Анестезиология расчет. Способ определения дозы местного анестетика для спинномозговой анестезии при оперативном родоразрешении у женщин с высокой массой тела. Чурсин В.В. Внутривенная анестезия (методические рекомендации)

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано в качестве анестезиологического пособия при необходимости оперативного родоразрешения у женщин с высокой массой тела. Для этого осуществляют расчет дозы местного анестетика по росту. Дополнительно определяют индекс массы тела (ИМТ) пациентки. Затем умножают показатель разности между ИМТ пациентки и ИМТ, равным 25 кг/м 2 , на 2, указывая результат в процентах. Дозу местного анестетика, рассчитанную по росту, принимают за 100% и вычитают из нее полученный результат. Способ позволяет снизить частоту развития сердечно-сосудистых осложнений, связанных с превышением дозы вводимого местного анестетика при спинномозговой анестезии за счет индивидуального подхода к расчету дозы местного анестетика с учетом веса и роста пациентки.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и предназначено для обезболивания оперативного родоразрешения.

Известны способы расчета дозы 0,5% гипербарического раствора бупивакаина для проведения спинномозговой анестезии при оперативном родоразрешении путем определения средней эффективной дозы, выведенной из ряда успешно проведенных спинномозговых анестезий. (Ginosar Y., Mirikatani E., Drover D. ED50 and ED95 of Intrathecal Hyperbaric Bupivacaine Coadministered with Opioids for Cesarean Delivery. Anesthesiology 2004; 100:676-82. Saravanan S., Robinson A., Saxena S., Wilson R. and Lyons G. The ED95 of hyperbaric bupivacaine in spinal anaesthesia for caesarean section. International Journal of Obstetric Anesthesia 12 Suppl. (2003), p. S17 P11.)

Недостатком данных методов является отсутствие индивидуального расчета дозы местного анестетика (МА) с учетом веса и роста пациентки.

Наиболее близким является способ, заключающийся в определении дозы местного анестетика по росту пациентки. До 150 см - 8 мг, при росте 150 см и до 160 см - 10 мг, при росте 160 см и до 180 см - 12 мг, при росте 180 см и выше - 15 мг.(Obstetric Anesthesia Resident"s Handbook. Cesarean Section. Regional Anaesthesia. Elektiv procedure. The SWISS Anaesthesia Server"s, University of Basel).

Недостатком указанного способа является то, что отсутствует коррекция вычисленной по росту дозы местного анестетика при увеличении массы тела пациентки выше нормального уровня. При увеличении массы тела пациентки, которое определяется как увеличение индекса массы тела более 25 кг/м 2 , происходит уменьшение объема субарахноидального пространства и объема ликвора. Введение дозы местного анестетика, рассчитанного только по росту без коррекции дозы на увеличение массы тела, приводит к более краниальному распространению анестетика. Возникающая при этом неадекватно высокая блокада симпатической нервной системы приводит к развитию сердечно-сосудистых осложнений в виде артериальной гипотонии и брадикардии у матери.

Целью изобретения является снижение частоты возникновения случаев развития сердечно-сосудистых осложнений при проведении спинномозговой анестезии 0,5% гипербарическим раствором бупивакаина у женщин с высокой массой тела при оперативном родоразрешении.

