Крымская геморрагическая лихорадка иммунитет. Крымская геморрагическая лихорадка (кгл). Программа лабораторного обследования больного ккгл
ГЛ могут вызывать 6 возбудителей из группы арбовирусов, распространяемых членистоногими, 4 тогавируса из группа флавовирусов и 3 представителя буниавирусов.
Возбудители ГЛ наиболее часто проникают в организм человека с помощью переносчиков (комары, москиты, клещи), однако в некоторых случаях заражение может произойти через контакты с зараженными животными, их экскрементами, больными людьми (ГЛПС, лихорадка Рифт, Эбола и др.). Распространение ГЛ ограничено определенными регионами, в которых имеются благоприятные условия для выживания вирусов. Так, естественные очаги КГЛ существуют в Крыму, Ростовской области, Астрахани; омская ГЛ встречается в некоторых районах Омской, Новосибирской областей, кьясанурская лесная болезнь — в штате Майсур в Индии.
Для ГЛ, прежде всего, характерна повышенная кровоточивость. При этом начало заболевания может быть как острым, так и постепенным. Нередко обшеинфекционная симптоматика, сохраняющаяся около 3 дней, сменяется коротким периодом ремиссии на несколько часов, с последующим внезапным быстрым ухудшением состояния. Среди клинических проявлений этого критического периода наиболее типичными
являются склонность к кровотечениям, особенно кожным геморрагиям, носовым кровотечениям, кровотечениям из десен, геморрагическим конъюнктивитам; типичны внутренние кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой, меленой, гематурией, метроррагией.
Другой отличительной чертой ГЛ является частое возникновение у больных кардиоваскулярного синдрома, острых нарушений сосудистого тонуса, вплоть до развития шока и коллапса — обратимого или необратимого. Среди иных проявлений ГЛ могут встречаться обезвоживание, уремия, печеночная кома, гемолиз, желтуха, поражение нервной системы, вторичная бактериальная инфекция. В то же время при каждой из ГЛ может быть выделена определенная органоспецифичность. Так, для желтой лихорадки характерно поражение печени и появление желтухи, для лихорадки Денге — суставов, мышц и сухожилий, лихорадки Марбурга — развитие диареи, геморрагической лихорадки с почечным синдромом — поражение почек и т. д.
Заболеваемость ГЛ человека может иметь спорадический или эпидемический характер. Среди всех известных клинических форм наибольшее значение для России имеют геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, крымская и омская геморрагические лихорадки.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — острое инфекционное вирусное заболевание зоонозной природы, характеризующееся системным поражением мелких сосудов (артерий и вен), геморрагическим диатезом, расстройствами гемодинамики и поражением почек с развитием острой почечной недостаточности (ОПН).
Этиология. Возбудителями ГЛПС являются арбовирусы (ханта-вирусы) — Hantaan, Puumula, Seui, Dobrava. Наиболее тяжелое течение свойственно вирусу Hantaan, распространенному на Дальнем Востоке России. Вирус Dobrava, выявляемый в Юго-Восточной Европе, генетически близок к Hantaan и также вызывает тяжелые формы болезни.
Вирус Puumula вызывает более легкое заболевание под названием «эпидемическая нефропатия», распространенное преимущественно в ряде Скандинавских стран. В 1993 г. произошла вспышка ханта-вирусного легочного синдрома с высокой летальностью (более 50%) в 4 штатах США. Заболевание вызывалось Sin Nombre — новым серотипом ханта-вирусов. Затем в США и Южной Америке был идентифицирован ряд других подобных вирусов.
Эпидемиология. Впервые клиническая картина ГЛПС была описана в начале 30-х гг. на Дальнем Востоке. В дальнейшем ее очаги обнаружены в Калининградской, Тульской, Московской областях и на Урале.
Резервуаром и источником передачи ханта-вирусов являются различные виды грызунов (полевые и лесные мыши, крысы), у которых инфекция передается горизонтально и вертикально.
От грызунов человеку передача вируса ГЛГПС осуществляется аспирационным, алиментарным и контактным способами. При этом воздушнопылевой путь рассматривается как основной. Алиментарный путь заражения вызван употреблением в пищу продуктов, зараженных фекалиями грызунов.
Пик заболеваемости тесным образом связан с инфицированностью и численностью грызунов. Могут наблюдаться как эпидемические вспышки заболевания, так и спорадические случаи.
Заболевают ГЛПС люди преимущественно молодого и среднего возраста, занятые на сельскохозяйственных работах. Описаны эпидемические вспышки среди детей.
Патогенез. Вирус ГЛПС, внедряясь в эндотелий сосудов, вызывает его повреждение. При этом выделяются биологически активные вещества, резко изменяющие сосудистую проницаемость и способствующие выходу жидкой части крови за пределы сосудистого русла. Развивающийся дефицит объема циркулирующей плазмы сопровождается снижением уровня АД и развитием гиповолемического шока. Повреждение эндотелия приводит к активации фактора Хагемана и запуску свертывающей системы крови, формированию ДВС-синдрома, который усугубляет по-лиорганные нарушения у больных ГЛПС.
Патоморфология. Патоморфологические изменения характеризуются ярко выраженным поражением кровеносных сосудов — в стенках артери-ол, капилляров и особенно венул развиваются очаговые дистрофические, отечно-деструктивные и некробиотические изменения. При этом выраженные воспалительные изменения (васкулиты) в них отсутствуют.
Поражение сосудов сопровождается повышением сосудистой проницаемости, геморрагиями и расстройствами кровообращения в различных органах. Наиболее выраженные патоморфологические изменения обнаруживаются в почках, гипофизе и надпочечниках, правом предсердии и ЦНС.
На аутопсии почки увеличены в размерах, имеют дряблую консистенцию. На разрезе наблюдается резкая граница между бледным корковым слоем и ярко-красным, переполненным кровью мозговым веществом. При микроскопическом исследовании морфологические изменения расцениваются как острый тубулоинтерстициальный нефрит.
Наряду с изменениями со стороны почек закономерные нарушения у погибших выявляются в передней доле гипофиза (задняя почти не страдает), хотя в ряде случаев отмечаются некроз и кровоизлияния в обеих долях гипофиза.
Кроме гипофиза, изменения находят в надпочечниках, щитовидной железе, инсулярном аппарате поджелудочной железы, ЦНС, миокарде, легких, желудочно-кишечном тракте.
Классификация. В повседневной практике можно использовать классификацию ГЛПС, предложенную З.В. Сиротиной и В.Ф. Учайкиным (1998) :
Классификация ГЛПС у детей
Пример оформления диагноза:
1. Основное: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, типичная, среднетяжелая форма, гладкое течение. 2. Основное: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, типичная, тяжелая форма, негладкое течение.
Осложнения: острая почечная недостаточность, правосторонняя полисегментарная пневмония, ДН II степени.
Клиника. Инкубационный период при ГЛПС составляет в среднем от 2 до 4 недель.
Заболевание начинается остро и сопровождается лихорадкой, ознобом, головной болью, выраженной общей слабостью, ломотой во всем теле. Возможны жалобы на нарушение зрения («туман» перед глазами), боли в животе, особенно в пояснице, тошноту, мучительную икоту, рвоту. Больные могут отметить уменьшение мочеотделения.
Характерен внешний вид больных — одутловатое гиперемированное лицо, склерит, конъюнктивит.
После третьего дня, редко с первых дней болезни, возможно появление беспорядочной или строго линейной мелкоточечной геморрагической сыпи на коже боковых поверхностей груди, внутренней поверхности плеч, в надключичных и подключичных областях. Могут появляться носовые кровотечения, кровоизлияния на месте инъекций, в склеру.
При возникновении кровоизлияний в головной мозг, надпочечники больные погибают.
Со стороны сердечно-сосудистой системы в разгар заболевания наблюдаются брадикардия, желудочковая экстрасистолия, иногда мерцание предсердий, снижение АД, вплоть до коллапса или гиповолемического шока.
Развитие ОПН сопровождается повышением уровня мочевины, креа-тинина в крови, сдвигом КЩС в сторону ацидоза, гипонатриемией, нарастанием содержания магния в сыворотке крови. При этом содержание калия остается нормальным или слегка повышается.
К концу 2-й недели заболевания олигурия сменяется полиурией. По мере восстановления величины диуреза состояние больных улучшается. Исчезают гиперемия кожных покровов, мелкоточечные геморрагии на коже, рассасываются кровоизлияния в подкожной клетчатке, повышается АД, исчезает брадикардия. Из-за потери жидкости и усиления катаболизма снижается масса тела. Кроме того, некорригируемые потери натрия и калия с мочой клинически могут проявляться общей и мышечной слабостью, тошнотой, болями в животе, мышечными подергиваниями и парестезиями, тахикардией и гипотонией.
