Внепеченочные знаки хронического гепатита. Внепеченочные проявления хронических вирусных гепатитов в и с Внепеченочные проявления гепатита в

Вирусный гепатит С является системным заболеванием. Часто внепеченочные проявления гепатита остаются без должного внимания или принимаются за самостоятельную болезнь, что позволяет вирусу безнаказанно поражать организм. Внезапное появление патологий почек, кожи, кровеносной системы, опорно-двигательного аппарата, щитовидной железы требует сдачи анализов на выявление криоглобулинов. Данные белки появляются в организме только при хроническом течении вирусного гепатита.

После их выявления удается назначить правильное лечение, направленное на уничтожение вируса. Криоглобулинемия позволяет специалисту предупредить длительное и бесполезное лечение заболеваний, которые обычно не связывают с вирусом.

Патологии почек

Отложение иммунных комплексов, пораженных вирусом, в тканях почки провоцирует воспалительный процесс. В моче у больного выявляется белок, его большие потери приводят к отечности тканей. Оба симптома указывают на развитие мембранозной нефропатии. Своевременное выявление вируса гепатита позволяет предупредить серьезные поражения почки. Тяжелое течение патологии не допускает использования Рибавирина, что требует от лечащего врача осторожности при назначении лекарственных средств.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит четкой симптоматики на первых стадиях развития не имеет. Больной жалуется на слабость и повышенное артериальное давление. Результаты лабораторного исследования указывают на присутствие в моче эритроцитов и белка. Длительная потеря белка становится причиной того, что у больного постоянно отекают ноги.

Гломерулонефрит принимает различные формы, определение которых проводится путем биопсии почечной ткани. К процедуре прибегают и для уточнения степени тяжести заболевания. Лечение направлено на подавление вируса гепатита С, вот почему при тяжелом течении заболевания необходим постоянный контроль врача для своевременной корректировки списка лекарственных препаратов.

Эндокринные заболевания

Внепеченочные проявления патологии могут выглядеть и так:

Специалисты не подтверждают прямой связи между гепатитом и заболеваниями щитовидной железы. Сухая статистика не позволяет оставить без внимания тот факт, что эндокринные патологии регистрируются у людей, страдающих от деятельности вируса гепатита. Патологии могут быть спровоцированы и самим процессом лечения гепатита. Завершение процесса лечения позволяет щитовидной железе в 95% случаев быстро вернуться к своей нормальной работе. Это подтверждает та же статистика.

Патологии сердечно-сосудистой системы

Криоглобулинемию при гепатите считают самым распространенным заболеванием. В крови увеличивается количество специфических белков, способных накапливаться в кровеносных сосудах. В результате нарушения кровотока возникают различные заболевания.

Рост и увеличение одной из областей сердца - гипертрофическую кардиомиопатию - редко связывают с гепатитом С, что осложняет процесс лечения.

Церебральный васкулит также включен в список болезней, способных развиться при вирусном гепатите. Патология характеризуется воспалительным процессом в артериях мозга с последующим некрозом их клеток. Постоянным спутником больного становятся головные боли.

Воспаление средних по размеру артерий носит название узелкового полиартериита. Риск развития заболевания увеличивается пропорционально времени разрушения организма вирусом гепатита. Опасность заключается в том, что в зоне поражения может оказаться любой орган, поэтому симптомы бывают разнообразны:

Криоглобулинемический васкулит, характеризующийся воспалением малых кровеносных сосудов, чаще всего проявляется на нижних конечностях. Признаки, выдающие патологию, сводятся к появлению зудящих рубцов, лихорадки, мелкой красной сыпи и мышечных болей. Избавиться от неприятных ощущений можно только путем лечения гепатита.

Нейромышечные и суставные заболевания

Изменение состава крови оказывает влияние на мышцы и нервные окончания мышц кистей рук и стоп. Больной жалуется на зуд, жжение, онемение или покалывание. Лечащий врач может предположить у своего пациента периферическую невропатию.

Для лечения назначаются препараты, направленные на борьбу с вирусом, но при этом следует учитывать, что некоторые из них способны усилить проявление невропатии. Во избежание осложнений на время лечения пациентам настоятельно рекомендуется отказаться от употребления алкоголя.

Миозит, или воспаление скелетных мышц, провоцирует появление слабости и боли в мышцах. Для подтверждения диагноза используются данные лабораторного исследования крови на содержание ферментов (альдолаза и креатинфосфокиназа).

При псевдоревматологических болезнях воспалительные процессы в зоне сустава не поддаются лечению с помощью противовоспалительных препаратов. Лечащего врача должно насторожить и отсутствие деформации сустава и отечного состояния тканей, что является непременным следствием неэффективного лечения ревматоидного артрита. Избавиться от , возможно только путем борьбы с основной патологией.

Заболевания кожи

Вирус гепатита С вызывает разнообразные проблемы с кожей. Некоторые из них способны в первое время оставаться незамеченными и полностью поддаются лечению, другие не обещают столь благоприятного прогноза.

Плоский лишай выглядит небольшими выпуклыми бугорками, появление которых сопровождается зудом, болью, шелушением кожи. Лечение такой формы патологии невозможно с помощью только противовирусных препаратов. Необходима дополнительная обработка кортизоновыми средствами местного действия.

Большинство больных не относится серьезно к появлению . Они считают, что делать ничего не нужно, если неприятный симптом имеет тенденцию к самопроизвольному исчезновению. Сыпь на коже в качестве симптома заражением вирусом гепатита появляется до того момента, как оказывается поражена печень. Если же заболевание перешло в хроническую форму, то появление или исчезновение сыпи связано с периодами повышения или снижения активности вируса.

Синдром Спайдер Неви определяет появление на теле или лице маленьких красных пятнышек, которые связаны линиями, что в итоге образует рисунок, напоминающий паутину. Еще одна проблема, затрагивающая цвет кожи в результате действия вируса, носит название витилиго. В этом случае зоны вокруг глаз, рта, носа, локтя, запястья или коленей утрачивают свою пигментацию.

Каждое из указанных заболеваний вызывается не только вирусом гепатита С, что осложняет диагностику. Однако внимательное отношение к своему организму и своевременные обследования позволяют не допустить развития тяжелых форм или осложнений внепеченочных проявлений гепатита.

1.1. Постельный режим в острую фазу

1.2. Уход за больным (контроль за регулярностью стула, при задержке – очистительные клизмы или лактулоза по 30-60 мл в сутки внутрь)

1.3. Щадящая диета (основной вариант - сбалансированная, т.е. содержащая достаточное количество белков, жиров, и углеводов, механически и химически щадящая и витаминизированная (см. приложение № 1)

2. Этиотропная терапия : назначается через 3 месяца от начала заболевания при наличии RNA HCV.

Стандартные или пегилированные интерфероны (монотерапия) на 24 недели:

Интрон (роферон, альтевир) по 3-5 млн МЕ п/к через день или

Пегинтрон 1,5 мкг/кг/ (пегасис 180 мкг) п/к 1 раз в неделю. При отсутствии ответа на ПВТ больным назначают повторно стандартную терапию ХГС

Критерии выписки из стационара:

Исчезновение желтухи

Нормализация размеров печени (или тенденция к уменьшению размеров до нормы)

Нормализация билирубина и снижение АЛТ до 2-3 норм

Диспансеризация при ВГС

Инфицированные вирусом гепатита С должны находиться под наблюдением пожизненно с целью своевременной диагностики прогрессирования заболевания и перехода в ХГС.

Хронические вирусные гепатиты

Современные методы диагностики хронических заболеваний печени

Методы диагностики хронических диффузных заболеваний печени базируются на тщательно собранном анамнезе и данных физического и лабораторного исследований.

Таблица 3

Основные симптомы и синдромы хронических диффузных заболеваний печени

Симптомы и синдромы	Примечания
Слабость и повышенная утомляемость	Наиболее характерная жалоба больных
Субфебрилитет	Обычно отмечается в периоды обострения и активности некроза гепатоцитов
Артралгии	Как правило, появляются в периоды обострения болезни
	Характерна для холестатических болезней печени, заболеваний с высокой активностью, терминального цирроза печени
Боли в правом подреберье	Часто проявляются лишь в виде ощущения тяжести в правом подреберье. Острые болевые приступы характерны для поражений желчевыводящих путей, желчного пузыря, поджелудочной железы и других отделов желудочно-кишечного тракта
Гепатомегалия	Достаточно типична, но выявляется не у всех больных
Спленомегалия	Увеличение селезенки, как правило, указывает на цирротическую стадию процесса и/или формирование портальной гипертензии
Поражение желудка и 12-перстной кишки	Гастродуоденит и язвенные процессы нередки, особенно при алкогольных поражениях печени
Поражения кожи	Полиморфны и включают в себя элементы геморрагического васкулита (петехии), экхимозы, расчесы, ливедо, акне, гиперпигментацию, ксантелазмы, ксантомы и др.
Эндокринные нарушения	Могут быть обусловлены как поражением поджелудочной железы и развитием сахарного диабета 2 типа, так и нарушением катаболизма гормонов цирротической печенью (гинекомастия, «сосудистые» звездочки, «печеночные» ладони, гипогонадизм, исчезновение волос подмышками, гиперальдостеронизм, аменорея, импотенция и др.)
	Характерен для далеко зашедших стадий цирроза печени
Энцефалопатия	Прогностически неблагоприятный синдром, требующий неотложных врачебных действий
Другие синдромы	Системные поражения многочисленны, хотя встречаются не часто (вовлечение мышц, синдром Шегрена, поражение периферической нервной системы, толстого кишечника, легких, почек, сердца и др.)

ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Механизмы развития внепеченочных проявлений:

1. Реакции гиперчувствительности замедленного типа (поражение суставов, миокардит, синдром Шегрена, фиброзирующий альвеолит)

2. Иммунокомплексные реакции (васкулиты, обусловленные повреждающим действием ЦИКов)

3. Не исключается прямое цитопатическое действие вирусов на органы и ткани в связи с внепеченочной репликацией.

Внепеченочные проявления при ХГВ .

Встречаются в 25-35% случаев.

1. Суставной синдром – самое частое внепеченочное проявление при гепатите В.

Клиника: артралгии (реже артриты) с поражением крупных или мелких суставов, доброкачественного характера, постоянного или рецидивирующего характера.

Рентгенологических изменений нет.

2. Узелковый периартериит (полиартериит) - системный некротизирующий васкулит с преимущественным поражением мелких и средних артерий. Чаще - у мужчин. Клиника: быстрое снижение массы тела, лихорадка, боли в мышцах и суставах, злокачественная гипертония, орхоэпидидимит. Иногда – высыпания по ходу сосудов нижних конечностей узловатого типа.

3. Поражение почек: хронический гломерулонефрит, мезангиокапиллярный нефрит с прогрессирующей ХПН.

4. Поражения кожи: крапивница, узловатая эритема, пурпура, витилиго, гиперпигментация нижних конечностей.

5. Хроническая полинейропатия (полиневропатия) - снижение или исчезновение чувствительности по типу невритов или полиневритов.

6. Поражение системы крови: периферическая панцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, гипоплазия костного мозга.

7. Синдром Шегрена - системное поражение соединительной ткани, проявляющееся вовлечением в патологический процесс желез внешней секреции, главным образом слюнных и слёзных, и хроническим прогрессирующим течением. Отличительным симптомом синдрома Шегрена является генерализованная сухость слизистых оболочек, чаще всего включающая в себя: ксерофтальмия («сухой глаз», сухость глаз), ксеростомия («сухой рот», сухость полости рта).

Внепеченочные проявления при ХГС .

Встречаются в 40-75%. Чаще, чем при гепатите В.

Дополнительные причины внепеченочных проявлений при HCV-инфекции:

1. Лимфотропность вируса - усиливается пролиферация В-лимфоцитов, продукция ими аутоантител, в т.ч. IgM, ревматоидного фактора.

2. Антигенная «мимикрия» HCV.

3. Взаимодействие HCV с CD81, что усиливает синтез белка, ингибирующего апоптоз.

