Уход за пациентом после инфаркта миокарда. Уход после инфаркта миокарда. Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе

Введение

Глава. Инфаркт миокарда и его проявления

1 Характер и классификация инфаркта миокарда

2 Этиология инфаркта миокарда

3 Клиническая картина инфаркта миокарда

Глава. Лечение, диагностика, профилактика инфаркта миокарда

1Диагностика инфаркта миокарда

2Лечение инфаркта миокарда

3 Профилактика инфаркта миокарда

Глава. Планирование ухода за пациентом, страдающим острым инфарктом миокарда. Роль медицинской сестры в уходе за больными

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из основных заболеваний человека, значительно ухудшающее качество жизни и приводящее к летальному исходу. Статистические исследования свидетельствуют о том, что более 50% населения в возрасте от 65 лет страдают сердечно - сосудистыми заболеваниями. В России, по данным разных авторов, ежегодно ишемическая болезнь сердца диагностируется у 2,8-5,8 млн. человек, смертность же составляет до 30% общей.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) - заболевание, которое может закончиться выздоровлением больного без вмешательства врачей, и наоборот, привести к смерти, несмотря на все их усилия. Однако между этими крайностями находится многочисленная группа больных, судьба которых зависит от своевременного вмешательства врача и использования современных методов лечения.

Самой опасной является ранняя фаза заболевания - первые часы, когда высок риск остановки сердца. Своевременная и адекватная медицинская помощь при ОИМ заключается в максимально раннем проведении процедуры тромболизиса, оптимально в течение первого часа от возникновения симптомов. Госпитализация пациента должна осуществляться в кардиореанимационное отделение, обладающее возможностью проведения ангиопластики и стентирования коронарных артерий. Чем раньше будет восстановлен кровоток в сосуде, тем больше шансов на благоприятный исход. Между тем, если симптомы заболевания нетяжелы или нетипичны, может пройти несколько часов, пока пациент обратится за помощью.

Заболеваемость населения болезнями системы кровообращения в 2011 году составила в целом по России 32 490 372 случаев (против 29 812 599 в 2006 году), при этом, например, повышенным кровяным давлением страдают 12 045 777 в 2011 году (против 10 146 174 в 2006 году). Год от года растет число болеющих врожденными аномалиями системы кровообращения: на 100 000 населения в 2011 году это в среднем 294,3 пациента (в 2010-м - 285,1; в 2006-м - 237,5).

А вот число случаев инфаркта миокарда в целом по РФ сократилось - всего 152 022 в 2011 году против 162 581 в 2006 году и 187 126 в 2009 году!

При этом в некоторых регионах коэффициент заболеваемости инфарктом миокарда на 100 000 населения все-таки вырос в сравнении с предыдущим годом. Например, во многих областях Приволжского федерального округа, а также в Белгородской, Ивановской областях, Ненецком АО, Ингушетии, Кисловодска, Курганской и Тюменской областях, на Сахалине и Чукотке.

Объект исследования - острый инфаркт миокарда, как самостоятельная нозологическая единица и больные, страдающие острым инфарктом миокарда.

Цель исследования - максимально полно изучить теоретические основы острого инфаркта миокарда, роль медицинской сестры в лечении этого заболевания.

Для решения данной цели необходимо выставить ряд задач:

1.Изучение теоретического материала по инфаркту миокарда.

2.Изучение клинических проявлений острого инфаркта миокарда.

.Изучение диагностической базы инфаркта миокарда

.Изучение элементов сестринского ухода за больными страдающими инфарктом миокарда.

ГЛАВА 1. Инфаркт миокарда и его проявления

1 ХАРАКТЕРИСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Инфаркт миокарда - это острое заболевание сердца, обусловленное развитием очагов омертвения в сердечной мышце вследствие резкого снижения кровотока по сосудам сердца и проявляющееся нарушением сердечной деятельности. Основу болезни составляет атеросклеротическое сужение коронарных артерий, питающих сердечную мышцу. Часто к этому процессу присоединяется закупорка сосудов в зоне поражения тромбами, в результате чего полностью или частично прекращается поступление крови к соответствующему участку мышцы сердца. Часто инфаркт миокарда развивается на фоне учащения приступов стенокардии, при которой резкое физическое или психическое перенапряжение может стать непосредственной причиной инфаркта миокарда.

В зависимости от симптомов инфаркта миокарда, различают следующие классификации.

По стадиям развития:

1.Продромальный период (0-18 дней)- характеризуется появлением впервые или учащением и усилением привычных ангинозных болей, изменением их характера, локализации или иррадиации, а также изменением реакции на нитроглицерин. В этом периоде заболевания могут отмечаться динамические изменения ЭКГ, свидетельствующие об ишемии или повреждении сердечной мышцы

2.Острейший период (до 2 часов от начала ИМ) длится от начала болевого синдрома до появления признаков некроза сердечной мышцы на ЭКГ. АД в это время неустойчиво, чаще на фоне болей отмечается АГ, реже - снижение АД вплоть до шока. В острейшем периоде наиболее высокая вероятность фибрилляции желудочков. По основным клиническим проявлениям заболевания в этом периоде различают следующие варианты начала болезни: болевой (ангинозный), аритмический, цереброваскулярный, астматический, абдоминальный, малосимптомный (безболевой).

.Острый период (до 10 дней от начала ИМ) В это время формируется очаг некроза, происходит резорбция некротических масс, асептическое воспаление в окружающих тканях и начинается формирование рубца. С окончанием некротизации боль стихает и если возникает вновь, то лишь в случаях рецидива инфаркта миокарда или ранней постинфарктной стенокардии.

.Подострый период (с 10 дня до 4-8 недель) Происходит организация рубца. Исчезают проявления резорбционно-некротического синдрома. Симптоматика зависит от степени выключения из сократительной функции поврежденного миокарда (признаки сердечной недостаточности и др.).

.Период рубцевания (с 4-8 недель до 6 месяцев) период, когда окончательно формируется и уплотняется рубец, а сердце привыкает к новым условиям работы.

По анатомии и объему поражения:.Крупноочаговый инфаркт, трансмуральный (некроз, захватывающий все слои миокарда), Q-инфаркт..Мелкоочаговый инфаркт (не Q-инфаркт).Выделяют два типа мелкоочагового инфаркта.

.Интрамуральный- омертвление стенки миокарда, но при этом эндокард и эпикард не повреждены.

.Субэндокардиальный- некроз участков сердца, прилегающих к эндокарду.

Локализация очага некроза.

1.Инфаркт миокарда левого желудочка (передний, боковой, нижний, задний).

2.Изолированный инфаркт миокарда верхушки сердца.

.Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки (септальный).

.Инфаркт миокарда правого желудочка.

.Сочетанные локализации: задне-нижний, передне-боковой и др.

По течению:

1.Моноциклическое

2.Затяжное

.Рецидивирующий ИМ (в 1у коронарную артерию подсыпает, новый очаг некроза от 72 часов до 8 дней)

.Повторный ИМ (в др. кор. арт.,новый очаг некроза через 28 дней от предыдущего ИМ)

1.2 Этиология острого инфаркта миокарда

В настоящее время является общепризнанным предположение о патофизиологической роли коронаротромбоза в развитии острого инфаркта миокарда, выдвинутое в 1909 г. Н.Д. Стражеско и В.П. Образцовым, а в 1912 г. J.B. Herrick. Причиной острого инфаркта миокарда, как и других форм, острый коронарный синдром, более чем в 90% случаев является внезапное уменьшение коронарного кровотока, вызванное атеросклерозом в сочетании с тромбозом, с наличием или без сопутствующей вазоконстрикции. Редко отмечают острый инфаркт миокарда как следствие септической (тромбо-)эмболии коронарной артерии или внутрикоронарный тромбоз как следствие воспалительного процесса в эндотелии сосуда при коронаритах различного генеза. Также описаны случаи острого инфаркта миокарда, развившиеся на фоне изолированного коронароспазма интактных артерий (чаще интоксикационной природы).

Среди этиологических факторов, способствующих развитию острого инфаркта миокарда, первое место занимает атеросклероз. Другие факторы риска инфаркта миокарда являются также факторами риска развития атеросклероза. К «большим» факторам риска относят некоторые формы гипер- и дислипопротеинемии, артериальная гипертония, курение табака, низкую физическую активность, нарушения углеводного обмена (особенно сахарный диабет II типа), ожирение, возраст пациента старше 50 лет (средний возраст госпитализированных больных с острым инфарктом миокарда в Италии составляет 67 лет). Действительно, нарушения липидного обмена диагностируют у больных с инфаркт миокарда значительно чаще, чем у здоровых людей (особенно дислипопротеинемии IIб и III типов). В то время как артериальная гипертония является доказанным фактором риска инфаркта миокарда, симптоматические формы артериальной гипертонии не сопряжены с высоким риском инфаркта миокарда. Это можно объяснить особенностями патогенеза артериальной гипертонии, которая, с одной стороны, способствует развитию атеросклероза, а с другой - предрасполагает к локальным спазмам артерий.

Результаты обширных исследований свидетельствуют о повышении частоты инфаркт миокарда у курящих. Объясняют это тем, что вещества, образующиеся при сгорании табака (в первую очередь никотин), повреждают эндотелий сосудов и способствуют вазоспазму, а высокое содержание карбоксигемоглобина в крови курящих снижает способность крови к переносу кислорода. Избыточная масса тела является фактором риска прогрессирования атеросклероза и инфаркта миокарда, если протекает по типу абдоминального ожирения. У больных со сниженной физической активностью на фоне развития атеросклероза недостаточно эффективно происходит адаптивное развитие коллатералей в миокарде и толерантности кардиомиоцита к ишемии (феномен прекондиции). Кроме того, вследствие гиподинамии происходит неадекватное повышение тонуса САС в случае нерегулярных значительных физических и психоэмоциональных нагрузок. Хроническое повышение уровня глюкозы и продуктов незавершенного углеводного обмена в крови при сахарном диабете приводит к повреждению эндотелия и развитию полиангиопатии.

При сочетании двух и более указанных факторов степень риска повышается пропорционально. Кроме перечисленных, существует еще множество так называемых «малых» факторов риска (подагра, псориаз, дефицит фолиевой кислоты и др.), удельный вес которых в общей структуре заболевания относительно невелик.

Клинические проявления и исходы зависят от локализации обструкции, степени и длительности ишемии миокарда. В частности, существуют отличия в степени проявления болевого обусловливающей наличие гипертензии, тахикардии, гипергликемии, лейкоцитоза с анэозинофилией в первые часы заболевания. Характерно, что во время развития острого инфаркта миокарда со стойкой элевацией сегмента ST формируется так называемый «красный» тромб, который содержит значительно большее количество эритроцитов.

Такое отличие от «тромбоцитарного», или «белого», тромба, связанного с развитием ОКС без стойкой элевации сегмента ST, свидетельствует о более глубоком и длительном нарушении реологических и коагуляционных свойств крови и о более значительных стойких тромбогенных изменениях в эндотелии поврежденного участка коронарной артерии. Следовательно, при остром инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST развивается преимущественно окклюзивный и персистирующий тромбоз. Приблизительно в ⅔-¾ случаев формированию коронарного тромба предшествует внезапный разрыв уязвимой бляшки (воспаленной, богатой липидами бляшки, покрытой тонкой фиброзной оболочкой). Другие случаи связывают с механизмами, не определенными до конца, такими как эрозия бляшки. В ¾ случаев бляшки, которые становились базисом для окклюзивного тромбообразования во время острого инфаркта миокарда, вызывали лишь незначительный или умеренный стеноз, что предшествовало развитию инфаркта. Впрочем, на фоне выраженного стеноза разрывы бляшек приводят к более частому развитию острого инфаркта миокарда (по сравнению с незначительными стенозами).

Инфаркт миокарда, вызванный полной окклюзией коронарной артерии, развивается через 20-30 мин после начала выраженной ишемии (отсутствие кровотока по артерии) и прогрессирует со временем от субэндокардиального к субэпикардиальному участку (феномен фронта волны). Реперфузия и вовлечение коллатералей могут предотвращать возникновение некроза или способствуют уменьшению его размера (сохраняя в среднем до 70% ишемизированного миокарда периинфарктной зоны). Наличие же длительной стенокардии перед острым инфарктом миокарда может способствовать формированию развитых коллатералей, что обусловливает сохранение или длительное поддержание жизнеспособности зоны ишемии (при коронарной ангиографии развитые коллатерали определяют в 30% случаев острого инфаркта миокарда).

У таких больных отмечена тенденция к менее выраженному повреждению миокарда, более редкому развитию сердечной недостаточности и меньшей летальности; в отдаленном периоде после острого инфаркта миокарда насосная функция сердца у них сохраняется в большей степени. При длительности коронарной окклюзии более 6 ч лишь небольшая часть (10-15%) ишемизированного миокарда остается жизнеспособной. Наличие субкритического, но стойкого кровотока может расширить временное окно для спасения миокарда путем полной реперфузии (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Патогенетические стадии атеросклероза

Ответ на разрыв бляшки является динамическим: аутогенные тромбоз и тромболизис, часто ассоциируемые с вазоспазмом, развиваются одновременно, вызывая преходящую обструкцию кровотока. В небольшом проценте случаев тромб, вызвавший развитие острого инфаркта миокарда, может быть разрушен в первые часы с начала заболевания собственной фибринолитической системой организма при содействии эндогенных вазодилататоров, устраняющих коронароспазм. В таком случае говорят о спонтанном (или аутогенном) лизисе тромба и реканализации инфарктобусловившей коронарной артерии.

Еще одним неблагоприятным последствием разрушения атеросклеротической бляшки и коронарного тромбоза является дистальная эмболизация тромботическими и атероматозными массами, которая ведет к микрососудистой обструкции и может препятствовать успешной реперфузии миокарда на тканевом уровне, неcмотря на восстановление адекватной проходимости инфарктобусловившей артерии (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Развитие острого коронарного синдрома

Развитие окклюзии коронарного сосуда ведет к гибели кардиомиоцитов. От уровня и длительности окклюзии сосуда зависит величина очага некроза миокарда. Нарушение коронарного кровотока и развитие некроза миокарда запускают каскад нейрогуморальных реакций, воспалительного и пролиферативного процесса. Все эти структурно-функциональные и метаболические перестройки миокарда ведут к ремоделированию полости левого желудочка: дилатации полости левого желудочка, изменению его геометрии и развитию гипертрофии, что может вести к появлению сердечной недостаточности и определяет отдаленный прогноз у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Патогенез постинфарктного ремоделирования полости ЛЖ (адаптировано по St. John Sutton, 2000). ПНУП - предсердный натрийуретический пептид; МНУП - мозговой натрийуретический пептид; ММР - матриксные металлопротеазы

В течение острого инфаркта миокарда можно выделить несколько патогенетических периодов. Продромальный период, или так называемое прединфарктное состояние, отмечают по разным данным в 30-60% случаев. Средняя длительность этого периода 7 дней, часто его начало сопряжено с физической или психоэмоциональной нагрузкой, причем наиболее неблагоприятными являются «малые», но регулярные стрессы, постоянное стрессовое состояние. Клинически его характеризуют возникновение или значительное учащение и усиление тяжести приступов стенокардии (так называемая нестабильная стенокардия), а также изменения общего состояния (слабость, утомляемость, снижение настроения, тревога, нарушение сна). Действие антиангинальных средств становится, как правило, менее эффективным.

Острому инфаркту миокарда обычно предшествует стенокардия разной длительности течения, которая незадолго до развития инфаркта часто приобретает прогрессирующий характер: приступы ее учащаются, возрастает их продолжительность, они плохо купируются нитроглицерином. В ряде случаев инфаркт миокарда развивается внезапно у больных без клинически проявлявшегося заболевания сердца. Однако тщательный расспрос нередко позволяет и в подобных случаях установить, что за несколько дней до этого самочувствие больного ухудшилось: отмечались быстрая утомляемость, слабость, снизилось настроение, возникли неопределенные неприятные ощущения в грудной клетке.

Типичные проявления инфаркта миокарда - ощущение сильного сдавления или боли за грудиной либо несколько левее или правее от нее. Боль чаще всего сжимающая, давящая, раздирающая (чувство кола в груди), иногда жгучая. Колющая или режущая ноющая боль не типичны. Характерна иррадиация боли в левые надплечье, плечо, руку, реже в шею и нижнюю челюсть, иногда в правую половину плечевого пояса, в межлопаточное пространство. Сравнительно редко (преимущественно при инфаркте задней стенки левого желудочка) боль локализуется в эпигастральной области.

Характеристика и иррадиация боли:

Болевой (status anginosus)- типичное клиническое течение, основным проявлением при котором служит ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам; боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастальную область; характерны сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством.Абдоминальный (status gastralgicus)- проявляется сочетанием эпигастральных болей с диспептическими явлениями - тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; возможны ирадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии.Атипичный болевой- при котором болевой синдром имеет атипичный характер по локализации (например, только в зонах иррадиации - горле и нижней челюсти, плечах, руках и т.д.) и/или по характеру.Астматический (status astmaticus)- единственным признаком, при котором является приступ одышки, являющийся проявлением острой застойной сердечной недостаточности (сердечная астма или отек легких).Аритмический- при котором нарушения ритма служат единственным клиническим проявлением или преобладают в клинической картине.Цереброваскулярный- в клинической картине, которого преобладают признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще - динамического): обморок, головокружение, тошнота, рвота; возможна очаговая неврологическая симптоматика.Малосимптомный (бессимптомный)- наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ.

Лицо больного в период боли имеет страдальческий вид, кожа обычно бледная, иногда с цианотичным оттенком. Кисти, стопы, а нередко и весь кожный покров холодные и влажные. Дыхание учащенное и нередко поверхностное. Артериальное давление в момент возникновения боли может повышаться, но вскоре падает до необычно низкого для больного уровня. Выявляется мягкий и частый пульс слабого наполнения. Тоны сердца ослаблены, иногда над верхушкой сердца и в четвертом межреберье слева от грудины выслушивается во время диастолы дополнительный третий тон (диастолический ритм галопа). У большинства больных можно выявить различные аритмии сердца. При неосложненном инфаркте миокарда возникновение шумов сердца незакономерно; у некоторых больных над верхушкой сердца определяется слабый систолический шум. Внезапное появление выраженного шума характерно для осложненного инфаркта миокарда (аневризма, разрыв перегородки, инфаркт сосочковой мышцы и др.). На 2 -5-й день болезни примерно у четверти больных над передней поверхностью сердца появляется шум трения перикарда вследствие развития фибринозного перикардита. Через несколько часов от начала заболевания повышается температура тела (редко превышая 38,5 °С), нормализующаяся обычно в течение последующих 5 дней.

Инфаркт миокарда может начинаться или сочетаться с картиной острой мозговой сосудистой катастрофы, спутанностью сознания, расстройствами речи В основе церебральной симптоматики лежат нарушения мозгового кровообращения вследствие уменьшения сердечного выброса и спазма сосудов мозга.

Клиническое течение инфаркта миокарда крайне разнообразно. Одни больные переносят его на ногах, у других он протекает хотя и с типичной клинической симптоматикой, но без серьезных осложнений, в ряде случаев - как тяжелое длительное заболевание с опасными осложнениями, которое может привести к смертельному исходу. У некоторых больных в результате инфаркта миокарда наступает внезапная смерть.

ГЛАВА 2. Лечение, диагностика, профилактика инфаркта миокарда

1 Диагностика инфаркта миокарда

инфаркт миокард медицинский сестра

Постановка четкой диагностики инфаркта миокарда (на начальном этапе возникновения заболевания) представляется крайне затруднительной, из-за схожести клинической картины с клиникой нестабильной стенокардии. Поэтому в диагностике часто используют термин «острый коронарный синдром», включающий любые проявления, указывающие на инфаркт миокарда или стенокардию нестабильной формы. По размерам очагов поражения в сердечной мышце, инфаркт миокарда подразделяют на два общих вида: крупноочаговый и мелкоочаговый инфаркт. А также классифицируют локализацию и периоды развития заболевания.

Диагностика инфаркта миокарда на догоспитальном этапе основывается на общей клинической картине состояния пациента, выявлении и исключении других нарушений сердечнососудистой системы. Параметры физикального обследования - это лишь косвенные указатели, на которые может опираться диагностика инфаркта миокарда. Основным и наиболее распространенным признаком, типичным для инфаркта миокарда, является болевой приступ в области грудной клетки. Боль нарастает, может быть пульсирующей, отдающей в руки, спину, лопатки. Как правило, если это повторяющиеся болевые ощущения, то с каждым разом они становятся все более выраженными при инфаркте миокарда. Приступ длится продолжительное время - около 20-40 минут, при этом боль не стихает при приеме нитроглицерина и смене положения тела.

Ряд общих вопросов, помогающих на начальных этапах распознать инфаркт миокарда:

·время начала приступа и его продолжительность;

·принимались ли препараты для подавления боли, был ли от них положительный результат;

·изменяется ли боль от положения тела, при вставании, сидя, лежа, при ходьбе, при изменении дыхания;

·частота таких болевых приступов и их интенсивность, в случае неоднократного повторения.

В некоторых случаях приступ проходит без выраженных симптомов и диагностика инфаркта миокарда усложняется. У больных сахарным диабетом чаще наблюдается одышка, боль при ходьбе и признаки сердечной недостаточности. Помещение больного в стационар позволяет получить более точную информацию и назначить дальнейшее лечение.

Биохимические показатели, общий анализ крови.

Точная диагностика инфаркта миокарда невозможна без проведения специальных анализов крови. Количество нейтрофильных лейкоцитов растет в течение первых-вторых суток, на третьи сутки уровень лейкоцитов достигает своей высшей точки и спадает до нормального количества, при одновременном нарастании СОЭ. Это связано с возникновением воспалительных процессов и образованием рубца. Также, в первое время отмечается повышение ферментативной активности в тканях миокарда. Появление в сыворотке крови маркеров, указывающих на некротические изменения в мышцах сердца, дает основание предположить инфаркт миокарда. Тропонин, сократительный белок в нормальном состоянии не встречается в сыворотке крови, но всегда присутствует при инфаркте миокарда.

Рентгенография.

Снимок грудной клетки покажет возможный застой в легких как один из признаков осложнения при инфаркте миокарда.

Пациенту с подозрениями на инфаркт миокарда следует оказать экстренную помощь и в безотлагательном порядке поместить в стационар для дальнейшего наблюдения и лечения.

Электрокардиография <#"265" src="/wimg/13/doc_zip4.jpg" />

рис.1.4 Влияние липидоснижающей терапии на госпитальную летальность у больных

Влияние липидоснижающей терапии на летальность после ОКС

В целом, липидоснижающие средства следует назначать пациентам, которые соответствуют критериям включения в упомянутые выше исследования. Статины назначают, если несмотря на соблюдение диеты на диетические мероприятия, содержание уровня общего ХС >190 мг/ дл (4,9 ммоль/л) и/или ХС ЛПНП >115 мг/ дл (2,97 ммоль/л). Результаты исследования HPS (2001) позволяют допустить, что рекомендации относительно применения статинов должны распространяться и на пациентов с более низким уровнем липидов, включая больных пожилого возраста (рис. 1.5).

Рис. 1.5. Влияние применения симвастатина на летальность у больных с гиперхолестеринемией и факторами риска кардиальной смерти (адаптировано по HPS Group, 2000)

У пациентов с низким уровнем холестерина липопротеин высокой плотности следует (ХС ЛПВП) оценить необходимость назначения статинов. Сохраняются противоречия относительно сроков начала терапии. Данные недавно опубликованного исследования свидетельствуют, что преимущество может быть у раннего и агрессивного лечения липидоснижающими средствами, независимо от уровня холистерина (рис. 1.6).

