Операции на легких лазером. Резекция легкого: техника операции. Реабилитация после хирургического лечения

4932 0

Первые сообщения о резекциях легких при гангрене появились в 50-е годы нашего столетия, когда уже накопился значительный опыт хирургического лечения других легочных нагноений. R. Wylie, P. Kirschner (1950) сообщили о резекциях легких у 11 больных гангреной: 3 из них были выполнены лобэктомии с хорошими исходами, остальным 8 — вначале были сделаны пневмотомии, а затем, в стадии ремиссии заболевания, пневмонэктомии. Умерло лишь 2 больных после удаления легкого. Об успешном выполнении 2 лобэктомин и 1 пневмоиэктомни при некротической пневмонии (т. е. гангрене легких) сообщили Т. Hewlett и соавт. (1959), а также Е. Derra, J. Drewes (1958), сделавшие пневмонэктомии 5 больным гангреной легких с 2 летальными исходами.

Первые сообщения о резекциях легких в нашей стране при гангрене были одновременно опубликованы И. С. Колесниковым и соавт. (1970), Г. Л. Феофиловым (1970). Из 4 больных, оперированных Г. Л. Феофиловым, выздоровели 2, улучшение наступило у 1 и летальный исход - у 1 больного. Из наблюдавшихся к тому времени в пашей клинике 16 больных выздоровел лишь 1, перенесший пневмонэктомию. Остальные умерли после пневмотомии и консервативного лечения. Ретроспективный анализ этих результатов лечения показал, что по меньшей мере еще у 4 больных можно было бы рассчитывать на благоприятный исход в случае своевременно выполненной резекции легких.

Первая обстоятельная работа, в которой анализировался опыт хирургического лечения 28 больных гангреной легких, была опубликована Z. Gzako и соавт. в 1970 г. Авторы пришли к выводу о необходимости срочных резекций при распространенной форме гангрены легких. По их мнению, подготовка к операции не имеет смысла, так как гангренозный процесс постоянно прогрессирует.

Было высказано мнение о нецелесообразности, более того - вредных последствиях назначения больным гангреной легких антибактериальных препаратов до радикальной операции. Из 28 наблюдавшихся больных лишь двум из-за крайней тяжести состояния было отказано в оперативном лечении. Дренирование гангренозных полостей посредством торакоцентеза оказалось неэффективным, и оба больных умерли от прогрессирования процесса. Двум больным с ограниченной формой гангрены легких с успехом выполнены пневмотомии. 24 больным с распространенной формой гангрены легких сделаны резекции: у 12 - лобэктомии с одним летальным исходом и у 12 - пневмонэктомии, после которых умерли 3 больных. Осложнение гангрены легких пиопневмотораксом не являлось противопоказанием к резекции. Из всех наблюдавшихся больных умерли 6 (21 %), а из 24, подвергшихся резекциям, -4 (16,6%).

В начале 70-х годов нашего столетия в отечественной литературе появилось много сообщений о резекциях легких у больных гангреной.

Недостаточное количество наблюдений не позволило, однако, сделать выводы и дать практические рекомендации, которые можно было бы считать достаточно обоснованными. Так, Е. А. Вагнер и соавт. (1971) выполнили 7 экстренных пневмонэктомий и, потеряв 4 больных, сделали вывод о необходимости хотя бы короткой, в течение 6-8 дней, подготовки больных к резекции. Такой же точки зрения придерживались М. В. Даниленко и соавт. (1974), прооперировавшие 6 больных с летальными исходами в 3 случаях.

П. А. Пастухов (1975) , осуществив ранние резекции у 7 больных гангреной легких, не потерял ни одного и пришел к выводу о необходимости ранней пневмонэктомии, как единственной операции, способной спасти жизнь больным, без предварительной консервативной терапии. Рекомендовал экстренно производить резекции легких больным гангреной, несмотря на тяжесть состояния, и Н. М. Амосов (1958), успешно прооперировавший 3 пациентов. В радикальном хирургическом лечении не было большого опыта и у зарубежных хирургов. В этот период времени опубликовано лишь несколько сообщений о резекциях легких при гангрене .