Указанная цель достигается тем, что в способе расчета дозы местного анестетика для спинномозговой анестезии при оперативном родоразрешении у женщин с высокой массой тела, включающем расчет дозы местного анестетика по росту пациентки, предлагается выполнить коррекцию рассчитанной дозы местного анестетика по росту, в виде снижения дозы местного анестетика, которое определяется умножением показателя разности между индексом массы (ИМТ) и ИМТ, равным 25 кг/м 2 , на 2, с указанием результата в процентах. Данная закономерность выявлена нами экспериментально. Во всех случаях проведения спинномозговой анестезии без развития артериальной гипотонии вводимые дозы местного анестетика была ниже дозы местного анестетика, рассчитанной по росту. Доза местного анестетика, рассчитанная по росту, принималась за 100%. Доза местного анестетика (МА) при успешно проведенной спинномозговой анестезии рассчитывалась в процентах от дозы МА, рассчитанной по росту. Вычитанием дозы вводимого местного анестетика, выраженного в процентах, из дозы, рассчитанной по росту, принимаемой за 100%, нами определялась величина процентного снижения дозы местного анестетика, рассчитанной по росту пациентки, при проведении спинномозговой анестезии без развития артериальной гипотонии. Полученную величину мы делили на разницу между индексом массы тела (ИМТ) пациентки и ИМТ, равным 25 кг/м 2 , выраженную в единицах. В результате мы получали процент снижения дозы местного анестетика, рассчитанного по росту на каждую единицу ИМТ выше 25 кг/м 2 . Нами было определено, что во всех случаях спинномозговой анестезии, протекающей без развития артериальной гипотонии, отмечалось снижение дозы местного анестетика, рассчитанного по росту в виде 2% на каждую единицу ИМТ пациентки выше 25 кг/м 2 . Данный вывод подтвержден проспективным, рандомизированным исследованием, при котором было установлено, что снижение дозы местного анестетика, рассчитанной по росту менее 2% на каждую единицу ИМТ выше 25 мг/м 2 , определяется высокая частота развития артериальной гипотонии. Снижение дозы местного анестетика более 2% на каждую единицу ИМТ выше 25 мг/м 2 приводит к неадекватности обезболивания при оперативном родоразрешении и требует дополнительной анальгезии в виде внутривенных или ингаляционных обезболивающих адъювантов.

Способ осуществляется следующим образом.

При поступлении в стационар определяется вес и рост пациентки. По росту пациентки рассчитывается доза 0,5% гипербарического раствора бупивакаина. При росте до 150 см доза МА составляет 8 мг. При росте 150 см доза МА равна 10 мг и на каждый 0.5 см выше 150 см до 160 см добавляется 0.1 мг МА. При росте 160 см доза МА равна 12 мг и на каждый 0.5 см выше 160 см до 180 см добавляется 0.075 мг МА. При росте 180 см и выше 15 мг. Затем определяется индекс массы тела пациентки (ИМТ). Вычисленная разность между ИМТ пациентки и ИМТ, равным 25 кг/м 2 , умножается на 2, с указанием результата в процентах. Вычитая полученный результат из 100% (рассчитанная по росту доза местного анестетика принимается за 100%), определяем дозу местного анестетика, необходимую данной пациентке для проведения спинномозговой анестезии в процентах. Составляя арифметическую пропорцию, рассчитываем дозу местного анестетика для проведения спинномозговой анестезии в миллиграммах.

Пример: Капустина Елена Евгеньевна, 40 лет, поступившая в МУЗ «Родильный дом 2», г.Воронеж; истории болезни №377. D.S. Беременность 39-40 недель. Рубец на матке. Плановое кесарево сечение. Рост = 163 см. Вес = 98 кг.