Рис 1.6. Сравнение влияния агрессивной (80 мг аторвастатина) и традиционной (40 мг правастатина) липидоснижающей терапии на летальность у больных с ОКС (адаптировано по PROVE-IT TIMI 22 Investigators Group, 2004)

2.3 Профилактика

Первичная профилактика острого инфаркта миокарда совпадает с мерами первичной профилактики других форм ишемической болезни сердца, а у больных с установленным атеросклерозом венечных артерий сердца включает также устранение или уменьшение влияния факторов риска развития острого инфаркта миокарда, что актуально и при вторичной профилактике (предупреждение повторного инфаркта миокарда). К главным факторам риска относят артериальная гипертония, гипер- и дислипопротеинемию, нарушения углеводного обмена (особенно сахарный диабет), курение, недостаточную физическую активность, ожирение. Больным с ишемической болезнью сердца необходимо постоянное активное лечение, предупреждающее приступы стенокардии и способствующее развитию коллатералей в системе венечных артерий.

Больные с артериальной гипертонией подлежат диспансерному наблюдению. Им проводят патогенетическую и антигипертензивную терапию, обеспечивающую оптимальный для каждого пациента уровень артериального давления и направленную на предупреждение гипертонических кризов. При наличии гиперхолестеринемии большое значение имеет диета, применяемая для лечения и профилактики атеросклероза.

Целесообразно использовать статины, фибраты, омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты, растворимую пищевую клетчатку. Длительное применение витаминов, в частности А, С, Е и никотиновой кислоты, не влияло на риск развития острого инфаркта миокарда и других сердечных событий. Диета с пониженным содержанием углеводов, а при необходимости и медикаментозная терапия показаны больным с пониженной толерантностью к глюкозе и явным сахарным диабетом, а также больным с ожирением.

Кардиологическая диспансеризация должна обязательно включать популяризацию среди населения здорового образа жизни с исключением курения, занятиями физической культурой и спортом. Достаточная физическая активность препятствует возникновению и развитию ишемической болезнью сердца, способствует развитию коллатералей в системе венечных артерий сердца, снижает склонность к тромбообразованию и развитию ожирения. Особое значение занятия физкультурой имеют для пациентов, двигательная активность которых недостаточна по условиям трудовой деятельности или иным причинам. Одна из важных составляющих профилактики острого инфаркта миокарда - квалифицированное лечение больных с установленным диагнозом стенокардии и коронарного атеросклероза. Профилактические меры, применяемые у пациентов этой категории, существенно не отличаются от вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Опыт длительных наблюдений свидетельствует о том, что прекращение курения позволяет снизить смертность в течение следующих нескольких лет более чем вдвое. Потенциально это наиболее эффективное мероприятие из вторичной профилактики; следует приложить значительные усилия для отказа от курения. В острой фазе заболевания большинство пациентов не курят, в течение периода восстановления им нужно помочь преодолеть вредную привычку. Возобновление курения нередко отмечают по возвращении больного домой, поэтому во время периода реабилитации он нуждается в поддержке и советах.

Диета и пищевые добавки

Лионское исследование влияния диеты на сердце доказало, что средиземноморская диета понижает частоту рецидивов у пациентов, которые перенесли первый инфаркт миокарда, по крайней мере в течение 4 лет. Всем пациентам следует советовать средиземноморскую диету, которая характеризуется малым количеством насыщенных жиров, богата полиненасыщенными жирами, фруктами и овощами. Считают, что употребление в пищу жирной рыбы, по крайней мере дважды в неделю уменьшает риск реинфаркта и смерти.

Добавление к диете омега-3-полиненасыщенных жирных кислот из рыбьего жира (1 г в сутки), но не витамина Е ассоциировалось с достоверным снижением смертности от всех причин и вероятности внезапной смерти. Нет доказательств целесообразности применения после перенесенного инфаркта пищевых добавок, которые содержат антиоксиданты, однако добавление в рацион добавок, содержащих пищевую клетчатку (более 4,0 г растворимой клетчатки на 1,735 ккал рациона), снижало сердечно-сосудистую смертность. Назначение фолиевой кислоты целесообразно в случае повышения содержания в крови гомоцистеина.

Глава 3. Планирование ухода за пациентом, страдающим острым инфарктом миокарда. Роль медицинской сестры в уходе за больными

Я проходила практику в Кисловодской городской больнице в кардиологическом отделении с 20 апреля по 17 мая.

Я проводила исследователькую работу на тему «Сестринская помощь при инфаркте миокарда».

Выбрав себе пациента я провела сестринскую диагностику, опросила пациента и его родственников. Со слов родственников пациент злоупотребляет жирной, жареной пищей и имеет вредные привычки. Так же пациент ведет малоподвижный образ жизни, не занимается физической культурой и не в результате оценить серьезность своего заболевания. Собрав анамнез жизнедеятельности пациента я провела беседу с его родственниками на счет диетотерапии, улучшения настроения больного и лечебной гимнастике после перенесенного инфаркта миокарда.

Вот несколько советов, родственникам.

Диета после инфаркта принципы:

·После того, как у человека случился инфаркт ему нужно часто (6 -7 раз в день) кушать, но при этом очень маленькими порциями.

·Уменьшите число калорий в рационе, но нужно это не для похудения, а для того, чтобы не было бессонницы. Калории могут быть в переизбытке из-за того, что при постельном режиме затрачивается мало энергии и организму некуда её девать - это приводит к тому, что ночью человек не может уснуть.

·Не употребляйте очень холодную или очень горячую пищу.

·У большинства людей после инфаркта липидный обмен претерпевает нарушения, а это может быть чревато атеросклеротическому поражению сердечных сосудов. Для нормализации липидного обмена, необходимо сократить в рационе количество продуктов, содержащих холестерин и животные жиры.

·Исключите из пищи соль - она является главной причиной накопления жидкости в организме, а это приводит к отекам. Работа сердца при этом осложняется.

·Употребление сахара необходимо снизить, т.к. он негативно влияет на свертываемость крови.

·Нужно четко следить за тем, чтобы в рационе не было продуктов, которые вызывают вздутие живота и газообразование - это газированные напитки, виноградный сок, хлеб. Диета после инфаркта должна состоять из легких продуктов, которые не вызовут несварение желудка.

·В день можно употреблять не больше полутора литра жидкости, включая жидкость в супах и кисели. Лучшим средством для утоления жажды будут черные и фруктовые чаи.

·В диету после инфаркта миокарда должны входить продукты, содержащие магний и калий - это самые главные микроэлементы, поддерживающие нормальное функционирование сердца. Больным рекомендуются такие продукты: чернослив, орехи, свекла, картофель, гречка, капуста, цитрусовые, морская капуста, арбузы.

Периоды диеты после инфаркта миокарда.

В зависимости от этапа выздоровления человека после инфаркта миокарда назначаются и определенные диеты. Пока болезнь находится в острой стадии, пища должна быть жидкой и теплой, а по мере улучшения здоровья рацион диеты расширяется.

Диета после инфаркта - первый период.

После инфаркта необходимо придерживаться диеты первого периода на протяжении 10-14 дней. Блюда нужно готовить без соли и в протертом виде. В день организм человека должен получать 800-1000 ккал. В сутки должно быть не менее 7 приемов пищи через 2-3 часа каждый.

·50 гр. отварной рыбы, ½ стакана овощного бульона, кисель;

·50 гр. отварной курицы, ½ стакана отвара шиповника;

·½ стакана отвара простокваши или чернослива;

·50 гр. пюре из чернослива;

·молочная каша с добавлением небольшого кусочка масла, ½ стакана чая с молоком, тертое яблоко;

·50 гр. творога, ½ стакана отвара шиповника;

·100 гр. яблочного пюре, ½ стакана отвара шиповника.

Диета после инфаркта - второй период.

·50 гр. отварной курицы или рыбы, пюре из моркови и свеклы, вареная цветная капуста;

·пюре из моркови и яблок, оладьи с яблоками, ½ стакана фруктового сока или отвара шиповника;

·100 гр. пюре из чернослива, ½ стакана простокваши;

·омлет, сжаренный из 2-х белков, 50 гр. творога, 10 гр. сметаны, молочная каша, ½ стакана чая с лимоном;

·½ стакана сока, простокваши или чая;

·½ стакана отвара чернослива;

·150 гр. бульона из овощей, сухарики 50 гр. вареной рыбы или курицы, яблочное желе.

Диета после инфаркта - третий период.

После того, как прошла четвертая неделя после инфаркта, можно постепенно вводить в рацион привычные блюда, но при этом следует соблюдать все рекомендации, питаясь 7 раз в день. В день человек должен получать 2000 ккал.

·100 гр. курицы, рыбы или творога, пюре из моркови;

·омлет из 2-х белков, каша, салат из овощей;

·75 гр. мяса с пюре из овощей или суп, яблочное желе или запеченное яблоко, компот;

·100 гр. чернослива или 1 стакан простокваши;

·100 гр. творога, 100 гр. фруктов, ½ стакана отвара шиповника;

·1 стакан отвара шиповника;

·яблоко, ½ стакана отвара шиповника.

Большинство больных перенесших инфаркт миокарда чувствует страх и не уверенность. Это обычные реакции- не позволяйте плохому настроению вывести себя из строя! Настроение со временем улучшится вместе с восстановлением здоровья. Не теряйте мужества!

Поднимайтесь каждое утро из постели и делайте обычный утренний туалет, одевайтесь. Не оставайтесь в постели на целый день.

Старайтесь каждый день гулять на свежем воздухе!

Ежедневная умеренная физическая нагрузка поможет восстановить запасы энергии и чувствовать себя более здоровым.

Хорошо отдыхайте - полноценный ночной сон очень важен! Плохой сон делает Вас уставшим и раздражительным на весь последующий день.

По возможности присоединитесь к программе восстановительного лечения для больных инфарктом сердечной мышцы. Участвуя в специально руководимой программе, Вы получите знания о своем заболевании, научитесь сами регулировать свою физическую нагрузку, и Ваше настроение обязательно улучшится!

Если у Вас возникнут вопросы о своем здоровье, без колебаний задайте их своему врачу! Получив ответы на свои вопросы, Вы будете меньше беспокоиться и избежите существенного стресса и чувства неуверенности.

Если чувствуете, что у Вас тяжелое настроение или Вы эмоционально нестабильны, то поговорите об этом со своим лечащим врачом. Есть лекарства, которые могут помочь Вам улучшить настроение.

Лечебная физическая культура первоначально применяется в условиях постельного режима. При инфарктах средней тяжести лечебная физическая культура начинается спустя 3-4 недели, а при инфарктах тяжелых и повторных - спустя 4-6 недель от начала заболевания.

В течение первой недели используют дыхательные упражнения и упражнения для дистальных отделов конечностей, затем упражнения усложняют и применяют при полупостельном и палатном режиме, а также после выписки из больницы.

Комплекс упражнений для больных с нарушением сердечнососудистой системы полупостельного режима

Свободное дыхание, при выдохе нажать слегка на грудную клетку и живот. 3-4 раза; 2 - кисти рук и ступни ног согнуть и разогнуть. 4-6 раз; 3 - поднимание рук вверх - вдох; опустить вниз - выдох. 3-4 раза; 4 - имитация ходьбы - сгибание ноги в колене (нога скользит по постели) и одновременно сгибание руки в локтевом суставе. 3-4 раза; 5 - прогибание в грудной части с опорой на локти - вдох; опускание тела, нажать слегка руками на грудную клетку и живот - выдох. 3-4 раза; 6 - поднимание рук вверх через стороны - вдох; опускание вниз вдоль тела - выдох. 3-4 раза; 7 - поднимание таза, вдох; опускание - выдох. 3-4 раза; 8 - поднимание корпуса до положения сидя, 3-4 раза; 9 - сесть с опорой на руки - вдох; лечь - выдох 3-4 раза; 10 - переход в положение, сидя, ноги вниз.

Спокойное дыхание.

Ниже приведены общие правила для первых недель выздоровления:

Не оставляйте несделанным обычный утренний туалет!

Равномерно распределите свои дневные действия! Если устали, сразу отдохните.

Вы можете ходить по лестнице (если врач этого не запретил). Но все же устройте свои дела так, чтобы не приходилось в течение дня повторно подниматься и спускаться по лестнице.

Гуляйте каждый день! Регулярная прогулка помогает эффективно восстановить энергию. Спросите у своего лечащего врача, какая нагрузка является подходящей для Вас.

Если чувствуете себя лучше, можете начать выполнять легкую домашнюю работу, такую как приготовление пищи, легкие садовые работы, вытирание пыли и мытье посуды.

Не поднимайте (не толкайте, не тяните) тяжести, до тех пор пока не разрешит врач.

Спросите у своего лечащего врача о том, когда можно быть более активным - приступить к работе, управлять автомобилем, летать самолетом.

При течении инфаркта сердечной мышцы без осложнений можно управлять автомобилем в среднем через 1 неделю после выписки из больницы домой. Рейс самолетом разрешен через 2 недели после больничного лечения.

Знайте, что инфаркт сердечной мышцы без осложнений не дает автоматически группы инвалидности, большинство больных могут вернуться на свои рабочие места. В некоторых случаях врач может порекомендовать сменить работу.

ЧТО ВЫ МОЖЕТЕ СДЕЛАТЬ САМИ ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ПОВТОРЕНИЯ ИНФАРКТА СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ?

Сделайте свой стиль жизни более здоровым. Следует знать, каковы факторы риска возникновения инфаркта сердечной мышцы и как их уменьшить.

Регулярно принимайте лекарства, которые Вам выписал врач.

Регулярно посещайте врача (семейного врача, кардиолога).

Заключение

Около 15-20% больных инфарктом миокарда погибают на догоспитальном этапе, еще 15% - в больнице. Общая летальность при инфаркте миокарда - 30-35% (в США - 140 человек в день). Большая часть больничной летальности приходится на первые двое суток, поэтому основные лечебные мероприятия проводят именно в этот период. Контролируемые испытания показали, что восстановление перфузии в течение первых 4-6ч инфаркта миокарда способствует ограничению его размеров, улучшению локальной и общей сократимости левого желудочка, снижению частоты больничных осложнений (сердечной недостаточности, ТЭЛА, аритмий) и летальности. Восстановление перфузии в течение первых 1-2ч инфаркта миокарда особенно благоприятно. Позднее восстановление перфузии также сопровождается увеличением выживаемости, что связывают с улучшением заживления миокарда и уменьшением частоты аритмий (но не ограничением размеров инфаркта).

Наиболее частой тактической ошибкой медицинских работников являются те случаи, когда больные в предынфарктном состоянии продолжают работать, им не назначают постельный режим и адекватное лечение.

Профилактику ишемической болезни сердца (ИБС) следует начинать уже в 35-40-летнем возрасте (а при наследственной отягощенности - еще раньше) и проводить ее, исключая по возможности факторы риска (так называемая первичная профилактика) и устраняя уже наступившие изменения в органах, обусловленные атеросклерозом сосудов (так называемая вторичная профилактика). Созданный в 1982 г. в Москве Институт профилактической кардиологии решает научные и методические вопросы профилактики ИБС.

Рекомендуется по возможности исключить нервное перенапряжение, урегулировать внутрисемейные и служебные взаимоотношения, исключить неприятные переживания. Установлено, что" люди ипохондрического склада характера, легко впадающие в плохое настроение, чрезмерно обидчивые, не умеющие планировать время работы и отдыха, чаще заболевают инфарктом миокарда.

Важнейшее профилактическое значение имеет рациональная физическая нагрузка: пешеходные ежедневные прогулки, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание в бассейне. Медицинская сестра должна настойчиво пропагандировать пользу физической активности, улучшающей кровообращение миокарда и конечностей, активирующей противосвертывающую систему организма.

При неосложненной ИБС рекомендуется такая физическая нагрузка, при которой пульс учащается не более чем на 80% от фона, т. е. для лиц 50-60 лет при выполнении физических упражнений не превышает 140 в минуту, для 60-65-летних - не более 130 в минуту. Систолическое артериальное давление при этом не должно повышаться более 220 мм рт. ст., а диастолическое - не более чем на 10 мм рт. ст. от фона. Во всех случаях уточнить режим физической нагрузки должен врач.

Диета при ИБС должна быть низкокалорийной - около 2700 ккал/сут и при ожирении - не более 2000 ккал/сут (белков 80-90 г, жиров 70 г, углеводов 300 г). В рационе ограничивают животный жир (не более 50%), исключают тугоплавкие жиры - говяжий, свиной, бараний и богатые клетчаткой продукты - студень, мозги, печень, легкие; исключаются изделия из сдобного теста, шоколад, какао, жирные мясные, грибные и рыбные бульоны, ограничивается картофель, сахар (не более 70 г в день). Рекомендуются употребление ксилита и фруктозы, введение в рацион растительных масел, творога и других молочных продуктов, капусты, продуктов моря в виде салатов. Рекомендуются разгрузочные дни. Следует сократить до 4-5 г содержание поваренной соли в пище. Больным ИБС не рекомендуется принимать более 5-6 стаканов жидкости в день. Запрещаются курение и употребление алкоголя.

Необходима большая разъяснительная работа по борьбе с избыточным питанием, по профилактике и лечению ожирения - важнейшего фактора риска ИБС.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.газета ru: http://www.gazeta.ru/science/2012/09/26_a_4788801.shtml 2010-2013г.

MEDUNIVER КАРДИОЛОГИЯ: MedUniver 2007г.

Медициская эциклопедия: [ 2006-2011г.

Медицина доктора Соколова 2013г.

Современная медицина []2011-2012г.

Доктор ru [] 2010г.

Энциклопедия болезней от А до Я [] 2005-2010г.

Здоровье вместе с нами [] 2008г.

Мед 2013

Инфаркт диагностика современные способы ] 2009-2011г.

Коронарная ангиопластика [] 2011-2013г.

Уход при болезнях сердечно-сосудистой системы

Конец формы

Уход за больным с гипертонической болезнью
Гипертоническая болезнь - заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышение артериального давления.

В своем развитии заболевание проходит 3 стадии. Для всех трех стадий характерны жалобы на головную боль, плохой сон, повышенную раздражительность, снижение памяти, работоспособности.

Опасным осложнением гипертонической болезни является развитие гипертонического криза, для которого характерны: резкая головная боль, головокружение, тошнота, рвота, расстройство зрения. Гипертонический криз - тяжелое состояние, опасное своими последствиями и требующее немедленной врачебной помощи.
.
Правила ухода за больными с гипертонической болезнью
Оптимальные условия труда и отдыха
Предупреждение стрессовых ситуаций.

Запрещение работы в ночное время
Для снижения артериального давления полезны умеренные регулярные физические упражнения. Показаны кратковременные изотонические нагрузки, например, ходьба. Изометрические нагрузки не показаны, так как во время их выполнения повышается артериальное давление.
Организация правильного питания
Избавление от лишнего веса.
Ограничение калорийности пищи (не должна превышать суточной нормативной потребности).
Ограничение употребления поваренной соли до 6 г/сут.
Молочно-растительная диета, обогащенная солями магния, способствует снижению артериального давления. Полезны продукты с высоким содержанием кальция, низким содержанием жира и кофеина. Необходимо исключить продукты, содержащие корень солодки.
Контроль за общим состоянием больного
Определение самочувствия больного.
Измерение артериального давления с рекомендованной врачом частотой, но не реже одного раза в день;
Измерения количества выпитой и выделенной жидкости.
Контроль за соблюдением требований медикаментозного лечения
Контроль за постоянным, своевременным и в полном объеме принятием назначенных врачом препаратов.
Профилактика ортостатического коллапса на фоне приема препаратов, снижающих артериальное давление: осторожное изменение положения тела больного из лежачего или сидячего.

Уход за больным со стенокардией

Стенокардия - одно из проявлений ишемической болезни сердца. Она возникает в случаях, когда к миокарду (сердечной мышце) поступает недостаточное количество крови в результате различных причин: спазма коронарных сосудов, питающих мышцу сердца, сужения их просвета в результате атеросклероза и ряда других причин.

Основным признаком стенокардии являются сжимающие боли в области сердца (боли за грудиной). Чаще возникают при физической нагрузке. Быстро проходят после приема нитроглицерина и прекращения физической нагрузки, приведшей к их возникновению.
Правила ухода за больными со стенокардией
Уход во время приступа
Уход надо осуществлять спокойно и неторопливо.
Во время приступа необходимо обеспечить больному полный покой. Попросите больного не двигаться без нужды. Вывести из комнаты всех особо волнующихся и сильно переживающих, возбужденно говорящих и постоянно дающих множество рекомендаций.
Больного необходимо уложить.
Рекомендуйте больному расслабиться, спокойно, равномерно и глубоко дышать.
Обеспечьте приток свежего (но не холодного!) воздуха в комнату, где лежит больной.
Дайте больному 1 таблетку нитроглицерина под язык или 1-3 капли спиртового раствора на кусочке сахара.
Рекомендуется проведение отвлекающих процедур (горчичники на область сердца, погружение левой руки по локоть в горячую воду).
Если боль после повторного приема нитроглицерина не прошла, необходимо вызвать "Скорую помощь" и организовать снятие электрокардиограммы.
Профилактические мероприятия
Ограничение употребления жареной и жирной пищи.
Профилактика стрессовых ситуаций.
Создание условий физического и душевного покоя.
Создание условий для полноценного сна.
Запрещение работы в ночное время.
Запрещение работы, связанной с сильным эмоциональным напряжением, напряжением внимания.
Контроль за постоянным и своевременным приемом назначенных врачом препаратов.
Обучение правильному приему нитроглицерина во время приступа заболевания: таблетка кладется под язык и находится там до полного растворения. Таблетку нельзя сосать, жевать и глотать!

Уход за больным с инфарктом миокарда

Инфаркт миокарда - острая форма ишемической болезни сердца, завершающаяся омертвением части сердечной мышцы вследствие полного прекращения или недостаточного притока крови к сердечной мышце.

Основные факторы риска развития инфаркта миокарда:
Курение
Злоупотребление алкоголем
Наследственность
Сахарный диабет
Эмоциональный стресс (особенно в сочетании с физической нагрузкой)
Избыточная масса тела

Основным симптомом инфаркта миокарда является приступ болей в области сердца, не купирующийся приемом нитроглицерина. Боль возникает внезапно, быстро становится очень интенсивной. Возможны и другие варианты начала заболевания. Во время приступа болей больной испытывает сильный страх смерти. Острый период длится в среднем десять дней. В этот период возможно развитие грозных осложнений инфаркта: кардиогенного шока, нарушение сердечного ритма, развитие сердечной недостаточности.
Правила ухода за больным с инфарктом миокарда
При подозрении на инфаркт больной обязательно должен быть немедленно госпитализирован в стационар, желательно, реанимационное отделение или в блок интенсивной терапии кардиологического отделения.
Соблюдение в течение приблизительно 10 дней строгого постельного режима (отправление физиологических потребностей, кормление, переодевание, мытье больного совершаются только в постели).
Профилактика пролежней и других осложнений длительного постельного режима. См. Лежачий больной.
Соблюдение диеты. Легкоусвояемая пища. Отказ от продуктов, вызывающих метеоризм (капуста, черный хлеб, квас). Кормление больного дробное, небольшими порциями, не реже 4 раз в сутки. Пища с пониженной энергетической ценностью (1400-1500 ккал в сутки). Рекомендуются овощи и фрукты. При отеках количество жидкости ограничивается. Последняя еда не позднее, чем за 3 часа до ночного сна.
Больной не должен совершать резких движений.
Больной не должен волноваться и раздражаться.
Больной не должен напрягаться.
Когда врач разрешит садиться в кровати, необходимо помогать больному делать это плавно, без резких движений. Можно использовать кроватную опору для помощи больному при усаживании в кровати.
Садиться и вставать в первые дни больной должен в присутствии ухаживающего.
Контроль за артериальным давлением и пульсом так часто, как обозначит врач, но не реже, чем 3 раза в день в течение первых 10 дней.
Контроль за частотой стула больного.
Контроль за количеством выпитой и выделенной жидкости.
Контроль за своевременным и полноценным приемом назначенных лечащим врачом лекарств.
При неосложненном течении инфаркта по назначению врача на 10-11 день больному разрешается сидеть на кровати и, если туалет находится в палате или рядом с палатой, где лежит больной, доходить до туалета под контролем ухаживающего. Обязательно проводить контроль самочувствия больного и измерять частоту пульса до похода в туалет и после возвращения из туалета. К 14 дню больному разрешаются короткие прогулки по коридору. К 21 дню больному разрешаются длительные прогулки.
Проведение после выписки лечения в специализированном санатории.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Патогенез ИМ

Классификация ИМ

Клинические проявления ИМ

Диагностика ИМ

Клинические критерии

Лабораторные критерии

Лечение ИМ

Транспортировка

Особенности сестринского ухода при ИМ

Лечение неосложненного ИМ в БИТ

Ранняя реабилитация больного

Заключение

Литература

Введение

инфаркт миокард ишемический сердце

Инфаркт миокарда (ИМ) -- очень распространенное заболевание, является самой частой причиной внезапной смерти. Проблема инфаркта до конца не решена, смертность от него продолжает увеличиваться.

