Острые ишемические нарушения спинального кровообращения. Лечение и реабилитация пациентов с повреждениями спинного мозга

Спинальный больной: профилактика осложнений

В тяжелых случаях парализованным, вынужденным большую часть времени проводить лежа в постели, любые движения с изменением положения тела, пусть самые нехитрые (поворот с одной стороны на другую, переворачивание со спины на живот и обратно, пассивные сгибания и разгибания бедер, сведение и разведение колен, их вращение и т.п.), полезны для восстановления и поддержания функций внутренних органов, в первую очередь желудочно-кишечного тракта, мочевыводительной системы. Это серьезная проблема для больного. Что следует делать и как вести себя в создавшихся условиях?

Как предупредить застойные явления

Для постоянно прикованных к постели положения на животе и стоя на коленях - лечебные позы. Это пассивная гимнастика для тазовых органов и брюшной полости. Позы, а точнее, контрпозы и упражнения восстанавливают "порядок" прежде всего в брюшной полости и малом тазу, служат верным средством в борьбе с застойными явлениями и профилактикой образования внутренних пролежней. Ежедневные упражнения, хотя бы по несколько минут, но неоднократно в течение дня, особенно эффективны, если делать их регулярно.

Наиболее благоприятны (оптимальны) исходные положения, изменяющие направление силы внутрибрюшного давления и силы тяжести самих органов: положения с приподнятым тазом, коленно-локтевое, коленно-ладонное - лежа на спине или на животе, но с приподнятым ножным концом кровати (либо на вращающемся столе). Физиологически они самые выгодные для поврежденного позвоночника.

Комплекс I

Упражнение 1. И.п. - стоя на коленях с опорой на предплечья или прямые руки. Задерживая дыхание на вдохе, максимально округлить, выгнуть спину вверх, голову опустить. Держать на 4 счета. При этом втянуть живот в себя и сокращать мышцы промежности. Затем расслабить все мышцы, стараясь как можно ниже прогнуться в пояснице, поднять голову - выдох (3-4 раза).

Комплекс I

Упражнение 2. И.п. - то же. Вращение таза в одну и другую сторону. Дыхание свободное (30-40 секунд).

Упражнение 3. И.п. - лежа на животе, руки вдоль туловища, пальцы сжаты в кулак. Поочередно поднимать выпрямленные ноги, одновременно напрягая мышцы ягодичные и промежности. Дыхание произвольное (20- 30 секунд).

Упражнение 4. И.п. - то же. Задерживая дыхание на вдохе, поднять выпрямленные ноги, одновременно напрягая мышцы ягодичные и промежности. Полностью расслабиться - выдох (20-30 секунд).

Упражнение 5. И.п. - стоя на коленях с опорой на прямые руки - вдох. Одновременно понять противоположные руку и ногу. Держать 5-10 секунд. Опуститься в исходное положение - выдох. То же с другой стороны (3-4 раза).

Как восстановить брюшной пресс

В лечебно-гимнастическом комплексе значительное место отводится упражнениям для брюшного пресса. Мышцы его удерживают вертикально позвоночный столб, участвуют в ходьбе, в физиологическом акте дыхания, своим тонусом нормализуют внутрибрюшное давление, а также защищают органы и обеспечивают их нормальное положение не только в покое, но и при движениях, в особенности при настуживании и подъеме тяжестей. Мышцы туловища, особенно живота, слабеют у парализованных, что нередко приводит к высокому стоянию диафрагмы, а отсюда - сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца и нарушение пищеварения.

Анатомически желудок, кишечник, печень, почки как бы "подвешены" связками в строго определенных местах брюшной полости или же, легко прилегая к ее задней стенке, требуют сильной поддержки спереди: одних связок в данном случае недостаточно. Упругая брюшная стенка благодаря мощному мышечному слою служит надежной дополнительной внешней опорой для органов в виде эластичного пояса и к тому же принимает самое деятельное участие в акте дефекации, стимулируя работу внутренних органов, улучшая перистальтику кишечника, компенсирует детрузоры (собственные мышцы мочевого пузыря), а женщинам еще и помогает активно в родах.

При параличе или ослаблениях брюшного пресса атоничные, растянутые, потерявшие эластичность и упругость мышцы не в состоянии выполнять возложенные на них природой функции. Органы пищеварения и почки теряют опору, тянут вниз, удлиняя связки, и соскальзывают со своих мест: опускаются, сдавливаются, могут перекручиваться, что уже само по себе бывает причиной многих заболеваний.

Дряблый, выпячивающийся или отвислый живот не только уродует тело, но и нарушает деятельность внутренних органов. Если при этом у тяжелобольного недостаток движении, то ослабленные мышцы перерождаются, наступает ожирение. Мышцы брюшного пресса могут сохранить либо восстановить эластичность и силу лишь при условии, если они работают - сокращаются и расслабляются. Лично мне для поддержания себя в форме требовалось в течение дня (ежедневно) проделывать сотню различных упражнений.

Комплекс II

И.п. - лежа на спине с приподнятым тазом (валик или руки под крестец):

1) имитировать езду на велосипеде: вращение ног сначала на себя, затем от себя (30 секунд-1 минута);

2) окрестные движения прямыми ногами, поднятыми под углом 45°: сначала по горизонтали - "ножницами", затем по вертикали (1 минута);

3) то же, но с меньшей амплитудой, имитация ходьбы в воздухе - вверх-вниз прямыми ногами (30 секунд- 1 минута);

4) круговые движения каждой ногой по очереди в одну и другую сторону, затем обеими вместе (по 5-7 раз);

5) предварительно сделав вдох, поднять обе ноги вверх до прямого угла, руки в стороны или держаться ими за спинку кровати; опустить прямые ноги в сторону до касания постели - выдох; сделав вдох, поднять ноги в исходное положение и опустить в другую сторону; темп медленный и средний (3-5 раз).

Комплекс II

Совет: тот, кому трудно или невозможно (пока) справиться с этими упражнениями, может выполнять их с помощью гамачков, подвешенных на эластичной резине (тяге в один или два слоя), что уменьшает вес ног и облегчает выполнение данного движения. Постепенно следует ослаблять натяжение резины. Такая попытка - тоже упражнение.

Комплекс III

И.п. - лежа на спине, руки на груди или за головой:

1) предварительно сделав вдох, сесть, не опираясь на руки (за счет сокращения прямой мышцы живота), ноги закреплены; на медленном выдохе наклониться вперед до касания лбом коленей и ниже, руками охватить ступни ног; сохранить позу 20-30 секунд, далее лечь в исходное положение - вдох (3-5 раз);

2) чтобы заработали косые мышцы (талии), надо, повернув (закрутив) туловище влево, правую руку и плечо послать к левому плечу; из этого положения сесть (за счет сокращения косых мышц справа), затем лечь противоположной стороной (7-10 раз).

Совет: если из-за слабости мышц трудно сесть из положения лежа, можно облегчить задачу: применить наклонную плоскость либо сделать горку из подушек или вместо преодолевающей работы мышц использовать уступающую и удерживающую, например, следующим образом:

3) и.п. - сидя, ноги выпрямлены, руки согнуты у груди; поворачивая туловище вправо-влево, не давайте себе легко упасть на спину (5-7 раз).

4) Сочетание двух предыдущих упражнений (для ног и туловища). И.п. - лежа на спине. На задержанном вдохе поднять туловище и ноги навстречу друг другу, руками коснуться стоп, вернуться в исходное положение - выдох, расслабление (3-5 раз).

Предложенные упражнения укрепляют и развивают прямые и косые мышцы живота, формируя талию, эффективно препятствуют птозам (опущениям), смещениям, блужданию внутренних органов. Чтобы облегчить упражнения (из-за слабости мышц брюшного пресса), можно несколько приподнять туловище или головной конец кровати, а чтобы усложнить - приподнять, наоборот, ножной конец кровати.

Комплекс III

С первых дней лечебную гимнастику необходимо сочетать с массажем и самомассажем. При вялых параличах с прогрессирующей атрофией мышц и массаж и самомассаж чередуются с лечебной гимнастикой, дополняя ее. Массируют парализованные ноги, спину и живот с целью стимулировать периферическое кровообращение, избежать застойных явлений и пролежней. Самомассаж живота призван улучшить функции внутренних органов брюшной полости и повысить мышечный тонус тазовых органов. Хорошо дополняют его лечебные позы и движения.

Перед началом массажа мочевой пузырь и кишечник должны быть опорожнены, мышцы живота максимально расслаблены. Массажные движения выполняют осторожно, ритмично, не причиняя боли.

Самомассаж живота осуществляется в положении лежа на спине с полусогнутыми ногами в такой последовательности: сначала поглаживание живота (по ходу часовой стрелки) от правой паховой складки вверх к правому подреберью, потом горизонтально к левому подреберью и, наконец, вниз к левой паховой складке - до расслабления мышц живота.

Вслед за тем легкое растирание, разминание и выжимание живота по ходу толстого кишечника кистью правой руки (тыльной стороной ее, левая рука помогает, надавливая сверху). Это оживляет перистальтику в тонком кишечнике, механически выжимает содержимое ободочной кишки (по восходящей и поперечной, затем по нисходящей, ситовидной и прямой), заставляет его спустить содержимое в ампулу.