Пациентке проведена рутинная предоперационная подготовка желудочно-кишечного тракта. Наложены эластические бинты на нижние конечности за 50 минут до оперативного вмешательства. Женщина доставлена в операционную. На операционном столе с поворотом на 15 градусов влево, в горизонтальном положении проведена постановка внутривенной канюли 14G. Исходное артериальное давление 125/70 мм рт.ст., число сердечных сокращений 81 удара в 1 минуту. Больная уложена на правый бок. Рассчитывается доза 0,5% гипербарического раствора бупивакаина для проведения спинномозговой анестезии. Расчет дозы местного анестетика проводился следующим образом. Используя схему расчета дозы местного анестетика по росту, приведенной в руководстве Швейцарского анестезиологического сервера, университета г.Базеля, нами определяется доза местного анестетика (МА) для данной пациентки, рассчитанная по росту. Доза МА при 160 см составляет 12 мг. При росте 163 см на каждый 0.5 см роста выше 160 см мы прибавили по 0.075 мг МА, что составило 0.45 мг. Путем сложения дозы, рассчитанной на рост 160 см, которая равняется 12 мг, и дозы, рассчитанной на добавочные 3 см выше 160 см, которую мы определили, как равную 0.45 мг, нами получена доза МА для данной пациентки, рассчитанная по росту, равная 12.45 мг. Индекс массы тела (ИМТ) пациентки составил 36,88 кг/м 2 . Разность между ИМТ пациентки и ИМТ, равный 25 кг/м 2 , составила 11.88 единиц. Умножая полученную разницу на 2, с указанием результата в процентах определяем величину снижения дозы МА, рассчитанной для данной пациентки по росту в процентах, и определяем ее как равную 23.76%. Приняв рассчитанную по росту дозу МА за 100% и вычитая из 100% величину снижения дозы МА, равную 23,76%, мы определяем дозу МА для проведения СМА у данной пациентки, выраженную в процентах, равную 76,24%. Затем, используя арифметическую пропорцию, рассчитываем дозу МА для проведения СМА у данной пациентки в миллиграммах - 9.5 мг. В положении пациентки на правом боку произведена пункция субдурального пространства на уровне между 2 и 3 поясничным позвонком спинномозговой иглой диаметром G25. После определения субдурального пространства по появлению ликвора из павильона субдурально введено 9,5 мг 0.5% гипербарический раствор бупивакаина в течение 20 секунд. По окончании введения МА игла удалена с вставленным мандреном, и больная уложена в горизонтальное положение с поворотом операционного стола на 15 градусов влево. Кислород 3 л/мин - в носовые ходы. Мониторинг артериального давления (АД), числа сердечных сокращений (ЧСС), aSpO2 (процентное содержание кислорода в артериальной крови). До момента извлечения контроль АД каждую минуту. При установлении субарахноидального блока на 5 минуте отмечалось снижение систолического АД на 5% от исходного уровня, что составило 119 мм рт.ст. После установления сенсорного блока, определенного на 9 минуте на уровне дерматома Т4, начато оперативное вмешательство. Вазопрессоры не вводились. Кровопотеря 400 мл. Внутривенная инфузия в период операции составила 250 мл раствора коллоидов + 800 мл S. NaCL 0,9%. Гладкое послеоперационное течение. Родильница и ребенок выписаны без послеоперационных осложнений на 8 сутки.

Нами проведено контролируемое, проспективное, рандомизированное исследование у 35 пациенток с высокой массой тела (37,1±1,1). Все пациентки были сравнимы по антропологическим характеристикам, степени анестезиологического риска и по характеру оперативного родоразрешения. Все пациентки были разделены на две группы: I (n=18) - спинномозговая анестезия проводилась с назначением дозы 0, 5% гипербарического раствора бупивакаина, рассчитанной по росту, II (n=17) - спинномозговая анестезия проводилась с назначением дозы 0, 5% гипербарического раствора бупивакаина, рассчитанной по росту и корригированной по индексу массы тела пациентки. Оценивался гемодинамический профиль при проведении спинномозговой анестезии. Артериальная гипотония определялась как снижение систолического артериального давления более 10% и выраженная артериальная гипотония как снижение систолического артериального давления более 25% от исходного уровня систолического артериального давления перед оперативным вмешательством. В результате мы получили: в первой группе в 8 случаях было отмечено развитие артериальной гипотонии и в 5 случаях - развитие выраженной артериальной гипотонии; во второй группе не было отмечено снижение систолического артериального давления ниже 10% от исходного уровня. Получено достоверное различие между группами по развитию артериальной гипотонии (р<0.001).

Использование предлагаемого способа позволяет снизить частоту развития сердечно-сосудистых осложнений при проведении спинномозговой анестезии 0,5% гипербарическим раствором бупивакаина у женщин с высокой массой тела при оперативном родоразрешении.

Способ расчета дозы местного анестетика для спинномозговой анестезии при оперативном родоразрешении у женщин с высокой массой тела, включающий расчет дозы местного анестетика по росту, отличающийся тем, что дополнительно определяют индекс массы тела (ИМТ) пациентки, умножают показатель разности между ИМТ пациентки и ИМТ, равным 25 кг/м 2 , на 2, указывая результат в процентах, дозу местного анестетика, рассчитанную по росту принимают за 100% и вычитают из нее полученный результат.

Похожие патенты:

Изобретение относится к фармацевтической промышленности, а именно к фармакологии, в частности к лекарственным препаратам, используемым в медицине в качестве лекарственного средства, обладающего антимикробными, противовоспалительными, обезболивающими, дегидратирующими и осмотическими свойствами.

