Иссечение уретероцеле последствия. Уретероцеле — урологическое заболевание, при котором в мочеточнике появляется кистозное образования. Верхняя геминефрэктомия и частичная уретерэктомия
Уретероцеле является врожденной аномалией, которая поражает почки, мочевой пузырь и мочеточники.
Стенка мочеточника, которая проходит через стенку мочевого пузыря, выпячивается, подобно грыже, что ведет к нарушению оттока мочи – она начинает накапливаться в мочеточнике.
Каковы симптомы уретероцеле, как его лечить и какие осложнения возможны?
Классификация нарушения
Патологии мочеполовой системы встречаются достаточно часто.
Уретероцеле диагностируется у 2 – 2,5% больных, приходящих на консультацию к урологу.
Среди новорожденных детей уретероцеле у девочек встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков. Частота заболевания – 1 случай из 500.
Расположение устья мочеточника может быть:
- нормальное;
- атипичное (эктопическое);
- двухстороннее или одностороннее;
- в одном из двух удвоенных мочеточников.
Также нарушение бывает внутрипузырным и эктопическим. При внутрипузырном типе киста находится внутри мочевого пузыря, а при эктопическом – выходит за его пределы.
Локализуется в шейке мочевого пузыря или в мочеиспускательном канале.
Как развивается нарушение
Стадии заболевания:
- расширение отдела мочеточника не выражено, что не приводит к трансформации в мочевых путях;
- киста увеличена в размерах и приводит к появлению уретерогидронефроза (расширению чашечно-лоханочной системы по причине нарушения оттока мочи);
- функции мочеточников и мочевого пузыря нарушаются.
Особенности заболевания
Зачастую уретероцеле диагностируется в детском возрасте, редко – у взрослых. До появления УЗИ заболевание диагностировали по частым мочеполовым инфекциям.
Нарушение у женщин
При уретероцеле у женщин есть опасность выпадения кистообразного выпячивания во время мочеиспускания.
Оно покрыто темно-красной слизью и чем-то напоминает мужской половой орган по форме. Вправляется он самостоятельно и имеет периодичный характер.
Зачастую аномалия у девочек сочетается с удвоением мочеточников.
Нарушение у мужчин
При уретероцеле у мужчин киста выпадает в простатической области, однако достаточно редко. Чаще всего заболевание проявляется нарушением мочеиспускания и болями в поясничной области.
Причины развития аномалии
Встречается врожденное и приобретенное заболевание. Точные причины врожденного явления так и не были до конца изучены, поэтому о данном заболевании врачам мало что известно.
Установлено, что новорожденный рождается с аномалией в результате инфекций в материнском организме.
К ним относятся не только такие серьезные инфекции, как краснуха и токсоплазмоз, но и герпес, цитомегаловирус и другие, часто проживающие в человеческом организме и не поддающиеся лечению.
Проявление этих инфекций сдерживает лишь крепкий иммунитет. Их диагностике нужно уделять особое внимание.
К другим факторам, которые приводят к врожденным аномалиям плода, относят прием алкоголя, курение, контакт с химическими веществами (чистящие средства) и прием лекарственных средств.
Увы, именно с последними дела обстоят трудно – ослабленной беременностью женщине необходимы определенные группы лекарственных препаратов. Принимаемые препараты должны быть одобрены лечащим врачом!
Уретероцеле приобретенное возникает вследствие ущемления в сегменте мочеточника .
Особенности клинической картины
Определить заболевание очень трудно – сделать это порой не под силу даже опытным урологам, так как оно практически не имеет характерных симптомов.
Начальная степень нарушения вообще никак себя не проявляет. Выпячивание стенки мочеточника может давить на близлежащие органы и ткани, вызывая определенную симптоматику.
В первую очередь, удар на себя принимают подвздошные артерии, которые вызывают перемежающуюся хромоту.
При преодолении определенного расстояния, человека начинают беспокоить боли в ноге, проходящие через пару секунд после отдыха.
Больных беспокоят постоянные боли в спине, частые инфекции ( , ), сопровождаемые повышением температуры, а также , с или , имеющей .
Мочеиспускательная функция нарушается, так как уменьшается объем мочевого пузыря. , небольшими порциями. При небольших размерах этот симптом – единственный.
Если перекрыт второй мочеточник, то начинается острая фаза . Частичное блокирование оттока мочи из почки становится причиной сильных болей, схожих с , потому необходимо срочно вызывать врача.
Диагностические методы
При подозрении на аномалию необходимо провести такие диагностические мероприятия:
Единственный метод лечения – операция
Лечение при уретероцеле может быть только хирургическим, так как образование необходимо удалить.
Прием препаратов с мочегонным эффектом лишь устранит симптомы и временно оттянет визит к врачу.
Перед операцией целесообразно провести антимикробную терапию, направленную на лечение мочеполовых инфекций.
Назначают препараты широкого спектра действия, способные справиться как с грамположительными, так и с грамотрицательными бактериями.
Операция подразумевает рассечение мочеточника, из оставшегося отдела которого формируют устье, чтобы впредь моча не забрасывалась в мочеточник из мочевого пузыря.
