Эпидемиология травмы. Эпидемиология спинальной травмы и частота полного анатомического повреждения спинного мозга

Резюме

Травма спинного мозга представляет собой одну из наиболее сложно решаемых проблем здоровья населения, с которой сталкивается общество. Данная проблема является актуальной как в самых развитых, так и в развивающихся странах мира, в которых зачастую не оказывается должная медицинская помощь. В данной статье проанализированы современные методики диагностики, лечения и реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, а также приведены новые исследования, направленные на совершенствование существующих методов лечения.

Травма спинного мозку являє собою одну з найбільш складно вирішуваних проблем здоров’я населення, з якими стикається суспільство. Дана проблема є актуальною як у найбільш розвинених, так і в тих країнах світу, що розвиваються, у яких часто не надається належна медична допомога. У даній статті проаналізовані сучасні методики діагностики, лікування та реабілітації пацієнтів із хребетно-спинномозковою травмою, а також наведені нові дослідження, спрямовані на вдосконалення існуючих методів лікування.

Spinal cord injury is one of the most difficult to solve health problems faced by society. This problem is topical both in most developed and developing countries, which often do not have enough of medical care. This article analyzes the modern methods of diagnosis, treatment and rehabilitation of patients with spinal cord injury, as well new research aimed at improving existing treatment techniques.

Ключевые слова

позвоночно-спинномозговая травма, лечение, хирургическое лечение.

хребетно-спинномозкова травма, лікування, хірургічне лікування.

spinal cord injury, treatment, surgery.

Актуальность

Под позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ)понимают механическое повреждение позвоночника и/или содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов). Наличие спинномозговой травмы может привести к пожизненной потере функций и уменьшению качества жизни, а также к повышению уровня смертности среди данной группы больных. Изучение причин возникновения, частоты и клинических проявлений ПСМТ необходимо для своевременного оказания первой медицинской помощи, правильной транспортировки и дальнейшего планирования лечебных и реабилитационных мероприятий. Изучение механизмов формирования ПСМТ необходимо для принятия мер, направленных на предотвращение возникновения этой группы травм среди представителей населения.

Ежегодно в Украине более 2500 пострадавших получают травмы спинного мозга. 87 % из них — лица трудоспособного возраста, 80-85 % из них становятся инвалидами I и II группы .

ПСМТ является распространенной причиной смерти людей в возрасте от 5 до 44 лет в развивающихся странах. Уровень смертности среди данной группы пациентов составляет 17 %. Ежегодно фиксируется от 19 до 88 случаев переломов позвоночника на 100 000 человек и от 14 до 53 случаев травм спинного мозга на миллион .

По данным европейского когортного исследования 250 584 пациентов из базы Trauma Audit and Reserch Network (TRAN) в период с 1988 по 2009 г., средний возраст которых составил 44,5 года, отмечено, что 24 000 пациентов (9,6 %) имели переломы позвоночника и/или смещение позвонков, у 4489 (1,8 %) обнаружено повреждение спинного мозга с переломами/смещениями или без них. Уровень заболеваемости ПСМТ в США на 2005 год составил 77,0 случая на миллион, в Восточной Европе в период с 1989 по 1996 г. — от 29,7 до 44,0 на миллион. На сегодняшний день основными причинами возникновения ПСМТ остаются дорожно-транспортные происшествия (около 40 % всех случаев) и падения с высоты .

Больше половины серьезных травм позвоночника остаются недиагностированными на догоспитальном этапе (ввиду бессознательного состояния пациента и/или введения наркотических анальгетиков). Сложность диагностики спинальной травмы при сочетанной травме приводит к потере времени для постановки диагноза и своевременного начала лечения .

Состояние вопроса

В настоящее время нельзя с уверенностью сказать, хирургический или консервативный метод лечения является более эффективным, так как положительный результат возможен только в случае правильного выбора тактики лечения, которая нередко включает в себя оба этих метода. Однозначно можно утверждать, что лечение травмы спинного мозга должно начинаться незамедлительно после ее обнаружения. Множество исследований продемонстрировали критическую роль догоспитального начала терапии при ПСМТ, которая направлена на предотвращение распространения участков поражения по спинному мозгу и способствует улучшению циркуляции и доставки кислорода в область повреждения, что увеличивает шансы неврологического выздоровления.

Догоспитальный этап

Тактика лечения пациентов с ПСМТ в остром периоде вдобавок к первостепенной цели сохранения жизни подразумевает под собой три основных пункта: уменьшение неврологического дефицита, немедленную иммобилизацию пациента и обеспечение адекватного объема реабилитационных мероприятий. Поддержание жизненно важных функций организма, таких как дыхание и кровообращение, наряду с контролем уровня кровопотери (кровопотеря из переломов, грудное или абдоминальное кровотечение) всегда имеет высший приоритет. Большинство врачей используют протокол ATLS (Advanced Trauma Life Support) для оказания первой медицинской помощи на месте происшествия . Данный протокол ставит перед врачом пять первоочередных задач.

1. Оценка состояния пострадавшего включает в себя осмотр и, в случае необходимости, следующее:

— освобождение дыхательных путей и защиту шейного отдела позвоночника;

— искусственное дыхание и вентиляцию легких;

— контроль за уровнем циркулирующей крови и кровопотерей;

— оценку неврологического статуса пациента;

— осмотр области позвоночника (для определения порезов, ссадин, открытых ран, пальпация паравертебральной ткани), оценку обстановки на месте происшествия.

2. Реанимационные мероприятия.

3. Иммобилизация: наложение жесткого воротника, размещение на спинальной доске.

4. Эвакуация пациента с места происшествия.

5. Транспортировка.

Применение этого протокола позволило уменьшить число пациентов, у которых возникло ухудшение неврологического статуса во время транспортировки .

Принципы ведения больных с ПСМТ в стационаре

Пациентам с ПСМТ чаще всего оказывается такой же объем помощи, как и пациентам с множественными травмами. Однако у пациентов с подтвержденной травмой спинного мозга, особенно в шейном отделе, могут отмечаться признаки гипотензии, гипоксии и легочной дисфункции. Все эти факторы могут способствовать нестабильности гемодинамики и недостатку вентиляции, которые, в свою очередь, приводят к ухудшению неврологического состояния пациента.

В современной практике имеется шесть основных принципов лечения травмы спинного мозга: лечение дыхательной недостаточности, поддержание нормальных функций сердечно-сосудистой системы, неврологическое исследование, радиологическое обследование, медикаментозное лечение и выбор тактики хирургического лечения.

Лечение дыхательной недостаточности

Обеспечение адекватного количества поступающего кислорода в организм пациента с ПСМТ является задачей первостепенной важности. Дыхательная недостаточность встречается очень часто, особенно среди пациентов с повреждением шейного отдела позвоночника. Паралич диафрагмы и дыхательной мускулатуры приводит к недостаточности дыхательной функции, что ведет к резкому уменьшению количества кислорода, поступающего к спинному мозгу, и является механизмом его вторичного повреждения .

Сердечно-сосудистая система

Кровеносная система спинного мозга подвергается влиянию не только со стороны травматических факторов, но и со стороны кровоизлияний в других системах и органах. Механическое влияние наряду со спазмом сосудов вызывает местные изменения в системе кровоснабжения спинного мозга. Эти процессы приводят к ишемии спинного мозга и повреждению нервных структур .

Неврологическое исследование

Детальное неврологическое обследование пациента является необходимой процедурой на всех этапах его лечения. Оно должно проводиться на протяжении всего раннего посттравматического периода для определения изменений в неврологическом статусе. С целью определения уровня поражения спинного мозга используют шкалу степени нарушения проводимости спинного мозга Американской ассоциации спинальной травмы (ASIA) :

— ранг «А» (полное нарушение проводимости) — отсутствие сенсорных и моторных функций в сегментах S4-S5;

— ранг «В» (неполное нарушение) — наличие ниже уровня поражения (в том числе в сегментах S4-S5) чувствительности при отсутствии движений;

— ранг «С» (неполное нарушение) — наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства ключевых мышц менее 3 баллов;

— ранг «D» (неполное нарушение) — наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства ключевых мышц 3 балла и более;

— ранг «Е» (норма) — полная сохранность чувствительных и двигательных функций.

Данные неврологического исследования необходимы для определения уровня поражения и выбора правильной тактики ведения пациента .

Радиологическое обследование

Применение радиологических методов исследования необходимо в первую очередь для того, чтобы убедиться в правильности выбора тактики лечения. На сегодняшний день наиболее распространенными методами лучевой диагностики являются рентгенодиагностика, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Рентгенологическая диагностика является самым быстрым способом обнаружить наличие перелома и обозначить уровень повреждения. Недостатком этого метода является то, что только 60-80 % переломов шейного отдела позвоночника могут быть визуализированы, остальные же повреждения остаются не обнаруженными даже при проведении рентгенограммы в трех проекциях.

Компьютерная томография, в особенности мультиспиральная компьютерная томография, играет критическую роль в максимально быстрой оценке травмированных пациентов. КТ-исследование является более чувствительным и специфичным в диагностике поражения позвоночника, чем рентген-исследование. Методом КТ-диагностики фиксируются от 97 до 100 % переломов позвонков. Однако она не может обеспечить визуализацию травм связочного аппарата и очагов повреждения спинного мозга.

МРТ-диагностика является идеальной для обнаружения повреждений мягких тканей. Данный метод диагностики используется в основном для исключения скрытых травм и идентификации очага поражения спинного мозга. Этот метод исследования чувствителен при травме межпозвоночного диска (93 %), задней продольной связки (93 %) и мягких тканей позвоночного канала (100 %), но менее чувствителен при травме передней продольной связки (71 %) и желтой связки (67 %) .

На основании данных рентгенологических и патоморфологических критериев была создана классификация Arbeitsgemeinschaft fьr Osteosynthesefragen (AO), которая выделяет три типа переломов (в зависимости от механизма и особенности травмы) .

А. Компрессионные переломы.

А1. Сдавленные переломы:

А1.1. Сдавленный перелом замыкательной пластинки.

А1.2. Клиновидный сдавленный перелом.

А1.3. Коллабирование тела позвонка.

А2. Переломы с раскалыванием:

А2.1. Сагиттальные переломы с раскалыванием.

А2.2. Переломы фронтальной плоскости с раскалыванием.

А2.3. Раздробленный перелом.

А3. Взрывные переломы:

А3.1. Неполный взрывной перелом.

А3.2. Взрывной перелом с раскалыванием.

А3.3. Полный взрывной перелом.

В. Повреждение передних и задних элементов с дистракцией.

В1. Связочный задний разрыв (флексионно-дистракционные повреждения):

В1.1. С поперечным разрывом диска.

В1.2. С переломом типа А тела позвонка.

В2. Задний костный разрыв (флексия — дистракция):

В2.1. Поперечный перелом обеих опор.

В2.2. С поперечным разрывом диска.

В2.3. С переломом типа А тела позвонка.

В3. Внешний разрыв диска:

В3.1. Гиперэкстензия — подвывих.

В3.2. Гиперэкстензия — спондилолиз.

В3.3. Задний вывих.

С. Повреждения передних и задних элементов с ротацией:

С1. Повреждения типа А (компрессионные повреждения с ротацией).

С1.1. Ротационный клинообразный перелом.

С1.2. Ротационный перелом с расколом.

С1.3. Взрывной перелом с ротацией.

С2. Повреждения типа В с ротацией:

С2.1. Повреждения В1 с ротацией.

С2.2. Повреждения В2 с ротацией.

С2.3. Повреждения В3 с ротацией.

С3. Ротационные скручивающие повреждения:

С3.1. Перелом в виде поперечного среза.

С3.2. Косой перелом.

Медикаментозное лечение

Фармакологический аспект лечения ПСМТ направлен на уменьшение неврологических нарушений, вызванных первичными факторами повреждения спинного мозга, и предотвращение дальнейших повреждений спинного мозга посредством гипоперфузии, ишемии, биохимических и воспалительных изменений .

Кортикостероиды демонстрируют способность стабилизировать мембраны, ингибировать перекисное окисление липидов, оказывать супрессорное действие на вазогенные отеки, восстанавливать гематоэнцефалический барьер, улучшать крово-снабжение спинного мозга, ингибировать высвобождение гипофизарных эндорфинов и снижать воспалительный ответ. На основании данных исследования NASCIS (National Acute Spinal Cord Injury Study) было установлено, что внутривенная инъекция метилпреднизолона в дозировке 30 мг/кг в промежутке от 3 до 8 часов после травмы и последующее продолжение терапии в течение 48 часов улучшают дальнейшую реабилитацию двигательной и чувствительной функции у пациентов . Протокол введения: 30 мг/кг внутривенно болюсно в первые 15 минут, пауза 45 минут, затем введение дозы 5,4 мг/кг в час в течение 48 часов.

21-аминостероиды. Препараты данной группы имеют менее выраженный эффект, чем минерало- или глюкокортикоиды, однако обладают более выраженным эффектом ингибирования железозависимого перекисного окисления липидов .

GM1-ганглиозиды. Ганглиозиды — это гликолипиды, которые состоят из сиаловой кислоты и находятся в клеточных мембранах. Эти гликолипиды провоцируют прорастание нервных волокон и улучшают синаптическую передачу .

Антагонисты опиатов. Эндогенные опиоиды высвобождаются в ответ на шок, изменяют автономные ритмы, ингибируют допаминергическую систему и подавляют сердечно-сосудистую систему. Антагонисты опиатов могут предотвращать системную гипотензию, улучшая таким образом микроциркуляцию в спинном мозге .

Миноциклин. Производный второго поколения тетрациклинов, демонстрирующий свойства ингибиции эксайтотоксичности, окислительного стресса, активации клеток микроглии, каспаза-зависимого и каспаза-независимого пути нейронной смерти .

Fampridine. Специфический вольтаж-зависимый блокатор калиевых каналов. Демонстрирует восстановление проведения потенциала действия и улучшает синаптическую передачу в поврежденной демиелинизированной нервной ткани посредством блокады калиевых каналов внутри интраузловой мембраны поврежденных аксонов .

HP-184. Антагонист натриевых каналов и вольтаж-зависимый блокатор калиевых каналов, имеет меньше побочных эффектов, чем Fampridine .

Cethrin. Rhо-антагонист, предназначающийся для введения непосредственно в поврежденный участок спинного мозга в комбинации с фибриновой пломбой для улучшения доставки лекарства, с целью обратного развития патологических Rhо-активаций в нейронах и клетках глии и усиления нейропротекции и нейрорегенерации после ПСМТ .

Anti-Nogo-A-моноклональные антитела. Моноклональные антитела, нацеленные на Nogo-A, для нейтрализации ингибиции, возникшей вследствие разрастания неврита. Позволяют увеличить скорость регенерации, компенсаторного прорастания нервных волокон, структурной реорганизации, пластичности и функционального восстановления, которые сопровождают ПСМТ .

Procord. Аутогенные макрофаги, активизированные по средствам коинкубации с регенеративной аутогенной тканью кожи, имплантируются в поврежденный участок спинного мозга, для увеличения секреции защитных цитокинов, интерлейкинов-1 бета, интерлейкинов-6, факторов трофики, факторов трофики, производных от ткани мозга, и хемокина интерлейкина-8. Параллельно уменьшают секрецию провоспалительных цитокинов, фактора некроза опухоли альфа; все эти процессы помогают сделать среду травмированного участка спинного мозга более пригодной для аксональной регенерации, уменьшить риск формирования кист и улучшить восстановление двигательных функций .

Тиреотропин-рилизинговый гормон

По данным исследований, терапевтическое окно для введения тиреотропин-рилизингового гормона составляет 24 часа. Основными свойствами этой группы препаратов являются угнетение вторичных механизмов и факторов при ПСМТ, включая ухудшение кровотока, продуктов расщепления липидов, таких как пептидные лейкотриены и фактор активации тромбоцитов, дисгомеостаз метаболитов, эндогенных опиоидов и экситотоксинов .