В 1976 г. Ю. И. Горшков в докторской диссертации проанализировал результаты лечения 55 больных гангреной легких за 11 лет. 27 из них были сделаны резекции (летальность 33,3%), 28 - паллиативные операции и консервативное лечение (летальность 75%). Тактика хирурга, по мнению этого автора, должна определяться динамикой патологического процесса в легком. При прогрессирующей гангрене основным методом лечения должна быть резекция легкого. Анализ зависимости летальных исходов от сроков оперативного вмешательства показал, что при проведении операций в первые 14 дней от момента начала заболевания летальных исходов было в 5 раз меньше, чем среди больных, оперированных в более поздние сроки.

В. И. Стручков и соавт. (1978), подвергнув резекциям 23 больных гангреной легких, добились выздоровления 13 из них. Умерло только 4. Полученные результаты оперативного вмешательства позволили авторам считать, что к радикальной операции у больных гангреной легкого следует прибегать чаще, чем это было раньше. Успех резекции при этом зависит от высококачественной предоперационной подготовки и своевременности операции, что определить, понятно, очень трудно.

Накопление опыта резекций в последние годы не разрешило проблему лечения гангрены легких, прежде всего потому, что не удалось существенно снизить летальность. Так, из 22 больных, оперированных А. В. Григоряном и соавт. (1980), умерло 27%, а из того же числа больных, подвергшихся резекциям, у К. А. Цыбырнэ и соавт. (1980) - 36,3 %. А. Н. Кабанов. Л. А. Ситко (1980) при той же тактике лечения потеряли 44,4 % больных из 27, а Е. А. Вагнер и соавт. (1980) - 65,7 % больных из 35.

Консервативное лечение гангрены, при котором летальность составляет 60-100%, единодушно признано бесперспективным. Что же делать? На этот вопрос конкретный ответ сейчас дать, по-видимому, невозможно. Идет поиск наименее травматичных и наиболее надежных способов лечения. Так, А. И. Кабанов, Л. А. Ситко (1980), разочаровавшись в «ранних» резекциях легких и консервативной терапии, в последние годы придерживаются тактики «ранних» паллиативных вмешательств (пневмотомии), поэтапных радикальных операций и интенсивной терапии. Такое лечение у 48 больных гангреной легких позволило им снизить летальность до 23%.

Эти же авторы, а также К. А. Цыбырнэ и соавт. (1980) предлагают у тяжелых больных трансперикардиальную окклюзию бронха и перевязку легочной артерии при одновременном наружном дренировании легочных очагов деструкции. Такая операция предупреждает кровотечение и аспирацию гноя в другое легкое. В последующем, когда состояние больного стабилизируется, выполняют радикальное вмешательство. Легкое может быть оставлено и in situ как «биологическая пломба». Мы считаем, что перевязка легочной артерии и пневмотомия могут быть перспективными у тяжелых больных гангреной, осложненной легочным кровотечением.

Резекция легких была выполнена у 59 из наблюдавшихся нами больных (табл. 1).

Таблица 1

Резекция легких у больных гангреной

Фор- ма ган- гре- ны	Правое легкое						Левое легкое			И т о г о
	Пн ев- мо- нэк- то- мия	Ве рх няя ло- бэк- то- мия	Би- ло- бэк- то- мия	Ни жн яя ло- бэк- то- мия	Ком- би- ни- ро- ван- ная ре- зек- ция	А ти- пич- ная ре- зек- ция	Пнев- мо- нэк- то- мия	Ни жн яя ло- бэ к- то- мия	Ре- зек- ция языч- ко- вых сег- мен- то в
Рас- про стра- нен- ная Ог- ра- ни- чен- ная	21	6	3	4	4	-	6	2	1	47
Всего	21	8	4	7	4	1	6	7	1	59

Примечание . Были выполнены две нижние и две верхние билобэктомии. Комбинированные резекции состояли из резекции верхней доли и атипичной резекции VI (у 3 больных) и V (у 1 больного) сегментов. Из 27 больных с пневмонэктомией у 8 были выполнены плевропневмонэктомии.

Основные принципы и детали техники различных резекций легких в том виде, как их выполняют в нашей клинике, подробно описаны в монографиях И. С. Колесникова (1960) и И. С. Колесникова и соавт. (1965), а также в «Руководстве по легочной хирургии» под редакцией проф. И. С. Колесников (1969). Кратко остановимся лишь на отдельных особенностях резекций легких при гангрене.

При проведении обезболивания во время резекций у больных гангреной легких следует помнить о возможности аспирации мокроты в непораженные отделы легких. Применение блокаторов и тампонады при операциях по поводу нагноителтельных процессов в легких в настоящее время довольно ограниченно из-за отсутствия надежных способов их фиксации и всегда существующей опасности смещения их в оперируемом легком и введения в здоровое легкое.

