Способ хирургического восстановления функции сухожилий кисти и пальцев. Освобождение мышцы из рубцов и сращений Хирургическая операция освобождение сухожилия от рубцов

Освобождение мышцы из рубцов и сращений представляет собой хирургическое вмешательство, которое позволяет восстановить двигательную функцию пораженной области.

Показаниями к проведению подобного вмешательства являются рубца и спайки сухожилий и мышц, образованные в результате травмы или являющиеся последствиями предыдущей операции.

Описание операции

Операции проводиться под местной анестезией или общим наркозом. В некоторых случаях выполняют нервную блокаду, которая блокирует передачу нервных импульсов. Выбор метода обезболивания зависит от состояния пациента, места поражения и масштабов предстоящих вмешательств. Эта операция выполняется с наложением жгута, замедляющим приток крови к месту поражения. Хирург-травматолог выполняет разрез в месте повреждения сухожилий и мышц, затем проводит ревизию и выявляет участок с патологическими изменениями. Далее аккуратно освобождает мышцы от сращений и рубцов, при необходимости удаляя излишки ткани. В ходе проведения операции хирург сразу же проверяет дееспособность поврежденного участка. По завершении вмешательства операционный доступ ушивается. Продолжительность вмешательства составляет около 40-60 минут.

Послеоперационный период

Длительность пребывания в условиях стационара после операции может составить 1-2 дня. Через несколько дней после операции приступают к выполнению специальных упражнений, чтобы вернуть функциональность пораженной области. Через 2-3 недели снимают швы. Сам восстановительный период может занять около месяца.

Научно-практический центр хирургии располагает современным диагностическим и хирургическим оборудованием, которое позволяет проводить одни из сложнейших операций на мышцах и сухожилиях. Наши хирурги-травматологи обладают большим опытом проведения подобных вмешательств и восстановления всей полноты движений у пациентов центра хирургии.

Если после повреждений мягких тканей или после сухожильного шва отмечается, что активное сгибание меньше пассивного, то показана операция . Однако для того, чтобы убедиться в степени улучшения функции, достигаемой путем функциональной терапии, необходимо выждать достаточный срок - в большинстве случаев 2-3 месяца.

Операция тенолиза производится только в тех случаях, когда функциональная терапия не дает больше надежды. Операция является трудной, требующей большой тщательности и большого терпения. Околосухожильная рубцовая ткань подлежит полному удалению, а связочный аппарат - реконструкции. Источником паратенона при этих операциях может служить капсула сухожилия трехглавой мышцы плеча.

Схема синовэктомии и удаления сухожилия поверхностного сгибателя по Вердену

После операции тенолиза необходимым является местное введение гидрокортизона или преднизолона, так как без этого скользящие ткани снова срастаются с окружающими их тканями. В 12 случаях мы вводили кортизон вместе с антибиотиками непосредственно после операции, затем кортизон вводился в рану каждые четыре дня, всего в течение двух недель, осложнений при этом мы не отмечали.

При этом лечении нами достигнуты более хорошие результаты, чем при применении кортизона. Некоторые авторы местное или общее введение гидрокортизона начинают только через 48 часов после операции.

Карстем изучал влияние кортизона на заживление сухожилий и сращение их с окружающими тканями. Он провел экспериментальную работу на 341 кролике, которым в течение 1-3 недель давал ацетат кортизона (5-10 мг). Эта доза значительно уменьшила реакцию соединительной ткани и возникновение сращений. Результаты тенолиза улучшались и при предварительном - за три дня перед операцией - введении препарата.

Расхождения, наступающие после сухожильного шва нейлоновой нитью , при введении кортизона становились более выраженными, а соединительнотканные мосты между концами сухожилий - более слабыми. В отечественной литературе вопросы местного применения кортизона и преднизолона, а также условия для применения их освещены в работах де Шатель, Бозок, Коша и Ватина. Местное применение кортизона особенно показано при тенолизе после неуспешного сухожильного шва. По нашему опыту, в таких случаях применение кортизона дает хорошие результаты. Однако после сухожильного шва, перелома костей и инфекций кортизон противопоказан.