Период реконвалесценции начинается с заметного улучшения общего состояния больных, сопровождается исчезновением азотемии. Восстановление функции почек происходит в пределах 1—3 месяцев, а иногда значительно дольше. В течение года после болезни у реконвалесцентов могут иметь место признаки астенического синдрома, головные боли, снижение памяти, вегетососудистые нарушения, выявляется очаговая неврологическая симптоматика.
Изменения со стороны общего анализа крови в первые дни заболевания характеризуются лейкопенией, реже лейкоцитозом, появлением плазматических клеток, наличие которых имеет важное диагностическое значение.
В осадке мочи обнаруживаются небольшое количество свежих или выщелоченных эритроцитов, немного белка и клетки почечного эпителия.
При тяжелых формах инфекции в остром периоде может возрастать уровень мочевины и креатинина в крови.
Прогрессирование патологического процесса сопровождается появлением в крови нейтрофильного лейкоцитоза, со сдвигом влево до палочкоядерных, реже юных форм и миелоцитов. Повышенное содержание плазматических клеток сохраняется.
В моче усиливаются гематурия, цилиндрурия, много клеток почечного эпителия, отмечается умеренная протеинурия. У некоторых больных потери белка с мочой могут быть значительными. При этом в моче выявляются хлопья фибрина, отхождение которых иногда вызывает почечную колику.
Период реконвалесценции характеризуется снижением уровня мочевины и креатинина, нормализацией числа лейкоцитов, эритроцитов и гемоглобина в периферической крови, постепенным исчезновением патологических изменений в общем анализе мочи.
Дифференциальный диагноз . Наличие лихорадки, геморрагического синдрома при ГЛПС требует исключения таких инфекционных заболеваний, как:
Лептоспироз; . грипп; . менингококкемия; . пневмококкемия; . сепсис; . иных геморрагических лихорадок (с учетом краевой патологии).
Алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся синдромом «Геморрагическая экзантема»
Геморрагическая экзантема - |
||||||||
Инфекционные заболевания: — лептоспироз; — менингококкемия; — пневмококкемия; — сепсис; — омская геморрагическая лихорадка; -ГЛПС | Неинфекционные заболевания: — геморрагический васкулит; — лейкоз; — авитаминозы С и Р |
|||||||
Лихорадка | ||||||||
— лептоспироз; — менингококкемия; — пневмококкемия; — сепсис; — крымская геморрагическая лихорадка; — омская геморрагическая лихорадка; — геморрагический васкулит; — лейкоз; | — тромбоцитопеническая пурпура; — авитаминозы С и Р |
|||||||
Да Внезапное бурное начала Нет |
||||||||
— лептоспироз; — менингококкемия; — пневмококкемия; — сепсис; — крымская геморрагическая лихорадка; | — омская геморрагическая лихорадка; — геморрагический васкулит; — лейкоз |
|||||||
Возникновение экзантемы на 3-й день и позже | ||||
— лептоспироз; — сепсис; — крымская геморрагическая лихорадка; | — менингококкемия; — пневмококкемия |
|||
Острая почечная недостаточное! | ||||
— лептоспироз; | — сепсис; — крымская геморрагическая лихорадка |
|||
Гепатоспленомегалия | Гиперемия лица, шеи, груди, слизистой ротоглотки, конъюнктивит |
|||
Лептоспироз ГЛПС | Крымская геморрагическая лихорадка |
|||
Окончательный диагноз устанавливается по результатам бактериологического, вирусологического и серологического обследования |
||||
Грипп Нет | Звездчатая геморрагическая сыпь с некрозом в центре |
|||
Уточнить этиологию позволяет бактериоскопия крови и ликвора в "толстой капле", бактериологическое исследование крови и ликвора, серологическое исследовани в парных сыворотках | — менингококкемия, — пневмококкемия |
|||
Лабораторная диагностика. В настоящее время расшифровать этиологию заболевания при ГЛПС можно с помощью реакции иммунофлюоресценции (РИФ). Для диагностики используют парные сыворотки, взятые с интервалом 5—7 дней. При этом нарастание титра противовирусных антител в 4 и более раз позволяет диагностировать ГЛПС. При наличии соответствующей клиники определенное диагностическое значение может иметь и высокий исходный титр, поскольку специфические антитела к вирусу появляются уже спустя 3—4 дня от начала болезни.
С использованием молекулярного клонирования и экспрессии ханта-вирусного протеина создана еще одна диагностическая система — EL1SA и наборы IgG и IgM ELISA с рекомбинантными антигенами, позволяющими в ранние и короткие сроки идентифицировать вирусные подтипы.
Лечение больных ГЛПС осуществляется только в стационаре и должно быть:
— этиотропным; — патогенетическим; — симптоматическим.
В качестве этиотропной терапии могут быть использованы анандин, специфический иммуноглобулин, гипериммунная плазма, препараты интерферона и его индукторы (амиксин и др.).
Центральное место занимает патогенетическая терапия, направленная на борьбу с интоксикацией, геморрагическими проявлениями (табл. 10.2). При этом лечение наиболее эффективно в условиях многопрофильных стационаров, обеспечивающих оказание не только специализированной нефрологической помощи, но и реанимационного пособия.
В связи с угрозой развития тяжелых осложнений (коллапс, кровотечение, надрыв или разрыв коркового вещества почки) лечебные мероприятия следует начинать на догоспитальном этапе, а транспортировка больных в стационар должна быть максимально щадящей.
Важное место в лечении больных ГЛПС занимает диетотерапия, предусматривающая назначение легкоусвояемой пищи, содержащей все необходимые ингредиенты. Ограничение белка производят при выраженной азотемии.
Для борьбы с рвотой могут использоваться подкожные инъекции 2,5%-ного раствора аминазина, 2,5%-ного раствора пипольфена, 0,1%-ного раствора атропина, дроперидола в возрастных дозировках.
При выраженной в начальном периоде заболевания гиперкоагуляции вводится внутривенно гепарин под контролем показателей гемостаза. Следует помнить, что неконтролируемое введение этого препарата при ГЛПС может усиливать проявления геморрагического диатеза. В фазе «коагулопатии потребления» применяется замороженная плазма. Положительный эффект в лечении оказывает прерывистый селективный плазмаферез.
Лечение ОПН у большинства больных проводится консервативно, при строгом контроле водно-электролитного обмена и КОС.
Тактика комплексной терапии ГЛПС
Форма тяжести | Период болезни | Дезинтоксикационное лечение | Лечебная схема |
Обильное питье | — диетотерапия (стол 7); — ненаркотические анальгетики по показаниям (анальгин, кеторол, диклофенак и др.); — противорвотные средства по показаниям (пипольфен, аминазин, дроперидол и др.); — препараты, улучшающие реологические свойства крови и внутриорганный кровоток, регоз(курантил, агапурин, трентал и др.); — препараты кальция peros; — аскорутин; |
||
Среднетяжелая | Доолигури- | — 5%-ный раствор глюкозы; — 10-ный раствор глюкозы; — альбумин, 10%-ный раствор; — раствор Рингера | — Строгий постельный режим втечение 2 недель —диетотерапия; — противовирусные средства (специфический иммуноглобулин, анандин, амиксин); — ингибиторы протеаз (контрикал; гордокс, трасилол и др.); — дицинон; — препараты кальция парентеральной peros; — 5%-ный раствор унитиола; |
— антибиотики, не обладающие нефротоксическим действием парентерально (пенициллины, макролиды, тетрациклин) |
|||
Ограничение инфузии с учетом суточного диуреза. Строгий учет количества введенной и выведенной жидкости. Дискретный плазмаферез по показаниям | То же, однако дозы препаратов могут быть пересмотрены в зависимости от величины суточного диуреза. Леспенефрил по показаниям per os. Энтеросорбция (смекта, полифепан и др.) |
||
Коррекция гидроионного баланса. Назначение минеральной воды с повышенным содержанием солей натрия, калия | — Строгий постельный режим; — диетотерапия; — витамины («Мультитабс», «Вибовит», «Центрум» и др.) |
||
Доолигури- | Инфузионная терапия с учетом суточной физиологической потребности в жидкости, текущих патологических потерь, величины диуреза: — 5%-ный раствор глюкозы; — 10%-ный раствор глюкозы; — альбумин 10%-ный раствор; — криоплазма; — раствор Рингера; — плазмаферез | — Строгий постельный режим втечение 3 недель — диетотерапия; — противовирусные средства (специфический иммуноглобулин, анандит, амиксин) — ингибиторы протеаз; — допмин по показаниям; — препараты нейровегетативной блокады; — ненаркотические анальгетики по показаниям; — противорвотные средства по показаниям; — препараты, улучшающие реологические свойства крови и внутриорганный кровоток; — гепарин при гиперкоагуляции втечение 1-2 дней под контролем времени свертывания или ЭкоГ; — дицинон; — препараты кальция парентеральной per os; — аскорбиновая кислота в больших дозах; |
— 5%-ный раствор унитиола; — антибиотики, не обладающие нефротоксическим действием парентерально |
|||
Ограничение инфузии с учетом суточного диуреза. Строгий учет количества введенной и выведенной жидкости. Дискретный плазмаферез Коррекция гидроионного баланса | То же, однако дозы препаратов могут быть пересмотрены в зависимости от величины суточного диуреза. Мочегонные препараты. При отсутствии эффекта от консервативной терапии перевод на аппарат «Искусственная почка». Строгий постельный режим |
||
Назначение минеральной воды с повышенным содержанием солей натрия, калия | — Диетотерапия; — витамины |
В отношении стимуляции диуреза большими дозами мочегонных средств единого мнения нет. Часть авторов считает, что при выраженном поражении тубулоинтерстициальной ткани почек, склонности их к спонтанным надрывам и разрывам коркового вещества использование диуретиков может вести к негативным последствиям.