Применяют как эндотрахеальную, так и эндобронхиальную интубацию «здорового» легкого. Техника ее мало отличается от интубации трахеи. Эндобронхиальная интубация левого легкого особенно при смещении трахеи, более сложна. В последние годы, для проведения эндобронхиальной интубации мы стали использовать фибробронхоскоп. Используя фибробронхоскоп, можно с большей надежностью правильно ввести эндобронхиальную трубку, не перекрывая бронх верхней доли «здорового» легкого. Правильность положения трубки контролировали аускультативно. Особенно важна надежная фиксация эндобронхиальной трубки, так как при ее смещении могут возникнуть тяжелые нарушения дыхания, связанные с поступлением мокроты в «здоровое» легкое, перекрытием верхнедолевого бронха, а также соскальзыванием трубки в противоположное легкое.

Однако однолегочная вентиляция имеет целый ряд недостатков:

а) при выключении «больного» легкого из вентиляции в результате образования артериовенозного шунта на 8-10 % снижается насыщением артериальной крови кислородом;

б) исключается возможность аспирации мокроты из пораженного легкого;

в) всегда существует опасность закрытия верхнедолевого бронха, особенно правого легкого.

Наш опыт проведения обезболивания во время резекции легких по поводу гангрены показал, что наиболее удобным, обеспечивающим хорошую вентиляцию, является положение интубационной трубки в трахее. Профилактика аспирации гнойного экссудата в «здоровое» легкое при этом осуществляется с помощью специального дренирующего катетера, который с помощью бронхоскопа еще до интубации подводится к бронху пораженной доли. Через дренирующий катетер, соединенный с отдельным отсосом, в течение всего оперативного вмешательства осуществляется аспирация гноя, особенно в моменты выделения легкого из сращении, сопровождающегося выдавливанием гнойного содержимого из деструктивных полостей легкого в просвет бронхов и трахеи. К однолегочному наркозу прибегали реже. Использовали его у больных, оперированных по срочным показаниям в связи с возникшим легочным кровотечением, а также в случаях тотальных поражений легкого гангреной, где необходимость пневмонэктомии до ревизии легкого не вызывала сомнений.

При проведении анестезии у больных гангреной легких мы использовали нейролептанальгезию. Сознание чаще всего выключали смесью закиси азота с кислородом в соотношении 5:2 или оксибутиратом натрия из расчета 80-100 мг/кг. Использовали миорелаксанию с искусственной вентиляцией легких аппаратом РО-5 под перемежающимся положительным давлением с пассивным выдохом при соотношении времени вдоха и выдоха 1:2. Для достижения достаточной блокады центральной и вегетативной нервной системы необходимо использовать большие дозы дроперидола (0,4-0,5 мг/кг). Достаточная анальгезия достигалась введением первоначальной дозы фентапила не менее 0,4-0,5 мг. Во время операции, при учащении пульса и повышении артериального давления фентанил вводили повторно в дозе 0,1-0,2 мг. Осложнений, связанных с применением нейролептанальгезии, мы не наблюдали.

Перед экстубацией, при наличии большого количества влажных хрипов в легких, проводили санационную бронхоскопию дыхательным бронхоскопом, тщательно промывая трахеобронхиальное дерево раствором фурацилина с антибиотиками. При небольшом количестве хрипов в легких перед экстубацией промывали трахеобронхиальное дерево через катетер, введенный через интубационную трубку. Вольным, у которых после восстановления сознания наблюдалось неполноценное дыхание, связанное обычно с остаточным действием мышечных релаксантов, проводили декураризацию. Пяти больным, у которых вследствие массивной кровопотери наступили тяжелые нарушения гемодинамики и газообмена, было продолжено аппаратное искусственное дыхание в послеоперационном периоде.

Существенным компонентом анестезиологического пособия является инфузионно-трансфузионная и лекарственная терапия, проводимая во время обезболивания. Необходимость в ней определяется травматичностью операции у больных гангреной легких и объемом кровопотери. Гемотрансфузию проводили практически всем больным, и объем ее зависел от степени анемии до операции и величины кровопотери, которую определяли во время операции гравиметрическим методом.