Наркоз применяется для проведения операций или некоторых диагностических манипуляций. Анестезия выполняется посредством проведения укола, раствор для которого создан с применением специальных медицинских препаратов. Расчет необходимого количества вещества производится анестезиологом в соответствии с клинической картиной больного.

Инструкция

Не существует единого количества необходимого наркоза для всех пациентов. Количество анестетика высчитывается в соответствии с типом выполняемой процедуры, временем проведения операции, а также физическим состоянием человека. Введение медицинского средства осуществляется после рассмотрения таких показателей, как возраст, вес, пол, принимаемые для лечения препараты и имеющиеся заболевания. Перед назначением наркоза врач обязан изучить давление, дыхание, количество кислорода в крови, пульс и сердечный ритм. Некоторые болезни, которые могут иметься у пациента, исключают возможность применения анестезии.
Обычная дозировка для проведения операций у пациента может изменяться в зависимости от типа лекарства. Например, теопентал натрия может быть выписан по 3-5 мг на кг веса больного. При этом запрещается использовать средство при порфирии или наличии аллергии на барбитураты. Нежелательно назначение анестетика при наличии астмы или шоковой гипертензии, поскольку препарат может вызвать остановку сердца или дыхания. «Пропофол» применяется по 2 мг на кг веса пациента для достижения необходимого эффекта наркоза, а затем вводится по 100-200 мкг на кг массы тела в минуту для поддержания состояния. Аналогичные отличия имеют такие средства, как «Дексмедетомидин», «Кетамин», «Фентанил» и т.п.
Для пациентов старше 60 лет допустимая дозировка может быть уменьшена на 75% и более. Люди, которые весят более 91 кг, могут получать такое же количество препарата, как и при весе 90 кг. Некоторые анестетики могут применяться в комбинации с другими лекарствами. Дополнительно врач может назначить анальгезирующее противовоспалительное средство для достижения необходимого терапевтического эффекта.
При проведении длительных операций для достижения необходимого результата возможно применение капельницы. Если процедура будет занимать несколько часов, назначаются комплексные анальгетики, имеющие сильный и долгий седативный эффект. Выбранный анестетик должен быть заменен, если у пациента имеется на него аллергия.
В педиатрии в большинстве случаев применяется местная анестезия. Лекарство может быть введено в значительно меньшей дозировке, чем у взрослых больных. Вместо внутривенного анестетического средства у детей часто проводится газовый наркоз, который дает более быстрый и безопасный эффект. Тем не менее необходимость проведения уколов может быть рассмотрена в отдельных случаях при соответствующих показаниях.

Формула расчета расхода ингаляционных анестетиков №2

Как известно, наркоз - динамическая система, т.е. «Regens defendo - управляя, защищаю». Анестезиолог изменяет не только поток свежего газа, например, при вводной анестезии, но и концентрацию анестетика в зависимости от этапа операции. Существует более сложная формула расхода анестетика , но при этом и наиболее точная:

Расход анестетика (мл) = (FGF × С × T) / (const × 100)

FGF - средний поток свежего газа, мл/мин

С - средняя концентрация анестетика, об.%

T - продолжительность анестезии, мин

const - константа анестетика (объем пара) : севофлуран 184 мл; десфлуран 210 мл; изофлуран 195 мл.

Вариант 1

Общая анестезия севофлураном длительностью 60 минут. Параметры FGF (л/мин) и их продолжительность (мин): 8 в течение 4 мин; 3 в течение 6 мин; 1 в течение 20 мин, 0,5 в течение 30 мин. Вариабельность концентрации анестетика на испарителе (об.%) были: 8 в течение 4 мин; 4 в течение 4 мин; 3,5 в течение 2 мин, 3 в течение 50 мин.

Вариант 2

Общая анестезия десфлураном продолжительностью 120 минут. Параметры FGF (л/мин) и их продолжительность (мин): 7 в течение 10 мин и 0,5 в течение 110 мин. Вариабельность концентрации анестетика на испарителе (об.%) были: 8 в течение 5 мин; 6 в течение 100 мин и 1 в течение 15 мин.