Активная тактика требуется только при тяжелом течении, где возникает и наибольшая опасность превышения адекватной терапии. Возникновение на рубеже олигоурического и полиурического периодов спонтанных разрывов и надрывов коркового вещества почек служит показанием к их оперативному лечению.
В условиях ОПН, составляющей базис всей клиники ГЛПС, и сниженной выделительной способности почек даже небольшое превышение объемов и доз вводимых препаратов может вызвать ятрогенные нарушения, не связанные с самим заболеванием.
Исходы. Большинство больных полностью выздоравливает. Достоверных случаев повторного заболевания не описано.
Летальность от этого заболевания наиболее высока в азиатских странах, где инфекция обусловлена вирусом Hantaan. В настоящее время в Амурской области она снизилась с 10—15 до 7—8%. В европейских регионах России, где ГЛПС протекает менее тяжело, летальность колеблется в пределах 0,1 — 1%.
Основными причинами смерти от ГЛПС являются:
— инфекционно-токсический (гиповолемический) шок; — кровоизлияния в мозг; — кровоизлияния в надпочечники (синдром Уотерхауса—Фридерик-сена); — кровотечения (чаще желудочно-кишечные); — спонтанные разрывы почек.
Большинство летальных исходов вследствие этих причин наступает в ранние сроки, не позднее 10—12 дней болезни, и поскольку они возникают на фоне ОПН, то это послужило основанием выделять в качестве причины смерти больных ГЛПС и уремию.
Кроме того, у части больных выздоровление может наступить с остаточными явлениями в виде хронического пиелонефрита, артериальной гипертонии, энцефалопатии. Частота и выраженность остаточных явлений зависит от формы тяжести ГЛПС.
Диспансеризация. Диспансерное наблюдение предусматривает контроль за восстановлением функции почек, ЦНС, других внутренних органов, пострадавших в остром периоде. Наблюдение должно осуществляться педиатром и нефрологом.
Комплекс обследования должен включать, кроме клинических данных, исследование крови и мочи, бактериологический посев мочи, определение скрытой лейкоцитурии по методу Нечипоренко, подсчет суточного количества мочи. Особо следует выделить УЗИ почек и ренорадиографию, с помощью которых возможно получить весьма ценную информацию о состоянии почек.
Первый осмотр проводят через месяц после выписки из стационара. Затем лица, перенесшие легкую форму заболевания, осматриваются раз в 3 месяца, а при отсутствии патологии — раз в год. Реконвалесценты среднетяжелых и тяжелых форм ГЛПС посещают врача раз в месяц, а при отсутствии отклонений — 2 раза в год.
Диспансерное наблюдение прекращается через 3 года при отсутствии нарушений со стороны почек и других органов.
Профилактика. Специфическая профилактика предусматривает использование вакцины против различных серотипов вируса Hantaan и иммунизацию соответствующих контингентов населения. Опыт такой профилактики заболевания накоплен в Южной Корее, КНДР и КНР.
Неспецифическая профилактика заключается в предупреждении контакта людей с грызунами, строгом соблюдении мер личной гигиены, санитарно-просветительной работе среди населения, проживающего в районах распространения ГЛПС.
Крымская геморрагическая лихорадка
Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ) — природно-очаговая арбовирусная болезнь, передающаяся иксодовыми клещами и сопровождающаяся лихорадкой, выраженными симптомами интоксикации, геморрагическим синдромом.
Этиология. Возбудителем КГЛ является РНК-содержащий вирус, устойчивый к действию низких температур, высушиванию (сохраняется в течение 2 лет), однако быстро погибает при кипячении. Усиление патогенности вируса отмечается после пассажа через организм человека.
КГЛ имеет природно-очаговый характер, чаще встречается спорадически, с сезонным подъемом в теплое время года.
Естественные очаги инфекции существуют в западной части Крымского полуострова, Ростовской области, Астрахани. Возникновению инфекции обычно предшествуют сельскохозяйственные работы в поле и укусы клещей.
Независимо от возраста человек высоко восприимчив к КГЛ. Летальность при этом заболевании колеблется от 8 до 50%.
Патогенез. В патогенезе КГЛ ведущее значение имеет поражение стенок мелких кровеносных сосудов печени, почек, кожи, ЦНС, сопровождающееся повышением их проницаемости.
Вирус проникает в организм человека при укусе инфицированного клеща. Развитие вирусемии совпадает с инфекционно-токсическими проявлениями начального периода. Вирус обладает вазотропностью, что создает предпосылки для повышения проницаемости сосудистых стенок, нарушений свертывающей системы, развитию ДВС-синдрома. Кроме того, развитию геморрагического синдрома способствует подавление роста клеток костного мозга и нарушение функции печени.
Патоморфология. На секции находят множественные кровоизлияния в слизистую оболочку желудка, кишечника, в легкие, конъюнктивы, кожу.
При морфологическом исследовании у больных выявляются признаки отечно-деструктивного капиллярита с выраженным генерализованным серозно-геморрагическим воспалением, обширными дистрофическими изменениями, очаговым некрозом.
Классификация. Общепринятой классификации КГЛ до настоящего времени не существует, поэтому при оформлении диагноза можно пользоваться классификацией, основанной на принципах, предложенных А.А. Колтыпиным и дополненной Е.В. Лещинской (1967)
Классификация КГЛ у детей
По форме тяжести | По течению | По характеру осложнений |
|
Типичные | |||
Атипичные: | Среднетяжелая — без полостных кровотечений; — с полостными кровотечениями | инфекционно токсический шок; |
|
субклинические (без геморрагических проявлений) | кровотечение; острая почечно-печеночная недостаточность; |
||
| — без полостных кровотечений; — с полостными кровотечениями отит; | отек легких; отек мозга; |
||
миокардит; |
|||
флебит; пневмония; |
|||
стоматит |
|||
Клиника. Инкубационный период длится от 2 до 14 дней и в среднем составляет 3—6 дней.
Для КГЛ характерно бурное начало заболевания, сопровождающееся лихорадкой, геморрагическим синдромом, который отсутствует лишь у 7— 9% больных. Температура тела с первых часов заболевания повышается до 39—40 °С и сопровождается ознобом.
Продолжительность лихорадочного периода 7—9 суток, температурная кривая имеет двугорбый характер с «врезом» на 3—5-й дни. Клинически выделяют предгеморрагический период, период геморрагических проявлений и реконвалесценции.
Типичными для предгеморрагического периода являются жалобы на головные, суставные и мышечные боли, повторную рвоту, боль в пояснице и животе. Реже встречаются указания на головокружение, жажду, сухость во рту, бред, нарушение сознания, боли в икроножных мышцах.
При объективном исследовании отмечается гиперемия лица, шеи, верхней части груди, слизистой ротоглотки, конъюнктив. Со стороны сердечнососудистой системы наблюдаются снижение АД, относительная брадикардия. Продолжительность этого периода от нескольких часов до 6—8 дней.
При появлении геморрагического синдрома температура тела снижается («врез» температурной кривой), общее состояние больных резко ухудшается в связи с начинающимися кровотечениями. Одновременно на коже появляется петехиальная или более крупная геморрагическая, чаще необильная, сыпь, которая не выступает над поверхностью кожи, имеет темно-вишневую окраску. Симптомы «жгута» и «щипка» положительные. Экзантема локализуется в области плечевого пояса, на спине, бедрах, держится 5—8 дней, затем бледнеет и исчезает. Кровотечения возможны из носа, десен, глотки, желудка, кишечника, легких, матки. У многих больных кровотечения возникают одновременно из нескольких органов. Наблюдаются кровоизлияния в склеры, конъюнктиву, места инъекций. Параллельно с геморрагическим синдромом нарастают вялость, сонливость, глухость сердечных тонов, учащается рвота, возможна потеря сознания. Брадикардия сменяется тахикардией, что указывает на тяжелое течение заболевания, снижается АД. У некоторых больных отмечается стойкое вздутие живота. Наиболее опасны для жизни профузные желудочно-кишечные кровотечения с развитием гиповолемического шока и коллапса. Геморрагический синдром нарастает бурно, длится не более недели, рецидивов не отмечается.
