Туберкулез мочевого пузыря, как следствие проникновения в организм палочки коха. Что нужно знать о туберкулезе мочеполовой системы Лечение рака мочевого пузыря туберкулезными палочками

Туберкулез мочевого пузыря диагностируется у 20% пациентов, страдающих легочным туберкулезом. Это довольно распространенная форма внелегочного туберкулеза, появляющаяся в результате разноса инфекции по кровеносной системе из начального очага.

Встречается в равном количестве, у женщин и у мужчин. Начальным очагом поражения мочеполовой системы становится почка. Мочевой пузырь поражается из-за дальнейшего распространения инфекции.

Туберкулез имеет смешанные симптомы. Трудности диагностирования и другие факторы приводят к появлению тяжелых осложнений.

Вызывает данное заболевание микобактерия туберкулеза – палочка Коха. Она довольно устойчива во внешней среде. В земле способна сохраняться до полугода.

Не боится нагревания, но при кипячении погибает за несколько минут. Также чувствительна к хлорсодержащим антисептикам и перекиси водорода.

Микобактерии распространяются по мочевыводящим путям при помощи мочи или проникновения в подслизистый слой. Сначала в процесс вовлекаются мочеточники. Начинается воспалительный процесс около отверстий мочеточников.

Возможно появление рефлюкса. Пройдя путь от почки через мочеточники – они оказываются в мочевом пузыре. Далее в процесс вовлекаются стенки мочевого пузыря. Образуются небольшие узелки, способные сливаться друг с другом.

Позже появляются рубцы из – за которых развивается микроцистит – уменьшение объема мочевого пузыря. Дальше характерно появление язв. Сначала язвы появляются только на верхних слоях, но позже могут поражать все слои стенок мочевого пузыря.

При таком поражении есть риск возникновения перфорации. Образование свища в верхних отделах мочевого пузыря способствует выходу содержимого в брюшную полость. Это провоцирует появление симптоматики «острого живота».

Клиническая картина

Признаки туберкулеза мочевого пузыря на начальном этапе чаще отсутствуют. Иногда имеются неспецифические симптомы, которые человек не связывает с таким серьезным заболеванием.

Снижение массы тела, головные боли, потеря аппетита, быстрая утомляемость – все это характерно для начальных симптомов туберкулеза.

Однако при дальнейшем развитии заболевания появляются уже более серьезные симптомы:

дизурия – нарушения мочеиспускания. У больного увеличивается количество походов в туалет как днем, так и ночью. Иногда характерно появление болей в нижнем отделе живота и в момент мочеиспускания. При запущенности заболевания появляется недержание мочи;
гематурия – наличие крови в моче. Данный симптом не может проявляться, как одиночный. Появляется только с другими нарушениями мочеиспускания. Характерно появление нескольких капель крови в моче при окончании процесса, что является отличительной чертой. Если кровь наблюдается на протяжении всего мочеиспускания, то это сигнал о поражении паренхиматозной ткани почек;
болевые ощущения в спине . Возникают при развитии пиелонефрита. Иногда боли проявляются достаточно сильно и доходят до уровня почечных колик. Появление нестерпимых болей может являться признаком попадания большого сгустка крови или гноя в мочеточник;
пиурия – появление гноя в моче. Данный симптом наблюдается у 20% пациентов, страдающих заболеванием. В анализах мочи присутствует увеличенное число лейкоцитов, что вызывает ее помутнение.

Методы диагностики

Сначала врач проводит подробный опрос и изучает жалобы пациента. Хронический цистит, наличие лейкоцитов в анализе мочи, отсутствие улучшений от антибактериальной терапии при цистите – все это наталкивает на подозрение о наличии данного заболевания.

Лабораторные исследования включают в себя:

общий анализ мочи;
общий и биохимический анализ крови;
туберкулиновую пробу.

Стандартным исследованием при подозрении на туберкулез — является культуральный метод. Он направлен на выявление кислотоустойчивых бактерий. Урина трижды собирается в утренние часы.

Для проведения исследования используются питательные среды, с помощью которых результат будет виден минимум через месяц. На данный момент используется новая система, с которой результат получают уже через трое суток.

Полимеразная цепная реакция – выполняется за короткое время и имеет высокую точность. Результат известен спустя 6 часов после ее проведения.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить не только туберкулез легких, но и туберкулез мочевого пузыря. Исследуется забрюшинное пространство. При назначении данного исследования достаточно часто выявляются очаги поражения.

Внутривенная пиелография и цистография довольно точный метод, позволяющий определить обширность патологического процесса. Возможно выявление нарушений не только на поздних, но и на ранних стадиях заболевания.

С помощью данного метода есть вероятность выявить свищи и наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

КТ с контрастным веществом дает возможность определить обширность процесса. Помимо этого, можно обнаружить изменения в стенках мочевого пузыря.

МРТ точный метод исследования, который показан при выявлении данного заболевания. Он используется для определения наличия свищей, выходящих в брюшную полость.

Цистоскопия дает возможность рассмотреть состояние слизистой мочевого пузыря. Цистоскоп с камерой вводится в полость мочевого пузыря и врачу хорошо видны все его поверхности. При таком исследовании дополнительно проводится биопсия ткани мочевого пузыря, с дальнейшим ее исследованием.

Помимо вышеперечисленных исследований по назначению врача могут проводиться и другие: УЗИ, ангиография, сцинтиграфия.

Методы терапии

Лечение туберкулеза мочевого пузыря долговременное и включает в себя прием не менее трех лекарственных средств. Основой лечения является назначение антибиотиков, которые активно воздействуют на возбудителя.

Среди таких препаратов выделяют: рифампицин, изониазид, пиразинамид и другие. Терапия проводится не менее 4 месяцев. Препараты имеют большое количество побочных действий, что усложняет лечение.

Пациентом терапия переносится довольно тяжело. При нарушении работы почек, дозировка препарата может снижаться, чтобы не вызвать токсического воздействия.

Хирургическое вмешательство показано пациентам, у которых мочевой пузырь значительно уменьшился в объеме. Цели подобных операций следующие:

увеличить объем мочевого пузыря, чтобы исключить недержание мочи;
восстановить нормальное функционирование мочевого пузыря;
устранить пузырно – мочеточниковый рефлюкс для нормального функционирования почек.

Существует большое количество операций, которые назначаются на основе индивидуальных показаний для пациента. Самой распространенной является аугментация. Суть ее в увеличении объема мочевого пузыря.

Объем увеличивается людям, у которых он стал менее 100 мл. Для операции необходим сегмент кишки, к которому будет прикреплен мочевой пузырь. Данная операция приносит хорошие результаты и позволяет сохранить нормальное функционирование почек.

Профилактика

Даже для такого серьезного заболевания имеются профилактические меры:

при контакте с инфицированными или с потенциально зараженными людьми следует проявлять осторожность;
следует укреплять иммунитет;
нужно проводить вакцинацию и регулярно проходить медицинский осмотр;
следует отказаться от употребления алкоголя, наркотических препаратов и курения;
при появлении симптомов, требуется обратиться к врачу и начать своевременное лечение.

Во многом исход заболевания зависит от того, как быстро человек обратился к врачу и соблюдает ли его назначения.

Многие пациенты боятся такого заболевания и поэтому отказываются от лечения, так как не знают, что о них подумают в обществе.

В настоящее время изобретены эффективные препараты, с помощью которых можно избавиться от заболевания. Главное вовремя начать лечение.

Таким образом даже такое серьезное заболевание при своевременном лечении можно победить. Следует прислушиваться к рекомендациям врача и выполнять все его назначения. Затягивание с лечением не обернется ничем хорошим.

Бактерия устойчива в окружающей среде и поэтому следует соблюдать профилактические меры, чтобы избежать заболевания. При халатном отношении к заболеванию, могут произойти серьезные нарушения, что приведет к смерти больного.

| 398 просмотров Туберкулез органов мочевой системы - одно из наиболее распространенных урологических заболеваний, уступающее по частоте лишь неспецифическим воспалительным процессам, мочекаменной болезни и новообразованиям. В структуре заболеваемости и болезненности данная патология в сочетании с туберкулезом половых органов (урогенитальный туберкулез) занимает первое место среди локализаций внелегочного туберкулеза, составляя 30-43% , в структуре инвалидности - второе место после костно-суставного туберкулеза. Одну треть всех нефрэктомий выполняют по поводу туберкулеза; хирургическая активность при туберкулезе мочевых органов вследствие поздней диагностики составляет 60-80% .

Этиология, патогенез, патологическая анатомия

Заболевание вызывается микобактериями туберкулеза. Из всех мочевых органов в первую очередь поражаются почки. Гематогенный путь инфицирования (при первичной либо вторичной гематогенной диссеминации) признан основным. Нарушение равновесия в системе взаимоотношений макроорганизм-возбудитель играет важную роль в развитии заболевания. Этому способствуют факторы риска: общие - переохлаждение, голодание, профессиональные вредности, респираторная инфекция, эндокринные заболевания, местные - травматические повреждения органов забрюшинного пространства, сопутствующие урологические заболевания.

