Лекция: менструальный цикл. регуляция менструального цикла. Менструальный цикл, его регуляция Нейрогуморальная регуляция менструального цикла

Менструации, или циклические кровянистые выделения, бывают у каждой здоровой женщины или девушки в возрасте от 12-13 и до 50 лет. Циклические изменения происходят не только в матке, но и во всем организме и также носят циклический характер. Циклические процессы происходят в гипоталамусе, гипофизе, яичниках, матке и других органах. Это подготавливает органы репродукции к беременности, родам и лактации.

Кора головного мозга. Регуляция менструального цикла зависит от нормальной деятельности коры головного мозга и некоторых подкорковых образований. Специализированные нейроны головного мозга получают информацию о состоянии органов женщины и о состоянии внешней среды, преобразуют ее в нейрогормональные сигналы, которые поступают в нейросекреторные клетки гипоталамуса через систему нейротрансмиттеров. Функции нейротрансмиттеров выполняют биогенные амины - катехоламины (дофамин и нор-адреналин), индолы (серотонин), нейропептиды морфиноподобного происхождения, опиоидные пептиды (эндорфины и энкефалины).

Регулирующая роль коры головного мозга еще недостаточно хорошо изучена. Однако замечено, что психоэмоциональные переживания влияют на регулярность менструального цикла. Стрессы могут вызвать как задержку месячных, так и внеочередное кровотечение. Однако наблюдались случаи, когда у женщины, находящейся в коме, сохранялись циклические процессы. Есть предположения об активном участии амигдалоидных ядер и лимбической системы в нейрогуморальной регуляции менструального цикла.

Гипоталамус. В гипоталамусе вырабатываются нейросекреты (либерины, или рилизинг-факторы), влияющие на выработку гормонов в передней доле гипофиза. Изучены следующие либерины:
фоллиберин, или фолликулостимулирующего гормона рилизинг-фактор (ФСГ-РФ);
люлиберин, или лютеинизирующего гормона рилизин-гфактор (ЛГ-РФ);
пролактолиберин, или пролактин рилизинг-фактор (ПРФ);
кортиколиберин, или адренокортикотропный рилигфактор (АКТГ-РФ);
соматолиберин, или соматотропный рилизинг-фактор СТГ-РФ);
тиреолиберин, или тиреотропный рилизинг-фактор (Т-РФ);
меланолиберин, или меланотропный рилизинг-фактор (М-РФ).
Гипоталамус вырабатывает также нейросекреты (стати-ы), подавляющие выработку гормонов передней доли гипо-иза.
Изучена деятельность следующих статинов:
пролактостатин, или пролактин-ингибирующий фактор П-ИФ);
соматостатин, или соматотропный ингибирующий фак-р (С-ИФ);
меланостатин, или меланотропный ингибирующий фак-р (М-ИФ).

Как уже говорилось, на выработку или торможение как нейросекретов гипоталамуса, так и гормонов гипофиза могут оказывать действие дофамин, норадреналин, серотонин, эндорфины и некоторые другие нейротрансмиттеры. В гипоталамусе синтезируются также вазопрессин, или антидиуретический гормон, и окситоцин, которые депонируются в задней доле гипофиза (нейрогипофизе).

Секреция рилизинг-факторов, например секреция гонадотропных рилизинг-факторов, генетически запрограммирована, формируется в пубертатном возрасте. Существует запрограммированный пульсирующий ритм выработки этих секретов каждый час, который получил название цирхорального, или почасового.

Гипофиз. В передней доле гипофиза (аденогипофиза) вырабатываются гонадотропные гормоны, т.
е. гормоны, ответственные за выработку половых гормонов в половых железах. Хорошо изучены следующие гормоны:
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон. Он стимулирует рост и созревание фолликулов в яичнике, способствует пролиферации клеток гранулезы и образованию рецепторов ЛГ на поверхности этих клеток;
ЛГ - лютеинизирующий гормон, который в комплексе с ФСГ обеспечивает овуляцию и стимулирует синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы фолликула (практически желтым телом). ЛГ оказывает воздействие на синтез андрогенов, которые в организме женщины могут преобразоваться в эстрогены;
ЛТГ - лютеотропный гормон, который имеет другое название - пролактин. Этот гормон стимулирует рост молочных желез и лактацию, способствует мобилизации жиров. В больших концентрациях тормозит рост и созревание фолликула, овуляцию и наступление менструации.

Гонадотропные гормоны вырабатываются в тоническом и циклическом режимах. Тонический - способствует развитию фолликулов и продукции ими эстрогенов.
Циклический - обеспечивает смену фаз секреции гормонов. В передней доле гипофиза, кроме того, вырабатываются: адренокортикотропный гормон (АКТГ), который влияет главным образом на функцию коры надпочечников; соматотропный гормон (СТГ), который стимулирует рост, иммунные процессы, и тиреотропный гормон (ТТГ), который стимулирует функцию щитовидной железы. Меланотропин вырабатывается в средней доле гипофиза и связан с функцией надпочечников, влияет на минералкортикоидный обмен.

Яичники. В яичнике половозрелой женщины под воздействием гормонов гипофиза происходит рост и созревание фолликула, созревает и рождается яйцеклетка (этот процесс называется овуляцией) и вырабатываются половые гормоны. Еще во время внутриутробного периода, примерно на 20-й неделе, в организме девочки закладываются зародышевые, или примордиальные, фолликулы. К моменту рождения - их от 300 тыс. до 500 тыс. Примордиальный фолликул состоит из одной яйцеклетки, окруженной одним рядом фолликулярного эпителия. Его диаметр около 50 мкм.

Под действием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) происходит рост фолликула. Фолликулярный эпителий размножается, приобретает зернистое строение и образует гранулезный слой. Клетки этого слоя вырабатывают секрет, который скапливается в межклеточном пространстве. Диаметр фолликула увеличивается до 90 мкм. Яйцеклетка оттесняется образовавшейся жидкостью, окружается зернистыми клетками в виде лучистого венца (corona radiata). Это образование называется яйценосный бугорок. Жидкость содержит эстрогенные гормоны.

Эти гормоны способствуют росту и более совершенному развитию матки, молочных желез, влагалища, могут вызывать спонтанные сокращения матки и повышать чувствительность матки к действию сокращающих веществ. Остальные зернистые клетки располагаются по периферии фолликула и превращаются в гранулезную (зернистую) мембрану. Вокруг нее развивается соединительнотканная оболочка (фолликулярная), которая разделяется на внутреннюю и наружную. Созревание яйцеклетки происходит после двукратного деления. К этому времени фолликул становится зрелым и постепенно преобразуется в граафов пузырек, размеры которого могут достигать 20 мм, при этом оболочки растягиваются со стороны поверхности, разрываются и выпускают в брюшную полость яйцеклетку.

Наиболее вероятно, что при 28-дневном менструальном цикле овуляция наступает на 12-16-й День. Правда, под действием гормональных воздействий, стрессов, заболеваний, приема лекарственных средств время овуляции может сместиться. На месте разорвавшегося фолликула образуется желтое тело.

В случае, если оплодотворение не происходит, желтое тело существует 12-14 дней и проходит следующие стадии развития:
пролиферации, или разрастания;
васкуляризации, или разрастания сосудов;
расцвета, когда желтое тело разрастается до максимальных размеров, приобретает складчатость;
обратного развития, когда желтое тело постепенно уменьшается и обесцвечивается.
Если наступает беременность, то желтое тело функционирует и во время беременности и называется «желтое тело беременности».

Яичниковый цикл условно подразделяют на две фазы:
фолликулиповую, или эстрогенную, - от начала месячных до овуляции, в которую вырабатываются эстрогены;
лютеиновую, или прогестероновую (можно называть также гестагенной), - от овуляции до месячных. В эту стадию вырабатываются и эстрогены, и прогестерон, т. е. эстрогены вырабатываются на протяжении всего цикла, а прогестерон вырабатывается преимущественно во вторую половину маточного цикла. Он способствует расслаблению маточной мускулатуры, росту беременной матки, подготавливает молочные железы к лактации.

Двухфазный цикл называется овуляторным. При однофазном, или ановуляторном, цикле (отсутствие овуляции) - беременности быть не может. Эстрогены вырабатываются главным образом клетками зернистой мембраны. Гестагены секретируются лютеиновыми клетками желтого тела. Андрогены секретируются клетками внутренней соединительнотканной оболочки фолликула (theca interna)

Процессы в яичнике являются циклическими и регулируются по принципу прямой и обратной связи, взаимосвязаны с деятельностью гипоталамуса и гипофиза. Например, повышение концентрации фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) вызывает рост и созревание фолликула и способствует увеличению концентрации эстрогенов. Повышенная концентрация эстрогенов может тормозить выработку ФСГ и способствует выработке лютеинизирующего гормона (ЛГ), а ЛГ вместе с ФСГ - овуляции. ЛГ также способствует развитию желтого тела и выработке как прогестерона, так и эстрогенов. Накопление прогестерона в избытке ведет к понижению выработки ЛГ. Выработка женских половых гормонов яичника вместе с циклическими изменениями в гипофизе и гипоталамусе вызывает циклические процессы в матке.