Наиболее применимо в настоящее время лазерное рассечение уретероцеле, которое относится к малоинвазивным методам.
Если диагностируется нерабочая почка или одна из ее частей, то в этом случае орган или его часть удаляют (). Одновременно с удалением органа проводится иссечение уретероцеле.
Данная аномалия при несвоевременном лечении, достаточно опасна, так как ведет к тяжелому нарушению функции почек.
Однако при своевременной терапии нарушение не несет угрозы для жизни больного.
Даже такое опасное состояние, как разрыв мочеточника, вследствие появления уретероцеле больших размеров, успешно лечится при оказании надлежащей помощи.
После операции спокойно можно работать и заниматься физическим трудом. Период до полного выздоровления длится около 2-х недель.
С целью профилактики осложнений после уретероцеле необходимо соблюдение определенной диеты. Важно ограничить употребление соли, белковой и жирной пищи. Отдавайте предпочтение крупам, овощам, фруктам.
Назначаю прием препаратов, снижающих давление и антибактериальных средств.
Среди пороков развития терминального отдела мочеточника, вызывающих мегауретер, определенное место занимает уретероцеле. Уретероцеле - кистоподобное расширение интрамурального отдела мочеточника с вытягиванием этого участка в просвет мочевого пузыря.Этиология . Утверждается, что данный порок развития возникает вследствие персистирования мембраны Chwolle - эпителиальной пластинки - между каудальным концом Вольфова протока и урогенитальным синусом или клоакой. В случае нарушения процесса спонтанного рассасывания этой мембраны происходят дилатация терминального отдела мочеточника и стеноз его устья.
Патогенез . Вследствие развития этого порока постепенно происходит смещение слизистой оболочки отдела мочеточника в полость мочевого пузыря с образованием мешка различных размеров округлой или грушевидной формы.
Наружной стенкой этого мешка является слизистая оболочка мочевого пузыря, а внутренней - слизистая оболочка мочеточника. На вершине мешка находится суженное устье мочеточника. Нередко обнаруживается выпадение стенки уретероцеле. Это сложный порок развития, в его состав входят структурные изменения стенки интрамурального и юкставезикального отделов мочеточника. Стенка самой «кисты» состоит из грубой склерозированной соединительной ткани с единичными включениями хаотично расположенных, чаще гипоплазированных мышечных элементов. Степень выраженности этих морфологических изменений бывает различной.
Распространенность . Частота уретероцеле у детей составляет 1:500 новорожденных. У девочек уретероцеле диагностируется в 3 раза чаще, чем у мальчиков. У 15% детей выявляется двустороннее уретероцеле.
Классификация . Различают два вида уретероцеле: гетеротоническое, развивающееся при удвоении мочеточника, и ортотоническое - при одном мочеточнике. В детской урологии выделяют простое и эктопическое уретероцеле. Первое соответствует нормально расположенному устыо мочеточника; второе возникает при эктопии устья. У детей раннего возраста в 80-90% наблюдений диагностируется эктопическое уретероцеле, чаще нижнего устья при удвоении мочеточника.
Вследствие нарушения пассажа мочи происходит постепенная дилатация мочеточника на всем его протяжении и чашечно-лоханочной системы с последующей гидроуретеронефротической трансформацией. Неизменным осложнением этого патологического состояния являются пиелонефрит, уретрит и цистит.
Клиническая картина . Клиническая симптоматика зависит от размера и локализации уретероцеле. Ранние клинические симптомы проявляются при больших уретероцеле. Прежде всего это затрудненное мочеиспускание, возникающее вследствие частичного закрытия шейки пузыря. У девочек нередко обнаруживают выпадение уретроцеле за пределы мочеиспускательного канала, иногда ущемление его в половой щели.
Дети старшего возраста жалуются на тупые ноющие боли в поясничной области на стороне поражения. У маленьких детей боли носят нелокализованный характер, часто отмечается дизурия. Иногда удается пальпировать увеличенную гидронефротическую почку. При малых и средних размерах уретероцеле типичных клинических симптомов отметить не удается. Ведущим из них обычно является дизурия.
Диагностика . Основное место в диагностике отводят УЗИ, рентгеноурологическому и эндоскопическому исследованиям. При УЗИ обнаруживается образование округлой или грушевидной формы на задней стенке мочевого пузыря. Однако при этом исследовании возможна ошибочная трактовка полученной информации: при больших размерах уретероцеле на фоне опорожненного мочевого пузыря создается впечатление о переполненном пузыре. В то же время при переполненном мочевом пузыре не удается визуализировать спавшееся уретероцеле. Констатируется лишь расширенный дистальный отдел мочеточника, являющийся причиной ошибочного диагноза.
Рентгенологическим признаком порока развития терминального отдела мочеточника является обнаружение дефекта наполнения в мочевом пузыре на нисходящих цистограммах. В зависимости от локализации уротероцеле дефект может располагаться в центральной части пузыря, базальном отделе, шейке или проксимальной части мочеиспускательного канала. При двустороннем уретероцеле выявляются два овальных дефекта наполнения, расположенных в боковых отделах мочевого пузыря и сливающихся в центре пузыря. Микционная цистоуретерограмма позволяет диагностировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс в смежный или контралатеральный мочеточник у детей с уретероцеле. Чаще определяется рефлюкс в смежный мочеточник при удвоении верхних мочевых путей, значительно реже обнаруживают рефлюксирующее уретероцеле.
