Пробы на аллергию как делают. Пробы на аллергены как это делают. Аллергические состояния и заболевания у малышей встречаются довольно часто. При этой патологии для уточнения диагноза и назначения необходимого лечения используют целый ряд диагностических т

Костная мозоль

Остеоидная мозоль

Соединительнотканная мозоль

Стадии развития мозоли

Рентгенологическая диагностика давности переломов ребер- 2011.

1. соединительнотканная;

2. остеоидная;

3. костная.

В место перелома пролиферирует соединительная ткань (в течение 7-10 дней ) . Образуется гематома (форменные элементы крови, плазма, фибрин и мигрирующие сюда с первых часов травмы фибробласты). Источником грануляционной ткани является периост, и, в меньшей степени, эндост.

Рентгенологически соединительнотканная мозоль не определяется.

При нормальных условиях заживления во второй стадии происходит метапластическое превращение незрелой соединительной ткани в остеоидную за счет обызвествления, на что также требуется недельный или полуторанедельный срок . Раньше остеоидную мозоль без достаточного основания, главным образом из-за ее «хрящевой плотности» при ощупывании, принимали за хрящевую.

Остеоидная ткань переходит в костную за счет обогащения апатитами.

В начальной фазе своего формирования костная мозоль имеет рыхлое строение, велика.

В фазе обратного развития начальная костная мозоль перестраивается, уменьшается в размерах, приобретает нормальную (или близкую к ней) архитектонику.

Срок выраженного клинического сращения переломов ребер 3 нед…

При свежем переломе на тщательно выполненных рентгенограммах на краях изображения костных отломков нередко удается различить выступающие зубчики. На 10-20-й день у взрослых и на 6-10-й день у детей вследствие остеокластического рассасывания костных концов эти зубчики сглаживаются и перестают различаться на снимках. При этом образуется зона рассасывания, в результате чего линия перелома, которая до сего времени могла быть недостаточно хорошо видна, а порой даже и совершенно не различима, начинает четко определяться. На 3-4-й неделе в поврежденной кости появляются признаки пятнистого или равномерного остеопороза…

В первый день возникновения перелома края сломанного ребра четко видны, они мелко - или крупнозубчатые, на каждом отдельном участке края острые, без закруглений и размытости, между краями (при смещении отломков) щель минимальная. В первые несколько дней после возникновения переломов ребер их края начинают немного закругляться, четкость и острота очертаний теряется, щель остается минимальной. К 7- 10 дню после перелома кости развивается соединительнотканная (провизорная) мозоль, происходит рассасывание краев, которые приобретают закругленные очертания, между краями образуется щель шириною 0,1-0,2 см. Постепенно фиброзная ткань превращается в остеоидную мозоль; на ее образование требуется около 20-30 дней, края переломов находятся как бы ближе один к другому, в виде плавных извилистых линий, а между ними видна узкая полоска остеоидной ткани…

Рейнберг С.А. «Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов» –1964. –c.68

1. Рентгендиагностика переломов скелета / Павел Власов, профессор (Кафедра лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ), Ольга Нечволодова, профессор (Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова) // Медицинская газета. -2003. -№ 91

2. Рентгенология в судебной медицине / С.А. Буров, Б.Д. Резников. Издательство Саратовского университета, 1975.

3. Дальнейшие исследования по статистике переломов костей / С.Я. Фрейдлин // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1971. - №7. – С.58-64

4. Диагностика давности закрытой травмы грудной клетки с переломами ребер / Меркулова В.Г., Толпежников В.Ф., Волксоне В.Я. // Материалы II-го Всероссийского съезда судебных медиков (Тезисы докладов). - Иркутск-М., 1987. - С. 97-99».

Таким образом, медицина позволяет по рентгеновским снимкам четко определить:

- суточный свежий перелом;

Перелом в течение 6-10 суток и т.д.

Следовательно, если бы у Иванова В.М. был бы свежий перелом, то в соответствии с общеизвестными методиками было бы определено более точное время, а не то, какое указано в заключении эксперта № 2812м/3547 от 4 мая 2013 года - не более 3-х недель. Такой вывод позволяет утверждать то, что перелом 6-го ребра Иванов В.М. мог получить в другое время и в другом месте.

Статья 207 УПК РФ («Дополнительная и повторная судебные экспертизы») гласит:

«1. При недостаточной ясности или полноте заключения эксперта, а также при возникновении новых вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств уголовного дела может быть назначена дополнительная судебная экспертиза, производство которой поручается тому же или другому эксперту.

2. В случаях возникновения сомнений в обоснованности заключения эксперта или наличия противоречий в выводах эксперта или экспертов по тем же вопросам может быть назначена повторная экспертиза, производство которой поручается другому эксперту.

3. Дополнительная и повторная судебные экспертизы назначаются и производятся в соответствии со статьями 195 - 205 настоящего Кодекса ».

Существенные нарушения прав обвиняемого на досудебной стадии уголовного процесса должны влечь возвращение уголовного дела прокурору для устранения этих нарушений. Данный довод основывается на следующем:

В частности, п. 14 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 5 марта 2004 года № 1 "О применении судами норм Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации " гласит:

«…14. Под допущенными при составлении обвинительного заключения или обвинительного акта нарушениями требований уголовно-процессуального закона следует понимать такие нарушения изложенных в статьях 220, 225 УПК РФ положений, которые исключают возможность принятия судом решения по существу дела на основании данного заключения или акта.

…Если возникает необходимость устранения иных препятствий рассмотрения уголовного дела , указанных в пунктах 2 - 5 части 1 статьи 237 УПК РФ, а также в других случаях, когда в досудебном производстве были допущены существенные нарушения закона , не устранимые в судебном заседании, а устранение таких нарушений не связано с восполнением неполноты произведенного дознания или предварительного следствия, судья в соответствии с частью 1 статьи 237 УПК РФ по собственной инициативе или по ходатайству стороны в порядке, предусмотренном статьями 234 и 236 УПК РФ, возвращает дело прокурору для устранения допущенных нарушений …».

Постановление Конституционного Суда РФ от 8 декабря 2003 года № 18-П "По делу о проверке конституционности положений статей 125, 219, 227, 229, 236, 237, 239, 246, 254, 271, 378, 405 и 408, а также глав 35 и 39 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации в связи с запросами судов общей юрисдикции и жалобами граждан » определяет:

«…Конституционный Суд Российской Федерации исходил при этом из правовой позиции, в силу которой существенное процессуальное нарушение является препятствием для рассмотрения дела , которое суд не может устранить самостоятельно и которое, как повлекшее лишение или стеснение гарантируемых законом прав участников уголовного судопроизводства, исключает возможность постановления законного и обоснованного приговора и фактически не позволяет суду реализовать возложенную на него Конституцией Российской Федерации функцию осуществления правосудия ; такие процессуальные нарушения не касаются ни фактических обстоятельств, ни вопросов квалификации действий и доказанности вины обвиняемых, а их устранение не предполагает дополнение ранее предъявленного обвинения; направляя в этих случаях уголовное дело прокурору, суд не подменяет сторону обвинения, - он лишь указывает на выявленные нарушения, ущемляющие права участников уголовного судопроизводства, требуя их восстановления. Как отметил Конституционный Суд Российской Федерации, возвращение уголовного дела прокурору имеет целью приведение процедуры предварительного расследования в соответствие с требованиями, установленными в уголовно-процессуальном законе, что дает возможность - после устранения выявленных существенных процессуальных нарушений и предоставления участникам уголовного судопроизводства возможности реализовать соответствующие права - вновь направить дело в суд для рассмотрения по существу и принятия решения; тем самым обеспечиваются гарантированные Конституцией Российской Федерации право каждого, в том числе обвиняемого, на судебную защиту и право потерпевшего на доступ к правосудию и компенсацию причиненного ущерба (статьи 46 и 52 )».

Судебная практика по аналогичным нарушениям, связанным с неконкретностью обвинения .

1). Судебная коллегия по уголовным делам Верховного суда РФ в кассационном Определении по делу № 53-О06-10 указала, что «органы предварительного расследования, предъявляя Г. обвинение в неуважении к суду, выразившемся в оскорблении участников процесса, ограничились ссылкой на то, что оскорбление было в неприличной форме, однако в чем конкретно выражается данная форма, в постановлении указано не было ». Таким образом, высшая судебная инстанция признала, что этим были нарушены требования УПК РФ - п.4 ч.2 ст.171 и п.3 ч.1 ст.220 УПК РФ, в связи с чем дело было возвращено на новое рассмотрение.

В соответствии с требованиями ст.171 УПК РФ в постановлении о привлечении лица в качестве обвиняемого должно быть в обязательном порядке указано, какие конкретно деяния совершило то либо иное лицо.

2). Судебная коллегия по уголовным делам Московского городского суда в кассационном определении от 14 марта 2012 года № 22-3910/12 , оставляя без изменения постановление Люблинского районного суда гор.Москвы от 24 января 2012 года о возвращении уголовного дела в отношении Албина С.А. прокурору, указала, что уголовное дело вполне обоснованно в соответствии с ч.1 ст.237 УПК РФ было возвращено прокурору, так как в нарушение п.3 ч.1 ст.220 УПК РФ обвинение было предъявлено так, что оно не позволяло определить, что именно являлось предметом хищения (позволяло двойное его понимание), не раскрыт был характер причинного в результате мошенничества ущерба. Суд при этом указал: «В целях обеспечения права обвиняемого на защиту предъявленное ему обвинение должно быть конкретным, понятным и представлять возможность защищаться от него всеми законными способами и средствами… Соответственно, содержащаяся в описании существа обвинения неопределенность в предмете преступления, свидетельствует о том, что обвинение не является понятным, оно не конкретизировано, влечет различное толкование изложенных в обвинении обстоятельств… ». Суд прямо указал, что не конкретизированное обвинение влечет нарушение права обвиняемого на защиту .

3). Московский городской суд в надзорном постановлении от 15 декабря 2011 года № 4у/4-9537/11, оставляя без изменения решение судов 1 и кассационной инстанций, разъяснил:

«…Решение о возвращении уголовного дела прокурору в постановлении мотивировано; указано, что в обвинительном заключении при изложении предъявленного подсудимому обвинения в убийстве Д. следователь привел мотивы совершения этого преступления, как того требует Уголовно-процессуальный закон, однако, приведенные в обвинении и противоречащие друг другу мотивы содеянного противоречат выводам о квалификации содеянного , что порождает неопределенност ь; допущенное нарушение, вопреки доводам защиты, не связано с восполнением неполноты предварительного следствия и не может быть устранено в ходе судебного разбирательства, поскольку в силу ст. 252 ч. 1 УПК РФ судебное разбирательство проводится только в отношении обвиняемого и лишь по предъявленному обвинению ».

4). В постановлении Президиума Московского городского суда
от 1 октября 2010 г. N 44у-270/10, заседавшего в составе:

председательствующего: Егоровой О.А.

членов президиума: Колышницыной Е.Н., Дмитриева А.Н., Фомина Д.А., Агафоновой Г.А., Васильевой Н.А., Курциньш С.Э., Базьковой Е.М., Мариненко А.И.

рассматривавшего в судебном заседании уголовное дело по надзорной жалобе осужденного П. о пересмотре приговора Мещанского районного суда г. Москвы от 17 апреля 2008 года и кассационного определения судебной коллегии по уголовным делам Московского городского суда от 28 мая 2008 года указано:

«…Изучив доводы надзорной жалобы, проверив материалы уголовного дела, президиум считает необходимым состоявшиеся судебные решения отменить и дело в порядке ст. 237 УПК РФ возвратить прокурору по следующим основаниям.

....Поскольку допущенные на досудебной стадии производства по делу нарушения закона невозможно устранить в ходе судебного разбирательства и данные нарушения исключают возможность постановления приговора или вынесения иного решения по делу, президиум считает необходимым в соответствии с ч. 1 ст. 237 УПК РФ возвратить уголовное дело в отношении П. прокурору ».

В Постановлении Конституционного Суда РФ от 2 июля 2013 г. N 16-П
"По делу о проверке конституционности положений части первой статьи 237 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации в связи с жалобой гражданина Республики Узбекистан Б.Т. Гадаева и запросом Курганского областного суда " разъясняется:

«…неправильное применение положений Общей и Особенной частей Уголовного кодекса Российской Федерации, неправильная квалификация судом фактически совершенного обвиняемым деяния , а потому неверное установление основания уголовной ответственности и назначения наказания (хотя и в пределах санкции примененной статьи) влекут вынесение неправосудного приговора, что недопустимо в правовом государстве, императивом которого является верховенство права, и снижает авторитет суда и доверие к нему как органу правосудия. Продолжение же рассмотрения дела судом после того, как им были выявлены допущенные органами предварительного расследования процессуальные нарушения, которые препятствуют правильному рассмотрению дела и которые суд не может устранить самостоятельно, а стороны об их устранении не ходатайствовали, приводило бы к постановлению незаконного и необоснованного приговора и свидетельствовало бы о невыполнении судом возложенной на него Конституцией Российской Федерации функции осуществления правосудия.

4. Как неоднократно указывал Конституционный Суд Российской Федерации, конституционное право каждого на судебную защиту подразумевает создание государством необходимых условий для эффективного и справедливого разбирательства дела прежде всего в суде первой инстанции, где подлежат разрешению все существенные для определения прав и обязанностей сторон вопросы.

Поскольку конституционные принципы правосудия предполагают неукоснительное следование процедуре уголовного преследования , что гарантирует соблюдение процессуальных прав участников уголовного судопроизводства, суд, выявив допущенные органами дознания или предварительного следствия процессуальные нарушения, вправе принимать предусмотренные уголовно-процессуальным законом меры по их устранению с целью восстановления нарушенных прав и создания условий для всестороннего и объективного рассмотрения дела по существу. Возвращая в этих случаях уголовное дело прокурору, суд не подменяет сторону обвинения, - он лишь указывает на выявленные нарушения, ущемляющие процессуальные права участников уголовного судопроизводства, требуя их восстановления. Приведение процедуры предварительного расследования в соответствие с требованиями уголовно-процессуального закона, создание предпосылок для правильного применения норм уголовного закона дают возможность после устранения выявленных процессуальных нарушений вновь направить дело в суд для рассмотрения по существу и принятия по нему решения. Тем самым обеспечиваются гарантированные Конституцией Российской Федерации право обвиняемого на судебную защиту и право потерпевшего на доступ к правосудию и компенсацию причиненного ущерба (статьи 46 и 52), а также условия для вынесения судом правосудного, т.е. законного, обоснованного и справедливого, решения по делу (постановления Конституционного Суда Российской Федерации от 4 марта 2003 года N 2-П, от 5 февраля 2007 года N 2-П, от 16 мая 2007 года N 6-П и от 21 апреля 2010 года N 10-П, определения Конституционного Суда Российской Федерации от 16 декабря 2008 года N 1063-О-О и от 3 апреля 2012 года N 598-О )».

5. Теория российского уголовно-процессуального права и практика Верховного Суда Российской Федерации, а также Мосгорсуда указывают на то, что нельзя обвинять и осуждать человека на предположениях. В частности, об этом указывается:

1) в п.4 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29 апреля 1996 года № 1 «О судебном приговоре » (в ред. Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 06.02.2007 № 7):

«…4. В соответствии со ст. 302 УПК РФ обвинительный и постановляется лишь при условии, если в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления доказана. В связи с этим судам надлежит исходить из того, что обвинительный приговор должен быть постановлен на достоверных доказательствах, когда по делу исследованы все возникшие версии, а имеющиеся противоречия выяснены и оценены …»;

2) в надзорном Определении Верховного Суда Российской Федерации от 11 апреля 2013 года № 50-Д13-6 (Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе: председательствующего Воронова А.В., судей Ситникова Ю.В. и Эрдыниева Э.Б.) по делу Железова К.В., обвинявшегося в покушении на сбыт наркотического вещества:

«…В соответствии с требованиями закона (ст. ст. 14, 302 УПК РФ) обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется при условии, если в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления доказана. Все сомнения в отношении доказанности обвинения, если их не представляется возможным устранить, толкуются в пользу подсудимого. Поэтому осуждение Железова по эпизоду покушения на незаконный сбыт 06.08.2008 г. наркотического средства в особо крупном размере необходимо исключить из приговора в связи с отсутствием события преступления »;

3) в кассационном Определении Верховного Суда Российской Федерации от 28 марта 2013 года № 12-013-2 (Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе: председательствующего Журавлева В.А., судей Кулябина В.М. и Ситникова Ю.В.) по делу Петрова И.В. и Патрушева В.М.:

«…В соответствии со ст. 302 УПК РФ и постановляется лишь при условии, если в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления доказана. В связи с этим обвинительный приговор должен быть постановлен на достоверных доказательствах, когда по делу исследованы все возникшие версии, а имеющиеся противоречия выяснены и оценены. Признание подсудимым своей вины, если оно не подтверждено совокупностью других собранных по делу и исследованных в судебном заседании доказательств, не может служить основанием для постановления обвинительного приговора, поскольку в соответствии с принципом презумпции невиновности (ст. 49 Конституции Российской Федерации, ст. 14 УПК РФ), согласно которому все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены в порядке, установленном Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации, толкуются в его пользу.

