Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Кровотечение в раннем послеродовом периоде Кровотечение в послеродовом периоде этиология лечение
Причины кровотечений, развивающихся в раннем послеродовом периоде:
1. задержка частей плаценты
2. травмы мягких родовых путей
3. нарушение сократительной способности матки:
Гипотоническое кровотечение
Атоническое кровотечение
4. развитие ДВС-синдрома.
Задержка частей плаценты.
Происходит при необоснованно активном ведении третьего периода родов.
Кусочки ткани плаценты являются инородными телами, нарушается сократительная способность матки, она не сокращается, и зияют сосуды плацентарной площадки.
Диагностика.
1) Осмотр материнской части плаценты:
Дефект ткани
Отсутствие децидуальной (блестящей) оболочки
2) Наличие кровотечения
(поступление крови происходит снизу – в виде родника)
Врачебная тактика:
Операция ручного обследования полости матки
(производится удаление частей плаценты, задержавшихся в полости матки).
Травмы мягких родовых путей.
А) Повреждение шейки матки, влагалища и промежности:
1. Кровотечение начинается во втором периоде родов и продолжается в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде
2. Тело матки плотное
3. Массаж матки не уменьшает интенсивность кровотечения
4. Кровь – алая
5. Кровотечение непрерывное
6. Процесс свертывания крови не нарушен
Диагностика.
Осмотр в зеркалах.
Врачебная тактика:
Ушивание дефекта
Б) Разрыв матки
Характерно развитие массивного кровотечения
Диагностика.
Операция ручного обследования стенок полости матки.
Врачебная тактика:
Немедленная лапаротомия, иссечение краев разрыва и его ушивание.
При наличии значительного дефекта,
Массивном геморрагическом пропитывании стенок матки,
При повреждении сосудистых пучков
Производится ампутация или экстирпация матки.
При ампутации отсекают тело матки на уровне внутреннего зева.
Экстирпацию матки с трубами производят при наличии признаков инфицирования.
Гипотонические кровотечения.
Это наиболее частый вид акушерских кровотечений в послеродовом периоде.
Частота встречаемости гипотонических кровотечений составляет 40-42% всех кровотечений в раннем послеродовом периоде.
Они развиваются в 2-2,5% случаев всех родов.
Выделяют два вида нарушения сократительной деятельности матки:
1) Атония
Полная утрата сократимости и тонуса матки
2) Гипотония
Частичное нарушение базального тонуса и сократительной способности различной степени выраженности.
Гипотония.
Характерно перемежающееся уменьшение и восстановление базального тонуса и сократительной способности матки.
Причем фаза снижения контрактильности носит незначительный характер.
Гипотония- это ответная реакция миометрия на воздействие лекарственных средств и психических раздражителей.
Это пролонгированная, тяжелая недостаточность сократительной способности матки в раннем послеродовом периоде.
Атония – это неспособность матки обеспечить надежный и длительный гемостаз.
Развитие гипотонического кровотечения можно прогнозировать.
Оно связано с:
1) нарушением нейро-эндокринной регуляции родового акта
2) органической или функциональной неполноценностью мускулатуры матки.
Причины развития гипотонического кровотечения:
1. Дистрофические, рубцовые и воспалительные изменения в миометрии:
Острые и хронические воспалительные процессы в миометрии
2. Аномалии развития матки
При которых имеется неполноценность мускулатуры матки или ее нейрорецепторного аппарата
3. Генитальный инфантилизм
4. Опухоли матки
Происходит замещение части миометрия опухолевой тканью
5. Рубцы на матке после оперативных вмешательств
6. Перерастяжение миометрия при:
Многоводии
Многоплодии
Крупном плоде
7. Быстрое опорожнение матки
(особенно при оперативном вмешательстве – кесарево сечение)
8. Патологическая локализация плаценты
Низко расположенная плацента
Предлежание плаценты
Так как они ведут к гипотонии нижнего сегмента
9. Аномалии родовой деятельности:
Слабость родовой деятельности
Чрезмерная родовая деятельность
Дискоординация родовой деятельности
При этой патологии происходит истощение запасов энергии, нейрорецепторного аппарата, развивается гипоксия ткани.
10) Нерациональное использование спазмолитиков, обезболивающих и даже утеротоников (это так называемая парадоксальная реакция)
11) Эндокринопатии, поздние гестозы
Они приводят к формированию плацентарной недостаточности
Нарушение эндокринного баланса, водно-солевого обмена ведут к снижению сократительной способности матки
12) Поступление в общий кровоток тромбопластических субстанций,
Которое происходит при:
Маточно-плацентарной апоплексии
Эмболии околоплодными водами
Мертвом плоде
13) Травматические и болевые воздействия на организм при:
Разрыве матки
Разрыве шейки матки
Разрыве влагалища.
Особенно тяжелое состояние развивается тогда, когда сочетаются несколько причин.
Существует два варианта развития гипотонического кровотечения:
1 вариант.
Кровотечение с самого начала интенсивное
Большой объем кровопотери
Матка дряблая и гипотоничная
Матка вяло реагирует на массаж, холодовые раздражители и введение утеротонических препаратов
При этом:
Быстро прогрессирует гиповолемия
Может развиться геморрагический шок
А затем – и ДВС-синдром.
Диагностика:
Имеется явная клиника: появление кровотечения после появления последа.
2 вариант.
Начальная кровопотеря незначительна
Характерно чередование повторных кровопотерь с временным восстановлением гемостаза
Кровь выделяется небольшими порциями – по 150-200 мл, кровотечения периодические
Размеры матки непостоянны
Матка реагирует на массаж, уменьшается в размере, кровотечение останавливается, но затем происходит увеличение матки и возобновляется кровотечение.
Процесс свертывания крови не нарушен – образуются сгустки, а затем – жидкая
Так как кровотечения периодические, то возможно развитие временной адаптации женщины к кровопотере
В связи с этим начальный период гиповолемии пропускается, и диагностика гипотонического кровотечения несвоевременна.
С течением времени усугубляется нарушение сократительной способности матки.
Реакция на механические и другие раздражители прогрессирующе снижается, объем кровопотери с каждым последующим кровотечением увеличивается.
На определенном этапе при выделении очередной порции крови состояние женщины резко ухудшается, развивается и прогрессирует геморрагический шок.
Лечение гипотонического кровотечения.
Необходимо добиться восстановления нормальной сократительной способности матки.
Основные принципы остановки гипотонического кровотечения:
1) Дозы используемых утеротоников не должны превышать средние терапевтические их дозы
2) Не допустимо повторное применение лечебных манипуляций (особенно операции ручного обследования полости матки)
3) Объем используемых вмешательств должен быть небольшим и должен включать только наиболее надежные и эффективные способы остановки кровотечения
В случае упорного применения длительных консервативных мероприятий повышается риск возникновения геморрагического шока, условия которого крайне неблагоприятны для выполнения хирургических операций.
Выделяют два этапа в остановке гипотонического кровотечения:
1) Консервативный гемостаз
2) Хирургическая остановка кровотечения
Консервативная остановка кровотечения.
К концу этого этапа объем предельно допустимой кровопотери не должен превышать 700-750 мл.
Если женщине не проводилась профилактика кровотечения, то с целью остановки гипотонического кровотечения применяются:
1. Опорожнение мочевого пузыря
– производится его катетеризация
2. Наружный массаж матки
3. Местная гипотермия
Пузырь со льдом на низ живота
4. Метилэргометрин – 1 мл
Внутривенно струйно
Развести в 20% глюкозе или физ. растворе
5. Утеротоники:
Длительная инфузия
Простагландины 1-2 мл
Окситацин 5-10 ЕД на 400 мл физ. раствора
6. Простагландины
Длинной иглой под слизистую оболочку нижнего сегмента
7. Операция ручного обследования стенок полости матки и массаж матки на кулаке
Последовательность обследования стенок полости матки:
Дно матки
Передняя стенка
Правая стенка
Задняя стенка
Левая стенка матки.
