Первичное вторичное натяжение. Заживление вторичным натяжением. Препараты для ускорения заживления ран
Раны заживают первичным или вторичным натяжением и под струпом.
Заживление ран первичным натяжением.
Этот вид заживления ран характеризуется слабыми признаками воспаления и отсутствием нагноения. Края и стенки раны срастаются без образования большого количества рубцовой ткани. Весь процесс заживления ран первичным натяжением длится 6-8 дней.
На месте зажившей раны остается небольшой рубец, который вначале имеет розовый цвет, а затем становится более светлым.
Заживление раны первичным натяжением возможно при условии полного сближения ее краев и стенок при сохранении жизнеспособности тканей и отсутствии в ране мертвых тканей, инородных тел, сгустков крови и признаков нагноения.
Грануляционная ткань выделяет раневой секрет, механически очищающий рану и обладающий бактерицидным действием. С помощью грануляционной ткани происходят отграничение (демаркация) мертвых тканей от живых и заполнение раневой полости или дефекта тканей.
Этими защитными свойствами обладает только неповрежденная грануляционная ткань. Все случайные раны, как правило, содержат различные патогенные и непатогенные микробы. Однако клиническое проявление жизнедеятельности последних бывает неодинаковым, что зависит от патогенности микробов, состояния раны, иммунобиологических свойств организма и ряда других условий.
Заживление ран под струпом.
При этом виде заживления поверхностные раны, ссадины, царапины, пролежни, ожоги покрываются темно-коричневой коркой - струпом, состоящим из свернувшейся крови и лимфы вместе с раневым экссудатом.
Струп хорошо защищает рану от механических воздействий и загрязнений, удерживает края раны в состоянии относительной неподвижности, предупреждает высыхание грануляции.
Заживление ран под струпом протекает по типу первичного или вторичного натяжения. В первом случае весь процесс заживления раны протекает сухо, и струп отпадает самостоятельно по окончании эпидермизации. В случае развития инфекции с обильным нагноением струп отслаивается преждевременно и раны заживают уже по вторичному натяжению.
При возможном разнообразии течения раневого процесса в зависимости от характера ранения, степени развития микрофлоры, особенностей нарушения иммунного ответа ни всегда могут быть сведены к трем классическим типам заживления:
· заживление первичным натяжением;
· заживление вторичным натяжением
· заживление под струпом.
1. Заживление первичным натяжением (sanatio per priman intentionem) происходит в более короткие сроки с образованием тонкого, относительно прочного рубца. Первичным натяжением заживают операционные раны, когда края раны соприкасаются друг с другом (соединены швами). Количество некротических тканей в ране при этом небольшое, воспаление выражено незначительно.
Случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождением краев до одного сантиметра также могут заживать первичным натяжением без наложения швов. Это происходит из-за сближения краев под воздействием отека окружающих тканей, а в дальнейшем их удерживает образующаяся «первичная фибриновая спайка». Таким образом, при данном способе заживления между краями и стенками раны никакой полости нет, и образующаяся ткань служит лишь для фиксации и укрепления срастающихся поверхностей.
Для того чтобы рана зажила первичным натяжением, необходимо соблюдение следующих условий:
· отсутствие в ране инфекции;
· плотное соприкосновение краев раны;
· отсутствие гематом и инородных тел в ране;
· Отсутствие некротических тканей в ране;
· удовлетворительное общее состояние больного.
2. Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundam intentionem) – заживление через нагноение, через развитие грануляционной ткани. В этом случае, когда заживление происходит после выраженного воспалительного процесса, в результате которого рана очищается от некроза. Для заживления ран вторичным натяжением необходимы условия, противоположные тем, которые способствуют первичному натяжению:
· значительное микробное загрязнение раны;
· значительный по размерам дефект кожных покровов;
· наличие некротических тканей;
· неблагоприятное состояние организма больного.
При вторичном натяжении присутствует две фазы заживления, каждая из которых имеет определенные отличия.
В первом периоде воспаления выражены гораздо больше, и очищение раны протекает намного длительнее. На границе воспаления образуется выраженный лейкоцитарный вал. Он способствует отграничению здоровых тканей от инфицированных. Постепенно происходит демаркация, лизис. В результате в конце первой фазы образуется раневая полость и наступает вторая фаза – фаза регенерации.
6.Правила проведения ПХО при ранениях.
Лечение свежих ран начинается с профилактики раневой инфекции, т.е. с проведения всех мероприятий, предотвращающих развитие инфекции. Всякая случайная рана – первично-инфицированная, т.к. микроорганизмы в ней быстро размножаются и вызывают нагноение.
1. Случайная рана должна быть подвергнута хирургической обработке. В настоящее время для лечения случайных ран применяется оперативный метод лечения, т.е. первичная хирургическая обработка ран. Любое ранение должно быть подвергнуто ПХО раны.
Посредством ПХО ран может быть решена одна из следующих 2-х задач:
1) Превращение бактериально загрязненной случайной или боевой раны в практически асептическую операционную рану («стерилизация раны ножом»).
2) Превращение раны с большей зоной повреждения окружающих тканей в рану с малой зоной повреждения, более простую по форме и менее загрязненную бактериально.
Мы различаем следующие виды хирургической обработки ран:
1)Туалет раны.
2) Полное иссечение раны в пределах асептических тканей, дающее возможность при успешном выполнении заживление раны под швами первичным натяжением.
3) Рассечение раны с иссечением нежизнеспособных тканей, чем создаются условия для неосложненного заживления раны вторичным натяжением.
1. Туалет раны
производится при любом ранении, но как самостоятельное мероприятие проводится при незначительных поверхностных резаных ранах, особенно на лицо, на пальцах, где другие методы обычно не применяются. Под туалетом раны подразумевается очистка, посредством марлевого шарика, смоченного бензином, или эфиром, спиртом, или спиртом, (или другим антисептиком
) краев раны и ее окружности от грязи, удаление приставших инородных частиц смазывание краев раны йодонатом и наложение асептической повязки. Необходимо учесть, что очищая окружность раны, следует производить движения от раны наружи, а не наоборот, во избежание занесения вторичной инфекции в рану. Полное иссечение раны с наложением первичного или первично отсроченного шва на рану (т.е. производится операция – первичная хирургическая обработка раны).
