Лихи, сэмпл посттравматическое стрессовое расстройство - когнитивно-бихевиоральный подход

3.4. Посттравматическое стрессовое расстройство

Существенная особенность посттравматического стрессового расстройства – развитие характерных симптомов после воздействия чрезвычайной травматической ситуации, при этом пациент был непосредственно вовлечен в травмирующее событие (т. е. не был простым наблюдателем), а само оно предполагало угрозу физической целостности или существованию субъекта или кого-либо из его ближайшего окружения.

3.4.1. Современные концепции развития ПТСР

Выделение ПТСР в качестве самостоятельной клинической единицы в рамках невротических расстройств, по мнению Н. Л. Бундало (2008), свидетельствует о возникновении третьего этапа в изучении данной психической патологии. С этого времени значительные усилия были направлены на исследования этиологии, патогенеза, факторов риска, феноменологии и коморбидной патологии, связанной с ПТСР, а также на разработку лечебно-реабилитационного аспекта этой актуальной как в медицинском, так и в социальном отношении проблемы. В целом речь идет о клинико-феноменологическом, лечебно-организационном и концептуально-патогенетическом научно-исследовательских направлениях.

В настоящее время существуют многочисленные и подчас противоречивые взгляды и принципиальные подходы к пониманию сущности ПТСР. При этом изучение механизмов развития данного расстройства осуществляется на физиологическом, психологическом, феноменологическом, социокультуральном и других уровнях (Павлова М. С., 1999).

Примечательно, что с точки зрения развития ПТСР участие в катастрофическом событии сейчас является необходимым, но не достаточным условием. Если на момент появления субкатегории ПТСР в рамках «тревожных расстройств» в DSM-III (1980) травма определялась исключительно как результат внешнего воздействия экстремального характера, то в настоящее время критическим фактором становится не «внешнее событие», а эмоциональный отклик на него (Решетников М. М., 2006).

При отсутствии на данный момент единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР, разработано несколько концептуальных подходов (теоретических моделей) этого расстройства, среди которых можно выделить две основные группы (психологические и биологические), а также комплексные (мультифакторные) модели.

К психологическим моделям относятся психодинамические, когнитивные и психосоциальные (Тарабрина Н. В., 2001). Ведущие группы психологических концепций по этиологическому принципу можно систематизировать следующим образом: «реактивная» (резидуальная) модель стресса, ведущими факторами которой являются объективные причины и нейробиологические детерминанты и к которой относятся клиническая, нейробиологическая и бихевиоральная концепции; «диспозиционная» модель, акцентирующая внимание на личностно-индивидуальных характеристиках пострадавшего, к которой относятся психодинамическая и экзистенциально-гуманистическая концепции; и «интеракционная» (личностно-средовая) модель, учитывающая как личностные, так и ситуационные переменные. Последняя группа включает в себя интерперсональную концепцию H. Sullivan, концепцию «системы отношений» В. Н. Мясищева и мультимодальную теорию R. S. Lazarus (Магомед-Эминов М. Ш., 1996).

Среди психодинамических моделей патогенеза ПТСР первостепенную роль играет теория З. Фрейда (1998). Он рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт, как реактивацию неразрешенных конфликтов раннего детства, и, согласно его взглядам, последовательность выглядит следующим образом: воздействие – воспоминания – болезненный аффект – защита. Имеющиеся при этом у больных расстройства квалифицировались им как невротические («травматический невроз»). З. Фрейд считал, что при травматическом неврозе имеются негативные и позитивные реакции. Первые как бы вытесняют травму подавлением, избеганием, фобиями, а вторые, наоборот, напоминают о ней в виде воспоминаний, образов, фиксации. Травматическая ситуация понималась З. Фрейдом как ситуация беспомощности психики и организма перед натиском слишком большого количества впечатлений как из внешней, так и из внутренней среды. Впечатления, вызванные травматической ситуацией, не подвергаются достаточной ментальной обработке и запечатлеваются в психике в несимволизированной форме. Впоследствии они подвергаются вытеснению и начинают действовать в психике аналогично инородному телу в организме, ассоциативно связываясь с другими неприятными впечатлениями нетравматической природы.

Важное значение придавалось не трагическому событию, а его представленности в психической реальности. Согласно психодинамическому подходу травма приводит к нарушению процесса символизации. З. Фрейд рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт. Он ввел понятие стимульного барьера. Вследствие интенсивного или длительного воздействия этот барьер разрушается, либидозная энергия смещается на самого субъекта. Фиксация на травме – это попытка ее контроля. В данной модели считается, что травма – это механизм, актуализирующий детские конфликты. Данная модель не объясняет всю симптоматику посттравматического реагирования, в частности – постоянное избегание травмы. Кроме того, далеко не у всех детская травма является предопределяющим фактором развития ПТСР.

Большое внимание современные психоаналитики придают анализу концептуального феномена «расщепления», что, в понимании З. Фрейда, означало отчуждение от самого себя, разделение между эмоцией и мышлением (Томэ Г., 1996; Килборн Б., 2001; Зимин В. А., 2001). Считается, что «расщепление», как следствие тяжелых детских психотравм, ведет к болезненным чувствам пустоты и изоляции, личностной спутанности и собственной ничтожности. С одной стороны, это понятие отражает отсроченное действие психотравмы, с другой – свидетельствует о возможности вторичной фантазийной обработки прошлого опыта, который не был полностью интегрирован в смысловую структуру в момент переживания.

Существует устойчивая тенденция рассматривать диссоциацию в качестве основного патогенетического механизма ПТСР (Соловьева С. Л., 2003). Диссоциация – такое состояние, при котором два или более психических процесса сосуществуют, не будучи связанными или интегрированными. Этим термином пользуются для характеристики процесса (или его результата), посредством которого согласованный набор действий, мыслей, отношений или эмоций становится отделенным от остальной части личности человека и функционирует независимо. Основной чертой патологической диссоциации является нарушение интегрированных в норме функций сознания, осознания подлинности своего Эго или моторного поведения, в результате которого определенная часть этих функций утрачивается. Диссоциация является процессом, посредством которого определенные психические функции, которые обычно интегрированы с другими функциями, действуют в той или иной степени обособлено или автоматически и находятся вне сферы сознательного контроля индивида и процессов воспроизведения памяти. Ряд авторов относят ПТСР к группе диссоциативных расстройств (Тарабрина Н. В., 2001).

Другие авторы, придерживающиеся психодинамической модели, в качестве следствий травматизации рассматривают регресс личности на оральную стадию развития, смещение либидо с объекта на «Я», ремобилизацию садомазохистских инфантильных импульсов, использование примитивных защит (подавления, отрицания, ликвидации), автоматизацию «Я», идентификацию с агрессором, регресс к архаичным формам функционирования «Сверх-Я», деструктивные изменения «Я»-идеального (Райкрофт Н., 1995; Килборн Б., 2001). Они считают, что эти механизмы способствуют уменьшению тревоги. Высказывается мнение, что пограничной психопатологией страдают в зависимости от формы тревоги, связанной не с кастрационной тревогой, а с утратой или уничтожением «Я» (Пордер М., 2001).

При ПТСР обнаруживаются примитивные психологические защиты в основном в виде репрессии (на бессознательном уровне), супрессии (на осознанном уровне), отрицания (Короленко Ц. П., 2003). Описывается также идентификация пациента с агрессором и смещение. У психически травмированных лиц без ПТСР авторы обнаружили психологические защиты более высокого уровня – интеллектуализацию, сублимацию и компенсацию (Четвериков Д. В., Дружбина Т. Г., 2006).

Проблема патогенеза психопатологических последствий ЧС рассматривается Н. Н. Пуховским (2000) с позиций развития идей классического психоанализа, преимущественно в рамках концепции адаптационной психодинамики Ш. Радо и культурно-социологической теории неврозов К. Хорни. По мнению автора, можно заключить, что субъективный опыт ЧС предрасполагает человека к актуализации ранее накопленных тенденций невротизма и, таким образом, к экзацербации невротического процесса. В современных этнокультурных условиях у граждан России, согласно его исследованиям, субъективный опыт ЧС актуализирует латентный нарциссизм, в короткие сроки формирует нарциссический этап невротического процесса, что способствует ускоренному развитию метаневрозов (психосоматических болезней, хронического алкоголизма и неалкогольных токсикоманий, индивидуального психического вырождения).

Изучение проблемы патогенеза психопатологических последствий ЧС позволяет утверждать, что ключевым звеном их процессуальности выступает первичный (а затем перманентный) Эго-стресс. Поэтому выявление и адекватная диагностика структуры Эго-стресса являются первоочередной задачей врача-психиатра (психотерапевта) в очаге ЧС, а лечение и профилактика Эго-стресса составляют собственное поле деятельности психиатрии катастроф. Тем более важным представляется анализ закономерностей невротизма, противодействие которому открывает реальный путь предупреждения метаневрозов и повышения качества жизни участников ЧС.

Следует признать, что отождествление невротизма и интерперсональной деструктивности подразумевает, по мнению Н. Н. Пуховского (2000), психоаналитическую ориентацию терапевтических усилий (не отрицая важности биологической терапии стресса).

Когнитивные концепции развития ПТСР восходят к теории стресса Р. Лазаруса (1966) и работам А. Бека (1985), П. Лэнга (1970). В своей так называемой оценочной теории стресса Р. Лазарус большую роль отводил когнитивной оценке индивидом стрессовой ситуации. Р. Лазарус полагал, что процесс оценивания включает первичное оценивание (оценку стрессовой ситуации) и вторичное оценивание (оценку индивидом собственных ресурсов в совладании с данной ситуацией). В зависимости от этого формируется тот или иной тип копинг-стратегии: проблемно-фокусированный копинг, направленный на преодоление стрессовой ситуации, и эмоционально-фокусированный копинг, направленный на улучшение эмоционального состояния. А. Бек и Г. Эмери впервые описали когнитивную модель реакции страха. Данная модель легла в основу когнитивных концепций ПТСР. Согласно этой модели, реакция индивида на ситуации страха включает оценку, с одной стороны, степени опасности ситуации и, с другой собственных ресурсов, позволяющих с нею совладать или избежать ее. В процесс оценивания ситуации включается когнитивная схема, которая воспринимает соответствующие ей признаки и избегает характеристики, не вписывающиеся в нее. Обусловленная прошлым опытом схема переживания страха актуализируется в других ситуациях и заставляет индивида искать информацию, соответствующую этой схеме, и игнорировать все, чуждое ей. Действие схемы приводит в конечном счете к определенным моторным реакциям – застыванию на месте, борьбе или бегству.

П. Лэнгом (1970) была предложена когнитивная модель тревожных расстройств, которая стала основой теории когнитивных действий, объясняющей развитие ПТСР. На основании психофизиологических исследований было показано, что определенным видам мышечной активности соответствует переживание в воображении определенных действий и событий. При этом содержание образов, в свою очередь, воздействует на физиологические реакции субъектов. Эти данные были интерпретированы П. Лэнгом как существование пропозициональных сетей, которые включают информацию о стимулах, семантическую информацию, соответствующую этим стимулам, информацию о реакциях на эти стимулы и программу эмоциональных реакций. Индивиды с тревожными расстройствами, по П. Лэнгу, имеют дезадаптивные пропозициональные сети, которые содержат неадекватную семантическую информацию и неадекватную информацию о реакциях. Такие пропозициональные сети были позже названы «структурами страха».

Развивая теорию П. Лэнга, К. Чемтоб [и др.] (1988) создали так называемую теорию когнитивного действия для объяснения феноменов ПТСР. Данная теория основывается на положении, что процессуальные сети, лежащие в основе каждого действия, состоят из многочисленных иерархически организованных уровней, основными элементами которых являются так называемые «узлы» (nodes), которые контролируют определенные компоненты деятельности. Узлы нижних уровней контролируют непосредственные мышечные движения, узлы более высоких уровней отвечают за движения в целом, узлы высоких уровней формируют мотивы, цели, намерения и ожидания.

Для ПТСР характерно наличие в сети так называемых «узлов возбуждения в ответ на угрозу», которые активируют работу системы при воздействии стимулов, даже отдаленно напоминающих опасность. Эти узлы активизируют также соответствующие ожидания – убеждения, что опасное событие обязательно должно произойти. Работа данной системы приводит к возникновению симптомов вторжения, а те, в свою очередь, влекут за собой появление физиологических и соматических реакций, которые усиливают ощущение угрозы (механизм положительной обратной связи). Таким образом, даже слабые стимулы, связанные с угрозой, активируют когнитивную схему, которая приводит индивида к фокусированию исключительно на потенциально опасной информации и игнорированию остальных стимулов.

При исследовании взаимосвязи тяжести ПТСР с когнитивными факторами отмечалось, что когнитивно-поведенческие теории сосредоточивают внимание на изменении у индивидуума в результате травмы системы убеждений, оценки и восприятия окружающего мира. В этих рамках выраженность ПТСР зависит от отсутствия «чувства безопасности», так как такой индивид конструирует свой жизненный опыт, основываясь на имплицитной внутренней структуре, включающей в себя убеждение о враждебности и опасности внешнего мира и представление о собственном «Я» – как о «слабом и некомпетентном» (Падун М. А., Тарабрина Н. В., 2004).

A. Ehlers, D. Clark (2000) описали интегративную когнитивную модель ПТСР, связавшую типичное для ПТСР чувство постоянно присутствующей угрозы с рядом когнитивных и поведенческих факторов: когнитивными оценками травмы и ее последствий; спецификой запоминания травматического опыта и характером взаимосвязи этого вида памяти с автобиографическими воспоминаниями; дисфункциональными поведенческими и когнитивными стратегиями совладания; прошлым «опытом травматизации» и исходной когнитивной схемой (базисными представлениями о мире и собственной личности), существовавшей упострадавшего до психической травмы.

Как указывает В. М. Волошин (2005), создатель теории когнитивной реакции R. Janoff-Bulman (1992) утверждал, что ПТСР является результатом ломки у человека старых представлений об окружающем мире и самом себе под влиянием травмирующего опыта. Эти представления о личной неуязвимости, восприятие мира как значимого и осмысленного, позитивный взгляд на себя самого создают основу индивидуальности и наполняют смыслом ее жизнь, а травматический опыт разрушает их и погружает индивида в хаос навязчивых мыслей и воспоминаний, поведения избегания и гипервозбуждения. Согласно теории R. Janoff-Bulman, вследствие того, что у этих людей отсутствуют представления о личной неуязвимости и позитивная оценка самих себя, эти представления не разрушаются, а, наоборот, укрепляются в результате травмирующего опыта.

E. B. Foa, M. J. Kozak (1986) создали модель «сети страха», включающую стимульную информацию о травматическом событии, информацию о когнитивных, поведенческих и физиологических реакциях на стрессовое событие и информацию, которая связывает эти стимулы и реакции друг с другом. По их мнению, успешное разрешение травмы требует интеграции информации из сети страха с уже имеющимся опытом. Такая ассимиляция определяет сознательную активацию сети страха для ее возможной трансформации. На формирование сети страха влияет тяжесть психотравмы – тяжелая психотравма формирует разорванную и фрагментированную сеть страха, очень трудно ассимилирующуюся с прежним опытом.

E. W. McCranie (1992) в рамках боевого ПТСР описали модель «личность – событие», в которой предприняли попытку объединить гипотезы «характеристики личности» и «характеристики чрезвычайных событий». Предполагалось, что предвоенные индивидуальные характеристики уязвимости играют роль фактора риска ПТСР, а тяжесть симптомов расстройства тем меньше, чем выше устойчивость к боевым стрессам. При относительно низких уровнях боевого стресса отрицательное поведение отца пациента являлось одним из предикторов тяжести течения ПТСР у больного.

Считается, что травматические события в рамках когнитивной модели – это потенциальные разрушители базовых представлений о мире и о себе. Патологические реакции на стресс представляют собой малоадаптивные ответы преодоления на инвалидизацию этих базовых представлений. Последние формируются в ходе онтогенеза и, будучи связанными с удовлетворением потребности в безопасности, составляют «Я»-концепцию. В ситуации сильного стресса происходит коллапс «Я»-концепции. Хотя коллапс «Я»-концепции – это малоадаптивное следствие стрессового воздействия, он сам по себе может быть адаптивным, так как предоставляет возможность для более эффективной реорганизации «Я»-системы. Малоадаптивное преодоление травмы включает генерализацию страха, гнева, ухода, диссоциацию, постоянное отыгрывание травмы. Причина малоадаптивного преодоления травмы заключается в негибкости, некоррегируемости когнитивных схем.

В качестве основных характеристик схем, имеющих значение для понимания того воздействия, которое оказывает на личность психическая травма, можно выделить следующие (Тарабрина Н. В., Падун М. А., 2003):

1. Схемы являются когнитивно-эмоциональными структурами, формирующимися в процессе приобретения человеком определенного опыта, при этом подчеркивается эмоциональная нагруженность схем.

2. Схемы могут обладать той или иной степенью гибкости. Ригидные схемы часто являются причиной дезадаптации, но при этом сверхгибкие схемы могут приводить к снижению способности личности придерживаться той или иной стратегии жизненного функционирования.

3. Убеждения, лежащие в основе схем, могут иметь различную степень абстрагированности и глобальности. По этому критерию убеждения можно разделить на две основные группы: убеждения, касающиеся определенных жизненных ситуаций, и убеждения, касающиеся себя и мира в целом. Убеждения, которые сформированы у личности относительно себя и мира в целом, называются базисными. Именно базисные убеждения подвергаются воздействию травматического опыта.

На основе когнитивно-экспериментальной теории Эпштейна его коллегой Р. Янофф-Бульман была создана концепция базисных убеждений, в которой делается попытка объяснить влияние на индивида психической травмы с помощью данного понятия (Janoff-Bulman R., 1992). Согласно этой концепции, структура базисных убеждений включает имплицитные убеждения личности о доброжелательности / враждебности внешнего мира, его справедливости, а также представления о собственном «Я». Базисное убеждение о доброжелательности окружающего мира означает убеждение индивида об окружающем его мире в терминах «позитивного – негативного». Базисное убеждение о справедливости окружающего мира отражает взгляды индивида на принципы распределения удач и несчастий. Базисное убеждение о ценности и значимости собственного «Я» содержит представления индивида о себе как о человеке, достойном любви и уважения, порядочном, соблюдающем требования морали, и отражает убеждение индивида в том, что он может контролировать происходящие с ним события и поступать так, чтобы ситуация складывалась в его пользу.

