Симптом двойной задней крестообразной связки. Лечение разрыва задней крестообразной связки. Быстрая помощь при ушибе коленной чашечки

АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА ЗАДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕНА

Разрыв задней крестообразной связки (ЗКС), является одним из наиболее тяжёлых повреждений коленного сустава.

​

Повредить заднюю крестообразную связку довольно сложно, чаще всего это случается в результате авто аварии (удар по передней части голени бампером автомобиля) и в высокоскоростных видах спорта (во время падения на препятствие в горнолыжном спорте и сноубординге, в игровых видах спорта при столкновении с другим игроком.) В связи с этим разрыв ЗКС редко бывает изолированным и сопровождается повреждением передней крестообразной, наружной и внутренней боковой связок. ЗКС всегда повреждается при вывихе голени, так как является основной стабилизирующей структурой коленного сустава.

Задняя крестообразная связка состоит из двух мощных пучков, при разрыве одного из пучков связка может срастись самостоятельно, пациенту назначается консервативное лечение в том числе ношение специального брейса-наколенника в течении двух месяцев с момента травмы.

​

При полном разрыве ЗКС возникают грубые нарушения биомеханики колена.

При любом сгибании коленного сустава происходит смещение голени кзади. Вместо того чтобы при сгибании совершать вращение в коленном суставе, происходит соскальзывание голени и её смещение назад. В результате этого при ходьбе нагружается только передняя часть голени и задняя часть мыщелков бедра, остальная часть в нагрузке не участвует. При этом нагрузка на хрящ возрастает в тысячи раз, и коленный сустав полностью разрушается за 5 лет. Кроме того, при смещении голени назад увеличивается нагрузка в пателлофеморальном суставе, хрящ под коленной чашечкой так же быстро изнашивается, возникает хруст и боли в коленном суставе.

Диагностика повреждения задней крестообразной связки начинается с внешнего осмотра, часто определяется западение голени назад, ряд пациентов могут самопроизвольно совершать смещение голени. При обследовании выявляются тесты заднего выдвижного ящика и ложного переднего выдвижного ящика. На рентгенограммах в боковых проекциях определяется степень смещения голени назад. В ряде случаев выполняется рентгенограмма с нагрузкой. МРТ - наиболее точный метод диагностики разрыва задней крестообразной связки.

Лечение разрыва задней крестообразной связки принято выполнять артроскопическим методом.

Выполняется пластика задней крестообразной связки с использованием трансплантата сухожилия полусухожильной и тонкой мышц. Это наиболее щадящая технология с использованием собственных тканей. Этой методикой владеют только опытные хирурги с большим опытом в артроскопии, такие операции являются высшим пилотажем артроскопической хирургии.

При небольшом разрезе в 2-3 см на голени, происходит забор сухожилия, оно складывается в 4 раза и из него формируется трансплантат задней крестообразной связки, сравнимый по прочности с нормальной задней крестообразной связкой. Под артроскопическим контролем производится формирование туннелей в мыщелках бедра и голени, в который проводится трансплантат и фиксируется при помощи рассасывающихся фиксаторов, состоящих из молочной кислоты и гидроксиапатита, который по мере рассасывания винта помогает новой связки прирастать к кости.

Реабилитация является ключевым моментом лечения разрывов задней крестообразной связки.

​

На месяц нижняя конечность фиксируется в специальном брейсе, снимающим нагрузку с ЗКС.

Сгибать ногу полностью нельзя в течении 6-ти недель.

Сгибать ногу можно пассивно при поддержке второй ноги, а разгибать можно активно, напрягая четырёхглавую мышцу.

Специальный шарнирный наколенник необходимо использовать до 4 месяцев.

Плавание после 3х месяцев

Бег после 4х месяцев

Спорт без ограничений через 6- 8 месяцев с момента операции.

Успешное лечение разрыва ЗКС - это коллективная и синхронная работа самого пациента, хирурга и реабилитолога.

Травмой, которая может произойти в любом месте и при различных обстоятельствах, является разрыв крестообразной связки колена. Чаще всего из-за такого повреждения пациентами хирургических кабинетов становятся люди, ведущие подвижную жизнь, и спортсмены. Из всех сухожилий колена наиболее подвержены разрыву крестообразные, так как относятся к наиболее функциональным сухожилиям и почти все движения выполняются с их участием.

Степени повреждения

Разрыв крестообразной связки колена получается под действием удара или усилия, направленного сзади на при повернутой внутрь голени в согнутом положении. Травма иногда сопровождается переломами костей в местах соединения с сухожилиями, что влияет на процедуру лечения. К тяжелым повреждениям относят разрыв обеих крестообразных связок в сочетании с двумя боковыми сухожилиями и суставной капсулы, последствия проявляются в появлении «разболтанного» сустава и невозможности использования ноги при ходьбе. Классификация травм связок выглядит так:

• к первой степени относят растяжения продолжения сухожилия и микроскопические травмы волокон, дискомфорт состоит в боли, покраснении колена, некоторой припухлости, незначительном ограничении подвижности;
• ко второй степени относят многочисленные разрывы волокон, все описанные ранее симптомы проявляются в более острой степени, сустав частично движется;
• третья степень характеризуется полным разрывом мышцы, ощущается резкая сильная боль, появляется обширная гематома, отечность, опираться на больную ногу невозможно, сустав в расслабленном состоянии.

Проведение врачебного осмотра

Травмированную конечность осматривает специалист - травматолог, он принимает решение, нужна ли операция на колене, в зависимости от тяжести поражения. Первоначальное исследование заключается в проведении опроса пострадавшего и пальпации коленного сустава.

Вторым этапом делается лучевая диагностика, результатом чего становятся рентгеновские отпечатки боковой и прямой проекции. В некоторых случаях для лучшего просмотра костей применяют компьютерную томографию. Четкую визуализацию связок, мышц смотрят на магниторезонансной томографии. После этого последствия травмы определяют с большой степенью точности.

Врач проводит тест Лахмана, который заключается в том, что больного укладывают на спину и охватывают правой ладонью заднюю часть бедра. Левой рукой плавно подтягивают проксимальный участок голени вперед. Вывод о степени разрушения крестовидных мышц делают, основываясь на возможности выдвижения сустава вперед и на том, как при этом выглядит

Симптомы проигнорированной травмы колена

Иногда пациенты, получившие повреждение, не обращают внимания на изменение поведения сустава при ходьбе. Если степень повреждения легкая, то нестабильность сустава со временем проходит. Игнорирование симптома приводит к развитию артрита сустава даже в среднем и раннем возрасте. Через короткое время больной обращается к врачу с сильным отеком прилегающих к колену тканей. Опухшее колено подлежит освобождению от суставной жидкости.

Разрыв передней связки приводит к развитию гемартроза, сопровождающегося попаданием кровяных сгустков во внутреннюю суставную полость. Такое последствие невнимательного отношения к здоровью отличается сильной болью, что не дает возможности специалисту провести обследование пальпацией.