Разминание брюшной стенки спереди производят обеими руками влево и вправо, вверх и вниз (как месят тесто), далее на боках, с одной и другой стороны поясницы. Заканчивают массаж легким потряхиванием живота руками по кругу и поколачиванием. Дыхание произвольное.

Усилению сократительной способности мускулатуры мочевого пузыря, кишечника хорошо способствует механическая вибрация брюшной стенки (прием прерывистой вибрации в виде пунктирования кончиками пальцев), а еще похлопывание, встряхивание и раскачивание живота обеими руками попеременно в продольном и поперечном направлениях. Длительность процедуры 2-3 минуты. Людям со слишком дряблой брюшной стенкой рекомендуется спать и отдыхать лежа на животе, что значительно уменьшает его полость.

Как восстановить мочеиспускание

Травматическое или воспалительное поражение спинного мозга, как правило, сопровождается нарушением функций тазовых органов. Наиболее грозное из осложнений - расстройство мочевыделительной системы, которая и определяет в свою очередь "жизненные" прогнозы.

При наличии постоянного катетера нужно добиваться выработки произвольного акта мочеиспускания, закрытия цистостомы. Метод восстановления рефлекторного мочеиспускания применяется с первых дней после травмы и состоит в периодическом перекрывании катетера или дренажной трубки на 3-4 часа, когда идет заполнение пузыря. Так мочевой пузырь сохраняет свой объем, вырабатывается нужный ритм. Эффект усиливается употреблением натощак сырых овощей, фруктов, ягод и соков. Мочегонное действие оказывает и питье холодной воды маленькими глотками через каждые 15 минут. Когда же удается освободиться от постоянного катетера, акт мочеиспускания совершается самостоятельно, хотя с резким натуживанием, большой затратой физических сил.

Мочевой пузырь можно опорожнять в положении лежа на боку с согнутыми в коленях ногами. Взяв в руки салфетку, надавливают на область ануса, что тоже содействует увеличению внутрибрюшного давления. Можно поступить и следующим образом: на вращающемся столе придают пациенту вертикальное положение и надавливают на низ живота (над лобком), вытесняя мочу механически. Кроме таких манипуляций, рекомендую ряд специальных упражнений и поз для резкого сокращения брюшного пресса, повышения внутрибрюшного давления при одновременном расслаблении сфинктеров, чтобы небольшими порциями, толчками выжимать остатки мочи из мочевого пузыря. Особенно эффективны следующие упражнения.

Комплекс IV

Упражнение 1. И.п. - лежа на животе (на валике или на кистях рук, расположенных в области проекции мочевого пузыря). Попеременно поднимать прямые ноги, затем обе ноги вместе (2-3 минуты).

Упражнение 2. И.п. - сидя на пятках, подложив сжатые кулаки под нижнюю область живота. После вдоха наклонить корпус вперед, как бы стремясь коснуться лбом постели, и тут же на вдохе возвратиться в исходное положение (7-8 раз).

Упражнение 3. И.п. - сидя с опорой на прямые руки сзади, ноги прямые, упираются в мягкий валик. Предварительно сделав вдох, приподнять таз и быстро переместить все тело вперед возможно ближе к согнутым ногам, не перемещая рук, - полный выдох и расслабление всех мышц. Принять исходное положение - вдох (3-5 раз).

Упражнение 4. И.п. - лежа на спине, предварительно сделав вдох:

а) резко поднять прямые ноги вверх;

б) резко сесть без помощи рук с наклоном туловища вперед к ногам - полный выдох, расслабиться (стопы ног закреплены или удерживаются помощником);

в) одновременно резко поднять прямые ноги навстречу вытянутым рукам, затем медленно опуститься в исходное положение.

Повторять каждый вариант 7-8 раз.

Упражнение 5. И.п. - стоя на коленях, выпрямив корпус. Предварительно сделав вдох, на выдохе наклониться вперед, коснуться лбом постели. Резко выпрямить корпус в исходное положение. Руки при этом или подстраховывают и помогают (толчком), или соединены за спиной (3-5 раз).

Упражнение 6. Горизонтальное равновесие с опорой на локти в нижней области живота. И.п. - встать на колени, держа ладони вместе, пальцы в стороны. Свести локти поуже, упереться ими в живот. Наклоняясь вперед, опустив голову и касаясь лбом постели, постепенно переходить в положение равновесия в упоре на локтях, вытянув все тело параллельно полу, опираясь только на локти и ладони. Взгляд вперед, но голову не поднимать. Держаться в таком положении 5-10 секунд, задерживая дыхание на 10-20 секунд, и осторожно опуститься (2-3 раза).

Комплекс IV

Это упражнение - одно из самых трудных. Оно требует известной силы мышц и физической ловкости, поэтому ему должны предшествовать длительная подготовка и тренировки. Вначале понадобятся помощники или можно использовать подвесные системы. Лучше поднимать каждую ногу отдельно, опираться на одну руку, поддерживая себя другой. Благодаря сильному давлению локтей на живот кровь выжимается из органов брюшной полости, а при переходе в исходное положение мощный поток свежей крови вторгается в каждый орган, в том числе в почки, предотвращая застой и солевые отложения. Упражнения помогают раскрыть сфинктеры, "выжимая" остаточную мочу из мочевого пузыря и скопившиеся газы из кишечника, а также прекрасно тренируют чувство равновесия, укрепляют мышцы спины.

Упражнение 7. Самое легкое и приятное, но очень нужное. И.п. - лечь на спину или на живот, руки в стороны или вдоль туловища ладонями вниз. Ноги выпрямлены. Дыхание равномерное. Расслабить все мышцы тела на выдохе, соблюдая последовательность (начать с пальцев ног, перейти к мышцам голени, бедра и т.д.).

Тем же, кто постоянно чем-то расстроен, полезно выполнять его несколько раз в день по 5-10 минут.

Как предупредить осложнения в тазовых органах

Нарушения солевого обмена, малая подвижность ведут к мочекаменной болезни. Ранняя лечебная гимнастика возбуждает перистальтику, предохраняет от застоя мочи и образования камней. Когда-то врачи прописывали своим пациентам с камнями в почках езду на велосипеде по проселочной дороге, прогулки верхом на лошади. После двух-трехчасовой тряски камни, вероятно, механически подвергались дроблению, рассыпались в песок.

В этой связи в моем лечебно-гимнастическом комплексе предусматривается ряд особых упражнений.

Комплекс V

Упражнение 1. И.п. - лежа на спине, согнутые ноги крепко прижаты руками к животу. На вдохе медленно раскачивать себя взад-вперед, влево-вправо. Дыхание равномерное (6-8 раз).

Упражнение 2. И.п. - сидя, согнув обе ноги и крепко обхватив их руками за голени. Опустить голову, прижать

подбородок к груди. Слегка раздвинутые колени притянуть к животу и к груди, падать назад на округленную спину, не раскрывая группировку. Снова вернуться в исходное положение. Выдох (выполнять 10 раз).

Упражнение 3. И.п. - то же. Наклонив плечи и голову, выгнуть, округлить спину, сгруппироваться. Полный кувырок вперед, затем назад и в сторону, не раскрывая группировки (повторять 2-3 раза в каждом направлении).

Комплекс V

Этими упражнениями полезно начинать день, так как они придают гибкость позвоночнику, разминают суставы ног - тазобедренные, коленные, голеностопные, стопы и пальцев, избавляют от болей в спине и пояснице, тонизируют мышцы брюшного пресса и тазового дна, способствуют отводу газов и остаточной мочи. Если какое-то движение выполнить идеально не удается, достаточно сделать несколько попыток - это тоже упражнение.

Для укрепления мышц тазового дна необходимо прежде всего упражнение для мышцы, поднимающей задний проход, которое вызывает активное напряжение промежности, произвольное сжимание и разжимание наружного сфинктера и втягивание в себя прямой кишки, что происходит при одновременном сокращении ягодичных мышц. Большие ягодичные мышцы, сближаясь, создают крепкую опору для мышцы, сжимающей и закрывающей задний проход, что содействует также укреплению (усилению) самих мышц тазового дна. Быстрое сжатие и разжатие мышц промежности массирует и тонизирует мочеполовые органы (тазовые), вызывая прилив артериальной и отток венозной крови. Именно в этом секрет благотворного влияния этого упражнения. В результате органы малого таза и брюшной полости активизируются, оздоровляются, а функциональные расстройства исчезают, конечно, при долгой и упорной работе.

Наиболее благоприятные (оптимальные) исходные положения для тренировки мышц тазового дна - так называемые перевернутые и полуперевернутые (ноги и нижняя половина туловища выше верхней). В этом положении брюшная стенка расслаблена, внутрибрюшное давление понижено и внутренние органы немного смещены: брюшные - по направлению к диафрагме, а тазовые - книзу и чуть вперед. Давление их на тазовое дно уменьшается или вообще сходит на нет, мышцы расслаблены и отдыхают. Промежность втягивается, образуя воронку, дно которой - анус.

Эти так называемые "антигазовые позы" и упражнения незаменимы при скоплении внутренних ядовитых газов в кишечнике, помогая избавиться от них.

Так как большинство мышц тазового дна имеют точки прикрепления на костях таза и бедер, соответствующий подбор упражнений для развития этой мускулатуры основан на движениях нижними конечностями. При этом извлекается двоякая польза: восстанавливая активность нижних конечностей, увеличивая подвижность крестцово-подвздошных сочленений и разрабатывая мышцы вокруг тазобедренных суставов, больные тем самым тренируют и укрепляют мышцы промежности, которые становятся более эластичными.

