Неотложная помощь в педиатрии - острые гемолитические состояния. Анемии гемолитические Гематологический криз у больных скв неотложная помощь
При всех формах гемолитической анемии в период выраженных гемолитических кризов необходимы экстренные мероприятия, направленные на нейтрализацию и выведение токсических продуктов из организма, предупреждение почечного блока, улучшение гемодинамики и микроциркуляции, нарушенной в результате спазма периферических сосудов, закупорки их стромальными элементами и микроэмболами. С этой целью при массивном гемолизе назначают внутривенно капельно 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера или изотонический раствор натрия хлорида по 500 мл, гемодез, полиглюкин или реополиглюкин по 400 мл в сутки, 10 % раствор альбумина по 100 мл. Для предупреждения образования в почечных канальцах солянокислого гематина внутривенно вводят щелочные растворы (по 90 мл 8,4 % раствора натрия бикарбоната, по 50-100 мл 2-4 % раствора натрия гидрокарбоната повторно до появления щелочной реакции мочи - рН 7,5-8).
Назначают сердечно-сосудистые средства по показаниям (кофеин, коразол и др.), а также препараты, стимулирующие диурез (внутривенно по 5-10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, по 2-4 мл 2 % раствора лазикса, по 1-1,5 г/кг маннитола в 10-20% растворе). Последний не следует применять при анурии во избежание гиперволемии и тканевой дегидратации.
В случае отсутствия эффекта и нарастания почечной недостаточности показан гемодиализ с помощью аппарата "искусственная почка".
При выраженной анемии производят переливания эритроцитарной массы, отмытых и размороженных эритроцитов по 150-300 мл, подобранных индивидуально по непрямой пробе Кумбса.
В процессе гемолиза может развиться симптом гиперкоагуляции с тромбообразованием. В этих случаях показано применение гепарина по схеме.
Больным приобретенной гемолитической анемией (особенно иммунного генеза) назначают кортикостероиды (преднизолон из расчета 1-1,5 мг на 1 кг массы тела внутрь или парентерально с последующим постепенным снижением дозы или гидрокортизон по 150-200 мг внутримышечно). Помимо глюкокортикоидов с целью купирования иммунологического конфликта можно применять меркаптопурин, азатиоприн (имуран) по 50-150 мг (1-3 таблетки) в день на протяжении 2-3 нед под контролем показателей крови.
При болезни Маркиафавы-Микели в период выраженного гемолитического криза показаны анаболические гормоны (метандростенолон или неробол) по 20-40 мг в сутки, ретаболил по 1 мл (0,05 г) внутримышечно, антиоксиданты (токоферола ацетат по 1 мл 10-30 % раствора, аевит по 2 мл 2 раза в день внутримышечно). В качестве гемотрансфузионных средств рекомендуются эритроцитарная масса 7-9-дневного срока хранения (во время которого инактивируется пропердин и уменьшается опасность усиления гемолиза) или эритроциты, трижды отмытые изотоническим раствором натрия хлорида. Отмывание способствует удалению пропердина и тромбина, а также лейкоцитов и тромбоцитов, обладающих антигенными свойствами. При тромботических осложнениях назначают антикоагулянты. Кортикостероиды не показаны.
Больным гемолитической анемией в связи с возможностью развития на почве гемолиза и частых гемотрансфузий гемосидероза рекомендуется внутримышечное введение дефероксамина (десферола) - препарата, фиксирующего на себе излишние запасы железа и выводящего их, по 500-1500 мг 1-2 раза в день.
К острому гемолитическому кризу может привести наследственная предрасположенность эритроцитов, а также возникновение иммунной гемолитической анемии, когда антитела разрушают клетки эритроцитов.
Также криз может возникнуть при переливании несовместимой для донора крови, или если материал был бактериально загрязнен. Клетки эритроцитов могут разрушаться и при возникновении целого ряда заболеваний крови.
Прием некоторых лекарственных препаратов (хинидина, сульфаниламидов и др.) также может вызвать гемолитический криз, если пациент был болен наследственной гемолитической анемией. Также к людям, подверженным заболеванию относят тех, кто подвергается усиленным физическим нагрузкам, занимается парашютным спортом, парапланеризмом и альпинизмом. То есть теми видами спорта, при которых организм человека испытывает резкий перепад атмосферного давления.
Гемолитический криз: симптомы
Гемолитический криз можно диагностировать по совокупности нескольких характерных симптомов:
- человек бледнеет;
- его знобит;
- температура тела резко повышается;
- возникают схваткообразные болевые ощущения в животе и пояснице;
- слизистые окрашиваются в желтый цвет.
Также возникают такие мозговые явления, как резкое снижение зрения, головокружение, вплоть до потери сознания. В крови увеличивается концентрация ретикулоцитов, в плазме повышается билирубин, свободный гемоглобин.
Плазма крови может окрашиваться в желтый или розовый цвета. Повышается содержание мочевины и свободного гемоглобина. Может развиться почечная недостаточность в острой форме, которая может перетечь в полную анурию, а в некоторых случаях даже в уремию.
Гемолитический криз: неотложная помощь
Для оказания первой помощи необходимо согреть тело человека, для этого можно использовать грелку. Очень эффективно применение таких препаратов как гепарин, метипред или преднизалон. Их вводят внутривенно.
Необходимо провести терапию с использованием гормональных и антигистаминных препаратов. К ним относятся:
Основой для благоприятного исхода после гемолитического криза является то, как быстро больной будет доставлен в ближайший гематологический стационар, в котором ему смогут оказать экстренную помощь.
При первичном обследовании больного в стационаре уточняется диагноз. В тяжелых случаях проводят переливание крови, для которого подбирается донорская кровь, эритроциты которой должны быть полностью совместимы с кровью больного.
Для этого используют отмытую эритроцитную взвесь, которая должна быть приготовлена за 5-6 дней до процедуры. Если же у больного обнаружено отравление гемолитическими ядами, то самой эффективной процедурой является лечебный плазмаферез. Он позволяет очень быстро очистить кровь от агента, которым был вызван гемолиз, а также от иммунных комплексов и антител. Трансфузионная терапия может проводиться только после полного обследования больного, чтобы не вызвать усиления гемолиза.
Brainblogger.ru Тенденции развития науки и медицины
Гемоличитеский криз
Острый гемолитический криз может быть обусловлен наследственной патологией эритроцитов или разрушением эритроцитов антителами (иммунные гемолитические анемии), переливанием несовместимой или бактериально загрязненной крови, интенсивным повреждением эритроцитов при различных заболеваниях крови. При ряде наследственных гемолитических анемий острый гемолиз может провоцироваться приемом некоторых лекарств (сульфаниламидов, хинидина и др.), большими физическими нагрузками, большими перепадами атмосферного давления (подъемы в горы, полет на негерметизированных самолетах и планерах, парашютный спорт).
Гемолитический криз характеризуется быстрым развитием общей слабости, схваткообразными болями в пояснице и животе, ознобом и повышением температуры тепа, а также мозговыми явлениями (головокружение, потеря сознания, менингеальные симптомы, нарушение зрения), болями в костях и суставах. Появляется общая бледность, сочетающаяся с желтушным окрашиванием слизистых оболочек. При гемолитическом кризе часто возникает острая почечная недостаточность вплоть до полной анурии и уремии. В крови снижается содержание гемоглобина, эритроцитов, плазма может быть желтушной или розового цвета. Содержание ретикулоцитов в крови резко повышено; нарастает билирубин в плазме крови, а также уровень свободного гемоглобина, остаточного азота и мочевины.
Неотложная помощь при гемолитическом кризе. Согревание тела грелкой, внутривенное введение преднизолона (метипреда) и гепарина. Проводят терапию антигистаминными и гормональными препаратами: хлоридом или глюконатом кальция, промедолом. Быстрая доставка больного в гематологический стационар, где уточняют диагноз и при необходимости переливания крови подбирают совместимые донорские эритроциты. Последние вводят в виде отмытой эритроцитной взвеси, лучше после 5-6 дней хранения. При отравлениях гемолитическими ядами показан лечебный плазмаферез для быстрого удаления из крови вызвавшего гемолиз агента, антител и иммунных комплексов. Трансфузионная терапия должна проводиться по жизненным показаниям с большой осторожностью, так как она может усилить гемолиз, спровоцировать вторую волну.
Гематология-Гемолитический криз
Гемолитический криз возникает вследствие выраженного гемолиза эритроцитов. Наблюдается при врожденной и приобретенных гемолитических анемиях, системных заболеваниях крови, переливании несовместимой крови, действии различных
гемолитических ядов, а также после приема ряда медикаментов (сульфаниламидов, хинидина, группы нитрофуранов, ами-допиркка, резохина и др.).