Проявления:

1. Смешанная криоглобулинемия (СКГ). Встречается преимущественно у женщин. Часто выявляется на стадии цирроза печени. В основе СКГ – образование иммунных комплексов, состоящих из 3-х компонентов: core-HCV, Ig-M-РФ и IgG (anti-core-HCV). Комплексы оседают в стенках сосудов и развивается криоглобулинемический васкулит. Клиника СКГ: возвратная геморрагическая пурпура на нижних конечностях и нижней половине живота (либо ретикулярное ливедо, уртикарная сыпь).

2. Классическая триада Мельцера: артралгии, прогессирующая слабость, кожная пурпура. В процесс могут вовлекаться почки (по типу гломерулонефрита), легкие (легочный васкулит с одышкой и кровохарканьем), нервная система (симметричная периферическая полиневропатия)

3. Синдром Шегрена. Аутоиммунное поражение экзокринных (в первую очередь слюнных и слезных) желез. Клиника: ксеростомия, ксерофтальмия, может быть хейлит, глоссит, прогрессирующий кариес; сухость кожи.

4. Аутоиммунный тиреоидит. Чаще – у женщин. Может впервые манифестироваться на фоне ИФН – терапии. Как правило, протекает субклинически, по типу гипотиреоза. Необходима УЗИ-диагностика и определение ТТГ, анти- ТГ, анти-ТПО.

5. Неходжкинская В-клеточная лимфома.

6. Сахарный диабет 2-го типа.

7. Красный плоский лишай.

8. Поздняя кожная порфирия. Клиника: гиперпигментация на открытых участках кожи. Часто провоцируется инсоляцией. Диагностика – уро(копро)порфирин в моче.

9. Иммунная цитопения. Чаще всего - тромбоцитопения.

Выявленные внепеченочные проявления обязательно указывают в диагнозе.

Примеры №1: Хронический вирусный гепатит HCV, 1в генотип, минимальная степень активности, фиброз 0-1, с внепеченочными проявлениями (синдром Шегрена, АИТ, полиартралгия)

Примеры №2: Хронический вирусный гепатит HBV, минимальной степени активности, с внепеченочными проявлениями (полиневропатия)

Выводы по внепеченочным проявлениям:

1. Внепеченочные проявления появляются при длительном течении хронического гепатита.

2. Внепеченочные проявления сходны при HCV и HBV.

3. Активность печеночных и внепеченочных проявлений не коррелируют

4. Внепеченочные проявления могут быть ведущими в клинике и в прогнозе

5. Лечение ИФН может спровоцировать или ухудшить течение внепеченочных проявлений

Таблица 4

«Малые» печеночные знаки, часто выявляемые на далеко зашедших стадиях хронических диффузных заболеваний печени

«Малые печеночные» знаки	Клиническая интерпретация
«Сосудистые» звездочки	Цирроз печени
Пальмарная эритема	Цирроз печени
Гинекомастия	Цирроз печени
Лунообразное лицо
Исчезновение волос подмышками	Цирроз печени
Красный, малиновый язык	Цирроз печени
Гипотрофия яичек	Цирроз печени
Аменоррея	Активность хронического диффузного заболевания печени
	Цирроз печени
Расширенные вены передней брюшной стенки	Портальная гипертензия
Акне на лице	Активность цирроза печени
Ксантелазмы и ксантомы	Первичный билиарный цирроз
Изменение ногтей в виде часовых стекол	Цирроз печени
Двухсторонний паротит	Алкогольный цирроз печени
Контрактура Дюпюитрена	Алкогольный цирроз печени
Петехиальные высыпания, обычно на ногах	Активность цирроза печени
Гиперемия лица с расширением мелких сосудов по типу «долларовой бумажки»	Алкогольный цирроз печени

Функциональные методы

К функциональным относятся исследования, позволяющие оценить некоторые параметры деятельности печени. Имеется ряд тестов, отражающих отдельные виды обмена (белкового, углеводного, пигментного, липидного) и позволяющих судить о состоянии некоторых функций гепатоцитов. Отдельную группу представляют параметры оценки экскреторной функции печени.

Белковый обмен в значительной мере контролируется печенью (например, альбумины, фибриноген, церулоплазмин, протромбин, часть глобулинов). В практической работе для оценки участия печени в белковом обмене используются следующие тесты: общий белок сыворотки, альбумин, глобулины, протромбиновый индекс, церулоплазмин. Наиболее чувствительным из этих тестов для оценки белково-синтетической функции печени является определение количества альбумина.

Для оценки участия печени в пигментном обмене используются следующие тесты: билирубин сыворотки и его фракции, определение в моче желчных пигментов, определение в кале стеркобилина. Данные тесты имеют первостепенное значение для выявления и дифференциальной диагностики желтух.

Индикаторные тесты

Оценка цитолиза. Индикаторами цитолиза в клинической практике являются два фермента – аспартатаминотрансфераза (ACT) и аланинаминотрансфераза (АЛТ). Они определяются в сыворотке крови; активность их увеличивается при некрозе гепатоцитов, сопровождающемся повышением проницаемости клеточных мембран. Активность ACT и АЛТ увеличивается не только при заболеваниях печени. Эти ферменты содержатся в клетках сердца, скелетной мускулатуре. Поэтому увеличение активности указанных ферментов можно связывать с патологией печени только при наличии соответствующих клинических данных.

Оценка холестаза. Индикаторами холестаза при обычном наборе биохимических тестов являются: повышние активности щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютамилт-ранспептидазы (ГГТП), повышение содержания общего и связанного билирубина, появление в моче желчных пигментов и отсутствие уробилина, повышение содержания холестерина и триглицеридов. Индикаторы холестаза не позволяют дифференцировать внутрипеченочный холестаз от внепеченочного.

Оценка иммунных нарушений. Среди показателей гуморального и клеточного иммунитета чаще всего в клинике применяются: IgA, IgG, IgM, уровень комплемента, ревматоидный фактор, антитела к ДНК, LE-клетки, общее число лимфоцитов, Т-лимфоциты, В-лимфоциты, циркулирующие иммунные комплексы, криоглобулины.

Изучаются и другие показатели. Так, появление антимитохондриальных антител в высоких титрах характерно для первичного билиарного цирроза.

Биохимические синдромы при поражении печени

На основании анализа комплекса печеночных тестов – функциональных и индикаторных – выделяют определенные биохимические, точнее, лабораторные синдромы при патологии печени.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности диагностируется при снижении содержания альбуминов, протромбина, холестерина, повышении выделения галактозы с мочой.

Синдром цитолиза устанавливается при повышении активности аминотрансфераз.

Синдром холестаза характеризуется значительным повышением билирубина сыворотки за счет связанного билирубина, холестерина, активности ЩФ, ГГТП и др.

Мезенхимально-воспалителъный синдром – повышение у-глобулинов, появление антител к ДНК, ревматоидного фактора, криоглобулинов, изменений показателей гуморального иммунитета.

Оценка регенерации и опухолевого роста

α-фетопротеин (α-ФП) – единственный маркер опухолевого роста при гепатоцеллюлярной карциноме. В норме а-ФП в сыворотке крови методом преципитации в агаре не определяется, при использовании иммуно-ферментного анализа его концентрация составляет 10-25 нг/мл. Для опухолей характерно значительное (в 8 раз и более) повышение а-ФП. Небольшое повышение α-ФП отмечается при гепатитах и циррозах печени.

Маркеры вирусных гепатитов

Маркеры гепатита А. Острый гепатит А диагностируется на основании обнаружения в сыворотке крови Anti-HAV-lgM.

Маркеры гепатита В. Они наиболее многочисленны. Антигены вируса: HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В; HBeAg - внутренний антиген вируса гепатита В; HBcAg - ядерный антиген гепатита В; HBV ДНК - ДНК вируса гепатита В; ДНК-р - ДНК-полимераза вируса гепатита В. Соответствующие антитела к антигенам гепатита В: Anti-HBsAg, Anti-HBcAg, Anti-HBeAg, Anti-HBcAg-IgM. При хроническом гепатите В можно выделить три варианта серологических реакций в зависимости от взаимоотношений вируса и иммунной системы организма: 1) наличие HBeAg, Anti-HBcAg-IgM, HBsAg, HBV ДНК и ДНК-р в сыворотке крови указывает на высокую активность вируса и обычно коррелирует с активностью процесса в печени; 2) обнаружение в сыворотке HBsAg, Anti-HBcAg и Anti-HBeAg в отсутствие HBeAg и низком уровне (< 105 копий/мл) HBV ДНК при стойко нормальном уровне в сыворотке крови трансаминаз - указывает на «интегративную» стадию или «неактивную» репликацию вируса - стадию «неактивного» носительства HBsAg; 3) наличие HBsAg, Anti-HBcAg и HBV ДНК (более 105 копий/мл) при повышенной активности трансаминаз может указывать на развитие HBeAg-негативной HBV-инфекции.

Маркеры гепатита С. HCVAt - антитела к вирусу гепатита С; наличие их в сочетании с HCV-RNA указывает на хронический гепатит С.

Маркеры гепатита D. HDVAt - антитела к вирусу гепатита D. Они указывают на наличие D-инфекции, которая приводит к более тяжелому и прогрессирующему течению гепатита В.

Визуализирующие методы

К визуализирующим методам относятся: рентгенологические, радионуклидные, эндоскопические методы, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Гистоморфологические методы

Метод прижизненного изучения морфологических изменений ткани печени, появившийся более ста лет назад, с середины XX века нашел широкое применение в клинике. В настоящее время биопсия печени является одним из наиболее специфичных методов изучения характера и тяжести поражения печени, широко применяющимся и для оценки эффективности лечения.

Практическую значимость имеют следующие методики получения ткани: чрескожная (так называемая «слепая», либо проводимая под контролем ультразвукового или рентгеновского исследований), трансъюгулярная и лапароскопическая. Каждая из этих методик является инвазивным вмешательством, сопровождающимся определенным риском.

Индекс гистологической активности и фиброза

(по R.G. Knodell et al., 1981)

I. Перипортальный и/или мостовидный некроз

0 = отсутствует

1 = слабый ступенчатый некроз

3 = умеренный ступенчатый некроз (<50% от окружности большинства портальных трактов)

4 = выраженный ступенчатый некроз (>50% от окружности большинства портальных трактов)

5 = умеренный ступенчатый и мостовидный некроз

6 = выраженный ступенчатый и мостовидный некроз

10 = мультилобулярный некроз

II. Внутридольковая дегенерация и фокальные некрозы гепатоцитов

0 = отсутствует

1 = слабая (ацидофильные тельца, баллонная дегенерация и/или рассеянные очаги некроза в <1/3 дольки или узелка)

3 = умеренная (поражение от1/3 до 2/3 дольки или узелка)

4 = выраженная (поражение >2/3 дольки или узелка)

III. Инфильтрация портальных трактов

0 = отсутствует

1 = слабая (небольшое количество клеток инфильтрата в < 1/3 трактов)

3 = умеренная (умеренное количество клеток инфильтрата в 1/3 - 2/3 трактов)

4 = выраженная (значительное количество клеток инфильтрата в >2/3 трактов)

IV. Степень фиброза

0 = отсутствует

1 = расширение портальных трактов в результате фиброза

3 = мостовидный фиброз (порто-портальный или порто-центральный)

4 = цирроз

Количественная оценка морфологических изменений

Новая классификация хронических гепатитов обязывает клинического патолога использовать полуколичественный (ранговый) метод для определения активности процесса (индекс гистологической активности – ИГА) и стадии процесса, степени его хронизации (индекс фиброза – ИФ),

На основании изучения ИГА можно говорить о слабой, умеренной и выраженной степени активности процесса, причем ИГА определяется в большей степени выраженностью некроза, а не воспаления. Понятно поэтому, что ИГА помогает формулировать диагноз: хронический гепатит с минимальной активностью процесса; слабо выраженный хронический гепатит; умеренный хронический гепатит; тяжелый хронический гепатит.