Эти мышцы, выстилая нижнюю стенку полости малого таза, по принципу равенства действия и противодействия своим тонусом и своим сокращением сопротивляются напору диафрагмы и противостоят давлению, вызываемому сокращением мышц брюшной стенки, когда внутри брюшное давление повышается, внутренности перемещаются вниз и несколько назад. Являясь антагонистами, мышцы брюшной стенки и мышцы промежности должны по своему развитию соответствовать развитию брюшного пресса.

У лежачих парализованных больных при сильном ослаблении брюшного пресса наблюдается истончение и растягивание мышц промежности. В таких случаях при перенапряжениях, натуживаниях и поднятии тяжестей нарушается нормальная функция всей мышечно-связочной системы: дно малого таза, перестав служить надежной опорой, под собственной тяжестью внутренних органов более или менее опускается, и в этих местах нередко образуются грыжи. Не исключены даже выпадения прямой кишки, мочевого пузыря, влагалища, матки.

При наличии растянутой брюшной стенки недостаточность мускулатуры, функциональная слабость брюшного пресса и тазового дна могут способствовать усилению застойных явлений вследствие расстройства местной циркуляции крови: притока артериальной и оттока венозной, что сказывается на всех органах. В первую очередь внимание должно быть обращено на укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна. Необходимо также включить в деятельность мышцы диафрагмы.

Когда парализованы собственные мышцы полых органов (в стенке мочевого пузыря - вытеснители-детрузоры, а в стенке кишечника - циркулярные и продольные), деятельность их становится просто невозможной. Только мощный брюшной пресс, эластичная, подвижная диафрагма и надежное тазовое дно могут (частично) заменить и скомпенсировать нарушение.

Усиленное сокращение мышц брюшного пресса путем попеременного повышения внутрибрюшного давления косвенным путем тренирует и укрепляет мышцы тазового дна, рефлекторно воздействует на функции внутренних органов. Дыхательные упражнения также прессорно воздействуют на мочевой пузырь, кишечник, улучшая питание и обменные процессы, протекающие в них. В итоге возрастает тонус детрузора, исчезает остаточная моча, иногда появляется позыв к акту дефекации.

Итак, установив, что состояние внутренних органов зависит от состояния мышц брюшного пресса и тазового дна, в занятия включают большое количество упражнений для мышц живота, чередуя их со специальными дыхательными упражнениями.

Упражнения с разведением и сведением ног приводят к активному сокращению приводящих мышц бедра (при этом сжимается и притягивается анус в направлении вверх и внутрь). Здесь особую роль играют абдукция (отведение) и ротация (вращение) бедер. Рекомендую следующие упражнения.

Комплекс VI

Упражнение 1. И.п. - лежа на спине. Поочередно переносить одну ногу через другую, выпрямленную. Затем отвести ногу в сторону с поворотом бедра наружу (3-5 раз каждой ногой).

Упражнение 2. И.п. - лежа на спине. На брюшном дыхании, в конце вдоха задержать дыхание (на 4 счета), сократить промежность и сильно втянуть в себя сфинктер ануса. Выдыхая, не опускать грудную клетку и, поднимая диафрагму, втянуть живот как можно глубже, прижимая его стенку к позвоночнику, затем сфинктер и мышцы промежности расслабить. Выполняется в таких режимах:

а) медленно (на 4 счета) сократить ягодичные мышцы, втягивая в себя промежность и задний проход, и быстро (на 1 счет) расслабить все мышцы;

б) быстро (на 1 счет) сократить мышцы и медленно (на 4 счета) расслабиться;

в) медленно сократить мышцы и расслабиться (на 4 счета);

г) быстро сократить мышцы и быстро расслабиться (на 1 счет).

Это же упражнение выполнять в разных исходных положениях:

а) лежа на спине с приподнятым тазом с согнутыми в коленях ногами;

б) лежа на боку с прямыми или согнутыми в коленях ногами;

в) лежа на животе;

г) сидя на кровати или в коляске;

д) стоя на коленях с опорой на предплечья или на прямые руки;

е) стоя в брусьях или в манеже с опорой на слегка согнутые руки. Повторять 2-3 раза каждое.

Упражнение 3. И.п. - лежа на спине, ноги слегка разведены в стороны. Предварительно сделав вдох с задержкой дыхания, одновременно повернуть прямые руки в плечевых суставах ладонями вверх (супинация), и ноги в тазобедренных суставах носками наружу, сократив при этом ягодичные мышцы и втянув в себя промежность (на 4 счета). Затем повернуть руки ладонями вниз (пронация), а ноги - носками внутрь, расслабиться - выдох (3-5 раз).

Упражнение 4. И.п. - лежа на спине, руки согнуты в локтях, прямые ноги скрещены. Вдох, задержка дыхания. Опираясь на голову, плечи, локти и пятки, приподнять таз, напрягая ягодичные мышцы и промежность (на 4 счета). Опуститься в исходное положение, расслабив все мышцы, - выдох (2-3 раза).

Упражнение 5. И.п. - лежа на спине, ноги вытянуты, руки согнуты в локтях, подведены под поясницу. Предварительный вдох с задержкой. Прогнуться в поясничной области, помогая себе руками приподнять таз (на 4 счета), одновременно сильно сокращая ягодичные мышцы, напрягая промежность и сжимая сфинктер. Вернуться в исходное положение, расслабиться (3-4 раза),

Упражнение 6. И.п. - лежа на спине, ноги согнуты в коленях, стопы приближены к ягодицам, руки на затылке или вдоль туловища. Предварительный вдох, задержка дыхания. Опираясь на голову, плечевой пояс, предплечья и стопы, приподнять таз как можно выше, активно сокращая ягодичные мышцы и промежность (на 4 счета). Опуститься в исходное положение, расслабить мышцы - выдох (2-3 раза).

Упражнение 7. И.п. - лежа на спине, ноги согнуты в коленях и подняты вверх. Руками взяться за пальцы стоп. Сделать вдох через нос и полный выдох через рот, задержать дыхание на выдохе и, разгибая ноги, напрячь промежность, сократить наружный сфинктер и втянуть прямую кишку. Сгибая ноги в коленях, расслабить область промежности и выпятить задний проход - выдох (3-5 раз).

Упражнение 8. То же, что и предыдущее, но поочередно сгибать и разгибать ноги. Дыхание произвольное. Продолжительность от 30 секунд до 1 минуты. Выполнять с приподнятым тазом.

Упражнение 9. И.п. - сидя, опираясь на предплечья сзади. Предварительно сделав вдох с задержкой дыхания, в опоре на предплечья и стопы приподнять таз, сокращая мышцы живота и промежности. Держать на 4 счета. Вернуться в исходное положение, расслабиться - выдох (3-4 раза).

Комплекс VII

Упражнение 1. И.п. - лежа на спине, ноги выпрямлены, руки - произвольно. Вдох. Развести прямые ноги в стороны, не отрывая пяток от постели. Свести их вместе - выдох. Это же выполнять в исходном положении сидя с упором рук сзади на кисти или предплечья (5-7 раз).

Упражнение 2. И.п. - то же. Вдох. Поднять прямую ногу, отвести ее в сторону и вернуться в исходное положение - выдох. При этом сократить и расслабить мышцы соответствующей стороны живота и промежности. Затем поднять обе ноги и развести их (5-6 раз).

Упражнение 3. И.п. - то же. Вдох. Сгибая ногу в коленном и тазобедренном суставах, прикоснуться пяткой к бедру другой ноги. Вернуться в исходное положение - выдох (5-6 раз).

Упражнение 4. И.п. - то же. Вдох. Не отрывая пяток друг от друга и от постели, подтянуть ноги к туловищу и развести колени как можно шире в стороны. При этом сократить ягодичные мышцы и промежность. Затем свести колени вместе и, выпрямив ноги, вернуться в исходное положение, расслабиться - выдох (4-5 раз).

Упражнение 5. И.п. - то же. Описать полный круг прямыми ногами в одну и другую сторону попеременно и обеими вместе (по 5-6 раз).

Упражнение 6. И.п. - то же. Предварительно сделав вдох, подтянуть к себе согнутые ноги. Развести их в стороны с одновременным выпрямлением и сведением вместе - выдох (4-5 раз).

Упражнение 7. То же, но в обратном порядке: развести ноги в стороны с одновременным сгибанием и подтягиванием их к себе. Затем свести колени вместе и выпрямить ноги в исходное положение - выдох. Работа ног напоминает движения при плавании стилем брасс (по 4-5 раз каждое).

Упражнение 8. И.п. - то же. Поочередное поднимание прямых ног: опуская одну, тут же поднять другую. Сокращать и расслаблять при этом (на каждый счет) мышцы брюшного пресса, ягодиц и тазового дна. Дыхание произвольное (продолжительность от 30 секунд до минуты).

Упражнение 9 . И.п. - лежа на спине, ноги согнуты в коленях. Вдох. Положить колени вправо до касания простыни. Сократить мышцы промежности. Вернуться в исходное положение - выдох. Затем проделать то же самое, но положить колени влево. Усложнить и усилить действие, повернув голову, плечи и туловище в сторону, противоположную повороту ног (продолжительность от 30 секунд до минуты).

