Принципы лечения заболеваний внчс. Ортопедическая стоматология - Технология лечебных и профилактических аппаратов - Трезубов В.Н., Мишнёв Л.М., Незнанова Н.Ю

291

Также деструктивные процессы во внутренней компактной пластинке и увеличи­вающаяся подвижность зуба, которая как бы разрывает патологически изме­ненные волокна. В клинике наблюдается более глубокий патологический карман со стороны большего смещения зуба и большей нагрузки на него. У зубов, грани­чащих с дефектом зубного ряда, наибольшая глубина кармана с аппроксималь-ной стороны.

Поскольку степень резорбции тканей пародонта и глубина периодонталь-ного кармана неравномерны, а данные о состоянии стенок лунок зубов, особенно с вестибулярной и оральной сторон, лежат в основе выбора конструкции лечеб­ных аппаратов, необходимо определить глубину кармана с четырех сторон каж­дого зуба. Глубину кармана измеряют с помощью специального зонда со шка­лой. С контактных сторон глубина и ширина периодонтального кармана могут быть определены по рентгеновскому снимку. С целью получения более точных данных и установления степени атрофии с вестибулярной и оральной сторон в карман вводят тонкие металлические пластины или штифты и делают рентге­новский снимок. Зонд или штифт вводят в карман без усилий, при этом больной не должен ощущать боли.

Данные о глубине патологического кармана и направлении подвижности зубов вносят в одонтопародонтограмму (рис. 80, 81). Данные, полученные при зондировании, сопоставляют с результатами рентгенологического исследования. У больных с очаговой (локализованной) формой пародонтита периодонтальные карманы выявляются лишь у группы зубов, при генерализованной форме - у всех зубов. Степень атрофии пародонта и функциональная ценность зубов лежат в основе выбора метода лечения пародонтита. Одонтопародонтограмма приобретает особое значение при повторных обследованиях, позволяя путем со­поставлений судить о динамике процесса и результатах лечения. Поскольку все больные пародонтитом должны находиться под наблюдением, периодическое заполнение одонтопародонтограммы позволяет судить о динамике процесса.

Пальпация с перемещением пальца от верхушки корня к пришеечной части позволяет обнаружить выделение из кармана серозной жидкости или гнойного отделяемого. Пальпаторно, расположив пальцы на симметричных зубах, можно определить преждевременные окклюзионные контакты. Их оценку проводят также визуально с помощью копировальной бумаги или тонкой восковой пла­стинки. Перед визуальной оценкой необходимо убедиться, что не произошло снижений окклюзионной высоты и дистального смещения нижней челюсти. Если смещения нет, то окклюзионные контакты оценивают при медленных движениях нижней челюсти вперед, вправо и влево. На диагностических моделях отмечают зоны зубов, на которых концентрируются контакты при движениях. Если же смещение челюсти произошло, то перед оценкой окклюзионных контактов опре­деляют правильное (исходное) центральное соотношение челюстей с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками (без фиксации соотношения с по­мощью восковых полосок). Введя их в рот, определяют окклюзионные контакты. Полученные данные являются ориентиром для избирательной пришлифовки.

Уточнение окклюзионных контактов можно провести с помощью окклюзо-грамм и диагностических моделей. Окклюзография - метод получения окклю­зионных контактов на тонких пластинках воска (можно использовать бюгель-ный воск) при смыкании зубных рядов. В норме при ортогнатическом виде прикуса на полоске воска определяется линейный контакт в области фронталь­ных зубов и точечный в области боковых, но на этих участках сохраняется тон­чайший слой воска. При наличии чрезмерных контактов на том или ином участке в воске образуются отверстия (в отсутствие контактов отпечатка в воске не об­разуется) . Наложив пластинку воска на диагностическую модель, с помощью карандаша переносят участки чрезмерных контактов на модели зубов и опреде­ляют зоны сошлифовывания.

При пародонтитах из-за значительной подвижности зубов получение окклю-зограмм и тем более их трактовка затруднены, поэтому предварительно целе­сообразно провести склеивание зубов с помощью медицинского клея МК-6, МК-7 или МК-9. Клей наносят на контактные поверхности и зуб легким движе­нием прижимают к соседнему, не изменяя его положения. Последовательно нанося клей на контактные поверхности, склеивают зубы всего зубного ряда. После этого получают слепки для диагностических моделей и окклюзограммы. Наилучшие условия для получения и анализа окклюзограмм обеспечивает вре­менное шинирование проволочными или оральными шинами, фиксированными с помощью клея, которые не располагаются на окклюзионных поверхностях.