При таких обстоятельствах, суд обоснованно принял решение о признании невиновным Петрова И.В. по обвинению в совершении преступления, предусмотренного п. "б" ч. 4 ст. 229.1 УК РФ, и Патрушева М.В. по обвинению в совершении преступления, предусмотренного по ст. 30 ч. 3, 228.1 ч. 3 п. п. "а, г" УК РФ (по эпизоду с 5 по 7 октября 2011 года)»;

4) в кассационномОпределении Верховного Суда Российской Федерации от 25 марта 2013 года № 49-013-13 (Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе:председательствующегоГалиуллина З.Ф., судей Мещерякова Д.А. и Валюшкина В.А.);

5) в кассационномОпределении Верховного Суда Российской Федерации от 4 марта 2013 года № 35-013-7 (Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе:председательствующего Магомедова М.М., судей: Ворожцова С.А. и Шмаленюка С.И.);

6) в надзорномОпределении Верховного Суда Российской Федерации от 20 марта 2013 года № 5-Д13-12 (Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе:председательствующего Старкова А.В., судей Безуглого Н.П. и Пелевина Н.П.):

«…В соответствии с ч. 4 ст. 302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств.

Эти требования закона нарушены судом по настоящему делу» ;

7) в надзорномОпределении Верховного Суда Российской Федерации от 19 ноября 2012 года № 87-Д12-4 :

«…В соответствии с ч. 4 ст. 302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных в судебном заседании доказательств….

Допущенные судом нарушения закона являются в силу ст. 379 УПК РФ основанием для отмены приговора.

…Судебная коллегия удовлетворила надзорное представление заместителя Генерального прокурора Российской Федерации и надзорную жалобу осужденного М.; отменила приговор Ленинского районного суда г. Костромы от 18 ноября 2010 г., кассационное определение судебной коллегии по уголовным делам Костромского областного суда от 17 февраля 2011 г. и постановление президиума Костромского областного суда от 17 июня 2011 г. в отношении М., Г., Ж. и прекратила уголовное дело на основании п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ в связи с отсутствием в деянии состава преступления.

В соответствии с ч. 1 ст. 133 УПК РФ за М., Г. и Ж. признано право на реабилитацию» .

8) в кассационномопределении Московского городского суда от 13 февраля 2013 года по делу № 22-1490 (судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе:председательствующего Зубарева А.И., судей Грымовой С.С. и Устиновой С.Ю.) по делу Т.Т., у которого было обнаружено 11 пакетов с наркотическом веществом:

«…поскольку согласно ст. 306 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях , решение суда о квалификации действий Т.Т. по ч. 1. ст. 30, п. "г" ч. 3 ст. 228-1 УК РФ, как приготовления к незаконному сбыту наркотических средств в крупном размере, не может быть признано обоснованным ».

У нас не преюдициальное право, однако приведенные выше судебные решения указывают, как нужно трактовать (руководствоваться, применять) ту либо иную норму закона.

Я привел, возможно, избыточно много примеров из судебной практики, однако это объясняется тем, что очень часто в нынешней судебной практике обвинение и судьи без законных обоснований (опровержений доводов защиты), без приведения доказательств обратного (в опровержение доводов защиты) упрямо переписывают предположения и на этих предположениях вменяют действия, не совершенные обвиняемыми. Надеюсь такой порочности при вынесении приговора в отношении Сальникова В.Ю. не будет.

Часть 3 статьи 49 Конституции Российской Федерации указывает:

«Неустранимые сомнения в виновности лица трактуются в пользу обвиняемого ».

Не конкретность обвинения при вменении квалифицирующего признака «по предварительному сговору» грубейшим образом нарушает право обвиняемого на защиту и является основанием для возвращения уголовного дела прокурору, так как суд обязан выполнять функцию органа предварительного расследования и устанавливать обстоятельства, названные в ст.73 УПК РФ.

По мнению защиты, не конкретность обвинения связана с тем, чтобы не всплыл факт эксцесса исполнителя совершения преступления, предусмотренного п. «а» ч.3 ст.111 УК РФ, со стороны Подрезова А.В.

6. В качестве доказательств вины Сальникова В.Ю. приводятся «доказательства», не имеющие отношения к делу.

а) нож, который был изъят у Подрезова А.В. через год после происшествия, не имеет к данному делу никакого отношения.

Нож, которым Подрезов А.В. причинил тяжкие телесные повреждения Иванову М.В., был выброшен. Чуть позже Подрезов А.В. купил себе новый нож, с которым и был задержан через год.

Приобщенный к данному уголовному делу нож, не имеет никаких биологических следов потерпевшего Иванова М.В.

Статья 81 УПК РФ («Вещественные доказательства») разъясняет, какие предметы признаются вещественными доказательствами:

«1. Вещественными доказательствами признаются любые предметы:

1) которые служили орудиями преступления или сохранили на себе следы преступления ;

2) на которые были направлены преступные действия;

2.1) деньги, ценности и иное имущество, полученные в результате совершения преступления;

(п. 2.1 в ред. Федерального закона от 27.07.2006 N 153-ФЗ)

3) иные предметы и документы, которые могут служить средствами для обнаружения преступления и установления обстоятельств уголовного дела » .

Следователь не указал, какой закон позволяет признавать вещественными доказательствами предметы, не имеющие никакого отношения к совершенным преступлениям .

Часть 1 ст.1 УПК РФ гласит:

«Порядок уголовного судопроизводства на территории Российской Федерации устанавливается настоящим Кодексом, основанном на Конституции Российской Федерации ». Нарушение порядка судопроизводства, определенного УПК РФ, влечет сразу нарушение конституционных прав человека.

Часть 2 ст.1 УПК РФ указывает:

«Порядок уголовного судопроизводства, установленный настоящим Кодексом, является обязательным для судов, органов прокуратуры, органов предварительного следствия и органов дознания, а также для участников уголовного судопроизводства ».

Часть 3 ст.7 УПК РФ разъясняет:

«Нарушение норм настоящего Кодекса судом, прокурором, следователем, органом дознания или дознавателем в ходе уголовного судопроизводства влечет за собой признание недопустимыми полученных таким путем доказательств ».

Часть 1 ст.75 УПК РФ («Недопустимые доказательства») указывает:

«Доказательства, полученные с нарушением требований настоящего Кодекса, являются недопустимыми ».

Часть 2 ст.50 Конституции Российской Федерации гласит:

«При осуществлении правосудия не допускается использование доказательств, полученных с нарушением федерального закона ».

Требования Конституции России и федерального закона - Уголовно-процессуального кодекса РФ должны быть исполнены, а именно, чтобы был признан недопустимым и исключен из числа доказательств нож, не имеющих отношения к Сальникову В.Ю. и вообще к рассматриваемым событиям от 26 февраля 2013 года.

Известные ученые в сфере уголовного процесса о официальных комментариях поясняют:

«Вещественными доказательствами по уголовному делу признаются предметы:

1) которые служили орудиями совершения преступления (например, пистолет, из которого стреляли) или сохранили на себе следы преступления (например, одежда, испачканная кровью потерпевшего);

2) на которые были направлены преступные действия (например, товары, которые были похищены, золотое кольцо, которое было отобрано у потерпевшего грабителем);

3) любые иные предметы и документы (с учетом правил ст.84 УПК), с помощью которых может быть обнаружено преступление и установлены обстоятельства уголовного дела (например, письма, в которых давались указания о похищении )»;

«5. Вещественные доказательства, упомянутые в ст. 81 УПК:

1) могут использоваться при доказывании всех обстоятельств, указанных в ст.73 УПК ; …»

«Признаки, отличающие вещественные доказательства от иных разновидностей источников сведений (протоколов следственных действий, иных документов и др.), следующие:

1) имеющая отношение к делу информация отражается на предмете (документе) не в момент производства следственного (судебного) действия, а за рамками уголовного процесса ;

2) в процесс отражения на предмете и (или) документе сведений, имеющих отношение к делу, не вовлечено сознание человека ;…».

Изъятый у Подрезова А.В. нож:

а) не имеет отпечатков пальцев рук;

б) не имеет следов крови, либо каких-либо иных биологических следов, то есть на нем не отражено никакой информации;

в) им не наносились кому-либо телесные повреждения;

г) им не резалась чья-либо одежда;

д) он не опознавался участниками событий;

е) он не доказывает ни одно из обстоятельств, перечисленных в ст.73 УПК РФ;

ж) он не являлся орудием нападения, орудием совершения преступления;

з) он не служит средством к обнаружения преступления.

Следовательно, названный нож незаконно признан «вещественным доказательством» по делу.

Необоснованно ссылаться на приговор по делу Леонтьева Д.А. от 23 декабря 2013 года, так как Сальников В.Ю. не был участником этого процесса, фамилия Сальникова В.Ю. по обвинению не проходит, экспертизой еще не была установлена невменяемость Подрезова А.В.

7. Сальников В.Ю. имеет тяжкие заболевания сердца. Документы представлены и исследовались в судебном заседании.

По месту работы и жительства он характеризуется ПОЛОЖИТЕЛЬНО . У помощника прокурора промелькнула фраза, что Сальников В.Ю. характеризуется «формально-положительно ». Однако, такая формулировка не основана на законе.

Ранее к уголовной ответственности не привлекался, административным наказаниям не подвергался. Жалоб от соседей не имелось.

Хотелось бы обратить внимание суда на то, что Сальников В.Ю. необоснованно долго находится под стражей в тюремном режиме.

15 апреля 2015 года истек срок заключения его под стражей и не был продлён судом. Однако, по истечении суток его фактически повторно заключили под стражу (по постановлению якобы был продлен срок содержания под стражей), не известив об этом адвоката по соглашению и в его отсутствии.

Подводя итоги сказанному, защита отмечает, что по делу не получено ни одного доказательства тому, что Сальников В.Ю. причастен к совершению преступлений, предусмотренных п. «а» ч.3 ст.111 и п. «г» ч.2 ст.112 УК РФ.

В прениях помощник прокурора не опровергал ни одним доказательством факты:

Эксцесса в действиях невменяемого Подрезова А.В., причинившие тяжкие телесные повреждения ранее незнакомому гражданину Молдавии Иванову М.В., при отсутствии в этот момент в комнате других ворвавшихся в квартиру лиц;

Не умышленного получения Ивановой Т.В. перелома фаланги пальца руки.

На основании исследованных в суде материалов можно сделать однозначный вывод:

1) не доказано, что Сальников В.Ю. был на месте совершения преступления 26 февраля 2013 года и не доказана его причастность к нанесению тяжких телесных повреждений Иванову М.В. группой лиц по предварительному сговору, то есть не доказана его причастность к совершению преступления, предусмотренного п. «а» ч.3 ст.111 УК РФ;

2) не доказано, что Сальников В.Ю. был на месте совершения преступления 26 февраля 2013 года и не доказана его причастность к причинению Ивановой Т.В. телесных повреждений средней тяжести группой лиц по предварительному сговорй, то есть не доказана его причастность к совершению преступления, предусмотренного п. «г» ч.2 ст.112 УК РФ.

Статья 5 УПК РФ («Принцип вины») гласит:

«1. Лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные действия (бездействие) и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина .

2. Объективное вменение, то есть уголовная ответственность за невиновное причинение вреда, не допускается ».

На основании исследованных в суде материалов можно сделать однозначный вывод :

не доказано, что мой подзащитныйСальников Вадим Юрьевич совершил преступления, предусмотренные п. «а» ч.3 ст.111 и п. «г» ч.2 ст.112 УК РФ.

С учетом изложенного, я прошу суд:

Оправдать моего подзащитного Сальникова Вадима Юрьевича за непричастностью его к совершению преступлений, предусмотренных

п. «г» ч.2 ст.112 УК РФ и

п. «а» ч.3 ст.111 УК РФ,

то есть на основании п.1 ч.1 ст.27 УПК РФ .

«Держи суд по закону », - гласит русская пословица. Надеюсь, что решение по данному делу будет вынесено именно в таком духе.

Киреева Е.А. Судебно-медицинское определение давности переломов ребер: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.24 / РЦ СМЭ. – М., 2008. – 22 с.

Научный руководитель :

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РСФСР,

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

О.В. Лысенко

Ведущее учреждение : Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится « 10 » апреля 2008 г. в « 13-00 » часов на заседании Диссертационного совета Д 208.070.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Росздрава» (125284, г. Москва, ул. Поликарпова, дом. 12/13).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Росздрава»

Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент О.А. Панфиленко

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Одним из актуальных вопросов в судебной медицине является установление прижизненности и давности механической травмы (В.А. Клевно, С.С. Абрамов, Д.В Богомолов и соавт, 2007). Большинство исследований в этом направлении было посвящено изучению реактивных изменений мягких тканей и внутренних органов (А.В. Пермяков, В.И. Витер, 1998, В.С. Челноков, 1971, 2000). Оценке прижизненности и давности переломов костей с использованием рентгенологических (С.Б. Мальцев, Е.Х. Баринов, М.О. Соловьева, 1995, П.А. Мачинский, В.В. Цыкалов, В.К. Цыкалов, 2001, А.В.Ковалев, А.А. Рубин, 2004), гистологических (И.И. Ангелов, 1902, А.В. Саенко и соавт., 1996, 1998, 2000, Т.К. Осипенкова, 2000, Ю. И. Пиголкин, М. Н. Нагорнов, 2004), электронно-микроскопических (L. Harsanyi, 1976, 1981, В.А. Клевно, 1994), и биофизических методов (А.М. Кашулин, В.Г. Баскаков, 1978, В.Ф. Ковбасин, 1984), посвящены единичные работы. Большинство перечисленных работ представляют собой описания результатов предварительных исследований и непригодны для практического использования (L. Harsanyi, 1976, 1981, А.М. Кашулин, В.Г. Баскаков, 1978, С.Б. Мальцев, Е.Х. Баринов, М.О. Соловьева, 1995, А.В. Саенко и соавт., 1996, 1998). Остальные работы недостаточно подробны, и их практическое применение вызывает затруднения (L. Adelson, 1989, R. Hansmann et al., 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno et al., 1998, C. Hernandez-Cueto, 2000). Для установления прижизненности использовался фрактографический метод исследования следов динамического скольжения на поверхности излома отломков ребер, оценивались также морфологические изменения поверхности изломов при активном дыхании (И.Б. Колядо, 1991, В.А. Клевно, 1991, В.А. Клевно, 1994), однако для установления давности этот метод не использовался.

Таким образом, вопрос определения давности переломов изучен недостаточно и его решение возможно путем комплексного анализа изменений, происходящих в биотрибологической системе, которой является перелом ребра, при сохраняющемся дыхании, а также для разработки критериев диагностики давности переломов ребер.

Цель исследования - разработать критерии судебно-медицинской диагностики давности переломов ребер.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести качественный анализ патоморфологических изменений в области концов отломков и окружающих мягких тканях переломов ребер различной давности.

2. Провести количественный гистоморфологический анализ признаков в области концов отломков и мягких тканей переломов ребер различной давности.