Становление базисных убеждений происходит в раннем детстве через взаимодействие со значимым взрослым. Первые впечатления ребенка о мире и о себе складываются еще на довербальном уровне. Базисные убеждения обеспечивают ребенка чувством защищенности и доверия к миру, а в дальнейшем – ощущением собственной неуязвимости.

В зрелом возрасте именно убеждения, касающиеся позитивного «Я»-образа, доброжелательности окружающего мира и справедливых отношений между «Я» и окружающим миром, наиболее сильно подвержены влиянию психической травмы. В одночасье индивид сталкивается с ужасом, порождаемым окружающим миром, а также с собственной уязвимостью и беспомощностью: существовавшая ранее уверенность в собственной защищенности и неуязвимости оказывается иллюзией, повергающей личность в состояние дезинтеграции, преодоление которого заключается в восстановлении базисных убеждений (Janoff-Bulman R., 1998).

В результате проведенных исследований (Janoff-Bulman R., 1992) было обнаружено, что базисные убеждения испытуемых, имеющих в анамнезе сильные психические травмы, и испытуемых, не имеющих травм, значимо различаются, причем травмирующие события по-разному влияют на различные убеждения. Сложный процесс совладания с травмой, согласно Р. Янофф-Бульман, состоит в восстановлении базисных убеждений. Совладание с травмой означает «наведение мостов» между двумя полюсами: на одном полюсе – комфортные для индивида конструкты, оказавшиеся необоснованными; на другом полюсе – страшный опыт виктимизации, содержащий в себе ужас и бессмысленность.

Авторы «модели когнитивной оценки» особое внимание придают важности предположения, которое делает каждый из нас о мире. Травматическое событие – то воздействие, которое нарушает представление о себе и мире. В рамках данной концепции ПТСР рассматривается как дезадаптивный ответ на нарушение основных базовых представлений (Janoff-Bulman R., 1985; 1989). Основными представлениями, согласно этой концепции, являются: 1) представления о собственной неуязвимости; 2) восприятие мира как понятного (постижимого); 3) представления о себе в позитивном свете. Ранее похожие моменты отмечены Epstein: 1) мир – благожелательный, является источником радости; 2) мир – управляемый; 3) представление о себе как о достойном человеке. Таким образом, «модель когнитивной оценки» подчеркивает важность представлений личности о мире и о себе. Травма обычно нарушает базовые представления; если некоторые формы посттравматического ответа рассматриваются как нормальные, то ПТСР является дезадаптивным ответом при нарушении базовых представлений.

В целом в рамках когнитивной модели травматические события рассматриваются как потенциальные разрушители базовых представлений о мире и о себе. Приверженцы этой теории рассматривают ПТСР с позиций отбора, категоризации и интерпретации внешней информации (Buckley T. C., 2000; Stein D. J., 2001). Экспериментальные исследования выявили, что лица, страдающие ПТСР, отличаются избирательной обработкой связанного с травмой материала и «сверхнормальными» воспоминаниями (McNally R. J., 1998). Это особенно четко прослеживается у людей с невысоким интеллектом, у которых снижена способность использования высших корковых функций для управления травмирующими воспоминаниями и аффективными реакциями. Было также установлено, что у страдающих ПТСР сенсомоторная переработка воспоминаний травматических событий преобладает над вербальной (Buckley T. C., 2000). Преобладание невербальных процессов связывают с уменьшением в момент воспоминаний травматических событий кровоснабжения полей Брока (Fredrickson B. L., 2003).

Как сообщает М. С. Павлова (1999), были выявлены отличия психических реакций и поведения у взрослых и детей при ПТСР. Предполагается, что у ребенка недостаточно развиты когнитивные возможности преодоления, его представления о причинности суперэгоцентричны. Дети редко способны говорить о своем травматическом опыте. Не имея возможности трансформировать внутренние конфликты и чувства в слова, они самовыражаются в навязчивых повторных действиях, испытывают специфические травматические страхи, проявляют агрессивность и регрессию в поведении.

Примером использования бихевиорального подхода применительно к военным постстрессовым состояниям является теория Б. Колодзина (1992), рассматривающего симптомы ПТСР как «боевые рефлексы», которые «помогали человеку выживать в условиях экстремальной ситуации», но в мирной жизни стали существенно «мешать процессу реадаптации». В этом процессе затрагиваются многие сферы психической структуры индивидуума – смысловой («никому нельзя доверять»), поведенческий («всегда стреляй первым») и психофизиологический (гипербдительность с поверхностным сном) (Hoge С. W., 2004). Данные уровни взаимно влияют друг на друга и продолжают активно проявляться уже после перехода комбатантов в мирную жизнь. Основной теоретической концепцией, объясняющей механизм возникновения ПТСР, в этом случае выступает «двухфакторная теория». В ее основе в качестве первого фактора лежит классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (Павлов И. П., 1952), а травмирующее событие выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Другие ситуации, совпадающие с ним по времени, в последующем вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев и др.) по условно-рефлекторному типу. Второй ее составной частью стала теория оперантной обусловленности развития, в которой степень и сила ПТСР интерпретируется с помощью поведенческой модели типа «стимул – реакция», что указывает лишь на наличие определенной корреляции между рядами некоторых переменных, но является недостаточным для обоснования этиопатогенеза ПТСР.

T. M. Keane (1988) предложили свою бихевиористскую редакцию понятия ПТСР. По мнению авторов, для возникновения и поддержания ПТСР необходимы два фактора: 1) выработка классического условного рефлекса, когда реакция на страх усваивается через ассоциации; 2) выработка инструментального условного рефлекса в виде закрепления такого поведения, при котором избегаются ситуации, провоцирующие тревожность. Условные раздражители являются пусковым сигналом. Это могут быть мысли, люди, жизненные ситуации. Чем больше стимул похож на условный, тем сильнее будет ответная реакция. Травматический опыт является неприятным. В соответствии с принципами негативного подкрепления поведение, ведущее к снижению уровня неприятного чувства, подкрепляется. Поведенческие расстройства, такие как гнев, агрессия, алкоголизм, являются бихевиористскими паттернами, которые подкрепляются благодаря их способности уменьшать неприятные чувства.

Психосоциальные модели развития ПТСР. Согласно психосоциальному подходу, формирование реакций на травму является многофакторным, и необходимо учитывать вес каждого фактора в развитии реакции на стресс. В основе этого подхода лежит информационно-психолого-психофизиологическая модель, предложенная М. J. Horowitz (Horowitz М. J. , 1980; Horowitz М. J. , 1981; Horowitz М. J., 1986), опирающаяся на идеи 3. Фрейда, а также собственные клинические и экспериментальные исследования. Эта модель является попыткой синтеза когнитивной, психоаналитической и психофизиологической моделей.

Автор считает, что стресс вызывает огромный массив внешней и внутренней информации, основная часть которой не может быть согласована с когнитивными схемами. Фактор внешнего воздействия М. Horowitz определил как «травматическое стрессовое событие», несущее абсолютно новую информацию, которую индивид должен интегрировать в предыдущий жизненный опыт. Происходит информационная перегрузка. Необработанная информация переводится из сознания в бессознательное, но сохраняется в активной форме. В соответствие с принципом избегания боли человек стремится сохранить информацию в бессознательной форме. Однако из-за тенденции к завершению временами травмирующая информация становится сознательной как часть процесса информационной обработки. При завершении информационной обработки опыт становится интегрированным и травма больше не хранится в активном состоянии. Биологический фактор, так же как и психологический, включен в эти последовательности. Феномен развития такого рода реагирования автор считает нормальной реакцией на шокирующую информацию. Патологическими считаются предельно интенсивные реакции, не являющиеся адаптивными, блокирующие переработку информации и встраивание ее в когнитивные схемы индивида. Согласно теории М. Horowitz, группам реакций на травму соответствуют группы симптомов «отрицания» и «повторного переживания». В целом схема М. Horowitz выглядит следующим образом: травматический стресс – отрицание – повторное переживание – усвоение.

Симптоматически «отрицание» проявляется амнезией, нарушением внимания, общей психической заторможенностью, стремлением избегать любых напоминаний о травме или ассоциаций, связанных с ней. Симптоматика «повторного переживания» характеризуется повторяющимися навязчивыми мыслями, расстройствами сна, включая ночные кошмары, диссоциативные эпизоды flashbacks, ощущение тревоги.

Считается, что данная модель недостаточно учитывает социальные факторы, вследствие чего трудно определить индивидуальные различия посттравматического реагирования, что получило дальнейшее развитие в психосоциальных моделях расстройства.

Современные сторонники психосоциальной модели подчеркивают необходимость учета факторов окружающей среды: фактора социальной поддержки, стигматизации, демографического, культурных особенностей, дополнительных стрессоров (Green B. L., Grace M. C., Vary M. G. , 1994).

Предложенная B. L. Green, J. P. Wilson и J. D. Lind (1994) психосоциальная модель базируется на информационной концепции и пытается объяснить, почему при воздействии стрессора у ряда лиц развивается ПТСР, а у ряда – не развивается, рассматривая взаимодействия стрессора, нормальной реакции на него, индивидуальной характеристики и социального окружения, в котором переживается травма. По мнению авторов, личность испытывает психическую нагрузку до тех пор, пока травма не будет успешно интегрирована. Психическая нагрузка определяется как состояние, при котором природа, интенсивность и значение травматического опыта не могут быть поняты в терминах существующей концептуальной схемы реальности. Причина – недостаточность Эго-защитных, адаптационных механизмов перед лицом стрессора, что ведет к неспособности обработать, пережить появившийся опыт. Если человек находится в благоприятных условиях, вероятность справиться с травмой возрастает, и наоборот. Особенностями индивидуальности, влияющими на посттравматическую когнитивную переработку, являются сила Эго, эффективность адаптационных механизмов, наличие предшествовавшей травме психопатологии, особенности поведения, психосоциальный статус, предшествовавший травме опыт, демографические факторы (возраст, образование). К факторам социального окружения относятся наличие социальной поддержки, поддержка со стороны семьи, отношение общества к войне, особенности культуры, наличие дополнительных стрессоров.

Московский психотерапевтический журнал, 2002, № 1

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО:

КОГНИТИВНО-БИХЕВИОРАЛЬНЫЙ ПОДХОД

Р.ЛИХИ, Р.СЭМПЛ

Роберт Лихи - Медицинский колледж Уейл-Корнелл, Американский Институт когнитивной психотерапии, США, Нью-Йорк. Рэнди Сэмпл - Колумбийский Университет, Американский Институт когнитивной психотерапии, США", Нью-Йорк.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - широко распространенное тревожное расстройство, часто сочетающееся с депрессией и химическими зависимостями. В данной статье дается описание диагностических критериев ПТСР, рассматриваются вопросы его распространенности и коморбидных нарушений. Кроме того, представлена теоретическая модель, объясняющая возникновение навязчивых образов, избегания и тревоги, а также их хронификацию. Авторы излагают когнитивно-бихевиоральный подход к лечению, основанный на терапевтическом оживлении травматических воспоминаний, погружении с предупреждением реакции, когнитивном переструктурировании, изменении сопряженных с воспоминаниями когнитивных процессов и "переписывании сценария происшедшего" в воображении. Исследования подтверждают эффективность этих приемов.

Посттравматическое стрессовое расстройство:

когнитивно-бихевиоральный подход

Концепция эмоционального расстройства, вызванного травмой, существует более ста лет. Тем не менее, психиатрический диагноз, известный под названием "постравматическое стрессовое расстройство" (ПТСР) совсем молод. Впервые ПТСР было представлено в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-III, American Psychiatric Association. 1980). В силу столь запоздалого признания этой диагностической единицы психиатрическим сообществом, многие важные вопросы, такие, например, как распространенность ПТСР, прогноз (кто может не выздороветь после травмы естественным образом), разработка эффективных методов лечения и оценка их эффективности, все еще находятся на ранних стадиях разработки.

В статье мы обсудим диагностические критерии ПТСР, рассмотрим вопрос о распространенности этого расстройства, сопоставив имеющиеся показатели с известными данными о средовых влияниях и предрасполагающих личностных характеристиках. После краткого обзора эффективности когнитивно-бихевиоральной терапии мы рассмотрим некоторые элементы данного вида лечения. В заключении статьи дается детальный план когнитивно-бихевиорального лечения и клинические рекомендации.

Диагностические признаки

Посттравматическое стрессовое расстройство - одно из тех редких психических заболеваний, где может быть выявлена определенная причина. В соответствии с широко используемым четвертым изданием Диагностического и Статистического Руководства по психическим расстройствам (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994), существенным диагностическим признаком ПТСР считается возникновение определенных симптомов вслед за тем, как человек подвергался действию острого травматического стресса с угрозой смерти или тяжелого повреждения. Травматический опыт такого рода предполагает, что человек либо сам пережил повреждения или их угрозу, либо присутствовал при аналогичной травматизации другого человека. Реакция человека на такой опыт должна включать переживания интенсивного страха, ужаса, а также беспомощности.

Постановка диагноза ПТСР в соответствии с критериями DSM-IV предполагает факт переживания пациентом экстремального стресса и наличие у него характерного сочетания симптомов, присутствующих не менее одного месяца. Нарушение должно причинять пациенту клинически выраженный дискомфорт и ухудшать его функционирование. Если симптомы присутствуют дольше трех месяцев, диагностический код изменяется с "острого" на "хронический". Если симптомы появляются по прошествии не менее шести месяцев с момента пережитого стресса, уточняется "отсроченное начало". Симптомы можно сгруппировать в три кластера.

Во-первых, травматическое событие должно постоянно переживаться повторно в одной из следующих форм:

В виде вызывающих дискомфорт вторгающихся или периодически возникающих воспоминаний, образов, мыслей о событии;

В ощущении того, что травматическое событие возвращается как будто наяву (оно может включать иллюзии, галлюцинации и диссоциа-тивные обратные видения -flashback), что может сопровождаться соответствующим поведением;

В ночных кошмарах (само событие или другие пугающие образы часто возвращаются в сновидениях);

В чувстве преувеличенного эмоционального дискомфорта при соприкосновении с внутренними или внешними сигналами, символизирующими травматическое событие;

В интенсивной физиологической реакции на сигналы, так или иначе напоминающие человеку о событии в целом или каких-то его фрагментах.

Во-вторых, по меньшей мере, в трех формах проявляется избегание или эмоциональное оцепенение".

В избегании видов деятельности, мест или людей, связанных с травматическим событием;

В ощущении укороченной перспективы будущего (например, в отсутствии ощущения того, что нормальная жизнь когда-либо вернется);

В избегании мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой;

В снижении интереса к участию в когда-то вызывавших удовольствие видах деятельности;

В ощущении отделенности или эмоционального отчуждения от других людей;

В неспособности вспомнить важные аспекты травматического опыта;

В ощущении суженого спектра эмоциональных проявлений (например, неспособности испытывать чувство любви).

В-третьих, наблюдается постоянная повышенная возбудимость, проявляющаяся в двух или более симптомах:

Нарушения сна;

Раздражительность или вспышки гнева;

Трудности сосредоточения;

Чрезмерная настороженность;

Повышенная реакция вздрагивания.

Хотя некоторые симптомы ПТСР имитируют признаки тревожных или депрессивных расстройств, при соответствующем расспросе диагноз может быть поставлен относительно легко. Краткий обзор доступных диагностических инструментов, которые включают структурированные клинические интервью, построенные на самоотчете опросники и психофизиологические пробы, можно найти в работе Ки, Вэзерса и Фоа (Kea, Weathers & Foa, 2000).

При планировании лечения важно учитывать, что около 80% клиентов с посттравматическими стрессовыми расстройствами могут иметь другой коморбидный диагноз. Наиболее часто с ПТСР сосуществуют большая депрессия (major depression), дистимия, генерализованное тревожное расстройство, алкогольная или химическая зависимость, сома-тизация и паническое расстройство (McNally, 1999). С учетом такой ко-морбидности, лечение должно быть сфокусировано на тех жалобах пациента, которые в текущий момент могут быть расценены как наиболее

серьезные.

Если симптомы присутствуют дольше трех месяцев, ПТСР считается хроническим.

Хроническая разновидность ПТСР может включать дополнительные признаки, которые в острых случаях, как правило, отсутствуют, - и терапевт должен это понимать. Подобные симптомы могут быть результатом хронического насилия или виктимизации. Их экзацербация (обострение, усиление) наступает под влиянием текущих жизненных стрессо-ров. Симптомы включают: а) нарушения эмоциональной регуляции (например, постоянную тоску, суицидальные мысли, подавленный гнев или вспышки гнева), б) измененное самовосприятие (ощущение собственной беспомощности, переживания стыда, вины и полного отчуждения от других людей), в) сосредоточенность на взаимоотношениях с преследователем (включая одержимость идеей мести) и г) изменения в системе смыслов и ценностей (например, в форме переживания духовного кризиса или утраты поддерживающей дух веры). Когда пациент являет постоянную угрозу причинить вред себе или другим, или когда сильно нарушена способность к функционированию в повседневной жизни, необходимо рассмотреть вопрос о лечении в условиях специализированного стационара.

Распространенность и псчхосоциальные факторы

Несмотря на постоянно ведущиеся исследования, эпидемиологические сведения относительно распространенности ПТСР в общей популяции видов травмирующих событий, наиболее часто вызывающих данный тип расстройства, а также факторов риска, ограничены. Данные Американского Национального исследования коморбидности (US National comorbidity Survey) (Kessler, Sonnega, Bromet & Hughes, 1995) позволяют предположить, что в течение жизни 7,8% взрослых американцев переносили ПТСР, при этом женщины в отдельные моменты жизни - дважды чаще, чем мужчины (10,4% и 5%). Это составляет малую часть от количества людей, испытавших, по меньшей мере, одно травмирующее событие: 60,7% мужчин и 51,2% женщин. Наиболее часто переживались такие травмы, как: а) присутствие при чьем-либо убийстве или тяжелом ранении; б) переживание пожара, наводнения или другой природной катастрофы; в) несчастный случай с угрозой для жизни и г) участие в сражениях. У мужчин травматическими событиями, чаще других приводившими к стрессовому расстройству, были: а) изнасилование; б) участие в сражениях; в) заброшенность в детстве; г) опыт физического насилия в детстве. Для женщин: а) изнасилование; б) сексуальное домогательство; б) физическое нападение; г) угроза применения оружия; д) опыт физического насилия в детстве. Большинство лиц, у которых выявляются симптомы ПТСР, пережили две или более травмы.

