Топография клетчаточных пространств забрюшинной области. Брюшинные и внебрюшинные доступы к органам забрюшинного пространства. Пути распространения гнойных процессов по клетчаточным пространствам. Забрюшинный абсцесс

Чрезбрюшинный доступ к брюшной аорте, ее бифуркации и общим подвздошным артериям при типичном синдроме Лериша является почти общепринятым. Обычно производят срединную лапаротомию от мечевидного отростка до симфиза. Применяют также поперечную лапаротомию выше или ниже пупка.

Преимущества чрезбрюшинных доступов состоят в обеспечении лучшей экспозиции операционного поля, недостатки связаны с известными опасностями лапаротомии и нарушениями функции пищеварительного канала в ранний послеоперационный период.

Сначала мы применяли срединную лапаротомию. Затем при реконструкции терминального отдела брюшной аорты и подвздешных артерий стали использовать доступ по Rob (1963) как менее травматичный.

Разрез по Rob начинают от XII ребра и продолжают до средней линии на два поперечных пальца ниже пупка. При этом пересекают частично или полностью прямую мышцу живота, рассекают и разделяют по ходу волокон мышцы передне-боковой стенки, брюшину отслаивают и отводят вместе с кишечником кнутри.

Для более широкого выделения подвздошных артерий противоположной стороны разрез можно продлить с пересечением другой прямой мышцы живота. При окклюзии брюшной аорты доступ осуществляют слева, при односторонней окклюзии подвздошных артерий — на стороне поражения.

Выделение задней поверхности бифуркации аорты и правой общей подвздошной артерии требует осторожности и внимания, так как может быть повреждена интимно предлежащая в этом участке левая общая подвздошная вена в месте отхождения ее от нижней полой вены. Следует также помнить, что от задней поверхности области бифуркации аорты отходит средняя крестцовая артерия.

Как показали клинические наблюдения, этот доступ позволяет произвести реконструктивную операцию на брюшной аорте и лишен недостатков лапаротомии: не вызывает пареза кишечника в послеоперационный период, не ограничивает брюшное дыхание, обеспечивает раннее вставание больного после операции. Применение забрюшинного доступа позволило расширить показания к операции у больных пожилого и старческого возраста с повышенным операционным риском и снизить послеоперационную летальность.

Carstensen с соавторами (1975) считает самым удобным доступом для обнажения брюшной аорты при аорто-бедренном бифуркационном шунтировании параректальный кулисный забрюшинный разрез, который производят преимущественно с правой стороны.

Длина разреза зависит от толщины брюшной стенки. В типичных случаях разрез начинают на два поперечных пальца выше пупка и заканчивают не доходя до паховой складки. Прямую мышцу мобилизуют и отводят кнутри, рассекают поперечную фасцию, брюшинный мешок отводят медиально. Пользуясь этим доступом, можно выделить брюшную аорту до уровня левой почечной вены.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Показания к восстановительным операциям определяют в зависимости от тяжести ишемии конечности, местных условий операбельности, степени риска операции. Оценку местных критериев операбельности проводят на основании данных аортоартериографии, которые уточняют во время операционной ревизии сосудов. У некоторых больных с высоким риском операции, а также с повышенной чувствительностью к йодистым препаратам мы не применяли аортографию, а показания к…

Методам хирургического лечения аорто-подвздошных окклюзии посвящена обширная литература. Мы ограничимся изложением тех принципов, которых сами придерживаемся. При изолированных сегментарных, ограниченных по протяженности окклюзиях аорты, ее бифуркации или общих подвздошных артерий мы по возможности выполняем эндартериэктомию одним из методов (полуоткрытым, открытым, эверсионным, с помощью газовой карбодиссекции и криотромбэкстрактора). По-видимому, для успеха операции имеет значение не то,…

У больных старческого возраста при тяжелых сопутствующих заболеваниях прямые реконструкции окклюзированных сосудов аорто-подвздошной области сопряжены с большим риском и высокой летальностью. Сохранение конечности при угрозе ампутации у больных с тяжелой ишемией (III, IV степень) может быть достигнуто применением менее травматичных операций — контралатерального надлобкового бедренно-бедренного (Vetto, 1962; Papadopou-los, 1966; Sumner и Strandness, 1972, и др.)…

До внедрения антибиотиков большинству больных с острыми воспалительными процессами в забрюшинной клетчаточном пространстве проводили оперативное лечение. Рано начатая общая антибиотикотерапия существенно изменила течение воспалительных процессов в забрюшинной клетчатке. Возможны обратное развитие процесса и рассасывание инфильтрата, если лечение начато до абсцедирования.

Показанием к оперативному вмешательству служит неэффективность консервативного лечения: ухудшение самочувствия, значительное повышение температуры тела по вечерам, ознобы, нарастание болезненности, припухлости, усиление контрактуры бедра, появление признаков деструкции инфильтрата по данным УЗИ и КТ.

При показаниях не следует длительно выжидать с операцией, так как это может привести к серьезным осложнениям вплоть до септикопиемии. Операцию необходимо проводить при первых признаках абсцедирования.

В случаях точной топической диагностики при поясничной забрюшинной флегмоне (нагноение собственно забрюшинной клетчатки) используют доступ Симона. Гнойные паранефриты вскрывают, используя заднелатеральный или заднемедиальный доступ.

При флегмонах в области параколона используют переднелатеральный доступ, при распространенных поясничных флегмонах, спускающихся в подвздошную ямку, а также в случаях, когда нет точного топического диагноза поясничной забрюшинной флегмоны, применяют косые поясничные доступы Пирогова, Шевкуненко, Израэля, которые можно считать универсальными при поясничных забрюшинных флегмонах.