3. Провести полуколичественное фрактографическое исследование переломов ребер для установления морфологических признаков, отображающих их давность.

4. На основании полученных результатов патоморфологического, гистологического и фрактографического исследований разработать критерии судебно-медицинской диагностики давности переломов ребер.

Научная новизна

Фрактографический метод впервые использован для выявления и полуколичественной оценки фрактографических признаков, которые могут служить критериями судебно-медицинской диагностики давности переломов ребер; впервые описана динамика этих признаков.

Использован набор принципиально новых гистоморфометрических параметров, отражающих динамику заживления переломов.

Впервые выявлены особенности некротических, воспалительных и регенераторных процессов в зоне переломов ребер, заключающиеся в том, что некротические изменения тканей, гемолиз эритроцитов, лейкоцитарная и макрофагальная реакция, пролиферация фибробластов и формирование грануляционной ткани развертываются быстрее, а реакция сосудов позднее, чем при повреждениях другой локализации и вида.

Практическая значимость

Результаты диссертации могут применяться для судебно-медицинской диагностики давности переломов ребер. На основе полученных данных разработан комплексный метод судебно-медицинского определения давности переломов ребер, включающий в себя уравнения регрессии на основании гистологических и фрактологических признаков, а также таблицу качественных признаков. Предложенный метод прост в исполнении, не требует специальной подготовки и применения дорогостоящих расходных материалов. Использование предложенных судебно-медицинских критериев позволяет повысить точность и объективность судебно-медицинской диагностики давности механической травмы груди.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Федерального государственного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Росздрава», в практическую деятельность Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации; в работу танатологического отделения №6 Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ г. Москвы.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научных конференциях ФГУ «РЦ СМЭ Росздрава».

Апробация работы состоялась 15 ноября 2007 г. на расширенной научно-практической конференции ФГУ «РЦ СМЭ Росздрава».

Публикации

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания использованных материалов и методов, 2-х глав результатов собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов и библиографии (258 источников, из них 236 отечественных и 22 зарубежных). Текст изложен на 199 стр. компьютерного набора, иллюстрирован 33 микрофотографиями, 9 таблицами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Степень выраженности изменений в зоне контакта отломков ребер, выявляемых фрактографическим методом (трас, натиров, зашлифованности) может использоваться для судебно-медицинской диагностики давности переломов.

2. Некротические, воспалительные и регенеративные процессы в зоне перелома ребра имеют особенности, заключающиеся в том, что некротические изменения тканей, гемолиз эритроцитов, лейкоцитарная и макрофагальная реакция, формирование грануляционной ткани и пролиферация фибробластов развертываются быстрее, а реакция сосудов - позднее, чем при повреждениях другой локализации и вида.

3. Разработан комплексный метод определения давности образования переломов ребер, основанный на полуколичественной фрактографической, количественной и качественной гистологической оценке признаков давности травмы, который позволяет повысить точность и объективность установления давности образования повреждения.

Материалы и методы исследования

Материал исследования

В качестве материала исследования использованы 203 (213 переломов) ребра и мягкие ткани из области пе6релома из которых было приготовлено 213 костных препаратов и 179 гистологических срезов. Материал был получен в результате секционного судебно-медицинского исследования 84 трупов (59 мужчин и 25 женщин 25-89 лет) с давностью травмы грудной от 30 минут до 27 суток (по данным сопроводительного листа СМП (время принятия вызова) и из постановлений о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа). Причиной смерти в 8 случаях являлись сердечно-сосудистые и неврологические заболевания, в остальных – механическая травма. В состоянии алкогольного опьянения находилось 25 человек: женщин - 2, мужчин - 23, содержание этилового спирта в крови варьировало от 0,739 и до 3,2‰, а в моче (почке) от 0,5 до 3,3‰, в 6 случаях в медицинских картах стационарного больного имелся протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения с заключением – алкогольное опьянение, без результатов анализов крови на алкоголь.

Секционный метод исследования

Судебно-медицинское исследование трупов проводилось на основании традиционных секционных методик (А.И. Абрикосов 1939, Г.Г. Автандилов, 1994).

Фрактографический метод исследования

Для изучения морфологии изломов ребер применяли методику И.Б. Колядо и В.Э. Янковского 1990, затем проводили детальное изучение поверхности излома, на предмет выявления экспертно-диагностических критериев прижизненности переломов ребер (Клевно В.А., 1991, Колядо И.Б., 1991), с помощью стереомикроскопа LEICA EZ4D (с х 8 кратным увеличением), полученные данные регистрировались в графах:

1. ТРАСЫ (представляют собой следы динамического взаимного воздействия отломков ребер при сохраняющемся дыхании) (в баллах): 1-малозаметные (рис.1) 2 –выраженные (рис.2), 0-нет (рис 3);

Рис.1. Малозаметные трасы (1 балл), при давности травмы 55 минут; х8

Рис.2. Выраженные трасы (2 балла) малозаметные блестящие натиры (1 балл) при давности травмы 5часов 40 минут; х 8

2. НАТИРЫ (или блестящая площадка – отполированный до блеска участок костной ткани. Блестящие площадки образуются в зонах фактического касания и располагаются изолированно друг от друга, как на поверхности излома, так и в области прикраевых участков отломков в зависимости от их условий первоначального скольжения.) отмечалось (в баллах) наличие и выраженность блестящих площадок: 3 – максимально выраженные (рис.4), 2 –выраженные (рис. 3), 1-малозаметные (рис.2), 0-нет;

Рис.3. Выраженные натиры (2 балла) при давности травмы 3 суток; х8

Рис.4. Максимально выраженные натиры (3 балла) при давности травмы 7 суток; х8

3. ЗАШЛИФОВАННОСТЬ (Зашлифованность кромки излома возникает в результате стирания и заглаживания одного края перелома путем слияния между собой нескольких площадок вследствие увеличения площадки фактического касания.): 3 – максимально выраженная (рис.7), 2 –выраженная (рис.6), 1-малозаметная (рис.5), 0-нет.

Рис.5. Слабовыраженная зашлифованность (1балл) поверхности излома при давности травмы 19ч 20мин; х8

Рис.6. Выраженная зашлифованность (2 балла) поверхности излома при давности травмы 5 суток; х8

Рис.7. Максимально выраженная зашлифованность (3 балла) поверхности излома при давности травмы 6 суток; х8

Микроскопический метод исследования

Мягкие ткани из области перелома брались с зоной прилежащих неповрежденных тканей. Образцы фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина и подвергали стандартной парафиновой проводке (Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перов, 1996). Парафиновые срезы толщиной 5-10 мкм окрашивали гематоксилин и эозином и по Вейгерту. Кость сначала декальцинировалась в 7% растворе азотной кислоты в течение двух недель, далее промывалась в проточной воде и также подвергалась стандартной парафиновой проводке, с последующим окрашиванием срезов гематоксилин эозином и по Вейгерту.

Мы применили ряд новых методических принципов:

1. исследование всех реакций, связанных с сосудами (полнокровия, лейкостазов и диапедеза клеток белой крови) раздельно для артерий, вен и капилляров,

2. учет количества сосудов каждого типа в препарате при оценке связанных с ними реакций,

3. стандартизацию всех качественных и полуколичественных показателей в виде четких унифицированных определений каждого из них,

4. оценку не только сроков появления, но также сроков максимального развития и исчезновения каждого признака,

5. количественную оценку всех стадий миграции клеток белой крови (стаз, прохождение через стенку, периваскулярное расположение, периваскулярные скопления-муфты, дорожки, скопления на границе кровоизлияния) по отдельности,

6. количественную оценку количества клеток белой крови не только на границе кровоизлияния, но и в его толще,

7. количественную оценку таких параметров, как степень гемолиза и толщина надкостницы,

8. анализ всех наблюдений, не укладывающихся в общие закономерности, с целью установления их количества и причин повышения или снижения исследуемой реакции.

Препараты изучались с помощью микроскопа CETI Belgium. Исследования проводились во всех полях зрения гистологического среза, кроме подсчета клеток в толще и на границе кровоизлияния, данные признаки смотрелись на 1 поле зрения. Признаки – площадь гистологического среза; количество артерий, вен, капилляров; количество полнокровных артерий, вен, капилляров; количество пустых артерий, количество артерий со спазмом, количество спавшихся вен, капилляров; муфты дорожки, фибрин, гемолиз, некроз, распад лейкоцитов, пролиферация сосудов, лакуны, надкостница описывали и измеряли при увеличении в 100 раз, остальные признаки - при увеличении в 400 раз.

На основе первичных данных были получены расчетные признаки:

1. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА НЕЙТРОФИЛОВ НА ПРОСВЕТ АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество нейтрофилов в просветах артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров)

2. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА МАКРОФАГОВ НА ПРОСВЕТ АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество макрофагов в просветах артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров)

3. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ЛИМФОЦИТОВ НА ПРОСВЕТ АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество лимфоцитов в просветах артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров)

4. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА НЕЙТРОФИЛОВ В СТЕНКЕ АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество нейтрофилов в стенке артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров)

5. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА МАКРОФАГОВ В СТЕНКЕ АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество макрофагов в стенке артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров)

6. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ЛИМФОЦИТОВ В СТЕНКЕ АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество лимфоцитов в стенке артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров)

7. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА НЕЙТРОФИЛОВ ОКОЛО АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество нейтрофилов около стенок артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров)

8. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА МАКРОФАГОВ ОКОЛО АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество макрофагов около стенок артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров)

9. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ЛИМФОЦИТОВ ОКОЛО АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество лимфоцитов около стенок артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров)

10. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ФИБРОБЛАСТОВ ОКОЛО АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество фибробластов около артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров)

11. ДОЛЯ ПОЛНОКРОВНЫХ, ПУСТЫХ, СПАЗМИРОВАННЫХ АРТЕРИЙ (количество полнокровных, пустых, спазмированных артерий / на общее количество артерий)

12. ДОЛЯ ПОЛНОКРОВНЫХ, ЗАПУСТЕВШИХ, СПАВШИХСЯ ВЕН (количество полнокровных, запустевших, спавшихся вен / на общее количество вен)

13. ДОЛЯ ПОЛНОКРОВНЫХ, ЗАПУСТЕВШИХ, СПАВШИХСЯ КАПИЛЛЯРОВ (количество полнокровных, запустевших, спавшихся капилляров / на общее количество капилляров).

Статистический метод

В процессе сбора информации была создана компьютерная база данных на основе программы Microsoft Access-97. Многие из наших параметров имели ранговый характер, поскольку представляли собой оценки признаков в баллах. Другие имели распределение, отличающееся от нормального. Поэтому многомерный корреляционный анализ полученных данных проводился по Спирмену. При исследовании корреляции фрактографических признаков с давностью травмы он проводился для всего диапазона длительности посттравматического периода, а случаи, исследованные гистоморфологически, были, кроме того, разделены на диапазоны от 30 минут до 27 суток и от 30 минут до 1 суток, и корреляционный анализ был проведен также на каждом диапазоне отдельно.

После выбора параметров, наиболее сильно коррелирующих с давностью травмы, проводился также многомерный регрессионный анализ, в результате которого были получены уравнения регрессии, которые могут использоваться для определения давности травмы.

При статистическом исследовании использовались:

Операционная оболочка Microsoft Windows XP Professional 2002;

Программное средство для статистического анализа SPSS for Windows v.7.5 (SPSS Inc.).

Результаты исследования

Результаты фрактографического исследования

Трасы – наиболее ранний признак динамического скольжения костных отломков, который, по нашим данным, отчетливо прослеживается уже через 30 минут после травмы и может наблюдаться до конца 1 суток. Наличие трасс при отсутствии иных признаков динамического скольжения свидетельствует о давности посттравматического периода до 5 часов. С 5 часов до 1 суток трассы обнаруживаются только в сочетании с блестящими площадками. Такая комбинация может появляться и раньше, начиная с 30 минут после травмы. Поэтому отсутствие блестящих площадок доказывает давность травмы менее 5 часов, но их наличие не означает, что посттравматический период был более этого значения. Начиная с 70 минут до 24 часов, можно наблюдать сочетание трасс также с зашлифованностью кромки излома.

Первые слабовыраженные натиры (блестящие площадки, 1 балл) появляются при давности травмы в 30 минут. Их слабая выраженность может наблюдаться до 8 суток, значительно выраженные блестящие площадки (2 балла) обнаруживались при давности травмы от 3 до 27 суток. Блестящие площадки, видимые невооруженным глазом (без микроскопа – 3 балла), отмечены нами в период времени с 6 суток до 27 суток.

Зашлифованность (слабо выраженная – 1 балл) наблюдалась вместе с трасами и натирами, в период от 1 часа 20 минут до 7 суток слабовыраженные натиры (1 балл) сочетались со слабовыраженной зашлифованностью (1 балл). Зашлифованность выраженная (2 балла) отмечена нами в диапазоне давности травмы от 19,3 часов до 11 суток, всегда с настолько же выраженными блестящими площадками, как на поверхности, так и на кромке излома. Зашлифованность кромки излома, видная невооруженным глазом (3 балла), была выявлена в период времени с 6 до 16 суток после получения травмы и всегда сопровождалась настолько же выраженными натирами (3 балла) и полным отсутствием трас (0 баллов).

Менее выражены признаки динамического скольжения:

При неполных переломах;

На той стороне грудной клетки, где сломано большее количество ребер;

На верхних (с 1 по 2 ребро) и нижних ребрах (начиная с 7);

При переломах, проходящих на границе костной и хрящевой ткани.

Применение многомерного корреляционного и регрессивного анализа признаков (фрактографических и гистологических) давности травмы с учетом факторов, влияющих на динамику заживления, и, соответственно, на выраженность признака, позволило разработать критерии давности переломов ребер.

Было обнаружено, что наибольшие коэффициенты корреляции с давностью травмы на всем изученном диапазоне длительности посттравматического периода имеют следующие фрактографические признаки: трасы, натиры, зашлифованность, завальцованность.

На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в виде уравнения регрессии (№1), имеющего вид:

Т=k 0 +k 1 R 1 +k 2 R 2 +k 3 R 3 ,

k 0 , k 1 , k 2 , k 3 - коэффициенты регресиии, вычесленные при исследовании поверхности излома ребра с известной давностью повреждения, где k 0 =-1359, 690; k 1 =3,694; k 2 =1538,317; k 3 =3198,178;

R 1 , R 2 , R 3 , - выраженность признака в баллах, где R 1 - трассы, R 2 - натиры, R 3 -зашлифованность.

Таким образом,

Т= -1359,690+3,694R 1 +1538,317 R 2 +3198,178 R 3, (. коэффициент корреляции для данной модели r = 0,736, стандартная ошибка 3198,73, значимость р

Результаты гистологического исследования.

По нашим данным, реакция организма на перелом ребер в динамике развертывается следующим образом.

Повышение кровенаполнения артерий, вен и капилляров развивается в течение 1 часа после травмы груди, но в артериях полнокровие сохраняется до 7 часов, в капиллярах – до 6 часов, а в венах лишь до 1,5-2 часов. В посттравматическом периоде от 1 до 27 суток полнокровие сосудов нарастает повторно: вен - в сроки от 7 до 11 суток после травмы, артерий - с начала вторых суток до 8 суток после травмы, капилляров - от 7 до 16 суток после травмы.

Гемолиз эритроцитов может начаться уже через полчаса после травмы и нарастает по мере увеличения посттравматического периода. При давности травмы свыше 10 суток наступает гемолиз практически 100% эритроцитов, находящихся в зоне кровоизлияния. Некроз мышечной, жировой, соединительной и костной ткани развивается примерно через 1 час после травмы.