Упражнение 10. И.п. - то же: ноги, согнутые в коленях, прижаты друг к другу и подняты. Руками можно взяться за головную спинку кровати. Предварительно сделав вдох, медленно опустить согнутые ноги влево. Расслабиться - выдох. Снова предварительно сделав вдох, поднять ноги до исходного положения и опустить их вправо, расслабиться - выдох.

Вариант: выпрямить обе ноги вверх так, чтобы они с корпусом составляли прямой угол (3-5 раз).

Упражнение 11. И.п. - сидя, широко развести ноги, руками взяться за пальцы стоп. Вдох. Свести ноги вместе, сокращая мышцы живота и промежности. Развести ноги в исходное положение. Расслабиться - выдох (4-5 раз).

Упражнение 12. И.п. - лежа на спине, одна нога вытянута, другая прижата к животу. Попеременные быстрые сгибания одной ноги с одновременным разгибанием другой (10-15 движений).

Комплекс VII

Положительный эффект при атонии кишечника, скоплении газов наблюдается и при сокращении подвздошно-поясничных мышц, расположенных в брюшной полости, а также мышц брюшной стенки, что обусловлено сотрясением и перемещением внутренних органов. При энергичном сокращении эти мышцы толчком воздействуют на толстый кишечник, стимулируя активную гиперемию в брюшной полости и влияя на общее кровообращение.

Терапевтическое действие рекомендованного комплекса упражнений: укрепление мышц тазового дна и больших ягодичных мышц, служащих опорой соответствующих внутренних органов; оживление функций наружных и внутренних сфинктеров мочеиспускания и дефекации; наружный массаж тазовых органов и активизация их функций; ликвидация застойных явлений, регулирование притока артериальной и оттока венозной крови из малого таза и брюшной полости; профилактика и лечение варикозного расширения вен, прямой кишки и геморроя.

Как тренировать дыхание

В восстановительно-лечебном процессе дыхательные упражнения лучше начинать как можно раньше, уже в первые сутки после перенесенной травмы или операции, для профилактики застойных явлений в легких, улучшения вентиляции. Предотвращая посттравматические или послеоперационные легочные осложнения, тренируя соответствующую мускулатуру, увеличивая подвижность грудной клетки и диафрагмы, обеспечивая нормальный газообмен в тканях, такие упражнения способствуют оптимально раннему началу реабилитации больного, подготавливая его к восстановлению двигательных функций.

Дыхательные упражнения особенно благотворны, когда сочетается с энергичными движениями рук и корпуса. Это так называемое активное (динамичное) дыхание. Главный его принцип: при поднятии рук вверх и разведении их в стороны грудная клетка раскрывается - вдох; с приведением рук к туловищу и опусканием их вниз грудная клетка сжимается - продолжительный выдох. Фаза выдоха должна быть длиннее вдоха. То же относится к корпусу: при наклонах, группировке - выдох, при выпрямлении - вдох. Необходима строгая согласованность амплитуды и темпа движения, выполняемого руками и корпусом, с глубиной и ритмом дыхания.

Другой вид дыхания - пассивный (статический). С него и надо начинать занятия лечебной гимнастикой, а также завершать им сложные и трудные упражнения - 2- 3 дыхательных движения в полном покое.

Как известно, правильное дыхание и регулярный массаж внутренних органов зависят от диафрагмы - куполообразной мускульной преграды между грудной и брюшной полостями. Сокращение диафрагмы влечет за собой увеличение грудной полости в вертикальном направлении и, таким образом, дает место воздуху при вдохе.

Мышцы брюшного пресса во время дыхательных движений становятся антагонистами диафрагмы: опускание ее возможно лишь при их расслаблении, хотя бы частичном (только при этом органы брюшной полости могут сместиться книзу и вперед). В свою очередь сокращение брюшного пресса вызывает смещение диафрагмы, если она расслаблена, кверху, что и происходит при выдохе. В некоторых случаях диафрагма и брюшной пресс работают как синергисты (т.е. в унисон): одновременное сокращение их повышает внутрибрюшное давление, что бывает иногда необходимо для укрепления туловища, например, при ряде статических положений ("борцовский мост"), при натуживаниях, опорожнении кишечника и мочевого пузыря.

Итак, установив связь жизнедеятельности области живота с диафрагмальным дыханием, начнем лечебную гимнастику с ряда дыхательных движений, очень полезных и важных для внутреннего массажа и нормального функционирования органов брюшной полости. Действуя как мощный нагнетательный насос, который ритмично сжимает все поверхностные и лимфатические сосуды живота, "опорожняя" его венозную систему, массируя печень, селезенку, кишечник, оживляя брюшное и портальное кровообращение, продвигая кровь ближе к сердцу, диафрагмальное, или брюшное, дыхание особенно требуется тем, кто прикован к постели.

При полном вдохе в грудной полости образуется отрицательное давление, которое также способствует наполнению правого предсердия. В связи с этим растет скорость кровотока. Повторю, что при этом очень большую роль играет движение диафрагмы. Когда она в покое (расслаблена), органы брюшной полости давят на нее, и она вздымается вверх в полость грудной клетки в виде купола. Когда же она напряжена (сокращена), то уплотняется и сама давит на органы брюшной полости, в результате чего выпячивается живот.

Занятия лучше начать со следующих упражнений.

Упражнение 1. В исходном положении (лежа, сидя, стоя) проследите, чтобы голова, шея, грудная клетка были на одном уровне. Перед дыханием нащупайте пульс и посчитайте вслух число ударов (как бы навязывая себе соответствующий ритм дыхания). И в таком ритме, сосредоточив внимание на животе, на счет 3-5 сделайте вдох носом, брюшная стенка при этом выпячивается наружу, и нижняя часть легких (синусы, откуда чаще всего распространяется застойная пневмония) заполняется воздухом. На счет 1-2 задержите дыхание, на счет 4-5, подтягивая брюшную стенку (вбирая ее внутрь), выдыхайте воздух носом (двигается только брюшная стенка, грудь неподвижна). На счет 2-3 - задержка дыхания. Для контроля правильного дыхания к животу и груди прикладывайте ладони.

К начальным 5-7 дыхательным упражнениям каждую неделю надо прибавлять 1-2, и так до 21. Для увеличения силы мышц брюшного пресса можно положить на живот (у нижнего края ребер) небольшой мешочек с песком или какой-либо другой предмет весом 1-1,5 кг. Вдыхая, нужно стараться возможно выше поднять вес мышцами живота, на выдохе же - опускать (выдох производится самостоятельно за счет опускания брюшной стенки под давлением груза).

Грудная клетка остается неподвижной, и только брюшная стенка (живот), как кузнечные мехи, производит волнообразные движения, наполняя и освобождая нижнюю часть легкого.

Эти дыхательные упражнения дают полноценный лечебный эффект.

Упражнение 2. Для диафрагмы и мышц брюшного пресса. И.п. - то же. Полный вдох делать очень медленно и спокойно, а выдох быстро через нос с усилием, одновременно сильно сокращая мышцы живота так, чтобы воздух из ноздрей выходил с громким звуком. Сразу, без паузы, расслабить живот, который, опускаясь и выпячиваясь вперед, сам собой засасывает воздух в нижнюю и среднюю часть легких.

Лечебный эффект: очищает носовые ходы, приучает дышать носом; кроме того, сильное движение диафрагмы и брюшного пресса довольно энергично массирует внутренние органы, чем улучшает их функционирование.

Упражнение 3. Для очистительного дыхания. И.п. - то же. Спокойный вдох через нос, а выдох быстрыми мелкими дыхательными толчками через сомкнутые губы.

Упражнение 4. Для тренировки полного дыхания. И.п. - то же. Начинается с брюшной стенки, которая несколько приподнимается, затем расширяется грудная клетка и поднимаются верхушки легких. Выдох в обратном порядке.

Упражнение 5. Лечь на ровную поверхность так, чтобы голова, шея, грудь были на одном уровне. Расслабить мышцы и ритмически дышать, полностью отключившись от всех забот (3-5-7 минут), в любое время суток, особенно вечером перед сном (аутотреннинг). Чтобы усилить эффект, можно приподнять ножной конец кровати на 30 см, но если нет противопоказаний (гипертония, близорукость 7-8 диоптрий, глаукома). В результате улучшается кровообращение в области сердца, головного и спинного мозга (центральной нервной системы). Ритмичное дыхание снимает усталость, нервное напряжение, раздражительность, боли в сердце (стенокардические), головные боли (при гипертонии). Это массаж сердца легкими, снятие спазма, улучшение кровообращения и питание мышц сердца.

Внутренний самомассаж

Одних дыхательных упражнений для полного восстановления и нормального функционирования органов брюшной полости далеко не достаточно. Нужны еще специальные позы и движения. Поэтому рекомендую ряд упражнений, на первый взгляд очень сложных и трудных. Но стоит затратить усилия и время, чтобы ими овладеть, ибо они единственные в своем роде, способные давать поразительные результаты в развитии мышц брюшного пресса, оказывать наилучшее действие на органы брюшной полости и малого таза.

Упражнение на втягивание брюшной стенки. И.п. - лежа на спине, на боку, ноги выпрямлены или согнуты в коленях (тогда мышцы живота расслаблены); лежа с приподнятым тазом; сидя, руки на коленях; стоя на коленях с опорой на руки и выпрямив корпус; стоя (для кого это возможно), ноги на ширине плеч, колени слегка согнуты, туловище немного наклонено вперед, ладони упираются в нижнюю часть бедра.