1 — заднелатеральный; 2 — доступ по Симону; 3 — косой доступ по Израэлю; 4 — переднелатеральный

Для вскрытия гнойного очага при паранефрите можно использовать заднелатеральный доступ. Больного укладывают на здоровый бок с валиком на уровне поясничной области. Разрез кожи производят от конца XII ребра к гребню подвздошной кости через поясничный треугольник, практически по наружному краю широчайшей мышцы спины.

1 — разрез по Пирогову; 2 — разрез по Шевкуненко

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию, широчайшую мышцу спины отводят к середине, наружную косую мышцу живота — кнаружи, обнажают внутреннюю косую мышцу, которую вместе с поперечной мышцей расслаивают по ходу волокон и разводят крючками. Обнажают внутрибрюшную поперечную фасцию, которую рассекают в поперечном направлении и проникают в забрюшинное клетчаточное пространство. Зажимом фиксируют позадипочечную фасцию, пунктируют паранефральное пространство и вскрывают гнойник.

а — линия разреза; б — перевязка нижних надчревных сосудов; в забрюшинное пространство после смещения брюшинного мешка к средней линии: 1 — мочеточник, 2 — брюшинный мешок, оттянутый кпереди, 3 — нижний полюс почки, 4 - пояснично-подвздошная мышца, 5 — бедренно-половой нерв, 6 — бедренный нерв (под фасцией)

Отсосом аспирируют гной, расширяют отверстие и тщательно обследуют пальцем паранефральное пространство. Необходимость удаления почки в каждом случае определяют индивидуально, в большинстве случаев из-за тяжести состояния больного нефрэктомию (если она показана) выполняют вторым этапом после купирования гнойного процесса.

Полость гнойника дренируют трубкой (диаметром 1-1,5 см) с боковыми отверстиями. Трубку фиксируют отдельным швом к краям кожного разреза или выводят через отдельный разрез вне раны.

Паранефральный гнойник можно вскрыть с использованием заднемедиального доступа. Больного укладывают на живот. Разрез кожи производят от середины XII ребра книзу и кнутри до места пересечения длиннейшей мышцы с крылом подвздошной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию и по ходу волокон расслаивают широчайшую мышцу спины и разводят в стороны мышцы: кнаружи — наружную и внутреннюю косые и кнутри — длиннейшую и нижнюю заднюю зубчатую.

Рассекают апоневроз и расслаивают квадратную мышцу поясницы, обнажают внутрибрюшинную фасцию и рассекают ее в поперечном направлении, проникают в забрюшинное клетчаточное пространство, вскрывают и дренируют паранефральный гнойник.

Для вскрытия гнойника при паранефрите с использованием доступа Симона больного укладывают на живот. Вертикальный разрез кожи производят по наружному краю длинных мышц спины от XII ребра до гребня подвздошной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию, расслаивают широчайшую мышцу спины и в глубине разводят наружную и внутреннюю косые мышцы живота и одноименную фасцию. Гнойник вскрывают и дренируют.

Указанные доступы для вскрытия гнойника при паранефрите можно использовать при установленном диагнозе. При забрюшинной флегмоне без точной локализации, показано вскрытие забрюшинного пространства косым поясничным разрезом по Пирогову, Шевкуненко или Израэлю.

Переднелатеральный разрез для вскрытия верифицированного гнойника параколона производят по вертикальной линии от передней верхней ости подвздошной кости до реберной дуги.

Рассекают кожу, клетчатку, фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечную мышцы расслаивают и разводят крючками. Мышцы смещают кзади, тем самым смещая разрез фасции к задней поверхности инфильтрата, чтобы избежать опасности вскрытия и инфицирования брюшной полости.

Внутрибрюшинную фасцию берут зажимами, приподнимают и рассекают, вскрывая тем самым забрюшинное пространство и гнойник, расположенный в нем. Гной аспирируют, полость абсцесса промывают раствором антисептика и проводят тщательную ревизию путем осмотра и пальпации. Воспаленный червеобразный отросток удаляют.

Если отросток не удается обнаружить, ограничиваются дренированием гнойника. Дренажную трубку выводят через рану или через контрапертуру по задней подмышечной линии таким образом, чтобы дренаж был установлен в нижней точке гнойника у больного, лежащего на спине.

При абсцессе в треугольнике Пти операцию выполняют в положении больного на здоровом боку с валиком, подложенным под поясничную область на здоровой стороне. Разрез начинают на 1,5—2 см ниже угла, образованного XII ребром и длинными мышцами спины, и ведут книзу и кпереди параллельно гребню подвздошной кости на 1—1,5 см выше него до передней верхней подвздошной ости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и край широчайшей мышцы спины.

По ходу кожного разреза рассекают наружную косую мышцу живота, затем внутреннюю косую и поперечную, обнажают внутрибрюшную фасцию, которую рассекают вдоль кожного разреза и вскрывают забрюшинное клетчаточное пространство. Удаляют гной, пальцем обследуют полость, разделяют перемычки. Полость промывают раствором перекиси водорода и дренируют широкой трубкой с боковыми отверстиями, которую располагают по длиннику гнойной полости.

Хороший доступ к забрюшинному пространству с адекватными условиями для ревизии органов, расположенных забрюшинно, санации и дренирования обеспечивают разрезы Пирогова или Шевкуненко.

Больного укладывают на здоровый бок с валиком в поясничной области. Разрез Шевкуненко начинают от вершины угла, образованного XII ребром и наружным краем длиннейшей мышцы, и ведут косо по передней поверхности живота на 2-3 см выше крыла подвздошной кости параллельно паховой связке к лобковому бугорку. По ходу разреза рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, широкую мышцу спины, внутреннюю косую и поперечную мышцы, поперечную фасцию живота. Брюшину вместе с предбрюшинной клетчаткой сдвигают тупо кнутри к позвоночнику.

