Контроль диетотерапии при гипотрофии включает. Диетическая коррекция гипотрофии. Питание при гипотрофии

Гипотрофия, особенно у детей раннего возраста, чаще всего развивается в результате недостаточного питания, когда ребенок систематически недополучает каких-либо необходимых ему пищевых веществ (чаще всего - белка и витаминов). Такое неполноценное питание обычно имеет место при нерациональном искусственном вскармливании детей первого года жизни.

В связи с этим в организме ребенка возникают дистрофические изменения, а они в свою очередь приводят к нарушениям работы пищеварительной системы: уменьшается выработка пищеварительных соков, снижается их активность, нарушаются переваривание и всасывание пищевых веществ, развивается так называемый диcбактериоз (нарушение микрофлоры кишечника).В результате у ребенка отмечается остановка или даже потеря массы тела.

Гипотрофия может развиться у ребенка также в результате перенесенных заболеваний, особенно после острых , воспаления легких, а у детей более старшего возраста - в результате хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, бронхолегочной системы и других.

В некоторых случаях гипотрофия развивается в связи с нарушениями питания плода в период его внутриутробного развития (это так называемая внутриутробная гипотрофия). А также в результате родовой травмы. Такие гипотрофии носят упорный характер и лечение их осуществляется в стационарных условиях.

При гипотрофии правильное питание является одним из главных средств комплексного лечения. Оно строится таким образом, чтобы рацион больного ребенка обеспечивал не только его физиологическую потребность в основных пищевых веществах, но и соответствовал индивидуальным возможностям детского организма. Ведь при значительном отставании в развитии у ребенка имеются наиболее существенные нарушения в деятельности органов пищеварения и он не всегда может «справиться» с предлагаемой ему пищевой нагрузкой.

В зависимости от степени дефицита массы тела различают три степени гипотрофии. При гипотрофии I степени дефицит массы тела составляет от 10 до 20 процентов. Например, если масса тела у ребенка в возрасте 11 месяцев составляет всего 8,5 кг при норме 10 кг (дефицит - 15 процентов), то ставится диагноз гипотрофии 1 степени.

При гипотрофии II степени дефицит массы тела составляет уже от 20 до 30 процентов (в нашем примере такой ребенок будет весить всего 8 или 7 кг). Если дефицит массы тела превышает 30 процентов, то это уже гипотрофия III степени.

Каковы же основные принципы диетотерапии гипотрофии?

При гипотрофии I степени, которая чаще всего возникает в результате заболеваний или нарушений в организации вскармливания, бывает достаточно просто наладить правильное питание ребенка, упорядочить режим кормлений, позаботиться о том, чтобы в его рацион входило достаточное количество белковой пищи и продуктов, богатых витаминами. После такой терапии отмечаются быстрая нормализация состояния больного и хорошие темпы нарастания массы тела.

Лечение гипотрофии II и III степени (последняя, как правило, лечится в стационарных условиях) требует значительно больших усилий. Здесь особенно важно соблюдать индивидуальный подход к больному, учитывать его состояние и способность вынести необходимую пищевую нагрузку.

При таких тяжелых формах гипотрофии диетотерапия проводится в два этапа: на первом этапе ребенку назначают дробное кормление, при котором объемы пищи могут составлять от 1/2 до 2/3 полагающегося по возрасту объема. Но при этом обязательно следят за тем, чтобы ребенок получал достаточное количество жидкости. На втором этапе производится постепенное увеличение объемов питания до положенной по возрасту нормы.

Проводя лечебное питание, врач ведет расчеты основных пищевых веществ рациона больного на 1 кг его массы тела. При этом количество белков и углеводов рассчитывается исходя из возрастных физиологических норм на ту массу тела, которую ребенок должен иметь по возрасту. Если у ребенка степень отставания массы тела от нормы очень велика (гипотрофия III степени), то эти расчеты проводятся на приблизительно долженствующую массу, которая представляет собой фактическую массу + 20 процентов. В приведенном выше примере, если у 11-месячного ребенка нормальная (долженствующая) масса тела должна составлять 10 кг, а фактически она равна 7 кг, то приблизительно долженствующая масса составит 8,4 кг (7+ 1,4).

Жиры в питании ребенка, страдающего гипотрофией, рассчитываются всегда только на настоящую массу тела, так как их переносимость у таких детей резко снижена.

По мере того как состояние ребенка улучшается, масса тела начинает стойко нарастать, дефицит ее уменьшается, питание постепенно приближается к физиологическому, полностью обеспечивающему возрастную потребность в основных пищевых веществах и энергии.

Какие продукты лучше использовать для ребенка с гипотрофией?

