Ступенчатая терапия бронхиальной астмы. В чем секрет ступенчатой терапии бронхиальной астмы. Принципы лечения обострений бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – тяжелое заболевание, требующее тщательного подбора лечения. При этом врач учитывает наличие удушья, приступов, степень тяжести и течение болезни. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы позволяет учитывать данные аспекты, а также другие сопутствующие проблемы в здоровье.

Бронхиальная астма может протекать по-разному. Вне зависимости от тяжести заболевания и того, какими симптомами оно проявляется, его относят к болезням дыхательной системы. Астме присущи некоторая симптоматика обструктивной формы бронхита и синдрома повышенной активности бронхов.

В зависимости от стадии заболевания различается его тяжесть. Именно это влияет на выбор терапии. Ступенчатый подход в лечении позволяет контролировать течение болезни.

Для данного метода используется минимальная дозировка препаратов, увеличивая в случаях ухудшения тяжести болезни. При наблюдающемся улучшении состояния пациента и сдвигах лечении дозу препаратов снижают.

Метод ступенчатой терапии помогает контролировать рецидивы заболевания, устраняет факторы, провоцирующие их. Данное лечение основывается на применении противовоспалительных медикаментов. Если форма заболевания начальная, приступы единичны, то используется недокромил натрия или кромогликат натрия. В более тяжелых случаях используется ингалятор с бета-2-агонистами.

Лечение заболевания происходит в амбулаторных условиях. Для стационарного лечения чаще всего не доходит. Исключением является только критическое состояние пациента.

К основным принципам данной методики относятся:

своевременная корректировка терапии – дозировки, лекарственных препаратов и т.д.;
выбор наиболее подходящих препаратов при участии самого пациента, а также при необходимости его родных;
постоянный контроль за состоянием пациента и течением заболевания;
при отсутствии видимого эффекта или ухудшении состояния пациента – переход на более высокую ступень терапии;
при улучшении в состоянии пациента, наблюдающейся ремиссии – снижении дозировки, переход на более низкую ступень терапии;
при средней стадии заболевания лечение начинают со второй ступени терапии – базиса;
если заболевание не наблюдалось и не контролировалось ранее, то начинают терапию с третьей ступени;
при необходимости (наступлении приступов, удушья) назначаются препараты экстренной помощи.

Каждая ступень терапии предполагает индивидуальный подбор медикаментов, регулярную диагностику состояния, определенную степень контроля над течением заболевания.

Пять ступеней терапии

Лечение выбирается в соответствии с диагностируемой стадией заболевания. Если обострение происходит неожиданно, то в комплексную терапию включают преднизолон.

В зависимости от тяжести бронхиальной астмы разделяют пять ступеней терапии.

Первая ступень

Первая ступень терапии соответствует самой легкой стадии заболевания. При этом применение тяжелый медикаментов не требуется. В некоторых случаях несколько раз в день перед приступами рекомендуется принимать бронходилататоры. К ним относятся Фенотерол, Сальбутамол. В случаях, когда симптомы увеличились и требуется увеличение дозировки, переходят к следующей ступени лечения.

Вторая ступень

При данной ступени происходит ежедневное терапевтическое воздействие. Происходит ежедневный прием агонист-2-адренорецепторов, антилейкотриенов. Также рекомендуются ингаляторы в каждодневном использовании. При рецидивах терапия дополняется глюкокортикоидами. Они предотвращают ухудшение состояния пациента, поэтому их назначают в начале ступени.

Третья ступень

В данном случае применяется базисная терапия. Также применяют противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды в ингаляции. Также возможно применение Сальметерола или другого аналога бета-адреномиметика для длительного срока воздействия.

Четвертая ступень

Данную тактику лечения применяют при тяжелой степени заболевания. Дозировка глюкокортикоидов достаточно высокие и комбинируются с бронходилататорами. Их принимают ежедневно. Кроме того, могут назначаться: Теофиллин, Преднизолон, Ипратропия бромид, Метилпреднизолон. Так как дозировки лекарственных средств высоки, их прием происходит строго под наблюдением врача.

Метилпреднизолон – препарат, который назначают на 4 степени ступенчатой терапии бронхиальной астмы

Пятая ступень

Данная ступень характеризуется длительной и тяжелой терапией. Используется глюкокортикоидные ингаляции короткого срока действия и ингаляторы с бронходилататорами пролонгированного срока действия. Не отменяя ингаляционные воздействия также ведется регулярный прием Преднизолона.

Нюансы перехода ступенью ниже

При каждом переходе на ступень ниже в данной схеме терапии требуется прохождение полной диспансеризации. В нее входит медицинский осмотр, ряд лабораторных обследований, которые помогут оценить состояние пациента. Если у больного наблюдается стадия ремиссии более 3 месяцев, то ступень терапии снижается.

В случае если лечение начато с 4 или 5 ступени, а также при приеме стероидных гормональных препаратов снижение степени терапии может происходить раньше. Но при этом у пациента должна наблюдаться стойкая терапия.

Особенности ступенчатого лечения в детском возрасте

Для введения препаратов ребенку используют спенсер. Это устройство помогает более полноценно распылять лекарственное средство. В крайне тяжелых случаях можно использовать адреностимуляторы в виде ингаляций или бронходилататоры. Для того, чтобы предотвратить появление приступов, то есть в профилактических мерах, терапевтические действия необходимо проводить ежедневно по прописанному врачом режиму.