Эндоскопическое исследование является завершающим этапом исследования. Цистоскопия позволяет определить локализацию и размеры уретероцеле и его топографоанатомическое отношение к смежному и контралатеральному устьям мочеточника. При эндоскопическом исследовании не всегда с полной уверенностью можно высказаться в пользу уретероцеле. Это бывает при неопределенных его границах, больших уретероцеле, похожих на дивертикул мочевого пузыря, и при отсутствии визуализации устья уретероцеле.
Лечение уретроцеле . До 70-х годов прошлого столетия рекомендовали паллиативные виды лечения уретероцеле (многократное бужирование устья). Другие клиницисты вообще отказывались от любой оперативной коррекции, если расстройства уродинамики верхних мочевых путей не прогрессировали. До настоящего времени этой тактики придерживается и ряд зарубежных урологов. Простое уретероцеле часто не требует оперативной коррекции. В последние 20 лет наметилась более активная хирургическая тактика при уретероцеле. Вид оперативного вмешательства определяют с учетом размера и локализации уретероцеле, а также степени нарушения функции сегмента почки при ее удвоении, т. е. необходим индивидуальный подход к выбору оперативного вмешательства. При значительной обструкции мочевых путей рекомендуют иссечениеуретероцеле и реимплантацию мочеточника. Такой тактики придерживаются многие отечественные урологи. Разработаны модификации оперативных вмешательств. С этой тактикой можно согласиться, если речь идет об уретероцеле неудвоенного мочеточника. При гетеротопическом уретероцеле большинство авторов при полном нарушении функций этого сегмента рекомендуют прибегать к геминефроуретерэктомии с инцизией уретероцеле, а при сохранении функции - к пиелоуретероанастомозу или уретероуретероанастомозу.
Некоторые клиницисты не иссекают уретероцеле, ограничиваясь геминефроуретерэктомией и утверждая, что в этих случаях киста постепенно уменьшается и самостоятельно ликвидируется. При такой тактике положительная динамика отмечается лишь при небольших и средних по размерам уретероцеле добавочного мочеточника без обструкции и рефлюкса в смежный и контралатеральный мочеточники.
К рассечению прибегают лишь при небольших уретероцеле. Выполняет электроперфорацию кисты по передненижней поверхности с обязательным наблюдением за пациентом в течение первых 6 месяцев. При отсутствии положительного результата производит резекцию уретероцеле и стенозированного дистального участка мочеточника с неоимплантацией по антирефлюксной методике рекомендуют ограничиваться только пунктированием кисты или выполнять небольшой разрез. Отдельные авторы ограничиваются трансуретеральной электрорезекцией.
В последнее десятилетие широкое применение в лечении уретероцеле нашли эндоскопические вмешательства - иссечение кисты. С накоплением клинического опыта некоторые клиницисты отказались от такого вида лечения. Установлено, что в 30-47% наблюдений у этих детей после эндоскопического вмешательства диагностируется пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В связи с этим рекомендуется проводить лечение уретероцеле в два этапа: на первом выполняют эндоскопическое иссечение кисты, а на втором (через 1,5-2 месяца) - реимплаитация мочеточника по антирефлюксной методике.
Эндоскопический метод вообще не следует использовать у детей с уретероцеле в связи с незрелостью анатомо-морфологичсских структур пузырно-мочеточникового сегмента. Остаются и сторонники эндоскопического лечения уретероцеле, чаще его ортотопичсской формы. С целью сохранения антирефлюксного механизма они ограничиваются частичной резекцией нижней половины кисты: поперечным разрезом ее удаляют, а оставшаяся верхняя половина играет роль антирефлюксного механизма. При заполненном мочевом пузыре она, как фартук, препятствует развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса.
6911 0
На первом месте среди методов диагностики уретероцеле стоит УЗИ, с помощью которого, как правило, удается оценить степень расширения мочеточника и определить соотношение уретероцеле с окружающими тканями. При экскреторной урографии можно выявить почти все признаки эктопического уретероцеле - обструкцию, характерный дефект наполнения, смещенный от центра мочевого пузыря, но это исследование может не потребоваться. Сочетание УЗИ с микционной цистоуретрографией позволяет выявить рефлюкс в мочеточник нижней половины удвоенной почки или противоположной почки; в этих случаях мочеточники контралатеральной почки также реимплантируют.
С помощью УЗИ и микционной цистоуретрографии можно не только выявить уретероцеле, но и определить его размеры, расположение относительно уретры и толщину стенки. Микционные цистоуретрограммы в косой проекции могут дать дополнительную информацию. Для уточнения показаний к геминефрэктомии производят нефросцинтиграфию, позволяющую оценить функцию обеих половин удвоенной почки. Цистоскопию выполняют во время операции и обязательно при низком внутрипузырном давлении, чтобы не вызвать спадение уретероцеле.
