Принципы лечения острых отравлений лекарственными веществами. Общие принципы лечения больных с острым отравлением. Вопросы для подготовки к экзамену по фармакологии

Острые отравления химическими веществами, в том числе лекарственными средствами, встречаются довольно часто. Отравления могут быть случайными, преднамеренными (суицидальные) и связанными с особенностями профессии. Наиболее часто встречаются острые отравления этиловым спиртом, снотворными средствами, психотропными препаратами, опиоидными и неопиоидными анальгетиками, фосфорорганическими инсектицидами и другими соединениями.

А) ЗАДЕРЖКА ВСАСЫВАНИЯ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА В КРОВЬ

Наиболее часто острые отравления вызваны приемом веществ внутрь. Поэтому одним из важных методов детоксикации является очищение желудка. Для этого вызывают рвоту или промывают желудок. Рвоту вызывают механическим путем (раздражением задней стенки глотки), приемом концентрированных растворов натрия хлорида или натрия сульфата, введением рвотного средства- апоморфина. При отравлении веществами, повреждающими слизистые оболочки (кислоты и щелочи), рвоту не следует вызывать, так как произойдет дополнительное повреждение слизистой оболочки пищевода. Кроме того, возможны аспирация веществ и ожог дыхательных путей. Более эффективно и безопасно промывание желудка с помощью зонда. Сначала удаляют содержимое желудка, а затем желудок промывают теплой водой, изотоническим раствором натрия хлорида, раствором калия перманганата, в которые при необходимости добавляют активированный уголь и другие антидоты. Промывают желудок несколько раз (через 3-4 ч) до полного очищения его от вещества.

Для задержки всасывания веществ из кишечника дают адсорбирующие средства (активированный уголь) и слабительные (солевые слабительные, вазелиновое масло). Кроме того, проводят промывание кишечника.

Если вещество, вызвавшее интоксикацию, нанесено на кожу или слизистые оболочки, необходимо тщательно промыть их (лучше всего проточной водой).

При попадании токсичных веществ через легкие следует прекратить их ингаляцию (удалить пострадавшего из отравленной атмосферы или надеть на него противогаз).

При подкожном введении токсичного вещества всасывание его из места введения можно замедлить инъекциями раствора адреналина вокруг места введения вещества, а также охлаждением этой области (на кожную поверхность помещают пузырь со льдом). Если возможно, накладывают жгут, затрудняющий отток крови и создающий венозный застой в области введения вещества. Все эти мероприятия уменьшают системное токсическое действие вещества.

Б) УДАЛЕНИЕ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА ИЗ ОРГАНИЗМА

Если вещество всосалось и оказывает резорбтивное действие, основные усилия должны быть направлены на скорейшее выведение его из организма. С этой целью используют форсированный диурез, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбцию, замещение крови и др.

Метод форсированного диуреза заключается в сочетании водной нагрузки с применением активных мочегонных средств (фуросемид, маннит). В отдельных случаях ощелачивание или подкисление мочи (в зависимости от свойств вещества) способствует более быстрому выведению вещества (за счет уменьшения его реабсорбции в почечных канальцах). Методом форсированного диуреза удается выводить только свободные вещества, не связанные с белками и липидами крови. При использовании этого метода следует поддерживать электролитный баланс, который может быть нарушен вследствие выведения из организма значительного количества ионов. При острой сердечно-сосудистой недостаточности, выраженном нарушении функции почек и опасности развития отека мозга или легких форсированный диурез противопоказан.

Помимо форсированного диуреза, используют гемодиализ или перитонеальный диализ. При гемодиализе (искусственная почка) кровь проходит через диализатор с полупроницаемой мембраной и в значительной степени освобождается от не связанных с белками токсичных веществ (например, барбитуратов). Гемодиализ противопоказан при резком снижении артериального давления.

Перитонеальный диализ заключается в промывании полости брюшины раствором электролитов. В зависимости от характера отравления используют определенные диализирующие жидкости, способствующие наиболее быстрому выведению веществ в полость брюшины. Одновременно с диализирующим раствором для профилактики инфекции вводят антибиотики. Несмотря на высокую эффективность этих методов, они не универсальны, так как не все химические соединения хорошо диализируются (т.е. не проходят через полупроницаемую мембрану диализатора при гемодиализе или через брюшину при перитонеальном диализе).

Одним из методов детоксикации является гемосорбция. В данном случае токсичные вещества, находящиеся в крови, адсорбируются на специальных сорбентах (например, на гранулированном активированном угле с покрытием белками крови). Этот метод позволяет успешно проводить детоксикацию организма при отравлениях антипсихотическими средствами, анксиолитиками, фосфорорганическими соединениями и др. Важно, что метод эффективен и в тех случаях, когда препараты плохо диализируются (в том числе вещества, связанные с белками плазмы) и гемодиализ не дает положительного результата.

