Оказывает выраженное антиангинальное действие;

Повышает толерантность к физической нагрузке;

Обладает кардиопротективным действием;

Улучшает эректильную функцию у больных ИБС.

Хроническая ишемическая болезнь сердца: новости лечения

Опубликовано в журнале:
«CONSILIUM MEDICUM » № 1, 2016 ТОМ 18

Ю.А.Карпов
ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России. 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а

Главной целью лечения хронической ишемической болезни сердца (ИБС) является снижение риска развития осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда, и смертности (увеличение продолжительности жизни) при обеспечении хорошего качества жизни. В последнее время появились новые возможности в лечении ИБС: увеличение продолжительности применения двойной антиагрегантной терапии и более интенсивное снижение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности с помощью комбинированной терапии, новые схемы антиангинальной терапии и некоторые другие. Уточнены позиции инвазивного лечения, включая соотношение между эндоваскулярным лечением и коронарным шунтированием. Современная многокомпонентная стратегия ведения больного с хронической ИБС позволяет добиваться не только улучшения качества жизни, но и увеличения продолжительности жизни, в том числе без сердечно-сосудистых осложнений.
Ключевые слова : хроническая ишемическая болезнь сердца, медикаментозное лечение, антиангинальная терапия, инвазивное лечение.

Chronic ischemic heart disease: treatment news

Yu.A.KarpovH
Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation. 121552, Russian Federation, Moscow, 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

The main aim of chronic ischemic heart disease (IHD) treatment is to reduce the risk of complications - especially a myocardial infarction, and mortality (to increase life expectancy) in providing a good quality of life. New treatment options for IHD have been worked out recently: the increase of duration of dual antiplatelet therapy and intensive lowering of low-density lipoprotein cholesterol levels as a part of combined therapy, new schemes of antianginal therapy and some others. The characteristics of invasive treatment, including the correlation between endovascular treatment and coronary artery bypass graft surgery, have been outlined. Modern multi-component strategy using for management of patients with chronic IHD allows us to improve not only the quality of life, but also to increase life expectancy, without cardiovascular complications.
Key words : chronic ischemic heart disease, drug therapy, antianginal therapy, invasive treatment. [email protected]

Около 1/2 всех смертельных исходов в течение года в нашей стране приходится на сердечно-сосудистые заболевания, главным образом ишемическую болезнь сердца (ИБС). В этой связи решение важнейшей социальной задачи - увеличение ожидаемой продолжительности жизни до 75,3 года к 2030 г. - не может быть реализовано без повышения эффективности лечения больных с ИБС. Следует напомнить, что главной целью терапии хронической ИБС является снижение риска развития осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда (ИМ) и смертности (увеличение продолжительности жизни) при обеспечении хорошего качества жизни (КЖ) . В нашей стране, по последним данным, на амбулаторном наблюдении находятся более 8 млн пациентов с установленным диагнозом ИБС, которые должны получать современное медикаментозное, а при необходимости, в определенных клинических ситуациях, и инвазивное лечение.

В схему медикаментозной терапии в соответствии с рекомендациями по ведению больных со стабильной ИБС включены препараты с доказанным положительным влиянием на прогноз при этом заболевании (табл. 1), которые обязательны для назначения, если нет прямых противопоказаний к их приему, а также многочисленная группа антиангинальных или антиишемических препаратов .

Профилактика осложнений ИБС осуществляется с помощью назначения антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота - АСК или клопидогрел), статинов (важно достижение целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности - ХС ЛПНП), препаратов, блокирующих активность ренин-ангиотензиновой системы. Имеются доказательства эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) периндоприла и рамиприла, а при их непереносимости - блокаторов рецепторов ангиотензина. Наиболее выражены протективные эффекты ИАПФ у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), перенесенным ИМ, сахарным диабетом (СД), артериальной гипертонией (АГ), однако и у больных с ИБС без указанных состояний можно рассчитывать на снижение сердечно-сосудистого риска. Также в схеме лечения ИБС находились ß-адреноблокаторы (ß-ЛБ), которые рекомендовались всем пациентам после перенесенного ИМ.

Какие произошли изменения или появились дополнительные возможности, применение которых в повседневной клинической практике улучшает результаты лечения больных с ИБС?

Препараты, улучшающие прогноз при хронической ИБС

Антиагрегантная терапия. У большинства пациентов со стабильной ИБС по-прежнему отдается предпочтение назначению АСК в диапазоне доз от 75 до 150 мг/сут, что связано с благоприятным соотношением пользы и риска, а также низкой стоимостью лечения. Клопидогрел рассматривается как препарат 2-й линии, назначаемый в дозе 75 мг 1 раз в день при непереносимости АСК или в качестве альтернативы АСК у больных с распространенным атеросклеротическим поражением.

Комбинированная или двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ), включающая АСК и второй антиагрегант (тикагрелор или клопидогрел), является стандартом лечения для больных, переживших острый коронарный синдром -ОКС (в зависимости от стратегии ведения), а также пациентов со стабильной ИБС, подвергаемых плановым чрескожным коронарным вмешательствам - ЧКВ (АСК с клопидогрелом). Длительность лечения в этих случаях в зависимости от типа имплантируемого стента не превышала 1 года после события. В последнее время активно изучались эффективность и безопасность ДАТ у больных через 1 год и более перенесенного ИМ. После завершения нескольких исследований, особенно исследования PEGASUS-TIMI 54 , стало очевидным, что у пациентов после перенесенного ИМ через 1 год можно рассмотреть возможность более длительного назначения ДАТ, особенно в случаях высокого риска ишемических осложнений и низком риске кровотечений, что было отмечено в новых европейских рекомендациях по лечению больных с ИМ без подъема ST . Недавно было зарегистрировано новое показание для применения тикагрелора.

Что касается пациентов с хронической ИБС, согласно американским рекомендациям по ведению этих больных , ДАТ может быть рассмотрена в тех случаях, когда имеется высокая вероятность развития ишемических осложнений.

Липидснижающая терапия . Всем пациентам с доказанной ИБС рекомендовано назначение статинов в дозах, которые позволяют достичь целевого уровня ХC ЛПНП<1,8 ммоль/л или более 50% от исходного уровня. Для этих целей часто используются высокие дозы статинов - аторвастатин 40-80 мг или розувастатин 20-40 мг. Вместе с тем недавно в исследовании IMPROVE-IT было показано, что у пациентов с ОКС длительное применение комбинированной терапии симвастатин + эзетимиб, которая больше снижает ХС ЛПНП, чем монотерапия, достоверно улучшает сердечно-сосудистый прогноз . Это позволяет рекомендовать такую комбинированную терапию у больных с недостаточным снижением ХС ЛПНП на монотерапии статинами.

Недавно зарегистрированный (США и Европейский союз) новый класс липидснижающих препаратов - моноклональные антитела-ингибиторы PCSK9 или пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9 (ПСКТ9) при подкожном введении 1 раз в 2-4 нед снижают ХС ЛПНП на 40-60%, в том числе на фоне статинов, обладают хорошей переносимостью. Уже сейчас эти препараты (регистрация препаратов алирокумаб и эволокумаб в России планируется в 2016 г.) могут существенно повысить эффективность терапии пациентов с семейной формой гиперхолестеринемии, а также при непереносимости статинов. В дальнейшем при благоприятном завершении целой серии клинических исследованиях, в которых изучаются эффективность и безопасность ингибиторов ПСКТ9 при длительном применении, эти препараты могут применяться в лечении пациентов с ИБС вместе со статинами для преодоления «остаточного» риска.

ß-АБ . Как уже отмечалось, ß-АБ рекомендовались всем больным после ИМ без ограничения по длительности применения независимо от наличия стенокардии и других показаний к их применению, так как ранее были получены доказательства улучшения прогноза в этой когорте больных. Однако многие эксперты отмечали, что назначение ß-АБ спустя 3 года и более после перенесенного ИМ пациентам без стенокардии и без сердечной недостаточности не имеет доказательств улучшения прогноза. Дело в том, что исследований длительностью более 2-3 лет с целью оценки влияния ß-АБ на прогноз после ИМ не было. Недавно в американских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной ИБС впервые было отмечено, что если через 3 года после ИМ нет стенокардии, хронической сердечной недостаточности со сниженной ФВ ЛЖ, АГ, то терапию ß-АБ можно закончить . Таким образом, указывается на необязательность терапии ß-АБ в отсутствие стенокардии и других показаний для назначения препаратов этого класса.

Антиангинальная(антиишемическая)терапия

Терапия, направленная на устранение ишемических проявлений стенокардии и/или безболевой ишемии миокарда, включает ß-АБ, блокаторы кальциевых каналов (БКК), пролонгированные нитраты, ингибитор if-каналов клеток синусового узла (ивабрадин), цитопротективные препараты (триметазидин), ингибитор позднего натриевого тока (ранолазин) и активатор калиевых каналов (никорандил). Все эти препараты оказывают антиангинальное (антиишемическое) действие, которое было доказано в ходе контролируемых клинических исследований.

ß-АБ . Для лечения стенокардии ß-АБ назначают в минимальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного контроля приступов стенокардии или достижения максимальной дозы. Считается, что максимальное снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигаются при частоте сердечных сокращений (ЧСС) 50-60 уд/мин. При недостаточной эффективности, а также невозможности использовать максимальные дозы ß-АБ из-за нежелательных проявлений целесообразно комбинировать их с антагонистами кальция - АК (дигидропиридиновыми производными длительного действия) или ивабрадином. При возникновении нежелательных явлений может потребоваться уменьшение дозы ß-АБ или даже их отмена. В этих случаях следует рассмотреть назначение других ритм-урежающих препаратов - верапамила или ивабрадина. Последний в отличие от верапамила может присоединяться к ß-АБ для улучшения контроля ЧСС и увеличения антиишемической эффективности. При необходимости можно присоединять к ß-АБ никорандил. У больных со стабильной стенокардией в сочетании с СД могут быть использованы ранолазин или триметазидин.