В некоторых случаях медикаменты прописываются в порошкообразном или жидком виде.

Главной первоначальной задачей при лечении бронхиальной астмы у детей является устранение симптомов. Для этого применяют Преднизолон на 4-5 дней.

При этом нужно внимательно следить за дозировкой. Увеличение ее может происходить только по назначению врача при видимом ухудшении состояния маленького пациента.

В случаях, когда у ребенка наблюдается тяжелая или, средняя степень бронхиальной астмы назначаются небольшие дозы глюкокортикоидов короткими курсами. При возникновении приступов рекомендуется вдыхание адреностимуляторов через небулайзер.

При переходе в легкую форму заболевания требуется ежеквартальное диагностирование состояния. Для этого каждые 3-4 месяца пациент должен проходить диспансеризацию, по результатам которой лечащий врач производит корректировку дозировки лекарственных препаратов. В случаях ремиссии в течение 3 месяцев пациента переводят на более низкую ступень терапии. Подобную, ступенчатую, тактику терапии проводят до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия или стабильно хорошее состояние. В этом случае можно будет полностью отказаться от приема медикаментов, но только после консультации с лечащим врачом. Единственным исключением при этом остаются профилактические мероприятия во время сезонных обострений. В эти периоды рекомендуется принимать натрия кромогликат.

Также при легкой форме заболевания врач может назначить иммуномодуляторы. Их предлагают маленьким специалистам, у которых наблюдается период ремиссии более 1 года.

Ступенчатый подход в лечении
бронхиальной астмы

Внимание! Информация представлена
исключительно в ознакомительных целях.
Назначать лечение должен только врач.

Каждая серьезная фармацевтическая фирма имеет собственную линейку препаратов против астмы. В любом медицинском учреждении обычно имеется несколько красочных рекламных плакатов, расхваливающие различные лекарства. И неудивительно, что обычный человек может просто запутаться во всем этом разнообразии противоастматических препаратов. Чем лечить? Как лечить? Что делать если лечение окажется не эффективным? Возможно, кто-то уже сталкивался с такой проблемой. Кто-то мог слышать об этом от своих родственников или знакомых. Как же разобраться во всем многообразии препаратов и схем лечения астмы?

Первая ступень включает в себя минимальное лечение, тогда как пятая ступень включает в себя наиболее сильные препараты. Схематично ступени лечения бронхиальной астмы выглядят так:

Сту- пень 1	Ступень 2	Ступень 3	Ступень 4	Ступень 5
Бета-адреномиметик быстрого действия (по потребности)
	Плюс один из:	Плюс один из:	Плюс один или несколько из:	Плюс один или несколько из:
	Низкие дозы ГКС	Низкие дозы ГКС + адреномиметик длительного действия	Средние или высокие дозы ГКС + адрено-миметик длительного действия	Средние или высокие дозы ГКС + адреномиметик длительного действия
	Антилейко- триеновый препарат	Средние или высокие дозы ГКС	Анти-лейк-отриеновый препарат	Антилейко- триеновый препарат
		Низкие дозы ГКС + антилейко- триеновый препарат	Теофиллин замедленного высвобождения	ГКС внутрь
		Низкие дозы ГКС + теофиллин замедленного высвобождения		Антитела к IgE

Например, на первой ступени достаточно применять только адреномиметик быстрого действия. Если этого оказывается недостаточно, то нужно перейти на вторую ступень - добавить либо ингаляционный ГКС в низкой дозе, либо антилейкотриеновый препарат

У большинства пациентов с симптомами персистирующей астмы, лечение начинают со 2 ступени. Однако если при первичном осмотре симптомы указывают на отсутствие контроля над астмой, то лечение необходимо начинать с третьей ступени.

Если терапия, которую получает пациент, оказывается малоэффективной, то нужно перейти на ступень выше (например, если пациент находится на 3 ступени и лечение не дает должного эффекта, то нужно перейти на ступень 4). И наоборот, если в течении 3 месяцев сохраняется хороший контроль над бронхиальной астмой, то можно перейти на ступень ниже (под контролем врача, разумеется).

Для лечения бронхиальной астмы в соответствии с международным стандартом можно обратиться (для жителей Ростова-на-Дону и Ростовской области)

Воспроизведение это текста или его фрагментов
разрешается только при наличии рабочей
ссылки на сайт сайт

В последние несколько десятилетий бронхиальная астма, которая ранее была очень страшной болезнью и для пациентов, и для самих врачей, превратилась во вполне контролируемое заболевание. Сегодня с этой патологией можно не только свободно дышать, но и активно заниматься спортом. И несомненной заслугой в этом являются совместные усилия врачей и ученых всех стран мира, которые сформировали основные правила диагностики и лечения бронхиальной астмы и описали их в международном согласительном документе GINA. В одной из глав этого документа представлен ступенчатый подход к лечению астмы.

Основной целью в лечении бронхиальной астмы во всех возрастных группах является достижение и поддержание клинического контроля над астмой. Это понятие было введено в лексикон врачей не так давно (около 10 лет). Чтобы объяснить подходы к назначению ступенчатой терапии без объяснения понятия «контроль» не обойтись.