Обнажают переднюю поверхность подвздошно-поясничной мышцы. Гнойник, расположенный по ее передней поверхности, вскрывают и дренируют, ход к позвонкам обследуют пальцем, секвестры удаляют. Затек под паховой связкой на бедре вскрывают дополнительным разрезом по передневнутренней поверхности бедра. Если гнойник расположен в фасциальном футляре подвздошно-поясничной мышцы, то его рассекают, удаляют гной и дренируют.

Образовавшуюся полость гнойника дренируют силиконовой трубкой и сигаретным дренажем. Можно дренировать полость гнойника двумя широкими (1,5 см) трубками, введенным в верхний и нижний углы раны для проточного дренирования в послеоперационном периоде. В таких случаях на кожную рану накладывают швы до выхода дренажной трубки.

Гнойный псоит

Гнойный псоит — гнойное воспаление (абсцесс, флегмона), локализованное в подвздошной ямке, фасциальном футляре подвздошно-поясничной мышцы.

В основе заболевания лежит аденофлегмона — воспаление лимфатических узлов, расположенных в толще подвздошно-поясничной мышцы, под ней, или воспаление жировой клетчатки в тех же местах. Заболевание, как правило, вторичное, обусловлено распространением гнойного процесса при остеомиелите подвздошной кости, поясничных позвонков или лимфогенным распространением инфекции на лимфатические узлы подвздошной ямки при гнойно-воспалительных заболеваниях таза, бедра. При деструктивном аппендиците в случаях забрюшинного расположения отростка воспалительный процесс может распространиться на подвздошно-поясничную мышцу.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина острого псоита складывается из общих и местных признаков, обусловленных локализацией гнойно-воспалительного процесса. Источник гнойной инфекции определяет локализацию абсцесса, флегмоны: при остеомиелите подвздошной кости, воспалении лимфатических узлов, расположенных под подвздошно-поясничной мышцей, гнойно-воспалительный процесс локализуется кзади от мышцы; при остеомиелите поперечных отростков поясничных позвонков, воспалении внутримышечных лимфатических узлов нагноение локализуется непосредственно в мышце; при распространении воспаления с червеобразного отростка — кпереди, т.е. над мышцей.

Заболевание сопровождается болями в подвздошной, паховой областях, на передневнутренней поверхности бедра. Рано появляются приведение бедра к животу, резкое усиление болей в подвздошной области и в области бедра при активных и пассивных попытках выпрямить ногу — разогнуть в тазобедренном суставе (псоас-симптом). Глубокая пальпация подвздошной ямки вызывает резко выраженную болезненность, особенно усиливающуюся при пальпации с поднятой ногой (напряжение подвздошно-поясничной мышцы).

Заболевание сопровождается высокой температурой тела, интоксикацией. Тахикардия, повышенная потливость, головная боль и прочие признаки наслаиваются на клинические проявления основного заболевания: остеомиелита подвздошной кости, поясничных позвонков, деструктивного ретроцекального аппендицита и др.

Диагноз заболевания устанавливают на основании клинической картины и результатов обследования. При рентгенографии таза, позвоночника можно выявить признаки остеомиелита. На обзорном снимке брюшной полости при гнойном псоите определяются смазанность и расплывчатость контуров, нечеткие очертания подвздошно-поясничной мышцы на стороне поражения. Диагностике помогают томографическое исследование, УЗИ, КТ. В крови отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов.

Лечение

Диагноз гнойного псоита служит показанием к хирургическому вскрытию гнойника, удалению гноя и дренированию с последующим промыванием гнойной полости растворами протеолитических ферментов и антисептиков.

Гнойник вскрывают из внебрюшинного доступа. Разрез проводят над паховой связкой кнаружи от подвздошных сосудов и вдоль подвздошного гребня. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, апоневроз наружной косой мышцы, брюшину отслаивают кверху, удаляют гной. Обязательно исследуют полость гнойника для установления источника инфекции (острый аппендицит, остеомиелит подвздошной кости, позвоночника). Дальнейший ход операции определяется конкретной ситуацией.

При своевременно выполненной операции прогноз, как правило, благоприятный. При правильном лечении никаких функциональных нарушений подвздошно-поясничной мышцы не остается. Серьезным осложнением гнойного псоита является прорыв абсцесса в брюшную полость с развитием гнойного перитонита, что значительно осложняет прогноз.

Переднебоковой забрюшинный доступ к III-V поясничным позвонкам впервые осуществлен В. Д. Чаклиным в 1931 году, а в 1933 году он же опубликовал этапы левостороннего внебрюшинного доступа к пояснично-крестцовому отделу позвоночника.

В положении больного на спине производится разрез кожи, подкожной клетчатки до фасции наружной косой мышцы живота от бугорка лонной кости до середины реберной дуги в левой половине передней брюшной стенки. Рассекается фасция и наружная косая мышца живота; затем внутренняя косая и поперечная мышцы живота вместе со своими фасциями вскрываются одновременно, после того, как тупо разделены в поперечном направлении мышечно-фасциальные волокна до брюшины и она отслаивается от листка поперечной фасции. Рассечение производят ножницами, брюшную стенку подвешивают на двух палыцах и под контролем зрения рассекают ее порциями после отслаивания брюшины. Кровотечение останавливается перевязкой сосудов. Париетальную брюшину вместе с органами забрюшинного пространства тупо отслаивают тупферами в медиальную сторону, обнажая сначала пояснично-подвздошную мышцу, затем магистральные сосуды нижних конечностей - левую подвздошную артерию и вену. Их также сдвигают медиально.

Иногда вена не сдвигается из-за впадающих в нее коротких крупных стволов поясничных вен, их приходится прошивать и перевязывать, а затем пересекать. Электрокоагуляция этих вен недопустима, т.к. она ненадежна. Симпатическая цепочка остается латерально от позвоночника.

