Для исследования легких в зависимости от поставленной цели при-меняют все способы и методы перкуссии. Исследование легких обычно начинают сравнительной перкуссией.

Сравнительная перкуссия. Сравнительная перкуссия всегда прово-дится в определенной последовательности. Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди. Палец-плессиметр в дан-ном случае кладут параллельно ключице. Затем пальцем-молоточком на-носят равномерные удары по ключице, которая заменяет плессиметр. При перкуссии легких ниже ключиц палец-плессиметр кладется в межре-берные промежутки параллельно ребрам и строго в симметричных участ-ках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичным лини-ям и медиальное их перкуторный звук сравнивается только до уровня IV ребра, ниже которого слева находится левый желудочек сердца, изме-няющий перкуторный звук. Для проведения сравнительной перкуссии в подмышечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову. Сравнительная перкуссия легких сзади начинается с надлопаточных областей. Палец-плессиметр устанавливают горизонталь-но. При перкуссии межлопаточных областей палёц-плессиметр ставят вертикально. Больной в этот момент скрещивает руки на груди и тем са-мым отводит лопатки кнаружи от позвоночника. Ниже угла лопатки па-лёц-плессиметр снова прикладывают к телу горизонтально, в межреберья, параллельно ребрам.

При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкутор-ный звук и в симметричных точках может быть не совеем одинаковой силы, продолжительности и высоты, что зависит как от массы или толщины легочного слоя, так и от влияния на перкуторный звук соседних органов. Перкуторный звук несколько тише и короче определяется: 1) над правой верхушкой, так как она располагается несколько ниже левой верхушки за счет более короткого правого верхнего бронха, с одной стороны, и в результате большого развития мышц правого плечевого пояса — с дру-гой; 2) во втором и третьем межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца; 3) над верхними долями легких по сравнению с нижними долями в результате различной толщины воздухсодержащей легочной ткани; 4) в правой подмышечной области по сравнению с ле-вой вследствие близости расположения печени. Разность перкуторного звука здесь обусловлена также тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желудок, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (так называемое полулунное простран-ство Траубе). Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной обла-сти за счет резонанса с «воздушного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком.

При патологических процессах изменение перкуторного звука может быть обусловлено: уменьшением содержания или полным отсутствием воздуха в части легкого, заполнением плевральной полости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь), повышением воздушности легочной ткани, наличием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).

Уменьшение количества воздуха в легких наблюдается при: а) пневмосклерозе, фиброзноочаговом туберкулезе легких; б) наличии плев-ральных спаек или облитерации плевральной полости, затрудняющих полное расправление легкого во время вдоха; при этом разница перку-торного звука будет более отчетливо выражена на высоте вдоха и сла-бее — на выдохе; в) очаговой, особенно сливной пневмонии, когда участ-ки легочной воздушной ткани будут чередоваться с участками уплотнения; г) значительном отеке легких, особенно в нижне-боковых отделах, который возникает вследствие ослабления сократительной функции левого желудочка сердца; д) сдавлении легочной ткани плевральной жид-костью (компрессионный ателектаз) выше уровня жидкости; е) полной закупорке крупного бронха опухолью и постепенном рассасывании воз-духа из легких ниже закрытия просвета (обтурационный ателектаз). При указанных выше патологических состояниях перкуторный звук вместо ясного легочного становится более коротким, тихим и высоким, т. е. притупленным. Если при этом происходит еще и понижение напряжения эластических элементов легоч-ной ткани, как, например, при комп-рессионном или обтурационном ате-лектазе, то при перкуссии над зоной ателектаза получается притупленный звук с тимпаническим оттенком (притупленно-тимпанический звук). Его можно получить также при перкуссии больного крупозным воспалением лег-ких в первой стадии его течения, когда в альвеолах воспаленной доли наряду с воздухом содержится небольшое коли-чество жидкости.

Полное отсутствие воздуха в целой доле легкого или части ее (сегменте) наблюдается при:

а) крупозной пнев-монии в стадии уплотнения, когда аль-веолы бывают заполнены воспалитель-ным экссудатом, содержащим фибрин;

б) образовании в легком большой полости, заполненной воспалительной жидкостью (мокрота, гной, эхинокок-ковая киста и др), или инородной без-воздушной ткани (опухоль); в) скопле-нии жидкости в плевральной полости (транссудат, экссудат, кровь). Перкус-сия над безвоздушными участками лег-кого или над скопившейся в плевраль-ной полости жидкостью будет давать тихий, короткий и высокий звук, кото-рый называют тупым либо, по сходст-ву его со звуком при перкуссии безвоздушных органов и тканей (печень, мышцы), печеночным, или мышечным звуком. Однако абсолютная тупость, совершенно идентичная печеночному звуку, может наблюдаться только при наличии большого количества жидко-сти в плевральной полости.

Увеличение содержания воздуха в легких наблюдается при их эмфиземе. При эмфиземе легких перкуторный звук вследствие повышенной воздуш-ности и снижения эластического напря-жения легочной ткани в отличие от притупленно-тимпанического будет громким, но также с тимпаническим от-тенком. Он напоминает звук, возникающий при ударе по коробке или подушке, поэтому его называют коробочным звуком.

Повышение воздушности легкого на большом участке наступает при образовании в нем гладкостеннои полости, заполненной воздухом и coобщающейся с бронхом (абсцесс, туберкулезная каверна). Перкуторный звук над такой полостью будет тимпаническим. Если полость в легком небольшого размера и расположена глубоко от поверхности грудной клетки колебания легочной ткани при перкуссионном ударе могут не доходить до полости и тимпанит в таких случаях будет отсутствовать.Такая полость в легком будет выявляться только при рентгеноскопии.

Над очень большой (диаметром 6—8 см) гладкостенной полостью - перкуторный звук будет тимпаническим, напоминающим звук при ударе по металлу Такой звук называ-ют металлическим перкуторным зву-ком. Если такая большая полость рас-положена поверхностно, и с бронхом сообщается узким щелевидным отвер стием, перкуторный звук над ней приобретает своеобразный тихий дре-безжащий звук — «звук треснувшего горшка».

Топографическая перкуссия. Топо-графическая перкуссия применяется для определения 1) верхних границ легких или высоты стояния верхушек, 2) нижних границ; 3) подвижно-сти нижнего края легких.

Верхняя граница легких сзади всегда определяется по^отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка Для этого палец-плессиметр помещают в надостную ям-ку параллельно ости лопатки и ведут перкуссию от ее середины, при этом палец-плессиметр постепенно перестав-ляют вверх по направлению к точке, расположенной на 3—4 см латеральное остистого отростка VII шейного поз-вонка, на уровне его, и перкутируют до появления тупости. В норме высота по-ложения верхушек сзади находится примерно на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Для определения нижних границ легких перкуссию производят сверху вниз по условно проведенным вертикальным топографическим ли-ниям. Сначала определяют нижнюю границу правого легкого спереди по окологрудинной и среднеключичной линиям, латерально (сбоку)—по пе-редней, средней и задней подмышечным линиям, сзади — по ло-паточной и околопозвоночной линиям. Нижнюю границу лево-го легкого определяют только с латеральной стороны по трем подмышеч-ным линиям и со стороны спины по лопаточной и околопозвоночной линиям (спереди ввиду расположения сердца нижнюю границу левого легкого не определяют). Палец-плессиметр при перкуссии ставят на меж-реберья параллельно ребрам и наносят по нему слабые и равномерные удары. Перкуссию грудной клетки, как правило, начинают производить по передней поверхности со второго и третьего межреберья (при гори-зонтальном или вертикальном положении исследуемого); на боковой по-верхности—от подмышечной ямки (в положении больного сидя или стоя с поднятыми вверх положенными на голову руками) и по задней поверхности — от седьмого межреберья, или от угла лопатки, который заканчивается на VII ребре.

Нижняя граница правого легкого, как правило, находится на месте перехода ясного легочного звука в тупой (легочно-печеночная граница). Как исключение при наличии воздуха в брюшной полости, например при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, печеночная тупость может исчезать. Тогда на месте расположения нижней границы ясный легочный звук будет переходить в тимпанический. Нижняя грани-ца левого легкого по передней и средней подмышечной линиям определя-ется По переходу ясного легочного звука в притупленно-тимпанический. Это обусловлено тем, что нижняя поверхность левого легкого соприкасается через диафрагму с небольшим безвоздушным органом — селезенкой и дном желудка, дающим тимпанический перкуторный звук (простран-ство Траубе).

У лиц нормостенического телосложения нижняя граница имеет сле-дующее расположение (табл.1).

