Ступенчатая базисная терапия бронхиальной астмы. Лечение бронхиальной астмы по ступеням в зависимости от тяжести течения. Базисная терапия бронхиальной астмы: почему настолько важно проводить правильное лечение

Бронхиальной астмой называется хроническое заболевание. У астматика имеет место постоянный воспалительный процесс в стенке дыхательного тракта. Мышечные клетки в стенках бронхов спазмируются, просвет для прохождения воздушного потока суживается. Бронхиальное дерево вырабатывает очень много густой, стеклообразной мокроты, которая забивает дыхательные пути и служит препятствием для дыхания. Все эти стороны болезни обуславливают важность кардинального подхода к терапии при бронхиальной астме.

Существует ряд стандартных и альтернативных медицинских подходов к лечению заболевания. Подход определяется обычно формой заболевания: аллергической или неаллергической астмой, а также ее стадией. На более тяжелых стадиях болезни, например, скорее всего не будет смысла в фитотерапии, однако особенный смысл приобретет грамотное базисное медикаментозное лечение.

Основная задача терапии бронхиальной астмы состоит в том, чтобы как можно более быстро и долговременно уменьшить или вовсе устранить проявления болезни, сделав жизнь пациента комфортной и активной, насколько это возможно на той стадии заболевания, на которой было начато лечение.

За последние несколько лет была разработана ступенчатая концепция бронхиальной астмы. В зависимости от степени тяжести болезни: частоты и длительности приступов, повторяемости их в ночное время, наличия симптомов заболевания вне приступа, было выделено пять ступеней астмы. Ступенчатость структуры болезни проиллюстрирована в диаграмме ниже.

Медикаментозная терапия бронхиальной астмы базируется на ступенчатости процесса. Лечение следующее:

Также используются моноклональные антитела к иммуноглобулину Е, которого становится очень много в крови больного при аллергической астме.

Фитолечение при бронхиальной астме

Фитотерапия при бронхиальной астме представляет собой использование полезных свойств различных растений для уменьшения воспаления в бронхах, расширения их просвета и облегчения отделения мокроты, заполняющей дыхательный тракт.

Наиболее часто используются такие растения, как подорожник, чабрец, анис, алтей, фиалка, багульник, иссоп, мать-и-мачеха, а также чабрец.

Фитотерапия подойдет астматику скорее на первых трех ступенях болезни. Позже в ней мало смысла, ибо состояние пациента к тому моменту становится слишком тяжелым.

Рассмотрим несколько фитотерапевтических рецептов:

Электрофоретическое воздействие

Чтобы уменьшить активность болезни, может быть применен электрофорез. Электрофорез – это один из методов физиолечения, при котором на организм больного действуют постоянные электрические импульсы. Кроме того, при помощи электрофореза можно ввести в организм больного некоторых лекарственных препаратов через его слизистые оболочки и кожные покровы. Вместе с непосредственным влиянием лекарственных средств на организм больного, электрофорез также оказывает благотворное нервно-рефлекторное влияние на пациента.

Классическая процедура проходит следующим образом. На электроды наносится лекарственное средство, после чего, при помощи электрического поля, обеспечивается его проникновение в организм больного. При бронхиальной астме электрофорез используется обычно для введения таких веществ, как эуфиллин, адреналин или эфедрин. При этом сила тока достигает 8-12 мА, а длительность процедуры – до 20 минут каждый день в течение курса. Курс включает в себя, как правило, 10-12 процедур. Также при астме может быть проведен электрофорез кальция с силой тока 0,5-2 мА, длительностью процедуры по 6-15 минут. Курс – 10 процедур.

Прибор для осуществления процедуры электрофореза.

Преимуществами электрофоретического воздействия на организм больного следует считать следующие пункты:

1. Эффективность лекарственных средств, несмотря на их малые дозы.
2. Удлинение действия препаратов за счет их кумулирования в организме.
3. Вводимые вещества наиболее активны, так как вводятся больному в виде ионов.
4. Наименьшая степень разрушения действующих веществ.
5. Дополнительное благотворное влияние электрических токов на общую иммунную устойчивость организма пациента.

При тяжелых формах бронхиальной астмы электрофорез строго противопоказан.

Другие физиотерапевтические методы

Физиотерапия при астме достаточно широко применима. Помимо электрофореза, существует достаточно большое количество методик, показанных астматику. Целями применяемых методов являются расширение бронхов, нормализация степени возбуждения парасимпатических фрагментов нервной системы, уменьшение восприимчивости организма больного к веществам-аллергенам, а также облегчение отделения мокроты.

Для пациента, находящегося в состоянии приступа бронхиальной астмы, полезными могут быть следующие физиотерапевтические методы:

Пять минут проводят процедуру в изначальном положении индукторов. После чего меняют их местами. Интервал между магнитными импульсами должен составлять около минуты.

При этом важно исключить всяческие воздействия вибрационного характера: поколачивания, похлопывания или рубящие движения.

Для пациента, находящегося в периоде между приступами, полезны будут следующие физиотерапевтические процедуры:

Обучение пациентов

Хорошо, если перед тем, как проводить специфическую терапию при бронхиальной астме, больному была прочитана небольшая лекция о том методе, который будет к нему применяться. Такая лекция поможет пациенту понять суть производимых процедур, успокоить его и настроить на позитивное принятие лечения, что также важно для результата.

Лекция может быть распечатана на небольшом буклете, после чего выдана различным пациентам. В некоторых медицинских учреждениях лекция о болезни, лекция о процедурах или лекция о грамотном отношении пациента к собственному недугу распечатываются в виде красочного плаката, чтобы каждый мог заметить его и почерпнуть необходимую информацию.