Опасным для манипуляции является низкое слияние подвздошных вен в нижнюю полую, именно она чаще всего перекрывает переднюю поверхность IV и V поясничных позвонков. Конфликты с этой веной чреваты прежде всего тем, что в послеоперационном периоде на этом месте начинает нарастать тромб, который может оторваться и вызвать тромбоэмболию легочной артерии и смерть больного. Поэтому для ее защиты ассистент должен мягко сдвигать ее с помощью широкого элеватора, периодически отпуская.

В послеоперационном же периоде назначается терапия малыми дозами гепарина - через 12 часов по 2,5 тыс. ЕД 4 раза в день внутримышечно. Эта доза назначается на 2 суток под контролем показателей свертывающей системы крови, а затем переходят на прием аспирина в убывающей дозе. Терапия проводится в течение 5-7 дней.

Длинными и широкими зеркалами сдвигают органы брюшной полости и забрюшинного пространства медиально. Каутером рассекают переднюю продольную связку позвоночника на уровне сломанного тела в виде «фартука», берут его на лигатуры. С помощью фрезы с ограничителем высверливают смежные со сломанным позвонком диски до задней продольной связки и твердой мозговой оболочки. Кусачками, соединяя эти отверстия, удаляется тело, внедренное в позвоночный канал, ложками окончательно освобождается передняя поверхность сака, при показаниях освобождаются зоны выхода спинномозговых нервов из дурального мешка, производится спондилодез кортикально-губчатым алло- или аутотрансплантатом. «Фартук» из передней продольной связки подшивается к месту отсечения. Передняя брюшная стенка послойно надежно ушивается наглухо.

Постельный режим при таком виде спондилодеза должен продолжаться три месяца. Поворачиваться набок разрешается не раньше, чем через месяц. Не сидеть в течение полугола, до года носить съемный корсет.

Очень часто в результате только одного переднего спондилодеза при повреждениях поясничных позвонков типа В и С возникает кифотическая деформация, поэтому в этих случаях передний спондилодез должен дополняться задней фиксацией. Наилучшим способом фиксации поясничных позвонков при травме является транс- педикулярная фиксация. Ее производят вторым этапом через 2-3 недели после переднего спондилодеза.

В последние годы для вмешательств на пояснично-крестцовом сочленении все чаще стал применяться забрюшинный доступ. К его преимуществам можно отнести то, что его можно использовать для вмешательств на уровнях от L5 до Т12 позвонков, тогда как трансперитонеальный доступ невозможен уже выше L4 позвонка. Другими преимуществами забрюшинного доступа являются отсутствие в непосредственной зоне мобилизации тканей крупных сосудов, отсутствие необходимости непосредственных манипуляций на внутренних органах, что позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери и частоту развития в послеоперационном периоде кишечной непроходимости, а также риск повреждения внутренних органов.

Частота повреждения верхнего надчревного сплетения при использовании забрюшинного доступа также ниже.

Разрез кожи для переднего забрюшинного доступа к позвоночнику может быть продольным парамедианным в положении пациента на спине или косым во фланковой области в положении пациента на боку. Решение о выборе того или иного доступа в каждом случае принимается индивидуально исходя из особенностей конкретной клинической ситуации, следует только отметить, что боковому доступу чаще отдают предпочтение при более краниальной локализации патологического процесса, а классический передний доступ используется для вмешательств на нижних поясничных позвонках, обеспечивая здесь возможность максимальной визуализации соответствующих анатомических образований забрюшинного пространства.

Передний забрюшинный срединный доступ :

а) Укладка пациента . Пациента укладывают в положение на спине. В идеале под нижнепоясничный отдел позвоночника пациента на уровне передних верхних подвздошных остей следует подложить валик или подушки, позволяющие оптимизировать лордотический изгиб поясничного отдела позвоночника. Для максимального разгибания позвоночника можно дополнительно опустить головной и ножной конец операционного стола, дополнительно телу пациента можно придать обратное положение Тренделенбурга.

б) Разрез . На уровне нижненаружного края прямой мышцы живота выполняется продольный парамедианный или горизонтальный разрез кожи и подкожной клетчатки. Длина разреза зависит от числа уровней, на которых планируется вмешательство. Как и при трансперитонеальном доступе, положение разреза определяется на основе известных анатомических ориентиров: диск L4-L5 соответствует уровню верхнего края гребня подвздошной кости, a L5-S1 проецируется на несколько поперечных пальцев выше лонного сочленения. При необходимости для определения отношения пояснично-крестцового перехода к костным ориентирам таза можно прибегнуть к рентгенографии.

в) Мобилизация мягких тканей . После рассечения кожи и клетчатки в ране идентифицируется наружный край прямой мышцы живота, ориентиром здесь служит полулунная линия, представляющая собой место слияния фасций наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота, когда они образуют влагалище прямой мышцы живота: последнее рассекается сразу латеральней полулунной линии. Наиболее поверхностно лежит наружная косая мышца живота, которая рассекается по ходу разреза.

Далее в том же направлении рассекается внутренняя косая мышца, под которой становится видна тонкая поперечная мышца живота,- ее также рассекают. Под поперечной мышцей живота идентифицируют поперечную фасцию. Наружная поверхность поперечной фасции аккуратно освобождается от мягких тканей до наружного края прямой мышцы живота, после чего фасция рассекается сразу кнаружи от полулунной линии - под фасцией становится видна брюшина.

г) Забрюшинный этап доступа . С помощью тупфера или пальцами брюшина тупо отделяется от внутренней поверхности поперечной фасции. Любые дефекты брюшины во избежание формирования в последующем абдоминальных грыж необходимо восстановить сразу же. Брюшинный мешок мобилизуется в заднелатеральном направлении до тех пор, пока не будет достигнута поверхность поясничной мышцы. С помощью ретрактора Deaver, обернутого тампоном, кисти хирурга или тупфера забрюшинная клетчатка вместе с брюшинным мешком оттесняется медиально. После мобилизации и отведения брюшины и мочеточника становятся видны левые общие подвздошные артерия и вена; если мочеточник также не отвести в сторону, то риск его повреждения в ходе последующих манипуляций увеличивается.

