Понятие об опухоли. Общая характеристика опухолей. Строение опухолей. Строение опухоли, свойства опухолевой клетки Состоит опухоль
Опухоль (tumor, сил.: бластома, неоплазма, новообразование) - патологическое разрастание тканей, самопроизвольно возникающее в различных органах, отличающееся полиморфизмом строения, обособленностью, прогрессирующим неограниченным ростом.
Опухоли относят к группе наиболее распространённых заболеваний. По данным ВОЗ, ежегодно злокачественными опухолями заболевают более 6 млн человек и умирают 5 млн человек (из них в Европе - 1,7 млн). Среди причин смерти в развитых странах злокачественные но- вообразования уступают лишь сердечно-сосудистым заболеваниям.
Среди онкологических заболеваний в целом основное место занимает рак лёгкого, желудка, предстательной железы, толстой кишки. У мужчин 75% всех случаев злокачественных опухолей составляет рак лёг- кого, желудка, предстательной железы, толстой и прямой кишки, кожи, у женщин 75% всех случаев - рак молочной железы, желудка, матки, толстой и прямой кишки, кожи. Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем женщины.
Этиология и патогенез
В настоящее время единая концепция происхождения опухолей отсутствует. Среди существующих теорий не утратили своего значения теория раздражения Р. Вирхова, считающая причиной возникновения опухолей длительное воздействие раздражающих веществ на ткани, а также теория эмбрионального происхождения опухолей Д. Конгейма. Согласно последней, под воздействием механических или химических раздражителей «дремлющие» в тканях организма эмбриональные клетки начинают усиленно размножаться, вызывая тем самым безудержный рост атипичных клеток с образованием опухоли. Имеет значение также вирусно-иммуногенетическая теория Л. Зильбера, согласно которой вирусы, внедрившиеся в клетку, приводят к образованию онкогена, что ведёт к нарушению нормальной регуляции клеточного деления, химические и физические онкогенные факторы усиливают активность вирусов.
В настоящее время наибольшее признание получила полиэтиологическая теория злокачественных опухолей, признающая многопричинность в развитии новообразований: действие канцерогенных веществ, генетических факторов, влияние опухолевых вирусов. Те или иные этиологические факторы имеют значение для развития определённых опухолей.
По данным ВОЗ, 90% злокачественных опухолей возникает под воздействием внешних онкогенных факторов, 10% обусловлено генетическими изменениями и воздействием вирусов. Канцерогенные факторы могут быть физического, химического или биологического происхождения. Среди физических онкогенных факторов большое значение придают ионизирующему излучению, среди химических - полициклическим ароматическим углеводородам (бензпирену, бензидину и др.). Бензпирен выявлен в табачном дыме, смолах, выхлопных газах двигателей и пр.
Злокачественные опухоли развиваются под влиянием онкогенных веществ через определённое время (латентный период) - 15-20 лет.
Опухоли подразделяют по трём основным критериям: вид ткани, в которой развивается опухоль; локализация; морфологические особенности и способность к распространению.
В зависимости от ткани, в которой развивается опухоль, различают опухоли эпителиальные, соединительнотканные, мышечные, сосудистые, нервные и смешанные.
Соответственно поражённому органу выделяют опухоли лёгкого, желудка, кожи, костей и др.
В зависимости от особенностей опухолевого роста и распространения в организме опухоли разделяют на доброкачественные и злокачественные.
Доброкачественные опухоли
Доброкачественные опухоли характеризуются наличием капсулы, отделяющей их от окружающих тканей, экспансивным медленным ростом, отсутствием прорастания в окружающие ткани. Эти опухоли не рециди- вируют после радикальной операции и не дают метастазов. По гистологическому строению они мало отличаются от тканей, из которых произошли. Развитие доброкачественных опухолей может быть неблагоприятным и приводить к тяжёлым нарушениям, если при своём росте они сдавливают жизненно важный орган (например, сдавление мозга доброкачественной опухолью мозговых оболочек; сдавление крупных сосудов, нервных стволов, бронха, трахеи, жёлчных путей, мочеточника и др.). К доброкачественным опухолям относят опухоли из эпителиальной (аденомы), мышечной (миомы), соединительной (фибромы), хрящевой (хондромы), жи-
ровой (липомы) и нервной (невриномы) тканей. Врождённые опухоли, состоящие из отдельных органов или их частей, называют тератомами.
Злокачественные опухоли
Злокачественные опухоли характеризуются отсутствием капсулы, быстрым и инфильтративным ростом, т.е. способностью прорастать в окружающие ткани и органы, а также способностью метастазировать - распространяться по лимфатическим и кровеносным сосудам в различные органы. После удаления опухоли могут рецидивировать - происходит рост опухоли на том же месте после её удаления. Особенность злокачественных опухолей (в отличие от доброкачественных) - способность влиять на общее состояние организма, вызывая раковую интоксикацию, проявляющуюся анемией, потерей массы тела, истощением. К злокачественным опухолям из соединительной ткани относят саркомы (sarcoma) - лимфосаркому, остеосаркому, ангиосаркому, миосаркому и другие, к злокачественным опухолям из эпителиальной ткани - рак (cancer). Среди больных со злокачественными новообразованиями 95% составляют больные раком, 5% - саркомой.
Предраковые заболевания
Развитию злокачественных новообразований могут предшествовать хронические заболевания или длительно повторяющаяся травматизация тканей. К таким заболеваниям относят трофические язвы, свищи, хроническую каллёзную язву желудка, анацидный гастрит, полипы желудоч- но-кишечного тракта, мастопатию, папилломы, родимые пигментные пятна, эрозию шейки матки и др. По отношению к больным с перечисленными заболеваниями у врачей должна быть онкологическая настороженность, при подозрении на развитие злокачественного образования показана биопсия. Такие больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением. Своевременное лечение больных, включая хирургическую операцию, становится и мерой профилактики злокачественных новообразований.
Особенности обследования больных с онкологическими заболеваниями
Выявление злокачественной опухоли в ранней стадии - залог успешного излечения.
Анамнез
Анамнез больных с опухолью даёт ориентировочные данные, позволяющие заподозрить опухолевый процесс в определённой области, системе или органе. В связи с этим вопросы больному задают целенаправленно. Большое значение имеет выяснение условий быта и привычек пациента. Необходимо учитывать эпидемиологию рака: так, рак кожи встречают чаще у людей, живущих в южных областях, а рак лёгкого - у живущих в промышленных зонах, в условиях повышенного загрязнения воздуха. Вредные привычки, например курение, жевание табака, относят к канцерогенным факторам. Жалобы в начальных стадиях развития опухоли часто отсутствуют. В таких случаях очень важно выяснить, нет ли у больного каких-либо изменений или ощущений (даже слабовыраженных), которых не было раньше. Так, иногда больной замечает появление быстрой утомляемости без видимой причины, отвращение к определённому виду пищи, изменение формы, размера, консистенции и цвета имеюще- гося у него образования (например, родимого пятна). Заподозрить злока- чественную опухоль иногда можно на основании одного-двух неярких симптомов, поэтому очень важен активный сбор анамнеза. Большое значение имеет выявление так называемого синдрома малых признаков, или состояния дискомфорта, т.е. признаков, свидетельствующих о нарушении функций внутренних органов. При этом следует учитывать, что такие изменения не всегда связаны с опухолевым ростом.
В ранних стадиях заболевания больные почти никогда не жалуются на боли, но отмечают повышенную утомляемость, сонливость, снижение интереса к окружающему, равнодушие к тому, что ранее увлекало, снижение работоспособности. Часто отсутствует чувство облегчения после физиологических отправлений, может появиться ощущение тяжести, наличия постороннего тела. Подобные жалобы - основание для возникновения у врача онкологической настороженности, которая в сочетании с определёнными знаниями позволяет ему распознавать злокачественное новообразование в ранней стадии.