На протяжении заболевания может наблюдаться умеренная гепатомегалия, легкая желтушность кожи. Стул чаще задержан. Острая почечная недостаточность не является постоянным признаком КГЛ, но у некоторых пациентов олигурия и гиперазотемия могут регистрироваться. Поражение ЦНС проявляется сонливостью, делирием, прогрессирующим затемнением сознания.
В общем анализе крови имеет место лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных форм, тромбоцитопения, снижение уровня протромбина. У части больных повышается активность трансаминаз, появляются альбуминурия и гематурия.
Среди причин неблагоприятного исхода при КГЛ следует выделить коллапс, отек легких и мозга, почечно-печеночную недостаточность, кровоизлияние в мозг, надпочечники.
Период реконвалесценции знаменуется снижением температуры тела и прекращением кровотечений. Общее состояние больных постепенно улучшается. Длительно сохраняется артериальная гипотония, астеноневротический синдром, медленно восстанавливается нормальный состав периферической крови. У части детей возможны снижение слуха, нарушение памяти. Полное выздоровление наступает на 3—4-й неделе болезни, иногда позже.
Лабораторная диагностика. Предварительный диагноз ставится на основании данных эпидемиологического анамнеза, характерной клинической симптоматики (бурное начало заболевания, лихорадка, геморрагические проявления), изменений в общем анализе крови (лейкопения, тромбоцитопения).
Подтвердить окончательный диагноз можно с помощью выделения вируса из крови больных путем внутримозгового заражения белых мышей. Для серологической диагностики могут быть использованы РСК, РИГА, РИФ, поставленные в динамике, ПЦР
Программа лабораторного обследования больного ККГЛ
| заболевания | Лабораторные тесты | |
Предгеморрагический период: первые 3—7 дней от начала болезни | Коагулограмма Расширенная коагулограмма с определением паракоагу-ляционныхтестов — при нарастающих сдвигах в коагулограмме ОТ - ПЦР - РНК-вируса ККГЛ ИФА— специфические IgM Изоляция вируса | Лейкопения (40%) Нейтрофилез (58,6%), лимфопения (13%) — критерии тяжелого течения Тромбоцитопения (27%) Быстрое снижение тромбоцитов и агрегации (6,6%) — угроза развития геморрагического синдрома Гипокоагуляция (78,3%) Положительные тесты (58,3%) |
Период геморрагических проявлений: 5—7 день от начала болезни | Суточный мониторинг гематологических показателей (общий анализ крови) Суточный мониторинг тромбоцитов и определение агрегации Расширенная коагулограмма Биохимические тесты (билирубин, ACT, АЛТ, креатин, мочевина) | Лейкопения до 0,7х10 9 л Лимфоцитоздо68% Угнетение агрегации с индукторами АДФ, адреналином, ристомицином (max 7—10 день) Тромбоцитопения до 7,5x10% Диагностика синдрома ДВС Оценка эффективности проводимой терапии |
Дифференциальный диагноз . С учетом геморрагического синдрома дифференциальный диагноз при КГЛ проводится как с инфекционными, так и неинфекционными заболеваниями.
Среди первых требуют исключения:
— иные геморрагические лихорадки (ГЛПС, омская ГЛ, желтая лихорадка и др.); — грипп; — менингококкемия; — сыпной тиф; — лептоспироз; — сепсис.
Кроме того, следует помнить, что признаки ДВС-синдрома могут сопутствовать многим инфекционным заболеваниям, протекающим в тяжелой или крайне тяжелой формах. Что касается неинфекционных заболеваний, то исключению подлежат:
— вазопатии (геморрагический васкулит и др.); — тромбоцитопатии (тромбоцитопеническая пурпура и др.); — коагулопатии (гемофилия и др.); — острые лейкозы.
Лечение. При подозрении на наличие КГЛ больные подлежат обязательной госпитализации и лечению в стационаре. Пациенты с тяжелыми формами заболевания должны находиться в реанимационных отделениях или палатах интенсивной терапии.
В качестве этиотропных средств могут быть использованы рибавирин, препараты интерферона или его индукторы.
Спорадические случаи | В случае вспышки |
|
Взрослые | Рибавирин в/в: ударная доза 30 мг/кг (максимально 2 г), затем 16 мг/кг (максимальная однократная доза 1 г), каждые 6 ч в первые 4 дня. Последующие 6 дней по 8 мг/кг каждые 8ч | Рибавирин peros: ударная доза 2000 мг однократно, затем 1200 мг вдень в 2 приема (если вес больного более 75 кг). Если вес больного менее 75 кг, используется специальная схема: 1000 мг в 2 приема (400 мг утром и 600 мг вечером) |
Беременные | Дозы такие же, как для взрослых |
|
Дозы такие же, как для взрослых с учетом массы тела | Ударная доза однократно 30 мг/кг, затем 15 мг/кг 2 раза вдень |
Патогенетическая терапия должна быть направлена на выведение токсинов из организма, борьбу с ДВС-синдромом, метаболическими нарушениями, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью.
Дезинтоксикационная терапия предусматривает введение глюкозосолевых растворов с препаратами калия, аскорбиновой кислоты, 5—10%-ного раствора альбумина. В качестве гемостатических средств, способствующих купированию геморрагического синдрома, назначают 10%-ный раствор глюконата кальция; 5%-ный раствор аскорбиновой кислоты, свежезамороженную плазму (все факторы свертывания, кроме тромбоцитов), криопреципитат (8-й фактор свертывания крови, фибриноген). Объем инфузий, дозы и кратность введения средств патогенетической терапии зависят от формы заболевания. Так, взрослым при тяжелых формах переливают по 600—800 мл плазмы, повторяя введения каждые 6—8 часов в половинной дозе. Криопреципитат вводится до 10 раз в сутки в разовой дозе 25 мл. При желудочно-кишечных кровотечениях назначают андроксон (адозон) по 1—4 мл внутримышечно или внутривенно 3 раза в сутки, дицинон. Выраженная тромбоцитопения служит показанием для использования тромбомассы (внутривенно капельно, 1 терапевтическая доза препарата на 10 кг массы тела больного в сутки).
Помимо перечисленных лекарственных средств широко используются ингибиторы протеаз, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, антибиотики широкого спектра действия (по показаниям).
Лечение должно осуществляться под ежедневным контролем коагулограммы и количества тромбоцитов периферической крови дважды в сутки. При этом следует избегать необоснованных медицинских манипуляций, сопровождающихся травматизацией кожи и слизистых оболочек, создающих дополнительную угрозу кровотечения. В связи с этим целесообразно использовать катетеризацию магистральных сосудов для обеспечения введения лекарственных средств.
Тактика комплексной терапии КГЛ
Дезинтоксикационное лечение | Лечебная схема |
||
Обильное питье | — Строгий постельный режим в течение 2 недель; — интерфероногены; — диетотерапия; — ненаркотические анальгетики по показаниям; — препараты кальция peros; — аскорутин; — аскорбиновая кислота в больших дозах |
||
Коррекция гидроионного баланса. Инфузионная терапия с учетом суточной физиологической потребности в жидкости, текущих патологических потерь, величины диуреза: — 5%-ный раствор глюкозы; — 10%-ный раствор глюкозы; — альбумина 10%-ный раствор; — раствор Рингера. Строгий учет количества введенной и выведенной жидкости | — Строгий постельный режим втечение 2 недель; — диетотерапия; — рибавирин; — интерфероногены; — ингибиторы протеаз; . — препараты нейровегетатавной блокады; — препараты, улучшающие реологические свойства крови и внутриорганный кровоток; — дицинон; — аскорбиновая кислота в больших дозах; — аскорутин; — викасол; — 5%-ный раствор унитиола; — антибиотики по показаниям peros |
Предгемор- рагический | Инфузионная терапия: — 5%-ный раствор глюкозы; — 10%-ный раствор глюкозы; — альбумина 10%-ный раствор; — криоплазма; — раствор Рингера; — плазмаферез | — Строгий постельный режим в течение 3 недель; — диетотерапия; — рибавирин; — интерфероногены; — ингибиторы протеаз; — допмин по показаниям; — препараты нейровегетативной блокады; — ненаркотические анальгетики по показаниям; — кортикостероидные гормоны 3 мг/кг/сут при коллапсе или ИТШ втечение 5-7 дней; — препараты, улучшающие реологические свойства крови и внутриорганный кровоток; — гепарин при гиперкоагуляции в течение 1—2 дней под контролем времени свертывания или ЭкоГ; — дицинон; — препараты кальция парентерально и peros; — викасол; — кардиотропные средства (рибоксин, цитохром С); — аскорбиновая кислота в больших дозах; — 5%-ный раствор унитиола; — антибиотики по показаниям парентерально |
|
Геморраги | Тоже + взвесь отмытых эритроцитов, тромбоцитарная масса |
Выписка реконвалесцентов проводится на основании клинических критериев выздоровления: стойкая нормализация температуры, коагулограммы, количества тромбоцитов, отсутствие осложнений. В среднем выписка осуществляется не ранее, чем через 21 день от начала заболевания.