Иссечение раны основывается на учении о первичной инфицированности случайной раны.
1 - Этап иссечение
и рассечение краев и дна раны в пределах здоровых тканей. Следует оговориться, что рассекаем мы рану не всегда, а иссекаем почти всегда. Рассекаем в тех случаях, когда нужно провести ревизию раны. Если рана расположена в области больших мышечных массивов, например: на бедре, то иссекаются все нежизнеспособные ткани, особенно мышцы в пределах здоровых тканей вместе с дном раны, шириной до 2 см. Не всегда это удается выполнить достаточно полно и строго. Этому мешает иногда извилистый ход раны или функционально важные органы и ткани, расположенные по ходу раневого канала. Рана после иссечения промывается растворами антисептиков, проводится тщательный гемостаз и не следует промывать антибиотиками – аллергизация.
2 – Этап рана
послойно ушивается наглухо. Иногда ПХО раны превращается в довольно сложную операцию и к этому надо быть готовым. Несколько слов об особенностях ПХО ран, локализующихся на лице и кисти. На лице и кисти широкая ПХО ран не производится, т.к. эти области имеют мало тканей, а нас интересуют косметические соображения после операции. На лице и кисти достаточно минимально освежить края раны, произвести туалет ее и наложить первичный шов. Особенности кровоснабжения этих областей позволяют это сделать. Показание к ПХО раны: в принципе все свежие раны должны подвергаться ПХО. Но многое зависит и от общего состояния больного, если больной очень тяжелый, находиться в состоянии шока, то ПХО отсрочивается. Но если у больного обильное кровотечение из раны, то, несмотря на тяжесть его состояния ПХО проводится.
Сроки ПХО ран
.
Наиболее оптимальные сроки для ПХО это первые 6-12 ч. после ранения. Чем раньше поступает больной и чем раньше произведена ПХО раны, тем благоприятнее исход. Это ранняя ПХО ран. Временной фактор. В настоящее время несколько отошли от взглядов Фридриха, ограничившего срок ПХО 6 часами от момента ранения. ПХО, проводимая через 12-14 ч. это обычно вынужденная обработка в связи с поздним поступлением больного. Благодаря применению антибиотиков мы можем удлинить эти сроки, даже до нескольких суток. Это поздняя ПХО ран. В тех случаях, когда ПХО раны производится поздно, или иссечены не все нежизнеспособные ткани, то на такую рану можно не накладывать первичные швы, или не ушивать такую рану наглухо, а оставить больного под наблюдением в стационаре на несколько дней и если в дальнейшем позволит состояние раны, то ушить ее наглухо.
Поэтому мы различаем:
1) Первичный шов
, когда шов накладывается сразу же после ранения и ПХО ран.
2) Первичн
о – отсроченный шов, когда шов накладывается через 3-5-6 дней после ранения. Шов накладывается на предварительно обработанную рану до появления грануляций, если рана хорошая, без клинических признаков инфекции, при общем хорошем состоянии больного.
3) Вторичные швы
, которые накладываются не для предупреждения инфекции, а чтобы ускорить заживление инфицированной раны. Среди вторичных швов мы различаем:
а) Ранний вторичный шов
накладывающийся через 8-15 дней после ранения. Этот шов накладывается на гранулирующую рану с подвижными, нефиксированными краями без наличия рубцов. Грануляции при этом не иссекаются, края раны не имобилизируются.
б) Поздний вторичный шов
через 20-30 дней и позднее после ранение. Этот шов накладывается на гранулирующую рану с развитием рубцовой ткани после иссечения рубцовых краев, стенок и дна раны и мобилизации краев раны.
ПХО ран не производится:
а) при сквозных ранах (напр., пулевых)
б) при мелких, поверхностных ранах
в) при ранах на кисти, пальцах, лице, черепе не производится иссечение раны, а производится туалет и накладываются швы
г) не подлежат ПХО гнойные раны
д) полное иссечение не осуществимо, если в состав стенок раны входят анатомические образования, целость которых необходимо щадить (крупные сосуды, нервные стволы и т.п.)
е) шок.
3. Рассечение раны
. Там, где по анатомическим трудностям не удается полностью иссечь края и дно раны, следует произвести операцию рассечение раны. Рассечение при современной его методике обычно сочетают с иссечением нежизнеспособных и явно загрязненных тканей. После рассечения раны появляется возможность ее ревизии и механической очистки, обеспечивается свободный отток отделяемого, улучшается крово и лимфообращение; рана становится доступной аэрации и лечебным воздействиям противобактериальными средствами, как введенными в полость раны, так и особенно циркулирующими в крови. В принципе рассечение раны должно обеспечить ее благополучное заживление вторичным натяжением.
7.Принципы местного и общего лечения чистых и гнойных ран.
Несмотря на многие специфические особенности различных ран, основные этапы их заживления принципиально одинаковы. Можно выделить и общие задачи, стоящие перед хирургом при лечении любой раны:
· борьба с ранними осложнениями;
· профилактика и лечение инфекции в ране;
· достижение заживления в наиболее короткие сроки;
· полное восстановление функции поврежденных органов и тканей.
Грануляционная ткань – особый вид соединительной ткани, образующийся только при заживлении ран по типу вторичного натяжения, способствующий быстрому закрытию раневого дефекта. В норме, без повреждения, в организме нет грануляционной ткани. Островки грануляционной ткани появляются в еще полностью не очистившейся ране, на фоне участков некроза уже на 2-3 сутки. Грануляции представляют собой нежные ярко розовые мелкозернистые блестящие образования, которые способны быстро расти, и обильно кровоточить, при незначительном повреждении.
Роль всей грануляционной заключается в следующем:
· замещение раневого дефекта, является основным пластическим материалом;
· защита раны от проникновения микроорганизмов и попадания инородных тел: достигается содержанием в ней большого количества лейкоцитов и микрофагов и плотной структурой наружного слоя;
· секвестрация и отторжение некротических тканей, чему способствует деятельность лейкоцитов, микрофагов и выделение клеточными элементами протеолитических ферментов;
При нормальном протекании процессов регенерации, одновременно с развитием грануляций начинается эпитэлизация. В результате полость раны сокращается, а поверхность эпителизируется. Грануляционная ткань, заполнившая раневую полость, постепенно транспортируется в зрелую, грубоволокнистую соединительную ткань – формируется рубец.
Заживление под струпом.
Происходит при небольших повреждениях типа поверхностных ссадин кожи, повреждений эпидермиса, потертостей, ожогов и др. Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса, струп является «биологической повязкой» и струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3-7 дней. Струп не следует удалять, если отсутствуют явления воспаления.
Если воспаление развивается и под струпом скапливается гнойный экссудат, – показана хирургическая обработка раны с удалением струпа.
Осложнения заживления ран.
Заживление ран может осложниться различными процессами, основными из которых являются:
1. развитие инфекции – неспецифической гнойной, анаэробной инфекции, а также развитие столбняка бешенства, дифтерии и др.
2. кровотечение. Может иметь место как первичное, так и вторичное кровотечение.
3. Расхождение краев раны (несостоятельность раны). Рассматривается как тяжелое осложнение заживления. Особенно опасно при проникающей ране брюшной полости, так как может привести к выхождению наружу внутренних органов (кишка, желудок, сальник и пр.) – эвентрация. Происходит в ранний послеоперационный период (от 7 до 10 дней), когда прочность формирующего узла мала и наблюдается напряжение тканей (кишечная непроходимость, метеоризм, повышение внутрибрюшного давления). Расхождение всех слоев операционной раны требует срочного повторного хирургического вмешательства.
Рубцы и их осложнения .
Исходом заживления любой раны является образование рубца. Характер и свойства рубца, прежде всего, зависят от способа заживления.
Отличия рубцов при заживлении первичным и вторичным натяжением.
После заживления первичным натяжение рубец ровный, находятся на одном уровне со всей поверхностью кожи, линейный, по консистенции не отличим от окружающих тканей, подвижный.
При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную форму, плотный, часто пигментирован, малоподвижный. Обычно такие рубцы втянутые, расположены ниже поверхности кожи, так как грануляционная ткань замещается рубцовой соединительной тканью, имеющей большую плотность и меньший объем, что приводит к втяжению поверхностных слоев эпителия.
Человеческое тело очень хрупкое, и оно поддается практически любым механическим воздействиям. Нанести рану или любое другое увечье легко. То же самое можно сказать и про животных. Порезаться, например, можно очень просто - одним неловким движением руки, а вот затягиваться рана будет долго. В несколько этапов. Тема весьма подробная, потому следует о ней рассказать и отдельным вниманием затронуть виды заживления ран.
Определение
Начать стоит с терминологии. Рана - это механическое повреждение целостности кожи, слизистых оболочек, внутренних органов и глубоко лежащих тканей. Если говорить медицинским языком, то клинику такого рода увечий обусловливают местные и общие признаки. К первым из перечисленных относится боль, кровотечение и зияние. К общим признакам относится инфекция, шок и острая анемия. Выражаются в разной степени - всё зависит от общего состояния человека и реактивности организма.
Итак, чем острее был инструмент, разрезавший ткань, тем больше будет кровоточить рана. Однако стоит знать об одном нюансе. Кровотечение далеко не всегда бывает наружным. Нередко оно внутреннее. То есть кровь изливается в полости и в ткани. Из-за этого образовываются распространенные гематомы.
Боль, в свою очередь, может быть в разной степени интенсивной. Её сила зависит от того, насколько много было повреждено рецепторов и нервных стволов. И еще от скорости нанесения ранения. А то, насколько ярко выражена боль, зависит от пострадавшего места. Лицо, кисти рук, промежность и половые органы - это самые чувствительные места на теле человека.
В принципе, этой общей информации достаточно для того, чтобы проникнуть в смысл темы. Теперь можно рассказать и про виды и классификацию повреждений.
Классификация
Если говорить о характере повреждения тканей, то можно выделить огнестрельные, колотые, резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные, отравленные, смешанные раны, а также ссадины и царапины. У каждой из них есть свои особенности. И от них зависит, какой будет Виды заживления ран тоже отличаются в зависимости от типа увечья.
Огнестрельные раны и колотые, к примеру, почти не кровоточат. А еще на глаз сложно определить их направление и глубину. Особая форма колотых ран - это те, что возникли вследствие удара шпилькой, копьем, острием зонта или заточенной палкой. Резаные и рубленные раны характеризуются обильным кровотечением и поверхностными дефектами. От укушенных впоследствии нередко появляется гной. Ссадины хоть и болезненны, но заживают быстрее всего.
Вообще классификация очень подробна, все типы перечислять долго. Но еще один нюанс стоит отметить. Дело в том, что раны делятся на запоздалые и свежие. К первым относятся те, с которыми человек обратился к врачу спустя сутки после получения увечья. Такие вылечить сложнее, так как внутрь уже успела проникнуть инфекция и прочие микроорганизмы. Свежей рана считается в течение ближайших 24 часов после нанесения. Последствия от неё предотвратить проще.
Специфика восстановления тканей
Заживлением является сложный регенеративный процесс, отражающий физиологическую, а также биологическую реакцию на полученное увечье. Важно знать, что ткани отличаются различными способностями к восстановлению. Чем выше их дифференцировка (т. е. чем медленнее формируются новые клетки), тем дольше будут они регенерироваться. Хорошо известно, что тяжелее всего восстанавливаются клетки ЦНС. Но зато в сухожилиях, костях, гладкой мускулатуре и в эпителии этот процесс происходит довольно быстро.
Рассказывая про виды заживления ран, надо сказать, что быстрее они затягиваются, если нервы и крупные кровеносные сосуды остались неповрежденными. Долго будет длиться процесс, когда в них попали инородные тела и вирулентные микроорганизмы (инфекция). Еще плохо заживают раны у людей, страдающих хроническими воспалительными болезнями, сахарным диабетом и недостаточностью сердца и почек.
Первичное заживление
О нем надо рассказать в первую очередь. Ведь виды заживления ран начинаются с первичного. Далее идет вторичное. Последний вид - заживление под струпом.
Затягивается, когда края её гладкие, соприкасаются максимально тесно и жизнеспособны. Заживление будет происходить успешно, если внутри не образовано кровоизлияний и полостей, а также нет инородных тел. Потому важно промывать рану. Это же помогает обезвредить инфекции.
Этот вид заживления наблюдается после проведения асептических операций и полноценной хирургической обработки увечья, раны. Данный этап проходит быстро - примерно за 5-8 суток.
Крем «АРГОСУЛЬФАН ® » способствует заживлению ссадин и небольших ран. Сочетание антибактериального компонента сульфатиазола серебра и ионов серебра помогает обеспечить широкий спектр антибактериального действия крема. Наносить препарат можно не только на раны, расположенные на открытых участках тела, но и под повязки. Средство обладает не только ранозаживляющим, но и противомикробным действием, а кроме того, способствует заживлению ран без грубого рубца.
Имеются противопоказания. Необходимо ознакомиться с инструкцией или проконсультироваться со специалистом.
Вторичное заживление
Его можно наблюдать тогда, когда нет одного из условий для первичного. Например, если края ткани нежизнеспособные. Или не прилегают друг к другу вплотную. Поспособствовать вторичному заживлению может кахексия и недостаток в организме необходимых ему веществ. А сопровождается данный вид восстановления тканей нагноением и возникновением грануляций. Что это такое? Грануляцией называются такие новообразованные клубочки сосудов. На самом деле это знакомо каждому человеку с детства, ведь каждый из нас падал и раздирал себе коленки. Все помнят, что ранки потом затягивались корочкой. Вот это и есть грануляционная ткань.
Вообще виды заживления ран и их характеристика - тема очень интересная. Не всем известно, что процесс восстановления ткани происходит в три этапа. Сначала проходит воспалительная фаза заживления (около 7 дней), затем - грануляционная (7-28 дней). Последний этап - это эпителизация. То есть рана покрывается новой, живой кожей.
Что нужно знать?
В процессе восстановления тканей имеют место разные виды заживления ран. Кроме воспалительной фазы все они длятся довольно долго. Хотя зависит это от глубины повреждения. Но самый длительный этап - это образование эпителия. Может длиться около года.
Самая важная фаза - это пресловутая грануляция. Именно она способствует нормальному затягиванию раны. Грануляционная ткань защищает собой другие, более глубокие, препятствуя проникновению инфекции. Если её повредить, то начнется кровотечение. И процесс заживления начнется заново. Потому очень важно не трогать увечье и оберегать его от непосредственного контакта с одеждой и вообще с любыми другими предметами/вещами.
Интересно, что виды заживления ран у животных не отличаются от нас. Но у них процесс происходит труднее. Животные стараются сами вылечить свою рану - постоянно зализывают, что может навредить. Именно поэтому кошкам после стерилизации надевают бандаж или конус - они не могут достать до раны и разлизать её до еще более худшего состояния.
Заживление под струпом и лечение
Это последний вид восстановления тканей. Заживление под струпом происходит в том случае, если повреждение незначительно. Когда у человека появилась ссадина, например, или потертость. Просто в течение некоторого времени после образования увечья появляется плотная корочка (тот самый струп), и под ней быстро образовывается новый эпидермис. Струп затем сам отпадает.
Естественно, все раны нужно лечить. И как это надо делать, объясняет врач. Самолечение не поможет, особенно в случае с открытыми ранами. Поскольку в данной ситуации надо действовать поэтапно. Первая фаза лечения - обработка медицинскими растворами, которые обезвреживают инфекцию. Вторая - предотвращение воспаления и отеков. Для этого могут прописать таблетки, спреи, мази и гели. На третьей стадии человек должен, следуя врачебным рекомендациям, ухаживать за грануляционной тканью, способствуя её преобразованию в соединительную.
Шрамы
Медицинской классификации известен далеко не один вид рубца. При заживлении раны первичным натяжением на самом деле может образоваться любой шрам. Все зависит не от того, как затягиваются ткани. Вид шрама определяется предпосылками появления самой раны. Допустим, хирургическая операция. Человек её перенес, и разрез, сделанный скальпелем, зашили. Это первичное заживление, так как ткани плотно соприкасаются, инфекций нет. Но это всё равно будет называться хирургическим шрамом.
Другая ситуация. Человек острым ножом нарезал помидоры и случайно попал лезвием по пальцу. Бытовой несчастный случай, можно сказать. А вид заживления - всё тот же, первичный. Однако это будет называться шрамом, полученным в результате несчастного случая.
Еще есть келоидные, нормотрофические, атрофические и Однако они к теме не имеют отношения. Достаточно просто знать про эти виды рубцов.
Причины нарушения заживления ран
Напоследок стоит сказать пару слов о том, почему порой ткани восстанавливаются так медленно. Первая причина - сам человек. Но нарушения появляются и без его участия. Следует обращаться к врачу, если поменялась образовался гной или увеличилась тяжесть раны. Это ненормально, возможна инфекция. Кстати, чтобы она не появилась, важно постоянно промывать рану.
Также надо знать, что кожа взрослого человека заживает медленнее, чем у подростков, например. А ещё, чтобы рана затянулась быстрее, надо поддерживать нормальный уровень влажности в тканях. Сухая кожа заживает плохо.
Но если рана серьезная и наблюдаются какие-то нарушения, нужно обращаться к врачу, а не заниматься самолечением.
Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundam intentionem) - заживление через нагноение, через развитие грануляционной ткани. В этом случае заживление происходит после выраженного воспалительного процесса, в результате которого рана очищается от некроза.
Условия заживления вторичным натяжением
Для заживления ран вторичным натяжением необходимы условия, противоположные тем, которые способствуют первичному натяжению:
Значительное микробное загрязнение раны;
Значительный по размерам дефект кожных покровов;
Наличие в ране инородных тел, гематом и некротических тканей;
Неблагоприятное состояние организма больного.
При заживлении вторичным натяжением также присутствуют три фазы, но они имеют некторые отличия.
Особенности фазы воспаления
В первой фазе явления воспаления выражены гораздо больше и очищение раны протекает намного длительнее. Фагоцитоз и лизис девитализированных в результате травматизации или действия микроорганизмов клеток вызывают значительную концентрацию токсинов в окружающих тканях, усиливая воспаление и ухудшая микроциркуляцию. Рану с развившейся инфекцией характеризует не только нахождение в ней большого количества микробов, но и их инвазия в окружающие ткани. На грани-
це проникновения микроорганизмов образуется выраженный лейкоцитарный вал. Он способствует отграничению инфицированных тканей от здоровых, происходят демаркация, лизис, секвестрация и отторжение не- жизнеспособных тканей. Рана постепенно очищается. По мере расплавления участков некроза и всасывания продуктов распада нарастает интоксикация организма. Об этом свидетельствуют все общие проявления, характерные для развития раневой инфекции. Длительность первой фазы заживления зависит от объёма повреждений, характеристики микрофлоры, состояния организма и его сопротивляемости. В конце первой фазы после лизиса и отторжения некротических тканей образуется раневая полость и наступает вторая фаза - фаза регенерации, особенность которой заключается в возникновении и развитии грануляционной ткани.
Строение и функции грануляционной ткани
При заживлении вторичным натяжением во второй фазе раневого процесса образовавшаяся полость заполняется грануляционной тканью.
Грануляционная ткань (granulum - зерно) - особый вид соединительной ткани, образующийся при заживлении ран вторичным натяжением, способствующий быстрому закрытию раневого дефекта. В норме, без повреждения, в организме грануляционной ткани нет.
Образование грануляционной ткани. Чёткой границы перехода первой фазы раневого процесса во вторую обычно нет. Важное значение в образовании грануляций имеет рост сосудов. При этом вновь образующиеся капилляры под давлением поступающей в них крови приобретают направление из глубины на поверхность и, не находя противоположной стенки раны (в результате первой фазы образовалась раневая полость), делают крутой изгиб и возвращаются обратно в дно или стенку раны, из которых первоначально росли. Образуются капиллярные петли. В области этих петель из капилляров мигрируют форменные элементы, образуются фибробласты, дающие рост соединительной ткани. Таким образом рана заполняется мелкими гранулами соединительной ткани, в основании которых лежат петли капилляров.
Островки грануляционной ткани появляются в полностью ещё не очистившейся ране на фоне участков некроза уже на 2-3-и сут. На 5-е сут рост грануляционной ткани становится весьма ощутимым.
Грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозернистые блестящие образования, которые способны быстро расти и обильно кровоточить при незначительном повреждении. Грануляции разви- ваются из стенок и дна раны, стремясь быстро заполнить собой весь раневой дефект.
Грануляционная ткань может образоваться в ране и без присоединения инфекции. Это происходит в тех случаях, когда диастаз между краями раны превышает 1 см и капилляры, растущие из одной стенки раны, также не достигают другой и образуют петли.
Развитие грануляционной ткани - принципиальное отличие заживления вторичным натяжением от заживления первичным натяжением.
Строение грануляционной ткани. В грануляционной ткани различают шесть слоёв, каждый из которых выполняет определённую функцию.
1. Поверхностный лейкоцитарно-некротический слой состоит из лейкоцитов, детрита и слущивающихся клеток. Он существует в течение всего периода заживления раны.
2. Слой сосудистых петель содержит, помимо сосудов, полибласты. При длительном течении раневого процесса в этом слое могут образоваться коллагеновые волокна, располагающиеся параллельно поверхности раны.
3. Слой вертикальных сосудов построен из периваскулярных элементов и аморфного межуточного вещества. Из клеток этого слоя образуются фибробласты. Этот слой наиболее выражен в раннем периоде заживления раны.
4. Созревающий слой - по существу, более глубокая часть предыдущего слоя. Здесь околососудистые фибробласты принимают горизонтальное положение и отходят от сосудов, между ними развиваются коллагеновые и аргирофильные волокна. Этот слой, характеризующийся полиморфизмом клеточных образований, остаётся одинаковым по толщине в течение всего процесса заживления раны.
5. Слой горизонтальных фибробластов - непосредственное продолжение предыдущего слоя. Он состоит из более мономорфных клеточных элементов, богат коллагеновыми волокнами и постепенно утолщается.
6. Фиброзный слой отражает процесс созревания грануляций. Функции грануляционной ткани:
Замещение раневого дефекта - грануляционная ткань является основным пластическим материалом, быстро заполняющим раневой дефект;
Защита раны от проникновения микроорганизмов и попадания инородных тел; достигается содержанием в грануляционной ткани большого количества лейкоцитов, макрофагов и плотной структурой наружного слоя;
Секвестрация и отторжение некротических тканей происходят благодаря деятельности лейкоцитов и макрофагов, выделению клеточными элементами протеолитических ферментов.
При нормальном течении процесса заживления одновременно с развитием грануляций начинается эпителизация. Путём размножения и миграции эпителиальные клетки «наползают» с краёв раны по направ- лению к центру, постепенно покрывая грануляционную ткань. Выраба-
тывающаяся в нижних слоях фиброзная ткань выстилает дно и стенки раны, как бы стягивая её (раневая контракция). В результате полость раны сокращается, а поверхность - эпителизируется.
Грануляционная ткань, заполнившая раневую полость, постепенно трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань - формируется рубец.