Онкологическая настороженность включает:
Знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;
Знание предраковых заболеваний и их лечения;
Быстрое направление больного с обнаруженной или подозреваемой опухолью в онкологическое лечебное учреждение;
Тщательное обследование больного, обратившегося к врачу любой специальности, с целью выявления возможного онкологического заболевания;
Привычку в трудных случаях диагностики не упускать возможности атипичного или осложнённого течения злокачественной опухоли.
Для онкологического анамнеза характерно непрерывное нарастание симптомов. Анамнез заболевания чаще бывает коротким, но следует учитывать, что при развитии злокачественного новообразования на фоне хронического воспалительного процесса или доброкачественной опухоли анамнез может быть многолетним.
Объективное обследование
Объективное обследование основывается на обычных методах - осмотре, пальпации, аускультации.
Врачи прошлых лет особое внимание уделяли внешнему виду больного, стараясь по нему выявить причину заболевания и даже указать место локализации опухоли, но это касалось прежде всего запущенных форм рака. Важно отметить, что именно в начальных стадиях роста злокачественной опухоли клинические проявления отсутствуют. Более того, у определённой доли больных могут сохраняться внешне здоровый вид и нормальная или даже повышенная масса тела.
При объективном обследовании больных с предопухолевыми заболеваниями имеют значение определённые синдромы. Наиболее распознаваемы диффузные и очаговые предопухолевые разрастания эпителия кожи и слизистых оболочек - так называемый синдром плюс-ткань. Эти пролиферативные изменения можно выявить визуально и с помощью оптических приборов.
Типичные примеры: лейкоплакия (белые пятна), разрастание покровного эпителия слизистых оболочек (пальпаторно изменения не определяются), изменение размеров различных доброкачественных образований кожи (папиллом, полипов, родимых пятен), их консистенции и цвета. Различные старческие дискератозы также могут быть источником роста опухоли.
Синдром патологических выделений (кровянистые выделения или кровотечение) может возникать при опухолях, особенно при запущенных стадиях рака. Любое кровотечение не исключает наличия рака и определяет необходимость инструментального или лабораторного исследования. Примесь крови в выделениях - частый признак злокачественной опухоли.
Синдром нарушения функций обусловлен анатомическими и функциональными изменениями органа, поражённого опухолью. Внутриорганно растущие опухоли рано вызывают симптомы непроходимости, осо-
бенно небольших по объёму органов. Например, поражение большого сосочка двенадцатиперстной кишки ведёт к быстрому развитию желтухи. Вместе с тем при росте опухоли в просвет объёмных органов (напри- мер, толстой кишки) явления непроходимости возникают при далеко зашедшем патологическом процессе.
При оценке функционального состояния органа, поражённого опухолью, следует рассматривать как нарушения функций органа, так и функциональные проявления самой опухоли. Так, часто выявляют гипофункцию органа (например, снижение секреторной деятельности желудка), а общие клинические проявления в виде интоксикации могут быть следствием гормональной активности опухолевой ткани.
Боль не характерна для опухоли. Исключение составляют опухоли кровеносных сосудов и нервной ткани, вызывающие боль в связи со сдавлением тканей. Боль, связанная с опухолью, обычно обусловлена растяжением соседних тканей, инфильтрацией нервных тканей или нарушением функций органа. Так, при развитии непроходимости вследствие обтурации опухолью просвета кишки возникает схваткообразная боль, постоянная боль обычно свидетельствует о переходе процесса на серозную оболочку органа или об инфильтрации органа. Тенезмы в об- ласти заднего прохода возникают при раке прямой кишки.
Величину (размеры) опухоли измеряют в миллиметрах или сантиметрах.
Форма опухоли имеет большое значение для определения её доброкачественности или злокачественности. Плотная консистенция, бугристая неровная поверхность, спаянность с окружающими тканями характерны для злокачественных опухолей (в отличие от них доброкачественные опухоли обычно округлой формы, подвижны, не спаяны с окружающими тканями). Пальпацию опухолей проводят нежно, без лишнего давления. Концами пальцев ощупывают сначала окружающие здоровые ткани, а затем опухоль, иногда пальпируют двумя пальцами, особенно лимфатические узлы, опухоли молочной железы и т.д. При пальпации следует учитывать характер поверхности опухоли: гладкая поверхность обычно характерна для кисты или другой доброкачественной опухоли. Метастатические бугорки на поверхности обычно также гладкие.
Консистенция в значительной мере обусловлена характером опухоли. Мягкую консистенцию чаще имеют доброкачественные опухоли (липомы, полипы слизистых оболочек). Иногда мягкой консистенции бывает и недифференцированная опухоль - саркома. Твёрдая консистенция связана с разрастанием соединительной ткани и присуща фиброме. Тугоэластическая консистенция характерна для опухоли, наполненной жидкостью и инкапсулированной, но флюктуации при
этом выявить не удаётся. Деревянистая консистенция типична для раковой опухоли: отсутствие чётких границ у таких опухолей заставляет подозревать раковый процесс.
Подвижность опухоли бывает самостоятельной (активной) и спро- воцированной (пассивной). Особое внимание обращают на подвижность по отношению к коже и мышцам.
Самостоятельно опухоль может перемещаться, если она исходит из подвижного органа брюшной полости, при перемене положения тела больного, глотании (зоб), сокращении мышц (мышечная опухоль).
Спровоцированную, или пассивную, подвижность врач выявляет сам. Особое значение это имеет при инфильтративном росте опухоли, когда не удаётся её сместить, что свидетельствует о злокачественном росте.
При подозрении на наличие злокачественной опухоли или её метастазов проводят специальные исследования, помогающие уточнить диагноз. Следует помнить, что в части случаев в первую очередь можно выявить метастазы злокачественной опухоли. Например, метастаз опухоли в пупок, яичники (опухоль Крукенберга), вирховский метастаз (метастаз в лимфатический узел над ключицей) свидетельствуют о наличии злокачественной опухоли (рака) желудка с отдалёнными метастазами. Увеличенная плотная с бугристой поверхностью печень и асцит указывают на злокачественную опухоль органов брюшной полости. Выявление этих признаков при установленном диагнозе рака свидетельствует о IV стадии заболевания.
Пальпация при обследовании онкологического больного имеет очень большое значение. Ощупывая опухоль или область её расположения, можно получить ценные сведения о её границах, консистенции, взаимоотношениях с окружающими тканями и органами, выявить флюктуацию и болезненность. Пальпаторно можно также установить, из какого органа исходит новообразование. Все лимфатические узлы должны быть тщательно ощупаны. Неизменённый узел обычно небольшой, овальный, мягкий, подвижный, безболезненный и не отличается от других (соседних и отдалённых) лимфатических узлов. Узел, поражённый метастазами, отличается от окружающих здоровых узлов: он увеличен, круглый, плотный, иногда бугристый, спаян с окружающими тканями и другими лимфатическими узлами, но безболезнен. Часто небольшие лимфатические узлы, поражённые метастазами, бывают подвижными, но в отличие от воспалительно изменённых лимфатических узлов безболезненными.
Метастазирование многих опухолей (рака лёгкого, предстательной железы, молочной железы) в кости вызывает необходимость внимательного обследования скелета.
При обследовании любого онкологического больного следует обязательно пальпировать брюшную полость, обращая особое внимание на печень, где могут локализоваться метастазы любых злокачественных опухолей. Печень, поражённая метастазами, увеличена, край её бугрист, плотен, безболезнен. Иногда в ней удаётся прощупать отдельные чётко контурируемые узлы.
Опухоли, расположенные в прямой кишке, полости рта и носоглотке, следует ощупывать пальцем. Пальцевое исследование этих опухолей даёт много дополнительных сведений об их состоянии: размерах, форме, подвижности, консистенции.
Всем женщинам с подозрением на онкологические заболевания необходимо проводить бимануальное гинекологическое исследование.