Таким образом, основными группами препаратов для лечения ПСМТ являются нейропротекторы : метилпреднизолон, ганглиозиды, тиреотропин-рилизинговые гормоны, блокаторы кальциевых каналов.

Xiao-Ming Xu предлагает следующие виды регенераторной терапии : активированные макрофаги, Rhо-антагонисты, Anti-Nogo-антитела, трансплантация периферических нервов и шванновских клеток, трансплантация обонятельных клеток.

A. Holtz, R. Levi в первые три месяца после ПСМТ предлагают назначать пациенту следующую терапию:

— период интенсивного ухода — актрапид, альбумин, альведон (тайленол), артонил, тайленол с кодеином, диприван, дормикум, эфедрин, эсмерон, фентанил, глюкозу, клексан, лактулозу, морфин, меронем, мовикол, норэпинефрин, октостим, пентотал натрия, регидрекс, рингера ацетат, рифадин, робинул, солумедрол, тракриум, трандат, зантак;

— период реабилитации — дуроферон, дорлакс, омепразол, дропаван (ларгон), зопиклон.

Клиническая фармакотерапия при ПСМТ в основном направлена на симптоматическое лечение, профилактику осложнений и/или лечение осложнений, возникших в результате манифестной ПСМТ.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение применяется у большинства пациентов с неврологическим дефицитом и при нестабильных переломах. Основными целями хирургического лечения являются декомпрессия нервных структур, уменьшение количества отломков и правильное их расположение, стабилизация позвоночника. Долгосрочной целью проведения хирургического лечения является максимальное уменьшение срока неврологической реабилитации, обеспечение стабилизации, обезболивание и восстановление функций позвоночника и спинного мозга. H. Pakzad в своем исследовании показал, что хирургическое лечение должно быть произведено в самые сжатые сроки после ПСМТ (если нет противопоказаний) и должно затрагивать как можно меньше отделов, использующихся при синтезе. Данные исследования M. Reinhold (2010) демонстрируют важность проведения декомпрессии спинного мозга в ранние сроки после травмы .

По данным авторов M. Aebi (2008) и H. Herkowitz (2011), проводивших исследование спинномозговой травмы, были выделены следующие типы, подтипы и методы лечения травм различных отделов позвоночника (табл. 1 ) .

V. Patel (2010) в своей книге описал методики лечения травм спинного мозга и позвоночника, B. Marre (2011) в своей статье исследовал методы хирургического лечения травм грудного отдела позвоночника . На основании этой информации можно составить следующий список используемых технических средств.

Технические средства для применения на шейном отделе позвоночника

Верхний отдел:

— винты для фиксации отростка второго шейного позвонка.

Нижний отдел:

— пластины для внешней фиксации;

— запирающая пластина;

— пластины с меняющимися углами:

а) функциональные пластины;

б) рассасывающиеся имплантаты;

в) кейджи для внешней фиксации;

г) интеркорпоральные нарезные кейджи;

д) вертикальные волокнистые кейджи;

е) система для артропластики шейных дисков.

Верхний отдел:

— шейно-затылочная система:

а) фиксация костных отломков при помощи проволоки;

б) фиксация костных отломков при помощи пластин;

в) Magerl (C1-С2 чрессуставные винты);

г) винты Harms (для фиксации боковой массы С1 и дужки позвонка С2).

Нижний отдел:

— фиксация боковых масс при помощи пластин и штифтов;

— винты для фиксации дужек шейных позвонков и стержневые конструкции;

— системы для ламинопластики:

а) мини-пластинки;

б) анкерные швы;

— проволочные системы:

а) внутриостистые проволоки;

б) суставные проволоки;

в) больмановские тройные проволоки.

Технические средства для применения на тораколюмбальном отделе позвоночника

Технические средства для передней фиксации

Пластины для передней фиксации:

— тугоподвижные системы;

— полужесткие системы;

— ALIF-трансплантационные системы.

Кейджи для передней фиксации:

— волокнистые кейджи для установки внутри тела позвонка;

— вертикальные сетчатые кейджи;

— прямоугольные кейджи;

— система для артропластики поясничных дисков.

Технические средства для задней фиксации

Проволочные системы:

— система Люке;

— система Доюмонд/Висконсин;

Система крючков:

— для дужки позвонка, поперечных отростков, пластинок;

— для сегмента или не для сегмента.

Система винтов для дужки позвонка:

— система пластинок.

Система штифтов:

— моноосевые;

— полиосевые;

— динамическая установка штифтов;

— трансламинарные винты для суставной поверхности.

Исследования N. Shmelzer-Schmied (2009) и Y. Robin-son (2011) продемонстрировали, что при переломах типа А1-А3 возможно проведение кифопластики с применением цемента на основе кальция фосфата .

Реабилитация

Основной целью реабилитации является восстановление функций пациента во всех сферах жизнедеятельности, включая медицинские, социальные, эмоциональные, и в области профессиональной деятельности. Важной задачей, которая стоит перед реабилитационной программой, является уменьшение болевых ощущений и восстановление оптимальных функций, необходимых в повседневной жизни пациента, включая уход за домом и социальные навыки. Мероприятия должны быть распланированы с учетом этапов заживления раны (воспаление, пролиферация, адаптация). В первую неделю после операции программа направлена на восстановление независимости пациента от посторонней помощи настолько, насколько это возможно. Реабилитация необходима пациенту на протяжении всей его жизни. Основные упражнения направлены на укрепление и растяжение мышц пациента. Через 4-6 месяцев после оперативного лечения пациент должен максимально восстановить утраченные функции.

На протяжении всего периода реабилитации пациент ведет работу не с одним врачом, а с группой специалистов, которая состоит из психиатра, врача-реабилитолога, специалиста по трудотерапии, социального работника, логопеда, ортопеда, консультанта по профессиональным вопросам. Работа этих специалистов направлена на скорейшее восстановление функций пациента и его возврат к нормальной жизни.

Помимо реабилитации врач не должен забывать и о проблемах, которые сопутствуют повреждениям спинного мозга: нейрогенной кишечной дисфункции, нейрогенном мочевом пузыре, спастике, осложнениях со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, пролежнях, гетеротопических оссификациях, боли.

H. Herkowitz (2011) предлагает следующие принципы лечения .

Нейрогенная кишечная дисфункция. Лечение включает в себя следующие мероприятия.

При нарушении функции верхнего мотонейрона:

— увеличение количества потребляемой клетчатки и повышенное потребление жидкости;

— пероральные препараты (лубриканты и слабительные);

— ректальная химическая стимуляция (суппозитории или клизмы);

— механическая стимуляция.

При нарушении функции нижнего мотонейрона:

— диета с ограничением потребления клетчатки и жидкости;

— пероральные препараты (формирующие содержимое кишечника);

— механическое удаление стула.

Нейрогенный мочевой пузырь:

— ограничение в приеме жидкости для достижения суточного объема мочи 1,5-2 литра;

— катетеризация;

— постоянные катетеры для пациентов, у которых нарушена двигательная функция рук или которым не оказывается должный уход;

— постановка надлобкового катетера;

— хирургическое лечение применяется в случаях, если у пациента нарушена функция удержания мочи или опорожнения мочевого пузыря.

Спастика. Медикаментозное лечение показано при сложных или хронических спастиках и включает в себя следующие препараты: 1) баклофен; 2) бензодиазепины; 3) тизанидин; 4) дантролен; 5) диспорт.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Самыми частыми проявлениями сердечно-сосудистой недостаточности при ПСМТ являются ортостатическая гипотензия (68 %) и брадикардия (71 %).

У пациентов с ПСМТ выше сегмента Тh6 спинного мозга развивается дисрефлексия.

Ортостатическая гипотензия после ПСМТ вызывается пассивной вазодилатацией ниже уровня поражения, в свою очередь причиной брадикардии является наличие патологического парасимпатического тонуса.

В период реабилитации используют эластические чулки, абдоминальные бандажи.

В раннем периоде после ПСМТ применяются два препарата для улучшения состояния сердечно-сосудистой системы: мидодрин (агонист рецепторов альфа-1) и флудрокортизон (минералокортикоид).

Автономная дисрефлексия является серьезным осложнением, возникающим после ПСМТ. Характеризуется острым началом (головная боль, повышение артериального давления, брадикардия). Автономная дисрефлексия возникает у пациентов, имеющих травму спинного мозга выше уровня сегмента Т6. Ее возникновению предшествует множество причин, но основным фактором является вздутие мочевого пузыря и кишечника. Лечение начинается с приведения пациента в сидячее положение, обеспечения притока крови к нижним конечностям. Необходимо установить катетер, так как одной из причин возникновения данного осложнения является гипотензия мочевого пузыря. Если после постановки катетера давление не снижается, прибегают к применению антигипертензивных средств (нитраты или нифедипин).

Тромбоэмболия. Данная патология часто встречается в остром периоде ПСМТ. Для предотвращения тромбоза глубоких вен применяют механические (компрессионные чулки, сапоги, пневматические устройства) и фармакологические (нефракционный гепарин, низкомолекулярный гепарин, варфарин) методы предотвращения развития тромбоэмболии.

Осложнения со стороны дыхательной системы. Эти осложнения являются самыми частыми причинами смерти на ранних и поздних этапах после ПСМТ. Существует несколько факторов, которые провоцируют нарушение вентиляции после ПСМТ:

— рестриктивное нарушение вентиляции ввиду паралича мускулатуры;

— отсутствие у пациента возможности кашлять ввиду паралича абдоминальной и межреберной мускулатуры;

— гиперсекреция слизи.

При ПСМТ на уровне С1-С3 пациентам часто необходима искусственная вентиляция легких. При травмах на уровне С4-С7 и травмах верхних грудных отделов применяется следующее медикаментозное лечение легочных осложнений:

— бронходилататоры (бета-агонисты и/или антихолинергические средства);

— муколитики.

Пролежни. ПСМТ вызывают изменения в структуре и физиологической функции кожи, что приводит к образованию пролежней. Пролежни возникают у 50 % пациентов с ПСМТ. Из них пролежни крестца составляют 26 %, седалищных бугров — 23 %, голени — 12 %, области вертела бедренной кости — 10 %. Основными принципами профилактики пролежней являются ежедневный осмотр кожных покровов, изменение положения тела, специальные поддерживающие поверхности (кушетки и матрацы). Используются два типа матрацев: статические (пенные, на основе геля, воздушные или водные), динамические (воздушный насос с изменением давления) для уменьшения давления на пролежни. Медикаментозное лечение включает в себя очистку и увлажнение раны (гидрогелями, пенами). Хирургическое лечение рекомендуется в случае больших размеров пролежня и неэффективности медикаментозного лечения.

Гетеротопическая оссификация (ГО) является еще одним ранним осложнением ПСМТ. Во время начального этапа реабилитации ГО может вызывать лихорадку неясного генеза. Возникновение ГО после ПСМТ наблюдается в 50 % всех случаев. Предотвращение развития ГО при помощи индометацина у пациентов с ПСМТ эффективно только в случае его раннего введения (от 3-4 недель после травмы). Этидронат часто применяется для лечения ГО в острой стадии. Хирургическое лечение применяется только после окончательного формирования гетеротопической кости.

Боль. Наличие болевого синдрома у пациентов с ПСМТ остается практически без изменений и составляет 81 % (первый год после травмы) и 83 % (двадцать пять лет после травмы). Практически у 90 % пациентов с ПСМТ наблюдается позднее возникновение болевого синдрома. Стратегия лечения следующая:

— без медикаментозной терапии (чрескожная электростимуляция нервов, аэробные и анаэробные упражнения, рекреационные упражнения, массаж, акупунктура, применение холода и тепла);

— медикаментозная терапия:

а) нестероидные противовоспалительные средства, ацетаминофен ± адъювантная терапия (трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы серотонинового захвата, антиконвульсанты);

б) опиоиды, применяемые при умеренно выраженном болевом синдроме (оксикодон, кодеин, гидрокодон), ± ненаркотические анальгетики ± адъювантные;

в) опиоиды, применяемые при сильно выраженном болевом синдроме (гидроморфон, морфин, фентанил), ± ненаркотические анальгетики ± адъювантные;

— психологическая помощь;

— хирургическое лечение (блок нервов, мест выхода задних корешков спинного мозга, стимуляция заднего отдела спинного мозга).

Боль скелетной мускулатуры может лечиться при помощи ненаркотических анальгетиков, НПВС, инъекций в триггерные точки.

По данным Andres Holtz, для лечения болевого синдрома среди пациентов с ПСМТ можно использовать нижеперечисленные хирургические методики .

Субдуральное введение морфина (спинномозговой морфиновый насос). Катетер устанавливается в пространство между арахноидальной и мягкой мозговой оболочками, после чего он присоединяется к инфузионному насосу, который устанавливается под слоем абдоминальной жировой клетчатки.

Стимуляция спинного мозга. Этот метод применяется у пациентов с неполным разрывом спинного мозга, которые страдают от центральной и периферической боли, локализующейся ниже уровня разрыва. Имплантация электростимулятора происходит в два этапа. Во время первого этапа четырехстержневой стимулятор устанавливается на задней поверхности эпидурального пространства, после чего он соединяется проводом с внешним генератором. Если стимулятор эффективно купирует боль и не нуждается в изменении частоты и силы импульсов, пациенту предлагают перейти ко второму этапу — вшиванию генератора в подкожно-жировой слой.

Повреждение зоны входа задних корешков под контролем компьютера (Computer-assisted dorsal root entry zone (CA-DREZ) lesion). Техника CA-DREZ повреждения является процедурой микрокоагуляции в месте входа задних корешков спинного мозга с целью отсечения нейронов, которые могут демонстрировать пароксизмальную гиперактивность после травмы.

Хирургическое лечение спастики

Субдуральное введение баклофена (спинномозговой баклофеновый насос). Установка происходит в два этапа. Первый этап заключается в назначении пробной дозы баклофена субдурально (через катетер или люмбальной инъекцией). Начальная доза — 25 мг, за которой следует введение 50 мг. После проведенных манипуляций отмечаются изменения в силе спастики, разгибательном автоматизме, ригидности, восстановление функций мочевого пузыря. Пик действия лекарственного средства наступает через 2-4 часа после введения, эффект исчезает через 6 часов. Этап второй. Имплантируются подкожные резервуары с баклофеном. Спинномозговой катетер вводится в субдуральное пространство на уровне L3-L4 или L4-L5, затем катетер продвигают до уровня Th10-Th12. После постановки катетер подключают к насосу, который устанавливают в фасциальном кармане.

Чрескожная радиочастотная термальная ризотомия. Показанием к проведению данной манипуляции является усиление тонуса абдоминальной мускулатуры и мышц нижних конечностей. Выполняется эта операция обычно билатерально между периферическими спинномозговыми нервами в области T12 и L5. Последними пересекаются корешки на уровне S1. Эффект сохраняется до года.

Несмотря на различные виды терапии, многие пациенты с ПСМТ не могут в полном объеме восстановить все свои функции. Это приводит к тому, что они становятся зависимыми от окружающих их людей. Для того, чтобы улучшить качество жизни таких пациентов, были разработаны индивидуальные вспомогательные средства. Vernon W. Lin (2003) предлагает разделить эти средства на следующие категории :

— кресла-каталки:

а) кресло-каталка с ручным приводом;

б) легковесные кресла-каталки;

в) электрические кресла-каталки;

г) гибридные кресла-каталки;

д) роботизированные кресла-каталки;

— позвоночные ортезы:

а) мягкий шейный воротник;

б) пластиковый шейный воротник;

в) шейный воротник «Филадельфия»;

г) шейно-грудные ортезы типа SOMI и SOMI Jr;

е) система Halo;

ж) тораколюмбальные ортезы типа Jewett, CASH, TLSO body jacket;

з) поясничные ортезы типа LSO;

— ортезы для верхних конечностей:

а) ортез системы «запястье — рука» (WHO);

б) запястный ортез;

в) лонгета для отдыха руки;

г) мобильная поддержка руки (MAS);

д) WHO, позволяющий совершать активные движения запястья;

е) перчатка Моберга;

— ортезы для нижних конечностей:

а) голеностопные ортезы;

б) гибридные ортезы типа «голень — колено — нога»;

в) изоцентрические подвижные ортезы.