Лейкоцитарную реакцию на перелом ребра можно охарактеризовать следующим образом. Повышение количества нейтрофилов в сосудах и их краевое стояние заметно уже через 30 минут после травмы (в капиллярах – через 1 час), но в артериях оно достигает максимальной выраженности в период от 1 до 3 часов, в капиллярах - к 3-4 часам, в венах - около 5-7 часов после травмы. Диапедез нейтрофилов в ткани начинается уже при давности травмы 35 минут и наиболее выражен в артериях, где через час после травмы формируются лейкоцитарные муфты и дорожки. Он завершается в артериях после 12 часов, в стенках вен уже после 4,5 часов, а в стенках капилляров после 2 часов. Периваскулярно нейтрофилы обнаруживаются около вен до 6 часов после травмы, около капилляров до 11 часов, а около артерий единичные нейтрофилы и периваскулярные муфты можно определить даже через 24 часа после травмы. На границе кровоизлияния лейкоциты появляются не ранее чем через 1 час после травмы. Их количество достигает максимума в сроки от 6 до 24 часов, и с 16 часов уже прослеживается лейкоцитарный вал. В эти же сроки можно видеть множественные лейкоцитарные дорожки, идущие от сосудов к кровоизлиянию.

При давности травмы более 1 суток реакция лейкоцитов становится очень вариабельной и зависит от сохранности реактивности организма и от наличия лейкоцитоза как реакции на гнойно-воспалительный процесс (пневмония, менингит и т.д.). Тем не менее, некоторые закономерности удается проследить. Небольшие лейкостазы в сосудах различного типа могут обнаруживаться до 11 (капилляры), 16 (вены) и 27 суток (артерии). Лейкодиапедез, однако, со 2 суток отсутствует или незначителен – в виде единичных клеток и только через артерии. Единичные нейтрофилы около сосудов могут определяться до 27 суток после травмы, но лейкоцитарные муфты в препаратах с давностью травмы свыше 1 суток не определяются. Лейкоцитарные дорожки перестают наблюдаться при давности травмы свыше 2 суток.

Лейкоцитарный вал может определяться до 5-10 суток. Позже можно обнаружить лишь единичные нейтрофилы в толще грануляционной ткани, образующейся на месте кровоизлияния, но не на границе.

Распад лейкоцитов начинается уже при давности травмы более часа и продолжается до 14 суток, после чего перестает определяться в связи с затуханием лейкоцитарной реакции.

В первые сутки в просветах сосудов могут наблюдаться лишь единичные моноциты. Реакция моноцитов становится отчетливой (в виде повышения их количества в просветах вен) не раньше чем через 4-6 часов после травмы и не во всех случаях. Диапедез моноцитов в ткани может начаться уже через 1 час после повреждения в артериях и только через 4 часа – в других сосудах. Основная масса моноцитов выходит из крови в ткани через артерии. Появление единичных макрофагов на границе кровоизлияния и в его толще также отмечается уже через 1 час после травмы, но количество их нарастает медленно, и его небольшое увеличение становится заметным лишь к концу 1 суток.

Моноциты скапливаются в сосудах (главным образом артериях) в основном в период времени от 5 до 10 суток. Для вен этот интервал дольше – от 2 до 14 суток, - но реакция моноцитов в них менее постоянна. Диапедез моноцитов наблюдается в основном в период 2-6 суток. Позже около сосудов могут обнаруживаться лишь единичные макрофаги либо они вообще отсутствуют. Соответственно с 5 по 10 сутки после травмы обнаруживается наибольшее количество макрофагов в толще кровоизлияния, а со 2 до 7 суток – на его границе.

В течение первых суток реакция лимфоцитов на травму незначительна и обнаруживается не всегда. Однако первые лимфоциты, выходящие из сосудов в ткани, могут быть обнаружены уже через 1 час после травмы. К концу 1 суток отдельные лимфоциты отчетливо заметны на границе кровоизлияния и в его толще.

Диапедез лимфоцитов менее интенсивен, чем других клеток крови, происходит в основном через артерии и в меньшей степени – через вены в период от 1 до 10-11 суток после травмы, достигая максимума примерно на 5 сутки. На границе кровоизлияния и в его толще лимфоциты также появляются через 1 сутки после травмы, достигают максимума к 5 суткам, и при давности травмы свыше 10 суток они перестают определяться на границе и становятся немногочисленными или исчезают совсем в толще кровоизлияния. Возможны повторные волны усиления диапедеза лимфоцитов в наблюдениях с давностью травмы 14 и 27 суток, но из-за редкости таких случаев дать их объяснение невозможно.

Достоверных признаков пролиферации фибробластов или иных проявлений регенерации в случаях с давностью травмы до 24 часов не обнаруживается.

Пролиферация фибробластов происходит главным образом вокруг артерий (через 5-10 суток после травмы) и в соединительной ткани в толще кровоизлияния (начиная с 3 суток после травмы). На границе кровоизлияния единичные фибробласты появляются не раньше чем через 3 суток после травмы, а после 7 суток после травмы уже не определяются. В противоположность этому, количество фибробластов в толще кровоизлияния нарастает по мере развития грануляционной ткани.

Толщина надкостницы может возрастать до 3х клеток уже после 35 минут после травмы и продолжает увеличиваться до 27 суток, однако прямая зависимость между давностью травмы и количеством слоев камбиальных клеток в надкостнице отсутствует.

Грануляционная ткань в виде скопления тонкостенных сосудов, между которыми имеются макрофаги, лимфоциты и фибробласты, обнаружена при давности травмы от 5 суток до 27 суток. Таким образом, формирование грануляционной ткани начинается уже с 5 суток после травмы.

Рис. 8. Формирование хряща, давность травмы 8 суток х200

Рис. 9. Формирование хряща, давность травмы 16 суток х200

При давности травмы от 9 суток в области перелома отмечаются пролифераты хондроцитов, а развитая хрящевая ткань обнаруживается при давности травмы при длительности посттравматического периода 27 суток (рис.8-9).

Исследования показали, что наибольшие коэффициенты корреляции с давностью травмы на всем изученном диапазоне длительности посттравматического периода имеют признаки: доля полнокровных артерий, доля спавшихся вен, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов около артерий и около вен, количество макрофагов около капилляров, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов в толще кровоизлияния, количество макрофагов на границе кровоизлияния, наличие и выраженность отложений фибрина, пролиферация сосудов.

На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№2):

Т=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7;

где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах;
k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди;
Q1 – количество макрофагов около артерий;
Q2 – количество фибробластов около артерий;
Q3 - количество фибробластов около вен;
Q4 – количество макрофагов в толще кровоизлияния;
Q5 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния;
Q6 – степень выпадения фибрина;
Q7 – степень выраженности сосудов пролиферации;

Т=711,241+158,345Q1+277,643Q2+331,339Q3-7,899Q4-83,285Q5+681,551Q6+4159,212Q7, (.коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р

С учетом того, что лейкоцитарная реакция нарастает в основном в первые сутки с момента причинения травмы, для дифференциальной диагностики, мы постарались более подробно изучить данный временной интервал. На основании данных корреляционного анализа была выявлена сильная корреляционная зависимость между давностью механической травмы ребер (до 1 суток) и степенью выраженности скоплений и распада лейкоцитов, а также процентом гемолиза эритроцитов, долей полнокровных капилляров, количеством макрофагов в толще кровоизлияния, и корреляционная зависимость средней степени между давностью механической травмы груди и отношением количества нейтрофилов и макрофагов около артерий к числу этих сосудов в препарате, отношением количества нейтрофилов и макрофагов около капилляров к числу этих сосудов в препарате, количеством лимфоцитов в толще кровоизлияния, количеством макрофагов на границе кровоизлияния.

На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 24 часов в виде уравнения регрессии (№3):

Т=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11;

k1,k2,k3,…. k12 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди;
G1 – отношение количества нейтрофилов около артерий к числу артерий;
G2 – отношение количества макрофагов около артерий к числу артерий;
G3 – доля полнокровных капилляров;
G4 – отношения количества нейтрофилов около капилляров к числу капилляров;
G5 – отношение количества макрофагов около капилляров к числу капилляров;
G6 – степень выраженности лейкоцитарного вала;
G7 – количество макрофагов в толще кровоизлияния;
G8 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния;
G9 – количество макрофагов на границе кровоизлияния;
G10 – процент гемолизированных эритроцитов;
G11 – степень распада лейкоцитов;

Таким образом,

Т=-8,311+86,155 G1-636,281 G2-72,130 G3+49,205 G4+610,529 G5+148,154 G6+18,236G7-12,907G8+9,446G9+х,488G10+61,029G11, (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,819, стандартная ошибка 174,05, значимость р

Результаты нашего исследования показывают принципиальную возможность установления давности травмы ребер по комплексу количественных и полуколичественных гистологических показателей с помощью разработанного нами уравнения регрессии.

На основе параметров, полученных обоими методами (гистологическим и фрактографическим) была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№4):

Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р

где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах;

k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди;

G1 , G2, G8, G9 - выраженность признака в баллах, где G1 – трасы, G2 – зашлифованность, G8 – фибрин, G9 – выраженность сосудов пролиферации,

G3 – общее количество макрофагов около артерий к числу артерий,

G4 - общее количество фибробластов около артерий к числу артерий,

G5 – общее количество фибробластов около вен к числу вен,

G6 – количество макрофагов в толще кровоизлияния,

G7 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния;

Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле:

Т=695,552-24,265G1+1144,272G2+224,902G3+2398,025G4+3913,304G5-0,654G6-189,837G7 +1151,347G8+2523,297G9.

Полученные результаты убедительно доказывают эффективность фрактографического и гистологического исследования переломов ребер в качестве объективного основного метода при судебно-медицинской диагностике давности переломов ребер и дифференциальной диагностике прижизненности переломов ребер, в случаях, когда получение травмы произошло в условиях неочевидности.

Выводы

1. Выявляемые фрактографическим методом изменения отломков ребер в зоне контакта (трасы, натиры, зашлифованность) могут использоваться для судебно-медицинской диагностики давности переломов.

2. Обнаруживается сильная корреляция давности переломов ребер со степенью выраженности натиров и зашлифованности и корреляционная зависимость средней степени между давностью травмы и степенью выраженности трас.

3. Менее выражены фрактологические признаки давности при неполных переломах, на той стороне грудной клетки, где сломано большее количество ребер, на верхних (с 1 по 2) и нижних ребрах (начиная с 7), при некоторых оскольчатых и косопоперечных переломах, при переломах, проходящих по окологрудинной линии и на границе костной и хрящевой ткани.

4. Особенности некротических, воспалительных и регенераторных процессов в зоне переломов ребер заключаются в том, что гемолиз эритроцитов, лейкоцитарная и макрофагальная реакция, некротические изменения тканей, пролиферация фибробластов и формирование грануляционной ткани развертываются быстрее, а реакция сосудов - позднее, чем при повреждениях других локализаций и видов.

5. В первые сутки обнаруживается сильная корреляция с давностью травмы следующих гистологических параметров: процентом гемолиза эритроцитов, долей полнокровных капилляров, среднего количества нейтрофилов около артерий и капилляров, количества нейтрофилов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, степенью выраженности распада лейкоцитов, среднего количества макрофагов около артерий и около капилляров, количества макрофагов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, количества макрофагов и лимфоцитов в толще кровоизлияния в поле зрения х400.

6. Во всем диапазоне давности травмы обнаруживается сильная корреляция с давностью травмы ребра следующих гистологических параметров: доля полнокровных артерий, доля спавшихся вен, среднее количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов около артерий и около вен, среднее количество макрофагов около капилляров, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов в толще кровоизлияния в поле зрения х400, количество макрофагов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, наличие и характер отложений фибрина, выраженность пролиферации сосудов.

7. Предложен комплексный метод судебно-медицинского определения давности переломов ребер, включающий в себя уравнения регрессии на основании гистологических и фрактологических признаков, а также таблицу качественных гистологических признаков.

1. Для судебно-медицинской диагностики давности переломов ребер рекомендуется использовать комплексное фрактологическое исследование области излома и гистологическое исследование кости и мягких тканей из зоны перелома.

2. Поскольку в основе формирования признаков прижизненного происхождения переломов ребер лежат процессы трения, то необходимо исключить грубые манипуляции в области переломов при приготовлении препаратов:

Сломанные ребра изымаются целиком путем рассечения межреберных промежутков и вычленения их головок, маркируются;

Изъятые переломы ребер вместе с мягкими тканями предварительно помещаются минимум на трое суток в 10% раствор нейтрального формалина;

Зафиксированные отломки ребер промываются от формалина в течение одних суток в проточной воде и скальпелем, не задевая краев перелома, очищаются от мягких тканей;

Ребра вновь помещаются в проточную воду на 1-2 часа и осторожно очищаются от остатков надкостницы, а губчатое вещество промывают от крови;

Очищенные переломы обезжириваются в спирт эфирном растворе (1:1), высушиваются при комнатной температуре, маркируются.

3. Для более точного определения давности указывается:

Подвид перелома и его особенности: полный или нет, расположение плоскости перелома относительно длинной оси ребра;

Порядковый номер ребра и сторона;

Локализация переломов ребер относительно анатомических линий.

Для непосредственной микроскопии используется стереомикроскоп (с х 8 кратным увеличением), вращая ребро под объективом микроскопа, выявляют по краям признаки давности (трасы, натиры, зашлифованность). Обнаружив их, необходимо при помощи пластилина закрепить ребро на предметном столике и продолжать осмотр, обращая внимание на следующие моменты:

Степень выраженности трас: 2 –выраженные, 1-малозаметные, 0-нет;

Степень выраженности натиров: 3 – максимально выраженные, 2 –выраженные, 1-малозаметные, 0-нет;

Степень выраженности зашлифованности: 3 – максимально выраженная, 2 –выраженная, 1-малозаметная, 0-нет.

4. Полученные результаты подставить в разработанную экспертную модель определения давности переломов ребер в виде уравнения регрессии (№1).

5. Для гистологического исследования признаков давности травмы груди:

Мягкие ткани из области перелома берутся с зоной прилежащих неповрежденных тканей. Образцы фиксируются в 10% растворе нейтрального формалина и подвергаются стандартной парафиновой проводке (Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перов, 1996);

Парафиновые срезы толщиной 5-10 мкм окрашиваются гематоксилин и эозином;

Кость декальцинируется в 7% растворе азотной кислоты в течение двух недель, далее промывается в проточной воде и также подвергается стандартной парафиновой проводке, с последующим окрашиванием срезов гематоксилин эозином.

6. Площадь гистологического среза; количество артерий, вен, капилляров; количество полнокровных артерий, вен, капилляров, количество пустых артерий, количество артерий со спазмом, количество спавшихся вен, капилляров, муфты, дорожки, фибрин (выраженность признака в баллах: 0-нет, 1-нити фибрина, 2-зернистый фибрин), гемолиз, некроз, распад лейкоцитов (0-нет. 1-мало, 2-много), пролиферация сосудов (0-нет, 1-мало, 2-много), лакуны, надкостница, описываются при увеличении в 10 раз, остальные признаки: количество нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов в просвете / в стенке / около артерий, вен, капилляров, количество фибробластов около артерий, вен, капилляров, количество нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, фибробластов в толще / на границе кровоизлияния - при увеличении в 40 раз.

7. На основе первичных данных получить расчетные признаки (см. главу «Материал и методы исследования»).

8. Полученные результаты подставить в разработанные экспертные модели определения давности переломов ребер (в промежуток времени от 30 минут до 27 суток - №2, №4 или промежуток времени от 30 минут до 24 часов -№3).

9. Для более точной судебно - медицинской диагностики давности переломов ребер следует воспользоваться таблицей № 1 качественных гистологических признаков, характеризующих давность травмы.

Таблица №1. Качественные гистологические признаки давности образования переломов ребер.