Основные признаки хронических заболеваний печени

Чтобы правильно оценить характер поражения печени, необходимо иметь четкое представление о признаках и синдромах болезней печени которые складываются из совокупности отдельных симптомов, объединенных общим патогенезом.

Основные признаки и синдромы поражения печени

Гепатомегалия

Цитолитический синдром

Синдром холестаза

«Малые» печеночные признаки

Синдром портальной гипертензии

Печеночно-клеточная недостаточность

Мезенхимально-воспалительный синдром

Синдром опухолевого роста и регенерации

Классическими проявлениями, заставляющими подозревать заболевание печени, являются т.н. «большие» печеночные признаки – гепатомегалия и желтуха.

Гепатомегалия – важный, нередко единственный признак заболевания печени, указывающий на поражение данного органа в рамках различных заболеваний печени (острый гепатит, хронический гепатит, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома), но только изменение размеров печени не отражает стадию процесса (в частности, формирование цирроза печени, в пользу наличия которого обычно свидетельствуют резкое уплотнение ткани печени при пальпации – «каменистая» плотность – и неровный ее край – при крупноузловом циррозе).

Однако гепатомегалия может быть результатом других патологических процессов что необходимо учитывать при проведении дифференциального диагноза. Не следует забывать о возможном опущении печени у больных с низким стоянием диафрагмы (при эмфиземе легких, правостороннем экссудативном плеврите, поддиафрагмальном абсцессе), в связи с чем всегда при физическом обследовании больного необходимо определять размеры печени по Курлову.

Причины гепатомегалии:

Болезни печени (острый гепатит, хронический гепатит, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома)

Венозное полнокровие печени (правожелудочковая недостаточность, констриктивный перикардит, тромбоз верхней полой вены, синдром Бадда-Киари)

Опухолевое поражение печени (первичные опухоли печени - ГЦК, холангиокарцинома, метастатические опухоли печени, включая гематологические)

Обструкция внепеченочных желчевыводящих путей (механическая желтуха)

Амилоидоз, болезни накопления

Поликистозная болезнь

Системные инфекции (сепсис, инфекционный эндокардит)

Важным признаком является не только увеличение, но и уменьшение размеров печени, что отражает уменьшение массы функционирующей паренхимы и наблюдается у ряда больных циррозом печени, а также при острой печеночно-клеточной недостаточности (отравление четыреххлористым углеродом, ядовитыми грибами, фульминантный вирусный или лекарственный гепатит).

Быстрое изменение размеров печени (как в сторону увеличения, так и уменьшения) является важным признаком и наблюдается в немногих ситуациях: при застойной печени на фоне сердечной недостаточности (дополнительный важный признак при застое в большом круге кровообращения – болезненность при пальпации печени в связи с растяжением глиссоновой капсулы), при механической закупорке магистральных желчных путей, при стеатозе в рамках алкогольной болезни печени, а также при остром вирусном гепатите.

Желтуха - второй «большой» печеночный признак – обусловлена прокрашиванием кожи и слизистых билирубином и выявляется при повышении уровня сывороточного билирубина более 2,6-3,0 мг/дл (45-50 мкмоль/л). Ранее всего обнаруживается желтуха склер, уздечки языка, мягкого нёба вследствие повышенной тропности билирубина к эластину. Возможно желтушное окрашивание мочи, асцитической жидкости, пота. Повышение неконъюгированного билирубина более чем в 23 раза (450 мкмоль/л) у взрослых и в 17 раз (340 мкмоль/л) у детей по сравнению с нормой опасно возникновением «ядерной» желтухи – токсического поражения подкорковых ядер, приводящего к смерти. Желтуха, сохраняющаяся в течение многих месяцев и лет, приобретает зеленоватый оттенок вследствие окисления билирубина в коже в биливердин. Необходимо помнить о псевдожелтухе при приеме большого количества бета-каротина (морковь, томаты), когда склеры в желтый цвет не прокрашиваются.

В клинической практике наиболее удобно подразделять желтуху на три вида. Повышенное образование билирубина, нарушение его захвата и конъюгации сопровождается неконъюгированным характером желтухи, при этом билирубин в моче не обнаруживается. Нарушение экскреции билирубина в желчные протоки приводит к регургитации конъюгированного билирубина из гепатоцита в кровь и к конъюгированной гипербилирубинемии с обнаружением билирубина в моче, поэтому исследование билирубина мочи позволяет дифференцировать неконъюгированную и конъюгированную желтуху и, таким образом, сузить круг диагностического поиска. Билирубин в моче можно определить экспресс-методом добавление в мочу 1% спиртового раствора йода приводит к образованию зеленого кольца на границе двух сред. При диффузных болезнях печени страдают все три этапа обмена и повышаются уровни прямой и непрямой фракций, однако в большей степени именно конъюгированной фракции, так как скорость-лимитирующим шагом в обмене билирубина является его экскреция.

Синдром «малых» печеночных знаков

Телеангиэктазии

Пальмарная и/или плантарная эритема

Гинекомастия, атрофия яичек, феминизация облика, импотенция, выпадение волос у мужчин

Нарушение менструального цикла у женщин

Гипертрофия околоушных слюнных желез (симптом «хомячка»)

Расширенная капиллярная сеть на лице (симптом «долларовой» купюры)

Контрактура Дюпюитрена

Ринофима

Лейконихии

В пользу наличия цирротической трансформации печеночной паренхимы свидетельствуют синдромы печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.

Наибольшее прогностическое значение имеет синдром печеночно-клеточной недостаточности, характеризующийся нарушением множества функций печени, из которых для клинициста важны прежде всего детоксицирующая (обезвреживающая) и синтетическая функции. Нарушение этих функций лежит в основе клинических проявлений данного синдрома.

Нарушение детоксицирующей функции реализуется возникновением печеночной энцефалопатии (ПЭ) – синдрома, объединяющего комплекс потенциально обратимых неврологических и психоэмоциональных нарушений, возникающих в результате острых или хронических заболеваний печени и/или портосистемного шунтирования крови.

Наиболее полно объясняющей механизмы ПЭ является «теория глии», согласно которой эндогенные нейротоксины и аминокислотный дисбаланс, возникающие в результате печеночно-клеточной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови, вызывают отек и функциональные нарушения астроглии. Вслед за этим развивается повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, изменение активности ионных каналов, нарушение процессов нейротрансмиссии и обеспечения нейронов макроэргическими соединениями, что и приводит к клиническим симптомам ПЭ. Среди эндогенных нейротоксинов ведущее место отводится аммиаку.

Таблица 5

Стадии печеночной энцефалопатии

Клинические проявления печеночной энцефалопатии варьируют от субклинических, выявляемых лишь специальными психометрическими тестами, до глубокой печеночной комы, являющейся наиболее частой причиной смерти при циррозе печени. Большинство проявлений печеночной энцефалопатии обратимы при лечении, однако у некоторых больных она прогрессирует с развитием деменции, спастического парапареза, церебральной дегенерации и экстрапирамидных двигательных нарушений, обусловленных органическими нарушениями центральной нервной системы. В таком случае следует говорить о необратимой энцефалопатии, которая может частично регрессировать после трансплантации печени.

Основу клинической диагностики ПЭ составляют нейропсихические симптомы, включающие изменения сознания, интеллекта, поведения и нейромышечные нарушения. Характерной особенностью ПЭ является изменчивость клинической картины. Основным критерием диагностики и подразделения ПЭ на стадии является изменение сознания. К ранним признакам изменения сознания относятся уменьшение числа спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность и апатия, краткость ответов. Дальнейшее ухудшение сознания ведет к тому, что больной реагирует только на интенсивные стимулы, затем развивается кома.

Расстройства интеллекта характеризуются неспособностью больных повторять элементарные действия, нарушается почерк, страдает речь. Характерным неврологическим проявлением ПЭ является «хлопающий» тремор (астериксис).

Если ПЭ развивается на фоне цирроза печени, то у большинства больных удается, как правило, выявить факторы, спровоцировавшие развитие ПЭ

Выделяют также так называемую латентную или субклиническую форму ПЭ, характеризующуюся снижением быстроты познавательной деятельности и точности тонкой моторики. Частота латентной ПЭ составляет от 30 до 60%. Методом выявления латентной ПЭ является психометрическое тестирование, включающее тесты оценки быстроты познавательной деятельности (тест «число-символ») и точности тонкой моторики.

Клиническое подозрение на наличие ПЭ может быть объективизировано определением концентрации аммиака в сыворотке крови, однако необходимо помнить, что отсутствует четкая зависимость между концентрацией аммиака в крови и степенью ПЭ, хотя гипераммониемия выявляется у большинства больных циррозом печени.

Синдром портальной гипертензии

Спленомегалия

Асцит (включая спонтанный бактериальный перитонит)

Расширение венозных коллатералей («голова медузы», варикозное расширение вен пищевода, варикозное расширение верхних прямокишечных вен)

Портальная гастро-, энтеро- и колопатия

Расширение воротной и селезеночной вен и реканализация пупочной вены по данным - УЗИ

Портосистемная энцефалопатия

Гепаторенальный синдром

Печеночно-легочный синдром

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В И D

По данным ВОЗ число инфицированных в мире достигло 400 млн человек. Ежегодно от заболеваний, вызванных HBV, умирает около 1 млн человек, а среди всех причин смерти HBV-инфекция занимает 9-е место в мире. Несмотря на разработку эффективной вакцины, в ряде регионов, в том числе и России, отмечается рост заболеваемости хроническим гепатитом В.

Знание основных принципов диагностики и лечения различных форм хронического гепатита В необходимо врачу любой специальности.

Диагностика

Обнаружение сывороточных маркеров HBV-инфекции. Диагностика HBV-инфекции основана на выявлении в сыворотке крови антигенов вируса и антител к ним методом иммуноферментного анализа (ELISA) и обнаружении ДНК вируса в сыворотке крови с помошью методов молекулярной биологии.

HBsAg – основной скрининговый маркер HBY. сохранение которого в сыворотке крови более 6 месяцев указывает на хроническую HBV-инфекцию.

HBeAg – маркер репликации вируса и присутствует почти у всех HBV-ДНК-позитивных больных, за исключением инфицированных pre-core/core-promoter мутантными штаммами НBV.

Антитела к HBcAg класса IgM (anti-HBc IgM) выявляют при активной инфекции; антитела класса IgG (anti-HBc) присутствуют у лиц, имевших контакт с вирусом, могут сохраняться в течение всей жизни и свидетельствуют либо о перенесенном заболевании, либо о хронической инфекции.

Уровень НВ V ДНК в сыворотке крови (виремия) - основной показатель активности репликации вируса.

Для ее выявления используют два основных метода: 1) полимеразная цепная реакция (ПЦР) и 2) метод разветвленной ДНК (branched DNA /bDNA/), основанный на амплификации сигналов гибридизации. ПЦР обладает большей чувствительностью (может обнаруживать менее 100 копий в мл, количественные тест-системы - 1000-10000 копий в мл).

В настоящее время виремия HBV определяется как высокая при наличии в сыворотке крови более 108 генокопий/мл (более 350 пкг/мл), умеренная - 106 – 108 генокопий/мл (3,5 – 350 пкг/мл), низкая – 103 – 106 генокопий/мл (0,0035 - 3,5 пкг/мл) и очень низкая - менее 1000 генокопий/мл. Очень низкую виремию выявляют только специальными высокочувствительными методами ПЦР, например, «nested» («гнездная») ПЦР.

Морфологическое исследование. Морфологическое изучение биоптата печени играет важную роль в определении степени активности печеночного процесса и выраженности фиброза печени. Кроме того, в ряде случаев при морфологическом исследовании выявляют прямые тканевые признаки хронической HBV-инфекции: «матово-стекловидные» гепатоциты – клетки печени, в цитоплазме и эндоплазматической сети которых содержится HBsAg, и «песочные ядра» – клетки печени, в ядре которых содержится HBcAg.

Генетическая вариабельность HBV

Последние достижения молекулярной биологии выявили генетическую вариабельность вируса, высокую способность генома вируса гепатита В к мутациям, которые определяют латентный характер вирусной инфекции, низкий уровень репликации, более активное поражение печени, нарушения клеточного и гуморального иммунитета организма-хозяина.