Несмотря на определенные успехи в лечении и реабилитации больных с ПСМТ, результаты часто остаются неудовлетворительными.

— исследование миграции стволовых клеток при помощи изотопных меток и МРТ в организме мышей. Это исследование направлено на обнаружение пути миграции клеток в область поражения спинного мозга, обнаружение оптимальной дозы стволовых клеток и сроков введения в место повреждения для лучшего лечения, наблюдение за ростом клеток и возможными побочными эффектами (малигнизация);

— исследование новых стратегий безопасного внутриоболочечного введения лекарств в спинной мозг. Исследование показывает, что введение гидрогеля и смеси гиалуроновой кислоты и метилцеллюлозы в область повреждения спинного мозга способствует более быстрому высвобождению нейропротекторных и нейрорегенераторных факторов;

— ремиелинизация поврежденного спинного мозга. Исследование пересадки обонятельных клеток в участки поврежденного спинного мозга для ремиелинизации аксонов и улучшения нервного проведения;

— стратегии трансплантации клеток для ускорения аксонального роста. Исследование влияния трансплантации периферических нервов, спинного мозга или мозга плода, шванновских клеток, стволовых клеток, предшественников олигодендроцитов, стромальных клеток костного мозга на ускорение аксонального роста.

Позвоночно-спинномозговая травма является одной из распространенных форм травматизма на сегодняшний день. Несмотря на все исследования, направленные на изучение патогенеза, новых методов лечения, как хирургических, так и консервативных, протоколов помощи на догоспитальном периоде, вопрос касательно оптимального объема лечебных мероприятий остается открытым.

Повышение уровня знаний медицинских работников в области диагностики и лечения ПСМТ на всех этапах оказания помощи поможет уменьшить промежуток времени, необходимый для постановки диагноза, скорейшего назначения адекватной терапии и проведения нужного объема мероприятий по уходу за пациентом и его реабилитации как в условиях стационара, так и после выписки из лечебного учреждения.

Необходимо создавать специализированные реабилитационные учреждения, которые будут не только заниматься физической и психологической реабилитацией пациентов с ПСМТ, но и принимать активное участие в восстановлении социальных и профессиональных аспектов их жизни.

Организация единой информационной сети по вопросам ПСМТ позволит лучше проанализировать эпидемиологию и прогностические факторы возникновения травм, что в перспективе позволит уменьшить количество новых эпизодов травм и количество ошибок, допущенных во время лечения.

Работа над новыми методами хирургического лечения, в частности применение новых материалов для остеосинтеза, кифопластики, разработка малоинвазивных методов лечения, позволит уменьшить риск возникновения вторичных повреждений при ПСМТ, стоимость лечения и сократить время пребывания пациента на стационарном лечении.

Разработка методик лечения при помощи трансплантации стволовых клеток в пораженные участки спинного мозга даст возможность уменьшить применение инвазивных методов лечения ПСМТ, ускорить восстановление пораженной ткани и уменьшить время, необходимое для возвращения пациента к привычному образу жизни.

Список литературы

1. Повреждения позвоночника и спинного мозга (механизмы, клиника, диагностика, лечение) / Под ред. Н.Е. Полищука, Н.А. Коржа, В.Я. Фищенко, Е.И. Слынько. — К.: Книга плюс, 2001. — 387 с.

2. Vernon W.L. Spinal Cord Medicine: Principles and Practice / Ed. by W.L. Vernon . — 2003. — Р. 107-153.

3. Hasler R.M. Epidemiology and Predictors of Spinal Injury in Adult and Major Trauma Patients: European Cohort Study / R.M. Hasler, A.K. Exadaktylos, O. Bouamra, L.M. Benneker // European Spine J. — 2011. — Dec. 20(12). — P. 2174-2180.

4. Arun Paul Amar. Surgical Management of Spinal Cord Injury: Controversies and Consensus. — Wiley-Blackwell, 2007. — 272 p.

5. Boos N. Spinal Disorders: Fundamentals of Diagnosis and Treatment / N. Boos, M. Aebi. — Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2008. — Р. 825-923.

6. Shmidt O.I. ATLS and Damage Control in Spine Trauma / O.I. Schmidt, R.H. Gahr, A. Gosses, C.E. Heyde // World J. Emerg. Surg. — 2009. — Mar, 3. — P. 4-9.

7. Holtz A. Spinal Cord Injury / A. Holtz, R. Levi. — Oxford university press, 2010. — Р. 9-162, 175-186, 253-302.

8. Saab C.Y. The Spinal Cord / C.Y. Saab // Chelsea House Publishers, 2006. — Р. 54-62.

9. Parizel P.M. Trauma of The Spine and Spinal Cord: Imaging Strategies / P.M. Pariezel, T. Van der Zijden, S. Gaudino, M. Spaepen // European Spine J. — 2010. — Vol. 19, Suppl. 1. — P. 8-17.

10. Bozzo A. The Role of Magnetic Resonance Imaging in the Management of Acute Spinal Cord Injury / A. Bozzo, J. Marcoux, M. Radhakrishna, J. Pelletier, B. Goulet // Journal of Neurotrauma. — 2011. — Vol. 28 (August). — P. 1401-1411.

11. Peloso P. Medicinal and Injection Therapies for Mechanical Neck Disorders (Review) / P. Peloso, A. Gross, T. Haines, K. Trinh // The Cochrane Library. — 2012. — Issue 10. — P. 1-22.

12. Bracken M.B. Steroids for Acute Spinal Cord Injury (Review) / M.B. Bracken // The Cochrane Library. — 2012. — Issue 10. — P. 1-51.

13. Bhardwaj Anish. Acute Brain and Spinal Cord Injury: Evolving Paradigms and Management / Anish Bhardwaj, B.E. Dilantha, R.J. Kirsch. — Informa Healthcare, 2008. — Р. 357-381.

14. Hall E.D. Antioxidant Therapies for Acute Spinal Cord Injury / E.D. Hall // The Journal of the American Society for Experimental Neurotherapeutics. — 2011. — Vol. 8. — P. 152-167.

15. Herkowitz H.N. The Spine / H.N. Herkowitz, S.R. Garfin, F.J. Eismont, G.R. Bell, R.A. Balderston . — Sixth Edition. — Elsevier Saunders, 2011. — Р. 1298-1475.

16. Weber J.T. Neurotrauma: new insights into pathology and treatment / J.T. Weber, Andrew I.K. Maas. — Elsevier, 2007. — Vol. 161. — P. 1-161, 217-234, 367-434.

17. Stoica B. Multifunctional Brug Treatment in Neurotrauma / B. Stoica, K. Byrnes, A. Faden // Neurotherapeutics. — 2009. — Jan; 6(1). — P. 14-27.

18. Xu X.M. Transplantation-mediated strategies to promote axonal regeneration following spinal cord injury / X.M. Xu, S.U. Onifer // Respir. Physiol. Neurobiol. — 2009. — Nov 30; 169(2). — P. 171-182.

19. Pakzad H. Delay in Operative Stabilization of Spine Fractures in Multitrauma Patients Without Neurologic Injuties: Effects on Outcomes / H. Pakzad, D.M. Roffey, H. Knight, S. Dagenais, J.-D. Yelle // Can. J. Surg. — 2011. — August; 54(4). — P. 270-276.

20. Reinhold M. Operative Treatment of 733 Patients With Acute Thoracolumbar Spinal Injuries: Comprehensive Results From the Second, Prospective, Internet-based Multi-center Study of the Spine Study Group of the German Association of Trauma Surgery / M. Reinhold, C. Knop, R. Beisse, L. Audige, F. Kandziora // European Spine J. — 2010. — Vol. 19(10). — P. 1657-1676.

21. Aebi M. Surgical Tratment of Upper, Middle and Lower Cervical Injuries and Non-unions by Anterior Procedures / M. Aebi // European Spine J. — 2010. — Vol. 19 (Suppl. 1). — P. 33-39.

22. Patel V.V. Spine Trauma: Surgical Techniques / V.V. Patel, E. Burger, C.W. Brown. — Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2010. — Р. 95-162, 185-211, 213-242, 263-320.

23. Marre B. Thoracic Spine Fractures: Injury Profile and Outcomes of a Surgically Treated Cohort / B. Marre, V. Ballesteros, C. Martinez, J. Zamorano, F. Ilabaca // European Spine J. — 2011. — September, 20(9). — P. 1427-1433.

24. Schmelzer-Schmied N. Comparison of Kyphoplasty with Use of A Calcium Phosphate Cement and non-operative Therapy in Patients With Traumatic Non-osteoporotic Vertebral Fractures / N. Schmelzer-Schmied, C. Cartens, P. Meeder, K. DaFonseca // European Spine J. — 2009. — Vol. 18(5). — P. 624-629.

25. Robinson Y. Kyphoplasty in Osteoporotic Vertebral Compression Fractures — Guidelines and Technical Consideration / Y. Robinson, C.E. Heyde, P. Fцrsth, C. Olerud // J. Orthop. Surg. Res. — 2011. — Vol. 6. — P. 43-50.

26. Freund P. Disability, Atrophy and Cotical Reorganization Following Spinal Cord Injury / P. Freund, N. Weiskopf, N.S. Ward, C. Hutton, A. Gall // Brain. — 2011. — Vol. 134(6). — P. 1610-1622.

27. Oudega M. Corticospinal reorganization After Spinal Cord Injury / M. Oudega, M.A. Perez // J. Physiol. — 2012. — Vol. 15.590 (Pt. 16). — P. 3647-63.

28. www.ASIA-spinalinjury.org/elearning/SNCSCI_Exam_Sheet_r4.pdf.

29. Magerl F. A Comprehensive Classification of Thoracic and Lumbar Injuries / F. Magerl, M. Aebi, S.D. Gertzbein, S. Harms, S. Nosarian // European Spine J. — 1994. — Vol. 3(4). — P. 184-201.

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при травмах спинного мозга

Определение
Травма спинного мозга (позвоночно-спинномозговая травма - ПСМТ) - механическое повреждение позвоночника и (или) содержимого спинномозгового канала (спинного мозга, оболочек, сосудов, спинномозговых нервов), проявляющееся спинальной и корешковой симптоматикой, обусловленной первичными структурно-функциональными изменениями, а в дальнейшем патофизиологическими и патоморфологическими процессами.

Эпидемиология
Травматические поражения спинного мозга - один из наиболее тяжелых видов травм, серьезнейшая медико-социальная проблема. Частота ПСМТ составляет 2,6-14,5 на 100 000 населения; в общей структуре травматизма от 0,7 до 4 %, а среди пострадавших с травмой ЦНС - до 10%. В 3-4 раза чаще встречается среди мужчин.
Социальное значение ПСМТ определяется высокой летальностью (17-23 % в остром периоде травмы), тяжелыми и стойкими последствиями, резко изменяющими социальный статус пострадавших. 70-80 % из них становятся инвалидами, при этом преобладают I и II группы инвалидности. В структуре всей первичной неврологической инвалидности на спинальную травму приходится 5,7-5,9 %. Более чем в половине случаев травмам подвергаются лица в возрасте до 45 лет, т. е. наиболее активные в социально-трудовом и военном отношении.
Наиболее частыми причинами спинальных травм мирного времени являются ДТП (35 %) и падение с высоты (32 %). Спортивные травмы составляют около 10% (ныряние, прыжки, борьба), травмы на производстве (сдавление, завалы, удар по позвоночнику) - около 20 %.
Сложность проблемы ПСМТ заключается в том, что пострадавшие нуждаются в помощи специалистов разных профилей - травматолога, нейрохирурга, невролога, уролога и др. Доля осложненных травм позвоночника в структуре всех костных повреждений достигает 17,7%. Неврологическая патология почти всегда имеет место при травме шейного и верхнегрудного отделов позвоночника и у 30-70 % больных с повреждением поясничных и нижнегрудных позвонков (Лившиц А. В., 1990). Костные повреждения отсутствуют лишь у 6,1 % пострадавших (Ручкин Б. Ф., 1989).

I. Периоды в течении травматической болезни спинного мозга
1. Острый продолжительностью от нескольких дней до 3-
4 месяцев в зависимости от тяжести и характера травмы.
2. Промежуточный (восстановительный). Продолжительность 1-2 года.
3. Поздний. Может продолжаться неопределенно долго.

II. Классификация острого периода ПСМТ :
1. Открытая - с нарушением целости кожных покровов на уровне повреждения позвоночника, спинного мозга или корешков конского хвоста: а) в зависимости от повреждения стенки позвоночного канала - проникающие и непроникающие; б) огнестрельные и колото-резаные.
2. Закрытая - без нарушения целости кожных покровов:
а) с повреждением позвоночника (связочного аппарата, дисков, костных структур, множественные); стабильные и нестабильные;
б) без повреждения позвоночника; в) по клинической форме: сотрясение спинного мозга; ушиб спинного мозга (легкой, средней и тяжелой степени); сдавление спинного мозга.
3. По локализации поражения (закрытая и открытая травма):
а) спинного мозга (шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов); б) корешков конского хвоста.

III. Классификация (клинико-морфологическая) позднего периода закрытой ПСМТ (Макаров А. Ю., Амелина О. А., 1992):
1. Без компрессии спинного мозга: а) с обратимыми морфологическими и функциональными изменениями; б) с необратимыми спинальными и корешковыми морфологическими изменениями.
2. С компрессией спинного мозга: а) с необратимыми спинальными и корешковыми морфологическими изменениями;
б) с прогрессирующими морфологическими изменениями (миело- патия, арахноидит.

Патогенез, патоморфология
В настоящее время рассматриваются на основании прижизненно выявляемых методом МРТ морфологических изменений спинного мозга, прилежащих костных структур и мягких тканей: переломы позвонков, разрыв связочного аппарата, посттравматическая грыжа диска, а также врожденной патологии, в первую очередь стеноза шейного отдела позвоночного канала (Maravilla, Cohen, 1991; Холин А. В., 1992, и др.).

1. В остром периоде ПСМТ. Возможность повреждения спинного мозга и корешков: крайняя степень сгибания, разгибания, компрессия вследствие перелома как тела, так и дужек позвонков. Некоторые патогенетические механизмы: 1) сосудистая недостаточность вследствие сужения или компрессии действенных радикуло-медуллярных артерий, особенно при нарушении общей
гемодинамики (с очагом размягчения); 2) гематомиелия (точечная или сливная). В 5 раз чаще наблюдается у пациентов с компрессией спинного мозга, чем без нее, и типична для открытых травм, например, ножевых ранений. По данным МРТ регресс морфологических изменений в течение нескольких недель, в позднем периоде - кистозные изменения либо атрофия спинного мозга;
3) ушиб спинного мозга. В зависимости от тяжести и наличия сопутствующей компрессии: отек ниже уровня компрессии может держаться до 2 месяцев, при ее отсутствии исчезает в течение нескольких дней, что сопровождается восстановлением нарушенных функций; первичный травматический некроз спинного мозга с большой распространенностью по его поперечнику и относительно меньшей по длиннику; 4) полное поперечное поражение с неровными краями мозговой ткани и поздним образованием рубцов.