Перкуссию и аускультацию применяют в ходе общего клинического обследования.
Дополнительные исследования
Методики, уточняющие диагноз, включают следующие исследования:
Эндоскопическое исследование;
Цитологическую диагностику (мазки-отпечатки, цитологическое исследование пунктата);
Морфологическую диагностику - биопсию;
Рентгенологическое исследование (рентгеноскопию, рентгенографию, томографию, ангиографию, лимфографию);
Радионуклидную диагностику (сканирование, сцинтиграфию);
Эхографию - УЗИ;
Компьютерную томографию;
Лабораторные исследования (определение морфологического состава крови, ферментов, проведение специальных проб).
Ранняя диагностика злокачественных новообразований определяет успех лечения. Онкологическая настороженность необходима не только хирургу, онкологу, но и врачу любой специальности, так как онкологический больной впервые обращается в поликлинику, чаще не к хи- рургу или онкологу, а к участковому врачу-терапевту, гинекологу или врачам других специальностей.
Классификация
При обследовании больного с подозрением на онкологическое заболевание необходимо выяснить распространённость опухоли. Решая воп-
рос о лечении больного со злокачественным заболеванием, важно знать стадию заболевания.
По клинической классификации различают четыре стадии злокачественных новообразований:
I стадия - опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает в стенку органа, метастазы отсутствуют;
II стадия - опухоль больших размеров, может прорастать в стенку органа, но не выходить за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы;
III стадия - опухоль больших размеров, распад опухоли, прорастание опухолью всей стенки органа, множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы;
IV стадия - метастазы опухоли в отдалённые органы и лимфатические узлы, прорастание в соседние органы.
Классификация TNM
Т- tumor, характеризует размер первичной опухоли, имеет четыре стадии: от Т1 до Т4.
N - nodula, характеризует поражение лимфатических узлов: N0 - отсутствие метастазов; N1 - метастазы в регионарные лимфатические узлы; N2 - метастазы в лимфатические узлы второго порядка; N3 - метастазы в отдалённые лимфатические узлы.
М - metastasis, указывает на наличие метастазов в органы: М0 - метастазы отсутствуют; M1 - есть метастазы.
G - gradus, степень злокачественности по уровню дифференцированности клеток опухоли: G1 - низкая (высокодифференцированные опухоли); G2 - средняя (низкодифференцированные опухоли); G3 - высокая (недифференцированные опухоли).
Р - penetration, гистологический критерий, характеризующий глубину прорастания опухоли в стенку полого органа: Р1 - рак, инфильтрирующий слизистую оболочку; Р2 - рак, инфильтрирующий и подслизистую оболочку; Р3 - рак, распространяющийся до субсерозного слоя; Р4 - опухоль инфильтрирует серозный покров или выходит за пределы стенки органа.
Классификация TNMGP в целом выглядит следующим образом: Т1- 4 N0-3 М0-1 G1-3 P1-4.
Критерий Т для опухоли каждого органа имеет свои особенности: для рака кишечника Т1 - опухоль занимает часть стенки кишки; Т2 - опухоль занимает половину окружности кишки; Т3 - опухоль занимает
окружность кишки, сужает просвет, вызывает симптомы кишечной непроходимости; Т4 - опухоль циркулярно сужает или обтурирует просвет кишки, вызывает кишечную непроходимость.
Для опухоли молочной железы: Т1 - опухоль размером до 2 см; Т2 - опухоль размером 2-5 см, втяжение кожи, соска; Т3 - опухоль размером 5-10 см, сращена с кожей или фиксирована к грудной стенке, изъязвлена; Т4 - опухоль размером 10 см, с поражением кожи грудной стенки или распадом.
Общие принципы лечения опухолей
Больные со злокачественными опухолями нуждаются в срочном лечении. Лечение доброкачественных опухолей проводят в случае, когда они нарушают функции органа, вызывают косметический дефект, приз- наны предраковым заболеванием или подозрительны на возможность перехода в злокачественную опухоль.
Методы лечения злокачественных опухолей: хирургический, лучевой, химиотерапевтический и гормонально-терапевтический.
Хирургическое лечение
Основной метод лечения опухолей - хирургический, в части случаев (например, при раке молочной железы, матки, яичников и др.) его сочетают с лучевым лечением или химиотерапией. Такой вид комплексного лечения называют комбинированным. Комбинация хирургического лечения с лучевым может быть в виде предили послеоперационного облучения. Возможна комбинация облучения с химиотерапией (например, при миеломной болезни и лимфогранулематозе).
Хирургическое лечение не показано в случаях, когда заболевание может быть излечено лучевым или лекарственным методом (например, рак губы).
Противопоказанием для хирургического лечения злокачественной опухоли считают её неоперабельность, т.е. состояние, исключающее возможность хирургического вмешательства в связи с имеющимися метастазами опухоли. При выполнении операции у онкологического больного обязателен принцип абластики, т.е. оперирование в пределах здоровых тканей, удаление поражённого органа единым блоком с регионарными лимфатическими узлами, предварительная перевязка лимфатических и кровеносных сосудов, исключение травмирования самой опухоли (рассечения опухоли, вскрытия органа, поражённого опухолью, и т.п.).
Хирургическое лечение предусматривает также использование методов антибластики: применение во время операции электроножа, лазера, ультразвука, облучение опухоли и зоны регионарного метастазирования перед операцией и в послеоперационном периоде; использование регионарной инфузии - внутриартериальное введение противоопухолевых препаратов до операции и после неё.
Радикальная операция предусматривает удаление всего органа (например, молочной железы, матки) или значительной его части (части желудка, кишечника) и регионарного лимфатического аппарата. К радикальным операциям относят комбинированные, во время их выполнения вместе с поражённым опухолью органом удаляют или резецируют орган (или его часть), в который опухоль прорастает.
Учитывая возможность распространения опухоли за пределы органа, когда клетки опухоли могут находиться в лимфатических сосудах, узлах, окружающих тканях, при хирургической операции удаляют большую часть или весь орган, окружающую клетчатку, фасцию. Это принцип зональности. В качестве примера можно привести операцию при раке молочной железы, когда единым блоком удаляют молочную железу вместе с клетчаткой, фасциями, лимфатическими узлами надключичной, подмышечной областей и большой грудной мышцей.
Паллиативные операции предусматривают удаление органа или его части, когда метастазы опухоли остаются. Это вынужденная операция при осложнениях опухоли (например, распад опухоли с кровотечением или перфорация опухолью желудка, кишечника). Такие операции направлены на устранение осложнений, вызванных растущей опухолью, без её удаления (например, гастростомия при раке пищевода, межкишечный анастомоз при раке кишечника с развитием кишечной непро- ходимости, трахеостомия при раке гортани).
Лучевая терапия
Этот вид лечения применяют широко: более половины больных подвергают лучевой терапии. Её можно применять как самостоятельный вид лечения в ранних стадиях рака нижней губы, шейки матки, кожи, но чаще лучевая терапия бывает этапом комплексного лечения. В основном лучевую терапию комбинируют с хирургическим лечением, осуществляя её в пред- и послеоперационном периоде. Лучевую терапию можно комбинировать с химио- и гормонотерапией.
Лучевое воздействие на опухоль и её метастазы может быть осуществлено за счёт наружного, внутриполостного или внутритканевого об-
лучения. Наружное облучение проводят в виде γ-терапии с помощью специальных мощных лучевых установок, имеющих заряд радиоактивных препаратов (60 Со, 137 Cs и др.). При полостной лучевой терапии источник облучения вводят в естественные отверстия (например, в полость рта, полость матки, мочевой пузырь, верхнюю челюсть и др.). Для внутритканевого облучения применяют изотопы, вводимые в виде игл или капсул в ткани после удаления опухоли (например, при мастэктомии). Эти радиоактивные вещества остаются в тканях на длительное время и оказывают лучевое воздействие на оставшиеся в тканях опухолевые клетки, метастазы опухоли в лимфатические узлы.