Генотипы HBV . В последние годы, на основании изучения вариабельности S и С генов, предложено разделение HBV на восемь основных генотипов, степень гомологии между последовательностями нуклеотидных оснований главных консервативных регионов всех генотипов HBV превышает 80%.

Мутации генома HBV. Геном HBV образован двухцепочной молекулой ДНК, состоящей прибли зительно из 3200 пар нуклеотидов. Мутации могут возникать в любом участке генома вируса.

HBeAg-отрицательный гепатит В распространен повсеместно, наиболее часто он встречается в регионах с высоким распространением HBV-инфекции (более 2% общей популяции) и преобладанием перинатального пути заражения. В мире удельный вес HBeAg-отрицательного гепатита В в структуре HBV-инфекции составляет 7-30%. В странах Средиземноморья (Италия, Греция и Израиль) составляет 50-80%, Азии (Гонконг, Тайвань, Китай, Япония) – 30-55%. В РФ - 27%. Преобладание HBeAg-отрицательного гепатита В регионе Средиземноморья совпадает с преимущественным распространением там генотипа D, в то время как в странах Северной Европы и Северной Америки, где преобладают генотипы А и Е, HBeAg-отрицательный гепатит В встречается очень редко.

Сейчас известно, что HBeAg-отрицательный гепатит В не является отдельной нозологической единицей, а представляет собой фазу естественного течения классического варианта хронической HBV-инфекции, обусловленной «диким» типом вируса. При длительном персистировании вируса в организме популяция исходного «дикого» штамма снижается настолько, что в крови уже не определяется HBeAg, а выявляются только anti-HBe. Клинически это проявляется тем, что, несмотря на появление е-антител, HBV-инфекция может приобретать более активное, непрерывно прогрессирующее течение с исходом в цирроз.

HBeAg-отрицательный хронический гепатит В характеризуется наличием в крови HBsAg более шести месяцев при отсутствии HBeAg; повышением уровня аминотранс-фераз; морфологическими признаками воспалительного процесса в печени; выявлением в сыворотке HBV ДНК и/или HBeAg в ткани печени; высоким титром anti-HBc IgM и/или суммарных anti-HBc во время или сразу после эпизода повышения уровня аминотрансфераз.

HBeAg-отрицательная HBV-инфекция может привести к фульминантному гепатиту и описана у новорожденных от anti-HBe-позитивных матерей и у женщин, имевших половые контакты с anti-HBe-позитивными партнерами- мужчинами.

Латентная HBV-инфекция. Благодаря новым методикам ПЦР, в последние годы установлено, что у ряда пациентов, несмотря на отсутствие HBs-антигенемии и наличие anti-HBs, в ткани печени и сыворотке крови может выявляться ДНК вируса. Особого внимания заслуживают пациенты, имеющие в крови «изолированные anti-HBc» (в отсутствие anti-HBs), что, по мнению ряда авторов, является одним из признаков латентной HBV-инфекции, которую выявляют у здоровых доноров, а также больных хроническим гепатитом, циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой.

Латентная [«silent» или «occult»] HBV-инфекция определяется при выявлении HBV ДНК в крови или ткани печени в отсутствие НBsAg.

В развитии латентной HBV-инфекции предполагают участие следующих механизмов:

Мутации (в S-гене вируса, дистального участка Х-гена, перекрещивающегося с областью core-promoter С-гена), приводят к чрезвычайно низкому уровню репликации HBV и виремии;

При микст-инфекции, ряд вирусов (HCV, HIV) могут подавлять репликацию HBV вследствие пока малоизученного процесса межвирусной интерференции;

Наличие латентной HBV-инфекции у пациентов без признаков поражения печени и с нормальной гистологической картиной объясняется адекватным ответом иммунной системы, которая контролирует репликацию вируса на низком уровне, не вызывающем повреждения печени.

Роль HBsAg как единственного и основного скринингового маркера HBV-инфекции требует пересмотра;

Клиренс HBsAg и наличие anti-HBs в сыворотке крови не является абсолютным признаком освобождения организма от вируса;

Латентная HBV-инфекция может быть причиной посттрансфузионного гепатита и поражения печени у реципиентов донорских органов; определение HBsAg в службе переливания крови и в трансплантологии как единственного маркера наличия HBV не гарантирует полного исключения случаев гепатита В у реципиентов, поэтому целесообразно применение тестов для выявления anti-HBc и тестирования HBV ДНК, включая современные высокочувствительные варианты ее детекции;

Латентная HBV-инфекция может ухудшать течение хронических диффузных поражений печени, вызванных другими причинами, прежде всего алкоголем и HCV-инфекцией, и связана с более плохим ответом на противовирусную терапию у больных хроническим гепатитом С;

Иммуносупрессивная терапия может привести к активации латентной инфекции с развитием тяжелого поражения печени вплоть до фульминантного гепатита, поэтому перед началом такой терапии необходимо тщательное вирусологическое обследование; а при выявлении латентной HBV-инфекции постоянный мониторинг уровня виремии (количественное определение HBV ДНК в сыворотке крови) и биохимических печеночных тестов в ходе и после лечения иммунодепрессантами;

Не исключается онкогенный потенциал латентной HBV-инфекции; при ее наличии больные требуют длительного, возможно, пожизненного наблюдения на предмет выявления гепатоцеллюлярной карциномы (динамический УЗИ-контроль и определение уровня а-фетопротеина);

У больных криптогенным гепатитом, имеющих латентную HBV-инфекцию и признаки активного поражения печени (по данным биохимического и морфологического исследований), может обсуждаться применение противовирусной терапии;

Актуальной проблемой является модификация существующих вакцин для профилактики вирусного гепатита В (создание поливалентной вакцины) и тест-систем для выявления HBsAg.

Естественное течение хронической HBV-инфекции

Как известно, при HBV-инфекции наблюдается широкий спектр клинико-морфологических проявлений, начиная от острой (бессимптомной или желтушной) саморазрешающейся инфекции до персистирования вируса с развитием хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Трудности изучения естественного течения HBV-инфекции обусловлены латентностью острой фазы, что делает невозможным в большинстве случаев точное определение начала заболевания, а также длительной протяженностью заболевания (часто несколько десятилетий).

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВГВ

Показания к противовирусной терапии:

Фиброз по METAVIR 2-4 стадии

АЛТ выше нормы

Препараты:

Аналоги нуклеозидов (нуклеотидов). Курс лечения 48-96 недель и более

интерфероны короткого действия и пегилированные. Курс лечения 48-52 недели.

Нуклеозидные аналоги:

Ламивудин 100мг/сутки внутрь ежедневно

Телбивудин 600 мг/сутки внутрь ежедневно

Энтекавир (бараклюд) 0,5 мг в день для первичного применения и 1мг /сутки для «неответчиков» на другой противовирусный препарат

Интерфероны:

Интрон (альтевир) 5 млн ЕД ежедневно 16 недель п/к

Пегинтрон 0,5-1,0мкг/кг 1 раз в неделю п/к или пегасис 180 мкг 1 раз в неделю 48-52 недели

Критерии эффективности лечения:

Нормализация АЛТ

Улучшение гистологической картины (на 2 балла по ИГА)

Исчезновение HВs-Ag из крови

Уровень виремии менее 300 копий/мл

Противопоказания к противовирусной терапии в случаях назначения интерферонов:

1. неконтролируемые нарушения функций щитовидной железы

2. психические заболевания, эпилепсия

3. беременность и лактация

4. аутоиммунные заболевания

6. цитопения

7. цирроз печени класса С

8. непереносимость ИФН

Противопоказания к противовирусной терапии в случаях назначения нуклеозидов:

1. возраст до 18 лет (кроме ламивудина)

2. беременность и лактация

3. непереносимость препарата

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВГВ С ДЕЛЬТА-АГЕНТОМ

Используются препараты интерферонов с эффективностью не более 10%.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВГС

Общепринятым стандартом лечения является применение в сочетании пегилированных интерферонов и рибавирином

Оценка эффективности лечения:

Определение RNA HCV через 4, 12, 24 недели от начала лечения

Нежелательные явления ПВТ:

Гриппоподобный синдром

Депрессия, раздражительность, бессонница

Нейтропения

Аутоиммунные заболевания

Гемолитическая анемия

Нежелательные эффекты оценивают на 1,2,4, неделе лечения, затем каждые 4-8 недель

Больной может прекратить лечение на любом этапе!

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

Основные принципы:

1. Санация хронических очагов инфекции (отиты, синуситы, пиелонефрит и др.)

2. Повторные курсы поливитаминов (в зимне-весенний период и при дефиците полноценного питания)

3. Полиферменты (панкреатин, мезим, креон) 7-10 дней, 3-4 курса в год

4. Дезинтоксикация (при обострении): инфузионная терапия, энтеросорбенты, лактулоза

5. Средства метаболической терапии (гепатопротекторы, антиоксиданты).

6. Лечение холестаза (препараты УДХК, энтеросорбция, витамины А и Е, отказ от кортикостероидов)

7. Коррекция нежелательных явлений ПВТ: (нейпомакс при лейкопении, эритропоэтин-бета - при анемии, ингибиторы обратного захвата серотонина - при депрессии)

Классификация гепатопротекторов:

3. Эссенциальные фосфолипиды (эссливер-форте, эссенциале Н, фосфоглив, фосфоглив-форте, эслидин, резалют)

4. Препараты разных групп:

Адеметионин (гептрал, гептор)

Липоевая кислота

Орнитин (гепа-мерц)

Урсодезоксихолевая кислота

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ при ХВГ:

Для достигших УВО (устойчивый вирусологический ответ) – 1 раз в 6-12 месяцев исследование крови методом ПЦР в течение 3-5 лет

Для не получавших ПВТ и «неответчиков» - пожизненное наблюдение

ЛЕЧЕНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ:

Неселективные бета-блокаторы (анаприлин, пропранолол)

Гипонатриевая диета

Профилактика стрессовых язв (Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы)

Профилактика ПЭ (лактулоза, гепа-мерц)

Профилактика СБП (ципрофлоксацин, левофлоксацин на 7-8 дней)

Диуретическая терапия (антагонисты альдостерона)

При выраженном гиперспленизме - короткие курсы кортикостероидов

ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ

Хирургическое лечение:

Резекция печени,

Тансплантация печени,

Чрескожная деструкция опухоли.

Химиоэмболизация (при неоперабельности)

Системная химиотерапия

Молекулярные методы (сорафениб – мультикиназный ингибитор)

Купить дешевые лекарства от гепатита С

Сотни поставщиков везут Софосбувир, Даклатасвир и Велпатасвир из Индии в Россию. Но доверять можно лишь немногим. В их числе интернет-аптека с безупречной репутацией Главное Здоровье . Избавьтесь от вируса гепатита С навсегда всего за 12 недель. Качественные препараты, быстрая доставка, самые дешевые цены.

Гепатитами называют острые и хронические воспалительные заболевания печени, носящие не очаговый, а распространенный характер. У разных гепатитов способы заражения различные, отличаются они также по скорости прогрессирования болезни, клиническим проявлениям, способам и прогнозам терапии. Даже симптоматика у различных видов гепатитов разная. Причем одни симптомы проявляются сильнее, чем другие, что определяется видом гепатита.

Главные симптомы

1. Желтушность. Симптом встречается часто и обусловлен тем, что в кровь больного при повреждениях печени попадает билирубин. Кровь, циркулируя по организму, разносит его по органам и тканям, окрашивая их в желтый цвет.
2. Появление боли в районе правого подреберья. Возникает она из-за увеличения размеров печени, приводящих к появлению болей, которые бывают тупыми и длительными или же носят приступообразный характер.
3. Ухудшение самочувствия, сопровождаемое повышением температуры, головными болями, головокружением, расстройством пищеварения, сонливостью и вялостью. Все это следствие действия на организм билирубина.