Факторы, определяющие характер и объем вмешательства, приведены в табл 19-1. Наиболее частое вмешательство - рассечение уретероцеле вдоль нижнего края через цистоскоп. Это позволяет не только дренировать мочевые пути и предупредить сепсис, но и добиться излечения, так как более чем в половине случаев, особенно при отсутствии эктопии устья мочеточника, дальнейшей коррекции не требуется.
Если у детей, особенно у новорожденных, у которых уретероцеле осложнилось сепсисом, рассечение кисты не устраняет обструкцию (по данным УЗИ) и симптомы заболевания не исчезают, прибегают к дренированию почки путем чрескожной пункционной нефростомии, а в нижние мочевые пути вводят катетер. Иногда необходима пиелостомия или уретеростомия.
Если уретероцеле привело к снижению или прекращению функции верхней половины удвоенной почки, то немедленно рассекают уретероцеле через цистоскоп, чтобы устранить обструкцию и симптомы сепсиса. Однако рассечение уретероцеле не рекомендуется при сохранной функции верхней половины почки, так как может возникнуть пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который требует хирургической коррекции. В этих случаях показаны удаление верхнего полюса почки и дренирование дистального отдела мочеточника (см. табл. 19-1).
Обычно не пролабирующее уретероцеле небольших размеров спадается самопроизвольно после удаления верхнего полюса почки. Если функция верхнего полюса сохранена, то на стороне удвоения выполняют уретеропиелостомию или уретероуретеростомию, а в случае пузырно-мочеточникового рефлюкса мочеточник реимплантируют в мочевой пузырь. Если функция верхнего полюса не изменена, то иссекают уретероцеле и оба мочеточника вместе реимплантируют в мочевой пузырь.
Интравезикальная реконструкция
Если функция верхнего полюса почки сохранена, проводят антибактериальную терапию для устранения инфекции мочевых путей, иссекают уретероцеле и оба мочеточника вместе реимплантируют в мочевой пузырь.
Рис.1. Перед обработкой операционного поля при цистоскопии уточняют расположение уретероцеле
А. Положение больного - на спине. Перед обработкой операционного поля при цистоскопии уточняют расположение уретероцеле. Не следует переполнять мочевой пузырь, так как это может привести к сдавлению уретероцеле или пролабированию наружу и затруднит оценку его размеров и расположения.
Разрез. Производят поперечный разрез в нижних отделах живота. Возможен альтернативный доступ из косого разреза по Гибсону в нижнем квадранте живота.
Б. Вскрывают мочевой пузырь Y-образным разрезом, переходящим на шейку мочевого пузыря. В устье уретероцеле вводят тонкую хлорвиниловую трубку. Такие же трубки устанавливают в устье мочеточника, дренирующего нижнюю половину почки, и устье противоположного мочеточника. Трубки фиксируют тонкими лигатурами (на рисунке не показаны). Накладывают 5 швов-держалок вокруг устья уретероцеле и берут их одним зажимом. Скальпелем с крючковидным лезвием или тонким электроножом рассекают слизистую оболочку и подслизистую основу на границе уретероцеле. В разрез включают и устье мочеточника, дренирующего нижнюю половину почки.
Рис.2. Подтягивая швы-держалки, поднимают латеральную границу разреза
Подтягивая швы-держалки, поднимают латеральную границу разреза и ножницами отделяют подслизистую основу от подлежащей мышечной оболочки.
Рис.3. Выделяют терминальный отдел обоих мочеточников, как при уретеронеоцистостомии
Выделяют терминальный отдел обоих мочеточников, как при уретеронеоцистостомии. Если уретероцеле распространяется на уретру, выделять его необходимо очень внимательно, так как стенка уретероцеле может сливаться с поверхностью мочепузырного треугольника. Для более широкого доступа конец Y-образного разреза продлевают на переднюю стенку до уровня шейки мочевого пузыря; ниже продолжать разрез не следует. Мобилизуют мочеточники в проксимальном направлении через мочеточниковое отверстие. Экстравезикальное их выделение обычно не требуется. Дистальную часть отверстия в детрузоре ушивают синтетической рассасывающейся нитью 5-0. Истонченный детрузор при большом уретероцеле укрепляют дополнительными поперечными швами.
Рис.4. Ушивают слизистую оболочку и подслизистый слой мочепузырного треугольника
Ушивают слизистую оболочку и подслизистый слой мочепузырного треугольника. Из мочеточников на стороне удвоения удаляют дренажные трубки. Над устьем противоположного мочеточника накладывают шов-держалку, захватывая слизистую оболочку и подслизистую основу. Приподнимают край слизистой оболочки, вводят под него ножницы и формируют поперечный туннель до шва-держалки по Коэну
Рис.5. Справа налево проводят зажим по туннелю, захватывают нить-держалку, наложенную на соединенные мочеточники
Справа налево проводят зажим по туннелю, захватывают нить-держалку, наложенную на соединенные мочеточники, и укладывают их в туннеле так, чтобы не было перекрута или перегиба. Соединенные мочеточники подшивают к стенке мочевого пузыря синтетической рассасывающейся нитью 5-0, затем накладывают швы на первоначальное мочеточниковое отверстие в стенке мочевого пузыря. Интубация мочеточников не требуется.