Высокая частота случаев сексуального насилия в женской выборке объясняет, почему женщины составляют самую многочисленную группу страдающих ПТСР (Rothbaum, Meadows, Resick & Foy, 2000). Исследование, проводившееся в США в национальном масштабе, показало, что у лиц, переживших сексуальное насилие в какие-либо периоды жизни, данный вид расстройства развивается в 31% случаев, сравнительно с 5% среди тех, кто не имел подобного опыта (Kilpatrick, Edmonds & Seymour, 1992). Установлено также, что у женщин ПТСР протекает более длительно, чем у мужчин (Breslau et al., 1998).

Повышенный риск заболеть ПТСР связан как с внешними ситуационными факторами (травмой), так и с внутренними психологическими характеристиками индивида. К первым относятся: пребывание человека в самой ситуации травмы или непосредственности близости от нее (например, под прицелом оружия или в зоне бомбардировки); опыт перенесения длительной катастрофы или постоянной угрозы ранения, а также опыт предшествующей травматизации или насилия. Бреслау и ее коллеги (pp.cit., 1998) обнаружили, что условный риск развития ПТСР вследствие тяжелой травмы составляет 9,2%.

Безусловно, существуют также индивидуальные различия в уязвимости по отношении к стрессовым факторам. Одним из мощных предикторов, обусловливающих развитие ПТСР, является такая личностная черта, как "невротизм". Создается впечатление, что невротизм действует наподобие фильтра, заставляющего людей селектировать негативные события окружающей среды (Kessler et al., 1999). Повышенный риск в отношении ПТСР обусловлен склонностью человека к использованию таких стилей совладания с жизненными невзгодами, как избегание и уход, а также тенденцией к навязчивым размышлениям о событиях с усмотрением в них, главным образом, отрицательного смысла. Были выявлены и другие предрасполагающие факторы. Так, установлено, что люди с избегающими, зависимыми или нарциссическими личностными чертами, вследствие массивного характера травмы, более склонны к возникновению ПТСР, сравнительно, например, с носителями антисоциальных личностных черт, у которых такая симптоматика развивается с меньшей вероятностью (Millon, Davis, Millon, Escovar & Meagher, 2000). К факторам психического здоровья, повышающим вероятность посттравматических стрессовых расстройств, относят наличие в анамнезе эпизода большой депрессии и химической зависимости {McNally, 1999). Индивидуальные характеристики влияют не только на восприятие событий, но также определяют эмоциональную возбудимость, регулируют интерпретацию сигналов опасности и затрудняют выработку адаптивных реакций на стрессогенные воздействия.

Обоснование подхода к лечению

Частота посттравматических стрессовых расстройств в общей популяции высока. Принимая во внимание тот факт, что при отсутствии адекватного лечения данное заболевание принимает хроническую форму, а также - высокую частоту обычно предшествующих ему травматических событий, можно говорить о росте круга лиц, страдающих ПТСР. Поэтому необходимо своевременно выявлять пострадавших, особенно -с высоким риском хронической формы заболевания, и, наряду с этим, развивать эффективные и экономичные методы его лечения. Создается впечатление, что одна из когнитивных техник - краткосрочная превентивная программа, разработанная группой авторов (Foa, Hearst-Ikeda & Perry, 1995), снижает риск развития ПТСР, - при условии, что терапевтическое вмешательство начинается в пределах 14 дней с момента травматизации. Через два месяца после такого лечения интенсивность симптомов в основной фуппе, сравнительно с пациентами из контрольной группы, не получавшими лечения, - уменьшалась вдвое. В группе лиц, прошедших лечение, лишь в 10% случаев отмечалась симптоматика, соответствующая критериям ПТСР, в то время как в контрольной -число таких лиц составило 70%. Данное исследование позволяет предположить, что раннее терапевтическое вмешательство может значительно уменьшать тяжесть заболевания.

Когнитивная теория служит надежным основанием для разработки программы когнитивно-бихевиорального лечения, основные этапы которой рассматриваются ниже.

Активация связанных со страхом когнитивных и эмоциональных структур. Проработка страха, связанного с навязчивыми мыслями и образами травматического содержания, требует первоначальной активации этой эмоциональной реакции. "Горячие" когнитивные процессы могут быть оживлены на сеансе с помощью "индукции в воображении".

Эта процедура предполагает оживление отчетливых воспоминаний первоначальной травмы. Наряду с этим, оживляются и исследуются негативные мысли, ощущения (звуки, зрительные образы, запахи, тактильные ощущения) и чувства (стыд, вина, ужас).

Погружение (экспозиция) с предупреждением реакции. По аналогии с лечением обсессивно-компульсивных расстройств, терапевт помогает пациенту погрузиться в воспоминания или стимулы, связанные с травмой, предотвращая попытки избегания. Это пролонгированное погружение подводит пациента к терапевтически важному пониманию - он способен вынести травматическое воспоминание. Пациент также начинает осознавать, что процесс такого привыкания к воспоминанию снижает его болезненную интенсивность.

Когнитивное переструктурирование. Результатом интенсивной травмы и виктимизации может быть возникшее убеждение в том, что никому нельзя доверять, что мир непредсказуем и опасен, а сам пострадавший - никчемен и омерзителен. Эти "горячие когнитивные продукты" выявляются в ходе припоминания травмы или с помощью прямого вопроса, направленного на выяснение того, что именно травматическое событие значило для пациента. Далее терапевт помогает пациенту изменить негативные убеждения, выявляя когнитивные искажения (пер-сонализацию, "наклеивание ярлыков", "долженствования", обесценивание позитивных сторон) и конфронтируя с разрушительным смыслом этих негативных убеждений. Например, терапевт может спросить: "Какие факты свидетельствуют против этого убеждения?", "Какие суждения Вы бы вынесли о другом человеке, пережившем подобное?".

Создание другого сценария в воображении. Имеется в виду остроумная процедура, в ходе которой терапевт и пациент сотрудничают в создании новой "истории" травмы (Smucker & Dancu, 1999). Цель этой новой истории - помочь пациенту пересказать пережитое, сохраняя ощущение собственной компетентности, силы и отваги. Во вновь созданном "сценарии" пациент одерживает верх над насильником, наказывает его или, благодаря собственной уверенности, находит удачный выход из критического положения.

Клинический анализ сопутствующего неблагополучия. ПТСР и ко-морбидное ему тревожное расстройство могут иметь негативные межличностные последствия. Например, тяжелая травма способна повлиять на супружеские отношения ("Мой партнер не захочет быть со мной после того как меня изнасиловали"), вызвать реакцию избегания ассоциирующихся с травмой ситуаций ("Я не могу оставаться наедине с мужчиной"), привести к потере места жительства или работы (в результате природной катастрофы), к сепарации от товарищей по оружию (например, в силу невозможности возвратиться на поле сражения). Эти обстоятельства "реальной жизни" следует детальным образом рассмотреть. Здесь могут быть полезны такие процедуры, как тщательно спланированное погружение, повышение целенаправленной активности, треяинг уверенности, семейное консультирование и анализ альтернативных ролей для ветеранов.

Эффективность лечения

Когнитивно-бихевиоральные методы относятся к наиболее изученным видам психосоциального лечения ПТСР. Они включают множество лечебных приемов - различные виды процедуры погружения, когнитивного переструктурирования, техник управления тревогой. Отчасти благодаря интенсивным исследованиям, когнитивно-бихевиоральные методы наиболее часто рекомендуются в качестве психосоциального подхода к лечению ПТСР (Falsetti & Resnick, 2000; Foa, 2000; Foa & Meadows, 1997). Результаты клинических исследований показывают, что терапевтический эффект остается стойким в течение нескольких последующих лет (Deblinger, Steer & Lippmann, 1999).

Центральным моментом, с позиции разделяемого нами теоретического понимания посттравматических стрессовых расстройств, является анализ дисфукциональных когнитивных процессов. Когнитивная терапия помогает клиенту изменить нереалистичные умозаключения, убеждения и автоматические мысли, которые приводят к характерным для ПТСР эмоциональным нарушениям и нарушениям функционирования. Когнитивно-бихевиоральные подходы акцентируют важность научения при данном нарушении и используют процедуры погружения и десен-ситизации в качестве основных. Специальные когнитивно-бихевиоральные техники включают:

Когнитивное переструктурирование - пациент обучается отслеживать собственные дисфункциональные когнитивны- процессы, взвешивать факты "за" и "против" них, вырабатывать взгляд, который сопряжен с более реалистичными эмоциональными переживаниями. Терапевт активно выявляет дисфукциональные автоматические мысли, умозаключения и схемы и конфронтирует с ними. Позитивное мышление и внутренний диалог обучают пациента, как в условиях предвосхищения стрессогенных ситуаций или при столкновении с ними заменять негативные мысли на более реалистичные.

Методы управления тревогой (стресс-"прививочный" тренинг) -обучает навыкам саморегуляции и совладания со стрессом. Этот тренинг, в свою очередь, включает множество техник:

Тренинг релаксации - обучает пациента контролировать страхи и тревогу с помощью систематического расслабления основных групп мышц;

Контроль дыхания - специальные техники, обучающие медленному неглубокому дыханию с целью помочь пациенту расслабиться и избежать гипервентиляции легких;

Тренинг уверенности обучает пациента адекватному выражению желаний, мнений и чувств без отчуждения от других людей;

Остановка мыслей - это техника отвлечения, используемая с целью оборвать мысли неприятного содержания, сказав самому себе "Стоп".

Терапия погружением помогает человеку прямо соприкасаться с теми специфическими ситуациями, людьми, объектами, воспоминаниями или чувствами, которые ассоциативно связались со стрессором и теперь вызывают нереалистично интенсивный страх. Это может достигаться двумя способами:

Погружение в воображении предполагает эмоционально насыщенное повторение травматических воспоминаний до тех пор, пока они не перестанут вызывать высокую степень дискомфорта;

Погружение in vivo предполагает помещение пациента в ситуации, которые в настоящий момент безопасны для него, но избегаются им, поскольку ассоциируются с травмой и запускают чрезмерно сильный страх.

Клиническая диагностика и лечение

В ходе первых двух сеансов мы рассматриваем общую картину психических заболеваний у пациента. Учитывая, что постстрессовые состояния повышают уязвимость в отношении алкоголя, очень важно выявить, не злоупотреблял ли пациент алкоголем или другими веществами ранее. Предшествующие факты физического, сексуального, психологического насилия и прочих травм, если таковые имелись, также должны быть проанализированы, поскольку даже относительно давние негативные события оказывают влияние на способ переживания и интерпретацию вновь случившейся травмы. Например, человек, переживший физическое насилие в детстве, может рассматривать свежую травму как указание на то, что мир очень опасен, а он не располагает никакими средствами, чтобы защитить себя. В ходе диагностики психотерапевт должен также проверить наличие и оценить тяжесть депрессии или тревоги у пациента с помощью шкал депрессии и тревоги (Beck Depression Inventory, Beck Anxiety Inventory), т.к. депрессия и тревога часто сопутствуют ПТСР.

Многие люди, страдающие посттравматическим расстройством, стараются сами практиковать "безопасные формы поведения" - т.е. характер поведения, мысли и образы, помогающие чувствовать себя не столь уязвимыми. Они, например, могут искать у других людей успокаивающего разубеждения в неблагоприятном развитии событий ("Со мной все будет в порядке?"), молиться за себя, пытаться заместить непроизвольно всплывающие образы пугающего содержания более приятными, искать контакта с другими людьми через сексуальное сближение. Однако такие "гарантирующие безопасность" формы поведения нередко лишь поддерживают убеждение в том, что навязчивые мысли и чувства невозможно преодолеть. Это, в свою очередь, усиливает ощущение собственной уязвимости и опасности. Наконец, диагностика должна включать оценку эффективности социальной поддержки пациента - семьи, друзей, коллег по работе. Наличие социальной сети, не оказывающей эффективной поддержки, может служить предиктором плохого исхода. Многие травмированные пациенты убеждены в том, что они больше никому не должны доверять, или даже что они всем в тягость. Это вынуждает их сторониться других людей. Некоторые пациенты, наоборот, не могут оставаться одни и предпочитают, посещая кабачки, общаться с не знакомыми им людьми, чтобы чувствовать себя в безопасности.

Ознакомление с процедурой лечения

Мы считаем, что полезно информировать пациента о сути ПТСР с помощи специального листка (табл. 1; Leahy & Holland, 2000). Многие люди испытывают облегчение, узнав, что их переживания изучены, что симптомы, которые причиняют им страдание, успешно поддаются лечению, и что они могут быть активными участниками процесса лечения. Мы объясняем пациентам, что травматические события настолько необычны и болезненны, что наш разум не может, ввиду чрезмерной интенсивности эмоций, "вместить" их или "переработать". Следовательно, разум "отключается" или "отфильтровывает" наиболее тяжелый материал из сознания. Однако позже он возвращается в форме связанных с прошлым навязчивых образов и ощущений, переживаний тревоги и ужаса. Подобное явление мы расцениваем как попытку разума переработать болезненный материал в более безопасных условиях и в относительно благоприятное время. Но для пациента, тем не менее, воспоминание о травме все равно остается слишком тягостным, поэтому он продолжает избегать ситуаций и переживаний, напоминающих о случившемся. Наряду с этим, пациент может, как уже отмечалось выше, искать разубеждения со стороны других людей, употреблять алкоголь, физически избегать любых пугающих ситуаций, думать о посторонних вещах в качестве защиты от проникновения тревожащих образов в сознание.

Пациенту объясняют, что лечебный процесс предполагает постепенное погружение в болезненные образы и мысли. Это помогает ему осознать, что пугающие мысли и образы можно выносить, что сами по себе они не опасны и не угрожают безумием. Более того, постепенно погружаясь в эти мысли и образы, удается лучше понять, что пациент думает о себе, какие чувства он испытывает относительно самого себя, других людей, мира в целом. Такого рода исследование может привести к новым, более продуктивным стратегиям совладания. Наконец, оно позволяет с большей точностью установить, какие именно ситуации избегаются, и развить новый, более эффективный способ справляться с ними (табл.1).

Оживление травматических воспоминаний

Получить полное и детальное описание травматического переживания - важная задача лечения. Естественно, что в зависимости от типа травмы будут различаться и ее истории. Рассмотрим для примера травму, связанную с тяжелым физическим насилием. Был ли пострадавший в близких отношениях с насильником? Все ли возможности избежать насилия были использованы? Пытался ли пострадавший защищать себя? Продолжались ли отношения с насильником после этого эпизода? Имело ли место насилие после этого эпизода? Насколько пострадавший был убежден в том, что его убьют или серьезно ранят? Отмечались ли диссоциативные реакции или потеря сознания? Прибегал ли пострадавший к алкоголю или наркотикам? Делился ли он с кем-либо? Если он кому-то рассказывал о происшедшем, как реагировал тот человек на рассказ?

При работе с травматическими воспоминаниями мы просим пациента написать изложение с максимальным количеством деталей происшедшего, включая цвета, звуки, запахи, тактильные ощущения, чувства и мысли, возникавшие в ходе переживания травмы. Пациент может прочесть терапевту это описание вслух. Терапевту следует поинтересоваться: "Какие части воспоминаний вызывают наиболее тяжелые чувства?". Пациент может вернуться к этим болезненным точкам повествования, удерживая несколько отстраненную позицию. За терапевтом в подобном случае сохраняется право отметить стремление пациента как бы поскорее "пробежать" сквозь определенные воспоминания, попросив его вернуться к этой части истории и медленно перечитать ее, сконцентрировавшись на всех чувствах и мыслях, связанных с данным моментом. Например, женщина, пострадавшая от физического нападения, припомнила при медленном чтении, что в определенный момент она подумала с ужасом, что ее убьют. Таким образом, быстрое прочтение истории было той "безопасной" формой поведения, которая предохраняла ее от полного воздействия образа.

Тренинг управления тревогой

Многие пациенты с ПТСР переполнены тревогой. Поэтому мы приводим краткое описание методов, позволяющих справиться с ней, прежде всего, способы мышечной и дыхательной релаксации. Другой ряд техник построен на отвлечении внимания от тревожных переживаний и переключение его на описание простых объектов (например, дается инструкция "описать цвет каждого предмета в комнате"). Отметим, что техники управления тревогой не должны использоваться во время сеансов с процедурой погружения.

Выявление навязчивых образов и мыслей

Как мы уже указывали, в ходе оживления травматических воспоминаний терапевту следует расспрашивать пациента обо всех деталях, возникающих в памяти, а также обо всех навязчивых мыслях и образах вообще. Некоторые пациенты просыпаются от ужаса, пережив во сне образы опасности (например, "Я видел, как взрывается Всемирный Торговый Центр" или "Он крался за мной с ножом"). Другие описывают преследующее их чувство страха - "Я боюсь ездить на метро, там может быть террорист". Многие пациенты склоняются к следующим эмоциональным умозаключениям: "Если у меня есть наплывы таких мыслей, то, значит, я сойду с ума", "Я должен поскорее избавиться от этих мыслей, они приведут к тому, что в моей жизни действительно произойдет что-нибудь опасное" (см. Engelhard,. Macklin, McNally, Van der Hout & Arntz, 2001). Эти убеждения могут быть оценены и проработаны так же, как любые другие дисфункциональные мысли.

Пролонгированное погружение в воображении

Пациенты с посттравматическим стрессовым расстройством обычно убеждены, что они не вынесут нового контакта с теми тяжелыми мыслями, чувствами и образами, которые и без того настигают их слишком часто. Процедура погружения позволяет выявить самую сердцевину травматических переживаний и стимулирует пациента практиковать все более длительное их припоминание.

Пациент может тренироваться в погружении с помощью терапевта, на сеансе. Терапевт дает инструкцию использовать "субъективные единицы дистресса", оценивая тревогу от "нуля" (нет тревоги) до "десяти" (паника). Затем он вновь обращается к написанному рассказу и просит пациента медленно читать его вслух, сосредотачиваясь на каждой детали. После каждого такого прочтения пациент оценивает собственную

тревогу. Ожидается, что с каждым новым прочтением тревога будет снижаться. Существенно отметить, что поначалу, когда пациент будет запрещать себе отвлекаться от темы травматических воспоминаний, тревога может возрастать. В качестве домашнего задания рекомендуется читать описание травматического события ежедневно в течение 45 минут.