Заключение

Подход к терапии бронхиальной астмы очень важен, потому что он определяет основные этапы лечебного воздействия на организм пациента. Ныне существуют разные методики воздействия.

Медикаментозная терапия носит ступенчатый характер: спектр назначаемых препаратов определяется стадией болезни, частотой и тяжестью проявления ее симптомов.

Кроме того, есть и немедикаментозные методы воздействия на организм больного. Из народных средств подойдет фитотерапия, основанная на использовании лекарственных свойств растений.

Физиотерапия предлагает огромное количество методов, основанных на физических свойствах веществ и иных материй, как то магнитное или электрическое поле при электрофорезе.

Способствовать благотворному влиянию методов лечения на организм больного может лекция о механизмах работы и пользе этих методов, прочитанная пациенту накануне начального этапа терапии. Эмоциональный статус больного имеет важное значение. Скептично настроенный пациент не даст врачу возможности применить в полной мере ни один метод, будет непослушен и несобран, когда от него потребуется посильное участие в терапевтических мероприятиях.

Связано с особенностями течения заболевания, степенью тяжести, с учетом наличия приступов и удушья. Каждый врач перед назначением терапии проводит диагностическое обследование больного , чтобы подобрать эффективное лечение и максимально снизить проявление симптомов.

Врач проводит ФВД, чтобы провести исследование внешнего дыхания. Также больной сдает общий анализ крови и мочи, кожаные пробы и делает рентгенографию. Возможно проведение дополнительных мероприятий. Это могут быть тесты после физических нагрузок или тесты с аллергенами для провокации приступа.

Прежде чем приступить к лечению, необходимо также определить степень тяжести заболевания. Это позволит максимально эффективно применить ступенчатую терапию.

Степени тяжести

Эта информация позволит выяснить состояние здоровья и подобрать необходимую схему и тактику лечения . Для этого врачу необходимо знать следующие показатели.

1. Сколько приступов случается у больного в течение недели.
2. Количество приступов, которые происходят в дневное время.
3. Сколько доз бета-2-агонистов, которые действуют короткий промежуток времени делает больной.
4. Есть ли у пациента бессонница.
5. Если проблемы с физической активностью.
6. Каковы у больного наилучшие значения скорости выдохов.
7. Проводится фиксация ПСВ.

Зная эти критерии, врач определяет степень тяжести заболевания для проведения ступенчатой терапии.

Ступенчатая терапия

Учитывая степень тяжести, врачи применяют методику пятиступенчатого лечения.

Первая ступень

На первой ступени довольно редко врач назначает препараты, так как это легкая форма болезни. Единственное, что пациент раз в течение суток может принять перед началом приступа бронходилататоры. Это могут быть:

• Сальбутамол;
• Фенотерол.

Вторая ступень

На второй ступени пациенту необходимо постоянно принимать антилейкотриены и агонисты-2-адренорецепторы. Ежедневного их используют в качестве ингаляторов. Для предупреждения рецидивов назначают глюкокортикоиды.

Третья ступень

На третье ступени лечения больной должен принимать все препараты, которые назначены на второй ступени, а также противовоспалительные средства, ингаляции глюкокортикоидов и Сальметерол, как бета-адреномиметик с длительным временем воздействия.

Четвёртая ступень

На 4 ступени пациент должен принимать:

• бронходилататоры;
• ингаляционные глюкокортикоиды;
• Теофиллин;
• Ипратропия Бромид;
• Преднизолон;
• Метилпреднизолон.

Пятая ступень

Для пятой ступени характерно течение болезни тяжелой формы. Поэтому все препараты принимают в высоких дозировках. Врач назначает:

• ингаляции бронходилататорами;
• системные глюкокортикоиды.

Важно! Если после назначения врача у пациента начинается улучшение, назначают лечение на одну ступень ниже.

Ступенчатая терапия: особенности

Прежде чем назначить лечение, врач диагностирует больного. Существуют четыре формы астмы:

Легкая форма

У больного наблюдается кашель и хрипы. Дважды в месяц происходят ночные приступы. В промежутке между ними больной чувствует себя здоровым, функции легких в норме, нет жалоб на заболевание, ПСВ примерно 80%.

Персистирующее течение в легкой форме

Это легкое течение астмы, при котором больной испытывает приступы максимум раз в сутки. Удушье негативно отражается на физическом самочувствии и вызывает нарушения сна, так как приступы уже происходят до 2 раз в месяц. Колебания ПВС в сутки составляет около 30%.

Средняя форма тяжести

Больной испытывает ночные приступы раз в неделю, а дневные у него происходят уже каждый день. Значительно снижается жизненный тонус, сон нарушен, ПВС больше 30%. При этой форме человек постоянно принимает лекарственные препараты и находится под наблюдение врача.

Тяжелая форма

Приступы пациент испытывает каждый день, они очень частые и могут беспокоить больного на протяжении дня. Частые приступы ночью приводят к нарушениям сна. Сильно снижается активность, а любые физические нагрузки сводятся к нулю. Речь прерывистая, так как больной не может качественно дышать. Даже если нет удушья, ПВС никогда не бывает в норме.

Важно! Только определив степень тяжести врач назначает ступенчатое лечение.

Данный вид терапии утвержден международными стандартами, которые учитывают при подборе медикаментозных препаратов и других формах лечения. Главным плюсом ступенчатой терапии является полный контроль над состоянием здоровья у пациента.