Химиотерапия
При наиболее распространённых опухолях человека (раке лёгкого, молочной железы, желудка, кишечника) химиотерапевтические препараты значительно уступают хирургическому и лучевому лечению. Хи- миотерапию применяют в комплексе с другими методами лечения (например, в комбинации с хирургическим методом при раке яичника). Большое значение химиотерапия имеет при системных онкологических заболеваниях - лейкозе, лимфогранулематозе. Применение только химиотерапии при ранних стадиях опухолей, когда опухоль можно удалить хирургическим путём, недопустимо.
Различают следующие группы химиопрепаратов.
Цитостатические препараты: циклофосфамид, тиотепа, хлорэтиламиноурацил, винбластин, винкристин и др. Эти препараты тормозят размножение опухолевых клеток, воздействуя на их митотическую активность.
Антиметаболиты - препараты, влияющие на обмен веществ в раковой клетке. Они подавляют, например, синтез пуринов (меркаптопурин) или воздействуют на ферментные системы (фторурацил, тегафур) либо процессы превращения фолиевой кислоты (метотрексат).
Противоопухолевые антибиотики - группа веществ, синтезируемых грибами или микроорганизмами: дактиномицин, руфокромомицин.
Гормонотерапия. Для лечения гормонально-зависимых опухолей применяют гормональные препараты. Препараты мужских половых гормонов, или андрогены (тестостерон, метилтестостерон), используют при раке молочной железы. Женские половые гормоны (гексэстрол и диэтилстильбэстрол) назначают при раке предстательной железы.
К гормонотерапии опухолей относят также вмешательства на эндокринных железах с лечебной целью (например, хирургическая или лучевая стерилизация женщин при раке молочной железы).
Организация онкологической помощи
Основной принцип в организации помощи онкологическим больным - диспансерное наблюдение. В стране создана сеть специальных онкологических учреждений, включающая онкологические кабинеты поликлиник, диспансеры (районный, городской, областной), научно-исследовательские институты. Онкологической службой Российской Федерации руководят Московский онкологический институт им. П.А. Герцена и Онкологический научный центр РАМН. В онкологических научно-исследовательских институтах разрабатывают вопросы теории, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований. Непосредственное лечение больных проводят в специализированных онкологических больницах и диспансерах.
Основные задачи в организации онкологической помощи населению следующие.
Профилактика онкологических заболеваний.
Ранняя диагностика, включающая профилактические осмотры населения как один из методов раннего выявления опухолей.
Лечение онкологических больных, в том числе с применением хирургических методов, лучевой терапии, химиотерапии, комбинированного лечения и др.
Наблюдение за онкологическими больными после лечения.
Симптоматическое лечение больных с запущенными злокачественными новообразованиями.
Проведение специализации и повышения квалификации врачей.
Организационно-методическая работа и руководство подчинён- ными онкологическими учреждениями.
Противораковая пропаганда среди населения.
Существует несколько определений понятия «опухоль». Наиболее точно суть этого понятия отражают следующие определения:
Опухоль (tumor; син.: бластома, неоплазма, новообразование) – патологическое разрастание тканей, состоящих из качественно изменившихся клеток, ставших атипичными в отношении дифференцировки, характера роста и определяющих эти свойства при последующем делении (Энциклопедический словарь медицинских терминов, т.2, с.262).
Опухоли представляют собой атипические, избыточные разрастания клеток организма, имеющие органоидное строение, происходящие из первичного зачатка и характеризующиеся быстрым, безграничным и относительно автономным ростом (Р.Е.Кавецкий, 1981).
Опухоль – это патологическое разрастание клеток, характеризующихся их бесконтрольным делением и рядом других биологических особенностей, называемых атипизмами (син.: анаплазии; А.Х.Коган, 1995).
Опухоль – это местное патологическое разрастание тканей, характеризующееся органоидным строением, атипией, относительной автономией, рядом особенностей химического состава, обмена веществ и антигенных свойств.
Опухоль – патологическое разрастание, отличающееся от других патологических разрастании (гиперплазия, гипертрофия, регенерация после повреждения) наследственно закрепленной способностью к неограниченному неконтролируемому росту (А.В.Лихтенштейн, B.C.Шапот, 1998).
Как следует из определения понятия, опухоли представляют собой разрастание клеток самого организма, т.е. опухоль растет «из самой себя» путем размножения опухолевых клеток (Ганземан) – из клеточных элементов. Клеточные элементы образуются из так называемого первичного опухолевого зачатка, возникновение которого растянуто во времени и подготавливается сложными внутриклеточными преобразованиями, в ходе которых и происходит малигнизация (злокачественное превращение). Один или несколько таких зачатков образуются из нормальных клеток организма.
Таким образом, момент возникновения опухоли сводится к моменту образования первых опухолевых клеток, дающих опухолевый зачаток. Возникнув, опухолевый зачаток растет «сам из себя». В процессе малигнизации возникают различные клоны клеток, отличающиеся фенотипической или генотипической гетерогенностью, что делает возможным отбор более автономных и стойких по отношению к иммунной защите клеточных клонов, лучше приспособленных к дефициту кислорода и другим особым условиям существования.
Опухоли принципиально отличаются как от нормально растущих тканей, так и от патологических разрастаний (регенерация, гипертрофия, воспаление). Рост тканей при патологических процессах носит реактивный характер. Рост же опухоли – это проявление особых свойств, заложенных, по мнению академика А.И. Абрикосова, в самих опухолевых клетках. В частности, ее рост носит нереактивный характер : она расчет беспредельно, у нее отсутствует способность к дифференцировке ее клеточных элементов и она обладает относительной автономностью роста.
Размножение опухолевых клеток как и нормальных происходит путем митоза (амитоз возникает реже). Часто наблюдается эндомитоз – т.е. деление ядер без разделения клеточного тела, в результате чего в опухоли часто образуются гигантские многоядерные клетки . Неправильные, патологические митозы являются основой прогрессии опухоли на всех ее этапах. Они ведут к хромосомным мутациям, неравномерному распределению хромосом между дочерними клетками, являясь основой анэуплоидии. Нарастает митотический индекс. Среди митотических фигур преобладают метафазы (до 70–80%), количество патологических митозов может достигать 50–60%.
Опухолевые клетки утрачивают лимит Хейфлика (Хейфликом установлено, что в ядре каждой клетки заложен генетический механизм, ограничивающий количество митозов клетки, например, фибробласт дает 50 митозов, а затем погибает; другие клетки дают еще меньше делений и гибнут) становятся «бессмертными», т.е. делятся тысячи и миллионы раз.
По строению опухоли напоминают ткань, из которой они образовались. В каждой опухоли можно различить паренхиму, состоящую из специфических элементов данной опухоли, и строму, содержащую сосуды, нервы, коллагеновые, аргирофильные волокна и аморфное основное вещество. Строма представлена неопухолевыми элементами . Ее развитие подчинено росту паренхимы: чем быстрее растет опухоль, тем меньше она содержит стромы. Быстрорастущие опухоли под микроскопом иногда напоминают культуру клеток – так слабо в них бывает представлена строма. В зависимости от количества стромы (например, в раковых опухолях) их разделяют на медуллярные, простые и скиррозные.
Наличие в опухоли паренхимы и стромы определяет ее органоидность . Например, эпителиальные опухоли состоят из эпителиальной паренхимы и соединительно-тканной стромы; соединительно-тканные опухоли имеют строму из волокнистой соединительной ткани, в петлях которой располагаются специфические соединительно-тканные элементы. Опухоли из дериватов мезенхимы называют гистиоидными (т.е. состоящими из одной ткани). В них преобладают опухолевые паренхиматозные элементы.