После спокойного предварительного вдоха через нос полным энергичным выдохом через рот освободить легкие, поднимая диафрагму как можно выше, создавая своеобразный вакуум в полости живота. После этого сильно сокращать и втягивать в себя брюшную стенку так, чтобы живот "исчез". На задержанном дыхании в фазе выдоха отпустить живот, расслабляя мышцы, и втягивать вновь. Для начала - подряд 3-5 колебательных движений стенкой. Можно на одной задержке сделать 10-20 и более "качательных" движений брюшной стенкой. Но, конечно, требуется тренировка. Затем - полный вдох и продолжительный выдох.

Более трудные варианты:

1) изолированное сокращение прямых мышц живота при одновременном расслаблении и втягивании косых мышц (стремясь собрать мышцы в центре, сужая талию, придать животу форму "столба");

2) поочередное изолированное сокращение косых мышц с одной стороны, например справа, а слева расслабить и втянуть их в себя (сдвинув "столб" мышц вправо). Потом сменить сокращение на расслабление и наоборот, облегчая при этом сокращение с соответствующей стороны (усиливая давление на бедро ближайшей рукой). То же с другой стороны. Мышцы как бы скручиваются и перемещаются из стороны в сторону, как в приеме массажа - разминании;

3) вариант самый трудный, объединяющий предыдущие. Медленное круговое движение бедрами и тазом, поочередно медленно сокращая и расслабляя мышцы живота (по кругу). Несколько раз налево, потом - слева направо. Такая периодическая смена (повышение и снижение) внутрибрюшного давления массирует внутренние органы, в частности толстый кишечник, помогая его опорожнению.

Лечебное действие: все внутренние органы брюшной полости получают прекрасный внешний массаж стенкой живота, довольно энергичный и в то же время естественный и специфичный. Это могучее средство борьбы с вялой перистальтикой, застойными явлениями. Оно активизирует внутрибрюшное кровообращение и отвод избыточного количества вяло циркулирующей крови из нижней части живота, малого таза и внутренних органов. Оживляет кровообращение и обмен веществ, разогревает все тело, укрепляет все группы мышц живота, избавляя от жировых отложений. Механически воздействует непосредственно на желудок и кишечник, поэтому выполняется только при пустом желудке.

Весь комплекс помощи пациентам с тяжелыми поражениями спинного мозга после травм и заболеваний

Нейрохирургические операции любой сложности

Восстановительное лечение в условиях современного реабилитационного центра

Высококвалифицированные врачи с опытом работы в реабилитационных клиниках США, Европы, Израиля

Причины повреждения спинного мозга

Повреждения спинного мозга могут быть травматического и нетравматического характера. Травматические повреждения спинного мозга возникают в результате автомобильных аварий, падений, спортивных травм. Причины нетравматического повреждения спинного мозга:

Онкологические заболевания (первичные опухоли позвоночника и спинного мозга, метастазы)

Туберкулез и другие инфекционные заболевания

Спондилит – воспалительное заболевание позвоночника

Сосудистые патологии и грыжа межпозвонковых дисков

Хирургические вмешательства

Эпидуральный абсцесс и стеноз позвоночного канала

Признаки повреждений спинного мозга

При повреждении спинного мозга различают две основные фазы развития симптомов: спинальный шок и усиление рефлекторной активности. На стадии спинального шока отмечается полная потеря чувствительности ниже уровня повреждения, задержка мочеиспускания. Продолжительность шока зависит от тяжести травмы. Через 2-3 недели после травмы функция мочевого пузыря частично восстанавливается.

Оценка тяжести и характера повреждений спинного мозга

Для оценки степени повреждения спинного мозга и составления прогноза восстановления применяется шкала тяжести повреждений спинного мозга, разработанная Международным медицинским обществом параплегии (параплегия - паралич обеих верхних или нижних конечностей) и Американской ассоциацией спинальной травмы. Выделяется несколько групп повреждений:

Группа А характеризуется полным повреждением спинного мозга: полностью угнетены двигательные функции ниже уровня повреждения, полностью отсутствует чувствительность в анальной области;

Группа B характеризуется неполным повреждением: отсутствует двигательная функция ниже уровня повреждения, при этом чувствительность сохраняется;

Группа С - спинной мозг поврежден частично: сохранены движения ниже области поражения с силой мышц на уровне менее 3-х баллов.

В группе Д отмечается частичное повреждение спинного мозга, двигательные функции ниже уровня поражения сохранены на уровне 3 и больше баллов;

В группе Е спинной мозг функционирует нормально, моторные и сенсорные функции не нарушены.

Прогноз восстановления

Если спинной мозг поврежден частично, пациенты восстанавливаются как минимум на одну ступень по шкале ASIA. По результатам наблюдений, до 70-80% пациентов с частичным поражением спинного мозга в результате реабилитационных мероприятий добивались существенного улучшения. При полном поражении улучшения носят либо незначительный характер, либо вовсе не наступают.

Пациенты с травмами спинного мозга подвержены риску осложнений, вызванных обездвиженным положением, поэтому реабилитационные мероприятия необходимо проводить с первых дней после травмы или операции. Наиболее частые осложнения:

недержание мочи, инфекция мочевыводящих путей

пролежни

вегетативная дисрефлексия (повышенное артериальное давление, учащенное или замедленное сердцебиение, аритмии, обильное потоотделение, нечеткое зрение)

пневмонии

статичность, тромбозы глубоких вен, нейропатическая боль

Специалисты выделяют несколько этапов у пациентов с травмами спинного мозга:

Острый период (длится 2-3 дня) - спинальный шок и полная потеря чувствительности ниже области поражения;

Фаза раннего периода (длится 2-3 недели) - частичное восстановление утраченных функций;

Промежуточная фаза (длится 1-4 месяца) -только на этом этапе можно оценить истинный характер полученного повреждения;

Стадия восстановления - длится больше 4 месяцев.

Поздний период восстановления - длится больше 3 лет.

Восстановление ходьбы

Восстановление способности к самостоятельной ходьбе является одной из приоритетных задач реабилитации пациентов со спинальными травмами. На самом раннем этапе восстановления мы используем роботизированную систему для восстановления ходьбы ReoAmbulator. Несмотря на то, что пациент не может самостоятельно стоять, за счет разгрузки веса и использования роботических ортезов, установка позволяет уже на этом этапе тренировать правильный паттерн ходьбы. Как только происходит восстановление силы в ногах настолько, что пациент может самостоятельно стоять, реабилитация продолжается на антигравитационной дорожке для ходьбы AlterG. Благодаря разгрузке веса и системе биологической обратной связи, с помощью этого тренажера происходит следующий этап тренировки правильного стереотипа ходьбы.

Для реабилитации больных с тяжелыми двигательными нарушениями используется реабилитационная система BIONESS VECTOR. Система дает полную свободу движений пациенту, при этом обеспечивая его безопасность за счет контроля положения тела.

При полном разрыве спинного мозга на любом уровне, часть тела, расположенная ниже очага травмы или нейрохирургического вмешательства, навсегда останется полностью парализованной. В таких случаях основная цель реабилитации – адаптация пациента и его семьи к существующему двигательному дефекту, профессиональная психологическая поддержка в ситуации, которая в корне изменила жизнь пациента и его окружения, эрготерапевтическая реабилитация – обучение бытовым навыкам и приемам самообслуживания. Если пациенту придется перемещаться в кресле, эрготерапевт и социальный работник изучат доступность окружающей среды для пациента дома и на рабочем месте и дадут рекомендации по ее адаптации.

Восстановление функций тазовых органов

Для выбора адекватного метода реабилитации мочеиспускания и дефекации необходимо своевременно оценить состояние функций тазовых органов и мышц тазового дна. В реабилитационном центре ведет прием нейроуролог, который проводит объективное функциональное обследование с помощью уродинамической установки Triton.

Мультидисциплинарный подход

В Реабилитационном центре EMC с пациентом работает команда профессионалов – реабилитологи, инструктора ЛФК, психологи, эрготерапевты. При необходимости привлекаются любые специалисты отделений EMC. Благодаря мультидисциплинарному подходу мы помогаем пациентам вернуться к активной и полноценной жизни.

Учитывая особую значимость моторных нарушений, восстановлению двигательный функций должно быть уделено основное внимание. На первый план здесь выступают средства двигательной реабилитации (ДР)-физические упражнения. Выделяют 4 главных механизма действия физических упражнений: 1)тонизирующее; 2)трофическое; 3)формирование функциональных компенсаций; 4)нормализация функций и целостной деятельности организма .

Поскольку ДР повышает жизнеспособность организма в неблагоприятных условиях, всем больным с травмой спинного мозга необходим комплекс общеукрепляющих и мобилизующих мероприятий, снимающих отрицательные влияния гиподинамии. Столь же необходима рациональная укладка. Функционально-физиологическое положение с учетом кордантности поражений мышц и деформаций обеспечивает оптимальные условия для лечения. При повреждении спинокортикальных связей поток импульсов от проприорецепторов, расположенных каудальнее травмы, уменьшается. В то же время из зоны повреждения резко возрастает, образуя в коре головного мозга патологическую доминанту, подавляющую активность корковых структур. Указанные обстоятельства ведут к ослаблению регулирующего влияния коры на функции организма. Тонизирующие физические упражнения позволяют уменьшить это торможение. Регулярное систематическое многократное повторение упражнений возбуждает соответствующие двигательные клетки коры и удерживает их в состоянии функциональной активности. Физические упражнения выводят на новый уровень обменно-энергетические процессы в мышцах, способствуют усилению кровообращения.