Разрыв крестообразной связки впереди колена

Функцией сухожильной мышцы является защита сустава от сгибания в обратную сторону. К травме приводит положение, когда человек прочно зафиксировал стопу с голенью, но требуется осуществить наружу. Воздействие относят к непрямому типу, как и приземление после неудачного прыжка. Непрямое действие на коленный сустав становится следствием движения в игровых видах спорта.

Второй тип - прямой удар - относят к тем случаям, когда разрыв крестообразной связки колена происходит при нанесении разрушительного действия предметом или при падении. Такие виды спорта, как хоккей и бейсбол, характерны для получения подобных травм. колена является серьезным повреждением и лечится у специалиста. Применение консервативных методов не всегда приводит к положительным результатам, почти у всех пациентов наблюдаются отеки и усиление боли после проведенных мероприятий.

Травма крестообразной задней связки

Эта сухожильная мышца находится за передней крестообразной связкой. Ее повреждение наблюдается реже, так как природа хорошо защитила связку. Причинами разрыва задней связки становится спереди по колену или голени. Такие удары встречаются при несчастных случаях, дорожных авариях, спортивных соревнованиях. Если есть подозрение на разрыв заднего сухожилия, проверяют рабочее состояние полстеролатерального угла (задненаружный отдел сустава). В более 50 % случаев совмещается перелом кости и задний разрыв крестообразной связки колена. Лечение осложняется восстановлением двух систем организма.

Распознавание разрыва задней связки

Характерным симптомом является небольшой подвывих голени в заднее положение, его хорошо видно на рентгеновских снимках. В данном случае ультразвуковое исследование не показывает тяжести проблемы. Больной испытывает боль в колене, развиваются отеки тканей, движение сустава при ходьбе становится неестественным, появляется ощущение пустоты и нестабильности в колене.

Консервативное лечение разрыва задней мышцы

В отличие от переднего крестовидного сухожилия, лечение заднего имеет положительную динамику. Восстановление крестообразной связки колена требует неподвижной фиксации четырехглавой бедренной мышцы, выполняющей функцию движения ноги. Если наблюдается только надрыв задней связки, то больной самостоятельно занимается реабилитацией, делая комплекс элементарных упражнений.

Восстановительная гимнастика простая, но выполняется постоянно, упражнения дает доктор. Назначается лечение противовоспалительными препаратами, болеутоляющими лекарствами, мочегонными средствами.

Оперативное вмешательство при разрыве задней связки

Хирургическое вмешательство определяется имплантацией протеза из синтетического материала или введением трансплантатов. Сшивание связки не делают, так как эта процедура безрезультатна. Хирург работает с поврежденным коленом только в случае одновременного перелома или разрыва сопутствующих узлов. Если наблюдается частичный надрыв или растяжение, то лечение осуществляется как реабилитация после травм.

Лечение разрывов крестообразных связок заднего и переднего расположения

Для удаления кровяных сгустков из внутренней области сустава делают забор крови при помощи укола. Убеждаются в сохранившейся после этой процедуры подвижности, исключают разрыв мениска и накладывают гипс.

Нога в фиксированном положении находится около месяца, затем переходят на лечебный массаж, физкультуру и физиотерапевтические методы, окончательно излечивая разрыв крестообразной связки колена. Реабилитация занимает около 3-4 месяцев, восстанавливается возможность работать.

Операция на колене не делается сразу после травмы, так как существует опасность возникновения осложнений в суставе. Прибегают к срочному оперативному вмешательству только в том случае, если при травме произошло расщепление и отрыв костной ткани. Тогда эту часть присоединяют к основной кости и накладывают гипс.

Первые действия при травме

Человека укладывают в положение лежа. Поврежденную ногу размещают с помощью подкладок так, чтобы больной сустав находился выше уровня тела. Такое положение создает отток жидкости и крови от проблемного места. Используют любое средство для охлаждения колена, идеальным является применение ледяного компресса на два часа.

Если имеется разрыв крестообразной связки колена, своевременно оказанная помощь предупредит появление последующих осложнений, облегчит процесс лечения. Неспециалисту провести диагностику до приезда врача очень трудно, поэтому, если есть предположение, что разрыв отсутствует, а больной получил растяжение, следует осуществить все меры предосторожности, как для разрыва.

Быстрая помощь при ушибе коленной чашечки

Если пациентка ушибла колено, что делать в таком случае? Первые минуты после ушиба решают многое в дальнейшем восстановлении работоспособности сустава. Если травма произошла на улице, вызывают неотложку, а до ее приезда делают первые шаги по уменьшению отеков. Больного усаживают на возвышенность, например, скамейку и стараются подложить под больную ногу любые предметы, чтобы конечность располагалась как можно выше.

Прикладывают лед на проблемное место, если пациентка ушибла колено. Что делать, если нет льда? Пригодятся холодные предметы: стеклянные банки, бутылки - их желательно охлаждать водой через короткие промежутки времени. Охлаждение создаст местное сужение кровеносных сосудов и уменьшит распространение отеков, кровоизлияний.

Профилактических мер от ушибов колена недостаточно, травма всегда случается неожиданно, поэтому первая помощь играет первостепенную роль. Некоторые люди не придают этому значения, синяк проходит, но порой через несколько лет начинаются проблемы с подвижностью сустава из-за постепенно развившихся осложнений.

Лечение ушиба коленной чашечки

При сильном ушибе производится пункция с целью убрать скопившуюся кровь и жидкость. Для облегчения боли применяют обезболивающие препараты, такие как "Анальгин", "Диклофенак", "Доларен", "Кетанов" и другие. Смазывание сустава мазями от ушибов производит отвлекающее действие. Накладывают фиксирующую поддерживающую повязку, которая не ограничивает движения полностью, только способствует защите ослабленного сустава от лишних нагрузок.

Применение лечебной гимнастики

Физкультура и упражнения помогают полностью восстановить разрыв крестообразной связки колена. Симптомы тяжелого поражения проходят, и наступает время восстановительного периода. Условием для начала занятий служит прекращение болевых ощущений. Занимаются регулярно, 2-3 раза в сутки, все упражнения делают по 10 раз каждое. Основными упражнениями являются:

• разгибающие и сгибающие движения коленного сустава, которые при легкой травме делают с нагрузкой, но преждевременно связки после разрыва не нагружают;
• применяется методика статического напряжения тазобедренных и голеностопных мышц для повышения тонуса и стимуляции кровяного обращения как реабилитация после травм;
• для укрепления мышц голени применяют поворот стопы из стороны в сторону;
• через две недели после получения травмы выполняют несложные полуприседания у стены, колени при этом смотрят вперед, спина прямая;
• следующим упражнением является подъем на носочки, чтобы максимально укрепить икроножные мышцы;

• упражнения на третьем месяце после травмы выполняются с отягощением, берут небольшие гантели в руки, приседание выполняется в более низкое положение;
• тренировкой станет медленная ходьба по ступенькам и занятия на велотренажере.
• совершают каждодневные пешие прогулки, расстояние определяется индивидуально, в зависимости от самочувствия.