В США около 500 тыс. человек, во Франции около 120 тыс. ежегодно переносят крупноочаговый ИМ.

Начиная с 60-х годов XX в. смертность от ССЗ в России имеет тенденцию к непрерывному росту, в то время как в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ишемической болезни сердца (ИБС).

Сердечно-сосудистые заболевания на протяжении последних десятилетий не уступают другим пальму первенства по заболеваемости и смертности. Ежегодно от инфаркта миокарда умирают 4,3 миллиона жителей Европы, что составляет примерно 48% от общего количества причин смерти. Мужчины трудоспособного возраста от 35 до 50 лет сталкиваются с инфарктом в 50 раз чаще женщин, у которых пик заболеваемости приходится на период менопаузы, после пятидесяти лет. Однако «женские инфаркты» чаще заканчиваются смертью -- 53% против 43% «мужских инфарктов».

Факторы риска, способствующие развитию ИБС и ИМ

Управляемые:

· курение;

· высокий уровень общего холестерина, ХС ЛПНП, триглицеридов;

· низкий уровень ХС ЛПВП;

· низкая физическая активность (гиподинамия);

· избыточная масса тела (ожирение);

· менопауза и постменопаузал ьный период;

· употребление алкоголя;

· психосоциальный стресс;

· питание с избыточной калорийностью и высоким содержанием животных жиров;

· артериальная гипертония;

· сахарный диабет;

· гипергомоцистеинемия.

Неуправляемые:

· мужской пол;

· пожилой возраст;

· семейный анамнез раннего развития ИБС;

· перенесенный ИМ;

· тяжелая стенокардия;

· тяжелый коронарный атеросклероз (по данным К А Г).

Патогенез инфаркта миокарда

Развитие ИМ всегда связано с ишемией определенного участка сердечной мышцы. В основе его патогенеза лежит острый тромбоз ветви коронарной артерии, которая в большинстве случаев бывает, поражена атеросклеротическим процессом и в какой-то степени сужена. Возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и необходимых питательных веществах и возможностью их доставки через пораженную коронарную артерию.

Важное значение в развитии ИМ придается функциональным расстройствам коронарного кровообращения, проявляющимся спазмом коронарных артерий, нарушениями функции коллатералей, усилением тромбообразуюших свойств крови, активацией симпатико-адреналовой системы, приводящей к повышению потребности сердечной мышцы в кислороде.

В ряде случаев И М может возникнуть в результате только функциональных расстройств.

Классификации инфаркта миокарда

· По изменениям на ЭКГ:

Ш ИМ с подъемом сегмента ST ;

Ш ИМ без подъема сегмента ST ;

Ш ИМ сформированием патологических зубцов Q ;

Ш ИМ без формирования патологических зубцов Q .

· По распространенности некроза:

Ш трансмуральный (проникающий) ИМ;

Ш интрамуральный ИМ;

Ш крупноочаговый ИМ;

Ш мелкоочаговый ИМ.

· По локализации очагов некроза:

Ш ИМ передней стенки левого желудочка;

Ш ИМ боковой стенки левого желудочка;

Ш ИМ верхушки сердца;

Ш ИМ задней стенки левого желудочка;

Ш ИМ межжелудочковой перегородки;

Ш ИМ правого желудочка;

Ш ИМ предсердий.

ИМ с локализацией в межжелудочковой перегородке, правом желудочке и в предсердиях встречаются крайне редко.

Клинические проявления инфаркта миокарда

Клинические проявления ИМ и его течение во многом определяются предшествующим состоянием больного, локализацией очага некроза и его распространенностью.

Только у незначительной части больных ИМ развивается внезапно, без периода предвестников. В большинстве случаев (у 60-80% больных) возникновению этого грозного заболевания предшествует так называемое прединфарктное состояние.

Выделяют предрасполагающие факторы: сильное психоэмоциональное потрясение, физическое перенапряжение, переутомление, переедание, алкогольная интоксикация, злостное курение, резкие изменения погоды.

Преди нфарктный (продромальный) синдром встречается в следующих вариантах:

· впервые возникшая стенокардия, с быстрым течением -- самый частый вариант;

· стабильная стенокардия вдруг переходит в нестабильную;

· приступы острой коронарной недостаточности;

· стенокардия Принцметала.

Классическая картина ИМ сейчас настолько хорошо изучена, что обычно затруднений в диагностике при типичном его течении не возникает. Классическое описание приступов грудной жабы, сопровождающих возникновение ИМ, в частности при тромбозе коронарных артерий, было дано отечественными учеными В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско в 1908 г. и доложено на 1-м Всероссийском съезде терапевтов. Еще раньше французский клиницист Huchard, немецкий терапевт Leyden и наш соотечественник петербургский врач В.М. Керниг отмечали, что у ряда больных, погибающих при явлениях грудной жабы, в сердце развивается некроз.

Заслугой В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско является то, что они дали наиболее полное описание клинической картины ИМ, выделив три наиболее частые формы его течения: ангинозную (status anginosus), астматическую (status asthmaticus), абдоминальную (гастралгическую, status gastralgicus) .

Ангинозная форма встречается наиболее часто и клинически проявляется болевым синдромом. Возникают сжимающие боли за грудиной или в области сердца, как при стенокардии, иногда они распространяются на всю грудную клетку. Боли часто носят нарастающий, пульсирующий характер. Некоторые больные описывают ее как сверлящую, тянущую, гложущую, грызущую, ощущение «кола за грудиной», а в ряде случаев как острую стреляющую или колющую. Характерна обширная иррадиация болей -- в руки, спину, живот, голову, межлопаточное пространство, шею, нижнюю челюсть, в обе руки и т.д.

Характерны эмоциональные и вегетативные реакции, зависящие от интенсивности болей и личностных особенностей больного. В ряде случаев во время болевого приступа появляются страх смерти, возбуждение, беспокойство. От нестерпимой боли некоторые больные стонут, иногда кричат, стараются облегчить боль частым изменением положения тела в постели, мечутся, пытаются даже бегать, поднимать тяжести. Вскоре после периода возбуждения обычно развиваются выраженная слабость и адинамия. Часто присутствуют признаки сердечной и сосудистой недостаточности -- холодные конечности, липкий пот, снижение АД, возникают различные расстройства ритма сердца. В отличие отболей при стенокардии, боли при ИМ не снимаются нитроглицерином и весьма продолжительны (от 30 мин. -- 1 ч. до нескольких часов).

При астматической форме заболевание начинается с приступа сердечной астмы и отека легких. Болевой синдром либо выражен слабо, либо отсутствует.

Для абдоминальной формы ИМ характерно появление болей в животе, чаще в эпигастральной области, которые могут сопровождаться тошнотой, рвотой, задержкой стула. Эта форма болезни развивается чаще при ИМ задней стенки. Возможна диагностическая ошибка -- предполагают острое отравление (особенно, если приступу предшествовал прием пищи), делается промывание желудка, что утяжеляет состояние больного.

Дальнейшие наблюдения показали, что описанные три формы не исчерпывают всех клинических проявлений болезни.

Так, иногда болезнь начинается с внезапного возникновения у больного признаков сердечно-сосудистой недостаточности или коллапса, различных нарушений ритма или блокады сердца, болевой же синдром либо отсутствует, либо выражен слабо (аритмическая и безболевая форма). Такое течение заболевания чаще наблюдается у больных с повторными ИМ.

Надо помнить, что если больной обращается за медицинской помощью по поводу внезапно возникшего приступа аритмии, он должен быть обследован для исключения острого ИМ.

Цереброваскулярная форма заболевания характеризуется нарушениями мозгового кровообращения, которые могут выступать на первый план, оставляя в тени поражение миокарда. В этих случаях говорят о цереброваскулярной форме ИМ (statuscerebralis ).

Таким образом, различают типичную форму ИМ -- ангинозную и атипичные формы -- астматическую, гастралгическую, мозговую, аритмическую и немую (безболевую).

Клинические периоды течения ИМ

Указанные выше признаки характерны для I периода -- болевого или ишемического; длительность от нескольких часов до 2 суток. Объективно в этот период при неосложненном ИМ при осмотре наблюдаются:

· тревога, страх, беспокойство, бледность, избыточное потоотделение (холодный липкий пот);

· повышение АД (затем снижение);

· увеличение ЧСС;

· при аускультации иногда определяется аритмия;

· биохимические показатели (маркеры некроза миокарда) не изменены;

· характерные признаки на ЭКГ.

II период -- острый (лихорадочный, воспалительный; длительность до 2 недель). Характеризуется возникновением некроза сердечной мышцы на месте ишемии. Появляются признаки асептического воспаления, начинают всасываться продукты гидролиза некротизированных масс. Боли, как правило, проходят. Самочувствие больного постепенно улучшается, но сохраняются общая слабость, недомогание, тахикардия. Тоны сердца глухие. Повышение температуры тела, обусловленное воспалительным процессом в миокарде, обычно небольшое, до 38 "С, появляется обычно на 3-й день заболевания. К концу первой недели температура, как правило, нормализуется.

При исследовании крови во II периоде обнаруживаются:

Ш лейкоцитоз, возникает к концу 1-х суток, умеренный нейтрофильный (10--15 тыс.) с палочкоядерным сдвигом;

Ш эозинофилы отсутствуют или имеет место эозинопения;

Ш постепенное ускорение СОЭ с 3--5-го дня заболевания, максимум ко 2-й неделе, к концу 1-го месяца СОЭ нормализуется;

Ш появляется СРБ, который сохраняется до 4 недель.

В настоящее время при диагностике некроза миокарда большое значение имеют биохимические маркеры: миоглобин, кардиотропин Тили!, МВ-КФК.

Имеет смысл делать серийное определение содержания биохимических маркеров через 6--8 ч.

На ЭКГ ярко представлены признаки ИМ.

· При проникающем (трансмуральном) ИМ (т.е. зона некроза распространяется от перикарда до эндокарда): смещение сегмента 5У выше изолинии, форма выпуклая кверху -- это первый признак проникающего ИМ; слияние зубца Т с сегментами ST на 1--3-й день; глубокий и широкий зубец Q -- основной признак; в среднем с 3-го дня наблюдается характерная обратная динамика изменений ЭКГ: сегмент ST приближается к изолинии, появляется равномерный глубокий зубец Т. Зубец Q также претерпевает обратную динамику, но измененный зубец Q и глубокий зубец Г могут сохраняться всю жизнь.

· При интрамуральном (мелкоочаговом) ИМ: нет глубокого зубца Q , смещение сегмента ST может быть не только вверх, но и вниз.

Для правильной оценки важно повторное снятие ЭКГ. Хотя ЭКГ-признаки очень помогают диагностике, диагноз должен опираться на все признаки (критерии) диагностики инфаркта миокарда:

Клинические;

Биохимические.

III период (подострый или период рубцевания ) ; длительность 4-6 недель. Характерными для него являются нормализация показателей крови (ферментов), температуры тела и исчезновение всех других признаков острого процесса: изменяется ЭКГ, на месте некроза развивается соединительнотканный рубец. Субъективно больной чувствует себя здоровым.

IV период (период реабилитации, восстановительный ) длится от 6 месяцев до 1 года. Клинически никаких признаков нет. В этот период происходит компенсаторная гипертрофия здоровых мышечных волокон миокарда, развиваются другие компенсаторные механизмы. Постепенно восстанавливается функция миокарда, но на ЭКГ сохраняется патологический зубец Q .

ИМ -- очень тяжелое заболевание с частым летальным исходом, особенно часты осложнения в I и II периодах.

Осложнения ИМ рассматриваются в следующей лекции.

Диагностика инфаркта миокарда

Клинические критерии

В диагностике ИМ определяющее значение имеют правильный и детальный опрос больного, выяснение анамнеза, характера боли, ее локализации, частоты в течение суток, продолжительности, иррадиации и условий возникновения, эффективности нитроглицерина и других антиангинальных препаратов.

Клиническая картина различных вариантов ИМ описана выше, однако важно помнить, что болевой синдром при ИМ может быть выражен слабо или иметь атипичный характер, особенно у молодых (до 40 лет) и пожилых (старше 75 лет) людей, у больных сахарным диабетом и ХОБЛ.

Электрокардиография

ЭКГ -- основной метод оценки состояния при ИМ. Важно провести запись ЭКГ в момент болевого приступа и сравнить с ЭКГ в межприступный период и с более ранними ЭКГ.

Лабораторные критерии

Эхокардиография

ЭхоКГ нередко позволяет выявить снижение сегментарной сократимости ишемизированных участков миокарда, причем степень этих изменений напрямую зависит от тяжести клинических проявлений заболевания.

Радиоизотопные исследования

Сцинтиграфия миокарда дает возможность подтвердить остры ИМ, особенно при неубедительных данных ЭКГ и результатах определения ферментов. " м Тс, избирательно накапливаясь в очаге некроза, делает его видимым на сцинтиграммах, что позволяет определит локализацию и размеры.

Более раннее выявление участков некроза миокарда осушествляется с проведением сцинтиграфии миокарда с таллием-201.

Коронарная ангиография

КАГ дает возможность оценить локализацию, степень и распространенность атеросклеротического поражения коронарного русла, документировать спазм, тромбоз коронарных артерий, прогнозировать показания к хирургическому лечению в постинфарктном периоде.

Из перечисленных инструментальных методов обследования больных с ИМ, кроме ЭКГ, наиболее часто используется ЭхоКГ как наиболее доступный, безопасный и высокоинформативный метод. Остальные методы проводятся по специальным показаниям, исходя из возможностей каждого лечебного учреждения.

Дифференциальная диагностика ИМ

Стенокардия. При ИМ боли носят нарастающий характер большей интенсивности, больные возбуждены, беспокойны, а при стенокардии заторможены. При ИМ нет эффекта от нитроглицерина, боли длительные, иногда часами; при стенокардии четкая иррадиация болей, при ИМ -- обширная. Наличие сердечно-сосудистой недостаточности более свойственно ИМ. Окончательный диагноз ставится поданным ЭКГ.

Острая коронарная недостаточность. Это затянувшийся приступ стенокардии с явлениями очаговой дистрофии миокарда, т.е. промежуточная форма. Длительность болей от 15 минут до 1 часа, не более, эффекта от нитроглицерина тоже нет. Изменения ЭКГ характеризуются смешением сегмента STниже изолинии, появлением отрицательного зубца Т. В отличие от стенокардии после окончания приступа изменения ЭКГ остаются, а в отличие от ИМ изменения держатся только 1-- З дня и полностью обратимы. Нет повышения активности ферментов, так как нет некроза.

Перикардит. Болевой синдром весьма сходен с таковым при ИМ.
Боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет нарастающего, и
волнообразного характера боли. Боли четко связаны с дыханием и 1
положением тела. Признаки воспаления -- повышение температуры,
лейкоцитоз -- появляются не после начала болей, а предшествуют или
появляются вместе с ними. Шум трения перикарда долго сохраняется,
На ЭКГ смещение сегмента 5У выше изолинии, как и при ИМ, но нет
дискордантности и патологического зубца Q-- основного признака
ИМ; подъем сегмента происходит практически во всех отведениях, так
как изменения в сердце носят диффузный, а не очаговый характер, как
при ИМ. При перикардите при возвращении сегмента 5Т на изолинию
зубец Гостается положительным, при ИМ -- отрицательным. |

Эмболия ствола легочной артерии (как самостоятельное заболевание, а не осложнение И М). Возникает остро, резко ухудшается состояние больного. Острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную g клетку, на первый план выступает дыхательная недостаточность: приступ удушья, диффузный цианоз. Причиной эмболии бывают мерцательная аритмия, тромбофлебит, оперативные вмешательства на органах малого таза и др. Чаше наблюдается эмболия правой легочной артерии, поэтому боли больше иррадиируют вправо, а не влево.

Выявляются признаки острой сердечной недостаточности по правожелудочковому типу: одышка, цианоз, увеличение печени. Акцент II тона на легочной артерии, иногда набухание шейных вен. ЭКГ напоминает ИМ в правых грудных отведениях, есть признаки перегрузки правого сердца, может быть блокада ножки пучка Гиса. Изменения исчезают через 2--3 дня.

Эмболия часто приводит к инфаркту легкого: хрипы, шум трения плевры, признаки воспаления, реже наблюдается кровохарканье. Рентгенологически изменения клиновидной формы, чаше справа внизу.

Расслаивающая аневризма аорты. Чаще всего возникает у больных с высокой АГ. Нет периода предвестников, боль сразу же носит острый характер, кинжальная. Характерны мигрирующие боли: по мере расслаивания боли распространяются вниз в поясничную область, в нижние конечности. В процесс начинают вовлекаться другие артерии -- возникают симптомы окклюзии крупных артерий, отходящих от аорты. Отсутствует пульс на лучевой артерии, может наблюдаться слепота. На ЭКГ нет признаков ИМ. Боли атипичные, не снимаются наркотиками.

Печеночная колика. Необходимо дифференцировать с абдоминальной формой ИМ. Чаще возникает у женщин, есть четкая связь с приемом пиши, боли не носят нарастающего волнообразного характера, иррадиируют вправо вверх. Часто повторная рвота. Локальная болезненность, однако это бывает и при инфаркте миокарда вследствие увеличения печени. В диагностике помогает ЭКГ. Повышена активность ЛДГ-5, а при инфаркте ЛДГ-1.

Острый панкреатит. Тесная связь с едой: прием жирной пищи, сладкого, алкоголя. Опоясывающие боли, повышена активность ЛДГ-5. Повторная, часто неукротимая рвота. Помогают определение активности ферментов (амилаза мочи), ЭКГ.

Прободная язва желудка. На рентгенограмме воздух в брюшной полости (серп над печенью).

Острый плеврит. Связь болей с дыханием, шум трения плевры.

Острые корешковые боли (рак, туберкулез позвоночника, радикулит). Боли связаны с изменением положения тела.

Спонтанный пневмоторакс. Признаки дыхательной недостаточности, коробочный перкуторный звук, отсутствие дыхания при аускультации (не всегда).

Диафрагмальная грыжа. Сопутствует пептический эзофагит. Боли связаны с положением тела, больше в горизонтальном положении, срыгивание, чувство жжения, усиленная саливация. Боли появляются после приема пищи. Тошнота, рвота.

Крупозная пневмония. В случае вовлечения в патологический процесс медиастенальной плевры боли могут быть за грудиной. Высокая лихорадка, характерные изменения в легких.

Лечение инфаркта миокарда

Ставятся две задачи: профилактика осложнений, ограничение зоны инфаркта, причем необходимо, чтобы лечебная тактика соответствовала периоду заболевания.

Неотложная помощь при ангинозном приступе

При возникновении у больного болей в области сердца следует немедленно вызвать врача, до прихода которого медицинская сестра должна оказать первую доврачебную помощь.

Тактика медицинской сестры до прихода врача:

Ш помочь принять положение полусидя или уложить больного, обеспечив ему полный физический и психический покой;

Ш дать больному нитроглицерин (1 таблетку -- 5 мг или 1 каплю 1% спиртового раствора на кусочке сахара или таблетку валидола под язык);

Ш поставить горчичники на область сердца и на грудину; при затянувшемся приступе показаны пиявки на область сердца;

Ш внутрь принять корвалол (или валокордин) 30--35 капель;

Ш до прихода врача внимательно наблюдать за состоянием больного.

Действие нитроглицерина наступает быстро, через 1--3 мин. При отсутствии эффекта через 5 мин после однократного приема препарата его следует назначить повторно в той же дозе.

При болях, не снимаемых двукратным назначением нитроглицерина, дальнейший прием бесполезен и небезопасен. В этих случаях надо думать о развитии предынфарктного состояния или ИМ, что требует назначения врачом более сильных лекарственных средств.

Эмоциональное напряжение, явившееся причиной приступа и сопровождавшее его, может быть устранено применением седативных средств.

Все пациенты с подозрением на ИМ должны быть госпитализированы. Большинство больных умирают в течение первого часа с момента развития клинических проявлений ИМ, при этом в среднем больные обращаются за медицинской помощью спустя 2 ч после начала заболевания.

Главная цель лечения в этот период -- предупредить возникновение ИМ, как можно скорее купировать болевой приступ на догоспитальном этапе.

Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе

Для купирования болевого приступа применяют:

Ш ингаляцию кислорода;

Ш нитроглицерин;

Ш бета-блокаторы при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженная гипотензия, брадикардия, застойная сердечная недостаточность);

Ш при отсутствии эффекта от антиангинальной терапии средством выбора для купирования болевого синдрома считается морфин в/в по 2--5 мг каждые 5--30 мин до курирования боли. Кроме морфина, чаше всего используют промедол; и в большинстве случаев к наркотическим анальгетикам добавляют реланиум или дроперидол;

Ш всем больным при первом подозрении на ИМ показано возможно более раннее назначение аспирина (первая доза составляет 300--500 мг препарата, не покрытого оболочкой), далее аспирин принимают по 100 мг в день;

Ш при наличии соответствующего аппарата и навыков, боли могут быть устранены использованием наркоза закисью азота с кислородом;

Ш при трудно поддающемся купированию болевом синдроме используют повторное введение наркотических анальгетиков, инфузии нитроглицерина, назначают бета-блокаторы.

При отсутствии эффекта от перечисленных выше мероприятий, при появлении на ЭКГ подъема сегмента 5Т целесообразно добавить на догоспитальном этапе применение тромболизиса и прямых антикоагулянтов.

Тромболитическая терапия -- достижение современной медицины. Введение тромболитических средств в ранние сроки острой ишемии миокарда (особенно в первые 3 часа) в 65--85% случаев восстанавливает кровоток в окклюзированной артерии.

Из всех тромболитических препаратов наиболее изучена стрептокиназа, по цене она существенно уступает другим средствам (альтеплаза, ретеплаза, тенектептаза, АПСАК, урокнназа, проурокиназа и др.).

Введение антикоагулянтов (гепарин) также эффективно в первые минуты и часы заболевания. Они ограничивают зону инфаркта и оказывают обезболивающее действие.

Все изложенные выше мероприятия можно проводить на догоспитальном этапе специализированной бригадой скорой помощи, а также в стационаре.

В настоящее время существует система специализированной кардиологической скорой помощи: машины скорой медицинской помощи оснащены необходимыми приборами, инструментарием, персонал специально обучен. Больного обычно госпитализируют в боксы интенсивной терапии (БИТ), оснащенные современной медицинской аппаратурой, где больному обеспечено круглосуточное наблюдение. Организация специализированных бригад скорой медицинской помощи и БИТ позволила снизить летальность от острого ИМ, так как максимальное количество смертей приходится именно на первые часы и дни болезни. В связи с этим немедленная госпитализация больного имеет большое значение для благоприятного исхода болезни.

Транспортировка

В соответствии с существующим законодательством абсолютных противопоказаний к госпитализации больных ИМ нет. Транспортировка производится независимо от сроков развития заболевания и только на носилках.