Таблица 1. Медикаментозное лечение хронической ИБС


БКК . Препараты этой группы применяют для профилактики приступов стенокардии. Ритмурежающие БКК (дилтиазем, верапамил) уменьшают ЧСС, угнетают сократимость миокарда и могут замедлить атриовентрикулярную проводимость. АК также назначают в случаях, когда ß-АБ противопоказаны или не переносятся. Эти препараты обладают рядом преимуществ перед другими антиангинальными и антиишемическими средствами и могут применяться у более широкого круга больных с сопутствующими заболеваниями, чем ß-АБ. Препараты этого класса показаны при сочетании стабильной стенокардии с АГ. Рекомендуется для улучшения контроля стенокардии более широко применять комбинацию дигидропиридиновых АК с ß-АБ.

Нитраты и нитратоподобные средства . Разнообразие лекарственных форм позволяет использовать нитраты пациентам с разной тяжестью заболевания как для купирования, так и профилактики приступов стенокардии. Нитраты могут использоваться в комбинации с другими антиангинальными препаратами. Ослабление чувствительности к нитратам нередко развивается при длительном использовании препаратов пролонгированного действия или трансдермальных лекарственных форм. Для профилактики толерантности к нитратам и ее устранения рекомендуется прерывистый прием нитратов в течение суток; прием нитратов средней продолжительности действия - 2 раза в сутки, пролонгированного действия -1 раз в сутки; альтернативная терапия молсидомином.

Молсидомин, который близок к нитратам по механизму антиангинального действия, назначают при непереносимости нитратов. Обычно его назначают пациентам с противопоказаниями к применению нитратов (с глаукомой), при плохой переносимости (сильная головная боль) нитратов или толерантности к ним.

Ингибитор синусового узла ивабрадин . В основе антиангинального действия ивабрадина - селективное снижение ЧСС посредством ингибирования трансмембранного ионного тока If в клетках синусового узла. В отличие от ß-АБ ивабрадин снижает только ЧСС, не влияет на сократимость, проводимость и автоматизм миокарда, а также артериальное давление (АД). Препарат рекомендуется для лечения стенокардии у больных с синусовым ритмом с противопоказаниями/непереносимостью к приему ß-АБ или вместе с ß-АБ при их недостаточном антиангинальном эффекте. Было показано, что присоединение препарата к ß-АБ у пациентов с ИБС со сниженной ФВ ЛЖ и ЧСС>70 уд/мин улучшает прогноз заболевания. Препарат не рекомендуется назначать одновременно с БКК.

Никорандил . Антиангинальный и антиишемический препарат никорандил одновременно обладает свойствами органических нитратов и активирует аденозинтрифосфат-зависимые калиевые каналы. Прием никорандила эффективно уменьшает ишемию миокарда - обеспечивает одновременное снижение после- и преднагрузки на ЛЖ при минимальном влиянии на гемодинамику и не имеет многих недостатков, характерных для стандартных противоишемических средств. Открывая аденозинтрифосфатзависимые калиевые каналы митохондрии, никорандил полностью воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования: способствует энергосбережению в сердечной мышце и предотвращает необратимые клеточные изменения в условиях ишемии и реперфузии .

Показано, что однократная доза никорандила (10 или 20 мг), принятая за 2 ч до внутрикожного коронарного вмешательства у пациентов с ОКС, снижала частоту случаев повышения уровня тропонина I, а также частоту увеличения тропонина в 3 и 5 раз по сравнению с верхней границей нормы по сравнению с контрольной группой . Доказано также, что никорандил способен уменьшать частоту развития аритмий , агрегацию тромбоцитов , стабилизировать коронарную бляшку , способствовать снижению выраженности совободнорадикального окисления , нормализовать функцию эндотелия и симпатическую нервную активность в сердце .

Никорандил не вызывает развития толерантности, не влияет на АД, ЧСС, проводимость и сократимость миокарда, липидный обмен и метаболизм глюкозы. Рекомендуется для лечения больных с микроваскулярной стенокардией (при неэффективности ß-АБ и АК). Препарат может также применяться для купирования приступов стенокардии.

В отношении других антиангинальных препаратов нет данных о влиянии на прогноз у больных со стабильной ИБС. Исключение составил препарат никорандил, который в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании ЮNA (Impact Of Nicorandil in А^та; Великобритания, n=5126, средний период наблюдения 1,6 года) достоверно на 17% уменьшил риск смерти от ИБС, нефатального ИМ и внеплановой госпитализации связи с сердечной болью (р=0,014) и на 21% уменьшил риск возникновения ОКС (p=0,028) . Причем максимальное снижение абсолютного риска нежелательных событий наблюдалось у пациентов с наибольшим исходным риском .

В многоцентровом проспективном наблюдательном исследовании в параллельных группах JCAD (Japanese Coronary АГ:егу Disease; Япония, n=5116, средний период наблюдения 2,7 года) изучалось влияние никорандила на отдаленные исходы у больных с ИБС. Частота основной конечной точки (смерть от любых причин) в группе никорандила была на 35% ниже по сравнению с контрольной группой (р=0,0008). Также в группе никорандила отмечалось достоверное снижение частоты дополнительных конечных точек: сердечной смерти (-56%), фатального ИМ (-56%), цереброваскулярной и сосудистой смерти (-71%), застойной сердечной недостаточности (-33%), внебольничной остановки кровообращения и дыхания (-64%) .

В другом наблюдательном исследовании ОАСК (Osaka Acute Coronary Insufficiency Study; Япония, n=1846, медиана периода наблюдения 709 дней) пациентам с острым ИМ, перенесшим экстренное ЧКВ, никорандил, назначенный перорально с момента выписки, снижал риск смерти от любых причин на 50,5% (р=0,0393) вне зависимости от исхода ЧКВ . Однако никорандил используется в клинической практике только для терапии стенокардии.

Рандомизированные клинические исследования с применением никорандила отечественного производства выявили дополнительные клинические эффекты у больных со стабильной ИБС по отношению к изосорбида-5-моно-нитрату: улучшение показателей эректильной функции и увеличение прироста диаметра кавернозных артерий у мужчин, увеличение скорости мозгового кровотока, что особенно важно для пожилых пациентов, имеющих недостаточность мозгового кровообращения . Добавление никорандила к стандартной терапии стабильной стенокардии способствовало достоверному снижению концентрации высокочувствительного С-реактивного белка (р=0,003) и уровня фибриногена (р=0,042) на фоне приема розувастатина, что подтверждает положительное влияние никорандила на процессы редуцирования оксидативного повреждения и системного воспаления . Применение никорандила у больных со стабильной стенокардией III функционального класса, осложненной сердечной недостаточностью с низкой ФВ ЛЖ, позволило не только получить более выраженный антиангинальный эффект, но и улучшить систолическую функцию сердца, уменьшить ремоделирование ЛЖ .

Ранолазин селективно ингибирует поздние натриевые каналы, которые предотвращают перегрузку внутриклеточным кальцием - негативным фактором при ишемии миокарда. Ранолазин снижает сократимость и жесткость миокарда, улучшает перфузию миокарда, снижает потребность миокарда в кислороде, при этом не оказывает влияния на частоту сердечного ритма и АД. Обычно назначается в комбинированной терапии при недостаточной анти-ангинальной эффективности основных лекарственных средств.

В недавно завершившемся исследовании изучалось влияние ранолазина на течение ИБС у больных после неполной реваскуляризации миокарда с помощью ЧКВ со стентированием . Ранее было показано, что у 80% пациентов после ЧКВ имеется неполная реваскуляризация миокарда, что в последующем связано с более высокой смертностью и повторными госпитализациями с реваскуляризацией. В исследование RIVER-PCI были включены 2619 больных между ноябрем 2011 г. и маем 2013 г. в 245 центрах в Израиле, США, Европе и России, которых рандомизировали для получения ранолазина по 1000 мг 2 раза в сутки (n=1332) или плацебо (n=1297). Трехсосудистое поражение было у 44% больных, у 33% была хроническая полная окклюзия и 14% ранее перенесли операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ). У всех была неполная реваскуляризация, которая определялась как наличие одного или более поражений с 50% диаметром стеноза и более в коронарной артерии (КА) 2 мм в диаметре и более.

Средний срок наблюдения составил 643 дня, в течение которых у 26,2% пациентов группы ранолазина и у 28,3% группы плацебо возникли события комбинированной первичной конечной точки (связанная с ишемией миокарда реваскуляризация или госпитализация без реваскуляризации). Различие не имело достоверного значения (отношение рисков 0,95). Вместе с тем исследователи отметили очень высокую частоту сердечно-сосудистых событий у больных с неполной реваскуляризацией. Почти в 1/2 случаев повторно проведенной реваскуляризации, связанной с развитием ишемии, ЧКВ выполнялось на стенозах, которые ранее остались нелечеными. Не было установлено достоверных различий в частоте развития отдельных событий первичной или вторичных конечных точек: реваскуляризация, связанная с ишемией (15,3% против 15,5% соответственно в группах ранолазина и плацебо); госпитализация, связанная с ишемией без реваскуляризации (15,3% против 17,9%); сердечно-сосудистая смерть (1,6% против 1,6%); внезапная сердечная смерть (0,5% против 0,9%) или ИМ (8,4% против 9,0%). В группе ранолазина чаще встречались транзиторные ишемические атаки по сравнению с группой плацебо (1,0% против 0,2%; отношение рисков 4,36; p=0,02) и достоверно больше больных закончили исследование преждевременно по всем причинам (40,0% против 35,7%, p=0,006); табл. 2.

Одной из возможных причин неудачного завершения проекта исследователи считают отсутствие объективных доказательств возобновления ишемии после ЧКВ как критерия включения в исследование. Таким образом, применение ранолазина у пациентов с хронической ИБС после неполной реваскуляризации не оказывает влияния на прогноз заболевания .

Таблица 2. Исследование RIVER-PCI: влияние ранолазина на течение ИБС у пациентов с неполной реваскуляризацией после ЧКВ

События	Ранолазин (n=1332)	Плацебо (n=1297)	Р
Первичная конечная точка*	345 (26,2%)	364 (28,3%)	НД
Реваскуляризация, связанная с ишемией	15,3%	15,5%	НД
Госпитализация, связанная с ишемией без реваскуляризации	15,3%	17,9%	НД
ИМ	8,4%	9,0%	НД
Смерть от сердечно-сосудистых причин	0,5%	0,9%	НД
Транизиторная ишемическая атака	1,0%	0,2%	0,02
Прекратили прием	189 (14%)	137 (11%)	0,04

*Первичная конечная точка - реваскуляризация, связанная с ишемией + госпитализация, связанная с ишемией без реваскуляризации.
Пациентов с ИБС (n=2619), подвергнутых ЧКВ с неполной реваскуляризацией более чем 1 артерии диаметром более 2 мм со стенозом
более 50%, разделили на группы ранолазина 1000 мг 2 раза в день и плацебо; НД - недостоверно.


После публикации основного результата исследования RIVER-PCI был проведен новый анализ оценки КЖ по опроснику QoL (Quality of Life) . Анализ 2389 участников исследования показал, что хотя в обеих группах было значительное улучшение КЖ по шкале Сиэтловского опросника в течение 1 мес и 1 года после индексного ЧКВ, достоверных отличий между группами ранолазина и плацебо выявлено не было. Однако у пациентов с СД и в группе с более тяжелой стенокардией исходно было достоверное улучшение по этому опроснику через 6 мес после вмешательства, которое нивелировалось к 12 мес.

Триметазидин . Препарат является антиишемическим метаболическим модулятором, улучшает метаболизм и энергообеспечение миокарда, уменьшает гипоксию миокарда, не оказывая влияния на показатели гемодинамики. Может назначаться с любыми другими антиангинальными препаратами. Недавно были внесены ограничения по назначению препарата при двигательных расстройствах (болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, мышечная ригидность и синдром беспокойных ног). В настоящее время изучается эффективность препарата в снижении риска сердечно-сосудистых событий у более чем 7 тыс. больных после ЧКВ со стентированием в международном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании (AT-PCI).

Особенности медикаментозного лечения вазоспастической стенокардии

ß-АБ при вазоспастической стенокардии на фоне ангио-графически интактных КА не рекомендуются. Наилучшие результаты по профилактике ишемии у больных с вазоспастической стенокардией показывают БКК. Вместе с тем практически нет данных о влиянии такой терапии на прогноз вазоспастической стенокардии. Недавно исследователи из японской Ассоциации коронарного спазма провели многоцентровое исследование , в которое были включены 1429 пациентов (средний возраст 66 лет; мужчины/женщины 1090/339) с вазоспастической стенокардией (диагноз выставлялся по решению участвующих врачей). Более 90% больных получали терапию БКК; 695 (49%) принимали разные нитраты, такие как нитроглицерин, изосорбида мононитрат и динитрат (551 пациент) и никорандил (306 больных). Первичной конечной точкой была сумма кардиальных событий (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, госпитализация с нестабильной стенокардией или сердечной недостаточностью, успешная реанимация).

В течение исследования (в среднем 32 мес) события первичной конечной точки были отмечены у 5,9% пациентов. По данным анализа одинаковых подобранных пар, общая частота кардиальных событий была одинаковой у пациентов, получавших и не получавших длительную терапию нитратами (11% против 8% соответственно в течение 5 лет; отношение рисков 1,28; 95% доверительный интервал - ДИ 0,72-2,28). Монотерапия никорандилом ассоциировалась с нейтральным влиянием на прогноз при вазоспастической стенокардии (отношение рисков 0,8; 95% ДИ 0,28-2,27). Однако, по данным многофакторного анализа (модель Cox), одновременное применение разных нитратов вместе с никорандилом, возможно, повышает риск кардиальных событий (отношение рисков 2,14; 95% ДИ 1,02-4,47; p=0,044), особенно при одновременном использовании нитроглицерина и никорандила. Был сделан вывод о том, что длительное применение нитратов в комбинации с БКК не улучшало прогноз у пациентов вазоспастической стенокардией .

В тех случаях, когда спазм КА имеет место на фоне стенозирующего атеросклероза, можно назначить небольшие дозы ß-АБ - в комбинации с дигидропиридиновыми АК. Прогностическое действие АСК, статинов, ИАПФ при вазоспастической стенокардии на фоне ангиографически интактных КА не изучено.

Особенности медикаментозного лечения микрососудистой стенокардии

В настоящее время для терапии этой формы ИБС также рекомендуется назначение статинов и антиагрегантов. Для предупреждения приступов в первую очередь назначаются ß-АБ, а при недостаточной эффективности используют АК и нитраты длительного действия. В случаях сохраняющейся стенокардии назначают ИАПФ и никорандил. Ранее были опубликованы клинические наблюдения об эффективности никорандила у больных с этой формой стенокардии.

В закончившемся недавно исследовании RWISE приняли участие 142 пациента (96% женщины; средний возраст 55 лет) с микрососудистой стенокардией . Помимо симптомов, связанных с ишемией миокарда, у всех не было обструктивного поражения КА (стеноз менее 50%) и сниженного коронарного резерва (менее 2 5) при пробе с ацетилхолином. В этом плацебо-контролируемом исследовании ранолазин не был эффективен в уменьшении количества приступов стенокардии напряжения или улучшении миокардиальной перфузии (р=0,81). Однако в группе ранолазина отмечалось снижение симптомов депрессии (р=0,009). Таким образом, у больных с микрососудистой стенокардией не было выявлено влияния препарата на резервный индекс миокардиальной перфузии.

Реваскуляризация миокарда при хронической ИБС

При обсуждении вопроса о реваскуляризации миокарда при стабильной стенокардии (баллонная ангиопластика со стентированием КА или АКШ) учитываются следующие обстоятельства:

1. Эффективность антиангинальной терапии. Если после назначения пациенту в том числе комбинированной терапии в оптимальных дозах у него сохраняются приступы стенокардии с неприемлемой для данного конкретного больного частотой, необходимо рассмотреть вопрос о реваскуляризации.
2. Результаты нагрузочных проб. Результаты любой нагрузочной пробы могут выявить критерии высокого риска осложнений, которые говорят о неблагоприятном отдаленном прогнозе.
3. Риск вмешательства. Во внимание принимают анатомические особенности поражения КА, клинические характеристики больного, операционный опыт данного учреждения. Как правило, от инвазивной процедуры воздерживаются в тех случаях, когда предполагаемый риск смерти во время ее проведения превышает риск смерти конкретного пациента в течение 1 года.
4. Вопрос о проведении инвазивного лечения должен подробно обсуждаться с больным, а решение - приниматься коллегиально с участием лечащего врача, хирурга и инвазивного кардиолога. После успешной инвазивной терапии необходимо продолжить принимать медикаментозные средства.

Выбор метода реваскуляризации миокарда

Следует напомнить, что ранее проведенные исследования, в частности исследование COURAGE, не установили преимуществ в улучшении отдаленного прогноза при сравнении двух стратегий ведения больных со стабильной ИБС - только оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) или ЧКВ с имплантацией в основном металлических непокрытых стентов + ОМТ . Недавно были опубликованы результаты почти 12-летнего наблюдения за частью пациентов, ранее принимавших участие в исследовании COURAGE . Оказалось, что при более длительных сроках наблюдения число умерших от всех причин в обеих группах статистически не различалось (табл. 3).

Эти и другие данные свидетельствуют о том, что ЧКВ показано, как правило, только в случае неэффективного антиангинального лечения с целью улучшения КЖ пациентов со стабильной ИБС, так как этот метод инвазивной терапии не оказывает влияния на риск развития сердечно-сосудистых событий и смертельного исхода .

Таблица 3. Исследование COURAGE: влияние ЧКВ на отдаленную выживаемость у пациентов со стабильной ИБС

Информация по выживаемости оказалась доступной для 1211 пациентов или 53% оригинальной популяции
со средним периодом наблюдения 11,9 года. Всего за время наблюдения умер 561 пациент, из которых
180 - в течение первого исследования и 381 - в течение продленного периода наблюдения

Успешное шунтирование КА улучшает не только КЖ, но и в целом ряде клинических ситуаций - прогноз заболевания, снижая риск развития нефатального ИМ и смерти от сердечно-сосудистых осложнений . Это относится к пациентам, у которых имеются стеноз более 50% основного ствола левой КА; стенозирование проксимальных сегментов всех трех основных КА; коронарный атеросклероз иной локализации с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей и огибающей артерий; множественные окклюзии КА; диффузные дистальные гемодинамически значимые стенозы КА. Снижение систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ<45%) является дополнительным фактором в пользу выбора шунтирования как способа реваскуляризации миокарда.

За последние годы было проведено несколько рандомизированых исследований, в которых сравнивались результаты КШ и ЧКВ у больных с многососудистым поражением КА. В исследованиях SYNTAX, FREEDOM и ARTSII использовались только стенты, покрытые лекарством I поколения. Частота тромбозов стентов была от 5 до 10% в течение 5 лет. Поскольку тромбоз стента сопровождается, как правило, неблагоприятным исходом, это определяло худший прогноз в группе стентированных больных по сравнению с оперированными. При использовании стентов с лекарственным покрытием II поколения частота развития тромбозов стентов и, что важно подчеркнуть, необходимость в повторной реваскуляризации меньше. В недавнем метаанализе, в котором проводилось сравнение стентирования и КШ в лечении пациентов с СД с многососудистым поражением, было показано, что частота повторных реваскуляризаций постоянно снижается при изменении технологии ЧКВ от наибольшей при баллонировании к меньшей при применении стентов с лекарственным покрытием I поколения и минимальной в случае имплантации стентов с лекарственным покрытием II поколения . В настоящее время проводятся два крупных исследования (EXCEL и NOBLE), в которых изучается в современных условиях эффективность лечения больных с незащищенным поражением основного ствола левой КА и сложным поражением КА с низким или промежуточным индексом SYNTAX с использованием новой генерации стентов с лекарственным покрытием против КШ . Первые результаты этих исследований ожидаются в 2016 г.

Заключение

ИБС относится к часто встречающимся сердечно-сосудистым заболеваниям и является основной причиной сердечно-сосудистой смертности в России. Схема лечения с назначением антиагрегантов, статинов, блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и антиангинальных препаратов должна применяться у всех больных с диагнозом стабильной ИБС, протекающей с приступами стенокардии.

При возникающих приступах стенокардии несмотря на проводимое лечение и при определенных клинических ситуациях, проводится инвазивное лечение, в выборе которого (стентирование или КШ) принимают участие лечащий врач, коронарный хирург и инвазивный кардиолог при учете мнения пациента.

Современная многокомпонентная стратегия ведения больного с хронической ИБС позволяет добиваться не только улучшения КЖ, но и увеличения продолжительности жизни, в том числе без сердечно-сосудистых осложнений.

Литература

1. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003.
2. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. Под ред. Е.И.Чазова, Ю.АКарпова. М.: Литтерра, 2014; c. 28-36. / Ratsional"naia farmakote-rapiia serdechno-sosudistykh zabolevanii. Pod red. E.I.Chazova, Iu.A.Karpova. M.: Lit-terra, 2014; c. 28-36.
3. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M et al. PEGASUSTIMI 54 Steering Committee and Investigators. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl Med 2015; 372: 1791-800.
4. Mauri L, Kereiakes K, Jeh RW et al . The DAPT Investigators. Twelve or 30 months of dual antiplatelet terapy after drugeluting stents. N Engl J Med 2014; 371: 1016-27.
5. Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP et al . 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/ SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease. Circulation 2014; 130: 1749-67.
6. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP et al . IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015; 372: 2387-97.
7. Kinoshita M, Sakai K . Pharmacology and Therapeutic Effects of Nicorandil. Cardio-vasc Drugs Ther 1990; 4: 1075-88.
8. Meany TB, Richardson P, Camm AJ et al. Exercise capacity after single and twice-daily doses of nicorandil in chronic stable angina pectoris. Am J Cardiol 1989; 63: 66-70.
9. Yang J, Zhang J, Cui W et al . Cardioprotective effects of single oral dose of nicorandil before selective percutaneous coronary intervention. Anadolu Kardiyol Derg 2015; 15 (2): 125-31.
10. Airaksinen KE, Huikuri HV . Antiarrhythmic effect of repeated coronary occlusion during balloon angioplasty. J Am Coll Cardiol 1997; 29 (5): 1035.
11. Sakamoto T, Kaikita K, Miyamoto S et al . Effects of nicorandil on endogenous fibrinolytic capacity in patients with coronary artery disease. Circ J 2004; 68: 232-56.
12. Izumiya Y, Kojima S, Araki S et al . Long-term use of oral nicorandil stabilizes coronary plaque in patients with stable angina pectoris. Atherosclerosis 2011; 214 (2): 415-21.
13. Markham A, Plosker GL, Goa KL. Nicorandil . An updated review of its use in ischaemic heart disease with emphasis on its cardio-protective effects. Drugs 2000; 60: 955-74.
14. Sekiya M, Sato M, Funada J et al . Effects of the long-term administration of nicorandil on vascular endothelial function and the progression of arteriosclerosis. J Cardiovasc Pharmacol 2005; 46 (1): 63-7.
15. Kasama S, Toyama T, Sumino H et al . Long-term nicorandil therapy improves cardiac sympathetic nerve activity after reperfusion therapy in patients with first acute myocardial infarction. J Nucl Med 2007; 48 (10): 1676-82.
16. Kasama S, Toyama T, Hatori T et al . Comparative effects of nicorandil with isosorbide mononitrate on cardiac sympathetic nerve activity and left ventricular function in patients with ischemic cardiomyopathy. Am Heart J 2005; 150 (3): 477.e1-477.e8.
17. The IONA Study Group. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial. Lancet 2002; 359: 1269-75.
18. The IONA Study Group. Impact of nicorandil in angina: subgroup analyses. Heart 2004; 90: 1427-30.
19. Horinaka S, Yabe A, Yagi H et al . Effects of nicorandil on cardiovascular events in patients with coronary artery disease in the Japanese Coronary Artery Disease (JCAD) study. Circ J 2010; 74 (3): 503-9.
20. Sakata Y, Nakatani D, Shimizu M et al . Oral treatment with nicorandil at discharge is associated with reduced mortality after acute myocardial infarction. J Cardiol 2012; 59 (1): 14-21.
21. Булахова Е.Ю., Кореннова О.Ю., Кондрашева М.Н. и др . Клинические преимущества терапии никорандилом по сравнению с изосорбид-5-мононитратом у больных ИБС. Сердце. 2013; 12, №2 (70): 83-7. / Bulakhova E.Iu., Korennova O.Iu., Kondrasheva M.N. i dr. Klinicheskie preimushchestva terapii nikorandilom po sravneniiu s izosorbid-5-mononitratom u bol"nykh IBS. Serdtse. 2013; 12, №2 (70): 83-7.
22. Резванова ЮА., Адамчик А.С. Оценка антиишемической и кардиопротективной эффективности никорандила у пациентов со стабильной стенокардией. Кардиология. 2015 8 (55): 21-5. / Rezvanova Iu.A., Adamchik A.S. Otsenka antiishemicheskoi i kardioprotektivnoi effektivnosti nikorandila u patsientov so stabil"noi stenokardiei. Kardiologiia. 2015 8 (55): 21-5.
23. Рябихин Е.А, Можейко М.Е., Красильникова ЮА. и др . Дополнительные возможности в лечении ишемической болезни сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса левого желудочка. Сердечная недостаточность. 2016; 17 (1): 3-9. / Riabikhin E.A., Mozheiko M.E., Krasil"nikova Iu.A. i dr. Dopolnitel"nye vozmozhnosti v lechenii ishemicheskoi bolezni serdtsa, oslozhnennoi khronicheskoi serdechnoi nedostatochnost"iu s nizkoi fraktsiei vybrosa levogo zheludochka. Serdechnaia nedostatochnost". 2016; 17 (1): 3-9.
24. Weisz G, G6n6reux P, Iniguez A et al. for the RIVER-PCI investigators. Ranolazine in patients with incomplete revascularisation after percutaneous coronary intervention (RIVER-PCI): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2016; 387: 136-45.
25. Alexander KA, Weisz G, Prather K et al . Effects of Ranolazine on Angina and Quality of Life After Percutaneous Coronary Intervention With Incomplete Revascularization Results From the Ranolazine for Incomplete Vessel Revascularization (RIVER-PCI) Trial. Circulation 2016; 133: 39-47.
26. Takahashi J et al. Prognostic impact of chronic nitrate therapy in patients with vasospastic angina: multicentre registry study of the Japanese coronary spasm association. Eur Heart J 2015; 36: 228-37. Doi:10.1093/eurheartj/ehu313.
27. Boden WE, O"Rourke RA, Teo KK et al . Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356: 1503-16.
28. Sedlis SP, Hartigan PM, Teo KK et al . For the COURAGE Trial Investigators. Original Effect of PCI on Long-Term Survival in Patients with Stable Ischemic Heart Disease. N Engl J Med 2015; 373: 1937-46.
29. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2014. Doi:10.1093/eurheartj /ehu2 78.
30. Kiramijyan S, Liu MW. The benefits of drug-eluting stents in the treatment of coronary artery disease. Res Rep Clin Cardiol 2016; 7: 9-25.
31. Bangalore S, Toklu B, Feit F . Outcomes with coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention for patients with diabetes mellitus: can newer generation drug-eluting stents bridge the gap? Circ Cardiovasc Interv 2014; 7 (4): 518-25.
32. Campos CM, Christiansen EH, Stone GW, Serruys PW. The EXCEL and NOBLE trials: similarities, contrasts and future perspectives for left main revascularisation. Euro Intervention 2015; 11 (Suppl. V): V115-V119.

Лечение ишемической болезни сердца предполагает широкий комплекс различных мер, частью которого является медикаментозная терапия. Лечат заболевания по особым принципам, которые подразумевают действия в нескольких направлениях. При ИБС используют множество препаратов, каждая группа которых необходима для достижения конкретной цели.

Общие принципы медикаментозного лечения ИБС

При лекарственном лечении ишемической болезни сердца обязательно применяют комплексный подход. Это позволяет достичь результатов сразу в нескольких направлениях.

Медикаментозная терапия ИБС основывается на следующих принципах:

• купирование проявлений уже развившейся болезни;
• предотвращение прогрессирования заболевания;
• проведение профилактики осложнений;
• нормализация липидного обмена;
• нормализация свертываемости крови;
• улучшение состояния миокарда;
• нормализация давления;
• повышение толерантности к физическим нагрузкам;
• учет формы заболевания и реакция пациента на препараты одной группы;
• учет развившихся осложнений: обычно это относится к , недостаточности кровообращения;
• учет сопутствующих заболеваний: чаще это касается , сахарного диабета, системного атеросклероза.

Подход к медикаментозному лечению каждого пациента должен быть индивидуален. При назначении лекарств необходимо принимать во внимание множество факторов, включая нюансы протекания болезни и индивидуальные особенности больного.

Статины

Эта группа препаратов является холестериноснижающей. Включение их в лечение ИБС необходимо, так как благодаря им атеросклеротические бляшки развиваются медленнее, сокращаются в размерах, а новые больше не образуются.

Использование статинов положительно сказывается на продолжительности жизни больного, частоте и тяжести сердечно-сосудистых приступов. Такие препараты позволяют достичь целевого уровня холестерина в 4,5 ммоль/л, при этом необходимо снизить уровень липопротеинов низкой плотности до 2,5 ммоль/л.

Эффективность статинов обусловлена их взаимодействием с печенью, где угнетается выработка фермента, необходимого для производства холестерина. При понижении общего уровня холестерина его прямой и обратный транспорт приходит в норму.

При ИБС обычно прибегают к следующим препаратам из группы статинов:

• Аторвастатин;
• Ловастатин;
• Розувастатин;
• Симвастатин.

При лечении ишемической болезни сердца статины обычно назначают в высокой дозировке. Например, Розувастин принимают по 40 мг, а Аторвастатин – по 80 мг.

Антиагреганты

Такие препараты необходимы для предотвращения тромбообразования. Под действием этих медикаментов ингибируется агрегация тромбоцитов и эритроцитов. В результате их способность склеиваться и адгезироваться к сосудистому эндотелию снижается.

За счет сокращения поверхностного натяжения мембран эритроцитов снижается их повреждение во время прохождения через капилляры. В результате текучесть крови улучшается.

В лечении ИБС часто применяют ацетилсалициловую кислоту, которая лежит в основе Аспирина, Ацекардола, Тромболола. Принимают такие препараты по одному разу в сутки в дозировке не менее 75 мг.

Еще один эффективный антиагрегант – Клопидогрел. На этом веществе основаны такие препараты, как Плавикс, Клопидогрель. Принимают его также раз в сутки по 75 мг.

Антиагреганты обеспечивают не только профилактику агрегации, но и способны дезагрегировать агрегированные тромбоциты.

Антагонисты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторы АПФ)

Препараты этой группы воздействуют на ангиотензинпревращающий фермент, запуская целую цепочку реакций. Замедляется распад брадикинина, снижается постнагрузка и выработка ангиотензина II, который сужает сосуды.

Благодаря этому ингибиторы АПФ обеспечивают сразу несколько действий:

• гипотензивное;
• нефропротективное;
• кардиопротективное.

Применение ингибиторов АПФ при ишемической болезни сердца позволяет достичь целевых показаний артериального давления. При выборе подходящего препарата базируются на способности активного вещества к проникновению в ткани. При лечении ИБС подбирают средство, которое нужно применять один раз в сутки. При этом выводиться оно должно разными путями, чтобы допустить лечение на фоне почечной или печеночной недостаточности.

Из числа ингибиторов АПФ чаще прибегают к Каптоприлу и . Только такие препараты обеспечивают прямое действие, когда остальные представители этой группы являются пролекарствами. К числу последних относят , который также часто включают в лечение ИБС.

Ингибиторы АПФ с осторожностью назначают при инфаркте миокарда, особенно в первые часы его развития. В этом случае наблюдается нестабильность гемодинамики, потому риск развития или усугубления возрастает. В такой ситуации препараты включают в лечение с минимальной дозировкой, которую увеличивают только после стабилизации гемодинамики в условиях контроля давления.

Блокаторы рецепторов ангиотензина

Препараты этой группы обычно назначают при ИБС в том случае, когда ингибиторы АПФ не могут применяться ввиду индивидуальной непереносимости пациента к ним. Эти медикаменты блокируют рецепторы ангиотензина II и известны под другим названием – сартаны или антагонисты рецепторов ангиотензина.

Основное назначение блокаторов рецепторов ангиотензина – гипотензивное действие. Однократный прием препарата обеспечивает его эффективность в течение суток. Помимо антигипертензивного эффекта медикаменты этой группы положительно сказываются на липидном обмене, снижая уровень липопротеидов низкой плотности и триглицеридов.

Еще одно важное качество антагонистов рецепторов ангиотензина – снижения количества мочевой кислоты в крови. Этот фактор важен, когда пациенту предписана длительная диуретическая терапия.

Один из наиболее действенных сартанов – Валсартан. Это единственный препарат данной группы, который можно применять после инфаркта миокарда.

Преимущество сартанов заключается в минимальном риске побочных эффектов. Особенно это относится к сухому кашлю, который часто возникает на фоне приема ингибиторов АПФ.

Бета-адреноблокаторы

Препараты данной группы воздействуют на β-адренорецепторы. В результате частота сердечных сокращений снижается, что уменьшает потребность сердечной мышцы в кислороде.

Включение β-адреноблокаторов положительно сказывается на продолжительности жизни пациента, а также снижает вероятность частоты сердечно-сосудистых событий, в том числе и рецидивирующих.

β-адреноблокаторы являются одним из основных направлений в лечении ишемической болезни сердца. Они позволяют избавиться от стенокардии, улучшить качество жизни и прогноз после инфаркта миокарда и при хронической сердечной недостаточности.

При стенокардии лечение начинают с минимальной дозировки, корректируя ее при необходимости. В случае побочных эффектов препарата может быть отменен.

При лечении ИБС обычно прибегают к , Карведилолу, Метопрололу. Если выбранный β-адреноблокатор малоэффективен либо повышение его дозировки невозможно, то его комбинируют с нитратом или антагонистом кальция. В некоторых случаях требуется комбинация всех трех средств. Дополнительно может быть назначено антиангинальное средство.

Нитраты

Эта группа представлена производными глицерина, диглицеридов, моноглицеридов и триглицеридов. В результате воздействия нитратов изменяется сократительная активность гладких мышц сосудов, снижается преднагрузка на миокард. Это обеспечивается расширением сосудов в венозном русле и депонированием крови.

Применение нитратов вызывает понижение давления. Такие препараты не назначают, если давление не выше 100/60 мм рт. ст.

При ИБС нитраты в основном используют, чтобы . Увеличения выживаемости на фоне такого лечения не наблюдается.

При высоком давлении приступы купируют внутривенным капельным введением препарата. Существует также таблетированная и ингаляционная форма.

Из числа нитратов при лечении ишемической болезни сердца обычно прибегают к Нитроглицерину или мононитрату изосорбида. Пациенту рекомендуется постоянно иметь при себе назначенный ему препарат. Принимать его стоит при приступе стенокардии в том случае, если исключение провоцирующего фактора не помогает. Допускается повторный прием Нитроглицерина, но при отсутствии эффекта после этого следует вызывать скорую помощь.

Сердечные гликозиды

При ИБС в медикаментозную терапию включают различные антиаритмические средства, одной из групп которых являются сердечные гликозиды. Их отличительная особенность – растительное происхождение.

Основное назначение сердечных гликозидов – лечение сердечной недостаточности. Прием такого препарата приводит к повышению работоспособности миокарда, улучшению его кровоснабжения. Частота сердечных сокращений снижается, но их сила при этом возрастает.

Сердечные гликозиды способны нормализовать артериальное и понизить венозное давление. Назначают такие препараты при ишемической болезни сердца нечасто из-за высокого риска побочных реакций.

Из числа сердечных гликозидов чаще прибегают к Дигоксину или Коргликону. Первый препарат основан на шерстистой наперстянке, второй на майском ландыше.

Антагонисты кальция

Препараты этой группы блокируют кальциевые каналы (L-тип). За счет торможения проникновения ионов кальция снижается их концентрация в кардиомиоцитах и клетках гладкой сосудистой мускулатуры. Это обеспечивает расширение коронарных и периферических артерий, поэтому наблюдается выраженный сосудорасширяющий эффект.

Основное назначение блокаторов медленных кальциевых каналов при ИБС – профилактика приступов стенокардии. Антиангинальные свойства этой лекарственной группы напоминают свойства бета-адреноблокаторов. Такие препараты также понижают частоту сердечных сокращений, обеспечивают антиаритмический эффект и угнетение сократимости сердечной мышцы.

При ИБС блокаторы медленных кальциевых каналов обычно применяют, если повышенное давление сочетается со стабильной стенокардией, а также для профилактики ишемии пациентам, имеющим вазоспастическую стенокардию.

Преимущество антагонистов кальция перед β-адреноблокаторами состоит в возможности применения у широкого круга людей, а также использовании в случае противопоказаний или индивидуальной непереносимости бета-адреноблокаторов.

Из числа антагонистов кальция в лечении ИБС обычно прибегают к Верапамилу, Нифедипину, Дилтиазему, Амлодипину, Фелодипину.

Диуретики

Препараты этой группы являются мочегонными. При их использовании увеличивается выведение с мочой воды и солей, повышается скорость образования мочи. Это приводит к уменьшению количества жидкости в тканях.

Такое действие позволяет применять диуретики в целях понижения давления, а также при отеках на фоне сердечно-сосудистых патологий.

При ИБС применяют диуретики тиазидного или петлевого ряда. В первом случае препараты являются калийсберегающими. Систематическая терапия медикаментами этой группы обеспечивает снижение риска осложнений, затрагивающих сердечно-сосудистую систему на фоне гипертонии. Из числа тиазидных диуретиков чаще прибегают к Индапамиду или Гипотиазиду. Такие препараты предназначены для длительного лечения – необходимый терапевтический эффект достигается после месяца непрерывного приема средства.

Петлевые диуретики обеспечивают быстрый и выраженный результат. Обычно они служат скорой помощью и помогают осуществить форсированный диурез. Из этой группы обычно используют Фуросемид. Он имеет таблетированную и инъекционную форму – подходящий вариант подбирается по обстоятельствам.

Антигипоксанты

В настоящее время такие препараты применяются довольно редко. Под их действием улучшается утилизация кислорода, который циркулирует в организме. В результате повышается устойчивость к кислородному голоданию.

Один из эффективных препаратов из числа антигипоксантов – Актовегин. Его действие заключается в активации метаболизма глюкозы и кислорода. Медикамент обеспечивает также антиоксидантный эффект. Актовегин применяют в высоких дозах при остром инфаркте миокарда, так как он обеспечивает профилактику реперфузионного синдрома. Аналогичный эффект необходим, когда пациент имеет хроническую сердечную недостаточность, прошел тромболитическую терапию или баллонную ангиопластику.

Еще один эффективный антигипоксант – Гипоксен. При приеме такого препарата увеличивается переносимость гипоксии, так как митохондрии начинают потреблять кислород быстрее, а сопряженность окислительного фосфорилирования повышается. Этот препарат подходит при любых видах кислородного голодания.

Используют также Цитохром С. Это ферментное средство катализирует клеточное дыхание. Препарат содержит железо, переходящее в восстановительную форму и ускоряющее окислительные процессы. Недостаток препарата состоит в риске аллергических реакций.

К числу гипоксантов относят Триметазидин. Этот антиангинальный медикамент не относится к стандартным схемам при лечении ишемической болезни сердца, но может применяться в качестве дополнительного средства. Его действие заключается в нормализации энергетического клеточного метаболизма на фоне гипоксии и ишемии. В медикаментозное лечение при ИБС этот препарат включают в качестве профилактики приступов стенокардии. Он показан также пациентам с головокружением и шумом в ушах на фоне нарушенного мозгового кровообращения.

Антикоагулянты

Медикаменты данной группы воздействуют на свертывающую систему крови, угнетая ее активность. В результате препарат препятствует тромбообразованию.

При ИБС обычно прибегают к гепарину, который является антикоагулянтом прямого действия. Антикоагулянтная активность медикамента обеспечивается активацией антитромбина III. За счет определенных реакций, которые обеспечиваются гепарином, антитромбин III становится способным к инактивации факторов свертывания, калликреина, сериновых протеаз.

При ишемической болезни сердца препарат может быть введен подкожно (область живота) либо внутривенно посредством инфузомата. При инфаркте миокарда этот препарат назначается для профилактики образования тромбов. В таком случае прибегают к подкожному введению средства в объеме 12500 МЕ. Такую процедуру повторяют каждый день в течение недели. Если пациент находится в отделении реанимации и интенсивной терапии, то гепарин вводят инфузоматом.

При ИБС используют также Варфарин. Этот препарат является антикоагулянтом непрямого действия. Обычно его назначают, если у пациента диагностирована постоянная форма мерцательной аритмии. Дозировку медикамента подбирают таким образом, чтобы свертываемость крови держалась на уровне 2-3.

Варфарин обеспечивает активное растворение тромбов, но способен привести к кровотечению. Такой препарат можно использовать только при назначении врачом. Обязательно во время лечения контролировать анализы крови.

Антитромбоциты

Антитромботическую терапию при ишемической болезни сердца назначают как при остром, так и при хроническом ее течении. Препараты этой группы позволяют ингибировать функции тромбоцитов. Они воздействуют на систему гемокоагуляции, восстанавливают проходимость сосудов на фоне их тромболизиса.

Один из эффективных антитромбоцитов – Дипиридамол, который является производным пиримидо-пиримидина. Ему присущи вазодилатирующие и антитромбоцитарные свойства. Обычно этот препарат назначают принимать дважды в день. На фоне ишемической болезни мозга медикамент сочетают с малыми дозами аспирина.

Основными представителями антитромбоцитов являются Аспирин и Клопидогрел. На фоне назначают Аспирин, а при наличии противопоказаний к нему прибегают ко второму варианту.

Нестероидные противовоспалительные средства

Средства нестероидной противовоспалительной группы отличаются широким спектром применения и комплексным действием. Данные препараты обладают болеутоляющими, противовоспалительными и жаропонижающими свойствами.

Преимущество нестероидных противовоспалительных медикаментов заключается в высокой безопасности и низкой токсичности. Риск осложнений невысок даже при приеме высоких доз таких препаратов.

Действие медикаментов нестероидной противовоспалительной группы обусловлено блокированием образования простагландинов. Именно из-за этих веществ развивается воспаление, боль, лихорадка, мышечные спазмы.

Противовоспалительные нестероидные средства снижают проницаемость сосудов, повышают микроциркуляцию в них.

Одним из известнейших препаратов этой группы является Аспирин. При ишемической болезни сердца пациенту назначается пожизненный прием этого лекарства, если противопоказания к такому лечению отсутствуют.

Известными представителями нестероидной противовоспалительной группы являются Диклофенак и Ибупрофен. Применение таких препаратов при инфаркте миокарда не рекомендуется, так как отрицательно отражается на прогнозе. Аналогичен подход и при равноценных инфаркту состояниях.

Медикаментозная терапия при ишемической болезни сердца подразумевает применение целого комплекса препаратов. Каждый из них обеспечивает определенный результат. Грамотное сочетание разных медикаментов для конкретного пациента необходимо определять в индивидуальном порядке. Сделать это может только специалист.

В настоящее время еще не разработаны лекарственные препараты, которые способны излечить такое серьезное заболевание, как ишемическая болезнь сердца полностью. Речь идет о назначении специальных средств на начальном этапе развития болезни с целью предупреждения ее дальнейшего прогрессирования.

Своевременная диагностика и активное начало терапевтических и профилактических мероприятий способно притормозить дальнейшее течение патологии, устранить в какой-то мере негативную симптоматику, способствовать предотвращению осложнений. С помощью грамотно назначенных лекарств улучшить качество жизни и увеличить продолжительность жизни.

Это ряд ключевых моментов, которые в комплексе создают условия для успешного лечения заболевания в общем, а именно показано назначение:

• Специальных гипотензивных препаратов, предназначенных для нормализации артериального давления.
• Ингибиторов (АПФ, блокаторы фермента ангиотензина-2).
• Бета-адреноблокаторов.
• Блокаторов рецепторов ангиотензина-2.
• Сердечных гликозидов.
• Нитратов.
• Средств, влияющих на вязкость крови.
• Диуретиков.
• Препаратов, регулирующих уровень глюкозы в крови.
• Нестероидных противовоспалительных средств.
• Антигипоксантов.
• Витаминных комплексов.

Внимание! Для обеспечения успешного лечения необходим ряд обязательных факторов, кроме обязательного приема лекарств, назначенных врачом.

Обязательное устранение всех негативных факторов – необходимое условие для пациентов, страдающих ИБС. Только в этом случае можно говорить о сколько-нибудь положительном результате терапии.

Пациент обязан:

• Изменить образ жизни.
• Отказаться от вредных привычек (курение, алкоголь и т.д.).
• Обеспечить меры по нормализации показателей глюкозы в крови, уровня холестерина.
• Контролировать показатели кровяного давления.
• Всыпаться.
• Избегать по возможности стрессов.
• Вести активный образ жизни и т. д.

Принимать лекарства, которые назначает врач-кардиолог, следует не время от времени, а постоянно. Лечение проводится исключительно под контролем специалистов, замена препаратов и коррекция доз при необходимости осуществляется только врачом. Прием препаратов показан в течение всей жизни с момента постановки диагноза.

Если самочувствие ухудшилось, следует провести новое обследование и пройти курс лечения в специализированном медицинском кардиологическом центре или отделении кардиологии больницы по месту жительства. Рекомендуется также проводить регулярные курсы терапии в стационаре независимо от состояния с целью недопущения осложнений. Хорошие результаты получены в кардиологических санаториях, где предусмотрены специальные программы для таких больных.

Терапия ИБС всегда носит комплексный характер. Только в таком случае существует высокая вероятность успешности лечебных мер.

Гипотензивные средства и блокаторы фермента ангиотензина-2 в лечении ИБС

Колебания артериального давления и увеличение показателей его до значительных значений крайне негативно сказывается на состоянии коронарных сосудов, а также на состоянии других органов и систем организма.

Результат повышенного давления в отношении ИБС:

1. Сжатие коронарных и других сосудов.
2. Гипоксия.

Нормализация кровяного давления до приемлемых показателей – ключевой фактор в общих терапевтических и профилактических мероприятиях при диагнозе ИБС.

Норма артериального давления при ИБС

Целевой уровень 140/90 мм. рт. ст. и даже меньше (большая часть пациентов).

Оптимальный уровень в 130/90 (для пациентов, страдающих сахарным диабетом).

Удовлетворительный уровень 130/90 мм. рт. ст. (для больных, у которых диагностированы заболевания почек).

Еще более низкие показатели – для пациентов, которые имеют разнообразные тяжелые сопутствующие патологии.

Примеры:

АПФ

АПФ относят к классу блокаторов фермента ангиотензина-2. Именно этот фермент «виновен» в механизме запуска повышения кровяного давления. Кроме этого, ангиотензин-2 оказывает негативное влияние на функциональное состояние сердца, почек, кровеносных сосудов.

Факты. В настоящее время получено множество данных о положительном влиянии АПФ на организм больных, страдающих ИБС. Прогноз при приеме ингибиторов фермента ангиотензина более благоприятный, потому сейчас эти препараты назначаются весьма широко (при условии серьезных противопоказаний и значительных побочных действий.)

Некоторые препараты, которые относятся к группе АПФ:

• Лизиноприл
• Периндоприл.

Длительный прием или превышение дозировок у некоторых больных вызывает ряд побочных результатов, распространенная жалоба. Потому АПФ употребляются только по рекомендации кардиолога.

Ингибиторы рецепторов ангиотензина

В некоторых случаях данная группа препаратов (БРА) оказывает эффект выше, так как терапевтическое действие в этом случае направлено на рецепторы ангиотензина, не на сам ангиотензин. Рецепторы находятся в миокарде и других органах.

Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА):

• Эффективно понижают кровяное давление.
• Снижают риск разрастания сердца (устраняют риски гипертрофии).
• Способствуют уменьшению уже имеющейся гипертрофии сердечной мышцы.
• Могут назначаться тем пациентам, кто не переносит блокаторы фермента ангиотензина.

БРА применяются по назначению кардиолога всю жизнь.

Список средств:

1. Лозартан и его аналоги:

1. Валсартан и его аналоги:

1. Кандесартан и его аналог Атаканд
2. Телмисартан, аналог Микардис и др.

Подбор препарата осуществляется только кардиологом, который учитывает все имеющиеся факторы – вид заболевания, тяжесть его течения, индивидуальные проявления симптоматики, возраст, сопутствующие патологии и т.д.

Медикаменты для улучшения функциональных способностей сердца

Данная группа препаратов предназначена для длительно применения и предназначена для улучшения деятельности миокарда.

Средства разработаны специально для блокировки адреналовых рецепторов и других гормонов стресса.

Действие:

• Уменьшение частоты сердечных сокращений.
• Нормализация артериального давления.
• Общее благоприятное действие на сердечную мышцу.

Показания:

• Постинфарктное состояние.
• Дисфункции левого желудочка (с одновременной сердечной недостаточностью или без нее при условии отсутствия противопоказаний).

Курсы:

Длительное употребление.

Краткосрочный прием.

Противопоказания:

• Бронхиальная астма.
• Сахарный диабет (так как бета-блокаторы способны повысить сахар в крови).

Примеры:

• Анаприлин (устаревший, но еще назначается)
• Метопролол, Эгилок
• Бисопролол, Конкор
• Небилет

Данная группа медикаментозных средств предназначена для быстрого купирования болевого приступа (стенокардия).

• Нитроглицерин, Нитроминт
• Изосорбида динитрат, Изокет
• Мононитрат, Моночинкве.

Результат применения:

• Расширение коронарных сосудов.
• Снижение кровяного притока к сердечной мышце вследствие расширения глубоких вен, в которых скапливается кровь.
• Уменьшение потребности сердца в кислороде.
• Болеутоляющее действие за счет совокупности общего терапевтического эффекта.

Внимание! При длительном применении таких препаратов наступает привыкание, и они не могут оказывать эффект.

ПРОСЛЕ ПЕРЕРЫВА В ПРИЕМЕ ДЕЙСТВИЕ ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯ.

Сердечные гликозиды

Назначаются при наличии:

• Мерцательной аритмии
• Выраженной отечности.

Примеры:

• Дигоксин

Действие:

• Усиление сердечных сокращений.
• Замедление частоты сокращений сердца.

Особенности:

Развитие большого количества негативных побочных эффектов, при этом совместный прием, например, с мочегонными препаратами, увеличивает риск побочного результата и яркость его проявления. Назначаются такие препараты не часто и только в случае четких показаний.

• не более 5 ммоль/л (общий холестерин),
• не выше 3 ммоль/л (уровень липопротеинов, «плохой» холестерин с низкой плотностью);
• не ниже 1,0 ммоль/л («хороший» холестерин высокой плотности, липопротеины).

Внимание! Не менее важную роль играют индексы атерогенности и количество триглицеридов. Целая группа пациентов, включая тяжелых больных, страдающих сахарным диабетом, нуждаются в постоянном контроле этих показателей, наряду с вышеперечисленными.

Примеры некоторых средств (группа статинов):

• Аторвастатин

Кроме приема таких средств обязательным пунктом лечебно-профилактической программы является нормализация питания. Недостаточно применения одной, даже самой эффективной диеты, без приема лекарств, и наоборот. Народные методы являются хорошим дополнением к основному лечению, но полностью его заменить не могут.

Препараты, действующие на вязкость крови

При повышенной вязкости крови увеличивается риск тромбоза в коронарных артериях. Кроме этого, вязкая кровь препятствует нормальному кровоснабжению миокарда.

Потому при лечении ИБС активно используются специальные средства, которые делятся на две группы:

• Антикоагулянты
• Антиагреганты.

Это наиболее распространенный, эффективный и доступный препарат для разжижения крови, который рекомендуется применять при наличии ИБС в течение длительного времени.

Доза:

70 – 150 мг в сутки. После хирургической операции на сердце доза часто повышается.

Противопоказания:

• Болезни ЖКТ (язва желудка)
• Болезни кроветворной системы.

Этот антикоагулянт назначается при постоянной форме мерцательной аритмии.

Действие:

• Обеспечение поддержания показателей МНО (свертываемость крови).
• Растворение тромбов.
• Нормальный уровень МНО 2,0 – 3,0.
• Основное побочное действие:
• Возможность кровотечения.

Особенности приема:

• после комплексного обследования
• под контролем лабораторных анализов крови.

В настоящее время используется критерий контроля сахара в крови, которые отображает количество глюкозы у пациента за последние семь дней – это определение уровня гликированного гемоглобина. Однократное проведение анализа от случая к случаю не может дать полной картины течения заболевания.

Норма:

HbA1c (гликированный гемоглобин) не более 7%.

Стабилизация сахара в крови достигается путем нелекарственных мер:

• применение специальной диеты
• увеличение физических нагрузок
• снижение избыточной массы тела.

Кроме этого, в случае необходимости назначаются лекарства (врачом-эндокринологом).

Другие препараты – мочегонные, антигипоксанты, нестероидные противовоспалительные

Мочегонные (диуретики)

Действие:

• Понижение артериального давления (в низких дозировках).
• С целью выведения из тканей избыточной жидкости (высокие дозы).
• При симптомах застойной сердечной недостаточности (высокие дозы).

Примеры:

• Лазикс

Некоторые из препаратов обладают повышающим сахар действием, потому применяются с осторожностью в случае диабета.

Антигипоксанты

Действие:

Уменьшение потребности сердечной мышцы в кислороде (на молекулярном уровне) .

Пример средства:

Нестероидные противовоспалительные средства

НВПС до недавнего времени часто использовались пациентами с ИБС. Широкомасшабные исследования в Америке подтвердили негативный эффект данных препаратов в отношении пациентов инфаркт миокарда. Исследования показали ухудшение прогноза для таких больных в случае употребления НВПС.

Примеры средств:

• Диклофенак
• Ибупрофен.

1. Никогда нельзя принимать никакой самый дорогой и популярный препарат, который хорошо помог родному или знакомому, даже если у него такой же диагноз, как у вас. Неграмотный подбор лекарства и неоптимальная его дозировка не просто не поможет, но и причинит вред здоровью.
2. Категорически нельзя подбирать любые лекарственные препараты по инструкциям к ним, которые содержаться в упаковке. Вкладыш дается с целью ознакомительной информации, но не для самолечения и подбора доз. Кроме того, дозы, указанные в инструкции и те, которые рекомендовал врач-кардиолог, могут отличаться.
3. Не стоит руководствоваться в выборе лекарств рекламой (ТВ, СМИ, газеты, журналы и т. д). Особенно это касается различных «чудодейственных» лекарств, которые распространяются не через официальную аптечную сеть. Аптеки, которые имеют допуск к продаже медикаментов, обязательно получают также специальную лицензию, подтверждающую это право. Их деятельность регулярно проверяется соответствующими органами. Недобросовестные реализаторы, деятельность которых не может подлежать контролю, зачастую обещают в таких случаях практически мгновенное исцеление и часто пропагандируют полное исключение традиционных медикаментозных средств, которые назначил врач из курса лечения. Это чрезвычайно опасно для больных, страдающих любимыми формами ИБС.
4. Не стоит доверять подбор любых препаратов аптечному работнику. У такого специалиста другие задачи. Лечение больных не входит в компетенцию фармацевта, даже если он имеет достаточный опыт работы в своей сфере.
5. Грамотно назначить препарат, определить продолжительность лечения, подобрать оптимальные дозы, проанализировать лекарственную совместимость и учесть все нюансы способен только опытный врач-кардиолог с большим стажем клинической практики. Врач производит подбор лечения только после комплексного серьезного и достаточно длительного по времени обследования организма, в которое входят аппаратные и лабораторные исследования. Не стоит пренебрегать рекомендациями специалистов и отказываться от такого исследования. Лечение ИБС – непростая и не быстрая задача.
6. В случае, когда медикаментозная терапия не дает желаемого эффекта пациенту обычно предлагается хирургическая операция. Отказываться от нее не нужно. Успешная операция при тяжелом течении ИБС способна сохранить жизнь пациенту и поднять ее на новый, более качественный уровень. Современная кардиохирургия достигла ощутимых успехов, потому хирургического вмешательства не стоит бояться.

Выводы. Терапия при диагнозе ишемическая болезнь сердца должна осуществляться всю жизнь. То же самое можно сказать и в отношении наблюдения специалистами. Самостоятельно прекращать лечение медикаментами нельзя, так как резкая отмена может вызвать серьезные осложнения, например, инфаркт миокарда или остановку сердца.

Мы стараемся дать максимально актуальную и полезную информацию для вас и вашего здоровья. Материалы, размещенные на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остается исключительной прерогативой вашего лечащего врача! Мы не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте сайт

• Липидоснижающие препараты
• Антитромбоцитарные лекарственные средства
• Антиангинальные препараты
• Метаболические лекарственные средства
• Другие лекарственные средства
• Гипотензивные лекарственные средства

Современная медицинская наука при лечении ИБС препаратами не может похвастаться полным или даже частичным избавлением пациента от недуга. Но лекарственные средства способны все же приостановить прогрессирование заболевания, улучшить жизнь больного, продлить ее.

1. Аспирин и антиангинальные препараты.
2. β-блокаторы и приведение артериального давления в норму.
3. Отказ от вредных привычек (особенно курения) и нормализация уровня холестерина в крови.
4. Диетическое питание и приведение уровня сахара в крови к рекомендуемым нормам с помощью медикаментозного лечения.
5. Лечебная физкультура и просветительская работа.

Фармацевтика предлагает для лечения хронической прием:

1. Липидоснижающих (антиатеросклеротических) препаратов.
2. Антитромбоцитарных лекарственных средств.
3. Антиангинальных лекарств, которые влияют на гемодинамику.
4. Метаболических препаратов.

Липидоснижающие препараты

Их цель — нормализация уровня холестерина в крови, показатели которого для основной части пациентов:

1. Основной холестерин — не больше 5 ммоль/л.
2. Низкой плотности («плохой» холестерин) — не больше 3 ммоль/л.
3. Высокой плотности («хороший») — не меньше 1 ммоль/л.

Нормальные уровни холестерина достигаются больным с помощью приема лекарственных препаратов из группы статинов (ловастатина, симвастатина, правастатина, флувастатина, аторвастатина, розувастатина), фибратов (безалипа, грофибрата, липанора, липантила 200 М, трилипикса, фенофибрата, экслипа), никотиновой кислоты, смол, препаратов омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), при обязательном соблюдении диеты. Особенно важен прием липидоснижающих препаратов при сахарном диабете.

Вернуться к оглавлению

Антитромбоцитарные лекарственные средства

Эти лекарства действуют направленно на разжижение крови и предотвращение образования тромбов. Для уменьшения вязкости крови врач может назначить таблетки, содержащие ацетилсалициловую кислоту, клопидогрель, тиклопидин, варфарин, лекарственные средства, блокирующие IIβ/IIα рецепторы, дипиридамол, индобуфен.

Вернуться к оглавлению

Антиангинальные препараты

Облегчают работу сердца и предотвращают приступы грудной жабы. К ним относятся:

1. β-блокаторы, под действием которых уменьшается частота и сила сокращений сердца, они также понижают артериальное давление и благоприятно влияют на сердечную мышцу при аритмиях. Не назначаются при диабете. Представители: пропранолол (анаприлин, индерал), метопролол, пиндолол и др.
2. Нитраты (нитроглицерин, изосорбида моно- и дигидрат и др.) применяют при приступах стенокардии. За счет быстрого расширения коронарных сосудов и глубоких вен облегчается работа миокарда, уменьшается его потребность в кислороде, в результате чего приступ купируется. Длительное применение нитратов сейчас практикуется редко.
3. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин и верапамил). Оба лекарства блокируют кальциевые каналы клеточных мембран. Но механизм действия у них разный. Верапамил уменьшает частоту сердечных сокращения, а нифедипин расширяет коронарные сосуды. И в том, и в другом случае работа миокарда облегчается.
4. К препаратам, увеличивающим приток кислорода к сердцу при ишемии сердца, относятся β-адреномиметики (дипиридамол, лидофлазин, папаверин, карбокромен и др.) и валидол. Но коронарорасширяющее действие миотропных препаратов выражено слабо, применяют их в качестве лечения ИБС редко. Механизм действия валидола понятен не до конца, считается, что, действуя раздражающе на слизистую рта, он рефлекторно влияет на мышцы сердца. Применяют для устранения легких приступов ишемической болезни.
5. Сердечные гликозиды (дигоксин, коргликон), в связи с проявлением множества побочных эффектов, применяются редко, при мерцательных аритмиях, отеках.

Вернуться к оглавлению

Метаболические лекарственные средства

Они классифицируются на:

1. Антигипоксанты (актовегин, гипоксен, цитохром С), они улучшают переносимость недостатка кислорода за счет усиления клеточного дыхания;
2. Антиоксиданты (убихинон, эмоксипин, мексидол) разрушают молекулы перекисей, прерывают реакции свободнорадикального перекисного окисления липидов, уплотняют мембраны, что препятствует проникновению кислорода к липидам.
3. Цитопротектор триметазидин за счет поддержания нужного количества АТФ (аденозинтрифосфорной кислоты), снижения ацидоза и улучшения внутриклеточного метаболизма повышает эффективность усвоения миокардом кислорода.

Достаточно серьезное заболевание и к его лечению необходимо подходить со всей серьезностью. Только комплексное назначение необходимых препаратов способно принести желаемые результаты. Стоит также помнить, что назначить подходящую терапию способен только опытный хороший кардиолог. Справиться с подобной задачей самостоятельно не возможно, так как необходимо учитывать не только индивидуальные особенности течения заболевания, но также и совместимость препаратов между собой, чтобы один из них не нейтрализовал действие другого или тем более не провоцировал наоборот ухудшения состояния пациента. Для этого из каждой группы препаратов выбирается основное средство, которое будет нейтрализовать заболевание полностью.

Очень важно также обратить внимание на причины возникновения заболевания - подбор лекарственных препаратов должен осуществляться именно с учетом этих особенностей.

Ишемия - сложная болезнь, которая требует комплексного подхода к лечению. Одни таблетки здесь не справятся - важно изменить образ жизни, пересмотреть привычки.

Только при соблюдении необходимого режима в комплексе с приемом необходимых препаратов можно добиться желаемого результата.

Надо также четко понимать, что даже если курс лечения принесет прекрасные результаты и болезнь больше не будет давать о себе знать, то все равно это не означает, что больше не нужно заботиться о своем здоровье. В случае воздействия на организм провоцирующих факторов вновь весьма велик рецидив развития патологии. При соблюдении же всех рекомендаций лечащего врача велика вероятность того, что болезнь действительно больше не вернется. Но при этом тогда очень важно обращать внимание на прием препаратов, способствующих поддержанию в норме работы сердца.

Подбор терапии

Прежде всего нужно учитывать тот факт, что терапия должна быть выбрана на основании следующих факторов:

• причины возникновения ИБС;
• цель терапии. Терапия может быть поддерживающей (после основного курса лечения и стабилизации состояния), для снятия острого приступа, восстановление после хирургического вмешательства и т.д.;
• сопутствующие заболевания;
• насколько запущенная болезнь, особенности ее течения, на какой стадии.

Конечно же нужно учитывать и индивидуальные особенности организма пациента. Он может иметь аллергию на какие-то назначенные препараты, обладать индивидуальной непереносимостью. Все это очень важно знать врачу перед составлением перечня рекомендаций в вопросах приема необходимых лекарственных препаратов.

Дополнительные меры

Помимо приема медикаментов очень важно устранить воздействие абсолютно всех провоцирующих факторов:

• снижение артериального давления. и ИБС - часто не только дополняют друг-друга, но также и по отдельности провоцируют осложнения. Чтобы этого не допустить очень важно следить за своим артериальным давлением, не допуская не только его плавных и стабильных повышений, но также и резких скачков. Также важно контролировать свой рацион. Именно ожирение во многом провоцирует повышение артериального давления, поэтому стоит отказаться от жирной пищи (особенно животных жиров), а также быстро усваиваемых углеводов;
• контроль за уровнем холестерина в крови. Для этого необходимо свести к минимуму потребление сметаны, сливочного масла и куриных яиц;
• снижение количества потребляемой жидкости. Чересчур большое употребление жидкости способствует образованию различных отеков, чего следует избегать в данном случае. При скоплении большого количества жидкости в организме увеличивается объем крови, что существенно увеличивает нагрузку на сердце;
• отказ от курения и злоупотребления спиртными напитками;
• нормализация сахара. Для этого необходимо уменьшить потребление сладкого в пищу;
• устранение других провоцирующих факторов, а именно контроль своего образа жизни. К примеру, необходимо наличие физической активности в жизни таких людей, но при этом физические нагрузки должны быть умеренными, не вызывать болей и прочих неприятных ощущений. Идеально для этого подойдет плавание или пешие прогулки на свежим воздухе. Это одновременно поможет решить несколько задач: способствует разжижению крови, препятствует возникновению отеков, а также ожирению.

Занятие аквааэробикой

Если данные простые рекомендации не будут соблюдаться, то даже при завершении качественного и эффективного курса лечения все равно в скором времени ИБС вернется вновь, так как провоцирующие факторы по факту никуда не денутся и будут способствовать возобновлению острой фазы болезни.

Группы необходимых препаратов

Как уже говорилось ранее, необходим комплексный подход к лечению ИБС. В выборе медицинских препаратов следует придерживаться точно такой же тактики для достижения длительного желаемого результата. Далее рассмотрим основные группы лекарственных препаратов, которые используются при лечении данной болезни.

Понижающие давление

Повышенное артериальное давление оказывает негативное влияние на работу сердечной мышцы. Это происходит из-за того, что зажатые сосуды хуже пропускают кислород, что вызывает кислородное голодание сердца. Поэтому контролировать свое давление и держать его в норме - важнейшая задача при ИБС.

Для этого нужно использовать следующие препараты:

Ингибиторы АПФ

• ингибиторы АПФ. Они блокируют действие веществ, повышающих артериальное давление, а также минимизируют негативное влияние прочих составляющих на сердце, почки, печень. То есть данное лекарство способствует именно систематическому снижению давления;
• диуретики. Мочегонные средства способствуют не только снижению артериального давления и минимизируют развитие гипертонии, но также и препятствуют развитию застоев при сердечной недостаточности. Очень важно это также, если есть риск развития отека мозга, отека легкого. Иногда на ранних стадиях гипертонии диуретики и вовсе способны самостоятельно стабилизировать артериальное давление без применения каких-либо других лекарственных препаратов. Самое главное при этом также минимизировать и потребление соли, так как она способствует задержки жидкости в организме и тем самым блокирует действие диуретиков.

При ишемической болезни сердца такие лекарства потребуются для того, чтобы не допустить значительных повышений артериального давления, так как это резко и существенно увеличивает нагрузку на сердечную мышцу, поэтому подобных перепадов стоит избегать.

Улучшение работы сердца

В данном случае лечение ишемической болезни сердца препараты включает в себя самые разные, которые направлены на решение самых разных проблем. Иногда, на первый взгляд, может показаться, что некоторые препараты не имеют конкретно к данной проблеме абсолютно никакого отношения, но все же всегда стоит прежде всего помнить, что все органы в организме связаны между собой и поэтому проблемы с одними влечет за собой проблемы и с другими органами. Вот почему так важно при серьезных проблемах с сердцем контролировать состояние здоровья других органов.

Итак, основные группы препаратов, которые способствуют нормализации работы сердца, можно условно разделить на следующие основные большие группы:

Анаприлин

• бета-блокаторы. Такие лекарства блокируют воздействие адреналина на сердечную мышцу, а точнее - угнетают его выработку в организме. При серьезных проблемах с сердцем любые переживания губительны и поэтому этот фактор очень важен в данном случае. Также подобные препараты способны устранять аритмию, способствуют снижению артериального давления и уменьшению частоты сердечных сокращений. Препараты противопоказаны при астме и диабете. Широко используются после инфаркта миокарда. (Анаприлин, Метопролол);
• уменьшающие вязкость крови лекарства. Чем более густая будет кровь у человека - тем тяжелее сердцу ее перекачивать, а также тем выше риск возникновения тромбов. Наиболее часто для этой цели используется Аспирин. Он показан к применению в основном после хирургического вмешательства, а также для профилактики возникновения тромбов, если к этому есть предрасположенность или наследственность. В более сложных ситуациях приходится использовать препараты для растворения тромбов (если тромб уже образовался, но удалить его нет возможности);
• препараты для снижения уровня сахара. Но при этом сразу нужно сказать, что на такие препараты надежды мало, если пациент при этом не будет соблюдать основные рекомендации, а именно диету;
• снижение холестерина. Именно этот показатель в крови способствует развитию , а также гипертонической болезни. В идеале, если его будет как можно меньше в крови пациентов с ИБС. Для этого также необходимо прежде всего соблюдать диету и свести к минимуму потребление животных жиров. Но снизить такой показатель за один день не удастся и поэтому при необходимости очень важно своевременно начать прием препаратов для стабилизации данного показателя в организме. Для этой цели назначаются статины. Чаще всего врач назначает постоянный прием данной группы препаратов, но здесь важно подойти к данному вопросу со всей серьезностью, так как подход должен быть только комплексным и никак иначе. Прием препаратов будет неэффективен без соблюдения диеты, а диета без препаратов также не принесет ожидаемых результатов. Вот почему так важно придерживаться строго всех рекомендаций врача не только в вопросах непосредственно приема препаратов, но также и в отношении питания;
• противопоказаний и побочных эффектов. Действие препаратов направленно на сокращение частоты сердечной мышцы, но при этом на увеличение ее интенсивности. Дигоксин;
• нитраты. Препараты данной группы используются непосредственно для купирования приступа. Они способствуют расширению коронарных сосудов и вен для уменьшения притока крови к сердцу, что способствует снижению нагрузки на него.
  Нитроглицерин

  Наиболее часто используется из данной группы Нитроглицерин. Он уменьшает кислородное голодание сердца (так как уменьшает его потребность в кислороде), а также минимизирует болевые ощущения либо и вовсе их устраняет. Основной недостаток нитратов в том, что к ним развивается привыкание организма и поэтому при длительном применении они перестают выполнять свои функции и купировать приступы стенокардии. Вот почему на длительный срок их назначают только при тяжелых формах . При этом если даже на короткий срок отменить их прием, то в скором времени они вновь будут оказывать желаемое воздействие на организм пациента.
  Любые лекарства от ишемической болезни сердца может назначать только врач, так как у многих таких препаратов возможно найти массу побочных эффектов и противопоказаний и даже при схожей симптоматики прекрасный препарат для одного пациента может оказаться губительным для другого. Врач должен всегда учитывать индивидуальные особенности каждого пациента и в соответствии с ними составлять лист рекомендаций. Также перед этим необходимо пройти комплексное обследование, чтобы выявить сопутствующие заболевания и степень ИБС.

Видео