Культя мочеточника. Культю мочеточника, оставшуюся после геминефрэктомии, можно удалить, последовательно выполняя этапы, описанные выше, однако необходимо частично разделить концы мочеточников на стороне удвоения, сохраняя при этом общее кровоснабжение, а затем сформировать уретеронеоцистоанастомоз с единственным мочеточником по транстригональному способу.
Комментарий К. Шульмана (C. Schulman)
При большом уретероцеле, выходящем за пределы мочевого пузыря, тактика лечения зависит от многих факторов: состояния и возраста ребенка, клинической картины, сопутствующего поражения контралатеральной почки и нижней половины удвоенной почки, состояния противоположного мочеточника (двустороннее уретероцеле), наличия или отсутствия почечной недостаточности, а также от опыта хирурга. При эктопическом уретероцеле нет единого мнения об оптимальной тактике лечения. После иссечения большого уретероцеле, сдавливающего уретру, могут возникнуть трудности при закрытии дефекта стенки мочевого пузыря.Консервативное лечение не оправдано, за исключением особых случаев, так как уретероцеле сопровождается диспластическими изменениями и выраженным повреждением паренхимы верхней половины удвоенной почки. Такие вмешательства, как уретеропиелостомия, следует предпринимать лишь при наличии единственной почки или при двустороннем поражении. Поэтому у большинства больных методом выбора является геминефрэктомия, которую легко выполнить боковым внебрюшинным доступом с резекцией проксимального отдела пораженного мочеточника. У ребенка с нефункционирующей или значительно измененной паренхимой верхней половины почки я не рекомендую трансуретральное рассечение уретероцеле, так как это сопряжено с риском рефлюкса, в связи с чем может возникнуть необходимость в повторной операции.
В таких случаях предпочитаю не удалять уретероцеле, а выполнять резекцию верхнего сегмента почки. Если уретероцеле небольших размеров и не пролабирует, оно, как правило, спадается самопроизвольно после удаления верхнего полюса почки, поэтому выполнять вторую операцию не приходится.
Спорным остается также вопрос о необходимости иссечения уретероцеле после удаления верхнего полюса почки. Некоторые детские урологи предлагают в качестве стандартной операции полное иссечение уретероцеле с обширной реконструкцией дна мочевого пузыря и имплантацией неизмененного мочеточника на стороне удвоения и иногда противоположного мочеточника. Такая тактика оправдана при большом уретероцеле, когда подлежащий участок детрузора атрофирован, при наличии рефлюкса на стороне удвоения, а также на противоположной стороне, когда уретероцеле переходит на уретру. Полное выделение уретероцеле может быть затруднено, особенно в нижних его отделах, где оно может оказаться спаянным с шейкой мочевого пузыря и уретрой.
В этом случае показано интра- и экстравезикальное иссечение дистальной части уретероцеле с мобилизацией мочевого пузыря. Во время выделения необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить сфинктер уретры. При иссечении уретероцеле важно удалить всю стенку его выбухающей части, особенно вблизи шейки мочевого пузыря и задней части уретры, так как она может, подобно клапану, вызывать обструкцию уретры. Когда удалены все стенки уретероцеле, необходимы реконструкция уретры и мочепузырного треугольника, имплантация мочеточника, дренирующего нижнюю половину удвоенной почки, а иногда и противоположного мочеточника по способу Политано-Ледбеттера или Коэна.
Экстравезикальное удаление позволяет избежать возможных повреждений уретры или влагалища. Выбор операции зависит также от навыков и опыта хирурга.
В последнее десятилетие появляется все больше сторонников консервативного подхода, которые предлагают резекцию почки с удалением соответствующего мочеточника до уровня подвздошных сосудов, если иссечение уретероцеле не является обязательным. У значительной части больных при таком подходе уретероцеле полностью спадается и исчезает рефлюкс в ипсилатеральный мочеточник, дренирующий нижний полюс удвоенной почки. Такая операция связана с меньшим риском, так как реконструкцию мочевого пузыря не выполняют.
Операцию производят внебрюшинным доступом из бокового разреза. Культю мочеточника не ушивают, а дренируют таким образом, чтобы моча, которая остается в уретероцеле и дистальной части мочеточника, эвакуировалась ретроградно при мочеиспускании и возрастании внутрипузырного давления. Если на фоне обструкции выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс или рассечение уретероцеле вызвало рефлюкс, то дистальную культю мочеточника перевязывают. Такой консервативный подход дает удовлетворительные результаты примерно в 2/3 случаев. Если уретероцеле не спадается и продолжает сдавливать уретру или сохраняется рефлюкс в мочеточник нижнего сегмента почки, возможны рецидивы инфекции мочевых путей, инфравезикальная обструкция, образование дивертикула мочевого пузыря и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Такие осложнения наблюдаются у 1/3 больных и требуют дополнительной операции надлобковым доступом в качестве 2-го этапа лечения. При консервативном подходе полную реконструкцию выполняют как отдельную операцию в более благоприятных и безопасных условиях и только у тех больных, которым она необходима. Благодаря применению УЗИ в пренатальном периоде все больше заболеваний почек удается диагностировать до того, как они проявятся клинически.