Больного госпитализируют в той одежде, в которой его застает врач или фельдшер.

До начала транспортировки необходимо ликвидировать болевой синдром или уменьшить его интенсивность, купировать приступ сердечной астмы или отек легких; принимают необходимые меры, направленные на поддержание АД и уменьшение клинических проявлений кардиогенного шока. В пути постоянно наблюдают за состоянием больного. Возникшие в процессе перевозки ангинозные боли снимают повторным введением наркотических анальгетиков, а при перевозке специализированной машиной скорой помощи -- дачей наркоза закиси азота с кислородом и использованием других антиангинальных средств.

При необходимости проводят ингаляции кислорода с аэрозолями пеногасителей. У больных в коматозном состоянии в пути продолжают искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с помощью портативных дыхательных аппаратов, периодически удаляют мокроту, наблюдают за состоянием ритма и проводимости сердца.

При наступлении клинической смерти немедленно приступают к непрямому массажу сердца и ИВЛ, которые продолжают до поступления больного в стационар.

Особенности сестринского ухода при инфаркте миокарда

Организа ция наблюдения за больными в боксе интенсивной терапии

В БИТ больного доставляют без лишнего перекладывания, переодевания, санитарной обработки. Все эти мероприятия осуществляют после компенсации общего состояния. Больного осторожно перекладывают на функциональную кровать, подключают к монитору, который круглосуточно фиксирует на экране работу сердца (по данным одного отведения ЭКГ), частоту пульса и дыхания. Кардиомониторинг имеет огромное значение для обнаружения нарушений ритма сердца. Любая аритмия выдает звуковой сигнал, по которому на посту медицинской сестры автоматически записывается ЭКГ, что дает возможность правильно выработать тактику неотложной помощи -- ввести срочно антиаритмические средства или произвести ЭИТ

В палатах интенсивной терапии работают очень квалифицированные сестры, так как наблюдение за больными ИМ требует особого внимания. Наблюдение за больными в таких отделениях ведется постоянно, а введение лекарственных средств осуществляется строго по часам. Медсестра, осуществляющая наблюдение за больным ИМ в БИТ, должна:

· осторожно менять белье, проводить санитарную обработку;

· оказывать помощь при физиологических отправлениях (подать
судно, утку);

· кормить больного;

· контролировать соблюдение больным двигательного режима; оказывать помощь при расширении двигательного режима;

· следить за пульсом, АД, дыханием;

· следить за регулярным опорожнением кишечника (при необходимости ставить масляные или гипертонические клизмы);

· контролировать качество и состав приносимых из дома продуктов;

· своевременно выполнять все назначения врача;

· уметь пользоваться дефибриллятором.

Медицинская сестра должна уметь выявлять все проблемы пациента:

Ш настоящие (жалобы больного);

Ш потенциальные (возобновление болей в области сердца, появление аритмии, страх летального исхода);

Ш физиологические (трудности при совершении акта дефекации и акта мочеиспускания в положении лежа);

Ш психологические (неожиданное изменение образа жизни, перерыв в работе, необходимость соблюдать строгий постельный режим и т.д.);

Ш социальные (больной может быть одиноким, его никто не навещает, не приносит передачи).

В связи с этим медицинская сестра должна постоянно контактировать с больным и проводить успокаивающие и обучающие беседы:

О возможности осложнений болезни;

О необходимости соблюдения двигательного режима;

О необходимости приема назначенных препаратов;

О благоприятном прогнозе болезни при соблюдении всех этих условий.

Постоянно контактируя с больным, медсестра контролирует жизненные установки больного в связи с неожиданным заболеванием и своевременно информирует об этом лечащего врача.

Лечение неосложненного инфаркта миокарда в БИТ

Режим (зависит от тяжести состояния больного, стадии заболевания, наличия осложнений). В настоящее время применяют раннее расширение двигательного режима, при отсутствии осложнений -- со 2-го дня.

Цели медикаментозной помощи:

Ш полное купирование болевого синдрома и предупреждение рецидива, уменьшение зоны некроза;

Ш полное восстановление коронарного кровообращения, особенно в течение 6-12 ч от начала ИМ.

При купировании болевого приступа -- тактика, аналогичная таковой на догоспитальном этапе.

При отсутствии противопоказаний всем больным для профилактики нарушений ритма назначают бета-блокаторы (обзидан, метопролол, атенолол), антикоагулянты (гепарин подкожно по 5-10 тыс. ЕД через 6 часов под контролем АЧТВ).

Всем больным при первом подозрении на ИМ показано возможно более раннее назначение аспирина (первая доза составляет 300--500 мг).

Большинству больных ИМ целесообразно назначить статины.

Для восстановления коронарного кровотока проводят тромболитическую терапию. Максимально положительный эффект от введения тромболитиков возможен в течение первого часа ИМ (так называемого «золотого» часа), однако поступление больных в течение первого часа наблюдается крайне редко.

Отмечается заметное снижение смертности при проведении тромболитической терапии в пределах 12 ч от начала ИМ. При сохранении болевого синдрома и рецидивировании ишемии миокарда тромболитики применяют в течение 24 ч от начала симптомов ИМ.

Срочное радикальное восстановление коронарного кровотока в первые часы от начала симптомов ишемии миокарда осуществляется в специализированном кардиохирургическом отделении некоторым больным. Применяют КАП или АКШ, особенно при осложнениях ИМ -- постинфарктной стенокардии, сердечной недостаточности, включая кардиогенный шок.

В первые 12 ч больной получает только жидкую пищу, затем рацион расширяют до обычной диеты для кардиологических больных -- диеты № 10 (ограничение соли до 4--5 г в сутки и жидкости до 600-1000 мл в сутки). Тем не менее калорийность питания резко ограничивают (до 800 ккал), ограничивают также количество экстрактивных веществ, клетчатки, жиров. Не рекомендуются молоко, капуста, другие овощи и фрукты, вызывающие метеоризм. Пища должна содержать большое количество витаминов и достаточное количество полноценных белков.

Начиная с 3-го дня заболевания необходимо следить за работой кишечника. Назначают в небольших дозах чернослив, кефир, свеклу. По показаниям ставят масляные микроклизмы; очистительные клизмы делаются очень осторожно. Следует оценивать консистенцию стула (больной не должен сильно тужиться), при необходимости назначают препараты, размягчающие каловые массы, щадящие слабительные свечи. Солевые слабительные не показаны из-за опасности коллапса.

В настоящее время при отсутствии осложнений очень рано расширяют двигательный режим больного, находящегося в БИТ.

Ранняя реабилитация больного

на 3-й день разрешают сидеть в кровати;

на 4-й день -- пересаживание на стул;

к 7-му дню -- передвижение в пределах палаты;

на 8--9-й день -- выход в коридор;

перевод пациента из БИТ в кардиологическое отделение.

Остальное время до выписки реабилитация продолжается: проводится лечебная физкультура, больной ходит по коридору, ежедневно увеличивая расстояние.

Реабилитация после выписки из стационара

Как правило, из стационара больной переводится на долечивание в ближайший кардиологический санаторий, где прогулки по территории осуществляются под контролем суточного мониторирования пульса, АД и ЭКГ.

Виды реабилитации:

· Физическая -- восстановление до максимально возможного уровня функции сердечно-сосудистой системы. Необходимо добиваться адекватной реакции на физическую нагрузку, что достигается в среднем через 2-6 недель физических тренировок, которые развивают коллатеральное кровообращение.

· Психологическая -- у больных, перенесших ИМ, нередко развивается страх перед повторным инфарктом. При этом оправдано применение психотропных средств.

· Социальная реабилитация -- больной после перенесенного ИМ считается нетрудоспособным 4 месяца, затем его направляют на МСЭ. 50% больных к этому времени возвращаются к работе, т.е. трудоспособность практически полностью восстанавливается. Если возникают осложнения, временно устанавливается группа инвалидности, обычно II, на 6-12 мес. Диспансерное наблюдение за больным, перенесшим ИМ, и лечение в постинфарктном периоде осуществляются в кардиологическом центре или в кардиологическом кабинете поликлиники.

· Вторичная профилактикаИМ:

Ш Лекарственная терапия:

антиагреганты;

бета-блокаторы;

пролонгированные нитраты;

антагонисты кальция;

ингибиторы АПФ.

Ш Коррекция факторов риска:

Прекращение курения (при необходимости фармакотерапия);

снижение массы тела (ИМТ менее 30);

низкокалорийная гиполипидемическая диета;

лечение тревоги и депрессии, нормализация сна;

поддержание АД на целевом уровне (ниже 140/90 мм рт.ст.);

гликемический контроль.

Заключение

Адекватность медицинской помощи на разных этапах -- начиная от профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, своевременного лечения в остром и реабилитационном периоде, наблюдение для предотвращения повторных инфарктов, а также сознательное отношение пациентов к своему заболеванию -- залог положительных изменений статистических данных. Как в масштабе отдельной семьи, так и в государственных масштабах меры, направленные на устранение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний имеют положительный эффект. Например, во многих странах, которые ввели запрет на курение в общественных местах и стимулируют население вести здоровый образ жизни, заболеваемость и смертность от ИБС заметно снижается, а продолжительность жизни увеличивается.

Медицинская сестра в критических для больного ситуациях должна проявлять выдержку, работать быстро, уверенно, без излишней поспешности и суетливости. Оттого, насколько грамотно медицинская сестра умеет распознавать характер болей в области сердца, зависит эффект лечения, а иногда и жизнь больного. Наряду с этим медицинская сестра не должна забывать, что она не просто медицинская сестра, а сестра милосердия.

Литература

1. «Сестринское дело в терапии» раздел кардиология Р. Г. Сединкина Москва 2013г.

2. «Инфаркт миокарда» С. С. Якушин Москва 2010г.

3. «Инфаркт миокарда: тактика ведения больных» Хабаровск 2010г.

4. «Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи»

Э. В. Смолева; Е. Л. Алодиакос 2014г.

5. Журнал «Медсестра» №4.2014г. статья «Острый инфаркт миокарда в практике работы сестринского персонала».

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Факторы риска, причины, классификация острого инфаркта миокарда. Клиническая картина инфаркта миокарда, его лечение и профилактика. Общие правила ухода за больными с патологической сердечно-сосудистой системой, психологические и технические аспекты.

дипломная работа , добавлен 29.05.2015


Характер, этиология и классификация инфаркта миокарда. Клиническая картина инфаркта миокарда, лечение, диагностика, профилактика. Планирование ухода за пациентом, страдающим острым инфарктом миокарда. Роль медицинской сестры в уходе за больными.

курсовая работа , добавлен 18.06.2013


Инфаркт миокарда как одна из клинических форм ишемической болезни сердца. Периферический тип инфаркта миокарда с атипичной локализацией боли. Астматический вариант инфаркта миокарда и особенности его протекания. Понятие аортокоронарного шунтирования.

презентация , добавлен 28.05.2014


Изучение инфаркта миокарда как одной из клинических форм ишемической болезни сердца, протекающей с развитием некроза участка миокарда. Классификация, этиология, предопределяющие факторы и лечение ИМ. Диагностика и инструментальные методы исследования ИМ.

презентация , добавлен 07.03.2011


Синдром очагового поражения миокарда. Симптомы ишемии миокарда. Признаки инфаркта миокарда: очаговость, дискордантность, изменчивость. Локализация инфаркта миокарда, его ЭКГ-признаки на различных стадиях. Фонокардиография - диагностика пороков сердца.

презентация , добавлен 22.10.2013


Патогенез инфаркта миокарда. Сущность ферментов вообще и их роль в организме. Значение ферментов в диагностике инфаркта миокарда. Описание ферментов, используемых при диагностике инфаркта миокарда: тропонин I и Т, общая креатинкиназа, изофермент ЛДГ-1.

реферат , добавлен 12.10.2010


Понятие, причины и факторы возникновения инфаркта миокарда. Клиническая картина ангинозной, астматической и абдоминальной форм течения болезни. Особенности диагностики и принципы лечения инфаркта миокарда. Доврачебная помощь при сердечном приступе.

реферат , добавлен 02.12.2014


Классификация, признаки, патогенез, клиническая картина и диагностика инфаркта миокарда. Происхождение патологического зубца Q. Проникающий, трансмуральный или Q-позитивный инфаркт миокарда. Способы лечения и основные виды осложнений инфаркта миокарда.

презентация , добавлен 07.12.2014


Понятие и предпосылки развития инфаркта миокарда как одной из клинических форм ишемической болезни сердца, протекающей с развитием ишемического некроза участка миокарда, обусловленного недостаточностью его кровоснабжения. Его диагностика и лечение.

презентация , добавлен 08.09.2014


Понятие и клиническая картина инфаркта миокарда как одной из клинических форм ишемической болезни сердца, протекающей с развитием некроза участка миокарда. Патофизиологические особенности данной заболевания. Помощь при инфаркте и его профилактика.

Сестринский уход

В БИТе пациент соблюдает строгий постельный режим, но при неосложненном инфаркте миокарда постепенная активизация проводится уже с первых дней после купирования болевого приступа. К концу 1-ой недели под контролем методиста ЛФК пациент садится на кровати, на 10-11-й день ему разрешается сидеть и ходить до туалета, к концу 2-й недели пациент совершает прогулки по коридору на 100-200м в 2-3 приема, а к концу 3-й недели – длительные прогулки.

Если ИМ протекает с осложнениями, то темпы активизации замедляются, и сама активизация проводится под контролем пульса и АД.

Пациента аккуратно кормят в постели.

В первые дни заболевания питание резко ограничивают, дают малокалорийную, легко усвояемую пищу. Не рекомендуется молоко, капуста, другие овощи и фрукты, вызывающие метеоризм.

Начиная с 3-го дня заболевания необходимо активно опорожнять кишечник, рекомендуются послабляющие клизмы (масляная), масляное слабительное или чернослив, кефир, свекла.

Солевые слабительные нельзя из-за опасности коллапса.

Медсестра при приступе ИМна доврачебном этапе

должна действовать по стандарту оказания неотложной помощи:

(типичная болевая форма)

1.Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить инфаркт миокарда:

1.1. Больной страдает стенокардией.

1.2. Сильная загрудинная боль, часто с иррадиацией в левое (иногда правое) плечо,

предплечье, лопатку или шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

1.3. Возможны удушье, одышка, нарушения сердечного ритма.

Сестринский процесс при инфаркте миокарда

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже.

Подобные документы

Характер, этиология и классификация инфаркта миокарда. Клиническая картина инфаркта миокарда, лечение, диагностика, профилактика. Планирование ухода за пациентом, страдающим острым инфарктом миокарда. Роль медицинской сестры в уходе за больными.

курсовая работа , добавлен 18.06.2013

Этиология и предрасполагающие факторы ревматизма, особенности сестринского процесса. Клиническая картина заболевания, методы его диагностики и подготовка к ним. Основные принципы лечения и профилактики. Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой.

курсовая работа , добавлен 21.11.2012

Этиология и способствующие факторы возникновения острого гастрита. Клиническая картина и диагностика заболевания. Методы обследования, принципы лечения и профилактики. Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой. Особенности сестринского процесса.

курсовая работа , добавлен 21.11.2012

Этиология и предрасполагающие факторы стенокардии. Клиническая картина и виды диагностики. Методы исследования, подготовка к ним. Принципы лечения и профилактика болезни. Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой. Особенности сестринского процесса.

курсовая работа , добавлен 21.11.2012

Этиология, предрасполагающие факторы гломерулонефрита. Клиническая картина и особенности диагностики данного заболевания. Принципы оказания первичной медицинской помощи. Методы обследования и подготовка к ним. Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой.

курсовая работа , добавлен 22.01.2015

Этиология деформирующего остеоартроза. Патогенез и классификация заболевания. Патологическая анатомия. Клиническая картина. Инструментальные и лабораторные методы диагностики. Основные типы лечения. Основные манипуляции, выполняемые медицинской сестрой.

курсовая работа , добавлен 21.11.2012

Понятие, причины и факторы возникновения инфаркта миокарда. Клиническая картина ангинозной, астматической и абдоминальной форм течения болезни. Особенности диагностики и принципы лечения инфаркта миокарда. Доврачебная помощь при сердечном приступе.

реферат , добавлен 02.12.2014

Классификация, признаки, патогенез, клиническая картина и диагностика инфаркта миокарда. Происхождение патологического зубца Q. Проникающий, трансмуральный или Q-позитивный инфаркт миокарда. Способы лечения и основные виды осложнений инфаркта миокарда.

презентация , добавлен 07.12.2014

Описание инфаркта миокарда как одной из клинических форм ишемической болезни сердца. Предрасполагающие факторы, этиология, диагностика заболевания, доврачебная помощь. Показания для хирургического вмешательства (шунтирования). Сущность стентирования.

презентация , добавлен 05.03.2011

Инфаркт миокарда — некроз сердечной мышцы, обусловленный её длительной ишемией вследствие спазма или тромбоза коронарных артерий. Причины инфаркта миокарда, классификация пациентов по степени тяжести заболевания. Задачи реабилитации, санаторного лечения.

презентация , добавлен 22.02.2010

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы:

Инфаркт миокарда — острый некроз сердечной мышцы, развивается в результате стойкого нарушения кровообращения, которое происходит наиболее часто вследствие тромбоза или резкого сужения атеросклеротической бляшкой просвета сосуда (более 75% просвета).

Данное заболевание занимает одно из ведущих мест не только в нашей стране, но и во всём мире, особенно в развитых странах. Более одного миллиона россиян ежегодно умирают от сердечно — сосудистых заболеваний, из них 634 тыс. имели диагноз — инфаркт миокарда.

По данным Российского научно-кардиологического центра на 82% возросла смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди людей в возрасте от 20-и до 24-х лет за последние 14 лет, на 63% — среди 30-35- летних за тот же период.

Рост заболеваемости в последние десятилетия в сочетании с тяжёлым исходом болезни свидетельствуют о большом социальном значении этой патологии. В связи, с чем в РФ разработан комплекс мер по снижение смертности пациентов с данной патологией.

Предмет изучения: Сестринский процесс при инфаркте миокарда.

Объект исследования: Сестринский процесс при инфаркте миокарда.

Цель исследования: Изучение сестринского процесса при инфаркте миокарда.

Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

· этиологию и предрасполагающие факторы инфаркта миокарда;

· клиническую картину и особенности диагностики инфаркта миокарда;

· принципы оказания первичной медицинской помощи при инфаркте миокарда;

· методы обследований и подготовку к ним;

· принципы лечения и профилактики данного заболевания (манипуляции, выполняемые медицинской сестрой).

Для достижения данной цели исследования необходимо проанализировать:

· два случая, иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с данной патологией;

Основные результаты обследования и лечения описываемых больных в стационаре необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств.

Методы исследования:

Научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;

Эмпирический — наблюдение, дополнительные методы исследования:

Организационный (сравнительный, комплексный) метод;

Субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);

Объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);

Биографический анализ (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);

Психодиагностический анализ (беседа).

Практическое значение курсовой работы:

ИМ — инфаркт миокарда

КФК? креатинфосфокиназа

ЛДГ? лактатдегидрогеназа

ЛПУ — лечебно — профилактическое учреждение

ЛФК — лечебная физическая культура

МЕ — международная единица

САД — систолическое артериальное давление

СОЭ? скорость оседания эритроцитов

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЧДД — чистота дыхательных движений

ЧСС — чистота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиограмма

1. ИНФАРКТ МИОКАРДА

Острый инфаркт миокарда (ИМ) — острое заболевание, обусловленное развитием некроза в сердечной мышце в результате нарушения ее кровообращения, которое возникает вследствие тромбоза коронарной артерии или резкого ее сужения атеросклеротической бляшкой. В очень редких случаях нарушение коронарного кровотока происходит в результате спазма непораженной коронарной артерии.

1.1 Этиология

Инфаркт миокарда развивается в результате обтурации просвета сосуда кровоснабжающего миокард (коронарная артерия).

Причинами могут стать (по частоте встречаемости):

· Атеросклероз коронарных артерий (тромбоз, обтурация бляшкой) 93-98%;

· Хирургическая обтурация (перевязка артерии или диссекция при ангиопластике);

· Эмболизация коронарной артерии (тромбоз при коагулопатии, жировая эмболия т. д.);

· Спазм коронарных артерий.

Отдельно выделяют инфаркт миокарда при пороках сердца (аномальное отхождение коронарных артерий от легочного ствола).

Презентация по МДК 02.01. «Проведение сестринского ухода при инфаркте миокарда».

Описание слайда:

www.themegallery.com Company Logo ИМ – некроз участка сердечной мышцы вследствие тромбоза коронарных артерий на почве их атеросклероза, возникающий после физического или эмоционального перенапряжения, характеризуется болями за грудиной сжимающего, распирающего, жгучего характера, продолжительностью больше 30мин, с иррадиацией в левую руку, плечо, лопатку, челюсть, зубы, пяточную область и не проходящими от приема нитроглицерина.

Описание слайда:

Этиология: атеросклероз, тромбоз, реже спазм коронарных артерий, реже ревматизм с поражением коронарных сосудов и наследственное заболевание коронарных сосудов. Реализующие факторы (непосредственно вызывающие) длительное нервное перенапряжение, стрессовые ситуации, физическое перенапряжение, солнечная активность

Описание слайда:

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА I. В зависимости от глубины поражения: крупноочаговый (трансмуральный и интрамуральный) мелкоочаговый (субэндокардиальный и субэпикардиальный) II. По локализации: передний, переднеперегородочный, верхушечный, боковой, задний, заднедиафрагмальный инфаркт миокарда левого желудочка, ИМ правого желудочка – редко

Описание слайда:

Продолжение классификации ИМ III. В зависимости от характера течения: рецидивирующий – повторный ИМ той же локализации до 60 дней продолженный – повторный ИМ другой локализации до 60 дней повторный – ИМ возникает после 60 дней затяжное течение – (от нескольких дней до недель) болевые приступы, замедленная динамика ЭКГ и лабораторных показателей IV. В течение ИМ выделяют периоды: острейший – от 30мин до 24ч острый – до 10дн подострый – до 30дн от начала заболевания рубцевания – до 60дн постинфарктный период – до 6мес

Описание слайда:

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ИМ Ангинозная (стенокардитическая) – типичная Атипичные формы или варианты течения ИМ: Абдоминальная (гастралгическая) Астматическая Церебральная Аритмическая Коллаптоиднгая Малосимптомная Периферическая

2. Этиология.

3. Классификация инфаркта миокарда и варианты течения.

4. Доврачебная неотложная помощь при ИМ.

5. Осложнения ИМ.

6. Сестринские вмешательства.

7. Профилактика.

ИМ – некроз участка сердечной мышцы вследствие тромбоза коронарных артерий на почве их атеросклероза, возникающий после физического или эмоционального перенапряжения, характеризуется болями за грудиной сжимающего, распирающего, жгучего характера, продолжительностью больше 30мин, с иррадиацией в левую руку, плечо, лопатку, челюсть, зубы, пяточную область и не проходящими от приема нитроглицерина.

Этиология. атеросклероз, тромбоз, реже спазм коронарных артерий, реже ревматизм с поражением коронарных сосудов и наследственное заболевание коронарных сосудов.

Реализующие факторы (непосредственно вызывающие)

· длительное нервное перенапряжение, стрессовые ситуации, физическое перенапряжение, солнечная активность

Классификация ИМ:

I. В зависимости от глубины поражения:

· крупноочаговый (трансмуральный и интрамуральный)

· мелкоочаговый (субэндокардиальный и субэпикардиальный)

II. По локализации:

· передний, переднеперегородочный, верхушечный, боковой, задний, заднедиафрагмальный инфаркт миокарда левого желудочка, ИМ правого желудочка – редко

III. В зависимости от характера течения:

· рецидивирующий – повторный ИМ той же локализации до 60 дней

· продолженный – повторный ИМ другой локализации до 60 дней

· повторный – ИМ возникает после 60 дней

· затяжное течение – (от нескольких дней до недель) болевые приступы, замедленная динамика ЭКГ и лабораторных показателей

IV. В течение ИМ выделяют периоды:

· острейший – от 30мин до 24ч

· острый – до 10дн

· подострый – до 30дн от начала заболевания

· рубцевания – до 60дн

· постинфарктный период – до 6мес

Клинические варианты ИМ:

1. Ангинозная (стенокардитическая) – типичная.

Проблемы пациента:

а) физиологические: интенсивные боли

· к концу первых суток, начало вторых повышение температуры до 37-380С – связана с поступлением в кровь продуктов распада из очага некроза

· симптом вегетативной ауры (тошнота, рвота, странгурия – затрудненное мочеиспускание, полиурия, поллакиурия – учащенное мочеиспускание, нервное возбуждение, дрожь в теле, зевота, холодный пот, иногда непроизвольная дефекация

б) потенциальные проблемы: кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность, ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), острая аневризма миокарда, разрыв миокарда и тампонада сердца, нарушение ритма и проводимости, синдром Дреслера (повышение температуры, плеврит, перикардит, пневмония), желудочно-кишечные кровотечения, психическое расстройство.

Объективные данные:

· лицо больного при боли страдальческое

· кожные покровы бледные, влажные, иногда цианоз

· слизистые оболочки цианотичные

· кисти, стопы, а не редко и все кожные покровы холодные, влажные

· дыхание поверхностное учащенное

· АД в момент боли может повыситься, но затем понизиться до нужных цифр

· пульс частый, нитевидный

· тоны сердца приглушены или глухие, аритмия

Сестринский диагноз. нарушение кровообращения: боль, чувство страха смерти, сердцебиение, снижение АД, обусловленные тромбозом коронарных артерий.

Атипичные формы или варианты течения ИМ:

I. Безболевые:

1. Абдоминальная (гастралгическая форма)

· боли локализуются в различных отделах живота, симулируют острую и хроническую патологию (острый панкреатит, острый холецистит, острый аппендицит), тошнота, рвота, икота, понос

· такая форма характерна для ИМ задней стенки левого желудочка

2. Астматическая форма:

· первым клиническим проявлением ИМ является приступ удушья, приступ сердечной астмы, отек легких из-за слабости левого желудочка у людей пожилого возраста, которые имеют ПИКС, т.е. они перенесли ИМ

3. Церебральная форма (вариант)

· развития ИМ – приводят к острой недостаточности головного мозга. У больных с атеросклерозом церебральных сосудов развивается инсультоподобная клиническая картина (головокружение, тошнота, помрачение сознания, приходящая слабость в конечностях, нарушение речи, потеря сознания)

4. Аритмическая форма:

· ИМ начинается различными формами нарушения ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий)

5. Коллаптоидная форма:

· кардиогенный шок без боли (резкое понижение Ад, резкая общая слабость, выраженная бледность кожных покровов, липкий холодный пот, спадение вен, иногда рвота, черты лица заостренные, тургор кожи понижен)

6. Малосимптомная форма (безболевая, немая):

· у пациентов случайно на ЭКГ обнаруживаются изменения характерные для различных стадий ИМ

· при настойчивом расспросе пациента можно выяснить у него о появлении немотивированной слабости, нарастание одышки, беспричинное повышение температуры

· такая форма характерна для пожилых людей особенно страдающих сахарным диабетом – приводит к летальному исходу

II. Периферические (инфаркт с нетипичной иррадиацией):

· гортанно-глоточные (боль типа ангины)

· верхне-позвоночный (боли в спине)

· нижнечелюстной (боли в нижней челюсти, зубе) – боль различной локализации в атипичных местах – различной интенсивности в области мышечно-грудного отдела левого плечевого или локтевого сустава, или челюсти, зубах, в кончике левого мизинца, в пяточной области, при этом может быть слабость, потливость, сердцебиение, аритмия, низкое АД, акроцианоз.

Атипичным ИМ является только в начале, затем становится типичным.

Доврачебная помощь при ИМ.

Цель. немедленно устранить боль

1. Срочно вызвать врача для оказания квалифицированной помощи:

· уложить горизонтально, успокоить – уменьшение физической и эмоциональной нагрузки, снижение нагрузки на миокард, степени его ишемии, облегчения работы сердечной мышцы

· расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха для улучшения условий дыхания и уменьшения гипоксии миокарда

· оценить состояние пациента

· дать нитроглицерин 1 таблетка под язык для уменьшения зоны некроза

· дать разжевать ½ таблетки аспирина для уменьшения тромбообразования, зоны ишемии и некроза (омертвление участка сердечной мышцы)

· снять ЭКГ – для уточнения диагноза.

2. Приготовить врачу и ввести следующие препараты:

· дроперидол 0,25% — 2мл и фентанил 0,005% — 1мл;

· наркотики – омнапон, промедол 1% — 1мл + антигистаминные средства для купирования загрудинных болей;

· гепарин, стрептокиназа, стрептодеказа + аптечка противошоковая для профилактики тромболитических осложнений;

· лидокаин 2% — 2мл для профилактики или купирования нарушения сердечного ритма;

· реланиум 0,5% — 2мл для уменьшения возбуждения.

Противопоказаны в острый период ИМ:

— спазмолитики (папаверин, но-шпа)

— платифиллин

— курантил, трентал, коринфар, дигоксин и др. сердечные гликозиды

Осложнения ИМ:

Бывают ранние и поздние.

Ранние: I. Кардиогенный шок.

· является грозным осложнением ИМ летальность до 80-88%;

· развивается в первые часы или даже минуты возникновения ИМ, реже на второй день;

· в его основе лежит низкая сократительная способность (резко) миокарда, что связано с развитием обширного некроза мышцы сердца, что приводит к падению выброса крови, низкое АД, высокое периферическое сопротивление сосудов, нарушение микроциркуляции с образованием микротромбов.

· низкое САД, ниже 80мм.рт.ст. а при предшествовавшей головной болью – ниже 80мм.рт.ст.;

· низкое пульсовое давление до 25мм.рт.ст, а низкое его до 15мм.рт.ст. свидетельствует о крайне тяжелом состоянии больного;

· резко выражены периферические симптомы характерные для любого шока:

— больной вначале заторможен, затем впадает в бессознательное состояние, бледность кожных покровов, мраморность кожи, похолодание рук и ног, холодный липкий пот, акроцианоз;

— черты лица заострены;

— тоны сердца глухие, пульс частый, нитевидный;

— низкая фильтрационная функция почек (олигурия – выделение мочи до 500мл или анурия – отсутствие или выделение мочи за сутки до 200мл);

— изменяются реологические свойства крови: высокая вязкость, усиливается аспирация форменных элементов крови – образуются множественные микротромбы.

· низкое САД приводит к уменьшению коронарного кровотока, что в свою очередь является причиной дальнейшего снижения сократительной функции миокарда

Доврачебная помощь при кардиогенном шоке:

1. Срочно вызвать врача и действовать быстро: данное состояние требует немедленной квалификационной помощи:

· уложить горизонтально, убрать подушку, приподняв ножной конец кровати на 30-40см – обеспечение притока крови к мозгу;

· успокоить пациента, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;

· оценить состояние пациента для дальнейшего ведения врачом пациента, каждые 5мин измерять АД;

· снять ЭКГ для уточнения диагноза.

2.Приготовить врачу:

· необходимые анальгетики для купирования боли;

· антигистаминные средства (димедрол 1% — 1мл, супрастин 2% — 1мл – для устранения побочного действия наркотиков);

· мезатон, преднизолон, норадреналин на физ. растворе в/в капельно, а допамин на глюкозе в/в капельно для повышения АД.

II. Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких).

III. Нарушение сердечного ритма – самая частая из осложнений в острой стадии ИМ (экстрасистолия предсердная и желудочковая, желудочные тахикардии). Грозными нарушениями ритма являются: желудочковые тахикардии; фибрилляция желудочков, которая ведет к клинической смерти, могут быть кратковременные судороги, непроизвольное мочеиспускание. Если не оказать срочной помощи, то через 5мин наступит биологическая смерть.

IV. Нарушение атриовентрикулярной проводимости (А- V) (блокада сердца) – от замедления проводимости до полной поперечной блокады с резким уменьшением ЧСС меньше 40 ударов в минуту.

V. Разрывы миокарда – с излиянием крови в околосердечной сумки с тампонадой сердца и его полной остановкой – это смертельное осложнение. В 100% случаев при его возникновении пациент успевает пожаловаться на боль в области сердца (сильнейшую) и быстро теряет сознание, низкое АД, развивается цианоз лица, век и половины туловища, проводимые лечебные мероприятия не эффективны.

Поздние осложнения. развиваются после третьих суток острого периода ИМ

1. Перикардит – асептическое воспаление участка околосердечной сумки, которое возникает вследствие развития воспаления перикарда прилегающего к месту инфаркта; чаще развивается на третьи сутки, появляются боли в прекардиальной области, которые усиливаются при глубоком вдохе, кашле. При аускультации шум трения перикарда – это осложнение проходит при назначении соответствующего лечения на 5-7 сутки.

2. Формирование острой аневризмы сердца – на фоне крупноочагового ИМ передней стенки формируется истончение стенки сердца с выключением ее из сократительных движений, которая вызывает развитие СН, а затем ведет к формированию хронической аневризмы сердца.

Отдаленные осложнения ИМ. возникает после острого и подострого периода ИМ.

1. Синдром Дреслера – это постинфарктный синдром возникает чаще на 3-4-ой недели, его возникновение связано с образованием аутоантител на некротизированные ткани миокарда. Он характеризуется симптомами перикардита, плеврита, артрита плечевого сустава, повышение температуры, в КАК – лейкоцитоз и ускорение СОЭ – при правильном лечении угроза жизни не представляет.

2. Хроническая аневризма сердца – как исход острой аневризмы сердца, так и может формироваться сама, минуя острую стадию, ее диагностируют на УЗИ и ЭКГ.

3. ТЭЛА – может быть как в раннем периоде, так и позднем – возникает как следствие формирования тромбов в венах нижних конечностей и венозных сплетениях малого таза при длительном постельном режиме на фоне тяжелой формы ИМ.

Самая характерная клиническая картина ТЭЛА: острая боль грудной клетки при вдохе, резкое удушье, кровохарканье.

Исходом ИМ является постинфарктный кардиосклероз.

Сестринские вмешательства:

Зависимые:

1. Строгий постельный режим, госпитализация, реабилитация – лечение в блоке интенсивной терапии от 3-х до 5-7 дней, после стабилизации гемодинамных показателей (АД, ЧСС, ЧДД), купирование больного симптома назначается расширение режима:

· к концу первых суток, повороты в постели

· на вторые сутки стояние у кровати

· на пятые сутки хождение около кровати

Дипломная

В стационаре, если с момента развития инфаркта миокарда прошло не более 6 ч, при отсутствии противопоказаний начинают лечение, направленное на растворение тромба в коронарной артерии применяют фибринолизин, стрептазу либо стрептодеказу или на предупреждение прогрессирования тромбоза вводят гепарин. Тромболитическая терапия проводится только по назначению и под руководством врача. Иногда с целью...

Сестринский процесс при инфаркте миокарда (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — одно из основных заболеваний человека, значительно ухудшающее качество жизни и приводящее к летальному исходу. Статистические исследования свидетельствуют о том, что более 50% населения в возрасте от 65 лет страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. В России, по данным разных авторов, ежегодно ишемическая болезнь сердца диагностируется у 2,8−5,8 млн. человек, смертность же составляет до 30% общей.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) — заболевание, которое может закончиться выздоровлением больного без вмешательства врачей, и наоборот, привести к смерти, несмотря на все их усилия. Однако между этими крайностями находится многочисленная группа больных, судьба которых зависит от своевременного вмешательства врача и использования современных методов лечения.

Самой опасной является ранняя фаза заболевания — первые часы, когда высок риск остановки сердца. Своевременная и адекватная медицинская помощь при ОИМ заключается в максимально раннем проведении процедуры тромболизиса, оптимально в течение первого часа от возникновения симптомов. Госпитализация пациента должна осуществляться в кардиореанимационное отделение, обладающее возможностью проведения ангиопластики и стентирования коронарных артерий. Чем раньше будет восстановлен кровоток в сосуде, тем больше шансов на благоприятный исход. Между тем, если симптомы заболевания нетяжелы или нетипичны, может пройти несколько часов, пока пациент обратится за помощью.

Объект исследования острый инфаркт миокарда, как самостоятельная нозологическая единица и больные острым инфарктом миокарда.

Цель исследования — максимально полно изучить теоретические основы острого инфаркта миокарда, роль сестринского ухода и леченибно-диагностических, реабилитационных мероприятий при инфаркте миокарда Главной задачей исследования является

1. рассмотреть новые методы в оказании лечений и сестринского ухода при ОИМ. Так же показать необходимость тромболитической терапии в первые часы заболевания.

2. рассмотреть основные факторы риска при инфаркте миокарда

3. рассмотреть клинику и осложнение

4. раскрыть принципы первичной медицинской помощи на дому и в стационаре при Инфаркте миокарда

5. дать описанием методам обследования и подготовки к ним

6. рассмотреть лечебные и профилактические мероприятия

ГЛАВА 1. ТЕОРИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1.1 Определение, этиология и патогенез инфаркта миокарда Инфаркт миокарда это неотложное состояние, обусловленное нарушением иннервации участков мыщц, в результате которых нарушается кровообращение сердца, сообразованием гибели клеток сердца, при этом образуя некроз

1.2 Этиология и патогенез Инфаркт миокарда может рассматриваться как осложнение различных заболеваний, сопровождающихся острой коронарной недостаточностью. Закупорка коронарной артерии тромбом (коронаротромбоз) или эмболией возможна при эндокардите, при некоторых пороках сердца, осложненных внутриполостным тромбозом, при коронарите, в частности при системных артериитах, и др. Наиболее часто инфаркт миокарда развивается у больных с атеросклерозом коронарных артерий, существенно влияя на прогноз для жизни и трудоспособность людей с этой весьма распространенной патологией. На этом основании в современных классификациях инфаркт миокарда рассматривается как самостоятельная болезнь -- острая и наиболее тяжелая форма ишемической болезни сердца.

Некроз участка сердечной мышцы при инфаркте миокарда всегда обусловлен гипоксией, возникающей вследствие ишемии из-за прекращения кровотока по артерии, снабжающей кровью данный участок. В большинстве случаев патогенез закупорки артерии совпадает с патогенезом тромбоза сосуда на изъязвленной поверхности фиброзной атеросклеротической бляшки Установить, какие внешние факторы привели к развитию инфаркта миокарда у конкретного больного, удается не всегда. В ряде случаев Инфаркт миокарда развивается после чрезвычайного физического или психоэмоционального напряжения. В обоих случаях его возникновению способствуют усиленная работа сердца и выброс в кровь гормонов надпочечников, сопровождающийся активизацией процессов свертывания крови. При усилении работы сердца повышается потребность сердечной мышцы в кислороде, а турбулентное движение крови в зоне имеющейся атеросклеротической бляшки, повышенная свертываемость крови способствуют образованию тромба на участке сужения артерии, особенно если поверхность атеросклеротической бляшки изъязвлена.

Всасывание в кровь продуктов некротизированного миокарда, которые воспринимаются иммунной системой как чужеродный белок, может быть причиной образования аутоантител и развития аутоиммунной реакции в форме так наз. постинфарктного синдрома.

1.3 Развитие инфаркта миокарда

В сегда сопровождается нарушением насосной функции сердца. Если некроз миокарда очень обширен, он может стать причиной острой левожелудочковой сердечной недостаточности, кардиогенного шока и смерти через несколько минут или часов после прекращения кровотока по коронарной артерии. Чаще внезапная смерть в острой стадии заболевания наступает от фибрилляции желудочков Патогенетические предпосылки для появления различных аритмий при инфаркте миокарда возникают вследствие нарушения последовательности распространения возбуждения по миокарду (по некротизированным участкам возбуждение не распространяется). Кроме того, электрическая нестабильность миокарда вокруг зоны некроза способствует возникновению здесь очагов спонтанного возбуждения, служащих источниками экстрасистолии, пароксизмальной желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков.

1.4 Патологическая анатомия инфаркта миокарда

В подавляющем большинстве случаев инфаркт миокарда обнаруживается в левом желудочке сердца. Если смерть больного наступила через несколько часов или суток после прекращения кровотока по коронарной артерии, то в миокарде отчетливо выявляется зона ишемического некроза с неправильными очертаниями и кровоизлияниями по периферии. Микроскопически обнаруживаются очаги разрушения мышечных волокон, окруженные скоплениями лейкоцитов. С четвертого дня заболевания в участках некроза появляются фибробласты -- родоначальные клетки соединительной ткани, которая постепенно развивается,. образуя вначале нежный, а к концу 2-го месяца заболевания плотный рубец. Формирование рубца полностью завершается примерно через 6 мес. от начала заболевания -- постинфарктный кардиосклероз. Некроз может охватывать всю толщину миокарда на пораженном участке (трансмуральный инфаркт) или располагается ближе к эндокарду или эпикарду; возможны изолированные инфаркты межжелудочковой перегородки сосочковых мышц. Если некроз распространяется на перикард, имеются признаки фибринозного перикардита. На поврежденных участках эндокарда иногда выявляются тромбы, которые могут быть причиной эмболии артерий большого круга кровообращения. При обширном трансмуральном инфаркте миокарда стенка сердца в зоне поражения нередко растянута, что указывает на образование аневризмы сердца. Из-за непрочности некротизированной сердечной мышцы в зоне инфаркта возможен ее разрыв; в таких случаях обнаруживается массивное кровоизлияние в полость перикарда или прободение (перфорация) межжелудочковой перегородки.

Факторами, располагающим патологическому процессу, является

1. малоподвижность и неправильное питание

2. нехватка кислорода в крови

3. психологические, эмоциональные, физиологические сильные нагрузке. переживания, страха, горе.

4. злоупотребление алкоголя, курение, наркомания Самой частой причиной является холестериновые бляшки которые находятся в коронарных сосудов и прикрепляется к стенки. при этом растет и в некоторых времени отрывается образуется внутрисосудистую трещину, куда прикрепляется тромбоциты и не которые жировые клетки, где растет образовавшийся тромб. и закрывает коронарный просвет. при этом нет доступа кислорода к сердечным мышцам, что приводит к нарушению работы сердца, и мышечной ткани, вследствие чего образуется некроз сердечной мышцы КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

1. по глубине:

1.1. трансмуральный -это когда некроз стенки сердца обширный

1.2. мелкоочаговый

2. по клиническому течению:

2.1. не осложненный

2.2. осложненный

3. по формам инфаркта миокарда

3.1. астматический вариант

3.2. абдоминальный вариант

3.3. аритмический вариант

3.4. церебральный вариант

4. по осложнению

4.1. экстрасистолическая аритмия

4.2. синусовая аритмия

4.3. мерцательная аритмия

4.4.аритмический шок

4.5. кардиальный шок

4.6. острая сердечная недостаточность

4.7. аневризм сердца

4.8. разрыв межжелудочковой перегородки

4.9 топанада

1.5 Клинические симптомы и течение инфаркта миокарда, предвестники инфаркта миокарда

1. постоянное повышенное артериальное давление

2. отеки вечернее время на ногах

3. холодный обильный пот на лице

4. головокружение и обморочное состояние

5. тошнота иногда рвота

6. боль в грудной области иррадиирущая в левую рук, ногу, плечо, лапотку, шею, нижнюю челюсть, иногда боли в спине и животе (которые купируются сначала валидолом, и нитроглицерином.

Острому инфаркту миокарда обычно предшествует стенокардия разной длительности течения, к оторая незадолго до развития инфаркта миокарда часто приобретает прогрессирующий характер: приступы ее учащаются, возрастает их продолжительность, они плохо купируются нитроглицерином. В ряде случаев инфаркт миокарда развивается внезапно у больных без клинически проявлявшегося заболевания сердца. Однако тщательный расспрос нередко позволяет и в подобных случаях установить, что за несколько дней до инфаркта миокарда самочувствие больного ухудшилось: отмечались быстрая утомляемость, слабость, снизилось настроение, возникли неопределенные неприятные ощущения в грудной клетке (дискомфорт).

Объективно: бледность кожных покровов с холодным обильным липким потом на лице, цианоз губ, отдышка при малой физической нагрузки или покоя. Перкуссия: левая граница сердца увеличена. Аускультации: ослабление 1 или 2 тона, слабый систолический шум, сердцебиение, иногда слышны тоны галопом. появляется лихорадка, которая держится 3 дня температура 37−38 в общей клиническом анализе обнаружены лейкоцитоз, который держится 7 дней 10−12*10 в литре крови, ускоренная СОЭ,

О стрый период, который делится на основные формы

1. абдоминальная форма. протекает по типу патологии ЖКТ с болями в поджелудочную области, в животе, с тошнотой, рвотой. чащ всего гастралгическая форма инфаркта миокарда встречается при инфаркте задней стенки левого желудочка.

2. астматическая форма: начинается с сердечной астмы и провоцирует отек легких как исход. боли могут отсутствовать. астматическая форма встречается чаще у пожилых людей с кардиосклерозом или при повторном инфаркте, или при очень обширных инфарктах

3. аритмическая форма главный признак пароксизмальная тахикардия, болевой синдром может отсутствовать

4. цереброваскулярная — сопровождается виде обморока и инсульта

5. экстракардиальная форма -боли начинаются с правой половины грудной области, на правую руку, лопатку, переходящая в левую руку, плече, лопатку, спину, нижней и верхней челюсти, но нет боли в левой половине грудной клетки

6. без симптомная — протекает тиха и без заметно что приводит летальность

А также инфаркт миокарда делиться на периоды

1 болевой или ишемический период составляет 2 суток. у пациента наблюдается нарушение ритма сердца, падение ад, на третьи сутки лихорадка, изменение анализов крови. пациент всегда нужен покой и постельный режим. Объективно в этот период можно найти увеличение, а потом уменьшение ад, увеличение частоты сердечных сокращений, при аускультации иногда слышны патологический 4-й тон: биохимических изменений крови практически появляется, а также имеются характерные признаки в изменение экг

2-й период острый (лихорадочное воспаление) характеризуется возникновением некроза сердечной мышцы на месте ишемии. появляются признаки асептического воспаления, начинают всасываться продукты гидролиза некротизированных масс. боли, как правило проходят. длительность острого периода 10 дней. самочувствие больного постепенно улучшается, но сохраняется общая слабость, недомогание, тахикардия, тоны сердца глухи. повышение температуры тела обусловленное воспалительным процессом в миокарде, обычно небольшое до 38

3-й период подострый составляет 2недели рубцы на сердце начинаю медленно затягиваться некроз проходит. сердце начинает работать в полную силу. больного переводят на полупостельный режим с минимальным количеством нагрузки

4-й период постинфарктный период длится полгода при этом наблюдается у специалистов. в это время необходимо избегать физические нагрузки и эмоционального перенапряжения. принимаются все меры по предотвращению повторного приступа и инфаркта

Вывод: при описанной мною клинической картины инфаркт миокарда с большой долей вероятности позволяет, предположить наличие некроза сердечной мышцы или тромбозов коронарных артериях инфаркт миокарда у мужчины среднего и пожилого возраста протекает симптомами чем у женщины, что приводит к 5% к инвалидизации и внезапной смерти. в наше время клиническая картина ярко выражена с годами не меняется, но меняется структура возрастной линии со сдвигом в сторону поражения более среднего поколения людей. поэтому необходимо задуматься о развитие роста с инфарктом миокарда. так в случае, если полностью исчезают все симптомы болезненности, то при этом присутствует при физической нагрузке отдышка, сильной слабости, подавленности настроение и дискомфорта грудной клетке

Осложнения инфаркта миокарда

Наиболее грозными осложнениями в остром периоде инфаркта миокарда являются кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, проявляющаяся как сердечная астма, отек легких, разрыв некротизированной стенки желудочка сердца.

Кардиогенный шок проявляется резким падением АД систолическое -- ниже 90 мм рт. ст. и симптомами тяжелых расстройств периферического кровообращения. Характерен внешний вид больного: кожа бледная, с серовато-синюшным оттенком, черты лица заострены, лицо покрыто холодным липким потом, подкожные вены спадаются и не различимы при осмотре. Руки и ноги больного холодные на ощупь. Пульс нитевидный. Тоны сердца глухие, на верхушке сердца II тон громче первого. Моча не отделяется или почти не отделяется. Больной вначале заторможен, позже впадает в бессознательное состояние.

Сердечная астма и отек легких -- проявление острой левожелудочковой сердечной недостаточности, которая при инфаркте миокарда чаще всего обусловлена снижением сократительной функции миокарда пораженного левого желудочка, а в некоторых случаях связана с острой митральной недостаточностью вследствие инфаркта сосочковой мышцы. Характерна нарастающая одышка, переходящая в удушье, появляется кашель сначала сухой, затем со все более обильной пенистой, нередко розовой мокротой, прослушиваются влажные хрипы вначале над отдельными участками легких преимущественно мелкопузырчатые, затем, по мере развития отека легких, они становятся обильными средне- и крупнопузырчатыми, слышимыми на расстоянии. Больной стремится принять сидячее положение (ортопноэ); в дыхательном акте начинают принимать участие не только межреберные мышцы и мышцы живота, но и мимическая мускулатура лица раздуваются крылья носа, больной глотает воздух открытым ртом. Разрыв стенки желудочка и связанная с ним тампонада сердца в подавляющем большинстве случаев приводят к смерти в течение нескольких минут.

Разрыв некротизированной межжелудочковой перегородки вызывает тяжелую легочную гипертензию и правожелудочковую недостаточность. Он характеризуется внезапным возникновением поперечного систолического или систолодиастолического шума справа и слева от грудины, напоминающего шум при врожденном дефекте межжелудочковой

Нарушение ритма и проводимости сердца при инфаркте миокарда крайне разнообразны Чаще всего наблюдается желудочковая экстрасистолия различной тяжести, которая может переходить в желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. Реже регистрируются предсердные нарушения ритма: экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия. Предсердные аритмии в отличие от желудочковых, как правило, не опасны для жизни. Среди нарушений проводимости, связанных с некрозом в области проводящих путей сердца, наибольшую опасность представляет предсердно-желудочковая блокада.

Нередким осложнением обширного инфаркта миокарда, особенно локализующегося в передней стенке левого желудочка, является аневризма сердца, развитие которой способствует возникновению аритмий и сердечной не достаточности. При инфаркте межжелудочковой перегородки может сформироваться перегородочная аневризма выпячивание межжелудочковой перегородки в полость правого желудочка, что ведет к правожелудочковой недостаточности увеличение печени, отеки, асцит.

Если же в полостях сердца развиваются пристеночные тромбы, фрагменты их могут оторваться и стать причиной эмболии артерий, снабжающих кровью внутренние органы головной мозг, почки, селезенку и др. и конечности.

Среди поздних осложнений инфаркта миокарда нередко наблюдается тромбоэмболия легочных артерий в связи с флеботромбозом вен нижних конечностей и тазовых органов, к развитию которого предрасполагают пожилой возраст больных и чрезмерно длительное неподвижное пребывание в постели. К поздним осложнениям инфаркта миокарда относятся также различные аритмии сердца, сердечная недостаточность, аутоиммунный постинфарктный синдром

1.6 Лечение инфаркта миокарда

Первоочередное и важнейшее мероприятие при остром инфаркте миокарда -- купирование болевого приступа. С этой целью средний медработник может ввести внутримышечно 2 мл 50% раствора анальгина в сочетании с 1 мл 1% раствора димедрол. По назначению врача в его присутствии вводят наркотические анальгетики -- промедол (1−2 мл 2% раствора), морфин (1−2 мл 1% раствора), омнопон (1−2 мл 1% раствора) в сочетании с 0, 5 мл 0, 1% раствора атропина подкожно, внутримышечно или внутривенно, фентанил (1−2 мл 0, 005% раствора) в сочетании с нейролептиком дроперидолом (1−2 мл 0, 25% раствора), разведенные в 20 мл 5% раствора глюкозы или таком же количестве изотонического раствора хлорида натрия, вводят медленно внутривенно. При выраженном удушье больному следует придать полусидящее положение с опущенными ногами при низком АД только несколько приподнимают головной конец кровати, дать вдыхать кислород через марлю, смоченную 70% этиловым спиртом.

Независимо от того, удалось ли снять боль полностью или частично, всем больным инфарктом миокарда показана экстренная госпитализация. Больного переносят в транспортное средство на носилках. В малогабаритных домах с узкими лестницами можно перенести больного по лестнице на прочном стуле, несколько запрокинутом назад. В стационар больного транспортируют в лежачем положении; при наличии признаков левожелудочковой недостаточности удушье, клокочущее дыхание головной конец носилок нужно приподнять, дать больному вдыхать пары спирта с кислородом.

Больных острым инфарктом миокарда по возможности госпитализируют в специальные палаты блоки интенсивной терапии, оборудованные аппаратурой, позволяющей постоянно контролировать ЭКГ и другие показатели кровообращения и при необходимости оказать больному экстренную помощь -- произвести искусственную вентиляцию легких, дефибрилляцию сердца, электрическую кардиостимуляцию.

В стационаре, если с момента развития инфаркта миокарда прошло не более 6 ч, при отсутствии противопоказаний начинают лечение, направленное на растворение тромба в коронарной артерии применяют фибринолизин, стрептазу либо стрептодеказу или на предупреждение прогрессирования тромбоза вводят гепарин. Тромболитическая терапия проводится только по назначению и под руководством врача.

Иногда с целью приостановить распространение некроза миокарда назначают капельное внутривенное введение нитроглицерина уменьшает нагрузку на сердце, прием анаприлина и других средств, снижающих потребность миокарда в кислороде.

Хирургическое лечение инфаркта миокарда показано, если после растворения тромба на рентгеноангиограммах выявлен стеноз крупной ветви коронарной артерии. Применяется операция расширения суженного участка артерии с помощью специального катетера, на конце которого укреплен баллон, способный расправляться, но не растягиваться, когда в него нагнетают жидкость под давлением. В остром периоде инфаркта миокарда иногда проводят операцию аортокоронарного или маммаро-коронарного шунтирования создание с помощью протезов обходных путей между аортой или внутренней артерией молочной железы и коронарной артерией ниже участка сужения. Имеются отдельные сообщения об успешном хирургическом лечении острой аневризмы сердца иссечения, разрыва сосочковой мышцы протезирование митрального клапана и межжелудочковой перегородки (пластика перегородки, а также разрыва сердца иссечение некротизированного участка миокарда.

Особое значение в сохранении жизни больного имеет своевременно начатое и достаточно энергичное лечение осложнений инфаркта миокарда. При кардиогенном шоке больному придают горизонтальное положение. В отсутствие врача средний медработник может по витальным показаниям медленно ввести в вену 0, 5 мл 1% раствора мезатона в изотоническом раствора хлорида натрия, при этом надо наблюдать, чтобы систолическое давление не превышало, НО мм рт. ст. По назначению врача внутривенно капельное вводят мезатон, норадреналин или допамин (дофамин), ориентируясь на тот же показатель систолического давления. При неэффективности лекарственной терапии применяют вспомогательное кровообращение, особенно баллонную контрпульсацию.

При развитии тяжелых нарушений ритма сердца желудочковой экстрасистолии высоких степеней или желудочковой тахикардии внутривенно стройно вводят 5−6 мл 2% раствора лидокаина, после чего налаживают его капельное вливание со скоростью 2−4 мг / мин если в 200 мг растворителя содержится 10 мл 2% раствора лидокаина, средняя скорость введения ок. 60 капель в 1 мин. При неэффективности лекарств в случае желудочковой тахикардии показана электроимпульсная терапия. В случаях прогрессирующей предсердно-желудочковой блокады налаживают временную эндокардиальную электрическую стимуляцию сердца.

При сердечной астме или отеке легких приподнимают головной конец кровати. По назначению и в присутствии врача вводят внутривенно лазикс 40−160 мг, коргликон или строфантин, наркотические анальгетики морфин, промедол, омнопон или фентанил с дроперидолом. С помощью специальных отсосов эвакуируют пенистую мокроту из крупных бронхов. Для разрушения пены в мелких бронхах применяют вдыхание кислорода с парами этилового спирта (50% при дыхании через маску и 70% при использовании носового катетера). Иногда прибегают к искусственной вентиляции легких под повышенным давлением, а также к ультрафильтрации крови -- удалению части содержащейся в крови воды с растворенными в ней электролитами с помощью специальных аппаратов.

Режим больного инфарктом миокарда зависит от размеров поражения сердечной мышцы и времени, прошедшего с начала заболевания. При мелкоочаговом инфаркте миокарда нестрогий постельный режим назначают на 1−2 дня. Если врач убеждается, что тенденция к расширению или рецидивированию инфаркта миокарда отсутствует, больного переводят на палатный режим, а через неделю ему разрешают двигаться в пределах отделения с постепенной дальнейшей активизацией. Сроки активизации у больных с обширным интрамуральным, а также с трансмуральным инфарктом миокарда определяет врач. Обычно при неосложненном трансмуральном инфаркте больного начинают сажать в постели с помощью медсестры или методиста ЛФК на 8−12-й день заболевания, разрешают ему ходить по палате на 14−20-й день; выписывают из стационара примерно через 30−35 дней с начала заболевания.

Питание больного в первые дни заболевания включает легкоусвояемую пищу соки, кисели, суфле, яйца всмятку, кефир. Исключаются продукты, вызывающие повышенное газообразование в кишечнике. Если у больного полностью отсутствует аппетит, не следует заставлять его есть насильно. С 4-го дня заболевания диету постепенно расширяют и к 7-му дню переходят на диету № 10.

Лечебная физкультура -- один из важнейших методов в системе реабилитации больных инфарктом миокарда. Она способствует стимуляции вспомогательных механизмов кровообращения, облегчающих работу сердца, тренировке сократительной функции ослабленной сердечной мышцы и аппарата регуляции системной гемодинамики. Под влиянием ЛФК умеренно активизируется дыхание, повышается тонус нервной системы, улучшается функция жел. -киш. тракта, что особенно важно в период пребывания больного на постельном режиме.

При инфаркте миокарда средней тяжести занятия ЛФК начинают на 2−3-й день, а при более тяжелых -- на 3−7-й и в более поздние дни болезни. В исходном положении лежа на спине применяются простые упражнения в дистальных отделах конечностей, которые выполняются плавно, ритмично, без рывков. Каждое упражнение следует чередовать с дыхательным. Необходимы свободные ритмичные, не вызывающие утомления больного движения в крупных суставах конечностей, гл. обр. нижних, чередующиеся с дыхательными упражнениями и паузами отдыха. Для предупреждения атрофии скелетной мускулатуры и слабости связочного аппарата используют также леч. массаж. По разрешению врача обычно к концу 2-й недели больного обучают без напряжения присаживаться в кровати, а в последующие дни садиться на край, принимать пищу и осуществлять туалет в положении сидя. Сначала ему помогают методист и обслуживающий персонал, а затем он действует самостоятельно, но без выраженного усилия и задержек дыхания. Когда больной адаптируется к пребыванию в вертикальном положении, ему разрешают пересаживаться на стул или в кресло, ходить около кровати при помощи методиста и под наблюдением врача. Подготовку к ходьбе вначале осуществляют в положении сидя (ходьба сидя), затем стоя с опорой на спинку стула ходьба на месте, после чего разрешается ходьба по палате. С того момента, когда врач разрешает больному прогулки в помещении, их начинают с ходьбы на расстояние не более 20−50 м, увеличивая постепенно число таких прогулок в день. Первые подъемы по лестнице 1 пролет и прогулки вне помещения осуществляются под руководством и в сопровождении методиста ЛФК. Первоначально больной проходит ок. 100 м, в последующем продолжительность прогулок постепенно увеличивается, с тем чтобы к концу пребывания в стационаре больной был способен к самообслуживанию, ходьбе на расстояние 500−1000 м, подъему на 1 этаж по лестнице без существенных неприятных ощущений. В каждом конкретном случае вопрос о режиме активности решается индивидуально с учетом не только клин, данных, но и психологической настроенности больного. После выписки из стационара больному рекомендуется в первые 2 нед. продолжать занятия ЛФК по тому комплексу упражнений, к-рый он выполнял в больнице. В дальнейшем разрешаются прогулки на свежем воздухе с постепенным увеличением их продолжительности от 20−30 мин до 1 ч 2−3 раза в день. После того как больной начинает посещать поликлинику, лечащий врач направляет его в кабинет ЛФК поликлиники или врачебно-физкультурного диспансера, где продолжаются занятия ЛФК и даются дальнейшие консультации по организации двигательного режима. Уход за больным острым инфарктом миокарда, особенно в первые дни заболевания, когда больной находится на строгом постельном режиме, должен обеспечивать исключение недопустимых для больного физических и эмоциональных перенапряжений. В этот период кормить больного, как правило, должна медсестра, хотя при настойчивом желании больного с разрешения врача он может есть самостоятельно, особенно если койка снабжена над кроватным столиком. В первые дни болезни медсестра ежедневно умывает больного, в дальнейшем, когда больному разрешают сидеть, помогает ему умываться. Если пребывание больного на постельном режиме затягивается из-за осложнений, необходимо ежедневно поворачивать больного в постели, протирать его кожу камфорным спиртом, туалетной водой или одеколоном. В первые 2−3 дня заболевания больному не разрешают самостоятельно бриться.

Особо важное значение имеет регулирование физиол, отправлений. Как правило, у больных в первые дни инфаркта миокарда развивается запор, для ликвидации которого применяют несоленые слабительные крушина, александрийский лист, вазелиновое или растительное масло. Нередко приходится очищать кишечник с помощью клизмы. При длительном отсутствии стула может возникнуть необходимость в пальцевом разрушении в прямой кишке каловой пробки. Иногда врач разрешает больным, которые не могут опорожнить кишечник лежа в постели, пересаживаться с этой целью на прикроватный стульчак уже со 2−3-го дня болезни в случаях, когда усилия больного, затрачиваемые на опорожнение кишечника в постели значительно превышают усилия, необходимые для пересадки на стульчак при помощи медсестры. Необходимо, чтобы стул у больного был не реже одного раза в 2 сут.

При задержке у больного мочи врач устанавливает ее причину. При необходимости мочевой пузырь опорожняют через мочевой катетер в ряде случаев катетер оставляют в мочевых путях на 1−2 дня, после чего больному разрешают самостоятельно опорожнять мочевой пузырь. Если больной опорожняет мочевой пузырь стоя, то медсестра должна помочь ему встать с постели при минимальной нагрузке: сначала его нужно повернуть на правый бок, попросить согнуть ноги; затем опускают ноги лежащего больного, после чего помогают ему сесть в постели, а после 2−3 мин отдыха -- встать. Во время мочеиспускания больного нужно поддерживать.

Реабилитация восстановительная терапия больных инфарктом миокарда начинается уже в условиях стационара. Она направлена на восстановление, по возможности, полноценного общефизического и психического состояния больного. Разрешение больному есть и бриться самостоятельно относится к числу реабилитационных мер: большинство больных, получив такое разрешение, считают, что они уже начали поправляться. К реабилитационным мероприятиям относится своевременное расширение режима, назначение ЛФК. Психологически полезна доверительная беседа с больным о других больных, лежавших в стационаре с таким же заболеванием, а теперь ведущих полноценную трудовую деятельность и нормальную семейную жизнь. В СССР во многих областях и автономных республиках созданы специальные отделения реабилитации больных инфарктом миокарда в кардиологических санаториях, где в проведении восстановительных мероприятий участвуют наряду с лечащим врачом методисты ЛФК и психолог.

1.7 Прогноз инфаркта миокарда

З ависит от обширности инфаркта миокарда, а также от наличия и характера осложнений в остром и последующих периодах. При неосложненном и не очень обширном или мелкоочаговом инфаркте миокарда прогноз в отношении жизни и восстановления трудоспособности обычно благоприятен. Он значительно хуже при обширном инфаркте миокарда особенно с острой аневризмой левого желудочка, а также при осложнениях инфаркте миокарда тяжелыми нарушениями ритма сердца и проводимости, сердечной недостаточностью. Если после инфаркта миокарда, даже не очень обширного, у больного сохранилась или впервые возникла стенокардия, а также если появились желудочковые нарушения ритма сердца, прогноз в отношении жизни на ближайшие месяцы и годы остается сомнительным, т. к. при указанных патологическим, состояниях существенно увеличивается опасность повторного инфаркта миокарда или внезапной смерти от фибрилляции желудочков. Практически полное выздоровление наблюдается иногда только при мелкоочаговом, реже интрамуральном и очень редко -- при небольшом по площади поражения трансмуральном инфаркте миокарда, протекавшем без осложнений. В остальных случаях выздоровление по тем или иным причинам расценивается как частичное, поскольку наличие постинфарктного рубца предрасполагает к нарушениям ритма сердца и постепенному развитию сердечной недостаточности, особенно если инфаркт миокарда осложнен аневризмой сердца. Восстановительные реабилитационные мероприятия позволяют вернуть к трудовой деятельности через 4 мес. с момента инфаркта миокарда большинство больных. Восстановление трудоспособности может быть полным или частичным, в зависимости от того, имеются ли проявления сердечной недостаточности или опасность ее развития (аневризма сердца), от тяжести стенокардии, наличия и характера нарушений ритма сердца, а также от того, в какой мере стенокардия и нарушения сердечного ритма уступают действию леч. мероприятий.

1.8 Профилактика Профилактика инфаркта миокарда является ежегодная диспансеризация и своевременная адекватная терапия хронического заболевания как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атеросклероз.

Диагноз ишемической болезни сердца является основанием для оценки состояния коронарных артерий с помощью коронарной ангиографии. Специальным образом выполненные рентгеновские снимки позволяют определить точное местоположение атеросклеротических бляшек и степень сужения коронарных артерий. При наличии показаний найденные сужения могут быть расширены изнутри сосуда- это процедура называется коронарная ангиопластика. Кроме того, в коронарную артерию может быть имплантирован стен — металлический каркас, который будет поддерживать раскрытое состояние сосуда. В отдельных случаев проводят сложную операцию аортокоронарное шунтирование, когда вставляют дополнительные сосуды между аортой и коронарными артериями, огибая место сужения коронарного сосуда и создавая возможность чтобы кровь поступала к сердечной мышце

ГЛАВА 2. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРД

2.1 Используемые тромболитики при тромболитической терапии Используемые тромболитики при тромболитической терапии Стрептокиназа — 1,5 млн. ед. за 30−60 мин. на 100 мл физраствора или 5% глюкозы. Альтеплаза — фибирин-специфический агент — может назначаться после 4 часов, может повторно назначаться при явлениях рестеноза. Новые рекомбинантные (продукт генной инженерии) тканевые активаторы плазминогена позволяют осуществлять в/в болюсное введение — ланатеплаза, ретеплаза, тенектеплаза. Тенектеплаза — рекомендована для полюсного введения на догоспитальном этапе. Вместе с тем даже при типичном ангинозном приступе, не сопровождающемся динамикой ЭКГ, или если эти изменения касаются зубца Т (включая инверсию) или депрессии сегмента ST, ТЛТ не показана. На эффективность тромболитической терапии влияет и время суток — реканализация происходит хуже в утренние часы, т. е. тогда, когда реактивность тромбоцитов и процессов коагуляции, а также вязкость крови, вазомоторный тонус и естественное ингибирование фибринолиза имеют свои максимальные суточные показатели. Выявляемое при стандартной ЭКГ быстрое снижение более чем на 80% ранее повышенного уровня сегмента ST позволяет точно определить больных с хорошим прогнозом при ИМ. Эти больные в дальнейшем не нуждаются в дополнительных лечебных мероприятиях. Напротив, отсутствие существенного снижения повышенного уровня сегмента ST не более чем на 20% с высоким уровнем достоверности указывает на отсутствие успешной реканализации коронарных сосудов. Осложнения тромболитической терапии: * острые нарушения ритма (фибрилляция желудочков — рассматривается как показатель реканализации) — готовность к дефибрилляции; * рестеноз коронарной артерии, при этом течение инфаркта миокарада становится более тяжелым. Безусловные противопоказания к тромболитической терапии (Европейское общество кардиологов): — инсульт в анамнезе; - недавние (в течение предыдущих 3 недель) серьезные травмы, большое хирургическое вмешательство или повреждение головы; - массивное желудочно-кишечное кровотечение (не обострение язвенной болезни без кровотечения) в течение предыдущего месяца; - известные нарушения в системе свертывания крови; - повышенная кровоточивость; - расслаивание аорты. К относительным противопоказаниям тромболитической терапии причисляют: — предыдущие нарушения мозгового кровообращения в течение предыдущих 6 мес; - лечение непрямыми антикоагулянтами; - беременность; - пункцию некомпрессируемых сосудов (например, подключичной вены, когда велика вероятность применения ТЛТ, гепарина, не рекомендуется пользоваться этим доступом для установки инфузионных канюль); - травматическую реанимацию; - рефрактерную артериальную гипертензию — систолическое АД больше 180 мм рт.ст.; - недавнюю лазеротерапию сетчатки. Аспирин ингибирует действие циклооксигеназы в тромбоцитах, тем самым препятствуя синтезу тромбоксана А2, обладающего мощным вазоконстрикторным и агрегационным действием. Он может применяться самостоятельно или в комбинации с гепарином. Доза аспирина 375−500 мг — разжевать. Тромбоз в первые часы инфаркта миокарда не должен назначаться из-за его медленного всасывания. Антиагрегантный эффект тиклопидина проявляется через 8 -12 часов и при продолжающемся приеме препарата достигает максимальной выраженности к 3−5-м суткам, поэтому он не может использован для неотложной терапии. Применение антикоагулянтов достаточно подробно изложено в статье о остром коронарном синдроме.

2.2 Общие правила ухода за больными с патологией сердечно-сосудистой системой Психологические аспекты проблемы объясняются, прежде всего, тем, что любой пациент находится в определенной зависимости от медицинских работников. поэтому умение внушать веру в себя, теплота и душевность бесед с больным составляют неотъемлемую часть работы. при работе в условии амбулатории этот контакт имеет меньшее значение, так основную часть времени больной проводит дома, в обычной, привычной для него среде. этот факт обычно действует успокаивающие, и большинство больных без крайней необходимости не стремятся в стационар. однако при явке больного в поликлинику первая его встреча происходит со средним медицинским работником при выдаче номерка к врачу измерение артериального давление и сказала больному, что оно очень высокое, то вряд ли дальнейшие утешения окажут должный эффект. Необходимо помнить что большинство больных особенно с патологией сердечно-сосудистой системы, мнительны. Им нельзя сразу говорить об всех обнаруженных у них изменениях. но в то же время плохое впечатление на больных производит шептание за спиной, что часто воспринимается ими как желание скрыть что-то опасное для них. поэтому с больными надо вести себя всегда ровно, спокойно, уверенно. информация о состоянии больного, о выявленных у него тех или иных показателях должен сообщить врач.

Ряд больных с болями в области сердца направляются на обследование, наиболее часто- для снятия электрокардиограммы. иногда после этого возникает необходимость срочной госпитализации в связи с ухудшением коронарного кровообращения и нарастанием (появлением) различного рода аритмий. сообщить об это больному нужно тактично и достаточно осторожно. противном случае состояние больного может резко ухудшиться, и даже там, где его не было, может развиться инфаркт миокарда при госпитализации больного средний медицинский работник является первым, с кем встречается больной. при этом следует помнить, что первое впечатление играет очень большую роль в дальнейшем контакте с больным. поэтому встречать больного надо приветливо и доброжелательно. в общении сестры с больным выделить как бы три периоды: первый-знакомство, второй- период достаточно длительного общения и третий-период расставания. в течение всего этого времени сестра должна быть достаточно внимательна и предупредительна.

Прежде всего, нужно наладить контакт с больным. он должен знать и чувствовать, что сестра всегда придет к нему, а помощь. Часть невротических больных ночью боятся уснуть, полагая, что они якобы могут умереть во сне. в этом случае сестра должна подойти к больному несколько раз за ночь, убедить его в том, что она всегда. некоторые больные боятся развития приступа за грудинных болей во время сна. в этом случае перед сном нужно дать соответствующее сосудорасширяющее средство, что предотвратит развитие приступа и таким образом разорвет образовавшийся «порочный круг». но все это возможно узнать только при наличии контакта с больным. Этому способствует, прежде всего, умение слушать. контакт и доверие являются краеугольными камнями общения сестры с больным. однако при этом надо помнить о необходимости соблюдения тайны и то, что сказал больной, нельзя обсуждать с другими лицами, кроме лечащего врача.

Часть больных, перенесших тяжелый приступ болей (инфаркт миокарда), боятся выписки. Поэтому они могут предъявить массу жалоб, было раньше. это является их защитной реакцией на выписке из стационара, где, как они убедились, ми всегда оказывают неотложную помощь. В первую очередь это относится к одиноким больным. Поэтому с этими лицами уже заранее необходимости вести подготовительные беседы, успокаивать, рассказывать об основных средствах оказания первой помощи. при этом нельзя раздражать и говорить кому-либо о том, что вы рады выписке этого лица. во первых, это может быть передано больному даже после выписки, а во вторых испортит ваши отношения с больными, так как они будут боятся, что после их выписке вы скажете то же самое Техническая сторона обслуживания пациента заключается, прежде всего, в строгом выполнении всех предписаний врача. может возникнуть необходимость в производстве срочной инъекции (подкожной или внутримышечной), во внутривенном вливании медикаментов. Умение выполнять все эти манипуляции является необходимость условии работы любой медицинской сестры, особенно обслуживающей больных с патологией сердечно-сосудистой системы. (инфаркт миокарда, сердечная астма) нуждаются в строгом постельном режиме. поэтому медицинская сестра должна уметь перестелить койку, переодеть больного, провести туалет кожи. необходимо помнить что появления инфильтратов, абсцессов и пролежней является дефектом работы, и каждый такой случай должен быть тщательно проанализирован совместно со старшей сестрой и заведующей отделением. при каждой патологии имеются свои особенности течения и, следовательно, ухода

2.3 Уход за тяжелобольными инфаркта миокарда Тяжелобольному сестринский уход и внимание, так как он в большинстве случаев беспомощен и не может ухадивать за собой.

Ему нужна постоянная помощь

1. уход за полость рта

2. уход за глазами

3. уход за носом

4. подмывание

5. влажное обтирание

6. уход чтоб не образовались пролежни

7. смена постельного и нательного белья уход за полость рта раствор фурациллина (2 таблетки на 400 мл воды); раствор соды (½−1 чайная ложка на стакан воды); раствор борной кислоты (1−2% раствор); слабо-розовый раствор марганцовки (1:5000);

отвар ромашки; отвар коры дуба (при кровоточащих деснах

Для обработки полости необходимо приготовить:

· зубную щетку и пасту или марлевые тампоны, салфетку, зажим и емкость с раствором антисептика;

· грушевидный баллон — для тех, кто не может удерживать воду во рту, или стакан;

· емкость для сплевывания (почкообразный лоток, обычная миска или маленький тазик);

· шпатель (за его неимением можно использовать ручку ложки) — для отодвигания щеки и прижатия языка;

· перчатки, лучше латексные;

· вазелин или гигиеническую губную помаду.

Для обработки полости рта следует:

· придать пациенту удобное положение сидя или лежа (лежа — голову необходимо повернуть набок);

· надеть перчатки;

· марлевым тампоном, смоченным раствором антисептика или зубной щеткой очистить зубы;

· продолжить обработку, продвигаясь от коренных зубов к резцам и меняя тампоны (на обработку рта необходимо, в среднем, 10−15 тампонов);

· движения зубной щетки проводят по оси зуба (вверх-вниз), захватывая часть десны. Не рекомендуется чистить зубы с помощью движений поперек оси зубов, так как это может приводить к стиранию эмали в области шейки зуба;

· язык очистить в последнюю очередь. Если язык не удерживать, то очистка его будет затруднена, поэтому оберните его марлевой салфеткой и потяните на себя. Во время снятия налета не нажимайте на корень языка, чтобы случайно не вызвать рвоту;

· попросить пациента хорошо прополоскать рот или промыть из грушевидного баллона раствором антисептика;

· осушить губы и кожу вокруг рта;

· смазать губы вазелином или гигиенической помадой;

· убрать оборудование;

· снять перчатки, вымыть руки

уход за глазами

Цель. Профилактика гнойных заболеваний глаз.

Показания. Гнойные выделения из глаз, слипшиеся ресницы по утрам.

Оснащение. Стерильный почкообразный тазик с 8 — 10 стерильными ватными шариками; почкообразный тазик для использованных шариков; две стерильные марлевые салфетки; раствор калия перманганата бледно-розового цвета или раствор фурацилина 1:5000.

Техника выполнения.

1. Медицинская сестра моет руки с мылом.

2. Наливают в тазик с шариками небольшое количество дезинфицирующего раствора.

4. Ватный шарик, смоченный в дезинфицирующем растворе, берут 1 и 2 пальцами правой руки и слегка отжимают

5. Просят пациента закрыть глаза. Протирают один глаз шариком

в направлении от наружного угла глаза к внутреннему.

6. При необходимости процедуру повторяют.

7. Следует промокнуть стерильной салфеткой остатки анти септика от наружного угла глаза к внутреннему.

8. Повторяют манипуляцию со вторым глазом.

Примечание. Во избежание переноса инфекции с одного глаза на другой для каждого глаза используют разные шарики и салфетки.

Уход за носом тяжелобольного.

Цель . Очищение носовых ходов от корочек.

Показания. Скопление корочек в полости носа у пациентов, находящихся в пассивном положении.

Оснащение. Ватные турунды; вазелиновое или другое жидкое масло: подсолнечное, оливковое, или глицерин; два почкообразных тазика: для чистых и использованных турунд.

Техника выполнения.

1. Голове пациента придают возвышенное положение, на грудь стелят полотенце.

2. Смачивают турунды приготовленным маслом.

3. Просят пациента слегка запрокинуть голову.

4. Берут смоченную турунду, слегка отжимают и вводят вращательным движением в один из носовых ходов.

5. Оставляют турунду на 1 — 2 мин, затем вращательными движениями удаляют, освобождая носовой ход от корочек.

6. Повторяют процедуру со вторым носовым ходом.

7. Обтирают полотенцем кожу носа, помогают пациенту удобно лечь.

Уход за волосами тяжелобольного.

Цель . Соблюдение личной гигиены пациента; профилактика педикулеза, перхоти.

Оснащение. Таз с теплой водой; кувшин с теплой водой (+35…+37 С); полотенце; расческа; шампунь; платок или косынка.

Техника выполнения.

1. Просят санитарку приподнять туловище пациента, поддерживая его за плечи и голову.

2. Убирают подушки, скатывают головной конец матраса валиком к спине пациента, закрывают его клеенкой.

3. Ставят на сетку кровати таз с водой.

4. Смачивают волосы пациента, промывают шампунем, тщательно полоскают в тазу.

5. Ополаскивают волосы теплой водой из кувшина.

6. Насухо вытирают волосы полотенцем.

7. Убирают таз, расстилают матрас, кладут подушки, опускают голову пациента.

8. Расчесывают волосы расческой, принадлежащей пациенту. Короткие волосы расчесывать от корней волос, а длинные — от концов, постепенно продвигаясь к корням.

9. Повязывают голову платком или косынкой.

10. Помогают пациенту удобно лечь.

Примечания. Если у пациента нет собственной расчески, можно воспользоваться общей, которую предварительно обрабатывают 70% спиртом, протерев 2 раза с интервалом 15 мин. Расчесывать волосы пациентам нужно ежедневно. Во время мытья головы санитарка все время должна поддерживать пациента.

Профилактика пролежней, алгоритм выполнения

Манипуляция: профилактика пролежней .

Цель. Предупреждение омертвения мягких тканей в местах их длительного сдавления.

Показания. Постельный режим больного.

Оснащение. Противопролежневый матрас; ватно-марлевые подкладные круги; резиновый круг в наволочке; вазелин; 1% раствор столового уксуса; портативная кварцевая лампа; чистое мягкое махровое полотенце.

Техника выполнения профилактики пролежней.

1. Моют и сушат руки, надевают перчатки.

2. Пациента поворачивают на бок.

3. Обрабатывают кожу спины салфеткой, смоченной теплой водой или раствором уксуса.

4. Обсушивают кожу сухим полотенцем.

5. Делают массаж мест, в которых часто образуются пролежни.

6. Смазывают кожу стерильным вазелиновым или прокипяченным растительным маслом.

7. Образовавшиеся пролежни обрабатывают кварцеванием, начиная с 1 — 2 мин и постепенно увеличивая время экспозиции до 5 — 7 мин.

8. Под места образования пролежней подкладывают ватно-марлевые круги или резиновые круги в наволочке.

9. Осматривают постель пациента, удаляют крошки после приема пищи.

10. Мокрое и загрязненное постельное и нательное белье немедленно меняют.

12. При смене постельного и нательного белья следят, чтобы на них в местах образования пролежней не было швов, заплаток, складок.

13. Места покраснения кожи обрабатывают слабым раствором перманганата калия. Обработка кожи тяжелобольных .

Цель . Соблюдение личной гигиены тяжелобольного; профилактика пролежней.

Показания. Постельный режим пациента. Пациенты, находящиеся на полупостельном режиме, ухаживают за собой сами.

Оснащение. Таз с маркировкой «Для умывания»; кувшин или чайник с теплой водой (+35…+38 °С) с маркировкой «Для умывания», тазик с горячей водой (+45…+50 °С); салфетка или кусок ваты; полотенце; присыпка, стерильное масло; 10% камфорный спирт или 1% раствор уксуса.

Техника выполнения обработки кожи тяжелобольным:

1. Ставят таз на табурет у края кровати пациента.

2. Если пациент сам может повернуться на бок, то просят его сделать это и помогают больному вымыть руки над тазом, почистить зубы, умыться. Медицинская сестра держит кувшин, подает зубную пасту, стакан с водой, полотенце.

3. Если пациент не может сам повернуться на бок. то выполняют следующие манипуляции: Моют одну руку больного в тазу водой с мылом. Переносят таз на другую сторону кровати и моют другую руку. Ногти на руках стригут овально.

Выполняют туалет лица: обтирают его влажной салфеткой, затем сухим полотенцем. Убирают подушки, снимают с пациента рубашку. Смачивают салфетку в тазике с горячей водой и отжимают ее. Обтирают переднюю поверхность туловища пациента, обращая внимание на естественные складки кожи на шее, под молочными железами, в подмышечных впадинах, в паховых складках. Тщательно вытирают кожу полотенцем. Складки кожи обрабатывают присыпкой или смазывают стерильным маслом для профилактики опрелостей.

Пациента поворачивают на бок. При необходимости санитар помогает и поддерживает больного. Влажной горячей салфеткой обтирают кожу спины, обращая особое внимание на места образования пролежней (затылок, лопатки, крестец, ягодицы). Кожу тщательно высушивают полотенцем и растирают, если отсутствуют нарушения ее целостности, болезненность. Тепло салфетки и растирание вызовут прилив крови к коже и подлежащим тканям.

Если пациента нельзя поворачивать на бок, то его укладывают на секционный матрас. Уход за кожей осуществляют, убирая одну секцию за другой.

Примечания. Кожу пациентов нужно обмывать ежедневно. Также ежедневно на ночь следует мыть пациенту ноги, поставив таз с водой на сетку кровати. Предварительно матрас заворачивают валиком к ногам и прикрывают его клеенкой. Ногти на ногах стригут по прямой.

При длительной неподвижности пациента необходимо проводить профилактические мероприятия для предотвращения образования пролежней.

Подмывание пациентов.

Цель . Соблюдение гигиены; профилактика пролежней, опрелостей.

Показания. Подготовка пациента к взятию мочи для исследования, катетеризации мочевого пузыря; гинекологические манипуляции. Подмывают всех пациентов, находящихся на постельном режиме, утром, на ночь и после каждого опорожнения мочевого пузыря и кишечника.

Оснащение. Клеенка подкладная; металлическое или пластмассовое судно; кувшин или кружка Эсмарха с маркировкой «Для подмывания»; теплая вода (+35…+38 °С); 5% раствор калия перманганата; корнцанг; вата; почкообразный тазик; резиновые перчатки.

Техника выполнения подмывания пациентов:

1. В кувшин (кружку Эсмарха) наливают воду и добавляют несколько капель 5% раствора калия перманганата до получения бледно-розового цвета.

2. Надевают перчатки.

3. Просят пациентку лечь на спину, согнуть ноги в коленях и развести их в бедрах.

5. Кусок ваты закрепляют в корнцанге так, чтобы его острые края были со всех сторон прикрыты.

6. В левую руку берут кувшин с теплым дезинфицирующим раствором и, вылив небольшое количество раствора на бедро пациентки, спрашивают: «Вам Не горячо?». Если температура воды приемлема, продолжают манипуляцию.

7. Орошают половые органы теплым дезинфицирующим раствором. Правой рукой берут корнцанг с ватой и обмывают половые органы по направлению струи к анальному отверстию, чтобы не занести инфекцию. Сначала обмывают малые половые губы, затем большие половые губы, паховые складки, лобок. В последнюю очередь обмывают анальное отверстие движением сверху вниз.

8. Снимают с корнцанга грязный ватный тампон, закрепляют чистый кусок ваты и высушивают половые органы в той же последовательности.

9. Убирают судно, помогают пациентке принять удобное положение в постели.

Мужчин подмывают при тех же показаниях. При подмывании важно правило «от центра к периферии», то есть от головки полового члена к паховой области.

Примечания. Пациентов на полупостельном режиме следует научить пользоваться биде, если оно есть в отделении.

Смена постельного белья тяжелобольному, алгоритм выполнения

Смена постельного белья тяжелобольному. Цель. Создание постельного комфорта (одно из мероприятий лечебно-охранительного режима); профилактика пролежней; соблюдение личной гигиены пациента.

Показания. Постельный режим пациента.

Оснащение. Чистая простыня, достаточно большая по размеру, без швов, заплат; чистый пододеяльник; две наволочки.

Техника выполнения:

Продольный способ смены постельного белья тяжелобольному:

— применяется, когда пациента можно повернуть на бок.

Продольный способ смены постельного белья тяжелобольному

1. Чистую простыню скатывают валиком по длине на 2/3.

2. Убирают одеяло, осторожно приподнимают голову пациента и убирают подушки.

3. Поворачивают пациента на бок от себя.

4. На освободившейся половине постели скатывают грязную простыню валиком к середине кровати (под пациента).

5. На освободившуюся часть кровати раскатывают подготовленную чистую простыню валиком к пациенту.

6. Поворачивают пациента на другой бок лицом к себе.

7. Убирают грязную простыню с освободившейся части кровати, расправляют чистую, натягивают и заправляют со всех сторон под матрас.

8. Укладывают пациента на спину, подкладывают подушки в чистых наволочках.

9. Сменяют пододеяльник, укрывают пациента одеялом.

Поперечный способ смены постельного белья тяжелобольному:

— применяется, когда пациента нельзя повернуть на бок, но можно посадить или приподнять верхнюю часть туловища.

Поперечный способ смены постельного белья тяжелобольному

1. Простыню скатывают валиком по ширине на 2/3.

2. Просят санитарку приподнять пациента, поддерживая его за спину и плечи.

3. Убирают подушки, скатывают валиком грязную простыню к спине пациента.

4. Чистую простыню раскатывают валиком к спине пациента.

5. Подкладывают подушки в чистых наволочках, опускают пациента на подушки.

6. Просят санитарку приподнять пациента в области таза.

7. Скатывают грязную простыню с освободившейся части кровати и раскатывают чистую, кладут пациента.

8. Просят санитарку приподнять ноги пациента.

9. Убирают с кровати грязную простыню, раскатывают до конца чистую.

10. Чистую простыню со всех сторон подворачивают под матрац.

11. Меняют пододеяльник, укрывают пациента.

Смена нательного белья (рубашки) тяжелобольному.

Цель . Соблюдение личной гигиены пациента; создание постельного комфорта; профилактика пролежней и опрелостей.

Показания. Постельный режим пациента.

Оснащение. Чистая рубашка по размеру больше, чем размер одежды пациента.

Техника выполнения.

1. Слегка приподнимают голову пациента и убирают подушки.

2. Осторожно приподнимая пациента, собирают рубашку вверх до подмышек, а по спине — до шеи.

3. Складывают руки пациента на груди.

4. Правой рукой поддерживают голову пациента за затылок, а левой рукой, захватив собранную на спине рубашку, аккуратно ее снимают, не касаясь грязной рубашкой лица пациента.

5. Опускают голову пациента на подушку.

6. Освобождают руки из рукавов: сначала здоровую, потом больную.

7. Надеть чистую рубашку на тяжелобольного можно, выполняя все действия точно в обратной последовательности, т. е. собрав чистую рубашку по спинке, надеть рукав на больную руку, затем на здоровую; сложить руки на груди и, поддерживая правой рукой голову пациента, левой рукой надеть рубашку через отверстие горловины на голову больного, расправить рубашку донизу.

Примечания. Чистое белье хранится у сестры-хозяйки отделения. Грязное белье собирают в палате в клеенчатые мешки с маркировкой «Для грязного белья» и отправляют в специальную комнату. При смене белья нельзя ни чистое, ни грязное белье класть на тумбочки пациентов или соседние кровати.

Белье меняют регулярно не реже 1 раза в 5 сут, после гигиенической ванны, а при необходимости чаще, по мере загрязнения. Белье неопрятных пациентов, а также белье, загрязненное кровью, гноем, следует менять только в резиновых перчатках и маске.

ГЛАВА 3. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

3.1 Характеристика ЛПУ При написании практической части использованы статистически материалы отделения неотложной терапии Коми республиканского кардиологического диспансера.

Республиканский кардиологический диспансер был открыт 18 августа 1997 года, предназначен для оказания лечебной, консультативной и организационно-методической помощи. как крупнейшее и ведущее специализированное медицинское учреждение республики. она формирует политику профилактики, своевременного выявления и лечения сердечно-сосудистой патологии.

В настоящие время Кардиологический цент переименован в кардиологический диспансер республики коми КДРК.

Основным вопросом, решаемым учреждением является создание условий для реализации региональной кардиологической программы, цель которой- обеспечение доступного кардиологической помощи населению. это и определение стратегии высокого риска по выявлению лиц с высокой вероятностью развития ишемической болезни сердца (ИБС) и острого инфаркта миокарда (ОИМ), прогнозирование риска внезапной кардиальной смерти, своевременная госпитализация, тщательное исследование и оказание необходимой помощи. кардиологические диспансер проводит обучение персонала, консультативную, научную, практическую, организационно-методологическую, терапевтическую и хирургическую деятельность.

Уникальные приборы и комплексы позволяют осуществлять диагностику и лечение пациентов на уровне самых современных медицинский технологий В состав КДРК входит стационар, который рассчитан на 450 коек, консультативная поликлиника, рассчитанная на 200 посещений в смену, специализированный роддом, женская консультация, диагностический комплекс, аптека, операционные блок, реанимационное отделение, физиотерапевтический корпус, отделение детской кардиологии, отделение кардиология 4(с тромбами) отделение нарушение ритма. отделение ревматизма., а также административный корпус.

Кардиологический диспансер начинает работать с 8 утра до 18 вечера в поликлиники и плановой госпитализации, на приме врачу пациент идет в регистратуру и дает паспорт, снил, медполис, направление кто направил и откуда. а также есть кардиологическом диспансере республики коми приемный покой который работает круглосуточно.

В кардиологическом диспансере работает около 1100 сотрудников, из них 200 врачей и 400 средних медицинских работников в отделение неотложной кардиологии № 1 работают 1 кандидат медицинских наук, 2 врача- кардиолога первой категории, 1 врач-кардиолог второй категории. 1 врач анестезхиолог-реаниматолог высшей категории и 1 врач анестезиолог-реаниматолог первой категории со стажем работы до 10 лет -3 врача, свыше 10 лет -2 врача, свыше 20 лет -1 врач.

Среди медицинских сестер имею квалификационные категории 15 человек, в том числе, высшую -5, первую-10, вторую-2

ОТделение неотложнойпомощи № 1 (нк-1) на 60 коек начало работу 8 декабря 1997 года. отделение предназначено для лечения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) прежде всего с нестабильной стенокадией (нс) и острым инфарктам миокарда (ОИМ). 14 сентебря 1999 г открыта палата интенисвной терапии ПИТ НК-1 на 6 коек в пит нк-1 госпитализируются следующие группы пациентов

— с неосложненным ОИМ

— с подозрение на ОИМ без нарушенной гемодинамики с НС без нарушение гемодинамики с ОИМ и НС из ОРИТ для дальнейшего лечение и наблюдения.

Из отделение нк -1 с ухудшением общего состояния и необходимости динамического наблюдение. ПИТ оснащен необходимым оборудованием для слежения за состоянием пациентов и оказания в нужный момент квалифицированной неотложной помощи. с15 сентября 2001 года в составе отделения открыто 24 койки экстренной геронтологии в отделение работают четыре круглосуточных поста, один из них- пост интенсивной терапии. два крыла отделение содержат от семь палат на трех человек, по одной палате на двоих, одноместная палата, а также комнаты персонала, ванную, клизменную, санитарную комнату, буфет вентиляционную камеру. между правым и левым находится четыре коронарные палаты- две на двоих и две одноместные и пост интенсивной терапии на 6 коек. для каждого пациента в палате налажена централизованная подача кислорода, вакуум, сжатый воздух, экстренный вызов сестры и освещение. в отделении имеются следующие кабинеты: заведующего, старшей медсестры, сестры-хозяйки и три ординаторские. есть также: кабинет для забора клинических анализов крови, процедурный кабинет для внутримышечных инъекций, кабинет для раздачи таблетированных лекарственных средств. в отделение находится два холла для отдыха и просмотра телевизора пациентами с расширенным двигательным движением.