Клиническая картина

Отсутствие патогномоничных симптомов туберкулеза мочевых органов и сходство его со многими урологическими заболеваниями - характерная особенность данной патологии. Изменчивость и непостоянство отдельных симптомов затрудняют диагностику. Клинические проявления туберкулеза мочевой системы во многом зависят от глубины и распространенности патоморфологических изменений в ее органах, а также от ранее проведенного лечения препаратами широкого спектра действия. При субклинических формах отмечаются явления интоксикации (субфебрильная температура тела, общая слабость, недомогание и т. п.), умеренные боли в поясничной области, отсутствие изменений в моче и отклонений на урограмме. Объективным подтверждением наличия интоксикационного синдрома и данной формы нефротуберкулеза является бациллурия. Начальная минимальная деструкция (не всегда улавливаемая рентгенологически) клинически проявляется гематурией, первоисточником которой является почка; гематурия может быть значительно выраженной, безболезненной, внезапно появляться и исчезать. Она чаще встречается при папиллитах, чем при кавернозных формах нефротуберкулеза. В клинической практике таких больных наблюдают по поводу так называемой эссенциальной гематурии. Лейкоцитурия (пиурия) при туберкулезе мочевой системы может быть ранним и поздним проявлением заболевания, ее интенсивность (выраженность) зависит от величины и локализации очага воспаления, его сообщения с чашечно-лоханочной системой; при «выключении» очага исчезает лейкоцитурия («ложный» нормальный анализ мочи).

Особенности клинического течения туберкулеза мочевой системы у детей обусловлены частым сочетанием его с легочным и внелегочным туберкулезом других локализаций у лиц пожилого возраста - наличием тяжелых сопутствующих соматических заболеваний.

Диагностика туберкулёза мочеполовой системы

При диагностике туберкулеза мочевой системы учитывают данные анамнеза (туберкулезного, урологического, соматического) и особенности клинического течения в сопоставлении с результатами комплексного обследования. В диагностике туберкулеза мочевой системы применяют различные методы исследования.

Лабораторные методы

Исследование мочи:

общий анализ (протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия и т.п.);
трехстаканная проба, которую проводят с целью выявления источника лейкоцитурий (мочевые, половые органы);
при нормальном общем анализе мочи - проба Нечипоренко (на скрытую лейкоцитурию);
посев мочи на вторичную флору с определением чувствительности к антибиотикам;
бактериоскопическое и бактериологическое исследования мочи.

Исследование крови:

клинический анализ (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, лимфоцитоз и т.п.);
биохимические исследования - протеинограмма (диспротеинемия с увеличением содержания глобулинов, особенно Х2- и у-фракций), сиаловая кислота, гаптоглобин, церулоплазмин, С-реактивный белок (повышение их показателей и появление С-реактивного белка);
иммунологические - ППН;
реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), реакция связывания комплемента (РСК), РПК (повышение титра противотуберкулезных антител);
функциональные исследования - проба Зимницкого, проба Реберга с определением клубочковой фильтрации (ее снижение) и содержания креатинина в сыворотке крови (увеличение при почечной недостаточности).

Наиболее информативны результаты лабораторных исследований при проведении провокационного теста: определение показателей до и после введения туберкулина под кожу.

Инструментальные методы исследования

(цистоскопия, хромоцистоскопия, катетеризация мочеточников, эндовезикальная биопсия) позволяют выявить уменьшение емкости мочевого пузыря, специфические изменения слизистой оболочки - туберкулезные бугорки, язвы, гиперпластические разрастания, буллезный отек, деформацию и зияние устьев мочеточников, проходимость мочеточников и осуществить забор мочи для исследований и определения раздельной функции почек. Бактериологическое исследование гнойного отделяемого, послеоперационного, резекционного, биопсийного материала с одновременным проведением патоморфологических исследований имеют большое значение в диагностике туберкулеза мочевой системы.

Рентгенологические методы исследования

Флюорография (рентгенография) легких, обзорная и внутривенная урография в различных модификациях, томография почек, ретроградная пиелография, цистография, уретроцистопростатография, ангиография и др.

Обзорный снимок мочевых путей позволяет обнаружить обызвествления в органах мочеполовой и других систем, изменения опорно-двигательного аппарата (туберкулезный спондилит, метастазы при раке почки и т. п.), определить контуры и размеры почек (увеличение или уменьшение, выбухания, втяжения). По внутривенной урограмме оцениваются функциональное состояние почек и анатомические особенности чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря; урография - основной рентгенологический метод исследования. Соответственно форме и стадии нефротуберкулеза могут быть выявлены; при субклиническом нефротуберкулезе - слабое контрастирование чашечно-лоханочной системы, хаотичное расположение чашечек, их деформация, при папиллите («начальном» деструктивном нефротуберкулезе) - неровность, стушеванность, нечеткость контуров чашечки ввиду наличия признака деструкции, при кавернозном туберкулезе - наличие полостей как в корковом, так и в мозговом слое с неровными, фестончатыми краями; при туберкулезном пионефрозе - изображение увеличенной почки с выбухающими неровными контурами, наличием больших полостей распада, нередко сливающихся между собой, резким снижением либо потерей функции (выключение - аутонефрэктомия); при нефросклерозе (вторично-сморщенная почка) - почка небольших размеров.

Начальный признак специфического поражения мочевых путей - расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника (снижение их сократительной способности в результате токсического воздействия, изменения функционального характера). Во всех случаях «неясной» уретерогидронефротической трансформации врач должен предположить наличие туберкулеза мочевой системы. В дальнейшем обнаруживают различные деформации чашечно-лоханочной системы (с уменьшением ее емкости) с явлениями гидрокаликоза; сужения мочеточника с расширением его выше стеноза; натянутость, четкообразную форму мочеточника; симптом подтянутости стенки мочевого пузыря; уменьшение емкости и различные деформации его контуров вплоть до появления двойного контура - симптома «песочных часов». При восходящей или микционной цистографии, урет-роцистопростатографии выявляют пузырно-мочеточниковый рефлекс, а при последней - сужения уретры и затекание контрастного вещества в полости предстательной железы. Томографию почек применяют для уточнения контуров почки. Ретроградную пиелографию выполняют при неинформативности внутривенной урографии и для выяснения характера выключения туберкулезного очага (сопоставление пиело- и урографических данных). Ангиография позволяет получить представление об ангиоархитектонике пораженной почки, что важно при определении хирургической тактики.

Радиоизотопные методы исследования

(ренография, сканирование, сцинтиграфия почек) - вспомогательные, они позволяют оценить функциональную способность почек и анатомические нарушения в мочевой системе. Применение в последнее время урокимографии, урокинематографии, электронно-оптического преобразователя ООП) позволило точнее определить и оценить уродинамику, а использование эхографии, компьютерной томографии - объем и характер полостных образований в почечной паренхиме.

Лечение туберкулёза мочеполовой системы

Больным проводят комплексную патогенетически обусловленную адекватную терапию с применением препаратов специфического, неспецифического, рассасывающего, стимулирующего и общеукрепляющего действия. Консервативную терапию как самостоятельный метод используют в ранних стадиях нефротуберкулеза. При кавернозных формах, особенно осложненных поражением мочевых путей, основным методом является хирургический; специфическую химиотерапию проводят в до- и послеоперационном периодах (с учетом функциональной способности почек или почки).

При нефротуберкулезе используют следующие виды операций:

органоуносящие - нефрэктомия, нефруретерэктомия;
органосохраняющие - кавернотомия, кавернэктомия, резекция почки;
реконструктивно-восстановительные - уретероцистонеоанастомоз прямой и непрямой (Боари, Демель), уретеропиелоанастомоз, уретерокаликоанастомоз;
пластические (кишечная пластика) - уретероилеоцистопластика, сигмо(илео)цистопластика;
паллиативные - нефропиелостомия, уретерокутанеостомия.

Санаторно-курортное лечение проводят в специализированных санаториях с целью продолжения основного курса и проведения терапии, закрепляющей результаты консервативного и хирургического лечения.

Профилактика туберкулёза мочеполовой системы

Профилактика заключается в активном выявлении больных уротуберкулезом в группах повышенного риска. К ним относятся больные с хроническими воспалительными заболеваниями мочевых путей (хронический пиелонефрит, хронический цистит), мочекаменной болезнью; общеинтоксикационным синдромом, пояснично-крестцовым радикулитом неясной этиологии; лица, у которых отмечаются приступы почечной колики, гематурия, гипертензия; работники животноводческих ферм, неблагополучных по туберкулезу крупного рогатого скота. Особое внимание должно быть уделено пациентам, состоящим на учете в противотуберкулезных диспансерах в связи с туберкулезом различных локализаций; лицам, находящимся в контакте с бациллярными больными, а также пациентам, перенесшим ранее туберкулез различных органов или систем при наличии у них жалоб на заболевания органов мочевой системы или патологические изменения осадка мочи. Эффективность этой работы зависит от тесной связи фтизиоуролога противотуберкулезного диспансера с врачами общей лечебной сети и фтизиатрами. Раннее выявление заболевания предусматривает выполнение у данного контингента минимального обследования с обязательным проведением бактериоскопических и бактериологических исследований мочи на ВК, при подозрении на наличие туберкулеза проводят детальное обследование в специализированном стационаре.

Туберкулезная инфекция чаще всего поражает нижние отделы дыхательной системы - бронхи и легкие. Причиной заболевания является микобактерия туберкулеза, которая также известна, как палочка Коха. У 95 % людей туберкулез поражает исключительно дыхательную систему. Однако также может встречаться первичный туберкулез внелегочной локализации.