Матка. У женщин репродуктивного возраста месячные выделения должны быть регулярными, умеренно обильными, безболезненными или незначительно болезненными, периодичностью чаще всего через 28 дней, продолжительностью 3-5 дней. Кровопотеря за эти дни в норме не должна составлять более 100 мл.

Фазы маточного цикла:
десквамация, или отторжение функционального слоя эндометрия, происходит в течение 3-5 дней. Это отторжение сопровождается кровопотерей от 50 до 100 мл и называется месячными;
регенерация - заживление кровоточащей поверхности, которое продолжается от 6-го до 8-го дня, происходит под действием эстрогенов;
пролиферация - восстановление, или разрастание функционального слоя, - происходит также под действием эстрогенов и продолжается до 15-16-го дня;
секреция - происходит под воздействием прогестерона и продолжается до следующих месячных.

Циклические изменения происходят и во влагалище. Например, изменяется толщина многослойного плоского эпителия. В течение маточного цикла изменяется диаметр церви-кального канала, вязкость цервикальной слизи.

Циклические изменения происходят не только в половых органах, но и во всем организме женщины: могут отмечаться перепады настроения, особенно в период перед месячными, могут быть колебания массы тела, изменения температуры (по изменениям ректальной температуры можно даже определять время овуляции, так как во время овуляции температура повышается на 0,5 градуса). Наблюдается некоторое увеличение веса перед месячными, в этот же период может быть нагрубание молочных желез. Боли женщина может ощущать в период месячных и в период овуляции, что объясняется в первом случае отслоением функционального слоя слизистой матки и сокращением миометрия, а во втором случае микроразрывом яичника в связи с выходом фолликула.

Гигиена менструального цикла. Акушерка должна дать Рекомендации по гигиене менструального цикла и помочь Женщине в решении некоторых проблем, связанных с месячными. Период месячных - достаточно тяжелое время для Женщины, в то же время это вполне физиологическое явление. Необходимо дать женщине консультации, как преодолеть неприятные ощущения и избежать осложнений.

В это время не рекомендуется: жить половой жизнью, выполнять тяжелую физическую работу, купаться в водоемах, принимать ванну, употреблять острую пищу и алкоголь. Женщина должна больше спать, употреблять больше жидкости и восполнить кровопотерю принятием высококалорийной пищи. Необходимо строже соблюдать правила гигиены, принимать душ и чаще подмываться, использовать часто сменяемые подкладки или тампоны (для девственниц предпочтительнее прокладки).

Эти рекомендации следует выполнять в целях профилактики осложнений как для самой женщины, так и для окружающих. Следует помнить, что в этот период особенно вероятна передача инфекции. В Полинезии во время месячных женщину отселяли в специальную менструальную хижину, которую потом сжигали. По всем суевериям и верованиям считалось, что женщина во время месячных нечистая и должна была пройти обряд очищения. При современных гигиенических усовершенствованиях женщина может соблюдать нормальный образ жизни, быть вполне трудоспособной. В случае небольших болей она может принимать спазмолитики и анальгетики. В случаях нарушений менструального цикла и особенно сильных болей ей следует проконсультироваться с врачом.

Женские половые гормоны и их действие на организм.

В яичнике вырабатываются гормоны: эстрогены и прогестерон.Фолликулин вырабатывается клетками фолликулярного эпителия. Он относится к эстрогенным гормонам, которые обуславливают женский тип. Под влиянием этого гормона появляются вторичные половые признаки: формирование фигуры, рост молочных желез, оволосение подмышечных впадин и лобка. Фолликулин способствует росту мускулатуры матки и разрастанию в ней эндометрия (слизистого слоя).

Прогестерон вырабатывается желтым телом яичника, этот гормон способствует подготовке эндометрия к фазе секреции, во время беременности способствует укреплению плодного яйца в слизистой матки, понижает возбудимость мускулатуры матки.

Под воздействием релизинг-гормона вырабатываемого в гипоталамусе, в гипофизе вырабатывается большое количество гормонов, регулирующих менструальный цикл. Основные: ФСГ - фолликулостимулирующий гормон, ЛГ - лютеинизирующий гормон, ЛТГ - лютеотропный.

Менструальный цикл - это циклические (периодические) физиологические изменения в яичнике, матке и связанные с ними изменения в других железах внутренней секреции и во всем организме под воздействием центральной нервной системы .

Продолжительность менструального цикла в среднем 28 дней, реже 21 или 30 – 35 дней. Визуальным результатом менструального цикла является менструация - это ежемесячное выделение крови из матки, в норме она длится 3-5 дней. Объем выделений во время менструации составляет 50 – 200 мл., менструация безболезненная и сопровождается незначительными тянущими болями внизу живота и пояснице. Менструальные выделения не свертываются, так как разбавлены секретом желез и содержит ферменты, препятствующие свертыванию. Появление сгустков свидетельствует о маточном кровотечении и требует немедленного врачебного вмешательства.

Первая менструация начинается с 12-14 лет, устанавливается в течение года. Время наступления первой менструации зависит от климатических условий, социальных условий, условий быта, труда, питания и т.д.

В менструальном цикле различают:

Яичниковый,

Маточный

Гипоталямо-гипофизарный циклы

Изменения, происходящие в яичнике, называются яичниковым циклом. Он делится на 3 фазы.

Фолликулиновая фаза - фаза развития фолликула, проходит под воздействием ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) и длится половину менструального цикла. В этой фазе в яичниках вырабатынается гормон фолликулин - женский половой гормон.

В яичниках в корковом слое расположены половые яйцеклетки (овоциты), заключенные в фолликулы разной степени развития. В каждом менструальном

цикле в одном из яичников начинается активный рост 10-15 фолликулов под влиянием ФСГ. Вокруг каждого овоцита в этих фолликулах возникает гранулезная оболочка, секретирущая базальную мембрану, вокруг нее формируется текальная оболочка. Эти клетки обладают способностью синтезировать эстрогены, а за счет эстрогенов растет фолликул. К 7 – 8 дню цикла один наиболее полноценный фолликул опережает в созревании другие и начинает оказывать на остальные специфическое влияние которое приводит к их обратному развитию, а затем к полному рассасыванию. В результате в каждый менструальный цикл созревает только один фолликул. Овоцит в нем изолируется за счет блестящей оболочки, возникает полость, в ней накапливается фолликулярная жидкость. За время развития фолликула яйцеклетка увеличивается в 5 – 6 раз и становится способной к оплодотворению.Овогенез – это процесс формирования яйцеклетки, который протекает в три периода.Первый период – размножение . В результате этого периода из оогоний путем митоза увеличивается количество клеток, легко проницаемых для питательных веществ и образуются ооциты первого порядка.

Второй период – роста . В оболочке овоцита первого порядка формируются микроворсинки, увеличивающие всасывательную поверхность. В результате этого клетка активно всасывает питательные вещества и значительно увеличивается за счет цитоплазмы

Третий период – созревание. В этом периоде путем мейоза (два следующих друг за другом неравномерных деления) В результате чего образуется яйцеклетка и три полярных тельца.

Зрелый фолликул состоит из наружной соединительно-тканной оболочки – тека, внутренней – зернистой. Полость фолликула за время роста накапливает эстрогены. Яйцеклетку окружает слой гранулезных клеток – лучистый венец, который формирует яйценосный бугорок.

Фолликул, достигший зрелости называется преовуляторным. Он увеличивается в объеме в 100 раз. В это время увеличивается концентрация эстрадиола, уменьшается количество ФСГ, увеличивается ЛГ (лютеинизирующего гормона), а через 24 часа на пике концентрации ЛГ наступает овуляция.

П. Фаза овуляции - разрыв зрелого фолликула и выход яйцеклетки (женской половой клетки) в брюшную полость, где она захватывается фимбриями ампулярного отдела маточной трубы и помещается в этот отдел. Здесь происходит оплодотворение. Если этого не происходит, то яйцеклетка погибает через 24 часа.

Во время овуляции возможно легкое недомогание, болезненность внизу живота, кратковременное повышение температуры.

III. Фаза лютеиновая (развития желтого тела). На месте разорвавшегося фолликула созревает желтое тело яичника под воздействием ЛГ. В цитоплазме фолликулярных клеток появляется пигмент лютеин, обусловливающий желтую окраску. Желтое тело служит временной железой - вырабатывает гормон прогестерон. Достигает максимального развития на 7 – 8 сутки после овуляции, функционирует 10 – 12 дней. Если наступает оплодотворение, то желтое тело продолжает свое развитие и будет называться желтым телом беременности. Если беременнсть не наступила, то желтое тело получает обратное развитие, на его месте формируется рубец.

С момента обратного развития клетки желтого тела прекращают вырабатывать прогестерон, и увеличивается воздействие эстогенов.

Изменения, происходящие в матке, называются маточным циклом. Он имеет 4 фазы .

I фаза - десквамация (отторжение) функционального слоя слизистой матки - это и есть менструация. Эта фаза наступает через 2- 3 суток после падения уровня прогестерона.

II фаза - регенерация (восстановление) функционального слоя слизистой матки за счет клеток базального слоя эндометрия, заканчивается к 7-му дню от начала менструкции.

