Аномалии и деформации зубочелюстной системы. Клиническая картина зубочелюстных деформаций. Атрофия костной ткани

Человеческий организм — это динамическая система, которая всегда реагирует на изменение внешних или внутренних условий. Это свойство называется адаптацией. Даже такая «незначительная» вещь, как разрушение зуба, запускает каскад реакций, которые в итоге могут привести к дисбалансу зубочелюстной системы. Почему это происходит и в чём проявляется?

Сила в единстве

Наши зубы стоят во рту не обособленно друг от друга, а объединены в зубные ряды определённой формы на верхней и нижней челюстях. В норме они имеют микроподвижность. За счет неё происходит перераспределение жевательной нагрузки по всему зубному ряду. Она обеспечивается специальными волокнами, которые удерживают зуб в кости. Без существования этого механизма всё жевательное давление приходилось бы только на какой-то определённый зуб. Со временем это вызывало бы его перегрузку, которая проявилась бы сколами зубов, стиранием или патологической подвижностью.

Во-вторых, зубные ряды позволяют нам общаться, т.к. от их целостности зависит звуковоспроизведение. Значительное разрушение или потеря зубов приводит к шепелявости.

Зубы человека различаются по форме в зависимости от места, которое они занимают в зубном ряду. Это определяется, в первую очередь, их функцией: передними зубами мы откусываем пищу, а задними пережевываем. Поэтому резцы и клыки имеют заострённую форму коронки, а моляры, наоборот, массивную коронковую часть с множеством бугорков. Форма и выраженность анатомической формы зубов определяет не только то, насколько эффективно они будет перетирать или откусывать пищу. Их анатомия определяет характер движений нижней челюсти, которые также зависят от строения височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Эти три элемента (зубы, мышцы и сустав) находятся в тесной взаимосвязи. При изменении одного из них, меняется функционирование двух остальных.

Что происходит при разрушении или потере зуба?

В результате потере или разрушения зуба меняются его контакты с зубом противоположной челюсти («окклюзионные контакты»), которые образуются при закрывании рта или пережевывании пищи.

Если зуб разрушен незначительно, то меняются единичные окклюзионные контакты. Если зуб удалён (или коронковая часть полностью разрушена), то окклюзионных контактов вообще нет. С точки зрения описанного выше, не имеет значения, один окклюзионный контакт нарушен или все. В любом случае зубочелюстная система начинает адаптироваться к новым условиям. В чём же заключается эта адаптация и как она проявляется клинически?

Последствия потери зубов :

• Зубочелюстные деформации;
• Затрудненная гигиена полости рта, что чаще всего приводит к кариесу зубов;
• Мышечно-суставные нарушения;
• Стирание или подвижность деформированных зубов;
• Клиновидные дефекты;
• Атрофия костной ткани челюсти в участке отсутствующего зуба;

К слову, окклюзионные контакты могут быть нарушены не только при потере зуба, но и в случае его травмы, неправильно установленной пломбе, повышенном стирании твердых тканей зуба, при пародонтите и т.д. Каждое из этих заболеваний вызывает не просто локальную проблему, а дисбаланс всей зубочелюстной системы. На этом видеоролике наглядно описаны процессы, происходящие после потери зуба.

1. Зубочелюстная деформация

Возникает при нарушении окклюзионных контактов в результате отсутствия зуба, его травмы, кариеса, старания и т.д. Соседние с дефектом зубы начинают смещаться и выдвигаться в сторону дефекта. Без соответствующей помощи это состояние только усугубляется, вовлекая в процесс все рядом стоящие зубы. Полностью очищать наклонившиеся зубы крайне сложно. Это приводит к появлению зубных отложений и кариеса на низ. Это, в свою очередь, провоцирует запуск каскада патологических реакций, описанных в статье « » и « ». Зубочелюстные деформации развиваются медленно, поэтому человек часто не замечает причинно-следственной связи между плохой гигиеной и потерей зубов, в результате которой появляется необходимость в протезирования.

2. Атрофия костной ткани

Если зуб отсутствует, то окружающая его костная ткань «уходит»: истончается и уменьшается в объёме. Причина в том, что жевательная нагрузка, которую испытывал зуб, стимулировала окружающую его костную ткани, тем самым обеспечивалась адекватная поддержка зуба. После потери зуба исчезает надобность в этом и костная ткань атрофируется.

2. Клиновидные дефекты

Раньше считалось, что причиной являются неправильные движения зубной щеткой. Сегодня доказано, что чаще всего они обусловлены повышенной нагрузкой на зубы в результате нарушения окклюзионный контактов.

3. Гиперфункция жевательных мышц

В адаптации зубочелюстной системы к изменившимся условиям участвуют не только зубы и окружающие их ткани, но и жевательные мышцы, и височно-нижнечелюстной сустав. Жевательные мышцы изменяют траекторию движений нижней челюсти с целью обеспечить пережевывание пищи. Эти движения должны быть свободными и максимально эффективными: должно расходоваться минимально количество энергии. Из-за перестройки зубочелюстной системы могут появиться препятствия для движения нижней челюсти. В роли них могут оказаться завышающие контакты на пломбах или наклонившихся в результате деформации зубах: они могут блокировать боковые движения челюсти. С целью обойти мешающие участки, человек неосознанно изменяет характер функционирования жевательных мышцы. В результате меняется путь движения нижней челюсти: он становится более энергозатратным. Постоянное функционирование в подобных условиях приводит к гиперфункции жевательных мышц. Всё это сказывается и на височно-нижнечелюстном суставе. В результате в нём появляются щелчки, шумы, болезненность и даже ограничение открывания рта.

4. Пародонтит

Пародонтит — это разрушение аппарата прикрепления зуба к кости. Этому заболеванию посвящена отдельная статья на этом сайте. Здесь же хочу остановиться на одной из причин появления этого заболевания. Как уже было сказано выше, наклонившиеся или выдвинувшиеся зубы гораздо сложнее очищать. Неудовлетворительная гигиена приводит к появлению на них зубных отложений, которые в свою очередь, провоцируют развитие пародонтита.

Более того, наклонившиеся зубы не могут полноценно участвовать в пережевывании пищи. Жевательная нагрузка на них, как правило, направлена не по оси зуба, а под углом. Со временем это становится результатом их перегрузки и опять-таки развития пародонтита у данных зубов.

5. Головная боль, шум в ушах, головокружение

Окклюзионные нарушения могут вызвать, на первый взгляд, такие не связанные со стоматологией симптомы, как частую головную боль, шум в ушах и головокружение.

Заключение

Кариесом страдают более 90% людей по всему миру. Почему же у них у всех не возникают перечисленные проблемы? Это связано с большими адаптационными способностями организма. К сожалению, у любой адаптации есть предел. «Декомпенсация» развивается, когда зубочелюстная система уже не силах приспособиться и тогда происходит развитие событий по описанному выше сценарию.

Предотвратить развитие окклюзионный нарушений гораздо легче, чем справится со всеми их последствиями. Поэтому я призываю вас своевременно обращаться за стоматологической помощью. Отсутствие жалоб не означает отсутствие заболевания, поэтому не стоит пренебрегать каждые полгода.

На следующей странице вы узнаете, как проводится .

В первый период нарушения целости зубных рядов каких-либо видимых или устанавливаемых рентгенологически изменений в зубных рядах или опорном аппарате зубов, даже расположенных рядом с образовавшимся дефектом, не отмечается.

Признаки функциональной патологии возникают незаметно и прогрессивно нарастают. Они выражены тем резче, чем значительнее дефект и чем больше времени прошло с момента его возникновения.

Главными признаками функциональной патологии при вторичной частичной адентии следует считать: а) смещение зубов; б) появление атрофии лунок; в) возникновение патологической подвижности зубов; г) появление воспаления в пародонте.

Смещение зубов. Изменения в расположении зубов (рис. 292) и форме зубных дуг, сроки проявления которых зависят от общей реактивности организма, при частичных дефектах обусловливаются главным образом внешними влияниями: при обработке пищи во рту создается разность напряжения в пародонтальных тканях у зубов, имеющих и не имеющих антагонистов или соседних зубов. Наклон зубов обусловлен давлением на зуб, падающим не по вертикальной его оси. Вертикальное перемещение антагонистов возникает в связи с образованием места наименьшего сопротивления для сил тканевого и межтканевого напряжения в пародонтальных тканях. Механизм вертикального перемещения зубов можно объяснить импульсами, возникающими при сжатии челюстей и поступающими к альвеолярному отростку (базальной дуге) через зубы, стоящие рядом с зубом, лишенным антагониста. Возникающее во время сжатия челюстей давление, передающееся через зуб опорным тканям, вызывает сдавливание системы костных балок и соответственное перемещение межтканевой жидкости в участок альвеолярного отростка, не воспринимающего непосредственное давление. Это внутритканевое напряжение, регулируемое центральной нервной системой через нервные приборы пародонта, и является фактором, заставляющим зуб смещаться вертикально по направлению к месту наименьшего сопротивления, что в литературе получило наименование феномена Попова-Годона. Жевательное давление и образуемое в связи с этим межтканевое и тканевое напряжение являются сильными раздражителями. В результате одновременно с вертикальным перемещением зуба происходят рост и перестройка пародонта.

При хорошей адаптации организма, что особенно выражено в молодом возрасте, происходящая перестройка в пародонте закрепляется на долгий срок. Однако со временем в связи с отсутствием функции или недостаточной функцией пародонтальные ткани подвергаются атрофии и зуб постепенно обнажается.

Рис. 292. Классификация деформаций зубных рядов по Курляндскому.
1 - односторонняя; 2 - двусторонняя; 3 - перекрестная; 4 - общая деформация прикуса.

Травматический узел . Этим термином определяют образование в том или ином участке зубного ряда травматической перегрузки.

Различают прямой и отраженный травматический узел.

Прямой травматический узел (рис. 293) характеризует декомпенсированное состояние пораженной зубочелюстной системы. При частичных дефектах в зубных рядах состояние декомпенсации характеризуется наклоном зубов в сторону дефекта зубного ряда, деструкцией зубных рядов, что выражено в нарушении контактных пунктов между зубами (образуются промежутки). Вследствие этого десневой край теряет свою естественную защиту от давления пищи. В области наклоненных зубов образуется деструкция кости альвеолярного отростка, а в более поздних стадиях - патологический десневой костный карман. Все это является следствием возникновения неблагоприятных условий для восприятия жевательной нагрузки пародонтом наклоненных зубов. Сначала эти явления отражаются на пародонте примыкающих к дефекту зубов, а затем вовлекается пародонт всего зубного ряда.

Рис. 293. Прямой травматический узел при интактных зубных рядах.

Механизм образования травматического узла при дефекте в зубном ряду можно проследить по схеме. Если считать, что при условии целостности зубного ряда и его опорного аппарата зуб воспринимает жевательную нагрузку и полностью ее амортизирует, имея еще запас резервных сил, то в случае нарушения целостности зубного ряда возникающая вертикальная нагрузка не амортизируется в дистальном или медиальном направлении (в зависимости от стороны, с которой образовался дефект). Этому способствует потеря контактного пункта и возникающая в связи с этим перегрузка стенки альвеолы со стороны дефекта, на которую падает основное давление. Для пояснения представим себе, что сила сопротивления пародонта равна возникающей вертикальной нагрузке, тогда устанавливается равновесие сил (N -N) , где Р (сила нагрузки) равно или меньше сопротивления сил пародонтальных тканей. В этом случае сила Р направлена по оси симметрии (N-N) зуба (рис. 294,а). Это равновесие определяется наличием контактных пунктов и физиологической сопротивляемости окружающих зуб тканей.

При нарушении целостности зубного ряда наиболее слабым местом буду т стенки альвеолярного отростка со стороны дефекта (рис. 294,6).

Рис. 294. Схема действия сил на зубы и механизм их смещения,
а - сила направлена по оси; б, в - наклон зуба в сторону дефекта.

Как следует из схемы, направление силы Р в этом случае составляет угол а с осью зуба (N-N) , что соответствует направлению силы, падающей на зуб во время жевания. При отсутствии рядом стоящего зуба (контактного пункта), когда действующая сила Р разлагается на составляющую ее силу Р, действующую по оси N -N, и силу Р2, действующую по направлению, перпендикулярному N -N, именно стенки альвеолярного отростка со стороны отсутствующего зуба оказываются резко перегруженными: при этом чем больше угол а, тем больше перегрузка. Это объясняется тем, что при увеличении угла а соотношения между Р, и Р2 резко меняются в сторону увеличения Р2, исходя из того, что:

Следовательно, по оси зуба действует сила Р, и перпендикулярно ей - сила Р2 (см. рис. 294,6). При действии этих сил (Р, и Р2) наибольшее давление буде т падать на проксимальную стенку альвеолярного отростка со стороны отсутствующего зуба (точки А и В на рис. 294,в). Действие сил Р и Р2 прогрессивно увеличивается по мере ослабления апроксимальных стенок альвеолярного отростка; этому в значительной степени способствует и давление пищи непосредственно на альвеолярный отросток в области отсутствующего зуба.

Рис. 295. Перекрестный травматический узел.

Травматический узел может быть одиночным или множественным, локализующимся на одном или обоих зубных рядах. Топографически различают следующие травматические узлы: фронтальный, сагиттальный, фронтально-сагиттальный, парасагиттальный и перекрестный (рис. 295). Возникновение травматического узла обусловливает функциональную диссоциацию в зубочелюстной системе.

Типичными осложнениями при прямом травматическом узле являются воспаление в десневом крае (гингивит), развитие патологических десневых и костных карманов, появление в десневых карманах серозного или гнойного отделяемого, расплавление альвеолы, возникновение патологической подвижности зубов. В запущенных случаях отмечаются десневые абсцессы, периостит и остеомиелит челюсти. Эти осложнения возникают на фоне сниженной (угнетенной) функции пародонта в результате травматизации его повышенной нагрузкой. Они изучены в эксперименте на животных. В пародонте зубов, подвергшихся повышенному функциональному давлению, обнаружены венозный застой, стаз, диапедез эритроцитов, гиперемия, повышение тканевого и кровяного давления, кровоизлияния, остеокластическая резорбция кости, некроз кости, рассасывание цемента корня, гиперцементоз, атрофия одонтобластов и др. В нервной ткани пародонта наблюдались наплывы, гипераргентофилия, разволокнение, варикозные утолщения, вакуолизация, фрагментация и зернистый распад. Клинически в области перегруженных зубов обнаружены отек десны, появление патологической подвижности зубов.