Вариант 3

Общая анестезия изофлураном длительностью 60 минут. Параметры FGF (л/мин) и их продолжительность (мин): 6 в течение 5 мин; 3 в течение 20 мин; 6 в течение 5 мин и 2 в течение 30 мин. Вариабельность концентрации анестетика на испарителе (об.%): 2,8 в течение 10 мин; 1,6 в течение 15 мин, и 2 в течение 35 мин.

Решение

Вариант 1 (пошаговый расчет в качестве примера):

Общая FGF: (8 × 4) + (3 × 6) + (1 × 20) + (0,5 × 30) = 85 л. Полученный результат делим на общую продолжительность анестезии 85:60 = 1,4 л/мин (средний FGF) . Затем следует найти общий об.%, как произведение концентрации анестетика (об%) на данном отрезке времени (мин). Общий об.%: (8 × 4) + (4 × 4) + (3,5 × 2) + (3 × 50) = 205. Полученный результат делим на продолжительность анестезии 205:60 = 3,4 об.% (средний об.%) . В итоге мы получили две величины: ср. FGF = 1,4л/мин и ср. об.% = 3,4 об.%

Вариант 2

ср. FGF = 1,05 л/мин

ср. об.% = 5,46 об.%

Вариант 3

ср. FGF = 3 л/мин

ср. об.% = 2,03 об.%

Осталось совсем не много и мы у цели. Теперь, зная все переменные, необходимо ввести их в основную формулу расхода ингаляционного анестетика. При этом, средние значения для FGF должны быть преобразованы из л/мин в мл/мин, и не забывайте добавить специфические константы для каждого из препаратов (смотрите выше) в данное уравнение:

Ответ на 1 задачу

Расход севофлурана = (1400 мл/мин × 3,4 об.% × 60 мин) / (184 мл × 100 об.%) = 15,5 мл

Ответ на 2 задачу

Расход десфлурана = (1050 мл/мин × 5,46 об.% × 120 мин) / (210 мл × 100 об.%) = 32,7мл

Ответ на 3 задачу

Расход изофлурана = (3000 мл/мин × 2,03 об.% × 60 мин) / (195 мл × 100 об.%) = 18,8 мл

Таким образом, расход препаратов для ингаляционной анестезии зависит от продолжительности наркоза, потока свежего газа и концентрации анестетика в дыхательном контуре. Отсюда следует вывод о стоимости ингаляционной анестезии.

Формула расчета расхода ингаляционных анестетиков №3

Если у анестезиолога нет времени для работы с формулами, рекомендуем воспользоваться таблицей, приведенной ниже.

Совокупный расчетный объем анестетика, используемого для поддержания анестезии с концентрацией, равной 1 MAК, при различных потоках свежего газа. Edmond I Eger II, M.D, 2010

Но…, если у анестезиолога нет времени для работы формулами, таблицами и т.д., рекомендуем воспользоваться севофлуран (севоран), изофлуран (форан) и десфлуран (супран). Это настолько просто, что каждый анестезиолог сможет самостоятельно с помощью калькулятора рассчитать расход ингаляционного анестетика.