При вмешательствах на верхних поясничных позвонках поясничную мышцу необходимо мобилизовать и отвести в сторону от передней поверхности позвоночника с помощью элеватора Кобба, начиная от средней линии и следуя в заднелатеральном направлении. После мобилизации мышцы должны быть видны лежащие на поверхности позвонков сегментарные сосуды и симпатический ствол. Сегментарные сосуды в целях минимизации кровотечения необходимо выделить и перевязать. На уровне нижних поясничных позвонков в мобилизации поясничной мышцы особой необходимости нет, поскольку эта мышца от места своего прикрепления к верхним поясничным позвонкам следует далее вниз и латерально.

Как и при трансперитонеальном доступе следующим этапом необходимо пропальпировать и идентифицировать интересующий межпозвонковый диск. Всегда рекомендуется рентгенологическое подтверждение выбранного уровня, для чего в выбранный межпозвонковый диск в качестве маркера вводится спинальная игла 22G. Тело L5 позвонка нередко ошибочно принимают за крестец, поскольку диск L5-S1 и крестец располагаются под острым углом по отношению к горизонтальной плоскости.

После идентификации необходимого уровня вмешательства необходимо пропальпировать и идентифицировать левую общую подвздошную артерию и, что более важно, бифуркацию аорты. Диск L4-L5 обычно находится как раз на уровне бифуркации аорты, диск L5-S1 - ниже бифуркации вдоль внутреннего края левой общей подвздошной артерии. Остальные аспекты доступа будут определяться точным расположением бифуркации аорты, а также особенностями анатомии вен этой области - все это отличается довольно значительной вариабельностью. Тщательно определите расположение левой общей подвздошной вены - обычно она располагается непосредственно на бифуркации аорты на уровне дисков L4-L5 или L5-S1.

Ветви левой общей подвздошной вены обычно выделяют и перевязывают, что облегчает мобилизацию этого сосуда и улучшает доступ к позвоночнику. Обычно левые подвздошные сосуды отводятся влево, однако при некоторых анатомических вариантах строения может оказаться, что их следует отвести вправо. Еще раз отметим, что особую важность представляет собой левая подвздошно-поясничная вена, которую перед мобилизацией левой подвздошной артерии необходимо выделить и перевязать. Мобилизацию тканей между ветвями аорты ниже ее бифуркации следует выполнять тупым путем, для чего используются ретракторы с тупыми клинками и марлевые тупферы.

На уровне середины тел позвонков ниже бифуркации располагаются средние крестцовые сосуды и верхнее подчревное сплетение. Мобилизацию этих образований с целью минимизировать риск их повреждения начинают с помощью тупфера у медиального края левой общей подвздошной артерии, постепенно смещая превертебральные ткани с поверхности пояснично-крестцового межпозвонкового диска в направлении слева направо. Иногда средние крестцовые сосуды отличаются достаточно значительным размером, их в зависимости от предпочтения хирурга можно мобилизовать и отвести в сторону или перевязать.

Во избежание повреждения верхнего подчревного сплетения следует избегать поперечных разрезов межпозвонкового диска до тех пор, пока все превертебральные ткани не будут мобилизованы и смещены с поверхности фиброзного кольца диска в сторону. Также с этой же целью не следует пользоваться здесь электрокоагулятором. В ходе мобилизации тканей нередко наблюдается кровотечение из мелких сосудов, однако это кровотечение легко останавливается прямым придавливанием кровоточащего сосуда или тампонированием кровоточащей зоны гемостатическими средствами.

После мобилизации всех необходимых анатомических структур в зоне вмешательства для создания и сохранения рабочего коридора они фиксируются с помощью пинов Штейнманна или Фрибоди, которые вводятся в тела позвонков, либо специальных ретракторов.

д) Дискэктомия/остеофитэктомия . Дискэктомия/остеофитэктомия выполняются точно так же, как описано выше при трансперитонеальном доступе.

е) Закрытие операционной раны . После основного этапа вмешательства выполняется тщательный гемостаз, после чего брюшинный мешок возвращается на место. Поперечная фасция и мышечные слои ушиваются послойно непрерывным швом.

ж) Осложнения . Осложнения при использовании забрюшинного доступа аналогичны таковым, наблюдаемым при вмешательствах с использованием трансперитонеального доступа. Одной из проблем, которая может возникнуть после вмешательств на верхних поясничных позвонках, может стать повреждение симпатического ствола, возникающее при мобилизации поясничной мышцы. Подобное повреждение приводит к повышению температуры соответствующей нижней конечности, однако оно доброкачественно по своей природе и протекает безболезненно для пациента.

Передняя стенка влагалища прямой мышцы рассечена, видна наружная косая мышца.
а - Внутренний край прямой мышцы живота тупо мобилизуется и отводится кнаружи, открывая доступ к задней стенке ее влагалища.
Дугообразная линия представляет собой границу между незавершенной задней стенкой влагалища прямой мышцы и брюшиной.
б - Разрез кожи при использовании переднего забрюшинного доступа.
Пупок соответствует уровню межпозвонкового диска L3-L4, верхний края подвздошного гребня - диску L4-L5.
Межпозвонковый диск L5-S1 проецируется на середине расстояния между пупком и лонным симфизом.
Схема доступа к передней поверхности поясничного отдела позвоночника.
а - Бифуркация аорты располагается на уровне диска L4-L5.
При вмешательствах в этой зоне бифуркация аорты отводится краниально, а общие подвздошные артерии разводятся в стороны.
б - Сосуды и нервы, расположенные на передней поверхности

Оперативные доступы к почкам. Оперативные доступы к органам забрюшинного пространства (почки, мочеточники) подразделяют на чрезбрюшинные и внебрюшинные.

К чрезбрюшинным доступам относятся срединная и параректальная лапаротомия.