Для детей первых двух месяцев жизни оптимальным питанием является грудное материнское молоко. При отсутствии молока у матери следует постараться достать донорское молоко хотя бы на первые 2-3 месяца жизни ребенка. Если же и донорского молока нет, приходится использовать искусственные молочные смеси. Но при этом выбирать надо только адаптированные смеси, предназначенные для искусственного вскармливания. К ним относятся отечественные молочные смеси «Малютка», «Детолакт», «Ладушка», «Аистенок», «Солнышко», а также импортные-«Симилак» (США), «Пилтти», «Бона» (Финляндия), « Роболакт », «Линолак» (Венгрия),

«Импресс» (Германия), «Сноу-Бренд» (Япония) и другие. Разведенное молоко и такие смеси, как В-рис, В-кефир, которые еще, к сожалению, довольно часто готовятся на наших молочных кухнях, использовать для питания детей, больных гипотрофией, нельзя, так как эти продукты очень бедны белком и практически лишены витаминов. При гипотрофии у детей раннего возраста часто наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Поэтому этим детям очень полезны кисломолочные продукты. Они улучшают процессы пищеварения, хорошо усваиваются, нормализуют состав микрофлоры кишечника. Детям первого года жизни кисломолочные продукты следует давать в виде адаптированных смесей, таких, как ацидофильная смесь «Малютка», «Бифилин», «Бифилакт» и другие. Более старшим детям можно давать кефир, ацидофилин, простоквашу, ряженку.

Очень важно не затягивать сроки . В ряде случаев детям с гипотрофией прикорм назначается даже в более ранние сроки, нежели здоровым. Овощное пюре рекомендуется начинать давать с 3,5 месяца, мясо (в виде дважды провернутого отварного фарша) - с 5-5,5 месяца. Творог можно вводить с первых недель жизни, в том числе и при грудном вскармливании, с целью коррекции количества белка в рационе ребенка, особенно если он страдает плохим аппетитом и не высасывает всю положенную ему норму молока или смеси. Однако количество необходимого творога определяет врач с учетом общего суточного количества белка, которое получает ребенок, его потребностей в этом ингредиенте и пищевых возможностей больного.

Для коррекции белкового компонента в питании детей более старшего возраста широко используются богатые белком продукты: мясо, яйца, рыба, творог, сыр, кисломолочные продукты, а также различные субпродукты (печень, сердце, мозги, язык и другие), которые к тому же богаты железом и другими минеральными веществами, а также витаминами.

Для обогащения рациона ребенка белком можно использовать и новые диетические специализированные высокобелковые продукты - энпиты (энпит белковый, энпит обезжиренный). Они представляют собой сухую молочную смесь, обогащенную биологически ценными молочными белками, растительным маслом, витаминами, препаратами железа. Преимущество этих продуктов в том, что с их помощью можно в небольшом количестве смеси ввести ребенку значительное количество белка. Энпиты можно использовать и как напитки (обычно в виде 15- или 20-процентного раствора), и как добавки в любое блюдо (каша, суп, смесь). Количество необходимого белка определяют исходя из его содержания в порошке, которое указано на этикетке.

Обычно у детей, страдающих гипотрофией, отмечается выраженное снижение аппетита. Чаще всего это бывает связано с нарушением пищевого стереотипа.

По норме аппетит у человека возникает тогда, когда желудок освобождается от очередной порции пищи. У детей раннего возраста это случается через 3-4 часа после кормления. При гипотрофии, которая часто сопровождается нарушением пищеварения и снижением выработки пищеварительных соков, обычная порция пищи не успевает перевариться к следующему кормлению, поэтому ребенок не испытывает чувства голода. Если в этом случае ребенка заставляют съесть какое-то количество пищи (с уговорами, с развлечениями, иногда насильно), у него возникает рвота как защитный рефлекс от перекорма. При частых повторениях такой ситуации может возникнуть привычная рвота не только во время кормления, но даже при одном виде пищи. При этом страдает не только работа органов пищеварения, но иногда и психическое состояние ребенка.

Если ребенок отказывается от пищи, ни в коем случае не следует кормить его насильно. Лучше пропустить одно кормление или отодвинуть его на более позднее время, а затем кормить ребенка небольшими порциями, но чаще, распределив полагающуюся ему пищу на 5-6 или более приемов. И все же при этом промежутки между отдельными кормлениями должны быть не менее 3 часов.

Очень важно в начале кормления дать ребенку какой-либо продукт или блюдо, обладающее способностью усиливать отделение пищеварительных соков и тем самым повышать аппетит. Это может быть кислый фруктовый или ягодный сок, кусочек селедки, квашеная капуста, соленый огурец, салат из сырых овощей. Хорошим сокогон-ным действием обладает крепкий мясной бульон. Кстати, некоторые педиатры рекомендуют мясной бульон даже детям самого раннего возраста, если у них резко понижается аппетит. В этом случае бульон можно давать по 1-2 чайные ложки перед кормлением начиная с 2-3 месяцев жизни. Однако очень важно обращать внимание на возможность аллергических реакций (сыпь, покраснение кожи щек). В этом случае от бульона приходится отказываться.

Для детей с пониженным аппетитом очень важно строго соблюдать режим кормления - ничего не давать съестного в промежутках между отдельными приемами пищи, а также не давать много пить, тогда он более охотно будет начинать еду с жидких блюд. В то же время при кормлении ребенка ему можно разрешать запивать твердую пищу водой, соком или овощным отваром и, конечно, не ограничивать питье непосредственно после кормления.

Большое значение для улучшения аппетита имеет правильное, спокойное и терпеливое отношение взрослых к питанию ребенка с пониженным аппетитом. Надо всячески стремиться максимально разнообразить его рацион, придавать блюдам привлекательный, аппетитный вид, красиво сервировать стол. В течение некоторого времени можно применить метод «свободного кормления», то есть кормить ребенка по его желанию. Наиболее любимые им блюда готовить чаще других, но при этом несколько менять рецептуру, добавляя необходимые богатые белком продукты (мясо, творог и другие).