Диспансерное наблюдение проводится врачом КИЗа поликлиники в течение года с ежеквартальным наблюдением (через 3, 6, 9, 12 мес.) с обязательным контролем гемограммы. Реконвалесценты получают, при необходимости, адаптогены растительного происхождения, витамины, соблюдают диету, ограничительный режим.
Мы живём в этом мире, часто не подозревая о том, что на каждом шагу нас могут подстерегать опасные вирусные инфекции, способные вызывать в организме необратимые патологические последствия. Такой страшной болезнью является геморрагическая крымская лихорадка.
Возникновение крымской геморрагической лихорадки
Крым-Конго - это острое природно-очаговое инфекционное заболевание, которое передаётся от инфицированных живых существ. Возбудитель - РНК-нейровирус. Локализация патогенных микроорганизмов - цитоплазма. Полностью патогенез ещё не изучен.
Воздействие вируса на человеческий организм очень избирательно. То есть, накапливаясь в клетках различных органов, вирус вызывает повышенное кровенаполнение, что в итоге приводит к кровоизлияниям разной степени, появлению тромбов и нарушению циркуляции крови. Последующая массивная атака повреждает гипоталамус головного мозга и кору надпочечников.
Следует учесть, что вирус не выдерживает высоких температур, поэтому при употреблении в пищу термически обработанного мяса больного животного вероятность заражения исключена.
История открытия возбудителя и территориальное распространение
Впервые заболевание, названное позднее геморрагической лихорадкой Крым-Конго, было выявлено в далёком 1944 году на территории Крымского полуострова. Чуть позднее, в 1945 году, профессор Чумаков М.П. выявил сам возбудитель - арбовирус, который способны переносить насекомые и животные в цитоплазме поражённых клеток. Нейровирус остаётся жизнеспособным в высушенном виде, однако, он быстро гибнет во влажных условиях окружающей среды.
Если в Крыму вспышку эпидемии спровоцировали массовые скопления раненых и ослабевших солдат, то в Конго, спустя 9 лет, была зарегистрирована аналогичная пандемия, где первыми официально зарегистрированными заражёнными явились дети.
При глубоком изучении биологических материалов учёные установили, что вирусное поражение людей в Крыму и Конго полностью идентично.
Практически каждый год эта лихорадка вспыхивает как в южной части России и Европы, так и на территории стран Азии и Африки . Сезон вспышки инфекции - с мая по сентябрь.
Крымскую геморрагическую лихорадку сложно распознать на ранних стадиях, а ведь при отсутствии своевременного лечения в 30% случаев может наступить летальный исход. Именно поэтому инфекционисты всего мира уделяют максимальное внимание распознаванию болезни и пресечению расширения ареола.
Существенное изменение климата и быстрота размножения переносчиков болезни стали в последнее время причиной распространения Крым-Конго на тех территориях, где ранее она никогда не встречалась. Примером может служить всплеск инфекции в северо-западных регионах России, Турции и в балканских странах.
Так как впервые вспышки болезни были зарегистрированы в Крыму, а в последующее время - в Конго, то заболевание получило своё название от территориального распространения: конго-крымская геморрагическая лихорадка, Крым-Конго, крымская лихорадка, среднеазиатская лихорадка, ККГЛ.
Передача вируса человеку
Основными вирусоносителями являются:
- грызуны;
- мелкий и крупный домашний скот;
- некоторые виды диких животных;
- птицы;
- клещи.
Однако, именно клещи, являясь пожизненными носителями возбудителя (передача инфекции своему потомству происходит через яйца), часто переносят возбудителя лихорадки от больных к здоровым людям и животным.
Достоверно установлено, что заражение человека может происходить разными путями:
Полностью не исключена возможность заражения воздушно-капельным и воздушно-пылевым путём. Стоит добавить, что вирус способен проникать через плацентарный барьер, передаваясь от инфицированной матери её будущему ребёнку.
На месте внедрения вируса в организм человека патологических видоизменений не наблюдается.
Осторожно клещи: видео
Симптомы вируса на разных этапах
Клиническая классификация болезни не разработана, поэтому стадии условно делят на:
- начальный этап;
- геморрагический период;
- реконвалесценция (самостоятельное выздоровление с возможной сохранившейся дисфункцией некоторых систем).
Кроме этого, имеется инкубационный период заболевания, когда отсутствуют какие-либо симптомы. Такое время развития лихорадки может занимать от 1 до 15 суток.
Так выглядят первые проявления геморрагической крымской лихорадки
Начальный этап
В начальном периоде могут быть зафиксированы следующие признаки лихорадки, которые мало чем отличаются от симптомов иных инфекционных заболеваний:
- слабость;
- ломота в суставах;
- головные боли разной степени;
- мышечные боли;
- головокружение;
- озноб;
- боли в суставах.
Головная боль и головокружение, повышение температуры тела и озноб - это первые симптомы заболевания
Редкими симптомами в этот период могут быть проявления, типичные для этого недуга:
- резкие скачки температуры тела;
- боли в икроножных мышцах;
- боли в эпигастральной области;
- гиперемия (покраснение) лица;
- нарушение сознания;
- многоразовая рвота, не связанная с приёмом пищи и питья;
- боли в пояснице;
- признаки начала трахеита и/или .
Вторая стадия - геморрагический этап
При отсутствии правильного лечения недуг переходит в геморрагическую стадию. Это самый разгар болезни.
Тяжесть такого периода определяет исход заболевания. К вышеперечисленным симптомам в дальнейшем присоединяются следующие характерные признаки лихорадки:
- появление геморрагической сыпи на кожных и слизистых покровах;
- гиперемия сменяется бледностью;
- появляется цианоз (посинение) губ;
- лицо становится одутловатым;
- кровоточат дёсна, язык, конъюнктив;
- у женщин начинается маточное кровотечение;
- диарея становится регулярной;
- мучает кровохарканье;
- снижается артериальное давление;
- появляются крупные гематомы;
- возможно массированное желудочное и/или кишечное кровотечение;
- брадикардия периодически сменяется тахикардией.
В этот период наблюдается вторая волна повышения температуры тела, а состояние больного резко ухудшается.
У некоторых инфицированных на фоне болезни могут проявлять себя:
- лейкопения;
- анемия;
- тромбоцитопения.
Реконвалесценция или этап выздоровления
Если спустя 10–12 суток с начала лихорадки состояние больного нормализуется, то речь может идти о реконвалесценции. Эта стадия болезни характеризуется прекращением кровотечений, нормализацией температуры тела и длительным периодом реабилитации.
Некоторые люди, заболевшие крымской лихорадкой, в силу каких-то причин, переносят болезнь в лёгкой форме, без проявления геморрагии. В таких случаях лихорадка Крым-Конго остаётся не выявленной.
Осложнения и последствия
Тяжёлое течение болезни приводит к серьёзным осложнениям, часто, увы, неизлечимым. К таким последствиям можно отнести:
- сепсис;
- отёк лёгкого;
- хронические отиты;
- почечная недостаточность;
- крупноочаговая ;
- тромбофлебиты.
В случаях возникновения крымской пандемии летальность составляет от 3 до 50%. Если лечение отсутствует, то риск вероятности смертельного исхода увеличивается в несколько раз.
Особенности лихорадки у детей
Особых отличий протекания заболевания у детей и у взрослых людей нет. Однако, необходимо учитывать тот факт, что малыши тяжело переносят высокую температуру. При её резких перепадах у маленьких пациентов могут резко начаться судороги, с присоединением к ним потери сознания и рвоты.
В остальном клиническая картина крымской геморрагической лихорадки для всех больных независимо от половой и возрастной принадлежности протекает идентично и зависит лишь от периода и самой тяжести заболевания.
Диагностика Конго-Крымской лихорадки
В случае подозрения на геморрагическую лихорадку Крым-Конго, медики проводят ряд диагностических исследований. Эпидемиологи работают совместно с инфекционистами. При вспышке даже единичных случаев заражения производят надзор за местностью, выявляя природные очаги инфекции.
Основы диагностики
Начальная диагностика базируется на сборе эпидемиологического анамнеза, когда проводится полный осмотр пациента с учётом не только присутствия симптомов заболевания, но и возможного наличия укусов клещей. Клиническая диагностика предусматривает опрос больных об их пребывании в эндемичном регионе и о контактах с возможными вирусоносителями.
Виды лабораторных исследований
В дальнейшем проводят специфическую и неспецифическую лабораторную диагностику.
Неспецифическая диагностика лихорадки
Так как существует риск обширных кровотечений(то есть большой потери крови), значит может потребоваться донорская кровь. А для этого в обязательном порядке необходимо определение группы и резус-фактора.