Положение нижней границы легких может изменяться в зависимо-сти от конституциональных особенностей организма. У лиц астенического телосложения она находится несколько ниже, чем у нормостеников, и располагается не на ребре, а в соответствующем этому ребру межреберье, у гиперстеников — несколько выше. Нижняя граница легких вре-менно смещается вверх у женщин в последние месяцы беременности.

Таблица 1

Место перкуссии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная линия	Пятое межреберье
Среднеключичная линия
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
Лопаточная линия
Околопозвоночная линия		Остистый отросток XI грудного позвонка

Положение нижней границы легких может меняться и при различ-ных патологических состояниях, развивающихся как в легких, так и в плевре; диафрагме и органах брюшной полости. Это изменение может происходить как за счет смещения или опускания границы, так и за счет ее подъема: Оно может быть как односторонним, так и двусторонним.

Двустороннее опущение нижней границы легких наблюдается при остром (приступ бронхиальной астмы) или хроническом (эмфизема лег-ких) расширении легких, а также при резком ослаблении тонуса брюш-ных мышц и опущении органов брюшной полости (спланхноптоз). Одно-стороннее опущение нижней границы легкого может быть обусловлено викарной эмфиземой одного легкого при выключении другого легкого из акта дыхания (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс), при одностороннем параличе диафрагмы.

Смещение нижней границы легких вверх чаще бывает односторон-ним и зависит, во-первых , от сморщивания легкого в результате разрас-тания в нем соединительной ткани (пневмосклероз, фиброз легкого) или при полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью, что ведет к пос-тепенному спадению легкого—ателектазу; во-вторых, при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, которые постепенно оттес-няют легкое вверх и медиально к его корню; в-третьих, при резком уве-личении печени (рак, саркома, эхинококк) или увеличении селезенки, на-пример при хроническом миелолейкозе. Двусторонний подъем нижней границы легких может быть при большом скоплении в брюшной полости жидкости (асцит), или воздуха—вследствие остро наступившего пробо-дения язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки, а также при рез-ком метеоризме.

После исследования положения нижней границы легких при спокой-ном дыхании определяют подвижность легочных краев при максимальном вдохе и выдохе. Такую подвижность легких называют активной. Обычно определяют подвижность только нижнего края лег-ких, притом справа по трем линиям — linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, слева — по двум — linea axyllaris media et linea scapularis.

Подвижность нижнего края левого легкого по среднеключичной ли-нии не определяется ввиду расположения в этой области сердца.

Подвижность нижнего края легких определяют следующим образом: сна-чала устанавливают нижнюю границу лёгких при нормальном физиологиче-ском дыхании и отмечают ее дермографом. Затем просят больного сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание. Палец-плессиметр перед вдохом должен находиться на об-наруженной линии нижней границы легкого. Вслед за глубоким вдохом про-должают перкуссию, постепенно пере-мещая палец вниз на 1—2 см до по-явления абсолютной тупости, где дермографом по верхнему краю пальца де-лают вторую отметку. Потом больной делает максимальный выдох и на высо-те его задерживает дыхание. Непосред-ственно вслед за выдохом производят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука и на границе с относи-тельным притуплением термографом делают третью отметку. Затем измеря-ют сантиметровой лентой расстояние между второй и третьей отметкой, которое соответствует максимальной подвижности нижнего края легких. Физиологические колебания активной подвижности нижнего края легких в среднем составляют 6-8 см (на вдохе и выдохе).

При тяжелом состоянии больного, когда он не может задержать ды-хание, применяют другой способ определения подвижности нижнего края легких. После первой отметки, указывающей нижнюю границу легкого при спокойном дыхании, просят больного сделать глубокий вдох и выдох, во время которых производят непрерывные перкуторные удары, посте-пенно перемещая палец вниз. Сначала перкуторный звук во время вдоха бывает громким и низким, а во время выдоха — тихим и более высоким. Наконец, достигают такой точки, над которой перкуторный звук стано-вится одинаковой силы и высоты как во время вдоха, так и выдоха. Эту точку и считают нижней границей при максимальном вдохе. Затем в та-кой же последовательности определяют нижнюю границу легкого на максимальном выдохе.

Уменьшение активной подвижности нижнего края легких наблюда-ется при воспалительной инфильтрации или застойном полнокровии лег-ких, понижении эластичных свойств легочной ткани (эмфизема), массив-ном выпоте жидкости в плевральную полость и при сращении или обли-терации плевральных листков.

При некоторых патологических состояниях легких определяют и так называемую пассивную подвижность нижних краев легких, т. е. подвиж-ность краев легких при перемене положения тела больного. При переходе тела из вертикального положения в горизонтальное нижний край легких опускается вниз примерно на 2 см, а при положении на левом боку ниж-ний край правого легкого может смещаться вниз на 3—4 см. При патоло-гических состояниях, например плевральных сращениях, смещение ниж-него края легких может быть резко ограниченным.

Перкуссия легких. Методика и техника проведения сравнительной и топографической перкуссии легких.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца

“Утверждено”

на методическом совещании кафедры

пропедевтики внутренней медицины № 1

Заведующий кафедры

Профессор В.З.Нетяженко

________________________

(подпись)

Протокол № ________

“______” _____________ в 2011 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	Пропедевтика внутренней медицины
Модуль № 1	Основные методы обследования больных в клинике внутренних болезней
Содержательный модуль № 2	Физикальные и инструментальные методы исследования состояния бронхо–легочной системы
Тема занятия	Перкуссия легких. Методика и техника проведения сравнительной и топографической перкуссии легких.
Курс	ІІІ
Факультеты	ІІ, ІІІ медицинские, факультет подготовки врачей для ВСУ

Киев – 2011

1. Актуальность темы:

Перкуссия (от лат. percussion – выстукивание) принадлежит к физикальным методам обследования больного, а следовательно не нуждается в дополнительном оборудовании и приспособлениях и может проводиться как в больничных, так и вне больничных условий. В то же время с ее помощью можно оценить физическое состояние разных органов и тканей, а также обнаружить границы и расположение органов и других структур организма с разным соотношением плотных и воздухоносных компонентов.

Перкуссию применяют в общем комплексе физического обследования органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделительной системы. Перкуторный метод является одним из ведущих среди физических методов обследования системы дыхания.

Перкуссия – один из самых давних методов физического обследования больного. Исторические сведения удостоверяют, что перкуссия применялась в практической медицине еще во времена Гиппократа. Непосредственное внедрение метода в медицинскую практику связано с именем знаменитого австрийского медика Леопольда Ауенбругера, который в 1761 году опубликовал результаты своих исследований относительно методики и техники перкуторного обследования больного и определил диагностическую значимость метода при патологических процессах в грудной полости.

В отечественной клинической медицине наивысшего проявления в этом направлении клинической диагностики достигнуто Киевской терапевтической школой, в первую очередь, ее основателями – В.П.Образцовым и Т.Г.Яновским. Они углубили теоретическое обоснование методики перкуссии, определили диагностическую значимость метода, как обязательного компонента в физическом обследовании больного, внедрили в клинику оригинальные методики и отдельные технические приемы перкуссии.

Неопровержимым преимуществом метода является получение тактильных ощущений при нанесении перкуторных толчков, которые в отдельных случаях могут считаться даже более информативными, чем сам звук (например, при проведении тишайшей перкуссии). Следовательно, овладев этим методом исследования больного, врач приобретает очень полезные навыки оценки состояния больного.

2. Конкретные цели:

– Объяснять физические основы перкуссии

– Определять основные и дополнительные перкуторные тона

– Трактовать механизмы и условия возникновения над легкими тупого, тимпанического, притупленного, коробочного перкуторных тонов

– Классифицировать перкуссию по целям, способом проведения и силой нанесения перкуторного удара

– Дифференцировать цели сравнительной и топографической перкуссии легких

– Представлять последовательность и методику проведения сравнительной перкуссии легких

– Объяснять причины возникновения несимметричности перкуторного тона над правым и левым легким

– Демонстрировать методику проведения топографической перкуссии легких

– Определять параметры верхушек легких перкуторним методом

– Объяснять нормальное расположение нижнего предела легких относительно костных ориентиров грудной клетки

– Трактовать изменения нижнего края легких при разных патологических состояниях

– Определять активную и пассивную подвижную нижнего края легких

– Оценивать размеры и характер перкуторного тона над пространством Траубе

– Объяснять диагностическое значение перкуторного определения пространства Траубе

– Анализировать данные сравнительной и топографической перкуссии легких и делать предварительный вывод относительно состояния легочной ткани

– Соотносить результаты перкуссии грудной клетки с данными расспроса, осмотра и пальпации, на основании чего делать предположение о характере поражения легких

– Применять латинскую терминологию при обозначении топографических ориентиров и линий на грудной клетке, основных перкуторных тонов

1. 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

Названия предыдущих дисциплин	Полученные навыки
Анатомия человека	– Определять анатомическое строение легких – Описывать проекцию долей легких на грудную стенку – Определять топографические ориентиры на поверхности грудной клетки – Применять латинскую терминологию при обозначении топографических ориентиров на грудной клетке
Физиология	– Объяснять соотношение плотных и воздухоносных элементов в легочной ткани – Классифицировать типы грудной клетки и обнаруживать характерные для них признаки – Представлять циркуляцию межплевральной жидкости, анализировать условия ее синтеза и фильтрации
Гистология, цитология и эмбриология	– Описывать строение слизистой оболочки дыхательных путей и плевры – Объяснять особенности строения трахеи и бронхов разного калибра
Биохимия	– Описывать состав сурфактанту, объяснять его физиологическую роль в обеспечении нормального функционирования легких – Описывать состав плевральной жидкости, ее количество и характеристики в норме.
Латинский язык и медицинская терминология	Применять латинскую медицинскую терминологию при обозначении основных жалоб больных с патологией органов дыхания
Деонтология в медицине	Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и умение применять их при общении и физикальном обследование больного с патологией органов дыхания

1. 4. Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию.