Некоторые дети более охотно едят за общим столом, в кругу семьи, в обществе других детей. Известны такие факты, когда при определении ребенка в дошкольное учреждение у него улучшался аппетит, прекращались привычные рвоты. В общем в организации питания ребенка с плохим аппетитом бывает необходимо проявлять определенную изобретательность.

Иногда ребенок плохо ест из-за того, что к началу кормления находится в возбужденном состоянии, слишком увлечен игрой, какими-нибудь занятиями. В этом случае можно несколько отодвинуть (на 20-30 минут) прием пищи, дать время на то, чтобы ребенок смог перестроиться, успокоиться. Если он перевозбужден - отвлечься от занятий и переключиться на еду.

В жаркие летние дни или при высокой температуре воздуха в помещении организм ребенка теряет много жидкости. Это приводит к уменьшению выработки пищеварительных соков и снижению аппетита. В таких случаях перед началом кормления ребенку рекомендуется дать немного прохладной кипяченой воды или несладкого сока, можно начать кормление с кисломолочного напитка (кефир, простокваша). Можно изменить режим кормления: в самое жаркое полуденное время дать ребенку второй легкий завтрак (кефир, булочку, фрукты), а обед отнести на более позднее время, скажем, после дневного сна. Тогда хорошо отдохнувший и проголодавшийся после легкого завтрака ребенок легко справится с достаточно калорийным обедом.

И еще один момент следует учитывать при организации питания детей, страдающих гипотрофией. При всех видах гипотрофии, даже при незначительном дефиците массы тела, у детей отмечаются явления гиповитаминоза. Поэтому в питание таких детей следует вводить максимальное количество свежих овощей, фруктов, ягод, а при их недостатке - витаминные препараты. В первую очередь витамин С, который благотворно влияет на общий жизненный тонус, улучшает обменные процессы, повышает сопротивляемость инфекциям. Препарат витамина С можно давать детям в течение круглого года, но особенно важно это делать в зимне-весенний период, когда в натуральных продуктах очень мало этого витамина. Также полезно провести повторные курсы приема поливитаминных препаратов (по назначению врача).

При гипотрофии III степени необходимо прежде всего вывести ребенка из токсикоза - назначить достаточное количество жидкости (из расчета на 1 кг массы тела). В ряде случаев требуется внутривенное введение жидкости. Также важно провести витаминотерапию. Необходимо обратить внимание на температурный режим, так как некоторые дети в состоянии тяжелой гипотрофии нуждаются в дополнительном согревании. Расчеты питания детям с гипотрофией III степени вначале проводятся на фактическую массу тела. При улучшении состояния ребенка белки и углеводы рассчитывают на приблизительно должную массу, а жиры - на фактическую. По мере выхода ребенка из состояния гипотрофии расчет жира проводят на приблизительно должную массу тела, а белков и углеводов - на должную.

При лечении ребенка с гипотрофией очень важно соблюдать принцип постепенности в назначении питания. Врач очень пристально должен следить за состоянием ребенка и кривой массы тела и в зависимости от ее динамики проводить расчеты и коррекцию питания.

Коррекцию жира рекомендуется проводить растительным и сливочным маслом, а также сливками. В ряде случаев с этой целью можно использовать жировой энпит. При коррекции жира особенно важно проводить расчеты химического состава рациона ребенка и следить за переносимостью пищевой нагрузки.

Прикорм детям с гипотрофией обычно вводят на фоне положительной динамики массы тела, при отсутствии острых заболеваний, с большой осторожностью, строго соблюдая, принцип постепенности. Фруктовые соки назначают с 1 мес, фруктовые пюре - с 1,5 мес. Желток вводят, как обычно, с 3 мес, творог, как правило, дети с гипотрофией получают рано, с первых недель жизни для коррекции белкового компонента рациона. Назначают его под строгим контролем общего количества белка и его соответствия потребностям и возможностям ребенка. Если ребенок не получал творога с целью коррекции питания, то его назначают с 4 мес, начиная с 5 г, постепенно увеличивая до 40-50 г в сутки.

Первый прикорм - овощное пюре - дети получают довольно рано - с 3,5 мес. Пюре готовится из разных овощей. В 4,5 мес назначается второй прикорм - молочная каша из разных круп (гречневой, овсяной, рисовой, манной). Мясо ребенок с гипотрофией также должен получить значительно раньше - с 5-5,5 мес. С 7 мес назначается мясной бульон. Последний при отсутствии противопоказаний можно назначать очень рано (по рекомендациям ряда авторов, с 2-3 мес), так как он является сильным сокогонным средством и показан детям с пониженным аппетитом. Для повышения аппетита используют также овощные отвары, соки, сырые тертые овощи, а более старшим детям - овощные салаты.

С целью нормализации микрофлоры кишечника применяют бифидум-бактерин, бификол, коли-бактерин, молочный лактобактерин. При всех формах гипотрофии отмечаются полигиповитаминозы, поэтому детям назначают комплекс витаминов в лечебной возрастной дозировке. В связи с пониженной соковыделительной и ферментативной функцией желудка и кишечника у больных детей широко используют ферментные препараты. Показано назначение соляной кислоты с пепсином, панкреатина, панзинорма, фестала, абомина. Детям с анорекеией для стимуляции трофических функций организма назначают апилак. При гипотрофии, плохо поддающейся лечению, показана гормональная терапия.