На диагностических моделях можно уточнить характер окклюзионных соотношений с язычной стороны: соотношение небных и язычных бугорков, расположение режущего края резцов и клыков нижней челюсти по отношению к слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти, а также опреде­лить степень наклона зубов по отношению к окклюзионной плоскости, наличие промежутков между ними, степень смещения зубов в вертикальной плоскости. Наконец, на диагностической модели размечают конструктивные элементы лечебных аппаратов, которые предполагают применить для лечения пародонти-тов. На этом этапе у обследуемого обязательно определяют вид прикуса, так как вид смыкания зубных рядов существенно влияет на течение заболевания.

Характерный признак хронических парадонтитов - наличие над- и поддес-невых отложений. Зубной камень обычно твердой консистенции. В запущенных случаях наблюдается значительное количество отложений, что препятствует правильному определению глубины периодонтального кармана. В этих случаях ее определяют после снятия зубных отложений.

В период обострения заболевания в большинстве случаев выявляют резкую гиперемию, значительный отек слизистой оболочки альвеолярного отростка, свищевые ходы, образование которых свидетельствует о развитии пародонталь-ного абсцесса. В ряде случаев отмечаются гипертрофированные участки на сли­зистой оболочке маргинального края. В этот период повышается СОЭ, появляется лейкоцитоз, возможно повышение температуры тела.

При рентгенологическом исследовании у больных пародонтитом выявляют резорбтивные изменения костной ткани альвеолярных отростков и деструктив­ные процессы периодонта различной степени выраженности. В начальной стадии в межзубных перегородках в некоторых случаях не обнаруживают никаких изменений. Иногда отмечаются «просветление» их вершин-начальный процесс остеопороза, деструкция кортикальной пластинки на вершине пере­городки. В дальнейшем выявляют увеличение петлистости губчатой кости в области вершин, исчезновение вершин, расширение периодонтальной щели. Прогрессирование процесса приводит к постепенному исчезновению костной ткани перегородок на различном по отношению к корню уровню. Это позволяет, так же как и при использовании зондирования, выделить четыре степени деструкции костной ткани: I степень - начальная, без исчезновения костной ткани по протяженности; II степень-снижение высоты межзубных перегоро­док на "/4-"/з длины корня; III степень-снижение высоты на "/2 длины корня; IV степень-резорбция межзубных перегородок на протяжении более "/2 длины корня. Одновременно с усилением резорбции костной ткани увеличивается выраженность признаков остеопороза на сохранившихся участках межзубных и межкорневых перегородок, расширяется перио-донтальная щель.

Для пародонтита характерно то, что деструкция костной ткани происходит лишь в альвеолярном отростке верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти. Структура костной ткани в других отделах не изменена. В зависимости от генеза заболевания деструктивные процессы в костной ткани развиваются

На отдельных участках или на про­тяжении всего зубного ряда (оча­говый, или локализованный, и диф­фузный, или генерализованный, пародонтит).

Панорамная рентгенография и ортопантография позволяют по­лучить лишь обзорное представле­ние об уровне деструктивных про­цессов. С помощью внутриротовой рентгенографии удается получить более точные данные о структуре костной ткани и более детально оп­ределить протекающие в ней про­цессы.

При анализе рентгенограмм необходимо учитывать, что инфор­мацию о состоянии вестибулярных и язычных (небных) стенок полу­чить при этом нельзя. О состоянии этих участков можно судить кос­венно, сопоставляя рентгенологи­ческие данные о состоянии костной ткани с аппроксимальных сторон зуба с глубиной периодонтального кармана на вестибулярной и языч­ной сторонах и состоянием слизи­стой оболочки десны на этих уча­стках. На рентгенограммах можно установить, что резорбция части костной ткани стенок альвеол в не­которых зубах сопровождается яв­лениями остеосклероза на остав­шихся участках.

Рис. 82. Реопародонтограммы при непоражен­ном пародонте (а) и пародонтите (б).
Одним из симптомов, харак­теризующих степень выраженно­сти воспалительного процесса при пародонтите, является изменение электровозбудимости пульпы зуба, свидетельствующее о вовлечении в

Процесс сосудисто-нервного пучка зуба. В начальной стадии пародонтита в ряде случаев отмечается повышение электровозбудимости пульпы до 1-1,5 мкА, в дальнейшем наблюдается снижение возбудимости до 15-20 мкА, при значи­тельной степени выраженности воспаления и длительности процесса этот пока­затель составляет 30-40 мкА.

При воспалительном процессе происходит изменение рН слюны и десневой жидкости (содержание периодонтальных карманов). Измерение рН в поликли­нических условиях проводят с помощью индикаторной бумаги. В ряде случаев отмечено закисление смешанной слюны и десневой жидкости до рН 4,6-5,1 [Никитина Т. В., 1982; Седов С. Э„ 1984]. Имеются указания на возникновение и увеличение электрического потенциала периодонтальных карманов в преде­лах 20-66 мВ. Эти данные важны не только для установления степени выраженности воспалительной реакции, но и при выборе материала, из которого будут изготовлены лечебные аппараты.

Характерно, что в зависимости от тяжести процесса увеличивается коли­чество десневой жидкости: при легкой степени оно равно 0,52 мг, при средней и тяжелой-до 1,53 мг. В ротовой жидкости увеличивается количество лейкоцитов.

Одним из объективных признаков, свидетельствующих об изменении сосудов и трофики тканей пародонта, является динамика кровообращения в пародонте как в периоде покоя, так и при функциональных нагрузках (рис. 82). Эти изменения, устанавливаемые при реопародонтографии с попереч­ным наложением электродов у исследуемого зуба, заключаются в уменьшении притока крови и кровенаполнения сосудов пародонта (РИ - до 0,03-0,04 Дм) вследствие повышения тонуса сосудов (до 28%) и снижения их эластичности за счет сжатия тканей периодонта, а также затруднении оттока крови (индекс периферического сопротивления-до 135%), что соответствует явлениям воспаления с застойной гиперемией. При таком характере кровообращения нарушается трофика тканей и возникают признаки гипоксии. При функциональ­ной пробе - жевательной нагрузке - в еще большей степени уменьшается пульсовое кровенаполнение за счет повышения сопротивления оттоку, т. е. жевательное давление способствует развитию застойных явлений и гипоксии в пародонте.

После прекращения действия жевательной нагрузки восстановление кровотока до фоновых (измененных заболеванием) величин просиходит медлен­но (в течение 10-15 мин) и сопровождается усиленным притоком крови (реак­тивная гиперемия) и затрудненным оттоком ее от органа.

При хроническом пародонтите установлены нарушения нервно-рефлектор­ной регуляции функции жевания, которые проявляются искажением периодонто-мускулярного рефлекса, увеличением времени жевательного периода и коли­чества жевательных движений, сокращением фазы биоэлектрической активнос­ти и увеличением фазы биоэлектрического покоя.

По данным большинства клиницистов, общесоматические заболевания (диабет, язвенная болезнь желудка, сердечно-сосудистая патология и др.) определяют тяжесть течения парадонтита. Из анамнеза можно установить, что обострение парадонтита возникает после обострения основного заболевания.

^ Этиология и патогенез. Этиология парадонтитов разнообразна, а патогенез сложен и во многом зависит от характера действия доминантного фактора внешней среды - функциональной нагрузки, функции жевания. Описаны многочисленные этиологические факторы, играющие роль в возникновении заболевания. Различают местные (экзогенные) и общие (эндогенные) факторы и отмечают также возможность из сочетанного воздействия.

К местным факторам относят: 1) микробную бляшку; 2) хроническую травму десневого края пищевым комком из-за: а) отсутствия межзубных контактов (кариес, неправильно изготовленная пломба, вкладка, коронка), исчезновение контактных пунктов в результате патологической стертости твер­дых тканей зубов, смещения зуба или его неправильного положения; б) наруше­ния формы зуба или его положения в зубном ряду, обусловливающие исчезнове­ние клинического экватора (аномалии формы зуба, клиновидные дефекты, наклон и скученность зубов); 3) хроническую микротравму (перегрузка) тканей пародонта: а) из-за измененной функции жевания вследствие потери части зубов, хронических и рецидивирующих заболеваний слизистой оболочки, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава; б) кламмерами съемных проте­зов, консольными или некачественно изготовленными мостовидными протезами.

Микробный зубной налет в большем количестве образуется при наличии несъемных протезов: пришеечная зона искусственных коронок из стали и пласт­массы; зоны межзубных сосочков при паяных или литых коронках, фиксирован­ных на рядом стоящих зубах; тело мостовидного протеза (особенно седловидной

Формы) и участки соединения тела протеза с опорной коронкой; аппроксималь-ные поверхности зубов, ограничивающие дефект.

Количественные и качественные изменения слюны происходят в случаях непереносимости ряда стоматологических материалов при наличии микротоков из-за разнородности металлов. При этом, как правило, наступает закисление десневой жидкости, что также приводит к развитию воспаления маргинального пародонта. Наличие зубного налета, закисление десневой жидкости, травми­рующее действие края коронки и отложение зубного камня со временем обусловливают переход воспаления с десны на костную ткань.

К общим факторам относят общесоматические заболевания, которые в своей основе содержат факторы, вызывающие нарушение гемодинамики как во всем организме, так и непосредственно в пародонте.

Рассматривая этиологию заболеваний, необходимо учитывать основные моменты: этиологический фактор, состояние организма или органа. Действие причины может быть оценено только во взаимодействии патогенного фактора с организмом и его реакцией на это воздействие. Исходный уровень морфо-функционального состояния органа, системы и всего организма в момент действия этиологического фактора определяет результат их взаимодействия. Принцип причина - следствие обязательно предусматривает изучение специ­фики структуры и функции воспринимающего органа, ткани. Кроме того, необходимо учитывать взаимосвязь различных этиологических моментов.

С позиций триады причина - субстрат - следствие при заболеваниях пародонта общие факторы, такие как авитаминозы, эндокринные расстройства и другие общесоматические заболевания, лишь условно могут быть отнесены к этиологическим факторам. Общесоматические заболевания приводят к сниже­нию функциональных и реактивных возможностей тканей пародонта и созданию условий для патогенного воздействия даже свойственных системе физиологи­ческих отправлений, например акта жевания.

Для того чтобы разработать правильную врачебную тактику, необходимо выяснить, почему под влиянием многих этиологических (эндогенных и экзоген­ных) факторов патологический процесс в зубочелюстной системе реализуется как болезнь в однотипную воспалительно-дистрофическую реакцию. В этом плане можно рассмотреть основы генеза заболевания с точки зрения непо­средственной связи общего состояния организма со спецификой деятельности зубочелюстной системы, взаимосвязи окклюзии и артикуляции с гисто-функциональными корреляциями " зуба и окружающих тканей при функцио­нальных нагрузках, связи функции жевания с кровообращением в тканях па­родонта.

Знание физиологических функций, реакций всех компонентов тканевого комплекса пародонта (зубочелюстного сегмента) на воздействие доминантного фактора внешней среды - функциональной жевательной нагрузки, местно действующих хронических травматических факторов и бактериальных факторов с учетом общесоматического состояния обследуемого позволяет с большой достоверностью установить в каждом конкретном случае специфику возникнове­ния и развития заболевания пародонта.

Рассмотрим отдельные вопросы патогенеза заболевания. При наличии мик­робной бляшки - конгломерата сапрофитов полости рта, продукты их обмена, именуемые токсинами, повреждают эпителий, в первую очередь эпителий при­крепления, вызывают изменение в сосудах, характеризующиеся признаки про­дуктивного васкулита, лейкоцитарной инфильтрации, дезорганизации соедини-

" Корреляция - взаимозависимость строения и функции клеток, тканей органов и систем организма, проявляющаяся в процессе развития и жизнедеятельности.

Тельной ткани. Развивающиеся в сосудах изменения обусловливают дистрофи­ческие изменения как в десне (волокнистых структурах), так и в костной ткани, т. е. воспалительный процесс, возникая в десне, переходит на костную ткань и периодонт. Микробный налет и воспаление приводят к образованию над- и под-десневого зубного камня, а он в свою очередь усугубляет воспаление. Образова­нию зубного налета способствует нарушение функции жевания - отсутствие зубов-антагонистов или одностороннее жевание из-за болей на каком-либо участке полости рта, наличие съемных и несъемных протезов, количественные и качественные изменения ротовой жидкости.

Аналогично распространяется воспалительный процесс под влиянием хронической травмы десневого края. Попадание пищевого комка на маргиналь­ный край из-за отсутствия клинически выраженного экватора, вклинивание и застревание пищи в межзубных промежутках, постоянное раздражение десневого края неправильно изготовленной пломбой (вкладкой), краем некачественных съемных протезов вызывают воспаление на травмируемом участке. Длительное повреждающее воздействие на воспаленный участок, дополнительная травма пищевым комком, присоединение микробной бляшки усугубляют воспаление, которое распространяется на подлежащие ткани.

При действии микробной бляшки и травме десневого края воспалительный процесс вначале развивается в бороздковой части десны с вовлечением эпителия прикрепления, что резко снижает его барьерные свойства. Отмечено снижение кровотока, развитие васкулитов, повышение проницаемости сосудов на этом участке. Под действием биологически активных веществ происходит разрушение межклеточного вещества, коллагена, нарушается его синтез.

Воспалительный процесс маргинального пародонта с развитием резорбции вершин стенок альвеол может развиться и в случае применения металлокерами-ческих и металлокомпозитных несъемных протезов. Эти осложнения возникают вследствие грубого механического повреждения эпителия прикрепления при создании субгингивального уступа, ретракции десны перед получением слепка, удлиненным или утолщенным краем искусственной коронки. Распространяю­щееся на кость воспаление вызывает ее рассасывание.

Третья причина развития пародонтита - хроническая микротравма пародонта, описываемая в литературе как функциональная перегрузка. Под микротравмой в данном конкретном случае следует понимать многократное однотипное механическое воздействие на зуб сил жевательного давления, не превышающих пределы физического сопротивления тканей пародонта. Под воздействием этих сил, как правило, субпороговых, не происходит повреждения анатомической целости пародонта, а возникают нарушения функционального состояния его тканей. В первую очередь эти нарушения проявляются в сосудис­той системе периодонта, костной ткани и десны и со временем трансформируются в воспалительно-дистрофическую реакцию.

Различают микротравму (перегрузку), обусловленную влиянием силы, необычной по частоте и продолжительности воздействия, характеру, направле­нию и величине. Увеличение нагрузки на зуб и частичное изменение направлений ее действия отмечены при изготовлении коронок, вкладок, пломб, мостовидных протезов, завышающих окклюзионные контакты. Если при движениях нижней челюсти вперед или в стороны окклюзионные контакты приходятся на тот или иной участок протеза, то превалируют силы давления, действующие на зуб под углом к длинной оси. В этом же направлении действует дополнительная нагрузка от удерживающего плеча кламмера. Необычная по направлению нагрузка развивается при применении опорно-удерживающего кламмера или аттачмена в протезах, замещающих концевые дефекты зубного ряда.

Необычная по продолжительности воздействия, частоте и направлению нагрузка на пародонт возникает при частичной адентии, особенно при потере

Жевательных зубов и бруксизме. Во всех этих ситуациях пародонт отдельных зубов или их группы попадает в новые условия функционирования, что обусловливает развитие разнообразных компенсаторно-приспособительных реакций. Со временем наступает истощение компенсаторных механизмов, что приводит к развитию воспалительно-деструктивных процессов. Развитие воспалительного процесса под влиянием нарушений функции жевания начинает­ся с изменений в сосудах периодонта с переходом через внутрикостные сосуды на ткани десны, т. е. в отличие от первых двух случаев воспаление развивается в направлении изнутри кнаружи.

Для того чтобы понять механизм развития заболеваний, уточним биомеха­нику пародонта при воздействии на зубы доминантного фактора внешней среды - жевательной нагрузки. Это позволит также понять биомеханику пародонта при различных клинических ситуациях, упомянутых ранее. В процес­се жевания костная ткань челюстей находится под двойным воздействием - общего функционально-напряженного состояния и функционального напряже­ния в стенках альвеол нагружаемого зуба. Сопоставление величин напряжений в зоне нагрузки и общего напряженного состояния альвеолярной части челюсти свидетельствует о более выраженном влиянии местных деформаций на ткани пародонта. Под действием жевательного давления в стенках альвеол возникают упругие деформации, вызывающие напряжения сжатия или растяжения, харак­тер и степень выраженности которых находятся в прямой зависимости от вели­чины, направления и зоны приложения силы, толщины стенки альвеол, угла наклона зуба, наличия контактных пунктов.

Под воздействием вертикально направленной силы в случаях совпадения оси зуба и действующей силы стенки альвеол развиваются одинаковые по харак­теру деформации-сжатие при наибольшей степени деформации в средней зоне альвеолы. Под действием вертикально направленной силы на зуб, имеющий наклон, на стороне наклона в стенке альвеолы возникает напряжение на сжатие, а в противоположной стенке - на растяжение, с увеличением степени деформа­ции в пришеечной области. Сила, направленная под углом к длинной оси зуба, также обусловливает различный характер напряжения вестибулярной и оральной стенок альвеол. При этом степень деформации увеличивается по сравнению с вертикальным нагружением в среднем в 2-2,5 раза. Наибольшее напряжение при действии силы под углом возникает в пришеечной и приверху-шечной зонах стенок. Более выраженная деформация стенок альвеол отмечается и у зубов, граничащих с дефектом зубного ряда, что свидетельствует о важной роли контактных пунктов в перераспределении нагрузки.

Повышенная упругая деформация в пришеечной области стенок альвеол под воздействием углового компонента жевательного давления (рис. 83) обусловливает необходимость учитывать этот момент при оценке патологи­ческих изменений в тканях пародонта и пересмотреть рекомендации по выбору методов лечения, основанных только на учете воздействия вертикальных сил жевательного давления.

В сосудистой системе пародонта имеются два типа сосудов - с эластичной стенкой и жестким неэластичным ложем. Расположение сосудов периодонта между двумя твердыми телами, одно из которых (корень) подвижно при функциональных нагрузках, топографическая связь их с волокнами периодонта позволила нам высказать мнение о наличии в пародонте дополнительно к физиологическим факторам регуляции сосудистого тонуса, местно-действующего физического регуляторного фактора - изменяющегося транс -мурального давления " в периодонте. При нагрузке под углом к длинной оси

" Трансмуральное давление определяется разностью между давлением крови в сосудах и давлением со стороны окружающих тканей.

Рис. 83. Пространственное смещение (в мкм) клыка нижней челюсти под действием же­вательного давления (схема). а-при непораженном пародонте; б-при резорбции стенок альвеол наполовину.

зуба развивается зональное изменение трансмурального давления, обусловлен­ное смещением корня зуба и развитием зон сжатия и растяжения.

В зонах сдавления периодонта значительно уменьшаются кровенаполнение и степень раскрытия сосудов, скорость кровотока в не полностью пережатых сосудах увеличивается. В аппроксимальных отделах, особенно в костных сосудах, создается сверхсистолическое давление. Дистальнее места пережатия давление, наоборот, уменьшается. Вследствие смещения верхушки зуба на стороне, противоположной направлению силы, сдавливаются продольные артерии периодонта и в связи с этим ухудшается поступление крови по этим сосудам и в зону растяжения пришеечной области.

В зоне растяжения приверхушечной области объем притекающей крови увеличивается. Вследствие уменьшения экстравазального давления в этой зоне периодонта поступающая кровь сильнее растягивает стенку магистральных сосудов и их анастомозов, увеличивается также поступление крови из внутри-костных сосудов. Не исключено и перераспределение крови из зон с повышенным экстравазальным давлением в зону растяжения по анастомозам и подключение к кровотоку нефункционировавших ранее сосудов.

После устранения однократной нагрузки последующее восстановление кровотока затягивается до 2-3 мин и сопровождается симптомами реактивной гиперемии. При этом происходит расширение сосудов сопротивления и увеличе­ние объема притекающей крови. На фоне усиления притока крови отмечается некоторое затруднение оттока.

Сопоставление сосудистых реакций, возникавших в ответ на действие двух видов жевательной нагрузки - вдоль оси зуба и под углом к ней,- свиде­тельствует о выраженных нарушениях трофических функций под влиянием нагрузки, направленной под углом. Развивающаяся впоследствии гиперемия также наиболее выражена в пародонте зубов, на которые нагрузка действовала под углом.

Многократные и длительные угловые нагрузки приводят к еще более выра­женным временным нарушениям кровотока, сопровождающимся развитием ак­тивных сосудистых реакций. С уменьшением объема поступающей крови увели­чивается продолжительность периода кровенаполнения, что свидетельствует о механическом препятствии кровотоку в сочетании с активным сужением сосудов, в результате чего ухудшаются условия оттока. Затем приток крови, несмотря на действующую нагрузку, начинает увеличиваться и даже превышает фоновые показатели, увеличивается внутри- и внесосудистое давление, еще больше затрудняется венозный отток, что может привести к развитию отека.

В этот момент во внутрикостных сосудах, которые имеют дополнительные по сравнению с периодонтом источники доставки крови, с каждым сердечным сокращением давление увеличивается. Увеличение давления на стенки деформи­рованных вследствие жевательного давления каналов приводит к временному нарушению кровотока и трофики костной ткани. Это может явиться причиной функциональной патологической перестройки.

Восстановление кровотока после прекращения действия нагрузки сопро­вождается развитием реактивной гиперемии. После длительного действия нагрузки период восстановления до фоновых значений не заканчивается к 10-й минуте. Следовательно, трофика тканей пародонта находится в прямой зависимости от уровня физиологической подвижности зубов и степени деформа­ции тканей, а они в свою очередь - от направления и времени действия сил жевательного давления.

В физиологических условиях сохранению необходимого уровня крово­снабжения тканей в пределах функциональных и адаптивных возможностей способствуют демпфирующая функция волокон периодонта и двухфазность

Смещения зуба. Кроме того, акт жевания осуществляется таким образом, что попеременно нагружаются отдельные зубы и группы функционально ориентиро­ванных зубов. При этом лишь на «рабочей стороне» создаются моменты сил под углом как через пищевой комок (опосредованная окклюзия), так и при непо­средственных контактах и скольжении жевательных поверхностей. Направление сил давления изменяются в щечную или язычную сторону.

Средняя продолжительность жевательной волны, т. е. период действия функционального раздражителя в одном направлении, составляет всего 0,5-1 с [Рубинов И. С., 1965], что обусловливает развитие слабых сосудистых реакций;

Смена зон сдавления и растяжения совпадает с направ­лением сосудистой реакции, а это, несомненно, способст­вует нормальному кровотоку.В этих ситуациях четко прослеживает­ся действие закона перемежающейся активности функциональных структур [Крыжановский Г. Н., 1973] применительно как к сосудам и регуляторным механизмам сосудистого тонуса, так и волоконному аппарату периодонта и структурным элементам костной ткани.

В различных анатомических ситуациях (аномалии положения зубов и раз­вития челюстей, отсутствие зубов, значительный наклон зубов) преобладают угловые компоненты жевательного давления. При частичной адентии, кариоз­ном поражении, ряде аномалий изменяется характер движений нижней челюсти (преобладание боковых смещений), увеличивается длительность одной жева­тельной волны и жевания, возникает фиксированный функциональный центр.

При глубоком прикусе, невыверенных окклюзионных контактах, передних и боковых смещениях челюсти и значительном перекрытии зубов нижней челюсти искусственными коронками или фасеточной частью протеза не только создаются условия для концентрации жевательного давления на отдельных участках, но и увеличивается время, в течении которого зубы находятся в окклю-зионном контакте. Эти два фактора также изменяют характер кровообращения в пародонте и со временем приводят к изменению сосудистого тонуса, наруше­нию регуляторных механизмов местного кровообращения.

Доказано, что силы, действующие под углом к длинной оси зуба, вызывают наибольшие нарушения кровообращения в момент нагрузки и увеличивают период его восстановления после прекращения их воздействия (рис. 84). Увели­чение продолжительности периода нагрузки приводит к еще более выраженным нарушениям кровообращения как в момент ее действия, так и после него и ухуд­шению трофики тканей. Если же повторная нагрузка действует в одном и том же направлении и через небольшой период времени, когда еще не наступила нормализация сосудистого тонуса, создаются условия для периодического нарушения доставки крови к зонам наиболее выраженной физиологической деформации, нарушения трофики тканей в этих зонах. По мере увеличения этих нагрузок сохраняется высокая активность всего сосудистого аппарата пародонта, при этом нарушаются смена периодов покоя и активности, а также вазомоторные реакции. В конечном итоге это приводит к развитию застойных и воспалительных реакций и вовлечению в патологическую перестройку остеон-ной структуры компактной пластинки стенок альвеол. Дальнейшее течение процесса перестройки будет проходить при постоянном воздействии функцио­нальных нагрузок.

При повторной однотипной нагрузке в зонах сдавления, где после снятия нагрузки сосуды имеют тенденцию к расширению, они вновь сдавливаются. В этих зонах вновь создаются условия для ухудшения трофики тканей и резко увеличивается давление во внутрикостных сосудах, что сопровождается явле­ниями застоя в подводящих сосудах (костная ткань, десна). В зонах растяже­ния после прекращения действия первой нагрузки сосуды стремятся сократить­ся, но уменьшение тканевого давления при повторной нагрузке обусловливает

их расширение. Здесь вступа­ют в противодействие вазо-констрикторный и наводила-таторный эффекты, что в ко­нечном итоге приводит к не­устойчивости сосудистого то­нуса и извращению сосуди­стой реакции. Такая же реак­ция должна развиться и при повышенном трансмуральном давлении, т. е. растяжение сосудов и ослабление тонуса, в связи с чем возникает тен­денция к возникновению оте­ка и застойных явлений.

^ ХЙГ Зона расширения сосудов периодонта

"W Зона сдавления сосудов периодонта ++ Зона затрудненного кровотока по внутрикостным + сосудам и повышения в них давления -_- Зона усиленного нровотона по внутрикостным сосудам

Рис. 84. Изменение гемодинамики в пародонте в мо­мент действия жевательной нагрузки (схема).
Следовательно, при од­нотипной повторяющейся на­грузке сохранение зон давления и растяже­ния не совпадает с направлением сосу­дистой реакции и обу­словливает функцио­нальные нарушения в сосудистой системе пародонта и ухудше­ние трофики тканей. С. Ю. Башкина (1952), И. С. Гинзбург (1957), А. И. Вар­шавский (1977) установили, что при пародонтите в боль­шинстве случаев отсутствуют морфологические изменения в сосудах пародонта. О воз­можности возникновения функциональных нарушений при пародонтите писали А. И. Евдокимов и Т. В. Никитина (1977), А. А. Прохончуков и др. (1977).