III фаза - пролиферация (разрастание) слизистого слоя матки.

Он утолщается в 4 – 5 раз, в нем развивается большое количество желез в результате васкуляризации. Продолжительность фазы с 7-8 до 14 дня цикла

IV фаза - фаза секреции, которая готовит матку к беременности, к внедрению оплодотворенного яйца. В слизистой накапливается гликоген, кальций, фосфор и другие вещества, необходимые для принятия оплодотворенной яйцеклетки, снижается сократительная способность миометрия и чувствительность к окситоцину. Если оплодотворение не произошло, то наступает менструация.

Гипоталямо-гипофизарный цикл.

Выработка гормонов гипофиза происходит под воздействием гипоталямуса. В свою очередь выделение либеринов происходит в пульсирующем режиме – один пульс – 60 – 90 минут. Данная частота позволяет обеспечить процессы регуляции в репродуктивной системе.

Циклические изменения в нейроэндокринной системе и половых органах в течение менструального цикла сопровождаются изменениями в общем состоянии. Перед менструацией нередко повышается раздражительность, возбудимость или появляются утомляемость и сонливость. Кроме того учащается пульс, повышается артериальное давление и температура тела на несколько десятых долей градуса, нарастает количество эритроцитов, гемоглобина и лейкоцитов в крови. После менструации обычно отмечаются ощущения бодрости и прилива сил.

В молочных железах во второй половине менструального цикла наблюдается напряжение, ощущение нагрубания, железы несколько увеличиваются в объеме. Это происходит под влиянием прогестерона.

Менструальный цикл - это сложный, ритмически повторяющийся биологический процесс, подготавливающий организм женщины к беременности.

Во время менструального цикла в организме происходят периодические изменения, связанные с овуляцией и завершающиеся кровотечением из матки. Ежемесячные, циклически появляющиеся маточные кровотечения носят название менструации (от лат. menstruurum - ежемесячный). Появление менструального кровотечения свидетельствует об окончании физиологических процессов, подготавливающих организм женщины к беременности, и о гибели яйцеклетки. Менструация - это отторжение функционального слоя слизистой оболочки матки.

Менструальная функция - особенности менструальных циклов в течение определенного периода жизни женщины.
Циклические менструальные изменения начинаются в организме девочки в период полового созревания (от 7-8 до 17-18 лет). В это время созревает репродуктивная система, заканчивается физическое развитие женского организма - рост тела в длину, окостенение зон роста трубчатых костей; формируется телосложение и распределение жировой и мышечной ткани по женскому типу. Первая менструация (менархе) появляется обычно в возрасте 12-13 лет (±1,5-2 года). Циклические процессы и менструальные кровотечения продолжаются до 45-50 лет.
Поскольку менструация является наиболее выраженным внешним проявлением менструального цикла, его продолжительность условно определяют от 1-го дня прошедшей до 1-го дня следующей менструации.

Признаки физиологического менструального цикла:
1) двухфазность;
2) продолжительность не менее 21 и не более 35 дней (у 60 % женщин - 28 дней);
3) цикличность, причем продолжительность цикла постоянна;
4) продолжительность менструации 2-7 дней;
5) менструальная кровопотеря 50-150 мл;
6) отсутствие болезненных проявлений и нарушений общего состояния организма.

Регуляция менструального цикла

В регуляции менструального цикла участвуют 5 звеньев - кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз, яичники, матка.
В коре локализация центра, регулирующего функцию половой системы, не установлена. Однако кора у человека, в отличие от животных, влияет на менструальную функцию, через нее осуществляется воздействие внешней среды на нижележащие отделы.
Экстрагипоталамические церебральные структуры воспринимают импульсы из внешней среды и интерорецепторов и передают их с помощью нейротрансмиттеров (систему передатчиков нервных импульсов) в нейросекреторные ядра гипоталамуса. К нейротрансмиттерам относятся дофамин, норадреналин, серо-тонин, индол и новый класс морфиноподобных опиоидных нейропептидов - эндорфины, энкефалины, донорфины.

Важнейшим звеном в регуляции менструального цикла является гипоталамус , который играет роль пускового механизма. Скопления нервных клеток в нем формируют ядра, вырабатывающие гипофизотропные гормоны (рилизинг-гормоны) - либерины, освобождающие соответствующие гормоны гипофиза, и статины, ингибирующие их выделение. В настоящее время известны семь либеринов (кортиколиберин, соматолиберин, тиреолиберин, люлиберин, фолиберин, пролактолиберин, меланолибе-рин) и три статина (меланостатин, соматостатин, пролактоста-тин). Рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона гипофиза (РГЛГ, люлиберин) выделен, синтезирован и подробно описан; рилизинг-гормон фолликулостимулирующего гормона (РГФСГ, фолиберин) получить пока не удалось. Доказано, что РГЛГ и его синтетические аналоги обладают способностью стимулировать выделение как ЛГ, так и ФСГ гипофизом. Поэтому для гипоталамических гонадотропных либеринов принято единое название РГЛГ - гонадолиберин.
Рилизинг-гормоны через специальную сосудистую (портальную) кровеносную систему попадают в переднюю долю гипофиза. Особенностью этой системы является возможность тока крови в ней в обе стороны, благодаря чему осуществляется механизм обратной связи.

Третьим уровнем регуляции менструального цикла является гипофи з - самая сложная по строению и в функциональном отношении эндокринная железа, состоящая из аденогипофиза (передняя доля) и нейрогипофиза (задняя доля). Наибольшее значение имеет аденогипофиз, который секретирует гормоны: лютропин (лютеинизирующий гормон, ЛГ), фоллитропин (фолликулостимулирующий гормон, ФСГ), пролактин (ПрЛ), соматотропин (СТГ), кортикотропин (АКТГ), тиротропин (ТТГ). первые три являются гонадотропными, регулирующими функцию яичников и молочных желез.
В гипофизарном цикле различают две функциональные фазы - фолликулиновую, с преобладающей секрецией ФСГ, и лютеиновую, с доминирующей секрецией ЛГ и ПрЛ.
Фолликулостимулирующий гормон стимулирует рост, развитие, созревание фолликула в яичнике. При участии лютеинизирующе-го гормона фолликул начинает функционировать - синтезировать эстрогены; без ЛГ не происходит овуляции и образования желтого тела. Пролактин совместно с ЛГ стимулирует синтез прогестерона желтым телом; основная его биологическая роль -рост и развитие молочных желез и регуляция лактации. В настоящее время обнаружено два типа секреции гонадотропинов: тонический, способствующий развитию фолликулов и продукции ими эстрогенов, и циклический, обеспечивающий смену фаз низкой и высокой концентрации гормонов и, в частности, их предовуляторный пик.
Содержание гонадотропинов в аденогипофизе колеблется в гечение цикла - существует пик ФСГ на 7-й день цикла и овуляторный пик ЛГ к 14-му дню.
Яичник - автономная эндокринная железа, своеобразные биологические часы в организме женщины, осуществляющие реализацию механизма обратной связи.

Яичник выполняет две основные функции - генеративную (созревание фолликулов и овуляция) и эндокринную (синтез стероидных гормонов - эстрогенов и прогестерона).
Процесс фолликулогенеза происходит в яичнике непрерывно, начинаясь в антенатальном периоде и заканчиваясь в постмено-паузе. При этом до 90 % фолликулов атрезируются и только небольшая часть их проходит полный цикл развития от приморди-ального до зрелого и превращается в желтое тело.
В обоих яичниках при рождении девочки содержится до 500 млн примордиальных фолликулов. К началу подросткового периода вследствие атрезии их количество уменьшается вдвое. За иссь репродуктивный период жизни женщины созревает только около 400 фолликулов.
Яичниковый цикл состоит из двух фаз - фолликулиновой и лютеиновой. Фолликулиновая фаза начинается после окончания менструации и заканчивается овуляцией; лютеиновая - начинается после овуляции и заканчивается при появлении менструации.
Обычно с начала менструального цикла до 7-го дня в яичниках одновременно начинают расти несколько фолликулов. С 7-го дня один из них опережает в развитии остальные, к моменту овуляции достигает в диаметре 20-28 мм, имеет более выраженную капиллярную сеть и носит название доминантного. Причины, по которым происходит отбор и развитие доминантного фолликула, пока не выяснены, но с момента его появления другие фолликулы прекращают свои рост и развитие. Доминантный фолликул содержит яйцеклетку, полость его заполнена фолликулярной жидкостью.
К моменту овуляции объем фолликулярной жидкости увеличивается в 100 раз, в ней резко возрастает содержание эстрадиола (Е2), подъем уровня которого стимулирует выброс ЛГ гипофизом и овуляцию. Фолликул развивается в 1 фазу менструального цикла, которая продолжается в среднем до 14-го дня, а затем происходит разрыв созревшего фолликула - овуляция .