Патологические грануляции. При воздействии каких-либо неблагоприятных факторов, влияющих на процесс заживления (ухудшение кровоснабжения или оксигенации, декомпенсация функций различных органов и систем, повторное развитие гнойного процесса и т.д.), рост и развитие грануляций и эпителизация могут прекратиться. Грануляции приобретают патологический характер. Клинически это представляется в виде отсутствия сокращения раны и изменения внешнего вида грануляционной ткани. Рана становится тусклой, бледной, иногда синюшной, теряет тургор, покрывается налётом фибрина и гноя, что требует активных лечебных мероприятий.
Патологическими считают также бугристые грануляции, выступающие за пределы раны, - гипертрофические грануляции (гипергрануля- ции). Они, нависая над краями раны, препятствуют эпителизации. Обычно их срезают или прижигают концентрированным раствором нитрата серебра или перманганата калия и продолжают лечить рану, стимулируя эпителизацию.
Заживление под струпом
Заживление раны под струпом происходит при небольших поверхностных повреждениях типа ссадин, повреждений эпидермиса, потёртос- тей, ожогов и пр.
Процесс заживления начинается со свёртывания на поверхности повреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости, которые подсыхают с образованием струпа.
Струп выполняет защитную функцию, является своеобразной «биологической повязкой». Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса, и струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3-7 дней. В заживлении под струпом в основном проявляются биологические особенности эпителия - его способность выстилать живую ткань, отграничивая её от внешней среды.
Струп не следует удалять, если отсутствуют явления воспаления. Если воспаление развивается и под струпом скапливается гнойный экссудат, показана хирургическая обработка раны с удалением струпа.
Дискутабелен вопрос, к какому типу заживления отнести заживление под струпом: первичному или вторичному? Обычно придерживаются мнения, что оно занимает промежуточное положение и представляет собой особый вид заживления поверхностных ран.
Осложнения заживления ран
Заживление ран может осложняться различными процессами, основными из которых являются следующие.
Развитие инфекции. Возможно развитие неспецифической гнойной инфекции, а также анаэробной инфекции, столбняка, бешенства, дифтерии и пр.
Кровотечение. Может быть как первичное, так и вторичное кровотечение (см. главу 5).
Расхождение краёв раны (несостоятельность раны) рассматривают как тяжёлое осложнение заживления. Особенно опасно при проникающей ране брюшной полости, так как может привести к выхождению наружу внутренних органов (кишки, желудка, сальника) - эвентрации. Происходит в раннем послеоперационном периоде (до 7- 10 дней), когда прочность формирующегося рубца мала и бывает напряжение тканей (метеоризм, повышение внутрибрюшного давления). Эвентрация требует срочного повторного хирургического вмешательства.
Рубцы и их осложнения
Исходом заживления любой раны является образование рубца. Характер и свойства рубца прежде всего зависят от способа заживления.
Заживление раны - это нормальный физиологический процесс, функция которого - защитить гомеостаз больного. Этот процесс управляется посредством общих гуморальных факторов и местных факторов зоны поражения.
Нарушение целостности, непрерывности. Примитивные животные реагируют на повреждение регенерацией посредством митоза клеток для восстановления целостности своего покрова. У высших позвоночных животных отмечается более низший процесс замены, позволяющий соединить поврежденную поверхность посредством образования фиброзного рубца, восстанавливающего физическую непрерывность.
Регулярная физическая активность, такая как ходьба или велоспорт, является дополнительной поддержкой. Таким образом, вы можете поддерживать процесс заживления раны. При диабете уровень сахара в крови следует регулярно проверять, чтобы оптимально регулировать это заболевание и предотвращать нарушения заживления ран. Наденьте дышащую одежду из хлопка, шерсти или микроволокна, которая не сжимается. Избегайте носков или чулок с плотными манжетами и корсетом и корсетом, поскольку они нарушают или уменьшают кровообращение. Ограничьте курение, насколько это возможно, поскольку оно способствует нарушениям кровообращения. Для оптимального выбора и настройки обуви рекомендуется посещение ортопедического сапожника. Избегайте высоких каблуков. Обязательно двигайтесь сознательно и достаточно, например, чтобы подняться по лестнице вместо использования лифта. Даже небольшие упражнения, такие как кружение с ногой или раскачивание вверх и вниз, поддерживают кровообращение. Сократить существующий избыточный вес. . Лечение ран происходит в фазах, которые следуют друг за другом во времени, но иногда перекрываются.
Возможность регенерации у человека сохранена, например, у клеток печени, но и в этом случае она ограничена повреждением или недостатком печеночной ткани до 75%
Когда требуется более широкий процесс заживления при более обширных повреждениях, обнаруживается недостаток регенерации и заживление проявляется в образовании фиброзного рубца, более обширного, приводящего к циррозу.
Фаза экссудации для гемостаза и очищения раны сопровождается фазой грануляции для создания грануляционной ткани и фазы эпителизации для созревания, рубца и эпителизации раны. Этот процесс завершается при острых ранах примерно через 14-21 день, в зависимости от размера и типа повреждения.
При хронических ранах это время нарушается и значительно увеличивается, потому что причины причинности либо неизвестны, либо недостаточно адекватны. Отсутствие причинно-следственной терапии приводит к нарушению заживления ран. Хронические раны могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет, без того, что рана действительно заживает.
Кожа , являющаяся сложным органом, не подвержена регенерации. Есть необходимость различать "эпителизацию" - процесс, происходящий при заживлении ожога, поверхностных повреждений кожи. При этом эпителиальные клетки образуют новый эпидермис и происходит заживление раны.
Кроме того, в определенных случаях, таких как беременность , рост и развитие молочных желез, ожирение, подкожные расширители ткани (Tissue Expander), на первый взгляд кажется, что происходит образование новой кожи, однако в действительности речь идет о ремоделизации, проявляющейся в растяжении и изменении архитектоники коллагена дермы, который становится более тонким. В этих случаях усиленная митотическая активность клеток эпидермиса - нормальная реакция на растяжение, не являющаяся регенерацией.