Разаитие криза начинается с появления озноба, слабости, тошноты, рвоты, схваткообразных болей в животе и пояснице, нарастающей одышки, повышения температуры тела, иктерич-ности слизистых и кожи, тахикардии.
При тяжелом кризе резко снижается артериальное давление, развиваются коллапс и анурия. Часто наблюдается увеличение селезенки, а иногда и печени.
Характерны: быстро развивающаяся выраженная анемия, ретикулоцитоз (достигающий%), нейтрофильный лейкоцитоз, повыщение содержания непрямого (свободного) билирубина, нередко положительные тесты Кумбса (при ауто-иммунной гемолитической анемии), наличие в моче уробилина и свободного гемоглобина (при внутрисосудистом гемолизе).
Дифференциальный диагноз проводится между заболеваниями, ведущими к развитию гемолиза (врожденная и приобретенные гемолитические анемии), а также посттрансфузнон-ным гемолизом, гемолизом вследствие действия гемолитических ядов и некоторых лекарственных препаратов.
При врожденной гемолитической анемии определяются увеличение селезенки, ретикулоцитоз, микросфероцитоз, снижение осмотической стойкости эритроцитов и высокий уровень в крови непрямого билирубина.
В диагностике аутоиммунной гемолитической анемии важное значение имеют данные анамнеза (длительность заболевания, наличие подобного заболевания- у ближайших родственников), а также положительные реакции Кумбса и показатели кислотной эритрограммы.
Диагноз гемолитического криза вследствие переливания несовместимой крови основывается на данных’ анамнеза, определения группы крови донора и реципиента, а также проведения пробы на индивидуальную совместимость.
Указание в анамнезе на контакт с токсическими веществами или на прием лекарственных препаратов, которые могут вызвать гемолиз, а также отсутствие у больных эритро-цитарных антител, микросфероцитоза и снижения уровня глю-козо-6-фосфатдеги^огеназы дают основание считать, что гемолитический криз развился вследствие действия гемолитических ядов или токсического действия медикаментов.
Комплекс неотложных мероприятий
Терапия антигистаминными и гормональными препаратами: в/в ввести 10 мл 10 % раствора хлорида кальция или глюконата кальция, п/к ввести 1-2 мл 1 % раствора димедрола, 1 мл 2 % раствора промедола и в/ммг пред-низолона.
Введение вазоконстриктивных препаратов и сердечных гли-козпдов: в/в капельно 1 мл 0,06 % раствора корглякона на 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия; п/к или в/в 1-2 мл раствора мезатона.
Для профилактики острой почечной недостаточности показано капельное в/в введениемл 4-5 % раствора гидрокарбоната натрия, при развитии ее-мероприятия, направ- ленные на улучшение функции почек (см. с. 104).
При посттрансфузионном гемолизе назначить паранефраль-ную блокаду и в’/в капельно ввести маннитол из расчета 1 г на 1 кг массы тела.
При повторных гемолитических кризах, протекающих с преимущественным внутриклеточном гемолизом, показана спленэктомия.
Объем медицинских мероприятий в частях и военно-лечебных учреждениях
В МПП (войсковом лазарете). Диагностические мероприятия: общий анализ крови, мочи.
Лечебные мероприятия: в/в введение хлорида кальция или глюконата кальция; п/к введение промедола с димедролом и кордиамином. При коллапсе показано введение. езатона и кофеина. Эвакуация больного в омедб и госпиталь санитарным транспортом на носилках в сопровождении врача (фельдшера).
В омедб или госпитале. Диагностические мероприятия: срочная консультация терапевта и хирурга, клинический анализ крови и мочи, исследование в моче свободного гемоглобина, определение в крови прямого и непрямого билирубина; эритрограмма, иммунологические реакции (тесты Кумбса).
Лечебные мероприятия: проводить терапию, направленную на компенсацию сердечно-сосудистой недостаточности, кор гликоном, мезатоном, норадреналином; назначить антибиотики широкого спектра действия; ввести в/ммг пред-низолона; при неэффективности проводимый терапии-сплен-эктомия. При развитии острой почечной недостаточности про водить ком.плекс мероприятий, указанных в разделе лечения острой почечной недостаточности.
Неотложная помощь при гемолитической анемии
При всех формах гемолитической анемии в период выраженных гемолитических кризов необходимы экстренные мероприятия, направленные на нейтрализацию и выведение токсических продуктов из организма, предупреждение почечного блока, улучшение гемодинамики и микроциркуляции, нарушенной в результате спазма периферических сосудов, закупорки их стромальными элементами и микроэмболами. С этой целью при массивном гемолизе назначают внутривенно капельно 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера или изотонический раствор натрия хлорида по 500 мл, гемодез, полиглюкин или реополиглюкин по 400 мл в сутки, 10 % раствор альбумина по 100 мл. Для предупреждения образования в почечных канальцах солянокислого гематина внутривенно вводят щелочные растворы (по 90 мл 8,4 % раствора натрия бикарбоната, помл 2-4 % раствора натрия гидрокарбоната повторно до появления щелочной реакции мочи - рН 7,5-8).
Назначают сердечно-сосудистые средства по показаниям (кофеин, коразол и др.), а также препараты, стимулирующие диурез (внутривенно по 5-10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, по 2-4 мл 2 % раствора лазикса, по 1-1,5 г/кг маннитола в 10-20% растворе). Последний не следует применять при анурии во избежание гиперволемии и тканевой дегидратации.
В случае отсутствия эффекта и нарастания почечной недостаточности показан гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка».
При выраженной анемии производят переливания эритроцитарной массы, отмытых и размороженных эритроцитов помл, подобранных индивидуально по непрямой пробе Кумбса.
В процессе гемолиза может развиться симптом гиперкоагуляции с тромбообразованием. В этих случаях показано применение гепарина по схеме.
Больным приобретенной гемолитической анемией (особенно иммунного генеза) назначают кортикостероиды (преднизолон из расчета 1-1,5 мг на 1 кг массы тела внутрь или парентерально с последующим постепенным снижением дозы или гидрокортизон помг внутримышечно). Помимо глюкокортикоидов с целью купирования иммунологического конфликта можно применять меркаптопурин, азатиоприн (имуран) помг (1-3 таблетки) в день на протяжении 2-3 нед под контролем показателей крови.
При болезни Маркиафавы-Микели в период выраженного гемолитического криза показаны анаболические гормоны (метандростенолон или неробол) помг в сутки, ретаболил по 1 мл (0,05 г) внутримышечно, антиоксиданты (токоферола ацетат по 1 мл% раствора, аевит по 2 мл 2 раза в день внутримышечно). В качестве гемотрансфузионных средств рекомендуются эритроцитарная масса 7-9-дневного срока хранения (во время которого инактивируется пропердин и уменьшается опасность усиления гемолиза) или эритроциты, трижды отмытые изотоническим раствором натрия хлорида. Отмывание способствует удалению пропердина и тромбина, а также лейкоцитов и тромбоцитов, обладающих антигенными свойствами. При тромботических осложнениях назначают антикоагулянты. Кортикостероиды не показаны.
Больным гемолитической анемией в связи с возможностью развития на почве гемолиза и частых гемотрансфузий гемосидероза рекомендуется внутримышечное введение дефероксамина (десферола) - препарата, фиксирующего на себе излишние запасы железа и выводящего их, помг 1-2 раза в день.
При болезни Минковского-Шоффара и аутоиммунной гемолитической анемии хороший эффект дает спленэктомия.
Гемолитический криз. Диагностика и оказание неотложной помощи;
Острый гемолиз - тяжелое патологическое состояние, характеризующееся массивным разрушением эритроцитов, быстрым возникновением нормохромной гиперрегене-раторной анемии, синдромов желтухи, гиперкоагуляции, следствием чего являются выраженные гипоксический, интоксика-ционный синдромы, тромбозы, острая почечная недостаточность, представляющие угрозу жизни больного.
Лечение гемолитического криза при ферментативной эритропатии
(симптоматическое с учетом этиопатогенеза):
Преднизолон - 2-3 мг/кг/сут - вначале внутривенно, затем внутрь до нормализации количества ретикулоцитов
Трансфузия отмытых эритроцитов при содержании гемоглобина ниже 4,0 ммоль/л (6,5 г/%), (переливание эритроцитарной массы без подбора индивидуального донора опасно)
Предупреждение переохлаждений при наличии холодовых аутоАТ
Спленэктомия при хроническом течении (при неэффективности кортикостероидной терапии в течение 6 мес)
1. Устранение действия этиологического фактора
2. Дезинтоксикация, дезагрегация, противошоковые мероприятия, борьба с ОПН
3. Подавление антителообразования (при иммунном генезе).
4. Заместительная гемотрансфузионная терапия.