При лечении острых отравлений используется также замещение крови. В таких случаях кровопускание сочетается с переливанием донорской крови. Наиболее показано использование этого метода при отравлении веществами, действующими непосредственно на кровь, например вызывающими метгемоглобинообразование (так действуют нитриты, нитробензолы и др.). Кроме того, метод весьма эффективен при отравлении высокомолекулярными соединениями, прочно связывающимися с белками плазмы. Операция замещения крови противопоказана при резких нарушениях кровообращения, тромбофлебите.

За последние годы при лечении отравлений некоторыми веществами получил распространение плазмаферез(отнятие,взятие), при котором производится удаление плазмы без потери форменных элементов крови с последующим замещением ее донорской плазмой или раствором электролитов с альбумином.

Иногда с целью детоксикации через грудной лимфатический проток удаляют лимфу (лимфорея). Возможны лимфодиализ, лимфосорбция. Большого значения эти методы при лечении острых отравлений лекарственными веществами не имеют.

Если отравление произошло веществами, выделяющимися легкими, то форсированное дыхание является одним из важных способов лечения такой интоксикации (например, средствами для ингаляционного наркоза). Гипервентиляцию можно вызвать стимулятором дыхания карбогеном, а также искусственным дыханием.

Усиление биотрансформации токсичных веществ в организме при лечении острых отравлений существенной роли не играет.

В) УСТРАНЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ ВСОСАВШЕГОСЯ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА

Если установлено, каким веществом вызвано отравление, то прибегают к детоксикации организма с помощью антидотов.

Антидотами(противоядие) называют средства, применяемые для специфического лечения отравлений химическими веществами. К ним относятся вещества, которые инактивируют яды посредством химического или физического взаимодействия либо за счет фармакологического антагонизма (на уровне физиологических систем, рецепторов и т.д.). Так, при отравлении тяжелыми металлами применяют соединения, которые образуют с ними нетоксичные комплексы (например, унитиол, D-пеницилламин, СаNа2ЭДТА). Известны антидоты, которые вступают в реакцию с веществом и высвобождают субстрат (например, оксимы - реактиваторы холинэстеразы; аналогичным образом действуют антидоты, применяемые при отравлении метгемоглобинобразующими веществами). Широко используют при острых отравлениях фармакологические антагонисты (атропин при отравлении антихолинэстеразными средствами, налоксон при отравлении морфином и т.д.). Обычно фармакологические антагонисты конкурентно взаимодействуют с теми же рецепторами, что и вещества, вызвавшие отравление. Перспективно создание специфических антител в отношении веществ, которые особенно часто являются причиной острых отравлений.

Чем раньше начато лечение острого отравления антидотами, тем оно эффективнее. При развившихся поражениях тканей, органов и систем организма и в терминальных стадиях отравления результативность терапии антидотами невелика.

Более точно антидотами называют только те противоядия, которые взаимодействуют с ядами по физико-химическому принципу (адсорбция, образование осадков или неактивных комплексов). Противоядия, действие которых основано на физиологических механизмах (например, антагонистическое взаимодействие на уровне субстрата-«мишени»), по этой номенклатуре обозначают антагонистами. Однако при практическом применении все противоядия независимо от принципа их действия обычно называют антидотами.

Г) СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Важную роль в лечении острых отравлений играет симптоматическая терапия. Особенно большое значение она приобретает при отравлении веществами, которые не имеют специфических антидотов.

Прежде всего необходимо поддержать жизненно важные функции - кровообращение и дыхание. С этой целью применяют кардиотоники, вещества, регулирующие уровень артериального давления, средства, улучшающие микроциркуляцию в периферических тканях, часто используют оксигенотерапию, иногда - стимуляторы дыхания и т.д. При появлении нежелательных симптомов, которые отягощают состояние пациента, их устраняют с помощью соответствующих препаратов. Так, судороги можно купировать анксиолитиком диазепамом, который обладает выраженной противосудорожной активностью. При отеке мозга проводят дегидратационную терапию (с помощью маннита, глицерина). Боли устраняют анальгетиками (морфин и др.). Большое внимание следует уделять кислотноосновному состоянию и при возникающих нарушениях проводить необходимую его коррекцию. При лечении ацидоза применяют растворы натрия гидрокарбоната, трисамин, а при алкалозе - аммония хлорид. Столь же важно поддерживать водно-электролитный баланс.

Таким образом, лечение острых отравлений лекарственными средствами включает комплекс детоксикационных мероприятий в сочетании с симптоматической и, если возникает необходимость, реанимационной терапией.

Д) ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Главная задача - предупреждение острых отравлений. Для этого необходимо обоснованно выписывать лекарственные средства и правильно хранить их в медицинских учреждениях и в домашних условиях. Так, не следует держать медикаменты в шкафах, холодильнике, где находится пища. Места хранения лекарственных средств должны быть недоступны для детей. Нецелесообразно сохранять дома препараты, в которых нет надобности. Нельзя применять лекарственные средства, срок годности которых истек. Используемые препараты обязательно должны иметь соответствующие этикетки с названиями. Естественно, что принимать большинство лекарственных средств следует только по рекомендации врача, строго соблюдая их дозировку. Это особенно важно для ядовитых и сильнодействующих препаратов. Самолечение, как правило, недопустимо, так как оно нередко бывает причиной острых отравлений и других неблагоприятных эффектов. Важное значение имеет соблюдение правил хранения химических веществ и работы с ними на химико-фармацевтических предприятиях и в лабораториях, занимающихся изготовлением лекарственных препаратов. Выполнение всех этих требований может значительно уменьшить частоту острых отравлений лекарственными средствами.