Первые 4 пункта являются также способом профилактики развития кровотечений в послеродовом периоде.
Эти мероприятия должны применяться у всех рожениц, входящих в группу риска.
При неэффективности консервативной терапии, продолжающемся кровотечении и объеме кровопотери более 700-800 мл показана хирургическая остановка кровотечения.
Хирургическая остановка кровотечения.
Выполняется надвлагалищная ампутация матки.
При кровопотере, приближающейся к 1,5 л, производится экстирпация матки без придатков.
Перевязка сосудов:
Применяется только у первородящих женщин при неблагоприятном исходе родов.
При этом лигируются:
Маточные артерии в области внутреннего зева
Артерии круглых связок матки
Яичниковые артерии
Артерии крестцово-маточной связки.
Этот способ остановки кровотечения опасен, так как развивается ишемия, может происходить некроз матки.
Кроме того, возникают изменения в эндометрии, может происходить выпадение менструальной и детородной функции.
Временные способы остановки кровотечения при переходе от первого этапа ко второму:
1) Прижатие брюшной аорты
Уменьшается кровопотеря
Развивается гипоксия и восстанавливается сократительная способность матки
Если после данной манипуляции кровотечение прекратилось, то такую роженицу необходимо наблюдать в течение 1 часа и при наличии развернутой операционной.
Если через час кровотечение не возобновилось, то производят только восполнение объема кровопотери.
2) Введение тампона, смоченного эфиром в задний свод
Его действие основано на возникновении шеечно-гипофизарного рефлекса, когда происходит выброс окситацина.
Раньше применялись с целью гемостаза, но сейчас не применяются:
1. Клеммирование параметриев боковых отделов матки
2. Тампонада матки
Это обусловлено тем, что они не ведут к остановке кровотечения, а время занимают.
Кроме того, при клеммировании может происходить повреждение зажимами:
Венозных сплетений
Мочеточника (имеется двойной перекрест мочеточника с маточной артерией)
3. Шов по Лосицкой
В зеркалах смотрим шейку матки и прошиваем заднюю губу кетгутом
- Кровянистые выделения из половых путей более 400 мл в объеме. Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от причины кровотечения. Могут присутствовать кровяные сгустки. Кровь вытекает толчками, прерывисто. Кровотечение возникает сразу после рождения ребенка или через несколько минут – в зависимости от причины.
- Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых, шум в ушах.
- Потеря сознания.
- Снижение артериального давления, частый, едва ощутимый пульс.
- Длительное отсутствие выделения плаценты (детского места) - более 30 минут после рождения ребенка.
- « Нехватка» частей плаценты при осмотре ее после рождения.
- Матка дряблая при пальпации (ощупывании), определяется на уровне пупка, то есть не сокращается и не уменьшается в размерах.
Формы
Выделяют 3 степени тяжести состояния матери в зависимости от объема потерянной крови:
- легкая степень (объем кровопотери до 15% общего объема циркулирующей крови) - наблюдается учащение пульса матери, незначительное снижение артериального давления;
- средняя степень (объем кровопотери 20-25%) – артериальное давление снижено, пульс частый. Возникает головокружение, холодный пот;
- тяжелая степень (объем кровопотери 30-35%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание затуманено, снижается количество мочи, производимой почками;
- крайне тяжелая степень (объем кровопотери более 40%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание утрачено, отсутствует мочеиспускание.
Причины
Причинами выделения крови из половых путей в последовом периоде являются:
- (нарушение целостности тканей , влагалища, (тканей между входом во влагалище и задним проходом);
- (патологическое прикрепление плаценты):
- плотное прикрепление плаценты (прикрепление плаценты в базальном слое стенки матки (более глубокий, чем децидуальный (где в норме должно происходить прикрепление) слой слизистой оболочки матки;
- приращение плаценты (прикрепление плаценты к мышечному слою стенки матки);
- врастание плаценты (плацента врастает в мышечный слой более, чем на половину его толщины);
- прорастание плаценты (плацента прорастает мышечный слой и внедряется в самый наружный слой матки – серозный);
- гипотония матки (мышечный слой матки сокращается слабо, что препятствует остановке кровотечения, отделению и выделению плаценты);
- наследственные и приобретенные дефекты свертывающей системы крови.
- гипотония или атония матки (мышечный слой матки сокращается слабо или не сокращается вовсе);
- задержка частей плаценты (части плаценты не отделились от матки в третьем периоде родов);
- (нарушение свертывающей системы крови с внутрисосудистым образованием тромбов (сгустков крови) и кровотечений).
- тяжелый (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
- (нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне мельчайших сосудов);
- (масса плода более 4000 граммов).
- нерациональное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих сокращения матки);
- :
- слабость родовой деятельность (маточные сокращения не приводят к раскрытию шейки матки, движению плода по родовым путям);
- бурная родовая деятельность.
Диагностика
- Анализ анамнеза заболевания и жалоб - когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению.
- Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).
- Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки.
- Наружный гинекологический осмотр – с помощью рук и пальпации врач определяет форму матки, напряженность ее мышечного слоя.
- Осмотр шейки матки в зеркалах – врач с помощью влагалищного зеркала осматривает шейку матки на наличие травм, разрывов.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки – метод позволяет определить наличие частей плаценты (детского места) и расположение пуповины, целостность стенок матки.
- Ручное обследование полости матки позволяет уточнить наличие невыделившихся частей плаценты. Врач вводит руку в полость матки и ощупывает ее стенки. При обнаружении оставшихся частей плаценты производят их ручное удаление.
- Осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей.
Лечение кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода
Основная цель лечения – остановка кровотечения, угрожающего жизни матери.
Консервативное лечение вне зависимости от периода возникновения кровотечения должно быть направлено на:
- лечение основного заболевания, ставшего причиной кровотечения;
- остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови);
- борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления).
- переливание компонентов крови (при значительном объеме кровопотери, вызванной отслойкой);
- механическая вентиляция легких матери (при неспособности поддерживать адекватную дыхательную функцию самостоятельно).
- ручное обследование полости матки (врач рукой обследует полость матки на предмет наличия невыделившихся частей плаценты);
- ручное отделение плаценты (врач рукой отделяет плаценту от матки);
- массаж матки (врач рукой, введенной в полость матки, массирует ее стенки, тем самым стимулируя ее сокращение и остановку кровотечения);
- введение утеротоников (препаратов, способствующих сокращению матки).
- ишемизация матки (наложение зажимов на сосуды, питающие матку);
- гемостатические (кровоостанавливающие) швы на матку;
- эмболизация (введение в сосуд частичек, препятствующих току крови) маточных артерий.
Если причиной кровотечения являются , то выполняются восстановительные операции (ушивание , ).
Осложнения и последствия
- Матка Кувелера – множественные кровоизлияния в толщу маточной стенки, пропитывание ее кровью.
- – тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением множественных тромбов (сгустков крови) и кровотечений.
- Геморрагический шок (прогрессивное нарушение жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).
- Синдром Шихана () – ишемия (недостаток кровоснабжения) гипофиза (эндокринной железы, регулирующей работу большинства эндокринных желез организма) с развитием недостаточности его функции (отсутствие выработки гормонов).
- Смерть матери.
Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода
Профилактика акушерских кровотечений включает в себя несколько методов:
- планирование беременности, своевременную подготовку к ней (выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности, предупреждение нежелательной беременности);
- своевременную постановку беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);
- регулярное посещение (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);
- снятие повышенного мышечного напряжения матки при беременности с помощью токолитиков (препаратов, уменьшающих мышечное напряжение матки);
- своевременное выявление и лечение (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
- соблюдение беременной диеты (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)).
- Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).
- Рациональное ведение родов:
- оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения;
- адекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих маточные сокращения);
- исключение необоснованных пальпаций матки и потягиваний за пуповину в последовом периоде родов;
- проведение эпизио- или перинеотомии (рассечение врачом промежности женщины (тканей между входом во влагалище и задним проходом) в качестве профилактики разрыва промежности);
- осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей;
- введение утеротоников (препаратов, стимулирующих мышечные сокращения матки) в раннем послеродовом периоде.
Только 14% родов протекают без осложнений. Одной из патологии послеродового периода являются послеродовые кровотечения. Причин возникновения данного осложнения достаточно много. Это могут быть как заболевания матери, так и осложнения беременности. Послеродовые кровотечения бывают и .
Ранние послеродовые кровотечения
Раннее послеродовое кровотечение – это кровотечение, которое возникло в течение первых 2-х часов после рождения последа. Норма кровопотери в раннем послеродовом периоде не должна превышать 400 мл или 0,5% от массы тела женщины. Если кровопотеря превышает указанные цифры, то говорят о патологическом кровотечении, если же она составляет 1 и более процентов, то это свидетельствует о массивном кровотечении.
Причины раннего послеродового кровотечения
Причины раннего послеродового кровотечения могут быть связаны с заболеваниями матери, осложнениями беременности и/или родов. К ним относятся:
- длительные и тяжелые роды;
- стимуляция схваток окситоцином;
- перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие);
- возраст женщины (старше 30 лет);
- заболевания крови;
- стремительные роды;
- применение обезболивающих во время родов;
- (например, боязнь операции);
- плотное прикрепление или приращение плаценты;
- задержка части последа в матке;
- и/или разрыв мягких тканей родовых путей;
- пороки развития матки, рубец на матке, миоматозные узлы.
Клиника раннего послеродового кровотечения
Как правило, ранние послеродовые кровотечения протекают как гипотонические или как атонические (за исключением травм родовых путей).
Гипотоническое кровотечение
Данное кровотечение характеризуется быстрой и массивной кровопотерей, когда родильница за несколько минут теряет 1 литр крови и более. В некоторых случаях кровопотеря происходит волнообразно, чередуясь хорошим сокращением матки и отсутствием кровотечения с внезапным расслаблением и дряблостью матки с усилением кровянистых выделений.
Атоническое кровотечение
Кровотечение, которое развивается вследствие нелеченного гипотонического кровотечения или неадекватной терапии последнего. Матка полностью утрачивает сократительную способность и не реагирует на раздражители (щипки, наружный массаж матки) и лечебные мероприятия (матка Кувелера). Атоническое кровотечение носит профузный характер и может привести к смерти родильницы.
Лечебные мероприятия при раннем послеродовом кровотечении
В первую очередь необходимо оценить состояние женщины и объем кровопотери. На живот необходимо положить лед. Затем произвести осмотр шейки матки и влагалища и при наличии разрывов их ушить. Если кровотечение продолжается, следует приступить к ручному обследованию матки (обязательно под наркозом) и после опорожнения мочевого пузыря катетером. Во время ручного контроля полости матки рукой осторожно обследуют все стенки матки и выявляют наличие разрыва или трещины матки или остатков последа/сгустков крови. Остатки плаценты и сгустки крови осторожно удаляют, затем производится ручной массаж матки. Одновременно внутривенно вводится 1 мл сокращающего средства (окситоцин, метилэргометрин, эрготал и прочие). Для закрепления эффекта можно ввести 1 мл утеротоника в переднюю губу шейки матки. Если эффекта от ручного контроля матки нет, возможно, введение в задний свод влагалища тампона с эфиром или наложение поперечного кетгутового шва на заднюю губу шейки матки. После всех процедур восполняют объем кровопотери инфузионной терапией и гемотрансфузией.Атоническое кровотечение требует немедленной операции (экстирпации матки или перевязки внутренних подвздошных артерий).
Поздние послеродовые кровотечения
Позднее послеродовое кровотечение – это кровотечение, которое возникло через 2 часа после родов и позднее (но не более 6 недель). Матка после родов представляет собой обширную раневую поверхность, которая кровоточит первые 2 – 3 дня, затем выделения становятся сукровичными, а после серозными (лохии). Лохии продолжаются 6 – 8 недель. В первые 2 недели послеродового периода матка активно сокращается, так к 10 – 12 дню она исчезает за лоном (то есть ее невозможно пропальпировать через переднюю брюшную стенку) и при бимануальном исследовании достигает размеров, которые соответствуют 9 – 10 неделям беременности. Этот процесс называется инволюцией матки. Одновременно с сокращением матки формируется и цервикальный канал.
Причины поздних послеродовых кровотечений
К основным причинам поздних послеродовых кровотечений относятся:
- задержка частей последа и/или оболочек плода;
- нарушения свертываемости крови;
- субинволюция матки;
- сгустки крови в полости матки при закрытом цервикальном канале (кесарево сечение);
- эндометрит.
Клиника позднего послеродового кровотечения
Кровотечение в позднем послеродовом периоде начинается внезапно. Нередко оно бывает очень массивным и приводит к резкой анемизации родильницы и даже к геморрагическому шоку. Позднее послеродовое кровотечение следует отличать от усиления кровянистых выделений во время кормления грудью (матка начинает сокращаться вследствие усиления выработки окситоцина). Характерным признаком позднего кровотечения является усиление кровянистых выделений ярко-красного цвета или смена прокладки чаще, чем каждые 2 часа.
Лечение позднего послеродового кровотечения
При возникновении позднего послеродового кровотечения по возможности следует произвести УЗИ органов малого таза. На УЗИ определяется матка, больше положенных размеров, наличие сгустков крови и/или остатков оболочек и плаценты, расширение полости.
При позднем послеродовом кровотечении необходимо произвести выскабливание полости матки, хотя ряд авторов не придерживаются данной тактики (нарушаются лейкоцитарный вал в полости матки и повреждаются ее стенки, что в дальнейшем может привести к распространению инфекции за пределы матки или ). После хирургической остановки кровотечения продолжается комплексная гемостатическая терапия с введением сокращающих и кровоостанавливающих средств, восполнением объема циркулирующей крови, переливанием крови и плазмы, назначением антибиотиков.
Обуславливается тем, что данная патология выступает как основная и непосредственная причина смертей 60-70 % женщин. Отсюда следует, что послеродовые кровотечения стоят на одном из важнейших мест в системе материнских смертностей. Кстати, отмечается, что ведущую роль среди акушерских кровотечений занимают гипотонические, открывшиеся после родов в первые 4 часа.
Возможные причины
Главными причинами возможного гипотонического кровотечения могут быть: атония и гипотония матки, плохая свертываемость крови, не вышедшая из полости матки часть детского места, травмированность мягких тканей в родовом канале.
Что такое гипотония матки
Гипотонией матки называется состояние, при котором резко снижается тонус и ее способность сокращаться. Благодаря производимым мероприятиям и под действием средств, которые возбуждают сократительную функцию, мышца начинает сокращаться, хотя зачастую сила сократительной реакции не равна силе воздействия. По этой причине и развивается гипотоническое кровотечение.
Атония
Атонией матки называется состояние, при котором средства, направленные на возбуждение матки, не способны оказать на нее никакого воздействия. Аппарат нервно-мышечной системы матки пребывает в состоянии паралича. Такое состояние случается не часто, но может вызвать сильное кровотечение.