Название признака	Время появления признака	Время исчезновения признака
Полнокровие артерий	30 минут 30 часов
Полнокровие вен
Полнокровие капилляров		16-27 суток
Нейтрофилы в просвете артерий
Нейтрофилы в просвете вен
Нейтрофилы в просвете капилляров	1 – 6 часов
Нейтрофилы в стенках артерий
Нейтрофилы в стенках вен		4 часа 40 минут
Нейтрофилы в стенках капилляров	1 час 10 минут
Нейтрофилы около артерий
Нейтрофилы около вен		свыше 6 часов
Нейтрофилы около капилляров
Лейкоцитарные муфты
Лейкоцитарные дорожки
Лейкоцитарный вал
Нейтрофилы на границе кровоизлияния
Нейтрофилы в толще кровоизлияния
Моноциты в просвете артерий		до 27 суток
Моноциты в просвете вен		10-27 суток
Моноциты в просвете капилляров
Моноциты в стенке артерий	1 час 10 минут
Моноциты в стенке вен	16 часов -24 часа а
Моноциты в стенке капилляров	1 час 25 минут
Макрофаги около артерий
Макрофаги около вен
Макрофаги около капилляров
Макрофаги на границе кровоизлияния
Макрофаги в толще кровоизлияния
Лимфоциты в просвете артерий
Лимфоциты в просвете капилляров	1 час – 24 часа
Лимфоциты в стенке артерий	1 час -24 часа	2, 5, 7 суток
Лимфоциты в стенке вен	24 часа и 5 суток
Лимфоциты в стенке капилляров	1 час - 24 часа
Лимфоциты около артерий	35 минут - 24 часов	1 - 11 суток
Лимфоциты около вен	5 часов 25 минут - 24 часа	2 – 10 суток
Лимфоциты около капилляров		24 часа, 14 и 27 суток
Лимфоциты на границе кровоизлияния
Лимфоциты в толще кровоизлияния
Некроз жировой, мышечной и соединительной ткани
Гемолиз эритроцитов
Пролиферация фибробластов вокруг артерий
Фибробласты в толще кровоизлияния
Фибробласты на границе кровоизлияния
Грануляционная ткань
Пролиферация хондроцитов

1. Состояние проблемы судебно-медицинского определения прижизненности и давности переломов костей (по данным литературы) // Материалы итоговой научной конференции Российского центра судебно-медицинской экспертизы. –М. -2006. – С.70-74. (соавт. Суворова Ю.С.).

2. Возможности судебно-медицинского определения давности переломов ребер (предварительное исследование) // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе. –М. -2006. –С.39-41. (соавт. Богомолова И.Н.).

3. Судебно-медицинское определение давности переломов ребер // Суд.-мед. эксперт. – 2008. - № 1. – С. 44-47. (соавт. Клевно В.А., Богомолова И.Н.).

Проявление аллергической реакции всегда сопровождается множеством неприятным симптомов, среди которых самыми безобидными будут насморк, слезотечение из глаз, покраснение белков глаз. Некоторые проявления аллергии любого характера могут сильно ухудшать общее самочувствие, негативно воздействовать на социальные контакты и даже привести к серьезным последствиям при отсутствии необходимого лекарственного воздействия.

Проведение кожных аллергопроб позволяет своевременно выявить причины возникающей аллергии, сузить круг «подозреваемых» — провоцирующих факторов, которые могут стать отправной точкой для проявления данного неприятного состояния. Этот несложный анализ особенно важен при проявлениях аллергического характера в детском возрасте, когда ребенок еще не в состоянии полностью описать свои ощущения и требуется лечение для снятия симптоматики в кратчайшие сроки. Данная статья в подробностях расскажет о том, где можно сдать и как делают кожные аллергопробы детям и взрослым, с какого возраста, и какие бывают аллергопробы.

Что такое кожные аллергопробы

Кожные аллергопробы представляют собой набор манипуляций, способных выявить особую чувствительность организма к определенным веществам химического либо натурального происхождения. При этом можно увидеть, какие ситуации или даже в какое время года аллергические симптомы могут проявляться наибольшим образом. Благодаря проведению такого анализа становится возможным избежать негативного воздействия аллергенов (веществ, которые при попадании в организм человека оказывают негативное воздействие).

Современные методы проведения кожных аллергопроб позволяют избежать неприятных ощущений, проводятся в короткие сроки и обеспечивают получение максимально точной информации о веществах с негативным воздействием на организм. При этом стоимость данной манипуляции достаточно доступная, что позволяет получить наиболее полное представление о своем здоровье практически каждому.

О том, что такое аллергопробы, расскажет врач одной из известных клиник в этом видео:

Кому их назначают

Назначение кожных аллергопроб производится врачом-аллергологом в ходе выявления причин аллергии. Обычно параллельно с данным исследованием проводится ряд анализов крови, мочи, которые также направлены на определение аллергенов. Благодаря аллергопробам становится возможным составление наиболее результативного лечения, которое позволит снять проявления аллергического характера и стабилизировать самочувствие.

Использоваться аллергопробы для кожи могут и для взрослых, и в детском возрасте. Противопоказаний данная диагностическая процедура не имеет.

Для чего нужна процедура

Осуществляется процедура кожных аллергопроб с целью определения всех видов аллергенов, которые вызывают проявления аллергии у человека. Назначаться она может в следующих случаях:

• при частых возникновениях аллергии и ее сезонных обострениях;
• при появлении аллергических проявлений без видимых причин;
• при частом насморке и появлении слезотечения без видимой причины;
• при удушье, затрудненности дыхания, кашле и бронхоспазмах;
• при возникновении отеков кожных покровов;
• часто чешутся глаза, появляются обильные выделения из носа без проявлений простуды;
• вероятно возникновение аллергии после аллергических проявлений на шерсть животных или укусах животных.

Часто проявляющиеся расстройства пищеварительной системы в виде поноса и запора, появления сыпи на коже, позывах к рвоте — также причины сделать кожные аллрегопробы. К этому призывают специалисты-диетологи, которые часто сталкиваются с подобными проявлениями пищевой аллергии.

Ее виды

Сегодня медицинские учреждения предлагают несколько разновидностей данной процедуры, которые позволяют определить чувствительность организма сразу ко многим видам наиболее распространенных аллергенов.

Существуют следующие виды кожных аллергопроб, назначаемые при склонности организма к патологическим проявлениям без видимой причины:

• качественные;
• количественные;
• провокационные.

Каждый из перечисленных видов имеет ряд подвидов, которые различаются методом проведения данной процедуры и способом проведения анализа на аллергопробы.

Так, качественный вид кожных аллергопроб подразделяется на:

• подкожные,
• капельные,
• осуществляемые с помощью нанесения царапин,
• уколов,
• а также аппликационные и непрямые.

Количественные аллергопробы позволяют определить не только наличие аллергии на определенное вещество, но и на возможность (склонность организма) к проявлению аллергических реакций.

Провокационные аллергопробы подразделяются на следующие подвиды:

• лейкоцитопенические;
• тромбоцитопенические;
• тепловые;
• холодовые;
• ингаляционные;
• назальные;
• экспозиционные.

Перечисленные варианты различаются методом проведения, однако все они позволяют определить вид аллергена, к которому наиболее чувствителен организм, а также предотвратить возможные серьезные негативные проявления при приеме медикаментозных препаратов (например, перед проведением операции для исключение аллергического шока на вводимый препарат) и при испытании косметологических средств.

Показания для проведения

Осуществление кожных аллергопроб обычно показано тем, у кого имеется либо склонность к проявлениям аллергических реакций, либо уже имеется аллергия. При наличии любого вида аллергии на практически любое вещество натурального либо химического происхождения у человека имеется значительная склонность к возникновению и других видов аллергических реакций.

Так, особенно часто аллергопробы назначаются при:

• крапивнице:
  • холинергической,
  • отеке Квинке,
  • аквагенной,
  • холодовой,
  • тепловой и др.,
• эрозиях на коже,
• аллергическом контактном дерматите,
• эхинококкозе.

Склонность к проявлению аллергической реакции может наблюдаться у детей, чьи родители также имели какую-либо аллергию. Потому в данном случае врачом может быть назначено проведение аллергопробы в качестве профилактики и исключения контакта с определенным аллергеном.

О том, когда лучше проходить аллергопробы, расскажет специалист в этом видео:

Противопоказания к применению

Существует ряд ситуаций, когда данная диагностическая процедура может быть противопоказана. К ним следует отнести следующие:

• период обострения аллергии, а также время ремиссии после обострения менее 10 дней — в это время организм активно восстанавливается, и дополнительное воздействие на него в виде введение дозы аллергена противопоказана;
• пожилой возраст — более 60 лет;
• период беременности, а также кормления грудью;
• при приеме глюкостеродиных препаратов. После периода их применения должно пройти не менее двух недель;
• во время приема любого вида антигистаминного препарата, поскольку в этом случае в значительной мере снижается эффективность проводимой аллергопробы;
• при обострении любого хронического заболевания.

Безопасна ли процедура

Безопасность данной процедуры по выявлению аллергена доказана многочисленными практическими опытами. Однако наличие противопоказаний должно обязательно учитываться перед проведением данной манипуляции диагностического характера.

Например, в раннем детском возрасте проведение кожных аллергопроб может принести определенный вред еще не окрепшему детскому организму, поскольку до трех лет считается еще не до конца сформированным иммунитет человека. Также небезопасна данная процедура при повышенной чувствительности организма к определенному виду аллерегена: в этом случае вероятно проявление крайне нежелательных последствий введения аллергенного вещества.

В любом случае проведение кожных аллергепроб осуществляется только под контролем врача и в условиях медицинского учреждения. Далее мы расскажем вам, как подготовиться к аллергопробам.

Подготовка к обследованию

Итак, есть ли особенности при подготовке к аллергопробам детям и взрослым?

• Перед проведением данной процедуры основным требованием является отсутствие значительных нагрузок: как физических, так и психологических для исключения вероятных негативных последствий.
• Непосредственно перед проведением самой процедуры кожа в месте укола обрабатывается любым видом антисептика.

О том, как делаются аллергопробы детям и взрослым, расскажем далее.

Как все проходит

Укол обычно проводится в месте сгибания луки в области предплечья, однако при необходимости введение дозы аллергена может производиться и в области спины. На обработанной антисептиком поверхности производится нанесение образцов аллергенов, затем — укол кожи, проникновение иглой производится на глубину не менее 1 мм.

Ощущений с особо выраженными негативными проявлениями не отмечается, поскольку глубина укола кожи — минимальная. Оценка результата производится уже через 20 минут после нанесения аллергенов.

Расшифровка результатов

Процесс расшифровки полученных результатов аллергопробы осуществляется только специалистом, который имеет опыт и данные для этого.

Образование покраснения в месте укола указывает, какой степени имеется аллергия на определенный вид аллергена:

1. Появление выраженного покраснения в ближайшие несколько секунд после проведения процедуры свидетельствует о положительной реакции на данную аллергопробу.
2. Появление покраснения кожи в области укола в течение положенных 20 минут говорит о немедленной реакции на аллерген.
3. Если же покраснение кожи отмечено лишь в течение ближайших 24-48 часов, то можно говорить о замедленной реакции на аллерген.

Также врачом проводится оценка полученной реакции по определенной шкале от 0 до 4 баллов.

gidmed.com

Кожные пробы: что это за анализы

Методика позволяет определить вид аллергена, тип отрицательной реакции:

• при контакте аллергена с кожными покровами происходит взаимодействие с тучными клетками;
• местные аллергические признаки возникают после проникновения раздражителя в ранку на коже, при выбросе серотонина и гистамина;
• на участке, куда нанесён раздражитель, опасный для пациента, эпидермис краснеет, зудит, часто появляются папулы, место царапины, аппликации или укола отекает;
• по результатам появления аллергенных очагов врачи устанавливают виды раздражителей, контакт с которыми придётся исключить.

Обязательные элементы кожных проб - растворы и экстракты аллергенов различного рода. Врачи применяют глицерин и гистамин для определения правильности тестирования. Реакция на гистамин проявляется в большинстве случаев, отсутствие даже слабого ответа на коже свидетельствует о возможных ошибках кожных проб. Для нанесения раздражителей используют иглу, ланцет либо тампон-аппликатор.

Узнайте инструкцию по применению препарата Кларисенс при аллергических заболеваниях.

О характерных симптомах и методах лечения респираторных аллергозов прочтите по этому адресу.

В каких случаях назначают исследования

Показания для кожных тестов:

• поллиноз (сенная лихорадка);
• дерматиты аллергической природы;
• бронхиальная астма;
• аллергический конъюнктивит;
• непереносимость отдельных продуктов и веществ в составе пищи (лактозы, глютена);
• отёк Квинке;
• аллергический насморк.

Противопоказания

Тестирование медики не проводят в следующих случаях:

• инфекционные болезни с тяжёлым течением: бронхит, ангина, пневмония;
• у пациента диагностирован СПИД или аутоиммунные патологии;
• высокий риск анафилактических реакций;
• период лактации;
• декомпенсированная стадия астматического заболевания;
• беременность;
• выявлена злокачественная опухоль;
• обострение аллергических признаков;
• психические расстройства.

Виды тестирования

Для выявления аллергенов медики проводят несколько типов тестирования:

• скарификационные пробы. На предплечье врач наносит частицы раздражителя, иглой либо ланцетом делает царапины небольшой длины;
• аппликационные пробы. Безопасный способ не требует даже минимального повреждения эпидермиса: к телу доктор прикладывает тампон, смоченный раствором аллергена;
• прик-тесты. На кожные покровы медработник наносит каплю раздражителя, далее при помощи специальной иглы аккуратно прокалывает зону тестирования.

Что такое прямые и косвенные пробы

Аллергологи проводят определённые виды исследований с вовлечением в процесс верхнего слоя эпидермиса. Методы эффективны при диагностике аллергических заболеваний, уточнении диагноза или вида раздражителя.

Особенности кожных тестов:

• прямые аллергопробы. Обследование проводится для диагностики заболеваний, развивающихся при непереносимости определённых веществ. Во время прямых тестов возможный аллерген и эпидермис тесно контактируют: проводятся аппликации, скарификационные пробы, прик-тесты;
• косвенные кожные пробы. Методика разработана для определения типа аллергической реакции. Вначале проводится подкожное введение предполагаемого раздражителя, через определённый период доктор назначает забор венозной крови для выявления уровня антител;
• провокационные пробы. Технология применяется только при низкой информативности других методов либо ложноположительных/ложноотрицательных результатах тестов. Метод позволяет уточнить диагноз, если данные предыдущих тестов и анамнеза не совпадают. Реакция Прауснитца - Кюстрена - это введение сыворотки крови аллергика здоровому человеку. Через сутки доктор определяет уровень антител в эпидермисе, далее этот же участок обрабатывают аллергеном, наблюдают за реакцией.

Подготовка к процедуре

• отмена глюкокортикостероидов и антигистаминных средств за 14 дней до проведения тестирования;
• соблюдение гипоаллергенной диеты, назначенной ранее. Результат тестирования, проведённого натощак, может быть неверным.

Пациент должен строго соблюдать правила, определённые врачом. При нарушении рекомендаций возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты кожных тестов. При «смазанной» картине придётся повторить исследование вновь, использовать микродозы аллергенов, что создает некоторый дискомфорт для больного. Для уточнения диагноза назначают дополнительные анализы на аллергены, многие из которых стоят недёшево.

Как проходит исследование на аллергены

Особенности проведения скарификационной пробы:

• перед нанесением царапин эпидермис протирают спиртом концентрации 70%;
• тестирование у детей проводится в верхней части спины, у взрослых - в зоне предплечья;
• на обработанном участке эпидермиса доктор делает небольшие царапины, расстояние между ними - от 4 до 5 см. При неправильном проведении процедуры (метки находятся слишком близко) часто получают неточные результаты);
• стерильной иглой либо ланцетом врач наносит экстракты или растворы аллергенов. Для каждого вида раздражителя специалист берёт новый инструмент;
• на протяжении 15 минут пациент должен неподвижно держать руку, чтобы капли раздражителей не смешались, результат был достоверным;
• по реакции на поверхности эпидермиса в зоне царапины доктор заключает, является ли это вещество опасным для конкретного человека или нет. Папулы, покраснение, зуд, отёчность в определённой зоне говорят о негативном ответе на этот компонент;
• результат теста заметен спустя четверть часа. После замеров, анализа ситуации врач удаляет с царапин оставшиеся капли раздражителя. Максимально за одну процедуру можно нанести до двадцати аллергенов.