Лабораторная диагностика неспецифического характера предопределяет:
- клинический анализ крови;
- общий анализ мочи;
- коагулограмму (проверку протромбинового индекса);
- биохимию крови;
- анализ кала.
На основании проведённых лабораторных исследований диагностируют лихорадку, если в результате было выявлено:
- падение числа эритроцитов при нарастающей анемии;
- образование тромбоцитопении, если установлен расход тромбоцитов;
- сдвиг влево лейкоцитарной формулы;
- изменение фактора свёртываемости крови;
- наличие эритроцитов и ;
- присутствие крови в кале.
В тяжёлых случаях может быть повышен уровень мочевины и креатинина.
Специфические анализы и дифференцирование заболевания
Так как вирус под микроскопом невозможно обнаружить, то в лаборатории проводят иммунологические анализы и, в обязательном порядке, полимеразную цепную реакцию, идентифицируя выявленные патогенные микроорганизмы .
Для дифференциальной диагностики, чтобы отличить возбудитель Конго-крымской лихорадки от других микробов, вызывающих, например, лихорадку Эбола, менингококковую инфекцию, тиф, лептоспироз, острый лейкоз или грипп, проводят серологическое исследование. Но так как антитела появляются с некоторым запозданием, то используют полимеразную цепную реакцию. Кроме вышеперечисленных анализов применяют иные специфические биохимические исследования.
Дополнительные меры
Дополнительно используют методы инструментальной диагностики, которые помогают выявить патологии и дисфункции поражённых вирусом внутренних органов:
- УЗИ брюшины, почек и печени;
- ЭКГ сердца;
- рентген грудины;
- КТ головного мозга.
После всех методов анализа больного осматривают специалисты:
- невролог;
- хирург;
- кардиолог;
- реаниматолог (при необходимости).
Они помогут определить наличие осложнений и иных хронических заболеваний у пациента.
Лечение геморрагической лихорадки Крым-Конго
Госпитализация: особенности
Вне зависимости от степени тяжести болезни и длительности течения лихорадки, больного экстренно и безоговорочно госпитализируют в инфекционное отделение стационара.
Так выглядит изолированный бокс с обязательным соблюдением противоэпидемического режима относительно патогенных возбудителей 1 группы в специализированных стационарах
Обязательным условием транспортировки является исключение тряски в дороге. Если присутствует сильное внутреннее или наружное кровотечение, перемещение инфицированного запрещено.
Человека, больного геморрагической лихорадкой Крым-Конго, в инфекционном стационаре помещают в специальный изолированный бокс с соблюдением правил противоэпидемического режима относительно патогенных возбудителей 1 группы. Такая изоляция требуется для защиты иных пациентов больницы и персонала от случайного заражения вирусом.
Посещение лиц, инфицированных геморрагической лихорадкой Крым-Конго, запрещено!
Если у больного с данным диагнозом развился ДВС-синдром (нарушение свёртываемости крови из-за массивного освобождения тромбопластических веществ), то его помещают в изолированную реанимационную палату.
Специфика лечения
Лечение начальной стадии лихорадки
В начале развития болезни порой достаточно дезинтоксикации организма при помощи:
- раствора глюкозы 5%;
- полиионных растворов;
- аскорбиновой кислоты 5%;
- рутина.
Обязательно использование симптоматических препаратов, снимающих болевые ощущения и понижающие температуру тела, если она превышает 38 градусов:
- Ибупрофен;
- Парацетамол;
- Нимесулид.
Аспирин и сульфаниламиды в лечении данного заболевания использовать нельзя!
Чтобы снизить проницаемость сосудов при отсутствии противопоказаний внутривенно вводят Преднизолон.
Терапевтические меры лечения геморрагической стадии заболевания
Если болезнь перешла в геморрагическую стадию, то требуется обязательное переливание крови, а так же раздельное вливание масс:
- эритроцитарной;
- лейкоцитарной;
- тромбоцитарной.
Прямые переливания крови запрещены, так как существует возможность заражения.
Принцип лечения подразумевает следующее:
- Для борьбы с самим возбудителем используют противовирусные препараты:
- Рибавирин, Эргоферон и Реаферон;
- гетерогенный иммуноглобулин, созданный из сыворотки лошадиной крови;
- специальный иммуноглобулин, полученный из крови переболевших лихорадкой Крым-Конго людей.
- Чтобы прекратить геморрагические явления назначаются гемостатики (под контролем):
- Аминокапроновая кислота в виде диффузий;
- Этамзилат;
- Хлорид кальция;
- Дефлюкан;
- Викасол;
- Полиглюкин;
- Цефтриаксон;
- Цефепим;
- Цефуроксим;
- Тиментин;
- Канамицин и прочие.
- антигистаминные препараты (если болезнь протекает в лёгкой форме):
- Лоратадин;
- витамины;
- сердечные гликозиды;
- диуретики.
Препараты, используемые в лечении крымской лихорадки: фотогалерея
Для угнетения развития аллергических реакций применяют кортикостероиды, например, Дексаметазон 
Гемостатик необходим для остановки кровотечений. часто используют Фибриноген 
Прометазин - отличное антигистаминное средство в лечении ККГЛ 
Противовирусный препарат Реаферон поможет в лечении лихорадки 
Гемодез поможет восстановить свойства крови 
Маннит используют в качестве диуретика при лечении ККГЛ, если это необходимо 
Гаммаглобулин применяют в качестве иммунокорректора 
Коргликон используют при необходимости в качестве сердечного гликлозида 
В случаях, когда присутствует вероятность присоединения вторичной инфекции, врач назначает антибиотики широкого спектра действия, например Канамицин
Меню в период лечения лихорадки
В период лечения питание больного - это полужидкая, нежная нежирная пища, без добавления острых и пряных приправ и соусов. В составе меню:
- протёртые свежие и отварные неаллергенные фрукты и овощи;
- нежирные рыбные и мясные бульоны;
- жидкие каши на воде.
По мере выздоровления в рацион постепенно вводят:
- кисломолочные продукты;
- отварную рыбу и мясо;
- отварной картофель.
Лечебные мероприятия в период восстановления
Во время восстановления в стадии реконвалесценции пациент получает обычное диетическое питание, исключающее острые, жирные, копчёные и солёные блюда. А всё лечение сводится к общеукрепляющей и витаминной терапии.
Только на этой стадии выздоровления допустимо применение народной медицины для повышения иммунитета больного и восстановления его жизненных сил. Хороши целебные витаминные чаи на основе шиповника, матэ, суданской розы. При лечении геморрагической лихорадки назначение мочегонных отваров показано только на стадии реконвалесценции с разрешения лечащего врача.
Природная восприимчивость к вирусу крымской лихорадки у людей высока. После выздоровления возникает иммунитет, который сохраняется до двух лет. Для выработки искусственного иммунитета используют формолвакцину, созданную из мозга специально заражённых сосунков лабараторных белых крыс и/или мышей.
Врач-эпидемиолог об опасности крымской лихорадки: видео
Профилактика от случайного заражения
Если обстоятельства сложились так, что случилось оказаться в природном очаге возникновения патологии, то рекомендуется предпринимать некоторые профилактические меры, предохраняющие от случайного заражения крымской геморрагической лихорадкой.
Не стоит надеяться на «авось пронесёт». Дорога каждая минута. Потерянное время может в дальнейшем сказаться серьёзными последствиями.
Что такое Крымская геморрагическая лихорадка
Геморрагическая лихорадка Крым-Конго (лат. febris haemorrhagica crimiana, син.: крымская геморрагическая лихорадка, Конго-Крымская геморрагическая лихорадка, среднеазиатская геморрагическая лихорадка) - острое инфекционное заболевание человека, передающееся через укусы клещей, характеризующееся лихорадкой, выраженной интоксикацией и кровоизлияниями на коже и внутренних органах. Впервые выявлено в 1944 году в Крыму. Возбудитель выявлен в 1945-м. В 1956 году в Конго было выявлено схожее заболевание. Исследования вируса установили его полную идентичность с вирусом, обнаруженным в Крыму.Что провоцирует Крымская геморрагическая лихорадка
Возбудителем крымской геморрагической лихорадки является вирус из семейства Bunyaviridae, рода Nairovirus. Относится к арбовирусам (Arboviridae). Открыт в 1945 г. М. П. Чумаковым в Крыму, при исследовании крови больных солдат и переселенцев, заболевших при проведении работ по уборке сена. В 1956 г. в Конго из крови заболевшего мальчика был выделен аналогичный по антигенному составу вирус. Возбудитель получил название вирус Конго. Вирионы сферические, диаметр 92-96 нм, окружены липидосодержащей оболочкой. Наиболее чувствительны к вирусу культуры клеток почек эмбриона свиней, сирийских хомячков и обезьян. Плохо устойчив в окружающей среде. При кипячении вирус погибает мгновенно, при 37 `С - через 20 ч, при 45 `С - через 2 ч. В высушенном состоянии вирус остается жизнеспособным свыше 2 лет. В пораженных клетках локализуется преимущественно в цитоплазме.