Провоцирующие факторы кровотечения
Причины кровотечений гипотонического и атонического характера могут быть разными. Одной из основных причин является обессиливание организма, т.е. ослабевает центральная нервная система из-за длительных и болезненных родов, ослабевает упорная родовая деятельность, кроме того, причиной могут быть быстрые роды и использование окситоцина. Также к причинам относятся тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия) и гипертонию. Послеродовое гипотоническое кровотечение очень опасно.
Следующей причиной может стать неполноценность матки на анатомическом уровне: плохая развитость и пороки развития матки; различные миомы; наличие рубцов на матке после операций, сделанных ранее; заболевания, вызванные воспалением или аборты, заменившие соединительной тканью значительную часть мышечной.
Кроме того, следствиями гипотонического кровотечения в раннем являются: дисфункция матки, т.е. сильное ее растяжение в результате многоводия, наличия не одного плода, если плода крупных размеров; предлежание и низкое прикрепление плаценты.
Гипотония или атония
Кровотечения гипотонического и атонического характера могут возникнуть в результате сочетания нескольких вышеназванных причин. В данном случае кровотечение принимает более опасный характер. Исходя из того, что при первых симптомах бывает тяжело найти отличие между гипотоническим кровотечением и атоническим, правильным будет пользоваться первым определением, а атонию матки диагностировать, если оказываемые проведенные мероприятия оказались неэффективными.
С чем связана остановка кровотечения
Остановку кровотечения, которое было вызвано тем, что произошли отслойка плаценты и рождение последа, как правило, объясняют два главнейших фактора: ретракция миометрия и тромбообразование в сосудах площадки плаценты. Усиленная ретракция миометрия приводит к тому, что сжимаются и скручиваются венозные сосуды, также происходит втягивание спиральных артерий в толщу мышцы матки. После этого начинается тромбообразование в которому способствует процесс свертывания крови. Процесс образования тромбов может длиться достаточно долго, иногда несколько часов.
Рожениц, находящихся в группе высокого риска в отношении раннего послеродового гипотонического кровотечения, необходимо тщательно обезболивать, из-за того, что схватки, которые сопровождаются сильными болями, приводят к нарушению работы ЦНС и необходимым взаимоотношениям между подкорковыми образованиями и, соответственно, корой головного мозга. В итоге возможно нарушение родовой доминанты, что сопровождается равносильными изменениями в матке.
Клинически такое кровотечение находит проявление в том, что зачастую может начаться в последовом периоде, а после перейти в кровотечение раннего послеродового периода.
Клинические варианты гипотонии
М. А. Репина (1986) провела выделение двух клинических вариантов гипотонии матки. Согласно данной теории, в первом варианте с самого начала, кровопотери огромны. Матка становится дряблой, атоничной, проявляет слабую реакцию на введение средств, которые способствуют ее сокращению. Стремительно развивается гиповолемия, начинается геморрагический шок и часто возникает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Во втором варианте теории кровопотери незначительные, клиническая картина характерна гипотоническому состоянию матки: повторные кровопотери чередуются с кратковременной регенерацией тонуса миометрия и временной остановкой кровотечения в результате консервативного лечения (типа введения сокращающих средств, наружного массажа матки). В результате сравнительно небольших повторных кровопотерь начинается временное привыкание женщины к прогрессирующей гиповолемии: артериальное давление снижается незначительно, наблюдается появление бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек, возникает несущественная тахикардия.
В результате компенсированных дробных кровопотерь начало гиповолемии зачастую остается незамеченным медицинскими работниками. Когда лечение на начальной стадии гипотонии матки было неэффективным, начинает прогрессировать ее нарушенная сократительная функция, становятся недолговременными реакции на лечебное воздействие, возрастает объем потери крови. На некотором этапе начинает значительно усиливаться кровотечение, приводящее к резкому ухудшению состояния больной и начинают развиваться все признаки геморрагического шока и синдрома ДВС.
Определение эффективности мероприятий первого этапа должно быть сравнительно быстрым. Если на протяжении 10-15 мин. матка плохо сократится, а гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде не остановится, то немедленно должны осуществить ручное обследование матки и применить массаж матки на кулаке. Исходя из практического акушерского опыта, вовремя проведенное ручное обследование матки, очистка ее от скопившихся сгустков крови, а затем сделанный ее массаж на кулаке, помогают обеспечить верный маточный гемостаз и предупреждают сильную кровопотерю.
Значимые сведения, которые обуславливают необходимость уместного обследования рукой матки при возникшем гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде, приводит М. А. Репина в собственной монографии «Кровотечения в акушерской практике» (1986). Согласно ее наблюдениям, у умерших от него примерное время с появления кровотечения до ручного обследования маточной полости составляет в среднем 50-70 мин. Помимо этого, факт отсутствия эффекта от данной операции и неизменность гипотонического состояния миометрия говорят не только о том, что выполненная операция была произведена с опозданием, но и о маловероятном прогнозе прекращения кровотечения даже с применением других консервативных методов лечения.
Метод клеммирования по Н. С. Бакшееву
Во время мероприятий второго этапа необходимо использовать приемы, которые способствуют хотя бы малейшему снижению притока крови к матке, чего можно добиться с помощью пальцевого прижатия аорты, клеммирования параметриев, перевязки магистральных сосудов и др. На сегодняшний день среди множества данных способов наибольшей популярностью пользуется метод клеммирования по Н. С. Бакшееву, благодаря которому во многих случаях удалось остановить гипотоническое маточное кровотечение, что в свою очередь помогло обойтись без операции по удалению матки.
Методом Н. С. Бакшеева пользуются в том случае, когда объем потери крови не слишком большой (не более 700-800 мл). Продолжительность присутствия клемм на параметриях не должна быть более 6 ч. В случаях, когда при наличии наложенных клемм кровотечение не останавливается, хотя бы в небольших количествах, требуется вовремя озадачиться вопросом о том, чтобы удалить матку. Данная операция носит название надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. Операция по удалению матки, сделанная вовремя, является самым надежным методом, чтобы остановить гипотоническое кровотечение после родов.
Своевременные и необходимые меры
Это связано с опасностью нарушения свертываемости крови. Таким образом, при борьбе с гипотонией матки, а также для восстановления гемодинамики необходимо тщательно наблюдать за характером образовывающихся сгустков крови у пациентки, которая вытекает из половых путей, а также за возникновением петехиальных кожных кровоизлияний, в особенности на месте инъекций.
Если появились малейшие симптомы гипофибриногенемии, приступают к безотложному введению препаратов, которые повышают коагулирующие свойства крови. Когда в данном случае встает вопрос об обязательности операции по удалению матки, требуется проведение экстирпации, а не ампутации матки. Объясняется это тем, что вероятно оставшаяся культя шейки матки может послужить продолжением резвившегося патологического процесса, если имеется нарушение свертываемости крови. А остановка гипотонического кровотечения должна быть своевременной.
Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде наиболее опасное осложнение родов.
Эпидемиология
Частота кровотечений в последовом периоде составляет 5-8%.
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ
Причины кровотечения в последовом периоде родов:
- нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное плотное прикрепление или врастание плаценты, ущемление отделившегося последа в матке);
- наследственные и приобретенные дефекты гемостаза;
Нарушение отделения плаценты и выделения последа
Нарушение отделения плаценты и выделения последа наблюдается при:
- патологическом прикреплении плаценты, плотном прикреплении, врастании ворсин хориона;
- гипотонии матки;
- аномалиях, особенностях строения и прикрепления плаценты к стенке матки;
- ущемлении последа в матке;
Этиология и патогенез
Аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки, часто способствуют нарушению отделения и выделения последа.
Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки.
При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценты (placenta membranacea), незначительная толщина плаценты препятствует физиологическому отделению ее от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенки матки с затруднением, особенно при гипотонии матки.
Нарушение отделения плаценты и выделения последа может быть обусловлено местом прикрепления плаценты; в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом.В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силы сокращений, необходимой для отделения плаценты. Ущемление последа после отделения плаценты происходит при задержке его в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки, что чаще всего наблюдается при дискоординированных схватках в последовом периоде.
Нарушение выделения родившегося последа может быть ятрогенным при неправильном ведении послеродового периода.
Несвоевременная попытка выделения последа, массаж матки, в том числе по Креде-Лазаревичу, потягивание за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов нарушают физиологическое течение третьего периода, правильную последовательность сокращений различных отделов матки. Одной из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа является гипотония матки.
При гипотонии матки последовые схватки или слабые, или отсутствуют длительное время после рождения плода. В результате нарушается как отделение плаценты от стенки матки, так и выделение последа; при этом возможно ущемление плаценты в одном из маточных углов или нижнем маточном сегменте матки. Последовый период характеризуется затяжным течением.
Клиническая картина
Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всем протяжении, то клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты в течение длительного времени и отсутствие кровотечения.
Чаще встречается частичное отделение плаценты, когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остается прикрепленной к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. Основные симптомы при частичном отделении плаценты - отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение. Кровотечение возникает через несколько минут после рождения ребенка. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создает ложное представление о прекращении или отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на остановку его, могут запаздывать. Иногда кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками после наружного определения признаков отделения плаценты. При наружном исследовании признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклонено вправо. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется. При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок.Клиническая картина нарушения выделения ущемившегося последа такая же, как при нарушении отделении плаценты от стенки матки (также сопровождается кровотечением).
Диагностика
Жалобы на кровяные выделения различной интенсивности. Лабораторные исследования при кровотечении в последовом периоде:
- клинический анализ крови (Hb, гематокрит, эритроциты);
- коагулограмма;
- при массивной кровопотере КОС, газы крови, уровень лактата в плазме
- биохимический анализ крови;
- электролиты в плазме;
- анализ мочи;
Данные физикального исследования:
- отсутствие признаков отделения плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельца);
- при ручном отделении плаценты при физиологическом и плотном прикреплении плаценты (placenta adhaerens), ущемлении, как правило, можно рукой удалить все доли плаценты.
При истинном врастании хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения ее целостности. Нередко истинное врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с предполагаемой гипотонией и массивным кровотечением в послеродовом периоде.
Инструментальные методы . Точно определить вариант патологического прикрепления можно при целенаправленном УЗИ во время беременности и ручном отделении плаценты в последовом периоде.
Травмы родовых путей
Кровотечение из разрывов мягких тканей родовых путей бывает выраженным при повреждении сосудов. Разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением при нарушении целостности нисходящей ветви маточной артерии (при боковых разрывах шейки). При низком прикреплении плаценты и выраженной васкуляризации тканей нижнего сегмента матки даже небольшие травмы шейки могут приводить к массивному кровотечению. При травмах влагалища кровотечение возникает из разрывов варикозно расширенных вен, a. vaginalis или ее ветвей. Кровотечение возможно при высоких разрывах с вовлечением сводов и основания широких маточных связок, иногда a. uterinae.При разрывах промежности кровотечение происходит из ветвей a. pudendae. Разрывы в области клитора, где развита сеть венозных сосудов, также сопровождается сильным кровотечением.
Диагностика
Диагностика кровотечения из разрывов мягких тканей не представляет затруднений за исключением повреждений глубоких ветвей a. vaginalis (кровотечение может симулировать маточное). О разрыве a. vaginalis могут свидетельствовать гематомы мягких тканей влагалища.
Дифференциальная диагностика
При дифференциальной диагностике учитывают следующие признаки кровотечения из разрывов мягких тканей:
- кровотечение возникает сразу после рождения ребенка;
- несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся;
- кровь не успевает свернуться и вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.
Дефекты гемостаза
Особенности кровотечения при дефектах гемостаза - отсутствие сгустков в крови, вытекающей из половых путей. Лечение и тактика ведения беременных с патологией III периода родов Цель лечения - остановка кровотечения, которая осуществляется за счет:
- отделения плаценты и выделения последа;
- ушивания разрывов мягких тканей родовых путей;
- нормализации дефектов гемостаза.
Последовательность мероприятий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений из половых органов:
- катетеризация мочевого пузыря (нередко вызывает усиление сокращений матки и отделение плаценты);
- пункция или катетеризация локтевой вены, внутривенное введение кристаллоидов с целью адекватной коррекции возможной кровопотери;
- введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгнания плода (окситоцин в/в капельно 5 ЕД в 500 мл 0.9% раствора натрия хлорида);
- при появлений признаков отделения плаценты - выделения последа одним изпринятых способов (Абуладзе, Креде-Лазаревича);
- при отсутствии признаков отделения плаценты в течении 20-30 мин на фоне введение сокращающих средств, производят ручное отделение плаценты и выделения последа. Если во время родов применяли эпидуральную анестезию, ручное отделение плаценты и выделение последа производят до окончания действия анестетика. Если в родах обезболивание не применяли, указанную операцию проводят на фоне внутривенного обезболивающих средств (пропо-фол). После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватываю руку. Если тонус матки не восстанавливается, дополнительно вводят утерото-нические препараты, производят бимануальную компрессию матки, вводя правую руку в передний свод влагалища;
- при подозрении на истинное врастание плаценты необходимо прекратить попытку отделения во избежание массивного кровотечения и прободения матки.
Последовательность мероприятий при кровотечении в третьем периоде родов:
- катетеризация мочевого пузыря. Пункция или катетеризация локтевой вены c подключением внутривенных инфузий;
- определение признаков отделения плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельца);
- при положительных признаках отделения последа делают попытку выделить послед по Креде-Лазаревичу, сначала без обезболивания, потом на фоне обезболивания;
- при отсутствии эффекта от наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.
В послеоперационном периоде необходимо продолжить в/в введение утерото-нических препаратов и время от времени аккуратно, без чрезмерного давления, производить наружный массаж матки и выжимание из нее сгустков крови. Кровотечение вследствие разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливают путем немедленного зашивания и восстановления целостности тканей. На разрывы мягких родовых путей швы накладывают после выделения последа. Исключение составляют разрывы клитора, восстановление целостности которого возможно сразу после рождения ребенка. Видимое кровотечение из сосудов раны промежности после эпизиотомии останавливают наложением зажимов, а после удаления последа из матки - ушиванием. При обнаружении гематомы мягких тканей производится их вскрытие и прошивание. При выявлении кровоточащего сосуда, производят его лигирование. Проводят нормализацию гемостаза.При кровотечении, обусловленным нарушением гемостаза, проводят его коррекцию.
Профилактика
Рациональное ведение родов; использование регионарного обезболивания. Бережное и правильное ведение третьего периода родов. Исключение необоснованных потягиваний за пуповину матки.
КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Эпидемиология
Частота кровотечения в раннем послеродовом периоде составляет 2,0-5,0% от общего количества родов. По времени возникновения различают ранние и поздние послеродовые кровотечения. Ранним или первичным считается послеродовое кровотечение, возникшее в течение 24 ч после родов, позже этого срока оно классифицируется как позднее или вторичное.
Кровотечение в течение 2 ч после родов возникает по следующим причинам:
- задержка частей последа в полости матки;
- наследственные или приобретенные дефекты гемостаза;
- гипотония и атония матки;
- травмы мягких родовых путей;
- выворот матки (см. главу травматизм);
Для определения обобщенного понимания этиологии кровотечения можно использовать схему 4Т:
- «ткань» - снижение тонуса матки;
- «тонус» - снижение тонуса матки;
- «травма» - разрывы мягких родовых путей и матки;
- «тромбы» - нарушение гемостаза.
Задержка частей последа в полости матки
Задержка частей последа в полости матки препятствует ее нормальному сокращению и пережатию маточных сосудов. Причиной задержки частей плаценты в матке может стать частичное плотное прикрепление или приращение долек последа. Задержка оболочек чаще всего связана с неправильным ведением послеродового периода, в частности, с чрезмерным форсированием рождения последа. Задержку оболочек также наблюдают при их внутриутробном инфицировании, когда легко нарушить их целостность.Определить задержку частей последа в матке после его рождения не составляет труда. При осмотре последа выявляют дефект тканей плаценты, отсутствие оболочек, рваные оболочки.
Нахождение частей последа в матке может привести к инфицированию или кровотечению, как в раннем, так и в позднем послеродовом периоде. Иногда массивное кровотечение возникает после выписки из родильного дома на 8-21-е сутки послеродового периода (позднее послеродовое кровотечение). Выявление дефекта последа (плаценты и оболочек), даже при отсутствии кровотечения является показанием к ручному обследованию и опорожнению полости матки.
Классификация
Гипотония матки - уменьшение тонуса и сократительной способности мышц матки. Обратимое состояние. Атония матки - полная потеря тонуса и ее сократительной способности. В настоящее время считается нецелесообразно разделять кровотечение на атоническое и гипотоническое. Принято определение «гипотоническое кровотечение».
Клиническая картина основные симптомы гипотонии матки
;
- кровотечение;
- снижение тонуса матки;
- симптомы геморрагического шока.
Кровь при гипотонии матки сначала выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Матка дряблая, верхняя граница может доходить до пупка и выше. Тонус может восстановиться после наружного массажа, затем вновь снизиться, кровотечение возобновляется. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свертыванию. В соответствии с величиной кровопотери возникают симптомы геморрагического шока (бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония и т. д.).
Диагностика
Диагностика гипотонического кровотечения не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводить с травмой матки и половых путей.
Лечение
Цель лечения - остановка кровотечения. Остановку кровотечения при гипотонии следует проводить одновременно с мероприятиями по коррекции кровопотери и гемостаза.
При кровопотере в пределах 300-400 мл после подтверждения целостности последа, производят наружный массаж матки, одновременно вводят утеротониче-ские препараты (окситоцин 5 ЕД в 500 мл NaCl раствора 0,9%) или карбетоцин 1 мл (в/в медленно), мизопростол (миролют) 800-1000 мкг per rectum однократно. На низ живота кладут пузырь со льдом.
При кровопотери более 400.0 мл или при наличии дефекта последа, под в/в обезболиванием или продолжающейся эпидуральной анестезией, производят ручное обследование матки, при необходимости бимануальную компрессию матки. В процессе оказания помощи при остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке. В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники.
При кровотечении объемом 1000-1500 мл и более, выраженной реакции женщины на меньшую кровопотерю, необходима эмболизация маточных сосудов или лапаротомия. Наиболее оптимальным в настоящее время, при наличии условий следует считать при эмболизацию маточных артерий по общепринятой методике. При отсутствии условий для эмболизации маточных артерий производится лапаротомия.
В качестве промежуточного метода при подготовке к операции ряд исследований предполагают внутриматочную тампонаду гемостатическим баллоном. Алгоритм использования гемостатического баллона представлен в приложении. При обильном маточном кровотечении не следует тратить время на введение гемоста-тического баллона, а приступать к лапаротомии, или, если есть возможность, к ЭМА. При лапаротомии на первом этапе при наличии опыта или сосудистого хирурга осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий (техника перевязки внутренних подвздошных артерий представлена в приложении). Если нет условий, то накладывают швы на маточные сосуды или производят компрессию матки с помощью гемостатических швов по одному из методов B-Lynch, Перейра, Hayman. Cho, Радзинскому В.Е (технику см. в приложении). При перерастяжении нижнего сегмента на него накладывают стягивающие швы.
Эффект от наложения шва продолжается 24-48 ч. При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки. При лапаротомии используется аппарат для реинфузии крови из разрезов и брюшной полости. Своевременное выполнение органосохраняющих методов позволяет достичь гемостаза в большинстве случаев. В условиях продолжающегося кровотечения и необходимости перехода к радикальному вмешательству, они помогают снизить интенсивность кровотечения и общий объем кровопотери. Выполнение органосохраняющих методов остановки послеродового кровотечения является обязательным условием. Только отсутствие эффекта от вышеперечисленных мероприятий является показанием для радикального вмешательства - экстирпации матки.
Органосохраняющие способы хирургического гемостаза у большинства не приводят к развитию осложнений. После перевязки внутренних подвздошных и яичниковых артерий кровоток в маточных артериях восстанавливается у всех пациенток к 4-5-м суткам, что соответствует физиологическим значениям.
Профилактика
Пациентам, входившим в группу риска по кровотечению, обусловленному гипотонией матки, в конце второго периода родов внутривенно вводят окситоцин.
При наследственных и врожденных дефектах гемостаза план ведения родов намечают совместно с гематологами. Принцип лечебных мероприятий заключается во введении свежезамороженной плазмы и глюкокортикоидов.Информация для пациентки
Пациентки, входящие в группу риска кровотечения, должны быть предупреждены о возможности кровотечения в родах. При массивном кровотечении возможна экстирпация матки. Если есть возможность, вместо перевязки сосудов и удаления матки, производят эмболизацию маточных артерий. Весьма целесообразно переливание собственной крови из брюшной полости. При разрывах матки и мягких родовых путей производят ушивание, при нарушении гемостаза - коррекцию.
Методы терапии
В родах физиологическая кровопотеря составляет 300-500 мл - 0,5% от массы тела; при кесаревом сечении - 750-1000 мл.; при плановом кесаревом сечении с гистерэктомией - 1500 мл; при экстренной гистерэктомии - до 3500 мл.
Массивное акушерское кровотечение определяют как потерю более 1000 мл крови, или >15% объем циркулирующей крови, или >1,5% массы тела.
Тяжелым угрожающим жизни кровотечением считают:
- потерю 100% объема циркулирующей крови в течение 24 ч, или 50% объема циркулирующей крови за 3 ч;
- кровопотерю со скоростью 15 мл/мин, или 1,5 мл /кг в минуту (за время более 20 мин);
- одномоментную кровопотерю более 1500-2000 мл, или 25-35% объем циркулирующей крови.
Определение объема кровопотери
Визуальная оценка субъективна. Недооценка составляет 30-50%. Объем меньше среднего переоценивают, а большой объем потери недооценивают. В практической деятельности большое значение имеет определение величины объема теряемой крови:
- использование мерной емкости дает возможность учесть излившуюся кровь, но не позволяет измерить оставшуюся в плаценте (приблизительно 153 мл). Неточность возможна при смешивании крови с околоплодными водами и мочой;
- гравиметрический метод - определение разницы массы операционного материала до и после использования. Салфетки, шарики и пеленки должны быть стандартного размера. Метод не свободен от ошибки при примешивании околоплодных вод. Ошибка этого метода в пределах 15%.
- кислотно-гематиновый метод - вычисление объема плазмы с помощью радиоактивных изотопов, с использованием меченых эритроцитов, наиболее точный, но более сложный и требует дополнительного оборудования.
В связи со сложностью точного определения кровопотери, большое значение имеет реакция организма на кровопотерю. Учет этих компонентов является основным для определения объема необходимой инфузии.