Травмы случаются непредвиденно, но относиться к ним нужно серьезно, нельзя пренебречь растяжением связки или ушибом в угоду загруженности на работе или другим делам. Неправильное лечение и неполная реабилитация становятся преградой для нормального функционирования сустава в последующие годы и обеспечивают ограничение движения в пожилом возрасте.

Повреждения задней крестообразной связки (ЗКС) - одно из самых серьёзных повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Их встречают гораздо реже, чем разрывы передней крестообразной связки (ПКС), они составляют 3-20% всех повреждений коленного сустава.

Разрывы задней крестообразной связки могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями других связок и структур коленного сустава (например, мениски, передняя крестообразная связка, коллатеральные связки, капсула сустава, сухожилие подколенной мышцы, дугообразная связка). Изолированные разрывы задней крестообразной связки составляют 40% всех её повреждений и 3,3-6,5% всех повреждений коленного сустава.

Что вызывает повреждение задней крестообразной связки?

В литературе описано несколько механизмов повреждения задней крестообразной связки. Наиболее распространённый - прямой механизм травмы - удар по передней поверхности проксимальной трети голени, согнутой в коленном суставе. Такой механизм чаще всего встречают при дорожно-транспортных происшествиях (удар о приборную панель). Повреждения задней крестообразной связки стали всё чаще возникать во время занятий спортом, особенно при таких видах, как футбол, регби, хоккей, горные лыжи, борьба. Более редкий механизм повреждения задней крестообразной связки - непрямой механизм травмы - падение на область коленного сустава и насильственное переразгибание голени в суставе. Это приводит к разрыву заднего отдела капсулы сустава и задней крестообразной связки. Одновременное повреждение задней крестообразной связки и передней крестообразной связки, как правило, происходит при приложении силы травмирующего агента в нескольких плоскостях. Это ротирующий момент при фиксированной стопе с одновременным приложением силы снаружи внутрь и спереди назад. Травма такого характера возможна при падениях с высоты и автомобильных авариях. Знание и понимание механизмов повреждения задней крестообразной связки дают возможность своевременно диагностировать разрыв задней крестообразной связки.

Симптомы повреждения задней крестообразной связки

Из-за трудности дифференцирования повреждений передней крестообразной связки и задней крестообразной связки при постановке диагноза повреждения задней крестообразной связки часто не диагностируют, что приводит к развитию задней нестабильности и вторичных изменений в коленном суставе. При отсутствии лечения деформирующий артроз коленного сустава прогрессирует в 8-36% случаев.

Разрывы задней крестообразной связки могут сочетаться с повреждениями задневнутренних и/или задненаружных капсульно-связочных структур коленного сустава, в зависимости от механизма травмы.

В литературе существуют большие разногласия по поводу лечения задней нестабильности коленного сустава. Некоторые авторы любой ценой пытаются восстановить заднюю крестообразную связку. Другие, учитывая технические сложности, связанные с восстановлением центральной оси, выполняют пластику активных и пассивных структур коленного сустава, обеспечивающих устойчивое положение при отведении или приведении, а также контролируемую внутреннюю или наружную ротацию голени. Методы реконструкции включают пластику местными тканями, пластику с использованием синтетических тканей, одноканальные и двуканальные способы, открытые и артроскопические методы.

Все существующие методы и способы оперативного лечения повреждений задней крестообразной связки коленного сустава можно разделить на внутрисуставные и внесуставные. Внесуставные операции основаны на ограничении заднего подвывиха голени. Смысл внесуставных стабилизации заключается в расположении сухожильных структур спереди центра ротации коленного сустава, что создаёт препятствие заднему подвывиху голени при движениях в суставе. В настоящее время внесуставные реконструкции, как изолированный метод стабилизации, применяют редко, чаще они становятся дополнением к внутрисуставной стабилизации. Внесуставные стабилизации целесообразнее проводить при значительных степенях деформирующего артроза коленного сустава.

Для оценки состояния коленного сустава используют классические методы обследования: анамнез, выяснение механизма травмы, осмотр, пальпацию, измерение окружности сустава и околосуставных сегментов нижней конечности для выявления гипотрофии мышц, амплитуды пассивных и активных движений, специальные тесты, выявляющие повреждения менисков, связочных структур, нестабильности и т.д. Из специальных дополнительных методов исследования применяют УЗИ, МРТ, обзорную рентгенографию, функциональные рентгенограммы с нагрузкой.

Жалобы пациентов разнообразны и не всегда указывают на заднюю нестабильность коленного сустава. Пациенты могут предъявлять жалобы на:

• дискомфорт в коленном суставе при полусогнутом положении конечности, при подъёме и спуске по лестнице, а также при ходьбе на длинные дистанции;
• боль под надколенником, возникающую вследствие прогиба большеберцовой кости кзади;
• неустойчивость в суставе при ходьбе по неровной местности;
• боль во внутреннем отделе сустава, что связано с дегенеративными изменениями в суставе.

Осмотр и физикальное обследование

При осмотре обращают внимание на характер походки, наличие хромоты. При всех видах нестабильности коленного сустава внимание уделяют оси нижней конечности (варусное или вальгусное отклонение, рекурвация). Осмотр продолжают в положении пациента лёжа для сравнения со здоровой конечностью.

Хроническую заднюю нестабильность гораздо легче диагностировать, чем острый разрыв задней крестообразной связки. Самая частая жалоба пациентов в случае острого повреждения - боль в коленном суставе. Наличие значительного выпота в суставе наблюдают редко, так как кровь из-за разрыва заднего отдела капсулы (нарушается герметичность сустава) может распространяться по межфасциальным пространствам голени. Большинство пациентов с разрывами задней крестообразной связки в момент травмы не сообщают о щелчке, который часто слышен при разрывах передней крестообразной связки. Болезненность и гематома в подколенной ямке должны насторожить клинического врача в отношении разрыва задней крестообразной связки. В этом случае помощь в постановке правильного диагноза может оказать подробно выясненный механизм травмы (например, прямой удар передней поверхностью голени о приборную панель при автомобильных авариях - самый характерный механизм травмы). Пациенты с разрывом задней крестообразной связки могут передвигаться самостоятельно с полной нагрузкой на конечность, но при этом голень немного согнута в коленном суставе, пострадавший избегает полного разгибания голени и ее наружной ротации. Особое внимание при осмотре необходимо обращать на ушибы и ссадины кожных покровов по передней поверхности коленного сустава вследствие прямого удара, наличие кровоподтёка в подколенной ямке. Важно помнить, что отсутствие выпота в суставе не исключает серьёзной травмы капсульно-связочных структур коленного сустава.

Если повреждения задней крестообразной связки сочетаются с повреждениями других связок коленного сустава, выпот в суставе будет намного больше. При множественных разрывах связок есть опасность повреждения нейроваскулярных структур. Особенно часто это происходит при вывихах голени в коленном суставе. Приблизительно 50% вывихов голени вправляются самопроизвольно во время травмы, поэтому во время врачебного осмотра их не выявляют, что приводит к неправильной диагностике и несоответствующему лечению. Поэтому во всех случаях необходим тщательный контроль за кровообращением и чувствительностью нижней конечности. В сомнительных случаях можно выполнить допплеровское сканирование сосудов нижней конечности и ЭМГ.