В фазе экссудации, также известной как воспалительная фаза, воспалительная фаза или фаза очищения, клетки и гормоны иммунной системы по существу участвуют в уничтожении инвазивных бактерий и вирусов и стимулировании процесса заживления. Во-первых, гемостаз следует очень специфической схеме: сосуды контактируют и, таким образом, приводят к уменьшению кровотока. Тромбоциты активируются, высвобождая их материалы для хранения и тем самым привлекают больше тромбоцитов. Параллельная плазматическая коагуляция приводит к стабильному тромбу с участием фибрина. Ацидоз в области раны вызывает отек, который способствует превращению фиброцитов в фибробласты и разбавляет токсичные отходы в области раны. Решительными для очистки раны являются.
- Тромбоциты прилипают к коллагеновым волокнам.
- Фибриноген связывает тромбоциты вместе, создавая трансплантат тромбоцитов.
Клетки тела человека
подразделяются на 3 типа в зависимости от их способности к регенерации:
1. Подвижные клетки (Labile).
2. Стабильные клетки (Stabile).
3. Постоянные клетки (Permanent).
Подвижные клетки - различные эпителиальные клетки тела, начиная от эпидермиса кожи и до клеток, покрывающих внутренние органы, такие как мочевые пути, пищеварительную систему и пр. Эти клетки в норме размножаются в течение всей жизни и способны покрыть поврежденный участок, если он невелик.
Большинство лейкоцитов распадаются, высвобождая гидролитические ферменты, которые, в свою очередь, растворяют клеточный дебрис. Иммигрированные моноциты фагоцитируют клеточный дебрис. Макрофаги играют ключевую роль здесь: они заставляют рану очищаться фагоцитозом, кроме того, они производят факторы роста, которые стимулируют последующие фазы заживления ран. Таким образом, они также стимулируют размножение фибробластов и инициируют неоваскуляризацию. Однако эта активность возможна только при влажных условиях раны и температуре раны не менее 28 градусов.
Стабильные клетки . Скорость размножения этих клеток невысокая; они реагируют на повреждение быстрым делением и обладают способностью к быстрому восстановлению повреждения, если основа соединительной ткани сохранила свою целостность. Эти клетки находятся в паренхиме внутренних органов, таких как печень, селезенка, поджелудочная железа, а также клетки эндотелия кровеносных сосудов и гладкой мускулатуры.
При хронических ранах эта фаза часто значительно продлевается, потому что бактериальные воспалительные реакции замедляют заживление ран. Фаза грануляции начинается примерно через 24 часа после образования раны и достигает максимума в течение 72 часов.
На этой фазе образуется новая ткань, которая заполняет рану. Он характеризуется миграцией сопутствующих сосудов клеток в края раны. Эти клетки обладают способностью образовывать сосуды, фагоцитозные бактерии и образовывать фибриновые волокна. Фибробласты также образуют мукополисахариды и другие вещества, важные для заживления ран.
Постоянные клетки . Это клетки, которые не делятся после рождения. К ним относятся клетки поперечно-полосатой мускулатуры, мышцы сердца и нервные клетки. Повреждение этих клеток приводит к замещению соединительной тканью и образованию рубца.
Недостаток заживления посредством образования соединительной ткани сводится, в основном, к неэстетичности рубца, а также нарушению функции. Процессы заживления с образованием избытка фиброзной ткани может привести к тяжелым осложнениям в заживлении внутренних органов: сужению пищевода, циррозу печени, рубцам в роговице, повреждению клапанов сердца.
Фибробласты могут питаться в основном аминокислотами, которые вырабатываются путем срыва сгустков крови макрофагами. Как правило, фибрин разрушается во время введения коллагена. Именно в этот момент часто возникает раневое расстройство при хронических ранах: постоянство фибрина. Фибрин не разрушается, а откладывается на раневую поверхность.
До одной трети исключительно путем усадки и две трети путем нового образования. . Эпителизация начинается в острой ране через 3-4 дня и может занять несколько недель. Это приводит к увеличению образования новых коллагеновых волокон, которые сшиваются в форме пучка. Сила нормальной ткани больше не достигается. Язвы под давлением на рубцовой ткани примерно в 5-10 раз быстрее, чем на нормальной коже. Эпидермальные клетки обычно начинаются неравномерно от края, чтобы распространиться по раневой поверхности.
Подобные процессы в коже приводят к образованию гипертрофических рубцов, келлоидам и контрактурам. Существуют состояния, при которых процессы заживления нарушаются вследствие недостатка витамина С, избытка витамина А, угнетения иммунной системы, местной инфекции и пр. Необходимо понимание процессов заживления раны и клиническое отношение к различным его стадиям, чтобы добиться желаемого направления для получения идеального заживления.
Однако эпителиальные островки также могут быть размещены посередине отдельных областей раны. Это также делает возможным миграцию, которая в конечном счете служит для закрытия раны. Нашим организмом часто страдают агрессивные агенты. Более или менее тяжелая травма, вызванная по-разному, разрушает области тела, которые с этого момента нуждаются в ремонте.
Кожа, являющаяся наиболее периферической и поверхностной областью, чаще всего поражена. В качестве оболочки внутренних структур она обладает большей устойчивостью, чем задействованные органы. Если мы рассматриваем мышцу или часть кишечника или какой-либо другой орган, кожа сильнее, за исключением, конечно, костей, которые обладают большим сопротивлением и могут считаться наиболее энергичными из организма.
Следование высказыванию Амбруаза Парэ (1510-1590) - "Я перевязал рану, а Бог залечит ее" не всегда способствует успешному заживлению, а служит для сокрытия неудачи и чтобы дать природе и Богу делать свое дело подальше от испытующих глаз.
Если в наших интересах вмешаться и ускорить процесс заживления раны, важно познакомиться с механизмом заживления.
Исцеление называется феноменом, с помощью которого тело имеет тенденцию восстанавливать поврежденную часть. Если атакующий агент наносит урон в одном месте, сразу возникает серия явлений, которые направлены на реорганизацию этой зоны и развиваются в том же порядке с целью ремонта.
Заживление первичным натяжением (sanatio per primam intentionem) является наиболее экономичным и функционально выгодным, оно происходит в более короткие сроки с образованием тонкого, относительно прочного рубца.