Все внебрюшинные доступы делятся на вертикальные (разрез Симона), горизонтальные (разрез Пеана) и косые (разрез Фёдорова, Бергманна-Израэля и др.). Вертикальные и горизонтальные разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа (рис. 25).

При огнестрельных ранениях и закрытых повреждениях почки могут быть использованы дорсолюмбальный разрез Нагамацу, торакоабдоминальный разрез и разрез Фрумкина.

Рис. 25. Оперативные доступы к почке и мочеточнику.

1 – разрез Симона; 2 – разрез Пеана; 3 – Разрез Бергманна – Израэля; 4 – Разрез Федорова.

Разрез Симона проводят по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник, от XII ребра до крыла подвздошной кости Разрез Пеана проводят в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Разрез Бергманна – Израэля начинают несколько выше и медиальное угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3 - 4 см выше передневерхней ости подвздошной кости, достигая средней или даже медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к общей подвздошной артерии.

Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутрибрюшинного и внебрюшинного доступа. Его начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косопоперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая его на уровне пупка или выше него. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинированных повреждениях органов брюшной полости.

Доступ по Нагамацу представляет собой поперечный разрез, переходящий почти под прямым углом паравертебрально до уровня Х ребра. При этом доступе производят парциальную резекцию (до 3 см) X, XI, XII рёбер ближе к месту их прикрепления (рис. 26). При этом открываются широкие возможности для подхода к высокорасположенному верхнему полюсу почки, но и опасность повреждения плевры высока.

Рис. 26. Доступ к почке по Нагамацу.

После разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции пересекают три слоя мышц. Первый слой состоит из двух мышц: вверху – широчайшая мышца спины, внизу – наружная косая мышца живота. Второй слой – задняя нижняя зубчатая мышца и внутренняя косая мышца живота. Третий слой составляет одна мышца – поперечная мышца живота. После рассечения мышц и фасций (грудопоясничная фасция, квадратная мышца поясницы) париетальную брюшину вместе с жировой забрюшинной клетчаткой тупо отслаивают медиально и кпереди. После этого становится видимой блестящая ретроперитонеальная фасция. Через нее пальпируется почка, окруженная жировой клетчаткой и капсулой. Ретроперитонеальную фасцию рассекают. Выделяют почку до ворот, и вывихивают ее в рану.

Оперативные доступы к мочеточнику. Все оперативные доступы к мочеточнику можно разделить на три группы: внебрюшинные, трансабдоминальные и комбинированные. Выбор оперативного доступа к мочеточнику зависит от места расположения патологического процесса и объёма предполагаемого хирургического вмешательства. Для оперативного вмешательства на поясничном и подвздошном отделах мочеточника обычно пользуются разрезами Фёдорова и Израэля, а для обнажения нижнего отдела мочеточника – разрезами Пирогова, Цулукидзе и Кейя (рис. 27).

Рис. 27. Разрезы для обнажения мочеточников.

1 – разрез Федорова; 2 – разрез Израэля; 3 – разрез Пирогова; 4 – разрез Цулукидзе; 5 – разрез Кейя.

Доступ Фёдорова начинается под XII ребром, идёт сначала ближе к краю подвздошно-рёберной мышцы, а затем на уровне передней аксиллярной линии переходит на переднюю стенку живота параллельно паховой (пупартовой) связке. Затем рассекают поперек наружную треть прямой мышцы живота и продольно по ней проводят разрез до лобковой кости. Этот разрез дает широкий доступ к поясничному, подвздошному и тазовому отделам мочеточника.

Разрез Пирогова начинают от уровня передней верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки параллельно ей через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы. После этого рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь.

Разрез Цулукидзе начинают на два поперечных пальца ниже уровня пупка от точки, расположенной на один поперечный палец кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Книзу разрез постепенно приближается к прямой мышце и по латеральному краю последней достигает лонного бугра соответствующей стороны. Верхнюю часть разреза ведут выпуклостью внутрь, а нижнюю – наружу. Разрезав кожу с подкожной клетчаткой, рассекают апоневроз наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота и проникают в забрюшинную клетчатку. Наружный край разреза вместе с широкими мышцами оттягивают кнаружи тупыми крючками. Тупым путём пристеночный листок брюшины отслаивают внутрь, после чего проникают в подвздошную ямку, а затем в подбрюшинную часть малого таза.

Разрез Кейя длиной 10 – 12 см проводят по средней линии над симфизом. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза тупыми крючками разводят прямые мышцы живота и рассекают поперечную фасцию. Брюшину отслаивают кверху тупым путём до места раздвоения общей подвздошной артерии, где отыскивают и мобилизуют мочеточник.

Если во время операции предполагается произвести ревизию почки, Деревянко рекомендует пользоваться разрезом по наружному краю прямой мышцы живота от рёберной дуги до лонного бугра.

Для обнажения тазового отдела мочеточника широкое распространение получил доступ Овнатаняна, сходный с доступом по Пфанненштилю (доступ по Овнатаняну проводят на 1 см выше лона, а доступ по Пфанненштилю – по естественной поперечной кожной складке на 3 - 4 см выше лона). Дугообразным разрезом длиной 15 - 18 см выше лонного сочленения рассекают кожу и подкожную клетчатку. Соответственно кожному разрезу апоневроз рассекают и верхний его лоскут отслаивают от прямых мышц кверху. Далее тупо разделяют прямые и пирамидальные мышцы. Брюшину отслаивают кверху и к средней линии. Преимущества этого разреза – небольшая травматичность и возможность производить манипуляции на обоих мочеточниках. В последнее время для подхода к верхнему и нижнему отделам мочеточника стали применять менее травматичные косые переменные разрезы без пересечения мышц (рис 28).

Рис. 28. Разрезы для обнажения тазового отдела мочеточника.

1 – с ревизией почки по Деревянко; 2 – Доступ Овтаняна.