5. Методы гравитационной хирургии
Первая врачебная помощь
Покой, согревание больного, горячее сладкое питье
При сердечно-сосудистой недостаточности - дофамин, адреналин, ингаляция кислорода
При выраженном болевом синдроме-анальгетики в/в.
При аутоиммунных ГА, трансфузиях несовместимой по группе и резус-фактору крови целесообразно вводить наркотики
При иммунном генезе гемолиза (в том числе и поттрансфузионном) - преднизолон 90-200 мг в/в струйно
и специализированная медицинская помощь
Дезинтоксикациониая терапия: реополиглюкин, 5% глюкоза, физиологический раствор с включением растворов ацесоль, дисоль, трисоль до 1 л/сут в/в капельно в подогретом виде (до 35°); гидрокарбонат натрия 4% 150 - 200,0 мл в/в капельно; энтеродез внутрь 5 г в 100 мл кипяченой воды 3 раза в день
Поддержание диуреза не менее 100 мл/ч в/в введением жидкости, диуретиками
Экскрецию свободного гемоглобина можно увеличить подщелачиванием мочи. Для этого к в/в вводимым жидкостям добавляют бикарбонат натрия, что повышает рН мочи до > 7,5
Коррекция нарушений микроциркуляции и гемореологии: гепарин 10-20 тыс. ед./сут, реополиглюкин 200-400,0 мл в/в капельно, трентал 5 мл в/в капельно в 5% глюкозе, курантил 2 мл в/м
Ангипоксанты - оксибутират натрия 20% 10 -20 мл в/в капельно
Антиоксиданты (особенно при кризе пароксизмальной ночной гемоглобинурии, гемолитической болезни новорожденных) -токоферол ацетат 5, 10, 30% раствор в масле по 1 мл в/м (нагреть до температуры тела), аевит 1,0 мл в/м или внутрь по 0,2 мл 2-3 раза в день
Профилактика и лечение гемосидероза - десфераль в/м или в/в капельно по 500-1000 мг/сутки
Введение гепарина для профилактики гемолитико-уремического синдрома при гемолитической анемии, вызванной нейраминидазой, а также переливание отмытой эритроцитарной массы (свободной от анти-T-Ag)
При тяжелом состоянии, снижении гемоглобина менее 80 г/л и Эр менее ЗХ1012г/л - трансфузии отмытых (1, 3, 5, 7 раз) эритроцитов или эритромассы с подбором по пробе Кумбса
При остром иммунном гемолизе - преднизолон 120-60-30 мг/сут - по снижающей схеме
Цитостатики - азатиоприн (125 мг/сут) или циклофосфамид (100 мг/сут) в сочетании преднизоном когда другая терапия не помогает. Иногда - винкристин или андрогенный препарат даназол
Иммуноглобулин G 0,5-1,0 г/кг/сут в/в в течение 5 сут
Плазмаферез, гемосорбция (удаление иммунных комплексов,микросгустков,токсинов, патологических метаболитов)
Спленэктомия при микросфероцитозе, хронических аутоиммунных ГА, ряде энзимопатий
Лечение ДВС-синдрома, ОПН в полном объеме
З. К. Жумадилова профессор, доктор медицинских наук, зав кафедрой
озноб, повышение температуры тела;
головная боль, одышка, тахикардия, падение АД;
рвота, боль в животе и поясничной области, мышцах, костях;
желтуха, петехии, тромбозы сосудов;
в тяжелых случаях шок, ОПН, анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, эритро- и нормобластоз, ретикулоцитоз.
преднизолонмг или гидрокортизонмг в/в
реополиглюкин или полиглюкин 400 мл в/в, при необходимости с норадреналином или мезатоном 2-4 мл, глюкоза 5% 500 мл
натрия гидрокарбонат 4%мл в/в капельно
маннитол 10% в/вмл или лазиксмг в/в
гепаринЕД в/в, курантил 0,5% мл в/в капельно в 100 мл изотонического раствора
при анемии – повторное переливание эритроцитарной массы
при развитии ОПН – гемодиализ, плазмаферез
при гемолитическом кризе у больных аутоиммунной гемолитической анемией – эритроцитарная масса, подобранная по пробе Кумбса в/в 150/200 мл, спленэктомия.
Неотложная помощь при внутренних кровотечениях
головокружение, шум в ушах, слабость, возможен обморок;
холодный пот, бледность;
тахикардия, падение АД;
сухость во рту, жажда;
в явном периоде:
рвота кровью темного (реже алого) цвета типа «кофейной гущи», иногда со сгустками крови и остатками пищи, реакция кислая;
появление мелены при кровотечениях из верхних отделов, свежей крови и сгустков – из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.
^ Оценка кровопотери на догоспитальном этапе:
Лабораторные и клинические признаки
не ниже 3,5х10 12 /л
менее 2,5 х10 12 /л
АД систол. (мм.рт.ст.)
резкая боль в груди;
удушье, «чугунный цианоз»;
шок, может быть потеря сознания;
на ЭКГ глубокий S 1 , в отведениях V 5-6 , глубокий Q III , появляется блокада правой ножки пучка Гиса, сглаживаются или становятся отрицательными зубцы Т в отведениях III,aVF, V 1-2 , выявляется P-pulmonale, комплекс rR в отведениях aVR.
Смерть наступает в течение нескольких секунд или минут.
одышка с ЧДД дов минуту;
тахикардия, снижение АД, акроцианоз;
острая правожелудочковая недостаточность (набухание шейных вен, боль в правом подреберье вследствие увеличения печени и растяжения глиссоновой капсулы);
повышение температуры тела;
кровохарканье (поздний признак);
мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры со 2 дня;
возможны ЭКГ- изменения (см. «Тяжелая форма»);
рентгенологические признаки (выбухание конуса легочной артерии, расширение корня легкого, локальное просветление легочного поля, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения. При развитии инфаркта легкого – инфильтрация).
^ Легкая форма. Протекает в различных вариантах:
Переходящая пароксизмальная одышка с тахикардией, потом, небольшим снижением АД (часто ошибочно оценивается как проявление сердечной астмы).
Повторные немотивированные обмороки и коллапсы с ощущением нехватки воздуха.
Рецидивирующие пневмонии неясной этиологии.
О ТЭЛА следует думать, когда описанная симптоматика развивается у оперированных больных, после родов, при наличии инфекционного эндокардита, мерцательной аритмии, у больных с вынужденной гиподинамией (инсульт, инфаркт миокарда, тяжелая сердечная недостаточность и др.), тромбофлебитом.
фентанил 0,005% 2-3 мл (промедол 2% 1-2 мл или морфин 1% 0,5-1 мл) + дроперидол 0,25% 2-3 мл + димедрол 1% (супрастин 2% или пипольфен 2,5%) 1-2 мл в/в;
стрептодеказа 3 млн ФЕ шприцем в/в в 40мл физ.р-ра, или стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл физ.р-ра за 30 мин (предварительно ввестимг преднизолона в/в), или урокиназа 2 млн ЕД в/в 20 мл физ.р-ра замин (или 1,5 млн ЕД в/в шприцем, а 1 млн ЕД в/в капельно за 1 час), или анизолированный плазминоген – стрептокиназный активированный комплекс (АПСАК) 30 мг в/в за 5 мин (предварительно ввести 30 мг преднизолона), или тканевой активатор плазминогена (ТАП, актилизе) 100 мг (10 мг в\в струйно, затем 50 мг в/в капельно за 1 час и 40 мг в/в капельно за 2 ч);
гепаринтыс.ЕД в/в, затем в/в капельно со скоростью 1000 ЕД/ч (ЕД/сут) 4-5 сут илиЕД п/к через 6ч 7-8 дней с постепенной отменой. За 3-5 сут до отмены гепарина назначаются непрямые антикоагулянты (финилин, синкумар) на 3 месяца и более;
кровохарканье при ТЭЛА не является противопоказанием для введения фибринолитических и антикоагулянтных препаратов;
антиагреганты: тиклид по 0,раза в сутки, или трентал по 0,2 - 3 раза в сутки 1-2 недели, затем по 0,1 - 3 раза в сутки или аспирин 125 мг в сутки в течение 6-8 месяцев:
эуфиллин 2,4% 5-10 мл в/в в 5-10мл 2% новокаина (не вводить при уровне систолического АД менее 100 мм.рт.ст.), но-шпа или папаверина гидрохлорид 2% 2 мл в/в через 4 ч, строфантин 0,05% 0,5-0,75 мл или коргликон 0,06% 1-1,5мл в/в в 20 мл физ. р-ра;
реополиглюкинмл в/в. При падении АД добавить допмин (дофамин) 5% 4-8 мл или норадреналин 0,2% (мезатон 1% 2-4 мл, ввести преднизолон 3-4 мл (60-90 мг) в/в;
лазиксмг в/в;
оксигенотерапия с 100% увлажненным кислородом, при необходимости интубация трахеи;
хирургическое лечение (эмболэктомия) при тромбоэмболии легочного ствола или его главных ветвей.