Один из вариантов погружения в воображении - "переписывание сценария" (см. Smucker & Dancu, 1999; Smucker, Weis & Grunert, 2002). При первоначальном припоминании травмы (например, изнасилования) пациентка может рассматривать себя как маленькую, слабую, подверженную всяческим неприятностям. При "переписывании сценария в воображении" ее просят создать другую историю. Здесь она гораздо крупнее насильника и бесстрашно атакует его. Пациентку поощряют представлять насильника маленьким, уродливым, неполноценным, стимулируют к фантазиям о том, как она одерживает верх над обидчиком и унижает его. Эта процедура позволяет пациентке создать новый образ себя и новый конец истории. В качестве домашнего задания можно предложить пациенту создать историю о новых способах "совладания" с травмирующей ситуацией.

Когнитивное переструктурирование

На сеансе и при выполнении домашних заданий пациент должен подмечать и регистрировать все негативные или тревожные мысли, связанные с припоминаемой травмой. Это могут быть и некоторые предвзятые убеждения - типа "никому нельзя доверять", "мир - опасное место", "я беспомощен", "со мной что-то не так", "чтобы быть в безопасности, я всегда должен знать все наверняка". Терапевт может помочь пациенту оспорить эти тревожные мысли, задавая вопросы примерно следующего содержания: "Существуют ли разные степени доверия людям, или это процесс, подчиняющийся закону "все или ничего"?", "Какова реальная вероятность того, что все это снова случится?", "Опишите все, что Вы можете сделать сегодня, чтобы доказать, что Вы не беспомощны?", "Каковы Ваши сильные стороны? Что назвал бы Ваш лучший друг в качестве Ваших лучших сторон?", "Существует множество вещей, которые Вы не знаете наверняка, так почему же Вы полагаете, что для безопасности Вы обязательно должны знать все досконально?".

Обсуждение

В этой статье мы кратко описали диагностические критерии ПТСР, коморбидные проблемы и теоретически обосновали различные виды терапевтического вмешательства. Вопреки распространенному мнению, что ПТСР - редкое расстройство, связанное с "необычными" событиями (изнасилованием, участием в сражениях, присутствием при насилии над кем-то и пр.), проведенные в США исследования показывают, что различные виды травматического опыта весьма распространены, особенно в беднейших слоях населения. Более того, если мы включим в категорию "травмирующих событий" смерть супруга, участие в дорожно-транспортных и других происшествиях, природные катастрофы, то риск ПТСР существенно возрастает. У многих людей, не получавших лечения, острая форма переживания травмы перерастает в хроническое состояние, длящееся в течение многих лет. Важно, что воздействие данного явления на общество в целом может быть достаточно ощутимым.

Более благоприятная сторона вопроса состоит в том, что специалисты располагают множеством подходов, способных предотвратить хро-нификацию ПТСР. Преимущество когнитивно-бихевиорального подхода заключается в том, что он основан на четких теоретических представлениях о механизме возникновения ПТСР, а эффективность когни-тивно-бихевиоральных методов подтверждена целым рядом исследований.

Приложение

Информация о посттравматическом стрессовом расстройстве для пациентов

Из книги: "Лечебные планы и интервенции при депрессивных и тревожных расстройствах" Роберта Лихи и Стефана Холланда (Treatment Plans and Interventions for Depression and Anxiety Disorders.® Copyright by Robert L.Leahy and Stephen J.Holland). Этот материал предназначен для использования только профессионалами в области охраны психического здоровья/

Что такое посттравматическое стрессовое расстройство?

Посттравматическое стрессовое расстройство (или ПТСР) - это распространенная реакция на стрессогенное или травмирующее событие. К возникновению ПТСР могут приводить многие виды событий и ситуаций: дорожно-транспортное происшествие, изнасилование или другое нападение, психическое или физическое насилие, катастрофы типа наводнения, бомбардировка или обстрел, присутствие при чьей-либо гибели и пр.

У пострадавших могут возникать проблемы или симптомы трех типов:

1) Повторные переживания травмы - наплывы воспоминаний, выходящие из-под контроля, кошмарные сновидения, навязчивые образы происшедшего, при которых люди ощущают, что они вновь и вновь переживают травматическое событие. Воспоминания часто возвращаются, когда люди видят или слышат что-либо, напоминающее о событии.

2) Избегание. Припоминание происшедшего болезненно, поэтому люди с ПТСР стараются вовсе не думать о случившемся. Они начинают сторониться людей, мест или предметов, которые могут напомнить им о страшном событии. Зачастую они испытывают эмоциональное онемение или отчуждение от других людей. В попытках заглушить душевную боль некоторые тянутся к алкоголю или наркотикам.

3) Признаки физического дискомфорта. К ним относят затруднения со сном, чувства постоянного раздражения или гнева, затрудненную концентрацию внимания, ощущения напряжения или повышенной "бдительности".

Что приводит к посттравматическому стрессовому расстройству?

Воспоминания о пережитой травме соединяются в человеческой психике с теми зрительными, слуховыми, обонятельными впечатлениями и эмоциональными состояниями, которые имели место в момент происшествия. Впоследствии сходные зрительные образы, звуки, запахи и другие переживания могут вызывать мощные наплывы воспоминаний и эмоций. Другая причина, в силу которой травматические воспоминания возвращаются, заключается в том, что у людей есть потребность осмыслить происшедшее. Травматические события зачастую заставляют людей усомниться в вещах, в которые они ранее верили. Например, что мир, в основном, безопасен, или что с ними никогда не произойдет ничего плохого. Для того, чтобы осмыслить травму, нам необходимо размышлять о ней. Однако эти размышления возвращают болезненные воспоминания и чувства. Поэтому люди гонят от себя мысли о случившемся. Вместо того, чтобы обрести понимание, а вместе с ним и умиротворение, люди совершают колебательные движения между воспоминаниями и попытками забыть пережитое.

Как возникает посттравматическое стрессовое расстройство?

У большинства пострадавших симптомы ПТСР возникают через короткий промежуток времени. У половины из них примерно через три месяца наступает спонтанное улучшение. У некоторых симптомы остаются на долгие годы. У других они не проявляются в течение многих лет после события.

Как когнитивно-бихевиоральная терапия помогает при ПТСР?

Когнитивно-бихевиоральная терапия предполагает три основных шага. Во-первых, Ваш психотерапевт обучит Вас справляться с чувствами и напряжением, возникающими при воспоминаниях - расслаблять свое тело и отвлекаться от боли. Во-вторых, Ваш психотерапевт поможет Вам научиться Переносить воспоминания. Он (или она) поможет Вам пересказать историю происшествия. Чем больше Вы этим занимаетесь, тем менее болезненными становятся Ваши воспоминания, и тем больше шансов у Вас обрести спокойствие. Наконец, Ваш терапевт научит Вас изменять негативное мышление и справляться с текущими жизненными проблемами. Множество исследований показывают, что когнитивно-бихевиоральная терапия улучшает самочувствие людей с ПТСР - ветеранов войн, жертв изнасилования, ограбления и других травматических происшествий.

Какова длительность терапии?

Сроки лечения зависят от ряда обстоятельств - от количества травматических событий, ставших причиной Вашего страдания, а также их тяжести; от тяжести Вашей симптоматики в текущий момент; от количества других проблем в Вашей жизни. Для людей, перенесших одно травматическое событие, обычно бывает достаточно 12-20 сеансов. Продолжительность большинства сеансов составляет 45-50 минут, однако, некоторые продлятся до 90 минут.

Может ли помочь медикаментозное лечение?

В случае ПТСР только прием лекарств, как правило, недостаточен. Однако комбинированная терапия в ряде случаев может оказаться полезной. При необходимости, Ваш лечащий врач или психиатр назначит Вам медикаментозное лечение.

Что ожидается от Вас как от пациента?

Если Вы в настоящий момент злоупотребляете алкоголем или переживаете серьезный жизненный кризис, то начало лечения лучше на время отложить. Психотерапевт поможет Вам справиться с данными проблемами и лишь после этого начнет работать с постстрессовой симптоматикой. Мы также надеемся, что Вы испытываете отчетливое желание пройти психотерапию и готовы найти время для тренировки тех навыков, которые получите в процессе лечения.

ЛИТЕРАТУРА

American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.

Breslau N. (2001). The epidemiology of posttraumatic stress disorder: What is the extent of the problem? Journal of Clinical Psychiatry, 62 (Suppi 17), 16-22.

Breslau N.. Kessler R.C., Chilcoat H.D., Schultz L.R., Davis G.C. & Andreski P. (I"998). Trauma and posttraumatic stress disorder in the community: The 1996 Detroit Area Survey of Trauma. Archives of General Psychiatry, 55, 626-632.

Deblinger E„ Steer R.A. & Lippmann J. (1999). Two-year follow-up study of cognitive behavioral therapy for sexually abused children suffering post-traumatic stress symptoms. Child Abuse & Neglect, 23(12), 1371-1378.

Engelhard l.M., Macklin M.L, McNally R.J., Van den Hout M.A. & Arntz A. (2001). Emotion- and intrusion-based reasoning in Vietnam veterans with and without chronic posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 39. 1339-1348.

Falsetti S.A. & Resnick H.S. (2000). Treatment of PTSD using cognitive and cognitive behavioral therapies. Journal of Cognitive Psychotherapy, 14, 261-285.

Foa E.B. (2000). Psychosocial treatment of posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry (Suppi 5), 43-51.

Foa E.B.. Hearst-Ikeda D. & Perry K.J. (1995). Evaluation of a brief cognitive-behavioral program for the prevention of chronic PTSD in recent assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 948-955.

Foa E. B. & Meadows E.A. (1997). Psychosocial treatments for posttraumatic stress disorder: A critical review. Annual Review of Psychology, 48, 449-480.

Keane T.M., Weathers F.W. & Foa E.B. (2000). Diagnosis and assessment. In E.B.Foa & T.M.Keane & M.J.Friedman (Eds.), Effective treatments for PTSD:

Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. New York: Guilford.

Kessler R.C., Sonnega A., Bromet E. & Hughes M. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52, 1048-1060.

Kessler R.C., Sonnega A., Bromet E., Hughes M„ Nelson C.B. & Breslau N. (1999). Epidemiological risk factors for trauma and PTSD. In R. Yehiida (Ed.), Risk factors for posttraumatic stress disorder (pp.23-59). Washington. DC: American Psychiatric Press.

Kilpatrick D., Edmonds C.N. & Seymour A.K. (1992). Rape in America: A report to the nation. Arlington, VA: National Victims Center.

Leahy R.L. & Holland S.J. (2000). Treatment plans and interventions for depression and anxiety disorders. New York: Guilford Press.

McNally R.J. (1999). Posttraumatic stress disorder. In: T.Millon, P.H.Blaney & R.D.Davis (Eds.), Oxford textbook of psychopathology (pp. 144-165). New York:

Oxford University Press.

Millon Т., Davis R., Millon C., Escovar L. & Meagher S. (2000). Personality disorders in modern life. New York: Wiley.

Rothbaum B.O., Meadows E.A„ Resick P. & Foy D.W. (2000). Cognitive-behavioral therapy: In: E.B.Foa, T.M.Keane & M.J.Friedman (Eds.), Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies, (pp.60-83). New York: Guilford.

Smucker M.R., DancuC.V. (1999). Cognitive-behavioral treatment for adult survivors of childhood trauma: Imagery rescripting and reprocessing. Northvale, NJ: Jason Aronson.

Smucker M.R., Weis J. & Grunert B. (2002). Imagery rescripting therapy for trauma survivors with PTSD. In: A.A.Sheikh (Ed.), Handbook of therapeutic imagery techniques (pp.85-97). Amityville, NY: Baywood Publishing.

Перевод Н.Г.Гаранян

ЛИТЕРАТУРА

Фурманов И.А. Детская агрессивность: психодиагностика и коррекция. Минск, 1996.

Черепанова Е.М. Психологический стресс. Помоги себе и ребенку. М., Академия, 1996.

Хусейн А., Холкомб В. Руководство по лечению психической травмы у детей и подростков. М., 1997.

Ajducovic D., JoshiP.T. (Ed.) (1999). Empowering children: Psychosocial assistance under difficult circumstances. Zagreb: Society for Psychological Assistance.

Horowitz M.J. (1980). Stress response syndromes: character style and dynamic psychotherapy. Archives of General Psychiatry. 1980, Vol.31, №4.

Pereira D., Richman N. (1991). Helping children in difficult circumstances. London.

В настоящее время не существует единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР. Однако в результате многолетних исследований разработаны несколько теоретических моделей, среди которых можно выделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы и разработанную в последние годы мультифакторную теорию ПТСР.

К психологическим моделям можно отнести психодинамические, когнитивные и психосоциальные модели. Они были разработаны в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации жертв травмирующих событий к нормальной жизни. Исследования показали, что существует тесная связь между способами выхода из кризисной ситуации, способами преодоления состояния посттравматического стресса (устранение и всяческое избегание любых напоминаний о травме, погруженность в работу, алкоголь, наркотики, стремление войти в группу взаимопомощи и т. д.) и успешностью последующей адаптации. Было установлено, что, возможно, наиболее эффективными являются две стратегии: 1) целенаправленное возвращение к воспоминаниям о травмирующем событии в целях его анализа и полного осознания всех обстоятельств травмы; 2) осознание носителем травматического опыта значения травматического события.

Первая из этих стратегий была использована при разработке психодинамических моделей, описывающих процесс развития ПТСР-синдрома и выхода их него как поиск оптимального соотношения между патологической фиксацией на травмирующей ситуации и ее полным вытеснением из сознания. При этом учитывается, что стратегия избегания упоминаний о травме, ее вытеснения из сознания («инкапсуляция травмы»), безусловно, является наиболее адекватной острому периоду, помогая преодолеть последствия внезапной травмы. При развитии постстрессовых состояний осознание всех аспектов травмы становится непременным условием интеграции внутреннего мира человека, превращения травмирующей ситуации в часть собственного бытия субъекта.

Другой аспект индивидуальных особенностей преодоления ПТСР - когнитивная оценка и переоценка травмирующего опыта - отражен в когнитивных психотерапевтических моделях. Авторы этих моделей считают, что когнитивная оценка травмирующей ситуации, являясь основным фактором адаптации после травмы, будет в наибольшей степени способствовать преодолению ее последствий, если причина травмы в сознании ее жертвы, страдающей ПТСР, приобретет экстернальный характер, будет лежать вне личностных особенностей человека (широко известный принцип: не «я плохой», а «я совершил плохой поступок»).

В этом случае, как считают исследователи, сохраняется и повышается вера в реальность бытия, в существующую рациональность мира, а также в возможность сохранения собственного контроля за ситуацией. Главная задача при этом - восстановление в сознании гармоничности существующего мира, целостности его когнитивной модели: справедливости, ценности собственной личности, доброты окружающих, так как именно эти оценки в наибольшей степени искажаются у жертв травматического стресса, страдающих ПТСР.

Наконец, значение социальных условий, в частности фактора социальной поддержки окружающих, для успешного преодоления ПТСР-синдрома отражено в моделях, получивших название психосоциальных.

Были выделены основные социальные факторы, влияющие на успешность адаптации жертв психической травмы: отсутствие физических последствий травмы, прочное финансовое положение, сохранение прежнего социального статуса, наличие социальной поддержки со стороны общества и особенно группы близких людей. При этом последний фактор влияет на успешность преодоления последствий травматического стресса в наибольшей степени.

В ряде отечественных публикаций, связанных с проблемами адаптации афганских ветеранов после возвращения домой, подчеркивалось, насколько сильно мешают ситуации непонимания, отчужденности, неприятия окружающими возвращению ветеранов Афганистана к мирной жизни.

Выделены следующие стрессоры, связанные с социальным окружением: ненужность обществу человека с боевым опытом; непопулярность войны и ее участников; взаимное непонимание между теми, кто был на войне, и теми, кто не был; комплекс вины, формируемый обществом. Столкновение с этими, уже вторичными по отношению к экстремальному опыту, полученному на войне, стрессорами достаточно часто приводили к ухудшению состояния ветеранов войн как Вьетнама, так и Афганистана. Это свидетельствует об огромной роли социальных факторов как в помощи по преодолению травматических стрессовых состояний, так и в формировании ПТСР в случае отсутствия поддержки и понимания окружающих людей.

До недавнего времени в качестве основной теоретической концепции, объясняющей механизм возникновения посттравматических стрессовых расстройств, выступала «двухфакторная теория». В ее основу в качестве первого фактора был положен классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (по И. П. Павлову). Основная роль в формировании синдрома при этом отводится собственно травмирующему событию, которое выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего у человека безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Поэтому, согласно этой теории, другие события или обстоятельства, сами по себе нейтральные, но каким-либо образом связанные с травматическим стимулом-событием, могут послужить условно-рефлекторными раздражителями. Они как бы «пробуждают» первичную травму и вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев) по условно-рефлекторному типу.

Второй составной частью двухфакторной теории ПТСР стала теория поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома. Согласно этой концепции, если воздействие событий, имеющих сходство (явное или по ассоциации) с основным травмирующим стимулом, ведет к развитию эмоционального дистресса, то человек будет все время стремиться к избеганию такого воздействия, что, собственно, и лежит в основе психодинамических моделей ПТСР.

Однако с помощью двухфакторной теории было трудно понять природу ряда присущих только ПТСР симптомов, в частности, относящихся ко второй критериальной группе диагностической методики: «постоянное возвращение к переживаниям, связанным с травмирующим событием. Это симптомы навязчивых воспоминаний о пережитом, сны и ночные кошмары на тему травмы и, наконец, «флэшбэк»эффект, т. е. внезапное, без видимых причин, воскрешение в памяти с патологической достоверностью и полным ощущением реальности травмирующего события или его эпизодов. В этом случае оказалось практически невозможным установить, какие именно «условные» стимулы провоцируют проявление этих симптомов, настолько подчас оказывается слабой их видимая связь с событием, послужившим причиной травмы.

Для объяснения подобных проявлений ПТСР Р. Питмэном была предложена теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей, в основе которой лежит теория Ланга. Специфическая информационная структура в памяти, обеспечивающая развитие эмоциональных состояний, - «сеть» - включает три компонента:

1) информацию о внешних событиях, а также об условиях их появления;

2) информацию о реакции на эти события, включая речевые компоненты, двигательные акты, висцеральные и соматические реакции;

3) информацию о смысловой оценке стимулов и актов реагирования.

