Народная медицина. Доказательная медицина и отечественная медицинская наука

I. ВВЕДЕНИЕ

В прошедшем ХХ веке клиническая медицина сделала ошеломляющие успехи: были созданы антибиотики, вакцины, препараты гормонов, гипотензивные и противоопухолевые средства, которые спасли и продлили жизнь миллионам людей. Головокружение от успехов проявилось прогрессирующим увеличением числа специалистов, занимающихся клинической и теоретической медициной, появилось огромное число медицинских журналов, вал научных работ и публикаций. Базой для этого явилось тысячекратное увеличение финансирования медицины. Так, в 1991 году в США расходы на медицину составили 752 миллиарда долларов или 13,2% от валового национального продукта.

В связи с этим в обществе, тратящем на медицинскую науку колоссальные средства, возник вопрос: "А как именно тратятся эти деньги, кем они тратятся и кому именно эти деньги выделять в дальнейшем?". Даже в наиболее экономически развитых странах встали вопросы выбора оптимальных медицинских вмешательств – с высоким соотношением их клинической эффективности и стоимости.

С другой стороны, у самой медицинской общественности и, что не менее важно, у организаторов здравоохранения, возникли вопросы: "Результатам каких именно работ следует доверять? Какие результаты использовать в качестве клинических рекомендаций для практического здравоохранения?". Для ответа на эти вопросы в 80-х годах ХХ века было разработана концепция доказательной медицины (evidence-based medicine ), которую пионеры клинической эпидемиологии Роберт и Сюзан Флетчеры определяют как медицинскую практику, основанную на результатах правильно организованных клинических исследований. В соответствии с концепцией доказательной медицины каждое клиническое решение врача должно базироваться на научных фактах, а "вес" каждого факта становится тем больше, чем строже методика исследования, в ходе которого этот факт получен.

При обсуждении принципов доказательной медицины можно услышать возражение о том, что они ставят под сомнение значение всех тех медицинских знаний, которые накапливались тысячелетиями. Однако доказательная медицина подразумевает более совершенную методологию исследования медицинских вмешательств с неочевидной эффективностью, соответствующую современному планированию научного эксперимента. Лишь результаты таких исследований признаются научно-обоснованными, то есть доказательными.

Действительно, эффективность жгута при кровотечениях доказать достаточно просто: после его наложения оно останавливается. Очевидно, что это вмешательство эффективно. Аналогичным образом обстоит дело с заместительной гормональной терапией. Классическая экспериментальная эндокринология XIX века базировалась на удалении эндокринной железы и демонстрации регресса развившихся изменений путем введения в организм экспериментального животного экстракта этой железы. Так же исчерпывающе доказателен эффект инсулина при лечении сахарного диабета 1 типа и препаратов левотироксина при лечении гипотиреоза. В данном случае теоретические представления исследователя о причинах нарушения функций совпадают с объективными патофизиологическими фактами и поэтому подтверждаются клинической практикой.

Значительно сложнее проблема различных лечебных вмешательств обстоит в тех случаях, когда осуществляется попытка воздействия на патологический процесс, представляющий собой каскад взаимосвязанных биохимических реакций, развертывающихся в самой клетке и в окружающих ее структурах. При этом динамика цепных реакций, сигналы, определяющие их начало и завершение, как правило, остаются неизвестными. В результате представления о патологическом процессе, являющемся целостной динамической системой, сводятся к частностям: фрагментам и звеньям отдельных биохимических реакций, на которые нередко направлены многочисленные фармакологические влияния. В этих случаях реализация теоретических предпосылок, основанных даже на высокотехнологичных экспериментальных данных, не приводит к явному клиническому эффекту. Так, например, дело обстоит с применением различных классов ангиопротекторов при атеросклерозе или при диабетической ангиопатии, клинические испытания которых в рамках рандомизированных исследований пока не привели к положительному результату. В концепции доказательной медицины теоретические представления о патогенезе (обычно неполные), мнения авторитетных специалистов, традиции, личный опыт, соображения приоритетности не считаются убедительными, научными основаниями для использования того или иного медицинского вмешательства. Ценность теоретических представлений о свойствах лекарственных препаратов бесспорна, вместе с тем их истинные терапевтические возможности можно определить лишь в результате клинических испытаний, выполненных по правилам, принятым международным медицинским сообществом.

В журнале "British Medical Journal"была опубликована статья с шуточным перечислением вариантов "медицинской практики, не основанной на доказанных фактах", в противовес доказательной медицине. Авторы справедливо указывают на то, что если медицинская практика не базируется на доказанных фактах, то в ее основе лежат:

1. Авторитет врача ("увеличение числа однотипных ошибок с увеличением стажа работы")
2. На страстности ("эмоциональное воздействие на более спокойных коллег и родственников больных")
3. На внешнем облике и красноречии ("хороший загар, шелковый галстук, вальяжная поза и красноречие как замена доказанным фактам")
4. На провидении ("когда неизвестно, что делать с больным, вместо обоснованного решения полагаются на волю божью")
5. На чувстве неуверенности ("от чувства растерянности и отчаяния решения вовсе не принимаются")
6. На нервозности ("в условиях постоянного страха перед судебным процессом врач назначает чрезмерное обследование и лечение")
7. На самоуверенности ("в основном для хирургов")

По современным стандартам надежная оценка эффективности методов лечения и профилактики может быть получена только в ходе рандомизированных контролируемых испытаний – наиболее доказательных и объективных. Такого рода испытания проводятся не только для фармакологических препаратов, но и для хирургических методов лечения, физиотерапевтических процедур, мероприятий в области организации медицинской помощи, диагностических методов. По окончании исследования сопоставляются частоты наступления клинически важных исходов – выздоровления, осложнения, смерти, а не суррогатные исходы – изменения физиологических, биохимических, иммунологических и других параметров. Таким образом, оцениваются не столько непосредственные результаты (лабораторные, инструментальные и др.), сколько отдаленные (клинические эффекты, установленные в качестве конечных точек исследования).

Для получения выводов исследования необходимо учитывать неопределенность многих характеристик, а также конечность числа наблюдений. Наиболее приемлемым инструментом в этом случае оказываются методы статистики. Именно эту особенность и подчеркивает одно из определений статистики, которое было дано американским математиком А. Вальдом – "статистика – это совокупность методов, которые дают нам возможность принимать оптимальные решения в условиях неопределенности".

Почему отечественная медицина пока не пошла по пути доказательной медицины, а работы отечественных авторов стоят особняком и казуистически редко цитируются за рубежом? Почему отечественные медицинские журналы имеют столь низкий рейтинг на фоне зарубежных? Причин, наверное, много.

Во-первых, отечественная медицина не испытывала на себе столь мощные экономические стимулы и никогда не финансировалась в тех объемах, о которых сказано выше.

Вторым безусловным фактором является длительная изоляция советской медицинской науки от мировой, причем отчасти эта изоляция имела демонстративный характер, а сами работы отечественных авторов противопоставлялись зарубежным. До сих пор список литературы к статье или диссертации многими воспринимается не как список процитированной литературы, а как некое "самостоятельное произведение", в котором определенная доля источников должна принадлежать отечественным авторам. Парадоксально, но наряду с упреками в адрес списка литературы, в ряде случаев можно не услышать никаких замечаний в адрес самой работы.

Тот факт, что все без исключения отечественные медицинские журналы издаются на русском языке, не оправдывает факт низкого рейтинга этих журналов в научном мире. В этом плане, хорошим примером являются издаваемые на немецком языке журналы "Deutsche Medizinische Wochenschrift" или "Acta Medica Austriaca", которые имеют высокий международный рейтинг, а порой традиционно более полно освящают некоторые проблемы.

Следствием указанных факторов явилось серьезное несоответствие методологической базы российской медицинской науки современным международным стандартам получения научно-обоснованных, доказательных результатов исследований. По современным представлением, таковыми являются результаты исследований, отвечающих следующим требованиям:

1. Соответствие способа организации исследования поставленным задачам
2. Минимизация систематических ошибок, возникающих
   • при формировании несбалансированных групп наблюдений
   • вследствие неправильных и нестандартизованных измерений
   • из-за вмешивающихся факторов
3. Минимизация случайных ошибок путем корректного анализа данных

Наличие в исследовании систематических ошибок и несоответствие способа организации исследования поставленным задачам делает исследование бессмысленным. Никакой, даже самый совершенный анализ данных не может компенсировать дефекты в организации исследования . В результате выводы оказываются необоснованными. В то же время правильно организованное исследование, в рамках которого анализ данных проведен с ошибками, также сводит на нет все усилия исследователей.

Таким образом, первичной проблемой является правильная организация исследования, а вторичной – корректный анализ данных. Однако для получения научно-обоснованных, доказательных выводов необходимо отсутствие ошибок на обоих этапах работы. В настоящее время считается, что неправильно проведенное (как в смысле его организации, так и в смысле анализа данных) исследование является неэтичным, по крайней мере, по следующим основаниям:

• пациенты в ходе исследования подвергаются неоправданному риску;
• происходит неэффективное использование ресурсов (финансов, времени исследователей), которые могли бы быть потрачены на преодоление более важных проблем;
• после публикации неверных результатов дальнейшие исследования направляются в неправильное русло;
• применение неверных результатов исследования в медицинской практике способно нанести вред пациентам.

Безусловно, наибольшие трудности (как организационные, так и финансовые) представляет правильная организация исследования. Этими проблемами занимается наука "клиническая эпидемиология" – методологическая основа доказательной медицины, основы которой были заложены канадскими учеными D. Sacket, B. Haynes, G. Guyatt, P. Tugwell в 1980-е гг. Наличие хорошей литературы на русском языке (прежде всего, ) позволяет нам подробно не останавливаться в данной публикации на весьма сложных вопросах организации доказательного медицинского исследования. В этом плане хотелось бы остановиться лишь на том, что современная доказательная медицина понимает под источниками достоверной информации и какова информированность российских медиков об этих источниках.