Рис. 2. Заживление раны первичным натяжением
Первичным натяжением заживают операционные раны, когда края и стенки раны соприкасаются друг с другом, (например, резаные раны), или если они соединены швами, как это наблюдается после первичной хирургической обработки раны, или ушивания операционных ран. В этих случаях края и стены раны склеиваются, слипаются между собой за счет тонкой фибринной пленки. Репаративная регенерация при этом проходит те же фазы, что и течение раневого процесса: воспаление, пролиферация и образование соединительной ткани, эпителизация. Количество некротических тканей в ране при этом небольшое, воспаление выражено незначительно.
Отпочковывающийся эпителий капилляров стенок раны и фибробласты проходят через фибринную склейку на противоположную сторону (как бы прошивая грануляции, выполняющие небольшие полости между стенками), подвергаются организации с образованием коллагеновых, эластических волокон, происходит формирование тонкого линейного рубца с быстрой эпителизацией по линии соединения краев раны. Случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождением краев до 1 см также могут заживать первичным натяжением без наложения швов. Это происходит из-за сближения краев под воздействием отека окружающих тканей, а в дальнейшем их удерживает образующаяся «первичная фибриновая спайка».
При данном способе заживления между краями и стенками раны никакой полости нет, образующаяся ткань служит лишь для фиксации и укрепления срастающихся поверхностей. Первичным натяжением заживают только раны, в которых отсутствует инфекционный процесс: асептические операционные или случайные раны с незначительным инфицированием, если микроорганизмы погибают в течение первых часов после повреждения.
Таким образом, для того чтобы рана зажила первичным натяжением, необходимо соблюдение следующих условий:
Отсутствие в ране инфекции;
Плотное соприкосновение краев раны;
2. Охарактеризуйте фазы раневого процесса. Какая фаза имеет место у больного?
3. Какое осложнение патологического процесса развилось у больгого К.?
Задача 3.
Больной А., 29 лет, через два дня после травматического удаления 6 зуба верхней челюсти справа температура тела в подмышечной впадине повысилась до 39,9°С.
Объективно: в области удаленного зуба края раны отечны, болезненны, открывание рта также болезненно; кожные покровы у больного бледные, сухие и холодные на ощупь. Состояние больного не удовлетворительное.
1. Какой патологический процесс развился у больного? Перечислите местные и общие признаки этого процесса.
2. Какая фаза раневого процесса имеет место у больного?
3. Какие элементы составляют рану?
4. Перечислите осложнения раневого процесса.
Задача 4.
Больной П., 15 лет, находится на стационарном лечении в клинической больнице по поводу острого лимфаденита правой подчелюстной области, возникшего после острого переохлаждения. В анамнезе у больного хронический тонзиллит, рекомендовано оперативное лечение . Состояние больного неудовлетворительное. Голова наклонена вправо. Справа в подчелюстной области пальпируется плотный инфильтрат, болезненный при пальпации. Температура тела в подмышечной впадине - 38,3ºС. Комплимент С-3 плазмы крови - 2,3 г/л (норма 1,3-1,7 г/л), НСТ - тест 40% (норма 15%), (тест восстановления тетразоля нитросинего отражает степень активации кислородзависимых механизмов бактерицидной активности фагоцитирующих клеток). С - реактивный белок в плазме крови (++), СОЭ - 35 мм/час.
1. Какому патологическому процессу присущи выявленные изменения?
2. Какие симптомы общих реакций организма на воспаление Вы выявили при анализе задачи?
3. Какие местные симптомы воспалительной реакции приведены в задаче?
4. Какие исходы воспалительной реакции Вы знаете?
5. Приведите пример общего анализа крови:
а) при остром воспалении;
б) хроническом.
Задача 5.
Больной Б., 46 лет, поступил в стоматологическое отделение клинической больницы с жалобами на лихорадку (температура до 39סС), пульсирующую боль в подчелюстной области справа. Заболевание началось после резкого переохлаждения четыре дня назад. Объективно: в подчелюстной области справа инфильтрат красно-синюшного цвета с участком размягчения по центру. При неотложной помощи произведено вскрытие абсцесса. При лабораторном исследовании в экссудате обнаружено высокое содержание нейтрофильных лейкоцитов. В гемограмме выявлены: ядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ. В плазме крови выявлены «белки острой фазы».
1. Для какого воспаления, острого или хронического, более типична указанная ситуация?
2. Что понимается под термином «белки острой фазы» при воспалении? О каких изменениях в организме свидетельствует нахождение «белков острой фазы» в крови и динамика их изменения в разных стадиях заболевания, значение для прогноза.
3. Как подразделяют раны по происхождению и по степени обсеменнености микрофлорой?
4. Какие факторы ухудшают и замедляют течение раневого процесса?
5. Причины возникновения хронического процесса в зубо – челюстной области.
Основная:
1.Патофизиология (уч. для мед. вузов) / под ред, М.: ГЭОТАР-МЕД -200с.
2.Атлас по патофизиологии / под ред, МИА: Москва
Дополнительная:
1.Руководство к практическому курсу патофизиологи: учебное пособие / и др. // Р-на-Дону: Феникс
2.Барсуков физиология. Конспект лекций. - М.: ЭКСМО - 2007
3.Гормональная регуляция основных физиологических функций организма и механизмы её нарушения: учебное пособие /ред. . - М.: ВУНМЦ
4.Долгих патофизиология: учебное пособие.- Р-на-Дону: Феникс
5.Патологическая физиология: Интерактивный курс лекций / , . – М.: информационное агентство» , 2007. – 672с.
6.Robbins S. L., Kumor V., Abbas A. K. et al. Robbins and Cotran pathological basis of disease / Saunders/Elsevier, 2010. – 1450P.
Электронные ресурсы:
1.Фролов патофизиология: Электронный курс по патофизиологии: учебное пособие.- М.: МИА, 2006.
2.Электронный каталог КрасГМУ
3.Электронная библиотека Absotheue
5.БД Медицина
6.БД Гении медицины
7.Ресурсы Интернет