Контроль астмы – понятие, которое применимо, когда пациент получает лечение, состояние, при котором нет симптомов астмы или они минимально выражены. Существуют уровни контроля, от которых зависит ступенчатое лечение астмы.

Для того чтобы определить уровень контроля, нужно оценить такие компоненты:

Частота приступов в дневное время.
Ограничение физической активности или любых других процедур, которые вы делаете обычно без особых усилий. Сюда могут относиться посещение работы, а у детей оцениваются пропуски в школе из-за астмы.
Частота приступов ночью, из-за которых человек просыпается.
Потребность в приеме быстродействующих препаратов для расширения бронхов (Сальбутамол, Вентолин и другие) и количество использованных за сутки доз.
Показатели ПСВ1 (пиковой скорости выдоха за первую секунду, измеряется пикфлоуметром, который в идеале должен быть у каждого астматика).

В зависимости от того, насколько выражены эти изменения, выделяют различные уровни контроля бронхиальной астмы. А особое значение такой градации состоит в том, что человек сам, без вмешательства врача, может оценить свой уровень контроля и объективно понять, нужно ли изменять лечение.

Выделяют такие уровни контроля над астмой:

Полный контроль. При этом допускается возникновение симптомов астмы (приступообразного сухого кашля, одышки, приступов удушья), которые уходят после применения короткодействующих бета2-агонистов, а возникают не более двух раз в неделю. При этом отсутствуют ночные симптомы, ограничение каких-либо видов деятельности пациента. Значение ПСВ1 в пределах нормы.

Частичный контроль. Наблюдаются как дневные, так и ночные признаки астмы, которые возникают более 2 раз в неделю, но не ежедневно, увеличивается потребность в препаратах «скорой помощи», отмечается ограничение физической активности или других видов активности. ПСВ1 снижена менее 80% от индивидуальной нормы.
Неконтролируемая астма. Дневные и ночные приступы возникают ежедневно, существенно нарушая качество жизни пациента и его деятельность. По большому счету, этот уровень контроля является обострением астмы и требует решения от врача – лечить ли астму как обострение или увеличить объем базисных препаратов.

Изменение степени контроля означает необходимость пересмотра терапии и перехода на другую ступень лечения. Сейчас проводятся широкие образовательные программы для астматиков, где их обучают использованию ингаляторов, что делать в случае обострения астмы или изменения ее контроля вплоть до того, что каждому ребенку или взрослому расписывается план действий и коррекции медикаментов.

Понимание и оценка уровня контроля бронхиальной астмы необходимы для того, чтобы вовремя заметить изменения в состоянии пациента (как в сторону улучшения, так и в сторону ухудшения) и пересмотреть объем назначенной терапии с использованием ступенчатого подхода.

Цели ступенчатой терапии

Конечной целью такого подхода к лечению является достижение полного контроля над астмой и ремиссии. Промежуточной целью – удержать то состояние пациента, при котором он может выполнять свои ежедневные дела без влияния на них симптомов болезни. Это реализуется путем постоянного мониторинга появляющихся признаков и влияния на них медикаментозно соответственно степени их тяжести. Все это происходит пошагово, то есть используется лечение бронхиальной астмы по ступеням.

Достижение целей ступенчатой терапии невозможно без обучения пациента и постоянной оценки уровня комплайнса (приверженности пациента к лечению). Бронхиальная астма – одна из тех болезней, с которой большинство пациентов могут жить с минимальными потерями качества жизни. Но все это возможно только лишь при условии постоянной совместной работы с врачом, поскольку давно доказано, что эффекта от лечения не будет, если пациент на приеме соглашается с рекомендациями, а дома ничего не выполняет из предложенного.

Поэтому также одной из промежуточных целей ступенчатого лечения бронхиальной астмы является показать пациенту, что контроль его заболевания возможен, стоит лишь приложить немного усилий.

Кроме того, одной их опосредованных, но не менее важных целей данной концепции является снижение дозы глюкокортикостероидов до минимальной, на которой возможен контроль. Собственно поэтому и ведутся все исследования и подбираются различные методы и режимы лечения. Это обусловлено тем, что при длительном применении больших доз глюкокортикоидов развиваются побочные эффекты, которые сложно контролировать и лечить.

Принципы ступенчатой терапии

В англоязычной литературе есть такие понятия step up и step down, что обозначает «шаг вверх» и «шаг вниз». Имеется в виду, что лечение изменяют в зависимости от текущего уровня контроля: либо поднимаясь на ступень лечения вверх, либо опускаясь на ступень вниз, как бы действуя пошагово, а не в хаотичном порядке применяя все возможные препараты, которые эффективны в отношении астмы.

Все очень просто. Если контроль астмы недостаточен на том лечении, которое сейчас получает пациент, то нужно увеличить объем терапии (перейти на более высокую ступень). Если же медикаментозно достигнут контроль над астмой до такой степени, что отсутствуют симптомы в течение трех месяцев, то можно пробовать уменьшить объем лечения, спустившись на ступень вниз. Этот подход опробован годами работы с различными пациентами и на сегодня является наиболее эффективным в длительной терапии астмы.

Существует пять шагов ступенчатой терапии, которые более наглядно представлены в таблице.

Шаги ступенчатой терапии бронхиальной астмы:

Примечание: ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; ГКС – глюкокортикостероиды; ДДБА – длительно действующие в2-агонисты; IgE – иммуноглобулин Е.