Как уже было сказано выше, не меньшее значение для получения научно-обоснованных результатов имеет корректность статистического анализа данных. Клиническая статистика, как и любая другая медицинская специальность, является отдельной дисциплиной. Конечно, врач не в состоянии в полной мере овладеть всеми медицинскими специальностями, которые необходимо привлекать в конкретном исследовании, например, лабораторной диагностикой или рентгенорадиологией. Как нам представляется, оптимальным вариантом является участие в исследовании профессионального статистика. Однако поскольку число таких специалистов в России крайне мало, врачам необходимо овладевать хотя бы основами статистического анализа данных. В связи с этим, ниже мы подробно остановимся на критическом положении, сложившемся в отечественной медицинской науке в данной сфере и на некоторых типичных ошибках статистического анализа данных. Как нам представляется, многие отечественные работы приобрели бы существенно большую доказательность при хорошем обеспечении этой стороны исследований.

II. ИСТОЧНИКИ НАУЧНО-ОБОСНОВАННОЙ ИНФОРМАЦИИ

"Клиническая эпидемиология – методическая основа доказательной медицины – повышает эффективность восприятия информации, поскольку врач может, исходя из фундаментальных принципов, быстро разобраться, какие статьи или источники информации заслуживают доверия. Это обеспечивает достойную альтернативу тем признакам, по которым обычно судят о правоте собеседника в процессе общения с коллегами – убежденности, красноречию, профессиональному стажу или глубине специализации" .

В 1972 году британский эпидемиолог Арчи Кокран обратил внимание на то, что "общество пребывает в неведении относительно истинной эффективности лечебных вмешательств. Очень стыдно, что медики до сих пор не создали системы аналитического обобщения всех актуальных рандомизированных клинических испытаний по всем дисциплинам и специальностям с периодическим обновлением обзоров". Он предложил создавать научные медицинские обзоры на основе систематизированного сбора и анализа фактов, а затем регулярно пополнять их новыми данными. Классическим и одним из первых систематических Кокрановских обзоров является обобщение семи рандомизированных испытаний эффективности глюкокортикоидов при угрозе прерывания беременности. Указанные семь исследований имели разнонаправленные результаты и выводы. После их объединения в систематическом обзоре выяснилось, что эффективность использования глюкокортикоидов при угрозе прерывания беременности составляет 30 – 50%.

В октябре 1992 года был открыт первый Кокрановский центр в Оксфорде. В октябре 1993 года состоялся первый ежегодный Кокрановский коллоквиум, где 73 представителя из 9 стран стали соучредителями Кокрановского сотрудничества, основной задачей которого является создание, обновление и распространение систематических обзоров результатов медицинских вмешательств, которые должны облегчить принятие решений в различных областях медицины. Что же в настоящее время понимают под систематическим обзором?

Совершенно очевидно, что поток информации о результатах медицинских исследований и публикаций огромен. Даже если заниматься каким-нибудь узким вопросом в какой-либо узкой области медицины, то одному человеку переработать всю информацию, особенно вечером, после бурно проведенного рабочего дня, невозможно. Например, если заниматься относительно узкой областью медицины – эндокринологией, далее, еще более узкой областью эндокринологии – тиреоидологией, далее еще больше сузиться и заниматься исключительно проблемой узлового зоба, то на ключевые слова "узловые образования щитовидной железы" ("thyroid nodules") база данных MEDLINE выдаст список из нескольких десятков тысяч статей. Но и это еще не вся проблема. Результаты этих работ, как правило, противоречат друг другу. Ведь при проведении исследований авторы руководствовались разными принципами набора групп, включали в них разное количество пациентов, которые отличались по полу, возрасту, национальности, отношению к этому исследованию и т.д. Разные авторы "хотели доказать" и "доказывали" разные факты. Лишь небольшая часть исследований является рандомизированными и контролируемыми. Этот список причин гетерогенности исследований можно продолжать. И все это падает на голову человека, который формирует на основе этого материла свое субъективное мнение (причем зачастую смещенное, т.к. в его распоряжении могут оказаться лишь некоторые работы, в частности работы с положительными результатами из-за тенденции исследователей не публиковать отрицательные результаты) и проводит свое исследование, которое, как правило, это мнение подтверждает.

Систематические обзоры призваны как-то разрешить эту проблему. Такие обзоры – это научные исследования с заранее спланированными методами, где объектом изучения служат результаты ряда оригинальных исследований. Они синтезируют результаты этих исследований, используя подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок. Эти подходы включают в себя максимально глубокий поиск публикаций по определенному вопросу и использование точных, воспроизводимых критериев отбора статей для обзора. Далее производится оценка структуры и особенностей оригинальных исследований, обобщение данных и интерпретация полученных результатов. Если результаты оригинальных исследований рассмотрены, но статистически не объединены, обзор называется качественным систематическим обзором. В количественном систематическом обзоре, иначе называемом мета-анализом, для объединения результатов двух или более исследований используются статистические методы . Объединяют не все подряд исследования, а лишь качественно выполненные, предпочтительно рандомизированные и сопоставимые по материалу. Исследования, которые базируются лишь на "собственном видении проблемы", в которых отсутствует контрольная группа, а статистический анализ представляет собой лишь указание в скобках на то, что "p < 0,05", объединить невозможно (см. ниже ).

Систематические обзоры лишь отдаленно напоминают те обзоры, которые мы привыкли видеть в журналах и диссертационных работах. Обычные обзоры рассматривают широкий круг проблем. Например, обычный обзор может называться "Узловой зоб", тогда как систематический обзор будет называться "Эффективность супрессивной терапии левотироксином при узловом коллоидном зобе небольшого размера". В систематическом обзоре все силы брошены для поиска ответа на достаточно узкий клинический вопрос обычно об эффективности клинического вмешательства, а не просто на изложение клинической проблемы, напоминающее главу из учебника. И те, и другие обзоры необходимы: обзор литературы позволяет изучить тему и проблематику в целом, тогда как систематический обзор дает конкретный ответ на конкретный вопрос.

Деятельностью по подготовке систематических обзоров занимается всемирное Кокрановское Сотрудничество врачей. В настоящее время подготовлено 1000 (по состоянию на март 2001 г.) обзоров по всем областям медицины. Число обзоров быстро растет – примерно на 50% в год. Кокрановское Сотрудничество формирует также реферативную базу данных, включающую рефераты публикаций о контролируемых и рандомизированных клинических испытаниях, отвечающих современным стандартам качества их проведения, результаты которых, следовательно, являются научно-обоснованными, доказательными. Таким образом, подготавливается еще один вторичный информационный продукт, освобождающий врача от необходимости критической оценки большого количества публикаций и представляющий уже "отфильтрованные" исследования. Кокрановская рабочая группа по проблемам метаболических и эндокринных заболеваний к началу 2001 года выполнила 4 систематических обзора и зарегистрировала 9 протоколов обзоров, подготавливаемых в настоящее время и посвященных сахарному диабету. Другие рабочие группы тем или иным образом также обсуждают проблемы эндокринологии. Так, рабочей группой по проблемам беременности выполнен обзор "Йодная профилактика у беременных в йоддефицитных регионах" .

III. ИНФОРМИРОВАННОСТЬ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАТЕЛЕЙ О РЕЗУЛЬТАТАХ НАУЧНО-ОБОСНОВАННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ

В последние годы получение научной информации существенно упростилось за счет доступности ресурсов интернет. Наличие бесплатного (для пользователей Интернет) доступа к реферативной базе данных MEDLINE национальной медицинской библиотеки США и полнотекстовым электронным версиям ряда периодических изданий позволяет ожидать повышения информированности российских исследователей о проводящихся за рубежом клинических испытаниях и их публикуемых результатах.

Казалось бы, такая осведомленность должна проявляться в цитировании этих результатов в отечественных публикациях. Изучение этого вопроса показало обратное. В недавней работе представлен анализ 44 оригинальных статей, опубликованных в крупнейших отечественных медицинских журналах. Из заголовка, текста и/или списка ключевых слов статей были выделены ключевые термины для проведения поиска в базе контролируемых исследований Кокрановского сотрудничества, содержание которой практически полностью отражено в базе MEDLINE.

После этого сопоставлялось количество работ, процитированных в оригинальных статьях отечественными авторами, с количеством контролируемых клинических исследований, которые по сочетанию терминов удалось найти в базах данных. В итоге оказалось, что в 44 проанализированных работах теоретически могло быть процитировано 706 релевантных источников. В действительности же было процитировано всего 7 (т.е. около 1%) рандомизированных исследований.

В значительной мере анализ осложнялся тем, что в отечественных работах часто (7 из 44) изучалась эффективность препаратов при состояниях, отличных от состояний, являющихся показаниями для применения данных препаратов в зарубежных исследованиях (например: "infrared laser + diabetic polyneuropathy", "lung cancer + plasmapheresis", "sulodexide + diabetic neuropathy"). Ряд статей (5 из 44) используют термины, практически не применяемые в зарубежной литературе (например, "pseudoallergy"). Пять статей были посвящены исследованию отечественных препаратов, которые пока не изучаются за рубежом (Salben, Likopid, Prospedin, Urosan, Kerlon).

В ряде статей, несмотря на значительное количество (от 21 до 134) соответствующих зарубежных публикаций, они не цитируются или цитируются недостаточно (10 из 44). Для большинства же проанализированных статей (20 из 44) число соответствующих источников невелико – менее 10.