Тесты, используемые для диагностики повреждения задней крестообразной связки

Первый шаг в клиническом обследовании повреждённого коленного сустава - дифференциация между патологическим передним и задним смещением голени. В норме при 90° сгибания плато большеберцовой кости выступает кпереди от мыщелков бедра приблизительно на 10 мм. При задней нестабильности происходит смещение большеберцовой кости кзади под силой тяжести. Выявляемый из этого положения симптом переднего «выдвижного ящика» будет ложноположительным, что может привести к неверному трактованию патологии и неправильному диагнозу.

• Тест заднего «выдвижного ящика» при сгибании в коленном суставе до угла 90° служит самым точным тестом для диагностики разрыва задней крестообразной связки. Степень смещения определяют изменением расстояния между передней поверхностью медиального плато большеберцовой кости и медиальным мыщелком бедра. В норме плато располагается на 1 см впереди мыщелков бедра. Задний «выдвижной ящик» классифицируют как I степени (+) при 3-5 мм смещения большеберцовой кости, при этом плато большеберцовой кости расположено впереди мыщелков бедра; II степени (++) - при 6-10 мм, плато большеберцовой кости находится на уровне мыщелков бедра, III степени (+++) - при 11 мм и более, плато большеберцовой кости находится позади мыщелков бедра.

Степень смещения в сагиттальном направлении оценивают при сгибании коленного сустава под углом 30°. Небольшое увеличение смещения при 30°, а не при 90° сгибания может указывать на повреждение зад нелатерального комплекса (ЗЛК). Тест заднего «выдвижного ящика» трудно выполнить в остром периоде из-за припухлости и ограничения сгибания коленного сустава. В случае острых повреждений можно использовать задний Lachman-тест.

• Обратный Lachman-тест (задний Lachman-тест). Как и при выполнении нормального Lachman-теста, коленный сустав удерживают аналогичным образом при 30° сгибания, большеберцовая кость смещается кзади. Смещение больше-берцовой кости кзади относительно бедра указывает на разрыв задней крестообразной связки.
• Trillat-тест - заднее смещение голени при сгибании в коленном суставе до угла 20°.
• Тест заднего прогиба (провиса, тест Годфри) - уменьшение выпуклости бугристости болыпеберцовой кости по сравнению со здоровой конечностью. Для выполнения этого теста пациент лежит на спине с согнутыми коленным и тазобедренным суставами до угла 90°. Врач удерживает ногу пациента за пальцы стопы. Под действием силы тяжести происходит смещение больше-берцовой кости.
• Активный тест четырёхглавой мышцы бедра - при сгибании в коленном суставе до угла 90° и фиксированной стопе во время напряжения четырёхглавой мышцы бедра голень выходит из положения заднего подвывиха (редукция).
• Тест активного устранения заднего подвывиха. Исследуемая конечность согнута в коленном суставе до угла 15°, при активном поднимании конечности на 2-3 см от поверхности происходит устранение заднего подвывиха голени в коленном суставе.
• Тест пассивного устранения (редукции) заднего подвывиха голени. Аналогичен предыдущему тесту с той лишь разницей, что при поднимании нижней конечности за пятку проксимальный отдел болыпеберцовой кости смещается кпереди.
• Динамический тест задней смены точки опоры. Сгибание в тазобедренном суставе 30° при небольших углах сгибания в коленном суставе. При полном разгибании задний подвывих голени устраняется со щелчком.
• Симптом заднего «выдвижного ящика» в положении больного лёжа на животе при 90° сгибания в коленном суставе. При пассивном заднем смещении голени происходит её задний подвывих. Стопа смещается в сторону сочетанного повреждения.
• Тест наружной ротации голени выполняют в положении больного на животе при 30° и 90 е сгибания в коленном суставе. Изолированное повреждение заднелатеральных структур даёт максимальное увеличение наружной ротации при 30°, а сочетанные повреждения задней крестообразной связки и ЗЛК увеличивают степень избыточной наружной ротации при 90 е сгибания. Степень ротации измеряют углом, образованным медиальной границей голени и осью бедренной кости. Сравнение с контралатеральной стороной обязательно. Различие больше чем 10 D считают патологическим.

Поскольку повреждения задней крестообразной связки редко бывают изолированными, всем пациентам необходимо проводить клиническое исследование других связок коленного сустава. Для выявления несостоятельности малоберцовой и болыпеберцовой коллатеральных связок используют абдукционные и аддукционные тесты. Исследование проводят в положении полного разгибания голени и при 30° сгибания в коленном суставе. По степени отведения голени в сагиттальной плоскости можно судить о степени повреждения капсульно-связочных структур. Увеличение варусной девиации при 30° сгибания в коленном суставе указывает на повреждение малоберцовой коллатеральной связки. Дополнительное небольшое увеличение варусной девиации при полном разгибании совместимо с повреждением обеих этих структур. Если есть большая степень варусной девиации при полном разгибании, то возможны сочетанные повреждения ЗЛК, ЗКС и ПКС.

Диагностика повреждение задней крестообразной связки

Рентгенографическое обследование

Рентгенографическое исследование - наиболее достоверный метод обследования коленного сустава. Оценка рентгенографических снимков очень важна. Обызвествления и остеофиты в задней межмыщелковой области не только указывают на застарелое повреждение задней крестообразной связки, но могут также препятствовать проведению оперативного вмешательства. Дегенеративные изменения часто присутствуют в медиальном отделе и бедренно-надколенниковом сочленении. Для определения заднего смещения голени относительно бедра выполняют функциональные рентгенограммы с нагрузкой. Для смещения голени применяют различные приспособления. Нижнюю конечность располагают на специальной подставке, с углом сгибания в коленном суставе до 90°, стопу фиксируют, смещение голени кзади осуществляют с помощью специальных тяг до максимального положения.

Магнитно-резонансная томография

Наиболее информативный из неинвазивных инструментальных методов исследования - магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющая визуализировать как костные, так и мягкотканные структуры коленного сустава.

Точность диагностики при МРТ, по данным разных авторов, составляет 78-82%. При МРТ разрыв задней крестообразной связки определяется лучше, чем передней крестообразной связки. Передняя крестообразная связка ярче, чем задняя крестообразная связка. Волокна задней крестообразной связки идут параллельно, а волокна передней крестообразной связки скручены. Отсутствие непрерывности волокон или их хаотичная ориентация указывают на разрыв связки. Интактная задняя крестообразная связка определяется сзади как выпуклая, гомогенная структура низкой интенсивности сигнала. Разрыв увеличивает интенсивность сигнала. Зоны кровотечения и отёка (при остром разрыве) выглядят как ограниченные области увеличенной интенсивности сигнала. МРТ информативна на 100% при полных разрывах задней крестообразной связки. Частичные разрывы и повреждения на протяжении связки более трудно распознать. При экстензии голени задняя крестообразная связка имеет небольшой задний уклон в сагиттальной плоскости.