Эта ассоциативная сеть при определенных условиях начинает работать как единое целое, продуцируя эмоциональный эффект. В основе же посттравматического синдрома лежит формирование аналогично построенных патологических ассоциативных структур. Подтверждение этой гипотезы было получено Питмэном, установившим, что включение в схему эксперимента элемента воспроизведения травмирующей ситуации в воображении ведет к значимым различиям между здоровыми и страдающими ПТСР ветеранами вьетнамской войны. У последних наблюдалась интенсивная эмоциональная реакция в процессе переживания в воображении элементов своего боевого опыта, а у здоровых испытуемых такой реакции не отмечалось.

Таким образом, с помощью теории ассоциативных сетей был описан механизм развития «флэшбэк»-феномена, однако такие симптомы ПТСР, как навязчивые воспоминания и ночные кошмары, и в этом случае поддавались объяснению с трудом. Поэтому было высказано предположение, что патологические эмоциональные сети ПТСР-синдрома должны обладать свойством самопроизвольной активации, механизм которой следует искать в нейрональных структурах мозга и биохимических процессах, протекающих на этом уровне. Результаты нейрофизиологических и биохимических исследований последних лет стали основой для биологических моделей ПТСР. В соответствии с ними патогенетический механизм ПТСР обусловлен нарушением функций эндокринной системы, вызванным запредельным стрессовым воздействием.

К комплексным моделям патогенеза относятся теоретические разработки, учитывающие и биологические, и психические аспекты развития ПТСР. Этим условиям наиболее соответствует нейропсихологическая гипотеза L. Kolb, который, обобщив данные психофизиологических и биохимических исследований у ветеранов войны во Вьетнаме, указывает на то, что в результате чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимулирующего воздействия, происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов. В первую очередь при этом страдают зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна.

Симптомы ПТСР проявляются, как уже упоминалось, в течение нескольких месяцев с момента травматизации; в первые дни и часы после травмы часто преобладает психологический шок или состояние острого стресса. В значительном количестве случаев затем наступает спонтанное излечение: в течение 12 месяцев после травмы одна треть

пострадавших избавляется от симптомов стресса и послестрессового расстройства, а спустя 4 года после травматизации у половины пострадавших наблюдается полное отсутствие жалоб. Эти данные заставляют задаться вопросом: насколько неизбежно развитие ПТСР, каковы факторы, детерминирующие его возникновение? В настоящее время можно выделить три тенденции объяснения формирования ПТСР: а) с точки зрения теорий научения; б) с точки зрения изменения когнитивных схем и дисфункциональных когниций; в) биологический подход.

Эти подходы, объясняющие развитие и функционирование ПТСР, вполне совместимы и успешно дополняют друг друга. Теория научения и когнитивный подход, будучи психологическими концепциями, не дают объяснения симптомам сверхвозбуждения и другим психофизиологическим изменениям при ПТСР, тогда как биологические воззрения на природу посттравматического стресса призваны восполнить этот пробел. Для ответа на вопрос, почему лишь у части людей, подвергшихся травматизации, проявляются психологические симптомы посттравматического стресса, предлагается также этиологическая мультифакторная концепция, разрабатываемая А. Мэркером. Он предлагает этиологическую мультифакторную концепцию, с помощью которой делает попытку объяснить почему одни люди после переживания травматического стресса начинают страдать ПТСР, а другие - нет. В этой концепции выделяются три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ПТСР:

Факторы, связанные с травматическим событием: тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность;

Защитные факторы: способность к осмыслению происшедшего, наличие социальной поддержки, механизмы совладания; так, показано, что те, кто имеет возможность говорить о травме, отличаются лучшим самочувствием и реже обращаются к врачам (какого бы то ни было профиля);

Факторы риска: возраст к моменту травматизации, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкие интеллект и социоэкономический уровень.

Согласно этой мультифакторной концепции, психотерапия работает на подкрепление защитных факторов, поскольку она ведет именно к переосмыслению происшедших событий и усилению совладающих механизмов. Целью психотерапевтического лечения пациентов с ПТСР является помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и интерпретации последующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы пациент мог активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо вновь обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти происшедшему травматическому событию надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории. Ключевым моментом психотерапии пациента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, что с ним случилось, в его представление о себе (образ «я»).

В настоящее время не существует единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР. Существует несколько теоретических моделей, среди которых можно выделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы и разработанную в последние годы мультифакторную теорию ПТСР.

Психодинамические, когнитивные и психосоциальные модели относятся к психологическим моделям. Они были разработаны в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации жертв травмирующих событий к нормальной жизни. Исследования показали, что существует тесная связь между способами выхода из кризисной ситуации, способами преодоления посттравматического стресса (устранение и всяческое избегание любых напоминаний о травме, погруженность в работу, алкоголь, наркотики, стремление войти в группу взаимопомощи и т. д.) и успешностью последующей адаптации. Было установлено, что наиболее эффективными являются две стратегии: 1) целенаправленное возвращение к воспоминаниям о травмирующем событии в целях его анализа и полного осознания всех обстоятельств травмы; 2) осознание носителем травматического опыта значения травматического события.

Первая из этих стратегий была использована при разработке психодинамических моделей, описывающих процесс развития ПТСР-синдрома и выхода из него как поиск оптимального соотношения между патологической фиксацией на травмирующей ситуации и ее полным вытеснением из сознания. При этом учитывается, что стратегия избегания упоминаний о травме, ее вытеснения из сознания («инкапсуляция травмы»), безусловно, является наиболее адекватной острому периоду, помогая преодолеть последствия внезапной травмы. При развитии постстрессовых состояний осознание всех аспектов травмы становится непременным условием интеграции внутреннего мира человека, превращения травмирующей ситуации в значимую часть бытия субъекта.

Согласно психодинамическому подходу травма приводит к нарушению процесса символизации. Фрейд рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт. Он вводит понятие стимульного барьера. Вследствие интенсивного или длительного воздействия барьер разрушается, либидозная энергия смещается на самого субъекта. Фиксация на травме – это попытка ее контроля. В современной классической психодинамической модели в качестве следствий трав-матизации рассматриваются: регресс к оральной стадии развития, смещение либидо с объекта на Я, ремобилизация садомазохистских инфантильных импульсов, использование примитивных защит, автоматизация Я, идентификация с агрессором, регресс к архаичным формам функционирования «Сверх-Я», деструктивные изменения Я-идеала. Считается, что травма – это триггерный механизм, актуализирующий детские конфликты (Калмыкова, Падун, 2002).

Данная модель не объясняет всю симптоматику травматического реагирования, например, постоянное отыгрывание травмы. Кроме того, в опыте любого человека можно найти детскую травму, что не является, однако, предопределяющим в развитии неадаптивного ответа на стресс. Кроме того, классическая психоаналитическая терапия для лечения данного расстройства неэффективна.

Другой аспект индивидуальных особенностей преодоления ПТСР – когнитивная оценка и переоценка травмирующего опыта – отражен в когнитивных психотерапевтических моделях. Авторы этого направления считают, что когнитивная оценка травмирующей ситуации, являясь основным фактором адаптации после травмы, будет в наибольшей степени способствовать преодолению ее последствий, если причина травмы в сознании ее жертвы, страдающей ПТСР, приобретет экстернальный характер и будет лежать вне личностных особенностей человека (широко известный принцип: не «я плохой», а «я совершил плохой поступок»).

В этом случае, как считают исследователи, сохраняется и повышается вера в реальность бытия, в существующую рациональность мира, а также в возможность сохранения собственного контроля за ситуацией. Главная задача при этом – восстановление в сознании гармоничности существующего мира, целостности его когнитивной модели: справедливости, ценности собственной личности, доброты окружающих, так как именно эти оценки в наибольшей степени искажаются у жертв травматического стресса, страдающих ПТСР (Калмыкова, Падун, 2002).

В рамках когнитивной модели травматические события – это потенциальные разрушители базовых представлений о мире и о себе. Патологическая реакция на стресс – неадаптивный ответ на обесценивание этих базовых представлений.

Эти представления формируются в ходе онтогенеза, связаны с удовлетворением потребности в безопасности и составляют Я-теорию. В ситуации сильного стресса происходит коллапс Я-теории. Хотя коллапс Я-теории – это неадаптивное следствие стрессового воздействия, он сам по себе может быть адаптивным, так как предоставляет возможность для более эффективной реорганизации Я-системы. Неадаптивное преодоление травмы включает генерализацию страха, гнев, уход, диссоциацию, постоянное отыгрывание травмы. Причина неадаптивного преодоления травмы лежит в негибкости, некор-регируемости когнитивных схем. Данная модель с наибольшей полнотой объясняет этиологию, патогенез и симптоматику расстройства, так как учитывает и генетический, и когнитивный, и эмоциональный, и поведенческий факторы.

В рамках психофизиологической модели ответ на травму – результат длительных физиологических изменений. Вариабельность ответов на травму обусловлена темпераментом. Согласно современным данным (Kolb, 1984; Van der Kolk, 1991, 1996), при стрессовом воздействии возрастает оборот норэпинэфрина, что приводит к росту уровня плазматического катехоламина, к снижению в головном мозге уровня но-радреналина, допамина, серотонина, к росту уровня ацетил-холлина, возникновению болеутоляющего эффекта, опосредованного эндогенными опиоидами. Снижение уровня нора-дреналина и падение уровня допамина в мозге коррелируют с состоянием психического оцепенения. Это состояние, по мнению многих авторов (Lifton, 1973; 1978; Horowitz, 1972; 1986; Green, Lindy, 1992), является центральным в синдроме ответа на стресс. Болеутоляющий эффект, опосредованный эндогенными опиоидами, может приводить к возникновению опиоидной зависимости и поискам ситуаций, похожих на травмирующую. Снижение серотонина ингибирует работу системы, подавляющей продолжение поведения, что приводит к генерализации условной реакции на связанные с первоначальным стрессором стимулы. Подавление функционирования гиппокампа может являться причиной амнезии на специфический травматический опыт (van der Kolk et al., 1996). Недостаток этих моделей в том, что большинство исследований было проведено на животных или в лабораторных условиях. Они также не учитывают зависимости психофизиологического ответа от когнитивного опосредования, которое было показано еще в опытах Лазаруса.

Информационная модель, разработанная Горовицем (Horowitz, 1998), является попыткой синтеза когнитивной, психоаналитической и психофизиологической моделей. Стресс – это масса внутренней и внешней информации, основная часть которой не может быть согласована с когнитивными схемами. Происходит информационная перегрузка. Необработанная* информация переводится из сознания в бессознательное, но сохраняется в активной форме. Подчиняясь принципу избегания боли, человек стремится сохранить информацию в бессознательной форме, но, в соответствии с тенденцией к завершению, временами травматическая информация становится сознательной как часть процесса информационной обработки. При завершении информационной обработки опыт интегрирован, травма больше не хранится в активном состоянии. Биологический фактор, так же как и психологический, включен в эту динамику. Феномен реагирования такого рода – это нормальная реакция на шокирующую информацию. Ненормальны предельно интенсивные реакции, не являющиеся адаптивными, блокирующие проработку информации и встраивание ее в когнитивные схемы индивида.

Данная модель недостаточно дифференцирована, вследствие чего не позволяет учитывать индивидуальные различия при травматических расстройствах.

Наконец, значение социальных условий, в частности фактора социальной поддержки окружающих для успешного преодоления ПТСР, отражено в моделях, получивших название психосоциальных.

Согласно психосоциальному подходу, модель реагирования на травму является многофакторной, и необходимо учесть вес каждого фактора в развитии реакции на стресс. В основе ее лежит модель Горовица, но авторы и сторонники модели (Green, 1990; Wilson, 1993) подчеркивают также необходимость учитывать факторы окружающей среды: факторы социальной поддержки, стигматизации, демографический фактор, культурные особенности, дополнительные стрессы.

Эта модель обладает недостатками информационной модели, но введение факторов окружающей среды позволяет выявить индивидуальные различия.

Были выделены основные социальные факторы, влияющие на успешность адаптации жертв психической травмы: отсутствие физических последствий травмы, прочное финансовое положение, сохранение прежнего социального статуса, наличие социальной поддержки со стороны общества и особенно группы близких людей. При этом последний фактор является самым значимым.

Выделены следующие стрессогенные ситуации, связанные с социальным окружением: человек с опытом войны не нужен обществу; война и ее участники непопулярны; между теми, кто был на войне, и теми, кто не был, отсутствует взаимопонимание; общество формирует комплекс вины у ветеранов. Столкновение с этими, уже вторичными по отношению к экстремальному опыту, полученному на войне, стрессорами достаточно часто приводило к ухудшению состояния ветеранов войн (например, вьетнамской или в Афганистане). Это свидетельствует об огромной роли социальных факторов как в помощи по преодолению травматических стрессовых состояний, так и в формировании ПТСР в случае, когда поддержка и понимание окружающих отсутствуют.

До недавнего времени в качестве основной теоретической концепции, объясняющей механизм возникновения ПТСР, выступала «двухфакторная теория». В ее основу в качестве первого фактора был положен классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (по И. П. Павлову). Основная роль в формировании синдрома при этом отводится собственно травмирующему событию, которое выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего у человека безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Поэтому, согласно этой теории, другие события или обстоятельства, сами по себе нейтральные, но каким-либо образом связанные с травматическим стимулом-событием, могут послужить условно-рефлекторными раздражителями. Они как бы «пробуждают» первичную травму и вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев) по условно-рефлекторному типу (Тарабрина, 2001). Второй составной частью двухфакторной теории ПТСР стала теория поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома. Согласно этой концепции, если воздействие событий, имеющих сходство (явное или по ассоциации) с основным травмирующим стимулом, ведет к развитию эмоционального дистресса, то человек будет все время стремиться к избеганию такого воздействия, что, собственно, и лежит в основе психодинамических моделей ПТСР.

Однако с помощью двухфакторной теории было трудно понять природу ряда присущих только ПТСР симптомов, таких, как «постоянное возвращение к переживаниям, связанным с травмирующим событием». Это симптомы навязчивых воспоминаний о пережитом, сны и ночные кошмары на тему травмы и, наконец, флэшбэк-эффект. В этом случае практически невозможно установить, какие именно «условные» стимулы провоцируют проявление этих симптомов, настолько слабой оказывается их видимая связь с событием, послужившим причиной травмы.

Для объяснения подобных проявлений ПТСР была предложена теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей (Pitman, 1988). Специфическая информационная структура в памяти, обеспечивающая развитие эмоциональных состояний, – «сеть» – включает три компонента:

– информацию о внешних событиях, а также об условиях их появления;

– информацию о реакции на эти события, включая речевые компоненты, двигательные акты, висцеральные и соматические реакции;

– информацию о смысловой оценке стимулов и актов реагирования.

Эта ассоциативная сеть при определенных условиях начинает работать как единое целое, продуцируя эмоциональный эффект. В основе же посттравматического синдрома лежит формирование аналогично построенных патологических ассоциативных структур. Было установлено, что включение в схему элемента воспроизведения травмирующей ситуации в воображении ведет к значимым различиям между здоровыми и страдающими ПТСР ветеранами вьетнамской войны. У последних наблюдалась интенсивная эмоциональная реакция в процессе переживания в воображении элементов своего боевого опыта, а у здоровых испытуемых такой реакции не отмечалось.

Таким образом, с помощью теории ассоциативных сетей был описан механизм развития флэшбэк-феномена, однако такие симптомы ПТСР, как навязчивые воспоминания и ночные кошмары, и в этом случае поддавались объяснению с трудом. Поэтому было высказано предположение, что патологические эмоциональные сети ПТСР-синдрома должны обладать свойством самопроизвольной активации, механизм которой следует искать в нейрональных структурах мозга и биохимических процессах соответствующего уровня.

Для ответа на вопрос, почему лишь у части людей, подвергшихся травматизации, проявляются психологические симптомы посттравматического стресса, предлагается также этиологическая мультифакторная концепция, в которой делается попытка объяснить, почему одни люди после переживания травматического стресса начинают страдать ПТСР, а другие – нет (Maercker, 1998). В этой концепции выделяются три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ПТСР:

1. Факторы, связанные с травматическим событием: тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность;

2. Защитные факторы: способность к осмыслению происшедшего, наличие социальной поддержки, механизмы совладания; так, показано, что те, кто имеет возможность говорить о травме, отличаются лучшим самочувствием и реже обращаются к врачам (какого бы то ни было профиля);

3. Факторы риска: возраст к моменту травматизации, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкие интеллект и социоэкономический уровень.

Применение когнитивных и информационных теорий в клинических исследованиях, по мнению многих авторов (Coyn, Gotlib, 1983; Ingram, 1986), привело к «когнитивной революции» в изучении психопатологии. Понятие когнитивной схемы как структуры, посредством которой осуществляется репрезентация окружающего мира и образа собственного Я в сознании индивида, стало одним из объяснительных конструктов, описывающих факторы развития психопатологии. Для понимания психопатологии через конструкт схемы важно, что схемы развиваются и изменяются в онтогенезе; они участвуют в протекании когнитивных и эмоциональных процессов, а также в формировании поведенческих актов.

Психопатологические феномены могут возникать тогда, когда либо происходит нарушение функционирования имеющихся у индивида схем, либо существует их дефицит (требующиеся для нормального психического функционирования схемы отсутствуют или недоразвиты), либо схемы конфликтуют между собой. В результате репрезентации образа Я и окружающего мира становятся дисфункциональными, что приводит к отклонениям на когнитивном, эмоциональном и поведенческом уровнях (Stein, 1992).

В современной клинической психологии разрабатывается комплексный, биопсихосоциальный подход к генезу и динамике психических расстройств (Холмогорова, 2003). В предложенной А. Б. Холомогоровой и Н. Г. Гаранян (Холмогорова, Гаранян, 1998) многофакторной модели психических расстройств когнитивно-личностный фактор в виде убеждений и установок личности рассматривается как значимый в развитии заболевания, наряду с макросоциальным, семейным, микросоциальным, когнитивным и симптоматическим факторами.