Таким образом, налицо недостаточное цитирование имеющихся публикаций. Такое положение, возможно, связано с тем, что авторы могут знать, но не цитировать аналогичные зарубежные работы, преувеличивая тем самым новизну и актуальность своих исследований. Не менее вероятно, что отечественные врачи просто не знают о существующих зарубежных публикациях.

IV. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СТАТИСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ОТЕЧЕСТВЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

На сегодняшний день более или менее очевиден тот факт, что доказательство каких-либо гипотез в медицине, как правило, требует применения статистических методов. Почему этот факт очевиден именно "более или менее", мы покажем дальше. Здесь хочется обратить внимание на то, что еще в конце XIX – начале XX века российская медицинская наука активно осваивала статистический инструментарий . Однако в период 40-х – 50-х гг. гонения на генетику привели к изгнанию из биологии и медицины и методов статистики. Более того, тем медикам, которые отваживались использовать в своих диссертациях статистику, ВАК СССР отказывал в присуждении ученых степеней .

В 1940 г. в "Сборнике докладов академии наука СССР" академик Т.Д. Лысенко пишет: "Я не чувствую себя достаточно компетентным, чтобы разбираться в этой системе математических доказательств. К тому же меня, как биолога, сейчас не интересует вопрос о том, хорошим или плохим математиком был Мендель. ... Нас, биологов, не интересуют математические выкладки, подтверждающие практически бесполезные статистические формулы менделистов" . Заметим, что несмотря ни на что, Лысенко честно признается в своей некомпетентности в этом вопросе, что, впрочем, не помешало ему в 1946 году признать ненужным ГОСТ по анализу экспериментальных наблюдений в биологии и уничтожить весь отпечатанный его тираж .

Вслед за статьей Т.Д. Лысенко, следует статья Э. Кольмана , цитаты из которой, на наш взгляд, продолжают до настоящего времени определять отношение к статистике авторов многих отечественных работ: "Мы, биологи, не желаем подчиняться слепой случайности (хотя бы математически и допустимой) и утверждаем, что биологические закономерности нельзя подменять математическими формулами и кривыми. Теория вероятностей и статистический метод исследования являются лишь вспомогательными орудиями в конкретной науке (например, в политической экономии, в физике, в биологии). В зависимости от того, какая конкретная теория контролирует ее применение , статистика будет давать результаты, правильно или неправильно отражающие материальную действительность".

Если перефразировать Э. Кольмана, получится знакомая многим шутка: "Статистика должна служить человеку, а не человек статистике". Отсюда формируется стандартный алгоритм исследования. Аспирант или докторант получает тему, начинает над ней активно работать, приходит к неким выводам. Далее возникает вопрос о подтверждении этих выводов. То есть исследователь изыскивает метод, который подтвердит уже сделанные им выводы, а не наоборот: использует заранее запланированный статистический метод, который подтвердит или отвергнет заранее сформулированную гипотезу, после чего на основании этого делает какой-либо вывод. Более того, сама тема, которая поручается аспиранту, очень часто уже подразумевает некий вывод, который формулируется еще до выполнения работы.

В связи с этим вспоминается работа, которая, после рассуждений об актуальности темы, начиналась словами: "Поскольку мы уже тридцать лет оперируем, мы имеем право на собственное мнение". Парадокс, но права на собственное мнение никто не отменял. Зачем же эта фраза? Авторы чего-то боялись, пуская в ход даты окончания медицинского института вместо строгой научной аргументации своего мнения? Таким образом, традиции последователей академика Лысенко ("конкретная теория контролирует применение статистики") продолжают жить.

Большинство использующихся в современной медицине статистических методов была разработаны еще в начале XX века. Так всеми любимый t-критерий Стьюдента был разработан Вильямом Госсетом в 1908 году. Работая на пивоваренном заводе "Гиннес", ученый не мог подписываться своей фамилией и публиковался под псевдонимом "Студент". Широко используемые в настоящее время непараметрические методы были разработаны позднее – в 40-х – 50-х годах. Во-вторых, следует заметить, что большинство наиболее используемых ныне статистических методов были подробно описаны в отечественной литературе прошлых лет . Более того, в 70-х годах издавалось значительно больше книг по использованию статистики в медицине и планированию эксперимента. Так, аргументация преимуществ непараметрических методов, использующихся в отечественных работах в минимальном объеме, были подробно и доступно описаны в книге "Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях", которая вышла в 1973 году . Таких примеров можно привести достаточно много. В дореволюционной России выходило большое количество руководств по биологической статистике, а знание этой дисциплины активно пропагандировалось . Так, в своем учебнике по основам военно-полевой хирургии Н.И. Пирогов пишет: "Я принадлежу к ревностным сторонникам рациональной статистики и верю, что приложение ее к военной хирургии есть несомненный прогресс" .

На прошедшей в середине апреля 2001 года встрече Президента РФ В.В. Путина с представителями информационных предприятий был отмечен большой разрыв между возможностями новых информационных технологий, и их фактическим состоянием. Далее В.В. Путин добавил, что многие держат компьютеры как дань моде. В полной мере это замечание относится и к медицинской науке. Наиболее наглядно этот разрыв обнаруживает себя в области компьютерного анализа биомедицинских данных.

По мнению А.Е. Платонова , ученый-медик в настоящее время может не знать ни одной формулы, но должен четко понимать:

• Как формулируется тот вопрос, на который он хочет ответить с помощью статистического анализа?
• Какие статистические процедуры необходимы для ответа на данный вопрос?
• Как следует интерпретировать результаты?

С одной стороны, действительно, возможности современных статистических пакетов программ во многом избавляют исследователей от необходимости знания статистических формул. Однако даже для того, чтобы сформулировать правильно вопрос, на который ученый-медик хочет ответить с помощью статистического анализа, ему необходимо понимание как статистической терминологии, так и методов поиска ответа на эти вопросы, поскольку для поиска ответа на один и тот же сформулированный вопрос существует несколько методов.

Но можно ли, не зная ни одной формулы по статистике, выбрать адекватную статистическую процедуру и затем столь же адекватно интерпретировать результат ее применения? Аналогичной является ситуация, когда человеку, не знающему анатомии человека, предложили бы провести хирургическую операцию и по ее окончании дать прогноз состояния здоровья пациента.

Как же обстоит дело с описанием использования статистических методов в отечественной биологии и медицине? В статье приводятся результаты анализа 1538 отечественных оригинальных статей и 259 диссертационных работ по биологии и медицине, которые были опубликованы в период с 1990 по 1997 годы.

Почти в каждой четвертой из работ вообще отсутствовало упоминание о статистических методах и критериях. Тем не менее, большинство таких работ содержат в тексте и таблицах упоминание о том, что "р < 0,05" или "р < 0,01". Среди оставшихся работ названия компьютерных программ, с помощью которых проводился анализ, указаны только в 3% случаев. В большинстве работ, в которых используется статистическая обработка данных, этим упоминанием, как правило, и ограничиваются. В 45% работ такое упоминание включает использование клише типа: "результаты обрабатывались статистически", "обработку данных проводили статистическими методами", "результаты исследований подвергли обработке общепринятыми методами вариационной статистики" и т.д. Если провести аналогию на более понятном клиницисту языке, эти формулировки напоминают фразу "Больных лечили стандартными (общепринятыми) методами", без упоминания самого стандарта.

В 30% работ авторы статей указывали фамилию автора пособия по статистики ("Статистический анализ проводился по В.Ю. Урбаху"), какой-то статистический параметр ("достоверность отличий определяли по t-критерию Стьюдента"), тип ЭВМ или персонального компьютера ("Статистическая обработка материала произведена с использованием мини-ЭВМ "Искра-1256"). Еще в 25% проанализированных работ описание применявшихся статистических методов безграмотно или противоречиво ("Вероятность случайности различий соответствует достоверности", "Различие считалось достоверным при p < 0,05, т.е. в тех случаях, когда вероятность различия составляла больше 95%").

В 85% работ при описании выборок авторы использовали выражение "М ± m", при этом в большинстве случаев без объяснения того, что обозначают эти буквы: если M – это, скорее всего, среднее арифметическое, то что такое m (среднеквадратичное отклонение, стандартная ошибкой среднего и т.д.) – неясно. После уточнения у автора в большинстве случаев оказывается, что это "что-то ± что-то" является "среднее арифметическое ± его стандартная ошибка". Пришедшее в биологическую статистику из физики широкое использование стандартной ошибки среднего в большинстве случаев не оправдано, поскольку не позволяет сделать читателю вывод о реальном разбросе в выборке, то есть о ее однородности. В выборке с нормальным распределением (и только с нормальным, которых в медико-биологических исследованиях меньшинство) это позволяет сделать среднеквадратическое отклонение.

Вероятным поводом для использования стандартной ошибки (m) вместо среднеквадратического отклонения (SD) является то, что исследователи сталкиваются с ситуацией, когда SD превышает среднее значение (M), и соответственно запись "M + SD" оказывается в большинстве случаев бессмысленной. Не зная, как описывать распределения, отличные от нормального, авторы приводят запись "M + m", т.к. всегда m

Результаты изучения частоты использования различных статистических критериев оказались еще более мрачными: в 15% случаев статистический анализ не проводился, а в 53% случаев использованный статистический критерий не указан. В тех случаях, когда было сделано и то и другое, в 59% работ был использован критерий Стьюдента. Корреляционный анализ проводился в 9% работ, критерий "Хи-квадрат" использован в 9% работ, 4% пришлось на дисперсионный (ANOVA) и 4% на регрессионный анализ. Другие методы использовались лишь в 9% случаев.

С применением t-критерия Стьюдента складывается вполне обычная ситуация, то есть та, которая описывается в большинстве современных руководств по медицинской статистике в разделе "Типичные ошибки". Большое количество примеров некорректного применения критерия Стьюдента приведено и (www..htm). В недавно переведенной на русский язык и вышедшей в издательстве "Практика" книге Стентона Гланца "Медико-биологическая статистика" автор прямо в предисловии пишет: "… Результаты многих биологических и медицинских работ основаны на неправильном использовании статистических методов и способны только ввести в заблуждение. Большинство ошибок связано с неправомерным использованием критерия Стьюдента".

Во-первых, необходимым условием использование любого параметрического метода (основанного на сравнении параметров выборок), к которым относится t-тест, является нормальный характер распределения. Среди 1060 проанализированных в цитированной ранее статье работ , в которых использовался t-тест, упоминание о проверке нормальности распределения в выборке было только в 12 работах.

Вторым условием использования t-теста, равно как и дисперсионного анализа, является равенство дисперсий в выборках, то есть в них должен быть сопоставимый разброс данных относительно среднего. Необходимость соблюдения этих достаточно жестких условий приводит к тому, что в зарубежных медико-биологических исследованиях все более и более популярными становятся непараметрические методы, мощность которых незначительно уступает таковой для параметрических. Ряд авторов вообще считает, что в медико-биологических исследованиях, особенно если речь идет о малых выборках, должны использоваться только непараметрические методы . Как указывалось, доля использования критериев Манна-Уитни, Уилкоксона, Крускала-Уоллиса и ряда других – крайне мала.

Наконец, третьей весьма распространенной ошибкой в применении t-теста является его использование для попарного сравнения трех и более групп, тогда как он предназначен лишь для сравнения двух групп и является частным случаем дисперсионного анализа. Авторы порой указывают значения t 1-2, t 1-3 и t 2-3 при этом в одном из случаев "p" неизменно оказывается меньше 0,05. Ловушка заключается в том, что чем больше сравнений производится на одних и тех же данных, тем больше вероятность того, что значение "p" превысит границу статистической значимости. То есть "кульминационная" и, как правило, единственная оставшаяся от всей статистической обработки фраза "p<0,05" – не будет отражать реального положения дел.

При необходимости попарных сравнений, после того, как существование различий между всеми группами в целом будет доказано дисперсионным анализом, t-тест может быть использован с поправкой Бонферрони, либо должны использоваться критерии Ньюмена-Кейлса, Тьюки и Даннета. Непараметрическим аналогом указанных методов является критерий Крускала-Уоллиса.

Как уже указывалось, в 7% проанализированных работ использовался корреляционный анализ. В ситуации, когда статистический анализ начинается после того, как работа уже выполнена, исследователю бывает трудно удержаться от того, чтобы не попытаться "прокоррелировать" все и вся – ".а вдруг обнаружится какая-то взаимосвязь?". Во-первых, такая постановка вопроса, при всей ее заманчивости, аналогична описанной выше, когда автор, проводя многочисленные попарные сравнения, пытается ответить на вопрос: "А нет ли между какими-нибудь группами хоть какого-нибудь различия или связи?". При критическом уровне статистической значимости р = 0,05 весьма вероятно, что для одного из нескольких десятков сравнений достигнутый уровень значимости окажется менее 5%.

Во-вторых, статистическая программа рассчитывает коэффициент корреляции между рядами чисел и ей, грубо говоря, все равно, что означают эти числа. Другими словами, с определенной вероятностью можно найти статистически значимую сильную прямую или обратную корреляцию между числом фонарных столбов и бездомных кошек. Тем не менее, корреляция не означает, что между этими явлениями присутствует причинно-следственная связь, и, более того, отсутствие корреляции не означает, что эта связь отсутствует. В каждом втором случае использования корреляционного анализа авторы не указывают, какой именно коэффициент корреляции был ими использован – Пирсона, Спирмена или какой-либо другой . Кроме того, достаточно типичным является использование авторами статей оборотов типа "выявлена достоверная корреляция", без приведения конкретных результатов корреляционного анализа, то есть термин "корреляция" очень часто используется не как определенное статистическое понятие, а как характеристика взаимосвязи явлений.

Довольно бессмысленно и само использование словосочетания "достоверная корреляция", в силу противоречивости его элементов. Термин "корреляция" предполагает наличие статистической связи, тогда как "достоверной" может быть только функциональная связь, ни никак не статистическая. Именно поэтому в статистике используется более корректное выражение "статистически значимая связь" (в т.ч. и связь корреляционная).

Хотелось бы немного остановиться еще на одной проблеме, которая охватывает не только статистическую обработку данных, но и планирование эксперимента. Как показывает практика, большинство исследователей уверено, что наиболее достоверные данные удается получить максимальным увеличением объема выборки, а все неудачи и "недостоверные" различия между выборками склонны списывать на недостаточный объем выборки. Лишь в единичных работах приводится расчет необходимого объема выборки, при котором с определенным уровнем значимости (например, 0,05 или 0,01) можно будет отвергнуть гипотезу (нулевую гипотезу) об отсутствии различий определенной величины между выборками. Объем выборки может быть рассчитан исходя из выбранного уровня значимости (например, 0,05), клинически значимой разницы между исследуемыми признаками и их стандартного отклонения, которые можно оценить в ходе пилотного исследования или при анализе данных литературы. К примеру, если клинически значимым считать уменьшение объема щитовидной железы на фоне лечения зоба на 5 мл, при том, что стандартное отклонение объема щитовидной железы составляет, к примеру, около 3 мл, при желаемом уровне значимости в 0,001, в каждую из двух сравниваемых групп должно войти 15 – 20 человек. Если, например, в таком исследовании в каждую из групп включить тысячу человек, то вероятность обнаружить статистические различия между группами значительно увеличивается. Однако при этом многократно увеличивается вероятность обнаружить клинически незначимые различия. Другими словами, при столь больших выборках разница между двумя группами может оказаться статистически значимой, при том, что объем щитовидной железы на фоне лечения изменится на десятые доли миллилитра, то есть указанная динамика не будет иметь ни малейшего клинического значения и, скорее всего, будет определяться погрешностью метода, т.е., в данном примере, погрешностью ультразвуковой волюмометрии щитовидной железы.

Возвращаясь к началу этого раздела статьи, заметим, что если целью работы является статистическое подтверждение сделанных заранее выводов, то использование приема максимально возможного увеличения объема выборки может привести к тому, что искомые статистические различия будут найдены. Если же исследователь ставит перед собой вопрос о клинически значимых различиях или динамике, а не о различии или динамике вообще, при этом он, как истинный ученый, способен абсолютно одинаково отнестись как к подтверждению, так и к отвержению сформулированной им заранее гипотезы, то ему следует рассчитать объем выборки и привести эти расчеты в своей статье.

Мы указали лишь на наиболее распространенные проблемы статистической обработки данных медико-биологических исследований. В заключении этого раздела хотелось бы привести еще одну цитату из книги С. Гланца "Медико-биологическая статистика" , который работает внештатным редактором "Journal of the American College of Cardiology", и его работа состоит в выявлении статистических ошибок в направляемых в этот журнал статьях. В настоящее время в большинстве зарубежных журналов с высоким рейтингом статьи проходят рецензирование статистиком, чего нельзя сказать об отечественных биомедицинских журналах и диссертациях. Так вот, С. Гланц ставит в заслугу своей многолетней работе по пропаганде доказательной медицины, то что "доля статей, содержащих ошибки, как и раньше, составляет около половины, но теперь уже половины предлагаемых к публикации, а не опубликованных работ ".

V. ВЛИЯНИЕ КОНЦЕПЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ НА МЕДИЦИНСКУЮ ПРАКТИКУ, НАУКУ, ОБРАЗОВАНИЕ ЗА РУБЕЖОМ И В РОССИИ

За рубежом концепция доказательной медицины получила распространение не только среди исследователей в области клинической медицины, но и среди практических врачей. По опросу 1996 г. врачи общей практики в Великобритании до 80% клинических решений принимают в соответствии с принципами доказательной медицины. Профессиональными врачебными ассоциациями и группами экспертов разрабатываются научно-обоснованные клинические рекомендации по определенным проблемам. Фармацевтические компании используют результаты систематических обзоров в качестве аргументов для включения своих препаратов в национальный формуляр.

Достижения доказательной медицины ощутимо влияют на политику в области научных исследований и образования. Многие ведущие медицинские университеты ввели курс клинической эпидемиологии (науку, являющуюся основой концепции доказательной медицины) в обязательную программу в качестве одной из фундаментальных дисциплин. Крупнейшие международные медицинские научные журналы ужесточают требования к публикациям. Ряд изданий, основанных на концепции доказательной медицины ("ACP Journal Club", "Evidence-Based Medicine"), публикуют структурированные рефераты лучших, отобранных по специальным критериям статей из наиболее цитируемых медицинских журналов.

В России пионером пропаганды идей доказательной медицины стал издающийся с 1996 г. "Международный журнал медицинской практики". Были организованы Российское отделение Кокрановского Сотрудничества (www.cochrane.ru), содействующее российским ученым в получении информации по проблемам доказательной медицины и в участии в подготовке систематических обзоров.

Несмотря на это, ситуация с внедрением концепции доказательной медицины в науку и практику российской медицины меняется очень медленно. Требования редакций российских медицинских журналов не соответствуют международным. Публикуется значительное количество малодоказательных статей, что связано с неудовлетворительной организацией научных исследований. Очевидно, что в сложившейся обстановке, невозможно сразу поднять планку требований до необходимого уровня. Если это сделать быстро и радикально, журналам будет практически нечего публиковать кроме обзоров и лекций. В этом плане журналы должны выработать последовательную политику.

В России по-прежнему практически не организуются рандомизированные клинические исследования (исключения составляют работы, запланированные зарубежными исследователями, с включением российских учреждений в мультицентровые международные исследования). Все это резко снижает ценность получаемых результатов. Тенденция к широкому распространению в последние годы в России методов лечения и диагностики с научно не доказанной эффективностью, а в худшем случае и вредных для здоровья пациентов свидетельствует о низком иммунитете российских врачей к рекламируемым сомнительным методам диагностики и лечения.

VI. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приведенные выше данные свидетельствуют о глубоком кризисе методологии отечественной биомедицинской науки. При этом здесь мы имеем в виду не плачевое состояние здравоохранения и низкий уровень медицинской помощи населению, а серьезную методологическую отсталость выполняющихся в нашей стране исследований, которые, в подавляющем большинстве случаев, не соответствуют международным стандартам. S.Tilighast, американский врач-эксперт, участвовавший в подготовке программы реформирования здравоохранения в России, заметил, что "развитие российской медицины будет зависеть от западных знаний и технологий до тех пор, пока современные методы критической оценки информации не изменят культуру медицинских исследований, образования и научных публикаций" .

Продолжая эту мысль, следует подчеркнуть, что на наш взгляд, вопреки бытующим представлениям, для отечественной медицинской науки значительной большей проблемой является не дефицит финансирования, а тот методологический кризис, о котором шла речь в этой статье. В масштабах страны колоссальные средства тратятся на организацию заведомо некорректно организованных исследований, на финансирование проектов, подразумевающих использование лечебных воздействий с сомнительной или недоказанной эффективностью. Наряду с этим даже простое исследование, проведенное на относительно небольшой группе пациентов, но построенное на принципах доказательной медицины, окажется не многим дороже.

Именно этим, на наш взгляд, и определяется отношение к использованию стандартов диагностики и лечения в широкой клинической практике. Стандарты диагностики и лечения, которые существуют в большинстве высокоразвитых стран, базируются исключительно на исследованиях, проведенных на принципах доказательной медицины. Отсутствие же представлений об этих принципах приводит к непониманию необходимости использования стандартов диагностики и лечения, на основании которых, в свою очередь, должно базироваться планирование здравоохранения на государственном уровне. Это наиболее яркий пример того, как кризис в науке обусловливает экономический кризис целой отрасли.

Глубокий кризис охватывает большинство описанных звеньев системы здравоохранения и медицинской науки, начиная от обучения в медицинских вузах, заканчивая сертификацией врачей и планированием здравоохранения. Первоочередными мерами по выходу из сложившегося кризиса, как нам кажется, могли бы быть следующие:

1. Введение независимого рецензирования и экспертизы (в том числе статистического) научной обоснованности выводов биомедицинских статей и диссертационных работ, путем введения специальных экспертов в состав редакций журналов, диссертационных Советов и экспертных Советов ВАК РФ;
2. Создание специализированных журналов по биометрике и медицинской статистике, а также редакционных разделов в основных журналах, где будут печататься аналогичные, но более специализированные материалы
3. Преподавание основ доказательной медицины и статистики во всех медицинских и биологических вузах и включение экзаменов по этим предметам в обязательный кандидатский минимум
4. Организация и расширение полномочий лабораторий биостатистики и информатики в биомедицинских НИИ и вузах
5. Активная пропаганда принципов доказательной медицины на всех этапах медицинского образования
.// Межд. Ж. Мед. Практики – 1999 – N 4. – С. 7 – 19.
6. Mahomed K., Gulmezoglu A.M. Maternal iodine supplements in areas of deficiency (Cochrane Review)// The Cochrane Library – 2000 – Issue 4 – Oxford: Update Software.

История отечественной медицины

Медицина – непрерывно накапливаемый

и непрерывно проверяемый опыт
распознавания, лечения

и профилактики заболеваний человека.

История медицины является неотъемлемой частью общей истории культуры человечества. Изучение прошлого медицинской науки дает возможность проследить в исторической последовательности, как изменялось содержание медицинских знаний, направленность медицинской деятельности , положение медицинских работников в обществе в зависимости от социального строя, от развития наук, дает представление о том, как возникали и накапливались навыки распознавания болезней, умения лечить и предотвращать их. История медицины помогает реально оценить достижения современной медицины и уяснить перспективы её развития

Знание истории отечественной медицины имеет большое значение для формирования мировоззрения будущего врача, обогащая его теоретическими знаниями, воспитывая чувство гуманизма и патриотизма.

В фонде библиотеки широко представлены учебные, научные издания по истории отечественной медицины. Они вошли в рекомендательный список литературы, который предназначен преподавателям, студентам, аспирантам и всем читателям, кто интересуется данным вопросом.

Книги

1. Антология истории русской хирургии . Т.2 / , ; ред. . - М. : Весть, 20с. 617 Л-724 Аб/науч

2. Артемов, физиология в лицах. Физиологи России XVIII-XX веков: учебное пособие / . - Н. Новгород: ННГУ, 20с. 612 А-861 НБО*

3. Балалыкин, развития хирургии желудка в России в XIX-XX вв. / . - М. : Медицина, 20с. 616.33 Б-20 Аб/науч

4. Балалыкин, научные приоритеты в исследовании физиологии и экспериментальной хирургии желудка в XIX-начале XX в. : монография / . - М. : КНОРУС, 20с. : ил. 616.33 Б-20 Ч/з

5. Богоявленский, врачевание в XI-XVII вв. Источники для изучения истории русской медицины / . - М. : Медгиз, 19с. 61 Б-747 Аб/науч

6. Богоявленский, медицина в древнерусском врачевании / . - Л. : Медгиз, 19с. 61 Б-747 Аб/науч

7. Богоявленский, у первоселов Русского Севера. Очерки из истории санитарного быта и народного врачевания XI-XVIII вв. / . - Л. : Медицина, 19с. 61 Б-74 Аб/науч

8. Бородулин, истории отечественной кардиологии / . - М. : Медицина, 19с. 616.1 Б-834 Аб/науч

9. Бородулин, медицины: избранные лекции / . - М. : Медгиз, 19с. 61 Б-834 Аб/науч

10. Вайль, по истории русской педиатрии второй половины XIX века / . - Сталинабад: Б. и., 19с. 616-053.2
В-14 Аб/науч

11. Васильев, эпидемий и борьба с ними в России в XX столетии / . - СПб. : Медицина, 20с. 616 В-191 Ч/з

12. Военная медицина глубокого тыла в Отечественную войну / отв. ред. . - Ташкент: Государственное издательство УзССР, 19с. 61 В-633 Аб/науч

13. Волков, профессура XVIII-начала XX вв. Биологические и медико-биологические науки: Биографический словарь / , . - СПб. : РХГИ, 20с. 61 В-676 НБО*

14. Гаспарян, по истории отечественной урологии / , . - Л. : Медицина, 19с. 616.6 Г-225 Аб/науч

15. Гладких, блокадного Ленинграда. гг. / . - 2-е изд., перераб. и доп. - Л. : Медицина, 19с. 614.2 Г-522 Аб/науч

16. Гольдфельд, по истории педиатрии СССР / . - М. : Медицина, 19с. 616-053.2 Г-63 Аб/науч

17. Громбах, медицины в трудах / . - М. : Медгиз, 19с. 61 Г-87 Аб/науч, ч/з

18. Громбах, и медицина его времени / . - М. : Медицина, 19с. 61 Г-87 Аб/науч

19. Груздев, по организации медицинской службы на русском флоте в первой четверти XVIII века / . - Л. : Военно-морская медицинская академия, 19с. 61 Г-901 Аб/науч

20. Живите и помните (Воспоминания сотрудников НГМА - ветеранов войны и тыла) / ред. . - Н. Новгород: НГМА, 20с. 61 Ж-665 Аб/науч, аб/худ, ч/з

21. Заблудовский, отечественной медицины: часть 1. Период до 1917 года / . - М. : Б. и., 19с. 61 З-124 Аб/науч, ч/з

22. Иванов, здравоохранение и военная медицина в Великой Отечественной войне гг. / , . - Л. : Медицина, 19с. 61 И-205 Аб/науч, ч/з

23. Изуткин, медицины. В 2-х частях: учебное пособие / . - Н. Новгород: НГМА, 20И-394 Аб/уч1, аб/науч, ч/з

24. История медицины: учебник для студентов медицинских институтов / , . - М. : Медицина, 19с. 61 И-907 Аб/уч1, аб/науч

25. История медицины (материалы к курсу истории медицины). Т. 1 / ред. . - М. : Медгиз, 19с. 61 И-907 Аб/науч

26. История медицины СССР / ред. . - М. : Медицина, 19с. 61 И-907 Аб/науч

27. История отечественной нейрохирургии в персоналиях: энциклопедический справочник / , . - Ульяновск: УлГУ, 20с.
616.8 И-907 НБО*

28. История становления гистологии в России / под ред. . - М. : Медицинское информационное агентство, 20с.
611 И-907 Аб/науч

29. Козлов, родовые фамилии России / , . - Томск: СГМУ, 20с. 81.2Рус К-592 Аб/науч

30. Конюс, русской педиатрии / . - М. : Здоровье-Инвест, 20с. 616-053.2 К-655 Аб/науч

31. Корнеев, служба в Отечественную войну 1812 года: к 150-летию войны / , . - Л. : Государственное издательство медицинской литературы, 19с. 61 К-672 Аб/науч

32. Королев, хирургия. Истоки. Страницы истории. Люди / . - Н. Новгород: НГМА, 20с. 617 К-682 Аб/науч, ч/з

33. Королев, Б. А. Я вспоминаю... / . - Н. Новгород: НГМА, 20с. 61 К-682 Аб/науч, ч/з

34. Кузьмин, медицины: очерки / . - М. : Медицина, 19с. 61 К-893 Аб/науч, ч/з

35. Кузьмин, по истории русской медицины. Лекция 1-я: Медицина Древней Руси / . - М. : 1-й моск, мед. институт, 19с. 61 К-89 Аб/науч

36. Кузьмин, по истории русской медицины. Лекция 2-я: Медицина в Московском государстве (ХVI-XVII вв.). - М. : 1-й моск, мед. институт, 19с. 61 К-89 Аб/науч

37. Кузьмин, медицина в годы Великой Отечественной войны. Очерки. - М. : Медицина, 19с. 61 К-89 Аб/науч

38. Левит, общественной медицины в России / . - М. : Медицина, 1974. – 232 с. 61 Л-36 Аб/науч

39. Лисицын, в XX веке / . - М. : Медицина, 20с. 614.2 Л-632 Аб/науч

40. Лисицын, медицины: учебник / . - М. : ГЭОТАР-МЕД, 20с. 61 Л-632 Аб/науч, ч/з

42. Мирский, медицины и хирургии: учебное пособие + 1 электрон. диск (CD-Rom) / . - М. : ГЭОТАР-Медиа, 20с. 617 М-646 Ч/з

43. Мирский, отечественной трансплантологии / . - М. : Медицина, 19с. 617-089 М-646 Ч/з

44. Мирский, России X-XX веков. Очерки истории / . - М. : РОССПЭН, 20с. 616 М-646 Ч/з*

45. Михайлов, служба русского флота в XVIII веке: материалы к истории отечественной медицины / . - Л. : Медгиз, 19с. 61 М-69 Аб/науч

46. Мультановский, медицины: учебник для мед. ин-тов / . - М. : Медицина, 19с. 61 М-902 Аб/науч

47. Нижегородская школа неврологов / , . - Н. Новгород: ВОН, 20с. 616.8 Н-606 Аб/науч

48. Околов, отечественной хирургии: энциклопедический справочник. Т.1 (Абальмасова-Богданов) / . - М. : Интер-Весы; Пятигорск: Интер-Весы, 19с. 617 О-51 НБО*

49. Околов, -хирурги - деятели отечественной медицины гг. : энциклопедический справочник / . - Н. Новгород: Б. и., 20с. 617 О-51 НБО*, аб/худ

50. Околов, русской хирургии в персоналиях (гг.) / . - Тюмень, 19с. Аб/науч

51. Околов, хирурги-лауреаты Ленинской и Государственных премий (гг.) : энциклопедический справочник / . - Пятигорск: РИА-КМВ, 20с.
617 О-51 НБО*

52. Околов, Поволжья и их вклад в медицинскую науку / , . - Ульяновск: УлГУ, 20с. 617 О-51 НБО*

53. Очерки истории здравоохранения СССР (гг.) / , . - М. : Медгиз, 19с. 61 О-952 Аб/науч

54. Очерки истории советской военной медицины / ред. , . - Л. : Медицина, 19с. 61 О-952 Аб/науч

55. Очерки истории физиологии высшей нервной деятельности в СССР: сборник научных трудов / ред. . - Л. : Наука, 1989. -
207 с. 612.8 О-952 Аб/науч

56. Очерки по истории отечественной медицины середины XIX века: ученые записки. Т. XIV / ред. . - М. : Б. и., 19с. 61 О-952 Аб/науч

58. Палкин, госпитальные школы XVIII века и их воспитанники / . - М. : Медгиз, 19с. 61 П-143 Аб/науч

59. Петров, истории отечественной медицины / . - М. : Государственное издательство медицинской литературы, 19с. 61 П-305 Аб/науч

60. Сорокина, истории медицины: Новое время (гг.) : учебное пособие / . - М: Изд-во Ун-та дружбы народов, 19с. 61 С-654 Аб/науч, ч/з

61. Сорокина медицины: учебник / . - М. : Academia, 20с. 61 С-654 Аб/уч1, аб/науч, ч/з

62. Страницы истории медицины в Нижегородском крае: материалы научно-просветительской конференции / редкол. , . - Н. Новгород: Комитет по делам архивов Нижегородской области , 20с. 61 С-831 Аб/науч*

63. Страшун, общественная медицина в период между двумя революциями гг. / . - М. : Медицина, 19с. 61 С-83 Аб/науч

64. Тикотин, М. А. и первая русская анатомическая школа / . - М. : Медгиз, 19с. 611 Т-403 Ч/з

65. Троянский, развития советской ортопедической стоматологии : монография / . - М. : Медицина, 19с. 616.31 Т-769 Аб/науч

66. Троянский, советской стоматологии: очерки / . - М. : Медицина, 19с. 616.31 Т-769 Аб/науч

67. Удерман, очерки истории отечественной хирургии XIX столетия / . - Л. : Медицина, 19с.
617 У-295 Аб/науч

68. Чиж, военной медицины: учебник для студентов медицинских вузов / , . - М. : Медицина; М. : Шико, 20с. 61 Ч-59 Аб/науч

69. Шидловский, нижегородской анестезиологии и реаниматологии: вклад клиники профессора: к 115- летию со дня рождения / , . - Н. Новгород: НижГМА, 20с. 616 Ш-564 Аб/науч, ч/з

70. Шкарин, вехи истории становления высшего медицинского образования в России: учебное пособие / , . - Н Новгород: НГМА, 19с. 61 Ш-662 Аб/науч, ч/з

71. Яровинский, Москвы медицинской / . - М. : Медицина, 19с. 61Я-76 Аб/науч

72. Астахова, институты при российских университетах (гг.) : автореф. дис.... канд. мед. наук: 07.00.10 / . – М. : Б. и., 20с. А-30748

73. Борцов, вопросы истории развития трансфузиологии в России (XIX и первая четверть XX столетия): автореф. дис. ... канд. мед. наук: / . - М.: Б. и., 19с. А-32624

74. Романов, спланхнологическая терминология XVIII века и ее связь с русской медицинской терминологией этого времени: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 07.00.10 / . - М. : Б. и., 20с. А-32712

Статьи из журналов*

76. Айламазян, Э. К. К истокам применения лапароскопии в гинекологии (очерк истории) / // Журнал акушерства и женских болезнейТ. 56, № 4. - С. 87-93.

77. Аникин, медицина Древней Руси // Советское здравоохранение№ 11. - С. 58-61.

78. Белов, русской армии в Отечественной войне 1812 года / // Военно-медицинский журнал№ 10. - С. 72-75.

79. Блохина, медицина в дореволюционной России / // Главный врач№ 4. - С. 111-118.

80. Блохина, Н. Н. Из истории государственной политики в области Российского здравоохранения в начале XX века / // Главный врач№ 2. - С. 78-85.

81. Блохина, медицина времен Приказов Общественного Призрения / // Главный врач№ 6. - С. 30-37.

82. Блохина, Общество Красного Креста и государственное здравоохранение дореволюционной России / // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины№3. - С. 60-64.

83. Блохина, государственного российского здравоохранения в начале XX века / // Главный врач№ 1. - С. 63-70.

84. Бокерия, Л. А. К 100-летию первой операции на сердце в России / // Анналы хирургии№ 6. - С. 74-80.

85. Будко, А. А. От "cкорбного листа" до истории болезни / // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины№ 5. - С. 54-56.

86. Власов, монастырские больницы / // Советское здравоохранение№ 11. - С.

87. Горелова, Московского государства / // Русский медицинский журналТ. 8, № 7. - С. 303-304.

88. Горелова, русской медицинской письменности / // Русский медицинский журналТ. 8, № 5. -
С. 227-228.

89. Горелова, древней Руси / // Русский медицинский журналТ. 9, № 18. - С. 784-785.

90. Дуткевич, И. Г. К истории открытия групп крови / // Трансфузиология№ 1. - С. 49-53.

91. Емельянов, благотворительности и попечительства в истории российской медицины / // Российский семейный врач№ 4. - С. 61-63.

92. Ивакин, искусство в России второй половины XVIII века / , // Медицинская помощь. -1998. -
№ 6. - С. 52-56.

93. Итунин, В. Первые женщины – врачи России / В. Итунин // Медицинская газета. – 2009. - № 16. – С. 15.

94. Капков, страницы истории организации советской фтизиатрической службы / // Проблемы туберкулеза и болезней легких№ 8. - С. 50-55.

95. Кнопов, наука в годы Великой Отечественной войны / // Российский медицинский журнал
№ 3. - C. 62-64.

96. Королев, в Н. Новгороде в гг. (Бабушкинская больница) / // Нижегородский медицинский журнал№ 7. - С.214-217.

97. Кочемасов, В. В. К истории развития донорства крови в стране / // Гематология и трансфузиология№ 3. -
С. 100-104.

98. Лисицын, Ю. Открытия века. Десять выдающихся достижений ХХ столетия / Ю. Лисицын // Медицинская газета№ 18. - С. 15.

99. Лобзин, идей в эпидемиологии и ее некоторые итоги на современном этапе развития медицинской науки: (памяти выдающихся отечественных ученых-эпидемиологов) / // Эпидемиология и инфекционные болезни№ 5. - С. 22-27.

100. Лобзин, в России кафедра инфекционных болезней (к 110-летию основания кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им.) / // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии№ 3. -
С. 120-121.

101. Локтев, -госпитальное дело в России в конце XIX-начале XX вв. / // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины№ 1. - С. 47-50.

102. Мирский, и средневековая медицина России / // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины№ 1. - С. 56-60.

103. Мирский, медицина в России (XVIII - XIX вв.) / , // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины№ 1. - С. 42-45.

104. Мирский, в Древней Руси: о чем рассказывают древние летописи / // Медицинская газета
№ 81. - С. 15.

105. Мирский, и здравоохранение в годы Великой Отечественной войны / // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины№ 2. -
С. 56-58.

106. Мирский, российские больницы (X-XVII вв.) / // Клиническая медицина№ 2. - С. 68-71.

107. Мирский, земская медицина: к 130-летию земства / // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -1994. - № 2. - С. 46-51.