Благодаря этому лечащий врач не только контролирует состояние пациента, но и отслеживает результаты после проведения лечения. А это дает гарантию на уменьшение приступов и симптомов болезни, а также выход в ремиссию. Если у человека болезнь приняла хроническую форму , полное излечение невозможно. Но это дает шанс таким больным достичь нормального состояния с минимальными проявлениями бронхиальной астмы.

При ступенчатой терапии врач старается использовать минимальное количество лекарственных препаратов. Повышение проводят только при тяжелом течении астмы. Но как только будет достигнут положительный сдвиг при терапии, исчезнут рецидивы и провоцирующие заболевание раздражители, пациента снова переводят на минимальный прием препаратов.

Ступенчатая терапия у детей

У ребенка при бронхиальной астме при введении препаратов применяют спейсер. Только при крайней необходимости можно использовать адреностимуляторы в форме ингаляций с коротким действием и бронходилататоры. Лечение в профилактических целях необходимо проводить ежедневно. Лекарственные средства можно использовать также в виде порошков и растворов. Наилучшим решением для детей будет прием интала или айледа.

Главное – это снять симптомы при приступах. Поэтому врач назначает преднизолон на 5 дней.

Важно! Увеличение дозировок возможно только по рекомендации лечащего врача.

При средней и тяжелой формах болезни целесообразен прием глюкокортикоидов короткими курсами. Если возник приступ, через небулайзер вдыхать адреностимуляторы.

Как только астма перейдет в легкую форму, врач каждые 3 – 6 месяцев корректирует прием медикаментов. После стабилизации состояния переходят на поддерживающую терапию. Уменьшение дозировок проводят аккуратно уменьшая дозы. При ремиссии длительностью более 3 месяцев переходят на терапию более низкой ступени. Так ступенчатое лечение проводят до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия или хорошее стабильное состояние. В таком случае можно отказаться от приема медикаментов только по соглашению с лечащим врачом. Единственное – это профилактические мероприятия в сезонные периоды обострения. Для этого рекомендуется принимать кромогликат натрия.

Опытный специалист при легкой и средней форме у детей может назначить иммунотерапию. Проводят ее в том случае, если достигнута клиническая ремиссия, которая длится больше года. Также могут полностью отменить лекарства, оставив лишь профилактическое лечение безвредными препаратами.

Больным также могут назначить дополнительные процедуры. Рекомендуется регулярно проводить , по назначению врача иглотерапию и физиопроцедуры. Для этого больной посещает физиотерапевтический кабинеты, которые есть в каждой поликлинике.

Ступенчатый подход к медикаментозному лече­нию бронхиальной астмы заключается в увеличении или уменьшении объема терапии в зависимости от достигаемого эффекта терапии, контроля симпто­мов заболевания.

Через 3 мес после достижения клинико-функциональной ремиссии объем терапии может быть на ступень уменьшен, при недостаточ­ном контроле объем терапии увеличивается на сту­пень. Основной принцип у детей - это использова­ние наиболее эффективных и безопасных препара­тов и подбор минимальной эффективной дозы ИГКС.

Легкая интермиттирующая бронхиальная астма (1-я ступень)

Больные с легкой интермиттирующей бронхиаль­ной астмой (1-я ступень), как правило, не нуждаются в базисной терапии. В периоды обострения заболе­вания: при пыльцевой сенсибилизации весной, рес­пираторных заболеваниях в осенне-зимний период - возможны короткие курсы (2-3 мес) кромонов или антагонистов лейкотриеновых рецепторов.

При возникновении симптомов используют Р2-агонисты короткого действия. Альтернативные препараты: ингаляционные М-холинолитики, пер­оральные р2-агонисты короткого действия.

В случае регулярно сохраняющейся потребности в р2-агонистах следует пересмотреть тяжесть за­болевания и увеличить объем базисной терапии до 2-й ступени.

Если у больного с интермиттирующим течением развивается тяжелое обострение, то назначается короткий курс системных ГКС, а затем таких больных нужно лечить как пациентов с персистирующей бронхиальной астмой средней или тяжелой степени тяжести (3-4-я ступень).

При комбинации легкой бронхиальной астмы с аллергическим ринитом базисная терапия включает антагонисты лейкотриеновых рецепторов или до­бавляются в терапию антигистаминные препараты второго поколения, топические (назальные) кромоны или назальные спреи глюкокортикостероидов.

Легкая персистирующая бронхиальная астма (2-я ступень)

У больных с легкой персистирующей бронхиа­льной астмой (2-я ступень) назначается базисная монотерапия антагонистами лейкотриеновых рецеп­торов или кромонами на срок не менее 3 мес. Быст­родействующие р2-агонисты применяют по требова­нию. При недостаточной эффективности предшест­вующей терапии кромонами возможна их комбина­ция с р2-агонистами длительного действия или пролонгированными теофиллинами. Добавление Р2-агонистов длительного действия в терапию детей с бронхиальной астмой должно быть оценено с точки зрения соотношения риска и пользы их применения.

При недостаточном эффекте терапии назначают низкие или средние дозы ингаляционных ГКС с ис­пользованием спейсеров большого объема (0,75 л) и, соответственно, пересматривают тяжесть заболе­вания.

Бронхиальная астма средней тяжести (3-я ступень)

При стартовой терапии у больных бронхиальной астмой средней тяжести (3-я ступень) предпочти­тельны низкие и средние дозы ингаляционных ГКС, у маленьких детей будесонид через небулайзер или другой ИГКС через ДАИ со спейсером. При недоста­точном эффекте ИГКС более предпочтительна их комбинация с р2-агонистом длительного действия, чем увеличение дозы ингаляционных ГКС свыше 400 мкг. Возможно добавление в схему терапии анта­гонистов лейкотриеновых рецепторов с целью кон­троля лейкотриенового пути развития воспаления, который не поддается контролю только глюкокорти­костероидами. У ряда пациентов на такой терапии возможно достижение контроля симптомов и умень­шение дозы ИГКС вплоть до их отмены. В последнем случае необходимо пересмотреть степень тяжести бронхиальной астмы (уменьшение на ступень).