Гепатиты острые и хронические

Гепатиты у больных имеют острую и хроническую формы. В острой форме они проявляются в случае вирусного поражения печени, а также, если имело место отравление разными видами ядов. При острых формах течения болезни состояние больных быстро ухудшается, что способствует ускоренному развитию симптомов.

При такой форме заболевания вполне возможны благоприятные прогнозы. За исключением ее превращения в хроническую. В острой форме болезнь легко диагностируется и проще лечится. Невылеченный острый гепатит легко развивается в хроническую форму. Иногда при сильных отравлениях (например, алкоголем) хроническая форма возникает самостоятельно. При хронической форме гепатитов происходит процесс замещения соединительной тканью клеток печени. Выражен он слабо, идет медленно, а потому иногда остается недиагностированным до момента возникновения цирроза печени. Хронический гепатит лечится хуже, да и прогноз его излечения менее благоприятный. При остром течении заболевания значительно ухудшается самочувствие, развивается желтушность, появляется интоксикация, снижается функциональная работа печени, в крови увеличивается содержание билирубина. При своевременном выявлении и эффективном лечении гепатитов в острой форме пациент чаще всего выздоравливает. При продолжительности заболевания более шести месяцев гепатиты переходят в хроническую форму. Хроническая форма болезни приводит к серьезным нарушениям в организме - увеличиваются селезенка и печень, нарушается метаболизм, возникают осложнения в виде цирроза печени и онкологических образований. Если у больного пониженный иммунитет, схема терапии подобрана неправильно или имеется алкогольная зависимость, то переход гепатита в хроническую форму угрожает жизни пациента.

Разновидности гепатитов

Гепатит имеет несколько видов: А, B, C, D, E, F, G, их называют еще вирусными гепатитами, так как причиной их возникновения является вирус.

Гепатит А

Эту разновидность гепатита называют еще болезнью Боткина. Она имеет инкубационный период, длящийся в течение от 7 дней и до 2 месяцев. Ее возбудитель - РНК-вирус - может передаваться от больного человека здоровому при помощи некачественных продуктов и воды, контакта с бытовыми предметами, которыми пользовался больной. Гепатит А возможен в трех формах, их подразделяют по силе проявления заболевания:

• при острой форме с желтухой серьезно повреждается печень;
• при подострой без желтухи можно говорить о более легком варианте болезни;
• при субклинической форме можно даже не заметить симптомов, хотя зараженный является источником вируса и способен заражать других.

Гепатит В

Эту болезнь называют еще сывороточным гепатитом. Сопровождается увеличением печени и селезенки, появлением болей в суставах, рвоты, температуры, поражением печени. Протекает либо в острой, либо в хронической формах, что определяется состоянием иммунитета заболевшего. Пути заражения: во время инъекций с нарушением санитарных правил, половых контактов, во время переливания крови, применения плохо продезинфицированных мединструментов. Длительность инкубационного периода 50 ÷ 180 дней. Заболеваемость гепатитом В снижается при использовании вакцинации.

Гепатит С

Данный вид болезни относится к наиболее тяжелым заболеваниям, так как часто сопровождается циррозом или раком печени, приводящим впоследствии к смертельному исходу. Заболевание плохо поддается терапии, и более того, переболев один раз гепатитом С, человек повторно может подвергнуться заражению этим же недугом. Излечить ВГС непросто: после заболевания гепатитом С в острой форме 20% заболевших выздоравливают, а у 70% больных организм самостоятельно не в состоянии излечиться от вируса, и заболевание становится хроническим. Установить причину, по которой одни излечиваются сами, а другие нет, пока не удалось. Хроническая форма гепатита С сама не исчезнет, в потому нуждается в проведении терапии. Диагностику и лечение острой формы ВГС проводит врач-инфекционист, хронической формы заболевания - гепатолог или гастроэнтеролог. Заразиться можно во время переливания плазмы или крови от зараженного донора, при использовании некачественно обработанных мединструментов, половым путем, а больная мать передает инфекцию ребенку. Вирус гепатита С (ВГС) стремительно распространяется по миру, число больных уже давно превысило полторы сотни миллионов человек. Ранее ВГС плохо поддавался терапии, но теперь заболевание можно вылечить, используя современные антивирусники прямого действия. Только терапия эта достаточно дорогостояща, а потому по карману далеко не каждому.

Гепатит D

Этот вид гепатита D возможен только при коинфекции с вирусом гепатита В (коинфекция - случай заражения одной клетки вирусами различных видов). Его сопровождает массовое поражение печени и острое течение болезни. Пути заражения - попадание вируса болезни в кровь здорового человека от вирусоносителя или заболевшего человека. Инкубационный период тянется 20 ÷ 50 дней. Внешне течение болезни напоминает гепатит В, но форма его более тяжелая. Может стать хроническим, перейдя потом в цирроз. Возможно проведение вакцинации, аналогичной применяемой при гепатите В.

Гепатит Е

Слегка напоминает гепатит А течением и механизмом передачи, так как точно также передается через кровь. Его особенностью является возникновение молниеносных форм, вызывающих смертельный исход за срок, не превышающий 10 дней. В остальных случаях его удается эффективно излечивать, да и прогноз на выздоровление чаще всего благоприятный. Исключением может быть беременность, так как риск потерять ребенка приближается к 100%.

Гепатит F

Этот вид гепатита исследован пока недостаточно. Известно только, что болезнь вызывается двумя разными вирусами: один выделили из крови доноров, второй обнаружили в фекалиях больного, получившего гепатит после переливания крови. Признаки: появление желтухи, лихорадки, асцита (скопления жидкости в брюшной полости), увеличение размеров печени и селезенки, возрастание уровней билирубина и печеночных ферментов, возникновение изменений в моче и кале, а также общая интоксикация организма. Результативных методов терапии гепатита F пока не разработано.

Гепатит G

Эта разновидность гепатита похожа на гепатит С, но не столь опасна, так как не способствует возникновению цирроза и рака печени. Цирроз может появиться только в случае коинфекции гепатитов G и С.

Диагностика

Вирусные гепатиты по своей симптоматике похожи один на другой, точно также как и на некоторые иные вирусные инфекции. По этой причине точно установить диагноз у заболевшего бывает затруднительно. Соответственно для уточнения вида гепатита и правильного назначения терапии требуются лабораторные анализы крови, позволяющие выявить маркеры - показатели, индивидуальные для каждого вида вируса. Выявив наличие таких маркеров и их соотношение, можно определить стадию заболевания, его активность и возможный исход. С целью отслеживания динамики процесса, спустя промежуток времени обследования повторяют.

Как лечат гепатит С

Современные схемы лечения хронических форм ВГС сводятся к комбинированной противовирусной терапии, включающей антивирусники прямого действия типа софосбувира, велпатасвира, даклатасвира, ледипасвира в различных сочетаниях. Иногда для усиления эффективности к ним добавляются рибавирин и интерфероны. Такое сочетание действующих веществ останавливает репликацию вирусов, спасая печень от их разрушительного воздействия. Подобная терапия обладает рядом недостатков:

1. Стоимость лекарств для борьбы с вирусом гепатита высока, приобрести их сможет далеко не каждый.
2. Прием отдельных препаратов сопровождается неприятными побочными эффектами, в том числе повышением температуры, тошнотой, диареей.

Продолжительность лечения хронических форм гепатита занимает от нескольких месяцев до года в зависимости от генотипа вируса, степени поражения организма и используемых препаратов. Поскольку гепатит С в первую очередь поражает печень, пациентам требуется соблюдать строгую диету.

Особенности генотипов ВГС

Гепатит С относится к числу наиболее опасных вирусных гепатитов. Заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом, получившим название Flaviviridae. Вирус гепатита С называют еще «ласковый убийца». Столь нелестный эпитет он получил из-за того, что на начальном этапе болезнь не сопровождается вообще никакими симптомами. Отсутствуют признаки классической желтухи, нет и болезненности в районе правого подреберья. Выявить наличие вируса удается не ранее, чем через пару месяцев после инфицирования. А до этого полностью отсутствует реакция иммунной системы и в крови невозможно обнаружить маркеры, а потому и провести генотипирование нет возможности. К особенности ВГС относится также то, что после попадания в кровь в процессе размножения вирус начинает стремительно мутировать. Такие мутации мешают иммунной системе зараженного подстраиваться и бороться с болезнью. В результате болезнь может несколько лет протекать без всяких симптомов, вслед за чем почти срезу появляется цирроз или злокачественная опухоль. Причем в 85% случаев заболевание из острой формы переходит в хроническую. У вируса гепатита С есть важная особенность – разнообразие генетического строения. Фактически гепатит С является совокупностью вирусов, классифицируемых в зависимости от вариантов их строения и подразделяемых на генотипы и подтипы. Генотип - это сумма генов, кодирующих наследственные признаки. Пока медицине известны 11 генотипов вируса гепатита С, имеющих собственные подтипы. Генотип обозначают цифрами от 1 до 11 (хотя в клинических исследованиях используют в основном генотипы 1 ÷ 6), а подтипы, используя буквы латинского алфавита:

• 1a, 1b и 1с;
• 2a, 2b, 2с и 2d;
• 3a, 3b, 3с, 3d, 3e и 3f;
• 4a, 4b, 4с, 4d, 4e, 4f, 4h, 4i и 4j;

В разных странах генотипы ВГС распространены по-разному, например, в России наиболее часто можно встретить с первого по третий. От разновидности генотипа зависит тяжесть протекания болезни, они определяют схему терапии, ее продолжительность и результат лечения.

Как по планете распространены штаммы ВГС

По территории земного шара генотипы гепатита С распространены разнородно, причем чаще всего можно встретить генотипы 1, 2, 3, а по отдельным территориям это выглядит так:

• в Западной Европе и в ее восточных регионах наиболее часто встречаются генотипы 1 и 2;
• в США - подтипы 1a и 1b;
• в северной части Африки самым распространенным является генотип 4.

В зоне риска возможного заражения ВГС находятся люди с заболеваниями крови (опухоли кроветворной системы, гемофилия и др.), а также больные, лежащие на излечении в отделениях диализа. Наиболее распространенным по странам мира считается генотип 1 - на его долю приходится ~50% от общего числа заболевших. На втором месте по распространенности - генотип 3 с показателем чуть больше 30%. Распространение ВГС по территории России имеет существенные отличия от мирового или европейского вариантов:

• на генотип 1b приходится ~50% случаев;
• на генотип 3a ~20%,
• гепатитом 1a заражены ~10% больных;
• гепатит с генотипом 2 обнаружен у ~5% зараженных.

Но не только от генотипа зависят трудности терапии ВГС. На результативность лечения оказывают влияние еще и следующие факторы:

• возраст пациентов. Шанс на излечение у молодых значительно выше;
• женщинам вылечиться проще, чем мужчинам;
• немаловажна степень повреждения печени - благоприятность исхода выше при меньшем ее повреждении;
• величина вирусной нагрузки - чем меньше в организме вирусов на момент начала лечения, тем эффективнее терапия;
• вес больного: чем он выше тем сильнее усложняется лечение.

Потому и схему терапии выбирает лечащий врач, основываясь на вышеперечисленных факторах, генотипировании и рекомендациях EASL (Европейской ассоциации, занимающейся болезнями печени). Свои рекомендации EASL постоянно поддерживает в актуальном состоянии и по мере появления новых эффективных препаратов для лечения гепатита С корректирует рекомендуемые схемы терапии.

Кто находится в зоне риска по заражению ВГС?

Как известно вирус гепатита С передается через кровь, а потому с наибольшей вероятностью заразиться могут:

• пациенты, которым делают переливание крови;
• больные и клиенты в стоматологических кабинетах и медучреждених, где ненадлежащим образом стерилизуют мединструменты;
• из-за нестерильных инструментов может оказаться опасным посещение маникюрного и косметического салонов;
• от плохо обработанных инструментов могут пострадать также любители пирсинга и татуировок,
• велик риск инфицирования у тех, кто употребляет наркотики из-за многократного употребления нестерильных игл;
• плод может инфицироваться от матери, зараженной гепатитом С;
• при половом акте инфекция также может попасть в организм здорового человека.

Чем лечат гепатит С?

Вирус гепатита С не зря считали «ласковым» вирусом-убийцей. Он способен годами не проявлять себя, после чего внезапно обнаружиться в виде осложнений, сопровождаемых циррозом или раком печени. А ведь диагноз ВГС поставили более чем 177 млн. человек в мире. Лечение, которое применяли до 2013 г., сочетавшее инъекции инетрферона и рибавирин, давало больным шанс на исцеление, не превышавший 40-50%. Да к тому же сопровождалось оно серьезными и мучительными побочными эффектами. Ситуация изменилась летом 2013 г. после того, как фармгигантом из США Gilead Sciences было запатентовано вещество софосбувир, выпускавшееся в виде препарата под брендом Sovaldi, в состав которого входило 400 мг лекарственного средства. Он стал первым противовирусным препаратом прямого действия (ПППД), предназначенным для борьбы с ВГС. Итоги клинических испытаний sofosbuvir порадовали медиков результативностью, которая достигала в зависимости от генотипа величины 85 ÷ 95%, при этом продолжительность курса терапии по сравнению с лечением интерферонами и рибавирином сократилась более чем вдвое. И, хотя запатентовала софосбувир фармкомпания Gilead, синтезирован он был в 2007 г. Майклом София, работником компании Pharmasett, приобретенной впоследствии Gilead Sciences. От фамилии Майкла синтезированное им вещество получило название sofosbuvir. Сам же Майкл София вместе с группой ученых, сделавших ряд открытий, раскрывших природу ВГС, что позволило создать эффективный препарат для его лечения, получил премию Ласкера-Дебейки по клиническим медицинским исследованиям. Ну а прибыль от реализации нового эффективного средства почти вся в основном досталась Gilead, установившей на Совалди монопольно высокие цены. Тем более, что свою разработку компания защитила спецпатентом, согласно которому Gilead и некоторые ее партнерские компании стали обладателями исключительного права на изготовление оригинального ПППД. В результате прибыли Gilead только за первые два года реализации препарата многократно перекрыли все затраты, которые компания понесла на приобретение Pharmasett, получение патента и последующие клинические испытания.

Что такое Софосбувир?

Эффективность этого лекарственного средства в борьбе с ВГС оказалась столь высока, что сейчас практически ни одна схема терапии не обходится без его применения. Софосбувир не рекомендуют применять в качестве монотерапии, но при комплексном использовании он показывает исключительно высокие результаты. Первоначально препарат применяли в сочетании с рибавирином и интерфероном, что позволяло в неосложненных случаях добиваться излечения всего за 12 недель. И это при том, что терапия только интерфероном и рибавирином была в два раза менее результативна, да и продолжительность ее порой превышала 40 недель. После 2013 г. каждый последующий год приносил известия о появлении все новых и новых лекарственных средств, успешно сражающихся с вирусом гепатита С:

• в 2014 появился даклатасвир;
• 2015 стал годом рождения ледипасвира;
• 2016 обрадовал созданием велпатасвира.

Даклатасвир выпустила компания Bristol-Myers Squibb в виде препарата Daklinza, содержащего 60 мг действующего вещества. Два следующих вещества созданы были силами ученых Gilead, а поскольку ни одно из них не годилось для монотерапии, применяли лекарственные средства только в сочетании с sofosbuvir. Для облегчения проведения терапии Gilead предусмотрительно вновь созданные лекарства выпустила сразу же в сочетании с софосбувиром. Так появились препараты:

• Harvoni, сочетающий софосбувир 400 мг и ледипасвир 90 мг;
• Epclusa, в которую входили sofosbuvir 400 мг и velpatasvir 100 мг.

При терапии с применением даклатасвира принимать приходилось два различных препарата Совалди и Даклинзу. Каждое из парных сочетаний действующих веществ применялось для лечения определенных генотипов ВГС согласно схемам терапии рекомендованным EASL. И только сочетание софосбувира с велпатасвиром оказалось пангенотипным (универсальным) средством. Эпклюса излечивала все генотипы гепатита С практически с одинаково высокой результативностью приблизительно 97 ÷ 100%.

Появление дженериков

Клинические испытания подтверждали результативность лечения, но у всех этих высокоэффективных лекарств был один существенный недостаток - слишком высокие цены, не позволяющие их приобрести основной массе заболевших. Монопольно высокие цены на продукцию, установленные Gilead, вызвали возмущения и скандалы, что заставило патентодержателей пойти на определенные уступки, предоставив некоторым компаниям из Индии, Египта и Пакистана лицензии на производство аналогов (дженериков) столь эффективных и востребованных препаратов. Причем борьбу с патентодержателями, предлагающими для лечения препараты по необъективно завышенным ценам, возглавила Индия, как страна, в которой проживают миллионы больных гепатитом С в хронической форме. В результате этой борьбы - Gilead выдала 11 индийским компаниям лицензии и патентные разработки для самостоятельного выпуска сначала софосбувира, а потом и других своих новых препаратов. Получив лицензии, индийские производители быстро наладили изготовление дженериков, присваивая выпускаемым препаратам собственные торговые наименования. Так появились сначала дженеркики Sovaldi, потом и Daklinza, Harvoni, Epclusa, а Индия стала мировым лидером по их производству. Индийские производители по лицензионному соглашению выплачивают 7% заработанных средств в пользу патентодержателей. Но даже с этими выплатами стоимость выпускаемых в Индии дженериков оказалась в десятки раз меньше, чем у оригиналов.

Механизмы действия

Как уже сообщалось выше, появившиеся новинки терапии ВГС относятся к ПППД и воздействуют непосредственно на вирус. Тогда как применяемые ранее для лечения интерферон с рибавирином усиливали иммунную систему человека, помогая организму противостоять заболеванию. Каждое из веществ действует на вирус по-своему:

1. Sofosbuvir блокирует РНК-полимеразу, тормозя тем самым репликацию вируса.

1. Даклатасвир, ледипасвир и велпатасвир являются ингибиторами NS5A, мешающими распространению вирусов и их проникновению в здоровые клетки.

Такое направленное воздействие позволяет успешно бороться с ВГС, применяя для терапии софосбувир в паре с daklatasvir, ledipasvir, velpatasvir. Иногда для усиления воздействия на вирус к паре добавляют третий компонент, в качестве которого чаще всего выступает рибавирин.

Производители дженериков из Индии

Фармкомпании страны воспользовались предоставленными им лицензиями, и теперь Индия выпускает следующие дженерики Sovaldi:

• Hepcvir - изготовитель Cipla Ltd.;
• Hepcinat - Natco Pharma Ltd.;
• Cimivir - Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• MyHep - производитель Mylan Pharmaceuticals Private Ltd.;
• SoviHep - Zydus Heptiza Ltd.;
• Sofovir - изготовитель Hetero Drugs Ltd.;
• Resof - производит компания Dr Reddy’s Laboratories;
• Virso - выпускает Strides Arcolab.

Изготавливают в Индии также и аналоги Даклинзы:

• Natdac от Natco Pharma;
• Dacihep от Zydus Heptiza;
• Daclahep от Hetero Drugs;
• Dactovin от Strides Arcolab;
• Daclawin от Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• Mydacla от Mylan Pharmaceuticals.

Вслед за Gilead индийские производители лекарств освоили также производство Harvoni, в результате чего появились такие дженерики:

• Ledifos - выпускает Hetero;
• Hepcinat LP - Natco;
• Myhep LVIR - Mylan;
• Hepcvir L - Cipla Ltd.;
• Cimivir L - Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• LediHep - Zydus.

И уже в 2017 году было освоено производство следующих индийских дженериков Эпклюсы:

• Velpanat выпустила фармкомпания Natco Pharma;
• выпуск Velasof освоила Hetero Drugs;
• SoviHep V начала производить компания Zydus Heptiza.

Как видите, индийские фармкомпании не отстают от американских производителей, достаточно оперативно осваивая вновь разработанные ими препараты, соблюдая при этом все качественные, количественные и лечебные характеристики. Выдерживая в том числе и фармакокинетическую биоэквивалентность по отношению к оригиналам.

Требования к дженерикам

Дженериком называют препарат, способный по основным фармакологическим свойствам заменить лечение дорогими оригинальными лекарствами с патентом. Выпускать их могут как при наличии, так и при отсутствии лицензии, только ее наличие делает выпускаемый аналог лицензионным. В случае выдачи лицензии индийским фармкомпаниям, Gilead обеспечила для них также и технологию производства, предоставив владельцам лицензии права на самостоятельную ценовую политику. Чтобы аналог лекарственного средства считался дженериком, он должен соответствовать ряду параметров:

1. Необходимо соблюдать соотношение по важнейшим фармацевтическим компонентам в препарате по качественному, а также количественному нормативам.

1. Следует придерживаться выполнения соответствующих международных норм.

1. Требуется обязательное соблюдение надлежащих условий производства.

1. В препаратах следует выдержать соответствующий эквивалент параметров всасывания.

Стоит отметить, что на страже обеспечения доступности медикаментов стоит ВОЗ, стремящаяся с помощью бюджетных дженериков заместить ими дорогостоящие брендированные лекарственные средства.

Египетские дженерики софосбувира

В отличие от Индии, фармкомпании Египта не выбились в мировые лидеры по производству джененриков от гепатита С, хотя и они освоили производство аналогов sofosbuvir. Правда, в основной массе выпускаемые ими аналоги являются нелицензионными:

• MPI Viropack, производит препарат Marcyrl Pharmaceutical Industries — один из самых первых египетских дженериков;

• Heterosofir, выпускает компания Pharmed Healthcare. Является единственным лицензионным дженериком в Египте . На упаковке под голограммой запрятан код, позволяющий проконтролировать оригинальность препарата на сайте производителя, исключив тем самым его подделку;

• Grateziano, изготавливаемый Pharco Pharmaceuticals;

• Sofolanork, производимый Vimeo;

• Sofocivir, выпускаемый ZetaPhar.

Дженерики для борьбы с гепатитом из Бангладеш

Еще одной страной, в больших объемах производящая дженерики против ВГС, является Бангладеш. Причем этой стране даже не требуются лицензии на производство аналогов брендированных лекарственных средств, так как до 2030 г. ее фармацевтическим компаниям разрешено выпускать такие медпрепараты без наличия соответствующих лицензионных документов. Наиболее известной и оборудованной по последнему слову техники является фармкомпания Beacon Pharmaceuticals Ltd. Проект производственных мощностей ее создавался европейскими специалистами и соответствует мировым стандартам. Beacon выпускает следующие дженерики для терапии вируса гепатита С:

• Soforal - дженерик софосбувира, содержит активного вещества 400 мг. В отличие от традиционных упаковок во флаконы по 28 штук, Софорал выпускают в виде блистеров по 8 таблеток в одной пластине;
• Daclavir - дженерик даклатасвира, одна таблетка препарата содержит 60 мг действующего вещества. Выпускают его также в виде блистеров, но в каждой пластинке содержится по 10таблеток;
• Sofosvel - дженерик Epclusa, содержит sofosbuvir 400 мг и velpatasvir 100 мг. Пангенотипный (универсальный) препарат, эффективен при терапии ВГС генотипов 1 ÷ 6. И в этом случае нет привычной упаковки во флаконы, таблетки упакованы в блистеры по 6 штук в каждой пластине.
• Darvoni - комплексный препарат, сочетающий в себе софосбувир 400 мг и даклатасвир 60 мг. При необходимости сочетать терапию sofosbuvir с daklatasvir, применяя препараты других производителей, необходимо принимать по таблетке каждого вида. А Beacon соединила их в одну пилюлю. Упаковывается Дарвони в блистеры по 6 таблеток в одной пластинке, отправляется только на экспорт.

При покупке препаратов от Beacon из расчета на курс терапии следует учесть оригинальность их упаковки, чтобы приобрести необходимое для лечения количество. Самые известные индийские фармкомпании Как было указано выше, после получения фармкомпаниями страны лицензий на выпуск дженериков для терапии ВГС, Индия превратилась в мирового лидера по их производству. Но среди множества всех компаний стоит отметить несколько, продукция которых в России пользуется наибольшей известностью.

Natco Pharma Ltd.

Наиболее популярна фармкомпания Natco Pharma Ltd., препараты которой спасли жизни нескольким десяткам тысяч заболевших хронической формой гепатита С. Она освоила выпуск практически всей линейки антивирусных лекарственных средств прямого действия, включая софосбувир с даклатасвиром и ледипасвир с велпатасвиром. Появилась Natco Pharma в 1981 г. в городе Хайдарабаде с первоначальным капиталом 3,3 млн. рупий, тогда количество работающих составляло 20 человек. Сейчас в Индии на пяти предприятиях Натко работает 3,5 тыс. человек, а ведь есть еще филиалы в других странах. Кроме производственных подразделений в компании имеются хорошо оснащенные лаборатории, позволяющие заниматься разработкой современных медпрепаратов. Среди ее собственных разработок стоит отметить лекарства для борьбы с онкологическими заболеваниями. Одним из наиболее известных препаратов в этой сфере, считается Veenat, выпускаемый с 2003 г. и применяемый при лейкемии. Да и выпуск дженериков для лечения вируса гепатита С относится к приоритетному направлению деятельности Natco.

Hetero Drugs Ltd.

Эта компания своей целью поставила выпуск дженериков, подчинив этому стремлению собственную сеть производств, включающих в себя заводы с филилалами и офисы с лабораториями. Производственная сеть Hetero заточена на выпуск лекарственных средств по получаемым компанией лицензиям. Одним из направлений ее деятельности являются медпрепараты, позволяющие бороться с серьезными вирусными заболеваниями, лечение которых для многих больных стало невозможным из-за высокой стоимости оригинальных лекарств. Приобретаемая лицензия позволяет Гетеро оперативно приступить к выпуску дженериков, продаваемых потом по доступной для пациентов цене. Создание Hetero Drugs относится к 1993 году. За прошедшие 24 года на территории Индии появился десяток заводов и несколько десятков производственных подразделений. Наличие собственных лабораторий позволяет компании проводить опытные работы по синтезу веществ, что способствовало расширению производственной базы и активному экспорту лекарств в зарубежные государства.

Zydus Heptiza

Zydus - индийская компания, поставившая своей целью формирование здорового общества, за которым, по мнению ее владельцев, последует изменение в лучшую сторону качества жизни людей. Цель благородная, а потому для ее достижения компания ведет активную просветительскую деятельность, затрагивающую беднейшие слои населения страны. В том числе и путем бесплатной вакцинации населения от гепатита В. Зидус по объемам выпускаемой продукции на индийском фармацевтическом рынке находится на четвертом месте. К тому же 16 ее препаратов попали в перечень 300 важнейших лекарственных средств индийской фармотрасли. Продукция Zydus востребована не только на внутреннем рынке, ее можно найти в аптеках 43 государств нашей планеты. А производимый на 7 предприятиях ассортимент лекарств превышает 850 препаратов. Одно из самых мощных ее производств находится в штате Гуджарат и относится к крупнейшим не только в Индии, но также и в Азии.

Терапия ВГС 2017

Схемы лечения гепатита С для каждого пациента выбираются врачом индивидуально. Для правильного, эффективного и безопасного подбора схемы врачу необходимо знать:

• генотип вируса;
• продолжительность болезни;
• степень поражения печени;
• наличие /отсутствие цирроза, сопутствующей инфекции (например, ВИЧ или другого гепатита), негативного опыта предыдущего лечения.

Получив эти данные после проведения цикла анализов, врач на базе рекомендаций EASL выбирает оптимальный вариант терапии. Рекомендации EASL из года в год корректируются, в них добавляются вновь появившиеся лекарственные средства. Перед тем, как рекомендовать новые варианты терапии, их представляют на рассмотрение Конгресса или специального заседания. В 2017 г. спецзаседание EASL рассматривало в Париже обновления рекомендуемых схем. Было принято решение полностью прекратить использовать в Европе при лечении ВГС интерфероновую терапию. Кроме того не осталось ни одной рекомендованной схемы, использующей один единственный препарат прямого действия. Приводим несколько рекомендуемых вариантов схем лечения. Все они даны исключительно для ознакомления и не могут стать руководством к действию, так как назначение терапии может дать только врач, под наблюдением которого она и будет потом проходить.

1. Возможные схемы лечения, предложенные EASLв случае моноинфекции гепатита С или сопутствующей инфекции ВИЧ+ВГС у больных, не имеющих цирроза и не проходивших ранее лечения:

• для лечения генотипов 1a и 1b можно использовать:

— sofosbuvir + ledipasvir, без рибавирина, продолжительность 12 недель; — софосбувир + даклатасвир, тоже без рибавирина, срок лечение 12 недель; — или же sofosbuvir + velpatasvir без рибавирина, длительность курса 12 недель.

• при терапии генотипа 2 применяют без рибавирина в течение 12 недель:

— sofosbuvir + dklatasvir; — или же софосбувир + велпатасвир.

• при лечении генотипа 3 без применения рибавирина при сроке терапии 12 недель используют:

— софосбувир + даклатасвир; — или же sofosbuvir + velpatasvir.

• при терапии генотипа 4 можно без рибавирина в течение 12 недель применять:

— sofosbuvir + ledipasvir; — софосбувир + даклатасвир; — или же sofosbuvir + velpatasvir.

1. Рекомендованные EASL схемы терапии при моноинфекции гепатита С или сопутствующей инфекции ВИЧ/ВГС у больных, имеющих компенсированный цирроз, ранее не лечившихся:

• для лечения генотипов 1a и 1b можно использовать:

— sofosbuvir + ledipasvir с рибавирином, продолжительность 12 недель; — или же 24 недели без рибавирина; — и еще один вариант - 24 недели с рибавирином при неблагоприятном прогнозе ответа; — софосбувир + даклатасвир , если без рибавирина, то 24 недели, а с рибавирином срок лечения 12 недель; — или же sofosbuvir + velpatasvir без рибавирина, 12 недель.

• при терапии генотипа 2 применяют:

— sofosbuvir + dklatasvir без рибавирина продолжительность 12 недель, а с рибавирином при неблагоприятном прогнозе - 24 недели; — или же софосбувир + велпатасвир без сочетания с рибавирином в течение 12 недель.

• при лечении генотипа 3 используют:

— софосбувир + даклатасвир в течение 24 недель с рибавирином; — или же sofosbuvir + velpatasvir опять же с рибавирином, срок лечения 12 недель; — как вариант возможен софосбувир + велпатасвир 24 недели, но уже без рибавирина.

• при терапии генотипа 4 применяют те же схемы, что и при генотипах 1a и 1b.

Как видите, на результат терапии оказывают влияние кроме состояния больного и особенностей его организма также еще и выбранная врачом комбинация назначенных лекарств. Кроме того, от выбранной медиком комбинации зависит и продолжительность лечения.

Лечение современными препаратами от ВГС

Принимают таблетки препаратов прямого антивирусного действия по назначению врача перорально раз в сутки. Их не делят на части, не жуют, а, запивают простой водой. Лучше всего делать это в одно и то же время, так поддерживается постоянная концентрация в организме активных веществ. Привязываться к срокам приема пищи не требуется, главное - не делать это на голодный желудок. Начав принимать препараты, обращайте внимание на самочувствие, так как в этот период проще всего заметить возможные побочные явления. У самих ПППД их не очень много, а вот у назначаемых в комплексе лекарств значительно меньше. Чаще всего побочные эффекты проявляются в виде:

• головных болей;
• рвоты и головокружения;
• общей слабости;
• ухудшения аппетита;
• боли в суставах;
• изменении био-химических показателей крови, выраженном в низком уровне гемоглобина, уменьшения тромбоцитов и лимфоцитов.

Побочные проявление возможны у небольшого числа пациентов. Но все равно обо всех замеченных недомоганиях следует ставить в известность лечащего врача для принятия им необходимых мер. Чтобы не возникло усиление побочных эффектов, следует исключить из употребления алкоголь и никотин, так как они вредно воздействуют на печень.

Противопоказания

В некоторых случаях прием ПППД исключен, касается это:

• индивидуальной сверхчувствительности больных к некоторым ингредиентам лекарственных средств;

• пациентов, не достигших 18 лет, так как нет точных данных об их воздействии на организм;

• женщин, вынашивающих плод и кормящих младенцев грудью;

• женщины должны применять надежные способы контрацепции во избежание зачатия в период проведения терапии. Причем распространяется это требование и на женщин, партнеры которых также проходят терапию ПППД.

Хранение

Хранят антивирусные препараты прямого действия в местах недоступных для детей и действия прямых солнечных лучей. Температура хранения должна находиться в интервале 15 ÷ 30ºС. Начиная прием препаратов, проверяйте их сроки изготовления и хранения, указываемые на упаковке. Просроченные препараты принимать запрещается. Как приобрести ПППД жителям России К сожалению, найти в российских аптеках индийские дженерики не удастся. Фармкомпания Gilead, предоставив лицензии на выпуск препаратов, предусмотрительно запретила их экспорт во многие страны. В том числе и во все европейские государства. Желающие приобрести бюджетные индийские дженерики для борьбы с гепатитом С могут воспользоваться несколькими путями:

• заказать их через российские интернет-аптеки и получить товар через несколько часов (или дней) в зависимости от места доставки. Причем в большинстве случаев даже предоплата не потребуется;
• заказать их через индийские интернет-магазины с доставкой на дом. Здесь понадобится предоплата в валюте, и время ожидания продлится от трех недель до месяца. Плюс добавится еще необходимость общения с продавцом на английском языке;
• отправиться в Индию и привезти препарат самостоятельно. На это тоже потребуется время, плюс языковый барьер, плюс сложности проверки оригинальности купленного в аптеке товара. Ко всему еще добавится проблема самостоятельного вывоза, требующая термоконтейнера, наличия заключения врача и рецепта на английском языке, а также копии чека.

Заинтересованные в приобретении лекарств люди решают сами, какой из возможных вариантов доставки выбрать. Только не забывайте, что в случае с ВГС благоприятный исход терапии зависит от быстроты ее начала. Здесь в прямом смысле промедление смерти подобно, а потому не стоит затягивать начало процедуры.

Самое интересное:

ДЕШЕВЫЕ ЛЕКАРСТВА ОТ ГЕПАТИТА С

Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только компания IMMCO поможет вам купить софосбувир и даклатасвир (а так же велпатасвир и ледипасвир) из Индии по самой выгодной цене и с индивидуальным подходом к каждому пациенту!

Хронический вирусный гепатит - не только инфекционное заболевание печени, но и системная вирусная инфекция. Выделяют два патогенетических механизма развития внепечёночных поражений при хронических вирусных гепатитах. Иммуно-комплексный механизм обусловливает развитие васкулитов в результате повреждающего действия циркулирующих иммунных комплексов, содержащих антигены вируса и антитела к ним. Цито-токсический обусловлен реакциями гиперчувствительности замедленного типа.

Симптомы хронического гепатита

Хронический вирусный гепатит, как правило, имеет латентное течение. Первые симптомы заболевания часто появляются спустя годы или десятилетия после инфицирования, нередко на стадии цирроза печени или печёночноклеточного рака. Длительное время основными и единственными жалобами могут быть общая слабость и быстрая утомляемость проявления астенического синдрома. К другим признакам заболевания относят артралгии, отсутствие аппетита и постоянные боли в правом подреберье. Появление желтухи, асцита, кровоподтёков при незначительных травмах, продолжительных кровотечений при мелких повреждениях кожи обычно свидетельствует о нарушении функций печени в результате развития терминальной стадии заболевания цирроза печени.

При хроническом вирусном гепатите в 15-40% случаев наблюдают различные внепечёночные поражения . В ряде случаев внепечёночные проявления заболевания могут задолго опережать признаки поражения печени и таким образом затруднять диагностику болезни. При хроническом гепатите В могут развиться узелковый полиартериит (системный некротизирующий васкулит преимущественно артерий среднего мелкого калибра) и хронический гломерулонефрит, а при хроническом гепатите С артралгии, артриты, сосудистая пурпура и мезангиокапиллярный нефрит, обусловленные смешанной криоглобули немией.

Криоглобулины циркулирующие иммунные комплексы, которые in- vitro при низкой температуре выпадают в осадок. Клинические проявления криоглобулинемии - прогрессирующая общая слабость, кожная пурпура и артралгии (триада Мельтцера) обусловлены васкулитом мелких сосудов. В настоящее время инфекцию вируса гепатита С считают основным этиологическим фактором криоглобулинемии (до 80% случаев). При хроническом гепатите С криоглобулины обнаруживают у 30-50% больных, а у 10-20% из них развиваются клинические проявления криоглобулинемии.

Наиболее тяжёлое из них - мезангиокапиллярный нефрит. В последние годы обсуждают роль вируса гепатита С в развитии опухолей, в частности В-клеточной лимфомы. Криоглобулинемия является фактором риска развития злокачественной лимфопролиферации. Кроме того, при хроническом вирусном гепатите описано развитие сухого кератоконъюктивита (синдрома Шёгрена), синдрома Рейно, миокардита, полимиозита, красного плоского лишая, поздней кожной порфирии и других внепечёночных проявлений.

Внепеченочные проявления гепатита С довольно разнообразны, но связь большинства из них доказать не удалось. Проведенные исследования определили, что вирус способен внедряться в клетки других органов, например, поджелудочной железы, головного мозга, почек и прочего. Болезнь не зря называют «ласковым убийцей». На первых этапах жалобы практически отсутствуют, а небольшое ухудшение самочувствия никто не воспринимает серьезно.

Предполагаемых симптомов хронического гепатита С очень много.

Чаще всего появляются:

• суставные и мышечные боли;
• покраснение конъюнктивы глаз;
• покалывание в отдельных частях тела, потеря чувствительности;
• зуд кожи;
• появление сыпи;
• сухость во рту, влагалище, на слизистой оболочке глаз;
• ухудшение общего самочувствия.

Одни продолжают игнорировать признаки, другие понимают, что в организме что-то пошло не так. Многочисленные визиты к врачам часто не позволяют установить причину. Пациентам назначают препараты, позволяющие нормализовать состояние, и отправляют домой.

Заподозрить наличие недуга по симптомам не могут даже опытные специалисты, поэтому делать это самостоятельно бессмысленно.

Основная сложность диагностики состоит в изменчивости вируса. Попадая в организм, он образует разные антигенные структуры, которые отлично приспосабливаются и легко обходят защитную систему.

Часто недуг обнаруживается случайно, при проведении планового обследования.

Запущенная форма постепенно поражает клетки печени, приводя к циррозу или раку.

Вирус коварен, поэтому жалобы возникают в зависимости от того, какие органы поражает гепатит С.

Наблюдения врачей показали, что мочевыводящая система и вирус тесно связанны:

1. Люди, страдающие тяжелыми заболеваниями почек, нуждаются в регулярном гемодиализе и других манипуляциях. Халатность медицинского персонала приводит к частому инфицированию.
2. У человека, перенесшего трансплантацию почки, вирус активизируется, так как его иммунная система угнетается для предотвращения отторжения импланта.
3. Проникновение в организм HCV провоцирует обострение имеющихся проблем с почками.
4. Заболевания почек затрудняют лечение инфекции. Самым популярным веществом для борьбы с болезнью является рибавирин, который с осторожностью назначают больным с нарушениями мочевыделительной функции.

Больные замечают:

• отечность;
• темные круги под глазами;
• нарушение оттока мочи;
• повышение температуры тела;
• боли и рези при мочеиспускании;
• болевые ощущения в районе поясницы.

Вопрос о лечении решается индивидуально.

У больных HCV наблюдается связь со следующими заболеваниями:

• почечной недостаточностью;
• пиелонефритом;
• нефрозом;
• образованием кист;
• мембранозной нефропатией;
• мембранопролиферативным гломерулонефритом.

После устранения антигена вторичная патология может проходить самостоятельно, но так бывает не всегда.

Изменение гормонального фона без причины – серьезный повод для обследования.

Такие проблемы могут сопровождаться следующей внепеченочной симптоматикой:

• головокружением;
• головной болью;
• мигренью;
• проблемами с координацией;
• слабостью, вялостью;
• апатией, депрессией;
• агрессией, неврозом;
• бессонницей;
• тахикардией;
• изменениями в электрокардиограмме;
• проблемами с кожей;
• появлением акне;
• увеличением или уменьшением полового влечения;
• облысением, излишним ростом волос;
• нестабильным весом.

У мужчин характерными жалобами являются:

1. Проблемы с потенцией, вплоть до полной дисфункции органа.
2. Бесплодие.
3. Гинекомастия.
4. Ожирение по женскому типу.

У слабого пола нарушается менструальный цикл, а на лице появляются сосудистые звездочки (купероз).

Частыми спутниками гепатита С являются:

1. Сахарный диабет 2-го типа. Эта болезнь характеризуется повышенным уровнем сахара в крови за счет отсутствия возможности его усваивать. Не требует заместительной терапии инсулином.
2. Гипотиреоз. Уменьшение щитовидной железы, ухудшение работы, снижение функции. Лечение заключается в приеме гормональных препаратов пожизненно.
3. Гипертиреоз. Увеличение количества тиреоидных гормонов, приводящих к интоксикации. Имеет хроническое течение, провоцирует рост зоба. Нуждается в приеме препаратов, сдерживающих секреторную активность органа.

Иногда у пациентов с гепатитом С диагностируют тиреоидит Хасимото – это поражение щитовидной железы, провоцирующее постепенное снижение ее функции (гипотиреоз).

Недуг может проявляться нарушениями со стороны органов зрения.

К таким относят синдромы:

1. Сикка. Наблюдается при HCV в фазе первичного цирроза. Проявляется сухостью глаз, рта, реже других слизистых оболочек. В основе патологии лежит аутоиммунное воспаление протоков, по которым проходит слюна и слезы. Иногда в патологический процесс вовлекается влагалище, что проявляется зудом и другими интимными проблемами. Когда страдает ткань поджелудочной железы, наблюдается ухудшение ее функции и нарушение всасывания жиров и жирорастворимых витаминов. Это приводит к сухости кожных покровов, диареям и прочим жалобам.
2. Бехчета. Что провоцирует болезнь, точно не известно. Врачи пришли к выводу, что инфекционный фактор может стать причиной комплекса расстройств. Проникновение антигена отражается на состоянии иммунной системы, что приводит к развитию аутоиммунных процессов. Недуг имеет хроническое течение с множественными рецидивами. Сначала в полости рта появляются афты, представляющие собой небольшие болезненные язвы. Заживают такие дефекты около 30 дней, после чего появляются на других поверхностях. Болезнь провоцирует воспаление цилиарного тела и радужки глаза, слизистой оболочки или сосудов.

У больных гепатитом с синдромом Бехчета высокий риск развития глаукомы и полной потери зрения.

Угнетая иммунную систему, антиген получает возможность проникать через гематоэнцефалический барьер, оказывая разрушительное воздействие на головной мозг, нервные волокна.

Это приводит к развитию:

• парестезий и гипестезии (нарушения чувствительности, покалывания) нижних конечностей;
• паралича нижней части тела;
• печеночной энцефалопатии (при наличии цирроза).

HCV провоцирует следующие виды полиневропатий:

1. Сенсорную.
2. Вегетативную.
3. Демиелинизирующую.
4. Зрительную.

При проведении диагностики методом МРТ(магниторезонансной томографии) отмечают очаги поражения в глубоких слоях белого вещества.

Это может проявляться следующими симптомами:

• ухудшением памяти;
• невозможностью заниматься умственной работой;
• трудностями с концентрацией внимания;
• депрессией;
• замедлением мышления;
• развитием маний, фобий;
• проблемами с проглатыванием пищи;
• нарушением речи вследствие ухудшения подвижности губ, языка и мягкого неба.

Считается, что поражение головного мозга чаще вызывает печеночный фактор (развитие энцефалопатии), но не всегда. Нередко нейрокогнитивные расстройства появляются задолго до разрушения печени.

Пациенты, страдающие от антигена HCV, рискуют столкнуться с нарушением мозгового кровообращения или инсультом, не связанным с повышением кровяного давления.

Внепеченочные знаки хронического гепатита возникают на коже:

1. При запущенной патологии, когда часть печени поражена.
2. На ранней стадии.

В первом случае причиной становится повышение уровня билирубина, который отравляет весь организм.

Пациент отмечает появление:

• сильного зуда;
• желтушности кожи;
• сыпи на отдельных участках;
• прыщей;
• жирного блеска;
• шелушащихся бляшек;
• экзем, кератом, пигментных пятен;
• морщин на лице.

По мере прогрессирования кожа пациента приобретает землистый оттенок. Она может быть жирной или комбинированной. Такие знаки в сочетании со стремительным поседением волос могут указывать на проблемы с печенью.

Проникновение антигена нарушает работу иммунной системы, что провоцирует сбой в ее работе. Развиваются аутоиммунные патологии, которые воспринимают клетки собственного организма как чужеродные.

Это приводит к таким заболеваниям:

1. Витилиго (белые пятна на коже).
2. Синдром Рейно (побеление кончиков пальцев).
3. Плоский, розовый, красный лишай (появление бляшек, имеющих разную форму, размер, цвет).

Нередко больные, страдающие по 10-20 лет от кожных болячек, выясняют, что причиной была хроническая инфекция. После устранения вируса и восстановления работы печени дефекты сходят самостоятельно или нуждаются в терапии.

Недуг наносит огромный ущерб иммунной системе, которую приходится долго восстанавливать. Иногда последствия не поддаются терапии, сохраняясь пожизненно.

Воздействие на иммунитет

Внедрение антигена вредит иммунитету и провоцирует развитие тяжелых системных патологий.

Точная связь с HCV не установлена, но у многих больных параллельно обнаруживали 1 или несколько аутоиммунных процессов.

Чаще всего это:

1. Васкулит. Представляет собой воспаление сосудов. Болезнь имеет разные формы, от которых зависят симптомы. Человек с сосудистым недугом страдает от: боли в различных частях тела, слабости, потери работоспособности, головной боли. На коже могут появляться узелки, экссудативные элементы. Первичная форма развивается как следствие поражения близлежащего органа, который снабжается кровью из сосудов. Вторичная же является симптомом.
2. Криоглобулинемия. Патологический процесс, при котором в крови появляются особые белки – криоглобулины. Болезнь протекает с множеством симптомов, поэтому поставить правильный диагноз без анализа невозможно. Высокие показатели белков выявляют более чем у половины больных вирусным заболеванием печени. Недуг очень опасен и становится причиной ряда других процессов аутоиммунного характера. Жалобы полиморфны. В классическом проявлении отмечают появление сыпи геморрагического типа, полиневропатий, артралгий, гломерулонефрита, синдрома Рейно.
3. Красная волчанка. Диффузное поражение соединительной ткани совместно с сосудами. Характерным признаком является появление «бабочки» в районе носа. Образование имеет рожистую структуру и яркий цвет. К другим жалобам относят: беспричинную лихорадку, массовую потерю волос, отечность, боль за грудиной при глубоком вдохе и прочие. Причина появления волчанки до сих пор не известна, но у отдельных больных HCV ее выявляли в различных формах (диффузная, очаговая, системная и прочая).

Любая аутоиммунная патология может возникнуть на фоне проникновения антигена, поэтому при появлении подозрительных симптомов следует обследоваться на вирусы.

Для инфекции характерно длительное бессимптомное течение. Зачастую жалобы появляются на этапе поражения печени (при циррозе, раке). Реже встречаются внепеченочные проявления хронического гепатита С. По ним нельзя заподозрить наличие вируса, но опытный врач назначит обследование и выяснит причину недомоганий.

Одноклассники

Внепеченочные проявления хронического гепатита С

5 (100%) 2 голос(ов)