Вебер В.Р. «Неотложные состояния в практике терапевта», Новгород, 1998
Соловьев С.К., Иванова М.М., Насонов Е.Л. – Интенсивная терапия ревматических заболеваний, пособие для врачей, Москва, 2001
Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней – Шулутко Б.И., Макаренко С.В., М., Медицина, Санкт-Петербург, 2003
Салихов И.Г, Ахмеров С.Ф., Латфуллин И.А.»Общие принципы диагностики неотложных состояний», Практическая медицина, 2005, №5, с.12
Справочник кардиолога – Джанашия П.Х., Шевченко Н.М. , изд-во «Медицинское информационное агентство», 2006
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ КРИЗАХ
Гемолитический криз - синдром, характеризующийся резким обострением клинических и лабораторных признаков внутриклеточного (внутриорганного) или внутрисосудистого разрушения эритроцитов. Наиболее тяжело протекает внутрисосудистый гемолиз, нередко осложняющийся ДВС-синдромом.
Внутрисосудистый гемолиз проявляется лихорадкой, ознобом, тахикардией и болью в спине. Характерный лабораторный признак - снижение уровня гаптоглобина. (Гаптоглобин - белок, связывающий свободный гемоглобин; комплекс гемоглобин-гапто-
Классификация гемолитических анемий в зависимости
от локализации гемолиза
Аутои ммун н ые гемолитические анемии
Гемолитические анемии, обусловленные дефектами мембраны эритроцитов
Гемолитические анемии, обусловленные дефектами метаболизма эритроцитов
Гемолитическая анемия вследствие травматического гемолиза
Гемолитическая анемия, обусловленная фср-ментопатиями
Гемолиз, обусловленный переливанием несовместимой крови
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Гемолитическая анемия, обусловленная инфекциями
глобин быстро удаляется макрофагами.) Когда запас гаптоглобина исчерпан, в крови появляется свободный гемоглобин. Фильтруясь в почечных клубочках, он реабсорбируется проксимальными канальцами и превращается в гемосидерин. При массивном гемолизе гемоглобин не успевает реабсорбироваться и возникает гемоглобину-рия, грозящая почечной недостаточностью.
Внутриклеточный гемолиз протекает в ретикулоэндотелиальной системе (преимущественно в селезенке), проявляется желтухой и спленомегалией. Уровень гаптоглобина сыворотки нормальный или слегка пониженный. При гемолизе всегда следует выполнить прямую пробу Кумбса (выявляет IgG и СЗ на мембране эритроцитов, позволяя отличить иммунный гемолиз от неиммунного).
11.4 ГЕМОЛИТИЧЕСКИЙ КРИЗ
Гемолитический криз - синдром, являющийся следствием острого массивного внутрисосудистого гемолиза эритроцитов
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Гемолитический криз развивается у больных с хроническими приобретенными и врожденными гемолитическими анемиями под влиянием инфекций, травм, охлаждения, приема медикаментов, а также при поступлении в кровь гемолитических субстанций и переливании несовместимой крови.
Легкая степень гемолитического криза может протекать бессимптомно или характеризоваться небольшой иктеричностью склер и кожных покровов. В тяжелых случаях отмечаются озноб, лихорадка, боли в спине и животе, острая почечная недостаточность, желтуха, анемия.
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ.
· уменьшение интоксикации и стимуляция диуреза;
· предупреждение дальнейшего гемолиза;
На догоспитальном этапе в качестве противошоковых мероприятий проводится переливание плазмозамещающих растворов:мл реополиглюкина или реоглюмана , 400 мл изотонического раствора натрия хлорида или раствора Рингера ,мл 10% альбумина до стабилизации АД на уровнемм рт. ст. Если АД не стабилизируется, вводят допамин в дозе 2-15 мкг/(кг мин) или добутамин 5-20 мкг/(кг мин).
Гемолитический криз
Альтернативные названия: острый гемолиз
Гемолитический криз (острый приступ, который возникает вследствие ярко выраженного гемолиза эритроцитов. Наблюдается при заболеваниях крови, врожденной и приобретенной гемолитических анемиях, системных переливаниях несовместимой крови, при действии различных гемолитических ядов, а также после приема некоторых медикаментов - хинидина, сульфаниламидов, ами-допиркка, группы нитрофуранов, резохина и др.
Развитие криза начинается с озноба, тошноты, рвоты, слабости, схваткообразных болей в пояснице и животе, возрастающей одышки, повышения температуры тела, тахикардии и т.д. При тяжелом кризе обычно резко может снижаться артериальное давление, развиться анурия и коллапс. Часто наблюдается увеличение селезенки, а иногда и печени.
Для гемолитического криза характерны: быстро развивающаяся анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, ретикулоцитоз, повышение содержания свободного билирубина, положительные тесты Кумбса при аутоиммунной гемолитической анемии, уробилин в моче и свободный гемоглобин при внутрисосудистом гемолизе) происходит от гемолиза (это быстрое разрушение большого количества эритроцитов, или красных кровяных телец крови, с выделением в окружающую среду гемоглобина. В норме гемолиз завершает жизненный цикл эритроцитов примерно за 125 суток, происходя в организме человека и животных беспрерывно.
Патологический гемолиз возникает под влиянием холода, гемолитических ядов или некоторых лекарств и иных факторов у чувствительных к ним людей. Гемолиз характерен для гемолитических анемий. По локализации процесса выделяют типы гемолиза - внутриклеточный и внутрисосудистый). Разрушение происходит гораздо быстрее, чем организм может производить новые клетки крови.
Гемолитический криз вызывает острую (и зачастую тяжелую) анемию (клинико-гематологические синдромы, общее явление для которых – снижение концентрации гемоглобина в крови, чаще при уменьшении в то же самое время числа или общего объема эритроцитов. Это понятие без детализации не определяет конкретного заболевания, то есть, анемию необходимо считать одним из симптомов различных патологий), потому что при анемии тело не может вырабатывать достаточно эритроцитов взамен тех, что были уничтожены. Тогда часть эритроцитов, которые переносят кислород (гемоглобин), высвобождается в кровоток, что может привести к повреждению почек.
Распространенные причины гемолитического криза
Есть много причин гемолиза, в том числе:
Отсутствие некоторых ферментов внутри красных кровяных клеток;
Дефекты молекул гемоглобина внутри эритроцитов;
Дефекты белков, которые составляют внутреннюю структуру эритроцитов;
Побочные эффекты лекарств;
Реакция на переливание крови.
Диагностика и лечение гемолитического криза
Больной должен обратиться к врачу, если у него есть какие-либо из следующих симптомов:
Уменьшение количества мочи;
Усталость, бледная кожа или другие симптомы анемии, особенно если эти симптомы усиливаются;
Моча выглядит красной, красно-коричневой или коричневой (цвета черного чая).
Больному может потребоваться неотложная помощь. Она может включать: пребывание в больнице, кислород, переливание крови и другие процедуры.
Когда состояние больного стабильное, врач выполнит диагностическое обследование и задаст больному вопросы – например, такие:
Когда больной впервые заметил симптомы гемолитического криза;
Какие именно симптомы больной заметил;
Есть ли у больного история гемолитической анемии, дефицита G6PD или расстройства почек;
Есть ли у кого-либо в семье больного история гемолитической анемии или аномального гемоглобина.
Диагностическое обследование может иногда показать отек селезенки (спленомегалию).
Тесты для больного могут включать:
Химический анализ крови;
Общий анализ крови;
Тест Кумбса (или реакция Кумбса – это антиглобулиновый тест для определения неполных антиэритроцитарных антител. Данный тест используют для выявления антител к резус-фактору у беременных женщин и для определения гемолитической анемии у новорожденных детей с резус-несовместимостью, влекущей разрушение эритроцитов);
КТ почек или всей брюшной полости;
УЗИ почек или всей брюшной полости;
Анализ сыворотки свободного гемоглобина и др.
Тактика неотложных мероприятий при гемолитическом кризе, обусловленном наследственным дефицитом фермента Г-6-ФД
Наиболее частой причиной, вызывающей появление гемолитических кризов, является дефицит фермента глюкозо-6-фос- фатдегидрогеназы (Г-6-ФД).
Г-6-ФД - ключевой фермент одного из путей утилизации глюкозы - гексозомонофосфатного пути (путь Эмбдена-Мейергофа, пентозофосфатный путь, гексозомонофосфатный шунт - ГМФШ).
Наследственный дефицит фермента глюкозо-6-фосфатде- гидрогеназы, вызывая блокирование первого этапа в пентоз- ном цикле, приводит к уменьшению количества редуцированных нуклеотидов, что, в свою очередь, обуславливает резкое снижение содержания восстановленного глютатиона. В зрелых эритроцитах ГМФШ является единственным источником НАДФ-Н. Обеспечивая окислительный потенциал клетки, ко- фермент НАДФ-Н тем самым предотвращает или делает обратимыми окислительные процессы, ведущие к увеличению окисленного глютатиона, или метгемоглобина.
Дефицит Г-6-ФД обуславливает недостаточную скорость регенерации глютатиона через глютатион-редуктазу. Восстановленный глютатион не может противостоять окислительному действию обычных доз лекарственных препаратов - происходит окисление гемоглобина, выпадение в осадок его цепей. Образующиеся тельца 1ёйнца при прохождении через селезенку «вырываются» из эритроцитов. При этом теряется часть поверхности клетки, что приводит к ее гибели. Происходит перекис- ное окисление мембраны эритроцитов и их разрушение в сосудистом русле под действием окислителей. Таким образом, дефицит Г-6-ФД влечет за собой снижение противооксидантной функции эритроцитов и, как следствие, - гемолиз.
Среди факторов, провоцирующих возникновение гемолитического криза при наследственной аномалии, - употребление определенных лекарственных препаратов или пищевых продуктов, инфекции.
Гемолитический криз (острый внутрисосудистый гемолиз) при наследственном дефиците Г-6-ФД развивается через несколько часов или несколько дней после воздействия провоцирующего фактора. При этом надо отметить, что чем раньше развивается гемолиз, тем более вероятно его тяжелое течение.
Выраженность гемолиза варьирует в зависимости от варианта фермента, уровня активности Г-6-ФД и дозы принятого препарата. Распространенный на территории Азербайджана средиземноморский вариант - Г-6-ФД Мей- характеризуется чувствительностью к более низкой дозе оксиданта, чем другие варианты фермента. Кроме того, для него характерна уменьшенная активность Г-6-ФД и в молодых клетках - ретикулоцитах. Поэтому наблюдаемое при африканском варианте самоограничение гемолиза для Г-6-ФД Мей- многими авторами оспаривается. Необходимо отметить, что ретикулоцитоз, ограничивающий гемолиз за счет более высокого уровня Г-6-ФД в молодых клетках, а ему отводится основная роль в самоограничении гемолиза, развивается лишь на 4-6-е сутки от начала гемолитического криза.
Фавизм представляет собой одно из проявлений носитель- ства гена недостаточности активности фермента Г-6-ФД и возникает при употреблении в пищу конских бобов (черники, голубики, фасоли, гороха), вдыхании пыльцы этого растения или нафталиновой пыли. Развитию криза может предшествовать продромальный период, слабость, озноб, сонливость, боли в пояснице и животе, тошнота, рвота.
Гемолитический криз при фавизме носит стремительный и тяжелый характер, чаще других эта форма недостаточной активности Г-6-ФД осложняется развитием почечной недостаточности.
Лечение в период гемолитического криза всегда проводится в стационаре и направлено на купирование анемического синдрома, билирубиновой интоксикации и профилактику осложнений.
Существующая тактика лечения гемолитического криза при дефиците Г-6-ФД проводится по принципу терапии ДВС- синдрома. Для предупреждения или устранения острой почечной недостаточности показана инфузионная терапия на фоне дегидратации.
Тактика лечения гемолитического криза при дефиците Г-6-ФД:
1) для предупреждения развития метаболического ацидоза внутривенно капельно вводят 500-800 мл 4-5 %-ного раствора гидрокарбоната натрия. Действуя как слабое диуретическое средство, он способствует быстрейшему выведению продуктов гемолиза;
2) для улучшения почечного кровотока внутривенно назначается 10-20 мл 2,4 %-ного эуфиллина;
3) для поддержания форсированного диуреза - 10 %-ный раствор маннитола из расчета 1 г/кг;
4) для борьбы с гиперкалиемией - внутривенно раствор глюкозы с инсулином;
5) профилактику почечной недостаточности обеспечивает также лазикс (фуросемид) по 4-60 мг внутривенно через 1,5-2,5 ч, вызывающий форсированный натрийурез;
6) для профилактики ДВС целесообразны малые дозы гепарина под кожу живота;
7) при развитии анурии введение маннитола не показано, а при нарастании почечной недостаточности проводится перитонеальный диализ или гемодиализ.
Эффективны препараты витамина Е, эревит. Ксилит - по
0, 25-0,5 г 3 раза в день в сочетании с рибофлавином по
0, 02-0,05 г 3 раза в день способствует увеличению восстановленного глютатиона в эритроцитах.
Сведения по применению экстракорпоральных методов гемокоррекции при острых гемолитических кризах, обусловленных недостаточностью активности Г-6-ФД, отсутствуют.
Нами был применен плазмаферез в раннем периоде развития гемолитического криза при фавизме (5 человек) и при лекарственно индуцированном гемолизе (6 человек), обусловленном дефицитом фермента Г-6-ФД.
Во всех описанных случаях активность Г-6-ФД колебалась в пределах 0-5 % от нормального его количества. Среди пациентов 8 мужчин (18-32 лет) и 3 женщины (18-27 лет).
Процедура проводилась при первых признаках развития гемолитического криза: через 6 ч, 2 ч, через сутки после употребления в пищу бобовых культур. Плазмаферез осуществляли дискретным центрифужным методом с удалением в среднем 1-1,5 ОЦП. Замещение осуществляли донорской плазмой, растворами кристаллоидов.
Критерием для объема удаляемой плазмы служило количество свободного гемоглобина плазмы.
Надо отметить, что уже на фоне процедуры детоксикации отмечалось значительное улучшение общего состояния пациентов, снижение симптомов билирубиновой интоксикации (снижение уровня билирубина до значений, корригируемых консервативными мероприятиями в течение следующих суток) и наблюдалось просветление мочи. Период реконвалесценции был существенно уменьшен по сравнению с пациентами, которым при гемолитическом кризе не применялся плазмаферез. Ни у одного пациента после проведенного плазмафереза не развились симптомы острой почечной недостаточности.
В одном случае гемолитического криза при фавизме был проведен повторный сеанс плазмафереза через сутки с удалением ОЦП.
Проведенные исследования позволяют рекомендовать включить проведение плазмафереза на ранних стадиях гемолитического криза при дефиците Г-6-ФД (особенно при фавизме) в стандартный протокол комплексной интенсивной терапии. Плазмаферез позволяет удалить свободный гемоглобин плазмы, продукты клеточного распада, строму разрушенных дефектных эритроцитов из тканевого русла, значительно уменьшает количество эритроцитов с дефектами мембран и старых функционально малоактивных форм. Кроме того, процедура плазмафереза способствует увеличению поступления свежей плазмы из собственных тканей организма, улучшению микроциркуляции в периферическом сосудистом русле, в сосудах печени, почек, малом круге кровообращения, оказывая влияние на реологию, гемокоагуляционную систему, иммунитет. Помимо детоксикации, надо отметить антиоксидантный эффект экстракорпоральных процедур. Элиминация продуктов окисления свободных радикалов из организма приводит к увеличению активности факторов оксидантной защиты, что имеет особое значение при дефиците фермента Г-6-ФД.
Гемолитический криз возникает вследствие выраженного гемолиза эритроцитов.
Наблюдается при врожденной и приобретенных гемолитических анемиях,
системных заболеваниях крови, переливании несовместимой крови, действии
различных
гемолитических ядов, а также после приема ряда медикаментов (сульфаниламидов,
хинидина, группы нитрофуранов, ами-допиркка, резохина и др.).
Клиническая картина
Разаитие криза начинается с появления озноба, слабости, тошноты,
рвоты, схваткообразных болей в животе и пояснице, нарастающей одышки,
повышения температуры тела, иктерич-ности слизистых и кожи, тахикардии.
При тяжелом кризе резко снижается артериальное давление, развиваются
коллапс и анурия. Часто наблюдается увеличение селезенки, а иногда
и печени.
Характерны: быстро развивающаяся выраженная анемия, ретикулоцитоз
(достигающий 20-40 %), нейтрофильный лейкоцитоз, повыщение содержания
непрямого (свободного) билирубина, нередко положительные тесты Кумбса
(при ауто-иммунной гемолитической анемии), наличие в моче уробилина
и свободного гемоглобина (при внутрисосудистом гемолизе).
Дифференциальный диагноз проводится между заболеваниями, ведущими
к развитию гемолиза (врожденная и приобретенные гемолитические анемии),
а также посттрансфузнон-ным гемолизом, гемолизом вследствие действия
гемолитических ядов и некоторых лекарственных препаратов.