Следует помнить, что принятие решений о смене объема лечения на более низкую или более высокую ступень лежит на враче.

Но хорошо инструктированный пациент, который знает свой организм, свое заболевание и имеет четкий план действий, оговоренный с врачом заранее, может и сам произвести изменения в терапии. Естественно, позвонив и поставив в известность своего врача-аллерголога или пульмонолога.

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы у детей имеет такие же принципы, как и лечение у взрослых. Используются те же самые группы препаратов, за исключением теофиллинов медленного высвобождения. Как правило, эти препараты можно использовать у пациентов, старше 6 лет. И если ребенок ранее не получал ингаляционных стероидов, то начинать терапию бронхиальной астмы лучше с антилейкотриеновых препаратов, таким образом мы оставляем себе шире поле для маневров.

Пример использования терапии «шаг вверх»

Рассмотрите таблицу внимательнее. В ячейках первой строки обозначены ступени лечения бронхиальной астмы, а в столбцах под каждой ступенью – допустимый объем лечения на каждой. Например, первая ступень лечения – это использование в2-агонистов по требованию. Это та терапия, которую получает астматик в ремиссии. Такое лечение допустимо только тогда, когда у пациента приступы появляются крайне редко (раз в месяц или два и реже).

Если у ребенка или у взрослого уровень контроля вдруг по каким-либо причинам меняется, из контролируемой астма становится частично контролируемой (когда возникают дневные приступы 2 раза в неделю, увеличивается потребность в приеме сальбутамола до 2 и более раз в неделю и т. д. по схеме), то переходят на ступень выше. То есть, начинают применять так называемую длительную противовоспалительную терапию, которая включает несколько групп препаратов. В таком случае можно использовать или низкие дозы ИГКС, или антилейкотриеновые препараты. Обратите внимание, что применяют что-то одно. И тот и другой вид лечения достаточно эффективен, но глюкокортикоиды все же оказывают свой эффект быстрее. Это пример лечения «шаг вверх».

Пример использования лечения «шаг вниз»

Лечение «шаг вниз» актуально тогда, когда после назначенного объема медикаментов пациент как минимум в течение трех месяцев остается стабильным. Критерием этого является частота использования короткодействуюших в2-агонистов. Если Сальбутамол используется менее 1 раза в неделю, ночных приступов и ограничения активности нет совсем, а уровень ПСВ1 соответствует индивидуальной норме, то можно опуститься в лечении на шаг вниз.

Например, пациент получает объем терапии, соответствующий ступени 5: высокие дозы ИГКС+ДДБА+теофиллин длительного высвобождения+таблетированные пероральные ГКС. На этом мощном и не без побочных эффектов (будем откровенны) лечении пациент достиг контроля, и удерживает его в течение трех месяцев. Тогда начинает снижаться объем лечения. Первым делом убирают системные таблетированные гормоны, поскольку они дают максимальное количество побочных эффектов, а мы знаем, что это то, чего врачи стараются избежать. Такое лечение уже будет соответствовать ступени 4. На этой терапии пациент находится еще минимум 3 месяца, а лучше больше, поскольку раз потребовался такой объем лечения, то степень тяжести астмы высокая и степень воспаления в дыхательных путях тоже высокая. Потому лучше пациента подольше подержать на этом лечении, чтобы не пришлось опять возвращаться на шаг вверх, то есть к системным кортикостероидам.

Следующим действием у такого пациента будет убрать пролонгированный теофиллин, подождать 3 месяца, затем дозу ИГКС снизить до средней, оставив пациента на лечении «средние дозы ИГКС+ДДБА», и постепенно снижать объем лечения до тех пор, пока не будет достигнут полный контроль над астмой, то есть человек не сможет обходиться без медикаментозного лечения вообще.

Таким образом, выбор варианта лечения «шаг вверх» или «шаг вниз» зависит от текущего контроля астмы у конкретного пациента. А достижение хорошего контроля почти полностью зависит от усилий самого пациента.

Описание препаратов

Какие же группы препаратов помогают в реализации ступенчатого подхода к лечению и каков эффект каждого из них?

Сюда относятся такие медикаменты:

Короткодействующе бета2-агонисты. Это препараты «скорой помощи». Они быстро устраняют спазм гладких мышц бронхов, тем самым расширяя их просвет, и человеку становится легче дышать. Действуют 4–6 часов и при передозировке имеют свойство вызывать симптомы со стороны сердца, а также синдром рикошета (состояние, при котором в случае передозировки «закрываются» рецепторы для Сальбутамола). Поэтому их рекомендуют использовать не более 3 доз в час (100 мкг для ребенка и 200 мкг для взрослого). К ним относят Сальбутамол и его аналоги.