Диагностика
Вследствие увеличения объема циркулирующей крови и СВ, беременные способны переносить существенную кровопотерю с минимальными изменениями гемодинамики до поздней стадии. Поэтому помимо учета теряемой крови особое значение приобретают косвенные признаки гиповолемии. У беременных длительно сохраняются компенсаторные механизмы, и они способны, при адекватной терапии перенести, в отличие от небеременных, значительную потерю крови.
Основной признак снижения периферического кровотока - тест заполнения капилляров, или симптом белого пятна. Выполняют его путем прижатия ногтевого ложа, возвышения большого пальца или другого участка тела в течение 3 секунд до появления белого окрашивания, свидетельствующего о прекращении капиллярного кровотока. После окончания прижатия розовая окраска должна восстановиться менее чем за 2 секунды. Увеличение времени восстановления розовой окраски ногтевого ложа более 2 секунд отмечают при нарушении микроциркуляции.
Снижение пульсового давления и шокового индекса является более ранним признаком гиповолемии, чем систолическое и диастолическое артериальное давление, оцениваемое порознь.
Шоковый индекс - отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического артериального давления, изменяющийся при кровопотере 1000 мл и более. Нормальные величины - 0,5-0,7. Снижение диуреза при гиповолемии часто предшествует другим признакам нарушения кровообращения. Адекватный диурез у пациентки, не получающей диуретики, говорит о достаточном кровотоке во внутренних органах. Для измерения темпа диуреза достаточно 30 мин:
- недостаточный диурез (олигурия) - менее 0,5 мл/кг в час;
- сниженный диурез - 0,5-1,0 мл/кг в час;
- нормальный диурез - более 1 мл/кг в час.
Следует также оценивать частоту дыхания и состояние сознания до проведения искусственной вентиляция легких.
Интенсивная терапия акушерских кровотечений требует координированных действий, которые должны быть быстрыми и, по возможности, одновременными. Проводится она совместно с анестезиологом - реаниматологом на фоне мероприятий по остановке кровотечения. Интенсивная терапия (реанимационное пособие) осуществляется по схеме АВС: дыхательные пути(Aiгway), дыхание (Breathing), кровообращение (Ciгculation).
После оценки дыхания обеспечивается адекватная подача кислорода: интра-назальные катетеры, масочная спонтанная или искусственная вентиляция. После оценки дыхания пациентки и начала ингаляции кислорода производят оповещение и мобилизацию для предстоящей совместной работы акушеров - гинекологов, акушерок, операционных сестер, анестезиологов-реаниматологов, медицинских сестер-анестезисток, экстренной лаборатории, службы переливания крови. При необходимости вызывают сосудистого хирурга и специалистов по ангиографии. Одновременно обеспечивается надежный венозный доступ. Используют периферические катетеры 14Y (315 мл/мин) или 16Y (210 мл/мин).
При спавшихся периферических венах производится венесекция или катетеризация центральной вены. При геморрагическом шоке или кровопотере более 40% объема циркулирующей крови показана катетеризация центральной вены (предпочтительно - внутренней яремной вены), желательно многопросветным катетером, что обеспечивает дополнительный внутривенный доступ для инфузии и позволяет контролировать центральную гемодинамику. В условиях нарушения свертывания крови предпочтителен доступ через кубитальную вену.При установке венозного катетера необходимо взять достаточное количество крови для определения исходных параметров коагулограммы, концентрации гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов, проведения проб на совместимость при возможной гемотрансфузии. Следует произвести катетеризацию мочевого пузыря и обеспечить минимальный мониторинг гемодинамических показателей: ЭКГ, пульсоксиметрии, неинвазивного измерения артериального давления. Все измерения следует документировать. Необходимо учитывать кровопотерю. В интенсивной терапии массивного кровотечения ведущее значение принадлежит инфузионной терапии
Цель инфузионной терапии - восстановление:
- объем циркулирующей крови;
- оксигенации тканей;
- системы гемостаза;
- метаболизма.
При исходном нарушении гемостаза терапия, направлена на устранение причины. Во время инфузионной терапии оптимальным является сочетание кристаллоидов и коллоидов, объем которых определяется величиной кровопотери.
Важное значение имеет скорость введения растворов. Критического давления (60-70 мм. рт.ст.) следует достигать как можно быстрее. Адекватные значения цифр артериального давления достигаются при И.Т >90 мм рт.ст. В условиях снижения периферического кровотока и гипотензии неинвазивное измерение артериального давления может быть неточным, в этих случаях предпочтительно инвазивное измерение артериального давления.
Первоначальное возмещение объема циркулирующей крови проводят со скоростью 3 л в течение 515 мин под контролем ЭКГ, артериального давления, сатурации, теста заполнения капилляров, КОС крови и диуреза. Дальнейшую терапию можно проводить либо дискретно по 250500 мл за 10-20 мин с оценкой гемодинамических параметров, либо с постоянным мониторингом центрального венозного давления. Отрицательные значения центрального венозного давления свидетельствуют о гиповолемии, однако они возможны и при положительных значениях центрального венозного давления, поэтому более информативен ответ на объемную нагрузку, который проводят путем инфузии со скоростью 1020 мл/мин в течение 10-15 мин. Повышение центрального венозного давления более 5 см вод. ст. указывает на сердечную недостаточность или гиперволемию, незначительный прирост значений центрального венозного давления, или его отсутствие свидетельствуют о гиповолемии. Для получения достаточного для восстановления тканевой перфузии давления заполнения левых отделов сердца могут потребоваться довольно высокие значения центрального венозного давлениям (10-12 см. вод. ст. и выше)
Критерий адекватного восполнения дефицита жидкости в циркуляции - центрального венозного давления и почасовой диурез. Пока центральное венозное давление не достигнет 12-15 см. вод. ст. и почасовой диурез не станет >30 мл/ч пациентка нуждается в проведении И.Т.
Дополнительными показателями адекватности инфузионной терапии и тканевого кровотока являются:
- сатурация смешанной венозной крови, целевые значения 70% и более;
- положительный тест заполнения капилляров;
- физиологические значения КОС крови. Клиренс лактата: желательно снижение его уровня на 50% в течение 1-го часа; ИТ. продолжают до уровня лактата менее 2 ммоль/л;
- концентрация натрия в моче менее 20 моль/л, соотношение осмолярности моча/плазма крови более 2, осмолярность мочи более 500 мОсм/кг - признаки продолжающегося нарушения перфузии почек.
При интенсивной терапии необходимо избегать гиперкапнии, гипокапнии, гипокалиемии, гипокальциемии, перегрузки жидкостью и излишней коррекции ацидоза бикарбонатом натрия. Восстановление кислородтранспортной функции крови.
Показания к гемотрансфузии:
- концентрация гемоглобина 60-70 г/л;
- кровопотеря более 40% объема циркулирующей крови;
- нестабильная гемодинамика.
У пациенток с массой тела 70 кг одна доза эритроцитарной массы повышает концентрацию гемоглобина приблизительно на 10 г/л, гематокрит - на 3%. Для определения необходимого количества доз эритроцитарной массы (n) при продолжающемся кровотечении и концентрации гемоглобина 60-70 г/л удобен ориентировочный расчет по формуле:
N=(100x/15,
Где n - необходимое количество доз эритроцитарной массы,
- концентрация гемоглобина.