При врожденной гемолитической анемии определяются увеличение селезенки,
ретикулоцитоз, микросфероцитоз, снижение осмотической стойкости
эритроцитов и высокий уровень в крови непрямого билирубина.
В диагностике аутоиммунной гемолитической анемии важное значение
имеют данные анамнеза (длительность заболевания, наличие подобного
заболевания- у ближайших родственников), а также положительные реакции
Кумбса и показатели кислотной эритрограммы.
Диагноз гемолитического криза вследствие переливания несовместимой
крови основывается на данных" анамнеза, определения группы крови
донора и реципиента, а также проведения пробы на индивидуальную
совместимость.
Указание в анамнезе на контакт с токсическими веществами или на
прием лекарственных препаратов, которые могут вызвать гемолиз, а
также отсутствие у больных эритро-цитарных антител, микросфероцитоза
и снижения уровня глю-козо-6-фосфатдеги^огеназы дают основание считать,
что гемолитический криз развился вследствие действия гемолитических
ядов или токсического действия медикаментов.
Комплекс неотложных мероприятий
Терапия антигистаминными и гормональными препаратами: в/в ввести
10 мл 10 % раствора хлорида кальция или глюконата кальция, п/к
ввести 1-2 мл 1 % раствора димедрола, 1 мл 2 % раствора промедола
и в/м 60-90 мг пред-низолона.
Введение вазоконстриктивных препаратов и сердечных гли-козпдов:
в/в капельно 1 мл 0,06 % раствора корглякона на 500 мл 5 % раствора
глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия; п/к или в/в
1-2 мл раствора мезатона.
Для профилактики острой почечной недостаточности показано капельное
в/в введение 400-600 мл 4-5 % раствора гидрокарбоната натрия,
при развитии ее-мероприятия, направ- ленные на улучшение функции
почек (см. с. 104).
При посттрансфузионном гемолизе назначить паранефраль-ную блокаду
и в"/в капельно ввести маннитол из расчета 1 г на 1 кг массы тела.
При повторных гемолитических кризах, протекающих с преимущественным
внутриклеточном гемолизом, показана спленэктомия.
Объем медицинских мероприятий в частях и военно-лечебных учреждениях
В МПП (войсковом лазарете). Диагностические мероприятия: общий
анализ крови, мочи.
Лечебные мероприятия: в/в введение хлорида кальция или глюконата
кальция; п/к введение промедола с димедролом и кордиамином. При
коллапсе показано введение?.:езатона и кофеина. Эвакуация больного
в омедб и госпиталь санитарным транспортом на носилках в сопровождении
врача (фельдшера).
В омедб или госпитале. Диагностические мероприятия: срочная консультация
терапевта и хирурга, клинический анализ крови и мочи, исследование
в моче свободного гемоглобина, определение в крови прямого и непрямого
билирубина; эритрограмма, иммунологические реакции (тесты Кумбса).
Лечебные мероприятия: проводить терапию, направленную на компенсацию
сердечно-сосудистой недостаточности, кор гликоном, мезатоном,
норадреналином; назначить антибиотики широкого спектра действия;
ввести в/м 60-90 мг пред-низолона; при неэффективности проводимый
терапии-сплен-эктомия. При развитии острой почечной недостаточности
про водить ком.плекс мероприятий, указанных в разделе лечения
острой почечной недостаточности.
Гемолитические анемии
Гемолитические анемии - это болезни / патологические состояния, в основе развития которых лежит сокращение продолжительности циркуляции эритроцитов в кровяном русле через их разрушение (гемолиз) или иммунный фагоцитоз.
Гемолитические анемии могут иметь много причин (табл. 7.1).
Клинически гемолитические анемии проявляются синдромами - анемичным и гемолиза, а иногда - и т.н. гемолитическими кризами (см. "Скорая помощь").
Причиной наследственного микросфероцитоза (болезнь Минковского - Шоффара) является дефект мембраны эритроцитов - недостаток белков (спектрина, анкирину и др.) Это приводит к потере участков мембраны и уменьшение соотношения площади поверхности эритроцита к его объему, придает клеткам шаровидной формы. Микросфероциты не способны менять свою форму в микроциркуляторном русле, поэтому минимальная их травматизация или изменение среды приводят к их лизиса и сокращение продолжительности циркуляции в крови до 8-15 дней (норма - 100-120 дней). Микросфероциты разрушаются преимущественно в селезенке.
Болезнь наследуется по автосомнодоминантним типу и обычно диагностируется в детском или подростковом возрасте. Для нее характерно волнообразное течение: периоды относительной стабильности чередуются с гемолитическими кризами, которые часто возникают на фоне действия провокационных факторов (инфекции, переохлаждение, физическое пере напряжения и т.д.). Анемия имеет микро- или нормоцитарная и гиперрегенераторный характер (гиперплазия эритроцитарного ростка костного мозга и ретикулоцитоз) и сопровождается желтухой (рост уровня непрямого билирубина), спленомегалией, а иногда - и гепатомегалией.
Минимальная и максимальная осмотическая резистентность эритроцитов снижены: гемолиз начинается в 0,7-0,6%, а заканчивается в 0,4-0,35% растворе NaCl (норма: начало гемолиза - в 0,5-0,45%, полный гемолиз - в 0,32-0,28% растворе NaCl).
Обследуя больных, следует оценивать наличие стигм дисембриогенезу (неровный зубной ряд, высокое небо, раскосые глаза, монголоидный тип лица), а также состояние желчевыводящих путей, потому что у них есть высокий риск развития желчнокаменной болезни.
В случае легкой формы болезни, когда качество жизни пациентов практически не нарушена, лечение не проводят. В случаях гемолитических кризов с развитием тяжелой анемии назначают заместительную (переливание концентрата или консервированных эритроцитов) и детоксикационную терапию.
Для тяжелого течения болезни характерны частые гемолитические кризы, выраженная спленомегалия, инфаркты селезенки, резкое угнетение кроветворения на фоне гемолиза ("арегенераторний криз"), что является показанием к спленэктомии.
Причиной иммунных анемий является чрезмерное разрушение эритроцитов антителами или сенсибилизированными лимфоцитами.
В зависимости от природы антигенов и антител выделяют несколько групп иммунных гемолитических анемий.
Алоимунни (изоиммунные) - связаны с антителами против групповых антигенов эритроцитов (посттрансфузионные иммунные реакции, гемолитическая болезнь новорожденных).
■ Трансимунни - вследствие трансплацентарного попадания от матери в организм ребенка антител к совместным антигенов.
■ Гетероимунни (гаптена) - вызваны комплемент-опосредованным гемолизом, вызванного связыванием атитиламы фиксированных на эритроцитах антигенов, попавших извне (лекарства, антигены микроорганизмов).
■ Аутоиммунные - связанные с действием антител против собственных (негрупових) антигенов эритроцитов больных.
Разрушение эритроцитов может происходить в кровяном русле (ИдМ-антителами посредством комплемента) и внесосудистое - секвестрация в селезенке (при участии IgG-антител, путем фагоцитоза).
Аутоиммунные гемолитические анемии могут быть первичными (идиопатическими) или вторичными (симптоматическими) и вызываться тепловыми или холодовыми антителами (табл. 7.8). Последние (10-30%) проявляют свое действие только при температуре ниже 37 ° С (обычно <31 ° С). Идиопатическая форма аутоиммунной гемолитической анемии чаще встречается у женщин в период менопаузы.
Вторичные аутоиммунные гемолитические анемии встречаются в 3 раза чаще, чем первичные, и могут быть одним из проявлений
Таблица 7.8. Клинико-иммунологическая систематизация аутоиммунных гемолитических анемий
Вызванные тепловыми автоаглютининамы (IgG) |
Первичная (идиопатическая) Вторичная (симптоматическая) Лимфопролиферативными болезни (ХЛЛ, ХГ, плазмацитомой и другие) Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит) Вызванные лекарствами (пенициллины, цефалоспорины, аспирин, изониазид, метилдопа и другие) |
Вызванные холодовыми антителами (Ig M) |
первичная Первичный синдром холодовых антител (холодовая пароксизмальная гемоглобинурия) Вторичная (симптоматическая) лимфопролиферативными болезни Инфекции (HCV, HBV, EBV, HIV, Mycoplasma pneumoniae, Salmonella). Вызванная двухфазными антителами Доната - Ландштайнер (IgG). |
многих болезней (гепатиты, цитомегаловирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз, иммунодефицитные, лимфопролиферативными и другие болезни). Поэтому для выяснения причины их возникновения следует тщательно собирать анамнез и проводить комплексное обследование.