Результаты диагностики

Кожные пробы - высокоинформативный метод, позволяющий определить степень опасности вещества для конкретного пациента:

• резко-положительный итог тестирования - ярко-выраженная краснота, папула размером 10 мм и более;
• положительная реакция - хорошо заметна краснота, папула достигает 5 мм;
• слабоположительный результат - выраженная гиперемия, папула размером не более 3 мм;
• сомнительный итог - папула отсутствует, но кожа покраснела. Для уточнения диагноза назначают анализ крови для сравнения с панелью аллергенов либо другой вид исследования на усмотрение доктора;
• отрицательный результат - на поверхности эпидермиса в зоне царапин нет кожных реакций.

Ложные результаты: причины

Медики выделяют несколько факторов, на фоне которых возможны неточные данные:

• приём антигистаминных препаратов или другие лекарственных средств, тормозящих развитие аллергической реакции;
• неправильное проведение процедуры;
• пониженная кожная реакция у конкретного пациента в определённый период, чаще, у детей и пожилых людей;
• хранение экстрактов аллергенов с нарушением инструкции, что приводит к изменению свойств;
• постановка пробы на вещество, не являющееся основным раздражителем;
• слишком низкая концентрация раствора, приготовленная медсестрой.

Как вылечить крапивницу у взрослых при помощи народных средств? Посмотрите подборку эффективных рецептов.

Список антигистаминных препаратов 3 поколения при аллергии на коже можно увидеть в этой статье.

Перейдите по адресу http://allergiinet.com/allergeny/zhivotnye/koshki.html и узнайте о симптомах аллергии на кошек, а также о лечении патологии.

allergiinet.com

Пробы на аллергию — различные способы диагностирования разнообразных аллергических заболеваний. Проведение данных проб позволяет с точностью установить источник развития аллергической реакции путем определения гиперчувствительности человека к вводимым при проведении тестирования различных аллергенов. К пробам на аллергию относят провокационные пробы, косвенные и прямые пробы на аллергию, кожные пробы качественного и количественного характера. Все эти способы диагностики объединяет то, что возможный раздражитель, вызывающий у человека аллергическую реакцию вводится в его организм, а затем проводится оценка ответной реакции организма на его введение. Пробы на аллергию обязательно следует делать только в период стойкой ремиссии, а если быть точнее, то не ранее чем по прошествии тридцати дней с момента окончания обострения аллергического заболевания.

Проведение проб на аллергию показано при наличие следующих заболеваний:

Бронхиальная астма, вызывающая одышку, затруднения дыхания и удушье

Сезонная аллергия на цветочную пыльцу, которая сопровождается зудом в носу, непрерывным чиханием, заложенностью носа и насморком

Атопический дерматит, проявляющийся кожными высыпаниями

Аллергический ринит, вызывающий обильный насморк

Аллергический конъюнктивит, проявляющийся покраснением глаз, зудом и слезотечением

Пищевая аллергия, сопровождающаяся зудящими кожными высыпаниями

Пробы на аллергию являются достаточно специфическими методами диагностики, для проведения которых существует поистине огромное количество препаратов, изготовленных из пыльцы трав, деревьев, перхоти и шерсти различных животных, концентрированной домашней пыли и пр. Также при диагностировании применяются препараты, изготовленные на основе клещей, грибов, бактериальных, пищевых и химических раздражителей.

Сделать пробы на аллергию можно несколькими методами:

Скарификационные пробы. На предварительно очищенную кожу предплечья согласно сделанной предварительно специальной разметки, капельно наносятся различные аллергены, через которые затем одноразовым скарификатором делаются небольшие царапины

Аппликационные кожные пробы. К неповрежденному участку кожного покрова прикладывается предварительно смоченный в аллергенном растворе ватный тампон

Прик-тесты. По своему проведению данный метод очень похож на скарификационные пробы, с одной только разницей, что вместо царапины скарификатором, через капли аллергенов делаются легкие неглубокие уколы одноразовыми иглами

При проведении данного вида диагностики аллергии, за один раз используется не более пятнадцати аллергенов. Нередко пробы на аллергию у детей проводятся одним и тем же аллергеном, только в разной концентрации. В случае если у испытуемого присутствует аллергическая реакция на один из тестируемых аллергенов, то место прокола или царапина начинает отекать, краснеть, вокруг появляются кожные высыпания. В аллергологической практике именно кожные пробы являются наиболее распространенным методом диагностики.

Оценка кожных тестов на аллергию начинается в зависимости от используемого аллергена. Если первые результаты тестов получают уже по истечении двадцати минут с момента контакта с аллергеном, то поздние оцениваются не ранее чем по прошествии одних-двух суток. После расшифровки всех проб больной получает листок с полученными результатами, на котором напротив каждого тестируемого аллергена может стоять следующая надпись: слабоположительный, положительный, сомнительный, отрицательный.

Пробы на аллергию кожными тестами никогда не ограничиваются. Вместе с ними при любых формах аллергии, для определения типа аллергической реакции показан анализ крови.

Провокационные пробы на аллергию назначают в том случае, когда наблюдается явное несовпадение дерматологических проб на аллергию и анамнестических данных. Непрямая дерматологическая проба заключается в инъекционном подкожном введении человеку определенного раздражителя, после чего вводится сыворотка крови больного данным видом аллергии. Согласно полученной реакции делается вывод об опасности для человека данного конкретного аллергена.

Перед прохождение проб на аллергию каждому человеку следует соответственно подготовиться. Первоочередным заданием является точное определение, прошло ли не менее тридцати дней с момента последней аллергической реакции. Помимо этого в процессе тестирования необходимо быть готовым к тому, что у организма на введенный аллерген может развиться непредвиденная реакция и соответственно понадобится экстренная медицинская помощь. Из этого следует, что проведение любых тестов на аллергию должно проходить только в медицинском учреждении под неусыпным контролем врача. Не менее чем за одни сутки до начала проведения пробы на аллергию, следует прекратить прием любых противоаллергических препаратов. На саму процедуру необходимо настроиться положительно и успокоиться, т.к. подкожные инъекции абсолютно бескровные и безболезненные.

Противопоказания к проведению проб на аллергию: возраст более шестидесяти лет, беременность, обострение аллергии, простуда, длительная терапия гормональными препаратами, прием в данный период противоаллергических препаратов.

vlanamed.com

Когда нужно сдать кожные тесты-пробы на аллергены

Как правило, показанием к проведению подобного рода манипуляций возникают при наличии следующих заболеваний:

• Аллергия, спровоцированная пищевыми продуктами, аллергический дерматит, сопровождающийся зудом и высыпаниями;
• Лекарственная аллергия, спровоцировавшая отек Квинке, зуд, высыпания;
• Аллергический конъюнктивит, который сопровождается покраснением глаз, слезотечением, зудом;
• Аллергический ринит, провоцирующий появление насморка;
• Бронхиальная астма, которая привела к удушью, одышка и усложненному дыханию;
• Поллиноз – сезонная аллергия, причины которой скрываются в цветочной пыльце. Заболевание сопровождается насморком, заложенностью носа, зудом в носовых годах и постоянным чиханием.

Какие пробы применяют в современной аллергологии

Существуют кожные и провокационные тесты. Диагностика аллергической пробы накожным методом в медицине называется аллергометрическим титрованием.

С помощью такого исследования можно обнаружить минимальный уровень концентрации того раздражителя, который влечет за собой видимую негативную реакцию со стороны организма.

Для проведения аллергических проб применяются следующие методики:

• Накожные пробы в виде аппликаций. Ватный тампон окунают в аллергенный раствор, затем прикладывают к здоровым участкам кожи;
• Скарификационные – несколько капель разных раздражителей наносят на кожу предплечья, а затем маленьким одноразовым скарификатором делают царапинки (до 1 мм);
• Прик-тесты – похожи на предыдущие. Отличаются от скарификационных тем, что делают не царапинки, а уколы.

Пробы на аллергены, выполненные накожным способом, позволяют оценить состояние и определить уровень развития негативной реакции. Они делятся на два подвида: качественные и количественные. Качественные дают возможность определить, имеется ли в конкретном организме чувствительность к данному раздражающему веществу. Количественные нужно сдавать для определения уровня этой чувствительности. Качественные, в свою очередь, бывают прямыми и непрямыми.

Прямые пробы – аллерген (в виде капель или аппликации) вводится вовнутрь и наносится наружно. Предварительно делаются царапины на коже или же делается укол. Когда в месте введения/нанесения появляется волдырь, покраснение или воспаление, то реакция считается положительной. Если сделать такую пробу, то перечисленные проявления могут возникнуть через 30 минут, несколько часов или даже дней.

Непрямые пробы – тест предполагает введение сыворотки крови зараженного человека, а затем, спустя сутки, под кожу здорового человека вводят и аллерген. Появившаяся реакция свидетельствует о наличии в крови антител.

Когда результаты кожных проб не соответствуют собранному ранее анамнезу, назначаются провокационные пробы. В такой ситуации раздражители вводятся в ткани или органы, которые больше всего пострадали во время предшествующей аллергической реакции.

Провокационные пробы

• Конъюнктивальная – в конъюнктивальный мешок закапывают раздражающее вещество. При покраснении, зуде, слезотечении реакция считается положительной;
• Назальная – проводится при аллергическом поллинозе и насморке. В один носовой ход капают контрольную жидкость, в другой – аллерген. Реакция считается положительной, если со стороны аллергена возникает затруднение дыхания, зуд;
• Тепловые и холодовые – используются для выявления соответствующих типов крапивницы;
• Ингаляционная – проводится для определения причины бронхиальной астмы. Раствор, содержащий аллерген, пациент вдыхает с помощью распылителя. При положительной реакции емкость легких сокращается на 15%;
• Элиминационная – при пищевой аллергии больному нельзя употреблять потенциально раздражающие продукты. Если у человека выявлена негативная реакция на бытовые раздражители, то его на некоторое время помещают в безаллергенную палату;
• Экспозиционная – проводится при отсутствии конкретных симптомов патологии. Этот метод заключается в постоянном контакте человека с возможным аллергенном в постоянно окружающем его микроклимате;
• Тромбоцитопеническая и лейкоцитопеническая – проводятся для выявления пищевого и лекарственного типа. Заключается во введении аллергенов и наблюдении за тромбоцитами и лейкоцитами, соответственно.

Как правильно сдавать кожные пробы на аллергены

Прежде чем проходить тест нужно подготовиться. Проводить такое мероприятие можно минимум спустя 30 дней с момента проявления предшествующей аллергической реакции на какой-либо раздражитель. Также нужно быть готовым к любым реакциям организма на введение аллергических компонентов, возможно, понадобится медицинская помощь.

Соответственно, возникает вопрос, где можно сделать пробы на аллергены у детей и взрослых? Таковые должны проводиться только в специализированных медицинских учреждениях, где лечащий врач будет постоянно контролировать состояние пациента.

Использование седативных и антигистаминных медикаментозных препаратов влияет на результаты исследований, потому что такие средства влияют на реактивность кожных покровов. Поэтому препараты этих групп нужно прекратить принимать за одну неделю до проведения тестов.

Перед проведением процедуры нужно успокоиться и настроиться на положительный лад. Все применяемые кожные тесты, которые предполагают уколы и подобные процедуры, практически безболезненны.

Существует ряд противопоказаний, которые способствуют отсрочке манипуляций. К примеру, к таковым относится простуда, длительное лечение гормональными препаратами пациентов старше 60 лет, курс противоаллергических средств, беременность, а также период обострения аллергии или хронического заболевания.

Лабораторные аллергологические тесты для детей и взрослых

Намного популярнее сейчас так называемые исследования invitro – по сыворотке крови человека. Такие исследования можно проводить вне зависимости от обострения заболевания и наличия сопутствующих патологий, так как нет прямого контакта с раздражающими веществами, соответственно, риск развития острой негативной реакции организма исключается.

Кровь нужно сдать всего один раз, но ее исследуют на наличие аллергии к практически всем возможным раздражителям. Результаты выдают в количественном и полуколичественном виде (объективная оценка), что в свою очередь позволяет определить степень чувствительности (сенсибилизацию) к используемым аллергенам.

Лабораторная диагностика незаменима при значительных повреждениях кожи, которые часто возникают при экземе, атопическом дерматите, нейродермите. Их рекомендуется проводить при повышенной аллергической реактивности (реагировании) кожных покровов, которая может спровоцировать ложноположительные и ложноотрицательные показатели, например, при мастоцитозе, отеке Квинке, хронической форме крапивницы.

Также к ним прибегают при необходимости постоянного приема противоаллергических лекарств. Стоит отметить, что кожные пробы на аллергены у пожилых людей и детей могут быть неинформативными по причине изменения реактивности кожи.

Желаем вам хороших результатов ваших аллергопроб и крепкого здоровья!

mjusli.ru

Аллергопробы – единственный качественный метод диагностирования и выявления аллергена. Пробы делятся на прямые, косвенные и провокативные.

Суть аллергопробы заключается в том, что раздражитель, на который у человека может быть аллергия, различными способами вводится в организм, после чего производится оценка реакции организма на введенный аллерген.

Аллерген

Для выполнения теста на аллергию применяют широкую линейку распространенных аллергенов. Для определения причины аллергии пациентам вводят препараты, изготовленные из пыльцы растений, микрочастиц шерсти и эпидермиса животных, бытовой пыли, грибов и насекомых, из аллергенов химического, пищевого и бактериального характера.

В зависимости от способа введения аллергена проведение пробы и последующий анализ могут длиться от нескольких часов до нескольких суток.

Технология аллергопроб

Перед тем, как делать тест на аллергию, врач изучает сведения о развитии аллергии и выявляет предположительную группу аллергенов. Тестовые препараты с раздражителем либо наносят на заранее сделанные небольшие царапины на запястье, либо делают подкожную инъекцию.

Часто проба на один и тот же аллерген проводится с использованием различных концентраций раздражающего вещества. Покраснения, сыпь или отек, свидетельствующие об аллергической реакции, фиксируются и анализируются.

Анализ крови

Анализ крови на наличие антител - это первый аллерготест, который делают пациенту. При помощи такого теста на аллергию можно определить тип аллергии. Анализы крови не приводят к развитию каких-либо аллергических реакций у пациента и поэтому практически не имеют противопоказаний. Они рекомендуются при любой форме аллергии.

Прямые кожные аллергопробы

Аллергены вводятся в микроцарапины на коже больного. Обычно за один раз проводят около двадцати проб. Кожная реакция указывает на то, какой именно раздражитель сработал. Этот тест на аллергию достаточно длительный – иногда занимает более суток, в течение которых пациент находится в стационаре под наблюдением. Положительной реакцией на аллерген считают покраснение, отек или шелушение места, куда был нанесен аллерген. Реакция по своему покрытию должна превышать 2 мм.

Косвенная кожная аллергопроба

При проведении косвенной дерматологической пробы человеку подкожно вводят инъекцию, содержащую раздражитель, а затем вводят сыворотку крови, чувствительной к данному типу аллергии. По реакции делают вывод о том, насколько опасен конкретный аллерген для человека.

Провокативная проба

Тест на аллергию провокационного характера назначают, если наблюдается несовпадение данных развития аллергии и дерматологических проб. Среди провокационных проб выделяют конъюнктивные, назальные, если у человека наблюдается аллергический ринит, и ингаляционные пробы, которые выполняются при бронхиальной астме у пациента.

Аллергопробы у детей

Процедура проведения проб у детей ничем не отличается от таковой у взрослых. Но существуют возрастные ограничения. Прямые кожные, косвенные и провокативные пробы не допускаются для детей младше 3 лет. Многие врачи-аллергологи настаивают на том, что при аллергии, протекающей плавно, без серьезных рецидивов, такие пробы не стоит делать до 5 лет, так как быстрорастущий детский организм может естественным путем изменить реакцию на аллерген.

Условия проведения пробы

Обязательное условие проведения анализа - стойкая ремиссия больного. Проба на аллергию берется не раньше чем через 30 дней после предшествующего обострения аллергической реакции.

В процессе проведения аллергопробы может возникнуть любая реакция. В связи с этим пробы на аллергию делаются только в специализированных медицинских учреждениях, где в случае обострения реакции медики могут оказать экстренную помощь.

В настоящее время анализы, определяющие аллергию, достаточно востребованы, так как частота аллергических заболеваний регулярно возрастает. Специалисты связывают это со многими причинам, среди которых не последнее место занимает плохая экология и некачественное питание. В основе аллергических реакций у взрослых и детей находится повышенная чувствительность организма к определенному веществу.