В 20-21 % случаев - это туберкулез мочеполовой системы. Такое состояние может быть как первичным проявлением заболевания, так и развиваться на фоне поражения других органов и систем палочкой Коха. Это можно наблюдать у пожилых людей с ослабленным иммунитетом или у маленьких детей.

У большего количества населения туберкулез мочеполовой системы встречается как вторичное проявление легочного туберкулеза, а не является первичным заболеванием.

Выделяют несколько вариантов передачи данного заболевания. Чаще всего встречаются:

воздушно-капельный - проникновение через органы дыхания;
алиментарный - проникновение через пищеварительные органы;
трансплацентарный - передача возбудителя происходит от беременной женщины к ребенку через плаценту;
контактный - заражение происходит через слизистые оболочки, реже через кожу.

При заражении воздушно-капельным путем, микобактерия туберкулеза попадает в лимфатические узлы, бронхи и легкие. В органы мочеполовой системы бактерии проникают по кровеносным сосудам или по системе лимфотока. При алиментарном пути заражения первично поражаются лимфатические узлы кишечника и органы желудочно-кишечного тракта. Всасываясь в кровь, палочка Коха распространяется по организму и оседает в почках, мочеточниках, мочевом пузыре, внутренних половых органах.

Ребенку во время внутриутробного развития через плаценту матери также может передаться возбудитель туберкулеза. При этом он попадает в кровоток и проходит через весь организм ребенка. Палочка Коха может оседать во всех органах, в том числе и в органах мочеполовой системы.

При контактном пути поражения, первично поражаются слизистые оболочки и кожа. Оттуда, по лимфатическим и кровеносным сосудам, бактерия проникает в органы мочеполовой системы и размножается там. Еще один вариант - это поражение наружных половых органов, которое может произойти во время стандартного полового акта с бактерионосителем, при котором не использовались средства контрацепции.

Развитие заболевания

Поражению мочеполового тракта предшествуют:

переохлаждения;
хронические заболевания;
перенесенные острые заболевания в течение 3 месяцев до инфицирования туберкулезом;
анатомические особенности строения органов и кровеносных сосудов.

Существенную роль в развитии заболевания играет патогенность штамма бактерии, который проникает в организм. В большинстве случаев штаммом, который вызывает туберкулез органов мочеполового тракта, является M.bovis.

В случае поражения мочевыводящих и половых органов чаще поражаются почки. Синтезируясь в почках, моча переносит палочку Коха по всему мочеиспускательному каналу. Таким образом, поражаются мочеточники, предстательная железа у мужчин, мочевой пузырь и уретра. Также может изолированно встречаться туберкулез мочевого пузыря (заражение происходит по кровеносным сосудам). Из него возбудитель попадает в уретру, или по восходящему пути, в мочеточники и почки.

Во внутренние органы половой системы туберкулезная палочка попадает вместе с кровью. Изредка заражение происходит с током лимфатических сосудов.

Наружные половые органы вовлекаются в патологический процесс как из-за проникновения палочки Коха по кровеносным и лимфатическим сосудам, так и контактным путем во время сексуального акта без использования методов контрацепции.

Клинические формы заболевания

Попадание возбудителя в организм, еще не означает развитие заболевания. У 99 % людей на Земле обнаруживают палочку туберкулеза в организме. При этом заболевание развивается лишь у 5–15 % людей. Из этих 15 % процентов яркие проявления заболевания развиваются только у 7 % людей. В остальных случаях, туберкулез протекает в скрытой форме с умеренными клиническими проявлениями.

К главным видам туберкулеза мочеполовой системы относят следующие состояния:

туберкулез почки (пиелонефрит, инфильтративный туберкулез почки, папиллит, кавернозный туберкулез почки, пионефроз, гломерулонефрит);
туберкулез мочевого пузыря;
туберкулезный уретрит;
орхоэпидидимит туберкулезной этиологии;
туберкулезный овариит;
туберкулезный утерит;
туберкулез полового члена;
туберкулез влагалища у женщин;
туберкулезный простатит;
туберкулез малых и больших половых губ у женщин.

Клинические проявления

В зависимости от состояния организма и уровня патогенности штамма у каждого человека симптомы туберкулеза мочеполовой системы проявляются индивидуально.
Туберкулез мочевого пузыря и других органов имеет следующие симптомы:

боль в области поясницы;
положительный симптом Пастернацкого;
появление капелек крови в моче;
выделение капель гноя вместе с мочой;
нарушения мочеиспускания (дизурия);
появление единичных эритроцитов (микрогематурия) при лабораторном исследовании;
появление цилиндров и эпителиальных клеток в моче (выявляется при лабораторном исследовании).

Туберкулез мочевого пузыря проявляется следующими симптомами:

боли в надлобковой области;
боли при мочеиспускании;
увеличение числа мочеиспусканий - более 7 в дневное время и более 2 в ночное время;
выделение нескольких капелек крови после мочеиспускания;
проявления дискомфорта во время полового акта;
появление эпителиальных клеток и цилиндров в моче во время лабораторного исследования;
появление гноя в моче.

Для утетрита туберкулезной этиологии у женщин характерно:

появление гнойных выделений из влагалища (возможно с примесью крови);
тянущие боли в надлобковой области;
дискомфорт при ведении половой жизни;
невынашивание беременности или угроза срыва;
изменение выделений во время менструаций;
появление кровянистых выделений вне мочеиспусканий.

Для туберкулезного овариита у женщин характерны такие симптомы:

нарушение менструального цикла;
невозможность забеременеть или сложности при зачатии ребенка;
острые или тянущие боли в надлобковой области;
болезненный менструальный цикл.

Для туберкулезного орхоэпидидимита характерны следующие симптомы:

покраснение мошонки;
нарушение сперматогенеза и выделения спермы;
болевые ощущения в области мошонки;
появление гнойных выделений из семявыносящего протока;
дискомфорт или боль в мошонке во время полового акта.

Для туберкулезного простатита характерны следующие симптомы:

увеличение предстательной железы и появление болевого синдрома;
нарушение мочеиспускания;
выделение гноя при мочеиспускании или вне мочеиспускания;
дискомфорт во время половой активности;
появление мочеиспусканий каждый полчаса;
никтурия - увеличение количества мочеиспусканий в ночное время.

Симптомы туберкулеза полового члена:

покраснением органа (если поражается головка или кожа полового члена);
гнойные выделения из головки;
появление нетипичных выделений с примесью крови из головки;
набухание головки.

Поражение половых губ у женщин проявляется их покраснением и увеличением в размерах. У женщин возможно появление болевого синдрома в области губ и дискомфортные ощущения при надевании одежды и во время полового акта.

Диагностика заболевания

Данные проявления неспецифичны для данного заболевания. Заподозрить туберкулезную патологию врач может, если у него будет информация о контакте человека с больным туберкулезом, наличии или перенесенном туберкулезе, неэффективности проведенного лечения.

Для подтверждения наличия заболевания и его туберкулезной этиологии используются следующие методы исследования:

общеклиническое исследование крови;
общеклинический анализ мочи;
выделение палочки Коха из мочи;
проба Манту;
посев мочи на питательную среду;
ПЦР-анализ;
ультразвуковое исследование;
исследование малого таза с помощью рентгеновского излучения;
компьютерная томография;
цитоскопия;
мазок из влагалища;
мазок из уретры;
биопсия.

Лечение заболевания

Борьба с туберкулезом органов мочеполового тракта всегда комплексная. Рекомендованы следующие принципы лечения туберкулеза мочеполовой системы:

комплексный подход к терапии;
беспрерывность приема лекарственных средств;
проведение терапии от 9 до 12 месяцев;
соблюдение режима;
комбинация нескольких препаратов;
выполнение всех врачебных предписаний.

К патогенетическим препаратам для лечения туберкулеза относятся:

Изониазид;
Рифампицин;
Микобутин;
Стрептомицин;
Пиразинамид;
Этамбутол;
Циклосерин;
Флормицин.

Для лечения заражения туберкулезом органов мочеполового тракта принимают не менее трех видов таблетированных препаратов ежедневно в течение 9 месяцев. Также проводится санация половых органов растворами данных препаратов и антисептиками. При туберкулезном цистите делается катетеризация мочевого пузыря. Через катетер вводится антисептик и раствор противотуберкулезных препаратов. Для лечения кольпита у женщин проводятся спринцевания влагалища.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках (, и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Проблема внелёгочного туберкулёза всегда оставалась на «вторых ролях». Периодически (весьма нечасто) издавали монографии, посвященные тому или иному частному вопросу. Однако туберкулез мочеполовой системы многогранный и до сих пор актуальный, в немалой степени из-за сложности диагностики, обусловленной в первую очередь отсутствием патогномоничных симптомов.

Туберкулёз - смертельно опасный враг, и нужно «знать его в лицо», уметь хорошо и вовремя распознавать это коварное заболевание.

Код по МКБ-10

A15-A19 Туберкулез

A18.1 Туберкулез мочеполовых органов

Эпидемиология

В 1960 г. эксперты ВОЗ предполагали полное искоренение туберкулёза в ближайшем будущем, но уже в 1993 г. они были вынуждены провозгласить лозунг «Туберкулёз - глобальная опасность». Вместе с тем, признавая туберкулёз глобальной проблемой и приводя ужасающие факты заболеваемости и смертности (каждые 4 с один человек заболевает туберкулёзом и каждые 10 с - умирает от него; среди женщин в возрасте от 15 до 44 лет туберкулёз служит причиной смерти в 9%, в то время как военные действия уносят жизни женщин лишь в 4%, синдром приобретённого иммунодефицита - в 3% и заболевания сердечно-сосудистой системы - в 3% случаев), ВОЗ считает опасным только туберкулёз лёгких, не уделяя внелёгочным локализациям никакого внимания. Безусловно, туберкулёз органов дыхания более манифестен и опасен для жизни самого пациента и здоровья окружающих. Однако туберкулёз мочеполовой системы, во-первых, существенно снижает качество жизни пациент. Во-вторых, пусть и в меньшей степени, но контагиозен. В последние годы всё чаще диагностируют полиорганный, генерализованный туберкулёз, который требует особого подхода, отличного от стандартного (унифицированного).

78% всех больных туберкулёзом живут в Румынии, странах Балтии, СНГ и России.

Резкий спад заболеваемости был обусловлен введением обязательной вакцинации против туберкулёза детей на 5-7-й день жизни, а также созданием основных противотуберкулёзных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, протионамид, аминосалициловая кислота, этамбутол, стрептомицин).

Заболеваемость туберкулёзом органов дыхания и внелёгочных локализаций существенно различается.

Туберкулёз мочеполовой системы занимает второе место в общей структуре заболеваемости после поражения органов дыхания и является наиболее часто встречающейся формой внелёгочного туберкулёза. В разных странах отмечают примерно одинаковое соотношение: в США в 1999 г. 1460 человек заболели туберкулёзом, из них у 17 (1,2%) был диагностирован уротуберкулёз (Geng E. и др., 2002). В 2006 г. в Сибири и на Дальнем Востоке среди 34 637 заболевших туберкулёзом изолированное поражение мочеполовой системы обнаружено у 313 (0,9%), хотя генерализованные формы встречались во много раз чаще.

, , , , , ,

Симптомы туберкулеза мочеполовой системы

Туберкулёз мочеполовой системы не имеет характерных клинических симптомов. При поражении паренхимы пациенты, как правило, жалоб не предъявляют. Необходима активная диагностика заболевания: обследование лиц из групп риска, имеющих туберкулёз других локализаций или контактирующих с больными! Прочие формы туберкулёза почек могут протекать бессимптомно, с нечёткими клиническими признаками, или бурно (независимо от степени поражения мочевыводящих путей). Порой папиллит единственной чашечки интенсивностью боли и дизурии, повторной колики и макрогематурии вынуждает пациента рано обратиться к врачу, а иногда двусторонний кавернозный туберкулёз почек манифестирует лишь незначительной болью, с которой пациент мирится годами. При этом заболевание обнаруживают случайно, во время обследования по какому-либо другому поводу.

И для туберкулёзного папиллита, и для кавернозного нефротуберкулёза обычно характерна одна субъективная жалоба: умеренная постоянная тупая ноющая боль в поясничной области. Этот симптом отмечают до 70% пациентов. Остальные клинические симптомы (дизурия, почечная колика) обусловлены развитием осложнений. Выраженная интоксикация и лихорадка характерна для острого течения туберкулёза мочеполовой системы (регистрируют с определённой цикличностью).

Диагностика кавернозного и поликавернозного туберкулёза почек больших трудностей не представляет. Задача врача - распознать нефротуберкулёз в стадии туберкулёза паренхимы или папиллита, когда возможно излечение пациента без больших остаточных изменений.

Симптомы туберкулеза мочеполовой системы в последние годы претерпела некоторые изменения. В семь раз реже регистрируют острое начало заболевания, достоверно чаще больные отмечают тупую постоянную боль в поясничной области и появление крови в моче. По-прежнему при туберкулезе мочеполовой системы возможно отсутствие каких-либо субъективных симптомов.

Формы

Классификация туберкулёза мочеполовой системы включает следующие клинические формы:

туберкулёз паренхимы почек (I стадия, недеструктивная форма);
туберкулёзный папиллит (II стадия, ограниченно-деструктивная форма;.
кавернозный нефротуберкулёз (III стадия, деструктивная форма);
поликавернозный нефротуберкулёз (IV стадия, распространённо деструктивная форма).

Осложнения туберкулёза мочеполовой системы:

туберкулёз мочеточника ;
туберкулёз мочевого пузыря;
туберкулёз мочеиспускательного канала;
хроническая почечная недостаточность;
свищ поясничной области.

Микобактериурия всегда возникает при туберкулёзе паренхимы почек и возможна при других формах нефротуберкулёза. При выделении микобактерий туберкулёза в диагнозе, помимо его формы, указывают «МБТ+».

Туберкулёз паренхимы почек - минимальная начальная недесгруктивная форма нефротуберкулёза (I стадия), при которой возможно не только клиническое, но и анатомическое излечение. При этом на урограммах строение чашечно-лоханочной системы обычное; деструкция и ретенция отсутствует. В анализах мочи у детей патологических изменений может не быть, хотя у взрослых, как правило, обнаруживают умеренную лейкоцитурию.

Микобактериурия при здоровых почках невозможна - возбудитель туберкулёза не фильтруется через здоровые клубочки, поэтому обнаружение микобактерий туберкулёза в моче всегда считают признаком заболевания. Бактериологическая верификация туберкулёза паренхимы почек обязательна, причём достаточно одного положительного результата посева мочи, но необходимо не менее двух фактов обнаружения микобактерий туберкулёза методом люминесцентной микроскопии. Выделить стороны поражения при туберкулёзе паренхимы невозможно, поэтому это заболевание всегда считают двусторонним. Осложнения развиваются крайне редко. Прогноз благоприятный.

Туберкулёзный папиллит (II стадия, ограниченно деструктивная форма) может быть одно- и двусторонним, единичным и множественным осложняется, как правило, туберкулёзом мочеполовой системы. Микобактериурию удаётся зафиксировать не всегда. Рекомендовано консервативное лечение при неполноценной этиопатогенетической терапии возможно формирование стриктуры мочеточника. требующей оперативной коррекции. Прогноз благоприятный.

Кавернозный нефротуберкулёз может быть одно- и двусторонним: возможна ситуация, когда в одной почке диагностируют туберкулёзный папиллит, а в другой - каверну. Осложнения развиваются более чем у половины больных. Как правило, при кавернозном нефротуберкулёзе назначают оперативное лечение Полного излечения добиться невозможно, но применение методов комплексного этиопатогенетического лечения позволяет в некоторых наблюдениях трансформировать каверну почки в санированную кисту. Обычный исход - формирование постуберкулёзного пиелонефрита.

Поликавернозный туберкулёз почки (IV стадия, распространенно деструктивная форма) предполагает наличие нескольких каверн, что приводит к резкому ухудшению функции органа. Как крайний вариант течения болезни возможен пионефроз с формированием свища. Вместе с тем возможно и самоизлечение, так называемая аутоампутация почки - имбибирование каверн солями кальция и полная облитерация мочеточника. Осложнения развиваются почти всегда, вероятно образование туберкулёзного очага в контрлатеральной почке. Излечения добиваются, как правило, с помощью выполнения органоуносящей операции.

Туберкулёз мочеточника обычно развивается в нижней трети (с вовлечением везикоуретерального соустья). Возможно множественное поражение мочеточника с «четкообразной» деформацией, образование стриктур, что приводит к быстрой гибели почки (даже при ограниченном нефротуберкулёзе).

Туберкулёз мочевого пузыря - одно из самых тяжёлых осложнений нефротуберкулёза, причиняющее пациенту наибольшие страдания, резко снижающее качество его жизни и плохо поддающееся лечению. Специфический процесс распространяется на нижние мочевыводящие пути у 10-45.6% больных с туберкулёзом мочеполовой системы, причём проведение целенаправленных диагностических мероприятий, включающих биопсию стенки мочевого пузыря, повышает частоту обнаружения осложнения до 80%.

Формы туберкулёзного цистита:

бугорково-инфильтративная:
эрозивно-язвенная;
спастический цистит (ложный микроцистис, а по сути - ГМП);
истинное сморщивание мочевого пузыря (вплоть до полной облитерации).

Указанные выше формы могут переходить в более тяжёлую последовательно или минуя промежуточную ступень. Если бугорково-инфильтративная и эрозивно-язвенная формы могут быть излечены консервативно, то при истинном сморщивании мочевого пузыря выполняют оперативное вмешательство создание артифициального мочевого пузыря. Спастический микроцистис - пограничное состояние, весьма склонное к трансформации в истинный микроцистис, означающий инвалидизацию пациента.

В начальной стадии туберкулёз мочевого пузыря манифестирует параспецифическими изменениями слизистой оболочки в области устья наиболее поражённой почки. При туберкулёзном цистите ёмкость мочевого пузыря уже на начальной стадии заболевания, как правило, уменьшается. Цистоскопическая картина отличается большим полиморфизмом.

Возможно несколько вариантов развития туберкулёза мочевого пузыря.

Вариант А - продуктивное воспаление с латентной клинической картиной. В начальной стадии на поверхности слизистой оболочки визуализируют просовидные высыпания (бугорки). Их локализация может быть различной, но чаще высыпания обнаруживают на задней или боковой, противоположной устью наиболее поражённой почки, стенке. Высыпания крайне не стойки, поэтому биопсию стенки мочевого пузыря следует выполнять сразу же при их обнаружении. Переход воспаления на межуточный слой при отсутствии раннего полноценного лечения обычно завершается сморщиванием мочевого пузыря различной степени.
Вариант Б - просовидные высыпания окружены зоной гиперемии, возможны изъязвления. При отсутствии лечения патологические очаги сливаются вплоть до полного поражения слизистой оболочки.
Вариант В - образование солитарной язвы с неровными, подрытыми краями, окружённой зоной гиперемии с нечёткими контурами.
Вариант Д - при экссудативном воспалении возникает тотальное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря («пылающий мочевой пузырь»), характеризующееся буллёзным отёком, возникновением контактных геморрагии и выраженной гиперемии, препятствующей идентификации устьев.

В начальной стадии туберкулёзного уретрита внешне устья остаются нормальными, но катетер при продвижении вперёд (обычно на 2-4 см) встречает препятствие. В дальнейшем развивается буллёзный отёк устья. Его выраженность может быть столь велика, что при необходимости катетеризации устья предварительно выполняют трансуретральную электрорезекцию булл. При формировании фиброзного процесса устье деформируется, приобретает воронкообразную форму и перестаёт сокращаться.

Наличие патологических элементов на слизистой оболочке и (или) дизурии считают показанием для выполнения щипцовой биопсии стенки мочевого пузыря с захватом подслизистого слоя. Выполняют патоморфологическое и бактериологическое исследование биоптата. При обнаружении тотального поражения слизистой оболочки мочевого пузыря, выраженных контактных геморрагий и расположении патологических элементов в непосредственной близости от устья мочеточника биопсия противопоказана.

Диагностика туберкулеза мочеполовой системы

Диагностику туберкулёза мочеполовой системы, как и любого другого заболевания. начинают с осмотра и опроса пациента. Со времён Гиппократа известно что болезнь накладывает отпечаток на внешний вид больного. Уже первый взгляд на него может навести на определённые мысли. Так, укорочение конечности и горб могут свидетельствовать о перенесённом в детстве туберкулёзе костей и суставов , хотя могут быть и следствием травмы. Грубые звёздчатые рубцы на шее остаются только после плохо леченного туберкулёзного лимфаденита. Наряду с классическим habitus phtisicus (бледность, измождённое лицо с лихорадочным румянцем и блестящими глазами) встречают и другой вариант - молодого истощённого мужчину, зачастую с множественными татуировками (известно, что наиболее злокачественно туберкулёз протекает у заключённых). Напротив, больные туберкулёзом мочеполовой системы производят впечатление абсолютно здоровых; женщины, как правило, несколько повышенного питания, румяные. Нередко больные принимают вынужденную позу - держат руку на пояснице (исключение - острый туберкулёз мочеполовой системы).

Опрос

При сборе анамнеза особое внимание следует обратить на контакт пациента с больными туберкулёзом людьми или животными. Необходимо установить его длительность и интенсивность; уточнить, не болел ли сам пациент туберкулёзом. Особенно настораживает в отношении специфического поражения органов мочеполовой системы факт перенесённого туберкулёза в детском возрасте и (или) диссеминированного туберкулёза лёгких.

Детям ежегодно проводят туберкулинодиагностику с целью обнаружения туберкулёзного инфицирования и определения показаний для ревакцинации вакциной Для профилактики туберкулёза мочеполовой системы, содержащей живые ослабленные микобактерии туберкулёза. Для этого внутрикожно (на предплечье) вводят 0.1 мл очищенного туберкулина, содержащего 2 туберкулиновые единицы. Оценку результатов производят через 24, 48 и 72 ч. Отрицательный результат - отсутствие какой-либо кожной реакции; сомнительный - образование очага гиперемии диаметром до 5 мм; положительная проба - возникновение гиперемии и папулы диаметром от 5 До 17 мм, что свидетельствует об иммунитете к туберкулёзу. Если после введения очищенного туберкулина на предплечье образовалась папула диаметром более 17 мм (гиперергическая реакция) или впервые после отрицательной возникла положительная реакция, то ребёнка считают инфицированным: он подлежит наблюдению в противотуберкулёзном диспансере.

Гиперергическая реакция или вираж туберкулиновой пробы у маленького ребенка - свидетельство эпидемического неблагополучия в семье.

Именно поэтому информационно значимым считают вопрос о наличии в семье детей с виражом реакции Манту или гиперергической пробой.

Лабораторная диагностика туберкулеза мочеполовой системы

Рутинные лабораторные исследования малоинформативны при диагностике туберкулёза мочеполовой системы. При торпидном течении процесса показатели гемограммы остаются в пределах нормальных величин, а при активном, бурно прогрессирующем процессе возникают изменения, характерные для любого воспаления: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы.

Анализ мочи при туберкулезе мочеполовой системы может быть нормальным только при поражении паренхимы почек у детей. Относительно специфическим признаком (даже при сочетании с неспецифическим пиелонефритом) считают кислую реакцию мочи (рН=5.0-5.5). В ряде регионов России, эндемичных по мочекаменной болезни, кислая реакция мочи характерна для населения. Тем не менее это важный симптом, и от лабораторий следует требовать количественного определения реакции мочи.

Практически у всех больных с деструктивными формами нефротуберкулеза отмечают пиурию (лейкоцитурию), хотя в последнее время всё чаще наблюдают больных с туберкулёзом почек, характеризующимся моносимптомом гематурией (при нормальном содержании лейкоцитов в осадке мочи). А.Л. Шабад (1972) считал эритроцитурию одним из ведущих симптомов туберкулёза почки и обнаруживал её у 81% больных, хотя некоторые исследователи фиксировали этот признак лишь у 3-5% больных нефротуберкулёзом.

Гематурия - составная часть триады основных урологических симптомов и наиболее манифестный и настораживающий среди них. При исследовании мочи по Нечипоренко нормой считают обнаружение 2 тыс. эритроцитов в 1 мл мочи. W. Hassen и M.J. Droller (2000) у 9-18% здоровых добровольцев регистрировали микрогематурию и пришли к выводу, что при микроскопии осадка мочи нормой можно считать обнаружение не более трёх эритроцитов в поле зрения.

Н. Sells и R. Сох (2001) наблюдали 146 пациентов в течение двух лет после макрогематурии неясной этиологии. Все они были тщательно обследованы, но ни УЗИ, ни экскреторная урография, ни цистоскопия не обнаружили каких-либо заболеваний мочеполовой системы, вызывающих макрогематурию. 92 пациента в дальнейшем никаких жалоб со стороны мочеполовой системы не предъявляли, и изменения в анализах мочи у них отсутствовали. У одного из них через 7 мес обнаружили камни лоханки; пять пациентов подверглись ТУР простаты (трое - по поводу её аденомы, а двое - по поводу рака). Пятнадцать человек за время наблюдения умерли, но ни у одного из них причиной смерти не послужило урологическое или онкологическое заболевание. Только у 33 (22,6%) из 146 пациентов были зарегистрированы повторные эпизоды макрогематурии.

Н. Sells и R. Сох сделали вывод о том, что беспричинная макрогематурия не редка в урологической практике и требует углублённого обследования только при её повторном возникновении, что случается 20% таких пациентов.

По данным литературы, нефротуберкулез сочетается с мочекаменной болезнью в 4-20% наблюдений. Часто обызвествленные участки казеоза в почке ошибочно принимают за конкременты. Отхождение камней в анамнезе, отсутствие пиурии, повторные колики, повышение содержания солей в моче в большей степени свидетельствует о мочекаменной болезни. Однако в любом случае следует проводить активный поиск микобактерий туберкулёза в моче у таких пациентов.

До сих пор остаётся открытым вопрос: что первично. С одной стороны, туберкулёз мочеполовой системы как заболевание, заживающее через рубцевание и обызвествление, способствует нарушению пассажа мочи и кальциевого обмена, создавая, таким образом, благоприятные условия для камнеобразования. С другой стороны, мочекаменная болезнь, резко нарушая уродинамику у инфицированного человека, служит патогенетической предпосылкой для возникновения нефротуберкулёза.

По некоторым данным, сочетание мочекаменной болезни и туберкулёза почек наблюдают в 4,6% случаев. Основным клиническим симптомом у таких больных служит боль, чаще возникающая при сочетанном поражении и менее выраженная при изолированном нефротуберкулёзе. Этот симптом при туберкулёзе мочеполовой системы и мочекаменной болезни имеет общее происхождение: хроническую или острую ретенцию мочи выше места препятствия (камень, стриктура, отёк). Причину боли можно определить лишь после анализа всех данных клинико-рентгенологического обследования.

Следует отметить, что сочетание мочекаменной болезни и туберкулёза почек значительно отягощает течение заболевания. Так, если у больных изолированным нефротуберкулёзом хроническую почечную недостаточность обнаруживали в 15,5% наблюдений, то развитие уролитиаза приводило к нарушению почечных функций уже у 61,5% больных. У таких пациентов чаще возникала лекарственная непереносимость, дольше сохранялась интоксикация, была ниже эффективность лечения. Среди больных с сочетанными заболеваниями у 10,2% развился ранний рецидив туберкулёза почек, в то время как в контингентах диспансера частота рецидива той же локализации составила лишь 4,8%.

Таким образом, дифференциальная диагностика между уролитиазом и нефротуберкулёзом трудна из-за схожести основных симптомов и требует от врача постоянной насторожённости в отношении туберкулёза у больных мочекаменной болезнью. Больные туберкулёзом почек в сочетании с мочекаменной болезнью подлежат более длительному наблюдению в активных группах диспансерного учёта, так как имеют более высокий риск обострения и рецидива заболевания.

Повышенное содержание белка в моче для нефротуберкулёза не типично. Как правило, протеинурия при этом заболевании ложная, т.е. обусловлена сопутствующей пиурией и гематурией.

Функциональные пробы печени и почек в течение долгого времени характеризуются нормальными показателями. Хроническая почечная недостаточность развивается лишь у каждого третьего больного с нефротуберкулёзом, при далеко зашедшем процессе или при сочетании со специфическим пиелонефритом и (или) мочекаменной болезнью.

Основным в диагностике туберкулеза мочеполовой системы остаётся бактериологическое исследование. Мочу исследуют, выполняя посев на различные питательные среды (Аникина, Финн-2, Левенштейна-Йенсена, «Новая»). Ту же порцию мочи подвергают люминесцентной микроскопии. Подобная тактика позволяет установить сроки потери жизнеспособности микобактерий туберкулёза (когда при люминесцентной микроскопии возбудителя ещё обнаруживают, но роста на средах он не даёт).

При нефротуберкулёзе микобактериурия скудная, интермиттирующая и, следовательно, трудно уловимая. Именно поэтому необходимо выполнять не менее 3-5 последовательных бактериологических исследования (посевы) мочи. Их выполнение трижды в течение одних суток повышает высеваемость микобактерий туберкулёза в 2,4 раза.

Следует обратить внимание на необходимость стерильного забора мочи так как контаминация образца неспецифической микрофлорой может привести к ложноотрицательному результату. Ранее считали, что микобактерия туберкулёза не допускает развития интеркуррентной микрофлоры в моче, и даже существовал симптом туберкулёза почек - асептическая пиурия, т.е. наличие гноя в моче при отсутствии роста неспецифической микрофлоры. В настоящее время до 75% пациентов имеют одновременно специфическое туберкулёзное и неспецифическое воспаление лоханок и паренхимы почек, что также снижает частоту идентификации микобактерий туберкулёза.

Кроме того, должно пройти как можно меньше времени между забором мочи и её посевом (около 40-60 мин). Несоблюдение этих правил существенно снижает результативность бактериологического исследования.

В последнее время широкое распространение получила ДНК-диагностика. В Индии, например. 85% больных туберкулёз почек диагностируют на основании обнаружения в моче микобактерий туберкулёза методом ПЦР. В России этот метод имеет ограниченное применение в силу его дороговизны и не всегда чёткой корреляции с результатами посевов. Однако в целом верификация микобактерий туберкулёза с помощью ДНК-диагностики весьма перспективна, так как гипотетически может позволить значительно сократить сроки распознавания туберкулёза мочеполовой системы, а также сразу же определить чувствительность микобактерий туберкулёза к основным противотуберкулёзным препаратам.

Не потеряла своего значения и микроскопия осадка мочи, окрашенного по Цилю-Нильсену, хотя чувствительность этого метода невысока.

Биологическую пробу (патологическим материалом заражают морских свинок) в настоящее время не применяют.

Бактериологическое исследование мочи, секрета простаты, эякулята, взятых в момент обострения основного или любого из сопутствующих заболеваний, многократно повышает вероятность обнаружения микобактерий туберкулёза. Впрочем, у пациента хроническим заболеванием, многократно принимавшего множество антибиотиков (в том числе тетрациклины, аминогликозиды и фторхинолоны), рост микобактерий туберкулёза может быть не получен без провокации туберкулином или лазером.

Инструментальная диагностика туберкулеза мочеполовой системы

В последние годы ультразвуковая диагностика стала распространённым и общедоступным методом исследования. Использование современных сканеров привело к резкому увеличению частоты обнаружения различных заболеваний, в частности опухолей и кист почки. Иногда бывает трудно дифференцировать полостное образование и каверну почки. В этом случае полезной может оказаться фармакологическая проба: внутривенное введение 20 мг фуросемида способствует сокращен» или, наоборот, увеличению размеров кисты почки. Каверна же за счёт ригидно стенок не изменится.

Рентгенологическое исследование мочеполовой системы - один из наиболее значимых методов диагностики любого урологического заболевания, в том числе и туберкулёза мочеполовой системы.

Исследование начинают с обзорной рентгенограммы, позволяющей установить наличие или отсутствие теней, подозрительных на конкремент, обызвествление в почке или мезентериальных лимфатических узлах и сориентироваться в отношении дальнейшей тактики (например, необходимость выполнения дополнительной рентгенограммы в положении стоя).

Для оценки секреторной и выделительной функции почек применяют экскреторную урографию с внутривенным введением 20-40 мл РКВ (йопромила) и последующим выполнением серии снимков. При отсутствии или снижении секреторной функции, а также при подозрении на нарушение эвакуации выполняют отсроченные снимки через 30, 60.90 мин, а по показаниям - и позже.

По урограммам можно оценить строение лоханки и чашечек, обнаружить наличие или отсутствие их деструкции или деформации и определить соотношение тени на обзорной рентгенограмме и чашечно-лоханочной системы почки. Так, например, тень, однозначно трактуемая на обзорном снимке как конкремент в опущенной почке, на экскреторной урограмме выглядит как кальцинированный мезентериальный лимфатический узел. На ранних стадиях нефротуберкулёза характерные рентгенологические признаки отсутствуют. Деструкцию визуализируют тем отчётливее, чем больше объём поражения.

Современные цифровые рентгеновские аппараты позволяют проводить постпроцессорную обработку, выбор оптимальных физико-технических параметров, кадрирование. Снимки выполняют не в стандартное время, а в момент наилучшего контрастирования чашечно-лоханочной системы. Немаловажной считают возможность оценки уродинамики в режиме реального времени: только при помощи цифрового рентгеновского аппарата можно во время экскреторной урографии уловить рефлюкс мочи в чашечку. В момент исследования необходимо также выполнить несколько томографических срезов, что нивелирует повышенную пневматизацию кишечника и предоставляет дополнительную информацию о соотношении образования в паренхиме и чашечно-лоханочной системе.

КТ позволяет получить изображение без суммационного эффекта, что существенно улучшает качество оценки структуры почек. С её помощью можно визуализировать рентгенонегативный конкремент, измерить плотность патологического очага и. таким образом, провести дифференциальную диагностику между жидкостным или мягкотканым образованием. Туберкулёзный папиллит в фазе обызвествления на экскреторных урограммах выглядит как уплотнение деформированного сосочка, в то время как на компьютерных томограммах его визуализируют более чётко.

Ретроградную пиелографию рекомендуют при нечётком контрастировании чашечно-лоханочной системы на экскреторных урограммах (бывает весьма информативна при туберкулёзе почек). Благодаря этому методу исследования можно не только лучше визуализировать верхние мочевыводящие пути и образовавшиеся полости, но и обнаружить непроходимость мочеточника вследствие сформировавшейся (или формирующейся) стриктуры, что принципиально важно для определения тактики ведения пациента.

Микционная цистография позволяет определить ёмкость мочевого пузыря, наличие его деформации и пузырно-мочеточникового рефлюкса: возможен затёк контрастного вещества в каверны простаты, что дополнительно подтвердит поражение половых органов. Учитывая высокую частоту сочетания туберкулёза почек и простаты, всем мужчинам с нефротуберкулёзом рекомендуют выполнять уретрографию, на которой чётко можно увидеть каверны простаты.

Радиоизотопная диагностика туберкулеза мочеполовой системы

Радиоизотопная ренография играет определенную роль только при повторном выполнении во время провокационной пробы (проба Шапиро-Грунда), при которой ухудшение функциональных показателей почки свидетельствует об обострении туберкулёзного процесса, вызванном введением туберкулина. Её также рекомендуют для определения остаточной функции почки и тактики лечения.

Уретеропиелоскопия и цистоскопия показана больным с упорной пиурией, гематурией или дизурией. Если туберкулёзное воспаление ограничено поражением почек, без вовлечения в процесс мочевыводящих путей, то слизистая оболочка мочевого пузыря может быть абсолютно нормальной. На начальной стадии туберкулёзного цистита ёмкость мочевого пузыря может быть достаточной, хотя, как правило, отмечают её снижение. Цистоскопическая картина при туберкулезе мочевого пузыря была описана выше.

При выраженном воспалении слизистой оболочки мочевого пузыря буллезном отёке и контактных геморрагиях выполнение каких-либо диагностически эндовезикальных мероприятий (например, катетеризации устья мочеточнике бывает затруднено. В этом случае сразу после обзорной цистоскопии и обнаружения указанных признаков следует выпустить асептический раствор через дренажную систему цистоскопа, в пустой мочевой пузырь ввести 1-2 мл 0,1% раствою эпинефрина в сочетании с 5-10 мл 2% раствора тримекаина (лидокаина). После 2-3-минутной экспозиции вновь наполняют мочевой пузырь асептическим раствором. Эпинефрин вызывает сужение сосудов и уменьшение отёка слизистой оболочки, что значительно облегчает идентификацию и катетеризацию устья мочеточника, а местная анестезия позволяет ввести большее количество раствора и. таким образом, лучше расправить стенки мочевого пузыря.

Следует отметить, что описанный выше способ нельзя применять у первичных, ранее не осмотренных больных, так как преждевременное введение эпинефрина и тримекаина не позволит получить истинную информацию о ёмкости мочевого пузыря и состоянии его слизистой оболочки.

Наличие патологических элементов на слизистой оболочке и (или) дизурии считают показанием для выполнения щипцовой биопсии стенки мочевого пузыря с захватом подслизистого слоя. Биоптат направляют на патоморфологическое и бактериологическое исследование (посев). Есть наблюдения, когда гистологическое заключение свидетельствовало о параспецифическом воспалении, а при посеве получали рост микобактерий туберкулёза.

Уретроскопия дополнительной информации не предоставляет; не известно ни одного случая диагностики туберкулёза мочеполовой системы посредством этого метода. Более того, есть клинические наблюдения, когда пациентам выполняли уретроскопию с биопсией семенного бугорка в связи с упорным простатитом и колликулитом, при этом патоморфологически определяли признаки хронического воспаления. Тем не менее в дальнейшем было выяснено, что это были маски туберкулёза простаты.

Провокационные пробы

Поскольку верификация диагноза с помощью бактериологического исследования возможна в настоящее время менее чем у половины больных, в современной клинической практике при дифференциальной диагностике учитывают комплекс эпидемических, клинико-анамнестических, лабораторных и рентгенологических данных в совокупности с результатами провокационных проб. Разработаны несколько методов, позволяющих установить диагноз туберкулёз мочеполовой системы более быстро и с высокой точностью.

Показания к проведению провокационной пробы:

эпидемиологический анамнез: контакт с больными туберкулёзом людьми» животными, наличие в семье детей с виражом или гиперергической реакцией туберкулиновых проб, перенесённый ранее туберкулёз (особенно в детском возрасте или диссеминированный);
длительное, склонное к частым рецидивам течение пиелонефрита с клиническими признаками цистита;
подозрение на деструкцию чашечек по данным экскреторной урографии;
сохранение пиурии (лейкоцитурии) после курса лечения уроантисептиками.

Противопоказания к проведению провокационной пробы:

явная деструкция, ведущая к снижению или утрате функции почки:
массивная пиурия при отсутствии роста банальной флоры;
выраженная интоксикация;
лихорадка;
тяжелое и средней тяжести состояние больного, обусловленное как предполагаемым нефротуберкулёзом, так и интеркуррентным заболеванием;
злокачественная опухоль любой локализации;
макрогематурия.

В диагностике туберкулёза мочеполовой системы применяют два вида провокационных проб.

Туберкулиновая проба Коха с подкожным введением туберкулина

Определяют количество лейкоцитов в осадке мочи по Нечипоренко, выполняют общий анализ крови и проводят термометрию через каждые 2 ч. Затем подкожно в верхнюю треть плеча вводят очищенный туберкулин. Туберкулин - продукт жизнедеятельности микобактерии - провоцирует активизацию латентного туберкулёзного воспаления. В некоторых работах присутствуют рекомендации вводить туберкулин как можно ближе к предполагаемому очагу туберкулёзного воспаления: при туберкулезе лёгких - под лопатку, при поражении почек - в поясничную область и др. Однако исследования подтвердили, что специфический ответ не зависит от места введения туберкулина, поэтому обычно применяют стандартное подкожное введение.

Первоначально для проведения подкожной туберкулиновой пробы использовали третье разведение (1:1000) так называемого старого туберкулина Коха (альт-туберкулин Коха). Но при этом в связи с недостаточно высокой очисткой туберкулина возникали общие реакции. Кроме того, сложность приготовления раствора требовала специального обучения медсестёр и не исключала ошибку при дозировании. Именно в настоящее время применяют очищенный туберкулин Линниковой, который выпускают в ампулированном виде в растворе, готовом к употреблению. Биологическая активность 1 мл этого раствора соответствует 20 туберкулиновым единицам.

Как правило, для проведения провокационной туберкулиновой пробы вводят 50 туберкулиновых единиц. Возможна инъекция 20 туберкулиновых единиц при указании в анамнезе на выраженную реакцию или 100 туберкулиновых единиц - при отсутствии в прошлом реакции на стандартную туберкулинодиагностику. В течение 48 ч после введения туберкулина продолжают термометрию через каждые 2 ч. дважды повторяют общий анализ крови и пробу Нечипоренко. а также выполняют бактериологическое исследование мочи и эякулята. При оценке туберкулиновой пробы учитывают следующие показатели:

общая реакция: ухудшение самочувствия, повышение температуры тела, усиление дизурии. Важными считают изменения в клиническом анализе крови: при положительной туберкулиновой пробе нарастает или возникает лейкоцитоз. увеличивается СОЭ, снижается абсолютное число лимфоцитов:
уколочная реакция: возможно образование гиперемии и инфильтрата в месте введения туберкулина;
очаговая реакция: усиление или возникновение лейкоцитурии, гематурии, микобактериурии.

При наличии очаговой и хотя бы двух других реакций - уколочной и(или) общей - можно диагностировать туберкулёз. Бактериологическая верификация диагноза возможна значительно позже, иногда лишь через 3 мес. Тем не менее подкожное введение туберкулина повышает высеваемость микобактерии туберкулёза при туберкулёзе мочеполовой системы на 4-15%.

Лазерная провокация противопоказана при дифференциальной диагностике с опухолевым процессом.

При поступлении после клинического осмотра и определения показании к прошению провокационной пробы больному выполняют общие анализы мочи и крови, пробу Нечипоренко, посев мочи на микобактерии туберкулеза и люминесцентную микроскопию мазка осадка мочи.

Затем ежедневно проводят транскутанное локальное облучение, применяя инфракрасный лазер, генерирующий непрерывное излучение с длиной волны.

Возможно сочетание лазерной провокации с терапией ex juvantibus. Если у пациента обнаружено неспецифическое воспаление, то лазерная терапия реализует такие эффекты, как улучшение уродинамики, улучшение кровоснабжения почки, повышение концентрации лекарственных веществ в органе, что. в конечном счёте, положительно скажется на результатах лечения. Если же у пациента было туберкулёзное воспаление, то оно на фоне лазерной терапии активизируется и будет зафиксировано контрольными лабораторными тестами.

Продолжительность терапии ex juvantibus первого типа - десять дней. Если после проведения комплексного неспецифического этиопатогенетического лечения прекращаются жалобы на боль в области почек и учащённое болезненное мочеиспускание, нормализуются анализы мочи, то диагноз туберкулёза мочеполовой системы можно отвергнуть. Такой больной подлежит наблюдению урологом общей лечебной сети. При неполном улучшении лабораторных показателей и сохранении жалоб рекомендовано продолжение обследования.

Терапия ex juvantibus второго типа - назначение 3-4 противотуберкулёзных препаратов узконаправленного действия. Для проведения терапии ех juvantibus второго типа пригодны только следующие лекарственные средства: изониазид. пиразинамид, этамбутол, этионамид (протионамид) и аминосалициловая кислота.

Алгоритм диагностики туберкулёза мочевой системы

Врач общей лечебной сети должен заподозрить туберкулёз мочеполовой системы и провести рекомендуемый в таких случаях минимум обследования, а установить диагноз - компетенция фтизиоуролога (исключая ситуации патоморфологической верификации диагноза после выполненной биопсии или операции, но и в этой ситуации необходим просмотр микропрепаратов патоморфологом противотуберкулезного учреждения. имеющим большой опыт диагностики туберкулеза).

Итак, на консультацию к фтизиоурологу поступает пациент (или в трёх случаях из пяти - пациентка), как правило, среднего возраста, имеющий в анамнезе длительно текущий пиелонефрит с частыми обострениями.

На первом этапе проводят тщательный осмотр, опрос пациента и анализ имеющейся медицинской документации. Возможно несколько вариантов дальнейшего развития событий.

Второй вариант

Тот же больной, но по данным урограмм функция почки не определяется. Назначают этиопатогенетическое лечение по поводу поликавернозного нефротуберкулёза, в динамике выполняют радиоизотопную ренографию. Если через 3-4 нед функция почки не восстанавливается, то выполняют нефрэктомию. При патоморфологической верификации диагноза продолжают лечение, при отсутствии признаков активного туберкулёзного воспаления больного выписывают под наблюдение уролога по месту жительства.

Третий вариант

Пациент получил в лечебном учреждении хорошее антибактериальное лечение, дополненное комплексом патогенетической терапии, но в анализах сохраняется умеренная лейкоцитурия (до тридцати клеток в поле зрения). На урограммах - своевременное контрастирование чашечно-лоханочной системы, есть подозрение на деструкцию; возможна ретенция. В этом случае больному проводят лазерную пробу.

Если по её завершении зафиксировано усиление лейкоцитурии и эритроцитурии, снижение абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови и обнаружена микобактериурия, то диагностируют туберкулёз мочеполовой системы. Форму и степень поражения устанавливают после детального рентгенологического и инструментального обследования. Если же улучшение показателей лабораторных исследований отсутствует, то проводят терапию ex juvantibus первого типа. При наступлении значительного улучшения через десять дней нефротуберкулез можно отвергнуть; больного переводят под наблюдение уролога или терапевта по месту жительства. При сохранении патологических изменений в анализах мочи следуют пятому варианту.