В случае начала базисной терапии после обостре­ния, а также в случае, когда при первичном осмотре отмечается персистирующее неконтролируемое те­чение бронхиальной астмы с ежедневным возникно­вением симптомов и ежедневным использованием Р2-агонистов, в качестве стартовой терапии необхо­димы препараты с фиксированной комбинацией ИГКС и р2-агониста длительного действия. Возможна комбинация ингаляционных ГКС с пролонгирован­ным теофиллином.

У ряда больных в случае отказа от лечения ИГКС достижение ремиссии возможно при использовании кромонов в адекватной дозе. В этих случаях целесо­образно пересмотреть тяжесть бронхиальной астмы (уменьшить на ступень).

Если не удается достичь контроля бронхиальной астмы, используя терапию в пределах 3-й ступени, или у больного сохраняется постоянная потребность в бронходилататорах и/или снижается ПСВ, высока вариабельность ПСВ, то следует назначить лечение бронхиальной астмы в объеме 4-й ступени и пере­смотреть тяжесть заболевания.

Тяжелая бронхиальная астма (4-я ступень)

При тяжелой бронхиальной астме применяются ИГКС в средних и высоких дозах.

В качестве стартовой терапии предпочтительны комбинированные препараты с фиксированной ком­бинацией ГКС и р2-агониста длительного действия (будесонид + формотерол; фликсотид + салметерол).

В случае недостаточного эффекта монотерапии ИГКС добавление р2-агонистов более предпочти­тельно, чем увеличение дозы ИГКС.

Альтернативные схемы 4-й ступени включают комбинации высоких доз ИГКС с антагонистами лейкотриеновых рецепторов и пролонгированными теофиллинами.

У некоторых детей даже на фоне терапии высоки­ми дозами ИГКС не удается достигнуть полного кон­троля. У таких пациентов могут быть использованы системные ГКС. Системные ГКС для длительного лечения в настоящее время назначаются редко в крайне тяжелых случаях (предпочтительнее преднизолон). Назначают внутрь из расчета суточной дозы 1 мг/кг.

Анти-1дЕ-терапия (омализумаб) эффективна при среднетяжелой-тяжелой аллергической бронхиаль­ной астме у детей 12 лет и старше с подтвержденной IgE-сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам. Омализумаб назначается дополнительно к проводи­мой базисной фармакотерапии при неконтролируе­мом течении заболевания.

Тактика при достижении контроля заболевания

После достижения контроля заболевания базис­ная терапия может быть изменена не менее чем через 3 мес.

Определяется объем минимальной поддерживаю­щей терапии для сохранения стабильного состоя­ния.

Осуществляется постоянный мониторинг симпто­мов и показателей ФВД и ревизия терапии каждые 3 мес.

Дозу ИГКС уменьшают на 25-50% (каждые 3 мес).

На комбинированной терапии уменьшение начи­нается с дозы ИГКС, а на низкой дозе ИГКС отме­няют бронхолитики.

Перевод больных с длительной терапии систем­ными ГКС на высокие дозы ингаляционных ГКС осу­ществляется под контролем функции надпочечников с постепенной отменой преднизолона начиная с ве­черней дозы. Крайне осторожно и постепенно умень­шается доза преднизолона у детей с очень тяжелой бронхиальной астмой, что позволяет избежать воз­никновения так называемого синдрома отмены. Сле­дует помнить, что форсированное уменьшение дозы глюкокортикостероидов или полная их отмена без учета состояния ребенка является одной из основных причин развития асфиктического синдрома.

Режим гибкого дозирования

Весьма перспективен предложенный в последнее время режим гибкого дозирования комбинирован­ного препарата (будесонид + формотерол). При пер­вых симптомах ухудшения состояния, которое может быть спровоцировано триггерными факторами, доза будесонид + формотерол увеличивается до 4 инга­ляций в сутки, что позволяет эффективно контроли­ровать обострение бронхиальной астмы на началь­ном этапе. В то же время при стабильном состоянии

больного доза препарата уменьшается вплоть до минимальной эффективной (1 ингаляция/сут). Гиб­кое дозирование в наибольшей степени обеспечива­ет больному бронхиальной астмой соответствие объема получаемой терапии клинической ситуации, так как позволяет обеспечить «нужную дозу препара­та в нужное время». В качестве препаратов неотлож­ной помощи используются короткодействующие Р2-агонисты. Такой подход к терапии применяется только при хорошем взаимопонимании пациента с врачом, ответственно выполняющим его рекоменда­ции. Желательно, чтобы пациент или его родители прошли обучение в Астма-школе. При таком подходе суммарная курсовая доза препарата уменьшается в среднем на 15%, а потребность в симптоматической терапии снижается на 30%.

В РФ зарегистрирован метод SMART (Symbicort Maintenance and Reliever Therapy - симбикорт для длительной терапии и терапии обострений) - пока только у пациентов старше 18 лет.

Бронхоспазм, индуцированный физической на­грузкой, может контролироваться быстродействую­щими р2-агонистами при их применении за 10-15 мин перед нагрузкой. Поскольку длительность физичес­кой нагрузки более значима, чем интенсивность, для развития посленагрузочного бронхоспазма, эффек­тивно применение формотерола для профилактики бронхоспазма. В рандомизированном двойном сле­пом клиническом исследовании показано, что формотерол обеспечивает более выраженный протективный эффект у детей, больных бронхиальной аст­мой, при бронхоспазме, спровоцированном физиче­ской нагрузкой, по сравнению с сальбутамолом.

Когда бронхоспазм, вызванный физической на­грузкой, комбинируется с другими проявлениями бронхиальной астмы, то используют в нетяжелых случаях недокромил натрия, при выраженных про­явлениях - ИГКС в комбинации или с р2-агонистами длительного действия, или с антагонистами лейкотриеновых рецепторов. Современные исследова­ния показали, что антагонисты лейкотриеновых ре­цепторов могут быть альтернативным методом те­рапии при этом варианте заболевания. Можно по­пытаться использовать ипратропия бромид с оценкой эффекта, но обычно он добавляется к дру­гим препаратам. Необходимо отметить, что недо­статочный эффект терапии может быть связан с ошибочным диагнозом.

Рис. 7.1. Алгоритм базисной терапии у детей.

Бронхиальная астма, трудно поддающаяся лечению. «Трудная» (т.е. резистентная к терапии) бронхиальная астма, на которую указывает частое использование короткодействующих р2-агонистов, несмотря на высокие дозы ИГКС, может протекать атипично. Во всех этих случаях необходимо исклю­чить другие возможные причины астмоподобных симптомов, так же как и негативное влияние факто­ров окружающей среды.

Бронхиальная астма у детей первых 2-3 лет жизни наиболее трудна для диагноза и лечения в связи с ограниченным числом контролируемых ис­следований.

Транзиторная обструкция. У детей этого возраста транзиторная обструкция может быть обусловлена вирусным бронхиолитом, обструктивным бронхитом и другими вариантами вирусной респираторной ин­фекции. В связи с этим ответ на бронхолитики не бу­дет таким отчетливым, как у детей более старшего возраста. У детей с транзиторной обструкцией от­сутствуют симптомы между эпизодами, как правило нет атопии и обструкция исчезает в более старшем возрасте. Обычно стандарт лечения включает брон­холитики по необходимости, муколитики (амброксол), фенспирид, оральные р2-агонисты. Оральные ГКС как правило не требуются.

Таблица 7.2. Терапия в зависимости от возраста

Бронхиальная астма и атопический дерматит. У большинства больных с бронхиальной астмой ато­пический дерматит предшествует возникновению респираторных симптомов и в дальнейшем сопутст­вует ее течению. Достижению ремиссии болезни у детей первого года жизни, страдающих бронхиаль­ной астмой и атопическим дерматитом, способству­ет соблюдение гипоаллергенного режима и элиминационной диеты, адекватное лечение атопического дерматита (цетиризин, кетотифен, средства наруж­ной терапии), ингаляционная терапия раствором кромогликата натрия, в тяжелых случаях - ИГКС (ин­галяции суспензии будесонида, флутиказона про­пионата). При этом возможно использование ДАИ со спейсером и маской или небулайзера. При обостре­нии бронхиальной астмы используют преднизолон внутримышечно и внутрь, ингаляции суспензии буде­сонида, р2-агонисты и комбинированные препараты (Р2-агонист + ипратропия бромид) в ингаляциях, а при отсутствии такой возможности - внутрь фенспирид, аскорил, кленбутерол. Могут использоваться и метилксантины (с осторожностью и индивидуальным

Вы человек достаточно активный, который заботится и думает о своей дыхательной системе и здоровье в целом, продолжайте заниматься спортом, вести здоровый образ жизни, и Ваш организм будет Вас радовать на протяжении всей жизни, и никакой бронхит вас не побеспокоит. Но не забывайте вовремя проходить обследования, поддерживайте свой иммунитет, это очень важно, не переохлаждайтесь, избегайте тяжелых физических и сильных эмоциональных перегрузок.

Пора бы уже задуматься о том, что Вы, что-то делаете не так…

Вы находитесь в группе риска, стоит задуматься о вашем образе жизни и начать заниматься собой. Обязательна физкультура, а еще лучше начать заниматься спортом, выберите тот вид спорта, который больше всего нравится, и превратите его в хобби (танцы, прогулки на велосипедах, тренажерный зал или просто старайтесь больше ходить). Не забывайте вовремя лечить простуды и грипп, они могут привести к осложнениям на легких. Обязательно работайте со своим иммунитетом, закаляйтесь, как можно чаще находитесь на природе и свежем воздухе. Не забывайте проходить плановые ежегодные обследования, лечить заболевания легких на начальных стадиях гораздо проще, чем в запущенном виде. Избегайте эмоциональных и физических перегрузок, курение либо контакт с курильщиками по возможности исключите либо сведите к минимуму.

Пора бить тревогу! В вашем случае вероятность заболеть астмой огромна!

Вы совершенно безответственно относитесь к своему здоровью, тем самым разрушая работу Ваших легких и бронхов, пожалейте их! Если хотите долго прожить, Вам нужно кардинально изменить все ваше отношение к организму. В первую очередь пройдите обследование у таких специалистов как терапевт и пульмонолог, вам необходимо принимать радикальные меры иначе все может плохо закончиться для Вас. Выполняйте все рекомендации врачей, кардинально измените свою жизнь, возможно, стоит поменять работу или даже место жительства, абсолютно исключите курение и алкоголь из своей жизни, и сведите контакт с людьми, имеющими такие пагубные привычки к минимуму, закаляйтесь, укрепляйте свой иммунитет, как можно чаще бывайте на свежем воздухе. Избегайте эмоциональных и физических перегрузок. Полностью исключите из бытового обращения все агрессивные средства, замените на натуральные, природные средства. Не забывайте делать дома влажную уборку и проветривание помещения.

Для цитирования: Княжеская Н.П. ДИАГНОСТИКА И СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К КЛАССИФИКАЦИИ И ЛЕЧЕНИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ // РМЖ. 1997. №22. С. 1

Несмотря на четкое определение бронхиальной астмы, достаточно яркие симптомы и возможности функциональных методов исследования диагностика заболевания вызывает трудности.

В статье показаны современные подходы к постановке диагноза, классификация и лечение бронхиальной астмы с помощью ступенчатого метода.

Despite the fact that bronchial asthma is well defined, its rather obvious symptoms and the capacities of functional techniques present some difficulties in diagnosing the disease. The paper outlines currently available approaches to making the diagnosis of bronchial asthma, its classification, and treatment by applying a stepwise approach.

Н. П. Княжеская, кафедра госпитальной терапии педиатрического факультета РГМУ, Москва
N.P. Knyazhevskaya, Department of Hospital Therapy, Russian State Medical University

Б ронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клектки: тучные, зозинофилы, Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая частично или полностью обратима спонтанно или под влиянием лечения .
Как показывают эпидемиологические исследования, несмотря на четкое определение заболевания, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, бронхиальную астму плохо диагностируют, а следовательно, и плохо лечат . Наиболее часто астму диагностируют как различные формы бронхита и как следствие этого неэффективно и неадекватно лечат курсами антибиотиков и противокашлевых препаратов . Таким образом, распространенный тезис о том, что "все, что сопровождается свистящими хрипами, еще не является бронхиальной астмой", необходимо изменить на более соответствующий: "все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное" .
В постановке диагноза бронхиальной астмы существенное значение придается анамнезу и оценке симптомов заболевания. Наиболее распространенными симптомами являются эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Однако сами по себе эти симптомы еще не являются диагнозом. Важный клинический маркер бронхиальной астмы - исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. При оценке и сборе анамнеза значение придается следующим фактам: повторные обострения, чаще всего провоцируемые аллергенами, ирритантами, физической нагрузкой или вирусной инфекцией, а также сезонная вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у родственников .
Поскольку симптомы астмы меняются в течение дня, нормальные данные можно получить при физикальном обследовании. Во время обострения астмы спазм гладкой мускулатуры, отек и гиперсекреция ведут к обструкции мелких бронхов, аускультативно врач чаще всего выслушивает сухие хрипы. Однако необходимо помнить, что у некоторых больных даже в период обострения при аускультации хрипы могут не выслушиваться, в то время как с помощью объективных исследований будет зарегистрирована значительная бронхообструкция, вероятно, за счет преобладающего вовлечения в процесс мелких дыхательных путей. Поэтому измерение функции внешнего дыхания (ФВД) обеспечивает объективную оценку бронхообструкции, а измерение ее колебаний - непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей. Существует широкий диапазон различных методов оценки степени бронхиальной обструкции, но наиболее широкое применение получили измерение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение форсированной (пиковой) скорости выдоха (ПСВ) .
Вероятно наиболее важное нововведение в диагностике и контроле бронхиальной астмы - это появление пикфлоуметра. Регулярный домашний мониторинг полезен, так как он помогает врачам и пациентам выявить ранние признаки ухудшения состояния и принять необходимые препараты.
Многие исследования продемонстрировали, что предъявляемые пациентами жалобы не соответствуют степени бронхиальной обструкции.
Неправильная оценка степени тяжести течения астмы самим больным и его врачом является основным фактором, обусловливающим недостаточно адекватное противовоспалительное лечение, и может привести к тяжелому обострению или даже к летальному исходу. Применение пикфлоуметрии позволяет достаточно точно диагностировать и классифицировать тяжесть течения бронхиальной астмы и соответственно назначать противовоспалительную поддерживающую терапию с учетом тяжести заболевания, т. е. осуществлять так называемый ступенчатый подход .
Наряду с оценкой симптомов, анамнеза физикальных данных и показателей ФВД для постановки диагноза имеет большое значение изучение аллергологического статуса. Наиболее часто используются скарификационные, внутрикожные и уколочные (прик-тест) тесты.
Однако в ряде случаев кожные тесты приводят к ложнонегативным или ложнопозитивным результатам. Поэтому часто проводится исследование специфических IgE-антител в сыворотке крови.

Как было уже сказано, бронхиальную астму довольно часто неправильно диагностируют и как следствие этого назначают неправильную терапию. Особенно трудно диагностировать астму у детей, пожилых людей, а также при воздействии профессиональных факторов риска, сезонности заболевания и при кашлевом варианте астмы.
Диагностика астмы у детей представляет чаще всего большие трудности в связи с тем, что эпизоды свистящих хрипов и кашель являются наиболее частыми симптомами детских болезней. Помощь в постановке диагноза оказывает выяснение семейного анамнеза, атопического фона. Повторные приступы ночного кашля у детей, в остальном практически здоровых, почти наверняка подтвержают диагноз бронхиальной астмы . У некоторых детей симптомы астмы провоцирует физическая нагрузка .
Другой группой больных, в которой диагноз астмы (при позднем начале) врач или не ставит, или пропускает, являются люди пожилого возраста. У них трудно не только диагностировать астму, но и оценить тяжесть ее течения. Тщательный сбор анамнеза, обследование, направленное на исключение других заболеваний, сопровождающихся подобной симптоматикой (прежде всего ишемической болезни сердца с признаками левожелудочковой недостаточности), а также функциональные методы исследования, включающие также регистрацию электрокардиограмм и проведение рентгенологического исследования, обычно проясняют картину .
Диагностика профессиональной астмы также представляет определенную сложность. Известно, что многие химические соединения, присутствуя в окружающей среде, вызывают астму.
Они варьируют от высокоактивных низкомолекулярных соединений, таких как изоцианаты, до известных низкомолекулярных соединений, таких как изоцианаты, до известных иммуногенов, таких как соли платины, растительных комплексов и продуктов животного происхождения. Для постановки диагноза нужен четкий анамнез: отсутствие симптомов до начала работы, подтвержденная связь между развитием симптомов астмы на рабочем месте и их исчезновением после ухода с данного рабочего места. Точно подтвердить диагноз бронхиальной астмы можно при помощи исследования показателей ФВД: измерения ПСВ на работе и вне рабочего места, проведение специфических провокационных тестов. Следует учитывать, что даже при прекращении воздействия повреждающего агента сохраняется и продолжает ухудшаться течение бронхиальной астмы. Поэтому очень важны ранняя диагностика профессиональной астмы, прекращение контакта с повреждающим агентом, а также рациональная фармакотерапия.
Сезонная астма обычно связана с аллергическим ринитом. В период между сезонами симптомы бронхиальной астмы могут полностью отсутствовать. При постановке диагноза большое значение имеют анамнез и углубленное аллергообследование, а также измерение показателей ФВД и проведение ингаляционных тестов с b 2 -агонистами в период обострения.
Кашлевой вариант астмы представляет значительную трудность в диагностике данного заболевания. Кашель практически является основным, а иногда и единственным симптомом. У таких больных кашель часто возникает в ночные часы и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами. При исследовании показетелей ФВД в дневные часы часто регистрируются нормальные значения. Для правильной постановки диагноза большое значение имеет определение вариабельности показателей ФВД в сочетании с поисками эозинофилов в мокроте и диагностическими тестами для выявления гиперчувствительности .
Классификация бронхиальной астмы проводится на основании этиологии, тяжести течения и особенностей проявления бронхиальной обструкции. В прошлые годы из-за отсутствия понимания основополагающих процессов, происходящих при астме, основной упор делали на более очевидные проявления бронхиальной астмы, а именно на острое воспаление, бронхоспазм и ограничение воздушного потока . Это привело к преимущественному использованию бронходилататоров для коррекции всех проявлений астмы. В настоящее время известно, что воспаление воздушных путей подразумевает как обострение, так и хроническое течение астмы. В связи с этим произошло изменение подходов к лечению болезни по направлению к длительному использованию противовоспалительных лекарств. Для подбора адекватной противовоспалительной терапии важно определить тяжесть течения бронхиальной астмы. Ни один тест не позволит точно классифицировать степень тяжести бронхиальной астмы. Однако комбинирование оценки симптомов и показателей ФВД дает характеристику болезни в зависимости от степени тяжести.
Установлено, что оценка течения бронхиальной астмы, основанная на клинических проявлениях болезни, связана с показателями степени воспаления дыхательных путей .
Как уровень обструкции, так и степень ее обратимости позволяют подразделить астму по степени тяжести на интермиттирующую, легкую персистирующую (хронического течения), средней тяжести (умеренную) и тяжелую . При лечении астмы в настоящее время применяют ступенчатый подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы (рис. 1).

После определения тяжести течения астмы у больного (см. рис. 1) врач должен решить вопрос о том, стоит ли проводить вначале максимальное лечение для наиболее быстрого достижения контроля над астмой с последующим снижением препаратов (ступень вниз) или начать лечение с небольшого объема лекарств, а затем усиливать его (ступень вверх) при необходимости. В любом случае если удается контролировать симптомы астмы в течение 3 мес, то можно тщательно обдумать вопрос об уменьшении терапии (ступень вниз). Переход на более низкую ступень позволяет установить наименьший объем терапии, необходимый для контроля.
Подходы к лечению в зависимости от тяжести течения астмы показаны на рис. 2. Следует учитывать, что наименьшая тяжесть течения астмы представлена в 1-й ступени, а наибольшая - в 4-й ступени. Ступенчатый подход к лечению предусматривает подъем на более высокий уровень, если контроль над астмой не удается достичь или он потерян. Однако при этом необходимо учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами.