Длительно действующие бета2-агонисты. По механизму действия препарат сходен с Сальбутамолом, но действует дольше (до 12 часов). Сюда относят Сальметерол и Формотерол.
Антилейкотриеновые препараты. Монтелукаст, Зафирлукаст, Пранлукаст и их дженерики. Обладают противовоспалительным действием за счет угнетения действия лейкотриенов – одних из медиаторов воспаления при аллергии.
Ингаляционные глюкокортикостероиды. Это такие лекарства, как Фликсотид, Беклазон, Будесонид, Мометазон. Наиболее эффективные препараты из тех, что обладают минимально выраженными побочными эффектами. Хорошо контролируют астму и в качестве монотерапии, и в комбинации с ДДБА. К комбинированным препаратам относят Серетид (флютиказон+сальметерол), Аиртек (флютиказон+сальметерол) и Симбикорт (будесонид+формотерол).
Системные глюкокортикостероиды. К ним относятся Преднизолон, Метилпреднизолон, Полькортолон. Это препараты, обладающие мощными противовоспалительным и противоотечным действиями, которые развиваются быстро, что важно в борьбе с приступами астмы. Кроме того, выраженный иммуносупрессивный эффект имеет значение в подавлении синтеза клеток воспаления, что, опять же, является в данном случае важным.
Теофиллины замедленного высвобождения. К ним относятся Аэрофиллин, Теофиллин и другие. Эта группа лекарств имеет бронхорасширяющий эффект, также считается, что они обладают минимальным противовоспалительным действием. Действуют до 12 часов.
Антитела к иммуноглобулину Е. На сегодня внедрен в клиническую практику один такой препарат – Ксолар (омализумаб). Этот препарат достаточно эффективен у пациентов с доказанным иммуноглобулин Е-опосредованным механизмом заболевания (не у всех пациентов с астмой иммуноглобулин Е высокий). Препарат достаточно дорогой и обладает большим количеством побочных эффектов, поэтому и рекомендован только в случае неэффективности всех вышеназванных групп медикаментов.

Таким образом, умелое сочетание разных групп препаратов, индивидуальное для каждого пациента, позволит быстрее достичь контроля над астмой и улучшить качество жизни, а также минимизировать возможны побочные эффекты.

Оценка эффективности лечения

Оценка эффективности лечения, если состояние астматика не ухудшается, производится минимум через 3 месяца от начала. При этом каждый месяц необходим контроль текущего статуса астмы лечащим врачом и ежедневный контроль своих симптомов и пиковой скорости выдоха пациентом. Пациент в оптимальном варианте должен вести дневник самонаблюдения, куда желательно записывать все изменения и симптомы, которые имели место быть.

Пример дневника самонаблюдения:

Ведение такого дневника не требует особых временных затрат, зато имеет колоссальное значение для врача, который сможет проанализировать течение астмы. При этом, если отмечается ухудшение в состоянии и требуется ингаляция короткодействующих в2-агонистов, желательно вспомнить, что предшествовало приступу. Таким образом можно узнать, что провоцирует приступы и избегать этих событий. Если такое невозможно, то непосредственно перед этим нужно делать ингаляцию Сальбутамола, чтобы предотвратить приступ.

Если, спустя 3 месяца от начала лечения, врач отмечает стабилизацию состояния, то поменяет терапию. Для принятия такого решения будет важно оценить все те изменения, которые тщательно отмечались в дневнике самонаблюдения. Кроме того, будет проведено исследование функции внешнего дыхания, чтобы в динамике оценить изменения, которые произошли на фоне лечения. При удовлетворительных результатах спирограммы лечение будет изменено.

Ступенчатый подход к лечению астмы сегодня един во всем мире и отлично справляется со своими задачами при условии полного сотрудничества врача и пациента. Помните, что врач хочет помочь, старайтесь выполнять все рекомендации и тогда контроль над астмой будет достижим намного быстрее.

Прежде всего из рациона следует исключить продукты, вызывающие аллергическую реакцию. При аспириновой астме исключают продукты, содержащие салицилаты и тартразин. При всех формах бронхиальной астмы ограничивают употребление продуктов, содержащих гистамин (вино, консервы, копчености, шпинат, помидоры, квашеная капуста), а также способствующие высвобождению гистамина (яйца, раки, клубника, шоколад, бананы, орехи, арахис, алкоголь, бульоны, приправы, кофе, чай). Целесообразно употребление продуктов, содержащих пищевые волокна и пектины (цельные злаки, крупы, овощи, ягоды и фрукты, сухофрукты, дикорастущие съедобные травы). Наиболее эффективный способ терапии бронхиальной астмы изложен в Рекомендациях Европейского респираторного общества и Национального института здоровья (США) по лечению астмы. Они заключаются в постоянном и поэтапном (ступенчатом) лечении больного.

Ступень № 1.

Интермиттирующая бронхиальная астма , легкое течение (эпизодическая астма)

Клиническая картина до начала лечения. Симптомы астмы (приступы удушья) возникают эпизодически, быстро исчезают и бывают реже 1 раза в неделю. Кратковременные обострения - от нескольких часов до нескольких дней. Симптомы астмы возникают в ночное время и бывают реже 2 раз в месяц.

Отсутствие симптомов и нормальная функция легких в периоды между обострениями. Пиковый максимальный поток выдоха (ПМПВ), определенный пикфлуориметром, или объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,) в норме или близки к норме в период между обострениями: около 80 % и более от должных величин, отклонение - менее 20 %.