Сосуды в опухоли различны: артерии, вены, синусоиды, сосуды микроциркуляторного русла. Степень дифференцировки сосудов соответствует совершенству сосудистого снабжения опухоли. Крупные сосуды в опухолях обычно деформируются в связи с перекалибровкой, часто запустевают. В некоторых злокачественных опухолях (например, в саркомах) сосудистые синусоиды частично выстилаются не эндотелием, а самими опухолевыми клетками. Наиболее обильно опухоль снабжена капиллярами, но они распределены неравномерно, «зонально» и преобладают в периферических отделах.
Ангиогенез играет исключительно важную роль в росте опухоли и образовании метастазов. Опухоли, размеры которых не превышают 2 мм, получают все необходимое для своего роста посредством диффузии. Дальнейший же рост зависит от кровоснабжения (новообразования сосудов). Опухоли способны продуцировать стимулирующие ангиогенез факторы. Последние обусловливают образование сосудов в опухолевом очаге за счет миграции в него эндотелиальных клеток из прилегающей соединительной ткани и их деления. Интенсивность ангиогенеза в опухоли определяется балансом позитивных (ангиогенин, трансформирующие ростовые факторы α и β, туморнекротический фактор, простагландины E 1 и Е 2 , интерлейкин-8 и т.д.) и негативных (ангиостатин – фрагмент плазминогена, ингибитор хрящевой ткани, гепариназа, интерфероны α и β, тканевой ингибитор металлопротеиназ) регуляторов.
Прекращение по тем или иным причинам образования сосудов в опухоли может на время остановить ее рост и перевести в «дремлющее» состояние. Вместе с тем, нередко после хирургического удаления основного очага начинается бурный рост «дремавших» метастазов в силу изменения баланса про- и антиангиогенных факторов в пользу первых.
Лимфатические сосуды обнаруживаются в раковых опухолях, а в саркомах они описаны лишь некоторыми исследователями. Нервы в зоне роста опухоли подвергаются дегенерации и гибнут.
Строение стромы в глубине и на периферии опухоли неодинаково: в глубине она бедна клетками, а на периферии клеток больше и здесь строма более «оживленная», так как она сливается со стромой окружающих тканей. В глубине опухоли в основном веществе, клетках и волокнах стромы часто происходят дистрофические изменения: «мукоидизация», фибриноидное превращение, лизис коллагена, гиалиноз.
Номенклатура опухолей . Название опухоли строится следующим образом: к названию ткани, из которой состоит паренхима опухоли, прибавляется окончание «ома» или «бластома» (например, глиома, миома, мезетелиома и т.д.). Используются также и специальные названия для обозначения некоторых видов опухолей (например, эпителиальная опухоль – рак, соединительно-тканная опухоль – саркома).
Принципы классификации опухолей. Единой классификации опухолей до сих пор не создано. Этому препятствует большое разнообразие признаков, характерных для различных опухолей, и недостаточность знания их этиологии и патогенеза. Всеобщая номенклатура опухолей человека (изданная ВОЗ в 1959г.) учитывает гистогенетический и локализационные принципы, а также клиническое течение заболевания. Вот поэтому-то современные классификации опухолей, в том числе и классификация ВОЗ, составлены с учётом их главных клинических и морфологических характеристик. На основе клинической характеристики все опухоли делят на:
1. Доброкачественные . Морфологически они соответствуют зрелым, гомотипическим опухолям с незначительной степенью атипии, чётко отграничены от окружающих тканей, имеют обычно форму узла или полипа (на слизистой оболочке). Эти опухоли растут, раздвигая окружающие ткани, иногда сдавливая их, но обычно не повреждая; в некоторых случаях они инкапсулируются. Доброкачественные опухоли, как правило, не оказывают выраженного неблагоприятного воздействия на организм. Их клиническое значение невелико. Исключение составляют опухоли, локализация которых становится фактором, угрожающим жизнедеятельности организма (например, опухоль головного мозга, сдавливающая нервные центры).
2. Злокачественные . Морфологически они соответствуют незрелым, гетеротипическим опухолям, характеризуются выраженной катаплазией клеток, как правило, инфильтрирующим ростом, имеют форму узлов, полипов, инфильтратов, образуют перифокальные очаги воспаления, оказывают генерализованное действие на весь организм, нарушая его гомеостаз. Они растут быстро, склонны к метастазированию.
Клиническое понятие о злокачественности не всегда совпадает с биологическими свойствами опухолевой клетки в смысле степени её анаплазии (анаплазия – стойкая дедифференцировка клеток с изменением их структуры и биологических свойств, как бы возврат к эмбриональному состоянию). Иногда злокачественное течение имеют опухоли с достаточно дифференцированными клеточными элементами.
Анаплазия может быть биологической (утрата клетками всех функций, кроме функции размножения), биохимической (утрата клетками части ферментных систем, характерных для исходных клеток) и морфологической (изменение внутриклеточных структур, формы и размеров клеток и ядер).
Выделяют также опухоли с местнодеструирующим ростом, занимающие промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными. Они характеризуются инфильтрирующим ростом, но не склонны к метастазированию (например, некоторые ангиомы, базалиомы).
Второй принцип классификации опухолей основан на их гистологическом строении с учетом гистогенеза, локализации, особенностей структуры в отдельных органах. Организм человека состоит из клеток примерно 100 разных типов, и почти все они могут трансформироваться в опухолевые. Гистогенез определяет происхождение опухоли из той или иной ткани, принадлежащей к определенному листку и его ранним производным (эктодерма, энтодерма, мезенхима и т.д.). Это очень важно, так как опухоли одинаковых локализаций и гистологического строения, но различные в гистологическом происхождении обладают различной скоростью роста, способностью давать метастазы и рецидивы, а также разной чувствительностью к современным методам лечения. Поэтому гистологический диагноз опухоли имеет первостепенное значение для выбора стратегии лечения. Различают эпителиальные и мезенхимальные опухоли, опухоли экзо- и эндокринных желез, опухоли нервной системы и оболочек мозга, опухоли системы крови, опухоли меланинобразующей ткани.
Выделяют также смешанные опухоли, состоящие из нескольких видов тканей. К опухолям приближаются разрастания тканей на почве пороков развития. Это так называемые тератоидные опухоли, или тератомы.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 2696 | Нарушение авторских прав
| 2 | | | | | | | | | | |
1. Автономный рост (не зависимый от регуляторных механизмов организма).
2. Атипизм - отклонение от нормы.
а. Морфологический:
1) тканевой атипизм:
· нарушение соотношения паренхимы и стромы;
· изменение величины и формы тканевых структур;
2) Клеточный атипизм:
· полиморфизм (различная форма и величина) клеток и ядер;
· увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения;
· увеличение количества ДНК, часто анеуплоидия (нечетное количество хромосом);
· гиперхромия (более интенсивное окрашивание) ядер;
· появление крупных ядрышек;
· увеличение количества митозов, неправильные митозы.
б. Биохимический:
· изменение метаболизма;
· отклонения от нормального метаболизма, выявляемые с помощью гистохимических методов, носят название гистохимического атипизма.
в. Антигенный. В опухолевых клетках могут выявляться 5 типов антигенов:
1) антигены опухолей, связанных с вирусами;
2) антигены опухолей, связанных с канцерогенами;
3) изоантигены трансплантационного типа - опухолевоспецифические антигены;
4) онкофетальные, или эмбриональные, антигены:
· карциноэмбриональный антиген (чаще определяется в колоректальных карциномах),
· альфа-фетопротеин (определяется в гепатоцеллюлярной карциноме и герминогенных опухолях);
5) гетероорганные антигены.
Иммуногистохимическое выявление различных антигенов используется в практической деятельности для верификации опухолей.
г. Функциональный - снижение или исчезновение функции, свойственной зрелой ткани.
3. Опухолевая прогрессия (клональная эволюция).