Существует два основных способа диагностирования аллергии — определение IgE в крови и пробы на аллергию. Именно о втором способе пойдет наш сегодняшний разговор.

Что такое аллергопробы?

Они представляют собой традиционный, довольно достоверный метод диагностирования. Они могут заключаться в проведении прик-теста (метод укола), скарификационные пробы (метод царапины), а также внутрикожные пробы.

Перед тем, как проводить диагностику, осуществляют общее обследование организма, который включает посещение терапевта (педиатра), общий анализ мочи, общий анализ крови.

Целью проведения проб является определение аллергенов, которые влияют на развитие аллергических проявлений. К числу таких особо распространенных веществ относят шерсть домашних животных, пыль, тополиный пух, пыльцу растений, некоторые пищевые продукты, средства бытовой химии и т.д.

Чаще всего пробы ставятся на кожу в области внутренней поверхности предплечий, примерно в 3-4 см от запястья. Если же человек страдает от аллергического заболевания кожи, пробу могут поставить на других участках тела, чаще на спину.

Показания к проведению исследования

Анализ проводят в целях диагностирования заболеваний, имеющих аллергическую природу. Например, бронхиальную астму, поллинозы, атопический дерматит, экзему. С помощью анализа устанавливается пищевая, лекарственная аллергия, респираторные аллергозы. С помощью исследования также устанавливают аллергическую природу ринитов, синуситов, ларингитов, трахеитов, бронхитов, пневмонии.

Как берут пробы на аллергию?

Укол или царапину проводят с помощью стерильного одноразового скарификатора. После чего на это место наносят каплю диагностического аллергена. Либо он вводится внутрикожно. Если спустя определенное время на месте проведения воздействия появляется небольшое покраснение и отек, можно предположить аллергическую реакцию на введенный аллерген.

В ряде случаев, диагностика не ограничивается одним установлением аллергена. Нередко бывает нужно узнать степень чувствительности на него. Поэтому пробы проводят с аллергенами разной концентрации разведения.

Обычно результат анализа исследуют при ярком освещении, спустя 1-2 суток после проведения анализа. Пробу считают положительной, когда образующаяся папула имеет размер более 2 мм. Причем при одном исследовании можно провести оценку 15-20 проб. Это традиционный, довольно точный, повсеместно используемый метод диагностики аллергии.

Нужно знать, что за несколько дней перед тем, как проводить пробу, следует отказаться от приема противоаллергических лекарственных средств. В противном случае, результаты могут быть недостоверными.

По результату проведенного анализа, врач может порекомендовать специфическую иммунотерапию. Таким образом, будет выяснена причина реакции и ее нужно будет устранить.

Например, если будет установлена аллергия на одуванчики, придется избегать контакта с этими растениями. Кроме того, в период ремиссии, когда аллергических реакций нет, нужно будет продолжать специфическое лечение, которое назначит вам врач. К основным методам терапии относят применение антигистаминных препаратов, а также вакцинацию. К сожалению, методы лечения могут вылечить заболевание на 100 %.

Вакцинация вообще процесс довольно длительный – до 3 лет. Когда вводится вакцина, организм сначала долго привыкает к нему, затем постепенно начинает вырабатывать защитные вещества. Первые уколы вакцины (38–40 инъекций) проводят через день, затем интервалы удлиняются. Затем переходят к поддерживающим дозам, когда делают инъекцию 1 раз в месяц, до достижения положительного результата.

Лекарственные препараты применяют только в периоды обострения заболевания.

Противопоказания к проведению проб:

Данный метод диагностики имеет противопоказания. Его нельзя проводить в следующих случаях:

— Когда в анамнезе отмечен случай анафилактического шока;

— При обострении аллергического заболевания или любых хронических недугов, включая психические болезни и нервные расстройства;

— При беременности и кормлении грудью;

— Всем пациентам, в отношении которых проводилась длительная гормональная терапия.

Нужно знать, что при пробах, когда вводятся аллергены, может возникнуть практически любая аллергическая реакция, иногда непредсказуемая и тяжелая. Поэтому данный метод диагностики следует проводить только специалистом в медицинском учреждении. Там существуют специальные условия, позволяющие в случае необходимости, оказать пациенту необходимую медицинскую помощь. Будьте здоровы!

Под термином «кожные пробы на аллергию» понимается метод определения аллергена, характеризующийся максимально высокой информативностью. Относительно простая методика отличается эффективностью и практически не приносит пациенту никакого дискомфорта. До начала проведения теста важно узнать все показания к назначению, а также противопоказания. Кроме того, к проведению прик-тестов, скарификационных проб, а также специальных аппликаций необходимо правильно готовиться.

Причиной возникновения аллергической реакции может стать огромное количество факторов и веществ, среди которых:

• алкоголь;
• плесень и все разновидности грибка;
• цветочная пыльца;
• большинство продуктов питания;
• косметические средства и домашняя химия;
• шерсть;
• ультрафиолет;
• медикаменты и так далее.

Симптоматика аллергической реакции не зависит от раздражителя, поэтому зачастую посредством опроса и осмотра аллерген выявить достаточно сложно.

В некоторых более сложных случаях иммунитет человека проявляет чувствительность одновременно к нескольким аллергенам, что дополнительно затрудняет постановку окончательного диагноза.

Показанием к проведению кожных проб считаются такие симптомы:

• аллергический кашель и астма;
• кожные раздражения, в том числе экзема, крапивница, высыпания;
• зуд слизистых и кожных покровов;
• заложенность носа, насморк, ;
• мигрени, головные боли, головокружения;
• конъюнктивит;
• расстройства нервной системы, головокружения;
• сбои в работе ЖКТ, запоры и диареи;
• отек Квинке и так далее.

Перед тем как узнать, как делают кожные пробы на аллергию, необходимо понять, в каких случаях проводится тест. Методика помогает выявить раздражитель:

1. Если у раздражителя был контакт с кожными покровами аллергика, сопровождающийся взаимодействием с тучными клетками;
2. Если аллергическая симптоматика проявляется, когда раздражитель проникает внутрь раны;
3. Если участок кожи вод воздействием нанесенного аллергена зудит, отекает и краснеет.

В результате проведенного теста врач определяет раздражитель либо группу раздражителей, которые аллергику важно исключить из повседневной жизни.

К обязательным элементам данного способа диагностики можно отнести экстракты и растворы всевозможных аллергенов. Для того чтобы результат исследования был предельно чистым, врачи используют гистамин и глицерин. В большем количестве проб проявляется ответная реакция на гистамин, поскольку отсутствие какого-либо ответа на коже чаще всего свидетельствует об ошибочности теста. Проба проводится с использованием тампона-аппликатора, ланцета либо специальной иглы.

Кожные пробы на аллергию: противопоказания

Запрещено проводить данное исследование в следующих случаях:

• когда аллергик страдает от инфекционных заболеваний, в том числе от ангины, бронхита, пневмонии и так далее;
• когда у пациента обнаружен СПИД или любая другая аутоиммунная патология;
• когда высок риск возникновения ;
• во время беременности либо в период лактации;
• если аллергик страдает от расстройств психики;
• когда диагностировано злокачественное новообразование.

Специалисты подразделяют все возможные противопоказания на две группы: абсолютные и относительные. Некоторые болезни считаются относительным противопоказанием, при котором категорически запрещено вводить раздражитель даже в минимальных дозах. Однако исследование может быть проведено после полного выздоровления либо рождения ребенка. Если имеются абсолютные противопоказания, диагностика должна быть изменена на высокоинформативный, а также безопасный анализ крови.

Виды

На сегодняшний день существует несколько видов кожных проб:

• скарикафикационные. Врач в небольшом количестве наносит на предплечье аллергика концентрированный раздражитель, после чего ланцетом либо иглой делает недлинные царапины;
• апликационные. Данная разновидность кожных проб не подразумевает под собой необходимость травмировать эпидермис. К коже пациента прикладывается тампон, предварительно смоченный в концентрированном растворе раздражителя;
• прик-тест. Капля аллергена наносится на кожу пациента, после чего врач при помощи специальной иглы делает прокол.

Как подготовиться к проведению анализа?

Как делают кожные пробы на аллергию? Чтобы результаты анализа были предельно точными, пациенту необходимо перед проведением исследования правильно подготовиться. Специалисты рекомендуют перед взятием кожных проб сдать несколько анализов, а точнее биохимический и клинический анализ крови, копрограмму, общий анализ мочи.

Кроме того, в обязательном порядке за десять дней до планируемой даты проведения исследования аллергик должен отказаться от приема любых препаратов, искажающих результат. К числу таких медикаментов относятся антидепрессанты, антигистаминные средства и так далее.

Результаты

Результаты кожных проб можно считать отрицательными, если кожа после нанесения концентрированного раздражителя никак не отреагировала. Однако ответ также может считаться ложноотрицательным, если проявлений на коже нет совсем. В таком случае рекомендуется повторить исследование.

Если при контакте с аллергеном кожа зудит, краснеет или отекает, результат теста можно считать положительным. Ответ на раздражитель может проявиться, как через несколько часов, так и спустя несколько суток. Диагноз также напрямую зависит от интенсивности реакции.

Слабовыраженный результат считается сомнительным, если слабая реакция не совпадает с симптоматикой. В таком случае исследование необходимо подтвердить с этой целью проводятся провокационные пробы либо тестирование сыворотки крови. Если при наличии клинической симптоматики в результате анализа в сыворотке будут обнаружены антитела, реакция кожных проб становится положительной. Чаще всего ошибочные ответы дают тесты, если к ним неправильно подготовиться.

Чтобы исключить возможность ошибки, медики часто перед тестом наносят на эпидермис чистый гистамин и только потом каплю раздражителя. Если кожный покров реагирует на гистамин покраснением, а на аллерген не реагирует вовсе – ответ можно считать безошибочным.

Как показывает статистика, каждый десятый аллергик получает неточные результаты после проведения исследования кожных проб.

Побочные эффекты

Кожные пробы на аллергию у детей и у взрослых, как и любая другая медицинская манипуляция, могут стать причиной возникновения побочных эффектов, к которым относятся отеки, покраснения, зуд, высыпания, волдыри и так далее.

Перечисленные симптомы в большинстве случаев пропадают уже спустя несколько часов после теста, однако иногда они могут сохраняться до двух-трех дней. Чтобы избавиться от нежелательных побочных эффектов, достаточно использовать мази, в составе которых содержится кортизон.

Как правило, соблюдение правил проведения теста, а также подготовки к нему позволяет полностью избежать побочных эффектов. В особенности это касается момента связанного с обострением заболевания. Поэтому категорически запрещено проводить исследование, когда аллергическая симптоматика ярко выражена.

Стоимость

Кожные пробы на аллергию можно сдать в обычной государственной больнице после приема у аллерголога либо в любой частной клинике. Как правило, стоимость анализа зависит от количества аллергенов, участвующих в исследовании, а также от качества используемых при этом реагентов.

Крайне редко кожные пробы могут стать причиной серьезной аллергической реакции, устранить которую могут только медики. Подобного рода побочные эффекты носят, как правило, немедленный характер, поэтому сразу после теста пациент должен какое-то время оставаться под наблюдением врачей.

Аллергические реакции организма пациента на лекарства встречаются в практике врача любой специальности. Распространенность их, по результатам разных исследователей, варьирует от 5 до 10% и неуклонно растет, что связано с увеличением потребления лекарств населением и неблагоприятными экологическими факторами, нарушающими деятельность иммунной системы.

Недостаточная информированность медработников в области диагностики и лечения медикаментозной аллергии приводит к несвоевременному оказанию адекватной помощи пациентам, страдающим этой патологией. Кроме того, после установления диагноза пациент зачастую становится своеобразным «пугалом» для врачей — из опасности повторения аллергии таким людям нередко отказывают в полноценном медикаментозном лечении.

В основе лекарственной аллергии лежит аллергическое воспаление кожи, слизистых и других тканей и органов, обусловленное синтезом в организме факторов иммунной системы, способных взаимодействовать с лекарственными веществами или их метаболитами. Такими факторами могут являться антитела, представляющие собой иммуноглобулины различных классов (А, М, G, но чаще иммуноглобулины класса Е) или Т-лимфоциты. Наличие в организме этих факторов называется сенсибилизацией. Как правило, для формирования сенсибилизации необходимо попадание лекарственного вещества в организм на протяжении не менее 4-5 дней.

Аллергическая реакция развивается, когда лекарство поступает в уже сенсибилизированный организм и вступает во взаимодействие с антителами или сенсибилизированными клетками. Образовавшийся иммунный комплекс вызывает активацию механизмов иммунного ответа с последующим выбросом в кровоток и в межклеточное пространство биологически активных веществ (гистамина, серотонина, брадикинина, лейкотриенов, цитокинов и др.), что приводит к повреждению тканей, формированию аллергического воспаления, проявления которого мы наблюдаем как симптомы аллергических заболеваний.

Наличие периода сенсибилизации, необходимого для формирования антител или сенсибилизированных клеток в организме человека, обусловливает тот факт, что проявления лекарственной аллергии никогда не развиваются при первом приеме препарата. Кроме того, это позволяет без опасений вводить лекарство на протяжении 4-5 дней, если известно, что пациент ранее не принимал данное лекарство или перекрестно-реагирующие вещества.

Проявления лекарственной аллергии

Клинические проявления лекарственной аллергии чрезвычайно многообразны. Симптомы заболевания не зависят от медикамента и вводимой дозы. Любой медикамент может вызвать самые различные аллергические реакции, и одинаковые аллергические симптомы могут быть вызваны разными медикаментами. Случается, что у одного больного одно и то же лекарство вызывает разные аллергические проявления. Так, мы наблюдали женщину, страдавшую пенициллиновой аллергией, проявившейся впервые в виде крапивницы, а во второй раз в виде отека Квинке в области лица, шеи, верхней половины туловища и рук. Вызванные медикаментами аллергические симптомы полностью отличаются от фармакологических эффектов препарата и всегда соответствуют известным проявлениям аллергических заболеваний.

Проявления аллергии не зависят от химической структуры лекарственного вещества. Подавляющее большинство аллергических реакций регистрируется на антибиотики бета-лактамной группы, сульфаниламиды и нестероидные противовоспалительные препараты. Однако «гипоаллергенных» медикаментов не существует — любое лекарственное вещество может стать причиной лекарственной аллергии.

Среди путей введения лекарств наиболее сенсибилизирующим является местный — это единственный путь формирования контактного аллергического дерматита, довольно часто он приводит также к генерализованным высыпаниям и отеку Квинке. Второе место по риску сенсибилизации делят между собой парентеральное (внутривенное, внутримышечное и подкожное) и пероральное введение медикаментов. Крайне редко аллергия формируется при подконъюнктивальном, ретро- или парабульбарном, внутрисуставном назначении лекарства.

В возникновении лекарственной аллергии могут играть роль наследственные факторы. Например, мы наблюдали случаи гиперчувствительности к лидокаину по типу крапивницы и отека Квинке в одной семье у бабушки, мамы и девочки. Также нами наблюдались случаи семейной сульфаниламидной эритемы у женщины и ее внучек-близнецов.

Наиболее актуальными проявлениями лекарственной аллергии являются анафилактический шок, отек Квинке, бронхообструктивный синдром, острая крапивница и полиморфные высыпания, в том числе такие тяжелые эксфолиативные проявления, как синдром Лайелла и синдром Стивенса-Джонсона. Крайне редко встречаются аллергические ринит и конъюнктивит, аллергический миокардит, аллергические поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и гепатобилиарной системы, поражения почек и системы крови.

Диагностика лекарственной аллергии

В подавляющем большинстве случаев лекарственной аллергии удается поставить диагноз, проанализировав анамнестические данные.

При опросе следует особое внимание уделять аллергологическому анамнезу. Помимо пациентов, по возможности стоит расспросить их близких и родственников для получения более полной информации. Необходимо узнать, страдал ли больной ранее лекарственной аллергией или какими-либо аллергическими заболеваниями, на что была реакция, бывали ли случаи аллергии в его семье. Также следует собрать фармакологический анамнез — выяснить, какие медикаменты пациент получал в последние дни и в том числе непосредственно перед началом аллергических проявлений, какие лекарства из принимаемых ранее он хорошо переносил. Эта информация особенно важна, если перед появлением симптомов аллергии принимались несколько медикаментов, так как дает возможность предположить «виновное» лекарство, что облегчает дальнейшую диагностику. Собирать анамнез у пациента с подозрением на лекарственную аллергию необходимо очень внимательно. Следует помнить, что больные часто забывают о принимаемых ими слабительных, БАД, леденцах от кашля, средствах ухода за телом. Кроме того, медикаменты могут содержаться в пищевых продуктах (витамины часто добавляют в соки, ацетилсалициловую кислоту — в домашние консервы и др.).

Критериями аллергии на лекарство являются:

Связь клинических проявлений с приемом лекарства;

Облегчение или исчезновение симптомов после отмены медикамента;

Отсутствие схожести симптомов заболевания с проявлениями других видов побочного действия лекарств (токсического, фармакологического и пр.);

Проявления аллергии на предыдущие введения данного лекарства или химически сходных с ним соединений (перекрестно-реагирующих веществ);

Наличие латентного периода сенсибилизации при первичном назначении медикамента;

Сходство клинических проявлений с симптомами аллергических заболеваний.

Если на основании анамнеза не удалось определить причину аллергии, прибегают последовательно к лабораторному тестированию и затем, при необходимости, к провокационным пробам на самом пациенте. Тестирование проводят в отношении тех медикаментов, аллергия на которые, исходя из анамнеза, представляется вероятной.

Для диагностики лекарственной аллергии применяют лабораторные методы, кожное тестирование и провокационные пробы. Начинать диагностику следует с лабораторных методов, как самых безопасных.

Достоверность современных методов лабораторной диагностики варьирует в пределах 60-85% в зависимости от лекарственного вещества и механизма гиперчувствительности, поэтому исследователи постоянно совершенствуют имеющиеся методики и разрабатывают новые.

Лабораторные методы диагностики

Наиболее актуальными на сегодняшний день являются:

Радиоаллергосорбентный метод определения специфических к лекарству иммуноглобулинов классов Е, М и G в сыворотке крови пациентов;

Иммуноферментный метод определения специфических к лекарству иммуноглобулинов классов Е, М и G в сыворотке крови пациентов;

Базофильный тест Шелли и его модификации;

Реакция торможения миграции лейкоцитов;

Реакция бласттрансформации лейкоцитов;

Метод хемилюминесценции;

Тест высвобождения сульфидолейкотриенов;

Тест высвобождения ионов калия;

Флюоресцентный метод аллергической альтерации лейкоцитов.

Радиоаллергосорбентным и иммуноферментным методами определяют наличие антител к лекарствам в сыворотке крови больного. В России чаще используется иммуноферментный метод, который является рутинным, т. е. обычным для хорошо оснащенной лаборатории. Он безопасен для больного, так как проводится в пробирке, но его применение регламентировано высокой стоимостью реагентов. Этот метод отработан для небольшой группы лекарственных веществ — бета-лактамных антибиотиков, цефалоспоринов, гентамицина, мономицина, лидокаина, ацетилсалициловой кислоты. Для исследования необходимо не менее 1 мл сыворотки крови (ее получают из венозной крови пациента). Исследование, как правило, занимает не менее 18 часов. Информативность его высокая в первые 2-3 месяца после возникновения аллергии и снижается с течением времени.

Тест Шелли и его модификаций, реакция бласттрансформации лейкоцитов, метод хемилюминесценции, а также тест высвобождения ионов калия и сульфидолейкотриенов из лейкоцитов сопряжены со значительными техническими трудностями. Они применяются, в основном, для научных исследований и требуют наличия высококвалифицированного персонала и ряда специальных условий. Эти методики позволяют использовать водорастворимые формы обычных лекарственных препаратов, поэтому отработаны для большого количества медикаментов. Для исследования необходима венозная кровь пациента или ее сыворотка в количестве не менее 5 мл. Результат исследования можно получить через несколько часов, иногда — дней. Диагностику этими методами проводят, как правило, в лабораториях научно-исследовательских институтов.

Флюоресцентный метод аллергической альтерации лейкоцитов также называют тестом аллергической альтерации лейкоцитов (ТААЛ). Он отработан для 92 лекарственных веществ, таких как антибиотики (бета-лактамные, макролиды, аминогликозиды, фторхинолоны, тетрациклины, линкомицин), сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства, анестетики, рентгеноконтрастные вещества, витамины и др. Для исследования необходима кровь пациента с антикоагулянтом (ЭДТА, гепарин). Тест занимает около 35 минут. Несомненным преимуществом его является необходимость небольшого количества крови — 100 мкл для тестирования одного лекарства, таким образом, для исследования 10 медикаментов достаточно 1 мл крови.

Тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (ТТЕЭЛ) проводится с растворами лекарственных препаратов с 1980 года. Он разработан академиком А. Д. Адо и его сотрудниками. Тест технически несложен. Поэтому проведение его возможно в любом медицинском учреждении. Метод отработан для диагностики лекарственной аллергии на антибиотики, сульфаниламидные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты и местные анестетики, его отличает также низкая себестоимость. Определение чувствительности к одному препарату занимает около 1,5 часов.

Недостатки метода — его невозможность использования у детей до 5-6 лет, у пациентов с воспалением в полости рта, при острых аллергических заболеваниях. Кроме того, в день возможно тестирование только одного препарата. Методика проведения ТТЕЭЛ описана во многих специальных руководствах.

Кожные тесты

Кожное тестирование, являющееся одним из основных методов определения сенсибилизации к бытовым, пыльцевым, эпидермальным и грибковым аллергенам, не получило широкого распространения для диагностики лекарственной аллергии. Применяются скарификационные и прик-тесты (тест уколом), а также аппликационные кожные пробы.

Скарификационное и прик-тестирование отработано только в отношении бета-лактамных антибиотиков и проводится с использованием специальных реагентов — пенициллоилполилизина (аллергена основной антигенной детерминанты) и смеси «малых» пенициллиновых детерминант и некоторых других реагентов. Информативность этого исследования варьирует, по данным разных авторов, и составляет от 20 до 60% в зависимости от давности реакции.

Скарификационные и прик-тесты должны проводиться в специализированном аллергологическом кабинете в условиях реанимационной готовности. Проведение их с нативными препаратами опасно развитием системных аллергических реакций. Поэтому их назначение противопоказано пациентам с тяжелыми аллергическими реакциями в анамнезе (анафилактическом шоке, отеке Квинке в области лица, синдромах Лайелла и Стивенса-Джонсона).

К сожалению, скарификационное и прик-кожное тестирование в отношении лекарств является низкоинформативным диагностическим методом. Это связано с тем, что, во-первых, многие лекарства имеют низкую молекулярную массу и поэтому не способны фиксировать находящиеся в коже антитела, а во-вторых, с тем, что нередко причиной аллергии являются не сами лекарства, а их метаболиты, то есть продукты преобразования лекарственных веществ ферментными системами организма. Поэтому совершенствование диагностики лекарственной аллергии должно идти по пути изучения метаболитов, обладающих наиболее высокой сенсибилизирующей активностью, и получения на их основе реагентов для аллергодиагностики.

Аппликационное исследование с лекарствами является высокоинформативным методом диагностики только одного заболевания — аллергического контактного дерматита. Тестирование проводится следующим образом — на увлажненную физиологическим раствором неповрежденную кожу пациента (межлопаточной области) пластырем приклеивается пластиковая камера размером 1´1 см с лекарственным веществом, разведенным белым вазелином или другой вязкой инертной субстанцией. Открытой частью камера обращена к коже человека. Через 20 минут после начала манипуляции пластырь отклеивают и осматривают область, к которой прилежит лекарство (фиксируют реакцию немедленного типа). Если изменений на коже нет, аппликацию оставляют на 48-72 часа, периодически контролируя состояние места тестирования. При наличии аллергии, в процессе исследования в месте контакта лекарства с кожей больного появляется гиперемия, инфильтрация, папулы или везикулы, сопровождающиеся зудом.

Аппликационное тестирование может проводить в амбулаторных условиях врач любой специальности. В настоящее время компания Nycomed выпустила набор для аппликационного кожного тестирования под названием «Аллертест». С его помощью возможна диагностика контактного аллергического дерматита к местным анестетикам и неомицину.

Провокационные пробы

Крайне редко для диагностики лекарственной аллергии используют провокационные тесты на больном. Это необходимо в тех случаях, когда по результатам изучения анамнеза и лабораторных данных не удается установить связь клинических проявлений с приемом лекарства, а назначение этого медикамента в будущем необходимо. Провокационные пробы проводятся только врачом-аллергологом в специализированном аллергологическом кабинете в условиях реанимационной готовности.

Противопоказаниями к постановке провокационных тестов являются:

Острый период любого аллергического заболевания;

Перенесенный в прошлом анафилактический шок;

Декомпенсированные болезни сердца, почек, печени;

Тяжелые формы эндокринных заболеваний;

Беременность;

Детский возраст до 6 лет.

В настоящее время наиболее часто для диагностики аллергии на таблетированные формы применяется подъязычный тест, а с растворами для инъекций проводится дозированная провокация.

Подъязычная проба . Для подъязычной пробы используется 1/4 таблетки испытуемого лекарства или же 1/4 дозы раствора медикамента можно накапать на кусочек сахара. Больной должен держать, не глотая, таблетку или сахар с препаратом под языком. При положительном результате теста через 5-15 минут у обследуемого появляются симптомы аллергии — зуд во рту, отек губ, крапивница и др.

Дозированная провокация . В основе дозированной провокации лежит последовательное введение пациенту исследуемого медикамента, начиная с очень малых доз и самых поверхностных путей введения (накожного и внутрикожного). После каждого введения лекарства за пациентом наблюдают не менее 20 минут.

При отсутствии симптомов аллергии лекарство применяют подкожно в возрастающих дозах, доводя суммарную дозу до терапевтической. Метод дозированной провокации позволяет безошибочно поставить диагноз. Он отработан для бета-лактамных антибиотиков, местных анестетиков и некоторых других препаратов. Проводить тест необходимо в условиях реанимационной готовности. Протоколы его подробно описаны в специальной литературе.

При выявлении аллергии на лекарство врач должен на лицевой стороне истории болезни или амбулаторной карты пациента красным цветом сделать соответствующую отметку. Назначать причинный препарат больному в дальнейшем нельзя, так как сенсибилизация к лекарству может сохраняться десятки лет, и все это время существует опасность развития на него аллергической реакции.

Лечение лекарственной аллергии

Лечение лекарственной аллергии зависит от тяжести проявлений заболевания. Обязательно исключение медикамента, послужившего причиной аллергии. Если аллерген неизвестен, отменяют все лекарства, на фоне приема которых развилась реакция. Если лекарство принималось внутрь, больному назначают промывание желудка, очистительную клизму и сорбенты (активированный уголь из расчета не менее 1 таб. на 1 кг массы тела в сутки, Энтеросгель по 1-3 ст. л. 2-3 раза в день натощак за 30-60 минут до еды или Фильтрум-СТИ.

При обильных высыпаниях и выраженном зуде назначают антигистаминные препараты в возрастной дозировке (Супрастин, Тавегил, Пипольфен, Фенкарол 2 раза в день, а Кларитин, Зиртек, Кестин, Семпрекс 1 раз в день). При отсутствии эффекта на протяжении 1-2 суток и при усилении симптомов аллергии внутримышечно назначают 60-90 мг преднизолона, что, как правило, приводит к положительной динамике проявлений заболевания. В случае необходимости повторные введения преднизолона назначают через 4-8 часов до исчезновения симптомов. Возможно применение глюкокортикостероидов длительного действия (Дипроспан 0,5-2 мг внутримышечно однократно). Если, несмотря на проводимое лечение, симптомы заболевания сохраняются, переходят к внутривенной инфузии физиологического раствора и внутривенному назначению системных кортикостероидов. Суточная доза препаратов зависит от тяжести состояния и массы тела больного. Пероральные формы глюкокортикостероидов назначаются только при необходимости их длительного приема — в случае синдромов Лайелла и Стивенса-Джонсона.

При выраженной системной аллергической реакции, такой как анафилактический шок, проводят противошоковые мероприятия. После оказания первой помощи необходима госпитализация больного в реанимационное отделение. Наблюдение за ним ведется 8-10 дней. В этот период назначаются глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты и контролируются функции печени, почек и сердца.

В госпитализации также нуждаются пациенты с отеком Квинке в области лица и шеи из-за опасности стеноза гортани, пациенты с выраженной некупирующейся бронхиальной обструкцией из-за возможности формирования астматического статуса, больные тяжелыми формами токсикодермий синдромами Лайелла и Стивенса-Джонсона и с лекарственной аллергией, протекающей с поражением внутренних органов (миокардит, гепатит и др.). В стационаре проводится инфузионная терапия, парентеральное введение глюкокортикостероидов и антигистаминных препаратов, симптоматическая терапия.

Особенности ведения пациентов с лекарственной аллергией в анамнезе

Пациентам, перенесшим лекарственную аллергию, пожизненно противопоказано введение медикамента, послужившего ее причиной. Кроме того, запрещено применение не только «виновного» лекарственного вещества, но и соединений, обладающих сходным с ним химическим строением. Это связано с возможностью «узнавания» отдельных участков (антигенных детерминант) вещества сходного строения специфическими антителами или сенсибилизированными лимфоцитами и взаимодействия между ними, что в последующем приводит к развитию аллергической реакции. Вещества, обладающие общими антигенными детерминантами, называют перекрестно-реагирующими веществами, а аллергические реакции на них — перекрестными. Перечень известных перекрестно-реагирующих лекарств представлен в таблице.

Например, пациенту с аллергией на бензилпенициллин противопоказано назначать все бета-лактамные антибиотики (природные или полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы и др.). Этому больному, по показаниям, рекомендовано вводить антибиотики остальных фармакологических групп — азалиды (Сумамед, Рулид, Макропен, Вильпрафен и др.), аминогликозиды (гентамицин, мономицин и др.), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.), тетрациклины, нитрофураны и др. в терапевтических дозах курсом 5-7 дней.

Кроме того, противопоказано назначение комплексных препаратов, содержащих лекарство, послужившее причиной аллергии или перекрестно-реагирующее с ним вещество. Например, при аллергии на сульфаниламиды и Новокаин противопоказано применение местного анестетика Ультракаин Д-С из-за содержания в нем Д-С стабилизатора, являющегося производным парааминобензойной кислоты. При аллергии на ацетилсалициловую кислоту опасно назначение Цитрамона и других препаратов, включающих в состав нестероидные противовоспалительные препараты. В некоторых случаях пациенты, страдающие непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов, хорошо переносят Ацетаминофен (парацетамол).

Пациентам с лекарственной аллергией в анамнезе назначают медикаменты строго по показаниям. Дозы должны строго соответствовать терапевтическим. Следует избегать полипрагмазии, т. е. одновременного назначения более трех препаратов. Требуется также объяснить пациенту, что принимать разные медикаменты необходимо с интервалом не менее 1,5 часов для снижения риска взаимодействия лекарственных веществ.

При рациональном назначении терапии риск возникновения сенсибилизации к другому медикаменту невысок. По нашим данным, он составляет около 6%, а поливалентная лекарственная аллергия, то есть сенсибилизация к веществам из трех и более неперекрестных фармакологических групп, возникает не чаще чем в 0,5% случаев.

Десенситизация

В редких случаях, когда применение лекарства, послужившего причиной аллергии, жизненно необходимо и невозможно осуществить его замену препаратом другой фармакологической группы, врач-аллерголог проводит десенсибилизацию к лекарству, которая во всем мире получила название десенситизации.

Метод представляет собой последовательное введение возрастающих доз препарата, начиная с очень малой до терапевтической и напоминает специфическую иммунотерапию аллерговакцинами. Описаны протоколы десенситизации к инсулину, Аспирину и бета-лактамным антибиотикам.