Таким образом, задачами ДР в клинике повреждений спинного мозга являются общеукрепляющие мероприятия, обеспечение функционально-физиологических положений, активация двигательных центров коры, улучшение кровообращения в зоне с нарушенной иннервацией.

Исходя из клиники двигательных расстройств у больных с повреждением спинного мозга, очевидно, особое внимание должно уделяться дыхательным упражнениям, ортостатическим тренировкам, упражнениям на координацию. Важное значение имеют специальные занятия для улучшения кишечной моторики, при рефлюксе и уролитиазе, для усиления кровоснабжения спинного мозга. При составлении плана лечения учитывают специфическую пластичность, а также способность опорно-двигательного аппарата реализовать функции хватания, стояния и ходьбы в условиях патологии.

Приемы ДР разнонаправлены в зависимости от вида паралича вялого или спастического. При вялом параличе подбор упражнений проводится таким образом, чтобы увеличился поток импульсов от проприорецепторов паретичных конечностей. При спастическом параличе усилия направлены на расслабление и растяжение мышц. И в том и в другом случае объектом для занятий являются дефектные мышцы. При грубых повреждениях (неустраненная компрессия, размозжение структур, анатомический перерыв), когда восстановление невозможно, ДР решает задачи замещения функций (компенсацию), нейромоторного перевоспитания мышц, в норме не дучаствующих в данном двигательном акте, и приспособления у дефекту. В каждом периоде травматической болезни спинного мозга ДР имеет свои особенности. Они касаются как цели, так и выбора комплекса движений, темпа, объема и силы их, а также количества частной и общей нагрузки.

Существует мнение, что в ранний период спинальной травмы ДР не следует проводить, ее считают даже противопоказанной . Между тем начало занятий ДР сразу же после проведения комплекса срочных жизнесохраняющих мероприятий целесообразно. Занятия при этом имеют профилактическую напраленность и ориентированы на раннее предупреждение пролежней, контрактур и застойных явлений в легких. Больному обеспечивают физиологически рациональную укладку, проводят дыхательную гимнастику (если он не интубирован), пассивные движения в суставах конечностей. Применение ДР в критический для больных период позволяет значительно уменьшить послеоперационные осложнения и летальность. ДР в период дебюта положительно сказывается и на манифестации основных синдромов формирующийся травматической болезни спинного мозга, и на функциональном прогнозе. Конечно же, речь идет о физических упражнениях, адекватных состоянию больных. Перегрузки вообще вызывают асинхронизацию ритмов разных систем организма. Известно, что интенсивное истощающее возбуждение ведет к изменению обмена белков в сторону катаболизма, вызывает структурные изменения белковых молекул, снижение гликогена в тканях мозга, отложение аммиака в нервной ткани, снижение АТФ в мозговых структурах, что приводит к снижению возбудимости и усилению торможения. Поэтому важно в острой стадии травмы проводить мобилизующие мероприятия, статистические и пассивные упражнения, дыхательную гимнастику, ограничив двигательную активность в объеме и нагрузках.

В подострой стадии раннего периода травматической болезни ДР ориентирована на функциональную реституцию. Занятия усложняются, увеличиваются параметрические показатели - сила, амплитуда и скорость упражнений. Усиление афферентной сигнализации с периферии способствует перестройке интегративной деятельности спинного мозга. Повышение активности центров различной модальности в процессе реинтеграции ведет к увеличению потока эфферентных импульсов.

Хроническая стадия позднего периода травматической болезни спинного мозга требует сложной коррекции стимулирующих, перестраивающих и нормализующих афферентную импульсацию воздействий, направленных на викарное замещение. Наиболее адекватными терапевтическими мероприятиями при этом будет те, которые усиливают поступление возбудительных импульсов и блокируют тормозные. При спастических параличах и парезах первоочередными являются приемы, устраняющие или уменьшающие дисбаланс мышц-антагонистов. При вялых парезах ведущее значение будут иметь усиление афферентации с проприорецепроров, стимулирующие занятия, регуляция позы.

Установлено, что при использовании движений в качестве лечебного фактора в мышцах усиливаются ресинтез гликогена, утилизация безбелкового азота, повышается ситез белков и потребление кислорода. Это обстоятельство имеет принципиальное значение. В условиях снижения двигательной активности нарушается метаболизм РНК и белков, при этом атрофия мышц опережает атрофию соответствующих мотонейронов. В денервированных мышцах отмечается еще более глубокая перестройка. Поэтому нормализация обменных процессов в мышцах играет важную роль в процессе восстановления. Под действием ДР происходят выраженные гуморальные сдвиги, сопровождающиеся активацией гормонов, ферментов, ионов калия и кальция. Главную трудность в восстановительной терапии больных с последствиями позвоночно -спинальной травмы представляет передача возбуждения из проксимального отрезка спинного мозга в дистальный. Тренировки пассивными и активными движениями, сопровождающимися афферентными и эфферентными импульсами, способствуют регенерации тканей в очаге повреждения, растормаживанию морфологически сохранных, но функционально бездеятельных нейронов в зоне функциональной асинапсии и развитию новых путей импульсной передачи. Афферентный разряд многосегментарен, физиологами широко обсуждается вопрос о «мультисенсорной конвергенции на афферентных нейронов», что считается одним из главных факторов в деятельности сенсорных систем в патологических условиях.

При частичных повреждениях спинного мозга, когда некоторые проводники сохранены, включение дополнительных интернейронов при образовании новых рефлекторных реакций взамен утраченных обеспечивает развитие движений в объеме, достаточном для функционального восстановления. При разрыве мозгового шнура импульсная передача от центра на периферию осуществляется по экстрамедуллярным коннективам, что приводит к включению приспособительных механизмов и компенсации сформировавшегося дефекта, «к развитию двигательных функций даже в условиях анатомического перерыва спинного мозга» .

В резидуальной стадии травматической болезни лечебная физическая культура (ЛФК) каправлена на закрепление достигнутого уровня двигательной активности и приспособление больного к имеющемуся дефекту. Тем не менее, и в этой стадии в литературе отмечаются случаи функционального восстановления.

После травмы спинного мозга возможность самостоятельного передвижения утрачена или ходьба специфически обезображена: аритмична, сопровождается нарушением опорной функции, временной и пространственной асимметрией, изменением структуры движения, вертикальным или боковым раскачиванием тела, напряженностью, изменением позовой характеристике ног и чаще всего возможно сподручными средствами. Ходьба представляет собой движение с переносом общего центра тяжести тела, при этом попеременно и последовательно конечности и совершает опору и перенос ноги. Фаза опоры формируется такими составляющими, как передний толчок, перекат стопы и задний толчок. В фазе переноса ведущими будут момент разгибания и момент вертикали. Смещение общего центра тяжести тела происходит при ходьбе в вертикальном, переднем и боковом направлениях, вызывая определенные отклонения(колебания) тела.

В процессе поэтапных занятий по обучению больных ходьбе усилия должны быть сосредоточены на улучшении кинематических характеристик- выпрямлении ноги в опорный период шага, увеличении амплитуды движений в фазе переноса. Это обеспечивает выработку правильного динамического стереотипа передвижения. При этом улучшаются временные показатели шага, нормализуется поза ноги, улучшается рисунок ходьбы.

Этапность занятий предусматривает последовательность силовых и временных нагрузок, динамических усложнений и включения разных мышечных групп в произвольную двигательную активность. Все это в конечном итоге ведет к освобождению больного от подручных средств опоры. Отработка вертикальной позы и передвижения важны еще и потому, что способствуют восстановлению функции тазовых органов, улучшают деятельность всех жизненно важных систем организма. Поэтому тренировки в передвижении необходимы и в резидуальной стадии даже при грубых и функционально необратимых изменениях. В этих случаях усилия направляют на устранения патологических взаимоотношений мышц конечностей, дискордантных контрактур, восстановление опороспособности, включение в движение мышц, в обычных условиях не участвующих в нем, обеспечение возможности ортоградного передвижения. Создается новый стереотип ходьбы, требующий дополнительной работы мышц .

Во время тренировок и переобучения больного широкое применение имеют ортопедические средства- протезные аппараты и опорные приспособления. Рациональное протезирование улучшает условия опороспособности конечностей, способствует уменьшению асимметрии по всем параметрам. Дополнительная опора на вспомогательные подручные приспособления уменьшает фронтальную составляющую, боковые раскачивания туловища и разворот стоп, облегчает удержание тела в равновесии. Таким образом, применение ДР как дифференцированной системы использования движений в лечебных целях, применяемых в соответствующих сочетаниях и определенной последовательности, позволяет избирательно воздействовать на денервированные и измененные мышцы. Эффект обеспечивается восстановлением или реконструкцией утраченных функций, замещением их другими или формированием новых с помощью ортотехники.

Проведенный нами анализ научно- методической литературы позволил выявить ряд наиболее эффективных методик двигательной реабилитации .