Сам процесс овуляции представляет собой разрыв базальной мембраны доминантного фолликула с выходом яйцеклетки, окруженной лучистой короной, в брюшную полость, и в дальнейшем - в ампулярный конец маточной трубы. При нарушении целости фолликула возникает небольшое кровотечение из разрушенных капиляров. Жизнеспособность яйцеклетки - в пределах 12-24 ч. Овуляция наступает в результате сложных нейрогу-моральных изменений в организме женщины (повышается давление внутри фолликула, истончается его стенка под воздействием коллагеназы, протеолитических ферментов простагландинов).
Последние, а также окситоцин, релаксин изменяют сосудистое наполнение яичника, вызывают сокращение мышечных клеток стенки фолликула. На процесс овуляции влияют и определенные иммунные сдвиги в организме.

Во время овуляции через образовавшееся отверстие выливается фолликулярная жидкость и выносится ооцит, окруженный клетками лучистой короны.
Неоплодотворенная яйцеклетка через 12-24 ч погибает. После ее выброса в полость фолликула быстро врастают формирующиеся капилляры, гранулезные клетки подвергаются лютеинизации - образуется желтое тело, клетки которого секретируют прогестерон.
При отсутствии беременности желтое тело называется менструальным, стадия его расцвета продолжается 10-12 дней, а затем происходит обратное развитие, регрессия.
Внутренняя оболочка, гранулезные клетки фолликула, желтое тело под влиянием гормонов гипофиза продуцируют половые стероидные гормоны - эстрогены, гестагены, андрогены.
Эстрогены включают три классические фракции - эстрон, эстрадиол, эстриол. Эстрадиол (Е2) - наиболее активный. В яичнике в раннюю фолликулиновую фазу его синтезируется 60-100 мкг, в лютеиновую - 270 мкг, к моменту овуляции - 400-900 мкг/сут.

Эстрон (Е1) в 25 раз слабее эстрадиола, его уровень от начала менструального цикла до момента овуляции возрастает с 60-100 мкг/сут до 600 мкг/сут.
Эстриол (Е3) в 200 раз слабее эстрадиола, является малоактивным метаболитом E2 и Е1.
Эстрогены способствуют развитию вторичных половых признаков, регенерации и росту эндометрия в матке, подготовке эндометрия к действию прогестерона, стимулируют секрецию шеечной слизи, сократительную активность гладкой мускулатуры половых путей; изменяют все виды обмена веществ с преобладанием процессов катаболизма; понижают температуру тела. Эстрогены в физиологическом количестве стимулируют ретикуло-эндотелиальную систему, усиливая выработку антител и активность фагоцитов, повышая устойчивость организма к инфекциям; задерживают в мягких тканях азот, натрий, жидкость, в костях - кальций и фосфор; вызывают увеличение концентраций гликогена, глюкозы, фосфора, креатинина, железа и меди в крови и мышцах; снижают содержание холестерина, фосфолипидов и общего жира в печени и крови, ускоряют синтез высших жирных кислот.
Прогестерон синтезируется в яичнике в количестве 2 мг/сут в фолликулиновую фазу и 25 мг/сут - в лютеиновую; подготавливает эндометрий и матку к имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развитию беременности, а молочные железы к лактации; подавляет возбудимость миометрия. Прогестерон обладает анаболическим действием и обусловливает повышение базальной температуры тела. Прогестерон - основной гестаген яичников.

В физиологических условиях гестагены уменьшают содержание аминного азота в плазме крови, увеличивают секрецию аминокислот, усиливают отделение желудочного сока, тормозят желчеотделение.
В яичнике продуцируются следующие андрогены: андростен-дион (предшественник тестостерона) в количестве 15 мг/сут, де-гидроэпиандростерон и дегидроэпиандростерона сульфат (также предшественники тестостерона) - в очень незначительных количествах. Малые дозы андрогенов стимулируют функцию гипофиза, большие - блокируют ее. Специфическое действие андрогенов может проявляться в виде вирильного эффекта (гипертрофия клитора, оволосение по мужскому типу, разрастание перстневидного хряща, появление acne vulgaris), антиэстрогенного эффекта (в малых дозах вызывают пролиферацию эндометрия и эпителия влагалища), гонадотропного эффекта (в малых дозах стимулируют секрецию гонадотропинов, способствуют росту, созреванию фолликула, овуляции, образованию желтого тела); антигонадо-тропного эффекта (высокая концентрация андрогенов в предовуляторном периоде подавляет овуляцию и вызывает в дальнейшем атрезию фолликула).
В гранулезных клетках фолликулов образуется также белковый гормон ингибин, тормозящий выделение ФСГ гипофизом, и белковые вещества местного действия - окситоцип и релаксин. Окситоцин в яичнике способствует регрессу желтою тела. В яичниках также образуются простагландины. Роль простаглан-динов в регуляции репродуктивной системы женщины заключается в участии в процессе овуляции (обеспечивают разрыв стенки фолликула за счет повышения сократительной активности гладкомышечных волокон оболочки фолликула и уменьшения образования коллагена), в транспорте яйцеклетки (влияют на сократительную активность маточных труб и воздействуют на миометрий, способствуя нидации бластоцисты), в регуляции менструального кровотечения (структура эндометрия к моменту его отторжения, сократительная активность миометрия, арте-риол, агрегация тромбоцитов тесно связаны с процессами синтеза и распада простагландинов).

Система гипоталамус - гипофиз - яичники - универсальная, саморегулирующаяся, существующая за счет реализации закона (принципа) обратной связи.

Закон обратной связи является основным законом функционирования эндокринной системы. Различают его отрицательный и положительный механизмы. Практически всегда в течение менструального цикла работает отрицательный механизм, согласно которому небольшое количество гормонов на периферии (яичник) вызывает выброс высоких доз гонадотропных гормонов, а при повышении концентрации последних в периферической крови стимулы из гипоталамуса и гипофиза снижаются.
Положительный механизм закона обратной связи направлен на обеспечение овуляторного пика ЛГ, который вызывает разрыв зрелого фолликула. Пик этот обусловлен высокой концентрацией эстрадиола, продуцируемого доминантным фолликулом. Когда фолликул готов к разрыву (подобно тому как повышается давление в паровом котле), открывается «клапан» в гипофизе и одномоментно выбрасывается в кровь большое количество ЛГ.

Закон обратной связи осуществляется по длинной петле (яичник - гипофиз), короткой (гипофиз - гипоталамус) и ультракороткой (гонадотропин-рилизинг-фактор - нейроциты гипоталамуса).
Матка представляет собой основной орган-мишень для половых гормонов яичников.
В маточном цикле различают две фазы: пролиферации и секреции. Фаза пролиферации начинается регенерацией функционального слоя эндометрия и заканчивается приблизительно к 14-му дню 28-дневного менструального цикла полным развитием эндометрия. Она обусловлена влиянием ФСГ и эстрогенов яичника.
Секреторная фаза продолжается с середины менструального цикла до начала очередной менструации, при этом в эндометрии происходят не количественные, а качественные секреторные изменения. Они обусловлены влиянием ЛГ, ПрЛ и прогестерона.

Если в данном менструальном цикле беременность не наступила, то желтое тело подвергается обратному развитию, что приводит к падению уровня эстрогенов и прогестерона. Возникают кровоизлияния в эндометрий, происходит его некроз и отторжение функционального слоя, т. е. наступает менструация.

Циклические процессы под влиянием половых гормонов происходят и в других органах-мишенях, к которым кроме матки относятся трубы, влагалище, наружные половые органы, молочные железы, волосяные фолликулы, кожа, кости, жировая ткань. Клетки этих органов и тканей содержат рецепторы к половым гормонам.
Эти рецепторы обнаружены во всех структурах репродуктивной системы, в частности в яичниках - в гранулезных клетках зреющего фолликула. Они определяют чувствительность яичников к гонадотропинам гипофиза.

В ткани молочной железы находятся рецепторы к эстрадиолу, прогестерону, пролактину, которые в конечном итоге регулируют секрецию молока.
Менструальные циклы являются характерным признаком нормальной деятельности репродуктивной системы женщины.
Регуляция менструального цикла осуществляется воздействием не только половых гормонов, но и других биологически активных соединений - простагландинов, биогенных аминов, ферментов, влиянием щитовидной железы и надпочечников.

Менструальный цикл - один из легко наблюдаемых биологических ритмов женщины репродуктивного возраста. Это стойкий, генетически закодированный ритм, стабильный по своим параметрам для каждого индивидуума.

Менструальный цикл -- циклически повторяющиеся изменения в организме женщины, особенно в звеньях репродуктивной системы, внешним проявлением которых служат кровяные выделения из половых путей -- менструация. Менструальный цикл устанавливается после менархе (первой менструации) и сохраняется в течение репродуктивного, или детородного, периода жизни женщины со способностью к воспроизводству потомства. Циклические изменения в организме женщины носят двухфазный характер. Первая (фолликулиновая) фаза цикла определяется созреванием фолликула и яйцеклетки в яичнике, после чего происходят его разрыв и выход из него яйцеклетки - овуляция. Вторая (лютеиновая) фаза связана с образованием желтого тела.