2. В промежуточном и позднем периодах ПСМТ основными патогенетическими факторами, приводящими к прогрессирующему течению заболевания с усугублением имевшегося неврологического дефицита или появлением новых симптомов, являются (Макаров А. Ю., Амелина О. А., 1994):
1) сохраняющаяся компрессия спинного мозга (нарушение проходимости субарахноидального пространства, сдавление мозга, его деформация);
2) прогрессирующий спаечный оболочечный процесс (облитерация, субарахноидального пространства, кисты), являющийся одним из факторов дисциркуляторной миелопатии;
3) прогрессирующая миелопатия. Варианты клинико-морфо- логических проявлений:
а) атрофия спинного мозга (локальная или диффузная);
б) миеломаляция (очаги некроза, отека, глиоза, микрокисты), чаще после тяжелого ушиба с синдромом полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга;
в) кистозная дегенерация: микрокистозная и макрокистозная (сирингомиелитический синдром);
г) дисциркуляторная миелопатия;
д) сочетание указанных проявлений.

Клиника и критерии диагностики
I. В остром периоде ПСМТ:
1. Сопутствующие повреждения позвоночника:
а) стабильные переломы. Нет повреждения «заднего опорного комплекса», т. е. межпозвонковых суставов, надостистой и желтой связок, обеспечивающих статическую функцию позвоночника. Восстановление его функций происходит в сроки от 7 до 8, самое большее - до 12 месяцев. В позднем периоде травмы она компенсирована;
б) нестабильные переломы. Наблюдаются в различных сочетаниях обширные повреждения тел позвонков, оскольчатые переломы с клином Урбана, компрессионные переломы тел позвонков (чаще C5-С6 и Th12-L1) со снижением высоты тел на 1/2 и больше, элементы вывиха с повреждением связочного аппарата и нарушением анатомических соотношений в сегменте, которые в ряде случаев могут прогрессировать и вызывать неврологические расстройства наряду с декомпенсацией функции позвоночника. Четкого параллелизма между тяжестью повреждения позвоночника и спинного мозга нет, хотя травма спинного мозга сопровождается повреждением различных структур позвоночника в 30- 40 % случаев. Клинический и трудовой прогноз обычно неблагоприятны. Показаны операции, стабилизирующие позвоночник, иногда с декомпрессивной ламинэктомией и последующим кор- породезом, сроки восстановления функции позвоночника нередко затягиваются до 2 лет.
В 40 % случаев ПСМТ сочетается с другими костными повреждениями - конечностей, костей таза, переломами ребер, закрытой ЧМТ, повреждением внутренних органов. Локализация и характер сочетанной патологии учитываются при суждении о прогнозе и степени ограничения жизнедеятельности пострадавших.

2. Клинические формы острой травмы спинного мозга. Повреждение спинного мозга, как правило, приводит к развитию спинномозгового шока с синдромом полного нарушения проводимости: вялый паралич мышц дистальнее участка повреждения, атония парализованных мышц, выпадение рефлексов и всех видов чувствительности по проводниковому типу. Характерна обратимость неврологических нарушений, обычная их продолжительность - от 2-4 до 5-7 недель в зависимости от тяжести травмы. Шок может поддерживаться и усугубляться при наличии сдавления спинного мозга, расстройствах кровообращения и ликворо- обращения. В дальнейшем клиническая картина зависит от уровня, степени и характера повреждения спинного мозга:
а) сотрясение спинного мозга. Клинически проявляется сегментарными нарушениями в виде кратковременной слабости мышц, снижением рефлексов, утратой чувствительности, иногда в сочетании с легкими проводниковыми расстройствами в виде задержки мочи, пирамидными знаками. Указанные симптомы почти полностью исчезают в течение первых 5-7 суток;
б) ушиб спинного мозга. Характеризуется сочетанием функциональных и морфологических изменений в виде очагов контузии и размягчения. При ушибе легкой степени сегментарные неврологические симптомы сочетаются с синдромом частичного нарушения проводимости. Они сохраняются более 7 суток, восстановление функций почти полное и происходит в течение месяца. Ушиб средней степени проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости с неполным восстановлением функций в течение 2-3 месяцев. Ушиб тяжелой степени возникает при значительном анатомическом или аксональном (когда целость спинного мозга внешне сохранена) повреждении мозга. Истинная степень частичного повреждения может быть выявлена лишь по истечении нескольких месяцев после травмы. Возможно незначительное улучшение или сохранение синдрома полного нарушения проводимости.
При ушибах спинного мозга в ликворе нередко обнаруживается примесь крови. В связи с вовлечением в процесс сосудов (ангиоспазм, компрессия) легкие травмы могут сопровождаться тяжелым поражением спинного мозга, иногда уровень травмы не соответствует границе неврологических расстройств или выявляются два очага поражения.
Травматическая гематомиелия в 90% случаев встречается на уровне шейного и лишь в 10% - поясничного утолщения. Как правило, проявляется резкой опоясывающей болью в соответствующих сегментах, нарушением поверхностной чувствительности, сегментарными парезами, иногда нарушением тазовых функций. Кровоизлияние обычно захватывает серое вещество на протяжении 3-4 сегментов, излившаяся кровь не попадает в белое вещество, но сдавливает его изнутри, в результате клиническая картина включает наряду с сегментарными и проводниковые симптомы. По мере рассасывания крови исчезают проводниковые расстройства, формируется полость или глиальный рубец, чаще с характерным сирингомиелитическим синдромом. На восстановление функций требуется от нескольких недель до 4 и более месяцев;
в) сдавление спинного мозга всегда сопровождается его ушибом средней или тяжелой степени с очагами первичного и вторичного размягчения. Различают сдавление отломками или телами позвонков, дисками, поврежденными связками, эпи- или суб- дуральной гематомой. Неврологическая симптоматика, как правило, тяжелая, с частичным или полным нарушением проводимости. Прогноз зависит от своевременно проведенного оперативного лечения;
г) особенности открытой спинномозговой травмы; отсутствие травматического повреждения позвоночника (за исключением огнестрельных ранений); возможность частичного повреждения спинного мозга, чаще всего проявляющегося синдромом Броун- Секара.

II. В промежуточном и позднем периодах ПСМТ:
1. Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга (у 30 % больных).
2. Нарушения, возникшие в остром периоде и в различной степени регрессирующие в дальнейшем. Выраженность и характер неврологического дефицита зависят от уровня поражения:
а) на шейном уровне при синдроме частичного нарушения проводимости формируется смешанный верхний и спастический нижний парапарез, возникают расстройства чувствительности сегментарного типа на руках и проводникового типа ниже уровня поражения, с нарушением функции тазовых органов по центральному типу, корешковыми болями в верхних конечностях с иррадиацией в затылок, шею. При высокой шейной локализации нередки стволовые симптомы, преимущественно бульбарные, вестибулярное головокружение, иногда расстройство поверхностной чувствительности на лице по луковичному типу;
б) на грудном уровне: спастический нижний парапарез или параплегия, проводниковая гипо- или анастезия, расстройства тазовых функций центрального типа;
в) на уровне поясничного утолщения спинного мозга: вялый паралич нижних конечностей, выпадение сухожильных и поверхностных рефлексов, анестезия ниже уровня повреждения, задержка мочи и стула с периодическим недержанием;
г) при синдроме поражения конуса спинного мозга отсутствуют парезы, наблюдаются анестезия в аногенитальной зоне, истинное недержание мочи и кала;
д) повреждение корешков конского хвоста: вялые парезы дистальных отделов нижних конечностей, как правило, асимметричные, сопровождающиеся атрофией соответствующих групп мышц. В зависимости от степени повреждения корешков наблюдаются расстройства чувствительности в виде гипо-, анестезии, а чаще гиперестезии с выраженным болевым синдромом. Угнетение сухожильных рефлексов асимметрично, тазовые нарушения по периферическому типу.
3. Клинические синдромы, обусловленные прогрессирующим течением травматической болезни:
а) прогрессирующая посттравматическая миелопатия (у 28 % больных). Синдромы:
- сирингомиелитический;
- бокового амиотрофического склероза;
- спастической нижней параплегии;
- дисциркуляторной миелопатии, редко - острого нарушения спинномозгового кровообращения в нижнем артериальном бассейне.
Факторы, способствующие развитию посттравматической миелопатии: врожденный стеноз позвоночного канала, оболочеч- ный спаечный процесс, реактивная гиперплазия задней продольной связки позвоночника, травматическая грыжа диска с прола- бированием в просвет позвоночного канала, а также деформация позвоночных сегментов и спинного мозга;
б) спинальный арахноидит с облитерацией субарахноидального пространства, кистами (в 7 % случаев). Чаще локальный в зоне ушиба, компрессии спинного мозга. Однако возможен распространенный спаечный процесс, клинически проявляющийся чувствительно-двигательными нарушениями, возникающими через 1,5-10 лет после ПСМТ, усугубляющими выраженность прямых ее последствий. Клинически: полирадикулярный болевой синдром, проводниковые чувствительные расстройства (на отдалении от места травмы), усугубление имевшихся пирамидных и вялых парезов. Типичны неустойчивость симптомов, ремиссии, обострения;
в) дегенеративно-дистрофический процесс в виде деформации тел позвонков, остеохондроза в области пораженных сегментов со стойким корешковым болевым синдромом; деформирующий спондилез.

III. Данные дополнительных исследований:
1. Спондилография. В зависимости от локализации поражения в передне-задней, боковой и косой проекциях, при необходимости- томография. Отчетливо выявляются переломы, переломо-вывихи, вывихи позвонков.
2. КТ - визуализирует костные структуры, позвоночный канал, мелкие костные фрагменты, переломы дужки.
3. МРТ - позволяет получить многоплановое изображение спинного мозга, выявить морфологические изменения других мяг- котканных структур позвоночника (травматические грыжи дисков, гематомиелия, эпидуральная гематома и др.). Морфологические изменения спинного мозга отчетливо визуализируются в остром периоде ПСМТ, прослеживаются в промежуточном и фиксируются при прогредиентном течении травматической болезни спинного мозга, что позволяет объективизировать морфологическую основу клинического синдрома, описанную выше (Макаров А. Ю. и др., 1995). Возможность оценки состояния позвоночного канала, характера и степени компрессии спинного мозга определяет показания, объем и тактику нейрохирургического вмешательства.
4. Люмбальная пункция с определением проходимости субарахноидального пространства, исследованием ликвора (примесь крови в остром периоде, увеличение содержания белка).
5. Миелография с водорастворимыми контрастами (при невозможности произвести МРТ и КТ).
6. Осмотр хирурга, травматолога, терапевта (сопутствующее поражение внутренних органов, других костных структур).
7. ЭМГ для объективизации синдромов прогрессирующей миелопатии, корешкового поражения.
8. Тепловизиография (уточнение уровня поражения спинного мозга, сосудистых нарушений).
9. Урологическое обследование: цистометрия, цистоскопия, ЭМГ-оценка иннервации поперечно-полосатого сфинктера мочевого пузыря (объективизация характера и степени нарушения его функции).

Дифференциальный диагноз
1. В остром периоде ПСМТ (при отсутствии данных о сопутствующей спинномозговой травме, в случае контузии взрывной волной и в других ситуациях): а) с острым нарушением спинномозгового кровообращения, в частности острой радикуломиелоишемией; б) гематомиелией при сосудистой мальформации.
2. В позднем периоде травматической болезни спинного мозга (преимущественно при прогрессирующем течении) дифференциальный диагноз проводится:
а) с миелопатией спондилогенного, сосудистого и смешанного генеза;
б) с опухолью спинного мозга;
в) с боковым амиотрофическим склерозом;
г) с сирингомиелией;
д) со спинальной амиотрофией и некоторыми прогрессирующими дегенеративно-дистрофическими заболеваниями спинного мозга.
Необходимо учитывать, что указанные заболевания, например сосудистые поражения, могут впервые проявиться или отчетливо прогрессировать под влиянием ПСМТ как в остром периоде, так и впоследствии.

Течение и прогноз
1. Основные факторы, определяющие клинический прогноз, степень ограничения жизнедеятельности при ПСМТ: вид травмы (открытая, закрытая); локализация, клиническая форма и тяжесть повреждения; наличие осложнений (выраженные тазовые, трофические нарушения), сочетанный характер травмы, эффективность лечебно-восстановительных мероприятий, социально-трудовой реабилитации.
2. В общем плане целесообразно выделять (Угрюмов В. М., 1973) три группы больных: а) с обратимыми изменениями - полным или почти полным восстановлением функций спинного мозга; б) с сочетанием обратимых и необратимых изменений - частичным восстановлением функций спинного мозга; в) с необратимыми изменениями (анатомический или аксональный перерыв спинного мозга или корешков конского хвоста) - восстановление отсутствует, а в отношении некоторых функций может быть за счет компенсаторных приспособлений, регенерации после сшивания корешков конского хвоста.
По данным литературы, выздоровление после ПСМТ наблюдается у 17-32%, улучшение - у 32-42%, состояние без изменений - у 7-50 % больных.
3. Наибольшие изменения неврологической картины происходят в течение первого и второго года после травмы, причем у 70 % пострадавших отмечается частичное или полное восстановление функций, у 21 % состояние существенно не меняется, и лишь у 9 % происходит ухудшение. В последующие годы (от 2 до 45 лет после травмы) у 50 % больных неврологический дефицит стабильно сохраняется, у 30 % продолжается медленное улучшение и приспособление к дефекту, а у 20 % неврологическая картина ухудшается (Амелина О. А., 1992). Основные причины про- гредиентного течения изложены выше.
4. Трудовой прогноз благоприятнее в случае раннего восстановления и стабилизации анатомо-физиологических взаимоотношений сегментов позвоночника хирургическим или (лучше) консервативным путем.

Принципы лечения в остром и промежуточном периодах ПСМТ
1. Этапность и преемственность лечебных мероприятий:
а) первая помощь на месте происшествия - иммобилизация, щадящая транспортировка, противошоковые мероприятия, катетеризация и др.; б) госпитализация в травматологическое, нейрохирургическое, специализированное отделение; в) дальнейшее лечение в отделении восстановительной терапии, реабилитационном центре (специализированном отделении нейрореабилитации), санатории соответствующего профиля, в амбулаторных условиях.
2. Консервативная терапия в остром периоде: коррекция витальных дисфункций, предотвращение дальнейшего повреждения спинного мозга - налоксон, метилпреднизолон; препараты, улучшающие микроциркуляцию, процессы тканевого обмена (це- ребролизин, анаболические гормоны, ноотропы и др.); лечение пролежней, мочевой инфекции, предупреждение и лечение спаечного оболочечного процесса (пирогенал, лидаза) и др. При повышении мышечного тонуса - баклофен, сирдалуд и другие миорелаксанты; точечный массаж, в дальнейшем-лечебная физкультура, физиотерапия.
3. Хирургическое лечение больных с осложненными повреждениями позвоночника. Функционально-консервативный метод - вытяжение. При нестабильных переломах, компрессии спинного мозга - оперативное лечение. Основная задача - декомпрессия нервно-сосудистых образований (спинной мозг, корешки) с последующим спондилодезом поврежденных двигательных сегментов. Применяются фиксация или резекция тел позвонков с аутотрансплантацией и другие современные методы. В дальнейшем, по показаниям, - ортопедическое лечение.
При огнестрельных ранениях объем и характер оперативного вмешательства определяются особенностями травмы, состоянием пострадавшего. В случае проникающего ранения позвоночника и спинного мозга обычно необходима ранняя операция.
4. Соблюдение сроков пребывания в стационаре. Они сугубо ориентировочны, зависят от особенностей костных повреждений, необходимости повторных оперативных вмешательств, ранений, осложнений, сочетанного характера травмы. Если учитывать лишь поражение спинного мозга, то при его сотрясении продолжительность стационарного лечения должна быть не менее 1,5-2 недель; при легком ушибе - 3-4 недели, ушибе средней тяжести- 1,5-2 месяца, тяжелом ушибе 3-4 месяца.

Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ
1. В остром и промежуточном периодах ПСМТ:
а) при одновременном повреждении костных структур:
- в случае стабильного перелома (без нарушения «заднего опорного комплекса») ВН до 4 месяцев, у лиц физического труда продолжение лечения по больничному листу до 8-10 месяцев;
- в случае нестабильного перелома ВН до 8-12 месяцев.

При решении вопроса о необходимости направления на
БМСЭ и продолжения лечения по больничному листу обязательно учитывается и прогноз в отношении восстановления функций спинного мозга;
б) без повреждения костных структур:
- при сотрясении и легком ушибе спинного мозга - ВН не менее 1-1,5 месяцев. Больным, работа которых связана с длительной ходьбой, значительным физическим напряжением, должно быть предоставлено временное облегчение условий труда по заключению КЭК;
- при ушибе средней тяжести, в частности сопровождающемся гематомиелией, ВН обычно 3-4 месяца. Если к 4-му месяцу продолжается восстановление нарушенных функций и можно ожидать дальнейшего улучшения, что позволит больному вернуться к труду или определить III группу инвалидности вместо
II группы, то целесообразно продолжение ВН еще на 2-3 месяца. Многие больные, приступившие к работе, также нуждаются в создании облегченных условий труда по решению ВК;
- при тяжелом ушибе, полном или частичном поперечном повреждении спинного мозга в связи с неблагоприятным клиническим и трудовым прогнозом продолжение ВН свыше 3 месяцев обычно нецелесообразно. Они должны быть освидетельствованы в БМСЭ;
- при травме конского хвоста, особенно сопровождающейся кровоизлиянием в этой области, сроки ВН зависят от результатов оперативного лечения, обычно они составляют не менее 2-3 месяцев. При сохраняющемся болевом синдроме, двигательных и тазовых нарушениях больные должны быть направлены на БМСЭ;
- при открытой спинномозговой травме продолжительность ВН определяется в основном тяжестью ранения спинного мозга (частичный, полный перерыв), объемом и результатами проводившегося оперативного лечения. Обычно ВН - не менее 2- 3 месяцев.

2. В позднем периоде ПСМТ:
а) в случае декомпенсации в течение травматической болезни, необходимости повторного стационарного обследования, лечения ВН - 1-2 месяца, в том числе и у работающих инвалидов;
б) при выявившейся функциональной недостаточности позвоночника, в частности после оперативного лечения; необходимости ортопедической помощи; обострении радикулопатии вследствие развившегося остеохондроза позвоночника (продолжительность ВН в зависимости от степени дисфункции, эффективности терапии);
в) при прогрессирующей посттравматической миелопатии, обострении спинального арахноидита (на время диагностики, стационарного и амбулаторного лечения). В случае неблагоприятного прогноза больные направляются на БМСЭ с целью определения или усиления группы инвалидности.
Основные причины ограничения жизнедеятельности в позднем периоде ПСМТ
1. Двигательные нарушения: центральные, реже вялые моно-, пара-, тетрапарезы, степень которых усугубляется изменениями мышечного тонуса (спастичность, атония), вторичными мышечными контрактурами, сухожильными ретракциями. Характеристику ограничения жизнедеятельности в зависимости от локализации и степени двигательного дефекта. Сопутствующие вегетативные и трофические нарушения, наблюдающиеся у 24 % больных, также сказываются на их жизнедеятельности, однако они обычно сочетаются с парезами, которые являются ведущими при оценке трудоспособности.
2. Тазовые нарушения встречаются у 86 % больных. Выделяют три степени тяжести тазовой дисфункции (компенсированную, декомпенсированную, выраженную). В зависимости от уровня травмы и степени повреждения спинного мозга возможны различные типы расстройств мочеиспускания: рефлекторный, гипорефлекторный, гиперрефлекторный, атоничный и смешанный (Лившиц А. В., Вишневский А. В., 1974). Тазовые и двигательные нарушения обычно комбинируются, поэтому в комплексе влияют на жизнедеятельность и трудоспособность больных, однако они могут быть и ведущими. Умеренная задержка мочеиспускания, редкие императивные позывы обычно в меньшей степени сказываются на качестве жизни, чем недержание. Необходимость контроля за мочеиспусканием, дефекацией, пользование мочеприемником исключают физическое напряжение, постоянное пребывание на рабочем месте, осложняют постоянное нахождение в коллективе. Все это ограничивает возможности труда в обычных производственных условиях.
3. Нарушения чувствительности в ряде случаев существенно усугубляют си пень ограничения жизнедеятельности вследствие корешкового болевого синдрома и особенно после травмы конского хвоста. В зависимости от стойкости и выраженности болевой синдром в различной степени влияет на трудоспособность. Она в основном ограничивается или утрачивается в профессиях, предполагающих необходимость нагрузки на позвоночник, вынужденного положения туловища и конечностей, длительного стояния, ходьбы. Одновременно существенное значение может иметь нарушение статико-динамической функции позвоночника, обусловленное последствиями переломов. В редких случаях к ограничению жизнедеятельности приводит сенситивная атаксия.
- закрытая травма позвоночника с компрессионным переломом Th6. Ушиб спинного мозга средней тяжести с умеренно выраженным нижним парапарезом, нарушением функции тазовых органов. Острая стадия;
- ПСМТ с компрессионным переломом тел C5-С6-позвонков, тяжелым ушибом спинного мозга, умеренным верхним вялым парапарезом и выраженным спастическим парапарезом нижних конечностей, умеренными тазовыми нарушениями, легким корешковым болевым синдромом. Поздний период;
- последствия закрытой спинномозговой травмы (ушиба мозга на уровне Th4-Th5). Прогрессирующая миелопатия (микрокистозная дегенерация) с умеренным нижним спастическим парапарезом, легкими тазовыми нарушениями центрального типа.

Противопоказанные виды и условия труда
1. Связанные со статической нагрузкой, резкими и постоянными движениями верхних конечностей, в различных отделах позвоночника, с вынужденным положением туловища и т. п.
2. Связанные с физическим напряжением (особенности в зависимости от локализации и распространенности парезов). Например, при умеренном атрофическом парезе дистального отдела верхних конечностей необходимость тонких координированных движений пальцами.
3. При нарушении функции тазовых органов: требующие постоянного нахождения на рабочем месте (оператор, сборщик на конвейере и т. п.).
4. Общие - воздействие неблагоприятных метеорологических факторов (особенно охлаждения), токсических веществ.

Трудоспособные больные
1. Перенесшие сотрясение, легкий ушиб спинного мозга с полным восстановлением функций, не осложненный переломом позвоночника, либо со стабильным переломом, рационально трудоустроенные (иногда после длительной ВН).
2. После легкого или средней тяжести ушиба спинного мозга в значительной степени компенсировавшие двигательный дефект, без других осложнений травмы, если необходимые облегченные условия труда могут быть предоставлены по заключению ВК.

Показания для направления на БМСЭ
1. Неблагоприятный клинический и трудовой прогноз в связи со значительным нарушением функций и социальной недостаточностью вследствие тяжелой ПСМТ и медленным восстановлением, несмотря на активное лечение.
2. Невозможность вернуться к труду по специальности из-за особенностей двигательного дефекта, других нарушений функций.
3. Прогрессирующее течение травматической болезни спинного мозга, поздняя функциональная недостаточность и остеохондроз позвоночника с болевым синдромом, другие осложнения (при сочетанной травме).

Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1. Данные спондилографии, миелография.
2. Результаты люмбальной пункции.
3. КТ, МРТ (при возможности).
4. ЭМГ, ЭНМГ (при необходимости).
5. Результаты урологического обследования.
6. ЭМГ поперечно-полосатого сфинктера мочевого пузыря (для объективизации тазовых нарушений).
7. Данные осмотра травматолога, нейрохирурга.
8. Общие клинические анализы крови, мочи.

Критерии инвалидности

I группа: резко выраженное ограничение жизнедеятельности - неспособность к передвижению, выраженное нарушение функций верхних конечностей (по критериям нарушения способности к передвижению и самообслуживанию третьей степени).

II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности: а) выраженный верхний или нижний парапарез, реже гемипарез, а также умеренные, но распространенные двигательные нарушения (три-, тетрапарезы); значительные расстройства функции тазовых органов, стойкий выраженный корешковый болевой синдром (по критериям нарушения способности к передвижению, самообслуживанию второй степени, к трудовой деятельности второй и третьей степени); б) прогрессирующее течение травматической болезни с развитием тяжелой посттравматической миелопатии;
в) сложные-оскольчатые и компрессионные переломы позвонков со снижением высоты тел на 1/2 и больше и нестабильностью в позвоночных сегментах; г) неясный клинический прогноз в случае планируемого оперативного лечения, длительный срок репарации и перестройки трансплантата; д) тяжелая сочетанная травма с комбинированными дефектами (используются критерии ограничения способности к передвижению, самообслуживанию второй степени).

III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности: а) двигательные нарушения частично ограничивающие возможность передвижения, выполнение прикладных действий (умеренные, реже легкие моно-, пара-, три-, тетрапарезы); умеренно выраженный болевой синдром и расстройство функции тазовых органов, если они препятствуют работе по основной профессии, а также при условии снижения квалификации или уменьшении объема производственной деятельности (по критериям нарушения способности к передвижению и трудовой деятельности первой степени).
Динамика инвалидности в зависимости от тяжести травмы и характера нарушения функций: у 15% больных - утяжеление группы инвалидности, у 54% инвалидность остается стабильной длительное время, а в 31 % случаев осуществляется частичная или полная реабилитация.

В случае выраженного нарушения функций спинного мозга, при неэффективности реабилитационных мероприятий группа инвалидности определяется бессрочно (после 5 лет наблюдения).

Причины инвалидности: 1) общее заболевание; 2) травма, полученная в период военной службы; 3) трудовое увечье. В этом случае БМСЭ определяет степень утраты профессиональной трудоспособности; 4) инвалидность с детства.
Основанием для признания инвалидом ребенка, перенесшего спинномозговую травму, является: а) на два года - необходимость длительного лечения и реабилитации; б) до достижения 18-летнего возраста - паралич или глубокий парез одной или более конечностей.

Профилактика инвалидности
1. Первичная профилактика: предотвращение ПСМТ, в частности производственных, спортивных.
2. Вторичная профилактика: а) соблюдение сроков стационарного лечения, оптимальный объем лечебно-восстановительных мероприятий, включая ортопедическое, хирургическое лечение; б) диспансерное наблюдение после стационара: у перенесших тяжелую ПСМТ кратность осмотров не реже 2 раз в месяц, затем не реже 3-4 раз в год; после легкой травмы - 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, затем 1 раз в 3 месяца; с выраженным стойким нарушением функций - 1 раз в год; в) соблюдение сроков ВН; г) продление лечения по больничному листу для долечивания пострадавших с продолжающимся восстановлением функций; д) создание облегченных условий труда по заключению ВК.
3. Третичная профилактика: а) своевременное выявление и лечение больных с прогрессирующей посттравматической миелопа- тией, арахноидитом, декомпенсацией функции позвоночника; б) рациональное трудоустройство инвалидов III группы; в) обоснованное и своевременное определение инвалидности.

Реабилитация
Основные принципы те же, что при ЧМТ.
Индивидуальная программа реабилитации пострадавшего с ПСМТ - непрерывный продолжительный процесс, направленный на максимальное восстановление и компенсацию нарушенных функций, а следовательно, степени ограничения жизнедеятельности и социальных последствий травмы. Программа составляется с учетом прогнозируемого уровня реабилитации: полной, частичной, бытовой.
Реабилитационный потенциал больных с частичным нарушением проводимости спинного мозга в целом неплохой. При этом следует учитывать сохранность интеллекта и возможность активного участия больного. Реабилитационные мероприятия помимо медицинского должны включать социальный, профессиональный и психологический аспекты (Коган О. Г., Найдин В. JL, 1983). Однако эффективность восстановительного лечения недостаточна. Неудовлетворительные результаты по разным источникам наблюдаются у 16-47% больных, хотя оптимальная и удовлетворительная компенсация возможна в 30-60 % случаев.

1. Медицинская реабилитация включает восстановительные мероприятия, которые должны проводиться поэтапно в стационаре, специализированном реабилитационном центре, санатории соответствующего профиля, а также в амбулаторных условиях (в поликлинике, дома, на работе). Комплекс лечебно-восстано- вительного лечения помимо медикаментозной терапии предполагает стимуляцию спинного мозга с помощью вживленных электродов, гипербарическую оксигенацию.
Одним из важнейших условий медицинской реабилитации пострадавших является восстановление самостоятельной функции мочеиспускания и дефекации. Применяются различные способы электростимуляции мочевого пузыря с целью восстановления активного мочеиспускания. Разработан способ лечения больных с недержанием мочи путем трансуретральной электростимуляции поперечно-полосатого сфинктера мочевого пузыря, сочетающийся с тренировкой сокращения сфинктера путем биологической обратной связи в виде регистрирующейся электромиограммы (Амелина О. А., Павлов В. С., 1992). Метод эффективен у 30% больных с недержанием мочи при частичной денервации сфинктера.
На заключительном этапе восстановительного лечения особое внимание должно уделяться укреплению компенсаторных механизмов. Используются комплексы лечебной гимнастики, массажа, иглорефлексотерапия, направленные на увеличение мышечной силы, профилактику атрофий, контрактур. Специальные методы применяются для восстановления способности к самостоятельному передвижению, выработки навыков бытового самообслуживания.

2. Профессиональная реабилитация включает психологический аспект, профессиональное обучение (переобучение), рациональное трудоустройство. Важнейшим этапом комплексной системы реабилитации является обучение инвалидов доступным профессиям. Используются возможности приобретения новой профессии непосредственно на производстве или в специализированных учебных заведениях (техникумы-интернаты, профессионально-технические училища).
Инвалидам III группы доступны легкие виды труда, не связанные с вынужденным положением туловища и длительным пребыванием на ногах. Трудовая рекомендация должна учитывать характер и степень двигательного дефекта и других нарушений, профессиональную подготовку, личные пожелания и объективные возможности для трудоустройства инвалида. Возможны все виды административно-хозяйственного труда, работа слесаря-сборщика малогабаритной аппаратуры, оператора ЭВМ, закройщика, фотографа, лаборанта, библиотекаря, архивариуса и др. Оптимальный характер труда должен соответствовать легкой и средней степени тяжести. Для инвалидов I и II групп может быть рекомендован труд в специально созданных условиях на производстве, а также надомный. Для них доступны все виды умственного труда при соответствующем образовании или после обучения (научный работник, переводчик, юрист и др.), а также широкий круг профессий легкого ручного физического труда (вязальщик, чертежник, часовщик, радиомонтажник, переплетчик и т. д.). Вовлечение в трудовую деятельность инвалидов вследствие ПСМТ, особенно I и II групп, способствует улучшению их общего состояния, является ощутимым психологическим фактором, положительно сказывающемся на качестве жизни. В этом отношении весьма значимы и занятия спортом.

3. Социальная реабилитация. Одной из важных мер социальной помощи, способствующей реабилитации инвалидов, является снабжение их велоколясками, кресло-колясками (параличи и парезы обеих нижних конечностей с отсутствием или значительным ограничением активных движений в проксимальных отделах; паралич или выраженный парез одной нижней конечности; заболевания, деформации позвоночника, значительно затрудняющие стояние и ходьбу), рабочими и бытовыми приспособлениями, в частности мочеприемниками, обеспечение техническими средствами реабилитации, например тренажерами, адаптация квартиры к потребностям инвалида также во многом способствуют уменьшению степени социальной недостаточности больных с последствиями ПСМТ.

Актуальные проблемы реабилитации инвалидов. - Новокузнецк, 2003. - С. 37-38.

Эпидемиология спинальной травмы
и частота полного анатомического повреждения спинного мозга

Леонтьев М. А.
Федеральное государственное учреждение
"Новокузнецкий научно-практический Центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов"

Вследствие позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) ежегодно в РФ свыше 8 000 человек становятся инвалидами. Многоплановость этой патологии способствует большому числу осложнений. Негативное влияние на качество оказания помощи каждому конкретному пациенту с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ) и на систему медицинской реабилитации в целом оказывают, на наш взгляд, следующие факторы:
1) недооценивается реальное количество ПСМТ;
2) компенсаторные возможности пациентов с ТБСМ недооцениваются;
3) наблюдается гипердиагностика полного анатомического поражения спинного мозга.

Сведения о количестве больных с ТБСМ противоречивы, что обусловлено стремительным ростом травматизма и удельного веса спинальной травмы. М. О. Фридланд (1940) утверждает, что переломы позвоночника составляют всего 0,44% от всех травм. О. Г. Коган (1975) констатирует 30-кратный рост, 100-150 ПСМТ на 10 млн. жителей ежегодно. А. В. Лившиц (1990) считает, что ПСМТ составляют от 0,7% до 4% всех травм; М. М. Косичкин с соавт. (1999) указывает, что в 80-е годы частота осложненных травм позвоночника составляла 6-7%. Е. Н. Кондаков с соавт. (1989) утверждает, что ежегодно в Санкт-Петербурге 300-320 человек получают осложненные ПСМТ, что соответствует уровню 600-640 человек на 10 млн. населения и превышает показатели 1975 года в 4-6,4 раза. По сведениям М. М. Косичкина (1999), ежегодно становятся инвалидами более 8 000 больных с ТБСМ, что составляет 547 на 10 млн. населения. Естественно, число травмированных намного больше, чем количество получивших инвалидность. Так как только госпитальная смертность в раннем периоде травмы составляет порядка 16,3% (М. Г. Дралюк с соавт., 1993), в 1999 году ПСМТ получили не менее 654 человек на 10 млн. населения, что выше данных О. Г. Когана (1975) в 4,4-6,5 раз.

Таким образом, наблюдается рост спинального травматизма более чем в 200 раз за 70-летний период. Графическое представление сводных данных позволяет прогнозировать уровень 800 и более травмированных на 10 млн. населения в самом ближайшем будущем. Вместе с тем, существующие программы обучения, лечения и реабилитации закрепляют приоритет любой иной патологии, но не спинальной травмы.

Состояние спинного мозга является ключевым, но не единственным моментом, определяющим прогноз при спинальной травме. Возможность восстановления утраченных функций, даже при полном анатомическом поражении спинного мозга, неоднократно доказана (Л.П. Николаев, 1947; К.Г. Ниренбург, 1966; Л.Д. Потехин, 1989).

Однако в оценке реабилитационного потенциала спинальных пациентов преобладает пессимистическая точка зрения, которую Н. В. Богданов определяет как "терапевтический скепсис" (О. Г. Коган, 1975). "Скепсису" способствуют терминологические неточности в отдельных сообщениях: нередко ставится знак равенства между синдромом полного нарушения проводимости и анатомическим перерывом, вследствие чего число пациентов с морфологическим поражением спинного мозга преувеличивается.

По Р. А. Гэлли с соавт. (1995), для обратимых изменений в спинном мозге характерна положительная динамика в остром периоде ТБСМ. С другой стороны, К. Г. Ниренбург (1966) сообщает, что из 74 пациентов с синдромом полного поперечного поражения спинного мозга в остром периоде травмы, в сроки от 3 до 25 лет после травмы картина полного анатомического перерыва подтвердилась только у 27 (36,5%); у остальных 47 (63,5%) наблюдалось различной степени восстановление ранее нарушенных функций.

Насколько состоятельна оценка тяжести поражения спинного мозга по трофическим и урологическим нарушениям? В. Л. Андрианов с соавт. (1985) считает, что возникновение в первые двое суток пролежней и выраженные изменения мочи характерны для синдрома полного перерыва спинного мозга. А. А. Луцик (1994), напротив, указывает, что в раннем периоде заболевания различные формы повреждения спинного мозга идентичны. И. И. Дерябин и О. С. Насонкин (1987) отмечают, что в остром периоде трудно определить характер повреждения вещества спинного мозга, но "... достоверными и ранними симптомами полного перерыва спинного мозга являются приапизм, плотные (индуративные) отеки, раннее развитие пролежней". Несомненно, что наиболее достоверным способом ранней диагностики тяжелого морфологического поражения спинного мозга является ЯМРТ. По данным I. Kalfas с соавт. (1988), методом ЯМРТ полный анатомический перерыв диагностирован только в 7 случаях из 62, что составляет 11%. В то же время, развитие пролежней, в том числе и в раннем посттравматическом периоде, наблюдается, по данным различных авторов, в 37-64%. Следовательно, вероятность верной диагностики полного анатомического перерыва спинного мозга по наличию такого дефекта ухода, как пролежень, составляет не более 17-29%.

По данным нашей клиники, имеет место гипердиагностика полного анатомического поражения спинного мозга, даже после ЯМРТ обследования. Из 37 пациентов, поступивших в клинику с подобным диагнозом, полный анатомический перерыв исключен у 50% пострадавших на основании неврологического осмотра, диагноз подтвержден только у 5 пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

Леонтьев М.А. Хирургическая коррекция патологии стопы в комплексе двигательной реабилитации у пациентов с нижней параплегией: Дис. … канд. мед. наук / М.А. Леонтьев. - Новокузнецк, 2003.

Переломы и вывихи позвонков, сопровождающиеся повреждением спинного мозга, относятся к тяжелейшей травме организма, часто являющейся причиной глубокой инвалидности.

2.1. Патогенез позвоночно-спинальной травмы.

В мирное время частота повреждений спинного мозга и его корешков при закрытых травмах позвоночника составляет око­ло 30%, что объясняет интерес к изучению проблемы повреждений позвоночника.

Повреждения позвоночника и спинного мозга чаще всего возникают вследствие автодорожных происшествий, падения с высоты, обвалов, а также при нырянии. Они характеризуются наличием жалоб на боли в позвоночнике, снижением силы и объема движений в конечностях, изменением чувствительности ниже места повреждения, задержкой мочеиспускания и дефекации.

В области перелома определяется отек, резкая болезненность при пальпации остистых отростков поврежденных позвонков.

В возникновении различных повреждений позвоночника следует различать четыре основных механизма действия повреждающего насилия: сгибательный, разгибательный, сгибательно-вращательный и компрессионный. Каждый из этих видов приводит к определенной форме повреждения позвоночника.

Сгибательный механизм. Возникает при внезапном значительном одномоментном сгибании туловища человека. Такой механизм имеет место при обрушивании тяжести на плечи пострадавшего, при падении с высоты на ягодицы или выпрямленные ноги. Ломающая сила расходуется на преодоление сопротивления разгибательных мышц и на перелом тела позвонка. Задние структуры при этом не повреждаются. Возникает типичный компрессионный клиновидный перелом тела позвонка, характерный для поясничной и нижнегрудной локализации.

Разгибательный механизм. Разгибательное насилие возникает при внезапной одномоментной гиперэкстензии позвоночника. При таком механизме задние структуры остаются неповрежденными. Обычно происходит перелом в области корней дужек. Разгибательные повреждения шейного отдела позвоночника часто возникают у автомобилистов ("хлыстовая травма") и ныряльщиков, если голова в момент удара о дно реки находится в положении разгибания.

Сгибательно-вращательный механизм. При этом виде повреждения почти всегда происходит повреждение анатомических структур "заднего опорного комплекса". Если повреждаются только связки, что чаще наблюдается в шейном отделе, то возникает вывих; если одномоментно ломаются суставные отростки и передние отделы позвоночника, возникает переломовывих. Оба эти повреждения являются нестабильными. Сгибательно- вращательный механизм обычно имеет место при железнодорожных, автомобильных авариях, падении с высоты, нырянии.

Компрессионный механизм насилия заключается в том, что ломающая сила действует по отвесной вертикали, приложенной к телам позвонков, что свойственно только шейному и поясничному отделам позвоночника, тела которых в определенном положении могут располагаться строго вертикально. При этом возникает компрессионный оскольчатый ("взрывной") перелом тела позвонка. Структуры заднего опорного комплекса остаются целыми, поэтому повреждение относится к стабильным, при отсутствии значительной миграции костных отломков.

Большое значение с лечебной и прогностической точек зре­ния имеет понятие о стабильности и нестабильности позвоноч­ника. Стабильность поврежденных тел позвонков и предотвра­щение вторичного смещения при клиновидно-компрессионных и оскольчато-компрессионных переломах тел поясничных и шей­ных позвонков и некоторых видов разгибательных поврежде­ний позвоночника обеспечиваются сохранностью неповрежденных элементов заднего опорного комплекса (надостистые, межо­стистые, желтые связки, сочленения суставных отростков). Не­стабильность позвоночника возникает при повреждениях, со­провождающихся нарушением целости заднего опорного ком­плекса, что наблюдается при всех видах вывихов и переломовывихах (то есть повреждениях, при которых особенно часто страдает спинной мозг). У больных с переломами, переломовывихами и вывихами шейного отдела позвоночника, перенесших острый период травмы, в дальнейшем нередко возникают вторичные смещения или увеличение первичного смещения, которое не бы­ло устранено или достаточно хорошо фиксировано, что пред­ставляет особую опасность на этом уровне позвоночника.

При компрессионных и компрессионно-оскольчатых перело­мах тел позвонков часто выявляются повреждения (размозжения) межпозвонкового хряща. Во многих случаях даже форма перело­ма определяется активной «разрывной силой» сдавленного сту­денистого ядра. При сгибательных переломах позвоночника в момент травмы может наблюдаться острая протрузия или про­лапс хряща кзади с воздействием на передние отделы спинного мозга. Иногда фрагмент межпозвонкового диска, прорвавший заднюю продольную связку, является основной причиной ком­прессии спинного мозга. При переломах с повреждением погра­ничных замыкательных пластинок элементы межпозвонкового диска внедряются между костными отломками и по механизму гидродинамического действия про­исходит разрыв тела позвонка на отдельные фрагменты.

Довольно часто наблюдается парадоксальный факт отсутст­вия корреляции между рентгенологической картиной смещений костей и неврологической патологией. Нередко при выраженной картине перелома и смещения позвонков клиника поражения спинного мозга либо отсутствует, либо выражена в незначитель­ной степени и, наоборот, при отсутствии рентгенологических доказательств компрессии может быть симптоматика резкого повреждения спинного мозга вплоть до синдрома полного попе­речного поражения.

Возможность смещения спинного мозга в пределах резервных внутрипозвоночных ликворных и эпидуральных пространств яв­ляется причиной того, что иногда при определяемом рентгеноло­гически выраженном сужении позвоночного канала почти от­сутствует неврологическая патология или же она выражена в незначительной степени.

В тех случаях, когда на рентгенограммах не удается выявить костных повреждений, а клинически имеется выраженный син­дром повреждения спинного мозга, можно предположить, что в момент травмы возникает мгновенный подвывих позвоночника со сдавлением спинного мозга и ушибом его, но с последующим восстановлением нормальной конфигурации позвоночника. Это относится в основном к шейному его отделу.

В случае изолированного разрыва связок и диска при отсут­ствии рентгенологически выявляемой деформации позвоночного канала ушиб мозга в момент травмы в ряде случаев усугубляется временным или постоянным задним выпадением диска в про­свет канала.

Переломы позвоночника без нарушения функций спинного мозга встречаются чаще переломов с расстройством этих функций. Они не опасны для жизни и при правильном ле­чении часто наступает полное выздоровление.

Переломы позвоночника в сочетании с повреждением спин­ного мозга являются одним из самых прогностически неблаго­приятных повреждений; их частота составляет около 25% всех переломов позвоночника.

При всех видах повреждения позвоночника (в том числе если переломы или вывихи рентгенологически не определяются) мо­гут возникать все степени повреждения спинного мозга - от самых легких до необратимого синдрома поперечного пораже­ния. И хотя не удается выявить определенных закономерностей между степенью смещения позвонков и повреждением мозга, все же при более выраженном смещении со значительным суже­нием позвоночного канала частота тяжелейших, необратимых повреждений спинного мозга значительно больше, чем в тех случаях, когда это смещение выражено не резко или отсутству­ет.

При осложненных повреждениях позвоночника синдром пол­ного поперечного поражения спинного мозга встречается очень часто - приблизительно у 50% пострадавших.

Морфологические изменения спинного мозга при за­крытых повреждениях позвоночника могут быть выражены в различной степени - от микроскопических до ушибов, размозжений и анатомического перерыва соответственно уровню перелома и вывиха позвоночника. Отек мозга может достичь такой степени, что мозг заполняет весь просвет дурального ка­нала. После закрытых повреждений позвоночника с клиническими проявлениями по­ражения спинного мозга обнаруживаются: а) поражение нейронов, очаги некроза и размягчения, набухание аксонов, дегенерация миелиновых обо­лочек; б) мелкоточечные, центральные гематомиелии, иногда интра- и экстрадуральные гематомы; в) отек спинного мозга; г) повреждение корешков.

2.2. Классификация позвоночно-спинальной травмы.

Позвоночно-спинномозговая травма делится на:

1. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга:

1.1. Не осложненные - без нарушения функции спинного мозга или его корешков;

1.2. Осложненные - с нарушением функции спинного мозга или его корешков.

1.2.1. с рентгенологическими выявляемыми переломами, подвывихами вывихами тел по­звонков, разрывами связочного аппарата и дисков при наличии или отсутствии дефор­мации просвета позвоночного канала;

1.2.2. без рентгенологически выявляемых повреждений позвоночника.

2. Повреждения спинного мозга без повреждения позвоночника.

3. Открытые повреждения позвоночника и спинного мозга.

В свою очередь, закрытые травмы позвоночника делятся на:

1) повреждения его связочного аппарата (дисторзии, разрывы связок);

2) переломы тел позвонков (линейные, компрессионные, оскольчатые и компрессионно-оскольчатые);

3) переломы заднего полукольца позвонков (дужек, суставных, поперечных и остистых отростков);

4) вывихи и переломовывихи позвонков;

5) множественные переломы (тел, дужек, отростков одного или нескольких позвонков).

Наиболее часто встречаются множественные переломы, переломовывихи и переломы тел позвонков.

2.3. Клиника позвоночно-спинальной травмы.

Различают следующие формы травматической патологии спинного мозга и его корешков:

1) сотрясение спинного мозга; 2) ушиб спинного мозга; 3) гематомиелия; 4) сдавление с размозжением вещества спинного мозга или без него; 5) повреждение корешков спинного мозга.

Чаще встречается различное сочетание перечисленных клинических форм. Первые три формы могут наблюдаться и при отсутствии переломовывихов позвонков.

Сотрясение спинного мозга.

Под термином «сотрясение спинного мозга» понимают обратимое нару­шение его функций при отсутствии видимых повреждений структуры мозга. Характерно развитие парезов конечностей, чувствительных нарушений, задержкой мочеиспускания непосредственно после травмы. При легких формах сотрясения обратное раз­витие симптомов происходит в ближайшие часы после травмы, при более тяжелых - в ближайшие дни или недели (до месяца).

Ушиб спинного мозга.

Под термином «ушиб спинного мозга» по­нимают повреждение его ткани. При этом в конечной стадии заболевания часто наблюдаются остаточные яв­ления нарушения функций мозга.

В клинической практике первоначальный период ушиба спинного мозга, характеризующийся внезапным развитием паралича, анестезии ниже места повреждения, арефлексии, острой задержки мочи обозначается терми­ном «спинальный шок». Длительность этого периода в случаях обратимости неврологической симптоматики очень вариабельна и может достигать нескольких недель и даже месяцев.

Спинальный шок затушевывает истинную картину повреждения спинного мозга, и только по миновании его признаков выявляется стойкая симптоматика как следствие ушиба мозга или его размозжения.

В большинстве случаев картина поражения спинного мозга достигает максимальной выраженности сразу же после травмы позвоночника, что свидетельствует о значении внезапного изме­нения конфигурации позвоночного канала на уровне поврежде­ния. Только в сравнительно редких случаях в последующий пе­риод наблюдается прогрессирование неврологических симпто­мов в результате отека и кровоизлияний.

При неврологическом обследовании в ближайшие часы после травмы необходимо в первую очередь выяснить, имеется ли картина полного поперечного поражения спинного мозга или только частичное выпадение его функций. Сохранность каких-либо элементов моторики или чувствительности ниже уровня повреждения свидетельствует о частичном поражении спинного мозга. Длительный приапизм и ранние трофические расстрой­ства, как правило, говорят о необратимом повреждении мозга. Если при клинической картине в ближайшие 48 часов не будет замечено даже незначительных признаков восстановления функции, это чаще всего свидетель­ствует о необратимости повреждения и является плохим прогно­стическим признаком.

По мере регресса проявлений спинального шока постепенно нарастает спинальная рефлекторная активность с возникновением классической картины центральной плегии с гиперрефлексией, пирамидным гипертонусом и патологическими рефлексами. Восстановление рефлекторной активности на­чинается значительно дистальнее уровня поражения, поднима­ясь выше вплоть до этого уровня. Однако при развитии тяжело­го урогенного сепсиса, бронхопневмонии или интоксикации вследствие пролежней стадия спинальной рефлекторной актив­ности может вновь смениться вялой плегией и арефлексией, напоминающей стадию спинального шока.

Ушиб спинного мозга может вызвать ограниченное или полное поперечное размозжение спинного мозга. При полном перерыве спинного мозга концы его обычно разделяются на 1-2 см. Выше и ниже повреждения отмечаются различных размеров кровоизлияния. В момент подобного повреждения спинного мозга возникает характерное ощущение отрыва нижележащей части тела. Ощущение отрыва бывает настолько реальным, что пострадавший в первый момент не верит своим глазам, видя нижнюю часть тела на месте. Вследствие полного отрыва спинного мозга утрачиваются все проводниковые функции - наступает паралич, анестезия, нарушение сфинктеров. Восстановления функций не происходит. Быстро (в течение суток) развиваются нейротрофические нарушения - тяжелые пролежни на крестце, ягодицах, пятках, появляются циститы, пиелонефриты, уросепсис.

При частичном нарушении целостности спинного мозга утраченные функции постепенно восстанавливаются полностью или частично.

Гематомиелия травматического происхождения - возникно­вение трубчатого или шаровидного кровоизлияния в серое ве­щество спинного мозга на протяжении нескольких сегментов. Гематомиелия возникает обычно при падении с высоты, после неудачного прыжка с вышки или ныряния в обмелевших водоемах.

Гематомиелия обычно наступает в результате разрыва уже измененных сосудов (на почве артериосклероза, ревматизма, сифилиса, заболевания крови и др.). Поэтому травма может быть дополнительным, вызывающим разрыв сосудов фактором. Наиболее часто кровоизлияние происходит в области шейного или поясничного утолщения. Излившаяся кровь вблизи от центрального канала, нередко раз­рушая при этом переднюю и заднюю серые спайки и распро­страняясь в передние и задние рога, вызывает сдавление прово­дящих путей в белом веществе вплоть до поражения всего поперечника спинного мозга. Постепенно кровь рассасывается, но при обширных кровоизлияниях возникает гематомиелическая полость.

Симптомы гематомиелии возни­кают почти сразу после травмы и прогрессируют на протяжении от десятков минут до нескольких часов.

Симптомокомплекс гематомиелии начинается с того, что в момент травмы возникает боль, как правило, непродолжительная и неинтенсивная. Двигательные нарушения развиваются молниеносно и в течение нескольких минут могут дойти до паралича. Одновременно нарушается чувствительность и возникают тазовые расстройства. В мышцах, которые иннервируются пораженными сегментами, развиваются вялый паралич и диссоциированные нарушения чувствительности (анестезия поверхностной при сохранении глубокой). Книзу от пораженного участка возникает центральный паралич. Так, при гематомиелии в шейном отделе наблюдается тетраплегия - периферический паралич рук и центральный - ног.

По мере рассасывания излившейся крови начинают восстанавливаться проводниковые расстройства, но сегментарные нарушения обычно полностью не восстанавливаются.

При локализации гематомиелии в шейном отделе часто на­блюдаются летальные исходы. В патогенезе дыхательных нару­шений при повреждении на уровне IV-V шейных сегментов имеет значение развивающийся при этом паралич диафрагмы.

При наличии спинального шока его симптомы затушевывают картину гематомиелии, и она может клинически проявиться значительно позднее, по выходе больного из шока.

Сдавление спинного мозга может быть обусловлено сместившимися телами позвонка, костными отломками, дужками, выпавшими межпозвонковыми дисками, эпи- или субдуральной гематомой, отеком или набуханием спинного мозга, всегда сопровождающего ушиб или размозжение спинного мозга. Клиническая картина зависит от уровня поражения и степени ушиба спинного мозга. Сдавление спинного мозга, даже самое незначительное, приводит к дегенеративным изменениям не только на месте приложения травмы, но и в участках по соседству, поэтому подлежит немедленному устранению, в противном случае неврологические выпадения неуклонно нарастают.

Клиническая картина спинального сдавления зависит от уровня поражения.

Верхнешейный отдел спинного мозга (I-IV шейный сегмент)- I-IV шейные позвонки: а) спастический паралич всех четырех конечностей; б) паралич или раздражение диафрагмы (одышка, икота); в) анестезия ниже места повреждения; г) расстройства функций тазовых органов по центральному типу; д) при вовлечении стволовых отделов мозга- расстройства дыхания, глотания, гемодинамики.

Нижнешейный отдел спинного мозга (шейное утолщение- 1 грудной сегмент)- V-VII шейные позвонки: а) периферический паралич рук, центральный паралич ног; б) утрата всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, корешковые боли в руках; в) расстройства функции тазовых органов по центральному типу; г) при повреждении VIII шейного и I грудного сегментов- синдром Горнера.

Грудной отдел спинного мозга: а) вялый паралич или парез мышц спины, спастическая параплегия ног; б) анестезия ниже места повреждения; в) расстройства функций тазовых органов по центральному типу.

Поясничное утолщение спинного мозга (I поясничный- II крестцовый сегменты спинного мозга)- X-XII грудные- I поясничный позвонок: а) периферический паралич ног; б) анестезия ниже пупартовой связки и в области промежности; в) расстройства функции тазовых органов по центральному типу.

Конус спинного мозга (III-IV крестцовый сегмент)- I-II поясничные позвонки: а) утрата чувствительности в области промежности; б) расстройства мочеиспускания периферического типа (обычно истинное недержание мочи); отсутствие параличей.

Область конского хвоста- III-V поясничные позвонки: а) периферический паралич ног; б) утрата чувствительности на ногах и в области промежности, корешковые боли в ногах; в) тазовые нарушения по периферическому типу.

Следует отметить, что перечисленная симптоматика может обнаруживаться лишь по истечении 2-3 недель после травмы, а иногда позже- по мере нивелирования спинального шока. В первые дни, независимо от уровня сдавления спинного мозга, выявляется вялый паралич конечностей, их атония, арефлексия, тазовые нарушения (обычно острая задержка мочи), анестезия ниже уровня поражения.

Повреждения спинного мозга на шейном и верхнегрудном уровнях могут сопровождаться респираторными расстройствами вследствие нарушения иннервации мышц, участвующих в акте дыхания, а также расстройством сердечно-сосудистой деятельности. Если не принять в первые же часы эффективных мер профилактики, то быстро наступают пневмония, инфицирование мочевыводящих путей, трофические нарушения в виде пролежней, а иногда- летальный исход.

Следует помнить о возможности возникновения в 15% случаев дистантных ишемических поражений спинного мозга вследствие нарушения спинального кровообращения на отдалении от места травмы.

Если в прошлые десятилетия патология спинного мозга при травме позвоночни­ка рассматривалась в основном как механическое повреждение, то в последние годы выдвигаются концепции, подчерки­вающие значение расстройства кровоснабжения определенных сегментов мозга с развитием ишемии, тканевой гипоксии и аноксии с выпадением спинальных функций. При этом вазомоторные нарушения с развитием отека мозга и петехиальные кровоизлияния нарушают кровоснабжение нервной тка­ни и могут привести к тканевой гипоксии, вторичным паренхи­матозным некрозам и размягчениям. Механические влияния на спинной мозг при смещениях позвонка или пролапсе диска на­ряду с повреждением ткани мозга сопровождаются сдавлением или разрывом кровеносных сосудов этой области и рефлектор­ными нарушениями кровообращения в соседних или отдален­ных сегментах мозга вследствие патологических импульсов, ис­ходящих из зоны повреждения. При этом следует учесть и воз­можность сдавления расположенной в области повреждения по­звоночника корешковой артерии, имеющей большое значение в кровоснабжении мозга. Эти концепции подтверждаются клиническими наблюдения­ми, согласно которым уровень поражения спинного мозга ино­гда не соответствует уровню повреждения позвоночника.

Наиболее часто спинальная патология, не соответствующая уровню повреждения позвоночника, возникает на уровне сег­ментов C7, D4, D8, LI, что объясняется существованием так на­зываемых критических зон кровоснабжения на стыке двух ар­териальных систем спинного мозга, наиболее склонных к деком­пенсации при расстройствах кровообращения.

Повреждение корешков спинного мозга. Полный разрыв корешков спинного мозга встречается редко и характеризуется выпадением функций иннервируемых мышц, анестезией в автономных зонах иннервации. Чаще наблюдается ушиб и растяжение корешков, сдавление их костными фрагментами, а также выпавшими межпозвонковыми дисками. В клинике доминирует болевой синдром. В зоне иннервации корешка определяются расстройства чувствительности по типу гипо- или гиперестезии. Сухожильные рефлексы снижены или утрачены. При повреждениях конского хвоста нередки расстройства функций тазовых органов, характерна мозаичная картина двигательных и чувствительных расстройств на нижних конечностях.

Диагностика позвоночно-спинальной травмы.

Обследова­ние больного с позвоночно-спинальной травмой имеет целью определение степени и характера по­ражения нервной системы, деформации позвоночника, общего со­матического состояния, исключение сопутствующих поврежде­ний конечностей и внутренних органов.

Клиническая картина переломов характеризуется болезнен­ностью в этой области при пальпации, деформациями (напри­мер, образованием острого угла кифоза - горба при компресси­онном переломе в грудном отделе), напряжением мышц шеи или спины.

Основной диагностической задачей непосредственно после травмы является выявление сдавления спинного мозга, поскольку от этого зависит дальнейшая тактика лечения. Это в первые часы сделать нелегко, так как неврологическая симптоматика обычно не отличается от таковой при ушибе спинного мозга. И в том и в другом случае имеет место клиника частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга. Поэтому необходимы дополнительные методы диагностики.

Рентгенография. Она должна проводиться с минимальной травматизацией больного, желательно передвижной рентгеноустановкой, или больной в рентгенкабинет транспортируется на кровати без дополнительного перекладывания. Отсутствие рентгенографических данных не исключает наличие компрессии спинного мозга эпи- и субдуральной гематомой или выпавшим межпозвонковым диском.

Люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами. Люмбальная пункция проводится всем больным с позвоночно-спинномозговой травмой. Она может быть отложена на несколько часов у больных с сочетанными повреждениями в состоянии шока. При наличии сдавления спинного мозга либо гематомиелии определяется полный или частичный блок субарахноидального пространства; в ликворе обычно- примесь крови.

Контрастные методы исследования- веноспондилография, миелография с йодсодержащими веществами могут способствовать уточнению диагноза сдавления спинного мозга и проводятся в специализированных нейрохируругических стационарах.

Магнитно-резонансная томография спинного мозга является наиболее информативным методом диагностики позвоночно-спинальной травмы. Она дает возможность оценить наличие, уровень и степень повреждения позвоночника и, главное, спинного мозга (рис. 8).

Рис. 8. МР-томограмма больного с позвоночно-спинальной травмой. Определяется перелом тела С3- позвонка с его смещением кзади и сдавлением спинного мозга.

Лечение позвоночно-спинальной травмы.

В лечебном учреждении пострадавшего с предосторожностя­ми укладывают на жесткую постель либо поверх шита помеща­ют плотный или воздушный матрац и туго натянутую без скла­док простыню. Наиболее целесообразно использовать кровать со специально поворачивающейся двустворчатой рамой. Она обеспечивает хорошую иммобилизацию, вытяжение, об­легчает поворачивание больного, смену белья и уход за кожей, опорожнение кишечника, а также перевозку в другое помеще­ние.

Лечение больного с позвоночно-спинальной травмой должно удовлетворять следующим требованиям:

1) устранение сдавления спинного мозга;

2) стабилизация поврежденных сегментов позвоночника во избежание вторичного повреждения спинного мозга;

3) восстановление крово- и ликворообращения спинного мозга;

4) предупреждение и лечение ранних воспалительных осложнений со стороны легких, мочевыводящих путей, трофических нарушений;

5) активная реабилитация нарушенных функций.

Сдавление спинного мозга, гематомиелия, а также нестабильные повреждения позвоночника вне зависимости от наличия неврологической симптоматики подлежат хирургическому лечению, которое должно соответствовать следующим принципам: 1) полноценная декомпрессия спинного мозга и его со­судов; 2) восстановление нормальных анатомических соотноше­ний позвоночного канала и спинного мозга с целью создания оп­тимальных условий для максимально возможного восстановле­ния функции спинного мозга; 3) обеспечение надежной стабили­зации поврежденного позвоночного сегмента с целью предот­вращения вторичных смещений поврежденных позвонков.

Лечение повреждений шейного отдела спинного мозга.

В шейном отделе наиболее часто встречаются переломовывихи позвонков, которые являются причиной переднего сдавления спинного мозга.

При переломовывихах в шейном отделе позвоночника допустимо одномоментное вправление с последующей иммобилизацией торакокраниальной гипсовой повязкой либо головодержателем. Однако этот метод таит в себе серьезные опасности и требует четких навыков.

При неудавшемся закрытом вправлении показано открытое

вправление вывиха задним доступом с последующей фиксацией пораженного сегмента позвоночника металлическими конструкциями.

В случаях неудавшегося форсированного вправления переломовывиха и при подозрении на переднее сдавление спинного мозга выпавшими межпозвонковыми дисками или костными фрагментами показана передняя декомпрессия с удалением тела сломанного позвонка, фрагментов межпозвонкового диска и проведением переднего корпородеза путем замещения удаленного позвонка трансплантатом из аутокости с последующей фиксацией металлическими пластинами.

При изолированных переломах дужек шейных позвонков со смещением отломков показано выполнение ламинектомии с ревизией спинного мозга, которая должна заканчиваться задней фиксацией позвоночника за остистые отростки или дужки выше- и нижележащих позвонков.

Несколько другая тактика используется при лечении стабильных повреждений позвоночника в шейном отделе, к которым относятся неосложненные компрессионные переломы тел позвонков, не создающие грубой деформации позвоночного канала и угрозы последующего смещения с повреждением спинного мозга. В этих случаях лечение заключается в иммобилизации торакокраниальной гипсовой повязкой либо головодержателем в течение 1,5-2 месяцев.

Лечение повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника и спинного мозга.

Принципы лечения осложненных переломов грудных и поясничных позвонков те же, что и при повреждении шейного отдела: максимально раннее устранение сдавления спинного мозга, стабилизация поврежденного сегмента позвоночника до развития осложнений (пневмония, уросепсис).

При переломах заднего полукольца с внедрением костных отломков в просвет позвоночного канала показана экстренная ламинектомия, которая после ревизии спинного мозга должна заканчиваться фиксацией.

Ламинектомия является показанной и при осложненных компрессионных переломах и переломовывихах в грудном и поясничном отделе при наличии блока субарахноидального пространства, выявляемого при ликвородинамических пробах либо МР-томографии.

При неосложненных переломовывихах и компрессионных переломах тел позвонков лечение начинают с вытяжения. Если вправление переломовывиха методом вытяжения не удается, то предпринимается открытое вправление с ламинектомией, ревизией спинного мозга и последующей фиксацией металлическими пластинами или костными аллотрансплантатами в положении гиперлордоза.

При "взрывных" переломах тел позвонков со смещением отломков и внедрением их в просвет позвоночного канала возникают показания к резекции тела позвонка и переднему корпородезу. Эти операции весьма травматичны и могут быть выполнены только в специализированных центрах.

Недифференцированное медикаментозное лечение позвоночно-спинальной травмы.

Лечение в остром периоде направлено на выведение больного

из шока, предупреждение и лечение расстройств дыхания, воспалительных осложнений со стороны легких и мочевыводящих путей, трофических нарушений.

При развитии травматического шока, который особенно часто встречается при сочетанной травме, показан весь известный комплекс противошоковой терапии, включая трансфузию крови и кровезамещающих растворов. Обеспечивается адекватное дыхание с ликвидацией окклюзии дыхательных путей с применением, по показаниям, трахеостомии и искусственной вентиляции легких.

С первого дня применяется комплекс дыхательной гимнастики, массаж грудной клетки, УФО на грудную клетку. Назначаются средства, уменьшающие отек спинного мозга (диуретики, эуфиллин, глюкокортикостероиды). Эти препараты вводятся в течение первых 10-12 суток после травмы. С целью профилактики воспалительных осложнений превентивно назначаются антибиотики. Показано использование дезагрегантов и антиагрегантов с целью улучшения микроциркуляторных процессов в спинном мозге.

С первых часов необходимо вести активную профилактику пролежней и порочных положений конечностей.

Через 1-2 недели после травмы приступают к активной восстановительной терапии. Тренируются мышцы с сохраненной иннервацией, в паретичных конечностях применяются пассивные упражнения.

Из медикаментозных средств назначается прозерин, оксазил, дибазол внутримышечно в течение 10 дней. Через 2-3 недели начинают рассасывающую терапию: алоэ, лидаза, стекловидное тело.

Целесообразны препараты, влияющие на окислительно-восстановительные процессы в нервных клетках: церебролизин, аминалон, витамины группы "В". С целью уменьшения спастических явлений в ногах рекомендуется придать больному удобное положение с легким сгибанием в коленных суставах, полезны общие теплые ванны. Из медикаментозных средств назначают мидокалм, баклофен.

Одним из наиболее частых угрожающих осложнений при травме спинного мозга является нарушение функции мочевого пузыря. Для срочного опорожнения его применяют периодическую или постоянную катетеризацию (мягким катетером Фолея).

Несмотря на опасность повторной катетеризации в течение ряда дней из-за возможности внесения вторичной инфекции, этот способ все же наиболее распространен. Частую катетериза­цию желательно применять только в течение относительно ко­роткого периода, заменяя ее, как только представится воз­можность, более рациональной методикой выведения мочи - соединением катетера с системой Монро. Хотя система Монро не предупреждает инфицирования мочевыводящих пу­тей, однако она задерживает его раз­витие, уменьшает проявления и обеспечивает восстановле­ние мочеиспускания по так называемому автоматическому ти­пу.

Важнейшей задачей лечения больных с позвоночно-спинальной травмой является борьба с пролежнями. Основной причиной возникновения и развития пролежней в областях, где вследствие травмы спинного мозга нарушена ин­нервация, является высокая чувствительность дистрофичных тканей к механическим и инфекционным воздействиям. Однако в местах, не подвергающихся давлению, никогда не возникает пролежней при любой тяжести повреждения спинного мозга.

В предупреждении пролежней, которые иногда развиваются в течение первых нескольких дней, особое значение имеют ме­роприятия, способствующие уменьшению давления на участки, наиболее опасные в отношении развития пролежней (лопатки, крестец, пятки).

В лечении уже развившихся пролежней необходимо использование некрэктомии заведомо нежизнеспособных тканей, с последующими перевязками с использованием антисептических растворов (фурацилин, перекись водорода) и средств, способствующих регенерации (мази “Солкосерил”, “Левомеколь”, “Актовегин”).

Через 4-6 месяцев больным рекомендуют санаторно-курортное лечение в спе­циализированных санаториях и центрах для спинальных больных. Пре­пятствием для направления на курорты являются обширные пролежни, воспалительные осложнения, инфекция мочевыводящих путей, которые следует лечить в стационаре.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1. Биомеханика черепно-мозговой травмы (стр. 6).

2. Классификация черепно-мозговой травмы (стр. 7).

3. Клиника, диагностика и лечение сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести (стр. 9-13).

4. Особенности черепно-мозговой травмы детского возраста (стр. 11).

5. Клиника, диагностика и лечение ушиба головного мозга средней степени тяжести (стр. 14-16).

6. Клиника, диагностика и лечение тяжелого ушиба головного мозга (стр. 17-27).

7. Клиника, диагностика и лечение сдавления головного мозга острой внутричерепной гематомой (стр. 27-29).

8. Клиника, диагностика и лечение сдавления головного мозга подострой и хронической внутричерепной гематомой (стр. 29-31).

9. Особенности клинической картины и лечения диффузного аксонального повреждения (стр. 36-38) .

10. Осложнения черепно-мозговой травмы (стр. 38).

11. Патогенез неврологических расстройств при позвоночно-спинальной травме (стр. 40-44).

12. Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга (стр. 45-46).

13. Клиника, диагностика и лечение сотрясения, ушиба спинного мозга, травматической гематомиелии и повреждения корешков конского хвоста (стр. 46-49).

14. Клиника, диагностика и дифференцированное лечение сдавления спинного мозга (стр. 50-58).

15. Недифференцированное медикаментозное лечение позвоночно-спинальной травмы (стр. 56-59.)

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ.

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-02

Травматическое повреждение спинного мозга (ТПСМ)является причиной значительных изменений жизни человека. Это касается не только основных физиологических процессов (нарушение двигательных функций, функции тазовых органов, дыхательной, сердечно-сосудистой системы, трофических нарушений), но и кардинальным образом изменяет качество жизни пациента, его семьи, требует адаптации к совершенно новым социальным, экономическим, профессиональным и юридическим условиям существования.

По данным литературы, в среднем по миру частота травм спинного мозга с благоприятным для жизни исходом колеблется от 9 до 53 случаев на 1 млн жителей. В США общее количество таких случаев составляет около 11 тыс. в год . Частота спинальной травмы в США 30-50 на 1 млн, в Великобритании частота спинальных травм 10-15 случаев на 1 млн.

Разные авторы отмечают, что в России наблюдается неуклонный рост доли повреждений спинного мозга в структуре сочетанной травмы. Так, в 1940 году доля повреждений спинного мозга составляла 0,44% , в 1990-м - от 0,7 до 4% , в 1999-м - 6-7% , в начале XXI века 2-5% при сочетанной травме, а при повреждении скелета - 5-20% . По данным М.А. Леонтьева , за последние 70 лет количество больных с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) возросло в 200 раз, и в России ее ежегодно получают более 8 тыс. человек, в США - 10 тысяч. В 10-12% случаев травма спинного мозга затрагивает два и более уровней, множественные повреждения встречаются у 34% .

Основными причинами ТПСМ в Великобритании являются ДТП (45%), несчастные случаи в быту и на производстве (34%), спортивная травма (15%), в том числе ныряние на мелководье (4%), членовредительство и насилие (6%).

В США 51% сочетанной травмы является следствием ДТП, 27% - несчастных случаев на производстве, 16% - спортивной травмы (ныряние на мелководье - 7%), 5% - насилия.

В России при ДТП, стихийных бедствиях сочетанные повреждения встречаются в 22-70% случаев. В 18-61% причиной ТПСМ является кататравма . В 63% новых случаев возраст пострадавших составляет от 16 до 30 лет. 80% пациентов с травмой моложе 40 лет.

Первая госпитализация в США обходится в 60-80 тыс. долларов. Дальнейшие расходы на протяжении жизни одного пациента составляют от 1 до 2 млн долларов.

Нарастающая динамика заболеваемости, высокая инвалидизация, молодой, трудоспособный возраст, огромные затраты на лечение пациентов с ТПСМ свидетельствуют об огромной значимости проблемы. Внимание врачей и исследователей были устремлены на совершенствование оказания помощи пациентам с ТПСМ уже в течение достаточно длительного времени.

Первые симптомы травматического поражения спинного мозга в виде тетраплегии были описаны еще в 2500 г. до н. э. Эдвином Смитом . Он же описал признаки неблагоприятного прогноза при травме спинного мозга. Основные симптомы поражения спинного мозга были описаны Т. Кохером в книгах «Об огнестрельных ранениях» (On Gunshot Wounds, 1880) и «Теория огнестрельных ранений, причиненных пулями малого калибра» (The Theory of Gunshot Wounds Due to Projectiles of Small Caliber, 1895). Г. Хед и Г. Ридох описали классическое поперечное поражение спинного мозга. Дж. Дж. Лермитт, Дж. А. Барре подтвердили описанные Т. Кохером синдромы. Е. Литтль привел данные о том, что при присоединении вторичной инфекции более 80% пациентов с травматическим повреждением спинного мозга умирают в течение нескольких недель, а также что прогноз по восстановлению функций лучше при частичном поражении спинного мозга . В последующие годы развитие представлений о травматическом повреждении спинного мозга было связано с историей военных сражений. Анализ данных о результатах лечения больных с ТПСМ в Первую мировую войну показал, что 90% пострадавших погибали в течение одного года после ранения и только 1 % прожил около 20 лет и более . Во время Второй мировой войны были впервые описаны подходы к проведению восстановительных мероприятий с больными, перенесшими травматическое повреждение спинного мозга. Новый период в лечении больных с ТПСМ начался в 50-х годах двадцатого столетия с развитием антибиотикотерапии, которая позволила значительно уменьшить проявления осложнений со стороны кожных покровов, мочеполовой системы, легких .

Углубление знаний о патогенезе, изменение подходов к оказанию первой помощи, раннее проведение интенсивной терапии и нейрохирургической помощи в специализированных центрах, разработка подходов к проведению реабилитационных мероприятий позволили не только снизить летальность (у пациентов с тетраплегией в США и Великобритании в 1960-х годах летальность снизилась до 35%), но и уменьшить долю лиц с полным повреждением спинного мозга.

Травматическое повреждение спинного мозга является сложной, актуальной и мультидисциплинарной проблемой. Для решения данных задач требуется создание комплексной системы оказания помощи больным с ТПСМ, включающей медицинскую, педагогическую, социальную, юридическую виды помощи на различных этапах лечения и реабилитации. Актуальность вышесказанного определяется несколькими факторами.

Используемая в России терминология «травматическая болезнь спинного мозга» подразумевает под собой комплекс обратимых или необратимых изменений, наступающих после острого повреждения вещества спинного мозга или сосудов, оболочек и корешков, что сопровождается реологическими и ликвородинамическими расстройствами и приводит к частичному или полному нарушению проводимости по спинному мозгу и его корешкам .

У 10% пациентов неврологические осложнения возникают из-за неадекватной помощи на догоспитальном этапе (неотложная помощь, включая оказание первой помощи, правильность оценки состояния, транспортировка пострадавшего) и недостаточного объема обследования и лечения в стационаре (диагностика повреждений, проведение эффективных реанимационных мероприятий, раннее начало реабилитационных мероприятий).

Разработан диагностический алгоритм ведения пациентов с ПСМТ , в том числе при сочетанной травме, предложена градация тяжести состояния пациента в зависимости от травмы позвоночника и экстравертебральных осложнений, внедрены и усовершенствованы операции с использованием современных фиксирующих систем, определены до- и интраоперационные факторы риска у пациентов при сочетанной травме .

Благодаря развитию медицины показатели смертности при травме позвоночника в течение первых трех месяцев заболевания снизились с 92% в начале и середине XX века до 27,9% в настоящее время. Около 50% больных со спинальной травмой выживают, живут более 25 лет, но большинство из них - глубокие инвалиды . Это обусловливает необходимость совершенствования методов реабилитации таких больных, что имеет большое практическое значение.

Реабилитация больных с последствиями травматической болезни спинного мозга остается недостаточно эффективной, о чем свидетельствует установление I и II групп инвалидности у 80% больных . Сложность построения реабилитационных программ для инвалидов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга (ТБСМ) объясняется тем, что сложившаяся картина нарушений функции спинного мозга в виде двигательных, чувствительных, вегетативных, урологических и др. расстройств, изменений тканевого обмена, нарушений со стороны психо-эмоциональной сферы отличаются глубиной и распространенностью поражения и носят стойкий характер.

Совершенствование системы мероприятий по реабилитации больных с ТБСМ - это решение задач по восстановлению или компенсации нарушенных функций, коррекции сопутствующих синдромов, максимальной адаптации (социальной, профессиональной) данных пациентов в обществе, достижения максимальной независимости, в том числе экономической и профессиональной, улучшение качества жизни.

Литература

1. Лауреаты Нобелевской премии: Энциклопедия: Пер. с англ. М.: Прогресс, 1992.

2. Беляев В.И. Травма спинного мозга. М.: Владмо, 2001. 240 с.

3. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. М.: Антидор, 2000. 68 с.

4. Большая медицинская энциклопедия: в 29 т.; 3-е изд. / Под ред. акад. Б.В. Петровского М., 1974-1988. 15912 с.

5. Гринь А.А., Крылов В.В., Лебедев В.В. и др. Профилактика и лечение осложнений у больных с травмой позвоночника и спинного мозга // Вторая научно-практическая конференция «Общества Спинной Мозг»: Сб. материалов. М., 2003. С. 2-8.

6. Гринь А.А., Яриков Д.Е. О стандартизации неврологических нарушений при изолированной травме позвоночника и спинного мозга // Нейрохирургия. 2000. №4. С. 37-39.

7. Гринь А.А. Хирургическое лечение больных с повреждением спинного мозга при сочетанной травме: Автореферат дисс. докт. мед. наук. М., 2007.

8. Дулаев А.К., Шаповалов В.М., Гайдар Б.В. Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной локализации. М.: Морсар, 2000. 144 с.

9. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: руководство для врачей // М.: Медицина, 2000. 568 с.

10. Леонтьев М.А. Хирургическая коррекция патологии стопы в комплексе двигательной реабилитации у пациентов с нижней параплегией: Автореферат дисс. канд. мед. наук. Новокузнецк, 2003. 25 с.

11. Лифшиц А.В. Нарушение тазовых функций при позвоночно-спинномозговой травме // Нейротравматология / Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. М.: Вазар-Ферро, 1994. С. 289-292.

12. Косичкин М.М., Гришина Л.П., Шапиро Д.М. // Медико-соц. эксперт, и реабил. 1999. №1. С. 9-16.

13. Савченко С.А. Восстановительная хирургия спинного мозга при его травматическом повреждении (экспериментально-клиническое исследование): Автореферат дисс. канд. мед. наук. М., 2005.24 с.

14. Симонова М.А. Эпидемиология позвоночно-спинномозговой травмы и организация медицинской помощи пострадавшим: Автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб., 2000. 24 с.

15. Щедренок В.В., Яковенко И.В., Могучая О.В. и соавт. Особенности диагностики при сочетанной кранио-абдоминальной травме // Материалы IV съезда нейрохирургов России. М., 2006.

- доктор медицинских наук, профессор, заведушая отделом медицинской и социальной реабилитации НИИ церебро-васкулярной патологии и инсульта ГОУ ВПО РГМУ

- главный врач ОАО «Реабилитационный центр для инвалидов "Преодоление"»

Иванова Г.Е., Дутикова Е.М. Клиническая эпидемиология, медико-социальная значимость проблемы // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. С. 5-8.