Четвёртый вариант

У пациента с умеренными рентгенологическими изменениями в почках обнаружена пиурия. В лечебном учреждении обшей сети проведена неадекватная терапия по поводу хронического пиелонефрита. В этом случае назначают терапию ex juvantibus первого типа, дополненную одновременной лазерной провокацией.

При выраженной положительной клинической и лабораторной динамике диагноз снимают, а больного переводят под наблюдение уролога или терапевта по месту жительства.

Пятый вариант

При сохранении пиурии проводят подкожную туберкулиновую провокационную пробу. Положительный результат провокации в сочетании с клинико-анамнестическими данными позволяет диагностировать туберкулёз мочеполовой системы и начать комплексное лечение: степень поражения будет определена в ходе дальнейшего рентгенологического и инструментального исследования.

Шестой вариант

Отрицательный результат пробы Коха считают показанием к проведению терапии ex juvantibus второго типа. В этом случае возможны два исхода. Улучшение состояния пациента и санация его мочи свидетельствуют о туберкулёзной этиологии и служат основанием для установления соответствующего диагноза.

Седьмой вариант

Если после приёма противотуберкулёзных препаратов в течение 2 мес сохраняется лейкоцитурия, то. вероятнее всего, пациент страдает неспецифическим пиелонефритом. Такой больной подлежит пристальному наблюдению урологом общей лечебной сети с контрольным обследованием, включающим посевы мочи на микобактерии туберкулёза каждые 3 мес. а также при обострении основного или сопутствующего заболеваний.

Таким образом, проведение дифференциальной диагностики туберкулёза мочеполовой системы предполагает четыре уровня:

лазерная провокация;
пробное лечение первого типа;
провокационная туберкулиновая проба;
пробное лечение второго типа.

Для проведения исследований первого уровня необходимо 10-14 дней, на завершение второго уровня требуется 2 нед, на третий - 1 нед, а четвёртый уровень занимает 2 мес. В целом для установления диагноза может потребоваться около 3 мес. Очевидно, что диагностика туберкулёза мочеполовой системы - трудоёмкий и длительный процесс, требующий тщательной работы с пациентом в специализированном учреждении. Вместе с тем ясно, что чем раньше пациентом займётся фтизиоуролог, тем больше шансов на благоприятный исход.

], [

Для уточнения диагноза допустимо выполнение открытой или пункционной биопсии почки, но. по мнению многих авторов. Риск от данного вмешательства превышает возможную пользу. Отсутствие функции почки, подтверждённой экскреторной урографией и радиоизотопной ренографией, считают показанием к нефрэктомии.

При подозрении на туберкулёзное поражение целесообразно выполнить операцию в условиях фтизиоурологического стационара, с обязательным назначением в качестве предоперационной подготовки противотуберкулёзной полихимиотерапии на 2-3 нед и с продолжением лечения после нефрэктомии до получения результатов патоморфологического исследования. Если туберкулёз мочеполовой системы исключен, то больной прекращает приём препаратов: его переводят под наблюдение уролога поликлиники. Если же диагноз подтвержден, то больному проводят противотуберкулёзное лечение в полном объеме.

Многие ошибочно ассоциируют слово «туберкулез» с патологией легких. Однако данный недуг имеет много форм. Возбудитель заболевания может поразить любые внутренние органы человека.

Урогенитальный туберкулез - инфекционно-воспалительное заболевание и диагностируется как у женщин, так и мужчин.

На ранних этапах развития болезнь хорошо поддается лечению, а вот запущенные случаи требуют оперативного вмешательства.

Причины возникновения

Возбудителем заболевания является Mycobacterium tuberculosis либо проще - палочка Коха.

Основным переносчиком инфекции является человек. Кроме того, бактерия может проживать в органах рыб, птиц и сельскохозяйственных животных.

Главные пути инфицирования туберкулезом мочеполовой системы:

Воздушно-капельным путем . Бактерия проникает в организм во время дыхания, а после по кровотоку либо с лимфой передвигается к мочеполовым органам.
Алиментарно . Палочка проникает с едой через пищеварительную систему.
Контактным способом . Заражение происходит через кожные покровы или слизистые оболочки.
Внутриутробным заражением . Происходит инфицирование плода от зараженной матери.
Половым методом . Заражение может произойти во время незащищенного полового акта.

Носителем туберкулезной палочки является треть населения планеты. Но только у 10% болезнь переходит в активную стадию.

В латентной (неактивной) фазе туберкулез не передается от человека к человеку.

Чаще всего урогенитальный туберкулез формируется как вторичное заболевание. Вначале поражаются легкие, а после бактерия по кровотоку проникает в почки. Потом ниже: на мочевой пузырь, уретру.

Клиническая картина

Клиническая картина туберкулеза мочеполовой системы схожа с симптомами многих урологических заболеваний.

Именно отсутствие на начальных стадиях ярко выраженных проявлений и становится причиной затягивания визита к врачу.

Основные жалобы пациентов такие:

расстройство мочеиспускания;
кровяные примеси в моче;
помутнение мочи;
чувство тяжести в поясничной зоне;
незначительное повышение температуры;

Проявления болезни зависят от локализации инфекции. Из-за особенностей строения женской и мужской половой системы заболевание может давать различные осложнения.

Так, туберкулез мочеполовой системы у женщин обычно протекает с поражением фаллопиевых труб и эндометрия, что вызывает сбои менструального цикла, болезненные ощущения внизу живота.

У мужчин туберкулез мочеполовых органов протекает с поражением простаты, придатков яичек либо семенных пузырьков.

Характерные проявления болезни:

дискомфортные ощущения в одном либо обоих яичках;
увеличение придатков яичек;
выделения из уретры с примесями гноя либо крови.

Кроме вышеперечисленных признаков у больного может пропасть аппетит, наблюдаться общая слабость, повышенное потоотделение, снижение веса и быстрая утомляемость.

Возможные осложнения

Проникая в почку или мочевой пузырь, палочка Коха провоцирует формирование гранулем. Часто очаги заболевания заживают без видимых проявлений.

При наличии негативных факторов очаги могут пропадать, а через некоторое время проявляться.

Со временем гранулема начинает увеличиваться. В результате этого происходит заражение близлежащих органов. Урогенитальный туберкулез может закончиться рубцеванием, возникновением гнойных очагов, а также атрофией почки.

Полное поражение мочевого пузыря происходит редко. При таких ситуациях по всей поверхности органа формируются язвы, зарастающие фиброзными образованиями, и развивается микроцистит.

Методы диагностики

Тем, у кого диагностирован легочный туберкулез, необходимо особенно тщательно следить за здоровьем.

При наличии любых подозрительных симптомов следует обратиться к врачу.

Для постановки диагноза доктор выясняет жалобы пациента и собирает анамнез. Важную роль в выборе тактики лечения играют современные методы обследования.

Лабораторные исследования

Первое, что назначит врач - общий и развернутый . Это исследование позволяет обнаружить , лейкоцитурию и , которые косвенно могут указывать на туберкулез.

Кроме того, если в организме находится бактерия, для мочи будет характерна кислая реакция.

По результатам этого обследования больного направляют на развернутый анализ. Исследование мочи на МБК при помощи полимеразной цепной реакции позволяет обнаружить палочку Коха в 40% случаев.

Мужчинам также назначают анализ спермы. Обнаружение кислотоустойчивых бактерий может говорить о туберкулезе половых органов.

Рентгенография

Для диагностики поражения туберкулезом мочеполовой системы у мужчин и женщин успешно применяется рентгенография. Обзорная рентгенография мочевых путей позволяет выявить тени казеозных очагов и петрифицированных каверн.

Для контроля динамики заболевания больной регулярно сдает мочу для исследования. Обычно, на ранних стадиях медикаментозной терапии вполне достаточно для успешного лечения.

Если туберкулез мочеполовой системы запущен и привел к патологическим изменениям органов, врач назначает проведение операции. Основные показания к хирургическому вмешательству такие:

неэффективность консервативного лечения;
уменьшение ;
прогрессирующие нарушения работы почки;
, семенного канатика, чашечно-лоханочной части почки.

Во время операции проводят удаление всей почки, или ее части с иссечением фиброзно-кавернозных образований. В случае если туберкулез мочевого пузыря спровоцировал развитие микроцистита, то проводится операция по увеличению пузыря в размерах. При поражении мочеточника выполняется резекция с последующей пластикой.

На протяжении 2 недель перед операцией, а также в течение 3-5 лет после проводят противотуберкулезную химиотерапию.

Прогноз при своевременно проведенной операции и пройденному курсу послеоперационного лечения благоприятный. Удается добиться стойкой ремиссии, уменьшить выраженность симптомов. При двухстороннем поражении органов мочеполовой системы благоприятный прогноз маловероятен.

Меры профилактики

Главным профилактическим мероприятием считается регулярное прохождение флюорографического исследования и обязательная вакцинация. Особенно это актуально для людей, которые в силу различных причин попадают в группу риска, например:

Кроме того, высокий риск инфицирования существует у людей, проживающих в плохих санитарных условиях и ведущих антисоциальный образ жизни.

Придерживаясь правил личной гигиены, контролируя работу иммунной системы, ведя правильный образ жизни можно снизить риск инфицирования туберкулезом.