Одновременно в циклическом режиме в эндометрии последовательно происходят регенерация и пролиферация функционального слоя, сменяющаяся секреторной активностью его желез. Изменения в эндометрии заканчиваются десквамацией функционального слоя (менструация). Биологическое значение изменений, которые происходят на протяжении менструального цикла в яичниках и эндометрии, состоит в обеспечении репродуктивной функции на этапах созревания яйцеклетки, ее оплодотворения и имплантации зародыша в матке. Если оплодотворения яйцеклетки не происходит, функциональный слой эндометрия отторгается, из половых путей появляются кровянистые выделения, а в репродуктивной системе вновь и в той же последовательности происходят процессы, направленные на обеспечение созревания яйцеклетки.

Менструации -- это повторяющиеся с определенными интервалами кровянистые выделения из половых путей в течение всего репродуктивного периода жизни женщины вне беременности и лактации. Менструация является кульминацией менструального цикла и возникает в конце его лютеиновой фазы в результате отторжения функционального слоя эндометрия. Первая менструация (menarhe) возникает в возрасте 10--12 лет. В течение последующих 1 -- 1,5 лет менструации могут быть нерегулярными, и лишь затем устанавливается регулярный менструальный цикл. Первый день менструации условно принимается за первый день цикла, а продолжительность цикла рассчитывается как интервал между первыми днями двух последующих менструаций.

менструальный репродуктивный овуляция гинекология

Рис. 1. Гормональная регуляция менструального цикла (схема): а - головной мозг; б - изменения в яичнике; в - изменение уровня гормонов; г - изменения в эндометрии

Внешние параметры нормального менструального цикла : длительность от 21 до 35 дней (для 60% женщин средняя продолжительность цикла составляет 28 дней); продолжительность менструальных выделений от 2 до 7 дней; величина кровопотери в менструальные дни 40--60 мл (в среднем 50 мл).

Процессы, обеспечивающие нормальное течение менструального цикла, регулируются единой функциональной нейроэндокринной системой, включающей в себя центральные (интегрирующие) отделы и периферические (эффекторные) структуры с определенным числом промежуточных звеньев. В соответствии с их иерархией (от высших регулирующих структур до непосредственно исполнительных органов) в нейроэндокринной регуляции можно выделить 5 уровней, взаимодействующих по принципу прямой и обратной положительной и отрицательной взаимосвязи (рис.)

Первым (высшим) уровнем регуляции функционирования репродуктивной системы являются структуры, составляющие акцептор всех внешних и внутренних (со стороны подчиненных отделов) воздействий -- кора головного мозга ЦНС и экстрагипоталамические церебральные структуры (лимбическая система, гиппокамп, миндалевидное тело). Адекватность восприятия ЦНС внешних воздействий и, как следствие, ее влияние на подчиненные отделы, регулирующие процессы в репродуктивной системе, зависят от характера внешних раздражителей (силы, частоты и длительности их действия), а также от исходного состояния ЦНС, влияющего на ее устойчивость к стрессовым нагрузкам.

Хорошо известно о возможности прекращения менструаций при сильных стрессах (потеря близких людей, условия военного времени и т.д.), а также и без очевидных внешних воздействий при обшей психической неуравновешенности («ложная беременность» - задержка менструации при сильном желании или при сильной боязни забеременеть). Высшие регулирующие отделы репродуктивной системы воспринимают внутренние воздействия через специфические рецепторы к основным половым гормонам: эстрогенам, прогестерону и андрогенам. В ответ на внешние и внутренние стимулы в коре большого мозга и экстрагипоталамических структурах происходят синтез, выделение и метаболизм нейропептидов, нейротрансмиттеров, а также образование специфических рецепторов, которые в свою очередь избирательно влияют на синтез и выделение рилизинг-гормона гипоталамуса. К важнейшим нейротрансмиттерам, т.е. веществам-передатчикам, относятся норадреналин, дофамин, гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), ацетилхолин, серотонин и мелатонин. Церебральные нейротрансмиттеры регулируют выработку гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ): норадреналин, ацетилхолин и ГАМК стимулируют их выброс, а дофамин и серотонин оказывают противоположное действие.

Нейропептиды (эндогенные опиоидные пептиды -- ЭОП, корти-котропин-рилизинг фактор и галанин) также влияют на функцию гипоталамуса и на сбалансированность функционирования всех звеньев репродуктивной системы. В настоящее время выделяют 3 группы ЭОП: энкефалины, эндорфины и динорфины. Эти субстанции обнаруживаются не только в различных структурах мозга и вегетативной нервной системы, но и в печени, легких, поджелудочной железе и других органах, а также в некоторых биологических жидкостях (плазма крови, содержимое фолликула). По современным представлениям, ЭОП вовлечены в регуляцию образования ГнРГ. Повышение уровня ЭОП подавляет секрецию ГнРГ, а следовательно, и выделение ЛГ и ФСГ, что, возможно, является причиной ановуляции, а в более тяжелых случаях -- аменореи. Именно с повышением ЭОП связывают возникновение различных форм аменореи центрального генеза при стрессе, а также при чрезмерных физических нагрузках, например у спортсменок. Назначение ингибиторов опиоидных рецепторов (препаратов типа налоксона) нормализует образование ГнРГ, что способствует нормализации овуляторной функции и других процессов в репродуктивной системе у больных с аменореей центрального генеза. При снижении уровня половых стероидов (при возрастном или хирургическом выключении функции яичников) ЭОП не оказывает ингибирующего действия на высвобождение ГнРГ, что, вероятно, становится причиной усиленной продукции гонадотропинов у женщин в постменопаузе. Таким образом, сбалансированность синтеза и последующих метаболических превращений нейротрансмиттеров, нейропептидов и нейромодуляторов в нейронах мозга и в надгипоталамических структурах обеспечивает нормальное течение процессов, связанных с овуляторной и менструальной функцией.

Вторым уровнем регуляции репродуктивной функции является гипоталамус, в частности его гипофизотропная зона, состоящая из нейронов вентро- и дорсомедиальных аркуатных ядер, которые обладают нейросекреторной активностью. Эти клетки имеют свойства как нейронов (воспроизводящих регулирующие электрические импульсы), так и эндокринных клеток, которые оказывают либо стимулирующее (либерины), либо блокирующее (статины) действие. Активность нейросекреции в гипоталамусе регулируется как половыми гормонами, которые поступают из кровотока, так и нейро-трансмиттерами и нейропептидами, образуемыми в коре головного мозга и надгипоталамических структурах. Гипоталамус секретирует ГнРГ, содержащие фолликулостимулирующий (РГФСГ -- фоллиберин) и лютеинизирующий (РГЛГ -- люлиберин) гормоны, которые воздействуют на гипофиз. Рилизинг-гормон ЛГ (РГЛГ - люлиберин) выделен, синтезирован и подробно описан. Выделить и синтезировать рилизинг-фолликулостимулирующий гормон до настоящего времени не удалось. Однако установлено, что декапептид РГЛГ и его синтетические аналоги стимулируют выделение гонад отрофами не только Л Г, но и ФСГ. В связи с этим принят один термин для гонадотропных либеринов -- гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ), по сути являющийся синонимом РГЛГ. Не был также идентифицирован и гипоталамический либерин, стимулирующий образование пролактина, хотя установлено, что его синтез активируется ТТГ-рилизинг гормоном (тиролиберином). Образование пролактина активируется также серотонином и стимулирующими серотонинергические системы эндогенными опиоидными пептидами. Дофамин, наоборот, тормозит освобождение пролактина из лактотрофов аденогипофиза. Применение дофаминэргических препаратов типа парлодела (бромкриптина) позволяет успешно лечить функциональную и органическую гиперпролактинемию, являющуюся весьма распространенной причиной нарушений менструальной и овуляторной функций. Секреция ГнРГ генетически запрограммирована и носит пульсирующий (цирхоральный) характер: пики усиленной секреции гормона продолжительностью несколько минут сменяются 1--3-часовыми интервалами относительно низкой секреторной активности. Частоту и амплитуду секреции ГнРГ регулирует уровень эстрадиола --выбросы ГнРГ в преовуляторный период на фоне максимального выделения эстрадиола оказываются значительно больше, чем в раннюю фолликулярную и лютеиновую фазы.

Третьим уровнем регуляции репродуктивной функции является передняя доля гипофиза, в которой секретируются гонадотропные гормоны -- фолликулостимулирующий, или фоллитропин (ФСГ), и лютеинизирующий, или лютропин (ЛГ), пролактин, адренокорти-котропный гормон (АКТГ), соматотропный гормон (СТГ) и тиреотропный гормон (ТТГ). Нормальное функционирование репродуктивной системы возможно лишь при сбалансированном выделении каждого из них. ФСГ стимулирует в яичнике рост и созревание фолликулов, пролиферацию гранулезных клеток; образование рецепторов ФСГ и ЛГ на гранулезных клетках; активность ароматаз в зреющем фолликуле (это усиливает конверсию андрогенов в эстрогены); продукцию ингибина, активина и инсулиноподобных факторов роста. ЛГ способствует образованию андрогенов в тека-клетках; овуляции (совместно с ФСГ); ремоделированию гранулезных клеток в процессе лютеинизации; синтезу прогестерона в желтом теле. Пролактин оказывает многообразное действие на организм женщины. Его основная биологическая роль -- стимуляция роста молочных желез, регуляция лактации, а также контроль секреции прогестерона желтым телом путем активации образования в нем рецепторов к Л Г. Во время беременности и лактации прекращается ингибиция синтеза пролактина и, как следствие, возрастание его уровня в крови.