Природный резервуар возбудителя - грызуны, крупный и мелкий рогатый скот, птицы, дикие виды млекопитающих, также сами клещи, способные передавать вирус потомству через яйца, и являющиеся вирусоносителями пожизненно. Источник возбудителя - больной человек или инфицированное животное. Вирус передается при укусе клеща, либо проведении медицинских процедур, связанных с инъекциями или забором крови. Основные переносчики - клещи Hyalomma marginatus, Dermacentor marginatus, Ixodes ricinus. Вспышки заболевания на территории России ежегодно бывают в Краснодарском и Ставропольском крае, Астраханской, Волгоградской и Ростовской областях, в республиках Дагестан, Калмыкия и Карачаево-Черкесии. Заболевание также встречается на юге Украины и в Крыму, Средней Азии, Китае, Болгарии, Югославии, Пакистане, Центральной, Восточной и Южной Африке (Конго, Кения, Уганда, Нигерия и др.). В 80 % случаев заболевают лица в возрасте от 20 до 60 лет.
Патогенез (что происходит?) во время Крымской геморрагической лихорадки
В основе патогенеза геморрагической крымской лихорадки лежит повышение проницаемости сосудистой стенки. Нарастающая вирусемия обусловливает развитие тяжелого токсикоза, вплоть до инфекционно-токсического шока с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, угнетение кроветворения, что усугубляет проявления геморрагического синдрома.
Воротами инфекции является кожа в месте укуса клеща или мелкие травмы при контакте с кровью больных людей (при внутрибольничном заражении). На месте ворот инфекции выраженных изменений не наблюдается. Вирус проникает в кровь и накапливается в клетках ретикулоэндотелиальной системы. При вторичной более массивной вирусемии появляются признаки общей интоксикации, поражение эндотелия сосудов и развивается разной выраженности тромбогеморрагический синдром. Патологоанатомические изменения характеризуются множественными геморрагиями в слизистые оболочки желудка и кишечника, наличием крови в просвете, однако воспалительные изменения отсутствуют. Головной мозг и его оболочки гиперемированы, в них обнаруживаются кровоизлияния диаметром 1-1,5 см с разрушением мозгового вещества. По всему веществу мозга выявляют мелкие кровоизлияния. Кровоизлияния также наблюдаются в легких, почках и др. Многие вопросы патогенеза лихорадки Крым-Конго остаются неизученными.
При вскрытии обнаруживают множественные кровоизлияния в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, кровь в его просвете, но воспалительные изменения отсутствуют. Головной мозг и его оболочки гиперемированы, в них обнаруживаются кровоизлияния диаметром 1-1,5 см с разрушением мозгового вещества. По всему веществу мозга выявляют мелкие кровоизлияния. Кровоизлияния также наблюдают в легких, почках, печени и др.
Симптомы Крымской геморрагической лихорадки
Инкубационный период от одного до 14 дней. Чаще 3-5 дней. Продромальный период отсутствует. Болезнь развивается остро.
В начальном (предгеморрагическом) периоде отмечаются лишь признаки общей интоксикации, характерные для многих инфекционных болезней. Начальный период длится чаще 3-4 дня (от 1 до 7 дней). В этот период на фоне высокой лихорадки отмечают слабость, разбитость, головная боль, ломота во всем теле, сильная головная боль, боли в мышцах и суставах.
К более редким проявлениям начального периода относится головокружение, нарушение сознания, сильные боли в икроножных мышцах, признаки воспаления верхних дыхательных путей. Лишь у некоторых больных еще до развития геморрагического периода появляются характерные для этой болезни
симптомы - повторная рвота, не связанная с приемом пищи, боли в пояснице, боли в животе, преимущественно в эпигастральной области.
Постоянным симптомом является лихорадка, которая длится в среднем 7-8 дней, особенно типична для крымской геморрагической лихорадки температурная кривая. В частности, при появлении геморрагического синдрома отмечается снижение температуры тела до субфебрильной, через 1-2 дня температура тела вновь повышается, что обусловливает характерную для этой болезни "двугорбую" температурную кривую.
Геморрагический период соответствует периоду разгара заболевания. Выраженность тромбогеморрагического синдрома определяет тяжесть и исход болезни. У большинства больных на 2-4-й день болезни (реже на 5-7-й день) появляется геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках, гематомы в местах инъекций, могут быть кровотечения (желудочные, кишечные и др.). Состояние больного резко ухудшается. Гиперемия лица сменяется бледностью, лицо становится одутловатым, появляются цианоз губ, акроцианоз. Сыпь на коже вначале петехиальная, в это время появляется энантема на слизистых оболочках ротоглотки, могут быть более крупные кровоизлияния в кожу. Возможны носовые, маточные кровотечения, кровохарканье, кровоточивость десен, языка, конъюнктив. Прогностически неблагоприятно появление массивных желудочных и кишечных кровотечений. Состояние больных становится еще более тяжелым, отмечаются нарушения сознания. Характерны боли в животе, рвота, понос; печень увеличена, болезненна при пальпации, симптом Пастернацкого положительный. Брадикардия сменяется тахикардией, АД снижено. У некоторых больных отмечается олигурия, нарастает остаточный азот. В периферической крови - лейкопения, гипохромная анемия, тромбоцитопения, СОЭ без существенных изменений. Лихорадка длится 10-12 дней. Нормализация температуры тела и прекращение кровотечений характеризует переход к периоду выздоровления. Длительно сохраняется астенизация (до 1-2 мес). У отдельных больных могут быть легкие формы болезни, протекающие без выраженного тромбогеморрагического синдрома, но они, как правило, остаются не выявленными.
Как осложнения могут наблюдаться сепсис, отек легкого, очаговая пневмония, острая почечная недостаточность, отит, тромбофлебиты. Летальность составляет от 2 до 50 %.
Диагностика Крымской геморрагической лихорадки
Диагностика крымской геморрагической лихорадки основана на клинической картине, данных эпидемиологического анамнеза (пребывание в зоне природных очагов, нападение клещей, контакт с больными крымской геморрагической лихорадкой), результатах лабораторных исследований. В крови отмечается сниженное количество эритроцитов, лейкопения (до 1х109-2х109/л), нейтропения, тромбоцитопения. Для подтверждения диагноза используют выделение вируса из крови больного, с 6-10-го дня болезни определяется повышение титра антител в повторных пробах сыворотки крови больного в РСК, реакции диффузной преципитации а агаре, реакции пассивной гемагглютинации.
Дифференциальную диагностику проводят с другими вирусными болезнями, проявляющимися геморрагическим синдромом, особенно если больной в последние дни до развития клинических проявлений болезни находился в странах с тропическим и субтропическим климатом, с лептоспирозом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, геморрагическим васкулитом, сепсисом и т.п.
Лечение Крымской геморрагической лихорадки
Больных обязательно изолируют в инфекционном отделении стационара. Лечение симптоматическое и этиотропное. Назначают противовоспалительные препараты, мочегонные. Исключают применение препаратов, усиливающих поражение почек, например, сульфаниламиды. Также назначают противовирусные препараты (рибавирин, реаферон). В первые 3 дня вводят гетерогенный специфический лошадиный иммуноглобулин, иммунную сыворотку, плазму или специфический иммуноглобулин, полученные из сыворотки крови переболевших или привитых лиц. Специфический иммуноглобулин используется для экстренной профилактики у лиц, соприкасающихся с кровью больного.
Профилактика Крымской геморрагической лихорадки
Для предотвращения заражения основные усилия направляют на борьбу с переносчиком заболевания. Проводят дезинсекцию помещений для содержания скота, предотвращают выпас на пастбищах, находящихся на территории природного очага. Людям в индивидуальном порядке следует использовать защитную одежду. Обрабатывать одежду, спальные мешки и палатки репеллентами. При укусах клеща в зоне обитания немедленно обратиться в медицинское учреждение за помощью. Для лиц, которые собираются въехать на территорию Юга России рекомендуется профилактическая вакцинация. В лечебных учреждениях следует учитывать высокую контагиозность вируса, а также его высокую концентрацию в крови больных. Поэтому больных необходимо помещать в отдельный бокс, а обслуживание доверять только специально обученному персоналу.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Крымская геморрагическая лихорадка
Инфекционист
Акции и специальные предложения
Медицинские новости
14.11.2019
Специалисты сходятся во мнении, что необходимо привлечение внимания общественности к проблемам сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые из них являются редкими, прогрессирующими и трудно диагностируемыми. К таким относится, например, транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия
14.10.2019
12, 13 и 14 октября, в России проходит масштабная социальная акция по бесплатной проверке свертываемости крови - «День МНО». Акция приурочена к Всемирному дню борьбы с тромбозами.