В отличие от экстенсивных показателей, интенсивные показатели относятся к интегрированным и предназначены отражать взаимосвязь количественного выражения действия системы, в данном случае анестезиологической деятельности, с факторами, оказывающими влияние на эту деятельность - общее количество рабочего времени, количество и длительность операций, количество операционных и т. д. На основании многолетнего опыта раз-вития ИММ, с учетом имеющихся научных предпосылок, а также статистических аналогий мы предлагаем использовать в качестве интенсивных показателей анестезиологической деятельности показатели анестезиологической активности, оперативности, занятости и асептики.
Анестезиологическая активность (АА) по аналогии с подобным критерием в хирургии определяется в виде процентного отношения количества операций (фиксированных в операционном журнале), выполненных с участием анестезиолога, к общему количеству операций.
АА = КОпА / КОп X 100,
где
АА - показатель анестезиологической активности (в %);
КОпА - количество операций, выполненных с участием анестезиолога;
КОп - общее количество выполненных операций.
Показатель АА характеризуется различием в плановой и срочной хирургии, в разных отделениях хирургического профиля, т. е. он объективно отражает внутренние и внешние связи АРС как системы. В процессе предварительной экспертизы ИММ по поводу показателя АА высказывались сомнения в его универсальности, отмечалась ограниченность действия как в пространстве, так и во времени. Действительно, если в некоторых специализированных клиниках, например в детской хирургии4, АА должна соответствовать 100%, там нет практической необходимости в ее контроле. Однако в основной массе многопрофильных хирургических стационаров, особенно в тех, где обеспечивается ургентная хирургическая помощь взрослому населению, доля местной инфильтрационной анестезии остается высокой81, 95. Например, в ГКБ № 1 СМП под местной анестезией в 1977 году выполнялось 70,1% срочных оперативных вмешательств, в 1984 году - 65,2%, в 1991 году - 52,3%.
Если руководствоваться интересами больного и принять во внимание уровень АА в развитых странах, где местная инфильтрационная анестезия стала анахронизмом, то в качестве норматива, по-видимому, нужно ориентироваться на приближение показателя анестезиологической активности к 100%. Правда, следует все же признать, что есть категории малых операций, где местная анестезия остается методом выбора.
Таким образом, администратор, сопоставляя фактический уровень и динамику АА и анестезиологической занятости с рекомендациями и нормативами, что составляет сущность системного анализа, может контролировать состояние делового взаимодействия хирургической и анестезиологической служб и средствами оперативного управления обеспечивать динамику АА в сторону повышения. Для решения этой задачи, как показывает опыт69, 161, существуют разные пути: расширение показаний к общей анестезии, освоение и широкое внедрение силами анестезиологической службы различных вариантов регионарной анестезии, привлечение анестезиологических бригад для потенцирования местной анестезии и других методов защиты пациента от хирургического стресса в операционных, пе-ревязочных и манипуляционных.
Анестезиологическая оперативность (АО). Сразу оговоримся, что терминологическая точность и универсальность показателя АО, как показала предварительная экспертиза ИММ, представляются спорными. При расчете этого показателя мы исходим из общеизвестного положения, что с момента доставки больного в операционную до его обратной транспортировки в отделение отсчитывается время занятости анестезиологической бригады166. Под АО предлагается считать процентное отношение времени операции к общему времени пребывания больного в операционной.
АО = to / tno х 100,
где
АО - показатель анестезиологической оперативности (в %);
to- время длительности операции;
trn- время пребывания больного в операционной.
В каждом конкретном случае анестезии, у конкретного врача, при определенном варианте анестезии, наконец, в целом по анестезиологическому отделению анализ АО имеет, на наш взгляд, несомненное оперативное значение. Состояние этого показателя формируется различными факторами объективного и субъективного порядка, такими как уровень организации работы операционного отделения, взаимодействия анестезиологов с хирургическими бригадами и реанимационной службой, вид анестезии и оперативного вмешательства, наконец, квалификация анесте- зиолога69, 73, 210. Последний фактор, если принять, что анестезиолог наряду с профессиональными навыками должен в интересах больного и в пределах своих обязанностей осуществлять функции организатора, приобретает определяющее значение при сравнительном анализе персональной АО.
В отличие от показателя АА, который представляет оперативное значение прежде всего для хирургических стационаров со слабым уровнем развития, показатель АО более актуален для клиник с высокой интенсивностью хирургической и анестезиологической деятельности. В структуре системного анализа он может служить ориентиром в деле оптимизации использования операционных и рабочего времени хирургических бригад133.
Повышение АО в целом по отделению - задача, решение которой не должно полностью перекладываться на плечи практикующих врачей. Отработка взаимодействия служб, освоение новых видов анестезии с ориентацией на более высокую АО, организация палат или специализированных блоков посленаркозного наблюдения50, 95, 125 - эти и другие возможности осуществляются совместно руководством ОАРИТ и больницы. В то же время персональная оперативность анестезиолога является составной частью его профессионального рейтинга, она в значительной мере реализуется за счет индивидуального уровня мануальных навыков и умений как на подготовительном этапе, так и при выведении больного из анестезии.
Анестезиологическая занятость (АЗ), без сомнения, может быть отнесена к числу ведущих показателей интенсивности анестезиологической деятельности69, 150, 161, 166. По нашему мнению, занятость можно выразить как отношение времени, затраченного анестезиологом или анестезистом на всех этапах анестезиологического пособия, ко всему рабочему времени.
АЗ = ta / tp х 100,
где
АЗ - показатель анестезиологической занятости (в %);
1а - время, затраченное анестезиологом или анестезистом, на всех этапах анестезиологического пособия;
1р - рабочее время того же анестезиолога или анестезиста.
Рабочее время - величина известная, необходимо найти единый алгоритм расчета времени, затрачиваемого при проведении анестезии. В этом случае нам вновь потребуется использовать элементы логистического моде-лирования. По нашему мнению, расчет времени, занятого анестезиологом с плановым больным при эндотрахеальной анестезии, можно представить в виде следующего алгоритма:
tэтa = 301 + 1523 + tno + 30тр,
где
1эта - время занятости анестезиолога при проведении ЭТА (вмин); 301 - 30 мин для первичного осмотра больного анестезиологом; 152"3 - 15 мин для повторных осмотров больного перед операцией;
trn- время пребывания больного в операционной от момента доставки в операционную до перевода в палату;
30тр - 30 мин для сопровождения больного при транспортировке из операционной, дачи назначений и оформления записей в истории болезни.
В целом логика алгоритма известна и общепринята133,166, а его временные параметры можно адаптировать в каждом анестезиологическом отделении с учетом характера операций и анестезий, структуры клиники и т. п. В созданной нами административной компьютерной программе по анестезиологии расчет занятости врача при проводниковой или внутривенной анестезии, при срочных операциях, расчет занятости анестезиста имеют некоторые отличия (приложение VIII).
Отношение времени, затраченного на анестезиологическое пособие, к общей продолжительности рабочего времени позволяет определить расчетную АЗ. Однако, если учесть расходование части рабочего времени на обязательное участие в утренних конференциях, общих обходах больных в отделении, клинических конференциях и т. п., то можно рассчитать фактическую АЗ. В равной мере это предположение относится и к занятости анестезиста, определенная часть рабочего времени которого затрачивается на стерилизацию наркозно-дыхательного оборудования, подготовку рабочего места анестезиолога и т. п.:
АЗф = ta / (tp - tHp) х 100,
Таблица 5.5. Экстенсивные показатели анестезиологической деятельности ОАРИТ ГКБ
№ 1 СМП г. Архангельска за год Показатели Плановые анестезии Срочные анестезии Итого ЭТА ВВА РГА Всего ЭТА ВВА РГА Всего Количество анестезий абс. 996 818 408 2222 890 630 6 1571 3793 % 26,3 21,6 10,7 58,6 23,5 16,6 1,3 41,4 100 Опер.-анест. риск баллы 7,5 4,4 4,6 6,9 7,6 5,3 4,8 7,1 7,0а Осложнения группы А % 7,8 2,4 9,8 6,2 5,0 1,3 12,5 3,7 5,1 Осложнения группы Б %0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 а - операционно-анестезиологический риск рассчитан по 15-балльной шкале московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (МНОАР).
Таблица 5.6. Интенсивные показатели анестезиологической деятельности ОАРИТ ГКБ
№ 1 СМП г. Архангельска за год
Активность (%) Оперативность(%) Занятость(%) Асептика (%) ос го т
о ос го
X % о % о ос го
X
н
е ОС
го
ІС
с е
Т ос го
X а
ю ос
2 с Й о? ? го с с о а.
и е В ЭТА ВВА РГА е В т
с
го
Р і?
го © о а.
и Р ААс 78,1 46,1 60,6 54,3 46,7 52,4 52,6 65,4 74,3 39,2 52,4 89,7
где
АЗф - показатель фактической анестезиологической занятости (в %); 1а и 1р - известны (см. расчет АЗ);
1нр - рабочее время, затраченное вне связи с анестезией.