Хронометраж рабочего времени медсестры

1. производится врвремя

основная деятельность

· в/м инъекции -195 мин

· раздача лекарств -54 мин

· измерение ад, пульса-18 мин

· измерение температуры-15 мин

· кормление больных 75 мин

· помощь в проведение гигиенических процедур -20 мин

· гигиенические мероприятия в постели (туалет кожи, глаз, носа, обработка пролежней и т. д.)-30 мин

· подготовка больного к исследованию -25 мин

· постановка катетера -15 мин

· постановка клизмы -24 мин

· участие в проведение спинномозговой пункции -32мин

· уход за нозогастральным зондом, кормление через зонд 40 мин

· сбор мочи на исследование, измерение диуреза — 20 мин

· постановка примочек, компрессов — 25 мин

· закапывание капель в нос глаза -10 мин

· взятие мазка из зева -2 мин вспомогательная деятельность

· подготовка к работе, прием и сдача смены, подготовка и уборка рабочего места -30 мин

· взаимодействие с сотрудниками других служб в интересах пациента (запись на ЭКГ, УЗИ, ФГДС, консультации специалистов)-22 мин

· получение и раскладка медикаментов — 7 мин

· сопровождение пациета на исследование -27 мин

· мытье инструментария подготовка для сдачи в ЦСО, подготовка материалов и биксов для автоклавирования -27 мин

· приготовление дезрастворов, мытье рук -13 мин

· мытье инструментов подготовк для сдачи в ЦСО, подготовка материалов и биксов для автоклавирования -27 мин

· приготовление дезрастворов, мытье рук — 13 мин

· вызов пациента в кабинет для проведения исследования -18 мин работа с документацией

· проверка листов назначения, работа с историями болезни -150 мин

· заполнение журналов (передачи смен, передачи инструментов, журнал передачси наркотических веществ, учета спирта) -30 мин

· подготовка истории болезни по назначению врачей на диагностические исследование их транспортировка и своевременное возвращение в отделение -60 мин

· составление заявки на медикаменты -10 мин

· составление порционыых требований и листов движений -20 мин

· подклеивание результатов лабораторных исследований 20 мин служебные разговоры

· передача и прием смен -30 мин

· участие в утренних конференциях -15 мин

· обсуждение проблем пациента с врачом -20 мин

· обсуждение проблем пациента с родственниками -7 мин

· ответ на телефонные звонки -17 мин

· проведениебесед с пациентами -15 мин хозяйственная деятельность

· обеспечение медикаментами, стерильными инструментами, перевязочными материалами — 15 мин

· хозяйственные работы -23 мин прочие

· переходы внутри отделения, ЛПУ -19 мин

2. непроизводимое время лично необходимое время

· прием пищи — 50 мин

· кратковременный отдых -26 мин неотложные состояние итроглицерин — 1−2 таблетки под язык, одновременно внутривенно струйно в 20 мл 5% раствора глюкозы вводят ненаркотические анальгетики (анальгин — 2−4 мл 50% раствора, баралгин — 5 мл, максиган — 5 мл) в сочетании с малыми транквилизаторами (седуксен — 2−4 мл) или антигистаминными препаратами (димедрол — 1−2 мл 1% раствора), усиливающими аналгезирующий эффект и оказывающими седативное действие. Одновременно больной принимает 0,2−0,5 г ацетилсалициловой кислоты, лучше в виде шипучей таблетки (например, анапирин).

Если в течение 5 мин болевой синдром не купируется, то немедленно приступают к внутривенному введению наркотических анальгетиков (морфина гидрохлорид — 1−2 мл 1% раствора, промедол — 1−2 мл 1% раствора и т. п.) в сочетании с транквилизаторами или нейролептиком дроперидолом (2−4 мл 0,25% раствора). Наиболее мощный эффект оказывает нейролептаналгезия (наркотический анальгетик фентанил — 1−2 мл 0,005% раствора в комбинации с дроперидолом — 2−4 мл 0,25% раствора).

После купирования ангинозного приступа необходимо сделать ЭКГ для исключения острого инфаркта миокарда Неотложную помощь при инфаркте миокарда начинают с безотлагательного купирования ангинозного статуса. Боль не только доставляет тяжелейшие субъективные ощущения, приводит к увеличению нагрузки на миокард, но и может послужить пусковым механизмом развития такого грозного осложнения, как кардиогенный шок. Ангинозный статус требует незамедлительного внутривенного введения наркотических анальгетиков в сочетании с нейролептиками и транквилизаторами, так как обычные анальгетики неэффективны.

1. Антитромбоцитарные (тромболитические): ацетилсалициловую кислоту (по 150−300 мг внутривенно или внутрь) или тиклид (по 0,25 г 2 раза в сутки).

2. Антикоагулянты: гепарин, фраксипарин.

3. Внутривенно вводят нитроглицерин следующим образом: в 1% ампульный раствор добавляют изотонический раствор натрия хлорида для получения 0,01% раствора и вводят капельно со скоростью 25 мкг в 1 мин (1 мл 0,01% раствора за 4 мин).

4. Бета-адреноблокаторы: анаприлин (пропранолол) — по 10−40 мг 3 раза в сутки, или вазокардин (метопролол) — по 50−100 мг 3 раза в сутки, или атенолол — по 50−100 мг 3 раза в сутки.

5. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: капотен — по 12,5−50мг 3 раза в сутки.

Если от начала инфаркта миокарда прошло менее 6 ч, очень эффективно внутривенное введение актилизе. Этот препарат способствует лизису тромба.

Комбинации препаратов, используемых в лечении болевого синдрома при остром инфаркте миокарда:

· наиболее широко применяют нейролептаналгезию, обладающую мощным аналгезирующим и противошоковым действием, которую осуществляют комбинированным введением 1−2 мл 0,005% раствора фентанила и 2−4 мл 0,25% раствора дроперидола; вместо фентанила можно использовать морфина гидрохлорид (1−2 мл 1% раствора), промедол (1−2 мл 1% раствора), омнопон (1−2 мл 1% раствора) и т. п. ;

· эффективна комбинация наркотических анальгетиков (морфина гидрохлорид- 1−2 мл 1% раствора, промедол — 1−2 мл 1% раствора), малых транквилизаторов (седуксен — 2−4 мл) и антигистаминных препаратов (димедрол — 1−2 мл 1% раствора);

· наркоз смесью закиси азота и кислорода используется в настоящее время в основном бригадами скорой помощи.

Препараты рекомендуется вводить внутривенно медленно. Предварительно их разводят в 5−10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. До тех пор, пока болевой синдром не будет полностью купирован, что часто требует повторного введения анальгетиков, врач не может считать свою задачу выполненной. Другие терапевтические мероприятия, которые проводят одновременно или сразу же после купирования болевого синдрома, должны быть направлены на ликвидацию возникающих осложнений (нарушения ритма, сердечная астма, кардиогенный шок). При неосложненном инфаркте миокарда назначают препараты, ограничивающие зону некроза (нитраты, бета-блокаторы, тромболитики).

Кардиогенный шок: неотложная помощь

· Обеспечение больному полного покоя;

· Обязательна госпитализация, но при кардиогенном шоке II -- III степени сначала необходимы мероприятия по выводу из него.

· Транспортирование в отделение интенсивной терапии в специальной машине кардиологической бригадой «скорой помощи», которая сможет осуществлять реанимационные мероприятия в пути.

Кардиогенный шок: неотложная помощь, специальные мероприятия

· Введение наркотических анальгетиков.

· 1% раствор мезатона внутривенно. Одновременно внутримышечно или подкожно вводится кордиамин, 10% раствор кофеина, или 5% раствора эфедрина. Эти препараты можно вводить повторно через каждые 2 ч.

· Достаточно эффективное средство -- внутривенное капельное длительное вливание 0,2% раствора норадреналина.

· Внутривенное капельное введение гидрокортизона, преднизолона или урбазона.

· Возможно снятие болевого приступа с помощью закиси азота.

· Кислородотерапия;

· При брадикардии, блокадах сердца вводится атропин, эфедрин;

· При желудочковой экстрасистолии -- внутривенно капельно 1% раствор лидокаина;

· Проводится электрическая дефибрилляция сердца в случаях желудочковой пароксизмальной тахикардии и фибрилляции желудочков. При блокаде сердца — электрическая стимуляция.

· Подключение к аппарату искусственной вентиляции лёгких, искусственного кровообращения.

Первая помощь при отеке легких В это время очень важно действовать быстро и точно, поскольку за отсутствием поддержки ситуация может резко ухудшиться.

1. До приезда скорой помощи люди, которые окружают пациента, должны помочь ему принять положение полусидя так, чтобы он спустил ноги с кровати. Это считается самой лучшей позой для освобождения дыхания легких: в это время давление на них минимально. Ноги нужно спустить для того, чтобы разгрузить малый круг кровообращения.

2. Если это возможно, сделать отсасывание слизи из верхних дыхательных путей.

3. Необходимо дать максимальный доступ к кислороду, приоткрыв окно, поскольку может наступить кислородное голодание.

Когда скорая помощь прибудет, все действия специалистов будут направлены на три цели:

· снизить возбудимость дыхательного центра;

· снять нагрузку малого круга кровообращения;

· снять пенообразование.

Для того чтобы снизить возбудимость дыхательного центра, пациенту вводят морфин, которым снимают не только отек легких, но и приступ астмы. Это вещество небезопасно, однако здесь оно является необходимой мерой — морфин избирательно влияет на мозговые центры, отвечающие за дыхание. Также этот медикамент делает приток крови к сердцу не таким интенсивным и благодаря этому застой в легочной ткани снижается. Больной становится гораздо спокойнее.

Это вещество вводят либо внутривенно, либо подкожно, и через 10 минут наступает его эффект. Если давление понижено, вместо морфина вводят промедол, который имеет менее выраженное, но аналогичное действие.

Для снятия давления также используют сильные мочегонные средства (например, фуросемид).

Чтобы разгрузить круг малого кровообращения, прибегают к капельнице с нитроглицерином.

Если имеются симптомы нарушения сознания, то пациенту дают слабый нейролептик.

Вместе с этими методами показана кислородотерапия.

Первая медицинская помощь колопсе

Покой. Горизонтальное положение с приподнятыми ногами, грелки к рукам и ногам. При наличии кровотечения -- мероприятия по его остановке.

Доврачебная помощь

Горячий чай, кофе. Внутримышечно 1 мл 1% раствора мезатона, 2 мл кордиамина.

Врачебная неотложная помощь

Медицинский пункт

Внутривенно медленно 1 мл 1% раствора мезатона или 50--150 мг преднизолона в 10--20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в 10--20 мл 40% раствора глюкозы. При отсутствии эффекта внутривенно капельно 3--5 мл 4% раствора дофамина в 200-- 400 мл 5% раствора глюкозы или 2 мл 0,2% раствора норадреналина в 400 мл 5% раствора глюкозы под контролем АД. Внутривенно полиглюкин (реополиглюкин) 400 мл, 5% раствор глюкозы -- 400 мл.

Первая медицинская помощь при обмороке

В качестве самой первой медицинской помощи при обмороке необходимо уложить больного на спину и слегка приподнять ноги. Освободить шею и грудь от стесняющей одежды.

Не следует усаживать больных, так как при этом затрудняется купирование ишемии мозга, лежащей в основе обморока.

В большинстве случаев обморочные состояния продолжаются всего 10--15 секунд и обычно не являются признаками серьезных расстройств. Тем не менее, обязательно нужно обратиться к врачу. В большинстве случаев обморок можно предупредить или облегчить с помощью доступных средств

По данным медицинской счтатисти за 2014 год по рк зарегистирована 1101 случай острого инфаркта миокарда на 100 т. населения. смерть от ОИМ по РК на 10 т население 33,6% летальность от ОИМ по РК на 100 т населения 11,2

Распространение заболевания сердечной сосудистой системы среди больных в (%)

Вывод по данной диаграмме что в течение нескольких годов мы види снижение, но все равно инфаркта миокарда все равно больше заболевают что приводит нарушению кровообращение чем другими сердечными заболеваниями, и так за 2014 год на первое место нарушение кровообращение, на втором месте атеросклеротические бляшки На третьем месте коронарная недостаточности, на четвертом месте инфаркт миокарда, на пятом месте ишемическая болезнь Цифровые показатели медицинских процедур и манипуляций выполняемых медицинской сестрой отделения «неотложной кардиологии» за 2014 год

Из приведенной выше таблицы видно, что в динамике проводится большое количество медицинских манипуляций, таких как: посчета пульса, измерение ад, снятие экг за счет кардиологической патологии, требующей активного наблюдения и лечения В своей работе медсестра руководствуется «этическим кодексом медицинских сестер России» в основе которого положено развернутое представление о правах пациента.

Согласно кодексу медсестра должна проявлять уважение к жизни, достоинству и правам человека в лице каждого пациета независимо от национальности, расы, цвета кожи, возраста, социального статуса. На всех этапах лечения надо чутко и внимательно относится к больным, тка как добросовестное выполнение своих обязанностей по уходу, человеческое участие помогает им в борьбе с болезнь. Поэтому медицинским работникам оказывать моральную поддержку для успешного лечения Проводила опрос среди пациентов, посетивших поликлинику и стационар кардиологического диспансера по поводу АГ и ИМ. Респондентам предлагалось заполнить анкету, содержащий вопросы об АГ и ИМ, о регулярности лечение и соблюдение ирекомендации, отношение медперсонала кардиологического диспансера и поликлиники 3. Разработанная анкета включала ряд вопросов для оценки представлений о факторах, влияющих на прогноз ИМ и АГ, информиравонности о факторах риска, необходимости диет и рекомендации врача, отношение мед персоналов, а также об источниках информации как измерять артериальное давление, пульса, приема нитроглецерина.

В анкетирование участвовала 123 пациента из них амбулаторных поликлиники 3 и кардиологического диспансера.

Таблица 2

Распространенность инфаркта миокарда по ворастам

Распространение инфаркта миокарда по массе тела (%)

Вывод: по диаграмме мы видим, что основной процент заболеваемости инфаркта миокарда приходится на пациетов с избыточной массой тела

Вывод: по данной диаграммы мы видим, что население не достаточно информированно о своем заболевание

Ответили что лечатся регулярно, 78% опрошенных больных с ИМ и только 39% больных с артериальной гипертензией. Под регулярностью соблюдение рекомендации врача каждый месяц предшествующего анкетированию. Причины не соблюдение рекомендации врачей представлены в таблице

При анализе причин нерегулярности выполнение рекомендации врачей с АГ выяснилась, что чаще других встречается недостаточная информированность о необходимости антигипертензивной терапии 61% из-за боязни побочных эффектов и опасности привыкание по этому не выполняют рекомендации врачей. Финансовые затруднения как причини нерегулярного выполнение рекоминдации врачей назвали 13% пациентов с им.

В ходе анкетирования пациент с артериальной гипертензии и инфарктом миокарда было предложено определить, каким образом такие факторы как возраст, курение, масса тела, малоподвижный образ жизни, стресс, чремерное употребление поваренной соли, лоупотребление алкоголем, отягощенная наследственность по сердесчным сосудистым заболевания и ускоряют развитие осложений Факторы, ухудшающие течение артериальную гипертензию и острый инфаркт миокарда и ускоряющие развитие осложнений (мнение пациентов)

Оказалась что 68% пациентов с АГ считают, что ад повышается с возрастом, 23% больныс с аг и 30% ИМ знают, что курение неблагоапиятно влияет на течение заболевания. Избыточный вес фактор риска отметили 50% больных с АГ и только 17% с им ю большинство пациентов с Артериальной давлением отметили неблагоприятное влияние на течение заболевания чпстый стрессов 81% и малоподвижного образа жизни 62% пациет с инфарктом миокарда придают эти факторам меньшее значение (соответвеноо 17% и 35%) но наличие сахарного диабета как фактор, ухудшающего прогноз ИМ, отметили 57% Полученное расхождение в оценке начимости таких факторов риска, как сахарный диабет и повышенное содержание холестерина крови у пациетов с АГ и ОИМ можно обясните тем, что пациенты с АГ значительно меньше информированы о своих собственных факторов риска. При обработке анкет оказалость, что 61% больных с АГ и лишь 17,4% пациентов с ОИМ хотели бы получить больше информации о своей болезни от лечащего врача. Только 51% больных с аг и 91,3% больных с ОИМ знает какое ад. Собственный вес знают 69% больнах с АГ и65,2% больных с ОИМ. Информированность о уровне глюкозы крови составляет у пациетнов с ОИМ 56,6% у больных с АГ 34%

По данный анкете рассматривала еще вапрос который в него входил «соблюдаете ли вы диету назначенную врачом) ниже преведена диаграмма и таблица номер (3 опрос был проведен с поликлиника 3 25 пациентов и кардиологический диспансер 20 человек.

По данной таблице мы видем что 20 человек ответили что соблюдат диету, а 25 пациентов ответили что не соблюдают потому что они не знают. А значит небыло достаточной информации чтоб сказать пациентом как соблюдать диету больше всего показала в кардиологическом диспансере, а значит там не проводиться беседа Таблица по оценки работы медперсанала с пациентами опрос был проведен в поликлинике 3 и кардиологическому диспансеру

Вывод: отношение поликлиники 3 лутше к пациентам чем кардиологическому диспансеру. На мои дальнейшие вопросы ответили что информацию и вежливость получают от поликлинике третей, часть ответила с кардиоцентра что вообще не разговаривают и не объясняют ход манипуляций.

По данному анкетированию были проведены еще некоторые вопросы умеете ли вы измерчять ад, пульс, применять нитроглицерин, соблюдать двигательный режим приведена таблица (номер 5 с диаграммой) опрошены были как в поликлинике третей так и кардиологическом диспансере

Оказываться опрашиваемые люди знают как измерять ад, пульс, соблюдать двигательный режим и принимать лекарственные средства, из них ответили на вопрос нет значит либо пациенты не умею либо не хотят знать, а также ответили несколько пациентов что они недостаточно информированы и хотят знать об информации как измерять, как считать, сколько принимать нитроглицерин, и как соблюдать двигательный режим

Заключение Около 15--20% больных инфарктом миокарда погибают на догоспитальном этапе, еще 15% -- в больнице. Общая летальность при инфаркте миокарда -- 30--35%. Большая часть больничной летальности приходится на первые двое суток, поэтому основные лечебные мероприятия проводят именно в этот период. Контролируемые испытания показали, что восстановление перфузии в течение первых 4--6ч инфаркта миокарда способствует ограничению его размеров, улучшению локальной и общей сократимости левого желудочка, снижению частоты больничных осложнений (сердечной недостаточности, ТЭЛА, аритмий) и летальности. Восстановление перфузии в течение первых 1--2ч инфаркта миокарда особенно благоприятно. Позднее восстановление перфузии также сопровождается увеличением выживаемости, что связывают с улучшением заживления миокарда и уменьшением частоты аритмий (но не ограничением размеров инфаркта).

При лечении прединфарктного состояния задача медсестры -- купировать болевой синдром, после чего обязательно контролировать витальных функций в терапевтическом стационаре, где ему будет проводиться гепарино-терапия. Совершенно обязателен постельный режим.

Наиболее частой тактической ошибкой медицинских работников являются те случаи, когда больные в прединфарктном состоянии продолжают работать, им не назначают постельный режим и адекватное лечение.

Профилактику ишемической болезни сердца (ИБС) следует начинать уже в 35--40-летнем возрасте (а при наследственной отягощенности -- еще раньше) и проводить ее, исключая по возможности факторы риска (так называемая первичная профилактика) и устраняя уже наступившие изменения в органах, обусловленные атеросклерозом сосудов (так называемая вторичная профилактика). Созданный в 1982 г. в Москве Институт профилактической кардиологии решает научные и методические вопросы профилактики ИБС.

Рекомендуется по возможности исключить нервное перенапряжение, урегулировать внутрисемейные и служебные взаимоотношения, исключить неприятные переживания. Установлено, что" люди ипохондрического склада характера, легко впадающие в плохое настроение, чрезмерно обидчивые, не умеющие планировать время работы и отдыха, чаще заболевают инфарктом миокарда.

Важнейшее профилактическое значение имеет рациональная физическая нагрузка: пешеходные ежедневные прогулки, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание в бассейне. медсестра должны настойчиво пропагандировать пользу физической активности, улучшающей кровообращение миокарда и конечностей, активирующей противосвертывающую систему организма.

При неосложненной ИБС рекомендуется такая физическая нагрузка, при которой пульс учащается не более чем на 80% от фона, т. е. для лиц 50--60 лет при выполнении физических упражнений не превышает 140 в минуту, для 60--65-летних -- не более 130 в минуту. Систолическое артериальное давление при этом не должно повышаться более 220 мм рт. ст., а диастолическое -- не более чем на 10 мм рт. ст. от фона. Во всех случаях уточнить режим физической нагрузки должен врач.

Диета при ИБС должна быть низкокалорийной -- около 2700 ккал/сут и при ожирении -- не более 2000 ккал/сут (белков 80--90 г, жиров 70 г, углеводов 300 г). В рационе ограничивают животный жир (не более 50%), исключают тугоплавкие жиры -- говяжий, свиной, бараний и богатые клетчаткой продукты -- студень, мозги, печень, легкие; исключаются изделия из сдобного теста, шоколад, какао, жирные мясные, грибные и рыбные бульоны, ограничивается картофель, сахар (не более 70 г в день). Рекомендуются употребление ксилита и фруктозы, введение в рацион растительных масел, творога и других молочных продуктов, капусты, продуктов моря в виде салатов. Рекомендуются разгрузочные дни. Следует сократить до 4--5 г содержание поваренной соли в пище. Больным ИБС не рекомендуется принимать более 5--6 стаканов жидкости в день. Запрещаются курение и употребление алкоголя.

Необходима большая разъяснительная работа по борьбе с избыточным питанием, по профилактике и лечению ожирения -- важнейшего фактора риска ИБС.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ инфаркт миокард лечение уход

1. Ведение больных на догоспитальном этапе//А. Л. Верткин, А. В. Тополянский, В. В. Городецкий и др.-М.: Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, кафедра клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ, //Доктор.Ру, 9, 2003

2. Смолева Э. В. , Степанова Л. А. ИБС. Острый инфаркт миокарда.//Карманный справочник фельдшера.-М., 2003 г. -289с.

3. Сыркин А. Л. Инфаркт миокарда. -М.: Медицинское информационное агентство, 2003 г.

4. Фадеева Т. Б. Справочник фельдшера: неотложная помощь.-М.: Современный литератор, 2008 г.-288 с.

5. Явелов И. С. , Грацианский Н. А. Острый инфаркт миокарда.// В мире лекарств, 2, 1998.

6. Грицюк. А.И. и др. «инфаркт миокарда"/ А. И. Грицюк, Н. А. Гватуа, И. К. Следзевская.

7. Долюачян З. Л. «Инфаркт миокарда и электромеханическая активность сердца»

8. Рябов С, И. «уход за больными сердечно-сосудистыми заболеваниями

9. современная медицинская энциклопедияю СПб. «юрист».2002.

10. справочник практикующего врача. В двух книгах. М.: Мир и образование 20.03.

11. журнал «медсестра» № 6 -2001г

12. кобалава Ж Д. российская научно-практическая программа АРГУС «улучшение выявления, оценки и лечения артериальной гипертонии у пациетов старше 55 лет"\ актуальные вопросы артериальной гипертензии. 2000.№ 1. С. 7−11

АНКЕТИРОВАНИЕ

1. сколько вам полных лет?

2. Сколько у вас вес?

3. Есть ли у вас сахарный диабет А. да Б. Нет В. незнаю

4. Балели ли у вас радитетели с им и аг?

А. да Б. нет В. Незнаю

5. знаете ли вы о своем заболевание?

6. знаете ли вы причину развитие Инфаркта миокарда?

а. да б. нет в. Не знаю г. Не интересовался

7. Знаете ли вы что такое артериальное гипертензия?

а. да б. нет в. Не знаю г. Не интересовался

8. Знаете ли вы симптомы, характерные для Инфаркта миокарда?

а. да б. нет в. Не знаю г. Не интересовался

9. Знаете ли Вы, что диагностика и лечение Инфаркта миокарда является бесплатным?

а. да б. нет в. Не знаю г. Не интересовался

8. Табакокурение, употребление алкоголя, наркотический средств — способствует к развитие инфаркта миокарда?

а. да б. нет в. Не знаю г. Не интересовался

9. Соблюдаете ли вы диету назначенную врачом?

А. да Б. нет

А. да Б. нет В. Незнаю

11. Понравилось ли вам отношение медицинского персонала, а период пребывания в стационаре?

А. да Б. нет

12. Как вы оцениваете работу медицинских сестер?

А. отлично Б. нормально В. Среднее Г. плохое

13. Знаете ли вы как соблюдать двигательные режим после инфаркта миокарда?

А. да Б. нет В. Есть вопросы

14. Знаете ли как нужно принимать нитроглицирин при болях?

А. да Б. нет

15. Умеете ли вы измерять ад?

А. да Б. нет В. Есть вопросы

16. Знаете ли вы какое ад в норме бывает?

А. да Б. нет В. Есть вопросы

17. Умеете ли вы измерять пульс?

А. да Б. нет В. Есть вопросы

18. Знаете ли вы как поступить если приступ застал вас на улице, когда вы шли?