4.1. Перечень основных сроков, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Срок	Определение
Перкуссия легких	– метод физикального обследования больного, основанный на анализе звука от нанесения постукивающих ударов по поверхности грудной клетки
Плессиметр	– объект, который опосредует нанесение перкуторного удара
Непосредственная перкуссия	– перкуссия, при какой перкуторный удар наносится непосредственно по поверхность грудной клетки
Опосредованная перкуссия	– перкуссия, при которой перкуторный удар наносится по плессиметру
Сравнительная перкуссия	– перкуссия, которая проводится с целью сравнения перкуторного тона на разных (в большинстве случаев – симметричных) участках грудной клетки
Топографическая перкуссия	– перкуссия, которая проводится с целью определения анатомических границ органов или других образований
Абсолютная тупость	– зона тупого перкуторного тона над плотным органом, которая отвечает его части, которая непосредственно прилегает к грудной стенке и не прикрыта легочной тканью
Относительная тупость	– зона тупого перкуторного тона над плотным органом, которая отвечает его действительным размерам
Перкуторная зона	– участок подлежащей ткани, который приходит в колебание от нанесения перкуторного удара
10. Перкуторный тон	– звук, полученный при перкуссии
11. Эмфизема	– расширение легких
12. Гидроторакс	– скопление жидкости в плевральной полости
13. Пневмоторакс	– накопление воздуха в плевральной полости
14. Гемоторакс	– скопление крови в плевральной полости
15. Пиоторакс	– накопление гноя в полости плевры
16. Поле Кренига	– проекция верхушки легкого на надключичную область
17. Пространство Траубе	– проекция газового пузыря желудка на поверхность грудной клетки, ограниченная справа левой долей печени, сверху – диафрагмой, слева – селезенкой, снизу – реберной дугой
18. Симптом Винтриха	– усиление перкуторного тимпанического тона над большой каверной, которая сообщается с бронхом, при открытии больным рта
19. Феномен Вильямса	– усиление тимпанического тона в надключичной области при перкуссии с открытым ртом у больных с большим накоплением жидкости в плевральной полости
20. Симптом Яновского	– исчезновение тимпанита над пространством Траубе при накоплении жидкости в левой плевральной полости

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1. История развития перкуссии как метода исследования состояния внутренних органов.
2. Классификация перкуссии по способу проведения, по целям и силе удара.
3. Какие общие правила перкуссии?
4. Какие правила сравнительной перкуссии легких?
5. Топографические области на поверхности грудной клетки, их границы.
6. Топографические линии на поверхности грудной клетки, ориентиры их прохождение.
7. Какие бывают основные перкуторные звуки и их варианты?
8. Физические основы возникновения и характеристики тупого, ясного легочного и тимпанического тонов.
9. Над какими органами и тканями в норме определяются ясный легочный, тупой, тимпанический перкуторный тон?

10. Какие правила топографической перкуссии органов?

11. Анатомия левого и правого легкого: количество долей, сегментов, положение нижнего и верхнего края.

12. Какими долями представлена передняя поверхность правой и левой легкие? Где анатомически проходит граница между верхней и средней долями правого легкого?

13. Каким образом определяется верхняя граница легких?

14. Что такое поле Кренига, как определить его ширину и сколько она составляет в норме? При каких условиях изменяется ширина полей Кренига?

15. Когда происходит смещение верхнего края легких кверху, книзу?

16. Какая разница в технике определения нижнего края правого и левого легкого?

17. Какие нормальные границы правого и левого легкого?

18. Когда происходит смещение нижнего края легких кверху, книзу?

19. Что такое активная подвижность нижнего края легких? Как она определяется и сколько составляет в норме?

20. При каких условиях происходит ограничение подвижности нижнего края легких?

21. Что такое пространство Траубе, чем оно ограничен, какое его диагностическое значение?

4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:

1. Расспрос и осмотр больного с патологией органов дыхания, анализ полученных данных.
2. Проведение сравнительной перкуссии легких, определение характера перкуторного тону на симметричных участках легких, анализ полученных данных.
3. Проведение топографической перкуссии легких с определением высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, ширины полей Кренига, положения нижних краев легких, активной подвижности нижнего легочного края, ширины пространства Траубе.

Сущность перкуссии заключается в том, что врач наносит удары по телу больного и вызывает колебание подлежащих тканей и по характеру звука, который возникает, делает вывод о состоянии тканей и положения органов.

Перкуссия подразделяется:

а) по способу проведения — опосредованная и непосредственная;

б) по задачам — сравнительная и топографическая;

в) по силе удара — громкая, тихая и тишайшая.

Техника непосредственной перкус c ии

Тремя или четырьмя пальцами (вторым – четвертым, или вторым – пятым), слегка согнутыми в межфаланговых суставах, наносят несколько (2 – 3) четких, но несильных удара по обследуемому участку. На основе полученного звука (тупого или тимпанического) диагностируют патологические изменения. Например, наличие тупого звука над грудной клеткой может свидетельствовать о накоплении в плевральной полости большого количества жидкости (гидроторакс, экссудативный плеврит); ее наличие иногда чувствуется перкутирующими пальцами в виде колебательных движений (баллотирование). В случае появления в этой полости газа (пневмоторакс) появляется тимпанический звук.

С помощью этого метода иногда удается ориентировочно определить границы между большими и контрастными структурами в организме (воздухоносные полости, которые граничат с уплотненными образованиями, полость с твердым или газообразным содержанием). Для этого постепенно перемещают пальцы перкутирующей кисти от звука одной тональности к другой (в слуховом восприятии – лучше от более ясного к тупому).

Недостатки метода:

1) недостаточная четкость перехода перкуторного звука с одной тональности к другой, что делает невозможным в большинстве случаев определить границы органов и топографические соотношения между ними;

2) перкуторный звук над поверхностью тела у лиц с избыточной жировой прослойкой, и хорошо развитой атлетической мускулатурой значительно замедляется, часто совмещается с дополнительными звуками (шумами), которые вызываются непроизвольным трением пальцев о кожу, особенно при наличии выраженного волосяного покрова;

3) значительный размер перкуторной сферы осложняет перкуссию небольших органов и образований;

4) нанесение перкуторного удара может вызывать болезненные ощущения у обследуемого.

Методика однопальцевой непосредственной перкуссии по В.П.Образцову.

Ногтевую фалангу указательного пальца перкутирующей кисти, слегка согнутого в первом межфаланговому соединении цепляют за выпрямленный радиальный край среднего пальца. Упругим соскальзывающим движением наносят удар (щелчок, щегол) пучкой по определенной перкуторной области. Перкутирующий палец после соскока к моменту контакта с поверхностью тела должен дрожать, подобно басовой струне музыкального инструмента,что достигается систематической практикой врача, – диагноста.И лишь в этом случае перкуторный удар достигнет желаемого звукового воспроизведения и будет иметь истинное диагностическое значение. С целью четкого акустического восприятия звука целесообразно нанести на каждый перкутируемый участок 2 – 3 удара.

Метод непосредственной однопальцевой перкуссии по В.П.Образцову имеет преимущества над другими при перкуссии органов брюшной полости, а также при перкуторном обследовании детей. Однако при соответствующем практическом опыте им можно пользоваться и при перкуссионном обследовании легких и сердца.

Важной его особенностью и преимуществом над другими методами оказалось и то, что акустическое восприятие контраста перкуторного тона часто дополняется дополнительным (тактильным) ощущением резистентности и вибрации тканей, которые находятся в перкуторной сфере, например, при перкуторном определении границ сердца на границе их с окружающими легкими. С использованием этого метода, конечно, при условии большого врачебного диагностического мастерства, не только перкуторно, но и дополнительно пальпаторно ощущаются границы перехода от легких к сердцу. Это касается и других топографических контрастов, в частности, между легкими и печенью и селезенкой, между желудком и поперечно – ободочной кишкой.

Наиболее широко в клинической практике используется опосредованная перкуссия (молоточком по плессиметру), при которой ударным молоточком служит средний палец одной кисти (у правшей – правой), а плессиметром – средний палец второй. Таким способом удачно совмещались технические преимущества молоточко – плессиметровой перкуссии с тактильными ощущениями перкутирующего пальца. Метод относительно простой в выполнении, не требует вспомогательных технических средств и заодно достаточно информативный. Поэтому он считается классическим в современной перкуссии и применяется подавляющим большинством клиницистов. Метод пальце–пальцевой перкуссии является основным и в клинической подготовке студентов – медиков в отрасли физической диагностики пропедевтики.

Методика. Важно исходное положение пальца – плессиметра и ударного пальца, а также методика осуществления перкуссионного удара. Ладонную поверхность средней и частично проксимальной части ногтевой фаланги среднего пальца неперкутирующей кисти (плессиметр) плотно, но безболезненно прикладывают к перкутируемой области. Для нанесения перкуторного удара используют кончик ногтевой фаланги (пучку) среднего пальца второй кисти; палец ее умеренно сгибают в межфаланговых суставах, при этом смежные пальцы (указательный и безымянный) должны быть немного отведенные в неизмененном положении от ударяющего пальца. Область нанесения удара – соединение между ногтевой и средней фалангами пальца – плессиметра. Удар наносится конечной частью ногтевой фаланги пальца вертикально к перкутируемой поверхности. Удар должен быть коротким, четким и эластичным. Последнее значит, что ударяющий палец сразу после нанесения удара должен быстро отходить (отскакивать) от поверхности пальца – плессиметра.

Для осуществления досконального проведения такого удара важное значение имеют движения ударяющего пальца. Они должны быть четкими, свободными и гибкими. Этого можно достичь лишь в случае энергичного изгибистого движения в лучезапястном суставе без применения других мышечных компонентов; такие движения кисти и пальцев немного похожи с движениями кисти при игре на фортепиано.

С целью более четкого восприятия акустических особенностей перкуторного звука его повторяют на отдельных вистукиваемых областях дважды – трижды.

Общие правила перкуссии:

— в помещении должен быть тихо и тепло;

— руки врача должны быть теплыми и сухими;

— перкуссия проводится по обнаженному телу больного в положении, стоя, сидя или лежа (тяжелобольные).

При перкуссии различают такие основные перкуторные тона:

1. Тупой (тихий) — дают плотные ткани или среды, которые не содержат газ (бедро, печень, жидкость в плевральной полости и других полостях и так далее).

2. Тимпанический (громкий) — возникает над заполненными газом полостями, которые имеют тонкую и эластичную оболочку.

3. Ясный легочный тон , который занимает среднее место между первыми двумя тонами.

Возможны варианты переходных тонов: коробочный (легочный тон с тимпаническим оттенком); притупленный легочный тон, притупленный тимпанит, металлический тон но др.

Под громкой понимают такую перкуссию, при которой перкуторная сфера достигает 6 см и больше. При умеренной перкуссии она в пределах 4-6 см. Тихая и тишайшая — соответственно менее 4 и 2 см.

В зависимости от методических целей применяют сравнительную и топографическую перкуссию.

Методом сравнительной перкуссии исследуется степень воздушности тканей на симметричных участках грудной клетки.

Основные методические и технические правила сравнительной перкуссии :

1) перкутировать следует четко симметричные участки последовательно справа и слева, определять их по известным топографическим линиям и образованиям;

2) сила перкуторного тона должна быть одинаковой на обеих сравниваемых участках;

3) прижатие пальца-плессиметра к телу больного должно быть одинаковое на симметричных участках;

4) последовательность проведения сравнительной перкуссии (справа, слева) неважна, однако в случае ощущения разного перкуторного звука перкуссию следует повторить в противоположной последовательности, например, когда перкуссию проводили сначала в левой, а затем в правой симметричной области, то в случае разницы перкуторного тона следует перкуссию повторить – сначала справа, а затем слева;

5) в аналитической оценке перкуторного тону определять такие его основные акустические свойства: громкость, тональность, тембр, длительность.

Перкуссия проводится: спереди — над и под ключицами, по ключицам, по межреберьям к уровню ІІІ межреберья; сзади — над верхушками, между лопатками, под лопатками, на симметричных участках по нижним и боковым поверхностям грудной клетки.

Над легкими у здорового человека определяется ясный легочный тон. Этот тон может изменяться как в сторону притупления, так и тимпанита.

Притупление легочного тона (тупость) наблюдается:

1. При уплотнении легочной ткани (пневмония, абсцесс и гангрена легких, туберкулезная инфильтрация, опухоль легких но др.).

2. При наличии заполненных секретом больших каверн и бронхоэктазов.

3. При наличии жидкости в плевральной полости.

4. От внелегочных причин (увеличение лимфоузлов средостения, сердечной тупости но др.).

Коробочный (тимпанч еский) тон над легкими возникает:

1. При повышении воздушности легочной ткани.

2. При пневмотораксе.

3. При неполном обтурационном ателектазе.

4. При компрессионном ателектазе (зона Шкоды над границей экссудата).

5. В начальной и конечной стадии круппозной пневмонии.

6. В начале отека легких.

7. Над кавернами, которые содержат газ.

Коробочный (тимпанический) тон над легкими может иметь свои варианты: тон «треснувшего горшка» (при открытом пневмотораксе и над кавернами, которые соединяются с бронхами), металлический тон (при поверхностно расположенных больших гладкостенных кавернах и закрытом пневмотораксе).

Появление тимпанического оттенка перкуторного тона над легкими может наблюдаться при высоком стоянии диафрагмы, диафрагмальной грыже и др.

Перкуторный тимпанический тон, который определяется над большой каверной, которая сообщается с бронхом или трахеей, усиливается, если рот больного открыт и уменьшается, если он закрыт (симптом Винтриха). Усиление тимпанического тона в случаях перкуссии с открытым ртом отмечается также в надключичном участке у больных с большим накоплением жидкости в плевральной полости (феномен Вильямса).

Топографическая перкус сия применяется для определения расположения и границ органов. Правила топографической перкуссии:

1) выбор определенного перкуторного метода (методов) для проведения перкуссии в зависимости от ее целей (громкой, средней силы, тихой, тишайшей);

2) перкутировать от участка с большей воздушностью к участку с более плотной структурой; такая последовательность предопределена биологическими особенностями слухового аппарата, при которых контраст звука более четко воспринимается ухом при его переходе от более громкого к более тихому, а не наоборот;

3)границу перкутированного органа (участка) определять за краем пальца, обращенным к более громкому звуку, например, легочного, при определении пределов печени и сердца;

4) границу органа определять в официальных метрических измерениях относительно ближайших топографических линий или образований на поверхности тела;

5) при проведении топографической перкуссии следует считаться с тем, что границы подавляющего большинства органов не проектируются непосредственно на перкутируемые поверхности тела, а частично накрыты другими органами, например, легкими -верхняя часть печени, правосторонняя и верхние части сердца; поэтому методы топографической перкуссии должны избираться разные – средней силы там, где безвоздушный орган прикрыт воздушным, и тихой или самой тихой – где орган непосредственно прилегает к внешней стенке туловища.

При топографической перкуссии легких определяют:

1) верхние границы легких: высоту стояния верхушек легких спереди, сзади, их ширину (поля Кренига);

2) нижние границы легких последовательно по всем топографическим линиям, начиная из lin. parasternalis;

3) активную подвижность нижнего края легких (при необходимости – их пассивную подвижность);

4) размеры пространства Траубе.

Расположение верхних границ легких (верхушек) определяется как над ключицами, так и сзади над лопатками. Перкуссия проводится от середины ключицы кверху до появления притупленного звука. Измеряется расстояние от верхнего края ключицы к нижнему краю пальца-плессиметра. У здоровых людей верхушки легких выступают на 3-4 см.

Верхняя граница легких сзади определяется по отношению к остистому отростку 7 шейного позвонка. Перкуссию ведут кверху от верхнего края лопатки по направлению к точке, которая расположена немного латеральнее остистого отростка.

Для определения ширины верхушек легких (полей Кренига) палец-плессиметр устанавливают на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к переднему краю и перкутируют сначала медиальнее, а затем латеральнее до появления тупого звука. В норме ширина полей Кренига 5-8 см.