К четвертому уровню регуляции репродуктивной функции относятся периферические эндокринные органы (яичники, надпочечники, щитовидная железа). Основная роль принадлежит яичникам, а другие железы выполняют собственные специфические функции, одновременно поддерживая нормальное функционирование репродуктивной системы. В яичниках происходят рост и созревание фолликулов, овуляция, образование желтого тела, синтез половых стероидов. При рождении в яичниках девочки находится примерно 2 млн примордиальных фолликулов. Основная их масса претерпевает атретические изменения в течение всей жизни и только очень небольшая часть проходит полный цикл развития от примордиального до зрелого с образованием в последующем желтого тела. Ко времени менархе в яичниках содержится 200--400 тыс. примордиальных фолликулов. На протяжении одного менструального цикла развивается, как правило, только один фолликул с яйцеклеткой внутри. В случае созревания большего числа возможна многоплодная беременность.

Фолликулогенез начинается под влиянием ФСГ в позднюю часть лютеиновой фазы цикла и заканчивается в начале пика выделения гонадотропинов. Примерно за 1 день до начала менструации снова повышается уровень ФСГ, что обеспечивает вступление в рост, или рекрутирование, фолликулов (1--4-й день цикла), селекцию фолликула из когорты однородных - квазисинхронизированных (5--7-й день), созревание доминантного фолликула (8--12-й день) и овуляцию (13--15-й день). Этот процесс, который составляет фолликулярную фазу, длится около 14 дней. В результате формируется преовуляторный фолликул, а остальные из когорты вступивших в рост фолликулов подвергаются атрезии. Селекция единственного фолликула, предназначенного к овуляции, неотделима от синтеза в нем эстрогенов. Устойчивость продукции эстрогенов зависит от взаимодействия тека и гранулезных клеток, активность которых, в свою очередь, модулируется многочисленными эндокринными, паракринными и аутокринными механизмами, регулирующими рост и созревание фолликулов. В зависимости от стадии развития и морфологических признаков выделяют примордиальные, преантральные, антральные и преовуляторные, или доминантные, фолликулы. Примордиальный фолликул состоит из незрелой яйцеклетки, которая расположена в фолликулярном и гранулезном (зернистом) эпителии. Снаружи фолликул окружен соединительнотканной оболочкой (тека-клетки). В течение каждого менструального цикла от 3 до 30 примордиальных фолликулов начинают расти, преобразуясь в преантральные (первичные) фолликулы. Преантральный фолликул. В преантральном фолликуле овоцит увеличивается в размере и окружается мембраной, называемой блестящей оболочкой (zona pellucida). Клетки гранулезного эпителия пролиферируют и округляются, образуя зернистый слой фолликула (stratum granulosum), а слой теки образуется из окружаюшей стромы. Для этой стадии характерна активация продукции эстрогенов, образуемых в гранулезном слое.

Преовуляторный (доминантный) фолликул (рис. 2.2) выделяется среди растущих фолликулов наиболее крупным размером (диаметр к моменту овуляции достигает 20 мм). Доминантный фолликул имеет богато васкуляризированный слой тека-клеток и гранулезных клеток с большим количеством рецепторов к ФСГ и ЛГ. Наряду с ростом и развитием доминантного преовуляторного фолликула в яичниках параллельно происходит атрезия остальных первоначально вступивших в рост (рекрутированных) фолликулов, а также продолжается атрезия примордиальных фолликулов. За время созревания в преовуляторном фолликуле происходит 100-кратное увеличение объема фолликулярной жидкости. В процессе созревания антральных фолликулов состав фолликулярной жидкости изменяется.

Антральный (вторичный) фолликул претерпевает увеличение полости, образуемой накапливающейся фолликулярной жидкостью, продуцируемой клетками гранулезного слоя. Активность образования половых стероидов при этом также возрастает. В тека-клетках синтезируются андрогены (андростендион и тестостерон). Попадая в клетки гранулезы, андрогены активно подвергаются ароматизации, обусловливающей их конверсию в эстрогены. На всех стадиях развития фолликула, кроме преовуляторного, содержание прогестерона находится на постоянном и относительно низком уровне. Гонадотропинов и пролактина в фолликулярной жидкости всегда меньше, чем в плазме крови, причем уровень пролактина имеет тенденцию к снижению по мере созревания фолликула. ФСГ определяется с начала формирования полости, а ЛГ можно выявить только в зрелом преовуляторном фолликуле вместе с прогестероном. Фолликулярная жидкость содержит также окситоцин и вазопрессин, причем в концентрациях, в 30 раз больших, чем в крови, что может свидетельствовать о местном образовании этих нейропептидов. Простагландины классов Е и F выявляются только в преовуляторном фолликуле и только после начала подъема уровня ЛГ, что указывает на их направленное вовлечение в процесс овуляции.

Овуляция -- разрыв преовуляторного (доминантного) фолликула и выход из него яйцеклетки. Овуляция сопровождается кровотечением из разрушенных капилляров, окружающих тека-клетки (рис. 2.3). Полагают, что овуляция происходит через 24--36 ч после преовуляторного пика эстрадиола, вызывающего резкий подъем секреции ЛГ. На этом фоне активизируются протеолитические ферменты -- коллагеназа и плазмин, разрушающие коллаген стенки фолликула и таким образом уменьшающие ее прочность. Одновременно отмечаемое повышение концентрации простагландина F2a, а также окситоцина индуцирует разрыв фолликула в результате стимуляции ими сокращения гладких мышц и выталкивания ооцита с яйценосным холмиком из полости фолликула. Разрыву фолликула способствует также повышение в нем концентрации простагландина Е2 и релаксина, уменьшающих ригидность его стенок. После выхода яйцеклетки в полость овулировавшего фолликула быстро врастают образующиеся капилляры. Гранулезные клетки подвергаются лютеинизации, морфологически проявляющейся в увеличении их объема и образовании липидных включений. Данный процесс, приводящий к образованию желтого тела, стимулируется ЛГ, активно взаимодействующим со специфическими рецепторами гранулезных клеток.

Желтое тело -- транзиторное гормонально-активное образование, функционирующее в течение 14 дней независимо от общей продолжительности менструального цикла. Если беременность не наступила, желтое тело регрессирует. Полноценное желтое тело развивается только в фазе, когда в преовуляторном фолликуле образуется адекватное количество гранулезных клеток с высоким содержанием рецепторов Л Г В репродуктивном периоде яичники являются основным источником эстрогенов (эстрадиола, эстриола и эстрона), из которых наиболее активен эстрадиол. Кроме эстрогенов, в яичниках продуцируются прогестерон и определенное количество андрогенов. Помимо стероидных гормонов и ингибинов, поступающих в кровоток и оказывающих воздействие на органы-мишени, в яичниках синтезируются и биологически активные соединения с преимущественно локальным гормоноподобным действием. Так, образуемые простагландины, окситоцин и вазопрессин играют важную роль в качестве триггеров овуляции. Окситоцин оказывает и лютеолитическое действие, обеспечивая регресс желтого тела. Релаксин способствует овуляции и оказывает токолитическое действие на миометрий. Ростовые факторы -- эпидермальный фактор роста (ЭФР) и инсулиноподобные факторы роста 1 и 2 (ИПФР-1 и ИПФР-2) активируют пролиферацию клеток гранулезы и созревание фолликулов. Эти же факторы участвуют совместно с гонадотропинами в тонкой регуляции процессов селекции доминантного фолликула, атрезии дегенерирующих фолликулов всех стадий, а также в прекращении функционирования желтого тела. Образование андрогенов в яичниках остается стабильным на протяжении всего цикла. Основное биологическое предназначение циклической секреции половых стероидов в яичнике состоит в регуляции физиологических циклических изменений эндометрия. Гормоны яичников не только определяют функциональные изменения в самой репродуктивной системе. Они также активно влияют на обменные процессы в других органах и тканях, имеющих рецепторы к половым стероидам. Эти рецепторы могут быть как цитоплазменными (цитозольрецепторы), так и ядерными.

Цитоплазменные рецепторы строго специфичны к эстрогенам, прогестерону и тестостерону, а ядерные могут быть акцепторами не только стероидных гормонов, но и аминопептидов, инсулина и глюкагона. Для прогестерона по рецепторному связыванию антагонистами считаются глюкокортикоиды. В коже под влиянием эстрадиола и тестостерона активируется синтез коллагена, что способствует поддержанию ее эластичности. Повышенная сальность, акне, фолликулиты, пористость и избыточное оволосение ассоциируются с усилением воздействия андрогенов. В костях эстрогены, прогестерон и андрогены поддерживают нормальное ремоделирование, предупреждая костную резорбцию. В жировой ткани баланс эстрогенов и андрогенов предопределяет как активность ее метаболизма, так и распределение в организме. Половые стероиды (прогестерон) заметно модулируют работу гипоталамического центра терморегуляции. С рецепторами к половым стероидам в ЦНС, в структурах гиппокампа, регулирующих эмоциональную сферу, а также в центрах, контролирующих вегетативные функции, связывают феномен «менструальной волны» в дни, предшествующие менструации. Данный феномен проявляется разбалансировкой процессов активации и торможения в коре, колебаниями тонуса симпатической и парасимпатической систем (особенно заметно влияющих на функционирование сердечно-сосудистой системы), а также изменением настроения и некоторой раздражительностью. У здоровых женщин эти изменения, однако, не выходят за физиологические границы.