При гемотрансфузии желательно использовать систему с лейкоцитарными фильтрами, что способствует уменьшению вероятности иммунных реакций, обусловленных трансфузией лейкоцитов. Альтернатива трансфузии эритроцитарной массы: интраоперационная аппаратная реинфузия крови (трансфузия собранных во время операции и отмытых эритроцитов). Относительное противопоказание для ее применении - наличие околоплодных вод. Для определения у новорожденных резус-положительного фактора крови, резус-отрицательной родильнице необходимо ввести увеличенную дозу иммуноглобулина человека антирезус Rho[D], так как при использовании этого метода возможно попадание фетальных эритроцитов.
Коррекция гемостаза. Во время лечения пациентки с кровотечением функция системы гемостаза наиболее часто страдает под влиянием препаратов для ин-фузии, при коагулопатии разведения, потребления, и потери. Коагулопатия разведения имеет клиническое значение при замещении более 100% объема циркулирующей крови, проявляется снижением содержания плазменных факторов свертывания. На практике коагулопатию разведения трудно отличить от ДВС-синдрома. Для нормализации гемостаза используют ниже приведенные препараты.
Свежезамороженная плазма. Показанием для переливания свежезамороженной плазмы является:
- АЧТВ >1.5 от исходного уровня при продолжающемся кровотечении;
- кровотечение III-IV класса (геморрагический шок).
Начальная доза составляет 12-15 мл/кг, повторные дозы - 5-10 мл/кг. Скорость трансфузии свежезамороженной плазмы - не менее 1000-1500 мл/ч, при стабилизации коагуляци-онных показателей скорость уменьшают до 300-500 мл/ч. Желательно использовать свежезамороженную плазму, прошедшую лейкоредукцию.Криопреципитат, содержащий фибриноген и фактор VIII, показан как дополнительное средство для лечения нарушений гемостаза при содержании фибриногена 1 г/л.
Тромбоконцентрат. Возможность трансфузии тромбоцитов рассматривают в следующих случаях:
- содержание тромбоцитов менее 50000/мм3 на фоне кровотечения;
- содержание тромбоцитов менее 20-30 000/мм3 без кровотечения;
- при клинических проявлениях тромбоцитопении или тромбоцитопатии (петехиальная сыпь). Одна доза тромбоконцентрата повышает уровень тромбоцитов приблизительно на 5000/мм3. Обычно применяют 1 ЕД/ 10 кг (5-8 пакетов).
Антифибринолитики. Транексамовая кислота и апротинин ингибируют активацию плазминогена и активность плазмина. Показание для применения анти-фибринолитиков - патологическая первичная активация фибринолиза. Для диагностики этого состояния используют тест на лизис эуглобулинового сгустка с активацией стрептокиназой или 30-минутный лизис при тромбоэластографии.
Концентрат антитромбина III. При снижении активности антитромбина III менее 70% показано восстановление противосвертывающей системы с помощью переливания свежезамороженной плазмы или концентрата антитромбина III. Активность антитромбина III необходимо поддерживать в пределах 80-100%. Рекомбинантный активированный фактор VIIа был разработан для лечения эпизодов кровотечения у пациентов с гемофилией А и В. В качестве эмпирического гемостатика препарат успешно применяют при различных состояниях, связанных с неконтролируемыми тяжелыми кровотечениями. В связи с недостаточным количеством наблюдений, окончательно не определена роль рекомбинантного фактора VII А в лечении акушерских кровотечений.Препарат может быть использован после стандартных хирургических и медикаментозных средств остановки кровотечения.
Условия применения:
- Hb >70 г/л, фибриноген >1 г/л, тромбоциты >50 000/мм3;
- pH >7,2 (коррекция ацидоза);
- согревание пациентки (желательно, но не обязательно).
Возможный протокол применения (по Собещчик и Бреборович);
- первоначальная доза - 40-60 мкг/кг внутривенно;
- при продолжающемся кровотечении - повторные дозы по 40-60 мкг/кг 3-4 раза через 15-30 минут.
- при достижении дозы 200 мкг/кг отсутствии эффекта необходимо проверить условия для применения;
- только после проведения коррекции может быть введена следующая доза 100 мкг/кг.
Адреномиметики. Используют при кровотечении по следующим показаниям:
- кровотечение во время регионарной анестезии и симпатической блокады;
- гипотензия при установке дополнительных внутривенных линий;
- гиподинамический, гиповолемический шок.
Параллельно с восполнением объема циркулирующей крови возможно болюсное введение 5-50 мг эфедрина, 50-200 мкг фенилэфрина или 10-100 мгк эпинефрина. Титровать эффект лучше путем внутривенной инфузии:
- допамин - 2-10 мгк/ (кгхмин) или более, добутамин - 2-10 мкг/(кгхмин), фенилфэрин - 1-5 мкг /(кг x мин), эпинефрин - 1-8 мкг/мин.
Применение данных препаратов усугубляет риск сосудистого спазма и ишемии органов, но оправдано в критической ситуации.
Диуретики. Петлевые или осмотические диуретики не следует использовать в остром периоде во время проведения ИТ. Усиление мочеотделения, вызванное их применением, будет снижать ценность мониторинга диуреза или восполнения объема циркулирующей крови. Более того стимуляция диуреза повышает вероятность развития острого пиелонефрита. По этой же причине нежелательно применение растворов, содержащих глюкозу, так как заметная гипергликемия впоследствии может вызвать осмотический диурез. Фуросемид (5-10 мг внутривенно) показан только для ускорения начала мобилизации жидкости из межклеточного пространства, которая должна возникать приблизительно через 24 ч после кровотечения и операции.
Поддержание температурного баланса. Гипотермия нарушает функцию тромбоцитов и снижает скорость реакций каскада свертывания крови (10% на каждый градус Цельсия снижения температуры тела). Кроме того, ухудшается состояние сердечно-сосудистой системы, транспорт кислорода (смещение кривой диссоциации Hb-Ch влево), элиминация лекарств печенью. Крайне важно согревать как внутривенные растворы, так и пациентку. Центральную температуру необходимо поддерживать близкой к 35°.
Положение операционного стола. При кровопотере оптимально горизонтальное положение стола. Обратное положение Тренделенбурга опасно из-за возможности ортостатиче-ской реакции и снижения МК, а в положении Тренделенбурга - повышение СВ непродолжительно и сменяется его снижением за счет увеличения постнагрузки. Терапия после остановки кровотечения. После остановки кровотечения И.Т. продолжают до восстановления адекватной перфузии тканей.
Цели:
- поддержание систолического артериального давления более 100 мм рт.ст. (при предшествующей ги- пертензии более 110 мм рт.ст.);
- поддержание концентрации гемоглобина и гематокрита на достаточном для транспорта кислорода уровне;
- нормализация гемостаза, электролитного баланса, температуры тела (>36°);
- восстановление диуреза более 1 мл/кг в час;
- увеличение СВ;
- обратное развитие ацидоза, снижение концентрации лактата до нормы.
Проводят профилактику, диагностику и лечение возможных проявлений полиорганной недостаточности. При дальнейшем улучшении состояния до среднетяжелого, адекватность восполнения объема циркулирующей крови можно проверить с помощью ортостатического теста. Пациентка спокойно лежит в течение 2-3 минут, затем отмечают показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений. Пациентке предлагают встать (вариант с вставанием более точен, чем с присажива-нием в кровати). При появлении симптомов церебральной гипоперфузии, то есть головокружения или предобморочного состояния, следует прекратить проведение теста и уложить пациентку. Если указанных симптомов нет, через 1 мин после подъема отмечают показатели частоты сердечных сокращений. Тест считают положительным при увеличении частоты сердечных сокращений более 30 уд/мин или наличии симптомов церебральной перфузии. Из-за незначительной вариабельности изменения артериального давления не учитывают. Ортостатический тест позволяет выявить дефицит объема циркулирующей крови на 15-20%. Его проведение не нужно и опасно при гипотензии в горизонтальном положении и признаках шока.