Сбор аллергологического анамнеза

Клинико-лабораторное обследование - проводится с целью уточнения нозологии, установления локализации процесса и фазы заболевания. Включает осмотр пациента, общий анализ крови, анализ мокроты, носового секрета, рентгенографию грудной клетки и околоносовых пазух.

Аллергологическое обследование включает:

– кожные пробы,

– провокационные тесты,

– лабораторные исследования (определение содержания общего и аллергенспецефического IgE, реакция дегрануляции тучных клеток (прямая и непрямая), тест на эозинофильный катионный белок (ECP), выявление специфических антител, определение циркулирующих иммунных комплексов и их отложений в пораженных органах, проведение реакции бластной трансформации на соответствующий антиген).

Основные принципы лечения аллергических заболеваний

Этиотропный - заключается в устранении или предотвращение контакта организма с аллергеном.

Патогенетический - методы, приводящие в конечном итоге к состоянию гипо- или десенсибилизации организма. Это состояние достигается путем формирования толерантности к аллергену, снижения продукции антител и медиаторов аллергии, их разрушения и выведения.

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) - введение препарата вызывающего аллергическую реакцию через небольшие промежутки времени в течение нескольких часов в нарастающей дозе. Проводится только в условиях стационара.

Неспецифическая терапия заключается в применении антигистаминных препаратов, иммунодепрессантов, мембраностабилизаторов.

Симптоматическая терапия - предотвращение, устранение неприятных, тягостных ощущений у пациента. Применяют отвлекающую терапию, сеансы внушения, обезболивающие, седативные и психотропные средства.

Саногенетическая терапия - активация адаптивных реакций и процессов (в том числе реперационно-регенеративных). Для этого используются фитоадаптогены, микроэлементы, витамины, энзимы и другие лекарственные средства. Немедикаментозное воздействие заключается в использовании лечебного питания или голодания, закаливания и психотерапии.

Основные принципы профилактики аллергических заболеваний

Первичная - предупреждение возникновения аллергического заболевания, путем предотвращения или ограничения контакта с аллергеном.

Вторичная - ранняя диагностика и адекватное лечение возникшего аллергического заболевания, что способно в дальнейшем повлиять на возникновение других форм аллергий в более позднем возрасте.

Третичная – профилактика повторных обострений аллергического заболевания, чему способствует адекватное и своевременное лечение возникших обострений.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ - состояние приобретенной специфической ареактивности к антигену.

Виды иммунологической толерантности:

Полная - состояние ареактивности охватывает все лимфоциты, способные реагировать на данный антиген

Частичная - состояние ареактивности охватывает только часть лимфоцитов, способных реагировать на данный антиген.

Естественная - толерантность к своим антигенам.

Приобретенная - искусственно индуцируемая толерантность к чужеродному антигену.

Механизмы поддержания иммунологической аутотолерантности

Центральные - формируются в процессе лимфопоэза в центральных лимфоидных органах - тимусе и костном мозге.

Клональная делеция - гибель путем апоптоза в тимусе и красном костном мозге Т- и В-лимфоцитов, имеющих рецепторы к аутоантигенам.

Клональная анергия - ареактивность лимфоцитов, имеющих В-клеточные рецепторы к растворенным аутоантигенам в низких концентрациях. После контакта с антигеном лимфоцит сохраняет жизнеспособность, отвечает пролиферацией на неспецифические сигналы (IL-2), но не на сигналы, поступающие с антиген-специфических рецепторов, - клетки функционально не активны.

Периферические - формируются на этапе иммуногенеза в периферических органах и тканях в отношении Т- и В-лимфоцитов избежавших негативной селекции в центральных органах иммунной системы.

Т-клеточная иммуносупрессия - периферические аутореактивные лимфоциты подвергаютсяапоптозу или становятсяанергичными вследствие супрессивного влияния цитокинов профиляTh2 (Т-хелперов 2).

Основные причины отмены естественной иммунологической толерантности.

– Нарушение элиминации аутореактивных Т- и В-клеток

– Повреждение гистогематических барьеров и попадание антигенов забарьерных органов в кровоток.

– Аутоиммунизация вследствие существования перекрестно-реагирующих антигенов.

– Ослабление гуморальных супрессорных механизмов сдерживающих иммунный ответ и обеспечивающих его прекращение после элиминации антигена.

– Генетическая предрасположенность

– Аутоиммунизация организма матери клетками плода во время нормальной беременности (гипотеза зародышевых клеток).

АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ - это заболевания обусловленные образованием аутоантител и аутореактивных лимфоцитов против собственных тканей организма.

Аутоантигены: «секвестрированные», обычные, модифицированные

Ю.А. Копанев, детский гастроэнтеролог-инфекционист, ФГУН "Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского" Роспотребнадзора, канд. мед. наук

Врачам известно, что самым эффективным лечением является этиотропное, направленное на устранение причин болезни. Однако что делать, когда речь идет об аллергических заболеваниях? Традиционно принято считать, что причинами аллергии являются пищевые, бытовые, пыльцевые и прочие аллергены окружающей среды, а главным лечебным мероприятием - элиминация аллергена. Есть все основания, утверждать, что это не совсем так.