15-летняя девушка порезала ладонь стеклом.
При операции, произведенной непосредственно после травмы, наложен шов на общие пальцевые нервы 3-4 пальцев в пределах ладони, а также на перерезанные сухожилия глубоких сгибателей 2-4 пальцев.
Сухожилия поверхностных сгибателей, вероятно, не соединялись, но дистальные культи их и не удалялись. Последние срослись с сухожилиями глубоких сгибателей и с сухожильными влагалищами, вследствие чего наступила сгибательная контрактура пальцев, что снизило до минимума функциональную способность кисти.
Через полгода после операции сгибание или разгибание 2-5 пальцев из исходного положения, показанного на фотографии а, было невозможным.
При повторной операции удалены культи сухожилий поверхностных сгибателей, после этого стало возможным сгибание пальцев, но ввиду артрогенной контрактуры в среднем суставе и укорочения сухожилий пальца имелась выраженная тенденция к сгибанию. Поэтому после операции применялось эластическое шинирование (б).
Тяга резиновыми кольцами способствовала улучшению разгибательной функции, а путем активного сгибания пальцев были устранены сращения сухожилий с окружающими тканями. После операции применен гидрокортизон, функциональное лечение в течение нескольких месяцев.
Только благодаря такому комбинированному лечению был достигнут хороший результат, после того, как больная в течение полугода до операции не пользовалась кистью.
На фотографиях в, г, д показан исход лечения

27-летний сельскохозяйственный рабочий порезал ладонь серпом. Первично наложен лишь кожный шов. Через два года после повреждения сгибание и разгибание длинных пальцев было ограничено (а).
Сухожилия сгибателей указательного пальца и мизинца пришлось освободить от грубых рубцов. Дистальные культи сухожилий поверхностных сгибателей среднего и безымянного пальцев были удалены, затем вскрыто влагалище сухожилий и сделан анастомоз между сухожилиями глубоких и поверхностных сгибателей. Результат показан на фотографии (б)

19-летний художник-декоратор порезал кисть бутылкой от газированной воды. Через три месяца после первичного шва сухожилия сгибание 2-3 пальцев осуществлялось лишь в обьеме, показанном на фотографии а.
На сгибательной поверхности указательного и среднего пальцев чувствительность кожи полностью выпала. Функция через 6 месяцев после тенолиза и шва поврежденных нервов показана на фотографиях б и в.

Хирургическое освобождение сухожилия сгибателя от спаек.

Показания

Спайки вокруг сухожилия сгибателя, мешающие свободному скольжению.

Сроки выполнения тенолиза

Вероятно, не ранее трех месяцев после травмы или предшествовавшей операции, чтобы дать возможность восстановиться мягким тканям и уменьшить риск разрыва.

У детей операцию откладывают, они могут «перерасти» спаечный процесс со временем.

Планирование и информированное согласие

После тенолиза сгибателя для удовлетворительного результата требуется интенсивная реабилитация.

Некоторые хирурги предпочитают выполнять тенолиз под региональной проводниковой анестезией, обеспечивающей возможность демонстрации движений сухожилия. Недостатком является ограничение операционного времени из-за турникетной боли.

Если ревизия выявляет невозможность тенолиза, вариантом является двух-этапная реконструкция сухожилия (+/- реконструкция кольцевидных связок), что оговаривается до операции с получением согласия пациента.

После операции существует риск разрыва сухожилия.

Может возникнуть дефицит кожи из-за рубцовой контрактуры. Это должно быть учтено при планировании операции и получении согласия пациента. Использование свободной кожной пластики потребует иммобилизации, а после тенолиза кисть должна работать, поэтому оптимальна пластика местными тканями.

Устранение тугоподвижности суставов путем их мобилизации в дополнение к тенолизу осложняет реабилитацию. Следует рассмотреть возможность разделить операцию на два этапа.

При повреждении кольцевидных связок возможно лучше выполнить двух-этапную реконструкцию сухожилия сгибателя.

Техника выполнения

Планировать разрезы по старым рубцам, зигзагообразной формы по Bruner.
Одновременно провести необходимую коррекцию рубцов (например, Z-пластику), если требуется.
Определить уровень блокирования сухожилия.
Снять жгут до ушивания раны и проверить гемостаз.
Тщательно ушить рану для неосложненного первичного заживления, чтобы обеспечить возможность проведения послеоперационной терапии кисти.

Рассечение спаек в пределах сухожильного влагалища

Обнажить сухожильное влагалище, тщательно сохраняя сосудисто-нервные пучки.
Выполнить поперечный разрез по передней стенке сухожильного влагалища между кольцевидными связками.
Попытайтесь рассечь спайки, выполняя острую диссекцию скальпелем (часто меняя лезвие) или лезвием Beaver.
Петля прочного шовного материала (например, 2/0 полипропилена) может быть проведена под сухожилием внутри сухожильного влагалища от места прикрепления к периферии или наоборот. Нить рассекает спайки как проволока для резки сыра, особенно под кольцевидными связками, где доступ ограничен.
Для отслойки внутри сухожильного влагалища можно использовать тонкий сухожильный элеватор или стоматологический зонд.