Большинство опухолей развиваются из одной клетки, т.е. являются изначально моноклоновыми.
По мере роста опухоль становится гетерогенной: появляются субклоны клеток, обладающие новыми свойствами, в частности способностью к инвазии и метастазированию.
Как правило, селекция вновь появляющихся клонов приводит к большей злокачественности опухоли.
4. Инвазия и метастазирование.
а.Инвазия.
Характеризуется инфильтрирующим ростом опухоли (способностью распространяться в окружающие ткани, в том числе в сосуды).
Осуществляется вследствие:
а) потери контактной ингибиции (продолжающийся рост при соприкосновении с другими клетками);
б) снижения экспрессии адгезивных молекул, в результате чего опухолевые клетки могут расти отдельно друг от друга, не образуя комплексов;
в) изменения (увеличение, уменьшение, извращение функции) рецепторов к компонентам экстрацеллюлярного матрикса. В частности, увеличение экспрессии рецепторов к ламинину (компоненту базальных мембран) на определенном этапе способствует проникновению опухолевых клеток в базальные мембраны;
г) выделения клеточных протеаз (коллагеназы, эла-стазы и пр.), разрушающих экстрацеллюлярный матрикс.
б. Метастазирование.
Распространение опухолевых клеток из первичной опухоли в другие органы с образованием вторичных опухолевых узлов - метастазов.
Осуществляется различными путями:
1) лимфогенно;
2) гематогенно;
3) имплантационно (чаще по серозным оболочкам при прорастании опухоли в серозные полости);
4) периневрально (в ЦНС по току цереброспинальной жидкости).
Многоступенчатый процесс (метастатический каскад), этапы которого (при основных формах метастазирования) представлены:
а) ростом и васкуляризацией первичной опухоли (опухоли менее 0,1-0,2 см собственных сосудов не имеют), появлением опухолевого субклона, способного к метастазированию;
б) инвазией в просвет сосуда (интравазация);
в) циркуляцией и выживанием опухолевого эмбола в кровотоке (лимфотоке);
г) прикреплением к стенке сосуда на новом месте и выходом в ткани (экстравазация); осуществляется с помощью рецепторных механизмов;
д) преодолением тканевых защитных механизмов и формированием вторичной опухоли.
5. Вторичные изменения в опухолях.
Очаги некроза и апоптоза (связаны с действием факторов иммунной защиты, цитокинов, в частности ФНО, ишемии в плохо васкуляризированных опухолях) и пр.;
Кровоизлияния (связаны с несовершенным ангиогенезом в опухолях и инвазивным ростом);
Ослизнение;
Отложения извести (петрификация).
Классификация опухолей и терминология. При классификации опухолей учитывают: особенности клинико-морфологического поведения опухоли, гистогенез (тканевое происхождение), степень злокачественности опухоли и стадию опухолевого процесса.
I. В зависимости от особенностей клинико-морфологического поведения (которое в основном определяется степенью дифференцировки) все опухоли подразделяются на две основные группы: доброкачественные (дифференцированные) и злокачественные (недифференцированные). Кроме того, выделена группа опухолей с местно-деструирующим ростом (пограничные опухоли).
Название доброкачественных опухолей обычно имеет окончание “ома” (липома, глиома, ангиома).
Злокачественные мезенхимальные опухоли называются саркомами.
Злокачественные эпителиальные опухоли называются карциномами, или раком (нужно иметь в виду, что в зарубежной литературе под названием “рак - cancer” объединияются вообще все злокачественные опухоли).
Опухоли, возникающие из зародышевых клеток и представленные тканевыми компонентами различных зародышевых листков, называются тератомами.
Опухоли, возникающие из тканей плода или их производных, называются бластомами.
Существуют многочисленные исключения из этих правил. Например, лимфома и семинома - злокачественные опухоли; многие опухоли названы именами авторов, их описавших: саркома Капоши (ангиосаркома), опухоль Вильмса (нефробластома), болезнь Ходжкина (одна из злокачественных лимфом) и др.
а. Доброкачественные опухоли.
Растут преимущественно экспансивно в виде узла, окруженного соединительнотканной капсулой.
Характеризуются медленным ростом.
Обладают признаками тканевого атипизма.
Клеточный атипизм, как правило, отсутствует: клетки зрелые, очень похожи на клетки нормальной ткани:
Не метастазируют.
Не рецидивируют.
Вторичные изменения возникают редко, обычно в больших опухолях и чаще представлены петрификацией, ослизнением.
Клинические проявления по отношению к общему числу опухолей возникают относительно редко, чаще на поздних стадиях.
1) Местные проявления доброкачественных опухолей.
Сдавление прилежащих тканей (например, менингиома сдавливает ткань мозга).
Обструкция (например, обструкция бронха аденомой с развитием ателектаза, обструкция IV желудочка мозга эпендимомой с последующей гидроцефалией и пр.).
Изъязвление и кровотечение из опухоли (например из аденомы толстой кишки). "
Перекрут ножки опухоли (например, субсерозной миомы матки) с развитием некроза.
Разрыв кистозных опухолей (например, цистаденомы яичника).
Малигнизация (озлокачествление) опухоли (например, аденомы желудка или толстой кишки).
2) Общие проявления доброкачественных опухолей связаны с продукцией гормонов опухолями эндокринных органов и APUD-системы и развитием соответствующих эндокринных синдромов (например, акромегалия при соматотропной аденоме гипофиза).
Исход, как правило, благоприятный.
б. Злокачественные опухоли.
Обладают преимущественно инфильтрирующим ростом.
Растут быстро.
Имеют признаки как тканевого, так и клеточного атипизма.
Степень дифференцировки клеток может быть различной (высокой, умеренной и низкой), но клетки не достигают полной зрелости.
Метастазируют.
Рецидивируют (появление опухоли на прежнем месте после хирургического удаления, лучевого или какого-либо другого лечения); источником опухоли являются оставшиеся опухолевые клетки либо расположенные вблизи лимфатические узлы с метастазами.
Обычно выражены вторичные опухолевые изменения: некроз, кровоизлияния.
Клинические проявления, как правило, возникают рано и связаны:
1) с местным действием первичной опухоли или метастазов (сдавление, деструкция окружающих тканей и органов с развитием их недостаточности, распадом, изъязвлением, сопровождающимся кровотечением, воспалением, обструкцией и пр.);
2) с общим действием опухоли на организм; возникают:
°кахексия (механизм развития сложен, одним из медиаторов кахексии является ФНО-альфа, выделяемый макрофагами и усиливающий катаболизм жировой ткани);
°паранеопластический синдром:
а) эндокринопатии - связаны с продукцией опухолью того или иного гормона, часто эктопического, т.е. не свойственного данной ткани (например, развитие синдрома Иценко-Кушинга при мелкоклеточном раке легкого, продуцирующем АКТГ);
б) неврологические проявления (не связанные с метастазами): церебральные изменения с развитием деменции, периферические невропатии и пр.;
в) кожные проявления: acanthosis nigricans (чаще при карциномах - гиперпигментация подмышечных впадин, шеи, анальной области, паха; дерматомиозит и др.
г) гематологические проявления:
1) повышение свертываемости крови (гиперкоагуляция):
· флеботромбоз (часто мигрирующий - феномен Труссо), чаще связан с карциномой поджелудочной железы;
· небактериальный тромбоэндокардит;
· ДВС-синдром (чаще при раке предстательной железы, легкого, желудка, поджелудочной железы); могут развиваться подострые и хронические формы;
2) прочие проявления:
· анемия;
· тромбоцитопения;
· полицитемия (при почечноклеточном раке);
Исход (при отсутствии адекватной терапии) летальный.
в. Опухоли с местно-деструирующим ростом (пограничные) занимают промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными: они имеют признаки инфильтрирующего роста, но не метастазируют.