Расчетная и фактическая АЗ врачей и анестезистов в целом по отделению определяется как среднее арифметическое от персональных показа-телей АЗ штатных врачей и анестезистов. Обоснование норматива заня-тости мы приведем в процессе системного анализа анестезиологической деятельности ОАРИТ ГКБ № 1 СМП, т. е. опираясь на фактический материал, в главе 6.
Таким образом, создав унифицированную документацию, систему сбора и обработки информации, программное обеспечение, можно с помощью ЭВМ в произвольном масштабе времени анализировать занятость каждого врача и анестезиста, врача-дежуранта, занятость в целом по отделению, а также раздельно в плановой и срочной работе и т. д. На основе комплексной оценки показателей АА, АО и АЗ системный анализ анестезиологической деятельности приобретает необходимую глубину и масштабность, позволяет определить динамику и резервы взаимодействия с хирургическими службами, прийти к верным управленческим решениям. Особенно перспективным представляется экономический аспект показателя АЗ. В сочетании с показателем операционно-анестезиологического риска и другими критериями он может стать ведущим определителем стоимости анестезиологических услуг, оказанных каждым врачом и анестезистом133, 136.
Анестезиологическая асептика (ААс) нередко находится в тени повседневных проблем оперативного управления, тем более что выполнение требований ААс является прежде всего прерогативой медсестры-анестезиста. Однако значение этого интенсивного показателя трудно переоценить, т. к. он является составной частью мер защиты больного во время операции, следовательно, отражает качество анестезиологической деятельности69.
Контроль над состоянием ААс проводится в соответствии с требованиями приказа № 720 117. В интересах обобщения результатов повседневной работы по поддержанию условий асептики в виде унифицированного показателя целесообразно сделать некоторые уточнения. Бактериологические лаборатории ЛПУ должны контролировать санитарно-гигиенический режим анестезиологического отделения один раз в месяц, между этими проверками рекомендуется еженедельный выборочный контроль стерильности инструментов и материала. При месячной проверке на каждом рабочем месте анестезиолога забирается не менее 6-8 смывов, если приплюсовать к этому 2-4 смыва на выборочные проверки, то за месяц в каждой операционной должно проводиться не менее 10-12 бактериологических исследований ААс. При хороших возможностях баклаборатории ЛПУ или неблагополучии санитарного режима в операционных месячный коэффициент обязательного минимума бакисследований может быть изменен решением администрации. По количеству операционных и специальных служебных помещений определяется обязательный минимум в целом по службе, а по соотношению его с выполненным объемом рассчитывается показатель полноты бактериологического контроля ААс. Приведем формулу расчета этого показателя за месяц:
Пбк = Кби х 100 / (Коп + Кас) х 10,
где
Пбк - показатель полноты бакконтроля ААс за месяц (в %);
Кби - количество фактически выполненных бакисследований ААс;
Коп - количество операционных;
Кас - количество других служебных помещений, требующих условий ААс;
10 - месячный коэффициент обязательного минимума бакисследований каждого
объекта.
При расчете показателя Пбк за несколько месяцев, полгода или год в числитель ставится фактическое число бакисследований за это время, а в знаменатель добавляется еще один множитель - количество месяцев. Наличие положительных результатов бакисследований можно выразить в виде обобщенного показателя уровня хирургической асептики, при этом один высев непатогенной, условно-патогенной и безусловно-патогенной флоры предлагается оценивать как 1, 3 и 5 положительных результатов. Формула расчета этого показателя приобретает следующий характер:
ААс = Кби / (Кнп + Куп х 3 + Кбп х 5) х 100,
где
ААс - уровень анестезиологической асептики за определенное время (в %);
Кби - количество выполненнных бакисследований ААс за это время;
Кнп - количество высевов непатогенной флоры;
Куп - количество высевов условно-патогенной флоры;
Кбп - количество высевов безусловно-патогенной флоры.
Не может быть других мнений, что нормативной границей полноты бактериологического контроля и уровня ААс должен быть уровень 100%. В условиях интенсивной анестезиологической деятельности в крупных многопрофильных больницах при слабых возможностях баклаборато- рии, дефиците наркозно-дыхательного оборудования, дезинфицирующих средств достигнуть этого уровня весьма непросто. Наряду с созданием необходимых объективных предпосылок для поддержания ААс в процессе оперативного управления необходимо эффективно использовать с этой целью и другие организационные методы. В частности, персонификация результатов контроля ААс по каждой из операционных и другим объектам исследований может использоваться в качестве одного из определителей стоимости труда анестезиста или поправочных коэффициентов в системе доплат за интенсивность его труда69, 220.