Послеоперационное ведение

В день операции или на следующий день начать ранние активные движения под наблюдением терапевта кисти.

Блокада плечевого сплетения поможет начать реабилитацию без боли.

Осложнения

Гематома
Расхождение краев раны
Инфекция
Разрыв сухожилия

Ранний
Поздний

Рецидив спаечного процесса из-за недостаточности движений в послеоперационном периоде.

, микрохирург, травматолог-ортопед

Интервью с кистевым хирургом Филипповым Владиславом Владимировичем

доктором медицинских наук, ведущим научным сотрудником НОКЦ «Пластическая хирургия» НИО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Ежедневно кисти руки совершают огромное количество движений и, конечно, могут травмироваться. Последствия таких травм - неправильно сросшиеся переломы костей, повреждения сосудов, периферических нервов, сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, рубцовые деформации и другие дефекты кисти - могут стать причиной дискомфорта на долгие годы. Поэтому не стоит игнорировать боль или неприятные ощущения в руке, а обратиться к кистевому хирургу.

О том, как проводится лечение, как ухаживать за больной кистью и какие показания существуют для оперативного вмешательства, рассказал кистевой хирург сети медицинских клиник «Семейная» Филиппов Владислав Владимирович , доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник НОКЦ «Пластическая хирургия» НИО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, автор 6 патентов на изобретение по различным проблемам микрохирургии и реконструктивной хирургии.

Одной из распространенных плановых операций в клинике «Семейная» является пластика сухожилий при застарелых повреждениях

Корр.: Как проходит предоперационная подготовка?

Владислав Филиппов: Врач осмотрит кисть, проведет диагностические методы (МРТ, УЗИ, рентген), после чего поставит точный диагноз и назначает правильное и эффективное лечение. Если операция не нужна, то в качестве лечения назначаются таблетки, инъекции, различные мази, наложение гипсовой лангетки, а также всевозможные физиотерапевтические процедуры. Кроме того, хирург назначает упражнения, которые позволяют полностью восстановить функции конечности. В особо сложных случаях специалист проводит экстренную или плановую операцию.

Корр.: Какие существуют показания к операции?

Владислав Филиппов: Экстренная операция назначается при открытой ране кисти, ампутации пальцев и сегментов кисти, сосудов или периферических нервов верхних конечностей. Очень важный момент - попасть к врачу по возможности быстрее. Желательно это сделать в первые сутки после травмы. Современная медицина с ее новыми технологиями и накопленным опытом позволяет восстановить оторванные и полностью отрезанные части верхней конечности. Гигрома кистевого сустава; туннельный синдром запястья; болезнь Дюпюитрена; застарелые повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев и кисти; неправильно сросшиеся переломы костей кисти и пальцев; рубцовые деформации; беспалая кисть; обширные дефекты мягких тканей; различные суставные патологии - все это может стать показанием для проведения плановой операции.

Корр.: Как проходят операции?

Владислав Филиппов: Одной из распространенных плановых операций в клинике«Семейная» является пластика сухожилий при застарелых повреждениях, которая проводится в два этапа. На первом этапе формируется тот канал, куда вставляется сухожилие. На втором, собственно, восстанавливается само сухожилие.

Микрохирургия кисти позволяет пришивать ампутированные пальцы рук с сохранением функции кисти

Не менее распространенной операцией кисти является устранение всевозможных рубцов (последствия ожогов и отморожений), которые ограничиваю движение конечности. Здесь есть несколько возможностей провезти операцию. Можно иссечь рубец с пластикой местными тканями, либо провести пересадку комплекса тканей. У пациента на здоровом участке тела берется фрагмент кожи с сосудами (аутотрансплантат или лоскут) и переносится на кисть. Сосуды аутотрансплантата сшиваются с сосудами кисти с помощью микрохирургической техники, и лоскут начинает кровоснабжаться.