Рис. 296. Отраженный травматический узел.

Отраженный травматический узел (рис. 296). Этим термином определяют такое патологическое состояние зубочелюстной системы, когда изменения в расположении фронтальных зубов, деструкция твердых тканей зубов и пародонта обусловлены происшедшими изменениями в обеих группах жевательных зубов.

Отраженный травматический узел образуется как в интактных зубных рядах, так и при нарушении их целости.

При частичных дефектах в зубных рядах к образованию отраженного травматического узла ведут потеря жевательных зубов на одной челюсти, перекрестная потеря жевательных зубов (на одной челюсти на правой стороне, на другой - на левой стороне или наоборот), потеря жевательных зубов на одной стороне челюсти и частичная потеря жевательных зубов на другой стороне. Отраженный травматический узел является типичной нозологической формой поражения зубочелюстной системы, характеризующейся определенным патологическим синдромом.

В связи с потерей упора на жевательных зубах все давление (жевательное и окклюзионное) передается на группы фронтальных зубов, в результате чего во фронтальном участке зубных рядов возникает перестройка. Возникающая перестройка типична для различных видов прикуса. При ортогнатии, бипрогнатии, чрезмерном развитии верхней челюсти, недоразвитии нижней челюсти давление (жевательное и окклюзионное) направлено перпендикулярно длинной оси зубов или в передний отдел неба. Нарушается режущебугорковый контакт между резцами. Режущий край зубов нижней челюсти упирается в пришеечную часть зубов верхней челюсти или в небо, где оставляет отпечатки, вызывая этим воспалительный процесс и образование патологического кармана. Поэтому зубы перемещаются лабиально, чем обусловливается выраженная прогнатия. Между зубами образуются тремы; пища, попадающая в тремы, ведет к атрофии вершин альвеол, часто вызывает в десневом крае воспалительный процесс с развитием патологических десневых и костных карманов. В связи с лабиальным перемещением зубов возникают типичные изменения с оральной и вестибулярной сторон в пародонте. С оральной стороны (сторона тяги) образуется патологический карман, корень зуба обнажается, с вестибулярной стороны (сторона давления) развивается атрофия лунки и мягких тканей или образуется избыточное количество мягких тканей на фоне атрофии лунки в виде валика с воспалительными явлениями. При прогении по тем же причинам лабиально перемещаются зубы нижней челюсти и возникает тот же патологический синдром; между зубами нижней челюсти образуются тремы, в связи с лабиальным перемещением зубов обнажаются их корни с оральной стороны, там же развиваются десневые и костные карманы. С лабиальной стороны образуются воспалительные валики в связи с атрофией лунки от давления.

Изменения в зубных рядах и их соотношениях при отраженном травматическом узле влияют на внешний вид лица. Фронтальные зубы выстоят из-под верхней губы. Эти изменения выражены наиболее резко, если в прикусе до образования отраженного травматического узла имела место прогнатия. Высота нижнего отдела лица обычно уменьшается, увеличивается просвет между зубами в покое, и, несмотря на это, губы с трудом покрывают зубы (впечатление укороченной верхней губы).

Возможность возникновения и развития различных патологических состояний в самой зубочелюстной системе, особенно при частичных дефектах в зубных рядах, требует специального тщательного исследования и изучения больного. Это важно для фиксации статуса, постановки диагноза, наблюдения динамических изменений, определения особенностей поражения, выяснения этиологии и составления плана лечения.

Обследование больных со сформированным прикусом, подлежащих ортопедическому лечению, независимо от характера и тяжести поражения производят по определенному плану.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова

Необходимо указать, что, несмотря на тщательное изучение этиопатогенеза деформаций , в ряде случаев усилия врачей оказываются безуспешными. Это объясняется тем, что установление связи между основными причинными факторами и вызванной ими деформацией представляет трудную задачу. Затруднения состоят в том, что действие одних и тех же факторов на рост и развитие жевательного аппарата в различном возрасте и при неодинаковом общем состоянии организма может вызвать возникновение разных деформаций. Значит, можно встретить однотипные по своей морфологической и функциональной характеристике деформации, которые возникли в результате действия различных причин и, наоборот, один и тот же фактор может вызвать различные формы деформаций.

Трудность получить полное представление оо этиопатогенезе заключается иногда в том, что дети в большинстве случаев являются к нам в то время, когда причинный фактор уже прекратил свое действие и о его существовании можно делать только предположительные заключения на основании анамнестических данных. Данные анамнеза часто неудовлетворительны, неполноценны, так как родители могут не заметить или забыть гот или другой момент, имеющий непосредственное отношение к этиопатогенезу деформации.

Выяснение этиопатогенеза осложняется еше и тем обстоятельством, что причин, вызвавших деформацию, может быть несколько и каждая из них проявляет свое действие лишь в одном каком-либо направлении, притом разные периоды времени. В этих случаях на помощь лежащему врачу приходит клиника.

Сочетание тщательно собранного анамнеза с углубленным изучением клинической картины деформации позволяет с известной долей вероятности считать те или другие факторы причиной данной деформации.

При изучении историй болезни 500 больных удалось установить, что в возникновении деформаций принимают участие как внешние, так и внутренние факторы и что каждый из них действует не изолированно, а совместно и различных сочетаниях. Однако один из этих факторов ввиду его превалирования, длительного действия или вызванных им побочных явлений, играет важнейшую, основную роль, а поэтому является ведущим в данном заболевании.

Классификация деформации зубочелюстной системы

Множество этиопатогенетических факторов в сочетании с индивидуальными особенностями организма служит причиной возникновения различных форм и вариантов зубочелюстных деформаций.
Необходима систематизация этих многообразных форм, так как она облегчает правильную постановку диагноза и выбор метода терапии.

Попытки систематизировать различные формы патологии и выделить их в отдельные нозологические единицы наблюдались уже на ранних этапах возникновения и развития ортодонтии. Отсюда понятно, что к настоящему времени насчитывается большое число классификаций аномалий зубочелюстной системы и методов их диагностики.

Первые попытки классифицировать деформации относятся к началу XIX столетия. Эти классификации построены на принципе определения правильного или неправильного положения отдельных зубов. Характер этих классификаций отражает присущие тому времени методы терапии, которые сводились лишь к лечению аномалий положения отдельных зубов (классификации Кнейзеля, Томма, Линдерера, Ломница и др. - цит. по И. Л. Злотнику).

Затем появились классификации аномалий прикуса, которые построены только на изучении соотношений фронтальных участков зубных дуг (классификации Штернфельда и Валькера - цит. по Злотнику).

Развитие ортодонтии, накопление клинических данных по этиопатогенезу, изучение различных вариантов деформаций зубочелюстной системы побудило последующих авторов обратить внимание не только на соотношение зубных дуг во фронтальном участке, но и на артикуляцию боковых зубов, на их взаимоотношение при нормальной и патологической окклюзии.

Примером такой классификации может быть классификация Энгля . Хотя эта классификация не лишена недостатков, о которых мы будем говорить ниже, мы приведем ее подробно, так как она применяется иногда и в настоящее время.

Энгль классифицирует деформации зубочелюстной системы в зависимости от мезиодистальных соотношений первых постоянных моляров обеих челюстей. Первый верхний моляр он назвал punctum fixum, а соотношение моляров - ключом окклюзии.

Вступление

Классификация зубочелюстных аномалий

Зубочелюстные аномалии у детей

Зубочелюстные аномалии у взрослых

Методы лечения

Заключение

Список литературы и интернет ресурсов

Вступление

Различные аномалии зубочелюстной системы были известны еще в древности. На данный факт указывают примитивные ортодонтические приспособления, принадлежащие древних этрускам и грекам, которые были найдены во время археологических раскопок.

Имеются сведения о том, что в древние времена изготавливались и специальные приспособления, которые использовались для «регулировки» зубов.

После 1850 года были написаны первые труды, в которых говорилось об ортодонтии как о науке. Впервые существующие зубочелюстные аномалии удалось классифицировать в первой половине 19-ого века. Такие специалисты как Велькером, Кнейзелем, Ведлем и другие особо пристальное внимание уделяли чаще всего неправильному положению передних зубов. Данный период развития этой науки получил название «доэнгелевский».

Уже в 1889 году американский ученый Энгль выделил 7 разновидностей аномалий положения зубов. Этот же специалист проанализировал нарушения смыкания боковых зубов.

Стремительное развитие данного раздела стоматологии началось только во второй половине 20-ого века. На сегодняшний день в основе ортодонтии лежит такое понятие как «норма». Именно к индивидуальной норме стремится каждый специалист данной области, проводя то или иное выбранное им лечение.

Аномалии зубочелюстной системы занимают одно из первых мест среди заболеваний челюстно-лицевой области. По данным Е.В. Удовицкой с соавт. (1983), функциональные и морфологические отклонения обнаружены у 75% трехлетних детей и по распространенности превышают частоту кариеса и других стоматологических заболеваний в этом возрасте.

По данным Т.Ф. Виноградовой с соавт. (1987), у детей 3 лет сформированные аномалии развития зубочелюстной системы выявлены в 48% случаев.

Частота морфологических нарушений зубочелюстной системы у школьников составляет около 50%. Пороки развития зубочелюстной системы, в том числе расщелины твердого и мягкого неба, альвеолярного отростка, выявляются с частотой 1:1000 у новорожденных, и отмечается тенденция к их увеличению.

Данные о распространенности зубочелюстных аномалий часто различны, а иногда противоречивы. Некоторые исследователи считают, что их частота выше у дошкольников, но большинство отмечают их увеличение с возрастом (КаламкаровХ.А. с соавт., 1973).

Классификация зубочелюстных аномалий

Для структуризации материала предлагаю рассмотреть аномалии зубочелюстной системы по следующим разделам:

Аномалии отдельных зубов (их величины, формы, числа, положения)

Аномалии зубных рядов

Аномалии прикуса

Аномалии отдельных зубов

Аномалии величины зубов

Гигантские зубы - это зубы с несоразмерно большими коронками.

Гигантские зубы встречаются чаще при постоянном прикусе и реже при молочном. Обычно гигантскими бывают резцы верхней или нижней челюсти, но могут быть и другие зубы.

Этиология этой аномалии формы зубов известна, предполагаются нарушения процесса развития, приводящие к слиянию зачатков зубов, а так же нарушение деятельности эндокринной системы. Гигантские зубы могут вызывать аномалии положения других зубов, препятствовать прорезыванию соседних зубов, обусловливать скученность зубов. Иногда они располагаются вне зубного ряда. Основной недостаток гигантских зубов - их необычный вид, обращающий на себя внимание окружающих, т.е. они не отвечают эстетическим требованиям.

Мелкие зубы - это зубы с несоразмерно маленькими коронками, имеющими правильную форму. Мелкие зубы встречаются при постоянном прикусе. Чаще других зубов мелкими бывают резцы, особенно верхние боковые.

Этиология этой аномалии неизвестна, предполагается, что причины такого несоответствия величины зубов и челюстей могут быть наследственными, т.е. сочетание мелких зубов одного из родителей и крупных челюстей - другого.

Мелкие зубы обычно располагаются с большими промежутками и нарушают своим видом гармонию лица.

Аномалии положения зубов

Вестибулярное отклонение - смещение зубов кнаружи от зубного ряда. В вестибулярном положении могут находиться один или несколько зубов верхней или нижней челюсти. Чаще всего смещаются резцы.

Причинами могут быть: задержка смены молочных зубов, недостаток места в зубном ряду, неправильное положение зачатка зуба, наличие сверхкомплектных зубов, вредные привычки, нарушение носового дыхания.

Высокое или низкое расположение зубов - смещение зубов в вертикальном направлении. На верхней челюсти супраокклюзия представляет собой высокое расположение зуба, не доходящего до плоскости смыкания зубных рядов, а инфраокклюзия - выдвинутое, низкое по отношению к окклюзионной плоскости положение зуба, а инфраокклюзии -низкое положение зуба. Иногда имеет место супра- и инфраокклюзия группы зубов.

Причиной может быть недоразвитие альвеолярного отростка или Диастема - щель между центральными резцами, встречается значительно чаще на верхней челюсти, чем нижней.

Причинами могу быть: низкое прикрепление мощной уздечки верхней губы, наличие широкой плотней костной перегородки между центральными резцами, адентия, аномалии формы и величины зубов, наличие сверхкомплектных зубов, неправильное расположение фронтальных зубов, ранняя потеря одного из них.

Мезио-дистальное смещение зубов - расположение зубов впереди или сзади от нормального места в зубной дуге. Смещаться могут как фронтальные так и боковые зубы.

Причиной является ранняя потеря молочных зубов, ранняя потеря постоянных зубов, соседних со смещенным зубом, неправильное положение зачатка зуба, адентия, вредные привычки.

Оральный наклон - смещение зубов кнутри от зубного ряда, в сторону языка или неба. При наклоне корень зуба находится в альвеолярном отростке, и лишь его коронковая часть бывает наклонена орально, при смещении зуб корпусно располагается вне зубной дуги. В таком положении может находится один или несколько зубов.

Причинами являются: задержка смены молочных зубов, раннее удаление молочных зубов, сужение зубного ряда, неправильное положение зачатков постоянных зубов, наличие сверхкомплектных зубов, укороченная уздечка языка, вредные привычки.

Поворот зуба вокруг продольной оси - чаще всего поворачиваются по оси резцы верхней и нижней челюсти. Этот вид аномалии вызывает эстетические и функциональные нарушения. Иногда, повернуты по оси зубы травмируют зубы противоположной челюсти и расшатывают их. Причинами могут явиться недостаток места в зубном ряду вследствие его сужения или недоразвития альвеолярного отростка, задержка выпадения молочного зуба, наличие сверхкомплектных или ретенированных зубов.

Скученное расположение зубов - тесное положение зубов, при котором они стоят с поворотами по оси и налегают друг на друга вследствие недостатка места в зубном ряду.

Причиной является недоразвитие альвеолярного отростка или базальной части челюсти или относительная большая величина зубов, вследствие зубы не могут разместится в правильном положении.

Транспозиция зубов - аномалия положения, при которой зубы меняются местами.

Причиной является неправильная закладка зачатка зубов.

Тремы - промежутки между зубами. Различают тремы физиологические и патологические. Физиологические относятся к особенностям молочного прикуса во втором его периоде, они возникают как следствие роста челюстей.

Причины - патологические тремы наблюдаются после смены молочных зубов постоянными при дистальном и мезиальном прикусах с протрузией верхних или нижних фронтальных зубов, при адентии, аномалиях формы и величины зубов, аномалиях расположения зубов, смещении зубов.

Аномалии формы зубов

Шиповидные зубы - зубы, коронки которых имеют форму шипа.

Шиповидную форму могут иметь центральные и боковые резцы, а так жебоковые зубы нижней и верхней челюсти.

Этиология не выяснена; предполагается нарушение развития зубных зачатков.

Уродливые зубы - зубы разнообразной неправильной формы, которые чаще наблюдаются на верхней челюсти, в ее фронтальном участке.

Этиология не выяснена; предполагаются нарушение развития челюстей и зубных зачатков.

Аномалии числа зубов

Адентия - врожденное отсутствие зубов и их зачатков. Различают адентию частичную и полную. Предполагаются нарушение развития эктодермального зародышевого листка, из которого образуется зубной зачаток, нарушения эндокринной системы, определенную роль играет наследственность.

Сверхкомплектные зубы - избыточные по количеству зубы.

Располагаются чаще всего в области фронтальных зубов.

Сверхкомплектные зубы чаще имеют шиповидную форму, но могут иметь форму соседних зубов.

Предполагается, что причиной являются нарушения развития эпителиальной зубной пластинки.

Аномалии зубных рядов

Аномалии зубных рядов - характеризуются изменением формы типичного зубного ряда верхней или нижней челюсти, которое бывает обусловлено их сужением или расширением в различных участках и выражается скученностью зубов, поворотами их по оси, вестибулярным или оральным прорезыванием зубов, частичной адентией, наличием сверхкомплектных зубов, диастем и т. д.

Различают следующие неправильные формы зубных рядов при их сужении:

остроугольную, когда сужение локализуется в области клыков седловидную, когда сужение более выражено в области премоляров V-образную, когда зубной ряд сужен в боковых участках, а фронтальный участок выступает в виде острого угла трапециевидную, когда сужен и уплощён фронтальный участок общесуженную, когда все зубы - фронтальные и боковые - стоят тесно асимметричную, при которой сужение больше выражено на одной стороне зубного ряда верхней или нижней челюсти, в результате чего получается перекрестный прикус.

Основными этиологическими факторами аномалий формы зубных дуг являются недоразвитие челюстей и их деформации, вызванные болезнями раннего детского возраста.

Аномалии прикуса

Аномалии прикуса - это отклонения от нормального взаимоотношения зубных рядов верхней и нижней челюстей. Эти отклонения можно рассматривать в трех направлениях:

Сагиттальные прогнатия (дистальный прикус) - характеризуется несоответствием соотношения зубных рядов за счет выстояния верхних зубов или дистального смещения нижней челюсти. Дистальный прикус может быть частичным или общим; челюстным, скелетным или зубным;

со смещением нижней челюсти или без него.

Этиология: врожденная особенность строения лицевого скелета, детские болезни, влияющие на развитие костной системы, воспалительные процессы в носоглотке и т. д.

Прогения(мезиальный прикус) - характеризуется несоответствием зубных рядов за счет выстояния нижних зубов или мезиального смещения нижней челюсти. Он может быть частичным или полным; челюстным, скелетным или зубным; со смещением нижней челюсти или без него.

Этиология: врожденная особенность строения костей лицевого скелета, неправильный способ искусственного вскармливания, ранняя потеря молочных моляров и т. д.

Трансверзальные суженные зубные ряды, несоответствие ширины верхнего и нижнего зубных рядов

Вертикальные, глубокий прикус- такое смыкание зубных рядов, при котором фронтальные зубы в значительной степени перекрываются антагонистами.

В зависимости от вестибулярного или орального наклона различают две разновидности глубокого прикуса - вертикальную и горизонтальную.

Этиология: врожденная особенность строения лицевого скелета, детские болезни, влияющие на рост и развитие костей, ранняя потеря молочных моляров...

Открытый прикус- характеризуется наличием щели между зубами при центральной окклюзии. Эта щель бывает чаще в области фронтальных зубов.

Различают две формы открытого прикуса - вертикальную и горизонтальную.

Этиология: рахит, затрудненное носовое дыхание, ранняя потеря фронтальных зубов, широкая диастема.

Перекрестный прикус - характеризуется обратным смыканием зубов правой или левой половины прикуса.

Этиология: задержка смены молочных зубов постоянными, неправильное положение зачатков зубов и последующее неправильное прорезывание этих зубов, неравномерное развитие челюстей и зубных дуг.

Пороки развития нёба

Врожденная расщелина неба (устаревшее название - "волчья пасть"). По принятой классификации пороков развития неба различают две основные формы:

Сквозные расщелины бывают односторонние (справа или слева от срединной линии) и двусторонние, когда соединение межчелюстной кости с носовой перегородкой и верхнечелюстными костями отсутствует с обеих сторон. При односторонней расщелине носовая перегородка и межчелюстная кость соединены с небными пластинками только с одной стороны.

Несквозные расщелины неба делятся на полные (вершина расщелины начинается у альвеолярного отростка и проходит через твердое и мягкое небо) и частичные расщелины (расщелина мягкого и части твердого неба).

К частичным относятся скрытые, или подслизистые, расщелины, при которых расщелина мышц мягкого неба или расщелина язычка, а иногда и части твердого неба прикрыта слизистой оболочкой.

При расщелинах неба у ребенка резко нарушаются функции дыхания и питания, возможна аспирация молока. С возрастом у детей наблюдается расстройство речи - дизартрия и гнусавость. Часто нарушается развитие верхней челюсти - сужение верхней зубной дуги, западение верхней губы ит. д.

Узкое высокое небо - гипсистафилия. Полагают, что этот порок возникает в результате ротового дыхания при гипертрофии глоточной миндалины.

Врожденное изолированное недоразвитие мягкого неба, в основном язычка, а также небных дужек, что отрицательно сказывается на акте глотания, а в дальнейшем на произношение некоторых звуков.

Пороки развития губ

Врожденная расщелина губы. Возникновение расщелин определяется главным образом генетическими факторами, но может быть связано и с нарушением внутриутробного развития под влиянием экзо- и эндогенных факторов. Формы расщелин различны - от небольшой выемки у красной каймы до полного сообщения расщелины губы с отверстием носа.

Расщелины верхней губы могут быть односторонними и двухсторонними.

При полной расщелине верхней губы у ребенка затрудняется, а в некоторых случаях невозможен акт сосания, дыхание становится поверхностным и частым и как осложнение часто возникает пневмония.

Ахейлия - отсутствие губ. Встречается редко - при врожденной атрезииротового отверстия.

Синхейлия - срастание боковых отделов губ, приводящее к уменьшениюротовой щели

Брахихейлия - короткая средняя часть верхней губы.

Гипертрофия слизистых желез и подслизистой клетчатки ("двойная губа") - складки слизистой оболочки губы, которые особенно выявляются при улыбке.

Утолщение и укорочение уздечки верхней губы.

Зубочелюстные аномалии у детей

Роль детского врача - стоматолога в предупреждении, диагностике и лечении зубочелюстных аномалий.

Вопросами изучения этиологии, патогенеза методов лечения и профилактики зубочелюстных аномалий занимаются ортодонты. В то же время, детский стоматолог в силу инициативной формы своей работы проводя периодическое исследование зубочелюстной системы ребенка, состояния твердых тканей зуба, пародонта, слизистой оболочки рта, прикуса, других заболеваний, сталкивается

Клинические признаки правильного прикуса.

Понятие «норма» в медицине определяет условно принятое обозначение правила, относящегося к какому-нибудь признаку. Прикус - соотношение зубных рядов (зубов) при их смыкании с наибольшим количеством контактов. Следовательно норма прикуса - это понятие о правильном положении зубов, форме зубных рядов и соотношение челюстей, соответственно виду прикуса и периоду его развития до полного формирования постоянного прикуса.

Определение нормы формирующегося временного прикуса в первом периоде связано с процессом прорезывания временных первых, вторых моляров, клыков. Показателем являются симметричность и последовательность прорезывания. Наличие физиологических диастем и трем на обеих челюстях между боковыми резцами и клыками, клыками и премолярами на нижней челюсти следует рассматривать как норму временного прикуса.

Норма второго периода сменного прикуса характеризуется последовательностью и симметричностью прорезывания первых и вторых премоляров, затем постоянных клыков. В периоде формирования временного прикуса нередко определяются симптомы диспропорции роста как свидетельство неравномерности созревания органов и тканей зубочелюстной системы и их функций, что проявляется в виде признаков формирующихся аномалий прикуса. Такие симптомы, однако, могут быть определены, как проходящие, но, учитывая многообразие различных причинных факторов проявления симптомов, их можно рассматривать и как начало патологии.

В периоде постоянного прикуса незначительные отклонения в положении зубов, их величине и форме, изменения формы зубных рядов и соотношения челюстей в сагиттальном и вертикальном направлениях в пределах нормы следует рассматривать как признак законченного индивидуального развития прикуса.

Различные факторы проявления зубочелюстных аномалий

В возникновении зубо-челюстно-лицевых аномалий большое значение имеет генетическая обусловленность, которая определяется на основе генеалогического анализа по трем вариантам.

Прямое наследование признаков (диастема, адентия, изменение числа и формы зубов)

Передача по наследству несоответствия размеров челюстных костей (истинная прогнатия / прогения)

Передача по наследству несоответствия размеров челюстей и зубов. (тесное / редкое расположение зубов)

В отличие от генетически обусловленных аномалий врожденные аномалии связаны с глубокими нарушениями в эмбриональном периоде. К ним относятся: пороки развития зубов, челюстей или системные аномалии в челюстно-лицевой области.

Также существует большое количество приобретенных зубочелюстных аномалий, ибо их возникновение зависит от различных вредных воздействий в периодах формирования временного, сменного и постоянного прикуса.

Неправильное сосание

Эта функция занимает особое место на первом году жизни ребенка, т.к. благодаря ей не только осуществляется процесс питания ребенка, но так же происходит процесс правильного формирования прикуса ребенка и установление зубных рядов в нейтральном положении. Нарушение функции сосания заключается в следующем:

Нарушение ритма и процесса естественного вскармливания.

Недостаточное всасывание молока, неравномерное проглатывание.

Употребление соски, пустышки, не связанное с приемом пищи.

Сохранение сосательной активности после 10 месяцев жизни.

Замедленное перемещение челюстей при процессе сосания.

Неправильное глотание.

Неправильное глотание, а также привычка давить языком на зубы являются важными этиологическими факторами в развитии зубочелюстных аномалий.

В норме процесс глотания претерпевает определенные изменения от рождения до установления прикуса. Ребенок рождается с хорошо развитым рефлексом глотания и достаточной активностью языка, особенно его кончика. В покое язык свободно располагается между десневыми валиками и преимущественно бывает вытянут вперед, что обеспечивает его готовность к работе.

Но с появлением первых временных зубов возникает перестройка процесса глотания. При нормальном (соматическом) способе глотания губы спокойно сложены, зубы сжаты, кончик языка упирается в передний участок твердого неба за верхними резцами. При неправильном способе глотания зубы не сжаты и кончик языка контактирует для «отправного толчка» с нижней губой при сокращении подбородочной мышцы, а иногда и других мимических мышц, что отражается на конфигурации лица: заметна протрузия губ, сморщивание лба, закрывание глаз и вытягивание шеи.

Неправильная функция глотания ведет к значительным изменениям в челюстно-лицевой области. Чаще других возникают такие отклонения, как сужение зубных рядов, уплотнение фронтального участка зубной дуги нижней челюсти, открытый прикус.

Нарушение функции дыхания.

Нарушения данной функции имеют важное значение в развитии аномального прикуса, т.к. она обусловлена затрудненным прохождением струи воздуха через носовые ходы и определяется как ротовое или смешанное дыхание. Обычно такое состояние бывает связано с неправильным способом глотания и несмыканием губ. Этим сочетанием определяются его клинические признаки: полуоткрытый рот, смещенный назад и вниз корень языка, что изменяет профиль лица ребенка - появляется «двойной подбородок». При дыхании заметно напряжение крыльев носа, изменение конфигурации ноздрей, в состоянии физиологического покоя отмечается увеличение нижней трети лица. В результате неправильного дыхания нарушается динамическое равновесие мышц околоротовой области и языка.

Нарушение функции жевания.

Нарушение функции жевания у детей принято характеризовать как «ленивое жевание». Причиной такого способа жевания может явиться несвоевременный переход к употреблению твердой пищи, который должен совпадать с периодом формирования временного прикуса. Отрицательно влияет на становление функции жевания нарушение сроков и последовательности прорезывания зубов, врожденное их отсутствие (адентия). Отсутствие временных зубов влияет и на положение языка. Язык устремляется в область дефекта, появляются вредные привычки неправильного положения языка и сосания.

Вредные привычки.

К ним в стоматологии относят зафиксированные двигательные реакции, не имеющие физиологически приспособительного значения: сокращения мышц околоротовой области, языка, движения нижней челюсти, сосание и прикусывание пальцев, языка, губ и различных предметов, неправильно протекающие функции жевания, дыхания, глотания, речи, неправильное положение тела (неправильная осанка, неправильное положение челюсти или языка в покое).

Различные предрасполагающие факторы развития аномального прикуса.

Аномалии уздечек верхней губы, нижней губы и языка.

Аномалии строения преддверия полости рта.

Нарушение физиологической стираемости временных зубов.

Нарушение сроков и последовательности прорезывания временных зубов и их смены.

Заболевания твердых тканей зубов и их осложнения.

Ранняя потеря временных и постоянных зубов.

Клинические проявления зубочелюстных аномалий.

Аномалии периода формирования временного прикуса.

На первом году жизни могут быть установлены врожденные аномалии или пороки развития органов челюстно-лицевой области и системные аномалии мягких тканей и костей лица (расщелины губы, альвеолярного отростка, неба, значительные деформации челюстных костей, характеризующие врожденные уродства).

В периоде формирования временного прикуса до полного прорезывания 20 временных зубов зубочелюстные аномалии проявляются как отклонения от нормального развития, так как о прикусе, т.е. определенном взаимоотношении зубных рядов, можно судить лишь после его окончательного сформирования.

На первом году жизни определяются следующие морфологические отклонения:

Аномалии прикрепления уздечек языка.

Нарушение последовательности и парности прорезывания зубов.

Аномалии количества, величины, формы и положения временных зубов.

Несоответствие размеров челюстей.

Изменение формы челюстей.

Изменение кривизны десневых валиков в разных направлениях.

Неправильное положение языка в покое и при глотании.

Несмыкание губ.

Различные вредные привычки.

К признакам отклонения в физиологическом развитии зубов и челюстей у ребенка в возрасте старше 1 года добавляются так же:

Изменения цвета зубов.

Сохранение активности сосания.

Вялое формирование функции жевания.

Кончик языка упирается при глотании в напряженные губы.

Зубоальвеолярная протрузия

Зубочелюстные аномалии у взрослых

Аномалии зубочелюстной системы, не устраненные в детском возрасте, естественно, сохраняются и у взрослых. Клиническая картина аномалий прикуса у них сложнее, так как к основному страданию присоединяются потеря зубов, деформации зубных рядов и челюстей, функциональная перегрузка пародонта, вызванная нарушениями окклюзии.

Хотя возможности ортодонтической терапии после окончания развития лицевого скелета ограничены, однако, нормализация смыкания зубных рядов является выполнимой задачей. Лучшие результаты получают при комплексном лечении аномалий прикуса у взрослых. Ортодонтические, ортопедические и хирургические методы, дополняя друг друга, позволяют добиться положительных результатов.

Обследование взрослого больного имеет определенные особенности, обусловленные тем, что аномалия сочетается с частичной потерей зубов. Необходимо дифференцировать первичные (аномалийные) изменения зубочелюстной системы от вторичных, которые являются следствием патологических процессов, появившихся в течение жизни человека. Здесь уместно отметить, что следует различать понятия «аномалия» и «деформация». Под «аномалией» понимают нарушения развития формы и функции зубочелюстной системы. «Деформация» означает изменение ее формы и функции, обусловленные приобретенными патологическими процессами.

Основная жалоба, с которой пациенты в возрасте от 16 до 35 лет обращаются к врачу-ортодонту - это изменение внешнего вида.

При обследовании больного следует выяснить, не носит ли аномалия наследственный характер. Если этот факт установлен, то можно сделать вывод, что она имеет скелетную форму и выбрать соответствующее лечение.

Исследование полости рта позволяет получить представление об имеющейся аномалии и предположительно о ее форме. Однако, для точного определения формы аномалии, проведения дифференциальной диагностики и изучения патогенеза необходимо использовать специальные методы исследования, как изучение диагностических моделей, рентгенологическое исследование зубов и височно-нижнечелюстных суставов, рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета, анализ мягких тканей лицевого профиля, электромиографическое исследование жевательных мышц и др.

Общие замечания. В настоящее время не вызывает сомнений необходимость профилактики и раннего лечения зубочелюстных аномалий и деформаций, так как, по мнению большинства авторов, нет оснований преувеличивать возможность саморегуляции прикуса. Патология молочного, сменного и постоянного прикуса, не устранённая на этапе своего формирования, приобретает со временем более выраженные и тяжёлые формы. В настоящее время, к сожалению, существует тенденция рассчитывать в основном на современную несъёмную аппаратуру и меньше уделяется внимания профилактике аномалий и их раннему лечению.

Традиционные методики исправления зубочелюстных аномалий и деформаций на ранних стадиях их развития, хотя и не во всех клинических ситуациях, позволяют добиться оптимальных результатов и поэтому не потеряли своей эффективности до настоящего времени. За последние десятилетия появилось много новых методик и средств лечения, позволяющих проводить профилактические и лечебные мероприятия. Ортодонтам надо понимать недостатки тех и других, используя в своей работе преимущества старых и новых методик. Однако внедрение последних осуществляется в основном в крупных столичных центрах и не получает должного распространения в других регионах, по-видимому, прежде всего из-за дороговизны.

Пациенты с зубочелюстными аномалиями или с риском их развития различаются по возрасту, социальному положению, месту проживания, уровню культурного развития, типу высшей нервной деятельности, интеллекту. Необходим как можно более ранний диагностический поиск, включающий интегральное отображение индивидуальных механизмов развития аномалий и деформаций. Учёт индивидуальных особенностей физического и психического развития необходим прежде всего потому, что 70% пациентов обращаются к ортодонту в возрасте 8--12 лет (Малыгин Ю.М.).

А.И.Рыбаков (1970) указывал, что профилактические мероприятия должны проводиться с учётом периодов формирования плода и ребёнка. Концепция профилактической ор-тодонтии требует разработки конкретных стратегий для разных возрастных групп с учётом факторов риска, характерных для соответствующей возрастной категории. По мнению Д.А.Калвелиса (1972), любое лечебно-оздоровительное мероприятие в детском и подростковом возрасте следует рассматривать и как профилактическое.

Ортодонтическое исправление зубочелюстных аномалий должно сочетаться с лечением всего организма, которое с точки зрения ортодонтии является вспомогательным, укрепляющим реактивные способности человека. Аномалии искажают внешность, что неблагоприятно отражается на психике больного, и его следует рассматривать как страдающего человека, нуждающегося в самой внимательной специализированной медицинской помощи. В связи с этим толкованием и возникло понятие «пациент», которое происходит от латинского слова patients, patientis -- терпящий, страдающий.

При составлении плана лечения пациента с зубочелюстными аномалиями и деформациями необходимо по возможности учитывать их этиологию и патогенез. При этом благоприятный прогноз следует делать с большой осторожностью в зависимости от воздействия экзо-, эндо- или комбинированных факторов, которые необходимо правильно оценивать. При патологических процессах, например, в носоглотке, кроме возможных механических препятствий в детском организме, наступают общие изменения со стороны нервной, кроветворной систем, обмена веществ.

При очевидных экзогенных факторах аномалий зубочелюстной системы их следует устранить в первую очередь, после чего организм уже сам стремится к выравниванию имеющейся патологии.

В специальной литературе последних десятилетий появились работы, в которых отмечается, что значительное количество пациентов прекращает начатое ортодонтическое лечение или сразу отказывается от него. Причины отказа различны: неудобства и боль при пользовании аппаратами, нарушение эстетики, соматические болезни, недостаточная убеждённость ребёнка и родителей в необходимости лечения, недисциплинированность и поздний возраст пациента, длительность и безуспешность лечения. Имеют место частые рецидивы, если ортодонтическое лечение было предпринято в период уже сформированного прикуса.

Совершенно ясно, что ортодонтическими методами нельзя исправить, например уже выросшую челюсть. Х.А.Каламкаров, говоря о биологических пределах ортодонтического лечения, указывает на необходимость комплексных методов терапии зубочелюстных аномалий и расширения исследований, направленных на их совершенствование. Эта точка зрения находит подтверждение в работах многих исследователей.

Некоторые авторы (Гунько И.И., 2004) рекомендуют включать в комплекс лечения зубочелюстных аномалий сформированного постоянного прикуса физиотерапевтические процедуры. В частности, по данным автора, применение магнитофореза трилона «Б» сокращает срок активного ортодонтического лечения в 2,1 раза и позволяет исключить хирургическую подготовку альвеолярного отростка. Назначение же в периоде ретенции ма-гнитотерапии или магнитофореза лактата кальция уменьшает подвижность зубов в 1,6 раза и сокращает срок лечения в 1,2 раза.

Хирургическому лечению зубочелюстных аномалий не уделяется должного внимания. Суть хирургического лечения заключается в резекции избыточной кости, в пластике уздечки, остеотомии, декортикации, компактоостеотомии с последующим ортодонтичес-ким лечением, которое при этом значительно ускоряется. Более широко, по-видимому, должна применяться малая хирургия -- удаление отдельных зубов с целью образования правильного зубного ряда как радикальное вмешательство при несоответствии между величиной челюсти, количеством и величиной зубов.

Показания и целесообразность лечения зубочелюстных аномалий. Ортодонту часто приходится решать вопрос о целесообразности ортодонтического вмешательства вообще, если нет уверенности в положительном исходе лечения. Целью ортодонтического лечения должно быть создание прикуса и окклюзии, представляющих функциональный и эстетический оптимум.

Признаки, характеризующие норму и патологию жевательного органа, можно разделить на безусловные и относительные, а последние, в свою очередь, на существенные и несущественные (Калвелис Д.А.). Каждое незначительное отклонение от нормы, не влияющее на функцию и эстетику, можно рассматривать как индивидуальную особенность, и оно не подлежит лечению -- например, лёгкий поворот отдельных зубов, уменьшение или увеличение перекрытия передних зубов и ряд других незначительных нарушений нормы. В случае более выраженной патологии положения зубов, зубных рядов или прикуса тактика ортодонта может быть двоякой. Если исправление аномалии не связано с большими предварительными мероприятиями, в частности, созданием места для повёрнутого зуба, то пациента следует лечить. Если же требуются большие подготовительные мероприятия, например, расширение челюсти или полное преобразование прикуса с нарушением имеющегося равновесия и его стойкости, с большой потерей времени, то в отношении каждого отдельного пациента следует решать вопрос о целесообразности вмешательства.

Нередко больные всё-таки настаивают на лечении, просят хотя бы немножко «подправить». От этого следует решительно отказаться, так как любая, даже самая незначительная аномалия может образоваться из-за недостатка места, и никакая «подправка» не поможет. Не следует забывать ещё и то обстоятельство, что любой, даже самый безобидный, на первый взгляд, ортодонтический аппарат может неблагоприятно влиять на пародонт. Хотя в ортодонтии и подразделяют аппараты на механические, функциональные и даже биологические, однако любой из них трудно всё-таки назвать физиологическим.

Искусство ортодонта определяется умением всесторонне оценить клиническую картину и для каждого пациента в отдельности решить вопрос о наиболее рациональном методе лечения и вообще о его целесообразности. Начать ортодонтическое лечение несложно, но довести его до положительного полноценного исхода бывает очень трудно.

Возрастные показания к устранению различных зубочелюстных аномалий -- один из спорных вопросов в ортодонтии. Некоторые авторы считают ненужным или даже вредным ортодонтическое лечение детей с молочным прикусом, другие предлагают начинать лечение в 4--6-летнем возрасте, третьи -- в 7--8-летнем, т.е. в начальном периоде смены зубов, четвёртые -- в 9--11 лет, и, наконец, в литературе можно встретить высказывания сторонников лечения в 12--14-летнем возрасте -- после становления постоянного прикуса.

Противники лечения маленьких детей считают, что аномалии молочного прикуса не имеют особого значения, так как молочные зубы временные. Кроме того, они предполагают, что аномалии могут исправляться после смены зубов путём саморегуляции, поэтому не следует тратить время и средства на их лечение. Эти же авторы приводят примеры, когда аномалии, устранённые при молочном прикусе, вновь появлялись после смены зубов, что делает, по их мнению, исправление молочного прикуса бесполезным.

В настоящее время большинство клиницистов считает целесообразным начинать лечение аномалий с молочного прикуса или, точнее, с момента их обнаружения. На этапе сформированного молочного прикуса предвестником зубоальвеолярных аномалий (например, скученности зубов) является отсутствие трем и диастем после 4-летнего возраста, нарушение формы зубного ряда. Главной задачей лечения при этом является сохранение или увеличение пространства в зубной дуге для обеспечения прорезывания постоянных зубов в правильной позиции.

Такая тактика позволяет проводить не только раннее лечение, но и своевременную профилактику. Бесспорно, что аномалии молочного прикуса не являются изолированным явлением. Нарушая обычные взаимоотношения зубных рядов, они оказывают влияние на рост и формирование всего лицевого скелета и жевательного аппарата.

Известно также, что аномалии раннего детского возраста закрепляются в сменном и постоянном прикусах, нередко в более тяжёлой форме. Л.В.Ильина-Маркосян считала, что саморегуляция аномалий не является закономерностью, и поэтому будет ошибкой отказ от лечения аномалий молочного прикуса. После лечения аномалий молочного прикуса возможны рецидивы, однако они менее выражены и дальнейшее лечение их менее сложно.

Неоднозначен вопрос и об ортодонтическом лечении взрослых. При сохранившихся зубных рядах у большинства взрослых пациентов с аномалиями прикуса наблюдается удовлетворительное пережёвывание пищи. По этой причине взрослые далеко не всегда обращаются за ортодонтической помощью, если не страдает эстетика. Иное положение при удалении зубов, когда резко меняется клиническая картина, поскольку на патологию, свойственную аномалиям, наслаивается симптоматика, сопутствующая частичной потере зубов. При этом происходит не простое суммирование симптомов, а появляются новые, качественно отличные признаки. Например, глубокий прикус при потере зубов переходит в травмирующий. Протезирование таких больных представляет большие трудности и часто невозможно без специальной подготовки.

Лечение зубочелюстных аномалий у взрослых имеет свои особенности, которые обусловлены рядом факторов: 1) ортодонтическое лечение проводится, когда формирование лицевого скелета уже закончено, 2) костная ткань менее податлива и труднее перестраивается под влиянием воздействия ортодонтических аппаратов, 3) возможности приспособления к аппаратам у взрослого значительно ниже, чем у ребёнка, 4) зубочелюстные аномалии усугубляются дефектами и деформациями зубных рядов, 5) ортодонтическое лечение более продолжительное. Всё это объясняет тот факт, что после ортодонтического лечения у взрослых рецидивы аномалий наблюдаются чаще. Далеко не все виды аномалий поддаются ортодонтическому лечению.

Предел ортодонтическому лечению возникает в связи не только с возрастом, но и с характером аномалии, особенностями её этиологии и патогенеза. Характер аномалии определяется в первую очередь элементами морфогенеза, вовлеченными в её развитие, и в значительно меньшей степени этиологическими факторами, которые, как справедливо указал Д.А.Калвелис, «где-то далеко сыграли свою роль и уже оказывают опосредованное влияние на механизм развития аномалии». Там, где причина очевидна и тем более устранима, нужно немедленно воспользоваться, и чем раньше, тем лучше. Наиболее целесообразным из профилактических мероприятий в тех случаях, когда этиологический механизм неясен или он уже исчерпал своё влияние, является влияние на морфогенез (Криштаб СИ.).

По глубине распространения аномалии разделяют на зубоальвеолярные, гнатические или челюстные (скелетные) и комбинированные. Ортодонтическими аппаратами можно исправить неправильное положение зубов, аномалии зубных рядов, аномалии смыкания, обусловленные нарушением развития альвеолярного отростка или смещением нижней челюсти.

Попытки лечения истинных форм прогении или прогнатии с помощью ортодонтичес-ких аппаратов приводят лишь к нежелательному наклону зубов, что осложняет в дальнейшем их оперативное лечение. При чрезмерном росте нижней челюсти, например, установлено гипертрофическое развитие суставных отростков (или одного отростка при латероге-нии). Поэтому трудно рассчитывать, что можно предупредить чрезмерное развитие тела нижней челюсти, удаляя молочные зубы и даже зачатки постоянных зубов. Эти образования морфогенетически связаны с альвеолярным отростком, и их прямое влияние ограничивается развитием именно этой кости, являющейся вторичным образованием челюсти. В этом случае может оказаться эффективным лишь прямое угнетающее воздействие на центр продольного роста нижней челюсти, т.е. на суставной отросток (Криштаб СИ.).

На рост челюстей можно влиять лишь во время формирования зубочелюстной системы в молочном и сменном прикусах, причём только в тех пределах, в которых он был нарушен под влиянием неблагоприятных условий развития ребёнка в постнатальном периоде. При помощи ортодонтических аппаратов можно также устранить механические факторы, мешающие нормальному развитию жевательного аппарата.

Учитывая ограниченность возможностей ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий у взрослых, следует более широко применять протетическое лечение. Общими показаниями при этом могут быть следующие: отказ пациента от хирургического лечения или при наличии противопоказаний к нему. К последним можно отнести хронические заболевания системного характера, особенности психологического статуса, поздний возраст пациента, отсутствие большого количества зубов или вообще беззубую челюсть.

Известно, что лечение зубочелюстных аномалий включает психотерапию, миогимнас-тику, санацию носоглотки, борьбу с вредными привычками, аппаратурное и аппаратур-но-хирургическое воздействие. Практически все эти методы, осуществляемые параллельно или в определённой последовательности, за исключением аппаратурно-хирургическо-го, могут применяться и для профилактики. Некоторые авторы предлагают включить мио-терапию в плановую санацию школьников. На наш взгляд, это необходимо делать и с дошкольниками. Кроме того, для восстановления мышечного равновесия в околоротовой области необходимы логопедические занятия, нормализующие функцию языка при разговоре, глотании и дыхании.

Профилактика зубочелюстных аномалий. При разработке стратегии профилактики необходимы, прежде всего, долговременный мониторинг, ранняя диагностика, и в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1980) целесообразно выделять следующие составляющие: первичную профилактику -- мероприятия, которые уменьшают вероятность возникновения аномалий или деформаций; вторичную профилактику -- мероприятия, которые прерывают, предотвращают или замедляют прогрессирование аномалий на ранней стадии; третичную профилактику -- мероприятия, направленные на снижение прогрессирования осложнений или уже имеющихся нарушений.

Многие отечественные и зарубежные исследователи подчёркивают необходимость врачебного контроля за развитием зубочелюстной системы с первых дней жизни ребёнка с учётом антенатального развития и периодов формирования молочного прикуса.

В период внутриутробного развития профилактику должен осуществлять стоматолог совместно с акушером-гинекологом. Специальному учёту и постоянному наблюдению подлежат не только беременные группы высокого риска в отношении перинатальной патологии плода, но и имеющие прямой, открытый, глубокий прикус или прогению. Должна быть сведена к минимуму опасность развития патологии плода и его зубочелюстной системы, в частности патология пуповины, аномалии родовой деятельности, раннее излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток.

Уже в грудном и раннем возрасте следует проводить профилактику путём правильной организации кормления, борьбы с вредными привычками, неправильным сосанием, глотанием, дыханием, неправильным положением во время сна. Кроме того, по нашему мнению, необходимо управлять процессом прорезывания зубов путём миогимнастики, своевременного отшлифовывания молочных зубов, исправления их положения, протезирования.

Одним из вариантов лечения, вторичной и третичной профилактики, например, в случаях скученного положения зубов при значительном дефиците места в зубной дуге, может быть серийное последовательное удаление молочных зубов, чтобы обеспечить прорезывание постоянных. Такая процедура часто, но не всегда завершается экстракцией четырёх премоляров. Это направление в лечении пришло из Европы в конце прошлого века (Hotz, 1948,1974) и др. По мнению W.ProfFit (1986), несоответствие размеров зубов и зубной дуги на 10 мм и больше является прямым показанием к серийной экстракции. С точки зрения Ringenberg (1964), эта величина должна быть в пределах 7 мм и больше.

Возможно, комбинировать серийное удаление с использованием быстрого нёбного расширителя (RME -- rapid maxilla expander) при значительном несоответствии размеров зубов и зубной дуги верхней челюсти (Brudon, 1992). Вначале производят расширение зубных дуг, и затем следует серийное удаление.

При необходимости расширения зубных рядов на уровне зубоальвеолярного комплекса аппаратами выбора могут быть: для верхней челюсти -- нёбный бюгель, аппарат «2x4» -- частичная фиксация страйт-вайер брекет-техники по концепции R.G.Alexander (у пациентов с шириной зубного ряда на уровне первых постоянных моляров меньше 31 мм), для нижней челюсти -- губной бампер, пластинка Шварца, лингвальная дуга (McNamara, 1992).

По мнению J.Flutter (2000), Г.Б.Оспановой (2001), достаточно эффективным при незначительной скученности будет использование преортодонтического трейнера. Это двуче-люстной аппарат функционального действия, имеющий один стандартный размер для пациентов-детей (имеется преортодонтический трейнер для взрослых и тоже одного стандартного размера). Определяют следующие показания к его применению: а) открытый прикус, парафункция языка; б) сужение зубных рядов и скученное положение зубов; в) ди-стальный прикус, обусловленный ретрогнатией нижней челюсти; г) глубокий прикус. Ношение аппарата считается правильным, если ребёнок смыкает зубные ряды и губы при его использовании. Если ребёнок разговаривает в аппарате или «жуёт» его, трейнер не даёт нужного эффекта и становится непригодным для дальнейшего пользования.

Нередко зубочелюстные аномалии возникают по причине некоординированной работы жевательных и мимических мышц, и если изменить их воздействие на растущие челюстные кости и зубы, то можно добиться хороших результатов. Результаты будут стабильны потому, что мышцы, «приученные» функционировать правильно, предотвращают возникновение рецидива. Эта общеизвестная идея и легла в основу создания преортодонтического и других трейнеров. Принцип действия аппарата направлен на предупреждение или устранение причины возникновения аномалии, т.е. его можно считать также средством первичной профилактики.

Рис. 101. Преортодонтический трейнер: / -- углубления для зубов, 2 -- губной выступ оказывает небольшое давление на неровные передние зубы в процессе прорезывания, 3 -- «язычок» для языка активно тренирует положение его кончика, как при занятии миогимнастикой и с логопедом, 4 -- ограничитель движений языка заставляет ребёнка дышать через нос, 5 -- губной бампер снимает излишнее мышечное давление, 6 -- крыловидная форма основания трейнера.

Много лет разработкой подобных аппаратов занимались в центре миофункциональных исследований компании MRC («Myofunctional Research Co.», Австралия--Голландия). В настоящее время различные трейнеры изготавливаются в заводских условиях. Они универсальны по размеру, так как сконструированы с применением компьютерного моделирования из эластомерного полиуретана различной степени жёсткости. Ткани полости рта к ним индифферентны.

Это ортодонтические аппараты нового поколения*, так называемые позиционные трейнеры, из которых в настоящее время широко применяются 5 типов:

* преортодонтические трейнеры;

¦ трейнеры, которые могут применяться одновременно при наличии в полости рта несъёмной ортодонтической техники (брекет-система) и позволяют комбинировать их действие с функциональным лечением;

* трейнеры в качестве ретенционных аппаратов, которые используются сразу после снятия механически действующей аппаратуры;

¦ трейнеры для коррекции дисфункций височно-нижнечелюстных суставов; трейнеры в качестве многофункциональных защитных устройств при занятии контактными видами спорта (бокс, борьба, самбо и т.д.).

Преортодонтический трейнер исправляет функциональные вредные привычки, способствует нормализации прикуса и внешнего вида, выравнивает прорезывающиеся зубы (рис. 101, 102). Благодаря своим конструктивным особенностям трейнер вырабатывает у ребёнка правильное положение языка и привычку дышать носом. Функция мышц нормализуется за счёт снятия их избыточного напряжения и давления на зубы и альвеолярный отросток.

В качестве примера: пациентке 9 лет, диагноз -- глубокий прикус, нижняя ретрогнатия (рис. 103): до лечения (слева), через 16 мес. после лечения трейнером (справа), рост нижней челюсти стимулирован изменением типа дыхания, пассивное расширение верхней челюсти за счёт изменения положения языка и «открытия» прикуса.

* Публикации профессора Г.Б.Оспановой и канд. мед. наук Е.В.Кулаковой.

Выравнивание передних зубов происходит подобно действию ортодонтических проволочных дуг. Преортодонтический трейнер -- это готовый к применению аппарат, имеющий один универсальный размер, совмещающий в себе свойства функционального тренажёра и позиционера. Не требуется снятия оттисков и припасовки, а поэтому он может быть установлен детям старше 6 лет за минимальное время.

Двухэтапное лечение с помощью «трейнер-программы» рассчитано на детей со сменным прикусом во время прорезывания постоянных зубов. Аппарат включает в себя два типа трейнеров (см. рис. 104): мягкий (прозрачный, голубой или зелёный) и жёсткий (розовый или красный). Мягкий и гибкий «начальный» трейнер применяется почти при любых видах аномалий положения зубов, начиная с устранения миофункциональных привычек (используется 6--8 мес). Более жёсткий «завершающий» трейнер значительно интенсивнее выравнивает зубы, устраняя также вредные привычки.

Начальный трейнер используется 6--8 мес, а завершающий в последующие 6--12 мес. Более длительное ношение может быть рекомендовано в зависимости от полученных результатов и следующей фазы ортодонтического лечения.

Имеется система «Миобрэйс» для коррекции некоторых аномалий без брекетов, особенно у тех, кто по каким-либо причинам не может пользоваться несъёмной ортодонтической

Устранение парафункций

Мягкий, что обеспечивает его гибкость и быструю адаптируемость при выраженных дизокклю-зиях; ребёнку показывают «язычок», и именно в этом месте он должен держать свой язык, и сам же устанавливать трейнер во рту, но не родители; носить его следует каждый день минимум 1 ч и всю ночь.

Окончательное выравнивание зубов

Дальнейшее выравнивание зубов осуществляется с помощью жёсткого (розового), достаточно тугого трейнера; принцип действия, как и при использовании ортодонтической проволочной дуги; для окончательного выравнивания зубов требуются несколько большие усилия, чем у начального трейнера.

В частности, подростки нередко отказываются от таких аппаратов. Кроме того, резорбция корней, декальцификация эмали или другие её повреждения представляют определённую проблему при ортодонтической коррекции эджуайз-техникой. Альтернативой при этом может быть система «Миобрэйс», представляющая аппараты комбинированной двухслойной конструкции. Они совмещают в себе преимущества мягкого гибкого силикона, расположенного снаружи, и жёсткого внутреннего слоя, образующего упругий каркас, который стимулирует рост челюсти и расширение зубной дуги (рис. 105).

Удлинённые дистальные концы аппарата создают хорошую опору для вторых моляров. Выравнивающий эффект обеспечивается высокой упругостью внутреннего полиуретано-вого слоя аппарата. Эти аппараты достаточно комфортны для пациента благодаря гибкому силиконовому слою, не раздражающему слизистую оболочку.

При использовании аппаратов серии «Миобрэйс» максимальный эффект выравнивания достигается во фронтальном отделе. При этом обеспечивается необходимое пространство для прорезывающихся зубов и корректируется центральная линия.

Таблица 6

Таблица соответствия размеров «Миобрэйс»

№ размера/зубы

Аппарат системы «Миобрэйс» выпускается 6 размеров: каждый размер (№ 1,2,3,4,5,6) представлен в комплекте по 2 штуки, за исключением №1 и 6, т.е. всего в наборе 10 позиционеров. Ортодонт подбирает размер индивидуально для каждого пациента, измеряя расстояние между латеральными резцами верхней и нижней челюсти (2 -- 2), а также между клыками и первыми постоянными молярами (табл. 6).

Позиционеры, обеспечивая функциональную коррекцию, рекомендуются также в период ретенции после активной терапии скученности зубов во фронтальном отделе. Они могут также использоваться в качестве префинишера или ретейнера после снятия брекетов.

Ортодонтические аппараты системы «Миобрэйс» рекомендуется применять для лечения скученности передних зубов при дефиците места не более 4--6 мм и сагиттального несоответствия, не превышающего 5 мм. Если последнее превышает 5 мм, а также при выраженной ре-трузии, лечение при наличии показаний рекомендуется начинать с системы «Миобрэйс-Стар-тер» (MBS), разработанной специально для таких случаев. Аппараты этой системы также снабжены внутренним каркасом двух типов для расширения зубной дуги (красный более упругий, чем голубой), но не имеют ячеек для зубов, а поэтому и не требуют подбора по размеру. MBS-позиционеры используются для предварительной коррекции у детей 7--11 лет. Для детей 12--15 лет и старше для начальной коррекции предлагается использовать трейнер Т4А голубой.

В более позднем возрасте трейнер можно комбинировать с другими ортодонтически-ми конструкциями, в частности с брекет-системами, для чего разработаны специальные модели (см. рис. 106). Трейнер T4CII используется при наличии брекетов только на верхней челюсти, а Т4В -- при брекетах на обеих челюстях. Применение таких аппаратов обеспечивает защиту мягких тканей полости рта, увеличивает эффективность эджуайз-терапии, устраняя вредные миофункциональные привычки и некоторые, незначительно выраженные, аномалии прикуса. Можно начать ношение аппарата до постановки брекет-системы, что облегчит привыкание пациента к ним, и при этом раньше начинается мио-функциональная тренировка.

После снятия брекет-системы следует назначить пациенту финишный (окончательный) трейнер для завершения коррекции прикуса и ретенции.

Трейнер для лечения дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС-трейнер). Изучение и сопоставление дисфункций височно-нижнечелюстного сустава с различными видами окклюзии свидетельствуют о зависимости между ними.

Всё это возможно только в условиях диспансеризации. Прежде всего необходимо распределение детей на диспансерные группы. Большинство клиницистов, руководствуясь рекомендациями Т.Ф.Виноградовой, выделяют три группы. 1-я группа -- здоровые дети, которых следует осматривать стоматологу 1 раз в год, с рекомендацией общеоздоровительных и гигиенических мероприятий. 2-ю группу должны составлять дети, у которых выявлены здоровые зубы, правильная форма челюстей, но имеются факторы риска, т.е. условия, предрасполагающие к возникновению зубочелюстных аномалий. Таких детей следует осматривать не менее 2 раз в год, с проведением соответствующих мероприятий, описываемых ниже. У детей 3-й группы уже имеются различной степени выраженности зубочелюст-ные аномалии, и курация их осуществляется по плану лечащим врачом.

Причины дисфункции ВНЧС:

нарушение окклюзионной поверхности зубных рядов (супра-, инфраок-клюзия);

неправильное глотание со смещением нижней челюсти;

бруксизм, ротовое дыхание;

снижающийся прикус;

острый и хронический стрессы;

перефузка суставов при занятиях атлетическими видами спорта.

ВНЧС-ТРЕЙНЕР СЛЕДУЕТ НОСИТЬ КАЖДУЮ НОЧЬ И 1 Ч ДНЁМ

Особенности кормления детей до появления молочных зубов. Грудным детям следует рекомендовать естественное вскармливание, а при невозможности -- максимально приблизить к нему искусственное. В частности, следует подбирать рациональной конфигурации тугую соску с маленьким отверстием, что способствует увеличению длительности кормления из бутылочки до 20--25 мин и удовлетворению наряду с насыщением рефлекса сосания. Слишком же быстрый приём пищи ведёт к дополнительной потребности сосания пустышки или других предметов.

Рис. 108. Схематическое изображение соотношений «губы--челюсти»: а и б -- при пользовании круглой соской, в и г -- пользование соской Nuk.

Для имитации естественности грудного вскармливания предложена соска Nuk, напоминающая по форме сосок материнской груди (рис. 107). Эта соска прежде всего короче, ибо длинная соска создаёт возможность захлёбывания, может быть причиной развития неправильного глотания и вредной привычки долговременного сосания. В предложенной соске Nuk форма её не позволяет языку продвигаться дорзально дальше округлой части. Форма соски и размеры соответствуют ширине ротового отверстия, и при пользовании ею она заполняет полость рта больше в горизонтальном направлении, предотвращая вредное втягивание щёк (рис. 108). Кроме того, плоская часть соски оканчивается в сторону языка косо, сверху мезиально, дистально вниз, создавая своеобразную наклонную плоскость, которая способствует выдвижению нижней челюсти.

Рис. 109. Приспособления для борьбы с сосанием пальцев (Taatz H.): а -- грудной младенец с наложенными плечевыми шинами; б -- резиновая рукавичка с «лучами» по Zimmer; в -- матерчатая рукавичка с пришитыми пуговицами для борьбы с сосанием большого пальца руки.

Общеизвестны преимущества естественного вскармливания. Дети, долгое время питающиеся жидкой пищей из бутылочки, привыкают сосать чаще и до более старшего возраста, чем те, которые раньше начинают употреблять каши. У детей 2,5--4 лет и старше необходимо применение более жесткой пищи, так как именно полноценная функциональная нагрузка на зубные ряды является основным стимулирующим фактором для роста челюстных костей.

Привыкание к сосанию пальца, по мнению А.Канторовича, особенно опасно, когда ребёнок начинает осуществлять целенаправленные движения руками (период от 6 до 10--12 нед. с 4-часовым интервалом питания). Средством для предотвращения сосания пальцев могут быть шины для локтевых сгибов или другие приспособления (см. рис. 108). Они препятствуют введению рук в рот, но не ограничивают остальных движений. Можно рекомендовать наложение картонных или пластиковых лангет, мочалку из махровой ткани свернуть в трубку и наложить на локтевой сгиб или склеить пальцы пластырем.

Психологическая подготовка и психотерапия. Подавляющее большинство клиницистов обращают внимание на необходимость перед проведением профилактики и ортодонтиче-ского лечения психологической подготовки ребёнка и его родителей. Мы считаем, что психологические мероприятия должны быть не только подготовительными, но и самостоятельными методами профилактики и терапии. Основной задачей при этом является выработка у ребёнка активного волевого усилия, которое существенно меняет его поведение и приводит к устранению вредной привычки или другого предрасполагающего к возникновению аномалии фактора.

Следует отметить определённую трудность проведения этого метода профилактики и необходимость предварительной подготовки с помощью воспитателей детских садов и учителей в школах. Иногда следует проводить в этих учреждениях беседы на различные темы, например «Вредные привычки у детей, способствующие развитию аномалий и деформаций зубов» или «Как сохранить правильную осанку».

Детей для проведения психологических мероприятий рекомендуется объединять в группы по 3--6 человек. Основным критерием при создании групп является однотипность вредных привычек, и возрастные различия не должны превышать 2 лет. Это объясняется тем, что содержание беседы, её уровень должны соответствовать возрасту ребёнка, так как вторая сигнальная система у детей 4--5-летнего возраста не образует таких условных связей, как например, у детей более старшего возраста (6--8 лет и т.д.). Кроме того, по возможности, следует учитывать тип нервной деятельности (Гиппократ, Павлов И.П.). В 1-ю группу предпочтительно объединять детей с преобладанием процессов возбуждения: драчливые, агрессивные, суетливые, легко отвлекаемые, быстро устающие, тормозные процессы у них слабо развиты и быстро угасают; во 2-ю группу -- с более выраженными процессами торможения, а именно детей медлительных, вялых, замкнутых, угрюмых, равнодушных, и 3-ю группу должны составлять дети с быстро меняющимися процессами торможения и возбуждения: рассеянные, трусливые, слабо развитые физически, безразличные ко всему.

Все эти детали врач обязан заметить и определить линию своего поведения. Начиная с первого знакомства простым объяснением, доброжелательным, спокойным и уверенным тоном снять у ребёнка чувство страха перед предстоящими манипуляциями. Необходимо уважать ребёнка и завоевать его доверие, давать точные ответы на вопросы и, по мнению Second (1959), необходимо умение врача взять на себя роль «всё исправляющего». Только уяснив особенности психики ребёнка, можно проводить психологические манипуляции. В.П.Окушко (1975) справедливо отмечает, что никакие обстоятельства не могут оправдать родителей и врача за тактику угроз, запугивания, наград, выговоров, высмеивания, применения неприятных веществ или мер без согласия ребёнка.

Пациентов, которых по различным причинам (отдалённость местожительства, невозможность явки в определённое время и т.д.) не удаётся включить в состав групп, следует лечить индивидуально. Существуют методы рациональной и суггестивной психотерапии. Первая осуществляется способом убеждения пациентов в пагубности той или иной вредной привычки и важности её своевременного устранения. При этом можно демонстрировать соответствующие слайды, плакаты, фотографии (рис. 110), диагностические модели зубных рядов, маски лица или использовать возможности компьютера. Рациональная психотерапия, как правило, должна предшествовать суггестивной и проводиться с обязательным присутствием родителей, которые привлекаются с целью получения информации о ребёнке, а также для участия в процессе профилактики, лечения и контроля за результатами. В течение беседы следует использовать простые и понятные термины.

Следует отметить, что пациентам в возрасте 5--8 лет лучше проводить рациональную психотерапию, а суггестивную только в стадии бодрствования. Детям же 9 лет и старше рациональная и суггестивная психотерапия в бодрствующем состоянии, как правило, должны предшествовать гипнотерапии, если для последней нет противопоказаний (консультация психоневролога). В этих группах пациентам в доступной форме следует объяснять сущность гипноза. Суггестивная терапия в бодрствующем состоянии проводится с использованием словесных формул, составленных заранее в зависимости от возраста пациента и характера устраняемой привычки. Формулы следует произносить эмоционально насыщенным, повелительным тоном в виде коротких резких фраз. Так, у детей 5--6 лет, имеющих привычку прикусывания губ, языка, сеанс индивидуальной терапии внушением удобно проводить по методике А.М.Свядоща, сущность которой состоит в нижеследующем.

Располагаясь в непосредственной близости от пациента, врач неожиданно для него произносит: «Смотри мне в глаза» и сам пять секунд смотрит в глаза ребёнку. Затем следует фраза: «Закрой глаза», правая рука врача при этом кладётся на лоб пациента и пальцами слегка сдавливает виски. Медленно, напряжённым голосом произносится формула внушения: «Тебе не хочется прикусывать губу, ты больше никогда не будешь этого делать, тебе неприятно, тебе противно прикусывать губу, ты отвыкаешь от своей дурной привычки, ты отвыкаешь прикусывать губу; при малейшем касании нижней (верхней) губы зубами ты чувствуешь, насколько это неприятно, ты больше никогда не будешь прикусывать губу». Затем следует 10-секундная пауза, и пациент по команде открывает глаза. Отнимая руку, врач произносит спокойным, вкрадчивым голосом несколько фраз, мотивирующих содержание внушения: «Прикусывание губы нехорошая, вредная привычка; если ты будешь прикусывать губу, то у тебя будут некрасивые, неровные зубы; чтобы быть красивым, каждый человек должен иметь ровные, белые, чистые зубы».

Затем вновь следует пауза в 10 с и пациента заставляют открыть глаза, нажимая ладонью на его голову, и резким, громким, напряжённым голосом повторяют формулу внушения. В течение сеанса внушение чередуется с убеждением 3--4 раза.

У детей старше 8 лет внушение лучше начинать несколько иначе, а именно пристально глядя в глаза ребёнку, врач произносит: «Слушай меня внимательно, под влиянием моих слов ты почувствуешь состояние полного безволия, полной подчиняемости; ты не оказываешь никакого сопротивления и полностью мне доверяешь; ты будешь находиться в таком состоянии до тех пор, пока необходимо; в этом состоянии ты чрезвычайно восприимчив к словам и приказаниям, которые я произношу; ты ни о чём не думаешь, кроме моих слов, тебя ничто не беспокоит, не тревожит». В дальнейшем внушение не имеет принципиальных отличий с приведенным выше.

Сеансы можно проводить в вечернее время в обычном ортодонтическом кабинете при отсутствии посторонних лиц. Дети могут располагаться в лежачем положении в стоматологических креслах. В начале сеанса пациентам для отвлечения внимания объясняют, что глубина гипнотического сна якобы не имеет значения и не определяет эффективности лечения. Пациенты во время сеанса должны слушать слова врача, а не думать о глубине сна.

Суггестивную гипнотерапию проводят крайне редко, и её лучше осуществлять только групповым методом и в присутствии психотерапевта. Продолжительность одного сеанса составляет примерно 40 мин, включая последовательное проведение усыпления (гипнотизацию), внушения и дегипнотизации. При достижении определённой глубины гипнотического сна, сопровождающегося явлениями каталепсии и амнезии, а также равномерным и глубоким дыханием, приступают к внушению словесных формул. Можно использовать те же формулы, что и при суггестивной психотерапии наяву. При отсутствии положительного эффекта можно применить и другие формулы, например у детей (особенно девочек) 9 лет и старше удаётся добиться устранения вредной привычки (сосание пальца) внушением при помощи формулы: «Как только ты поднесёшь палец ко рту и он соприкоснётся с зубами, представь, как это выглядит со стороны».

Курс гипнотерапии состоит обычно из 5--6 сеансов (по 1--2 в неделю), а при быстром достижении результата можно ограничиться 3 сеансами. В отдельную группу можно объединить детей в возрасте 10--11 лет с различными зубочелюстными аномалиями или без них, но имеющих парафункции мимической мускулатуры в виде нарушения смыкания губ (рис. 111). Внушение в гипнотическом сне рекомендуется и для лечения расстройств речи, неправильного глотания (рис. 111) (Окушко В.П.).

Неправильное глотание можно определить на основании клинического обследования. Если во время глотания заметен толчок языка о внутреннюю поверхность губы и последующее её выбухание, то диагностируется нарушение. Если во время глотания быстро раздвинуть губы, то можно увидеть расположение кончика языка между зубными рядами.

Эффективность психопрофилактики и психотерапии оценивается обычно на основании наблюдений родителей и данных повторного клинического обследования при контрольных посещениях через 1, 3, 6 мес. Следует отметить, что методика проведения рациональной психотерапии и суггестивной в стадии бодрствования доступна каждому ортодонту, но только после консультации с психотерапевтом. Проведение же суггестивной гипнотерапии может быть осуществлено лишь при сотрудничестве с детским психоневрологом.

Учитывая, что нередко причиной аномалии является недоразвитие костной и мышечной системы, естественно возникает мысль, нельзя ли заблаговременно предупредить их развитие с помощью физических упражнений.

Миогимнастика и миотерапия. Миотерапия как самостоятельный метод лечения и в качестве поддерживающей терапии в составе ортодонтического лечения имеет важнейшее значение, особенно в молочном прикусе. A.P.Rogers в 1916 г. обосновал метод функционального воздействия для исправления зубочелюстных аномалий. Он исходил из той предпосылки, что нарушения мышечного равновесия околоротовой области и лица являются одними из наиболее частых. По его мнению, жевательные и мимические мышцы, являющиеся «живым регулирующим аппаратом» путём тренировок так усиливаются, что они могут устранить начавшееся неправильное формирование прикуса. Особое внимание он обращал на положение губ и языка, которые оказывают основное влияние на правильное, гармоничное формирование прикуса. A.Rogers предложил комплекс упражнений, которые в дальнейшем дополнили и развили многие исследователи.

В нашей стране одними из первых эту проблему разрабатывали С.С.Райзман, Е.И.Гав-рилов, Г.А.Туробова. Среди зарубежных исследователей можно назвать A.Korbitz, Friel, Baiters, Reichenbach, Korkhaus, A.M.Schwarz, R.Frankel.

Миотерапию в организационном плане можно проводить двумя способами. При одном из них упражнения проводят родители или другие члены семьи после обучения их несложным приёмам. Недостатками этой формы является то, что регулярность, продолжительность и правильность проведения трудно контролировать. При второй форме создаётся группа детей с одинаковыми аномалиями прикуса или факторами риска для их возникновения непосредственно в детских садах и занятия проводит медсестра или помощник врача. Но при обеих формах ортодонт обязан контролировать ход лечения.

По данным А.А.Погодиной, 84,3% детей нуждаются в профилактических и лечебных мероприятиях для правильного формирования зубочелюстной системы. Из них 54% детей имеют зубочелюстные аномалии и у 30% детей младшего школьного возраста определены факторы риска. Весьма незначителен процент саморегуляции, составляющий всего 12, зато из первоначально здоровых детей у 24% развиваются зубочелюстные аномалии (Демнер Л.М.). Па-рафункция в виде сосания пальца, по данным W.Kunzel и J.Toman, имеется у каждого 4-го ребёнка, и чаще у девочек. Свыше 2/3 детей приобретают эту привычку в грудном возрасте и около 30% -- в дошкольном, причём в яслях и детских садах этот процент выше, чем у «домашних» детей. По сведениям И.М.Тепериной (2004), распространённость вредных привычек среди детей 3-- 15 лет выглядит следующим образом: инфантильное глотание -- 31,6%; ротовое дыхание -- 15,5%; нарушение жевания -- 2,5%; нарушение речи -- 4,4%.

При длительно зафиксированных вредных привычках, имеющихся аномалиях или деформациях только психотерапии и безаппаратурной миогимнастики наряду с санацией полости рта и носоглотки может быть недостаточно. В таких случаях необходимо применение ортодонтических аппаратов -- от простейших до более сложных.

Для восстановления функции околоротовой и дыхательной мускулатуры можно применять специальные упражнения в виде обучения элементарным навыкам игры на детских духовых инструментах (Гусарова А.Е.). Принципиальная схема таких занятий может быть следующей. Исходное положение: пациент сидит на стуле, и у него в руках детская игрушка -- саксофон с узким мундштуком. Ребёнку предлагается извлекать звуки в следующей последовательности: 1 -- извлечение тихого звука, но максимального по продолжительности, 2 -- извлечение среднего по громкости и максимального по продолжительности, 3 -- извлечение звука, максимального по громкости и продолжительности, 4 -- звук с постепенным нарастанием громкости, 5 -- звук с постепенным снижением громкости, 6 -- исполнение натуральной гаммы соль мажор с различной интенсивностью звучания (тихо, средне, громко), 7 -- исполнение гаммы с нарастанием, а затем с затиханием звука. Можно проводить выдувание мыльных пузырей через трубочку, соломинку или булькание в воду через трубочку.

Недостаточность функции круговой мышцы рта распознаётся по преобладанию окружающей её мимической мускулатуры -- щёчной и мышцы смеха. Перевес этих мышц создаёт удлинение межгубной щели как при улыбке, так и без неё. Слабость круговой мышцы рта легко определить растягиванием углов рта указательными пальцами. Создаётся впечатление, что при этой пробе углы рта легко растянуть до ушей. Перевес над вялой круговой мышцей рта других мимических мышц придаёт ротовой щели своеобразный рельеф. 8 начальных стадиях можно наблюдать только лёгкое выворачивание губ, которые кажутся утолщенными. В более поздних, запущенных стадиях наступает постепенное зияние ротовой щели при кажущемся укорочении верхней губы (рис. 112).

При ротовом дыхании прежде всего необходима консультация отоларинголога для выяснения причин затруднённого ротового дыхания. После восстановления проходимости верхних дыхательных путей можно назначать оздоровительные комплексы для нормализации дыхания.

Ряд клиницистов предлагают нижеследующий комплекс упражнений*: упражнение для дыхания -- сначала игральная карта (рис. 113, а) или лёгкая металлическая пластинка удерживается губами в горизонтальном положении, а позже с увеличением сноровки постепенно увеличивается их толщина, вес, затем для увеличения терапевтического эффекта мягкое нёбо по средней линии, начиная от передних зубов («красим потолок»), затем проглатывание слюны при положении языка в области поперечных нёбных складок. По мере взросления ребёнка в этот комплекс можно добавлять и другие, более сложные упраж1е-ния: «проглатывание» языка -- ребёнок ведёт языком от нёбной поверхности передгах зубов, затем по средней линии твёрдого нёба к мягкому, совершая в заключение гло-а-тельное движение; касание языком верхних зубов с нёбной поверхности, т.е. «пересчиывание» их.

Предложен целый ряд других безаппаратурных и аппаратурных методов. В частности, двойная защитная пластинка, состоящая из двух частей, вестибулярной и язычной (нёэ-ной), соединённых проволокой, перекидывающейся через зубной ряд в области клыков или дистально за зубным рядом (рис. 115). Применяется в тех случаях, когда надо защитить зубной ряд от давления языка. Для этих же целей применяется видоизменённая вестибулярная пластинка по Schoncher, в которой с язычной стороны монтируется проволочная защитка от языка (рис. 116, б).

Можно также для миогимнастики использовать стандартные вестибулярные пластинки с заслонкой для языка (рис. 117).

Все устройства барьерного типа, как правило, устанавливаются в области премоляров но иногда их можно фиксировать и на шестых зубах (см. рис. 116, 118). Съёмные аппараты вызывают опасение в том, что не будут носиться. Однако практика это далеко не всегда подтверждает. У тех же детей, которые снимают аппараты, можно применить несъёмную конструкцию с фиксацией опорных частей цементом (см. рис. 118, в).

Многие клиницисты рекомендуют для тренировки околоротовой мускулатуры различные вестибулярные пластинки и так называемый губной активатор (см. рис. 119). Он изготавливается из нержавеющей проволоки диаметром 0,9 мм, 4 см длиной и упругостью около 9 г. Аппарат вставляется между верхними и нижними губами, и пациент должен делать лёгкие движения при открывании и закрывании рта. Преодолевая сопротивление при смыкании губ, мускулатура повышает свой рабочий тонус.

Необходимо следить за осанкой. С этой целью выполняют следующие упражнения: ребёнок становится к стенке так, чтобы затылок, лопатки и ягодицы касались стены, а пятки -- плинтуса, и, стараясь сохранить это положение, ходит по комнате несколько минут; стоя, ноги вместе, зажать нос пальцами и громко считать до 10, затем вдох и полный выдох через нос, повторить 4--5 раз; произносить звуки «ту-у-ту-ту-у-у», на выдохе «о», или протяжное «ох», «а-а-а», «о-о-о», выдох удлинённый.

Раннее миотерапевтическое и ортопедическое лечение, в частности сагиттальных аномалий прикуса, предупреждает стойкие деформации не только прикуса и лица, но также Наряду с вышесказанным возможны также нарушения в обучении ребёнка речевым навыкам и эстетическая неудовлетворённость. Кроме того, наличие пространства при потере зубов может быть фактором риска для развития парафункций языка и открытого прикуса.

Анализ ортопантомограмм свидетельствует о том, что при преждевременном удалении молочных зубов происходит отставание в росте этого участка челюсти, что проявляется достоверным уменьшением боковых сегментов. По данным H.Taatz, только у 39,5% детей после преждевременного удаления молочных зубов смена их на постоянные проходит удовлетворительно, а у всех остальных возникает или сужение промежутков, или их исчезновение за счёт перемещения зубов, и место премоляров оказывается занятым.

Таким образом, можно резюмировать весьма большую значимость профилактического замещения дефектов зубных рядов при преждевременном удалении молочных зубов. У детей школьного возраста весьма высокая нуждаемость в протезировании, а именно, поданным разных авторов, 50--70%. Но обращаемость их в стоматологические клиники крайне низкая, и то лишь по поводу сильной зубной боли. Несколько больший процент обращающихся детей при потере зубов во фронтальном отделе. К сожалению, и многие родители не придают должного значения раннему протезированию зубов у детей, многое зависит от уровня санпросветработы.

Для успешного проведения ортопедической помощи детям необходимы правильные приёмы подхода к ним с учётом психологии в разные возрастные периоды. Перед врачом стоит ответственная задача -- умело, вежливо и ласково подойти к маленькому пациенту, входящему в кабинет с чувством страха перед неизвестностью. Врач должен уметь разговаривать с ним на «детском языке». Основным принципом приёма должно быть максимальное уменьшение детского страха, количества и травматичное™ процедур, сокращение до минимума посещений.

При выборе конструкции протеза необходимо учитывать возраст пациента, характер, протяжённость и расположение дефекта. При этом необходимо убедить в необходимости выбранной конструкции и обязательно получить согласие родителей и/или ребёнка.

По мнению большинства клиницистов, протезирование необходимо проводить во всех случаях, когда молочные зубы удаляются за год или более до прорезывания соответствующих постоянных. Для этих целей предложен ряд съёмных и несъёмных конструкций. Есть преимущества у тех и других.

Съёмные конструкции могут применяться в виде пластинок-«распорок» (см. рис. 123) и обычных пластиночных протезов. Они считаются более гигиеничными по сравнению с несъёмными и при правильной припасовке могут участвовать в жевании, удерживать межальвеолярную высоту, предупреждая развитие феномена Попова--Годона (см. рис. 124, 125). Для фиксации их применяются стреловидные или одноплечие кламмеры, а Л.В.Ильина-Маркосян, Х.М.Шамсиев, Barber и Renfroe предлагают вообще обходиться без кламмеров. Есть сообщения о том, что кламмера следует применять в начальные сроки пользования протезами, а после периода адаптации их удаляют.

Рис. 126. Регулятор функции R.Frankel с дополнительными элементами для сохранения места постоянным зубам при преждевременном удалении молочных зубов: пластмассовая «распорка» (/) и проволочная петля-«распорка» (2) (Хорошилкина Ф.Я.).

Считается, что съёмные пластиночные протезы являются стимуляторами роста и развития челюстей, ускоряют прорезывание постоянных зубов, оказывая раздражающее действие благодаря перемежающимся толчкам, которые они передают через базис на альвеолярный отросток. Но как только ретинированный зуб начинает прорезаться, в базисе протеза следует сделать углубление, а затем отверстие с постепенным увеличением, чтобы не мешать прорезыванию. При необходимости в такой протез можно добавить расширяющий винт или пружину типа Коффина.

В результате протезирования, особенно в переднем отделе, у детей очень быстро восстанавливается чёткая речь, улучшается откусывание пищи и жевание, нормализуется конфигурация лица (рис. 124, 125). У детей без протезов аналогичные дефекты быстро суживаются или за счёт прорезывания соседних зубов, или смещения рядом расположенных, срединная линия и антагонисты смещаются в сторону дефекта. Дети быстрее, чем взрослые, привыкают к съёмным протезам, которые при соблюдении правил пользования и гигиены полости рта, не вызывают никаких патологических изменений на слизистой оболочке протезного ложа.

Дети, пользующиеся съёмными и другими профилактическими протезами, должны находиться на диспансерном учёте у врача-ортодонта. Бескламмерные съёмные протезы подлежат перебазировке или замене в следующие сроки. Профилактические протезы, сделанные детям в возрасте 3--4 лет, следует заменять до 5--6-летнего возраста. Если же протез во фронтальном участке, то его следует менять каждые 6--7 месяцев до 7-летнего возраста. Сигналом к смене протеза в молочном прикусе являются его плохое прилегание к тканям протезного ложа и недостаточная фиксация при разговоре и жевании. После 7 лет эти протезы можно менять не так часто, ибо размеры фронтального участка почти не изменяются, и до 12 лет протез можно менять 1 раз в год.

K.Dominik предлагает составной протез, чтобы он не препятствовал росту челюсти. При потере большого количества зубов, особенно на обеих челюстях, или при сочетании с аномалией прикуса можно применить моноблоковый активатор типа Andresen и K.Haupl, регулятор функции R.Frankel. Показанием для их применения является прежде всего необходимость нормализации межальвеолярной высоты. Эти аппараты способствуют выравниванию мышечных сил во всех направлениях, а также трансформации в суставе. В эти аппараты, в частности, в регуляторы функции можно ввести дополнительные проволочные или пластмассовые элементы, форма которых зависит от поставленной задачи. Так, например, при ранней потере молочных зубов можно сделать проволочную петлю-«распорку» (рис. 126, 2) или пластмассовую (рис. 126, /) для предупреждения смещения зубов в сторону дефекта.

Одним из недостатков съёмных конструкций является то, что многие дети не осознают необходимость постоянного ношения аппарата и сами снимают их. При этом необходимо учитывать степень сотрудничества с пациентом. При средней степени сотрудничества можно применять съёмные аппараты, требующие определённой степени участия пациента. Использование функциональных аппаратов, таких как предортодонтический трейнер, возможно лишь при наличии высокой степени сотрудничества с пациентом. При низкой степени сотрудничества лучше применять несъёмные протезы-«распорки».

В частности, аппарат, описанный Escoe (см. рис. 127), который автор назвал «прямой непосредственный профилактический аппарат», применяется при удалении первого

Простая конструкция раздвижного мостовидного протеза описана Б.К.Бояновым (рис. 133, 2). Протез состоит из двух подвижно соединённых частей: в одной половине -- канал, а в другой (это может быть опорная коронка) -- выстоящий штифт, который должен свободно входить в канал. При моделировании промежуточной (воск) части в ней делается канал, заполненный графитовым стержнем. Затем части протеза раздвигаются, и восковая репродукция заменяется на металл. Далее изготовление протеза и фиксация его осуществляются по обычной методике.

Предложена конструкция раздвижного мостовидного протеза Х.Н.Шамсиевым (рис. 134), применяемого в области фронтальных зубов обеих челюстей (отсутствие 2--4 резцов) у детей 10--16 лет. Опорной частью протеза могут быть металлические или комбинированные коронки, а промежуточной частью -- фасетки. Из пластинки нержавеющей стали штампуют или отливают основу для фасеток, затем из стальной проволоки четырёхугольной формы делают штифт толщиной 1,5 мм, шириной 2 мм, который шлифуют и полируют. По штифту изготавливают втулку из стальной пластинки. Длина штифта и втулки с каждой стороны должна быть не менее половины длины защитной пластинки протеза.