Нефрэктомия. Показания: размозжение почки, опухоли, тяжелый пионефроз.

Положение больного: на боку здоровой стороны с подложенным под поясницу валиком, рука отведена за голову, нога на здоровой стороне согнута, на больной стороне – фиксирована в выпрямленном положении.

Обезболивание: наркоз.

Выбирать следует доступ, наилучшим образом обеспечивающий подход к почке или мочеточнику, при котором меньше повреждаются мышцы, сосуды и нервы. В этом отношении лучшими доступами являются косые разрезы по Пирогову – Бергманну – Израэлю. При необходимости обнажить мочеточник разрез продолжают до средней или даже медиальной трети паховой связки (L.Israel) или обеспечивают доступ к нижней части мочеточника (Н.И. Пирогов). При этом разрез продолжают на 4 см выше паховой связки и параллельно ей, через обе косые и поперечные мышцы живота до прямой мышцы.

Оперативный прием. Раздельно выделяют элементы ворот почки (мочеточник, артерия и вена).

Мочеточник выделяют как можно ниже от почечной лоханки. Под каждый из почечных сосудов подводят на игле Дешана или при помощи изогнутого зажима типа Федорова по две лигатуры. Сначала перевязывают артерию, затем вену. Первыми завязывают лигатуры, расположенные ближе к позвоночнику. Затем на расстоянии 1 см от первых лигатур завязывают вторые лигатуры (обеспечение надежности) на обоих сосудах. На расстоянии 1 см от вторых лигатур накладывают зажим Федорова. Сосуды пересекают между зажимом Федорова и воротами почки. Раскрывая зажим Федорова, проверяют, не появилось ли кровотечение. При отсутствии кровотечения зажим удаляют и приступают к обработке мочеточника. На 2 – 3 см дистальнее устья мочеточника накладывают зажим. Ниже зажима мочеточник перевязывают. Под зажимом между ним и лигатурой отсекают и удаляют почку. Культю мочеточника обрабатывают спиртовым раствором йода, отсекают лигатуру, и погружают его в мягкие ткани.

Проводят тщательный гемостаз в области ложа почки, подводят трубчатый дренаж и тампон. Рану послойно зашивают до дренажей.

Нефротомия. Показания: инородные тела, камни.

Положение больного: как при нефрэктомии.

Доступ к почке. Используют разрез типа Бергманна.

Оперативный прием. После обнажения почки на 1 см кзади от середины ее выпуклого края производят небольшой разрез (малососудистая зона) по длинной ее оси, ориентируясь на положение инородного тела. Через разрез вводят узкий корнцанг и извлекают инородное тело (рис. 29). По завершении манипуляции накладывают гемостатические сближающие швы из рассасывающихся нитей. Накладывают швы на фасциальную капсулу. Производят гемостаз. Люмботомическую рану послойно зашивают.

Рис. 29. Нефротомия с удалением камня из почечной чашки.

Операции при повреждениях почек. Показания: ранения и разрывы почек.

Оперативный доступ. При изолированном повреждении почки оптимальным доступом является косой поясничный разрез по Бергманну – Израэлю, при сочетанием повреждении органов брюшной полости – срединная лапаротомия.

Оперативный прием. При поверхностных разрывах почки накладывают узловые швы, нити проводят через паренхиму так, чтобы они не прорезались. При разрыве почки вблизи лоханки накладывают швы через наиболее глубокую точку раны и значительную часть паренхимы с захватом участка на противоположной разрыву стороне органа.

При повреждении лоханки и чашки при помощи катетера Фолея накладывают нефростому. Для этого производят отдельный разрез через среднюю и нижнюю чашки вне зоны швов паренхимы и проводят изогнутый зажим или диссектор в лоханку. Перфорируют паренхиму, обнаружив «носик» инструмента под фиброзной капсулой почки, над ним рассекают капсулу. Протягивают катетер, кончик его располагают в середине почечной лоханки. Фиксируют катетер к капсуле почки двумя кисетными швами. Разрез лоханки герметично зашивают.

При размозжении полюса почки без повреждения ее ворот выполняют резекцию полюса почки. При этом накладывают резиновый турникет или мягкий сосудистый зажим на почечную ножку. Выше линии резекции рассекают капсулу почки, сдвигают ее вниз (рис. 30). Клиновидно резецируют паренхиму почки. Временно расслабляя турникет, находят и лигируют обильно кровоточащие сосуды. Герметизируют полостную систему почки, накладывая на ее паренхиму вблизи вскрытой чашки узловые швы так, чтобы нити не проникали в просвет полостной системы. Рану паренхимы почки зашивают узловыми П-образными швами плотно один к другому. Смещенную фиброзную капсулу сдвигают на вновь сформированный полюс почки, и сшивают ее края узловыми швами (рис. 30, в).

Рис. 30. Резекция почки.

При распространении разрыва почки на ее ворота или при полном разрушении почки производят нефрэктомию. Обнажают ворота почки. Накладывают зажим типа Федорова на сосуды почки максимально близко к почечной паренхиме. Пересекают почечную артерию и почечную вену на 0,5 см дистальнее зажима. Накладывают дистальнее дополнительно зажим на почечную артерию и зажим на почечную вену. Перевязывают по отдельности почечные артерию и вену, снимают дистальные зажимы. Повторно перевязывают уже всю почечную ножку, снимают зажим Федорова. Подтягивая почку, выделяют мочеточник на всем протяжении. Мочеточник перевязывают и отсекают у места впадения в мочевой пузырь. Почку удаляют.

Завершение операции. Люмботомический разрез зашивают наглухо.

При органосохраняющих операциях дренируют паранефральное пространство, нефростомический катетер выводят через отдельный разрез.