Понятие схемы и убеждения является основным в когнитивной теории А. Бека. Бек описывает пять основных категорий схем:

Когнитивные схемы, касающиеся таких действий, как абстрагирование, интерпретация, вспоминание, оценка себя и других людей;

Эмоциональные схемы, ответственные за генерирование чувств;

Мотивационные схемы, имеющие отношение к стремлениям и желаниям;

Инструментальные схемы, готовящие людей к действию;

Контрольные схемы, которые включают в себя самоконтроль и торможение, изменение и управление действиями.

Согласно Беку, обработка информации основана на базисных убеждениях, внедренных в схемы. В когнитивной психотерапии понятия «убеждения», «схемы», «правила», «когнитивные паттерны», «когниции» в целом являются взаимозаменяемыми (Бек, Фримен, 2002). Схемы – это когнитивные структуры, которые организуют опыт и поведение; убеждения и правила отражают содержание схем. Таким образом, вполне допустимо употребление понятий «дисфункциональные схемы» и «дисфункциональные убеждения» в одном значении. В понятии «когнитивная схема» акцентируется когнитивный компонент схем, участвующий в процессе восприятия, тогда как в понятии «убеждение» больше эмоциональных и мировоззренческих коннотаций.

Нарушения нормального функционирования индивида связаны, по Беку, с «когнитивной уязвимостью». Каждый человек характеризуется уникальной уязвимостью и чувствительностью в соответствии с имеющимися у него схемами. В связи с этим каждый индивид в разной степени предрасположен к психическому страданию. По Беку, любое расстройство личности связано с определенным главным (базисным) убеждением. Например, когнитивной основой расстройства избегания является базисное убеждение: «Мне могут причинить боль»; параноидного расстройства – «Люди – потенциальные противники», нарциссического расстройства – «Я особенный», истерического – «Мне нужно производить впечатление» и т. д. Таким образом, с помощью схем можно выстроить когнитивный профиль каждого расстройства (Бек, Фримен, 2002).

Наибольшее количество исследований дисфункциональных схем и убеждений при психопатологии посвящено репрезентациям образа Я и окружающего мира при депрессиях (Beck, 1967, 1976; Segal, 1988). А. Бек полагает, что в основе депрессии лежит когнитивная триада: негативные базисные убеждения относительно собственного Я, окружающего мира и негативный взгляд на будущее.

В наших исследованиях была подтверждена взаимосвязь между базисными убеждениями и депрессией, а также другими психопатологическими симптомами. Для лиц с высоким уровнем депрессивности характерно негативное представление об окружающем мире и собственном Я: мир им представляется недоброжелательным, люди – не достойными доверия, а собственное Я – слабым и никчемным (Падун, 2003; Падун, Загряжская, 2006; Падун, Тарабрина, 2004). Негативные базисные убеждения, по Беку, формируются вследствие искажений мышления, которые проявляются в когнитивных ошибках: произвольном умозаключении, сверхобобщении, поляризованном («черно-белом») мышлении. Разработанная Беком с соавторами диатез-стресс модель развития депрессивной симптоматики (Beck, 1983) отражает взаимодействие дезадаптивных когнитивных убеждений и стрессовых ситуаций. Так, социотропные индивиды (излишне зависимые от отношений) в большей степени склонны к межличностному стрессу (разрыв, потеря близкого человека), а автономные – к стрессу, связанному с угрозой самооценке (утрата контроля над ситуацией, неуспех в профессиональной деятельности).

Диатез-стресс модель Бека сочетает в себе психологические (убеждения и установки) и социальные (рост стрессогенных воздействий в обществе) факторы. Однако эмпирическая проверка этой модели показала, что когнитивная уязвимость, связанная с автономией (угроза самооценке), характерна только для индивидов молодого возраста, тогда как факторы риска в сфере отношений действуют независимо от возраста (Mazure, Maciejewski, 2003). Кросс-культурные исследования говорят о том, что в культурах, основанных на приоритете успеха и высоких достижений, гораздо более высок уровень депрессии, чем в обществах , где успех не является культом (Холмогорова, Гаранян, 1999). Социальные стереотипы в западной культуре формируют депрессогенные убеждения типа: «Я достоин любви и уважения, если имею высокий доход и статус».

Важной характеристикой убеждений является их иерархичность. Когнитивные психотерапевты отмечают, что убеждения индивида образуют множество слоев (МакМаллин, 2001). Существуют поверхностные убеждения, промежуточные убеждения и центральные (базисные) убеждения. Поверхностные убеждения – это те мысли, которые люди легко осознают и открывают другим. Базисные (центральные) убеждения индивид не может обнаружить сам без специальных усилий. Это не означает, однако, что они в принципе не осознаются. По мнению теоретиков когнитивной психотерапии, при помощи терапевтической работы или специальных расспросов базисные убеждения можно вскрыть.

Основоположник рационально-эмотивной психотерапии А. Эллис помещает убеждения в центр своей известной триады АВС: A (Activating events) – события, происходящие в жизни человека; В (Beliefs) – система убеждений, касающихся этих событий; С (Consequences) – последствия этих событий, которые могут перейти в эмоциональные и поведенческие нарушения. Система убеждений, по Эллису, представляет собой что-то вроде базовой философии человека, она может содержать как вполне разумные рациональные убеждения, проверяемые опытным путем, так и иррациональные убеждения, которые, как правило, являются реакциями на неблагоприятные активирующие события, повторяющиеся неоднократно как в детском, так и в более позднем возрасте (Ellis, 1994).

Концепт схемы используется также в работах психоаналитически ориентированных ученых. Современные психоаналитические течения все больше отходят от традиционной «энергетической» модели психики, описанной Фрейдом, перенося акцент с определяющей роли влечений на роль отношений в психическом функционировании индивида и используя при этом понятие схем (Eagle, 1986; Slap, Saykin, 1983; Wachtel, 1982). Как уже было сказано выше в главе 1, М. Горовитц (Horrowitz, 1991) строит свою теорию на том, что индивид имеет множество схем, касающихся образа Я и окружающих людей. Схемы, касающиеся образа собственного Я, включают в себя способы, с помощью которых индивид достигает удовольствия и избегает разочарований (мотивационные схемы), позиционирует себя в отношениях с миром (ролевые схемы), решает проблему выбора (ценностные схемы). Согласно Горовитцу, психологический стресс вызывается рассогласованием между существующей ситуацией и наличными схемами.

Безусловно, Бек и Горовитц, будучи приверженцами различных теорий личности, трактуют понятие «схема» совершенно по-разному. Бек, сторонник когнитивных теорий, рассматривает схемы как структуры, предвосхищающие когнитивные процессы, эмоциональные реакции и поведение. В , Горовитц, разделяя схемы на мотивационные, ролевые и ценностные, исходит из фрейдовской структуры личности, включающей подструктуры Ид, Эго и Суперэго.

В теории привязанности Д. Боулби (Bowlby, 1969) также используется понятие взаимосвязанных когнитивных схем, составляющих внутреннюю рабочую модель отношений личности. Эта модель включает две взаимосвязанных когнитивных схемы: репрезентацию собственного Я, воспринимаемого с точки зрения компетентности и способности быть любимым и принятым, и репрезентацию другого с точки зрения его доброжелательности и доверия. Результаты наших исследований (Калмыкова, Падун, 2002; Калмыкова и др., 2002) показывают, что наличие в рабочей модели отношений индивида со значимыми другими ненадежных паттернов привязанности (тревожного и дистанцированного) имеет положительные взаимосвязи с интенсивностью психопатологической и посттравматической симптоматики.

На основании теории привязанности Д. Боулби психологами В. Гвидано и Дж. Лиотти была создана теория структурной когнитивной психотерапии. Она базируется на мысли о том, что индивидуальное знание личности о себе и окружающем мире имеет системное строение (Соколова, 2002). В индивидуальном потоке сознания существуют образы восприятия, мечты, образы памяти, вербализованные мысли и чувства, смешанные друг с другом. Однако с точки зрения структурной когнитивной теории в этом хаосе существует определенная иерархическая структура. Высшие уровни этой иерархии определяют общие стратегические цели индивида, в то время как решение конкретных проблем входит в компетенцию нижележащих уровней. Центральный уровень когнитивной организации психики содержит неосознанные схемы, возникающие в детстве и отрочестве и содержащие обобщенную информацию об аспектах собственного Я и окружающего мира. Промежуточный уровень когнитивной организации составляют осознаваемые, вербализованные представления о себе и о мире. Периферический уровень содержит способы решения конкретных проблем, которые индивид изо дня в день использует в жизненных ситуациях.

Один из крупнейших современных психоаналитиков Д. Вайсс (Вайсс, 1998) в основу своей теории положил постулат о том, что психопатология имеет в своей основе патогенные убеждения, которые формируются в раннем детстве при взаимодействии с родителями, братьями и сестрами, которых ребенок наделяет абсолютным авторитетом. Терапевтический процесс, по Вайссу, – это процесс, в ходе которого пациент работает вместе с психотерапевтом над опровержением своих патогенных убеждений.

Несмотря на описанные выше терминологические расхождения, понятие убеждения (схемы) имеет большую эвристическую ценность для клинической психологии и психотерапии, так как дает возможность интегрировать различные подходы. В частности, это касается таких феноменов, как трансфер (терапевт рассматривается через призму сформированных ранними детско-родительскими отношениями схем), сопротивление (существующие схемы препятствуют изменениям), интерпретация (осознавание и осмысление имеющихся схем).

А. Бек и Г. Эмери (Beck, Emery, 1985) впервые описали когнитивную модель реакции страха. Данная модель легла в основу когнитивных концепций ПТСР. Согласно этой модели, реакция индивида на ситуации страха включает оценку степени опасности ситуации и оценку собственных ресурсов, позволяющих совладать с этой ситуацией или избежать ее. В процесс оценивания ситуации страха включается когнитивная схема, воспринимающая те признаки, которые соответствуют ей, и избегающая те характеристики ситуации, которые не вписываются в нее. Говоря более простым языком, люди видят то, что ожидают увидеть. Обусловленная прошлым опытом схема переживания страха актуализируется и заставляет индивида искать информацию, соответствующую этой схеме, и игнорировать остальную информацию. В конечном счете действие схемы приводит к определенным моторным реакциям – застыванию на месте, борьбе или бегству.

Большинство исследований когнитивных схем и убеждений в клинической психологии проводится в рамках когнитивных моделей депрессии А. Бека (Beck, 1967; Segal, 1988). В частности, «Шкала дисфункциональных установок», Dysfunctional Attitude Scale (DAS) была создана для измерения депрессогенных схем (Weisman, 1979). Данный опросник (см. подробное описание в главе 3) предназначался для проверки двух основных положений когнитивной модели депрессии Бека: во-первых, негативные схемы должны коррелировать с наличием когнитивных нарушений во время депрессивного эпизода; во-вторых, испытуемые, имеющие высокие оценки по данной шкале, во время эпизода будут иметь негативные установки и во время ремиссии. Результаты исследований показали, что существуют значимые взаимосвязи между Шкалой дисфункциональных установок и методиками измерения когнитивных нарушений – Тестом когнитивного стиля, Cognitive Style Test (CST) (Blackburn, Jones, Lewin, 1987), Тестом когнитивных реакций, Cognitive Response Test (CRT) (Giles, Rush, 1983), Опросником автоматических мыслей, Automatic Thoughts Questionnaire (ATQ) (Hollon et al., 1986). Что касается второго утверждения относительно сохранения дисфункциональных установок во время ремиссии, то большинство исследователей сходятся на том, что после депрессивного эпизода установки меняются по направлению к нормальному уровню (Blackburn, Jones, Lewin, 1987; Giles, Rush, 1983; Hamilton, Abramson, 1983; Hollon et al., 1986; Reda, 1984; Silverman, Silverman, Eardley, 1984; Simons, Garfield, Murphy, 1984). Г. Хеффель с соавт. (Haeffel et al., 2005) сравнивали выраженность дисфункциональных установок у лиц, переживших депрессивный эпизод в прошлом, и у тех, кто никогда не страдал от депрессии. Различий между теми и другими обнаружено не было.

В работах К. Хаммен (Hammen, 1985) с помощью лонгитюда исследовались когнитивные схемы депрессивных пациентов во время депрессивного эпизода и в последующий период. Было показано, что негативные схемы соответствуют настроению пациента во время эпизода и нехарактерны для периода ремиссии. Кроме того, схемы, выявленные на первом этапе исследования, не являются предикторами развития депрессии в последующий период (4 месяца). Данные результаты не подтверждают когнитивную модель депрессии, выдвигая в качестве предиктора возможного возникновения депрессии не негативные когнитивные схемы, а эмоциональное состояние пациента на момент исследования.

Однако некоторые исследователи считают, что убеждения в период ремиссии меняются очень слабо (Dobson, Show, 1986; Eaves, Rush, 1984). Более тщательный анализ эмпирических данных показывает, что существует очень небольшая группа депрессивных пациентов (Reda, 1984), которые не демонстрируют при улучшении эмоционального состояния изменения депрессогенных установок. В связи с этим была выдвинута гипотеза о предсказательной валидности «Шкалы дисфункциональных установок». Проведенное лонгитюдное исследование (Rush, Weissenberger, Eaves, 1983) выявило, что по показателям данной шкалы в период ремиссии можно предсказать появление депрессивных симптомов в будущем.

Другая группа исследований связана с изучением Я-схемы депрессивных пациентов, содержащей референтную для индивида информацию о собственном Я. Испытуемым предлагался набор прилагательных, отражающих личные свойства (Derry, Kuipper, 1981; Kuipper, MacDonald, 1983). Было показано, что индивиды, страдающие депрессиями, выбирают значительно больше негативных качеств для самоописания, чем респонденты из контрольной группы.

Перечисленные исследования показывают, что негативные когнитивные схемы связаны с когнитивными нарушениями и депрессивной симптоматикой, а это дает основания предполагать, что негативные схемы также играют роль и в формировании посттравматической психопатологии.

На наш взгляд, понятие схем и убеждений может рассматриваться в качестве интегративного концепта в клинической психологии и психотерапии. Теория схем позволяет перенести основные понятия, принятые в различных психотерапевтических направлениях, на единый терминологический уровень. Базисные убеждения представляют собой конструкт, на основе которого выстаиваются связи между клиническими теориями и психологической практикой.

2.3. Базисные убеждения и психическая травма

Приведенный выше анализ понятия когнитивной схемы (убеждения) показывает, что с их помощью люди структурируют опыт и формируют поведение. Наиболее значимы для понимания воздействия на личность психической травмы следующие характеристики схем.

1. Схемы являются когнитивно-эмоциональными структурами, формирующимися в процессе приобретения человеком определенного опыта. Таким образом, подчеркивается эмоциональная нагруженность схем.

2. Схемы обладают той или иной степенью гибкости. Ригидные схемы часто являются причиной дезадаптации, но при этом сверхгибкие схемы могут приводить к снижению способности личности придерживаться той или иной стратегии жизненного функционирования.

3. Убеждения, лежащие в основе схем, могут иметь различную степень абстрагированности и глобальности. По этому критерию можно разделить убеждения на две основные группы: убеждения, касающиеся определенных жизненных ситуаций (например, убеждение «Я – хороший музыкант»), и убеждения, касающиеся себя и мира в целом (например, «Я – достойный человек»). Убеждения, которые сформированы у личности относительно себя и мира в целом, называются базисными. Далее речь пойдет именно о базисных убеждениях, ибо именно они наиболее уязвимы по отношению к воздействию травматического стресса.
Когнитивные концепции психической травмы восходят к теории стресса Р. Лазаруса и работам А. Бека. В так называемой «оценочной» теории стресса (Lazarus, 1966) большая роль отводится когнитивной оценке индивидом стрессовой ситуации. В более поздних работах (Lazarus, Folkman, 1984) Лазарус полагает, что процесс оценивания включает первичное оценивание (оценку стрессовой ситуации) и вторичное оценивание (оценку индивидом собственных ресурсов в совладании с данной ситуацией). В зависимости от этого формируется тип копинг-стратегии: проблемно-фокусированный (действия, направленные на преодоление стрессовой ситуации) и эмоционально-фокусированный (действия, направленные на улучшение эмоционального состояния).

Впервые научно обоснованные представления о когнитивных механизмах формирования симптомов у индивидов с травмой были описаны М. Горовитцем (Horowitz, 1976, 1986), который в своей теории опирался на наблюдения за людьми в состояниях нормального и патологического горя. Вслед за первой стадией протеста при переживании травмы следует стадия ассимиляции новой информации в систему представлений индивида. Многие люди, переживая эту стадию, чувствуют себя не способными согласовать мысли и образы, связанные с травмой, с ментальными репрезентациями, предшествующими травме. Перегруженность психики тяжелыми впечатлениями приводит к вступлению в действие защитных механизмов: отрицания, намбинга (замирания, оцепенения), избегания. При этом у человека существует базисная потребность «примирить» старые (дотравматические) и новые (посттравматические) представления о жизни. И тогда, минуя защитные механизмы, в сознание проникают вторгающиеся образы и воспоминания, флэшбэки (внезапные оживления травматического опыта), ночные кошмары. Таким образом, по Горовитцу, существует два параллельных процесса: один защищает психику человека с помощью защитных механизмов, подавляя мысли и образы, связанные с травмой, другой «заставляет» прорабатывать, «завершать» травму с помощью вторгающихся в сознание травматических воспоминаний. Эти два процесса являются механизмами формирования двух основных симптомов ПТСР: избегания и вторжения.

Горовитц был первым, кто описал влияние травмы на систему глубинных представлений человека о собственном Я, мире и будущем и показал, что процесс исцеления происходит через изменение когнитивных структур (Brewin, Holmes, 2003). Однако наиболее полно влияние травмы на систему убеждений индивида представлено в работах Рони Янофф-Бульман (Janoff-Bulman, 1989, 1992, 1997).

На основе когнитивно-экспериентальной теории Эпштейна (см. п. 2.1) Р. Янофф-Бульман была создана концепция базисных убеждений, которая стала теоретическим обоснованием методики «Шкала базисных убеждений», World assumptions scale (WAS), используемой в нашем исследовании. Согласно Янофф-Бульман, структура базисных убеждений включает имплицитные убеждения личности о доброжелательности окружающего мира, о справедливости окружающего мира и о ценности и значимости собственного Я.

Отнесение того или иного убеждения к разряду базисных обусловлено несколькими критериями (Падун, Тарабрина, 2003). Первым критерием является то, что истоки базисных убеждений лежат в раннем детстве. Вводя данный критерий, мы опираемся не только на положения теории Янофф-Бульман, но и на представления Л. С. Выготского о процессе интериоризации, теорию объектных отношений, теорию когнитивной психотерапии А. Бека. Первые устойчивые представления о мире и о себе складываются у ребенка на довербальном уровне на основе взаимодействия со значимыми взрослыми. Безусловно, довербальные представления ребенка не являются еще убеждениями, но, тем не менее, они ложатся в основу будущих убеждений об окружающем мире и о собственном Я взрослого человека.

Вторым критерием базисного характера убеждений является их относительная стабильность на протяжении жизненного пути личности. Если более поверхностные убеждения (например: «Я хороший специалист») постоянно подвергаются эмпирической проверке и корректируются в зависимости от полученного опыта, то базисные убеждения остаются относительно неизменными на протяжении жизни. Однако существуют особые жизненные ситуации (травматический опыт), в которых базисные убеждения могут меняться.

Третьим критерием отнесения убеждения к разряду базисных может служить высокий уровень его обобщенности и глобальности. Базисные убеждения отражают представления индивида о собственном Я и окружающем мире в целом, они слабо дифференцированы.

Базисное убеждение о доброжелательности окружающего мира раскрывает убеждение индивида об окружающем его мире в категориях «позитивный-негативный». По мнению Янофф-Бульман, большинство людей убеждены в том, что мир, в целом, достойное место для жизни, а неудачи в нем происходят довольно редко. Как правило, большинство считает также, что их окружают добрые, порядочные, достойные доверия люди, которые при необходимости придут на помощь. Таким образом, это базисное убеждение распадается на два основных показателя, являющихся субшкалами WAS: «Доброжелательность неперсонального мира» и «Доброжелательность окружающих людей». В условиях растущего количества негативной информации, предоставляемой СМИ и явно опровергающей это убеждение, человек для обеспечения своего нормального функционирования вынужден проводить различия между внешним миром в целом и миром, в котором живет он сам. Даже тогда, когда индивид воспринимает весь мир достаточно «объективно», признавая, что существуют беды, несчастья и катастрофы, представление о своем «личном мире» остается относительно позитивным.

Другой полюс представлений индивида об окружающем мире с точки зрения «позитивный-негативный» – враждебность – рассматривается клиническими психологами как «специфическая картина мира субъекта, в рамках которой внешним объектам приписываются негативные характеристики» (Ениколопов, Садовская, 2000, с. 59). При этом важно отличать враждебность как содержательную характеристику субъективной картины мира от агрессии как поведенческой реакции, внешнего проявления враждебности. В исследовании Н. Г. Гаранян с соавт. (Гаранян и др., 2003) показано, что пациенты, страдающие депрессивными и тревожными расстройствами, имеют по сравнению со здоровыми испытуемыми значимо более высокие показатели враждебности.

Базисное убеждение о справедливости окружающего мира отражает убеждения индивида о принципах распределения удач и несчастий. Это убеждение, по Янофф-Бульман, содержит три основные характеристики. Первая из них (субшкала WAS «Справедливость») отражает убежденность индивида в том, что распределение событий, которые происходят с людьми, осуществляется по принципу справедливости, т. е. каждый получает то, что заслуживает.

Вторая характеристика этого убеждения (субшкала WAS «Контролируемость») означает убежденность индивида в том, что люди могут предотвращать тяжелые события собственными действиями. Если человек поступает правильно (осторожно, внимательно, дальновидно), он может избежать негативных событий.

Третья характеристика базисного убеждения о справедливости окружающего мира касается принципа распределения хороших и плохих событий в категориях «случайность-закономерность» (субшкала WAS «Закономерность»). Согласно этому убеждению, ничто не происходит случайно, существует определенная закономерность и есть особый смысл в происходящих с человеком событиях .

Базисное убеждение о ценности и значимости собственного Я также распадается на три основные категории. Первая категория (субшкала WAS «Самоценность») раскрывает представления индивида о себе как о человеке достойном любви и уважения, порядочном, соблюдающем требования морали.

Вторая категория (субшкала WAS «Способность контролировать ситуацию») отражает убеждение индивида в том, что он может контролировать происходящие с ним события и поступать так, чтобы ситуация складывалась в его пользу.

Убежденность индивида относительно своего Я в терминах «везение-невезение» (субшкала WAS «Удача») составляет третий показатель базисного убеждения о ценности и значимости собственного Я. Даже если человек считает, что события неподвластны контролю и всем управляет случай, он может считать себя просто везучим и таким образом поддерживать чувство собственной неуязвимости.

Становление базисных убеждений происходит в раннем детстве через взаимодействие со значимым взрослым. Первые впечатления ребенка о мире и о себе складываются еще на довербальном уровне. Опираясь на теорию объектных отношений, Янофф-Бульман утверждает, что наиболее важным моментом в становлении базисных убеждений является реакция взрослого на крик ребенка. Уже в возрасте около семи месяцев ребенок начинает структурировать собственный опыт, создавая глубинные убеждения о доброжелательности, справедливости окружающего мира, а также о собственном Я как достойном (или недостойном) любви и заботы.

Базисные убеждения обеспечивают ребенка чувством защищенности и доверия к миру, а в дальнейшем – ощущением собственной неуязвимости. Имплицитная концепция большинства взрослых здоровых людей приблизительно такова: «В этом мире хорошего гораздо больше, чем плохого. Если что-то плохое и случается, то это бывает, в основном , с теми людьми, которые делают что-то не так. Я хороший человек, следовательно, могу чувствовать себя защищенным от бед». Речь идет об уже упомянутых ранее позитивных иллюзиях (иллюзия неуязвимости, иллюзия контроля, нереалистический оптимизм), выявленных в исследованиях Тейлор (Taylor, 1983). Подтверждением этому служит следующий факт: очень часто из уст людей, переживших психические травмы, можно услышать признание – «Я никогда не мог подумать, что это может случиться со мной».

Базисные убеждения, касающиеся позитивного Я-образа, доброжелательности окружающего мира и справедливых отношений между Я и миром, подвержены влиянию психической травмы. В одночасье индивид сталкивается с ужасом, порождаемым окружающим миром, а также с собственной уязвимостью и беспомощностью: существовавшая ранее уверенность в собственной защищенности и неуязвимости оказывается иллюзией, повергающей личность в состояние дезинтеграции (Janoff-Bulman, 1998), преодоление которого заключается в восстановлении базисных убеждений. Процесс совладания с травмой проходит в несколько этапов.

На первом этапе, названном Янофф-Бульман этапом «автоматических процессов», осуществляется деятельность защитных механизмов (отрицание, эмоциональная онемелость), позволяющих человеку психически выжить под натиском травмы. Эмоциональная онемелость и отрицание защищают психику от сильного возбуждения, вызываемого вторжением травматического опыта. Оба процесса (вторжение и избегание) действуют в согласии между собой: как только навязчивые переживания травмы становятся невыносимыми, начинают действовать защитные механизмы, направленные на избегание стимулов, напоминающих травму.

Второй этап характеризуется попытками человека, пережившего травматическое воздействие, осознать случившееся и обнаружить в бессмысленном хаосе травматического опыта какой-либо смысл. В норме на этом этапе индивид старается позитивно переинтерпретировать случившееся. При этом мотивация к позитивной интерпретации травматического опыта не является осознанной. Человек не говорит себе: «Мне нужно восстановить разрушенную картину мира, поэтому следует переинтерпретировать свой опыт». Согласно Янофф-Бульман, тенденция к позитивной интерпретации тяжелого опыта является неотъемлемым свойством здоровой личности, пытающейся вновь обрести равновесие (Janoff-Bulman, 1997).

Исследования показывают, что человеку свойственно сравнивать себя с другими людьми по различным аспектам жизни. Причем в различных ситуациях люди могут искать различные объекты для сравнения (например, людей, равных им по определенным способностям, или тех, кто успешнее их в данной области, или тех, кто, наоборот, слабее). Как правило, для жертв психических травм характерен поиск реальных или гипотетических других людей, чей травматический опыт оказался тяжелее, чем их собственный. В этот период от переживших травму можно часто слышать фразы: «Могло быть и хуже», «Мне еще повезло». Представляемый таким образом реально или гипотетически «худший вариант» облегчает процесс совладания с собственной травмой.

По прошествии определенного времени после травматического события попытки индивида вернуться к старым, обеспечивающим психологический комфорт базисным убеждениям, принимают форму реинтерпретации травматического опыта. Конфронтация с травмой перестает быть столь разрушительной и начинает включать поиск позитивных изменений, имеющих место после кризиса, вызванного травмой.

Здесь хотелось бы подробнее остановиться на феномене так называемого посттравматического личностного роста. В принципе нет ничего удивительного в том, что переживание кризиса, вызванного травмой, в случае успешного совладания может вывести личность на новый уровень развития. Об этом писали философы и психологи еще со времен Древней Греции. Следует подчеркнуть, что речь здесь идет исключительно о психической травме, полученной во взрослом возрасте.

Позитивные изменения могут включать изменения во взаимоотношениях с другими людьми, изменения образа Я и изменение жизненной философии в целом (Tedechi, Calhoun, 1996).

Известно, что под воздействием травмы могут быть нарушены отношения со значимыми другими. Однако специальные исследования, проведенные на выборках людей с онкологическими заболеваниями (Collins at al., 1990), матерей детей с тяжелыми врожденными заболеваниями (Affleck at al., 1985), а также людей, переживших крушение теплохода (Joseph, Williams, Yule, 1993), показывают, что часть их в процессе совладания испытали чувство сближения с другими людьми, в том числе со значимыми близкими .

К позитивным изменениям образа Я, которые демонстрируют люди, пережившие психические травмы, относят также ощущение силы и уверенности в себе, в своей способности успешно выходить из тяжелых обстоятельств.

Изменение жизненной философии состоит, как правило, в том, что, в результате столкновения с реальностью смерти, человек начинает больше ценить жизнь и повседневные радости, принимать жизнь такой, какова она есть.

Янофф-Бульман считает, что в случае успешного совладания с травмой базисные убеждения качественно отличаются от «дотравматических». Их восстановление происходит не полностью, а только до определенного уровня, на котором человек свободен от иллюзии неуязвимости. Картина мира индивида, пережившего психическую травму и успешно совладавшего с ней, примерно такова: «Мир доброжелателен и справедлив ко мне. Я обладаю правом выбора. Но так бывает не всегда» .

Концепция психической травмы Р. Янофф-Бульман стала теоретико-методологической основой нашего эмпирического исследования (см. главу 4).

Среди исследований посттравматического стресса, выполненных в рамках социально-когнитивной парадигмы, можно выделить несколько групп. Первая группа представлена работами Янофф-Бульман (Janoff-Bulman, 1989, 1992), в которых производится сравнение испытуемых с наличием и отсутствием травматического опыта, а также людей с различными видами психических травм, по «Шкале базисных убеждений». Несмотря на то, что эта методика была опубликована в 1989 году с данными по валидности и надежности, она не находит широкого применения в исследованиях посттравматического стресса. Вторая группа исследований связана с методикой «Шкала убеждений», разработанной И. Маккан и Л. Перлмен (McCann, Pearlman, 1990) (подробное описание см. в главе 3) в Институте травматического стресса. По сравнению со «Шкалой базисных убеждений» Янофф-Бульман, этот опросник применяется более широко. Причиной является, по-видимому, его апробация на обширной клинической выборке и комплексный подход к конструированию шкал.

М. Даттон с соавт. (Dutton, Burghardt, Perrin, Chrestman, Halle, 1994) исследовали базисные убеждения женщин, терпящих жестокое обращение в семье. Кроме того, изучались их установки по отношению к жестокому обращению в детстве, к сексуальному насилию в существующих отношениях, к жестокости интимного партнера. Рассматривалась также и взаимосвязь установок с выраженностью посттравматических стрессовых реакций. Женщины, терпящие насилие, были опрошены с помощью ранней версии «Шкалы убеждений», разработанной в Институте травматического стресса. Результаты подтвердили гипотезу о том, что интерпретация женщинами жестокости партнера коррелирует с негативными убеждениями. Было также выявлено, что негативные убеждения коррелируют с выраженностью симптомов посттравматического стресса.

Норрис и Каниасти (Norris, Kaniasty, 1991) в своем исследовании опосредующей роли убеждений в формировании посттравматических симптомов по методике Маккан и Перлмен изучали убеждения о безопасности, уважении и доверии на большой выборке, состоящей из испытуемых, ставших жертвами тяжелых преступлений и краж собственности, и контрольной группы. Представители основной группы были распределены по срокам, прошедшим после травмы (6 месяцев, 3 месяца). Для жертв тяжелых преступлений негативные схемы по всем трем направлениям находились во взаимосвязи с тяжестью травматического опыта и симптомами посттравматического стресса. Для переживших кражи собственности только убеждения в безопасности находились во взаимосвязи с тяжестью травматического опыта, но при этом все убеждения были связаны с симптомами посттравматического стресса.

Г. Скидмор и Е. Флетчер (Skidmore, Fletcher, 1997) исследовали базисные убеждения студентов колледжа и молодых пациентов с диагнозом ПТСР с помощью разработанного ими опросника «Исследование взглядов на мир» («World View Survey»). Анализ различий в убеждениях по двум группам показал, что пациенты с ПТСР имеют более негативные убеждения по всем субшкалам опросника («Тревожащая неопределенность», «Неадекватность происходящего», «Враждебный мир», «Отсутствие контроля» и др.), за исключением убеждения о силе собственного Я.

К. Веннингер и А. Элерс (Wenninger, Elhers, 1998) изучали убеждения взрослых испытуемых, переживших в детстве сексуальное насилие, по немецкой версии «Шкалы личных убеждений и реакций», Personal Beliefs and Reactions Scale (PBRS) (Resick et al., 1991). Шкала включает следующие субшкалы: «Безопасность», «Доверие», «Сила», «Уважение», «Интимность», «Собственное Я» «Другие», «Самообвинение», «Насилие». Анализ взаимосвязей показал, что все негативные убеждения, кроме самообвинения и убеждений о сексуальном насилии, имеют высокие корреляции с выраженностью посттравматических симптомов.

Фактическое подтверждение теории психической травмы Р. Янофф-Бульман было получено и по результатам исследований такого вида стрессового воздействия, как злоупотребления на рабочем месте. Миккельсен и Айнерсен (Mikkelsen, Einarsen, 2002) изучали различия в характеристиках когнитивной картины мира у 118 добровольцев, подвергшихся издевательствам на службе, и контрольной группы нетравмированных индивидов. Значимые различия были получены по всем трем основным категориям базисных убеждений (самоценность, доброжелательность и справедливость окружающего мира): у испытуемых с выраженными признаками посттравматического стресса наблюдались более негативные убеждения. Кроме того, часть обследованных потерпевших, чьи базисные убеждения носят позитивный характер, в личной беседе говорят об ощущении себя более сильными, зрелыми, терпимыми, сопереживающими после всего того, что с ними случилось, т. е. сообщают о посттравматическом личностном росте.

К. Рини с коллегами (Rini, 2004) в лонгитюдном исследовании с помощью опросника Янофф-Бульман изучали изменения в базисных убеждениях матерей, чьи дети перенесли операцию по пересадке костного мозга в связи с опасными для жизни заболеваниями. Респондентки были обследованы дважды с интервалом в один год. Хотя интуитивно кажется очевидным, что успех пересадки и серьезность побочных эффектов должны были бы стать основным фактором, влияющим на посттравматическую адаптацию матерей, исследование показало, что главной ресурсной характеристикой в этом смысле являются позитивные базисные убеждения: матери с более положительными убеждениями о собственном Я продемонстрировали лучшее интеллектуальное функционирование как во время пересадки, так и через год после нее. Отмечено, что физическое самочувствие в острый период эффективнее удавалось поддерживать тем женщинам, чьи убеждения о себе и о доброжелательности окружающего мира носили позитивный характер.

Любопытные данные были получены Рини при анализе группы убеждений о возможности контролировать происходящие события. Выявлена адаптивная функция убежденности о возможности контроля именно в острой фазе травмы – в период госпитализации ребенка с целью трансплантации костного мозга, когда интенсивные чувства страха, ужаса, беспокойства за здоровье ребенка, переживаемые матерями, повергают их в состояние бессилия. Убеждение в способности контролировать происходящее коррелировало с хорошим самочувствием матерей.

Безусловно, полученные в результате эмпирических исследований взаимосвязи дисфункциональных когниций (убеждений) и посттравматических и психопатологических симптомов не дают ответа на вопрос, что первично – дисфункциональное убеждение или травматический опыт. Вопрос о механизмах этих взаимосвязей по-прежнему остается открытым. Некоторые исследователи настаивают на том, что дисфункциональные когниции действуют в реципрокной взаимосвязи с травматическими событиями: существующие до травмы негативные схемы усиливают и без того тяжелые травматические переживания, а сами схемы в результате переживания травмы становятся еще более дезадаптивными, усиливая посттравматическую симптоматику (McCann et al., 1988; Andrews, 1995; Coffey et al., 1996).

Проведенный анализ развития понятий когнитивных схем и убеждений в психологии в целом и клинической психологии – в частности указывает на большую эвристическую ценность этих концептов, способных дать объяснение многим психическим явлениям, в том числе и феноменам, возникающим в результате переживания психической травмы.

2.4. Влияние атрибутивного стиля на выраженность посттравматического стресса

Атрибутивный стиль рассматривается в качестве одного из факторов уязвимости к ПТСР. Современные теории атрибуции восходят к знаменитой теории выученной беспомощности М. Селигмана (Seligman, 1974), главным тезисом которой является положение о снижении мотивационно-волевых качеств человека при хронической подверженности негативным воздействиям, не поддающимся контролю. Селигман считал, что реакция человека на тяжелое событие зависит от его представления о возможности контролировать происходящее. Если индивид расценивает ситуацию как поддающуюся контролю, то страх и тревога постепенно снижаются, если же он не видит способов оказать влияние на ситуацию, то тревога переходит в депрессию. Однако представления Селигамана не содержали в себе объяснения, почему даже в тех случаях, когда ситуация воспринимается как неконтролируемая, реакции людей на нее варьируются, а сама по себе беспомощность у некоторых индивидов становится постоянной личностной чертой, тогда как у других носит ситуативный характер.

Для объяснения этих феноменов (Abramson et al., 1978) были введены три характеристики атрибутивного стиля:
стабильность, или постоянство (склонность рассматривать хорошие или плохие события как постоянные или временные);

Широта, или глобальность (стремление расширять сферу удач/неудач, распространяя их на конкретную ситуацию или на всю свою жизнь);

Персонализация, или локус (склонность рассматривать себя (внутренние атрибуции) или окружающий мир (внешние атрибуции) как причину событий).
Было показано, что люди со стабильными, глобальными, внутренними атрибуциями в отношении негативного события с большей вероятностью подвержены реактивной депрессии.

Изначально рассматриваемые в клинических исследованиях в приложении к депрессии, атрибутивные теории были привлечены позже к изучению и посттравматического стресса. Исследования характеристик атрибутивного стиля как фактора уязвимости к ПТСР ведутся в двух направлениях: в первом атрибутивный стиль рассматривается как диспозициональная характеристика (свойство личности), оказывающая влияние на уязвимость к травме; во втором изучаются атрибуции в отношении конкретного травматического события.

Связь между атрибутивным стилем как диспозициональной характеристикой и выраженностью посттравматического стресса остается неясной. В некоторых исследованиях обнаружена кореляция между депрессогенным атрибутивным стилем (внутренние, стабильные, глобальные атрибуции в отношении негативных событий) и ПТСР. В исследовании , проведенном на выборке ветеранов, проходящих лечение по поводу различного рода зависимостей (McCormick et al., 1989), было показано, что пациенты с ПТСР демонстрировали больше внутренних, стабильных, глобальных атрибуций, чем пациенты без ПТСР. В других работах связь между депрессогенным атрибутивным стилем и ПТСР не найдена. Студенты колледжа в Нортридже (Калифорния), пережившие землетрясение, имеющие внутренние, стабильные, глобальные атрибуции, демонстрировали больший эмоциональный дистресс, однако ПТСР среди них встречалось не чаще, чем среди студентов, не склонных к депрессогенным атрибуциям (Greening et al., 2002). Результаты проекта изучения когнитивной уязвимости к депрессии Темпл-Висконсин (Temple-Visconsin Cognitive Vulnerability to Depression Project) также показали, что негативный атрибутивный стиль является фактором уязвимости к депрессии, но не к ПТСР (Alloy et al., 2000).

В некоторых исследованиях выявлены связи между отдельными измерениями атрибутивного стиля и ПТСР. Исследование атрибутивного стиля и симптомов ПТСР у военных, принимавших участие в Ливанской войне 1982 г. (Mikulincer, Solomon, 1988), показало, что бо́льшую интенсивность посттравматических симптомов демонстрируют те индивиды, которые считают негативные события неконтролируемыми, стабильными и управляемыми внешними причинами.

В исследовании детей, подвергшихся сексуальному насилию, показано, что дети с ПТСР имеют больше внутренних атрибуций по отношению к негативным жизненным событиям, чем дети без ПТСР. Среди взрослых, переживших сексуальное насилие в детстве, внутренние, стабильные и глобальные атрибуции были более выражены, чем среди тех, кто не пережил травму сексуального насилия; однако в группе переживших сексуальное насилие индивиды с ПТСР отличались от респондентов без ПТСР только по показателю глобальности негативных событий (Wenninger, Ehlers, 1998).

В тех эмпирических работах, где в атрибутивный стиль помимо стабильности, глобальности и персонализации включен показатель контролируемости (Ginzburg et al., 2003), показано, что индивиды с ПТСР в большей степени расценивают негативные события как не поддающиеся контролю, чем индивиды без ПТСР. В отношении позитивных событий утверждается, что только показатель «интернальность-экстернальность» связан с ПТСР: ветераны с ПТСР дают более экстернальные атрибуции хорошим событиям (Ginzburg et al., 2003; Miculincer, Solomon, 1988).

Таким образом, единого мнения по поводу влияния атрибутивного стиля на посттравматическую адаптацию пока не сложилось.

Изучение атрибуций в отношении конкретного травматического события (и особенно в отношении способности контролировать событие) специфично тем, что чувство беспомощности изначально заложено в критерий А (Diagnostic and Statistical Manual…, 1994) для диагностики ПТСР, где предполагается, что индивид в результате воздействия на него травматического события испытал чувства страха, ужаса, беспомощности. Особый интерес представляет изучение связи между беспомощностью (неспособностью оказать влияние, управлять ситуацией, контролировать происходящее), пережитой во время травмирующего события, и последующим развитием симптомов ПТСР. В этом контексте Бревин с соавт. (Brewin et al., 2000) показали, что в группе людей , ставших жертвами криминала, чувство беспомощности испытывали 61 % из группы «ПТСР» и 30 % испытуемых без ПТСР.

Состояние беспомощности в момент травмы может приводить к так называемому «психическому поражению» (mental defeat). Под психическим поражением понимают состояние, в котором человек утрачивает способность поддерживать представление о себе как о человеческом существе, обладающем волей (Ehlers et al., 2000). Люди, пережившие это состояние, описывают его так: это ощущение себя неодушевленным, сломанным предметом, когда совершенно все равно, жив ты или мертв. На выборке бывших политзаключенных из Восточной Германии, переживших пытки, показано, что реакция на травму, включающая состояние психического поражения, связана с ПТСР (там же).

Тейлор с соавт. (Taylor et al., 1984) установили, что атрибуции и убеждения, сформированные по отношению к своему заболеванию женщинами, страдающими раком молочной железы, оказывают влияние на успешность адаптации. Около 95 % женщин имеют атрибуции по отношению к причинам заболевания (стресс, проживание в экологически опасных районах, прием противозачаточных средств, генетическая предрасположенность). Анализ внутренних/ внешних атрибуций, связанных с причинами и источниками заболевания («Я сам», окружающая среда, другой человек или случайность) показал отрицательную взаимосвязь между успешностью адаптации и обвинением в развитии заболевания другого человека. При этом убеждение о том, что испытуемые могут контролировать свое заболевание, оказалось сопряженным с успешной адаптацией.

С. Доллингер (Dollinger, 1986) интервьюировал детей, переживших удар молнии, по поводу их взглядов на причины случившегося. Результаты показали, что большинство детей также имеют определенные объяснения травматического события и приписывают его причины воле Бога, случайности или природным закономерностям.

В исследовании С. Жозефа с соавт. (Joseph et al., 1991) изучались атрибуции в отношении травматического события у испытуемых, переживших крушение теплохода. По специально созданной кодировочной системе (Stratton et al., 1986) осуществлялось отнесение атрибуций к разряду «внешних неконтролируемых» или «внутренних контролируемых». Так, например, высказывание: «Я совершил несколько попыток зацепиться за канат, но на нем не было узлов и он был очень скользкий, поэтому я не смог сделать это», – кодировалось как «внешнее неконтролируемое», в то время как высказывание типа: «Я не мог зацепиться за канат, потому что меня сковал ужас», – считалось «внутренним контролируемым». Индивиды, имеющие больше «внутренних контролируемых» атрибуций, продемонстрировали большую выраженность навязчивых мыслей, а также депрессивных и тревожных симптомов.

Однако в исследовании пациентов, парализованных в результате несчастных случаев (Bulman, Wortman, 1977), был получен противоположный результат: те, которые обвиняли в инциденте других, демонстрировали больший уровень дистресса, нежели те, кто обвинял себя. С другой стороны, в исследованиях жертв насилия показано, что те, кто обвиняли себя, в большей степени страдали от симптомов депрессии и ПТСР (Arata, Burkhart, 1996).

М. Грей с соавт. (Gray et al., 2003) изучали атрибутивный стиль как диспозициональную переменную и травмаспецифические атрибуции в качестве предикторов выраженности симптомов ПТСР. Результаты показали, что атрибутивный стиль описывает 23 % вариативности симптомов ПТСР, тогда как специфические для травмы атрибуции – 45 %.

М. Микулинчер и З. Соломон (Mikulincher, Solomon, 1988) считают, что приписывание причин травматического события неконтролируемым условиям приводит к снижению вовлеченности человека во внешнюю активность, что, в свою очередь, связано с дистанцированием от людей, снижением интереса к внешним событиям, т. е. с феноменами, сопровождающими ПТСР.

Описанные выше результаты позволяют говорить о связи посттравматического состояния человека с тем, как он интерпретирует и объясняет произошедшее с ним, а также с тем, как он объясняет позитивные и негативные события в целом. Исследования ПТСР и атрибуции осложняются тем, что когда мы измеряем атрибутивный стиль как диспозицию, то речь идет о гипотетических «хороших» и «плохих» событиях, тогда как специфические для травмы атрибуции связаны с реальной ситуацией. Кроме того, события, которые подразумеваются в опросниках на стиль атрибуции, как правило, не являются потенциально психотравмирующими. На наш взгляд, рассмотренные направления в исследованиях атрибуции изучают близкие, но разные по качеству феномены, что и объясняет полученный в эмпирических исследованиях факт: атрибуции в отношении пережитого травматического события демонстрируют более однозначные связи с ПТСР, чем атрибутивный стиль как диспозициональная характеристика. Эти выводы легко использовать в разработке теоретических основ психотерапии ПТСР: вероятно, в процессе психотерапии легче скорректировать атрибуции в отношении конкретного события, нежели жизненных событий в целом.

2.5. Психологические модели, интегрирующие когнитивные подходы к травме

Когнитивная модель А. Элерса и Д. Кларка

Основываясь на психотерапевтических наблюдениях, А. Элерс и Д. Кларк разработали когнитивную модель ПТСР (Ehlers, Clark, 2000). Они считают, что когнитивная переработка травматической информации приводит к хроническому ощущению внешней и внутренней угрозы. Внешняя угроза, как правило, связана с чувством физической опасности. Изнутри человек чувствует угрозу собственному Я и будущему. Основные механизмы, ведущие к ПТСР, состоят в негативной оценке травматического опыта и его последствий («Люди видят, что я жертва»; «Я заслуживаю того, что со мной произошло»; «Я не сделал все от меня зависящее») и в функционировании травматической памяти. Информация о травме представлена в структурах памяти фрагментарно, без включенности в четкий пространственно-временной контекст. Это приводит к тому, что, с одной стороны, произвольные воспоминания о травме, как правило, затруднительны, а с другой – травматические образы активируются непроизвольно в ответ на внешние сигналы. Извлечение из ассоциативной памяти происходит в обход сознания – человек переживает воспроизведение травматической информации, не осознавая связи с запустившим воспоминания стимулом .

Элерс и Кларк рассматривают когнитивную переработку травматической информации на сенсорно-перцептивном и концептуальном уровнях. Концептуальная переработка облегчает интеграцию информации о травме в автобиографическую память с помощью формирования нарративов, тогда как переработка сенсорно-перцептивной информации, включающей звуки, запахи, тактильные ощущения, зрительные образы и телесные сигналы, происходит непроизвольно, за пределами сознания.

Модель «Селф-система памяти»

В модели «Селф-система памяти» (Self-Memory-System), предполагается, что вторгающиеся воспоминания о травме кодируются в эпизодической памяти (Conway, Pleydell-Pears, 2000; Conway et al., 2004). Кодируемая информация детерминируется так называемым «рабочим Я» (working self), которое представляет собой иерархически организованную систему. Иерархия в рабочей модели Я строится в зависимости от имеющихся у индивида целей. Эпизодические образы существуют в этой системе до тех пор, пока имеют отношение к актуальным целям. Потеряв актуальность, они интегрируются на более глубокий и абстрактный уровень автобиографической памяти, который не допускает непроизвольного воспроизведения.

Абстрактные уровни автобиографической памяти формируют структуры «долговременного Я» (long-term self) и «концептуального Я» (conceptual self). Первая структура памяти содержит автобиографическую информацию об основных жизненных вехах и периодах (главные события, периоды жизни, история жизни). Структура «концептуального Я» содержит схемы, скрипты и убеждения о собственном Я, других людях, мире в целом и об отношениях между Я и миром. Интеграция образов эпизодической памяти в долговременные и концептуальные структуры происходит последовательно и постепенно, они «сопротивляются» быстрым, экстремальным изменениям. Симптомы вторжения при ПТСР объясняются тем, что травматические образы, очень детализированные, яркие и эмоционально насыщенные, не могут быть быстро интегрированы в автобиографическую память, – им нужно гораздо больше времени, чем обычным эпизодическим воспоминаниям.

Теория двойной репрезентации

Попытка интеграции когнитивных моделей ПТСР предпринята К. Бревиным и коллегами (Brewin et al., 1996) в так называемой «Теории двойной репрезентации». В противоположность представлениям П. Лэнга и его последователей о том, что травматическая память функционирует так же, как память на ординарные события, но включает в себя определенные структуры («сети страха»), другие ученые, начиная с П. Жане (Janet, 1904), полагают, что травматические образы диссоциируются и существуют отдельно. Они включают в себя сенсорную, физиологическую и моторную информацию, которая автоматически проявляется при действии соответствующего стимула, напоминающего о травме.

Известны эксперименты когнитивных психологов, показавшие наличие феномена так называемой «невнимательной слепоты», т. е. состояния, при котором испытуемый не видит отчетливые предметы, если не ожидает их увидеть (Mack, Rock, 1998). Однако при этом происходит процесс неосознаваемого восприятия предмета и запечатление образа в памяти. Авторы теории двойной репрезентации рассматривают когнитивные процессы при травме по аналогии с процессами неосознаваемого восприятия и запечатления. Процесс выздоровления при посттравматических состояниях, по их мнению, состоит в переходе диссоциированных образов в обычную память и формировании способности к нарративной переработке травматических переживаний (Brewin, Holmes, 2003).

Согласно теории двойной репрезентации, существует как минимум две системы памяти. «Вербально доступная память» (verbally accessible memory) доступна сознанию, и воспоминания могут быть как очень детальными, так и избирательными. С помощью этой системы памяти обстоятельства травмы и связанные с ней переживания воспроизводятся в устной либо письменной (нарративной) форме, и это, как правило, свидетельствует о том, что травматический опыт интегрируется в структуру автобиографической памяти. Вербально доступные воспоминания о травме включены в контекст жизни человека – в репрезентации настоящего, прошлого и будущего. Они содержат информацию о событиях, предшествовавших травматической ситуации, о самой травматической ситуации и о том, что было после нее. Вербально доступные воспоминания могут быть актуализированы в коммуникации с другими людьми. Ограничение этих структур памяти состоит в том, что они включают только те воспоминания, которые были восприняты сознательно и прошли все «защитные фильтры».

Другие воспоминания являются бессознательными и называются «ситуационно доступными». К ситуационно доступным воспоминаниям относятся флэшбэки (непроизвольные воспроизведения травматических событий, которые могут запускаться как внешними, так и внутренними стимулами). «Ситуационно доступная система памяти» включает в себя информацию, запечатленную на неосознаваемом уровне (зрительные образы и звуки, присутствовавшие в травматической ситуации, на которые в тот момент не было направлено внимание индивида). В эту систему памяти включаются также интрацептивные ощущения, имевшие место при травме (боль, изменение температуры тела, нарушения дыхания, повышение частоты сердечных сокращений и т. д.). Ситуационно доступные воспоминания не имеют вербального выражения, не символизируются и не могут быть интегрированы в структуры автобиографической памяти. Человек не может контролировать ситуационно доступные воспоминания, подобно тому как ему неподвластно управление звуками, запахами, телесными ощущениями и т. д. (Brewin, Holmes, 2003). Эмоции, сопровождающие ситуационно доступные воспоминания, расцениваются как первичные. В данном контексте к первичным относятся эмоции с минимальным когнитивно-оценочным компонентом.

В соответствии с двумя видами памяти, существует два типа эмоциональных реакций. Реакции первого типа записываются в ситуационных воспоминаниях и активируются одновременно с сенсорной и физиологической информацией. Вторичные эмоции возникают в результате сознательной переработки знаний о травме. В норме первые постепенно стираются из памяти, замещаясь новыми впечатлениями. Вторые дольше и труднее перерабатываются, так как индивид должен интегрировать их в автобиографическую память и привести в соответствие со своей системой убеждений.

Таким образом, согласно теории двойной репрезентации, ПТСР является следствием дисфункций в двух системах: первая связана с разрушением предшествующей травме картины мира и невозможностью согласовать травматический опыт с имеющимися убеждениями; вторая работает за пределами сознания и, в основном, выражается в симптоматике флэшбэков. Следовательно, выздоровление предполагает психологическую работу с двумя системами. Вербально доступные воспоминания о травме перерабатываются с помощью когнитивной переоценки травматического события, восстановления убеждений о контроле над собственной жизнью, интеграции информации о травме в структуру убеждений человека. Ситуационно доступные воспоминания о травме в свою очередь, согласно Бревину, могут быть блокированы с помощью формирования новых неосознаваемых образов памяти, которые состоят из травматических образов, пережитых в процессе психотерапии в состоянии сниженного негативного аффекта, достигнутого методом экспозиции (Brewin, 1989).

Диатез-стресс модель ПТСР: интеграция знаний о травме

Подход к анализу психических расстройств с позиций диатез-стресс модели (Ingram, Price, 2001) основан на положении о том, что стабильные индивидуально-психологические особенности могут выступать факторами уязвимости при развитии психических расстройств. При этом они являются эндогенными (т. е. детерминируются преимущественно внутренними причинами) и латентными (т. е. не действуют сами по себе, а проявляются только во взаимодействии со стрессом). Безусловно, здесь легко проследить аналогию с явными и скрытыми акцентуациями, которые также рассматриваются как характерологические факторы уязвимости к ситуациям, адресующимся к «месту наименьшего сопротивления» (Личко, 1977).

Диатез-стресс модель была успешно использована для анализа механизмов развития ПТСР (Bowman, Yehuda, 2004; McKeever, Huff, 2003). В ней, безусловно, признается, что сам травматический стрессор играет основную роль в развитии расстройства, однако претравматические индивидуальные различия являются значимыми: те индивиды, кто имеет больше свойств, связанных с уязвимостью, находятся в зоне более высокого риска развития ПТСР.

Таким образом, во всех интегративных моделях посттравматического стресса постулируется наличие уровневой переработки травматической информации. Фокус наших исследований (система базисных убеждений) находится на так называемом «концептуальном» уровне, содержащем репрезентации образа Я и окружающего мира в контексте прошлого, настоящего и будущего. Мы предполагаем, что последствия переживания различных по характеру и силе травматических стрессоров сопряжены с разными базисными убеждениями. Ниже будут приведены результаты наших методических разработок и эмпирических исследований.