Больным гемолитические анемии проводят пробы Кумбса. С помощью прямой пробы Кумбса (эритроциты пациента с антителами + антиглобулиновая сыворотка = агглютинация эритроцитов ) обнаруживают антитела (преимущественно IgG) или комплемент (С5), фиксированные на поверхности эритроцитов. Косвенная проба Кумбса выявляет нефиксированные антитела против эритроцитов в плазме крови (плазма пациента с антителами + эритроциты барана + антиглобулиновая сыворотка = агглютинация эритроцитов). Также нужно исследовать белки крови (протеинограма), иммуноглобулины, циркулирующие иммунные комплексы и наличие холодовых антител (криоглобулинов).
Лечение должно включать устранение первопричины иммунного гемолиза (лечение основной болезни, отмена медикаментов, провоцирующих гемолиз), а также иммуносупрессивную терапию (глюкокортикоиды, внутривенный иммуноглобулин).
В тяжелых случаях проводят плазмаферез. При неэффективности глюкокортикоидов рекомедуется спленэктомия (в 2/3 пациентов она эффективна). Трансфузию эритроцитов (подобранных по Кумбсом) проводят в случае тяжелой анемии.
Больным, резистентным к такому лечению, назначают иммуносупрессивную терапию цитостатическими препаратами (циклофосфамид, азатиоприн, 6-меркаптопурин и т.д.).
Гемолитический криз
Гемолитический криз - это острое массивное разрушение эритроцитов в кровяном русле с развитием анемии, желтухи и нарушением общего состояния больных.
Требует оказания неотложной медицинской помощи.
Лечение гемолитического криза предусматривает устранение причины гемолиза, то есть лечение болезни, его спровоцировала, и / или ликвидации звенья патогенеза его возникновения. Проводят адекватную заместительную (переливание консервированных эритроцитов), дезинтоксикационную и симптоматическую терапию.
Если острый гемолиз обусловлен тепловыми антителами, назначают глюкокортикоиды (преднизолон 1-2 мг / сут), внутривенный гамма-глобулин, а в случае холодовых антител - тепло и плазмаферез.
Стоматологические аспекты гемолитической анемии
Все гемолитические анемии - противопоказания к применению наркоза. Наиболее проблемным является лечение пациентов с серпоподибно- клеточной анемией. Следует избегать назначения аспирина, который может спровоцировать гемолитический криз. Бензодиазепинов следует также избегать. Элективную хирургию следует выполнять в стационаре. Преоперативно необходимо корректировать анемию до уровня 100 г / л. У некоторых пациентов возможно проведение гемотрансфузии, которая может вызвать аллоиммунизации до 20%. Следует приготовить кровь для переливания. В условиях кризиса больному надо дать кислород и выполнить инфузию бикарбоната. Гемотрансфузия нужна, если уровень гемоглобина упадет ниже 50%. Хирургические процедуры следует протектуваты антибиотиками (ванкомицин или клиндамицин).
Серповидно-клеточная анемия может сопровождаться сильной болью в челюстях, который имитирует зубную боль или остеомиелит. Симптомы пульпита возникают без инфекционного процесса, но иногда развивается асептический некроз пульпы. Рентгенографически диагностируются плотные очаги в челюстях и скуловых костях. Эти очаги очень болезненны при кризисах и требуют анальгетиков. Боль контролируют ацетаминофеном и кодеином. Кризисы время сопровождаются остеомиелитом. Возможно развитие гиперпигментации, гипоминерализации эмали.
Анемия хронической болезни
Анемия хронической болезни еще известна как анемия хронического воспаления. Она может возникать в случае:
■ длительного течения инфекционных процессов (остеомиелит, туберкулез, инфекционный эндокардит, эмпиема)
■ системных болезней соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка);
■ злокачественных болезней;
■ болезней обмена (сахарный диабет);
■ хронической недостаточности кровообращения
■ цирроза печени и других болезней и состояний.
Эта анемия является следствием иммунных воздействий, при которых цитокины (TNF-α, IL-1, IL-6, INF-α, INF-γ) и острофазовые протеины вызывают расстройства:
■ обмена железа
■ синтеза еротропоетину и чувствительности к нему клеток;
■ пролиферации эритроидных клеток-прогениторы;
■ продолжительности жизни эритроцитов.
Под действием провоспалительных цитокинов макрофаги чрезмерно активируются (еритрофагоцитоз), а в их цитоплазме откладывается гемосидерин. Кроме этого, повышается выработки печенью гепцидину, что вызывает гипоферемию из-за снижения абсорбции железа в двенадцатиперстной кишке и блокировки высвобождение железа из мононуклеарных фагоцитов.
Анемия хронической болезни развивается медленно, и у пациентов преобладают жалобы, связанные с основной болезнью. Это обычно легкая или средней тяжести анемия, нормоцитарная, нормохромная, а в случае длительного течения - микроцитарная и гипохромная. Изменения в костном мозге в начале заболевания практически отсутствуют.
У пациентов с анемией хронической болезни часто наблюдаются нарушения обмена железа, о чем свидетельствует снижение концентрации сывороточного железа и насыщение трансферрина железом. Зато содержимое ферритина в основном нормальный или даже повышенный, поэтому лечение препаратами железа обычно малоэффективно.
В лечении первостепенное значение имеет терапия основной болезни. Анемию лечат в случаях, когда она снижает качество жизни больных или потенцирует течение основной болезни. Применяют человеческий рекомбинантный эритропоэтин (100-150 ЕД / кг).
Гематологические данные |
Начальная фаза |
Конечная фаза |
Периферическая кровь |
||
Ретикулоцитоз | ||
Сфероцитоз | ||
Понижение резистентности эритроцитов | ||
Костный мозг |
||
Нормобластоз | ||
Эритробластоз |
Наблюдения показывают, что анемия достигает особенно резкой степени в том случае, когда гемолитический криз не сопровождается ответной ретикулоцитарной волной, а в стернальном пунктате вместо эритробластоза обнаруживается картина острой эритробластопении - так называемый апластический (Gasser), вернее, арегенераторный (А. Г. Алексеев) криз. Отличием арегенераторного состояния от истинной аплазии костного мозга (эритробластофтиза) является его принципиально обратимый характер.
«Декомпенсация» гемолитического процесса, выражающаяся в развитии малокровия, возникает в связи с усилением распада крови и тормозящего влияния селезенки на костный мозг (вторичный гиперспленизм). В пользу такого предположения свидетельствует тот факт, что параллельно с развитием анемии снижается количество лейкоцитов и кровяных пластинок.
При гистологическом исследовании селезенки отмечается резкое кровенаполнение пульпы, тогда как венозные синусы бедны кровью. Основа пульпы, так называемые тяжи Бильрота, буквально нафарширована эритроцитами, которые захватываются селезеночными макрофагами. В результате повышенного гемолиза освобождается,большое количество железосодержащего пигмента - гемосидерина, который откладывается в тканях (главным образом в той же селезеночной пульпе). Одновременно образуются безжелезистые продукты распада гемоглобина; по венозным синусам и селезеночной вене они поступают в печень в виде динамического (т.е. связанного с глобулина-ми) билирубина, который дает непрямую реакцию ван ден Берга.
Аналогичные, хотя и менее выраженные проявления эритрофагоцитоза и эритролиза с образованием гемосидерина и билирубина обнаруживаются также в купферовых клетках печени, костном мозгу, лимфатических узлах.
Табл. 26 а. Картина крови при микросфероцитарной форме гемолитической болезни. Преобладают микросфероциты. Ретикулоциты периферической крови в огромном количестве.
Патогенез. Основным патогенетическим фактором врожденной микросфероцитарной гемолитической болезни является повышенный распад ненормальных эритроцитов, вследствие чего нарушается физиологическое равновесие между эритропоэзом и эритролизом. В настоящее время не подлежит сомнению, что гемолиз в этих случаях является не внутрисосудистым, а внутриклеточным - он происходит в органах ретикуло-гистиоцитарной системы, главным образом в селезенке и в меньшей степени в купферовых клетках печени, костном мозгу и лимфатических узлах.
Согласно нашим наблюдениям (1949-1952), эритроциты в крови селезеночной вены (добытой во время спленэктомии) у больных сфероцитарной гемолитической анемией обладают более высокой осмотической резистентностью по сравнению с эритроцитами периферической крови. Этот факт подтверждает «отсеивающую» роль селезеночного фильтра, заключающуюся в том, что в селезенке происходит распад подготовленных к гемолизу осмотически нестойких сфероцитов.
Повышенное разрушение сфероцитов в селезенке обусловливается физическими особенностями последних - их пониженной осмотической и механической резистентностью. Толстые, набухшие эритроциты агглютинируются и с большим трудом проходят через узкие устья венозных синусоидов. Они задерживаются в селезеночной пульпе, где подвергаются воздействию селезеночного гемолизина - лизолецитина и захватываются селезеночными макрофагами. Последнее доказывается опытами с перфузией крови через экстирпированную селезенку непосредственно после операции - в селезеночной пульпе оказалось гораздо больше сфероцитов, чем в периферической крови.