Часто рядом с задней крестообразной связкой прослеживается фиброзный тяж, соединяющий задний рог наружного мениска с мыщелком бедра. Это передняя или задняя менискофеморальная связка (Wrisberg или Hemphrey).

MPT можно использовать для оценки состояния менисков, суставных поверхностей и связок коленного сустава, которые не видны на обычных рентгенограммах и не могут быть различимы на компьютерной томографии. Однако стандартная МРТ обычно неинформативна для оценки ЗЛК.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование позволяет по эхогенности структуры изучить состояние мягких тканей коленного сустава, поверхность кости и хряща, также по снижению эхогенности определить отёк тканей, скопление жидкости в полости сустава или околосуставных образований.

Наиболее доступное и удобное место исследования крестообразных связок - подколенная ямка. Это место прикрепления дистальных отделов связку. Обе крестообразные связки на сонограммах видны как гипоэхогенные полосы при сагиттальном срезе. Переднюю крестообразную связки лучше всего исследовать поперечно в подколенной ямке. Сравнительное исследование контралатерального сустава обязательно.

Полное повреждение связки выявляется как гипо- или анэхогенное образование в месте прикрепления к бедренной или большеберцовой кости. Частичное или полное повреждение связки выглядит как глобальное утолщение связки.

УЗИ-диагностику можно использовать для выявления повреждений крестообразных связок, менисков коленного сустава, коллатеральных связок, мягкотканных структур, окружающих коленный сустав.

Лечение повреждение задней крестообразной связки

В остром периоде травмы (до 2 нед) при отрыве задней крестообразной связки от внутреннего мыщелка бедра возможна рефиксация культи связки к месту анатомического прикрепления с использованием артроскопической техники.

В случае развития хронической задней нестабильности коленного сустава при компенсированной форме проводят консервативное лечение, включающее лечебную гимнастику, направленную на укрепление мышц, препятствующих патологическому заднему смещению голени, на массаж, электростимуляцию четырёхглавой мышцы бедра.

Субкомпенсированная или декомпенсированная задняя нестабильность коленного сустава может быть устранена только оперативно. С этой целью выполняют внутрисуставные аутопластические или аллопластические (например, лавсано-пластика) и внесуставные (направленные на активацию деятельности околосуставных мышц) стабилизирующие операции.

В отделении спортивной и балетной травмы ФГУ 1 ДИТО при повреждении задней крестообразной связки выполняют артроскопические внутрисуставные стабилизирующие операции с использованием однопучкового или двухпучкового аутотрансплантата из связки надколенника.

Задняя статическая стабилизация с использованием однопучкового аутотрансплантата из связки надколенника

Этот вид оперативного вмешательства применяют у пациентов с повреждениями задней крестообразной связки и менисков, одной из коллатеральных связок, а также в случае переднезадней нестабильности (т.е. при одномоментном восстановлении передней крестообразной связки и задней крестообразной связки).

На первом этапе проводят артроскопическую диагностику полости коленного сустава, выполняют все необходимые манипуляции (например, резекция менисков, иссечение культи передней крестообразной связки, обработка зон хондромаляции и дефектов хряща, удаление свободных внутрисуставных тел), осуществляют забор трансплантата из связки надколенника. Из дополнительного задне-медиального доступа осматривают задний край большеберцовой кости и освобождают его от Рубцовых тканей. По аналогии с местоположением нативной задней крестообразной связки определяют место выхода внутрикостного канала - на 1-1,5 см ниже заднего края большеберцовой кости в её середине. В рассчитанное место для большеберцового канала проводят спицу с помощью стереоскопической системы. Для определения правильного расположения спицы выполняют интраоперационные рентгенограммы в боковой проекции.

По направляющей спице вводят канюлированное сверло, размер которого зависит от размера костных блоков трансплантата. Во избежание повреждения нейроваскулярных структур используют специальный защитник.

Положение голени в этот момент - максимальное выдвижение кпереди.

Далее осматривают внутренний мыщелок бедра и выбирают место для внутрикостного канала, ориентиром служит естественное расположение задней крестообразной связки. В рассчитанное место проводят направляющую спицу. При выполнении бедренного канала необходимо поддерживать постоянный угол сгибания в коленном суставе (110-120°) для правильного расположения и облегчения просверливания канала, а также уменьшения вероятности повреждения хряща на латеральном мыщелке бедра. По спице вводят сверло и высверливают внутрикостный канал.

Следующий этап операции заключается в проведении трансплантата в полость коленного сустава. Трансплантат фиксируют интерферентным титановым или биорассасывающимся винтом. Во время введения винта необходимо максимально натянуть трансплантат, чтобы избежать накручивания его вокруг винта.

Затем трансплантат фиксируют в большеберцовом канале интерферентным винтом при сгибании голени в коленном суставе до 90° и максимальном её выведении из положения заднего подвывиха. После фиксации трансплантата на операционном столе выполняют контрольные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. После завершения операции конечность фиксируют шиной. Угол сгибания голени в коленном суставе в шине составляет 20°.

Задняя статическая стабилизация коленного сустава с использованием двухпучкового трансплантата

Показанием к проведению этой операции считают тотальную нестабильность коленного сустава (повреждение задней крестообразной связки, передней крестообразной связки и коллатеральных связок). Использование двухпучкового трансплантата при данном типе нестабильности позволяет в достаточной степени устранить ротацию голени.

На I этапе аналогично проводят артроскопическую диагностику коленного сустава и необходимые оперативные манипуляции по поводу сопутствующей внутрисуставной патологии. Аутотрансплантат шириной 13 мм забирают из связки надколенника с двумя костными блоками из нижнего полюса надколенника и бугристости большеберцовой кости. Сухожильную часть трансплантата и один костный блок рассекают на две части.

Следующий этап операции (выделение места прикрепления задней крестообразной связки на большеберцовой кости, формирование тибиального канала) проводят точно так же, как и при использовании однопучкового трансплантата. Затем приступают к выполнению бедренных каналов. Центр канала для переднелатерального пучка локализован на расстоянии 7 мм от края суставного хряща и 7 мм - от крыши межмыщелковой ямки, а центр канала для заднемедиального пучка - на расстоянии 4 мм от края суставного хряща и 15 мм - от крыши межмыщелковой ямки. В намеченные точки поочерёдно проводят направляющие спицы, по ним высверливают каналы, сначала заднемедиальный, а затем переднелатеральный. Далее проводят трансплантат. Первым проводят и фиксируют заднемедиальный пучок. Затем при полном разгибании голени в коленном суставе фиксируют дистальный конец трансплантата в большеберцовом канале. После этого голень в коленном суставе сгибают до 90°, переднемедиальный пучок натягивают и при максимальном выведении голени из положения заднего подвывиха фиксируют.

Артроскопическое лечение кист подколенной области (кисты Бейкера)

Весьма частыми последствиями внутрисуставных повреждений и заболеваний коленного сустава, существенно нарушающими его функции и переносимость физических нагрузок, бывают кисты, образовавшиеся в подколенной области. По данным разных авторов, вероятность возникновения подколенных кист при различных патологических процессах в коленном суставе составляет от 4 до 20%.

Подколенные кисты, или кисты Бейкера, не являются истинными кистами. Это объёмные образования в подколенной ямке, содержащие жидкость, имеющие синовиальную оболочку и обычно связанные с коленным суставом.

Широкое внедрение в последние годы артроскопической техники для диагностики и лечения повреждений и заболеваний коленного сустава, а также сведения об анатомо-функциональных особенностях сустава, полученные при эндоскопическом исследовании коленного сустава, легли в основу нового направления в лечении подколенных кист. Применение артроскопии позволило доказать, что кисты подколенной области развиваются как вторичные патологические изменения на фоне повреждений внутрисуставных структур и дегенеративных заболеваний коленного сустава.

Подколенные кисты происходят из слизистых сумок коленного сустава - замкнутых полостей, в одних случаях обособленных, в других имеющих сообщение с полостью сустава или со смежной кистой. Субстратом возникновения указанных кист становится растяжение сумок подколенной области, сообщающихся с полостью коленного сустава (в частности, сумки, расположенной между сухожилиями медиальной головки икроножной и полуперепончатой мышц). Увеличение объёма жидкости в полости коленного сустава приводит к накоплению жидкости в сумке и возникновению подколенной кисты.

Проведение артроскопии позволяет выявить соустье подколенной кисты. Оно имеет вид дефекта капсулы в заднем отделе коленного сустава, локализуется чаще в его медиальном отделе на уровне или выше суставной щели, обычно имеет округлую форму и размеры от 3 до 10 мм, реже - вид щелевидного дефекта капсулы длиной до 12-15 мм.

Восстановление нормальных взаимоотношений внутрисуставных структур в коленном суставе способствует купированию кисты. Чтобы предотвратить развитие рецидива кисты и достичь более надёжного результата лечения при обнаружении соустья кисты, дополнительно к санации проводят коагуляцию соустья кисты.

Рассмотрим причины и симптоматику разрывов для каждого вида. Передняя связка повреждается в десятки раз чаще, поэтому этой травме уделим больше внимания.

В медицинских кругах эта связка обозначается аббревиатурой ПКС и является самой травмируемой частью колена. Обычно разрывы связки связаны со спортом и нередко случаются из-за искривления голени. Диагностирование может осуществляться несколькими методами, но самым эффективным из них является МРТ.

Главная функция ПКС – удержание голени от сдвига внутрь и вперед. Из этого ясен и механизм травмы, при которой случается разрыв – зачастую это ротационные движения на одной конечности, когда стопа не двигается, а бедро с телом прокручиваются наружу. Хотя стоит заметить, что в действительности и механизмы, и причины разрывов гораздо сложнее.

Из-за чего случаются разрывы ПКС

Повреждение связок — схема

Связка может повредиться вследствие прямой травмы (при контактном воздействии на сустав) и непрямой (при неконтактном воздействии – к примеру, при вращении на ноге с последующим резким торможением).

Наиболее распространенным механизмом считается внешнее отклонение голени и прокручивание бедра вовнутрь. Довольно часто это случается в футболе, хоккее и других видах спорта, где требуется резко разворачиваться или же приземляться после прыжка с последующим разворотом тела. К слову, при таких обстоятельствах происходит и разрыв мениска.

Обратите внимание! Понимание механизмов необходимо для выявления и профилактики разрывов ПКС. Правильный диагноз ставится лишь при условии, что пострадавший в подробностях опишет момент травмы. По этой причине знания необходимы как врачам, так и людям, занимающимся спортом.

Если спортсмен будет понимать механизмы травмы, то сможет избежать ситуаций, которые приводят к разрыву ПКС. Также стоит отметить, что непрямое воздействие преобладает среди других механизмов и подразумевает, что коленный сустав не подвергался внешним нагрузкам. Если же такие нагрузки были, то речь идет о контактном механизме (зачастую это удар в бедро или непосредственно в колено).

Симптоматика травмы

Основной признак разрыва ПКС – явная нестабильность сустава. И если долгое время ее игнорировать, она может стать причиной возникновения раннего артрита. В случае ярко выраженной нестабильности требуется проведение операции по реконструкции связки (осуществляется одним из нескольких способов). Тогда уже через полгода человек восстановит былую физическую активность.

Как уже отмечалось выше, разрыв возникает вследствие травмы, после которой появляются острые боли и отечность в колене. Нередко слышится треск, хотя этот симптом может наблюдаться и при разрыве других связок. Еще человек может ощущать «вывихивание» голени в сторону и вперед. При наличии одного из симптомов следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

При разрыве ПКС внутрь сустава может попадать кровь – это явление называется гемартрозом. На протяжении первых нескольких дней выраженность болей и гемартроза может быть такой сильной, что врач попросту не сможет обследовать колено руками (именно это позволяет ставить точный диагноз).

Диагностика

Вначале врач должен определить механизм травмы, после чего приступить к осмотру суставов. Первым обследуется неповрежденное колено (так пациент сможет ознакомиться с процедурой осмотра, более того, в дальнейшем будет с чем сравнивать результаты). Если тестирование будет проведено тщательно, то никакие дополнительные исследовательские методы для диагностирования разрыва ПКС не потребуются. Но ввиду необходимости исключения других травм (например, разрыва иных связок или мениска) может использоваться МРТ, УЗИ, рентгенологическое исследование.

Показано место отрыва крестообразной связки от поверхности большеберцовой кости

Задняя крестообразная связка

Она расположена непосредственно за передней, а для ее повреждения требуется мощное воздействие. Зачастую разрыв ЗКС является следствием удара по голени (может случиться во время занятий спортом или ДТП). К примеру, если низкий автомобиль ударил бампером под коленным суставом. Это может случиться и с водителями – при аварии человек смещается вперед и ударяется коленом о приборную панель.

Обратите внимание! Во избежание подобного рода травм современные модели машин оснащаются дополнительными подушками безопасности, расположенными под приборной доской.

Единственным эффективным способом избежать разрыва является ограничение активности. Можно еще укреплять мышцы сустава, но это помогает далеко не всегда.

Диагностика проводится так же, как при разрыве ПКС, но при этом врач должен учитывать, что такая травма случается лишь при очень сильных ударах. Поэтому обязательно проводится рентгенограмма – на ней ищут переломы. Явным признаком того, что ЗКС повреждена, является слабый подвывих колени назад – это отчетливо видно на снимке в боковой проекции.

Как это лечится

Разрыв крестообразных связок колена может лечиться консервативными методами и оперативным вмешательством. Ознакомимся с особенностями каждого варианта.

Консервативные методы

Сразу после травмы снимается отечность и боль, после этого восстанавливается прежняя подвижность сустава. Консервативные методы включают в себя холодные компрессы, противовоспалительные средства и, конечно же, покой. Помимо того, больному могут назначаться специальные упражнения и физиотерапия.

Что касается упражнений, то они нацелены на восстановление подвижности и предотвращение мышечной атрофии. Также рекомендуется ношение специальных наколенников, которые могут быть нескольких типов.