При описанной клинической картине для купирования редких приступов удушья и прежде всего для их предупреждения показано следующее лечение:

Избегать контакта с пусковыми (аллергическими и др.) факторами.
По "требованию больного" при наличии симптомов не более 1 раза в неделю ингалировать р2-адреномиметики короткого действия: сальбутамол (син.: вентолин, саламол) в аэрозольных баллонах по 10 мл, содержащих 200 доз: 1 дозу (ОД мг), реже 2 дозы (соответственно 1-2 вдоха препарата); фенотерол (син. беротек) в аэрозольных баллонах по 15 мл, содержащих 300 доз: по одному вдоху (0,2 мг препарата); тербуталин (син.: бриканил, арубендол) в аэрозольных баллонах: один вдох.
Перед физической нагрузкой или перед предстоящим воздействием аллергена ингалировать Р2-адреномиметики короткого действия (см. п. 2) или кромолин-натрий (син.: кромогликат натрия, интал, кромолин, ломузол): ингалировать 1 капсулу порошка (0,02 г) карманным турбоингалятором "Спингалер".

При более выраженной клинической картине и в случае необходимости применения симпатомиметиков более 2-3 раз в неделю рекомендуют переход на вторую ступень фармакотерапии бронхиальной астмы.

Ступень № 2.

Персистирующая бронхиальная астма, легкое течение заболевания

Клиническая картина до начала лечения. Частота обострений, нарушающих активность и сон больного, 1-2 раза в неделю. Симптомы астмы возникают 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день, в ночное время 1-2 раза в месяц.

Симптомы постоянные, не резко выраженные, но персистирующие. Хронические симптомы, требующие почти ежедневного введения Р2-агонистов короткого действия. ПМПВ или ОФВ, в пределах более 80 % от должных величин, отклонение - 20-30 %.

Лечение. 1. Аэрозольное противовоспалительное средство ежедневно: сначала ингаляционные кортикостероиды (беклометазона дипропионат, бекотид, бекломет, беклат - аэрозоль на 200 ингаляций: по 200-500 мкг в сутки или недокромила натрий (син. тайлед) - аэрозоль в баллонах: по 1-2 дозе (в каждой дозе 2 мг) либо кромолин-натрий (син.: кромогликат натрия, интал, кромолин, ломузол): ингалировать 1 капсулу порошка (0,02 г) карманным турбоингалятором "Спингалер". Подобное недокромилу натрия действие имеет кетотифен (син.: задитен, астафен) в капсулах и таблетках: по 0,001 г внутрь во время еды 2 раза в сутки. У детей начинают лечение с назначения пробных доз кромолин-натрия.

2. При отсутствии эффекта от проводимой терапии или незначительном эффекте дозу ингаляционных кортикостероидов повышают от 250-500 мкг до 750 мкг в сутки. Если симптомы астмы в ночное время остаются, то переходят на ступень № 3 с добавлением:

1) бронходилататоров длительного действия. Вольмакс в таблетках по 0,008 г: по 8 мг внутрь 2 раза в сутки, формотерол по 12-24 мг для ингаляции 2 раза в сутки или по 20-40 мг внутрь 1-2 раза в сутки, сальметерол (серевент) в порошке по 50 мкг для ингаляции 2 раза в сутки, а также препараты теофиллина пролонгированного действия:

а) препараты теофиллина 1-го поколения для приема внутрь: тео-дур, теотард в таблетках и капсулах: по 300 мг 2 раза в сутки; дурофиллин в капсулах: по 250 мг 2 раза в сутки; вентакс в капсулах, самофиллин по 200 мг 2 раза в сутки; теопэк, ретафил в таблетках: по 300 мг 2 раза в сутки;

2) ингаляционные Р2-адреномиметики короткого действия, которые вводят по требованию больного, но не чаще 3-4 раз в сутки: сальбутамол, фенотерол, тербуталин (см. п. 2 ступени № 1).

Ступень № 3.

Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести

Клиническая картина до начала лечения. Симптомы астмы наблюдаются почти ежедневно. Симптомы астмы в ночное время появляются чаще 1-2 раз в неделю. Обострения вызывают нарушение активности и сна. ПМПВ или ОФВ, в пределах 60-80 % от должных величин, отклонение - более 30 %.

Лечение. 1. Увеличить суточную дозу противовоспалительных средств: ингаляционные кортикостероиды - беклометазона дипропионат, бекотид, бекломет, беклат в аэрозоли на 200 ингаляций: по 200-800 мг, иногда до 1000 мкг в сутки (более 1000 мкг под наблюдением ).

а) препараты теофиллина 1-го поколения для приема внутрь: тео-дур, теотард в таблетках и капсулах: по 300 мг 2 раза в сутки; дурофиллин в капсулах по 0,25 г: по 250 мг 2 раза в сутки; вентакс в капсулах, самофиллин по 200 мг 2 раза в сутки; теопэк, ретафил в таблетках: по 300 мг 2 раза в сутки;

б) препараты теофиллина 2-го поколения для приема внутрь: филоконтин по 100-350 мг 1 раз в сутки; эуфилонг в капсулах по 0,25 г: по 250-500 мг 1 раз в сутки; унифил по 200-400 мг 1 раз в сутки.

3. При наличии ночных приступов назначают перорально Р2-агонисты длительного действия: вольмакс в таблетках по 0,008 г: по 8 мг 2 раза в сутки, формотерол по 12-24 мг для ингаляции 2 раза в сутки или по 20-40-80 м г внутрь 2 раза в сутки.