Аллергия по своей сути - неадекватный, слишком сильный ответ макроорганизма на воздействия как извне, так и изнутри, фактически - срыв адаптационных механизмов. Адаптация - приспособление живых организмов к меняющимся условиям существования в результате изменения морфологических и физиологических особенностей и поведения. Адаптацией называется также процесс привыкания. Система адаптации обеспечивает приспособление организма к различным антигенам, то есть любым веществам, отличающимся по своей структуре от генотипа, в том числе компонентам пищи, микроорганизмам и, в общем-то, ко всему, что окружает человека. Ключевую роль в обеспечении нормальной адаптации играет иммунная система.

Любой контакт с антигеном находится под иммунным контролем: сначала иммунная система "знакомится" с антигеном, запоминает его (а при новом контакте распознает чужеродное вещество) и, если он представляет опасность, уничтожает его (в случае болезнетворных микробов, ядов, токсинов); либо, если опасности для организма нет, проявляет по отношению к нему толерантность -невосприимчивость. Другим важным компонентом системы адаптации является кишечная микрофлора. Нормофлора, представленная бифидобактериями, лактобактериями и кишечной палочкой с нормальной ферментативной активностью, образует биопленку на поверхности кишечной стенки. При участии этой биопленки происходит переваривание и всасывание в кишечнике. Бактерии вырабатывают значительное количество ферментов, участвуют в обменных процессах и выполняют защитную барьерную функцию, в том числе по нейтрализации токсинов и аллергенов. Контроль над микробиологическими процессами в ЖКТ осуществляется опять же иммунной системой, которая толерантна к полезным бактериям, но реагирует на появление условно патогенной или болезнетворной флоры.

Нормальная адаптация к пище также зависит от работы верхних отделов ЖКТ (печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа). При правильном переваривании в верхних отделах происходит расщепление пищевых компонентов до безопасных размеров молекул, которые, не вызывая повреждения слизистой оболочки и биопленки, проникают в кровь.

Если все системы адаптации работают слаженно и нормально, антигены не становятся аллергенами, организм адекватно реагирует на окружающую среду, а также на пищу и многочисленные инфекционные агенты внутренней и внешней среды. Срыв систем адаптации приводит к неадекватному ответу, одним из проявлений которого является аллергия.

Большинство аллергических проблем начинаются в ЖКТ. Особенно это относится к аллергодерматозам, в том числе к атопическому дерматиту. В кишечнике постоянно находятся или транзитом проходят более 90% всех антигенов, с которыми контактирует человек, именно там находятся основные элементы противоаллергической защиты, а кишечная стенка содержит огромное количество иммунной ткани, что позволяет считать кишечник одним из ключевых органов иммунной системы. Если происходят какие-то нарушения в составе микробной биопленки, покрывающей на всем протяжении слизистую оболочку кишечника, то нарушается барьерная функция, в кровь из кишечника начинают поступать различные токсины и антигены, ставшие аллергенами.

Из вышесказанного следует главный вывод: этиотропным лечением аллергии являются не элиминационные мероприятия (диеты и прочие ограничения), а комплексная терапия, включающая в себя иммунокоррекцию, микробиологическую коррекцию отклонений кишечной микрофлоры, коррекцию функциональных нарушений верхних отделов ЖКТ и борьбу с очагами хронической инфекции. Заниматься такими проблемами должны соответствующие специалисты: гастроэнтерологи-инфекционисты и иммунологи (поскольку ЖКТ и инфекции тесно связаны с иммунной системой).

ДИАГНОСТИКА

Примерный план обследования ребенка с аллергическими реакциями может быть следующим:

Анализ фекалий на кишечную микрофлору (кал на дисбиоз).

Исследование функций верхних отделов ЖКТ (копрология, УЗИ органов брюшной полости).

Выявление антител к инфекциям (лямблиоз, хламидиоз, микоплазменная инфекция, токсоплазмоз, токсокароз, описторхоз, ЦМВИ, ВПГ, вирус Эпштейн-Барра).

Мазок из зева - бактериальный посев (выявление неспецифических очагов хронической инфекции верхних дыхательных путей).

Исследование крови на IgE общий и конкретные аллергены (для дифференциальной диагностики между истинной аллергией и псевдоаллергическими реакциями).

Для детей первого года жизни достаточно только исследований на дисбиоз и копрологию. Исследования крови должны быть назначены при наличии анамнестических указаний (например, при выявлении соответствующих инфекций у кого-то из окружения ребенка), а также в случаях торпидного течения аллергии и неэффективности корригирующих мероприятий.

Исследования на хламидии и легочную микоплазму, а также мазок из зева обязательны для детей с респираторной аллергией, особенно при подозрении на бронхиальную астму. Выявление истинной аллергии на какие-то продукты - достаточно редкое явление, чаще всего бывает "псевдоаллергия", "аллергия на все" является проявлением нарушенной адаптации и бесследно проходит после нормализации механизмов адаптации. Поэтому дорогостоящее исследование на аллергены чаще всего не обязательно.

ТЕРАПИЯ

Лечебные мероприятия при аллергии:

Иммунокоррекция, без которой устранить аллергические реакции достаточно сложно (КИП, свечи Кипферон и другие средства).

Микробиологическая коррекция (зависит от типа и степени дисбиоза). По современным методикам, для лечения дисбиоза настоятельно не рекомендуется применять антибиотики (они противопоказаны даже в остром периоде кишечной инфекции). Для удаления из кишечника условно патогенных бактерий могут применяться: бактериофаги; антисептики (Эрсефурил, Фуразолидон), растительные антисептики (Хлорофиллипт, ромашка, зверобой); бациллы (Споробактерин, Бактисубтил) или полезные бактерии (препараты лакто- и бифидобактерий). При дефиците полезных бактерий назначаются пробиотики и пребиотики.