Обратите внимание! Не всегда суппорты способны полностью защитить коленный сустав, более того, при занятиях спортом они могут давать ложное чувство надежности.

По этой причине людям, занимающимся спортом, рекомендуется проводить операции, а суппорты назначаются как минимум через полгода.

Хирургическое лечение

В случае неэффективности консервативных методов проводится хирургическое лечение. Даже если сразу ясно, что без операции не обойтись, больным все равно вначале назначают физиотерапию и гимнастику для снятия отека и восстановления подвижности.

Как правило, при разрыве ПКС и ЗКС проводится артроскопия – одна из самых малотравматичных операций. Разорванную связку нельзя сшить – для ее восстановления применяются трансплантаты или штучные протезы. Наибольшую эффективность артроскопия показывает после курса упражнений и физиотерапии, а это еще раз доказывает, насколько важна консервативная терапия. Обычно операцию делают спустя полгода после травмы, но иногда это случается и через несколько лет.

Также добавим, что трансплантаты могут быть двух типов:

• аутотрансплантаты (другие сухожилия пациента);
• аллотрансплантаты (сухожилия от донора).

Преимущество второго варианта в том, что операция занимает вдвое меньше времени, т. к. хирургу не нужно вначале вырезать трансплантат.

Видео – Проведение артроскопии

Реабилитация

Особенности реабилитационного курса зависят от того, какое проводилось лечение. Методы консервативного лечения были описаны выше (применение конкретных из них возможно лишь по назначению врача), поэтому поговорим о послеоперационной реабилитации.

Реабилитационный курс состоит из пяти этапов и рассчитан как минимум на полгода. Для удобства посетителей информация представлена в виде таблицы.

Таблица. Этапы послеоперационной реабилитации

Этап	Продолжительность	Описание
Первый этап	Недели 1-4	Уменьшение боли, восстановление функций сустава, достижение возможности передвижения без костылей. Примерно через десять дней после того, как снимут швы, снимается и гипс, а вместо него надевают циркулярную гипсовую повязку. Работоспособность бедренных мышц восстанавливается посредством электростимуляции. Пациент регулярно занимается лечебной гимнастикой, ему делают массажи.
Второй этап	Недели 5-10	Когда цели первого этапа достигнуты, можно приступать ко второму. В свою очередь, целью второго этапа является полное устранение отечности, восстановление полного диапазона движений, улучшение мышечной силы и контроля во время ходьбы. Упражнения, которые выполняются на этом этапе, нацелены на постепенное увеличение подвижности колена, а также на усиление разгибательного аппарата. Гимнастика может дополняться подводным массажем и упражнениями в бассейне.
Третий этап	Недели 11-16	Мышечная выносливость совершенствуется, человек медленно, но уверенно возвращается к функциональной деятельности, заново учится бегать. Выполняются активные движения (выпады, приседания) и упражнения имитационного характера (применение тренажера «Альпинист», велотренажера, беговой дорожки, проч.).
Четвертый этап	Недели 17-24	Восстановление прежнего диапазона движений, устранение «остатков» боли и отечности, восстановление мышечной выносливости при долговременных нагрузках. Вначале выполняются простые упражнения, при которых на травмированную конечность воздействуют вертикально, но со временем их усложняют выпадами, «гусиной ходьбой», ходьбой на носочках, бегом с ускорением и ездой на велосипеде.
Пятый этап (его еще называют тренировочным) 0

Разрыв задней крестообразной связки коленного сустава диагностируется значительно реже повреждения передней. Такие травмы обусловлены избыточным разгибанием ноги в сочетании с сохраненной фиксацией стопы. Причиной разрывов становится сильный удар по передней поверхности большеберцовой кости. Эта ситуация возможна при наезде автомобиля на пешехода. При ударе бампером происходит травмирование голеностопа с частичным или полным разрывом задней крестообразной связки. В основном выявляется комбинация повреждений структур голеностопа.

Диагностирование травмы затруднено анатомическим расположением связок. Для установления вида и степени провождения проводятся специальные тесты, назначается ряд инструментальных исследований - рентгенография, УЗИ, МРТ, КТ, артроскопия . Консервативное лечение показано только при высокой вероятности правильного сращения связки. Если соединительнотканного тяжа невозможно, пациента готовят к хирургическому вмешательству.

Характерные особенности травмы

Коленный сустав сохраняет стабильность при движении благодаря мощному связочно-сухожильному аппарату. Он состоит из передней и задней крестообразных связок, большеберцовой коллатеральной (внутренней боковой) и малоберцовой коллатеральной (наружной боковой) связок. Основная функция крестообразных структур - удержание голени от смещения кпереди и кзади, коллатеральных - предупреждение отклонения сустава кнаружи и кнутри.

Задняя крестообразная связка (ЗКС) считается одним из самых прочных элементов колена, поэтому ее разрывы редко бывают изолированными. В момент травмы нередко одновременно повреждаются такие связки:

• передняя крестообразная;
• наружная и (или) внутренняя боковые.

Разрыв ЗКС всегда комбинируется с вывихом голени, составные элементы которой смещаются относительно друг друга при потере стабильности нижней конечности.

Задние крестообразные связки сформированы двумя мощными пучками. Они очень прочные, но не слишком эластичные. Поэтому ЗКС растягиваться сильно не могут - они рвутся. Для этого на переднюю часть колена должна воздействовать сила, превышающая предел прочности соединительнотканного тяжа. Если поврежден только один пучок, то возможно самостоятельное сращение. Пациенту рекомендовано ношение специального ортопедического приспособления, исключающее взаимное смещение частей разорванной ЗКС.

Ее полный разрыв становится причиной возникновения грубых нарушений биомеханики коленного сустава. При попытке его сгибания голень соскальзывает, резко смещается кзади вместо ее свободного вращения в сочленении. Во время движения нагрузка распределяется между:

• передней частью голени;
• задней поверхностью мыщелков бедра.

Остальные анатомические структуры в ходьбе участие не принимают. В результате хрящевые ткани колена испытывают огромные нагрузки, намного превышающие пределы их прочности.

Причины

Для разрыва ЗКС необходимо форсированное смещение голени назад. Это может произойти при падении с высоты, чрезмерно резком движении колена во время интенсивных спортивных тренировок. Травмирование связки провоцируют резкая остановка после бега, спотыкание о тяжелый предмет. Повреждения чаще всего выявляются у спортсменов при падении назад с зафиксированными горизонтально поверхности земли стопами. Такая ситуация характерна для лыжников, усугубляется использованием ими специальных высоких и тяжелых ботинок. Даже во время дорожно-транспортного происшествия задние крестообразные связки колена разрываются не у всех пострадавших. Вероятность травмирования повышается под воздействием внешних и внутренних факторов:

• состояние мышечного корсета. Чем лучше развита скелетная мускулатура в этой области, тем ниже риск получения травмы. Мощный мышечный корсет примет удар на себя, тем самым уменьшив нагрузку на ЗКС;
• наличие дегенеративно-дистрофических или воспалительных заболеваний коленного, тазобедренного голеностопного суставов. Любая патология снижает функциональную активность не только самого сочленения, но и его связочно-сухожильного аппарата.