4. Возможно применение ингаляционных м-холиноблокирующих средств: ипратропия бромида (син.: атровент, итроп) в аэрозольных баллонах по 15 мл: по 2 вдоха (2 раза по 20 мкг) 3-4 раза в сутки; тровентола (трувент) в аэрозольных баллонах по 21 мл: по 1-2 вдоха 2 раза в сутки.

5. Ингаляционные Р2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол в аэрозольных баллонах по 10 мл, фенотерол в аэрозольных баллонах по 10 мл, фенотерол в аэрозольных баллонах по 15 мл, тербуталин; см. п. 2 ступени № 1) вводят по требованию больного до 3-4 раз в сутки.

Ступень № 4.

Персистирующая бронхиальная астма , тяжелое течение

Клиническая картина до начала лечения. Частые обострения.

Постоянное наличие дневных симптомов. Частое возникновение симптомов астмы (приступов) в ночное время. Физическая активность ограничена. ПМПВ или ОФВ, менее 60 % от должных величин, отклонение составляет более 30 %.

Лечение. 1. Увеличить суточную дозу противовоспалительных средств: ингаляционные кортикостероиды - беклометазона дипропионат, бекотид, бекломет, беклат, будесонид, флютиказона пропионат, фликсотид в аэрозольных баллонах: по 800-1000 мг (от 1000 до 2000 мкг под наблюдением врача).

2. При наличии симптомов в ночное время назначают теофиллин пролонгированного действия (см. п. 1 ступени № 2):

а) препараты теофиллина 1-го поколения для приема внутрь: тео-дур, теотард по 300 мг 2 раза в сутки; дурофиллин в капсулах по 0,25 г: по 250 мг 2 раза в сутки; вентакс в капсулах, самофиллин по 200 мг 2 раза в сутки; теопэк, ретафил в таблетках: по 300 мг 2 раза в сутки;

б) препараты теофиллина 2-го поколения для приема внутрь: филоконтин по 100-350 мг 1 раз в сутки; эуфилонг в капсулах по 0,25 г: по 250-500 мг 1 раз в сутки; дилатран, унифил по 200-400 мг 1 раз в сутки; тео-24 по 1200-1500 мг 1 раз в сутки.

3. При наличии ночных приступов назначают:

а) пероральные р2-адреномиметики длительного действия (см. п. 3 ступени № 3): вольмакс в таблетках по 0,008 г: по 8 мг 2 раза в сутки, формотерол по 12-24 мг для ингаляции 2 раза в сутки или по 20-40-80 мг внутрь 2 раза в сутки или

б) ингаляционные Р2-адреномиметики длительного действия: формотерол по 12-24 мг для ингаляции 2 раза в сутки или по 20-40 мг внутрь 1-2 раза в сутки, сальметерол (серевент) в порошке: по 50 мкг для ингаляции 2 раза в сутки.

4. Ингаляционные Р2-адреномиметики короткого действия: сальбутамол в аэрозольных баллонах по 10 мл, фенотерол в аэрозольных баллонах по 15 мл, тербуталин в аэрозольных баллонах (см. п. 2 ступени № 1) вводят по требованию больного, но не чаще 3-4 раз в сутки. Повышение потребности в этих препаратах указывает на необходимость усиления противовоспалительной терапии.

5. Возможно применение ингаляционных холиноблокаторов (см. п. 4 ступени № 3): ипратропия бромид (син.: атровент, итроп) в аэрозольных баллонах по 15 мл: по 2 вдоха (2 раза по 20 мкг) 3-4 раза в сутки; тровентол (трувент) в аэрозольных баллонах по 21 мл: по 1-2 вдоха 3 раза в сутки.

6. Кортикостероиды внутрь через день или 1 раз в сутки в течение длительного времени:

а) короткого действия: кортизон в таблетках по 0,025- 0,05 г, преднизолон в таблетках по 0,001-0,005 г, метилпреднизолон (метипред, урбазон) в таблетках по 0,004 г;

б) средней продолжительности действия: триамцинолон в таблетках по 0,004 г;

в) длительного действия: дексаметазон в таблетках по 0,0005 г.

"Шаг вниз". Если на той или иной ступени получен хороший лечебный эффект и он сохраняется в течение нескольких месяцев, то возможен осторожный переход на более низкую ступень с тем, чтобы определить минимально необходимый объем терапии для поддержания достигнутого эффекта. Если контроль симптомов и функциональных нарушений системы дыхания невозможен, следует перейти на более высокую ступень лечения. Следует рассказать больному о симптомах, которые указывают на ухудшение состояния, а также о мерах, которые следует предпринять в таких случаях. Кроме изложенной схемы терапии бронхиальной астмы, в ряде случаев эффективны энтеро, гемо, иммуно, плазмосорбция, гемофильтрация, плазма, лимфоферез. УФО аутокрови, внутрисосудистое лазерное облучение крови, экстракорпоральная перфузия ксеноселезенки. Иногда назначают антигистаминные препараты (см. Аскаридоз легких), применяют иглорефлексо, баротерапию, санаторнокурортное лечение. Всем больным рекомендуют психотерапевтическое лечение, иногда в сочетании с транквилизаторами: хлозепид (син.: либриум, напотон, элениум) в таблетках по 0,005 г: по 0,005-0,01 г в сутки, мезапам (син. рудотель) в таблетках по 0,01 г: по 0,02-0,03 г в сутки, мепротан (син.: мепробамат, андаксин) в таблетках по 0,2 г: по 0,2-0,4 г внутрь 2-3 раза в сутки.