Степень гипотрофии	I	II	III
Длительность этапа выяснения толерантности к пище	1-3 дня	6-7 дней	10-14 дней
Вид пищи	Женское молоко или адаптированные кисло-молочные смеси
Суточный объем пищи	Полный	2/3 или ½ от должного объема	½ или 1/3 от должного объема
Число кормлений	По возрасту	8 через 2,5 часа	10 через 2 часа
Допустимые суточные прибавки пищи	Полный объем без коррективных добавок и прикормов	100-150 мл ежедневно	100-150 мл через день
Критерии изменения количества кормлений	Не изменяется	При достижении 2/3 объема 7 кормлений через 3 часа	При достижении ½ объема 8 раз через 2,5 часа; при достижении 2/3 объема кормят 7 раз через 3 часа

На всех этапах проводится заместительная терапия с использованием панкреатических ферментов с добавкой компонентов желчи - панзинорм, фестал, панкуфмен, мезим форте и препаратов, направленных на нормализа­цию биоценоза кишечника: лизоцим, бактериофаги (интестифаг, пиобактериофаг). Средства метаболической терапии: коферментные препараты - продукты биотрансформации витаминов (фосфаден, липамид, карнитина-хлорид, кобамид). Назначается комплекс витаминов С, В1, В 2 , В 6 , В 12 , РР, Е, А. При нали­чии очагов инфекции у ребенка проводят курс антибиотиками: амоксициллин, цефалоспорины 3-4-го поколений и др.

В комплексном лечении гипотрофии большое значение имеют массаж и ЛФК, которые назначают тогда, когда энергетическая ценность пищи дости­гает потребных величин. Длительность занятий 15-18 мин. при гипотрофии I и II степени и не более 8 мин при гипотрофии III степени (включают пре­имущественно поглаживающий массаж туловища и конечностей, рефлектор­ные упражнения, выкладывание на живот).

Стимулирующая терапия: апилак, бендазол, пантокрин, женьшень.

Прогноз при алиментарных и алиментарно-инфекционных гипотрофиях I и II степени в большинстве случаев благоприятный при ликвидации при­чинных факторов и организации правильного режима и питания. При гипот­рофии III степени прогноз зависит от степени поражения ЦНС и эндокрин­ного аппарата.

Диспансерное наблюдение осуществляет врач-педиатр 2 раза в месяц с определением антропомерических данных, 1 раз в месяц исследований кро­ви, мочи, копрограммы. При необходимости привлекаются специалисты - невролог, ЛОР-врач. При гипотрофии I степени наблюдение - до 1-2 мес, при II степени - 2-3 мес, при III степени - до 5-6 мес. Проведение профилак­тических прививок осуществляется по индивидуальному плану.

ПАРАТРОФИЯ (ожирение) – хроническое расстройство питания, характеризующееся избыточной (более 10%) массой тела, чрезмерным отложением жира в подкожной жировой клетчатке и других тканях и органах.

Этиология:

1)первичного ожиренияконституциональная (обусловленное наследственной предрасположенностью) и алиментарная (перекорм, не сбалансированное питание, гиподинамия);

2) вторичного ожирения эндокринная (заболевания желез внутренней секреции (щитовидной поджелудочной, надпочечников, яичников у девочек) и неврологическая патология.

Механизм развития: Основополагающие факторы развития ожирения:

1) повышенное поступление в организм пищи (углеводов, жиров) при несоответствующем энергетическом расходовании жира

2) недостаточное использование жирового депо как источника энергии

3) избыточное образование жира из углеводов

Кроме того в развитии ожирения играют роль гормоны щитовидной и поджелудочной желез, надпочечники, уровень в крови серотонина и др.

Клиника:

1) Основной признак избыточное равномерное увеличение подкожно-жирового слоя, снижение тургора тканей.

2) Другие признаки:

Кожа бледная отечная,гипергидроз (повышенная потливость), в старшем возрасте стрии белого или багрового цвета

В старшем возрасте ложная гинекомастия у мальчиков за счет отложения жира в области грудных желез,

Гиподинамия, мышечная гипотония, быстрая утомляемость,

Аппетит повышен, избирательный, стул неустойчивый, часто обильный, жидкий, в старшем возрасте склонность к запорам;

Тенденция к отставанию НПР, в старшем возрасте психоэмоциональные расстройства (ночные страхи, головная боль головокружение);

Иммунитет: снижен, склонность к ОРЗ.

Степени ожирения:

Диагностика:

1) Выявление избытка массы тела (по центильным таблицам) и толщины подкожно-жирового слоя

2) Определение формы ожирения:

Биохимический анализ крови (холестерина, липиды, К, Nа, АЛТ и АСТ);

Проба на толерантность к глюкозе, содержание глюкозы, в крови и моче;

Анализ крови и мочи на гормоны назначается при подозрении на эндокринную причину ожирения.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) при подозрении заболевания гипофиза (например, опухоль гипофиза).

Осложнения ожирения у детей и подростков:

Ø Со стороны сердечно-сосудистой системы: повышенное артериальное давление, стенокардия, хроническая сердечная недостаточность, атеросклероз.

Ø Со стороны пищеварительной системы: хронический холецистит (воспаление желчного пузыря), панкреатит (воспаление поджелудочной железы), возможны запоры, геморрой.

Ø Расстройства со стороны костно-суставной системы: Х-образное искривление голеней, боли в суставах, разрушение суставных хрящей, плоскостопие.

Ø Недостаток инсулина приводит к развитию сахарного диабета 2 типа.

Ø Расстройства сна: храп, апноэ (эпизоды отсутствия дыхания) во время сна.

Ø Социальная изоляция (отсутствие друзей среди сверстников), депрессия, что в конечном счете может стать причиной наркомании, алкоголизма, либо развития расстройств питания (булимия, анорексия).

Ø У женщин, страдающих ожирением с детства или подросткового возраста, выше риск развития бесплодия.

Лечение.

При ожирении у детей I - II степени – лечение амбулаторное

При III и IV степенях ожирения - лечение в стационаре.

Основное лечение паратрофии - диета, массаж и ЛФК.

Режим - возрастной, достаточное пребывание на свежем воздухе (про­гулки, проветривание помещений), гигиенические ванны, закаливающие про­цедуры.

Диета. Коррекция в питании ребенка с учетом причинных факторов. Если ребенок на грудном вскармливании и высасывает большой объем молока, то следует ограничить время пребывания его у груди до 3-5 мин при соблюдении режима питания. При искусственном вскармливании необходимо соблюдать основные принципы вскармливания и правильно готовить смеси. Если ребе­нок получает прикорм, то кашу следует готовить на овощном отваре и давать ее 1 раз в день не более 130-150 г, в рацион ребенка нужно ввести овощные пюре с минимальным введением жиров. Необходимо постепенно уменьшать энергети­ческую ценность пищи. По данным экспертов ВОЗ, на увеличение 1 г массы затрачивается 4,5-5,4 ккал. Зная превышение прибавки массы тела за после­дний месяц, можно высчитать лишнюю энергетическую ценность пищи. На полученную величину в следующие 1-2 мес энергетическая ценность должна быть уменьшена. Уменьшение избыточной массы тела на 200-300 г за 1 мес расценивается как хороший результат диетотерапии. Пища должна быть вита­минизирована.

Первый этап диеты при паратрофии - разгрузка по количеству и ка­честву пищи. Он может продолжаться 5-10 дней. Число кормлений соот­ветствует возрасту. Объем пищи последовательно должен составлять 1 / 2 - 2 / 3 - 3 / 4 от суточного. У детей с избыточной массой тела суточный объем питания в возрасте до 2 мес составляет "/ 6 массы тела; от 2 до 4 мес - "/ 7 массы тела; с 4-5 мес суточный объем питания составляет 1 литр. При естествен­ном вскармливании следует ограничить время кормления до 3-5 мин. При искусственном и смешанном вскармливании целесообразно использовать смеси нового поколения «Нутрилак 1» (фирма Нутритек, Россия) до 5-6 мес; «Нутрилак 2» (6-12 мес), «Нан кисломолочный» (компания Нестле Фуд), отечественные смеси «Агуша» 1 и 2 (пресная, кисломолочная), «Ладушка», а также кисломолочные смеси для детей до полугода - ацидофильная смесь «Малютка», «Росток 1»; для детей второго полугодия - «Биолакт», «Бифидок», «Бифилин», «Ацидолакт», кефир обезжиренный. Следует допаивать ребенка до необходимого объема чаем, минеральной водой без газа, каротиновой смесью.

Второй этап - промежуточный - 2-3 нед. Объем питания доводят до требуемого с учетом возраста. Вводится достаточное количество белка по воз­расту с ограничением углеводов и жиров. Соотношение белков, жиров и угле­водов составляет 1:1:2,5-3; количество калорий в сутки 100-110 ккал/кг мас­сы тела. К основному питанию (в счет общего объема) вводят белковый энпит, антианемический энпит, постепенно увеличивая их объем - 30-50-100-150 мл. Если ребенок получает прикорм, то предпочтительны каша из гречи на овощном отваре, пюре из кабачков, капусты на овощном отваре.

Третий этап оптимального питания - это по существу сбалансирован­ное полноценное питание по возрасту, но калорийность пищи, содержание белков, жиров и углеводов на нижней границе нормы. Не следует слишком быстро расширять и усиливать диету при паратрофии у ребенка, так как об­менные процессы остаются надолго нарушенными. На каждом этапе разгруз­ки в диете необходим период адаптации ребенка к новому для него рацио­нальному питанию. Энергетическая ценность пищи ребенка с паратрофией должна составлять 100-110 ккал, а соотношение белков, жиров и углеводов 1:2,5:3. Снижение массы тела у ребенка с паратрофией занимает несколько месяцев.

ЛФК сводится к восстановлению отстающих от возрастных норм двига­тельных навыков, значительное место уделяют упражнениям для мышц брюш­ного пресса, дыхательным упражнениям, побуждению двигательной актив­ности.

Медикаментозная терапия при паратрофии включает назначение вита­минов, при углеводном расстройстве питания особенно важны витамины В, A, D; при белковом - витамины В 2 , B 6 , В 12 . Целесообразно включать в тера­пию витамины В 15 , В 5 , РР, А, Е. Необходимо рациональное лечение рахита (и его профилактика), анемии, аллергодерматита.

При III и IV степени ожирения в возрасте старше 14 лет - анорексигенные препараты, подавляющие аппетит (фепранон, дезопимон, адипозин), назначаются только в условиях стационара.

Прогноз вполне благоприятный, однако не исключено ожирение в бо­лее старшем возрасте, риск атеросклероза и сердечно-сосудистых заболева­ний.

Профилактика - естественное вскармливание с рациональным введени­ем прикормов; возрастные массаж и гимнастика, побуждение двигательной активности.

Базисный уход при хронических расстройствах питания:

План ухода	Обоснование	Мероприятия ухода
1. Информировать родственников о заболевании	Обеспечивается право родственников на информацию Родственники понимают целесообразность всех мероприятий ухода	Рассказать о причинах, клинике, возможном прогнозе данного заболевания
2. Организовать питание в с учетом заболевания при гипотрофии	У ребенка отмечается плохая «переносимость» пищи	Сократить первоначальный объем пищи (см. лечение) Кормить часто малыми порциями Постепенно расширять объем пищи
Предупреждается развитие эксикоза	Обеспечить ребенка дополнительным введением жидкости (допаивать теплой кипяченой водой)
При недоедании у ребенка развивается дефицита б, ж, у (при гипотрофии)	Организовать проведение коррекции б, ж, у в рационе питания ребенка: - при недостатке белков вводить в рацион белковый энпит, цельный кефир, творог, желток и др. - при недостатке углеводов–сахарный сироп, фруктовые соки, пюре, каши - при недостатке жиров – сливки, жировой энпит, масло сливочное и растительное
3.Организовать проведение коррекции питания ребенка в связи с избытком массы тела при паратрофии	Избыток углеводов впище, переедание способствует развитию избытка массы тела	Исключить легкоусвояемые углеводы Увеличить в рационе количество овощных и фруктовых блюд Не превышать рассчитанных по возрасту суточного и разового объемов пищи
4.Организовать и следить за четким соблюдением режима дня при гипотрофии	Способствует лучшему усвоению пищи Способствует укреплению организма, повышению его защитных сил	Организовать регулярный прием пищи Организовать правильное чередование периодов сна и бодрствования
5.Обеспечить ребенку дви- гательный режим при гипотрофии	Не развиваются застойные явления в легких	Чаще брать ребенка на руки Переворачивать в кроватке на бок, на живот
6. Организовать и обучить родственников проведению массажа, гимнастики, гигиенической ванны при гипотрофии, паратрофии	Предупреждение развития гипотонии мышц Массаж, гимнастика, гигиенические ванны укрепляют организм, способствуют повышению иммунитета.	Проводить комплекс массажа и гимнастики рекомендованный врачом Показать родителям методику проведения Убедиться что они её освоили
7. Организовать проведение личной гигиены с учетом заболевания при паратрофии	В связи с повышенной потливостью ребенка	Проводить ежедневно гигиенические ванны Использовать белье из гигроскопичных, натуральных тканей Следить за чистотой нательного, постельного белья Одевать ребенка соответственно температуре воздуха (не перегревать)
8. Провести мероприятия по профилактике присоединения сопутствующих заболеваний	Вследствие снижения иммунитета	Проводить регулярные проветри вания помеще- ния, прогулки на свежем воздухе Создать оптимальный температурный режим и следить чтобы не было сквозняков Поместить ребенка в изолированный бокс, провес ти обследование матери (при III ст. гипотрофии)

1) уточнение и устранение причины, вызвавшей заболевание;

2) назначение диетотерапии;

3) организация правильного режима дня, сна и бодрствования, пребыва­ние на воздухе не менее 3 часов в день, проведение массажа, гимнасти­ки;

4) своевременное выявление очагов инфекции, лечение сопутствующих

заболеваний и осложнений.

Диетотерапия ребенка с гипотрофией:

1) систематический контроль питания - ведение дневника с учетом съе­денной пищи и выпитой жидкости;

2) учет количества выделенной жидкости и характера стула;

3) оценка динамики массы;

4) расчет фактического питания по белкам, жирам, углеводам, калориям на килограмм массы тела ребенка;

5) проведение коррекции питания;

6) контроль копрограммы.

Диетотерапия при гипотрофии I степени толерантность к пище, как правило, сохране­на.

Необходимо устранить:

Дефекты вскармливания,

Назначить рациональное питание, увеличив калорийность пищевого рациона на 10-15% до достижения долженствующей массы.

При естественном вскармливании необходимо про­вести:

Контрольное взвешивание, убедиться в достаточности грудного моло­ка,

Провести коррекцию питания, увеличить на 1-2 число кормлений,

Назна­чить мероприятия по борьбе с гипогалактией.

При необходимости докорма следует ввести физиологические (простые) адаптированные смеси (Нан, Нестожен, Нутрилон) или одну из корригирующих смесей, используемых для лечебного питания: Роболакт, белковый обезжиренный Энпит, из современных смесей - Пренутрилон, Энфалак, ПреБонна, ПреПилти (для вскармли­вания маловесных и недоношенных детей, детей с гипотрофией I- II степени). Объём лечебных смесей не должен превышать 1/3 или 1/2 суточной потреб­ности. Начальный объем вводимой лечебной смеси 5-10 мл на каждое кормление, постепённо его увеличивают до рассчитанного суточного объема. Рас­чет питания по основным пищевым ингредиентам при гипотрофии I степени ведется на фактическую массу.

Диетотерапия при гипотрофии I-II степени включает 3 этапа.

Первый этап - разгрузки и минимального питания - проводится с целью установления толерантности к пище.

Продолжительность его составляет:

При гипотрофии II степени 3-5 дней,

При гипотрофии III степени - 7-10 дней.

Су­точный объем пищи составляет 1/2 или 1/3 часть долженствующего суточного рациона. Недостающий объем пищи компенсируют чаем, фруктовыми и овощными отварами, глюкозосолевыми растворами. В пищевом рационе

со­держание белков на этом этапе при гипотрофии II степени составляет 1,5 г/кг, при гипотрофии III степени - 0,7 г/кг, жиров - соответственно 3,0 г/кг и 2 г/кг, углеводов 10 г/кг и 8 г/кг в сутки, при соотношении Б:Ж:У = 1:2:7(8). Энергетическая ценность пищи при гипотрофии II степени должна составлять 80 ккал/кг, при гипотрофии III степени - 60 ккал/кг. Оптимальным питанием является грудное молоко, при его отсутствии – адаптированные физиологические, лучше кисломолочные, смеси, предназначенные для вскармливания здоровых детей раннего возраста.

Промежуточный, или переходный, этап лечебного питания (продолжительность 2-3 недели) характеризуется:

Нормальным объемом питания, соответствующим возрасту ребенка;

Введением корригирующих лечебных смесей и пищевых добавок;

Постепенным увеличением в рационе питания количества белков (первые

5-7 дней) до 3,5-4,0 г/кг, углеводов (последующие 5-7 дней) до 13,0-14,0

г/кг, жиров (последние 5-7 дней) до 5,0-6,0 г/кг в сутки, калорийности

пищи от 100 ккал/кг до 130 ккал/кг;

Соотношением Б:Ж:У= 1:1,5:3;

Белки, жиры и углеводы рассчитываются на фактическую массу;

во 2-й половине данного этапа детям второго полугодия жизни вводятся

Гипотрофия у детей – это серьезное нарушение, связанное с дефицитом массы тела. При своевременной диагностике гипотрофии у детей раннего возраста с помощью коррекции рациона питания удается полностью справиться с этой проблемой. Если не предпринять своевременно меры, то начнется дистрофия внутренних органов. Страдает умственная активность малыша, обще психическое развитие и т.д.

Чаще всего встречается приобретенная гипотрофия у детей, родившихся с нормальным индексом массы тела. Она может быть связана с серьезными патологиями внутренних органов брюшной полости. Поэтому, если малыш плохо прибавляет в весе, педиатр обязан назначить комплексное обследование печени, почек, желудка, тонкого кишечника и поджелудочной железы. Часто гипотрофия бывает спровоцирована эндокринными нарушениями, такими как гипопаратиреоз, врожденный сахарный диабет, повышенная продукция кортизола надпочечниками и т.д.

Это хроническое заболевание, характеризующееся прекращением или замедлением нарастания массы, нарушением пропорций тела, предрасположением к развитию других заболеваний, задержкой физического и нервно-психического развития. Так как болезнь нередко развивается медленно, постепенно, ее именуют еще и хроническим расстройством питания.

Что вызывает патологию

Первое, что вызывает патологию, это нарушение питания. Искусственное вскармливание лишь отчасти компенсирует дефицит питательных веществ. Но еще сложное ситуация с естественным грудным вскармливанием. Зачастую причины гипотрофии у детей связаны с недостаточной лактацией у матери. Но выявить это патологическое состояние не просто. Требуется постоянный контроль за прибавкой в массе тела малыша.

Существуют и другие причины гипотрофии у детей раннего возраста:

• врожденные нарушения развития внутренних органов;
• дисбактериоз кишечника;
• поражения эндокринной системы;
• отсутствие в рационе полного набора витаминов и минеральных веществ;
• нарушение всасывания в тонком кишечнике.

Как распознать болезнь

Перед тем, как распознать болезнь, нужно знать, что гипотрофия у детей подразделяется на степени, в зависимости от которых дает характерные симптомы.

Гипотрофия 1-ой степени у детей характеризуется истончением подкожной основы на всех участках тела и, прежде всего, на животе: кожная складка на уровне пупка достигает 0,8-1,0 см. Тонус мышц слегка снижен. Рост ребенка не отстает от нормы, а масса тела на 11-20 % ниже нормы. Общее самочувствие ребенка удовлетворительное. Развитие соответствует возрасту, однако он периодически раздражителен, беспокоен, легко утомляется, нарушается сон. Интерес к окружающему сохранен. Могут отмечаться срыгивания.

При гипотрофии 2-ой степени у детей подкожная основа отсутствует или незначительна на животе, туловище, резко истончена на конечностях, сохраняется на лице.

Типичные для здоровых детей поперечные складки на внутренней поверхности бедер исчезают, и появляются дряблые продольные складки, висящие как мешочек. Как правило, имеются признаки недостатка витаминов и минеральных веществ (сухость, шелушение кожи, ломкость ногтей и волос, яркость слизистых, заеды в углах рта и др.).