II.В зависимости от гистогенеза. Классификация ВОЗ предусматривает выделение 7 групп опухолей.
1- Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические).
2. Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифические).
3. Мезенхимальные опухоли.
4. Опухоли меланинобразующей ткани.
5. Опухоли нервной системы и оболочек мозга.
6. Опухоли системы крови.
7. Тератомы.
На основе мезенхимальных опухолей создана группа мягкотканных опухолей (см. тему 10 “Мезенхимальные опухоли”).
Разделение эпителиальных опухолей, согласно классификации, на органоспецифические и органонеспецифические в настоящее время не оправдано, так как для большинства эпителиальных опухолей найдены органоспецифические маркеры.
Прогноз опухоли. Для определения прогноза в настоящее время необходимо учитывать морфологическую степень злокачественности опухоли и стадию опухолевого процесса к моменту диагностики.
а. Степень злокачественности опухоли, как правило, зависит от степени дифференцировки опухоли, которая определяется выраженностью признаков клеточного атипизма.
Выделены три степени злокачественности (grading):
высокая, умеренная и низкая:
1) опухоли низкой степени злокачественности - обычно высокодифференцированные опухоли с минимально выраженными признаками клеточного атипизма;
2) опухоли умеренной степени злокачественности - умеренно дифференцированные опухоли;
3) опухоли высокой степени злокачественности - низкодифференцированные опухоли с резко выраженными признаками клеточного атипизма.
1. "Опухоль", "опухолевый рост". Распространение опухоли в природе в фило- и онтогенезе
2. Биологические особенности опухолевого роста
3. Злокачественные и доброкачественные опухоли. Свойства малигнизированных клеток
4. Этиология опухолей. Физические и химические бластомогенные факторы
5. Онкогенные вирусы, классификация, структура, пути распространения
6. Роль ионизирующей радиации как бластомогенного фактора
7. Значение наследственных факторов в развитии опухолей
8. Патогенез опухолей
9. Антибластомная резистентность организма. Роль иммунной системы
10. Взаимодействие опухоли и организма
11. Профилактика и терапия опухолевого роста
Опухоль - типовой процесс, характеризующийся нерегулируемым (бесконтрольным, безудержным) ростом клеток различной степени дифференцировки.
По Л.М. Шабаду (1961) "Опухоль - это избыточное, продолжающееся после прекращения действия вызвавших его причин, некоординированное с организмом, патологическое разрастание тканей, состоящее из клеток, ставших атипичными в отношении дифференцировки и роста и передающих эти свойства своим производным".
По B. Fisher-Wasels: "Опухоль - эксцессы роста, выходящие за пределы нормального плана строения организма".
На земле ежегодно умирает 2-2,5 млн. онкологических больных, у 6 млн появляется вновь (болеют ~ 10-12 млн.). Злокачественные опухоли являются одной из главных причин смерти современного человека. Чем старше человек, тем больше вероятность возникновения заболевания раком.
У мужчин развитых стран чаще встречается рак легкого, простаты, толстой и прямой кишки, у женщин- рак молочной железы, матки, легкого, толстой и прямой кишки. В 1998 г. аденокарценома молочной железы (по данным ВОЗ) вышла на первое место среди всех остальных форм. Полагают, что почти каждый четвертый житель Земли рискует заболеть раком. Наибольшее количество смертей вызывает рак легкого.
Для обозначения опухоли используются различные термины: neoplasma, blastoma, tumor, oncos. (кодограмма)
Опухоли не являются уделом только человека. Новообразования присущи всем видам животных организмов. Опухоли выявляются у насекомых, описаны опухоли ящериц и питона, кур и собак. Т.о., опухолевый ростявление общебиологическое. Поэтому раскрытие механизмов опухолевой трансформации связано с познанием общебиологических закономерностей : размножения, генетики, дифференцировки, роста и старения.
Классические методы экспериментальной онкологии (кодограмма)
1. Трансплантация опухоли . Первую в мире перевивку злокачественной опухоли осуществил М.А. Новинский (1876). (пересадил рак и саркому взрослой собаки щенку, опухоли привились а затем их трансплантировали).
2. Индукция опухоли . В 1914-1916 г. Ямагива и Ичикава путем длительного втирания в ткань уха кролика сажи получили папиллому (химическая индукция опухоли).
3. Эксплантация опухолей - культивирование опухоли вне организма.
1907 г.- Харрисон - культивировал ткань эмбриона лягушки вне организма
1911 г.- Каррель - на протяжении нескольких лет культивировал мышцу сердца цыпленка. 1950 г.- Гей- впервые получил культуру опухоли человека (HELA). Культура опухолевой ткани негретянки Hellen Lane, страдавшей раком шейки матки. От прогрессирования процесса женщина умерла, а культура ткани продолжает существовать несколько десятилетий.
Основные свойства опухолей
Различают два типа опухолей в зависимости от:
1. Степени зрелости.
2. Характера роста, темпов роста.
3. Способности к метастазированию.
4. Способности к рецидивированию.
На основе клинической характеристики все опухоли делят на:
Доброкачественные опухоли (название: корень названия исходной ткани + окончание "ома"):
1. Зрелые дифференцированные клетки с незначительной степенью атипии.
2. Рост опухоли сравнительно медленный, экспансивный (тип роста - опухоль "сама в себе"). Растут, раздвигая ткани, иногда сдавливая их, но обычно не повреждая.
3. Не дает метастазов.
4. Отсутствуют рецидивы после удаления.
Исключение составляют опухоли, локализация которых становится фактором, угрожающим жизнедеятельности организма (опухоли головного мозга, сдавливающая нервные центры).
Злокачественные опухоли (из эпителия - рак, из производных мезенхимальной ткани- саркомы):
1. Состоят из недифференцированных или частично дифференцированных клеток. Морфологически соответствуют незрелым, гетеротипическим опухолям. Характеризуются выраженной катаплазией.
2. Рост опухоли быстрый: инфильтративный и инвазивный.
3. Способны к метастазированию.
4. Способны к рецидивированию.
Выделяют смешанные опухоли, состоящие из нескольких видов тканей.
Второй принцип классификации опухолей основан на их гистологическом строении (миомы, саркомы, глиомы). Организм человека состоит из клеток примерно 100 разных типов, и почти все они могут трансформироваться в опухолевые. Гистогенез определяет происхождение опухоли из той или иной ткани.
Этиология опухолей
Наиболее полной в настоящее время является полиэтиологическая теория канцерогенеза , т.к. в развитии опухолей могут участвовать различные этиологические факторы.
Канцерогены представлены:
1. Химическими
2. Физическими.
3. Биологическими.
По канцерогенной активности различают:
1. Проканцерогены - не обладают канцерогенным свойством.
2. Конечные канцерогены - обладают исходными канцерогенными свойствами.
Химические канцерогены (по данным ВОЗ около 80% всех опухолей человека -> под воздействием химических канцерогенов).
В 1775 г. был описан S.P.Patt рак мошонки трубочистов. В настоящее время описано 1500 химических канцерогенных веществ, из которых только для 52 доказана способность инициировать опухоли у человека (рак мочевого пузыря- анилин, рак легкого - асбест, рак печени- поливинилхлорид). Различают экзо- и эндогенные химические канцерогены.
Эндогенные химические канцерогены : стероидные гормоны (фолликулин), желчные кислоты, производные тирозина и триптофана (триоксикинуренин, параоксифенилмолочная кислота - определяется при лейкозах), свободные радикалы и перекиси, холестерин. Накоплению химических канцерогенов способствуют хроническая гипоксия и некоторые заболевания.
Экзогенные химические канцерогены :
ПАУ- полиароматические углеводороды (3,4- бензпирен, дибензпирен)
Ароматические амины и амиды (бензидин)
Амидосоединения (ортоаминоазотолуол)
Нитросоединения (диметилнитрозамин)
Афлатоксины (афлатоксин, стеригматоцистин)
Другие органические и неорганические вещества (As, Ni, Co, Cr, полиэтилен, асбест, хром, уретан).
Выделяют:
- производственные канцерогены (бензол, иприт, As, Ni, бензидин). Рак легкого - асбест, рак кожи шеи у грузчиков угля.
- лекарственные канцерогены (цитостатики, иммунодепресанты, гормональные препараты, препараты мышьяка). Азотиоприн-(иммунодепрессант при трансплантации почки)- увеличивает риск возникновения лимфомы, ретикулосаркомы; диэтилстильбэстрол ® беременные ® аденокарцинома влагалища и шейки матки у девочек во время полового созревания.
- пищевые канцерогены :
· Консерванты содержат нитриты - источники канцерогенов.
· Жиры стимулируют канцерогенез ® липиды стимулируют синтез и секрецию желчных кислот, которые являются промоторами опухолей кишечника.
· Некоторые продукты растительного происхождения- орехи- содержат канцерогены- циказин, афлатоксин (продуцируется Asp. flavus)- вызывает рак печени с странах Африки и Азии.
Влияние половой принадлежности:
Развитие гормонозависимых опухолей чаще встречается у женщин. У женщин в менопаузе эстрогены вырабатываются в жировой ткани и их продукция коррелирует со степенью ожирения. Ожирение связано с развитиемрака эндометрия (эстрогены- промоторы рака эндометрия), молочной железы, прямой кишки, желчного пузыря.
В развитии рака шейки матки факторами риска являются: передача между партнерами вируса простого герпеса (HSV-2), вируса папиломы человека (HPV), частая смена сексуальных партнеров, ранние половые контакты.
Вирусы HSV-6, HSV-11 вызывают карциному половых органов (рак vulae, шейки матки, anus, penis). Беременность и роды препятствуют развитию опухолей молочной железы и женских половых органов (эти опухоли составляют примерно 13% всех опухолей).
Влияние возраста:
Нарушение постоянства внутренней среды организма способствует развитию опухолей. При удвоении величины возраста частота возникновения рака увеличивается в степени 25-26. Метаболические сдвиги коррелируют с состоянием иммунологической системы организма. У онкологических больных достаточно часто обнаруживается комплекс метаболических нарушений, характерных для ускоренного старения.
Основными свойствами опухоли являются автономный и бесконтрольный рост, наличие атипизма, способность к прогрессии и метастазированию.
Автономный рост опухоли. Характеризуется отсутствием контроля за пролиферацией и дифференцировкой клеток со стороны организма-опухоленосителя и выражается в утрате контактного торможения и иммортализации (приобретение бессмертия) опухолевых клеток. Автономность опухоли носит относительный характер, поскольку опухолевая ткань постоянно получает от организма различные питательные вещества, кислород, гормоны, цитокины, приносимые с током крови. Кроме того, она испытывает воздействие иммунной системы и прилежащей неопухолевой ткани.
В злокачественных опухолях автономный рост выражен в значительной степени, и они растут быстро, прорастая окружающие нормальные ткани. В доброкачественных опухолях автономный рост выражен слабо.
Атипизм опухоли. В опухолях выделяют 4 вида атипизма:морфологический, биохимический, антигенный и функциональный.
Морфологический атипизм выражается в том, что ткань опухоли не повторяет строение аналогичной зрелой ткани, и клетки опухоли могут быть не похожи на зрелые клетки того же происхождения.
Морфолоический атипизм представлен двумя вариантами: тканевым и клеточным. Тканевой атипизм выражается в изменении взаимоотношения между паренхимой и стромой опухоли, чаще с преобладанием паренхимы; изменением величины и формы тканевых структур с появлением уродливых тканевых образований различной величины.Клеточный атипизм заключается в появлении полиморфизма клеток как по форме, так и по величине, укрупнению в клетках ядер, имеющих часто изрезанные контуры, увеличении ядерно-цитоплазматического соотношения в пользу ядра, появления крупных ядрышек и внутриядерных включений. В результате патологических митозов в опухолевых клетках обнаруживаются гиперхромные ядра, формируются многоядерные клетки.
Злокачественным опухолям присущи оба типа морфологического атипизма. Доброкачественным опухолям свойствен только тканевой атипизм, поскольку они построены из зрелых, дифференцированных клеточных элементов.
Биохимический атипизм . Проявляется в метаболических изменениях опухолевой ткани. Все перестройки метаболизма в опухоли направлены на обеспечение ее роста и приспособление к относительному дефициту кислорода, который возникает при быстром росте опухоли. В опухолевых клетках регистрируется усиленный синтез онкобелков, факторов роста и их рецепторов, уменьшение синтеза и содержания гистонов, синтез эмбриональных белков и рецепторов к ним, превращение опухолевых клеток в факультативные анаэробы, снижение содержания цАМФ. Биохимический атипизм может быть изучен с помощью морфологических методов - гистохимических и иммуногистохимических, поэтому его еще называют гистохимическим атипизмом.
Антигенный атипизм опухолей проявляется в образовании опухолеспецифических антигенов, онкофетальных антигенов, а также в утрате некоторыми опухолями антигенов гистосовместимости, тканеспецифических антигенов, что приводит к развитию антигенонегативных опухолей и формированию к ним толерантности.
Функциональный атипизм. Характеризуется утратой опухолевыми клетками специализированных функций, присущих аналогичным зрелым клеткам, и/или появлением новой функции, не свойственной клеткам данного типа. Например, клетки низкодифференцированного скиррозного рака прекращают продуцировать секрет и начинают усиленно синтезировать коллаген стромы опухоли.
Прогрессия опухолей. В ходе своего развития многие новообразования становятся все более агрессивными и увеличивают потенциал злокачественности. В ряде случаев, например при развитии рака толстой кишки, используя серийные биоптаты, можно проследить ход прогрессии от предопухолевых состояний до доброкачественных и, наконец, злокачественных новообразований.
Поэтому под прогрессией понимают изменение совокупности признаков опухоли (генотипа, кариотипа и фенотипа опухолевых клеток, включающего различные черты их морфологической, биохимической или иной дифференцировки) в направлении все большего усиления злокачественности.
Увеличение злокачественности связано с последовательным появлением клеточных субпопуляций, имеющих гено- и фенотипические отличия от своих предшественников, которые представлены такими свойствами и признаками, как инвазивность, изменение темпа роста, способность к метастазированию, появление нового кариотипа, другой чувствительности к гормонам и противоопухолевым препаратам. Поэтому, несмотря на то, что первоначально большинство злокачественных новообразований имеет моноклональное происхождение, ко времени их клинического обнаружения клетки, составляющие их паренхиму, отличаются выраженной гетерогенностью в гено- и фенотипическом отношении.
На молекулярном уровне опухолевая прогрессия и связанная с ней гетерогенность являются результатом множественных мутаций, накапливающихся в разных клетках. Последние дают начало новым субклонам с новыми признаками. Считают, что трансформированные клетки становятся генетически более нестабильными, т.е. в высокой степени подвержены спонтанным мутациям в ходе распространения субклонов. Кроме того, мутации определенных контрольных генов, например, FCC, гена наследственного рака толстой кишки, могут предрасполагать к выраженной генетической нестабильности. Все эти механизмы приводят к формированию субклонов, подвергающихся иммунному и неиммунному отбору.
Таким образом, растущая опухоль «стремится» к обогащению такими субклонами, которые помогают ей «победить» в конкурентных межклеточных отношениях. В этом смысле внутриопухолевая селекция имеет адаптационный характер, так как проявляется в отборе клеток, наиболее приспособленных к выживанию, росту, инвазии и метастазированию. Конечно, генетическая нестабильность, гетерогенность и отбор имеют место еще задолго до клинического обнаружения опухоли. Темп, с которым формируются мутантные субклоны, весьма различен.