Обязательна санация ЛОР-органов и очагов хронической инфекции. При наличии вязкой и трудноотходимой мокроты рекомендуют отхаркивающие и муколитические средства (см. Бронхит острый). При атопической астме рекомендуют этимизол в таблетках по 0,1 г: по 100 мг 3 раза в сутки. Специфическую гипосенсибилизацию проводят гистаглобулином по 2 мл (до 3 мл) под кожу с интервалом 2-3 дня, на курс лечения 7-10 инъекций. Для предупреждения образования микротромбов показаны гепарин (во флаконах по 5 мл): по 5000- 10 000 ЕД 2-3 раза в сутки, дипиридамол (син. курантил) в таблетках по 0,025 г: по 0,025-0,05 г внутрь 3 раза в сутки. В межприступный период назначают электрофорез кальция и брома по Вермелю (анод располагают между лопатками) по 20-30 мин через день или магния и серы (анод располагают между лопатками) по 20-30 мин через день. Показана электропирексия УВЧ-полем по 1,5-3 ч 1 раз в 3 дня (на курс лечения 5-10 сеансов, перед началом сеанса выяснить переносимость больным высокой температуры тела), переднезадняя диатермия на область грудной клетки или индуктотермия по 20 мин через день. При выраженной сенсибилизации назначают диатермию на область селезенки по 10-20 мин через день. Показаны также ультразвук на боковые поверхности грудной клетки и паравертебральные области, электросон (5-10 импульсов за 1 с) по 30 мин ежедневно, общее УФО для стимуляции деятельности коркового вещества надпочечников или УФО области грудной клетки, а также аэроионизация дыхательных путей с необходимыми лекарственными растворами (щелочи, антисептики, травяные отвары).

При выраженных аутоиммунных процессах, несмотря на глюкокортикостероидную терапию, крайне редко прибегают к применению азатиоприна (син. имуран) в таблетках по 0,05 г, меркаптопурина в таблетках по 0,05 г: вначале по 50 мг в сутки, затем через 3 дня при отсутствии лейкопении и тромбоцитопении суточную дозу препарата увеличивают до 100 мг, а еще через 3 дня до 150 мг в сутки. Курс лечения 3-4 нед, если позволяет количество лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови, которое контролируют каждые 3 дня. Хирургическое лечение бронхиальной астмы себя не оправдало.

В основе лечения бронхиальной астмы лежит ступенчатый подход. Для этого разработано пять ступеней, где определены стратегии терапии в зависимости от клинического течения, наличия обострений или возможности их развития, степени контроля над заболеванием. Преимущество такого подхода заключается в том, что он дает возможность достигать высокой степени контроля над бронхиальной астмой, применяя лекарства в минимальном объеме.

Принципы ступенчатого лечения бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – хроническое воспаление бронхов аллергического происхождения, которое может возникать в любом возрасте. К сожалению, полностью излечить эту болезнь нельзя, но возможно взять ее под контроль и жить полноценной жизнью. Достигается это с помощью элиминации провоцирующих факторов и подбора оптимального поддерживающего лечения. Именно для выбора минимального объема медикаментов, их дозировки при максимальном контроле симптомов и прогрессирования патологии разработана ступенчатая терапия бронхиальной астмы.

5 ступеней лечения астмы GINA

Основные принципы такого подхода к лечению:

подбор оптимального медикаментозного лечения совместно с пациентом и его близкими;
непрерывная оценка клинического течения болезни, уровня ее контроля;
своевременная коррекция терапии;
при отсутствии клинического эффекта – переход на более высокую ступень;
при полном контроле над заболеванием в течение 3 мес. – переход на уровень ниже;
если при среднетяжелом течении бронхиальной астмы не было базисной терапии, то лечение начинается со 2-й ступени;
при неконтролируемом заболевании начинают с 3-й ступени;
если необходимо, применяются препараты неотложной помощи на любом этапе лечения.

На каждом уровне выполняется терапевтический цикл, который включает оценку степени контроля над болезнью, курс терапевтических мероприятий, направленных на достижение высокого контроля и мониторинг состояния для поддержания периода ремиссии.

Пять ступеней терапии астмы

Перед началом терапии специалист определяет уровень контроля заболевания на основании данных объективного осмотра, анализа жалоб, частоты обострений, результатов функциональных методов диагностики. Таким образом, бронхиальная астма может быть:

контролируемая – дневные приступы не чаще 2-х раз в неделю, с необязательным применением средств неотложной терапии, обострений нет, функция легких не нарушена, обострений нет;
частично контролируемая (персистирующая) – симптомы болезни возникают чаще 2 раз в неделю, в том числе ночью, требуют неотложной терапии, обострения не реже 1 раза в год, функция легких снижена, активность умеренно нарушена;
неконтролируемая (тяжелая) – приступы возникают днем и ночью, могут быть неоднократными, активность снижена, функция легких нарушена, обострения происходят каждую неделю.

Исходя из степени контроля выбирают определенный уровень терапии. Каждая ступень содержит вариант базисного лечения и альтернативного. На любом этапе пациент может применять лекарства неотложной терапии короткого или длительного действия.