108. Мирский, больницы XVIII века / // Здравоохранение РФ№ 1. - С. 47-48.

109. Михайленко, болезни и их лечение в древней Руси / , // Журнал неврологии и психиатрии им. № 2. - С. 68-69.

110. Перфильева, - детище российское / // Медицинская сестра№ 2. - С. 40-41.

111. Подготовка университетского устава 1863 г. / [и др.] // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины№ 1. - С. 54-57.

112. Покровский, борьбы с эпидемиями в России в XX веке / , // Эпидемиология и инфекционные болезни№ 2. - С. 60-64.

113. Приказная медицина - важный этап в истории отечественного здравоохранения / [и др.] // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины№ 5. -
С. 53-55.

114. Сапин, М. К истории старейшей анатомической кафедры России / М. Сапин // Врач№ 3. - С. 119-120.

115. Сорокина, в средневековой Руси: период язычества / // Медицинская помощь№ 2. -
С. 54-55.

116. Симоненко, в Великой Отечественной войне / // Клиническая медицинаТ. 88, № 3. - С. 4-7.

117. Сорокина, Т. С. К 150-летию применения наркоза в России / // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины№ 4. - С. 56-58.

118. Сточик, А. Возникновение медицины / А. Сточик // Врач№ 9. - С. 16-18.

119. Филатов, медицина: российский путь развития / , // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. СемашкоВып. 2. - С. 86-90.

120. Хьюстис, переливание крови в России(1832 г.) / // ТрансфузиологияТ. 6, № 1. - С. 100-107.

121. Чазов, в прошлом и настоящем. Что мы приобрели и что теряем? // Терапевтический архивТ. 81, № 5. - С. 9-14.

122. Чанчиев, крови в историческом аспекте / , // Гематология и трансфузиология№ 1. - С. 31-35.

123. Чижова, Е. А. Из истории борьбы с эпидемиями в России / // Вести НГМА№ 000. - С. 7.

124. Чижова, педиатрии в России / // Мир фармации и медицины№ 20. - С. 29-30.

125. Чижова, медицина в годы Великой Отечественной войны / // Мир фармации и медицины№ 17. -
С. 6.

126. Щепин, О. П. Из истории российского здравоохранения / // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины№ 1. - C. 3-5.

Примечание:

* - документы выдаются для пользования только в читальном зале

Подготовила: ,

главный библиотекарь НБО

На сегодняшний день многие жители нашей страны считают, что попасть к хорошему доктору - это большая удача, сродни выигрышу в лотерею. Надо сказать, что медицина в Россиив настоящее время приходит в упадок, поэтому о внимательных и высококвалифицированных врачах многим пациентам остается только мечтать. Все полнее проявляется деление на богатых и бедных, не говоря уже о других сторонах жизни обычного человека. В связи с этим платные клиники, предлагающие пациенту качественное обслуживание в виде длительного приема и назначения ряда диагностических мероприятий, пользуются все большей популярностью.

История медицины в России зафиксировала случай, когда один известнейший терапевт 19 века встречал на пороге пациента со словами: «Здравствуйте, больной с митральным пороком сердца». Конечно, такие доктора - это редкость.

Также немаловажен уровень образования будущих врачей. Введение порядка обучения докторов общей практики всего за один год не только существенно понизит качество медицины в целом, но и может увеличить уровень смертности среди населения. Например, чтобы стать врачом, в 18 веке нужно было учиться от 7 до 11 лет.

XVIII век. Зарождение

Впервые термин «медицина» в нашей стране был употреблен при Петре I. Сам император придавал большое значение врачебному делу, открыв в 1707 году госпитальную школу, а в 1764 - медицинский факультет в Московском университете. Медицина в России тех времен преобразовывалась из народной в научную. Если раньше условное обучение ограничивалось только хирургией, то при в учебном заведении начали преподавать следующие науки:

• фармакологию;
• неврологию;
• зуболечение;
• челюстно-лицевую хирургию;
• физиологию и анатомию;
• судебную медицину.

Многие специалисты выезжали за границу и перенимали опыт иноземных врачей. Сам император довольно плотно занимался изучением лечебного дела и с успехом проводил стоматологические манипуляции и операции как простым людям, так и представителям знати.

XVIII век. Развитие

Развитие медицины в России шло полным ходом. В конце 18 века было открыто несколько госпиталей, больницы и первая психиатрическая клиника. Именно с появлением последней и началось зарождение психиатрии как науки. В это же время стало обязательным проведение вскрытия больного после его смерти.

Несмотря на бурную деятельность, демографическая ситуация была неутешительной в связи с эпидемиями оспы и чумы. Медицинские деятели того времени, например С. Г. Зыбелин, связывали широкое распространение болезней, а также высокую детскую смертность с отсутствием надлежащей гигиены среди населения.

В 90-х годах 18 века Московскому университету, который на тот момент стал крупнейшим центром образования и науки, было разрешено присваивать степени доктора медицинских наук. Первым получил это почетное звание Ф. И. Барсук-Моисеев. Медицина в России стала пополняться квалифицированными кадрами.

Реформа медицины XVIII века

В 18 веке был сформирован принципиально новый подход к организации врачебной помощи, обучении лечебному и аптекарскому делу. Создавались Аптекарские приказы, Канцелярии главной аптеки, Медицинская канцелярия, а также проводились реформы в организации учебного процесса и формирования лечебных учреждений. Так, в 1753 году П. З. Кондоиди учредил новую систему образования, по которой студенты проводили в стенах университета 7 лет и по окончании сдавали обязательные экзамены.

XIX век. Начало

Медицина в Россиив начале 19 века стала развиваться более быстрыми темпами. Для того чтобы изучать требовалась специальная литература. Стала издаваться периодика и первые пособия по анатомии, авторами которых являлись медицинские светила того времени И. В. Буяльский и Е. О. Мухин.

Тщательно изучались акушерство и гинекология. Результаты исследований и опытов стали прорывом в предупреждении и лечении заболеваний женских половых органов. Были проведены эксперименты в отношении деятельности центральной нервной системы, что дало объяснение всем процессам, происходящим в организме.

Исследователи в этой области (И. Е. Дядьковский, Е. О. Мухин, К. В. Лебедев и другие) сформулировали и развивали положение рефлекторной теории.

М. Я. Мудров основал метод диалога с больным, который позволил еще на стадии расспроса выявить основные признаки заболевания и его этиологию. В дальнейшем этот способ усовершенствовал Г. А. Захарьин.

XIX век. Развитие

Развитие медицины в России ознаменовалось пополнением списка диагностических мероприятий. В частности, Г. И. Сокольский выделил метод перкуссии в исследовании заболеваний грудной клетки. В связи с этим ученый опубликовал труд «О врачебном исследовании с помощью слуха, особенно при посредстве стетоскопа», который был издан в 1835 году.

В начале 19 века был сформирован институт защиты от чумы, оспы и других опасных заболеваний путем вакцинации. Многие профессора, создавая средство, считали своим долгом опробовать его на себе. В связи с этим героически погиб один из русских врачей М. Я. Мудров, кончина которого была величайшей потерей для России.

В 1835 году указом цензурного комитета была определена суть преподавания в медицинских университетах, которая сводилась к божественной природе человека. Фактически это означало, что история медицины в России должна была закончиться на этом этапе. Однако врачи продолжали свои исследования и добивались потрясающих результатов.

Итоги XIX века

В 19 веке были заложены основы всех современных научных положений в медицине, включая дерматологию, гистологию и даже бальнеологию. Благодаря разработкам известнейших ученых того времени стали применять наркоз, методы реанимации и физиотерапии. Также были сформированы такие науки, как микробиология и вирусология, которые начали развиваться уже позднее.

Состояние медицины в России в 20 веке

Мнения

Однако современная медицина в России не может обеспечить высокое качество обслуживания, поэтому многие специалисты считают, что изменения нужно начать именно с образования. Также врачи видят в реформе откат к старой системе обслуживания, которая предполагала разделение на больницы для бедных и богатых.

Проблемы медицины в России заключаются не только в недостаточном финансированииучреждений здравоохранения, но и в полном равнодушии некоторых врачей к пациентам. Судя по истории развития лечебного дела, многие доктора положили жизни на изучение и разработку новейших методов исследования организма и его избавления от разного рода заболеваний. К сожалению, в современной медицине наблюдается тенденция к монетизации жизни.

Как врачам зачастую бывает сложно поставить верный диагноз пациенту, так и нелегко определить, чем же больна сама отечественная медицина. Неэффективностью? Отсутствием профессионализма? Взяточничеством? Проблем в этой области масса, поэтому и нет возможности поставить однозначный диагноз, поэтому и неизвестно, с какой стороны лучше начинать «лечение».

Очень часто от наших друзей, знакомых, коллег по работе нам приходится слышать фразы, типа: «Не пойду в больницу, само пройдет » . Иностранцам, никогда не бывавшим в наших поликлиниках, становится дико, почему же русские люди так халатно относятся к своему здоровью. На самом деле, все очень просто, хоть и очень грустно. Кто-то не уверен в квалификации врачей, поэтому не видит смысла посещать медицинские учреждения. Кто-то не хочет тратить свое время и нервы, просиживая в очередях, и наблюдая за тем, как врачи с абсолютным безразличием могут в любое время устроить себе чаепитие и еще и нахамить тебе при этом . К сожалению, ситуация в отечественной медицине такова, что люди обращаются за помощью, либо когда им нужен больничный, либо когда уже становится совсем плохо. В остальных случаях люди пытаются заниматься самолечением, что зачастую не приводит к положительным результатам. Почему же сложилась такая ситуация, что человек больше доверяет советам посторонних людей, чем квалифицированным специалистам?