У новорожденных и грудных детей также применяют эндоскопическое рассечение бессимптомных уретероцеле, выявленных при УЗИ. При этом производят небольшой горизонтальный разрез у основания уретероцеле; такое вмешательство, как правило, не приводит к рефлюксу, обеспечивает адекватное дренирование и позволяет сохранить жизнеспособность почки с 1 или 2 чашечно-лоханочными системами.
– это дефект мочеточника, характеризующийся кистозным расширением его дистального отдела и выбуханием в полость мочевого пузыря. Патология сопровождается болью в пояснице, дизурическими расстройствами, гематурией. Диагностика включает проведение УЗИ мочевого пузыря и почек, экскреторной урографии, цистографии, цистоскопии. Лечение заключается в рассечении суженного устья мочеточника и удалении уретероцеле с последующим мочеточниковым реанастомозом; в некоторых случаях требуется выполнение частичной или тотальной нефрэктомии.
Общие сведения
Уретероцеле – это внутрипузырная (уретеровезикальная) киста дистального отдела мочеточника, при которой кистовидно расширенный внутрипузырный сегмент мочеточника пролабирует внутрь полости мочевого пузыря. В практической урологии уретероцеле встречается с частотой 2- 2,5%; при этом у девочек наблюдается в 2-4 раза чаще, чем у мальчиков. Обычно заболевание диагностируется уже в детском возрасте, реже – у взрослых. Патология часто сопровождается удвоением мочеточников.
Причины уретероцеле
В большинстве случаев уретероцеле вызывается врожденным сужением устья мочеточника и удлинением его интрамурального сегмента, обусловленным дефицитом мышечных волокон в дистальном отделе мочеточника. По мнению исследователей, данный порок связан с нарушением иннервации нижних отделов мочеточника и прилежащих тканей. Приобретенное уретероцеле чаще развивается вследствие ущемления мочевого камня в интрамуральном сегменте мочеточника.
Патология всегда сопровождается нарушением оттока мочи из мочеточника, повышением гидростатического давления, перерастяжением стенки мочеточника и ее выбуханием во внутрипузырный отдел мочевого пузяря. Полость уретероцеле ограничена стенками мочеточника и расслоившейся стенкой мочевого пузыря. Обычно в кисте содержится гнойная моча, конкременты; реже – водянистое или кровянистое содержимое.
Нарушение процесса мочевыделения приводит к застою мочи в почечной лоханке (гидронефрозу), микробному инфицированию, развитию цистита и пиелонефрита , образованию мочевых камней в уретероцеле, а в последующем – к нефросклерозу и утрате функции почки.
Классификация
Уретероцеле может быть односторонним или билатеральным (двусторонним), расположенным в обоих мочеточниках. Различают уретероцеле простое (в нормально расположенном мочеточнике), пролабирующее и эктопическое. Пролабирующее (выпадающее) уретероцеле у девочек может выходить через мочеиспускательный канал наружу в виде образования темно-багрового цвета, часто покрытого изъязвленной слизистой оболочкой.
Пролабирующая уретеровезикальная киста у мальчиков выпадает в простатический отдел уретры, вызывая острую задержку мочеиспускания . Эктопическое уретероцеле локализуется в атипично расположенном мочеточнике, открывающемся в уретру, преддверие влагалища, дивертикул мочевого пузыря и т. д. Иногда встречается слепо заканчивающееся уретероцеле.
По этиологии заболевание может быть первичным (врожденным) или вторичным (приобретенным). Выделяют 3 степени врожденной патологии. При 1 степени имеется незначительное расширение внутрипузырного отдела мочеточника, не приводящее функциональным изменениям верхних мочевых путей. Уретероцеле 2 степени имеет большие размеры и приводит к развитию уретерогидронефроза. При 3 степени, кроме уретерогидронефроза, возникают значительные нарушения функция мочевого пузыря.
Симптомы уретероцеле
Основными проявлениями болезни служат болевой синдром и нарушение характера мочеиспускания. Уретероцеле большого объема может занимать значительную часть мочевого пузыря и ограничивать его объем, сопровождаясь учащением мочеиспускания и выделением мочи малыми порциями. В случае перекрытия таким выпячиванием устья другого мочеточника, развивается тотальное нарушение оттока мочи из почек – острый гидронефроз, проявляющийся приступообразными болями по типу почечной колики . У женщин при опущении уретероцеле в уретру возможно развитие полной задержки мочи.
Осложнения
Осложнением уретероцеле у женщин может стать его пролабирование с выходом наружу при попытке мочеиспускания. Выпадение уретероцеле носит интермиттирующий характер и вправляется самостоятельно. В некоторых случаях выпавшая киста может ущемляться в уретре и некротизироваться. У пациентов наблюдаются постоянные рецидивирующие инфекции (хронический цистит и пиелонефрит), сопровождающиеся пиурией, лихорадкой, болезненным мочеиспусканием с дурно пахнущей мочой, иногда гематурией.