07.05.2019
Заболеваемость менингококковой инфекцией в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла на 10 % (1). Один из распространенных способов профилактики инфекционных заболеваний - вакцинация. Современные конъюгированные вакцины направлены на предупреждение возникновения менингококковой инфекции и менингококкового менингита у детей (даже самого раннего возраста), подростков и взрослых.
Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...
Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...
Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.
Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем
УДК: 616.98-022.363.8:576.858.7
Название журнала: Гигиена, эпидемиология и иммунобиология
Год выпуска: 2009
Номер журнала: 1(39)
Страницы: с.82-85
Ключевые слова: Крымская геморрагическая лихорадка, внутрибольничнаяинфекция, рибавирин
Резюме на казахском языке: Қырым геморрагиялық қызбасының (ҚГҚ) аурухана ішілік жұғуының 6 жағдайы 2002 жылы Оңтүстік Қазақстан облысында сарапталды. ҚГҚ қоздырғышын жүқтырған медициналық жұмыскерлердің клиника-эпидемиялық мінездемесі, лабораторлық зерттеулердің нәтижелері берілді. ҚГҚ бар науқастардың биологиялық бөлінділерімен қатынаста болған медициналық жұмысшыларға жұғудың алдын алу мақсатымен рибавиринді қолдану ұсынылды.
Резюме на английском языке: Information on six cases of nosocomial contamination of Crimean Hemorrhagic Fever (CHF) in the South-Kazakhstan region is presented. The clinical-epidemiological characterization is given, the results of the laboratory examination of medical personnel infected with the causative agent of CHF are presented. Recommendation the use ribavirine as preventive therapy in cases of the appearance of this infection in medical personnel having contacts with biological fluids obtained from CHF patients.
Список литературы:
1. Аристова А. А., Колобухина Л. В., Щелканов М. Ю., Львов Д. К. Экология вируса Крымской-Конго геморрагической лихорадки и особенности клинического течения на территории России и сопредельных стран. // Вопр. вирусол. -2001. -№ 4. - С. 7-15.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Update: management of patients with viral haemorrhagic fever – United States. Morb. Mortal Wkly. Rep. -1995. -№ 44. - С. 479.
3. Бадалов М. Е., Лазарев В. Н., Коимчиди Е. К., Каринская Г. А. К вопросу о внутрибольничных и лабораторных заражениях Крымской геморрагической лихорадкой. В: В. М. Лазарева (ред.). Сб. Статей. Волгоград. - 1977. - С. 90-92.
4. Яровая О. П., Яровой Л. В. Эпидемиология и клиника клещевой геморрагической лихорадки в Ставропольском крае. В: Актуальные вопросы инфекционной патологии. Ставрополь. - 1971. -С. 174-177.
5. Van Eden P. J., Jobert J. R., van de Wall B. W. et al. 85F njsjcjmial outbreak of Crimean-Congo haemorrhagic fever at Tygerberg Hospital. Part 1. Clinical features. South Afr. Med. J. – 1985. - № 68 (10). - С. 711-717.
6. Основы инфекционного контроля. В: Е. А. Буренская (ред.). Практическое руководство, Американский международный союз здравоохранения. -1977. - С. 1-4.
7. Garner J. S. Guideline for isolation precautions in hospital. Infekt. Control. Hosp. Epidemiol. -1996. - №17. – С. 53-80.
8. Luciana Borio, Thomas Inglesby, Alan L. Schmaljohn, et al. Haemorrhagic fever viruses as biological weapons. JAMA. -2002. - № 287 (18). С. -2391-2405.
Проведен анализ шести случаев внутрибольничного заражения Крымской геморрагической лихорадкой (КГЛ) в Южно-Казахстанской области. Дана клинико-эпидемиологическая характеристика, представлены результаты лабораторного обследования инфицированных возбудителем КГЛ медицинских работников. Рекомендовано использование рибавирина в качестве превентивной терапии в случае возможного заражения медицинских работников при контакте с биологическими жидкостями больных КГЛ.
Существуют заболевания, которыми в норме болею исключительно животные. Однако в некоторых случаях такие недуги способны передаваться человеку, принося множество неприятных симптомов и ощущений, а иногда и становясь причиной летального исхода. Как раз к таким заболеваниям можно отнести и крымскую лихорадку геморрагического типа, которую большинство специалистов именуют конго-крымской. Такое патологическое состояние может встречаться не только в Крыму, но и на Кавказе, а также в Ставропольском крае и в Астраханской области. Поговорим о проявлениях данного недуга, а также о методах его коррекции и профилактике.
Вирус Крымской лихорадки переносят разные домашние животные, среди которых овцы и козы, а также коровы и пр. К человеку заболевание переходит, как и при непосредственном контакте с кровью пораженного животного, так и при укусе клещей. Довольно часто данный недуг фиксируют у людей, которые непосредственно связаны с животноводством.
Как проявляется крымская геморрагическая лихорадка? Симптомы болезни
После проникновения вируса в организм наблюдается довольно короткий инкубационный период, который может составлять от одного дня и до пары недель. Недуг стартует достаточно внезапно, больной сталкивается с сильнейшим ознобом, а температура его тела возрастает вплоть до сорока градусов. Несмотря на это пульс не ускоряется, а наоборот замедляется чуть ли не до сорока ударов, что классифицируется как брадикардия.
В первые несколько дней развития заболевания у больного наблюдаются проявления общей интоксикации организма. Пациенты жалуются на головные боли, чувство разбитости и слабости, их беспокоят болезненные ощущения в области эпигастрия, а также ломота в суставах и мышцах.
В некоторых случаях к этим симптомам присоединяются катаральные явления в верхних дыхательных путях. Довольно частым проявлением геморрагической лихорадки данного типа на начальном этапе развития становится повторная рвота, которая сильно изнуряет больного. Такой симптом нисколько не связан с потреблением пищи, что доктора связывают обычно со своеобразными поражениями желудка, а также вегетативной нервной системы в области солнечного сплетения.
Перед тем, как заболевание переходит во вторую фазу (непосредственно геморрагическую), температура тела снижается на пару дней, после чего вновь идет вверх на фоне образования геморрагических высыпаний. По началу сыпь локализируется в области подмышечных впадин, а также на поверхности локтевых сгибов и с внутренней стороны бедра. После такие высыпания распространяются по всему кожному покрову и слизистым оболочкам, в том числе и на конъюнктивы. Лицо больного бледнеет, обретает одутловатость, на нем возникает цианоз, акроцианоз, а также заметные кровоизлияния в кожу. Классическим проявлением данной фазы геморрагической лихорадки являются кровотечения самой разной локализации, наблюдается кровоточивость десен и возникает кровохаркание. На этом этапе брадикардия пропадает, сменяясь тахикардией, существенно снижается артериальное давление, кроме того появляется олигурия.
Как и чем устраняется крымская геморрагическая лихорадка? Лечение болезни
Все больные с подозрением на развитие крымской геморрагической лихорадки госпитализируются в обязательном порядке. В первую очередь им проводят симптоматическое лечение, которое подразумевает прием жаропонижающих препаратов.
Если показатели температуры возрастают выше 38,5 градусов, препаратами выбора являются ибупрофен и парацетамол. При повышении этих данных до сорока градусов и выше, доктора обычно вводят внутривенно или внутримышечно прометазин, иногда комбинируя его с хлорпромазином.
Для того чтобы откорректировать водно-электролитный баланс и вывести токсины из организма практикуется проведение инфузионной терапии, при этом используют раствор альбумина, декстран, натрия хлорид, а также гемодез и пр.
Для остановки и предупреждения кровотечений вводят аминокапроновую кислоту в виде раствора, а также растворы аскорбиновой кислоты и этамзилата.
Лечение крымской геморрагической лихорадки подразумевает проведение иммунокорректирующей терапии. Такая специфическая терапия подразумевает введение иммунной сыворотки, а также гипериммунного гаммаглобулина.
При легком течении болезни практикуется использование лоратадина и прометазина в качестве гипосенсибилизирующей терапии, если же недуг протекает в тяжелой форме, то с этой целью применяют гидрокортизон, а также преднизолон либо дексаметазон. Для коррекции сердечной недостаточности принято использовать уабаин. По необходимости могут применяться также методики интенсивной терапии либо реанимация.
Как предупреждается крымская геморрагическая лихорадка? Профилактика болезни
Основной мерой профилактики крымской геморрагической лихорадки является борьба с клещами – переносчиками возбудителя заболевания. С этой целью используются специальные химические элементы – акарициды.
Всем людям, которые проживают в зоне возможно инфицирования стоит защищаться от клещей, и предупреждать их укусы. При работе с животными либо их тканями стоит использовать разную защитную одежду, в том числе и перчатки. До того, как животные попадут на скотобойни их стоит выдерживать в карантите либо обрабатывать пестицидами.
При работе с больными данным недугом людьми стоит избегать тесных контактов, носить защитную одежду, а также соблюдать личную гигиену – вымывать руки и пр.
При грамотной терапии крымской геморрагической лихорадки существенно повышается шанс больного на выздоровление.