Похожая информация.

Особенностью интенсивной терапии тяжелых острых отравлений химической этиологии является необходимость одновременного проведения двух основных видов лечебных мероприятияй - искусственной детоксикации и симптоматической терапии, направленной на поддержание общего гомеостаза, а также функций тех органов и систем организма, которые преимущественно поражаются данным веществом в связи с его избирательной токсичностью.

Детоксикация - процесс прекращения или уменьшения действия токсического вещества и выведения его из организма. Методы детоксикации но принципу действия делят на методы усиления естественных процессов детоксикации организма, методы искусственной детоксикации и методы антидотной детоксикации.

При некоторых видах отравлений существенное значение имеет специфическая (антидотная) терапия с помощью определенных лекарственных средств, способных уменьшить токсичность ядов, попавших в организм.

Методы симптоматической интенсивной терапии критических состояний при острых отравлениях не имеют принципиальных отличий ни по показаниям, ни по технике их использования. Они направлены на поддержание или замещение нарушенных функций дыхательной (интубация трахеи, ИВЛ) и сердечно-сосудистой систем (инфузионная терапия, фармакотерапия шока и нарушений ритма, искусственное аппаратное кровообращение).

Методы искусственной детоксикации уменьшают количество оксического вещества в организме (специфический эффект), дополняя процессы естественного очищения организма от ядов, а также замещают при необходимости функции почек и печени.

Применение методов искусственной детоксикации способствует усилению естественных процессов детоксикации. Этот феномен связан с наличием так называемых неспецифических эффектов искусственной детоксикации.

Большинство методов искусственной детоксикации основаны на принципах разведения, диализа, фильтрации и сорбции.

К искусственной детоксикации относят методы интра- и экстракорпоральной детоксикации, гемодилюцию, обменное переливание крови, плазмаферез, лимфорею, гемодиализ перитонеальный и кишечный диализ, гемосорбцию, гемофильтрацию, энтеро-, лимфо и плазмосорбцию, плазмо- и лимфодиализ, квантовую гемотерапию (ультрафиолетовое и лазерное облучение крови).

Некоторые из этих методов широко используют в современной клинической токсикологии (гемосорбция, гемодиализ, гемофильтрация, энтеросорбция, плазмосорбция). Другие методы (обменное переливание крови, перитонеальный диализ) в настоящее время утратили свою актуальность из-за относительно низкой эффективности. Основной задачей врача при лечении острого отравления является выбор оптимального сочетания различных методов искусственной детоксикации и симптоматической терапии, их последовательное и комплексное использование с учетом каждой конкретной ситуации.

Для обеспечения наибольшей клинической эффективности комплексное лечение острого отравления проводят с учетом степени тяжести химической травмы, вида токсического агента, стадии токсического процесса, обусловленной взаимодействием яда с организмом, а также адаптационных возможностей организма пострадавшего.

Уменьшение токсического действия отравляющих веществ. Взависимости от пути поступления токсиканта в организм проводят те или иные мероприятия, направленные на прекращение (или уменьшение) действия токсического вещества на организм больного.

При ингаляционном отравлении необходимо удалить больного из зоны действия токсического газа (вынести пострадавшего на свежий воздух и пр.).

При перкутанном пути поступления яда необходимо промыть пораженную кожу и слизистые оболочки большим количеством проточной воды, а при отравлении жирорастворимыми веществами - мыльной водой с последующим промыванием проточной.

При пероральном пути поступления токсических веществ (90 - 95 % случаев всех отравлений) основным мероприятием является промывание желудка. Чаще всего применяют зондовый способ. Промывание желудка методом механической индукции рвоты (так называемый ресторанный метод) применяют только в исключительных случаях при отсутствии возможности для проведения зондового промывания. Больным, находящимся в коматозном состоянии, промывание желудка зондовым методом проводят после интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой.

Методика промывания желудка. Больного укладывают на левый бок, опустив головной конец кровати на 15°. В желудок вводят толстый желудочный зонд. Порцию содержимого желудка (50 - 100 мл) отбирают для токсикологического исследования. Затем через зонд в желудок заливают жидкость для промывания (обычную воду комнатной температуры, лучше изотонический раствор натрия хлорида) из расчета 5 - 7 мл/кг массы тела однократно. Открытый конец зонда помещают ниже уровня желудка, следя за вытеканием жидкости. Общее количество жидкости для промывания - 10 - 15% от массы тела больного. Обязательно учитывать количество введенной и выведенной жидкости (разница не должна превышать 1 % от массы тела больного).