Диагностика
Уретероцеле обычно выявляется врачом-урологом в ходе расширенного урологического обследования по поводу рецидивирующих инфекций мочевых путей. В общих анализах мочи, как правило, обнаруживаются лейкоциты, гной, эритроциты. Бактериологическое исследование мочи выявляет характерную для мочевых инфекций микрофлору. УЗИ мочевого пузыря позволяет визуализировать уретероцеле в виде округлого тонкостенного жидкостного образования, выбухающего на стенке мочевого пузыря. При УЗИ почек обнаруживается одно- или двусторонняя гидронефротическая трансформация органа.
С помощью лучевых исследований (цистографии и экскреторной урографии) удается получить четкую рентгенологическую картину уретероцеле. По рентгенограммам определяется наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса в смежный и противоположный мочеточник, дефект наполнения мочевого пузыря, булавовидное расширение (иногда эктопия) дистального сегмента мочеточника. Достоверное выявление уретероцеле и осмотр производится в ходе цистоскопии . При эндоскопическом осмотре образование имеет вид кистообразного выпячивания внутрипузырной части мочеточника с суженным устьем.
Лечение уретероцеле
Лечение патологии может быть только хирургическим – реконструктивным или ораноудаляющим. Перед операцией проводится противомикробная терапия, направленная на купирование инфекции мочевых путей. При нефункционирующей почке или ее части показана нефрэктомия или частичная нефрэктомия с иссечением уретероцеле и реимплантацией верхнего сегмента мочеточника в лоханку, а нижнего - в мочевой пузырь (уретероцистоанастомоз).
При сохранных функциях почки производят эндоскопическое рассечение уретероцеле с формированием устья мочеточника по антирефлюксной методике. Трансуретральное эндоскопическое рассечение устья приводит только к ликвидации обструкции мочеточника, но не устраняет самого уретероцеле. Осложнения хирургического лечения, как правило, связаны с развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса, кровотечения, обострения пиелонефрита, рубцового сужения анастомозов.
Заболевания в области фильтрационной системы по данным статистики фиксируются с каждым годом все чаще. Причиной тому является и наследственный фактор, и плохая экология, и самолечение. Уретроцеле – патология из области урологии, которая хорошо поддается излечению в случае своевременного обращения к врачу.
Уретероцеле мочеточника и мочевого пузыря
Уретероцеле мочевого пузыря – патология тканей мочеполовой системы. Прежде чем понять, что представляет собой недуг, нужно схематично представлять строение фильтрационной системы: от каждой почки к мочевому пузырю симметрично отходят полые трубки, устья которых снабжены клапанами, препятствующими забрасыванию урины в мочеточник, а оттуда – в почку, провоцируя гидронефроз.
При уретероцеле в мочеточнике происходит формирование кистозного образования, которое влечет за собой следующие изменения морфологии в строение мочеточника и мочевого пузыря:
- устье мочеточника сужается, свободный ток мочи в пузырь затрудняется, закономерно появляется застой урины, давящий на мочеточник, растягивая ее ткани, повреждая их;
- стенки пузыря расслаиваются, образуя полость, которая тоже заполняется уриной;
- образование занимает площадь внутренней части мочевого пузыря, то есть, пространство для наполнения уриной уменьшается, заставляя чаще испытывать позывы к опорожнению.
Эту патология нельзя назвать редко: согласно статистической информации, порядка трех процентов людей сталкивались с данным недугом.
Известно, что у детей патология бывает чаще, чем у взрослых: этот факт обусловлен тем, что весомую долю случаев составляют врожденные процессы. Женщины (девочки) сталкиваются с уретероцеле чаще, недели представители сильной половины.
По МКБ болезнь носит код — N28.9.
Классификация
Как и практически любая соматическая патология, уретероцеле можно подразделить на различные подвиды.
Во-первых, стоит выделить одностороннее и двустороннее заболевание. В одном случае поражен один мочеточник справа или слева, во втором — недугу подверглись обе трубки, по которым урина стекает из почек в нижние отделы системы.
Выделяется три типа болезни, согласно расположению самого новообразования:
- простое – когда мочеточник расположен нормально;
- выпадающее (пролабирующее) — когда образование выпадает через уретру наружу;
- эктопическое – когда мочеточник изначально имеет неправильное строение в результате генетических изменений или травм.
Говоря о пролабирующем уретероцеле, важно понимать, что у мужчин и женщин строение нижнего отдела фильтрационной системы отличается, поэтому у женщин уретероцеле может выпадать наружу, а у мужчин, из-за физиологии, уретероцеле выпадает в уретру, вызывая затруднение оттока урины или даже закупорку.
На фото уретероцеле мочевого пузыря и мочеточника
Причины и патогенез
Различают врожденное и вторичное уретероцеле, то есть истоки развития недуга могут диаметрально отличаться.
Статистически большая часть диагностированных уретероцеле вызвано врожденными особенностями организма. При дефиците мышечных волокон мочеточник, то есть полая трубка, по которой отфильтрованная из крови жидкость с продуктами распада покидает организм, формируется узкой, чем это нужно для вывода мочи из тела. Урина давит на стенки мочеточников, деформируя их, вызывая воспаления, нарушения метаболических процессов и уретероцеле.