Ступень 1. Больные с легким интермиттирующим течением астмы - это пациенты, у которых симптомы астмы появляются только при контакте с аллергенами (например, пыльца или шерсть животных) или обусловлены физической нагрузкой, а также дети, у которых свистящее дыхание возникает во время респираторно-вирусной инфекции нижних дыхательных путей.
Интермиттирующая астма - это не обычная форма болезни. Тяжесть обострений может значительно варьировать у различных больных в разное время. Такие обострения могут быть даже угрожающими для жизни, хотя это встречается крайне редко при интермиттирующем течении заболевания.
Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана этим больным. Лечение включает профилактическй прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные b 2 -агонисты или кромогикат, или недокормил). Как альтернатива для ингаляционных b 2 -агонистов короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные b 2 -агонисты короткого действия или тнофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/или у них выше риск развития побочных проявлений.
Иногда более тяжелые и длительные обострения требуют назначения короткого курса пероральных кортикостероидов (см. рис. 2).
Ступень 2. Больные с легким персистирующим течением астмы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств для достижения и поддержания контроля над астмой. Первичная терапия - это прием противовоспалительных препаратов. Лечение можно начинать с ингаляционных кортикостероидов, кромогликата натрия или недокромила натрия. Предлагаемая доза кортикостероидов - 200 - 500 мкг беклометазона дипропионата или будесонида, или ингакорта, или другого эквивалента в день. Может быть предложена терапия теофиллинами пролонгированного действия. Однако необходимость контролировать концентрацию его в плазме (терапевтический разброс 5 - 15 мг/л) может сделать такое лечение не всегда возможным. Ингаляционные b 2 -агонисты можно использовать для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3 - 4 раз в сутки. Как альтернатива для ингаляционных b 2 -агонистов короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные b 2 -агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/или у них выше риск развития побочных проявлений. Если больной принимает теофиллины пролонгированного действия, то прежде всего следует определить концентрацию теофиллина в плазме перед назначением теофиллинов короткого действия. При более тяжелых и длительных обострениях требуется назначение короткого курса пероральных кортикостероидов.
Если симптомы персистируют несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов следует увеличить от 400 - 500 до 750 - 800 мкг в день (беклометазона дипропионат или эквивалент). Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостероидов), может быть назначение бронходилататоров пролонгированного действия на ночь.
Если контроля не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах или падением показателей ПСВ, то следует начать лечение по 3-й ступени.
Ступень 3. Больные со средней тяжестью течения астмы требуют ежедневного приема профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой. Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800 - 2000 мкг беклометазона дипротионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером. Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные b 2 -агонисты длительного действия. Необходимо мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия (обычный диапазон терапевтической концентрации 5 - 15 мкг на 1 мл). Купировать симптомы следует b 2 -агонистами короткого действия или альтернативными препаратами, как описано во 2-й ступени. При более тяжелых обострениях можно проводить курс пероральных кортикостероидов.
Если контроля не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах, или падением показателей ПСВ, то следует начать лечение по 4-й ступени.

Рис. 1. Длительный контроль над астмой: диагностируйте и классифицируйте тяжесть течения

Рис.2. Длительный контроль над астмой: лечение с учетом ступенчатого подхода

Ступень 4. Больным с тяжелым течением бронхиальной астмы полностью контролировать астму не удается. Целью лечения становится достижение возможно лучших результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в b 2 -агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные проявления от приема препаратов. Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов.
Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента). В добавление к ингаляционным кортикостероидам рекомендуются пролонгированные бронходилататоры. Для достижения эффекта можно также 1 раз в день применять b 2 -агонисты короткого действия. Можно попробовать применить антихолинергический препарат (атровент), особенно больным, которые отмечают побочные явления при приеме b 2 -агонистов. При необходимости для облегчения симптомов можно использовать ингаляционные b 2 -агонисты короткого действия, но частота их приема не должна превышать 3 - 4 раз в сутки. Более тяжелое обострение может потребовать проведения курса пероральных кортикостероидов.
Длительное лечение пероральными кортикостероидами следует проводить в минимальных дозах или, если возможно, через день. Лечение высокими дозами ингаляционных кортикостероидов назначают через спейсер, что способствует более эффективному контролю и снижает некоторые побочные проявления.
Ступень вниз. Снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не менее 3 мес. Это помогает снизить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует ступенчато, понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями ФВД.
Таким образом, хотя бронхиальная астма - заболевание неизлечимое, вполне уместно ожидать, что у большинства больных может и должен быть достигнут контроль за течением заболевания.
Важно также отметить, что подход к диагностике, классификации и лечению астмы с учетом тяжести ее течения позволяет создавать гибкие планы и специальные лечебные программы в зависимости от доступности противоастматических препаратов, системы регионального здравоохранения и особенностей конкретного больного.

Литература:

1. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Приложение к журналу Пульмонология. Москва. 1996;196.
2. Burney PGJ. Current questions in the epidemiology of asthma, in Holgate ST, et al (eds), Asthma: Physiology. Immunology, and Treatment. London, Academic Press, 1993;3-25.
3. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М., 1985.
5. Wilson NM. Wheezy bronchitis revisited. Arch Dis Child 1989;64:1194-9.
6. Федосеев Г.Б., Емельянов А.В. Бронхиальная астма: трудные и нерешенные проблемы. Тер. арх. 1991;3:74-8.
7. Abramson MJ, et al. Evaluation of a new asthma questionnaire. J Asthma 1991;28:165-73.
8. Lebowitz MJ. The use of peak expiratory flow rate measurements in respiratory disease. Pediatr Pulmonol 1991;11:166-74.
9. Novak rm, et al. Comprison of peak expiratory flow and FEV1 admission criteria for acute bronchial asthma. Ann Emerg Med 1982;11:64-9.
10. Sporik R, Holgate ST, Codswell JJ. Natural history of asthma in childhood - a birth cohort study. Arch Dis Child 1991;66:1050-3.
11. Eggleston PA. Exercise - induced asthma, in Tinkelman DG, Npitz CK (eds), Childhood Asthma: Pathophysiology and Treatment, 2 nd. New York 6 Marcel Dekker, 1992;429-46.
12. Dow L, Coddon D, Holgate ST. Respiratory symptoms as predictors of airways in an elderly population. Respir Med 1992;146:402-7.
13. Cloutier MM, Loughlin GV. Chronic cough in children: a manifestation of airway hyperreactivity. Pediatrics 1981;67:6-12 Bousquet J, et al. Eosinophilic inflammation in asthm a. N Engl J Med 1990;323:1033-9.
14. Чучалин А.Г. Лечебные программы бронхиальной астмы. Тер. арх. 1987;3:111-6.
15. Bousquet J, et al. Eosinophilic inflammation in asthma. N Engl J Med 1990;323:1033-9.
16. British Thoracic Society, et al. Gui delines on the managment of asthma. Thorax 1993;48:1-24.