Общеукрепляющая лечебная гимнастика. Основная цель упражнений данного вида - общестимулирующее воздействие. Такие упражнения включают во все гимнастические комплексы в чередовании с целевыми мероприятиями. Общеукрепляющая гимнастика в форме неспецифических элементарных гимнастических упражнений общего характера направлена на активацию сердечно – сосудистой системы, дыхания, улучшение обменно – элементарных и вегетативных функций. Постепенно в ходе занятий общеукрепляющие упражнения затеняют специальными. Однако такая замена в лечебных комплексах не должна быть полной: впоследствии упражнения чередуются с большей или меньшей периодичностью. Технические приемы выполнения общеукрепляющих упражнений изложены выше, при рассмотрении упражнений мобилизующей гимнастики. Следует отметить, что направленные гимнастические мероприятия по моторно – висцеральным рефлексам стимулируют деятельность внутренних органов. И все же в ряде случаев возникает необходимость специальных органно – функциональных стимуляций, чему могут способствовать специально подобранные упражнения .

Дыхательная гимнастика. Ее цель – способствовать уменьшению застойных явлений в легких путем освобождения бронхов от скопившегося секрета и повышения легочной вентиляции. Застойные легкие часто осложняют течение травматической болезни спинного мозга. Гиподинамия, уменьшение экскурсии легких из-за слабости межреберных мышц, снижения подвижности диафрагмы создают условия для обтурации слизью бронхиального дерева, расстраивается ритм дыхания, возникает гипоксия. Дыхательные нарушения особенно часто возникают у больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Поэтому дыхательную гимнастику следует включать в лечебные комплексы у всех больных с высокой локализацией повреждения.

Исходя из поставленной задачи, а также методических приемов, у лиц, перенесших спинальную травму, наиболее целесообразно сочетание элементарных гимнастических упражнений (динамические занятия) со специальными исходными положениями (статические занятия). Эти упражнения могут быть усилены рукой методиста – поколачиванием, вибрацией, сдавлением. Оказывая локальное воздействие на верхнюю или нижнюю часть грудной клетки попеременно методист может включать тот или иной сегмент легкого в активную деятельность. Дополнительными приемами являются дыхание через трубку, надувание резиновых камер, дыхание через сомкнутый рот и т.д. Это увеличивает глубину дыхания и стимулирует дыхательные мышцы и дополнительное сопротивление. В процессе занятия следует практиковать частую смену дренажных положений. Занятия дыхательной гимнастикой проводятся 3-4 раза в день по 15-20 мин, перед этим целесообразно выполнить несколько общеукрепляющих упражнений (приложение Б).

У больных с повреждением спинного мозга физические нагрузки вызывают избыточное повышение минутного объема дыхания, что ухудшает газообмен и значительно снижает физическую работоспособность. Проводятся специальные тренировки, направленные на восстановление оптимального уровня минутного объема дыхания. Упражнения заключаются в удлиненном (от 5-8 до 15-20 с) вдохе через нос с непроизвольной длительностью выдоха через рот. Это способствует усилению мощности выдоха возможности выдыхать большие объемы воздуха, улучшает газообмен и создает благоприятные условия для снижения патологической напряженности вдоха. Минутный объем дыхания при этом все больше приближается к должной величине. Упражнения будут более эффективными, если их комбинировать с движениями – наклонами туловища в стороны (если занятия проводятся в положении сидя) или со сжиманием и разжиманием кистей рук (если занятия проводятся в положении лежа).

Лечебная гимнастика при нейрогенных расстройствах мочеиспускания. Основная цель гимнастических упражнений при спинальных нарушениях мочеиспускания – способность нормализации функций сфинктерного аппарата мочевого пузыря. В лечебный комплекс входят упражнения для мышц брюшного пресса, спины, промежности, а также упражнения с брюшным дыханием, напряжением мышц живота, разнообразными движениями ног (отведение и приведение, сгибание и разгибание) и таза. Под влиянием этих упражнений происходит попеременный перепад внутрибрюшного давления, а также улучшатся гемодинамика органов малого таза . В острой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга, когда пассаж мочи, как правило, затруднен, лечебный комплекс включает упражнения для напряжения мышц живота, брюшного дыхания, усилия на подтягивание промежности. Постепенно нагрузки увеличивают, дополнительно вводят пассивные движения ног, повороты на бок. К концу этого периода могут осуществляться сгибания ног, движения таза, осторожные прогибы позвоночника в поясничном отделе. Свободному мочеотделению способствуют перевод в вертикальное положение. Это разрешается на короткий срок и только при надежной иммобилизации позвоночного столба. В положении стоя с фиксацией за коленоупором рекомендуются наклоны, прогибы, точкообразные напряжения брюшной стенки (приложение В).

При пузырно – мочеточниковом рефлюксе применяется постуральное лечение. Для этого головной конец кровати поднимают на 40-50 см. Пассивные движения ног выполняют в виде приведения-отведения, внутренней и наружной ротации стоп. Больному можно придать возвышенное положение на 30-40 мин на ортостенде (или столе Гракха), установленном под углом 45-60°. Еще больший эффект отмечается при переводе больного в положение стоя. Это дополняют боковыми девиациями. Больного в это время переводить на грудное дыхание, все упражнения с напряжением мышц брюшного пресса должны быть исключены. Хороший результат дают встряхивания.

При уролитиазе (у таких больных, как правило, он протекает без характерного болевого синдрома, если только не возникла обтурация камня) проводится гимнастика, как при рефлюксе. В ряде случаев при мелких камнях это способствует их отхождению. При крупных конкрементах и коралловидных камнях эти упражнения и постуральное лечение способствует оттоку мочи .

Мобилизующая гимнастика. Мобилизующие упражнения проводятся обычно в форме утренней гигиенической гимнастики с элементами дыхательной гимнастики и силовых упражнений. Они имеют профилактическую направленность, оказывают общеукрепляющее и тонизирующее действие, улучшают кровообращение, дыхание, способствуют нормализации обменных процессов и тканевого метаболизма. Они как бы готовят больного к основным занятиям в течение дня. Упражнения просты, однотипны, доступны, охватывают различные мышечные группы, то есть отвечают принципу рассеянности нагрузки. Основные физические усилия при этом приходятся на здоровые мышцы, денервированные мышцы включаются в работу пассивно – самим больным или с помощью инструктора.

В ранний период травматической болезни занятия проводятся инструктором, в хронической и резидуальной стадиях больной должен работать сам. Пациенты с повреждением шейного уровня спинного мозга нуждаются в постоянной помощи инструктора. Поскольку мобилизующая гимнастика способствует улучшению общефизиологических процессов, мы считаем, что у больных с травмой спинного мозга противопоказаний для нее не должно быть. Мобилизующая гимнастика необходима на всех этапах реабилитации. Занятия следует начинать уже в острой стадии, на 2-3-й день после травмы и проводить регулярно вне зависимости от изменений в общем состоянии больного. При плохом самочувствии, повышении температуры и т.д. необходимо только снижать процедурную дозировку. Во время занятий могут быть использованы облегченные положения. Для выполнения пассивных упражнений больной может использовать блоки, гамачки, петли. Силовые упражнения выполняют, используя гантели, эспандр, булаву. Упражнения совершаются в медленном темпе. Продолжительность занятий 15-20 мин. У ослабленных больных время занятий сокращается до 10-12 мин. (приложение Г).

Аналитическая гимнастика. Основу аналитической гимнастики составляют разработка произвольных движений в отдельных суставах конечности путем воспитания активного регулирования мышечного напряжения, расслабления и реципрокных сокращений мышц – антагонистов данного сегмента конечности. Поэтому ее еще именуют сегментарной гимнастикой . Перед аналитической гимнастикой стоят локальные задачи-увеличить объем и силу в определенной мышце или группе мышц, стимулировать восстановление движений в них. Однако формирование изолированных реципрокных движений в отдельных суставах впоследствии обеспечивает отработку комплексных двигательных актов. Такая регуляция мышц может быть статической и динамической.

Аналитическая гимнастика. Основу аналитической гимнастики составляют разработка произвольных движений в отдельных суставах конечности путем воспитания активного регулирования мышечного напряжения, расслабления и реципрокных сокращений мышц-антагонистов данного сегмента конечности. Поэтому ее еще именуют сегментарной гимнастикой . Перед аналитической гимнастикой стоят локальные задачи – увеличить объем и силу в определенной мышце или группе мышц, стимулировать восстановление движений в них. Однако формирование изолированных реципрокных движений в отдельных суставах впоследствии обеспечивает отработку комплексных двигательных актов. Такая регуляция мышц может быть статической и динамической.

Статическая гимнастика. Под общим названием “статическая гимнастика“ подразумеваются два понятия: 1) мысленное воображение какого-либо движения - идеомоторное упражнение; 2) ритмическое изометрическое напряжение мышц.