Пятый уровень регуляции репродуктивной функции составляют чувствительные к колебаниям уровней половых стероидов внутренние и внешние отделы репродуктивной системы (матка, маточные трубы, слизистая влагалища), а также молочные железы. Наиболее выраженные циклические изменения происходят в эндометрии.

Циклические изменения в эндометрии касаются его поверхностного слоя, состоящего из компактных эпителиальных клеток, и промежуточного, которые отторгаются во время менструации. Базальный слой, не отторгаемый во время менструации, обеспечивает восстановление десквамированных слоев. По изменениям в эндометрии в течение цикла выделяют фазу пролиферации, фазу секреции и фазу кровотечения (менструация).

Фаза пролиферации ("фолликулярная) продолжается в среднем 12-14 дней, начиная с 5-го дня цикла. В этот период образуется новый поверхностный слой с вытянутыми трубчатыми железами, выстланными цилиндрическим эпителием с повышенной митотической активностью. Толщина функционального слоя эндометрия составляет 8 мм.

Фаза секреции (лютеиновая) связана с активностью желтого тела, длится 14 дней (+ 1 день). В этот период эпителий желез эндометрия начинает вырабатывать секрет, содержащий кислые гликозаминогликаны, гликопротеиды, гликоген. Активность секреции становится наивысшей на 20--21-й день. К этому времени в эндометрии обнаруживается максимальное количество протеолитических ферментов, а в строме происходят децидуальные превращения (клетки компактного слоя укрупняются, приобретая округлую или полигональную форму, в их цитоплазме накапливается гликоген). Отмечается резкая васкуляризация стромы -- спиральные артерии резко извиты, образуют «клубки», обнаруживаемые во всем функциональном слое. Вены расширены. Такие изменения в эндометрии, отмечаемые на 20--22-й день (6--8-й день после овуляции) 28-дневного менструального цикла, обеспечивают наилучшие условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. К 24--27-му дню в связи с началом регресса желтого тела и снижением концентрации продуцируемых им гормонов трофика эндометрия нарушается с постепенным нарастанием в нем дегенеративных изменений. Из зернистых клеток стромы эндометрия выделяются гранулы, содержащие релаксин, подготавливающий менструальное отторжение слизистой оболочки. В поверхностных участках компактного слоя отмечаются лакунарные расширения капилляров и кровоизлияния в строму, что можно обнаружить за 1 сут. до начала менструации.

Менструация включает десквамацию и регенерацию функционального слоя эндометрия. В связи с регрессом желтого тела и резким снижением содержания половых стероидов в эндометрии нарастает гипоксия. Началу менструации способствует длительный спазм артерий, приводящий к стазу крови и образованию тромбов. Гипоксию тканей (тканевой ацидоз) усугубляют повышенная проницаемость эндотелия, ломкость стенок сосудов, многочисленные мелкие кровоизлияния и массивная лейкоцитарная инфильтрация. Выделяемые из лейкоцитов лизосомальные протеолитические ферменты усиливают расплавление тканевых элементов. Вслед за длительным спазмом сосудов наступает их паретическое расширение с усиленным притоком крови. При этом отмечаются рост гидростатического давления в микроциркуляторном русле и разрыв стенок сосудов, которые к этому времени в значительной степени утрачивают свою механическую прочность. На этом фоне и происходит активная десквамация некротизированных участков функционального слоя. К концу 1 -х суток менструации отторгается 2/3 функционального слоя, а полная его десквамация обычно заканчивается на 3-й день. Регенерация эндометрия начинается сразу же после отторжения некротизированного функционального слоя.

Основой для регенерации являются эпителиальные клетки стромы базального слоя. В физиологических условиях уже на 4-й день цикла вся раневая поверхность слизистой оболочки оказывается эпителизированной. Далее опять следуют циклические изменения эндометрия -- фазы пролиферации и секреции. Последовательные изменения на протяжении цикла в эндометрии: пролиферация, секреция и менструация зависят не только от циклических колебаний уровней половых стероидов в крови, но и от состояния тканевых рецепторов к этим гормонам. Концентрация ядерных рецепторов эстрадиола увеличивается до середины цикла, достигая пика к позднему периоду фазы пролиферации эндометрия. После овуляции наступает быстрое снижение концентрации ядерных рецепторов эстрадиола, продолжающееся до поздней секреторной фазы, когда их экспрессия становится значительно ниже, чем в начале цикла. Установлено, что индукция образования рецепторов как к эстрадиолу, так и к прогестерону зависит от концентрации в тканях эстрадиола. В раннюю пролиферативную фазу содержание рецепторов к прогестерону ниже, чем к эстрадиолу, но затем наступает предовуляторный подъем уровня рецепторов к прогестерону.

После овуляции уровень ядерных рецепторов к прогестерону достигает максимума за весь цикл. В пролиферативной фазе происходит прямая стимуляция эстрадиолом образования рецепторов к прогестерону, что объясняет отсутствие связи между уровнем прогестерона в плазме и содержанием его рецепторов в эндометрии. Регуляция местной концентрации эстрадиола и прогестерона опосредована в большой степени появлением различных ферментов в течение менструального цикла. Содержание эстрогенов в эндометрии зависит не только от их уровня в крови, но и от образования. Эндометрий женщины способен синтезировать эстрогены путем превращения андростендиона и тестостерона с участием ароматазы (ароматизация). Этот локальный источник эстрогенов усиливает эстрогенизацию клеток эндометрия, характеризующую пролиферативную фазу. Во время этой фазы отмечаются самая высокая способность к ароматизации андрогенов и самая низкая активность ферментов, метаболизирующих эстрогены. В последнее время установлено, что эндометрий способен секретировать и пролактин, полностью идентичный гипофизарному. Синтез пролактина эндометрием начинается во второй половине лютеиновой фазы (активируется прогестероном) и совпадает с децидуализацией стромальных клеток. Цикличность деятельности репродуктивной системы определяется принципами прямой и обратной связи, которая обеспечивается специфическими рецепторами гормонам в каждом из звеньев. Прямая связь состоит в стимулирующем действии гипоталамуса на гипофиз и в последующем образовании половых стероидов в яичнике. Обратная связь определяется влиянием повышенной концентрации половых стероидов на вышележащие уровни. Во взаимодействии звеньев репродуктивной системы различают «длинную», «короткую» и «ультракороткую» петли. «Длинная» петля -- воздействие через рецепторы гипоталамо-гипофизарной системы на выработку половых гормонов. «Короткая» петля определяет связь между гипофизом и гипоталамусом. «Ультракороткая» петля -- связь между гипоталамусом и нервными клетками, которые осуществляют локальную регуляцию с помощью нейротрансмиттеров, нейропептидов, нейромодуляторов и электрическими стимулами.

Оценка состояния репродуктивной системы по данным тестов функциональной диагностики . Многие годы в гинекологической практике используются так называемые тесты функциональной диагностики состояния репродуктивной системы. Ценность этих достаточно простых исследований сохранилась до настоящего времени. Наиболее часто используют измерение базальной температуры, оценку феномена «зрачка» и шеечной слизи (кристаллизация, растяжимость), а также подсчет кариопикнотического индекса (КПИ, %) эпителия влагалища.

Тест базальной температуры основан на способности прогестерона (в возросшей концентрации) обусловливать перестройку работы гипоталамического центра терморегуляции, которая приводит к транзиторной гипертермической реакции. Температуру ежедневно измеряют в прямой кишке утром, не вставая с постели. Результаты изображают графически. При нормальном двухфазном менструальном цикле базальная температура повышается в прогестероновую фазу на 0,4--0,8 °С. В день менструации или за 1 сут до ее начала базальная температура снижается. Стойкий двухфазный цикл (базальную температуру нужно измерять на протяжении 2--3 менструальных циклов) свидетельствует о произошедшей овуляции и функционально активном желтом теле. Отсутствие подъема температуры во вторую фазу цикла указывает на ановуляцию, запаздывание подъема и/или его кратковременность (повышение температуры на 2--7 дней) -- на укорочение лютеиновой фазы, недостаточный подъем (на 0,2-0,3 °С) -- на недостаточность функции желтого тела. Ложноположительный результат (повышение базальной температуры при отсутствии желтого тела) может быть при острых и хронических инфекциях, при некоторых изменениях ЦНС, сопровождаемых повышенной возбудимостью. Симптом «зрачка» отражает количество и состояние слизистого секрета в канале шейки матки, которые зависят от эстрогенной насыщенности организма. Наибольшее количество цервикальной слизи образуется во время овуляции, наименьшее -- перед менструацией. Феномен «зрачка» основан на расширении наружного зева цервикального канала из-за накопления в шейке матки прозрачной стекловидной слизи. В преовуляторные дни расширенное наружное отверстие канала шейки матки напоминает зрачок. Феномен «зрачка» в зависимости от его выраженности оценивается 1--3 плюсами. Тест нельзя использовать при патологических изменениях шейки матки.