Ошибки и опасности:

1) массивная кровопотеря при резекции полюса почки (для ее профилактики предварительно накладывают турникет на почечную ножку);

2) разрыв мочеиспускательного канала (катетеризация его при этом опасна усугублением повреждения и инфицированием парауретральной клетчатки; мочевой пузырь опорожняют надлобковой пункцией или накладывают эпицистостому).

Операции при паранефрите. Забрюшинная флегмона в области почки носит название паранефрита. Гной может скапливаться непосредственно в жировой клетчатке вокруг почки. Он может локализоваться как впереди почки, так и позади нее. Относительным препятствием к ее распространению могут быть соответствующие листки околопочечной фасции. Гнойники в подбрюшинной клетчатке могут располагаться вдоль поясничной и подвздошной мышц и в области толстой кишки.

Для надежного дренирования полости гнойника производят хирургическое вмешательство. Для диагностики и временного дренирования можно предпринять эндовидео хирургическое вмешательство. В полость гнойника вводят порт, через который, в свою очередь, вводят трубку для временного или постоянного дренажа по соответствующим показаниям для ликвидации острых воспалительных явлений.

Оперативное вмешательство. Положение больного: на здоровом боку с большим валиком в области поясницы.

Обезболивание: наркоз.

Доступ: разрез по Бергманну – Израэлю, который начинают от конца XII ребра, отступив на 4 – 5 см от линии остистых отростков.

При расположении гнойников по ходу мочеточника или по ходу пояснично-подвздошной мышцы разрез продолжают вниз, как при доступе по Н.И. Пирогову. В процессе рассечения и разъединения мышц подходят к очагу воспаления. Гнойник вскрывают (безопаснее – тупым концом инструмента), выпускают гной. Разрез расширяют вниз, очищают и обследуют полость, чтобы не оставить неопорожненными карманы или затеки. (Внимание! Перемычки в полости не разрывают, так как может возникнуть сильное кровотечение). Полость дренируют одной-двумя толстыми трубками и рыхло – марлевыми тампонами. Резиновые дренажи фиксируют прочными нитями к ране кожи. Края раны в некоторых местах суживают несколькими швами. Накладывают повязку.

Резекция и шов мочеточника. Техника. Предварительно в соответствующий мочеточник вводят мочеточниковый катетер. Одним из описанных выше доступов обнажают забрюшинное пространство. По катетеру легко отыскивают мочеточник и выделяют из окружающих тканей суженный его участок. Если суженный участок имеет небольшие размеры, его по передней стенке рассекают в продольном направлении и сшивают в поперечном (рис. 31).

Рис. 31. Этапы наложения швов при сужении мочеточника.

В тех случаях, когда на месте сужения мочеточника имеются рубцовые изменения, пораженный участок резецируют. Предварительно проверяют, можно ли без натяжения соединить дистальный и проксимальный концы мочеточника. На проксимальный конец мочеточника накладывают мягкий зажим и суженный участок иссекают в пределах здоровых тканей. После этого приступают к наложению шва мочеточника. Перед сшиванием в проксимальный конец мочеточника проводят предварительно введённый эндоскопическим путём мочеточниковый катетер. Мочеточник укладывают на место, концы его приближают друг к другу и сшивают конец в конец через адвентицию и мышечную оболочку. В области такого шва при нормальном просвете мочеточника в дальнейшем может развиться сужение, поэтому для сшивания концов мочеточника конец в конец можно рассекать мочеточник не поперечно, а в косом направлении.

Можно накладывать шов с внедрением проксимального конца мочеточника в дистальный. В таких случаях конец дистального отрезка мочеточника по передней его стенке рассекают на 1 см в продольном направлении. Переднюю и заднюю стенки проксимального отрезка мочеточника, отступив от края на 1-1,2 см, прошивают П-образными швами. Свободные концы их проводят через боковые стенки дистального отрезка мочеточника (рис. 32).

Операции при фимозе и парафимозе. Фимоз – невозможность смещения крайней плоти за головку полового члена.

Положение больного: на спине.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия по средней линии тыльной поверхности полового члена.

Техника операции. Под крайнюю плоть по тыльной стороне полового члена вводят желобоватый зонд. По зонду рассекают оба листка крайней плоти, заходя за головку члена. В верхней части разреза выкраивают треугольный лоскуток по Розеру и пришивают его в верхнем углу кожной раны (рис. 32). Узловыми швами сшивают края обоих листков рассеченной крайней плоти. Накладывают повязку.

Рис. 32. Операция по Розеру при фимозе.

Парафимоз – удавка головки полового члена, часто является осложнением фимоза, возникающим в результате насильственного смещения суженной крайней плоти за головку полового члена.

Производят попытку вправления головки под наркозом и на фоне миорелаксации. Если неоперативные приемы не приводят к успеху, то необходима срочная операция.

Рассекают ущемляющее кольцо на тыльной стороне полового члена (рис. 33), и производят вправление его головки. По мере стихания воспалительного процесса производят круговое обрезание крайней плоти.

Рис. 33. Операция Гаека – Рошаля при парафимозе.

Операции при водянке яичка. Показание: увеличивающаяся водянка яичка.

Обезболивание: местное или общее.

Техника операции по Винкельманну. Доступ. Разрез кожи длиной 6–8 см производят по наружному краю мошонки над местом скопления жидкости. Разрез начинают от края мошонки. Послойно обнажают семенной канатик, подтягиванием за канатик яичко вывихивают в операционную рану.

Продольно над выпуклостью рассекают все оболочки до собственной. В последней делают надрез, края захватывают зажимами, и выпускают жидкость. Рассекают оболочку продольно (рис. 34). Избыточную часть оболочки удаляют. Оставшуюся часть ее выворачивают серозной поверхностью наружу, и противоположные края оболочки сшивают позади семенного канатика.

Яичко погружают обратно в мошонку. Производят тщательный гемостаз. Рану послойно зашивают наглухо.

Для профилактики отека мошонки на несколько дней назначают ношение суспензория.