Идеомоторная гимнастика. В литературе можно встретить рекомендации “волевых напряжений“, “импульсной гимнастики“ мышц, находящихся в бездеятельном состоянии, “посылки импульсов к движению“ иммобилизованной или денервированной конечности, что воображаемые движения сопровождаются минимальными мышечными сокращениями, поддающимися объективной регистрации. Поскольку во время идеомоторного упражнения видимого укорочения мышцы не происходит, такое движение следует относить к позному, а саму тренировку –к статической. Как указывает 3.М. Атаев (1973), «…воображаемые движения также по существу являются изометрическими» . Тем не менее, физиологические механизмы идеомоторного акта существенно отличаются от механизмов, лежащих в основе изометрических″. При мысленном воспроизведении движения биоэлектрические характеристики мышц идентичны таковым при реальном движении, они лишь снижены по амплитуде и частоте осцилляции, что дает основание рассматривать воображаемое движение как истинный моторный акт с резко сниженной интенсивностью процессов возбуждения в мышцах . При мысленном воспроизведении движений отмечено усиление утомления и вегетативных реакций. 3.М. Атаев установил, что это связано с задержкой дыхания больным в момент тренировки и предложил систему занятий с регулируемым дыханием .

Изометрическая гимнастика. Волевое возбуждение импульсов активного движения, при котором тонус мышцы увеличивается, но без ее укорочения, принято относить к изометрическому напряжению. Идея применения изометрической болезнью спинного мозга заманчива тем, что при тренировках такого вида происходит увеличение мышечной массы и силы. З.М.Атаев установили, что при изометрическом напряжении эфферентный разряд усиливается против обычного за счет импульсации мышечных веретен, не подавляемой мышечными волокнами, поскольку отсутствует момент сокращения мышцы . Такое усиление способствует распространению биоэлектрического влияния полей активности задействованных мотонейронов на соседние, исходно невозбужденные, клетки и рекрутирует их. А поскольку на сокращаемое мышечное волокно, кроме силы напряжения, одновременно будет действовать обратно направленная сила растяжения, происходит перестройка сократительных белков, стимулируются пластические процессы в мышце. Гипертрофия же мышцы обеспечивает ее силовых показателей. Метод изометрической гимнастики пригоден как в ранний, так и в поздний периоды травматической болезни спинного мозга. Его можно использовать и при вялых, и при спастических парезах, и при плегиях (приложение Д).

Если при идеомоторной гимнастике больной мысленно конструирует движение и воспроизводит его в воображении, то изометрическое упражнение – это реально совершаемый моторный акт, воспроизводящийся в режиме статического напряжения. При спастических парезах и параличах изометрическая гимнастика способствует воспитанию сознательного регулирования степени мышечного напряжения, активному расслаблению и репипрокным сокращениям мышц – антагонистов. Выработка у больного способности к произвольному расслаблению спастичных мышц возможна только после воспитания способности к их максимальному напряжению. Формирующиеся мышечные гипертрофии способствуют повышению работоспособности мышц по выполнению преодолевающей, удерживающей и фиксирующей работы. Преодоление гипертонуса делает движение свободнее, объемнее, а мышцы пластичнее. В случае вялых параличей и парезов изометрические тренировки являются эффективным средством борьбы с мышечными атрофиями, а силовой прирост в мышцах способствует преодолению двигательного дефекта. Методика применения дополнительной афферентации у больных с повреждением спинного мозга проста и легко осуществима .

Подобные упражнения усложняют, применяя блоки с уравновешивающим сопротивлением. Таким образом можно тренировать любую мышцу. Во время занятий очень важно избегать задержки больным дыхания. Согласно исследованиям З.М.Атаева оптимальным режимом являются временные нагрузки в течение 5-7 с. Большие экспозиции, не обеспечивая эффекта развития мышечной силы, приводят к выраженным и стойким вегетативным сдвигам. Тренировки следует выполнять 2 раза в день, занятия проводятся во все периоды травматической болезни спинного мозга .

Кинетическая гимнастика. Сюда относятся динамические тренировки отдельных мышц в изотоническом режиме. Цель тренировок – укрепление мышечной системы, улучшение пластичности и тонуса, увеличение подвижности суставов, воспитание и стимуляция произвольных движений, подготовка больного к выполнению сложных комплексных движений. По своему назначению это специальные упражнения, так как они специально направлены на изолированное включение определенных мышц, избегая замещений и сложных сочетаний . По способу выполнения упражнения данного вида гимнастики могут быть пассивными, пассивно – активными и активными. В целом они направлены на выработку простых двигательных актов (сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация). Занятия начинают с упражнений для сохранны мышечных групп в целях реперкуссивного воздействия на паретичные мышцы. Особое внимание уделяется упражнениям для укрепления мышц, обеспечивающих функцию хватания и устойчивость при ходьбе. Программы занятий у больных с различными формами двигательных расстройств должны строиться по разному. Методы избирательной тренировки при вялых формах парезов носят стимулирующий характер и направлены на обеспечение повышения мышечного тонуса и максимальное включение неработающих и ослабленных мышц в произвольную двигательную активность. Методы стимуляции неработающих и укрепление ослабленных мышц заключаются в активизации синергистов, использовании облегчающих положений; упражнения при спастических парезах носят расслабляющий характер с обучением управлению спастичными . Методы расслабления заключаются в применении таких стимулов мышечной активности, которые бы преодолели функциональное нарушение и компенсировали его: элонгации, включения антагонистов в противодействие спазмированной мышце и их реверсии; нагрузка должна быть рассеянной с чередованием активности пораженных и сохранных сегментов. Мышечную нагрузку в процессе занятий увеличивают постепенно за счет исходного положения, сопротивлений, количества повторений; занятия проводят индивидуально 2 раза в день ежедневно. Тренировки начинают с проксимальных суставов, упражнения в дистальных отделах конечностей повторяют 20-25 раз, в проксимальных – 10-15 раз. При вялых параличах и парезах упражнения совершаются ритмично в быстром темпе, при спастических –в спокойном, медленном; вначале упражнения про водятся под контролем зрения 3-4 раза, затем – при закрытых глазах (как бы внутреннее переживание движения) 5-6 раз, затем вновь под контролем зрения (приложение Е).

Механотерапия. Под механотерапией подразумевается выполнение гимнастических упражнений для развития движения в отдельных суставах с помощью различных аппаратов . Доказано, что локальные воздействия аппаратами механотерапии через возбуждение проприоцепторов и центральных зон моторного анализатора оказывают широкое влияние на организм в целом. Активация проприоцепторов вызывает рефлекторные сдвиги в вегетативной нервной системе. По механизму моторно -висцеральных и моторно – кожных рефлексов усиливается кровообращение в тренируемой конечности. Подвижность в суставе повышается под влиянием инерционных сил, продуцируемых движением маятника. Слабые ритмические раздражения суммарно обеспечивают концентрацию возбуждения в нервных центрах, что, через иррадиацию и индукцию, ведет к появлению или усилению рефлекторных двигательных разрядов. Цикличность мышечной деятельности во время занятий совершенствует произвольную регуляцию сокращения и расслабления мышц, изменяет мышечную силу.

В восстановительном лечении больных с травмой спинного мозга, где требуется длительное многократное повторение однотипных движений, механотерапия необходима в качестве обязательной составляющей. Механотерапевтические тренировки обеспечивают возможность механического растяжения мягких тканей при мышечной спастичности. Аппаратная гимнастика способствует разработке суставных контрактур, повышает проприоцепцию, что приятно считать наиболее перспективным направлением в лечебной гимнастике. Механотерапия позволяет ограничить рассеивание силовой направленности и применять тренировки в желательном направлении. Улучшение местной и общей гемодинамики и трофики тканей, увеличение мышечной силы делают механотерапию незаменимым методом функционального восстановления кисти и пальцев. Локальность воздействия, возможность дозировать сопротивление, определенная ритмичность – все это делает аппаратные тренировки особо ценным лечебным средством.

Можно выделить несколько основных видов механотерапевтических аппаратов, разнящихся по принципам использования законов механики:

Рычажные аппараты. К таким конструкциям относятся аппараты Цандера. Их работа основана на принципе двуплечевого рычага.

Маятниковые аппараты. К ним относятся аппараты Каро, Крукенберга, Степанова, работающие по принципу маятника.

Блочные аппараты. Примером могут служить блочные установки Тило.

Аппараты с преодолением эластичного или пружинного сопротивления по типу аппаратов Герца.

Задачи механотерапии: 1) активно воздействовать на контрактильный и пластический тонус мышц; 2)увеличить силу и выносливость гипотрофированныйх мышц; 3)воздействовать на подвижность суставов; 4) повысить афферентную импульсацию в дефектных мышцах. Занятия следует программировать по фазам генерализации, концентрации и автоматизма движений. Упражнения проводятся в определенной последовательности – вначале динамические, циклические и силовые, затем упражнения со строгой детализацией. При спастических парезах и контрактурах процедурные методики строятся с упражнениями на растяжение, при вялых парезах назначают упражнения на усиление. Ряд конструкций позволяет установить аппарат на преимущественное разгибание или сгибание сустава. При назначении механотерапии больным с вялыми парезами следует соблюдать особую осторожность, чтобы не усугубить разболтанность суставов. Способствует этому постепенное увеличение амплитуды в чередовании с силовыми упражнениями.

Эффективность механотерапии обеспечивается системой и последовательностью занятий. Аппаратные тренировки следует начинать, как только больной сможет самостоятельно сидеть. У лиц, перенесших спинальную травму, многие авторы считают наиболее рациональным применение механотерапии перед лечебной гимнастикой. Занятия начинают с минимальных дозировок. Нагрузки на сустав и мышечные группы дозируют изменением массы груза, длины и угла маятника, частоты его колебаний и длительности сеанса.