Выделяют 3 стадии протекания заболевания:
- на I стадии изменения в органах, ответственных за выведение жидкости и продуктов распада, малозначительны;
- на II стадии кистозное образование служит препятствием попаданию урины в мочевой пузырь, потому урина попадает обратно в почку, этот процесс носит название гидронефроз;
- на III стадии к гидронефрозу присоединяются нарушения тканей и, соответственно, деятельности, мочевого пузыря.
Вторичное уретероцеле фиксируется на фоне наличествующей патологии– МКБ: мочекаменной болезни.
Камень или конкремент, выходящий из почек, может закупорить проток, после чего патогенез развивается по тому же сценарию, что и при первичном уретероцеле.
Рассматривая механизм развития, можно выделить структуру:
- появление образования;
- нарушение оттока урины;
- выпячивание уретероцеле в тело мочевого пузыря;
- появление воспалений, в том числе, гнойных.
Из-за воспаления, входящего в симптоматическую картину уретероцеле, патологии сопутствует цистит, пиелонефрит. Если недуг не подвергается лечению, с высокой степенью вероятности может развиться .
Симптомы
Уретероцеле имеет два главных симптома – боль и задержка оттока урины. Два этих признака патологии тесно связаны между собой: при сужении диаметра мочеточника его содержимое давит на стенки органа, вызывая чувство боли в пояснице, реже – в боку или брюшине.
Нарушение испускания урины происходит из-за выпячивания кисты в тело пузыря или закупорки уретры. То есть, пациент испытывает постоянные позывы в туалет, так как пузырь не может накапливать количество жидкости, как здоровый орган. Во втором случае происходит поражение всех органов фильтрационной системы, включая почки.
При пролабированном типе уретероцеле у пациентов женского пола признак недуга можно увидеть воочию, когда часть образования выходит наружу через уретру.
Диагностика
При описанных тревожных признаках необходимо собрать комплекс данных лабораторного и функционального обследования.
Лабораторная диагностика включает в себя, главным образом, полный анализ мочи.
При уретероцеле обнаруживают следующие отклонения: повышение лейкоцитов, как основной маркер воспаления, присутствие крови (эритроцитов) из-за повреждения тканей, а при гидронефрозе – и почек. Иногда в урине присутствует гной.
Чтобы оценить степень ущерба работы почек, перечень исследований расширяется до , . Данные исследования не относятся к диагностике уретероцеле, но их проведение важно для оценки состояния здоровья и планирования надлежащего лечения.
Функциональные исследования при уретероцеле представлены двумя методами:
- УЗИ почек;
- рентген почек с применением контрастного вещества.
Ультразвук дает возможность визуализировать изменения, спровоцированные наличием уретероцеле: гидронефроз одной или обеих почек. Еще с его помощью можно увидеть расслоение в тканях пузыря с образованием дополнительной полости внутри тела органа.
Уретероцеле мочевого пузыря на УЗИ
Большей эффективностью обладает рентгенологическое исследование. С его помощью можно увидеть уретероцеле полностью, его расположение, размер и форму. Аналогичный результат можно получить кистозное и при помощи цистоскопии, то есть введения прибора, транслирующего изображение на мониторе, через уретру. Но этот метод довольно болезнен, поэтому чаще медики назначают рентген с использованием контраста.
Лечение
Единственный способ терапии уретероцеле – это хирургическое решение вопроса. При небольшом размере образования и достаточным для очищения крови функционировании почек операция проводится эндоскопическое рассечение, то есть без внешних разрезов, а при внутреннем доступе через уретру.
Хирург удаляет участок, пораженный кистозным образованием, и формирует новое устье, позволяющее отфильтрованной урине беспрепятственно покидать организм. Важно сформировать новый клапан (антирефлюкс), который не даст урине забрасываться вверх по фильтрационной системе.
Если уретероцеле большого размера, и поражены стенки мочевого пузыря, то имеются показания к операции с открытым доступом.
На запущенной стадии может вставать вопрос не только реконструкции мочевыделительного тракта, но , полная или фрагментарная.
Основные сведения об уретероцеле
Прогнозы после операции
Как правило, после реконструкции мочеточника с полным удалением кистозного образования и формированием правильно функционирующего клапана-рефлюкса, прогноз пациента благоприятный. Нефроктомия не может не нести в себя негативных последствий, даже если удалена одна почка. Чтобы облегчить работу второй почки и не допустить потери ею функционирования, важно изменить образ питания, отказаться от вредных привычек и регулярно обследоваться в поликлинике.
Профилактика и последствия
Предупредить появление врожденной патологии невозможно, но есть шанс своевременно излечить. В том случае, если не подвергнуть уретероцеле лечению, прогноз жизни крайне неблагоприятен, патология может привести к уремии и, соответственно, летальному исходу.
Вторичный тип уретероцеле, который появляется на фоне МКБ, есть возможность предупредить, регулярно проводя анализы мочи, вовремя избавляясь от конкрементов в почках.
На видео о причинах, симптомах, диагностике и лечении уретероцеле: