Физикальные методы обследования. Правила определения левой границы относительной тупости сердца

Физикальные методы исследования пациентов являются неотъемлемой и важнейшей частью диагностики болезней сосудов как на догоспитальном этапе, так и в стационаре. Физикальное обследование – это комплексный врачебный осмотр больного варикозом. Несмотря на технический прогресс и активное внедрение современных инструментальных методов обследования, расспрос и физикальное обследование больных продолжают занимать важнейшее место в диагностике, в том числе и варикозной болезни. Без обследования вот уже много лет не обходится ни один современный врач. Особенности физикального и инструментального обследования у каждого свои, но в клинической практике они одинаково важны для постановки правильного диагноза и должны дополнять друг друга.

В чем смысл врачебного осмотра

Попадая к врачу при первичном или повторном визите по поводу болезни венозных сосудов, пациент, помимо общения и тщательного изучения жалоб и истории заболевания, подвергается скрупулезному осмотру. Такую работу и называют физикальным обследованием. К физикальным методам обследования относятся:

• Осмотр.
• Пальпация.
• Перкуссия.
• Аускультация.

На основе анализа жалоб, анамнеза и проведения осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации обычно выставляется предварительный диагноз, который впоследствии подтверждается или опровергается с помощью лабораторных и инструментальных методов диагностики. При варикозе дополнительным методом обследования чаще всего становится УЗИ сосудов нижних конечностей.

В медицине есть созвучное выражение – физикальная терапия. Иначе ее еще называют физиотерапией. Такое лечение подразумевает воздействие на пациента физических факторов с целью купирования того или иного заболевания. Широко используются, например, различной силы токи, магнитные поля. То есть прямая связь между таким понятием, как физиотерапия, и созвучным ей осмотром (обследованием) пациента отсутствует. Слова эти имеют похожее звучание, но совсем разную смысловую нагрузку.

Оценка внешнего вида

Первое, что выполняет врач после беседы с пациентом и выяснения его жалоб и анамнеза, – это осмотр. Это немаловажная часть физикального обследования. Таким образом можно получить большое количество информации как об общем состоянии пациента, так и о локальных изменениях в его организме. При осмотре в первую очередь оценивается состояние пациента (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое). У людей с варикозом состояние чаще удовлетворительное, но может быть и тяжелым при развитии таких осложнений, как тромбоэмболия легочной артерии. Варикоз, осложненный тромбофлебитом глубоких вен, может также вызывать значительное ухудшение общего состояния ввиду болей и гипертермии.

Обследование пациента всегда начинается с опроса.

Далее при осмотре оценивается вид кожных покровов. Пациент обследуется полностью, с головы до ног, отмечается наличие любых повреждений на коже (сыпь, геморрагии, петехии, гематомы, раны, дерматиты, любые другие патологические изменения). Оценивается цвет кожи – общий и локальные изменения, наличие видимых подкожных образований, послеоперационных или других рубцов на коже.

У пациента с варикозом вен нижних конечностей особое внимание обращается на осмотр ног. Возможны следующие симптомы:

• Наличие сосудистых (венозных) сеточек.
• Визуальные изменения подкожных вен на ногах – их утолщение, извитость, симметричность изменений, наличие узлов и шишек.
• На более поздних стадиях заболевания во время осмотра можно отметить наличие трофических язв как осложнения варикозной болезни венозных сосудов.

Во время физикального осмотра определяется уровень сознания. Отмечается выражение лица, спокойное ли оно, есть ли на лице признаки страдания и боли, нарушена ли мимика, есть ли отечность лица, синюшность носогубного треугольника (акроцианоз) и другие признаки. Обязательно следует обращать внимание на вынужденную позу, изменение которой приносит боль или ухудшение состояния больного.

Пальпация

Если осмотр в большей степени выполняется визуально, то пальпация подразумевает физический контакт врача с пациентом – врач ощупывает доступные для пальпации органы, суставы, поврежденные участки.

С помощью пальпации можно получить информацию о состоянии кожи, о ее влажности, тургоре, оценить температуру. При помощи пальпации определяется пульс на основных артериях.

Много сведений о коже можно получить при помощи пальпации.

Физикальное обследование костно-мышечной системы также подразумевает пальпацию, при проведении которой определяются целостность скелета, наличие повреждений в костях или суставах, а также болезненность при прощупывании. После травмы пальпации подвергается поврежденная кость, сустав или мышца. Врач, проведя физикальное обследование больного и его костно-мышечной системы на догоспитальном этапе, может установить предварительный диагноз без использования инструментальных методов диагностики.

Пальпация живота дает возможность определить изменения во внутренних органах, увеличение их размеров, изменение положения относительно друг друга, болезненность при надавливании, иногда пальпаторно можно выявить объемные образования.

При варикозной болезни врач пальпирует пораженные участки на нижних конечностях. Оценивает наличие болезненности, воспалительных изменений, по возможности определяет наличие тромбов, узлов. Пальпаторно также определяется наличие отеков, изменение местной температуры. Тромбофлебит поверхностных венозных сосудов сопровождается их уплотнением, болезненностью, иногда гиперемией кожи. Все эти признаки болезни сосудов врач легко может определить с помощью пальпации.

Перкуссия

При физикальном обследовании без применения каких-либо инструментов или аппаратуры врачом проводится перкуссия. Этот метод основывается на разнице плотности органов, что определяет их способность акустически проводить звук. Выполняется путем постукивания одним пальцем (выполняющим роль молоточка), по другому пальцу, плотно приложенному к участку тела пациента (роль плессиметра). В результате постукивания получается глухой (печеночный) звук или ясный (легочный). С помощью перкуссии можно определять границы внутренних органов, увеличение их размеров, наличие патологических образований, заподозрить различные заболевания.

При физикальном обследовании, можно предположить наличие плохо кровоснабжаемых зон.

При таком осложнении варикоза, как легочная эмболия, перкуссия легких помогает предположить наличие плохо кровоснабжаемых зон. Нарушения эти происходят вследствие закупорки легочных сосудов. Иногда развивается инфаркт-пневмония, вызывающая уплотнение участка органа и притупление легочного звука при перкуссии.

Аускультация

Аускультация – это один из физикальных методов обследования пациента, проводимый с помощью стетофонендоскопа и заключающийся в прослушивании врачом звуков, издаваемых при работе внутренних органов (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта). Аускультация помогает определить, нормально ли работают внутренние органы, нет ли дополнительных патологических шумов.

Пациенту, который обратился по поводу варикозной болезни, врач в обязательном порядке прослушает легкие и сердце. Это поможет выявить сопутствующие болезни сердца, сосудов и легких, а также системные осложнения варикоза.

Такие важные отеки

Делая физикальное исследование отдельно оценивается наличие отеков. Отеки могут располагаться на лице, верхних конечностях, в области травмы или перелома. Нередко у людей определяются отеки нижних конечностей, связанные с варикозом.

Наличие отека, кроме визуальной оценки, определяется с помощью надавливания пальцем на определенный, близкий к кости участок кожи. При варикозе это передняя поверхность голени. При наличии отечного синдрома на коже в месте надавливания останется выемка или углубление.

Небольшие, едва заметные отеки называются пастозностью. Одной из причин возникновения отеков на ногах является варикоз нижних конечностей. Такие сосудистые отеки бывают обычно под вечер и сопровождаются тяжестью и усталостью в ногах. Утром проявления, как правило, исчезают. Однако на более поздних стадиях варикоза отеки могут сохраняться постоянно, независимо от времени суток.

Варикоз нижних конечностей может привести к отекам на ногах.

Физикальный осмотр пациента имеет большое значение для постановки первичного диагноза и оценки динамики течения варикоза нижних конечностей. Некоторые люди такой осмотр недооценивают, полагая, что лабораторные и инструментальные методы дают более точную информацию о состоянии здоровья. Профессиональное физикальное обследование помогает врачу составить свое представление о течении варикоза, состоянии сосудов на ногах. Регулярные визиты и осмотры позволяют специалисту оценивать динамику состояния вен нижних конечностей, прогрессирование расширения сосудов и присоединение осложнений. Именно это лежит в основе успешного быстрого избавления от варикоза.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Физикальное обследование

Физикальное обследование --комплекс медицинских диагностических мероприятий, выполняемых врачом с целью постановки диагноза. Все методы, относящиеся к физикальному обследованию, осуществляются непосредственно врачом с помощью его органов чувств. К ним относится:

§ Пальпация

§ Перкуссия

§ Аускультация

Данные методы требуют минимального оснащения врача оборудованием, и могут быть использованы в любых условиях. В настоящее время с помощью данных методик проводится первичное обследование больного и, основываясь на полученных результатах, выставляется предварительный диагноз, который впоследствии подтверждается или опровергается с помощью лабораторных и инструментальных обследований.

Если в начале XX века физикальные методы обследования были единственной возможностью врачу получить данные о состоянии больного, то к концу XX века ситуация изменилась, практически все данные физикального обследования можно получить с помощью инструментальных методов.

В настоящее время, в связи с этой тенденцией, постепенно утрачиваются навыки физикального обследования, особенно остро это выражено в странах с хорошей оснащенностью высокотехнологичным медицинским оборудованием. Однако, даже в этих странах физикальное обследование не утратило своей значимости как базовый метод, позволяющий определиться с предполагаемым заболеванием. Опытный клиницист, используя только физикальные методы исследования и сбор анамнеза, во многих случаях может выставить правильный диагноз. В случае невозможности постановки диагноза лишь на основании данных физикального обследования, проводится углубленная диагностика и дифференциальная диагностика с привлечением лабораторных и инструментальных методов исследования

Физикальные методы подчас дают больше сведений, чем инструментальные. Симптомы заболевания, выявляемые с помощью клинического метода, являются тем первичным фактическим материалом, на основании которого строится диагноз.

При клиническом Обследовании больного, как замечают И. Н. Осипов, П. В. Копнин (1962), шире всего используется зрение, с помощью которого осуществляется осмотр. Зрительные раздражения имеют очень низкий порог, ввиду чего даже очень малое раздражение уже способно вызвать зрительные восприятия, которые вследствие незначительного разностного порога, дают возможность человеческому глазу различать нарастание или уменьшение светового раздражения на весьма небольшую величину. Перкуссия и аускультация основаны на слуховых восприятиях, пальпация и частично непосредственная перкуссия -- на осязании, которое дает возможность определить также влажность и температуру кожи. Некоторое значение в диагностике может иметь и обоняние, а врачи древности на вкус даже обнаруживали присутствие сахара в моче при диабете. Большинство симптомов, выявляемых с помощью зрения, как-то цвет кожи, телосложение, грубые изменения скелета, высыпания на коже и слизистых, выражение лица, блеск глаз и многие другие относятся к категории достоверных признаков.

Общий осмотр:

Оценка общего состояния больного

Положение в постели

Состояние сознания

Выражение лица

Возраст (по внешнему виду)

Телосложение (конституция)

Антропометрические данные: рост, вес, ИМТ кг/м2

Термометрия.

Кожные покровы и видимые слизистые

Волосистые покровы

Состояние ногтей

Состояние питания: подкожная жировая клетчатка

Регионарные лимфатические узлы

Мышечная система

Костная система

Суставы

Размер и консистенция щитовидной железы

Оценка некоторых неврологических симптомов

Пальпация (от лат. palpatio «ощупывание») -- метод медицинского обследования больного. Как способ изучения свойств пульса, пальпация упоминается ещё в трудах Гиппократа. В качестве метода исследования внутренних органов, пальпация получила широкое распространение в Европе лишь cо второй половины XIX века после работ Р.Лаэннека, И.Шкоды, В.П.Образцова и др

Пальпация основана на осязательном ощущении, возникающем при движении и давлении пальцев или ладони ощупывающей руки. С помощью пальпации определяют свойства тканей и органов: их положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, топографические соотношения, а также болезненность исследуемого органа.

Различают поверхностную и глубокую пальпацию. Поверхностную пальпацию проводят одной или обеими ладонями, положенными плашмя на исследуемую область кожи, суставов, сердца и т. п. Сосуды (их наполнение, состояние стенки) ощупывают кончиками пальцев в месте их прохождения. Глубокую пальпацию осуществляют специальными приёмами, различными при исследовании желудка, кишечника (скользящая пальпация, по Образцову), печени, селезёнки и почек, прямой кишки, влагалища и др.

Аускультация (лат. auscultatio ) -- метод физикальной диагностики в медицине, ветеринарии, экспериментальной биологии, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования органов. Метод аускультации был открыт Рене Лаэннек еще в 1816 году

Аускультация бывает прямая -- прикладывание уха к прослушиваемому органу, и непрямая -- с помощью специальных приборов (стетоскоп, фонендоскоп)

Виды: физикальный обследование диагностика

Выделяют:

обзорную аускультацию , при которой происходит ознакомление со звуковой картиной работы органов у данного больного в общих чертах. При обзорной аускультации врач, осуществляющий исследование, последовательно перемещает головки прибора симметрично вдоль топографических линий и/или анатомических ориентиров тела исследуемого, выявляя наличие патологических изменений в звуковой картине. Ставится задача обнаружить само наличие патологических изменений, подробное ознакомление с каждым из них на этом этапе нецелесообразно, т.к. расходует лишнее время. -Сравнительную аускультацию , позволяющую более точно ознакомиться со звуковой картиной, имеющейся над конкретными образованиями и выявить самые незначительные изменения звука благодаря синхронности восприятия; -топическую аускультацию , осуществляющую уточнение границ патологических очагов и анатомических образований; - стереоаускультацию , позволяющую слышать полноценную развёрнутую звуковую картину происходящего в исследуемом органе или в полости:- динамическую аускультацию , которая позволяет исследовать динамические процессы в органах - прохождение волн перистальтики в ЖКТ, пульсовых волн в сосудах, работу сердца. - активную аускультацию , при которой исследователь активно механически воздействует на исследуемые органы - прижимает артерии, стимулирует перистальтику кишечника.

Перкуссия заключается в постукивании отдельных участков тела и анализе звуковых явлений, возникающих при этом. По характеру свойств звука врач определяет топографию внутренних органов, физическое состояние и отчасти их функцию.

Перкуссию как самостоятельный метод изобрел австрийский врач Леопольд Ауенбруггер

Различают непосредственную и посредственную перкуссию. Непосредственная производится нанесением удара по грудной стенке, а посредственная состоит в том, что перкуторный удар наносится по плессиметру.

Конкретное практическое значение имеет разделение перкуссии на глубокую и поверхностную . Глубина перкуссии определяется силой перкуторного удара. Чем сильнее перкуторный удар, тем более глубоко энергия колебания проникает в изучаемый орган. Таким образом, глубокая перкуссия -- это громкая , а поверхностная -- тихая . С помощью глубокой перкуссии можно диагностировать физического состояния органа в глубоких отделах.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Особенности диагностики бронхиальной астмы. Основные жалобы больного при поступлении. Сопутствующие заболевания и осложнения. Анализ общего состояния. План обследования для уточнения диагноза. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

история болезни , добавлен 15.09.2015


Схема истории болезни: результаты обследования и обоснование диагноза. Постановка предварительного, дифференциального и обоснованного диагноза, заключительного эпикриза. Проведение субъективного, физического и параклинического обследования больного.

презентация , добавлен 06.02.2014


Особенности диагностики гипертонической болезни. Жалобы больного на момент поступления. История заболевания и жизни больного. Функциональное состояние организма. Данные объективного обследования. Обоснование клинического диагноза, план лечения больного.

история болезни , добавлен 23.05.2014


Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Обследование общего состояния пациента. Данные лабораторных и дополнительных методов исследования. Постановка основного диагноза: острый парапроктит. Выбор методов лечения, обоснование проведения операции.

история болезни , добавлен 26.09.2012


Схема проведения обследования больных в клинике ортопедической стоматологии. Трудности при ортопедическом лечении больных. Получение представления о физическом и психическом состоянии больного и особенностях его челюстно-лицевой системы при обследовании.

презентация , добавлен 17.12.2014


История аускультации - метода исследования внутренних органов, основанного на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью. Приборы для ее проведения. Аускультация сердца, легких, живота. Основные правила данного диагностического метода.

презентация , добавлен 27.04.2014


Выявление злокачественных опухолей на раннем этапе их развития. Деление процесса развития опухоли на 3 этапа. Физикальное и дополнительные методы обследования больного. Синдром малых признаков. Осмотр и обследование полости рта. Метастазирование в кости.

реферат , добавлен 01.03.2009


Диагностика туберкулеза органов дыхания по протоколу: жалобы, анамнез, физикальное обследование. Основные задачи лабораторной диагностики заболевания. Техника проведения пробы Манту. Схема выявления микобактерий классическими микробиологическими методами.

презентация , добавлен 09.05.2017


Предварительный диагноз на основании общего состояния и жалоб больного. План обследования, перечень лабораторных анализов, установление клинического диагноза. Диагностика дистопии почек, основные методы лечения, диета. Прогноз для жизни больного.

история болезни , добавлен 26.02.2013


Жалобы больного при поступлении, анамнез его жизни и заболевания. Данные объективного исследования общего состояния больного. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования. Окончательный клинический диагноз: острый инфаркт миокарда.

Физикальные методы исследования

Настоящее состояние больного. Клиническое исследование больного, или объективное исследование больного (status praesens objectivus), позволяет судить об общем состоянии организма и состоянии отдельных внутренних органов и систем.

Общий осмотр (inspectio) всœегда следует проводить по определœенной схеме, чтобы не упустить деталей. Осмотр проводится только при дневном свете или освещении лампой дневного света͵ так как при электрическом освещении трудно выявить желтушное окрашивание кожи и склер.
Размещено на реф.рф
Последовательно обнажая тело больного, его осматривают при прямом и боковом освещении.

Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое) оценивается по состоянию сознания, психической характеристике, положению и телосложению.

Сознание больного должна быть ясным, а должна быть нарушенным. Учитывая зависимость отстепени расстройства сознания различают следующие его виды:

Ступорозное (stupor ) – состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы с запаздыванием;

Сопорозное (sopor ) – состояние спячки, из которой больной выходит при громком окрике или тормошении; при этом всœе рефлексы сохранены;

Коматозное (coma) – бессознательное состояние, при котором отсутствуют реакции на внешние раздражители, рефлексы, выражено расстройство жизненно важных функций. Виды ком: алкогольная, апоплексическая, гипо- и гипергликемическая, печеночная, уремическая, эпилептическая.

Могут быть ирритативные расстройства сознания (галлюцинации, бред), возникающие при ряде психических и инфекционных заболеваний.

Осмотр может дать представление и о других нарушениях психического состояния, таких, как подавленность, апатия, возбуждение, бред. В развитии ряда соматических заболеваний в настоящее время отводится большое место психическим факторам (психосоматические болезни), не имеющим в своей базе поражения органов.

Оценивая положение больного, указывают на его активность, пассивность или вынужденность. Так, к примеру, состояние ортопноэ (вынужденно сидячее положение) наблюдается из-за резко выраженной одышки при бронхиальной астме. При плеврите больные лежат на боку, соответствующем стороне поражения плевры.

Отмечается характер движений, походка. Расстройства походки бывают при различных неврологических заболеваниях и поражениях опорно-двигательного аппарата. Так называемая ʼʼутиная походкаʼʼ наблюдается при врожденном вывихе бедра.

Оценивая телосложение (habitus), учитывают конституцию, массу тела и рост больного, а также их соотношение. Конституция больного (constitutio – устройство, сложение) представляет собой совокупность функциональных и морфологических особенностей организма. Основными являются 3 типа:

Астенический, характеризующийся преобладанием роста над массой (конечностей над туловищем, грудной клетки над животом). Сердце и паренхиматозные органы у астеников относительно малых размеров, легкие удлинœены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. Артериальное давление (АД) часто снижено, уменьшены секреция и перистальтика желудка, всасывательная способность кишечника, содержание гемоглобина в крови, число эритроцитов, уровень холестерина, кальция, мочевой кислоты, сахара. Отмечается гипофункция надпочечников и половых желœез, гиперфункция щитовидной желœезы и гипофиза;

Гиперстенический, характеризующийся преобладанием массы над ростом. Туловище относительно длинное, конечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма расположена высоко. Все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров. Кишечник более длинный и толстостенный. Лицам гиперстенического типа свойственны более высокое АД, большое содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина, гипермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывающая функции кишечника высокие. Часто наблюдается гипофункция щитовидной желœезы, неĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ усиление функции половых желœез и надпочечников;

Нормостенический – отличается пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение между астеническим и гиперстеническим.

Антропометрия (греч. antropos – человек и metreo – измеряю) - ϶ᴛᴏ совокупность методов и приемов измерения человеческого тела. Стоит остановиться на подсчете и оценке индекса Кетле (ИК), который сравнительно недавно был введен французским исследователœем в эпидемиологические исследования. В последние годы ИК широко используется и в клинике (ИК = масса тела в кг/рост в м²).

Надо уметь не только производить подсчет ИК, но и уметь интерпретировать данный антропометрический показатель. При значении ИК <18,5 кг/м² диагностируется дефицит массы тела. При ИК от 18,5 до 24,9 кг/м² говорят о норме, при 25,0-29,9 кг/м² – об избыточной массе тела, при 30,0-39,9 кг/м² – об ожирении и при 40,0 кг/м² – о чрезмерном ожирении.

Исследование кожи. Цвет кожи должна быть обусловлен и врожденными особенностями организма, не связанными с патологией. Так, бледность кожи у здоровых людей отмечается при конституциональной гипопигментации общего покрова или при глубоком расположении сети кожных капилляров, при избыточном отложении в коже жира, спазме сосудов кожи. Оценивать цвет кожи стоит с учетом расовой и национальной принадлежности, условий жизни и отдыха.

При некоторых формах малокровия бледная окраска кожи принимает характерный оттенок: желтушный – при анемии Аддисона – Бирмера, зелœеноватый – при хлорозе, землистый – при раковом процессе, пепельный или коричневый – при малярии, цвет ʼʼкофе с молокомʼʼ – при подостром бактериальном (септическом) эндокардите. При различных заболеваниях печени интенсивность желтухи и ее оттенки неодинаковы. Так, для вирусного гепатита характерен шафрановый оттенок кожи, для гемолитической желтухи – бронзово-желтый или светло-лимонно-желтый, для механической желтухи – красноватый оттенок, для сдавления желчевыводящих путей опухолями – землистый или зелœеноватый. Пигментный обмен в значительной степени регулируется желœезами внутренней секреции (гипофизом, надпочечниками, щитовидной и половыми желœезами). Врожденное отсутствие нормальной пигментации называют альбинизмом (albus – белый), иногда обнаруживаются очаги депигментации (vitiligo ).

Высыпания на коже бывают разнообразного характера и имеют важное диагностическое значение. Для оценки характера кожного поражения пользуются следующей терминологией: макула – пятнышко; папула – припухлость, узелок; везикула – пузырек; пустула – пузырек с гноем; улькус – язвочка.

Среди пятнистой сыпи выделяют: эритему – слегка возвышающийся гиперемированный участок с резко очерченными краями, встречается при роже, бруцеллезе, сифилисе и т.д.; розеолу – пятнистая сыпь диаметром 2-3 мм, исчезающая при надавливании, встречается при брюшном тифе и паратифах, сыпном тифе и т.д. При разных патологических состояниях может отмечаться этапность высыпаний: макула ® папула ® везикула ® пустула; при других состояниях отмечается одномоментное высыпание элементов, имеющих полиморфный характер (пятнисто-пустулезно-везикулезная).

При различных патологических состояниях выявляются геморрагические проявления на коже и слизистых оболочках:

Петехии (petechie) – мельчайшие капиллярные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, округлой формы, размером от точки до чечевицы. При надавливании пальцами они не исчезают – в отличие от розеол;

Экхимозы (ecchymoses), или кровоподтеки, возникают как следствие подкожных кровоизлияний, их размеры и число широко варьируются;

Подкожные гематомы – кровоизлияния в подкожную основу с образованием полости, наполненной свернувшейся кровью. Вначале подкожная гематома имеет вид опухолевидного образования, цвет которого в процессе рассасывания меняется от лилово-красного до желто-зелœеного.

Воспалительное поражение кожи может проявляться в виде опрелости (с появлением красноты, трещин, мацерации и отторжения) и пиодермии (pyodermia) c поражением кожи и подкожной основы гноеродными микробами (стафилококками – стафилопиодермия, стрептококками – стрептопиодермия).

Существует своеобразная кожная реакция, возникающая в результате нарушения реактивности организма, сенсибилизации кожи к экзогенным и эндогенным раздражителям. Патологическое состояние кожи, обусловленное усиленной функцией сальных желœез, носит название себореи и связано с изменениями нервно-эндокринной реактивности организма.

Исследование дериватов кожи: состояние ногтей (ломкость, деформация, ʼʼчасовые стеклаʼʼ, койлонихии) и волос (выпадение, посœедение, гипертрихоз); видимых слизистых: цвет, влажность, энантема; подкожных вен. Выявление отеков: выраженность, локализация, плотность. Исследование лимфатических узлов: величина, консистенция, болезненность, подвижность, цвет и температура кожи над лимфатическими узлами.

Осмотр костно-мышечной системы позволяет выявить степень развития мышц, наличие атрофии мышц, параличей и парезов, приобретенные деформации мышечных органов, их врожденные аномалии; соответствие роста͵ пропорции тела, другие изменения. Измерение температуры тела завершает общий осмотр.

Схему исследования больного продолжают осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация органов дыхания, кровообращения, пищеварения, гепатобилиарной, мочевыделительной и нейро-эндокринной систем, о которых более подробно будет сказано в следующих лекциях. Следует остановиться на значениях базовых методов исследования: диагностическое, составление плана дополнительного обследования больного, мониторирование состояния больного, в части случаев – выбор метода лечения.

4.2. Дополнительные методы исследования. Дополнительное обследование проводят в тех случаях, когда для ответа на актуальный вопрос о диагнозе недостаточно данных анамнеза и физикальных методов исследования. Проведение того или иного исследования целœесообразно в том случае, в случае если его результат существенным образом уменьшит неуверенность в ответе на диагностический вопрос. Чтобы разумно использовать новую информацию, фельдшер должен иметь четкое представление о возможностях различных методов исследования. При этом возникают два базовых вопроса: 1) какова вероятность того, что при наличии болезни результат окажется положительным и 2) какова вероятность того, что при отсутствии болезни результат окажется отрицательным. Иными словами, чувствительность и специфичность данного метода.

Чувствительность теста - ϶ᴛᴏ доля больных, у которых тест положителœен, от общего числа обследованных больных, а специфичность – процент здоровых, у которых тест отрицателœен. Идеальный (утопический) тест имеет чувствительность 100 % (ᴛ.ᴇ. всœегда положителœен при наличии болезни) и специфичность 100 % (ᴛ.ᴇ. всœегда отрицателœен при отсутствии болезни). Для подтверждения наличия болезни необходим тест с высокой специфичностью, для скрининга (систематического обследования группы населœения) или исключения вероятности болезни у конкретного пациента необходим тест с высокой чувствительностью.

Роль методов дополнительного обследования не ограничивается диагностическим значением. Вспомогательные методы способны также обеспечить выбор адекватного метода лечения, оценку динамики заболевания, эффективность лечения – и, наконец, они бывают использованы в качестве лечебного фактора. Большое количество дополнительных методов исследования и тенденция к их увеличению обязывают предложить простую градацию (блоки) для удобства запоминания и практического применения: 1) лабораторные; 2) функциональные; 3) рентгенологические; 4) ультразвуковые; 5) эндоскопические и 6) прочие (отдельные ультрасовременные или новые методы).

Лабораторные методы исследования находят всœе большее применение в клинической практике. За последнее десятилетие в лабораторную практику введено около 190 новых методов, позволяющих проводить лабораторные исследования в следующих направлениях:

Общеклинические исследования (мочи, кала, желудочного и дуоденального содержимого, ликвора, экссудатов, транссудатов и других биологических жидкостей);

Гематологические исследования (крови, костного мозга и др.);

Цитологические исследования;

Биохимические исследования (во всœех биологических жидкостях);

Иммунологические методы (в том числе и серологическая диагностика);

Изучение системы гемостаза.

Появляются новые направления, активно входящие в практическую клиническую лабораторную диагностику, такие, как молекулярная биология, состоящая из молекулярно-генетических и других методов исследования, объединяющих гистологические и цитологические варианты молекулярно-биологических методов.

В последнее время большое значение приобрели иммунологические методы исследования, основанные на современных методах анализа (изотопное маркирование – радиоиммунологический анализ, энзиматическое маркирование – энзимоиммунологический анализ, флюорисцентно- и люминœесцентно-иммунологические анализы, рецепторный иммунологический анализ, биофизический анализ). Интенсивное применение иммунологических исследований в клинической химии привело к введению их в клиническую цитологию.

Функциональные методы исследования, позволяющие оценить функциональное состояние того или иного органа. Условно их можно разделить на три группы:

Первая группа – к ней относятся методы, основанные на регистрации биопотенциалов, возникающих в процессе функционирования органов: электрокардиография (ЭКГ), электроэнцефалография, электромиография;

Вторая группа объединяет методы регистрации двигательной активности (кинœетику) органов и ее изменений: ʼʼбаллоннаяʼʼ кимография различных отрезков желудочно-кишечного тракта͵ верхушечная кардиография (регистрация движения верхушечного толчка), эзофагоатриография (регистрация колебаний давления в пищеводе, передающихся из примыкающего к нему левого предсердия), баллистокардиография (регистрация колебаний человеческого тела, обусловленных сердечными сокращениями и реактивными силами), реография (отражение изменений сопротивления тканей в связи с динамикой кровообращения в них при сердечных сокращениях), спирография и пневмотахометрия (отражение функции аппарата внешнего дыхания);

Третья группа – ее составляют методы регистрации звуковых явлений, возникающих при движениях и сокращениях органов: фонокардиография, фонопневмография и фоноинтестинография.

Рентгенологические методы исследования позволяют получить изображение внутренних органов и частей тела на фоточувствительной пленке с использованием рентгеновского излучения. Благодаря своей доступности данный метод стал весьма распространён во всœех сферах медицины. Для рентгенологического исследования доступны только плотные ткани, задерживающие рентгеновское излучение. Разновидности: флюорография органов грудной клетки, томография легких, рентгенография желудочно-кишечного тракта с контрастированием (введением per os) взвесью бария и др.

Магнитно-резонансная томография основана на явлении ядерного магнитного резонанса, открытого в 1946 ᴦ. учеными США Феликсом Блохом и Ричардом Пурселлом независимо друг от друга. В 1952 ᴦ. оба были удостоены Нобелœевской премии по физике.

Магнитно-резонансная томография – новый метод медицинской визуализации, к достоинствам которого относятся неинвазивность, безвредность (отсутствие лучевой нагрузки), трехмерность изображений, отсутствие артефактов от костных тканей, высокая дифференциация мягких тканей, возможность выполнения магнитно-резонансной спектроскопии для прижизненного изучения метаболизма тканей in vivo . Информативность томографии особенно высока при диагностике поражений головного и спинного мозга, суставов, сердца и магистральных сосудов. К основным недостаткам обычно относят достаточно большое время, крайне важно е для получения изображений, что приводит к появлению артефактов от дыхательных движений (что особенно снижает эффективность исследования легких), нарушений ритма (при исследовании сердца), невозможность надежного выявления камней, кальцификатов, некоторых видов патологии костных структур, достаточно высокая стоимость оборудования и его эксплуатации, специальные требования к помещениям, в которых находятся приборы (экранирование от помех).

Радионуклидное исследование пищевода проводится с радиоактивным фосфором (р 32). Изотоп, введенный внутривенно, избирательно накапливается в пролиферирующих тканях. По сравнению с доброкачественными опухолями и очагами воспаления, накопление фосфора в раковой опухоли значительно выше, а выведение препарата замедлено, что позволяет дифференцировать эти заболевания. Регистрация импульсов проводится с помощью датчика зонда, установленного около пораженного участка пищевода, который был выявлен предшествующим рентгенологическим или эндоскопическим исследованием и природа которого требует уточнения. Существует радионуклидный метод выявления Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка. Радионуклидный метод исследования печени позволяет оценить поглотительно-выделительную функцию и кровообращение печени, проходимость желчных путей, состояние ретикулогистиоцитарной системы печени, селœезенки, костного мозга. Преимущество метода – безопасность для больного вследствие малых количеств используемых препаратов в индикаторных дозах нуклидов, которые не дают побочных эффектов, кроме того, исследование не нарушает целостности органа. Для определœения поглотительно-выделительной функции печени чаще всœего используют бенгальскую розовую, меченную 131 I, для оценки кровообращения печени используют коллоидное золото 198 Au. Среди радионуклидных методов исследования портального кровообращения наибольшее клиническое значение имеют внутривенная и внутриселœезеночная радиопортография.

Радионуклидное сканирование, к примеру, печени – метод изучения распределœения радионуклидов, селœективно поглощаемых печенью, с целью оценки ее структуры. Сканирование выполняется с помощью сканирующих устройств и гамма-томографов после внутривенного введения коллоидных растворов, меченных 198 Au, 111 I, или технеций-серного коллоида 99m Tc. Показания к сканированию: оценка размеров и формы печени и селœезенки, обнаружение внутрипеченочных дефектов наполнения, оценка функции печени при диффузных поражениях, портальной гипертензии, исследование желчного тракта͵ травма печени.

Основная цель сканирования – обнаружение внутрипеченочных дефектов наполнения, которые бывают вызваны различными причинами: опухоли, абсцессы, кисты, сосудистые ангиомы и др.

Ультразвуковая эхография (эхография, эхолокация, ультразвуковое сканирование, сонография, УЗИ) базируется на акустических высокочастотных колебаниях, которые уже не воспринимаются человеческим ухом.

Ультразвук хорошо распространяется по тканям организма даже при низких уровнях энергии (0,005-0,008 Вт/см 2), которые в сотни и тысячи раз меньше доз, используемых при терапевтических воздействиях. Отраженные ультразвуковые сигналы улавливаются, трансформируются и передаются на воспроизводящее устройство (осциллоскоп), которым и воспринимаются эти сигналы. Применение эхографии в кардиологии позволяет определить наличие и характер порока сердца, обызвествление створок клапанов при ревматическом пороке, выявить опухоль сердца и другие его изменения. При диффузных поражениях печени эхография позволяет различить цирроз, гепатит, жировую дистрофию, определить расширенную и извитую воротную вену. Эхографическое исследование селœезенки позволяет установить ее расположение, выявить увеличение (что должна быть одним из косвенных признаков цирроза печени), изучить структуру этого органа. Метод ультразвуковой эхографии используется в неврологии (исследование головного мозга, величины отслойки сетчатки, определœение локализации и размеров инородных тел, диагностика опухолей глаза и глазницы), в оториноларингологии (дифференциальная диагностика причин поражения слуха и др.), в акушерстве и гинœекологии (определœение сроков беременности, многоплодной и внематочной беременности, диагностика новообразований женских половых органов, исследование молочных желœез и др.), в урологии (исследование мочевого пузыря, предстательной желœезы). Сегодня под контролем эхографии выполняют прицельную биопсию внутренних органов, извлекают пункционными иглами содержимое кист, при наличии специальных показаний вводят растворы антибиотиков непосредственно в орган или полость, проводят и другие диагностические и лечебные манипуляции.

Эндоскопические и инвазивные методы исследования освещены в лекциях 4, 5.

Физикальные методы исследования - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Физикальные методы исследования" 2017, 2018.

7965 0

Физикальное обследование

Оно включает общий осмотр, осмотр и пальпацию области сердца, перкуссию и аускультацию сердца, исследование артериального пульса, измерение АД, а также исследование других органов и систем.

Общий осмотр

Общий осмотр больных с заболеваниями органов кровообращения включает оценку общего состояния больного, его сознания, положения, телосложения, измерение температуры тела, определение характерных для некоторых заболеваний особенностей выражения лица, а также оценку состояния кожи, ногтей, волосяного покрова, видимых слизистых оболочек, подкожной жировой клетчатки, лимфатических узлов, мышц, костей и суставов. Данные, полученные врачом при общем осмотре, имеют важнейшее диагностическое значение, позволяя выявить характерные (хотя нередко и неспецифические) признаки болезни и дать предварительную оценку тяжести патологического процесса и степень функциональных расстройств.

Сознание

Сознание у больных с заболеваниями органов кровообращения может быть ясным и спутанным. Нарушения сознания развиваются, как правило, у больных, находящихся в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии [сердечная недостаточность III-IV ФК по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), кардиогенный шок, острое нарушение мозгового кровообращения, выраженная дыхательная недостаточность, острая постгеморрагическая анемия и др.] или при отравлениях лекарственными препаратами, токсическими веществами или суррогатами алкоголя. Выделяют несколько вариантов угнетения сознания: оглушение, сопор, кома.

Оглушение - состояние, из которого больного на короткое время можно вывести разговором с ним. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы медленно, с запозданием.

Сопор (спячка) — более выраженное нарушение сознания. Больной не реагирует на окружающих, хотя чувствительность, в том числе болевая, сохранена, на вопросы не отвечает или отвечает односложно («да» или «нет»), реагирует на осмотр.

Кома - наиболее тяжёлое нарушение сознания, которое ассоциируется с чрезвычайно плохим прогнозом. Больной находится в бессознательном состоянии, не реагирует на речь, обращенную к нему, на осмотр врача, характерно снижение или исчезновение основных рефлексов.

Положение больного

Наибольший практический интерес имеет определение вынужденного положения. которое несколько облегчает страдания больного (боль, одышку и так далее). Иногда вынужденное положение пациента настолько характерно для того или иного заболевания или синдрома, что позволяет на расстоянии поставить правильный диагноз. Например, при приступе сердечной астмы и отёке лёгких, обусловленном переполнением кровью сосудов малого круга кровообращения, больной стремится занять вертикальное положение (сидя) с опущенными вниз ногами, что уменьшает приток крови к правым отделам сердца и даёт возможность "разгрузить" малый круг кровообращения [положение ортопноэ (orthopnoe)]. При сухом (фибринозном) и экссудативном перикардите больные сидят в постели со слегка наклонённым вперёд туловищем, что несколько уменьшает боли в области сердца и одышку.

Телосложение

Оценка конституционального типа имеет определенное диагностическое значение. Правильное телосложение может соответствовать астеническому, нормостеническому и гиперстеническому типу конституции.

Астенический тип. У людей этого типа конституции относительно небольшое сердце, расположенное вертикально («висячее сердце»), более низкое стояние диафрагмы, лёгких, печени, желудка, почек. Для них характерна гипотония, снижение секреторной и моторной активности желудка, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза, более низкий уровень гемоглобина (Нb), ХС, глюкозы крови. Они чаще болеют язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, тиреотоксикозом, неврозами, туберкулёзом.

Гиперстенический тип. Для людей этого типа характерно наличие относительно больших размеров сердца и аорты, высокое стояние диафрагмы, склонность к более высокому уровню АД, повышенному содержанию Нb, ХС, глюкозы крови. Они чаще болеют ожирением, ИБС, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, обменно-дистрофическими заболеваниями суставов.

Кожа

При исследовании кожи обращают внимание на её цвет, влажность, эластичность, состояние волосяного покрова, наличие высыпаний, кровоизлиянии. сосудистых изменений, рубцов и так далее. Практический врач чаще всего сталкивается с несколькими вариантами изменения цвета кожи и видимых слизистых: бледностью, гиперемией, цианозом и желтухой.

Бледность кожи. Она может быть обусловлена двумя основными причинами: анемией и нарушением периферического кровообращения.

- Анемия характеризуется уменьшением числа эритроцитов и содержания Нb в единице объёма крови и может возникать по различным причинам.

- Патология периферического кровообращения. Она может быть обусловлена несколькими причинами: склонностью к спазму периферических артериол у больных с аортальными пороками сердца, гипертоническим кризом, некоторыми заболеваниями почек; перераспределением крови в организме при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок) в виде депонирования крови в расширенных сосудах брюшной полости, скелетных мышц и, соответственно. уменьшением кровенаполнения кожи и некоторых внутренних органов.

Цианоз - синюшное окрашивание кожи и видимых слизистых, обусловленное увеличением в периферической крови (на ограниченном участке тела или диффузно) количества восстановленного Нb (больше 40-50 г/л). В соответствии с основными причинами различают три вида цианоза: центральный, периферический и ограниченный.

- Центральный цианоз развивается в результате недостаточной оксигенации крови в лёгких при различных заболеваниях органов дыхания. сопровождающихся дыхательной недостаточностью. Он характери диффузной цианотичной окраской лица, туловища, конечностей. Кожные покровы на ощупь тёплые («тёплый цианоз»), часто имеет своеобразный сероватый оттенок.

- Периферический цианоз (акроцианоз ) появляется при замедлении кровотока на периферии, например при венозном застое у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью. В этих случаях увеличивается экстракция кислорода тканями преимущественно в дистальных отделах (цианоз кончиков пальцв рук и ног, кончика носа, ушей, губ). Конечности при этом на ощупь холодные в связи с резким замедлением периферического кровотока.

- Ограниченный (местный) цианоз может развиться в результате застоя в периферических венах при их сдавлении опухолью, увеличенными лимфатическими узами или при тромбозе глубоких вен (флеботромбоз, тромбофлебит).

Эластичность кожи (тургор)

Для определения эластичности (тургора) кожу вместе с подкожной клетчаткой захватывают двумя пальцами и образуют складку. Нормальная эластичность кожи характеризуется быстрым расправлением кожной складки после разжатия пальцев. При снижении эластичности кожи складка некоторое время сохраняется.

Снижение эластичности кожи возникает у пациентов пожилого и старческого возраста, а также при обезвоживании организма (неукротимая рвота, диарея и др.).

Повышение эластичности кожи и увеличение её напряжения нередко свидетельствуют о задержке жидкости в организме, что сопровождается некоторой отёчностью кожи (скрытые отёки).

Ногти

При многих заболеваниях внутренних органов в результате трофических и других нарушений появляются различные изменения ногтей, чаще в виде поперечной и продольной исчерченности, повышенной ломкости и др.

А.В. Струтынский
Жалобы, анамнез, физикальное обследование

В настоящее время диагностическую ценность, например, аускультации сердца не противопоставляют современному варианту ультразвукового исследования (УЗИ) сердца. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания к диагностическому применению. На определенном этапе развития медицины, когда в эпоху высокоразвитой физикальной диагностики постепенно стали внедряться несовершенные на тот период времени методы инструментальной диагностики, имели место дискуссии о главенстве обоих направлений. Однако реальная лечебно-диагностическая работа доказала жизненную необходимость сочетания физикальных и инструментальных методов исследования.

К физикальным методам исследования больного относятся: осмотр (инспекция), пальпация (прощупывание), перкуссия (простукивание) и аускультация (выслушивание).

Следует остановиться на месте общего осмотра в алгоритме исследования пациента. Осмотр практически всегда предшествует всем последующим методам исследования, поскольку с помощью него врач решает ряд первичных задач, которые нацеливают его в дальнейших диагностических действиях. Например, выявленное при осмотре вынужденное положение больного в постели заставляет думать о нескольких заболеваниях, далее физикальными методами уточняется конкретное состояние.

Осмотр больного

Состояние сознания

У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, оценивают их сознание. В более легких случаях оно бывает ясным, когда пациент четко ориентируется во времени и сам себя обслуживает, контактен, адекватно отвечает на вопросы. Различают четыре степени нарушения сознания:

1. помрачение, когда больной разумно отвечает на поставленные вопросы, но ответы звучат замедленно;
2. ступор, или оглушение;
3. сопор (отупение);
4. кома характеризуется полной утратой сознания. Тяжелые, подчас необратимые расстройства мозгового кровообращения (кровоизлияние в мозг, тромбозы сосудов) вызывают мозговую кому. Все комы имеют серьезный неблагоприятный жизненный прогноз, чаще всего являясь необратимыми.

Противоположным вариантом рассмотренных нарушений сознания является возбуждение центральной нервной системы, вызванное ирритативными расстройствами сознания. Вначале больной беспокоен, возбужден, чрезмерно реагирует на окружающую обстановку, в дальнейшем у него могут искажаться представления о мире и окружающих. При более глубоких расстройствах сознания возникает бред (delirium), при котором наступает крайняя степень возбуждения: пациент пытается вырваться из палаты, куда-то бежать, в его сознании возникают совершенно искаженные, не соответствующие реальности представления], так называемые галлюцинации.

Выражение лица

Выражение лица может быть обычным, спокойным или иметь особенности, которые усиливаются по мере течения заболевания (например, страдальческое, «митральное лицо» и др.). Страдальческое лицо иногда называют лицом Гиппократа. Оно наблюдается у больных с разлитым перитонитом, перфорацией кишечника или желудка, кишечной непроходимостью, в агональном состоянии. При этом все черты лица заострены, глазницы запавшие, потускневшие, потухшие глаза на лбу выступают мелкие капли пота.

Своеобразно «митральное лицо» пациентов с пороками двустворчатого клапана, чаще митральным стенозом (МС). Оно моложаво (гипоксия тканей), слегка отечно, с синим румянцем, фиолетово-синим цветом губ, кончика носа и ушных раковин.

Необычно выглядит лицо пациента при базедовой болезни (тиреотоксикоз). Оно отличается богатством мимики, крайней живостью. Отмечается пучеглазие (экзофтальм), необычный блеск в глазах, лицо выглядит гневным, раздраженным, а иногда испуганным.

Кожа и слизистые оболочки

В процессе осмотра определяют окраску кожи, рубцов, изменения волосяного покрова и ногтей, являющихся кожными дериватами, а также наличие повреждений кожного покрова в виде пролежней или трофических язв. Пальпация дает возможность оценить степень сухости или влажности кожи и тургор.

Красная окраска кожных покровов (диффузная или пятнистая) как физиологическое явление возникает под влиянием эмоционального возбуждения, чувства гнева или стыда. Патологическая, преходящая красная окраска кожных покровов бывает при лихорадке и обычно сопровождается блеском глаз (лихорадочное лицо). Как стойкое явление красная окраска с багряно-синеватым оттенком наблюдается при полицитемиях, сопровождающихся резким увеличением числа эритроцитов в периферической крови (выше 5-6 х 1012 в 1 мм 3).

Ограниченная гиперемия на различных частях тела встречается при рожистом воспалении. Нередко на этом фоне развивается флегмона.

Синюшная окраска чаще всего обусловлена повышенным содержанием в крови восстановленного гемоглобина. При отравлении некоторыми ядами (нитробензол и др.) происходит трансформация гемоглобина в метгемоглобин, что и обусловливает развитие цианоза.

Кожные сыпи . Ряд общих заболеваний внутренних органов, а также острых инфекций сопровождается появлением на коже сыпей, отличающихся определенным своеобразием. Это покраснение - эритема (erythema), более ограниченный участок - пятно (macula), розеола (roseola), узелок (papula), пузырь (vesicula), гнойник (pustula), волдырь (urticaria), мелкое, точечное кожное кровоизлияние (petechia). Точное распознавание кожных сыпей имеет весьма существенное диагностическое значение в практике инфекциониста. Разнообразные, крайне похожие на вышеуказанные высыпания встречаются при аллергических реакциях на различные аллергены (бытовые, пищевые, лекарственные). Наиболее часто они проявляются в виде так называемой крапивницы.

Петехиальная сыпь (нередко обильная и густая) встречается при заболеваниях, объединенных в группу геморрагических диатезов. К ним относятся эссенциальная тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, или болезнь Шенлейн - Геноха, и др. На конечностях сыпь обычно симметрична, массивна, густа (напоминает чулок).

Отдельные пузырьки (везикулы) могут появляться в виде изолированных высыпаний на лице, губах, крыльях носа. Такие высыпания получили название «герпес» (herpes).

При заживлении ран первичным натяжением образуются линейные рубцы, а при заживлении вторичным натяжением - звездчатые, широкие, пигментированные, имеющие неправильную форму. Иногда рубцы имеют вид мелких светлых линий в области боковых отделов живота у рожавших, чаще неоднократно рожавших женщин (striae gravidarum).

Эластичность кожи . После осмотра кожных покровов следует перейти к ощупыванию и определению тургора кожи, или эластичности, который определяется развитием подкожной жировой клетчатки. Нормальная кожа эластична. Потеря эластичности кожи как физиологическое явление имеет место у стариков. В остальных случаях это является патологическим признаком, наблюдается при резком истощении (кахексия), обезвоживании больного на фоне профузных поносов и рвот (холера и др.).

Изменение волосяного покрова . При общем осмотре больного определенное значение имеет степень развития волос в местах, где их присутствие является проявлением вторичных половых признаков. У женщин рост волос ограничивается областью лобка. Мужской тип оволосения у женщин, так же как и рост волос в необычных местах (лицо, грудь) - так называемый гирсутизм, - свидетельствует об эндокринной патологии. При железодефицитных анемиях имеет место сухость и ломкость волос, а также их ранняя седина.

Изменение ногтей . При ряде заболеваний внутренних органов наблюдается изменение ногтевых пластин. В норме ноготь имеет розоватый цвет, блестящую выпуклую поверхность, не имеет исчерченности. При железодефицитных анемиях, в связи с изменениями активности ферментов клеточного дыхания, содержащих железо в ногтевых пластинках, ногти истончаются, становятся тусклыми и ломкими, приобретают исчерченность (койлонихия). При инфекционном эндокардите (ИЭ) ногтевая пластина приобретает черты когтя хищной птицы, резко изменяя свойственную ей форму.

Аналогичные изменения ногтей могут происходить при длительной работе с металлом.

Состояние питания. Это понятие подразумевает степень развития подкожного слоя. Для оценки используют метод пальпации - определяют толщину кожной складки на животе, рядом с пупком. В норме эта складка не должна превышать 2 см. При ожирении ее толщина увеличивается, при истощении, похудении она, напротив, уменьшается и может совсем отсутствовать.

Отеки

Если надавить на участок кожи, расположенный над поверхностью кости, то образуется углубление и ямка), которое сохраняется некоторое время после снятия надавливающего пальца. Отеки могут быть плотными и рыхлыми. Небольшая степень отечности, при которой не остается четкого углубления от давления пальцем, называется пастозностью. Отек всей клетчатки носит название анасарки (anasarca), Различают периферические и полостные отеки (асцит, гидроторакс и гидроперикард). Они могут быть сердечными (сердечная недостаточность), почечными (патология почек), голодными (недостаточное питание). Необходимо уметь дифференцировать отеки по клиническим признакам.

Лимфатические узлы

Существеннее диагностическое значение в процессе общего осмотра имеет оценка лимфатических узлов, расположенных в подкожно-жировом слое. В норме они не пальпируются. При некоторых заболеваниях внутренних органов лимфатические узлы увеличиваются и их удается прощупать. Мягкая консистенция узлов свидетельствует о свежем, активном патологическом процессе в них, плотная - о склерозе (фиброзе) узлов - прорастании их соединительной тканью. Бугристость узлов, наряду с их плотной консистенцией, характерна для злокачественных новообразований (метастазы).

Щитовидная железа

В норме прощупать щитовидную железу не удается. Увеличение ее (зоб), наряду с пучеглазием (экзофтальм) и тахикардией, относится к характерным проявлениям тиреотоксикоза (базедова болезнь). Увеличенная щитовидная железа прощупывается большими и И-III пальцами обеих рук, которые располагаются на передней поверхности шеи в области щитовидной железы, пациента просят сделать глоток - тогда она четко определяется.

Суставы

Объективное исследование суставов начинают с их осмотра, при котором устанавливают изменения конфигурации, наличие функциональных ограничений во время движения, состояние окружающих суставы тканей, цвет и характер кожи над суставом, отечность близлежащих областей.

Одним из наиболее важных признаков является изменение нормальной конфигурации суставов.

Общий осмотр завершается оценкой некоторых неврологических симптомов. При этом оценивается состояние зрачков: их размер, симметричность, реакция на свет, которые могут изменяться при определенных патологических процессах в центральной нервной системе. Далее определяется дермографизм (белый, красный, быстро или медленно наступающий), весьма ориентировочно характеризующий преобладание симпатических и парасимпатических (вагусных) вегетативных реакций. С этой целью любым предметом проводят линию по передней поверхности грудной клетки и оценивают цвет образующейся полосы. Наконец, необходимо проверить симптом ригидности затылочных мышц и симптом Кернига, который чаще встречается в неврологической практике и, являясь положительным, указывает на «заинтересованность» спинномозговых оболочек. Для оценки ригидности затылочных мышц врач двумя руками приподнимает голову больного, определяя степень сопротивления задних шейных мышц, которое в норме отсутствует. В случае положительного симптома он ощущает отчетливое мышечное сопротивление.

Объективное исследование больного, помимо общего осмотра, включает некоторые специальные (дополнительные) методы исследования. Среди имеющих общее значение методов следует выделить антропометрию и термометрию.

Антропометрия и термометрия

При многих инфекционных заболеваниях тип повышения температуры тела остается одним и тем же в течение почти всего периода болезни, при других он может меняться изо дня в день (лихорадка неправильного типа). Такой тип лихорадки возможен при сепсисе, экссудативном плеврите и др. Нередко температура тела повышается и падает несколько раз в течение дня, причем каждый раз размах превышает 2-4 °С. Такие колебания температуры, сильно изнуряющие больного, называются гектигеской, или изнуряющей, лихорадкой. Она встречается при сепсисе, нагноительных заболеваниях легких, некоторых тяжелых формах туберкулеза.

Такая классическая стадийность резко нарушается ранним применением антибиотиков как при инфекционных, так и внутренних заболеваниях. Падение температуры тела может быть быстрым, критическим, сопровождаться обильным потоотделением. Наряду с этим возможно постепенное (литическое) снижение температуры, продолжающееся несколько дней.

Профессионально собранный анамнез и детально проведенный общий осмотр пациента играют большую роль при постановке предварительного диагноза - создании обоснованной предварительной диагностической гипотезы. Оба эти метода важны и дополняют друг друга, способствуя объективной оценке тех или иных патологических состояний. Студент постигает азы этих методов, привыкает к систематизации фактов и лишь со временем, становясь опытным врачом с более широким кругозором, получает все возможности их активного использования для правильного распознавания того или иного заболевания. Вероятно, прав был Ксенофан, когда еще за 500 лет до н. э. писал, что «врач - весь видение, весь слух и мышление». Любое знакомство с больным всегда начинается со сбора анамнеза и общего его осмотра. Это определяет их особую ценность и важность среди других методов диагностики.

Метод перкуссии

Метод перкуссии предложен в 1761 г. австрийским врачом Л. Ауэнбруггером. Одна и| гипотез открытия метода состоит в том, что отец будущего доктора был пивоваром и определял уровень пива в закрытых бочках путем их выстукивания. Это и явилось ассоциативным моментом в мышлении молодого врача, задавшегося целью определить уровень жидкости в плевральной полости. Доказанным историческим фактом является длительное непризнание метода коллегами. Лишь в 1808 г. трудами знаменитого французского врача Ж. Корвизара метод перкуссии был «реанимирован» и получил широкое распространение во всем мире. Некоторые сомнения в целесообразности перкуссии возникли на начальном этапе применения в диагностической работе рентгеновских лучей. Уже тогда сформировалось мнение, что метод является ориентировочным, но простота и общедоступность проведения делают его незаменимым при первичном обследовании больного.

Владение техникой перкуссии имеет важное значение. Если основоположники метода перкутировали пальцами, сложенными щепоткой, непосредственно по телу больного, то в последующие годы удалось повысить точность метода за счет внедрения методики простукивания посредством специального перкуссионного молоточка и плессиметра - тонкой пластинки, помещаемой на кожу над исследуемым участком.

Следующим этапом развития техники простукивания явилось использование пальце-пальцевого метода перкуссии, когда роль молоточка выполняет указательный палец правой руки, а роль плессиметра - средняя фаланга III пальца левой руки. В настоящее время это наиболее часто применяемая методика перкуссии.

В альтернативном порядке следует упомянуть о методике перкуссии, разработанной профессором Ф. Г. Яновским, который предложил однопальцевую перкуссию. Она заключается в перкутировании непосредственно по коже согнутым пальцем Не забыт метод профессора В. П. Образцова, когда перкуссия осуществляется своеобразным щелчком, за счет соскальзывания II пальца с боковой поверхности III пальца.

Физическое обоснование перкуссии базируется на разной способности подлежащих исследованию структур и тканей проводить колебания, возникающие при простукивании. Причем следует помнить, что мы не имеем возможности ощутить разницу звука, уходящего с пальца-плессиметра вглубь тела, и колебаний, вернувшихся на палец-плессиметр после соответствующего преобразования в подлежащих структурах. Именно этот момент и является ключевым для понимания акустических и осязательных (пальцем-плессиметром) ощущений. С целью усиления осязательного восприятия была предложена минимальная, или тишайшая, методика перкуссии. Громкость перкуторного тона при этом виде перкуссии едва превышает порог ее слышимости, поэтому ее синонимом является термин «надпороговая перкуссия».

При перкуссии над поверхностью человеческого тела можно выделить три вида перкуторного тона: бедренный (определяется над мышечными массивами), желудочно-кишечный (выявляется над местами скопления газа) и легочный (определяется над поверхностью легких).

Детальное изучение применения метода перкуссии в клинической практике представлено в соответствующих главах учебника.

Метод аускультации

История этого метода исследования восходит к Гиппократу, в сочинениях которого описан шум, возникающий при сотрясении пациента с пиопневмотораксом. В современном виде метод был предложен лейб-медиком Наполеона Бонапарта, французским врачом Рене Лаэннеком в 1818 г. Как в случае открытия метода перкуссии, определенную роль здесь сыграли ассоциативные моменты. До настоящего времени дошла следующая история, предшествовавшая открытию метода: Лаэннек, проезжая по улице Парижа, обратил внимание на игру детей - один легко постукивал по торцу сухого деревянного бруса, второй ребенок развлекался тем, что слушал постукивания с противоположного края. Другая версия предлагает вместо деревянного бруса металлическую трубу, а в качестве источника колебаний - шепот одного из детей, который с восторгом воспринимался другим ребенком, приложившим ухо к противоположному концу трубы. Подготовленный годами медицинской практики к восприятию принципиально новой информации, Р. Лаэннек понял, что можно изготовить устройство, которое будет способно проводить звук с поверхности тела пациента до уха исследователя. Первый стетоскоп представлял собой лист плотной бумаги, скрученный в трубочку. Через два года Лаэннек сделал доклад во Французской академии наук о диагностическом применении метода аускультации при заболеваниях сердца и легких. В последующие годы был накоплен огромный клинический материал по применению1 метода, произведены многочисленные модификации стетоскопа.

Физической основой метода аускультации являете^! способность человеческого уха воспринимать колебания в диапазоне от 16 до 20 000 Гц, которые возникают при работе сердца, легких и других Структур. Человеческий орган слуха способен максимально различать звуки с частотой около 2000 Гц, снижение частоты на 50 % приводит к снижению чувствительности на такую же величину. Максимальная энергия звуков сердца находится в невыгодном для восприятия человеческим ухом диапазоне. Второй особенностью субъективного восприятия является тот факт, что слабый звук после сильного воспринимается с трудом. Это имеет значение при аускультации сердца, когда после относительно громких тонов сердца и систолического шума выслушивается слабый диастолический шум, который по неопытности начинающих врачей часто может быть пропущен. Между мембраной фонендоскопа, прижатой к коже над исследуемым органом, и барабанной перепонкой исследователя возникает замкнутый столб воздуха, который способен передавать колебания кожи на орган слуха. Развитие конструктивных разработок современных стетофонендоскопов направлено на уменьшение искажения и ослабления звука, снижение количества посторонних шумов, повышение удобства прибора.

Перед приобретением стетофонендоскопа врач должен иметь в виду, что этот инструмент будет использоваться долгие годы. Затем решается вопрос о соответствии размера олив форме наружного слухового прохода: пружина, соединяющая оливы, должна быть достаточной силы, но и не давить на уши. Гибкая трубка должна иметь оптимальную длину, поскольку излишне длинная трубка неудобна и генерирует посторонние шумы, слишком короткая заставляет излишне склоняться над постелью больного.

При проведении аускультации следует обеспечить максимально возможную тишину в помещении. Низкая температура воздуха может стать причиной ознобления пациента, появления дрожи в теле, что приведет к выслушиванию артефактов. Аускультация тяжелых лежачих больных (особенно задних отделов легких) значительно затруднена неизбежным наличием большого числа посторонних шумов. Единственным способом улучшения результата исследования является приобретение опыта обследования таких пациентов.