Наиболее часто встречающиеся ошибки при промывании же лудка:

1. Сидячее положение больного создает условия для поступления жидкости в кишечник (под воздействием ее тяжести).
2. Большой объем однократно введенной жидкости способствует открытию привратника, жидкость с содержащимся в желудке ядом устремляется в кишечник, где происходит наиболее интенсивный процесс всасывания яда.
3. Отсутствие контроля за количеством введенной и выведенной жидкости, нахождение большого количества жидкости в организме больного приводят к развитию так называемого отравления водой (гипотонической гипергидратации), особенно у детей.
4. Широкое использование для промывания желудка концентрированных растворов калия перманганата неоправдано и даже опасно - они способствуют развитию химического ожога желудка. Бледно-розовый раствор калия перманганата применяют при острых отравлениях алкалоидами и бензолом.

Несмотря на внутривенный путь поступления яда при передозировках опиатов, больные нуждаются в промывании желудка, так как алкалоиды группы опия секретируются слизистой оболочкой желудка и подвергаются повторному всасыванию. После промывания желудка назначают адсорбенты: активированный уголь, энтеросорбент СКН, карболонг, энтеросгель и др.

Учитывая то, что солевые слабительные действуют через 6 - 12 ч более, применение их при острых отравлениях нецелесообразно. При отравлениях жирорастворимыми веществами используют вазелиновое масло в дозе 1 - 2 мл/кг масы тела больного.

А также нецелесообразно проведение на догоспитальном этапе очистительных клизм.

К промыванию желудка надо относиться дифференцировано в зависимости от конкретной ситуации. При субъективных и объективных трудностях (отсутствие зонда или набора для интубации трахеи, выраженное психомоторное возбуждение больного и пр.), возможности быстрой госпитализации больного в специализированное отделение (в течение 30 мин) целесообразно вначале госпитализировать больного, а затем уже промывать ему желудок в условиях стационара.

Инфузионная терапия. При коматозном состоянии больного и подозрении на острое отравление обязательно вводят внутривенно 40 мл 40 % раствора глюкозы. Это обусловлено, во-первых, необходимостью лечения возможной гипогликемической комы, во-вторых, коррекцией гипогликемии, отмечающейся при многих отравлениях.

Экзотоксический шок при остром отравлении носит выраженный гиповолемический характер. Развивается абсолютная (при отравлениях прижигающими веществами, хлорированными углеводородами, бледной поганкой и пр.) или относительная гиповолемия (при отравлениях снотворными и психотропными медикаментами, фосфорорганическими инсектицидами). Вследствие этого для коррекции гиповолемии как основного патофизиологического механизма развития экзотоксического шока применяют кристаллоидные и изотонические растворы (растворы глюкозы, натрия хлорида).

Коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин) не показаны, так как они значительно (на 50 % и более) снижают поглотительную емкость сорбента при проведении последующей гемосорбции, которую часто применяют при тяжелых острых отравлениях. Объем инфузионной терапии зависит от степени нарушения центральной и периферической гемодинамики.

Подавляющее количество острых химических интоксикации сопровождается развитием метаболического ацидоза. Больным вводят ощелачивающие растворы (натрия гидрокарбонат, трисамин, «Лактасол»).

Грубой ошибкой врача скорой помощи является введение мочегонных препаратов (лазикса и др.) в целях стимуляции диуреза. Любая исходная терапия, направленная на дегидратацию организма больных, способствует усугублению гиповолемии, прогрессированию экзотоксического шока. Преувеличено значение введения в качестве обязательных лекарственных средств при острых отравлениях различных медикаментов, в частности витаминов. Витаминные препараты вводят по показаниям, то есть, если они являются антидотом или средством специфической терапии (витамин В 6 назначают при отравлениях изониазидом, витамин С - при отравлениях метгемоглобинобразователями).

Антидотная терапия. Антидотная терапия наиболее эффективна только на ранней токсической стадии. Учитывая высокую специфичность антидотов, их используют только при установлении точного диагноза.

Наиболее неспецифичным и поэтому наиболее универсальным антидотом из группы токсикотропных является активированный уголь. Он эффективен практически при всех отравлениях. Наибольший эффект дает использование синтетических и природных углей с высокой сорбционной емкостью (энтеросорбент СКН, энтеросгель, карболонг, КАУ, СУ ГС и др.). Сорбент вводят через зонд или перорально в виде водной взвеси в дозе 5 - 50 г.

Количество эффективных специфических антидотов, которые необходимо вводить уже на догоспитальнгом этапе, относительно невелико. Реактиваторы холинэстсразы (аллоксим, диэтиксим, дииироксим, изонитрозин) применяют при отравлениях фосфорорганическими инсектицидами, налоксон (налорфин) - при отравлениях опиатами, физостигмин (аминостигмин, галантамин) - при отравлениях центральными М-холиноблокирующими ядами, метиленовый синий - при отравлениях метгемоглобино-образователями, этиловый спирт - при отравлениях метанолом и зтиленгликолем, витамин В 6 при отравлениях изониазидом, флумазенил (анексат) - при отравлениях бензодиазепиновыми транквилизаторами.