Маленькие зарплаты

Естественно, проблема нехватки денег характерна не только для медицины. Мы сталкиваемся с этой проблемой, практически во всех сферах нашей жизни. Конечно, мы хотим, чтобы за 10000 рублей врач, отучившись 7 лет, ставил нам моментально точные диагнозы, назначал недорогое эффективное лечение и при этом улыбался и был вежлив. Возможно, мы очень многого хотим. Потому что врачи – тоже люди, они могут ошибаться, могут уставать, да и в конце концов, больница – это место их работы, куда они ходят, чтобы заработать деньги и прокормить свою семью. Однако, если подумать, что движет человеком, когда он принимает решение стать врачом? Явно, не многотысячные зарплаты. Скорее всего, им движет желание быть полезным, помогать людям, спасать жизни. А что потом? Я не думаю, что это желание пропадает в процессе работы. Просто исчезает юношеская наивность. Врач понимает, что этих больных людей приходят тысячи, всем помочь очень сложно, а дома своя семья и дети. Лечение людей становится для него просто работой, за которую он получает деньги. А быть со всеми улыбчивым, вежливым и сочувствующим, у него просто не хватает сил, да и в конце концов, это не входит в его обязанности. А вот если пациент захочет его «задобрить» всем известными способами, тогда в нем просыпается удивительно чуткий и заботливый врач, который способен ради своего больного на многое. Тут уже появляется и постоянное беспокойство за пациента, и улыбка, и дельное лечение. То есть вот она какая бесплатная российская медицина. И мало того, что в понятие «бесплатная» входит только осмотр, а все процедуры, обследование нужно проходить за свой счет, и в итоге вам это выльется в «кругленькую сумму». Да и еще для того, чтобы этот осмотр был на должном уровне, вам придется «отстегнуть» отдельно врачу.

Конечно, государство, зная эти проблемы, пытается бороться с взяточничеством в больницах. Медработникам подняли зарплаты, улучшили условия работы. Однако, либо привычка «материально мотивировать» врачей осталась у самих пациентов, либо у врачей осталась привычка не очень беспокоиться о больных, которые ничего не платят. В любом случае желания посещать поликлиники у людей не прибавляется.

Конечно, для людей ценящих свое время и привыкших к хорошему обслуживанию, появилась альтернатива – платные частные клиники . С одной стороны, это большой шаг вперед – посетить такую клинику можно в любое удобное время, в том числе и в праздники и в выходные дни, без очередей и потраченных нервов. Тебе будет оказано необходимое внимание, профессиональное обслуживание с использованием современных методов диагностики и лечения. Казалось бы – красота, да и только. Однако, сколько будет стоит лечение в такой клиники, знают только те, кто их посещал. Среднестатистическому рабочему, учителю, продавцу с зарплатой в 10000-15000 тысяч рублей лучше никогда не болеть. Да и хорошо, если бы и там у врачей была совесть и чувство меры. Однако своим долгом они считают отправлять не разбирающихся и готовых все отдать ради своего здоровья пациентов на разнообразные процедуры, которые стоят одна дороже другой и посылать их в определенные аптеки за дорогостоящими препаратами, потому что с аптеками заключены договора, и врачам от этого тоже идет какой-то определенный процент.

Именно поэтому выражение «здоровье за деньги не купишь», к сожалению постепенно утрачивает свою актуальность.

Непрофпригодность медработников

Чтобы стать врачом, абитуриенту нужно постараться как можно лучше сдать экзамены, пройти нелегкий отбор в медицинский университет, приготовится платить около 100000-200000 тысяч за год обучения(цены рознятся в зависимости от региона проживания), набраться терпения, быть готовым учиться, учиться и еще раз учиться, дабы совершать как можно меньше ошибок на практике, да еще и не 5 лет, как все, а 7, включая интернатуру и ординатуру.

И вот, пройдя все эти круги ада, человек может назвать себя врачом. И все бы ничего, если бы студенты, обучаясь на медицинских специальностях, были сознательнее, и учились бы не ради зачетов и дипломов, а ради получения реальных знаний. Ведь кому как не им, пригодятся эти знания на практике, ведь от качества обучения и подготовки молодых специалистов напрямую зависит жизнь и здоровье населения нашей страны.

После выхода на телевидении популярных сериалов про врачей, таких как «Доктор Хаус», «Интерны», конкурс на медицинские специальности вырос в несколько раз. Молодежи начало казаться, что врач — это веселая и интересная профессия, что именно этим им и хочется заниматься в дальнейшем. Несмотря на ошибки начинающих врачей, есть обязательно супер-доктор-Хаус-Быков, который несомненно всех спасет и с поразительной точностью поставит диагноз. И вуаля! В конце все здоровы и счастливы.

К сожалению, если и есть такие доктора в больнице, которых можно назвать поистине мастерами своего дела, их попросту не хватает на всех больных. Смотря на некомпетентное поведение интернов в сериале, все смеются. Да, это было бы смешно, если бы не было так грустно. Такие «специалисты», которые «попадают пальцем в небо», и не могут отличить язву желудка от камней в почках, есть во многих российских больницах. Естественно, зная это, люди зачастую просто боятся идти в больницу, чтобы не усугубить ситуацию. Однако, непрофпригодность относится не только к молодым и неопытным врачам. Потому что ленивые и не совсем сознательные студенты были во все времена.

Часто врачи, проработавшие полжизни в больнице, способны только на то, чтобы выписывать направления к своим коллегам. Такие врачи, как правило неспособны даже поставить диагноз. Кто-то может сказать, что я преувеличиваю. Возможно. Однако, я была свидетелем того, как опытные врачи человека с инфарктом лечили сначала от язвы, потом от остеохондроза различными массажами, потом просто советовали выпивать по полпузырька успокоительного и дожиться спать. И как после этого, можно доверять врачам?

Состояние российских больниц.

Я думаю, многие слышали фразы, вроде «Да мне от одного вида больничных стен сделается еще хуже ». Действительно, мало того, что если ты нуждаешься в стационарном лечении, еще не факт, что тебе его сразу же предоставят, так еще и состояние больниц и уровень обслуживания в них оставляет желать лучшего. Больницы постоянно переполнены, мест не хватает, люди лежат в коридорах. Многие больничные стены с советских времен не «слышали» слово ремонт. Зачастую ни о каком современном оборудовании не может идти речь.

И в таких условиях люди должны выздоравливать. А ведь ученые доказали, что физическое выздоровление организма происходит гораздо быстрее на фоне эмоционального подъема. То есть капельницы и таблетки – это, конечно, хорошо, но если при этом создать для пациентов как минимум «человеческие условия», процесс выздоровления будет проходить быстрее и приятней.

Зная о таком состоянии больничных учреждений, люди, нуждающиеся в стационарном лечении, часто остаются лечиться дома, не получая при этом соответствующего обследования, необходимых процедур и покоя.

Не очень скорая помощь

Чаще всего люди звонят в скорую помощь тогда, когда у них не остается другого выхода, когда они понимают, что своими силами справится не могут. Именно в такие моменты они набирают известный номер 03…Но всегда ли они получают необходимую помощь? А главное своевременно ли?Некоторое время назад, когда скорая помощь запустила свой сайт, он читался как «скорпом.ру». На эту тему сразу же посыпались шуточки, мол назвались как нельзя точно. Действительно, очень много случаев ухода людей из жизни связано с неторопливостью тех, кто должен по первому звонку спешить на помощь.

Конечно опять же здесь виноваты не только работники скорой помощи. Вызовов бывает очень много, а персонала и машин не хватает. Это вопросы опять к государству. Но есть и случаи, когда работники скорой помощи, зачастую, сделав успокоительный укол больному, уезжали со спокойной душой.

Я думаю, у каждого вспоминаются свои случаи, когда скорая «удивляла» в плохом смысле этого слова. Но есть один, который больше других оставил негативный след у меня в памяти. Это произошло в поселке, в 20 км от города. У 18-летнего парня, который вел здоровый образ жизни, занимался спортом, не курил, не употреблял алкоголь, случился инсульт. Родители, не сталкиваясь ранее с такими симптомами, вызвали немедленно скорую, работники которой, увидев полупарализованного юношу сказали, что он «накачан» наркотиками. Родители дождались утра, состояние мальчика не менялось. Работники скорой, которых утром привезли уже друзья юноши, начинали понимать, что ни о каких наркотиках речь не идет. Сказали, что его нужно госпитализировать в лежачем состоянии, но машины сейчас нет. Друзья бегали по поселку в поисках машины. В результате через пару часов приехала скорая, увезла парня в город.

Как вы понимаете, состояние человека ухудшалось с каждой минутой. Но в регистратурах наших больниц на состояние поступивших редко обращают внимание. Еще около получаса, провозившись с оформлением и бумажками, парня наконец-то подняли в реанимацию. Он пролежал парализованный почти месяц. Но выжил. Пришел в себя. Научился снова говорить, писать, со временем вернулся в спорт. Но не он, ни его родители и друзья никогда не простят врачам такого халатного отношения. Потому что такое не прощают.

Конечно, читая эту статью, создается ощущение, что все слишком плохо в нашей медицине и нет никакого света в конце тоннеля. Но всем нам бы очень хотелось, чтобы он был. И ни какое современное оборудование, ни какое финансирование, ни какие высокие зарплаты не смогут помочь нашей медицине, если этого не захотят сами врачи . Ведь главное сосредоточено в их руках. Ведь раньше не было аппаратов УЗИ и томографов, были просто знания врачей и желание помогать людям. Да простят меня настоящие врачи, которые по-настоящему спасают чужие жизни, которые по-настоящему лечат людей, которые по-настоящему переживают, заботятся и помогают людям. Такие есть, безусловно. Таким врачам нужно ставить памятники, таких врачей нужно уважать и боготворить.

И пусть их будет как можно больше!..