Типично уменьшение массы мышц конечностей. Снижение мышечного тонуса приводит, в частности, к увеличению живота из-за снижения силы мышц передней брюшной стенки живота и выделения кишечных газов. Масса тела уменьшена по сравнению с нормой на 20-30 % (по отношению к росту), имеется отставание в росте. Аппетит снижен, на пищу, которую ребенок употребляет ежедневно, отмечается рвота. Характерны слабость и раздражительность, ребенок беспокоен, криклив, плаксив или вял, безразличен к окружающим. Лицо принимает озабоченное, взрослое выражение, сон беспокойный. Температурная регуляция нарушена, и ребенок быстро переохлаждается или перегревается в зависимости от температуры окружающей среды. Колебания температуры тела в течение дня превышают 1 °С.

Гипотрофия 3-ей степени у детей характеризуется крайним истощением: внешний вид ребенка напоминает скелет, обтянутый кожей.

Подкожная основа отсутствует на животе, туловище и конечностях, резко истончена или отсутствует на лице. Кожа бледно-сероватого цвета, сухая, иногда багрово-синяя, конечности холодные. Кожная складка не расправляется, так как практически отсутствует эластичность кожи (обилие морщин). На коже и слизистых оболочках имеются проявления недостатка витаминов С, А, группы В. Выявляются молочница, стоматит, уменьшение массы мышц. Лоб покрыт морщинами, лицо ребенка напоминает лицо старика. Живот растянут, вздут. Масса тела на 30 % и более меньше средних показателей у детей соответствующего возраста, ребенок отстает в росте. Температура тела чаще понижена. Температура периодически «беспричинно» поднимается до 37,9 °С. Живот увеличен в размерах за счет метеоризма. Склонность к запорам, мочеиспускание редкое. Такие дети отстают в развитии.

Принципы лечения

Недостаточная масса тела II и III степени лечатся только в условиях стационара! При постановке такого диагноза, как недостаточная масса тела I степени, врачом, в домашних условиях необходимо в первую очередь восполнить дефицит недостающего объема пищи на 1/3. Принципы лечения гипотрофии у детей раннего возраста следующие:

• Правильно исполнять подобранную врачом диету, исключив насильственное кормление, нормализовать режим дня.
• Медикаментозное лечение, назначенное врачом. Кроме того, применяют «Апилак» в свечах для повышения аппетита (для детей старше 1 года по 1/2- 1 таблетке 2 раза в день, для детей старше 5 лет 1 капсула 2 раза в день). Для повышения защитных сил организма используются пищевые биостимуляторы.
• Лечебная физкультура - массаж, лечебная гимнастика.

Диета при недостаточной массе тела

Питание при гипотрофии у детей является основной лечения этого заболевания. Врач определяет дефицит тех или иных основных питательных веществ и производит необходимую коррекцию рациона. Для восполнения дефицита белка назначаются творог, кефир. Дефицит жира в рационе малыша восполняется сливками, а также растительным или сливочным маслом, которое добавляют в блюда прикорма.

Коррекция рациона ребенка обычно ведет к постепенному увеличению массы и полному излечению. На первом этапе диеты при недостаточной массе тела (этап разгрузки) ребенку обычно дают только грудное молоко или заменяющую его смесь, даже если рацион малыша может быть значительно разнообразнее.

При отсутствии грудного молока следует использовать адаптированные смеси. Очень важно, чтобы в рационе ребенка были ацидофильные адаптированные смеси и другие кисломолочные продукты. Учитывая сниженную адаптацию ребенка к пище, в ряде случаев увеличивают частоту кормлений, уменьшая соответственно объем одного кормления. Постепенно разовое количество молока или смеси увеличивают, а количество кормлений уменьшают до нормы, соответствующей возрасту.

При установлении хорошей адаптации к пище на первом этапе диетотерапии переходят ко второму ее этапу. Объем рациона постепенно увеличивают, расширяют его ассортимент. На этом же этапе врач на основании расчетов проводит необходимую коррекцию рациона, который следует тщательно соблюдать.

Поскольку при недостаточной массе тела у ребенка рано развивается витаминный дефицит, особое внимание следует уделить фруктовым, ягодным и овощным сокам и пюре. Помимо того, что они являются источниками витаминов, соки и пюре повышают аппетит, способствуют выделению пищеварительных соков, стимулируют двигательную функцию кишечника, развитие в нем полезной микрофлоры, а поэтому представляют собой один из важных компонентов комплексного лечения.

Большое значение придается и другим добавкам (творог, яичный желток, мясное пюре), а также блюдам прикорма (овощное пюре, молочные каши). Круто сваренный яичный желток, содержащий полноценные белки, жиры, минеральные соли, можно давать с пятимесячного возраста. Важным источником животного белка, дефицит которого развивается при недостаточном питании, является мясо. Оно содержит также жиры, минеральные соли, экстрактивные вещества, витамины и хорошо усваивается в организме ребенка.

В отличие от здоровых детей, в рационе которых мясо появляется в конце седьмого месяца жизни, детям с недостаточной массой тела его можно начать давать раньше - с пятимесячного возраста. Целесообразно использовать специальные мясные консервы для детского питания, которые обладают высокой пищевой ценностью и хорошо усваиваются. Все блюда прикорма вводят в те же сроки, что и здоровым детям.