Использовали, как указывалось выше, свежеконсервированную кровь. Эффективность проводимой инфузионно-трансфузионной терапии контролировали по гематокриту, количеству гемоглобина и эритроцитов, уровню центрального венозного давления. Среднее количество влитой во время операции крови составило 1,8 л и обычно не превышало объем кровопотери. Для уменьшения рефлекторной реакции при операциях использовали новокаиновую блокаду корня легкого.

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.

Гангрена легкого и пиопневмоторакс

ЛФК применяется при оперативных вмешательствах на легких, связанных с травмами, заболеваниями органов грудной полости и их осложнениями.

Травматические повреждения грудной клетки бывают закрытыми, открытыми, проникающими.

Закрытые травмы возникают вследствие ушиба или сдавливания грудной клетки. При этом возможны множественный перелом ребер, ранение легкого, кровеносных сосудов, гемоторакс (кровоизлияние в плевральную полость), пневмоторакс (попадание «воздуха в плевральную полость), возникновение ателектаза (спадения легкого).

Открытые травмы грудной клетки сопровождаются повреждением плевры и легких, возникновением гемоторакса и пневмоторакса, спадением легких, что вызывает серьезные нарушения в деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Хирургическое лечение при травмах легких заключается в восстановлении герметичности плевральной полости, остановке кровотечения.

При тяжелых травмах грудной клетки (разрыв крупных сосудов, ранение легких) применяется экстренное хирургическое вмешательство, которое включает удаление части или всего легкого.

Оперативное лечение заболеваний легких применяется в случае их безуспешного консервативного лечения и склонности к прогрессированию. Чаще всего это нагноительные процессы: бронхоэктатическая болезнь; абсцессы легкого (ограниченное гнойное воспаление); хронический деструктивный туберкулез. Оперативные вмешательства на легких применяют также при доброкачественных и злокачественных опухолях.

Во время операции производят удаление сегмента легкого (сегментэктомия), доли (лобэктомия) или даже целого легкого (пульмонэктомия). При вскрытии грудной клетки, в зависимости от доступа к очагу, рассекают различные группы мышц, реберные хрящи, нередко несколько ребер.

При операциях на легких в методике ЛФК выделяют предоперационный и послеоперационные (ранний, поздний и отдаленный) периоды.

Задачи и методика ЛФК в предоперационном периоде

Ввиду чрезвычайной травматичности и тяжести состояния больных проводится длительная подготовка к торакальным операциям. ЛФК применяют, исходя из клинической картины заболевания, которая в основном проявляется симптомами гнойной интоксикации. Снижается сопротивляемость организма, повышается температура (колебания ее зависят от скопления мокроты в бронхах), появляется слабость. Часто наблюдаются кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, невротическое состояние, снижение функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Основными задачами ЛФК в этом периоде являются:

Снижение гнойной интоксикации;

Улучшение функции внешнего дыхания и функционального состояния сердечно-сосудистой системы;

Улучшение психоэмоционального состояния больного;

Повышение резервных возможностей здорового легкого;

Овладение упражнениями, необходимыми больному в раннем послеоперационном периоде.

Противопоказания к применению ЛГ: 1) легочное кровотечение; 2) сердечно-сосудистая недостаточность III стадии; 3) высокая температура тела (38-39 °С), не обусловленная скоплением мокроты.

При наличии мокроты занятия ЛГ начинают с упражнений, способствующих ее выведению: применяют постуральный дренаж; дренирующие упражнения и их сочетания.

При выделении большого количества мокроты больным рекомендуется выполнять упражнения, дренирующие бронхи, до 8-10 раз в день: утром, до завтрака (в течение 20-25 мин); через 2 ч после завтрака и обеда; каждый час до ужина; за час до сна. Если у больного уменьшается количество мокроты, то соответственно снижается интоксикация, что проявляется в улучшении самочувствия, аппетита и сна. В этом случае можно приступать к выполнению упражнений, направленных на активизацию резервных возможностей кардиореспираторной системы, формирование компенсаций, увеличение подвижности диафрагмы и силы дыхательной мускулатуры. Применяются дыхательные упражнения статического и динамического характера, упражнения для всех мышечных групп, игры, ходьба по ровной местности и по лестнице.

Профессор В.А. Силуянова (1998) предлагает следующие дренирующие упражнения:

1. И.п. – сидя на стуле или лежа на кушетке. Развести руки в стороны – глубокий вдох; поочередно подтянуть к грудной клетке ноги, сргнутые в коленных суставах, – выдох. В конце выдоха – покашливание и отхаркивание мокроты. Из этого же и. п. после глубокого вдоха сделать медленный выдох, надавливая руками на нижние и средние отделы грудной клетки.