Коррекция функциональных нарушений верхних отделов ЖКТ. Применяются ферменты с постепенным снижением дозы, гепатопротекторы, желчегонные средства.

Диета. Питание должно соответствовать возрасту и содержать все необходимые для развития ребенка компоненты. Еще раз отметим, что в подавляющем большинстве случаев пища не является причиной аллергии, а реакции на те или иные продуты обусловлена описанными выше нарушениями в системе адаптации. В некоторых ситуациях элиминационные мероприятия уменьшают аллергические проявления, но минусов при этом может быть существенно больше, особенно когда советуют исключить необходимые для нормального развития компоненты, например пищу животного происхождения (молоко, кисломолочные продукты, мясо, рыбу). Многолетний успешный опыт лечения аллергических проблем показывает, что аллергию можно вылечить без жестких ограничений питания, нормализовав систему адаптации. Элиминация продукта может быть оправданна только в случае подтвержденной истинной аллергии к этому продукту (уровень IgE выше 2+), и то при условии, что этот продукт не является незаменимым. Также могут быть рекомендованы временные ограничения питания с последующим советом расширять рацион.

В плане диетических мероприятий хочется особо остановиться на искусственных смесях-гидролизатах. К сожалению, в 99,9% случаев назначение их малышам необоснованно, то есть "аллергия на белок коровьего молока" оказывается мифом, а реальной причиной непереносимости молочных продуктов являются незрелость ферментативных систем, дисбиоз и другие состояния, которые либо сами проходят с возрастом, либо поддаются успешному лечению, после чего никаких проблем с усвоением молочных продуктов не возникает. В крайнем случае, когда молочное питание вызывает серьезные аллергические проблемы, можно остановиться на смесях с частичным гидролизом белка (гипоаллергенные смеси) с перспективой перехода к нормальному питанию.

Опубликовано в журнале:
ПРАКТИКА ПЕДИАТРА, Опыт коллег, Март, 2008

Ю.А. Копанев, детский гастроэнтеролог-инфекционист, ФГУН "Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского" Роспотребнадзора, канд. мед. наук

Врачам известно, что самым эффективным лечением является этиотропное, направленное на устранение причин болезни. Однако что делать, когда речь идет об аллергических заболеваниях? Традиционно принято считать, что причинами аллергии являются пищевые, бытовые, пыльцевые и прочие аллергены окружающей среды, а главным лечебным мероприятием - элиминация аллергена. Есть все основания, утверждать, что это не совсем так.

Аллергия по своей сути - неадекватный, слишком сильный ответ макроорганизма на воздействия как извне, так и изнутри, фактически - срыв адаптационных механизмов. Адаптация - приспособление живых организмов к меняющимся условиям существования в результате изменения морфологических и физиологических особенностей и поведения. Адаптацией называется также процесс привыкания. Система адаптации обеспечивает приспособление организма к различным антигенам, то есть любым веществам, отличающимся по своей структуре от генотипа, в том числе компонентам пищи, микроорганизмам и, в общем-то, ко всему, что окружает человека. Ключевую роль в обеспечении нормальной адаптации играет иммунная система.

Любой контакт с антигеном находится под иммунным контролем: сначала иммунная система "знакомится" с антигеном, запоминает его (а при новом контакте распознает чужеродное вещество) и, если он представляет опасность, уничтожает его (в случае болезнетворных микробов, ядов, токсинов); либо, если опасности для организма нет, проявляет по отношению к нему толерантность -невосприимчивость. Другим важным компонентом системы адаптации является кишечная микрофлора. Нормофлора, представленная бифидобактериями, лактобактериями и кишечной палочкой с нормальной ферментативной активностью, образует биопленку на поверхности кишечной стенки. При участии этой биопленки происходит переваривание и всасывание в кишечнике. Бактерии вырабатывают значительное количество ферментов, участвуют в обменных процессах и выполняют защитную барьерную функцию, в том числе по нейтрализации токсинов и аллергенов. Контроль над микробиологическими процессами в ЖКТ осуществляется опять же иммунной системой, которая толерантна к полезным бактериям, но реагирует на появление условно патогенной или болезнетворной флоры.

Нормальная адаптация к пище также зависит от работы верхних отделов ЖКТ (печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа). При правильном переваривании в верхних отделах происходит расщепление пищевых компонентов до безопасных размеров молекул, которые, не вызывая повреждения слизистой оболочки и биопленки, проникают в кровь.

Если все системы адаптации работают слаженно и нормально, антигены не становятся аллергенами, организм адекватно реагирует на окружающую среду, а также на пищу и многочисленные инфекционные агенты внутренней и внешней среды. Срыв систем адаптации приводит к неадекватному ответу, одним из проявлений которого является аллергия.

Большинство аллергических проблем начинаются в ЖКТ. Особенно это относится к аллергодерматозам, в том числе к атопическому дерматиту. В кишечнике постоянно находятся или транзитом проходят более 90% всех антигенов, с которыми контактирует человек, именно там находятся основные элементы противоаллергической защиты, а кишечная стенка содержит огромное количество иммунной ткани, что позволяет считать кишечник одним из ключевых органов иммунной системы. Если происходят какие-то нарушения в составе микробной биопленки, покрывающей на всем протяжении слизистую оболочку кишечника, то нарушается барьерная функция, в кровь из кишечника начинают поступать различные токсины и антигены, ставшие аллергенами.

Из вышесказанного следует главный вывод: этиотропным лечением аллергии являются не элиминационные мероприятия (диеты и прочие ограничения), а комплексная терапия, включающая в себя иммунокоррекцию, микробиологическую коррекцию отклонений кишечной микрофлоры, коррекцию функциональных нарушений верхних отделов ЖКТ и борьбу с очагами хронической инфекции. Заниматься такими проблемами должны соответствующие специалисты: гастроэнтерологи-инфекционисты и иммунологи (поскольку ЖКТ и инфекции тесно связаны с иммунной системой).

ДИАГНОСТИКА

Примерный план обследования ребенка с аллергическими реакциями может быть следующим:
1. Анализ фекалий на кишечную микрофлору (кал на дисбиоз).
2. Исследование функций верхних отделов ЖКТ (копрология, УЗИ органов брюшной полости).
3. Выявление антител к инфекциям (лямблиоз, хламидиоз, микоплазменная инфекция, токсоплазмоз, токсокароз, описторхоз, ЦМВИ, ВПГ, вирус Эпштейн-Барра).
4. Мазок из зева - бактериальный посев (выявление неспецифических очагов хронической инфекции верхних дыхательных путей).
5. Исследование крови на IgE общий и конкретные аллергены (для дифференциальной диагностики между истинной аллергией и псевдоаллергическими реакциями).

Для детей первого года жизни достаточно только исследований на дисбиоз и копрологию. Исследования крови должны быть назначены при наличии анамнестических указаний (например, при выявлении соответствующих инфекций у кого-то из окружения ребенка), а также в случаях торпидного течения аллергии и неэффективности корригирующих мероприятий.

Исследования на хламидии и легочную микоплазму, а также мазок из зева обязательны для детей с респираторной аллергией, особенно при подозрении на бронхиальную астму. Выявление истинной аллергии на какие-то продукты - достаточно редкое явление, чаще всего бывает "псевдоаллергия", "аллергия на все" является проявлением нарушенной адаптации и бесследно проходит после нормализации механизмов адаптации. Поэтому дорогостоящее исследование на аллергены чаще всего не обязательно.

ТЕРАПИЯ

Лечебные мероприятия при аллергии:

1. Иммунокоррекция, без которой устранить аллергические реакции достаточно сложно (КИП, свечи Кипферон и другие средства).

2. Микробиологическая коррекция (зависит от типа и степени дисбиоза). По современным методикам, для лечения дисбиоза настоятельно не рекомендуется применять антибиотики (они противопоказаны даже в остром периоде кишечной инфекции). Для удаления из кишечника условно патогенных бактерий могут применяться: бактериофаги; антисептики (Эрсефурил, Фуразолидон), растительные антисептики (Хлорофиллипт, ромашка, зверобой); бациллы (Споробактерин, Бактисубтил) или полезные бактерии (препараты лакто- и бифидобактерий). При дефиците полезных бактерий назначаются пробиотики и пребиотики.

3. Коррекция функциональных нарушений верхних отделов ЖКТ. Применяются ферменты с постепенным снижением дозы, гепатопротекторы, желчегонные средства.

5. Диета. Питание должно соответствовать возрасту и содержать все необходимые для развития ребенка компоненты. Еще раз отметим, что в подавляющем большинстве случаев пища не является причиной аллергии, а реакции на те или иные продуты обусловлена описанными выше нарушениями в системе адаптации. В некоторых ситуациях элиминационные мероприятия уменьшают аллергические проявления, но минусов при этом может быть существенно больше, особенно когда советуют исключить необходимые для нормального развития компоненты, например пищу животного происхождения (молоко, кисломолочные продукты, мясо, рыбу). Многолетний успешный опыт лечения аллергических проблем показывает, что аллергию можно вылечить без жестких ограничений питания, нормализовав систему адаптации. Элиминация продукта может быть оправданна только в случае подтвержденной истинной аллергии к этому продукту (уровень IgE выше 2+), и то при условии, что этот продукт не является незаменимым. Также могут быть рекомендованы временные ограничения питания с последующим советом расширять рацион.

В плане диетических мероприятий хочется особо остановиться на искусственных смесях-гидролизатах. К сожалению, в 99,9% случаев назначение их малышам необоснованно, то есть "аллергия на белок коровьего молока" оказывается мифом, а реальной причиной непереносимости молочных продуктов являются незрелость ферментативных систем, дисбиоз и другие состояния, которые либо сами проходят с возрастом, либо поддаются успешному лечению, после чего никаких проблем с усвоением молочных продуктов не возникает. В крайнем случае, когда молочное питание вызывает серьезные аллергические проблемы, можно остановиться на смесях с частичным гидролизом белка (гипоаллергенные смеси) с перспективой перехода к нормальному питанию.

В заключение подведем итоги.

1. Истинными причинами аллергии являются: иммунные дисфункции, нарушения в ЖКТ (дисбиоз, нарушения функции верхних отделов ЖКТ), очаги хронической инфекции. В результате этих нарушений может возникнуть неадекватный ответ и сенсибилизация к любому антигену.

2. Аллергия - хроническое заболевание, требующее комплексного терапевтического подхода, с учетом истинных причин болезни.

3. Элиминационными мероприятиями, в том числе диетой, вылечить аллергические болезни нельзя. Диеты могут быть временными, вспомогательными.

4. Аллергические болезни находятся на стыке таких отраслей медицины, как иммунология, гастроэнтерология, инфектология. Поэтому специалисты в этих сферах должны обязательно привлекаться к противоаллергическим терапевтическим мероприятиям.

Врачам известно, что самым эффективным лечением является этиотропное, направленное на устранение причин болезни. Однако что делать, когда речь идет об аллергических заболеваниях? Традиционно принято считать, что причинами аллергии являются пищевые, бытовые, пыльцевые и прочие аллергены окружающей среды, а главным лечебным мероприятием - элиминация аллергена. Есть все основания, утверждать, что это не совсем так.

Аллергия по своей сути - неадекватный, слишком сильный ответ макроорганизма на воздействия как извне, так и изнутри, фактически - срыв адаптационных механизмов. Адаптация - приспособление живых организмов к меняющимся условиям существования в результате изменения морфологических и физиологических особенностей и поведения. Адаптацией называется также процесс привыкания. Система адаптации обеспечивает приспособление организма к различным антигенам, то есть любым веществам, отличающимся по своей структуре от генотипа, в том числе компонентам пищи, микроорганизмам и, в общем-то, ко всему, что окружает человека. Ключевую роль в обеспечении нормальной адаптации играет иммунная система.

Любой контакт с антигеном находится под иммунным контролем: сначала иммунная система "знакомится" с антигеном, запоминает его (а при новом контакте распознает чужеродное вещество) и, если он представляет опасность, уничтожает его (в случае болезнетворных микробов, ядов, токсинов); либо, если опасности для организма нет, проявляет по отношению к нему толерантность - невосприимчивость. Другим важным компонентом системы адаптации является кишечная микрофлора. Нормофлора, представленная бифидобактериями, лактобактериями и кишечной палочкой с нормальной ферментативной активностью, образует биопленку на поверхности кишечной стенки. При участии этой биопленки происходит переваривание и всасывание в кишечнике. Бактерии вырабатывают значительное количество ферментов, участвуют в обменных процессах и выполняют защитную барьерную функцию, в том числе по нейтрализации токсинов и аллергенов. Контроль над микробиологическими процессами в ЖКТ осуществляется опять же иммунной системой, которая толерантна к полезным бактериям, но реагирует на появление условно патогенной или болезнетворной флоры.

Нормальная адаптация к пище также зависит от работы верхних отделов ЖКТ (печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа). При правильном переваривании в верхних отделах происходит расщепление пищевых компонентов до безопасных размеров молекул, которые, не вызывая повреждения слизистой оболочки и биопленки, проникают в кровь.

Если все системы адаптации работают слаженно и нормально, антигены не становятся аллергенами, организм адекватно реагирует на окружающую среду, а также на пищу и многочисленные инфекционные агенты внутренней и внешней среды. Срыв систем адаптации приводит к неадекватному ответу, одним из проявлений которого является аллергия.

Большинство аллергических проблем начинаются в ЖКТ. Особенно это относится к аллергодерматозам, в том числе к атопическому дерматиту. В кишечнике постоянно находятся или транзитом проходят более 90% всех антигенов, с которыми контактирует человек, именно там находятся основные элементы противоаллергической защиты, а кишечная стенка содержит огромное количество иммунной ткани, что позволяет считать кишечник одним из ключевых органов иммунной системы. Если происходят какие-то нарушения в составе микробной биопленки, покрывающей на всем протяжении слизистую оболочку кишечника, то нарушается барьерная функция, в кровь из кишечника начинают поступать различные токсины и антигены, ставшие аллергенами.

Из вышесказанного следует главный вывод: этиотропным лечением аллергии являются не элиминационные мероприятия (диеты и прочие ограничения), а комплексная терапия, включающая в себя иммунокоррекцию, микробиологическую коррекцию отклонений кишечной микрофлоры, коррекцию функциональных нарушений верхних отделов ЖКТ и борьбу с очагами хронической инфекции. Заниматься такими проблемами должны соответствующие специалисты: гастроэнтерологи-инфекционисты и иммунологи (поскольку ЖКТ и инфекции тесно связаны с иммунной системой).

Лечение больных аллергическими заболева­ниями обычно проводят в два этапа.
Первый этап - выведение больного из острого состояния.
Второй этап проводят уже в стадии ремиссии. При этом, если необходимо, проводят:

• специфиче­скую гипосенсибилизацию,
• комплекс мероприятий для изменения реактивности больного и профилактики возникновения повторных обострений.
  Эти мероприятия иногда обозначаются как неспецифи­ческая гипосенсибилизация.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ.

Терапия аллергических больных в остром состоянии должна быть по возможности этиотропной, патогенетической и симптоматической.

Этиотропная терапия.

Применительно к аллергическим заболева­ниям этиотропная терапия заключается в предупреждении, прекращении и элиминации действия вызывавшего заболевание ал­лергена.

• При лекарственной аллергии положительный эффект наступает после прекращения приема препарата, вызвавшего аллергию и всех препара­тов, вызывающих перекрестные реакции.
  При развитии реакции после подкожного введения препарата показано наложение жгута выше места введения и об­калывание этого места раствором адреналина для умень­шения всасывания препарата.
• При пищевой аллергии необходимо прекращение приема пищевого аллергена и всех продуктов, в которых этот аллерген может присутствовать (например, яйца и все продукты, содержащие его).
• При аллергии к бытовым аллергенам мероприятия должны быть направлены на максимально возможное их удаление.
  Это легко сделать с предметами бытовой химии, кормом для аквариумных рыб - дафниями. Удаляют животных, если есть аллергия к их эпидермису и шерсти; птиц (голуби, попугаи и др.), если аллерге­нами служат их перья, помет. Труднее обстоит дело с домашней и библиотечной пылью. Однако применение влажной уборки помещения, замена шерстяных ковров коврами из искусственных нитей и др. дают благоприят­ный результат.
• При поллинозах в период цветения растений, являю­щихся аллергенами, рекомендуется переезд на все время цветения в местность, где нет этих растений. При нали­чии профессиональных аллергенов показана смена профессии.
• При инфекционно-зависимых формах аллергических заболеваний показано применение соответствующих антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, а также санация очагов инфекции (кариозные зубы, гнойные синуситы, отиты и др.).

Патогенетическая и Симптоматическая терапия.

Каждая аллергическая реакция проходит в своем развитии три стадии с присущими каждой из них механизмами.
Поэтому в первую очередь необходимо:

1. Выявить какой тип аллергической реакции на данный момент развивается;
2. С помощью соответствующих препаратов блокировать развитие каждой стадии аллергии.

Иммунологическая стадия.

• Левамизол (Аdiafor, Аscaridil, Саsydrol, Decaris, Еrgamisol, Кеtrax, Levasole, Levotetramisol, Теnisol) .
  Первоначально этот препарат применялся как противоглистный,но в дальнейшем использовался для иммунотерапии. Левамизол способен восстановить измененные функции Т-лимфоцитов и фагоцитов, может выполнять функции иммуномодулятора, способного усилить слабую реакцию клеточного иммунитета, ослаблять сильную и не действовать на нормальную.
  Установлено, что он потен­цирует и восстанавливает иммунный ответ как in vivo, так и in vitro в случаях недостаточности клеточных механизмов иммунитета. Отмечен терапевтический эффект при ряде инфекционно-аллергических и аутоаллергических заболеваний, однако не у всех больных, а только у лиц с недостаточностью клеточного иммунитета. Есть данные, что он оказывает благоприятное влияние и в аналогичных случаях атопических заболеваний.
• Гормоны тимуса (вилочковой железы). Тимозин, Тимопоэтин , Тимулин . Они оказывают выраженное действие на клеточные иммунные меха­низмы, стимули­руют созревание претимоцитов, усиливают функциюТ-лимфоцитов и увеличивают активность посттимических Т-клеток. При аутоаллергических и атопи­ческихзаболеванияху людей эти гормоны увеличи­вали сниженное количество Т-лимфоцитов или активиро­вали их функцию.
• При иммунокомплексных процессах делают попытки удалить иммунные комплексы методами Гемосорбций.
• Другое направление в лечении этих заболеваний базируется на том положении, что выраженным патогенным действием обладают только растворимые циркулирующие комплексы, образованные в небольшом избытке антигена. Исходя из этого делают попытки изменить размер и строение комплексов. Подобного эффекта можно добиться применением соот­ветствующих Иммунодепрессантов, приводящих к умень­шению продукции антител.

Патохимическая стадия .

Существует большое количество средств для блокады этой стадии развития аллергиче­ских реакций. Выбор средств должен определяться типом реакции и присущим ему характером образующихся медиаторов.

При реагиновом типе Аллергии применяют препараты, блокирующие освобождение медиаторов из тучных кле­ток и действие их на клетки-мишени. К их числу отно­сятся следующие.

• Интал -кромоглициевая кислота (ломудал, кромолин натрия ). Обладает противоастматическим, противоаллергическим, противовоспалительным действием. Механизм действия сводится к стабилизации мембран тучных клеток и блокируется вхождение Са 2+ или даже стимулируется его выведение. Его лечебный эффект выявляется и при астме напряжения, и в какой-то мере при астме, связанной с инфекционными процес­сами.
  Интал не обладает непосредственным бронхолитическим действием и применяется как средство профилактики приступов атопической бронхиальной астмы. Его применяют в виде аэрозолей или растворов для ингаляций при астме, растворы можно закапывать в глаза при аллерги­ческих конъюнктивитах, вдыхать порошок через нос или закапывать в нос растворы при ринитах. При пероральном применении действие интала менее выражено, по­этому для лечения пищевой аллергии его применяют в больших дозах.
  Действие препарата развивается постепенно. Через 4-6 недель применения Интала уменьшается частота приступов бронхиальной астмы. Лечение должно быть длительным. При отмене препарата возможно возобновление приступов бронхиальной астмы.
• Гистаглобулин повышает гистаминопексические свойства сыворотки крови.
• Антисеротонинные препараты оказывают действие преимущест­венно при аллергических заболеваниях кожи, мигрени.
  Метизергид (дезерил), дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин и др. Следует определить терапевтическую эффективность у больных бронхиальной астмой Дитразина (диэтилкарбамазин), который, по данным экспериментальных исследований, подавляет липоксигеназный путь обмена арахидоновой кислоты и тем самым образование МДВ. МДВ играет большую роль в развитии бронхоспазма, особенно у больных с «аспириновой» астмой. Эти больные не переносят индометацин, ацетилсалициловую кислоту и ряд других родственных пре­паратов.
• Кетотифен (задитен).
  Стабилизатор мембран тучных клеток. Его действие сходно с действием интала. В отличие от него кетотифен блокирует освобождение медиаторов также из базофилов и нейтрофилов и эффективен при приеме внутрь. Обладает слабыми антигистаминными свойства­ми. Есть данные о том, что кетотифен может восстанав­ливать сниженную чувствительность р-адренергических рецепторов к катехоламинам, снижает накопление эозинофилов в дыхательных путях и реакцию на гистамин, подавляет раннюю и позднюю астматические реакции на аллерген. Предупреждает развитие бронхоспазма, не оказывает бронходилатирующего эффекта. Ингибирует фосфодиэстеразу, в результате чего повышается содержание цАМФ в клетках жировой ткани. Применение: атопическая бронхиальная астма; поллиноз (сенная лихорадка); аллергический ринит; аллергический конъюнктивит; атопический дерматит; крапивница.

• Антигистаминные препараты.
  Они являются производными различных групп химических веществ и блокируют эффекты гистамина. Активность их различна, поэтому в каждом случае следует подбирать оптимально действующий препарат. Известны случаи, когда длитель­ный прием одного препарата приводил к тому, что он сам становился аллергеном и вызывал лекарственную аллер­гию. Эти препараты не оказывают терапевтического действия при II, III и IV типах аллергических реакций, однако их применение в комплексной терапии с соответ­ствующими препаратами целесообразно, так как они мо­гут блокировать действие гистамина, образовавшегося при включении вторичных, неосновных путей его осво­бождения, например из тучных клеток, продуктами ак­тивации комплемента.
  Существует несколько поколений антигистаминных препаратов. В препаратах новых поколений меньше побочных эффектов, не вызывают привыкания, длительнее действие.
  • Антигистаминные препараты I поколения (седативные).
  Димедрол (дифенгидрамин), Хлоропирамин (супрастин), Клемастин (тавегил), Перитол, Прометазин (пипольфен), Фенкарол, Диазолин.
  • Антигистаминные препараты II поколения (неседативные).
  Диметенден (фенистил), Терфенадин, Астемизол, Акривастин, Лоратадин (кларитин), Азеластин (аллергодил) и др.
  • Антигистаминные препараты III поколения (метаболиты).
  Третье поколение - являются активными метаболитами препаратов второго поколения:
  Цетиризин (зиртек), Левоцетиризин, Дезлоратадин, Сехифенадин, Фексофенадин, Хифенадин.

При цитотоксическом и иммунокомплексном типах Аллергии следует применять

• Антиферментные препараты , ингибирующие повышенную активность протеолитических процессов и тем самым блокирующие системы компле­мента и калликреин-кининовую, а также препараты, снижающие интенсивность свободно-радикального по­вреждения.
  Сообщают о поло­жительном терапевтическом действии при бронхиальной астме Продектина - ингибитора калликреин-кининовой системы.
  Больше известно о положительном дей­ствии при крапивнице и других аллергических заболе­ваниях Стугерона (циннаризина), который обладает антикининовым, а также антисеротониновым, антигистаминным и другим действием.
  Гепарин может применяться как ингибитор комплемента, антагонист гистамина и серотонина, блокирующий также их осво­бождение из тромбоцитов.

При Аллергии замедленного типа могут приме­няться Ингибиторы патохимической стадии .

• К ним от­носятся Антисыворотки и Лимфокины. Глюкокортикоидные гормоны блокируют освобождение некоторых из лимфокинов.

Патофизиологическая стадия.

Эта стадия представляет собой кли­ническое проявление заболевания. Выбор препаратов конкретен в каждом случае и определяется клинической картиной заболевания, характером нарушения и видом пораженного органа, системы.
Глюкокортикоиды.
Глюкокортикоиды, выделяемые корой надпочечников человека и позвоночных животных, относятся к стероидным гормонам.
Глюкокортикоиды условно называют иммунодепрессантами. Однако при аутоаллергических процессах, когда активируются клоны лимфоидных клеток, вызывающих повреждение собственных тканей, глюкокортикоиды действуют не как иммунодепрессанты, а подавляют воспаление, которое развивается вследст­вие этого повреждения (Пыцкий В. И, 1976, 1979). Отсюда и обострение процесса при отмене глюкокорти­коидов. Угнетающее же их действие при совместном введении с антигеном связано с угнетением фагоцитоза и тем самым начальной стадии обработки антигена.

Противоаллергическое действие развивается в результате снижения синтеза и секреции медиаторов аллергии, торможения высвобождения из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов гистамина и других биологически активных веществ, уменьшения числа циркулирующих базофилов, подавления пролиферации лимфоидной и соединительной ткани, угнетения антителообразования, изменения иммунного ответа организма.

Глюкокортикоиды применяют в/в, внутрь в виде таблеток, наружно в виде мазей и возможно местное применение: например, аэрозольное применение глюкокортикоидов при бронхиальной астме .

Глюкокортикоиды не применяют при атопических формах заболевания, где обострение можно купировать применением других препаратов.
Однако при острых и тяжелых формах показано одномоментное или краткосрочное (2-3 сут) применение глюкокортикоидов. Они значительно шире применяются при III и IV типах аллергических реакций, когда, как правило, к процессу присоединяется воспаление, которое становится патогенетическим фактором нарушения функции.

Желательно принимать всю суточную дозу один раз утром, от 7-9 часов.
Это предупреждает угнетение функции надпочеч­ных желез.Необходимо помнить, что длительный прием глюкокортикоидов, особенно если их принимали и во второй половине дня, приводит к угнетению функции надпочеч­ников и их атрофии. Поэтому если в ближайшие дни и недели после прекращения приема больной попадет в стрессовую ситуацию (травма, приступ астмы и др.), необходимо немедленное введение глюкокортикоида во избежание развития острой надпочечниковой недоста­точности.

Используют из естественных глюкокортикоидов чаще гидрокортизон, из синтетических глюкокортикоидов, нефторированных -- преднизон , преднизолон, метилпреднизол , фторированных -- дексаметазон, бетаметазон, триамцинолон, флуметазон и др.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ АЛЛЕРГИЕЙ В СТАДИИ РЕМИССИИ.

В этой стадии проводится как специфиче­ская, так и неспецифическая гипосенсибилизация.

Специфическая Гипосенсибилизация.

Специфическая гипосенсибилизация (СГ) - снижение чувствительности организма к аллергену путем введения больному экстракта того аллергена, к которому имеется повышенная чувствительность. Обычно полной ликвидации чувствительности, т. е. десенсибилизации, не происходит, поэтому применяется термин «гипосен­сибилизация».

Она представляет собой вид специфиче­ской иммунотерапии. Метод был впервые предложен L. Noon в 1911 г. для лечения поллиноза.
Наилучшие результаты отмечаются при лечении таких аллергиче­ских заболеваний (поллиноз, атопические формы бронхиальной астмы, риносинуситы, крапивница и др.), в основе развития которых лежит lgE-опосредованная аллергическая реакция. В этих случаях отличные и хорошие результаты превышают 80%. Несколько меньше эффективность при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы.

Проведение СГ показано в тех случаях, когда не­возможно прекратить контакт больного с аллергеном, например, при аллергии к пыльце растений, домашней пыли, бактериям и грибам.
При инсектной аллергии это единственный эффективный способ лечения и про­филактики анафилактического шока.
При лекарственной и пищевой аллергии к СГ прибегают только в случаях, когда невозможно прекратить лечение лекарством (на­пример, инсулином при сахарном диабете) или исклю­чить продукт из питания (например, коровье молоко у детей).
При профессиональной аллергии к шерсти, эпидермису животных СГ проводят в случаях, когда невозможно сменить работу (ветеринары, зоотехники).

СГ проводят препаратами соответствующих аллер­генов только в аллергологических кабинетах под наблю­дением врачей-аллергологов. При атопических заболева­ниях вначале путем аллергометрического титрования определяют начальную дозу аллергена.

Для этого вво­дят внутрикожно аллерген в нескольких разведениях (10~ 9 , 10 -8 , 10~ 7 и т. д.) и определяют то разведение, которое дает слабоположительную реакцию (+). Под­кожные инъекции начинают с этой дозы, постепенно ее увеличивая. Аналогичным образом подбирают дозу бак­териальных и грибковых аллергенов. Существуют раз­личные схемы введения аллергенов - круглогодичные, курсовые, ускоренные. Выбор схемы определяется видом аллергена и заболевания. Обычно аллерген вводят 2 раза в неделю до достижения оптимальной концентрации аллергена, а затем переходят на введение поддерживаю­щих доз - 1 раз в 1-2 нед.

Введение аллергенов может иногда сопровождаться осложнениями в виде местных (инфильтрат) или систем­ных (приступ астмы, крапивница и др.) реакций вплоть до развития анафилактического шока. В этих случаях обострение купируют и либо снижают дозу вводимого аллергена, либо делают перерыв в проведении гипосенсибилизации.

Противопоказаниями к проведению гипосенсибилизации являются:

• обострение основного заболевания,
• длительное лечение глюкокортикоидами,
• органические изме­нения в легких при бронхиальной астме,
• осложнение основного заболевания инфекционным процессом с гной­ным воспалением (ринит, бронхит, синусит, бронхоэктазы),
• ревматизм и туберкулез в активной фазе,
• злока­чественные новообразования,
• недостаточность крово­обращения II и III степени,
• беременность,
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Неспецифическая Гипосенсибилизация.

Неспецифическая гипосенсибилизация - снижение чувствительности организма к аллергену, вы­зываемое изменением условий жизни индивидуума и дей­ствием некоторых лекарственных препаратов, физиотерапевтического и курортного лечения. Применяют в случаях, когда СГ невозможна или не­достаточно эффективна, а также при сенсибилизации к веществам невыясненной природы. Нередко неспецифи­ческую гипосенсибилизацию применяют в сочетании с СГ. Механизмы неспецифической гипосенсибилизации значительно шире таковых при СГ. Их основу состав­ляют в первую очередь механизмы изменения реактив­ности организма, что в конечном счете оказывает влия­ние на развитие всех трех стадий аллергического про­цесса. Значительная роль принадлежит различным фак­торам, нормализующим функцию нейроэндокринной системы (соответствующие условия труда, отдыха, пи­тания и др.).

К неспецифической гипосенсибилизации относят и так называемую неспецифическую иммунотерапию. При этом исходят из того, что введение в организм каких-либо антигенов, но более сильных, чем антигенные свойства вызвавшего сенсибилизацию аллергена, при­водит вследствие конкуренции к угнетению сенсиби­лизации к аллергену и развитию реакции на вводимые антигены. При этом предполагают, что на вводимые антигены разовьется только иммунная реакция, которая не перейдет в разряд аллергической.
Очевидно, на этом основан лечебный эффект гетеровакцин, приготовленных из многих видов микроорганизмов при бактериальной бронхиальной астме (Oehling A. et al., 1979).