Специфические антидоты металлов (унитиол, тетацин-кальций, десфераль, купренил), учитывая токсикокинетику этих ядов, вводят в течение нескольких дней и даже недель, поэтому на догоспитальном этапе их можно не вводить.

Антидоты классифицируют следующим образом:

Антидоты	Токсические вещества
Физико-химические (токсикотропные) антидоты
Контактного действия
Сорбенты	Практически все (исключая металы, цианиды)
Аскорбиновая кислота	Калия перманганат
Калия перманганат	Алкалоиды, бензол
Соли кальция (растворимые)	Щавелевая и фтристоводородная кислоты,
Ацетат аммония	Формальдегид
Меди сульфат	Фосфор (белый)
Натрия хлорид

У большинства реанимационных больных неизвестно вещество, вызвавшее отравление. Это во многом затрудняет выбор рациональной терапии. И поэтому всем больным с острым отравлением, поступившим в отделение реанимации, необходимо:

1) катетеризовать или пунктировать вену для проведения инфузионной терапии;

2) ввести постоянный катетер в мочевой пузырь;

3) завести зонд в желудок.

Кровь, мочу и желудочное содержимое (промывные воды) сразу же отсылают в центр отравления или любую лабораторию, где могут провести химическое исследование. После определения токсического препарата становится возможным введение антидотов (противоядий). Но терапия антидотами является лишь частью лечебных мероприятий, которые, по возможности одновременно, проводят при лечении острых отравлений.

Удаление токсических веществ из организма

1. Промывание желудка через зонд производится во всех случаях, даже если после отравления прошло 8-10 ч. После введения толстого желудочного зонда отсасывают небольшое количество содержимого (если оно есть) для химического анализа. Промывание проводят большим количеством воды (10-15 л) комнатной температуры. Необходимо подчеркнуть, что для промывания используют только воду, что предотвращает возможную химическую реакцию с неизвестным ядом.

2. Форсированный диурез. Одним из самых доступных и эффективных методов удаления токсического вещества из кровеносного русла является метод форсированного диуреза. Форсированный диурез достигается введением большого количества жидкости и назначением диуретиков. В течение часа переливают 2 л жидкости (5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида), затем вводят диуретики (маннитол, лазикс). После введения диуретиков продолжают инфузионную терапию растворами, содержащими электролиты. В общей сложности объем перелитой жидкости составляет 3-5 л.

При проведении этого метода удается достигнуть объема мочеотделения до 600-1000 мл мочи в час, что способствует выведению токсических веществ из организма, а также предупреждает развитие острой почечной недостаточности.

Метод противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности и нарушении функции почек. Необходимо контролировать содержание электролитов (калий, натрий, кальций) в крови, так как форсированный диурез сопровождается значительным выделением электролитов с мочой.

3. Экстракорпоральный гемодиализ при помощи аппарата «искусственная почка». Принцип диализа - избирательное проникновение различных веществ через полупроницаемую мембрану (целлофан).

4. Гемосорбция - перфузия крови через активированные угли или другие сорбенты с последующей сорбцией токсических веществ.

5. Перитонеальный диализ. Введение антидотов (противоядий).

Симптоматическая терапия

1. Поддержание той функции организма, которая избирательно поражается данным токсическим препаратом.

2. Проведение при необходимости реанимационных мероприятий (при отравлении окислами азота и фосгеном возникает токсический отек легких; при отравлениях антифризом, сулемой, уксусной эссенцией может развиться острая почечная недостаточность; при отравлениях акрихином, грибами возникает токсический гепатит).

Яд может попасть в организм различными путями: через желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, кожу, слизистые оболочки и т. д. Вызванное ядом нарушение может ограничиться только местом первого соприкосновения (местное действие). При всасывании в яд оказывает общее действие, часто проявляющееся преимущественным, поражением отдельных органов.

Распознавание отравлений основывается прежде всего на расспросе пострадавшего, его родственников, соседей, близких ему людей. Иногда пострадавший скрывает факт отравления (при попытке самоубийства), и тогда важное значение имеет исследование выделений больного (рвотные массы, испражнения, моча, промывные воды и т. д.), а также остатки яда, обнаруженные возле пострадавшего.

При отравлении через желудочно-кишечный тракт необходимо как можно быстрее промыть желудок водой (можно с добавлением адсорбирующих веществ: танин, яичный белок, кефир, активированный уголь). Количество воды, используемой для промывания желудка, должно быть достаточно большим (до 10 литров). Если почему-либо (при судорогах, сопротивлении пострадавшего) ввести обычный зонд нельзя, то вводят детский зонд через нос. Чаще в бытовых условиях пострадавшему дают выпить большое количество теплой, чуть подсоленной воды (2-3 литра), а затем вызывают рвоту раздражением корня языка и зева пальцем или ложкой. Повторить 3-5 раз.

Промывание желудка может быть несовершенным или запоздалым; в последнем случае часть отравляющих веществ может поступить в кишечник. В этом случае приходится применять противоядия внутреннего действия или адсорбенты, связывающие ядовитые вещества. Для защиты слизистой от раздражающего и прижигающего действия принимают обволакивающие средства: белковую воду (3 яичных белка на 1 литр воды), молоко, кисели, желе, крахмал или муку (водную смесь).

Для более быстрого выведения яда из кишечника пострадавшему следует дать слабительное (20-30 г сернокислой магнезии, обычно через зонд в конце промывания, желудка).

Для удаления яда с мочой вводят в организм большое количество жидкости: теплый чай, воду внутрь, изотонический раствор хлористого кальция или глюкозы до 1,5 литров. Для усиления диуреза больному даются мочегонные средства.

Список веществ, которыми можно отравиться через пищеварительный тракт, почти бесконечен, но половина случаев всех отравлений приходится на следующие вещества:

— моющие средства, мыло, отбеливающие средства и средства для полировки мебели и другие бытовые химикаты;

— витамины;

— лекарства;

— пестициды, инсектициды и средства, употребляющиеся в борьбе с сорняками;

— духи, одеколоны, косметика;

— алкоголь, сигареты, грибы;

— вещества, связанные с эксплуатацией автомобиля;

— соли тяжелых металлов, содержащих свинец, ртуть и другие отравляющие компоненты.

При отравлении через дыхательные пути надо вывести пострадавшего из отравленной зоны и разместить в просторном, теплом и хорошо проветриваемом помещении, освободить от стесняющей, а иногда и содержащей вредные вещества одежды. Нужно обеспечить пострадавшему достаточный приток кислорода и чистого свежего воздуха (веер, вентилятор, открытое окно). При необходимости делать наружный массаж сердца и искусственное дыхание.

Отравление через дыхательные пути чаще всего бывает такими веществами, как аммиак, окись углерода, хлор, бытовой газ.

Через кожу отравления возникают в основном при укусах ядовитых животных.

Во всех случаях назначаются средства, уменьшающие и разжижающие концентрацию ядовитого вещества: обильное питье щелочных и минеральных вод, сладкого теплого чая, кофе. Полезно применять согревание как почечной области, так и всего тела грелками, компрессами, соллюксом и различными нагревателями.

Наиболее быстро обезвреживается яд при его адсорбции, например, активированным углем, и путем химической нейтрализации, например, переводом в нерастворимые соединения. В некоторых случаях можно прекратить действие яда введением противоположно действующих фармакологических средств (например, ввести атропин при отравлении мухомором).

Последовательность лечебных мероприятий определяется состоянием больного и характером отравления. Помощь должна быть максимально быстрой. При серьезных отравлениях, а также при сомнениях в диагнозе необходимо отправить пострадавшего в больницу после оказания ему первой медицинской помощи.

Первая помощь при отравлении через кожу :

1. Раздеть пострадавшего и обмыть водой загрязненные ядом (или токсинами) участки кожи.

2. Вызвать «скорую помощь».

Первая помощь при отравлении через дыхательные пути :

1. Защитить собственные легкие (обвязать платком рот и нос, стараясь как можно меньше вдыхать отравленный воздух).

2. Вывести пострадавшего из зоны действия отравляющего вещества.

3. Вызвать «скорую помощь».

4. Оказавшись вне зоны отравляющего вещества, оказать пострадавшему первую медицинскую помощь.

Первая помощь при отравлении через пищеварительный тракт :

1. Прекратить поступление яда в организм.

2. Вызвать «скорую помощь».

3. Ни на минуту не прекращать наблюдения за дыханием и сердцебиением пострадавшего.

4. Разбавить яд, поступивший в организм больного (большое количество воды или молока).

5. Вызвать рвоту (если отравление вызвано не маслянистыми или разъедающими веществами и больной находится в сознании).

6. Нейтрализовать яд (введение антидотов).

7. Использовать адсорбенты (активированный уголь, яичный белок и др.).

8. Использовать одно из народных средств, применяющихся как противоядие: крепкий чай, горелую хлебную корку, суспензию магнезии.

Найти ещё что-нибудь интересное:

Глава 36.

Основные принципы терапии отравлений лекарственными средствами (фармакология)

Лекарственные средства в больших дозах могут быть причиной отравлений. Такие отравления бывают случайными или преднамеренными (например, с целью самоубийства). Особенно часто от-; равляются лекарствами дети до 3 лет, если их родители небрежно хранят лекарства.

Основные принципы терапии острых отравлений:

1) прекращение всасывания яда на путях его введения;

2) инактивация всосавшегося яда;

3) нейтрализация фармакологического действия яда;

4) ускоренное выведение яда;

5) симптоматическая терапия.

36.1. Прекращение всасывания яда на путях его введения

При попадании яда в желудочно-кишечный тракт стремятся по возможности быстро удалить яд из желудка и кишечника; одновременно применяют средства, которые могут инактивировать яд. Для удаления яда при приеме внутрь используют:

1) промывание желудка

2) вызывание рвоты

3) лаваж кишечника.

Промывание желудка Через толстый зонд в желудок вводят 200-300мл теплой воды или изотонического раствора NaCl ; затем жидкость удаляют. Эту манипуляцию повторяют до тех пор, пока промывные воды станут чистыми.

Промывание желудка возможно и при бессознательном состоянии больного, но после предварительной интубации.

Промывание желудка может быть показано и через 6-12ч после отравления, так как токсичные вещества могут задерживаться в желудке или выделяться в просвет желудка (морфин, спирт этиловый).

Вызывание рвоты - менее эффективный способ освобождения желудка. Рвоту чаще всего вызывают рефлекторно.

Вызывание рвоты противопоказано при бессознательном состоянии больного, при отравлении прижигающими жидкостями (кислоты, щелочи), судорожными ядами (судороги могут усиливаться), бензином, керосином (опасность «химической пневмонии»).

Лаваж (промывание) кишечника проводят, назначая внутрь или путем введения в желудок через зонд 1-2 л раствора полиэтиленгликоля в течение 1 ч (полиэтиленгликоль действует как осмотическое слабительное средство). Назначают также внутрь Na 2 S О 4 (MgS О 4 не рекомендуют из-за возможности резорбтивного действия ионов Mg 2+ ). При отравлении жирорастворимыми веществами в качестве слабительного используют вазелиновое масло (не всасывается в желудочно-кишечном тракте).

Для нейтрализации ядов внутрь вводятантидоты, которые инактивируют токсичные вещества за счет физико-химического взаимодействия.

Уголь активированный адсорбирует многие токсичные вещества: алкалоиды (морфин, атропин), барбитураты, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, НПВС, соединения ртути и др. Разведенный в воде порошок активированного угля вводят в желудок из расчета 1г/кг в 300-400мл воды и через некоторое время удаляют.

Малоэффективен и не применяется активированный уголь при отравлении спиртами (этиловым, метиловым), кислотами, щелочами, цианидами.

Калия перманганат (КМпО 4) обладает выраженными окислительными свойствами. Раствор калия перманганата 1:5000 вводят в желудок при отравлениях алкалоидами.

Раствор танина 0,5% (или крепкий чай) образует нестойкие комплексы с алкалоидами и солями металлов. После введения раствора танина в желудок раствор следует сразу удалить.

При отравлении солями Hg , As , Bi внутрь назначают 50 мл 5% раствораунитиола.

При отравлении серебра нитратом (AgN О 3); желудок промывают 2% раствором поваренной соли (NaCl ); образуется нетоксичный AgCl 2

При отравлении растворимыми солями бария желудок промывают 1% растворомнатрия сульфата (Na 2 S 0 4); образуется нерастворимый BaS О 4 .

Парентеральное введение яда При подкожном введении токсической дозы лекарственного средства для уменьшения его всасывания в месте инъекции прикладывают холод, вводят 0,3 мл 0,1% раствора адреналина.

При введении яда в конечность выше инъекции накладывают жгут, который ослабляют каждые 15 мин, чтобы не нарушить кровообращение в конечности.

При подкожном или внутримышечном введении раствора кальция хлорида (СаС1 2) для предупреждения некроза ткани место инъекции обкалывают 2% раствором Na 2 S 0 4 (образуется нерастворимый CaS 0 4).

36.2. Инактивация всосавшегося яда

Для инактивации всосавшегося яда применяют антидоты.

Унитиол вводят внутримышечно (реже под кожу) при отравлении солями Hg , As , Bi , Au . Молекула унитиола содержит 2 сульфгидрильные группы (SH -группы), с которыми соединяются металлы.

Не эффективен унитиол при отравлении соединениями Fe , Cd (токсичность этих соединений под влиянием унитиола даже повышается); мало эффективен при отравлениях Pb , Ag .

Натрия кальция эдетат (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты в соединении с кальцием) образует хелатные соединения с ионами, которые способны вытеснять кальций из этого соединения. Препарат вводят внутривенно капельно при отравлениях соединениями Pb , Zn , Cd , Co , Fe , Chr . He эффективен при отравлениях Hg .

Дефероксамин вводят внутривенно капельно при острых отравлениях солями Fe . При хроническом отравлении соединениями Fe препарат вводят внутримышечно.

Натрия тиосульфат вводят внутривенно при отравлениях соединениями As , Hg , Pb (образуются нетоксичные сульфиты), а также при отравлениях цианидами (образуются малотоксичные роданистые соединения).

Метилтиониния хлорид (метиленовый синий) вводят внутривенно в количестве 50-100 мл 1% раствора при отравлении цианидами. Образуемый метгемоглобин связывает CN .

В малых дозах (1% раствор-0,1мл/кг) препарат вводят при отравлении метгемоглобинобразующими ядами (нитриты, производные анилина); происходит восстановление метгемоглобина в гемоглобин.

При отравлении цианидами внутривенно вводят 3% растворнатрия нитрита (NaN О 2) или ингаляционно применяютамилнитрит; образуется метгемоглобин, который связывает CN .

Пеницилламин (купренил) назначают внутрь при хронических отравлениях соединениями Си, Pb , Hg , As , Fe , Zn , Co .

36. 3. Нейтрализация фармакологического действия яда

Применение антагонистов Для нейтрализации фармакологического действия ядов применяют их прямые антагонисты (например, налоксон при отравлении морфином, флумазенил при отравлении бензодиазепинами) и непрямые антагонисты (атропин при отравлении антихолинэстеразными средствами).

Восстановление активности ферментов При угнетении активности ферментов применяют вещества, которые восстанавливают их активность. Например, при отравлении фосфорорганическими соединениями (ФОС; ингибируют холинэстеразы) применяют ре-активаторы холинэстераз - тримедоксим (дипироксим), изонитро-зин (с. 63), аллоксим.

Изменение метаболизма яда При отравлении метиловым спиртом внутрь назначают 300-400 мл 20% этилового спирта, а в тяжелых случаях 5% раствор этилового спирта в 5% растворе глюкозы вводят внутривенно. Этиловый спирт обладает значительно более высоким аффинитетом к алкогольдегидрогеназе и «отвлекает» этот фермент, препятствуя таким образом метаболизму метилового спирта и образованию его токсичных метаболитов (формальдегид и муравьиная кислота).

36.4. Ускоренное выведение яда

Для удаления яда из крови применяют гемодиализ, перитоне-альный диализ, детоксикационную гемосорбцию, операцию замещения крови, форсированный диурез.

Гемодиализ - использование аппарата «искусственная почка», в котором через полупроницаемую мембрану из крови удаляются токсичные вещества, если величина их молекул не превышает диаметра пор мембраны.

Гемодиализ высокоэффективен при отравлениях этиловым и метиловым спиртами, этиленгликолем, барбитуратами, НПВС, сульфаниламидами, аминогликозидами, солями лития, хинином, хло-рамфениколом и др.

Мало эффективен гемодиализ при отравлениях соединениями, которые в значительной степени связаны с белками плазмы крови (бензодиазепины, фенотиазины) или веществами с высоким V d , т.е. веществами, которые депонируются в тканях и находятся в крови в малых концентрациях (например, трициклические антидепрессанты).

Перитонеальный диализ сходен по эффективности с гемодиализом.

В полость брюшины (между париетальным и висцеральным листками брюшины) через катетер вводят специальный раствор, в который через листки брюшины выделяются из крови токсичные вещества. Раствор в полости брюшины несколько раз меняют.

Придетоксикационной гемосорбции кровь пострадавшего пропускают через колонки со специально обработанным активированным углем. При этом адсорбируются не только свободные токсические вещества, но и вещества, связанные с белками плазмы. Гемосорбция в отличие от гемодиализа эффективна при отравлениях бензодиазепинами, фенотиазинами.

Операция замещения крови проводится при отравлениях гемолитическими ядами, метгемоглобинобразующими соединениями, ФОС.

Форсированный диурез применяют для ускоренного выведения токсичных веществ, которые выводятся почками хотя бы частично в неизмененном виде.

В вену вводят 1-2 л изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы («водная нагрузка») и затем применяют высокоэффективный диуретик. Введение изотонического раствора продолжают со скоростью увеличенного диуреза; при необходимости повторно вводят диуретик. Таким образом за сутки вводят и форсированно выводят 10-12 л жидкости, с которой выводится большая часть яда.

В качестве диуретика чаще всего внутривенно вводят фуросе-мид. Так как при применении этого диуретика существенно изменяется электролитный баланс (выводятся ионы Na + , С I - , К + , Mg 2+ , Са 2+), периодически вводят раствор, содержащий эти ионы.

При сохраненной сократимости сердца применяют маннитол высокоэффективный диуретик, который выводит в основном воду. Однако маннитол увеличивает объем плазмы крови, что создает дополнительную нагрузку на сердце.

Для повышения эффективности форсированного диуреза при выведении слабых электролитов изменяют рН почечного фильтрата таким образом, чтобы увеличить ионизацию вещества и уменьшить его реабсорбцию. Например, при отравлениях слабокислыми соединениями (фенобарбитал, салицилаты) внутривенно вводят натрия гидрокарбонат (NaHC 0 3), что ведет к изменению рН почечного фильтрата в щелочную сторону.

36. 5. Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия отравлений включает следующие мероприятия:

1) контроль жизненно важных функций (ЦНС, дыхание, сердечно-сосудистая система);

2) профилактику застойных поражений легких (применение антибиотиков и др.);

3) профилактику нарушений печени (введение глюкозы, витаминов В 1 В 6 , В 12 , В 15 , Е);

4) коррекцию кислотно-основного равновесия;

5) коррекцию водно-электролитного баланса;

6) купирование болевого синдрома.