Именно благодаря микрохирургической технике и микрохирургии в целом появились новые возможности в лечение патологий кисти. Хирурги, используя тончайшую нить, соединяют нервы, сухожилия, кровеносные сосуды. Микрохирургия кисти позволяет пришивать ампутированные пальцы рук, причем функция кисти полностью восстанавливается. Если по каким-то причинам ампутированный палец не был сразу пришит, то можно пересадить палец стопы на беспалую кисть. Анатомическое сходство стопы с кистью позволяет использовать стопу для реконструкции верхней конечности. При этом возможна аутотрансплантация одного или нескольких пальцев. Пересаженные пальцы обладают всеми видами чувствительности, поэтому многие пациенты возвращаются к обычному ритму жизни и приступают к работе, которой занимались до травмы. Сложность микрохирургии требует от врачей весьма высокого уровня специальной подготовки. Поэтому не каждый кистевой хирург сможет провести подобную операцию.

Для диагностики и лечения травматических и нетравматических патологий кисти и запястья проводятся артроскопические операции, которые позволяют избавиться от хронического болевого синдрома, деформирующего артроза и восстановить функции кистевого сустава. Во время операции хирург с помощью небольшого волоконно-оптического инструмента (артроскопа) исследует лучезапястный сустав и восстанавливает поврежденные структуры сустава.

Эндоскопическое оборудование для хирургии кистиОперации на кисти руки могут проводиться эндоскопически. У нас в хирургической клиники «Семейная» есть для этого все возможности. Таким методом лечат синдром карпального канала, когда сдавливается серединный нерв в запястном канале. При данном заболевании человек ощущает онемение пальцев и слабость кисти. Хирург, используя камеру и специальные инструменты, производит эндоскопическое рассечение карпальной связки. В результате снижается давление на срединном нерве и восстанавливается нормальное кровоснабжение.

Любую операцию на кисти проводят под анестезией - местной, проводниковой или общей. Выбор того или иного вида анестезии зависит от состояния пациента, продолжительности операции, совместного решения хирурга и анестезиолога. Местная анестезия обезболивает небольшой участок, при этом обезболивающий препарат вводится в месте операции. Проводниковая анестезия предусматривает введение анестетика в подмышечную впадину или в область над плечом. Процедура полностью снимает чувствительность руки, при этом пациент, как и при местной анестезии, остается в сознании. При общей анестезии пациент спит во время операции.

Корр.: Может ли понадобиться повторная операция?

Владислав Филиппов: К сожалению, всегда существует риск повторной операции. Например, была проведена операция, которая оказала влияние на сухожилие. В результате на нем появились сухожильные спайки, которые ограничивают движение. Тенолиз - операция, которая проводится с целью освобождения сухожилия из рубцов и спаек с окружающими тканями. Данное хирургическое вмешательство возвращает сухожилию подвижность, тем самым устраняется ограничение движения и болевой синдром.

После микрохирургических операций госпитализация может потребоваться в сроки до 10 дней

Корр.: Какие существуют противопоказания к операциям?

Владислав Филиппов: Современная анестезиология позволяет проводить операции у пожилых людей. Поэтому сегодня возраст не является противопоказанием для проведения операций на кисти. Хирургические вмешательства также могут проводиться детям любого возраста и беременным женщинам. Конечно, если есть возможность, то врачи стараются проводить операцию женщине после рождения ребенка. Противопоказания для хирургического вмешательства очень редки.

Корр.: Как проходит реабилитация?

Владислав Филиппов: В зависимости от объема и сложности операции пациент выписывается домой или в тот же день или на следующий. После микрохирургических операций госпитализация может потребоваться в сроки до 10 дней. Для всех пациентов лечащий врач разрабатывает индивидуальную программу реабилитации, которая направлена на полноценное восстановление функции кисти. В послеоперационном периоде пациентам проводят перевязки, пока не будут сняты шов, гипсовая иммобилизация, различные физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрофорез, магнитотерапия, электростимуляция). Также необходимо заниматься лечебной физкультурой. Сроки начала лечебной физкультуры зависят от вида операции и повреждения кисти. Начинают гимнастику, как правило, с пассивных движений, т.е. без участия мышц больной руки, в последующем подключают и активные движения, упражнения с кистевыми эспандерами и с различными предметами: пирамидками, конусами, мелкими вещами различного веса, объема и формы. Все упражнения должны быть направлены на разработку всех видов хватов, улучшение кистевого кровообращения, укрепление мышц рук, восстановление мелкой моторики пальцев. Правильное выполнение всех рекомендаций хирурга позволяет пациенту полностью восстановить кисть и вернуться к нормальной жизнедеятельности.

Запись на прием к врачу хирургу

Для уточнения подробностей, пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области кистевой хирургии в клинике «Семейная».

Клиника «Семейная» - современная диагностика и эффективная хирургия заболеваний в Москве.