Нижнюю границу правого легкого определяют по таким линиям:

— окологрудинная (в норме на уровне 5 межреберья)

— среднеключичная (в норме на уровне верхнего края 6 ребра)

— передняя подмышечная (в норме на уровне 7 ребра)

— средняя подмышечная (в норме на уровне 8 ребра)

— задняя подмышечная (в норме на уровне 9 ребра)

— лопаточная (в норме на уровне 10 ребра)

— околопозвоночная (в норме на уровне остистого отростка XI грудного позвонка)

Для определения нижнего края легких применяют, как правило, слабую или тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр из одного межреберья на другое книзу до появления тупого звука (легочно-печеночная граница).

Слева перкуссию начинают по передней подмышечной линии. При этом нижняя граница определяется по переходу легочного тона в притупленно-тимпанический, что предопределенно близостью дна желудка. По другим линиям перкутируют до появления абсолютной тупости. В норме границы правого и левого легких одинаковые.

Отклонения в расположении нижних краев легких часто зависят от высоты стояния диафрагмы, уровня расположения купола диафрагмы, который у женщин на одно межреберье выше, чем у мужчин, а в пожилых ниже, чем у людей среднего возраста. У людей астеничного телосложения он ниже, чем у гиперстеников. Активная подвижность нижних краев легких определяется при максимальном вдохе и выдохе. В норме она составляет по средней подмышечной линии 5-8 см.

Перкуссию полулунного пространства Траубе выполняют по левой реберной дуге. Оно ограничено сверху диафрагмой, снизу реберной дугой, слева селезенкой и справа левым краем печени. Ширина пространства Траубе 6-8 см.

Патологические состояния, при которых границы легких могут смещаться:

1. Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига:

— эмфизема легких.

2. Уменьшение высоты стояния верхушек легких и сужение полей Кренига:

— воспалительная инфильтрация (чаще при туберкулезе);

— сморщивание верхушек.

3. Смещение краев легких книзу:

— эмфизема легких;

— расширение легких из-за застой крови в них;

— резкий висцероптоз.

4. Смещение краев легких кверху:

— сморщивание и рубцевание нижних краев легких;

— накопление жидкости в плевральной полости;

— высокое стояние диафрагмы при асците, метеоризме, беременности но др.

5. Уменьшение активной подвижности нижних краев легких:

— эмфизема легких;

— воспалительная инфильтрация нижних участков легких;

— сморщивание нижних краев легких;

— развитие межплевральных спаек;

— заполнение плевральных полостей жидкостью или газом.

6. Уменьшение пространства Траубе:

— накопление жидкости в левой плевральной полости;

— увеличение селезенки.

Материалы для самоконтроля:

А. Задания для самоконтроля:

1. Запишите основные латинские термины, которые используются для обозначения перкуторных данных:

Перкуссия	Percussion
Непосредственная перкуссия	Percussion directa
Опосредованная перкуссия	Percussion indirecta
Перкуторный легочный звук	Sonus pulmonalis percutorii
Ясный легочный тон	Sonus pulmonalis clarus
Тимпанический тон	Sonus tympanicus
Коробочный тон	Sonus scatularis
Тупой тон	Sonus obtusus
Уплотнение легких	Induratio pulmonis
Расширение легких	Emphysema pulmonis
Нижняя граница легких	Limen pulmonum inferius
Верхняя граница легких	Limen pulmonum superius
Накопление жидкости в плевральной полости	Hydrothorax
Накопление воздуха в плевральной полости	Pneumothorax
Накопление крови или кровянистой жидкости в полости плевры	Haemotorax
Накопление гноя в плевральной полости	Pyothorax

2. Установите соответствие патологических изменений и характера перкуторного тону (написав попарно номера левого и правого столбиков, которые соответствует друг другу, например: 1–3 и т.і.)

Патологический процесс в легких		Характер перкуторного тону
	Эмфизема легких		Притупленный тимпанит
	Ателектаз		Металлический
	Гидроторакс		Коробочный
	Пневмоторакс		Тон «треснувшего горшка»
	Тонкостенная каверна		Тупой
	Абсцесс, который опорожнился		Тимпанический

3. Опишите верхушки легких в норме, заполнив таблицу:

Что такое физиологичная асимметрия верхушек?

С чем она связана?

4. Внесите соответствующие данные в таблицу:

Расположение нижних границ легких в норме

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальна	… ребро
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Паравертебральная

Б. Тестовые задания для самоконтроля

1. Когда возникает тимпанический перкуторный звук над легкими:

1. При уплотнении легочной ткани.

2. При бронхоэктазах.

3. При хроническом застое крови в легких.

4. При пневмотораксе.

5. Над абсцессом легких, который заполнен гноем.

2. Какой перкуторный феномен встречается одновременно с крепитацией при круппозной пневмонии в стадии прилива:

1. Сохраняется ясный перкуторный тон.

2. Появляется притупление перкуторного тона.

3. Появляется тупость.

4. Появляется притупленный тимпанит.

5. Появляется тимпанический тон.

3. Какой перкуторний тон над легкими характерен для уплотнения легочной ткани:

1. Тимпанический

2. Тон «треснувшего горшка».

4. Ясный легочный.

5. Коробочный

4. Высота стояния верхушек легких увеличивается при:

1. Круппозной пневмонии верхней доли легкого.

2. Эмфиземе легких.

3. Туберкулезной инфильтрации легких.

4. Остром бронхите.

5. Трахеите.

5. Какие данные сравнительной перкуссии характерны для уплотнения легочной ткани:

1. Уменьшение ширины полей Кренига.

2. Увеличение активной подвижности нижнего легочного края.

3. Исчезновение пространства Траубе.

4. Появление тупого перкуторного тона.

5. Уменьшение активной подвижности нижнего легочного края.

6. Исчезновение тимпанита над пространством Траубе является признаком:

1. Правосторонней нижнедолевой пневмонии.

2. Выпота в левую плевральную полость.

3. Левостороннего пневмоторакса.

4. Эмфизема легких.

5. Сухого плеврита.

7. Какое заболевание с наибольшей вероятностью может привести к ограничению активной подвижности нижнего края легких:

1. Эмфизема легких.

2. Острый трахеит.

3. Пневмония с локализацией в верхней доле легкого.

4. Рак гортани.

5. Острый бронхит.

8. Какой костный ориентир используется для подсчета ребер спереди:

1. Ключица.

2. Реберная дуга.

3. Угол Людовика.

4. Эпигастральный угол.

5. Остистый отросток VII шейного позвонка.

9. Над большой каверной, которая содержит газ, перкуторно определяется:

1. Тупой тон.

2. Тимпанический тон.

3. Притупленный тон.

4. Ясный легочный тон.

5. Притупленный тимпанит.

10. Какой перкуторный тон возникает на начальной стадии ателектаза легких:

2. Притупленный.

3. Притупленный тимпанит.

4. Ясный легочный.

5. Тимпанический

11. Кто впервые предложил методику перкуссии для исследования состояния внутренних органов:

1. В.П.Образцов.

2. Л. Ауенбруггер.

3. Р.Лаеннек.

4. Ф.Г.Яновский.

5. М.Д.Стражеско.

12. Ширина полей Кренига в норме составляет:

3. До 10 см.

5. В норме не определяются.

13. Основной целью сравнительной перкуссии легких является:

1. Сравнение перкуторного тона над передней и задней поверхностью легкие.

2. Сравнение перкуторного тона на симметричных участках обеих легких.

3. Сравнение перкуторного тона над верхней и нижней долями легких.

4. Сравнение перкуторного тона над разными топографическими участками одной половины грудной клетки.

5. Определение нижней границы легких.

14. Притупленный тимпанит над легким может возникнуть при:

1. На начальной стадии компрессионного ателектаза.

2. При эмфиземе легких.

3. При сухом плеврите.

4. На стадии опеченения при круппозной пневмонии.

5. При образовании каверны.

15. Длительность перкуторного тона тем большая, чем:

1. Ткань менее плотная и масса ее больше.

2. Ткань плотнее и масса ее больше.

3.Ткань менее плотная и масса ее меньше.

4. Не зависит от плотности ткани.

5. Не зависит от массы ткани.

16. Какой перкуторный тон возникает в стадии опеченения при круппозной пневмонии:

2. Притупленный.

3. Притупленный тимпанит.

4. Ясный легочный.

5. Тимпанический

17. Сколько составляет высота стояния верхушки легкого над ключицей у здорового человека:

В. Ситуационные задачи

1. При физикальному обследовании органов дыхания больного обнаружены следующие данные: при статическом обзоре грудной клетки – увеличение правой ее половины, при динамическом обзоре – отставание этой половины в акте дыхания, при пальпации – исчезновение голосового дрожания в нижних отделах правого легкого, при перкуссии – тупой перкуторный тон ниже угла лопатки справа.

1) О каком поражении можно сделать предположение:

1. Воспаление нижней доли правого легкого.

2. Сухой правосторонний плеврит.

3. Образование каверны в нижней доле правого легкого.

4. Накопление жидкости в правой плевральной полости.

5. Накопление воздуха в правой плевральной полости.

2) Какие данные топографической перкуссии правого легкого ожидаем получить в данном случае?

2. У больного приступ удушья. Положение вынужденное – сидит, опираясь руками на край кровати. Голосовое дрожание над обеими легкими ослаблено. Перкуторно над легкими тимпанический тон. Верхняя граница легких: высота стояния верхушек спереди – 6 см над ключицей, сзади – на 2 см выше остистого отростку VII шейного позвонка, ширина полей Кренига – 10 см в правом надключичном участке и 9 см – в левой.

1) Наличие какой патологии можно допустить у больного?

3) Какие перкуторные изменения нижнего легочного края можно ожидать в данном случае?

3. Больной жалуется на боль в левой половине грудной клетки, повышение температуры тела до 39,5 С, одышку, кашель с выделением незначительного количества ржавой мокроты. При осмотре грудной клетки обращает на себя внимание умеренное увеличение левой части грудной клетки и отставание ее при дыхании. Пальпаторно определяется увеличение резистетности грудной клетки слева и усиление голосового дрожания ниже угла левой лопатки. Нижняя границы левого легкого смещена кверху на 2 межреберья. Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого – 6 см, левого – 2 см.

2) Сопоставьте данные перкуссии с другими обнаруженными симптомами?

3) Какой синдром имеется у больного?

4) Для какой патологии могут быть характерные указанные симптомы?

Литература.

Основная:

1. Шкляр В.С. Диагностика внутренних болезней, 1981, с. 77–116.
2. Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного, Москва 1972, с. 133-161.
3. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х., Гребенная) А.Л., 1982, с.124 -132.
4. Пелещук А.П., Передерий В.Г., Рейдерман М.И. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней, Киев 1993, с. 9-12.

Дополнительная:

1. Пропедевтика внутрішніх хвороб (под.ред. проф. Ю.И. Децика), Київ 1998, с.86-92.
2. Никула Т.Д. и соавторы. Пропедевтика внутрішніх хвороб, Київ 1996, с. 67-81.

В повседневной медицинской практике показания к применению метода сравнительной перкуссии встречаются значительно чаще, чем к топографической.

Сравнительная перкуссия легких

Задачами сравнительной ПЛ являются:

• установление характера перкуторного тона над легкими;
• выявление патологических изменений перкуторного тона над легкими.

Данная методика заключается в последовательном простукивании симметричных участков легких с оценкой симметричности и характера перкуторного тона. Для сравнительной перкуссии легких используется методика тихой перкуссии. Перед исследованием больного просят поднять руки за голову.

Сравнительную ПЛ начинают с надключичных областей, т. е. верхушек легких.

Необходимо иметь в виду, что именно в верхушках легких наиболее часто локализуются туберкулезные очаги. Затем перкутируют или непосредственно по ключицам, используя их в качестве плессиметров, или положив палец-плессиметр(П-П) на ключицу. В IV и V межреберьях слева П-П помещают латеральнее контура относительной сердечной тупости. Отдельно перкутируют проекцию средней доли спереди справа. Затем производится сравнительная перкуссия по аксиллярным линиям слева и справа. Следует помнить о типичной ошибке, когда при перкуссии аксиллярных областей часто не исследуется непосредственно сама подмышечная область, и, таким образом, проекция соответствующих сегментов легких остается неисследованной. Сравнительную перкуссию начинают после того, как пациент сложил руки на груди.

Сначала перкутируют симметричные участки надлопаточных областей. При их исследовании необходимо иметь в виду, что если расстояние между медиальным краем лопатки и позвоночником достаточно, то П-П располагают поперечно, а если данный промежуток мал (например, у ребенка), то П-П располагают вертикально. Затем перкутируются подлопаточные области.

При оценке данных сравнительной перкуссии следует учитывать ряд анатомических особенностей:

• у правшей справа над проекцией верхушки перкуторный тон несколько короче из-за более выраженной мышечной массы;
• справа по аксиллярным линиям в нижнем отделе легкого перкуторный тон несколько короче (в связи с влиянием на него печени), чем в той же области слева;
• слева по 1. axillaris anterior в нижнем отделе грудной клетки выявляется тимпанический перкуторный тон, который обусловлен проекцией воздушного пузыря желудка. Это место называется пространством Траубе - по имени автора, впервые описавшего данный феномен.

Исчезновение тимпанического звука над пространством Траубе может свидетельствовать о появлении гидроторакса.

Перкуссия легких: патологические виды перкуторного тона

Притупление перкуторного тона. Причинами возникновения притупления являются следующие патологические состояния:

Уплотнение легочной ткани. При очаговом уплотнении, включающем в себя несколько сегментов легочной ткани, наблюдается притупление, а при долевом уплотнении - тупость. В случае обнаружения притупления перкуторного тона, обусловленного уплотнением легочной ткани, следует определить его локализацию и дать отчет о том, какая доля и какие сегменты легкого могут быть поражены.

Гидроторакс любой этиологии (экссудат, транссудат, гемоторакс). Если уровень притупления спереди достигает V ребра, то объем жидкости составляет приблизительно 1 л; если находится на уровне 4 ребра, то объем жидкости равен 1,5 л. Когда граница притупления сзади достигает нижнего угла лопатки, предполагается наличие в плевральной полости не менее 1 л жидкости, если граница притупления находится на уровне spina scapulae, то объем жидкости может достигать 2 л. Долгие годы в терапевтической клинике было принято изучать свойства верхней границы выпота для решения вопроса о воспалительном (экссудативном) или застойном (транссудативном) характере содержимого. С этой целью определялись такие феномены, как линия Дамуазо, треугольники Гарланда, Раухфуса - Грокко и др. Однако в настоящее время клинические методы обследования ушли далеко вперед, поэтому изучение обсуждаемых методик носит чисто исторический интерес, который при желании можно удовлетворить в многочисленных руководствах прежних лет.

Тимпанигеский перкуторный тон выявляется над поверхностью грудной клетки при следующих патологических состояниях:

• При полости в легком не менее 4 см в диаметре. В данном случае перкуторный тон свидетельствует о наличии абсцесса легких с полостью, связанной с бронхом, или о туберкулезной каверне.
• При наличии пневмоторакса. В этом случае распространенность зоны тимпанита будет зависеть от объема газа в полости плевры.
  Коробогный перкуторный тон наблюдается при эмфиземе легких, т. е. значительном повышении воздушности ткани легкого, которая приводит к повышению перкуторного тона. Как следует из названия, имеется определенная аналогия с характером звука, получаемого при постукивании по пустой коробке. Именно таким названием авторы хотели подчеркнуть меньшую, чем в случае полости и пневмоторакса, тимпаничность перкуторного тона при эмфиземе
  легкого.

Перкуссия легких: топографическая перкуссия легких

Синонимом топографической перкуссии является термин «разграничительная перкуссия». Перед изложением задач и методик топографической перкуссии следует остановиться на костных ориентирах и разграничительных линиях грудной клетки. Костным ориентиром на передней стенке грудной клетки является angulus Ludovici, т. е. угол между рукояткой и корпусом грудины, который соответствует месту прикрепления II ребра. Остистый отросток 7 шейного позвонка (первый из видимых отростков сверху на шее) соответствует I ребру, нижний угол лопатки - VII ребру, нижний край XII ребра доступен пальпации сзади.

Вертикальные разграничительные линии:

• посередине грудины условно располагается I. medians,
• соответственно краю грудины располагается I. sternalis;
• середина ключицы между стернальным и акромиальным ее концами соответствует I medioclavicularis;
• середина расстояния между /. sternalis и I. medioclavicularis соответствует I. parasternal,
• место пересечения большой грудной и дельтовидной мышц соответствует I. axillaris anterior,
• вершина подмышечной впадины соответствует I. axillaris media",
• место пересечения широчайшей мышцы спины с дельтовидной мышцей соответствует I. axillaris posterior.

При исследовании системы органов дыхания перкуссию применяют для выявления патологических изменений в легочной ткани и плевральных полостях (сравнительная перкуссия), а также для определения легочных границ (топографическая перкуссия). Ее по возможности проводят при вертикальном положении больного. При перкуссии на передней поверхности грудной клетки больной стоит (сидит) с опущенными руками, на боковых поверхностях грудной клетки - поднимает руки за голову, а на задней поверхности грудной клетки - слегка наклоняется вперед, опустив голову, и скрещивает руки на груди, положив ладони на плечи. Дыхание больного во время исследования должно быть ровным и неглубоким.

Врач проводит перкуссию стоя или сидя в зависимости от положения и роста больного. При прекуссии на передней и боковых поверхностях грудной клетки врач находится перед больным, на задней поверхности грудной клетки - позади него.

Проводится последовательно на передней, боковых и задней поверхностях грудной клетки. При этом поочередно перкутируют на симметричных участках обеих половин грудной клетки. Определяют характер звука в каждой точке перкуссии и сравнивают его с перкуторным звуком на противоположной стороне, а также со звуком на соседних участках легких.

Достоверность результатов сравнительной перкуссии в значительной степени зависит от тождественности условий ее проведения на симметричных участках. К числу таких условий, в частности, относятся положение пальца-плессиметра на грудной стенке, давление, оказываемое им на перкутируемую поверхность, и сила перкуторных ударов. Обычно вначале применяют перкуторные удары средней силы, однако, в необходимых случаях могут попеременно наноситься перкуторные удары разной силы. В частности, для обнаружения патологических участков, лежащих в глубине легочной ткани, следует использовать сильные перкуторные удары, тогда как очаги, лежащие поверхностно и имеющие небольшие размеры, выявляются тихой перкуссией. При обнаружении изменения характера перкуторного звука в каком-либо участке, а также в сомнительных случаях целесообразно повторить перкуссию, изменив при этом очередность нанесения перкуторных ударов на симметричных участках.

Вначале врач встает перед больным и перкутирует поочередно в обеих надключичных ямках. Для этого палец-плессиметр располагает непосредственно выше ключицы и параллельно ей. Затем перкутирует пальцем-молоточком по ключицам, используя их в качестве плессиметра. Далее перкутирует в I и II межреберьях по срединно-ключичным линиям, располагая палец-плессиметр по ходу межреберных промежутков (рис. 39а). В нижележащих отделах передней поверхности грудной клетки сравнительную перкуссию не проводят, т. к. слева ниже II межреберья расположена сердечная тупость, а справа характер перкуторного звука был определен перед исследованием правой границы сердца.

На боковых поверхностях грудной клетки сравнительную перкуссию последовательно проводят по передним, средним и задним подмышечным линиям. Врач просит больного поднять руки за голову и перкутирует поочередно с обеих сторон вначале в подмышечных ямках, а затем в IV и V межреберьях, располагая палец-плессиметр по ходу межреберных промежутков (рис. 39б). В нижележащих межреберьях по подмышечным линиям сравнительную перкуссию обычно не проводят, ввиду того, что слева близко расположена область тимпанического звука пространства Траубе, а справа - область печеночной тупости.

Для проведения сравнительной перкуссии на задней поверхности грудной клетки (рис. 39в) врач встает позади больного и просит его слегка наклониться вперед, опустив голову и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся в стороны, расширяя межлопаточное пространство. Вначале перкутирует в надлопаточных областях. С этой целью палец-плессиметр устанавливает выше ости лопатки и параллельно ей.

Затем последовательно перкутирует на симметричных участках верхнего, среднего и нижнего отделов межлопаточного пространства, располагая палец-плессиметр поочередно справа и слева от позвоночника и параллельно ему (по лопаткам перкуссию не проводят). После этого перкутирует с обеих сторон в подлопаточных областях, в частности, в VII, VIII и IX межреберьях вначале по околопозвоночным и далее по лопаточным линиям. При этом палец-плессиметр устанавливает в поперечном направлении по ходу межреберных промежутков.

В норме при сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких выявляется ясный легочный звук, в основном, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Вместе с тем, нужно иметь в виду, что над левой верхушкой перкуторный звук может быть несколько более "ясным", чем над правой, что обусловлено, главным образом, большей толщиной мышц плечевого пояса справа (у больного "левши" более ясный перкуторный звук может выявляться нал правой верхушкой).

В случае обнаружения участка, над которым при перкуссии вместо ясного легочного звука отмечается изменение перкуторного звука, следует указать координаты этого участка, а также ориентировочно определить, в какой доле легкого он расположен.

Как известно, оба легких имеют верхнюю и нижнюю доли, а правое легкое, кроме того, еше среднюю долю. На заднюю поверхность грудной клетки с обеих сторон проецируются верхняя и нижняя доли, граница между которыми проходит по линии, соединяющей точку пересечения IV ребра с задней подмышечной линией и остистый отросток III грудного позвонка. На боковой и передней поверхностях левой половины грудной клетки граница между верхней и нижней долями левого легкого проходит по линии, соединяющей указанную точку с местом прикрепления VI ребра к грудине. Аналогичная линия на боковой и передней поверхностях правой половины грудной клетки соответствует границе между средней и нижней долями правого легкого, тогда как граница между его верхней и средней долями проходит горизонтально по ходу IV ребра от задней подмышечной линии до правого края грудины.

Локальное притупление перкуторного звука свидетельствует об уплотнении и уменьшении воздушности участка легочной ткани в зоне перкуссии (пневмония, туберкулез, опухоль, ателектаз, инфаркт легкого). Притупление перкуторного звука в межлопаточном пространстве на уровне IV-VI грудных позвонков может быть вызвано расширением средостения, например, вследствие увеличения в нем лимфатических узлов.

В отличие от ясного легочного звука, притупленный звук более тихий, выше по тональности и менее продолжительный, однако при указанных патологических процессах не достигает характера тупого звука, получаемого при перкуссии над плотными безвоздушными органами. В то же время при скоплении жидкости в плевральных полостях (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс) перкуссия над выпотом выявляет тупой звук, напоминающий звук, получаемый при перкуссии над мышцами бедра ("бедренная тупость"). Обычно в этом случае тупой перкуторный звук определяется над нижним отделом плевральной полости, где скапливается жидкость. Однако при осумкованном плеврите зона тупого звука может располагаться атипично.

У больных эмфиземой легких над всеми отделами грудной клетки при перкуссии определяется коробочный звук вследствие повышения воздушности легочной ткани. При рубцовом сморщивании или резекции одного легкого компенсаторно возникает викарная (заместительная) эмфизема здорового легкого, над которым перкуторно будет определяться тимпанический звук.

Скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) также приводит к появлению коробочного звука над всей поверхностью соответствующей половины грудной клетки. Выявление коробочного звука на ограниченном участке обычно свидетельствует о наличии в легком поверхностно расположенной, крупной, заполненной воздухом, гладкостенной полости, например, абсцесса или туберкулезной каверны, В этом случае можно отметить повышение тональности звука, если во время перкуссии больной открывает рот (феномен Винтриха) или делает глубокий вдох (феномен Фридрейха). Если же полость сообщается с бронхом через узкое щелевидное отверстие, то при перкуссии над ней возникает своеобразный прерывистый дребезжащий тимпанический звук, как при ударе по закрытому пустому сосуду с треснувшей стенкой ("шум треснувшего горшка"). Этот звук можно воспроизвести, если ударять по колену кистями, сложив их в "замок", но не прижимая ладони плотно друг к другу.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр Местный осмотр Сердечно-сосудистая система Система органов дыхания

Диагностика органов дыхания обязательно включает в себя перкуссию. Это процедура, при которой оценивается звук, возникающий во время постукивания грудной клетки . С её помощью можно выявить различные отклонения в области лёгких (сравнительная), а также узнать, где заканчиваются границы органа (топографическая перкуссия).

Для получения более точного результата пациент должен стоять прямо с опущенными руками – при обследовании передней части грудной клетки. Во время прощупывания задней части больной должен скрестить руки в области груди и слегка наклониться вперёд.

Необходимо отличать перкуссию и аускультацию лёгких. При аускультации орган просто прослушивается во время естественного дыхания пациента. Обычно процедуру проводят для выявления каких-либо шумов в лёгких (помогает выявить пневмонию, бронхит, туберкулёз и другие заболевания). А вот во время перкуссии врач выполняет постукивания, чтобы услышать определённые звуки.

Описание и методики проведения процедуры

Перкуссия лёгких – это процесс, который основывается на возможности упругих тел давать колебания при ударах . И если на пути волны будет какая-нибудь преграда, звук начнёт усиливаться. На основании этого делаются выводы относительно наличия каких-либо заболеваний лёгких у пациента.

Выделяют несколько основных методик выполнения процедуры:

1. Опосредованная, при которой доктор прикладывает к грудной клетке средний палец, а затем постукивает по нему указательным пальцем второй руки.
2. Методика Яновского. Заключается в постукивании мякотью пальца по фаланге приложенного к грудной клетке пальца. Такая техника применяется обычно при обследовании детей грудного возраста, так как является наименее травматичной.
3. Методика Эбштейна. В этом случае врач аккуратно постукивает по органу мякотью концевой фаланги любого пальца.
4. Методика Образцова. Процедура проводится путём слабого удара – ногтевая фаланга скользит по соседнему пальцу, после чего выполняется удар.

Ещё один вариант перкуссии – незначительное постукивание кулаком по спине. Такая процедура направлена на выявление болевых ощущений в области лёгких .

Разновидности перкуссии лёгких

В зависимости от предназначения процедуры выделяют две её основные разновидности: топографическая и сравнительная. В первом случае оцениваются границы лёгких, а во втором выявляются различные патологии органа .

Топографическое исследование

Топографическая перкуссия лёгких направлена на определение нижних границ органа, его ширины, а также высоты . Обязательно оба параметра измеряются с обеих сторон – спереди и сзади.

Врач аккуратно ударяет в пределах грудной клетки, сверху вниз. Когда будет наблюдаться переход от ясного звучания к притуплённому, в этом месте будет находиться граница органа. После этого пальцем фиксируются найденные точки перкуссии лёгких, после чего необходимо найти их координаты.

Проводить необходимые измерения можно пальцами. Однако для этого следует заранее узнать их точный размер – ширину и длину фаланг.

Определение нижней границы лёгких выполняется с помощью вертикальных опознавательных линий. Начинают процесс с передних подмышечных линий. Доктор становится лицом к больному, даёт ему указание поднять руки и поставить их за голову. После этого начинает постукивать сверху вниз по вертикальной прямой, начиная с подмышек и заканчивая подреберьями. Врач постукивает в зоне рёбер, внимательно слушая издаваемые звуки, чтобы определить, где точно находится переходная зона между ясным и приглушённым звучанием.

Необходимо учитывать, что определить границы левого лёгкого может быть трудно. Ведь в области подмышечной линии наблюдается и другой шум – биение сердца. Из-за постороннего звука тяжело определить, в каком месте ясный звук сменяется притупленным.

Затем процедура повторяется, но по спине. Доктор становится сзади пациента, а в это же время больной должен опустить руки вниз, расслабиться и спокойно дышать. После этого врач постукивает от нижней части лопатки, дойдя до позвоночного столба и опускается вниз.

Локализация органа обозначается по рёбрам. Счёт начинается от ключицы, соска, нижней границы лопатки или самого нижнего 12 ребра (в результатах исследования обязательно должно быть указано, с какого именно по счету ребра был начат отсчёт).

При определении локализации лёгких с обратной стороны точкой отсчёта являются позвонки. Это связано с тем, что рёбра на спине тяжело прощупываются, так как этому препятствуют мышцы.

В норме нижняя граница правого лёгкого должна иметь следующие координаты: 6-е ребро по срединно-ключичной линии, 7 ребро по передней подмышечной, 8-е – по средней и 9-е – по задней подмышечной линии. А вот нижняя граница левого органа приходится на 7-е ребро передней подмышечной, 9-е ребро средней и задней подмышечной линии. Со стороны спины нижняя граница обеих лёгких проходит по 11 позвонку грудного отдела.

Обычно у нормостеников границы лёгких в норме – соответствуют вышеуказанным параметрам. А вот у гиперстеников и астеников эти показатели отличаются. В первом случае нижние границы расположены на одно ребро выше, а во втором – на ребро ниже.

Если у человека нормальное телосложение, но лёгкие имеют неправильное положение, речь идёт о каких-либо заболеваниях.

При опущении границ обоих лёгких часто диагностируется эмфизема. Кроме того, патология может быть односторонней, развиваясь только с левой или правой стороны. Такое состояние часто бывает вызвано образованием послеоперационных рубцов в области одного органа.

Одновременное приподнимание обоих лёгких может быть вызвано повышенным внутрибрюшным давлением. Это явление часто связано с избыточным весом, хроническим метеоризмом и другими патологическими состояниями в организме.

При скапливании большого количества жидкости в полости плевры (более 450 мл) происходит смещение лёгких кверху. Поэтому в этой области вместо ясного звука слышится приглушённый. Если жидкости в плевральной полости слишком много, притупленный звук слышится над всей поверхностью лёгких.

Необходимо учитывать, что если притупление распространено сразу на оба лёгких, это говорит о накоплении транссудата в области них. Но если в одном из лёгких слышится ясный звук, а во втором тупой – речь идёт о скоплении гнойного выпота.

Высота стояния лёгочных верхушек определяется также с обеих сторон – сзади и спереди. Доктор становится перед больным, который должен стоять прямо и быть полностью неподвижным. Затем врач ставит палец в надключичную ямку, но обязательно параллельно ключице. Начинает аккуратно ударять пальцем сверху вниз на расстоянии 1 см между каждыми ударами. Но при этом горизонтальное положение пальца должно быть сохранено.

При обнаружении перехода от ясного звука к тупому, врач задерживает палец в этом месте, после чего измеряет расстояние от серединной фаланги до середины ключичной кости . При отсутствии каких-либо отклонений это расстояние должно составлять примерно 3-4 см.

Для определения высоты стояния верхушек со стороны спины пальпация лёгких и перкутирование начинается от центра нижней части лопатки, продвигаясь вверх. При этом после каждого перкуторного удара палец поднимается вверх примерно на 1 см, но его положение обязательно должно быть горизонтальным. При нахождении точки перехода от ясного до тупого звука доктор фиксирует её пальцем и просит пациента наклониться вперёд, чтобы лучше увидеть седьмой шейный позвонок. В норме верхняя граница лёгких должна проходить на этом уровне.

Сравнительная перкуссия лёгких направлена на диагностику некоторых заболеваний . Постукивания проводятся в области обоих лёгких со всех сторон – спереди, сзади и сбоку. Доктор прослушивает звук во время перкутирования и сравнивает все результаты. Чтобы исследование было максимально точным, доктор должен выполнять перкутирование с одинаковым давлением пальца на всех участках, а также с одинаковой силой удара.

Обычно при лёгочной перкуссии необходимы удары средней силы, так как если они будут слишком слабыми, они могут не достигнуть поверхности органа.

Процедура выполняется по такой схеме:

• Доктор становится лицом к больному. При этом пациент должен находиться стоя или сидя, но обязательно с выпрямленной спиной.
• Затем начинается перкутирование обеих надключичных ямок. С этой целью палец размещают параллельно ключице, на несколько см выше её.
• Выполняется постукивание ключиц при помощи пальца.
• Затем перкуссия проводится по срединно-ключичным линиям в области первого и второго межреберья. С левой стороны перкутирование не выполняется, так как здесь процессу мешает сердечная тупость. Звуки сердца заглушают звук лёгких, издаваемый при постукивании.
• Сбоку перкуссия проводится по подмышечным линиям. В этом случае больной должен поднять руки вверх и поставить их за голову.
• Чтобы выполнить исследование в области спины, доктор становится сзади пациента. При этом сам больной должен слегка наклониться вперёд, опустив голову вниз и скрестив руки перед грудью. За счёт такого положения лопатки расходятся в сторону, поэтому пространство между ними расширяется. Сначала врач начинает перкутировать область над лопатками, а затем последовательно опускается вниз.

Если вместо ясного звука издаётся притупленный, необходимо указать локализацию данного участка в медицинской карте пациента. Притупление звука может свидетельствовать о том, что лёгочная ткань уплотнена, поэтому воздушность в зоне перкуссии уменьшена . Такое состояние говорит о пневмонии, опухолях дыхательного органа, туберкулёзе и других заболеваниях.

Притуплённый звук обычно более тихий, имеет высокую тональность и меньшую длительность по сравнению с ясным звучанием. В случае скопления жидкости в плевральной поло сти издаваемое звучание напоминает то, которое получается во время перкуссии бедренных мышц.

Перкуссия у детей

Сравнительная перкуссия лёгких у детей проводится по тому же алгоритму, что и у взрослых. Но во время неё необходимо соблюдать ряд правил:

1. В помещении должно быть тепло, чтобы ребёнок не простудился.
2. Малыш должен находиться в удобном для него положении.
3. Врач также должен занять удобную позицию, чтобы выполнить процедуру максимально быстро.
4. Руки доктора должны быть тёплыми, а ногти срезанными, чтобы не ранить кожу ребёнка.
5. Удары должны быть короткими и незначительными .
6. Результаты исследования обязательно записываются в медицинской карте.

Топографическая перкуссия лёгких у детей проводится с соблюдением таких же правил. В отличие от перкуссии у взрослых, норма для детей меняется и зависит от возраста.

Таблица по возрастам

Перкуссия – это очень важная процедура, которая проводится в диагностических целях, а также для профилактики развития некоторых заболеваний. У детей до 10 лет процедуру рекомендуется проводить ежегодно, чтобы следить за развитием лёгких . Затем проверку можно выполнять раз в 5-10 лет в профилактических целях, а по мере необходимости – в диагностических.