Оценка качества цервикальной слизи отражает ее кристаллизацию и степень натяжения. Кристаллизация (феномен «папоротника») шеечной слизи при высушивании максимально выражена во время овуляции, затем она постепенно уменьшается, а перед менструацией вообще отсутствует. Кристаллизация слизи, высушенной на воздухе, оценивается также в баллах (от 1 до 3). Натяжение шеечной слизи зависит от эстрогенной насыщенности. Корнцангом из шеечного канала извлекают слизь, бранши инструмента раздвигают, определяя степень натяжения. Перед менструацией длина нити максимальная (12 см). На слизь могут негативно влиять воспалительные процессы в половых органах, а также нарушения гормонального баланса.

Кариопикнотический индекс . Циклические колебания гормонов яичников ассоциируются с изменениями клеточного состава слизистой оболочки эндометрия. В мазке из влагалища по морфологическим признакам различают 4 вида клеток плоского многослойного эпителия:

а) ороговевающие;
б) промежуточные;
в) парабазальные;
г) базальные. Кариопикнотический индекс (КПИ) -- это отношение числа клеток с пикнотическим ядром (т.е. ороговевающих клеток) к общему числу эпителиальных клеток в мазке, выраженное в процентах.

В фолликулярной фазе менструального цикла КПИ составляет 20--40%, в преовуляторные дни повышается до 80--88%, а в лютеиновой фазе цикла снижается до 20--25%. Таким образом, количественные соотношения клеточных элементов в мазках слизистой оболочки влагалища позволяют судить о насыщенности организма эстрогенами.

Функциональной активности система достигает к 16-17 годам. К 40 годам репродуктивная функция угасает, а к 50 годам угасает гормональная функция.

Менструальная функция - особенности менструальных циклов в течение определенного периода жизни женщины.

Циклические менструальные изменения начинаются в организме в период полового созревания (от 7-8 до 17-18 лет). Первая менструация (менархе) в возрасте 12-13 лет (±1,5-2 года). Циклические процессы и менструальные кровотечения до 45-50 лет.

Признаки физиологического менструального цикла: двухфазность; продолжительность не менее 21 и не более 35 дней (у 60% женщин - 28 дней); цикличность, причем продолжительность цикла постоянна; продолжительность менструации 2-7 дней; менструальная кровопотеря 50-150 мл; отсутствие болезненных проявлений и нарушений общего состояния организма.

Регуляция менструального цикла

Репродуктивная система организована по иерархическому принципу. В ней выделяют 5 уровней, каждый регулируется вышележащими по механизму обратной связи:

1) кора головного мозга;

2) подкорковые центры, расположенные в области гипоталамуса;

3 гипофиз;

4) половые железы - яичники;

5) периферические органы (маточные трубы, матка и влагалище, молочные железы).

Периферические органы, являются так называемыми органами-мишенями, так как благодаря наличию гормональных рецепторов реагируют на действие половых гормонов, вырабатываемых в яичниках.

Циклические функциональные изменения, происходящие в организме женщины, условно объединены в несколько групп: изменения в системе гипоталамус - гипофиз, яичниках (яичниковый цикл ); матке и в ее слизистой оболочке (маточный цикл ).

Первый уровень. Кора головного мозга. Регуляция осуществляется посредством амигалоидных ядер (расположенных в толще больших полушарий) и лимбической системы.Церебральные структуры воспринимают импульсы из внешней среды и передают их с помощью нейротрансмиттеров в нейросекреторные ядра гипоталамуса. К нейротрансмиттерам относятся дофамин, норадреналин, серотонин, индол, эндорфины, энкефалины, донорфины. Функция - регулируют гонадотропную функцию гипофиза. Эндорфины подавляют секрецию ЛГ и снижают синтез дофамина. Налоксон приводит к повышению секреции ГТ-РГ.

Второй уровень – гипофизарная зона гипоталамуса.

Под контролем гипоталамуса находится деятельность придатка мозга - гипофиза, в передней доле которого выделяются гонадотропные гормоны.

Контролирующее действие осуществляется посредством нейрогормонов.

Нейрогормоны называются рилизинг-факторами или либеринами , существуют также нейрогормоны, ингибируюшие освобождение тропных нейрогормонов - статинами. Секреция происходит в цирхаральном ритме (с частотой 1 раз в час).

Гипоталамус вырабатывает семь рилизинг-факторов: соматолиберин; кортиколиберин; тиреолиберин; меланолиберин; фоллиберин; люлиберин; пролактолиберин.

Статины: соматостатин; пролактостатин.

Гипоталамические нейрогормоны (либерины и статины) попадают в гипофиз через его ножку и портальные сосуды. Особенностью этой системы является возможность тока крови в ней в обе стороны, благодаря чему осуществляется механизм обратной связи.

Третий уровень – передняя доля гипофиза (ФСГ ЛГ, пролактин)

Аденогипофиз секретирует гонадотропные гормоны: лютропин (лютеинизирующий гормон, ЛГ), фоллитропин (фолликулостимулирующий гормон, ФСГ), пролактин (ПрЛ) и так же соматотропин (СТГ), кортикотропин (АКТГ), тиротропин (ТТГ).

В гипофизарном цикле две фазы - фолликулиновую, с преобладающей секрецией ФСГ, и лютеиновую, с доминирующей секрецией ЛГ и ПрЛ.

ФСГ стимулирует в яичнике рост фолликула, пролиферацию гранулезных клеток, вместе с ЛГ стимулирует выделение эстрогенов, увеличивает содержание ароматаз.

Повышение выделения ЛГ вызывает овуляцию, выделение прогестерона желтым телом. Пролактин совместно с ЛГ стимулирует синтез прогестерона желтым телом; основная роль - рост и развитие молочных желез и регуляция лактации, он обладает жиромобилизующим эффектом и понижает АД.

2 типа секреции гонадотропинов: тонический , способствующий развитию фолликулов и продукции ими эстрогенов, и циклический , обеспечивающий смену фаз низкой и высокой концентрации гормонов.

Пик ФСГ на 7-й день цикла и пик ЛГ к 14-му дню.

Четвертый уровень - яичники

2 функции - генеративную (созревание фолликулов и овуляция) и эндокринную (синтез эстрогенов, прогестерона и в небольшом количестве андрогенов).

Яичниковый цикл состоит из двух фаз - фолликулиновой и лютеиновой . Фолликулиновая начинается после окончания менструации и заканчивается овуляцией; лютеиновая - после овуляции и заканчивается при появлении менструации.

С начала менструального цикла до 7-го дня одновременно растут несколько фолликулов. С 7-го дня один опережает в развитии и носит название доминантного. Он содержит яйцеклетку, полость его заполнена фолликулярной жидкостью.

Незадолго до овуляции происходит первый мейоз, т. е. редукционное деление яйцеклетки. После овуляции яйцеклетка попадает в маточную трубу, в ампулярной части - второй мейоз. После овуляции под влиянием ЛГ - разрастание гранулезных клеток и соединительнотканных оболочек, накопление в них липидов, что приводит к образованию желтого тела

Неоплодотворенная яйцеклетка через 12-24 ч погибает. При отсутствии беременности желтое тело называется менструальным, стадия его расцвета продолжается 10-12 дней, а затем обратное развитие, регрессия.

Пятый уровень – ткани-мишени

Наибольшие изменения происходят в матке.Онавыполняет три функции: менструальную; функцию плодовместилища и плодоизгоняющую функцию в процессе родов.

Изменения в строении и функции матки в целом, и особенно в эндометрии, под воздействием яичниковых гормонов, носят название маточного цикла , в нем последовательная смена четырех фаз: пролиферации; секреции; десквамации (менструации); регенерации. Первые две фазы - основные. границей между двумя основными фазами является овуляция.

фаза пролиферации после завершения регенерации слизистой. Начало связано с возрастающим воздействием на слизистую эстрогенов, продуцируемых зреющим фолликулом. В начале фазы железы эндометрия узкие и ровные. По мере нарастания они увеличиваются в размерах и начинают слегка извиваться. Максимально выраженная пролиферация к моменту созревания фолликула и овуляции (12-14 день 28-дневного цикла). Толщина слизистой оболочки матки к этому времени достигает 3-4 мм.

Фаза секреции под влиянием гестагенов, вырабатываемых желтым телом яичника. Железы все больше извиваются и заполняются секретом. Строма слизистой отекает, ее пронизывают артериолы.

Если после овуляции не происходит оплодотворения, желтое тело начинает претерпевать обратное развитие, что приводит к резкому снижению эстрогенов и прогестерона. В эндометрии появляются очаги некроза и кровоизлияний. Затем функциональный слой отторгается и начинается менструация – это фаза десквамации , продолжающейся около 3-4 дней. Ко времени прекращения - фаза регенерации , продолжающаяся 2-3 дня.