2. И.п. – сидя на стуле. После глубокого вдоха на форсированном выдохе резко наклонить туловище вправо (влево), одновременно поднимая вверх левую (правую) руку. Это упражнение активизирует межреберные мышцы, усиливает дыхательную мускулатуру, тренирует форсированное дыхание.

3. И.п. – то же. После глубокого вдоха наклонить туловище вперед и на медленном выдохе, покашливая, достать руками пальцы вытянутых ног. При этом высоко поднимается диафрагма; максимальный наклон туловища обеспечивает дренирование бронхов, а покашливание в конце выдоха способствует выведению мокроты.

4-6. Повторить упражнения 1-3 с использованием отягощений (гантелей, медицинболов, булав и т.п.). Эти упражнения способствуют увеличению подвижности диафрагмы, повышению тонуса мышц брюшного пресса и межреберной мускулатуры.

7. И. п. – лежа на больном боку на жестком валике (с целью ограничения подвижности грудной клетки с больной стороны). Поднимая руку вверх, сделать глубокий вдох; на медленном выдохе подтянуть к грудной клетке ногу, согнутую в коленном суставе. Таким образом, на выдохе грудная клетка сдавливается бедром, а сбоку – рукой, за счет чего выдох получается максимальным.

Упражнение способствует улучшению вентиляции преимущественно здорового легкого.

8. И.п. – то же; на боковую поверхность грудной клетки положить мешочек с песком (1,5-2 кг). Поднять руку вверх, стремясь как можно глубже вдохнуть и максимально поднять мешочек с песком. Опуская руку на грудную клетку, произвести медленный выдох.

Задачи и методика ЛФК в послеоперационные периоды

Хирургические вмешательства на органах грудной клетки связаны с большой травматизацией тканей, так как при ее вскрытии хирург рассекает различные группы мышц, производит резекцию ребер, манипулирует вблизи рецепторных полей (корень легкого, средостение, аорта), удаляет легкое или его часть. Все это приводит к раздражению большого количества нервных окончаний и вызывает сильные боли после прекращения действия наркоза.

Наблюдаются также боли, угнетение дыхательного центра вследствие наркоза, снижение дренажной функции бронхиального дерева из-за скопления слизи. Дыхание становится частым, поверхностным; снижается экскурсия грудной клетки.

Отсутствие глубокого дыхания, выключение из газообмена доли 5или целого легкого, а также снижение массы циркулирующей крови (из-за потери во время операции) приводит к кислородному голоданию организма.

В области плечевого сустава формируется болевая контрактура – из-за повреждения во время операции мышц груди и верхнего плечевого пояса.

Как и при других оперативных вмешательствах, вследствие наркоза и длительного постельного режима могут возникнуть такие осложнения, как пневмония, ателектаз легкого, тромбозы, эмболии, атония кишечника. Возможно также образование межплеврольных спаек.

Степень выраженности всех симптомов определяется объемом резекции легких и общим состоянием здоровья пациента.

Ранний послеоперационный период. В этом периоде применяют постельный (1-3-е сутки) и палатный (4-7 суток) двигательные режимы, продолжительность которых зависит от объема оперативного вмешательства и состояния больного.

Задачи ЛФК в этом периоде:

Профилактика возможных осложнений (пневмонии, тромбоза, эмболии, атонии кишечника);

Активизация резервных возможностей оставшейся доли легкого;

Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы;

Профилактика образования межплевральных спаек;

Профилактика тугоподвижности в плечевом суставе.

Лечебную гимнастику назначают через 2-4 ч после операции.

В целях санирования бронхиального дерева больного побуждают к откашливанию мокроты. Чтобы сделать откашливание менее болезненным, методист ЛФК фиксирует руками область послеоперационного шва.

В занятия ЛГ включают статические и динамические дыхательные упражнения (в первые дни – преимущественно диафрагмальный тип дыхания); для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы – упражнения для дистальных отделов конечности.

В целях профилактики развития тугоподвижности плечевого сустава уже на 2-й день добавляют активные движения руками в плечевых суставах.

Для улучшения вентиляционной функции оперированного легкого больным рекомендуют 4–5 раз в день ложиться на здоровый бок, надувать резиновые игрушки. Очень эффективен массаж спины и грудной клетки (легкое поглаживание, вибрация, легкое поколачивание), что способствует отхождению мокроты повышению тонуса дыхательной мускулатуры. Легкое поколачивание и вибрацию производят на вдохе и в момент покашливания.