Неполноценность эритроцитов при врожденной гемолитической болезни доказывается данными, согласно которым в сфероцитах понижено содержание гидрофильных коллоидов, солей калия и липоидного фосфора (лецитина). По данным Young и соавторов, основной генетический дефект эритроцитов при наследственном сфероцитозе заключается в нарушении ресинтеза аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и (или) других фосфорных соединений, необходимых для поддержания нормальной двояковогнутой формы эритроцитов. По мнению Dacie, в основе врожденной неполноценности эритроцитов имеется еще мало изученная ферментная недостаточность, приводящая к расстройству внутриклеточного метаболизма углеводов и липоидов. Возможно, что пониженная осмотическая стойкость эритроцитов, вызывающая их преждевременную сферуляцию с последующим лизисом, связана с большей степенью потери липидов вызревающими эритроцитами.
Как показали японские исследователи (Nakao и соавторы), между энергетическим обменом эритроцитов и их формой существует тесная связь, осуществляемая за счет АТФ.
При наличии 50% исходного количества АТФ эритроциты сохраняют форму диска; при падении уровня АТФ ниже 10% от нормального эритроциты теряют ионы калия и становятся сферичными.
Существует предположение, что снижение уровня АТФ происходит в силу его ускоренного распада вследствие повышенной активности аденозинтрифосфатазы (АТФ-аза) - фермента, обеспечивающего проницаемость оболочки эритроцитов для ионов калия.
По данным современных авторов, в мембране эритроцитов содержатся актомиозиноподобные белки, обладающие контрактильной функцией и АТФ-азной активностью. На основании этого высказывается предположение, что нарушенный транспорт катионов при наследственном сфероцитозе связан с мутантным белком, а сферическая форма эритроцитов является результатом измененных контрактильных свойств данного белка.
Сфероцитоз и пониженная осмотическая стойкость эритроцитов при гемолитической болезни сохраняются и после оперативного удаления селезенки. Этим фактом, отмеченным нами (1949) и многократно подтвержденным другими авторами, опровергается учение о гиперспленизме как первичной причине гемолиза.
Продолжительность пребывания эритроцитов в циркулирующей крови при гемолитической болезни резко уменьшена. Средний срок пребывания эритроцитов в кровеносном русле может составить всего 12-14 дней (вместо нормальных 120-125 дней). Следовательно, для поддержания нормального состава крови при таком интенсивном ее распаде костный мозг должен обновить весь клеточный состав крови в предельно короткий срок - в течение 2 недель. В редких случаях гемолитической болезни повышенная эритропоэтическая функция костного мозга настолько перекрывает распад эритроцитов, что развивается даже полиглобулия. Когда же повышенная регенерация кровяных элементов в костном мозгу не в состоянии компенсировать массовое разрушение эритроцитов в селезенке, развивается малокровие.
Итак, основная роль в патогенезе семейной гемолитической болезни принадлежит врожденной неполноценности, resp. пониженной осмотической стойкости эритроцитов, приводящей через стадию сфероцитоза к их ускоренному разрушению в селезенке. Это положение, в частности, доказывается перекрестными опытами Dacie и Mollison, которые показали, что эритроциты здорового донора, перелитые больному со сфероцитозом, сохраняют нормальную продолжительность жизни (120 дней). Напротив, эритроциты-сфероциты больных врожденной гемолитической болезнью, в том числе больных в стадии клинической ремиссии после спленэктомии, перелитые здоровому реципиенту, быстро, в течение 14-20 дней, подвергаются полному разрушению. Те же эритроциты-сфероциты, перелитые здоровому человеку, у которого в связи с травмой была удалена селезнка, еще 32 дня спустя обнаруживаются в крови реципиента в большом количестве (Schrumpf). Таким образом, в силу создающихся после спленэктомии новых условий среды в организме срок пребывания малоустойчивых сфероцитов в кровяном русле значительно возрастает, приближаясь к нормальному сроку пребывания их в периферической крови. Поэтому, невзирая даже на некоторое викарное усиление кроворазрушающей функции других органов ретикуло-гистиоцитарной системы после спленэктомии, явления гемолитической желтухи и анемии резко уменьшаются и наступает практическое выздоровление.
Диагноз. Диагноз врожденной гемолитической болезни представляет порой известные трудности. Наиболее типичные проявления гемолиза - желтушность склер.и покровов - не всегда ярко выражены и могут быть не замечены врачом, особенно если осмотр больного производится при искусственном освещении. Для распознавания желтухи в вечернее время рекомендуется осматривать больного при свете синей лампы. Еще лучше пользоваться на приеме больных лампой дневного света.
Течение болезни циклическое; оно характеризуется чередованием обострений (кризов) и ремиссий.
Прогноз. Прогноз для жизни обычно благоприятный. Случаи смерти от обострения гемолитического процесса в период арегенераторного криза сравнительно редки. Смерть при гемолитической болезни может наступить от холангита (в связи с калькулезным холециститом) или от интеркуррентных инфекций. Своевременная спленэктомия резко снизила летальность.
Лечение. Единственным эффективным терапевтическим мероприятием при врожденной форме гемолитической болезни является спленэктомия. В принципе следует согласиться с положением, высказанным Cazal, что каждый случай врожденной гемолитической болезни показан для оперативного вмешательства (с точки зрения профилактики возможных осложнений). Практически, однако, доброкачественное течение болезни, а также, хотя и редкие, летальные исходы от операций ограничивают показания к операции. Спленэктомия безусловно показана при резкой анемизации и частых кризах, при инфарктах селезенки и приступах печеночных колик.
Спленэктомия срочно показана при остром гемолитическом кризе, вызванном внутриклеточным (селезеночным) гемолизом; чем больше анемизирован больной, тем неотложнее операция. Последнюю следует обязательно производить под защитой переливания крови.
Эффект спленэктомии проявляется немедленно, через несколько часов после удаления селезенки; уже на операционном столе количество эритроцитов циркулирующей крови увеличивается на 1 000 000 и более, что объясняется поступлением депонированной в селезенке крови в общее кровяное русло. Получающаяся таким образом «аутотрансфузия» не исключает необходимости дополнительного переливания крови после операции.
Спленэктомия приводит к быстрому исчезновению симптомов болезни - желтухи и анемии.
По выражению П. А. Герцена, «триумфом спленэктомии можно назвать результаты, полученные при гемолитической желтухе».
После спленэктомии в крови появляются сидероциты, причем этот симптом становится пожизненным; другие изменения крови, наступающие после спленэктомии: - гиперлейкоцитоз и особенно гипертромбоцитоз - носят временный характер.
У больных микросфероцитарной гемолитической анемией, подвергнутых спленэктомии, как правило, наступает полное клиническое выздоровление (исчезновение желтухи и анемии), хотя эритроциты пожизненно сохраняют патологические качества. У некоторых больных в течение ряда лет после произведенной спленэктомии эритроциты оказываются еще менее стойкими и более сферичными, чем до операции (наши наблюдения, рис. 52, табл. 27).
Факт прекращения повышенного гемолиза в организме после спленэктомии объясняется удалением органа, играющего главную роль в процессах кровяного распада.
Выключение селезеночного фильтра (в результате спленэктомии) способствует сохранению в кровеносном русле наименее устойчивых форм эритроцитов-сфероцитов, которые до операции задерживались в селезенке и, подвергаясь распаду, «выходили в тираж».
Иногда наблюдаются рецидивы болезни, однако в меньшей степени, чем до спленэктомии, ибо сохранившиеся в других органах ретикуло-гистиоцитарные элементы не в состоянии возместить выпавшую гемолитическую функцию селезенки. Патогенез рецидивов объясняется обычно викарной гиперплазией сохранившихся добавочных селезенок.
Переливание крови (эритроцитарной массы) при врожденной гемолитической анемии следует считать показанным в случае тяжелого гемолитического криза, при подготовке больного к операции (когда больной резко анемизирован) и в послеоперационном периоде. Гемотрансфузии нужно производить с обязательным учетом резус-совместимости.
При упорно рецидивирующих печеночных коликах показана спленэктомия (не холецистэктомия!), так как в связи с нормализацией повышенного гемолиза прекращается образование пигментных камней и исчезают симптомы псевдохолелитиаза. В случае показаний к холецистэктомии, диктуемых осложнением истинной желчнокаменной болезнью или холециститом, операция удаления желчного пузыря сочетается со спленэктомией.
После операции показано санаторно-курортное лечение минеральными водами (Железноводск).