Каркас протеза разделяют по центру на две равные части, которые устанавливают на модель, и моделируют губную поверхность. Затем снимают протез с модели, очищают втулку от воска. Восковую репродукцию заменяют металлом. После полировки протеза из втулки удаляют гипс и вводят штифт. Обе части протеза соединяют посредством штифта и одновременно цементируют на опорных зубах.

Дети, пользующиеся раздвижными протезами, должны обследоваться через 8--10 мес. К этому времени между звеньями обнаруживаются щели от 0,5 до 1,5 мм, которые можно закрыть пластмассой. Правильность конструкции раздвижных протезов с точки зрения профилактики подтверждается постепенным появлением щели между отдельными звеньями. При достижении пациентом 16 лет раздвижные протезы можно заменить монолитными мостовидными, так как в этом возрасте рост челюстей в ширину в области фронтальных зубов прекращается.

Гораздо сложнее обстоит всё при концевых дефектах, а именно при потере второго молочного моляра до прорезывания шестого зуба. В этих случаях применяют конструкцию с «консольным удлинением» (рис. 135). Она накладывается сразу же после удаления второго молочного моляра. Суть протезирования состоит в нижеследующем.

На первый молочный моляр изготавливают опорную коронку, иногда для усиления соединённую с дополнительной коронкой на клык. К опорной коронке припаивается на уровне жевательной поверхности промежуточная часть типа «консоли», дистальный край которой в области удалённого второго молочного моляра изгибается под углом 90° к альвеолярному отростку и вставляется в альвеолу с упором в её дистальную стенку или мези-альную поверхность шестого зуба, находящегося в стадии прорезывания (на рисунке 135 обозначен пунктиром). Это позволяет сохранить место для второго премоляра и в то же время предотвращает смещение зуба-антагониста до прорезывания шестых. При одновременной потере первого и второго молочных моляров эту конструкцию применить нельзя, так как нет возможности для адекватной опоры.

Большая проблема возникает и при преждевременной потере многих молочных зубов сразу до прорезывания первых постоянных моляров. Рекомендуют несъёмную конструкцию (рис. 136). Но при этом необходимо систематическое наблюдение и своевременное удаление такого аппарата перед прорезыванием соответствующих зубов, чтобы он не препятствовал прорезыванию и в то же время не перегружал опорные зубы.

Отсутствие зубов у детей ведёт не только к нарушению функции жевания и речи, но и к возникновению деформаций зубных рядов, отставанию челюстей в росте, к снижению межальвеолярной высоты, что нередко является причиной развития глубокого резцового перекрытия или глубокого прикуса. Имеется определённая зависимость: чем меньше возраст ребёнка в момент удаления зубов, тем больше вероятность развития аномалий или деформаций.

При планировании ортопедических мероприятий в детском и юношеском возрасте необходимо учитывать описанные морфологические и функциональные особенности зубо-челюстной системы. Детские протезы не должны задерживать рост челюстей, препятствовать рассасыванию корней молочных и формированию их у постоянных зубов, перегружать альвеолярный отросток и не покрывать его базисом с вестибулярной стороны. В съёмных протезах постановку зубов обязательно делают на приточке, используют бес-кламмерную фиксацию или кламмера располагают на одной стороне челюсти.

В заключение можно сформулировать основные рекомендации, показывающие необходимость изготовления протезов у детей: 1) при потере всех или большинства молочных зубов на одной или обеих челюстях, особенно моляров, 2) при потере всех молочных резцов на верхней челюсти, особенно у детей с дефектами речи или неправильным глотанием, 3) при потере молочных моляров (вторых), ведущих к образованию концевого дефекта, 4) при потере молочных клыков, 5) при потере молочных зубов, если зубной ряд не имеет первичных промежутков (см. рис. 44), 6) при потере молочных зубов у детей с факторами риска развития аномалий прикуса.

В сменном и особенно в постоянном прикусе для профилактики деформаций необходима следующая программная схема: а) обследование детей, подростков и выделение диспансерных групп; б) психологическая подготовка и психотерапия; в) назначение комплексов мио-гимнастических упражнений; г) пришлифовывание молочных зубов; д) сохранение корней зубов, пригодных для протезирования, хирургам следует избегать излишнего радикализма в этом вопросе; е) расширение показаний к реплантации зубов с применением препаратов коллагена и гидроксиапатита; ж) широкое внедрение в практику имплантации, её сочетания с реплантацией зубов и корней, других видов одонтопластики; з) применение при малых дефектах адгезионных мостовидных протезов при отсутствии противопоказаний; и) при разрушении коронок зубов и наличии множества корней проводить их обработку по различным методикам под перекрывающие съёмные протезы; к) при необходимости -- удаление отдельных зубов, френулотомия, пластика преддверия полости рта, хирургическое раскрытие коронок ретенированных зубов, применение аппаратов: щитовая терапия -- различные вестибулярные пластинки и аппараты барьерного типа, преортодонтический трейнер, трейнер для брекетов, съёмные пластиночные аппараты; несъёмные аппараты: частичная фиксация страйт-вайер брекет-техники по концепции Alexander -- «2x4»; нёбный бюгель.

Таким образом, в зависимости от характера аномалии, возраста ребёнка можно рекомендовать примерный описанный перечень профилактических и лечебных мероприятий (при необходимости с индивидуальной коррекцией).

Особенности конструирования и применения металлокерамических протезов при аномалиях прикуса. Перед протезированием таких пациентов необходимо более тщательное клиническое и рентгенологическое обследование, а также изучение диагностических моделей и результатов реопародонтографии.

Говоря о показаниях и противопоказаниях к изготовлению таких протезов, следует отметить, что большинство из них являются не абсолютными, а относительными, т.е. после необходимой ортопедической и/или ортодонтической подготовки металлокерамические протезы могут применяться, в частности, при таких аномалиях прикуса, как глубокий, глубокий травмирующий, прогнатия и прогения с глубоким резцовым перекрытием, осложнённых дефектами и деформациями зубных рядов, патологической стираемостью, уменьшением межальвеолярного расстояния.

В этих случаях реальна опасность «вколачивания», травматической перегрузки пародонта опорных зубов и височно-нижнечелюстных суставов. Поэтому особенностью изготовления металлокерамических мостовидных протезов является препарирование зубов с обязательным созданием кругового уступа, увеличенное количество опорных коронок для достижения множественного и равномерного контакта на всём протяжении зубных рядов. Высота коронок и фасеток должна быть достаточной, чтобы исчезла вертикальная щель в области премоляров и моляров, которая возникает при сагиттальном сдвиге нижней челюсти. Кроме того, особенностью ортопедического лечения является и то, что готовый металлокерамический протез должен временно фиксироваться на более продолжительный срок (3--4 мес), и такие пациенты подлежат диспансерному наблюдению.

Если в процессе лечения необходимо увеличить межальвеолярную высоту, то это следует делать одномоментно, но не более чем на 3--4 мм во избежание появления дискомфорта в суставе и жевательных мышцах. Это касается в первую очередь глубокого прикуса как самостоятельной формы, так и сопутствующего другой аномалии.

Особенностью клинических этапов конструирования и применения металлокерамических протезов при открытом прикусе является то, что режущие края передних зубов во время препарирования не укорачиваются. Готовые протезы рекомендуется фиксировать временно, на 2--3 мес, чтобы убедиться в отсутствии у пациента нарушений речи, парафунк-ций языка или других осложнений. Протезы в переднем отделе зубных рядов целесообразно применять лишь при нерезко выраженном открытом прикусе, когда щель между зубами не превышает 5 мм. Путём моделирования и удлинения режущего края резцов, клыков, а иногда и жевательной поверхности первых премоляров обеих челюстей эту щель удаётся уменьшить или даже ликвидировать. Если же высота клинической коронки значительно увеличивается, то следует имитировать искусственную десну.

Перед конструированием металлокерамических протезов в области передних зубов очень важно знать вертикальные размеры верхней и нижней губы, а также оценить степень обнажения резцов и клыков во время разговора и улыбки. Соответствующие ориентиры следует дать зубному технику, а ещё лучше показать непосредственно в полости рта.

Особенности ортодонтического лечения пациентов с заболеваниями пародонта. Как уже отмечалось, зубочелюстные аномалии играют большую роль в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта. Кроме того, более часто наблюдаются деформации зубных рядов и перемещения отдельных зубов, которые осложняют течение болезни. Если пародонтит или пародонтоз развивается на фоне зубочелюстных аномалий, то деформации наблюдаются значительно чаще, выражены ярче и характеризуются своеобразной клинической картиной. Распространённость заболеваний пародонта у подростков, по данным ВОЗ, составляет 90--100%. Примерно у 50% подростков зубочелюстные аномалии сочетаются с заболеваниями пародонта.

Пародонтит в детском возрасте развивается преимущественно как локализованный процесс, часто на фоне диспропорции роста челюстей и незрелости тканей. Наиболее частой формой патологии пародонта у детей является гингивит. Большое значение имеют функциональные нарушения: неравномерная нагрузка отдельных зубов, их разрушение, вредные привычки, неправильное глотание, нарушения речи, дыхания, откусывания и жевания.

Вопрос об ортодонтическом лечении хотя и имеет много сторонников, особенно при начальных стадиях заболеваний пародонта, но пока не нашёл ещё однозначного решения. Состояние пародонта часто является основной причиной, ограничивающей возможности ортодонтического лечения взрослых пациентов. Возникающая в процессе заболевания травматическая окклюзия усугубляет воспаление и может привести к большим неприятностям при назначении того или иного аппарата. Такие пациенты, разумеется, в рамках диспансеризации должны обследоваться не реже 1 раза каждые 2 месяца. Ряд авторов считают, что ортодонтическое лечение показано в любом возрасте и при различных формах. Другие не рекомендуют подвергать пародонт дополнительной нагрузке, связанной с орто-донтическим лечением. Ортодонтическое исправление зубочелюстных аномалий и деформаций имеет особое значение в профилактике и терапии начальной стадии заболеваний пародонта, поэтому должно проводиться преимущественно у детей. У них подобное лечение является патогенетическим, так как устраняет один из важнейших факторов механизма болезни -- травму пародонта.

При определении показаний к ортодонтическому лечению взрослых большое значение имеет способность пациента поддерживать гигиену рта на должном уровне. Терапевт-стоматолог должен дать заключение об адекватности состояния пародонта и возможности его поддержания на этом уровне при ортодонтическом лечении. Определенную проблему представляет гингивит, который может возникнуть в процессе ортодонтического лечения. Длительно существующие гингивиты могут трансформироваться в гиперплазию десны, а кислота, используемая в процессе приклеивания брекетов, может вызвать ирритацию тканей десны при несоблюдении осторожности.

Необходимо также принимать во внимание и тот факт, что у взрослого пациента могут быть мостовидные протезы, и если они металлокерамические, то проблемы фиксации ор-тодонтических брекетов не возникает. Если же протезы металлические, их положение и наклон неблагоприятны, то их лучше снять. При ортодонтическом лечении взрослых следует также учитывать возможные проблемы с височно-нижнечелюстными суставами, так как у детей их дисфункции встречаются несравнимо реже.

Однако, несмотря на всё сказанное выше, ортодонтическое лечение при пародонтите может в значительной степени способствовать устранению несбалансированной окклюзии, что в свою очередь приводит к стиханию воспалительного процесса. Естественно, ортодонтическое лечение должно заканчиваться протезированием при необходимости. В отношении ортодонтического лечения при болезнях пародонта у взрослых подход должен быть очень осторожным, пожалуй, лишь на ранних стадиях и при слабых силах аппарата. Ортодонтические силы, прилагаемые к зубам, должны быть слабыми настолько, как это возможно, что достигается применением съёмных аппаратов с активными элементами из проволоки диаметром 0,6 мм. Целесообразно и эффективно применение несъёмных аппаратов с элементами эджуайс-техники.

Подтверждением последнего являются клинические исследования С.Н.Герасимова и С.Н.Бордачёва, которые отмечают, что хороший результат ортодонтического вмешательства оказывает значительное влияние на положительный прогноз течения генерализованного пародонтита. В качестве примера приводим иллюстрации авторов: при обращении в клинику пациенту К., 38 лет, была проведена пародонтологическая санация и поставлен окончательный диагноз: глубокое резцовое перекрытие, скученность нижних резцов и протрузия верхних, хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести (см. рис. 137--141); поставив определённые задачи ортодонтического лечения: нормализация величины резцового перекрытия, создание оптимальных межпроксимальных и межчелюстных контактов, закрытие трем на верхней челюсти, устранение скученного положения нижних резцов, авторы пришли к нижеследующим выводам:

о необходимости использования слабых ортодонтических сил,

по мере убыли костной ткани в различной степени и в зависимости от вида и стадии заболевания центр ротации зуба смещается в направлении верхушки корня (см. рис. 142),

получить наклон зуба значительно легче, чем добиться его корпусного перемещения, поэтому следует удлинять периоды между активациями.

После завершения ортодонтического перемещения зубов их необходимо шинировать для избежания рецидива, провести окклюдофафию и при необходимости избирательное пришлифовывание. Устранение преждевременных контактов путём пришлифовки на боковых зубах снижает напряжение в маргинальном пародонте на 25%, уменьшает воспаление дёсен, улучшает функцию жевания (Оспанова Г.Б.). Каждый дефект зубного ряда у детей и молодых людей является показанием к протезированию в целях профилактики заболеваний пародонта. Очень важно при осмотрах формировать диспансерные фуппы детей, имеющих факторы риска развития заболеваний пародонта.

Ортодонтическое лечение при заболеваниях пародонта улучшает состояние его тканей, благодаря чему облегчается протезирование, а полученные результаты становятся более удовлетворительными и устойчивыми. Для оценки эффективности лечения обязательно определяются индексы гигиены, РМА (Index papillaren marginalen alveolaren -- сосочко-краевой луночковый), рентгенологические исследования, реопародонтофафия при возможности. Последняя позволяет осуществлять более точную диагностику, прогнозировать течение заболевания, определять показания к выбору конструкции протеза.