Со 2–3-го дня больному разрешают поворачиваться на больной бок – с целью активизации дыхания в здоровом легком, подтягивать ноги к животу (поочередно), «ходить по постели.

При отсутствии осложнений на 4-5-й день больной выполняет упражнения в и.п. сидя на стуле, а на 6–7-й день встает и ходит по палате, коридору. Продолжительность занятий (в зависимости от времени, прошедшего после операции) – от 5 до 20 мин.

Занятия проводятся индивидуальным или малогрупповым методами.

Поздний послеоперационный период. В этом периоде используются палатный и свободный двигательные режимы.

Задачи ЛФК:

Улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

Стимуляция трофических процессов;

Восстановление правильной осанки и полного объема движений в плечевом суставе;

Укрепление мышц плечевого пояса, туловища и конечностей;

Помимо упражнений раннего послеоперационного периода в занятия ЛГ включают упражнения на координацию, тренировку грудного типа дыхания; общеразвивающие упражнения с предметами и без них, у гимнастической стенки. Больному можно передвигаться в пределах отделения, спускаться и подниматься по лестнице, гулять по территории больницы.

Занятия проводятся в гимнастическом зале малогрупповым и групповым методами. Продолжительность занятия – 20 мин.

Отдаленный послеоперационный период. В этом периоде используется свободный двигательный режим.

Задачи ЛФК:

Повышение функциональных возможностей различных систем организма;

Адаптация к трудовой деятельности.

На занятиях ЛГ увеличиваются продолжительность выполнения, количество и сложность упражнений. Применяются дозированная ходьба, терренкур, бег трусцой, купания (температура воды – не ниже 20 °С). Рекомендуются подвижные игры и спортивные игры (волейбол, настольный теннис, бадминтон) по упрощенным правилам.

Восстановление нарушенных функций наступает обычно через 6-8 месяцев.

Операции на органах грудной полости.

Доступы к органам грудной полости бывают плевральные и внеплевральные. При внутриплевральных доступах обеспечивается хорошая экспозиция, но имеется опасность проникновения гноя в плевру и развитие ретропульмонального шока. Внеплевральные доступы лишены этих недостатков, но критерии их резко снижены по сравнению с первыми и они трудновыполнимы. Рассечение тканей производят по межреберьям. Щадя сосудисто –нервные пучки, которые располагаются снизу от ребра. При создании хирургического доступа необходимо проводить пневмолиз (экстра- или внутриплевральный).

Пульмонэктомия.

Показания: рак легкого, множественные абсцессы, распространенные бронхоэктазы, туберкулез легких.

Доступы: переднебоковой, заднебоковой.

Техника: Торакотомию производят боковым доступом по пятому межреберью, задним доступом по шестому, либо передним доступом по четвертому или пятому межреберью. Полностью выделяют легкое, перевязывают и рассекают легочную связку. Дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему рассекают над корнем легкого медиастинальную плевру. При правосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры в верхней части корня легкого обнаруживают передний ствол правой легочной артерии. В клетчатке средостения находят и выделяют правую легочную артерию, обрабатывают, перевязывают с прошиванием и пересекают ее. Также обрабатывают и пересекают верхнюю и нижнюю легочные вены. Правый главный бронх выделяют до трахеи, прошивают аппаратом УО и пересекают. Линию шва плевризируют лоскутом медиастинальной плевры. При левосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры сразу же выделяют левую легочную артерию, а затем и верхнюю легочную вену, обрабатывают и пересекают их. Оттягивая нижнюю долю латерально, выделяют нижнюю легочную вену, обрабатывают ее и пересекают. Бронх вытягивают из средостения и выделяют до трахеобронхиального угла, обрабатывают и пересекают. Плевризировать культю левого главного бронха не нужно, так как она уходит в средостение под дугу аорты.

Лобэктомия. Торакоскопия под видеоконтролем (ТВК) – новый подход в торакальной хирургии.

Показания. Невозможность выполнения радикальной операции и периферическая локализация опухоли размером менее 4 см, туберкулезные каверны, эхинококковые и бронхогенные кисты.Противопоказания включают непереносимость больными коллабирования легкого, врастание опухоли в грудную клетку, инвазию опухоли проксимальнее долевого бронха, выраженные плевральные сращения, кальцификацию или выраженные воспалительные изменения лимфоузлов.

Доступы: переднебоковой с пересечнием 5 и 6 ребер.

Техника: Пациента укладывают на левый бок. Легкое должно быть полностью коллабировано. Первый троакар устанавливают в VII межреберье по передней подмышечной линии.При верхней, средней или нижней лобэктомии разрезы делают в IV-V межреберьях по задней подмышечной линии. Выполняют торакотомию длиной 6-7 см от средней подмышечной линии в направлении к передней поверхности груди. В V межреберье по задней подмышечной линии делают разрез длиной 1,5 см. Для установки дренажной трубки после операции может потребоваться дополнительный троакар, который вводят через VII межреберье по задней подмышечной линии. При помощи троакаров и торакотомии исследуют грудную клетку на наличие диссеминации по плевре, метастазов в лимфоузлах и легочных узлов.

Верхняя лобэктомия справа . Легкое оттягивают кзади, диафрагмальный нерв берут на держалку. После двойного лигирования верхней легочной вены лигируют и пересекают. Выполняют перевязку и пересечение переднего ствола легочной артерии спереди, под непарную вену заводят держалку и отводят вену назад, после этого выполняют лигирование и пересечение. После лигирования и выделения легочной артерии берут на держалку бронх верхней доли легкого и завершают процедуру наложением шва. Выделяют область вокруг бронха, держалку проводят через нижнюю щель и отделяют клипсоап-пликатором. Выделение бронха выполняют вместе с лимфодиссекцией.

Средняя лобэктомия . Операция проводится с лигированием и пересечением среднедолевой вены, затем выполняют диссекцию легочной артерии и среднедолевого бронха вместе с лимфоузлами корня, расположенными вокруг среднедолевого бронха.

Верхняя лобэктомия слева. После взятия на держалку диафрагмального нерва операцию начинают с лигирования и пересечения легочной вены. Если легочная вена имеет короткий ствол, раздельно лигируют и пересекают. Возможно наложение шва сшивающим аппаратом, если он может пройти под кровеносным сосудом, в противном случае применяют зажимы.

Нижняя лобэктомия. При правосторонней и левосторонней операции обычно выполняют двойное лигирование с последующим пересечением легочной артерии через междолевую щель.

Сегментэктомия.

Показания: туберкулезные каверны, эхинококковые и бронхогенные кисты в пределах сегмента.

Доступы: в зависимости от распроложения пораженного сегмента.

Техника: Используется ультразвуковой скальпель. Торакопорты располагают также как при лобэктомии, вскрывают медиастинальную плевру по передневерхней полуокружности корня доли, однако более дистально, чем при лобэктомии. Выделяют центральную сегментарную вену, обрабатывают её наложением клипс и пересекают. Затем выделяют сегментарную артерию. После клипирования и пересечения артерии выделяют сегментарный бронх, который временно пережимают мягким эндоскопическим зажимом. С помощью небольшого вдоха мешком Амбу в бронхиальный канал интубационной трубки контролируют правильность выделения бронха и границу удаляемого сегмента. Бронх прошивают с помощью сшивающего аппарата Endo-GIA 2 Roticulator, затем создают тракцию сегмента за бронх кверху и ультразвуковым скальпелем разделяли межсегментарную плоскость.Преимущество - полностью герметичная межсегментарная плоскость, отсутствие необходимости детальной топографической ориентировки в межсегментарных венах, т.к. при разделении межсегментарной плоскости ультразвуковым скальпелем пересекаются только вены, идущие из удаляемого сегмента.

Опасности и осложнения: к ровотечение, н есостоятельность культи бронха,пневмоторакс, п невмоплеврит.

Резекция легкого представляет собой оперативное иссечение и удаление части органа. Выполняется по строгим показаниям, если консервативная терапия не приносит желаемого результата.

Показания

В любой из этих ситуаций выполнение операций врач прибегает к резекции в случае, когда патологический процесс может распространиться на здоровые участки ткани. Хирург-пульмонолог выбирает метод иссечения и объем оперативного вмешательства, учитывая особенности строения легкого.

Следует учесть, что своевременное обращение за медицинской помощью, выполнение врачебных назначений может помочь избежать радикальных мер.

Виды резекции

Существует несколько классификаций оперативных устранений патологического очага. В зависимости от объема удаляемого участка операция подразделяется на:

1. Пульмэктомию (экстирпация всего органа). Применяется при массивном поражении новообразованием или воспалительным процессом, когда частичное удаление будет неэффективно.
2. Частичную резекцию (удаление пораженного участка).

Что касается частичной резекции, то ее принято разделять на:

• Атипичную резекцию легкого – устранение патологического очага, расположенного у края органа. Второе название данной методики – краевая.
• Сегментэктомию – иссечение сегмента и сегментарного бронха.
• Лобэктомию – резекция доли. Разновидностью этого вида операции является билобэктомия – устранение двух долей. Такой термин может применяться только в отношении правого легкого, оно состоит из трех долей.

Краевая и анатомическая резекция легкого имеют значительное различие. Атипичная подразумевает устранение части органа без учета его анатомической структуры. Рана ушивается. В этой ситуации максимально сохраняются здоровые участки и функционирование легочной ткани. Анатомическое (типичное) иссечение подразумевает удаление по ходу соединительнотканных перегородок (сегмент, доля).

Техника выполнения

При удалении части или всего легкого применяется общая анестезия. Обязательна интубация с введением эндотрахеального наркоза. Допустимы 2 вида хирургического вмешательства в зависимости от степени и объема поражения заболеванием:

1. Торакотомия – полостная операция со вскрытием грудной клетки. Используется хирургический ретрактор для расширения доступа и защиты близлежащий мягких тканей от травмирования краями ребер.
2. Торакоскопический метод – малоинвазивный способ, не требует вскрытия грудной клетки. Используется специальный эндоскоп, оперативная картина выводится на экран монитора со значительным увеличением. Применяется при удалении небольших участков ткани.

В случае экстренного оперативного вмешательства чаще всего применяется полостной доступ.

Радикальные операции на легких выполняют при злокачественной опухоли, туберкулезе, бронхоэктатической болезни. Эти операции заключаются в полном или частичном удалении легкого.

Положение больного зависит от характера разреза: при переднебоковом разрезе больной лежит на спине или на здоровом боку, при заднебоковом разрезе - на животе.

Обезболивание. Применяют эндотрахеальный наркоз с добавлением нейроплегических средств и блокирования новокаином рефлекторных зон: межреберных нервов, нервных сплетений корня легкого, дуги аорты.

Техника операции. При переднебоковом доступе разрез начинают от III ребра, немного отступя кнаружи от парастернальной линии, следуют вниз до соска или молочной железы у женщин, огибая их снизу, и продолжают по верхнему краю IV ребра кзади до подмышечной области. Рассекают кожу, клетчатку, фасцию, большую и малую грудные мышцы и далее передние зубчатые мышцы. Грудную полость вскрывают разрезом по третьему межреберью для подхода к верхней доле и по четвертому или пятому межреберью - для подхода ко всему легкому или к нижней его доле.

При заднебоковом доступе разрез начинают на уровне III-IV грудного позвонка, следуют вниз по паравертебральной линии до уровня V-VI ребра, огибают угол лопатки и далее проводят разрез по ходу упомянутого ребра до передней подмышечной линии. Рассекают кожу, клетчатку, фасцию и мышцы: трапециевидную мышцу и широчайшую мышцу спины и глубже - ромбовидную и переднюю зубчатую мышцы. Обнаженные два ребра резецируют или только перекусывают. Плевральную полость вскрывают разрезом по межреберному промежутку или по ложу удаленного ребра. Для удаления всего легкого лучше идти через VI ребро, для удаления нижней доли - через VII ребро.

Удаление всего легкого - пневмонэктомия (pneumonectomia). Широко раскрыв рану грудной стенки, рассекают плевральные спайки и подходят к корню легкого. В клетчатку корня инъецируют раствор новокаина с целью блокировать бронхиальное нервное сплетение и облегчить выделение сосудов легкого и бронха. Лигируют и пересекают легочную артерию, затем то же делают с верхней и нижней легочными венами. Бронх выделяют как можно ближе к трахее, пережимают и после пересечения зашивают двухэтажным швом.

В настоящее время культи сосудов прошивают аппаратом УКП-60, культи бронха - аппаратом УКБ-7.

После обработки корня легкого производят выделение легкого из спаек и его удаление. Листки плевры средостения сшивают, важно плеврой закрыть культю бронха. Полость плевры дренируют через восьмое или девятое межреберье по задней подмышечной линии. Рану грудной клетки зашивают послойно.

Может быть выполнено удаление доли легкого (лобэктомия) или сегмента легкого (сегментарная резекция легкого).