Обстоятельства травмы.

Разрыв и ангуляция (сгибание, нехарактерное для нормального положения) задней крестообразной связки реже диагностируется у мужчин. Травматологи объясняют это выработкой в женском организме гормонов эстрогенов, обеспечивающих эластичность ЗКС, но и снижающих их прочность.

Клиническая картина

Сам коленный сустав не утрачивает стабильность при разрыве задней крестообразной связки, поэтому при изолированной травме не происходит большого снижения объема движений в сочленении. Но медиальная часть колена испытывает серьезные нагрузки, что приводит к возникновению и надколеннике. Интенсивность дискомфортных ощущений снижается в состоянии покоя и повышается при попытке согнуть или разогнуть сустав. Характерный диагностический признак разрыва - хруст во время травмы, напоминающий звук переламывающихся прутьев. Именно это клиническое проявление часто позволяет заподозрить повреждение ЗКС. Гемартроз, или кровоизлияние в полость колена, наблюдается не всегда, так как в этой области расположено небольшое количество кровеносных сосудов. Какие симптомы еще характерны для разрыва:

• припухлость колена из-за формирования воспалительного отека;
• синюшность или покраснение кожи над задними крестообразными связками в результате повреждения мелких кровеносных сосудов;
• изменение походки пострадавшего, прихрамывание для снижения выраженности болезненных ощущений.

Человек не способен сразу определить, что сустав частично утратил стабильность. Он старается не нагружать ногу, совершает неполный упор на стопу. Трудности при диагностировании возникают при несвоевременном обращении пострадавшего за медицинской помощью. Врач не может провести полноценное тестирование состояния сустава из-за развития устойчивого болевого синдрома.

Нестабильность иногда бывает явной, особенно при выраженной О-образной форме ног или сопутствующем травмировании других связок. Она ощущается, как проваливание голени назад, ее выскальзывание из сустава, непослушность колена. При попытке совершить какое-либо движение ногой возникает определенное препятствие. На разрыв ЗКС указывают ссадины, точечные кровоизлияния на передней части голени и в области подколенной ямки. В таких случаях обязательно проводится обследование менисков.

Степень травмирования задней крестообразной связки	Характерные особенности повреждения
Микроразрыв	Нарушена целостность отдельных соединительнотканных волокон. Отсутствуют ярко выраженные клинические проявления, состояние пострадавшего ухудшается незначительно. Используются консервативные методы лечения
Частичный, или субтотальный разрыв	Повреждено около 50% волокон ЗКС. Функциональная активность колена снижается, возникают сильные боли, отечность, кровоизлияния. При выборе методов терапии учитывается место работы пациента. Например, профессиональным спортсменам обязательно проводится операция
Полный разрыв	Коленный сустав полностью утрачивает стабильность, пострадавший не может совершать упор на стопу. Возникают острые, пронизывающие боли, наблюдается сильная отечность сочленения. Для восстановления целостности связок показано хирургическое вмешательство

Диагностика

Возникают сложности при обследовании ЗКС непосредственно после травмирования из-за острой боли, в том числе при пальпации, и сформировавшегося воспалительного отека. Поэтому сначала проводится симптоматическая терапия препаратами с обезболивающим действием. Для купирования отека и гематом применяются холодовые компрессы, а колено иммобилизуется жестким ортезом для предупреждения дальнейшего повреждения задней крестообразной связки. Только после улучшения самочувствия пострадавшего травматолог приступает к диагностическим мероприятиям.

Врач может заподозрить повреждение связок на основании описания пациентам механизма получения травмы. Один их наиболее информативных признаков называется симптомом заднего выдвижного ящика. Пострадавшего просят лечь на спину, сгибают коленное сочленение под прямым углом. Врач осторожно надавливает на голень для оценки степени смещения большеберцовой кости назад. Для чистоты тестирования такие же манипуляции проводятся со здоровой ногой.

Проба Годфри.

При физикальном осмотре пострадавшего также проводится проба Годфри, позволяющая установить возможное повреждение ЗКС. При сгибании колена и бедра пациента врач наблюдает западение голени при образовании своеобразной ступеньки в области соединения большеберцовой кости и надколенника. Если четырехглавая мышца активно сокращается, то становится хорошо заметно вправление подвывиха.

Для подтверждения первичного диагноза и оценки степени полученной больным травмы проводятся инструментальные исследования:

• рентгенография в передней, задней и боковой проекциях для исключения сопутствующих костных повреждений, например, отрывных переломов или образования трещин;
• КТ, МРТ для оценки состояния соединительнотканных структур колена, расположенных поблизости нервов, кровеносных сосудов, определения локализации разрыва.

Травма на МРТ.

Артроскопическое исследование сустава при острой травме затруднено. Полученные данные могут меняться от отсутствия деструкции тканей до полного повреждения задней крестообразной связки. При смещении разорванных волокон в медиальный отдел колена показана дифференциальная диагностика для исключения разрывов заднего рога медиального мениска.

Основные методы лечения

При незначительном разрыве лечение консервативное. Пациентам показано ношение ортеза, прием (Найз, Нурофен, Кетопрофен) при возникновении болей, 5-10 сеансов физиотерапевтических процедур (УВЧ-терапия, электростимуляция, электрофорез, магнитотерапия).

При серьезном травмировании проводится малоинвазивная операция. После наложения пневматического жгута на бедро для исключения кровотечения хирург делает два небольших разреза по 0,5 см. После введения в них артроскопа и медицинских инструментов (шейвера, ножниц, кусачек) производится осмотр соединительнотканных структур, определяются размеры операционного поля. Устройство оснащено миниатюрной видеокамерой, поэтому все суставные элементы хорошо визуализируются на экране монитора. Хирург удаляет оторвавшиеся элементы ЗКС, очищая участок для установления трансплантата. Производится еще один миниразрез, через который делается забор небольшого сухожилия бедренной мышцы. При невозможности этой манипуляции трансплантат берется из связки надколенника. Извлеченное сухожилие пришивается, затем формируются каналы в большеберцовой и бедренной костях для выведения трансплантата и фиксации его положении натяжения.

В течение 4-5 недель после операции пациентам показано использование костылей при передвижении. Осуществляется регулярный лимфодренаж прооперированной области, для устранения болей применяются анальгетики. Нагрузка на колено постепенно увеличивается для стимуляции кровообращения и профилактики посттравматического остеоартроза. В течение всего реабилитационного периода (2-3 месяца) пациент ежедневно выполняет специальные упражнения, помогающие повысить функциональную активность сустава.

При отсутствии врачебного вмешательства достаточно 5 лет для полного разрушения гиалинового хряща после разрыва связки. При соскальзывании голени избыточные нагрузки испытывает пателлофеморальный сустав, провоцируя быстрое изнашивание хрящевых тканей коленной чашечки. Поэтому даже при незначительной травме следует обратиться за медицинской помощью.