Развивающиеся застой­ные явления, отек и гипере­мия сосудов, как правило,

Обусловливает увеличение подвижности зуба, а значит, и усиление механическо­го воздействия на сосудистую систему. Уменьшается также демпфирующее действие волокон периодонта.

Опираясь на полученные данные о гистофункциональных корреляциях зубов и окружающих их тканей при действии сил жевательного давления в сопоставлении с данными об изменении кровообращения при различ­ных нагрузках, В. Н. Копейкин (1980) выдвинул гипотезу о сосудисто-биомеханических основах дистрофического процесса в тканях пародонта. Согласно этой гипотезе, одной из непосредственных причин дистрофического процесса в пародонте могут явиться однотипные субпороговые функциональные нагрузки на зубы, обусловливающие периодические первичные временные нару-

Рис. 85. Дистрофические процессы в костной ткани при генерализованном (а) и локали­зованном (б) пародонтите.

Шения кровотока и транспортного обеспечения трофики тканей в условиях механического воздействия на сосуды смещенного корня и зонального измене­ния трансмурального давления с последующим нарушением вазомоторных реакций и развитием гиперемии. При сочетании этих факторов с повышенным давлением во внутрикостных сосудах и деформацией костной ткани происходит

Изменение процессов обновления костных структур. В этих ситуациях развитие дистрофического процесса может быть представлено в виде следующей схемы:

Однотипная нагрузка зубов -^однотипное пространственное смещение корня зуба и деформация тканей периодонта и стенок альвеол -^зональное изменение трансмурального давления ->- зональная реакция сосудов периодонта и кости в процессе нагрузки и после снятия нагрузки с одновременным нарушением транс­портного обеспечения трофики ->- гиперемия ->- патологическая перестройка тканей -> пародонтит.

Пародонтиты возникают и при общесоматических заболеваниях, в клини­ческой картине которых отмечаются поражения сосудов и гемодинамические нарушения различного генеза (эндокринные нарушения, артериальная симпто­матическая гипертензия, нарушения в центральной нервной системе, заболева­ния желудочно-кишечного тракта). Не касаясь патогенеза этих заболеваний, отметим, что во многих случаях одним из ведущих факторов является развитие гипо- или гипертензивного синдрома, микроангиопатии и другие виды выражен­ных сосудистых расстройств, что в сочетании с функциональной нагрузкой приводит к резорбции костной ткани всех зубов (рис. 85).

В случаях действия общих эндогенных факторов, обусловливающих органи­ческое поражение сосудов или нарушение вазомоторных и эндокринных влияний и внутрикостного метаболизма, функциональная нагрузка как внешний раздра­житель действует одновременно с этими факторами. Одновременное включение в патогенетический механизм местно-действующего фактора усугубляет извра­щение сосудистых реакций, способствует прогрессированию местных нарушений трофики и метаболизма. Наличие зон наиболее выраженной деформации при жевании обусловливает развитие в охваченном болезненным процессом ткане­вом комплексе морфологических и клинических изменений именно в этих зонах, в первую очередь в маргинальном пародонте, т. е. функциональная нагрузка как бы реализует и ускоряет действие основного патогенетического фактора и определяет топографию первоначального проявления болезни.

Действием функции, обусловливающей ответные реакции всего тканевого комплекса, можно объяснить этот факт, что независимо от этиологического фактора патологический процесс формируется в стандартную воспалительно-дистрофическую реакцию. Нельзя понять роль сосудистой системы пародонта, ее реакций и влияние на метаболические процессы, функциональную перестрой­ку, не связав жевательную нагрузку с пространственным смещением зуба и его взаимоотношений с сосудистым руслом.

Следовательно, основой комплексного лечения пародонтита являются:

Регулирование и восстановление функции жевания, устранение влияния вред­ных горизонтально действующих компонентов внешнего раздражителя, а также действия увеличенного пространственного смещения зуба и обусловленного им нарушения трофики тканей. Все это можно осуществить только с помощью ортопедических приемов.

^ ОСНОВЫ ВЫБОРА МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ И КОНСТРУКТИВНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ АППАРАТОВ И ПРОТЕЗОВ

Одним из важнейших достижений отечественной стоматологии в области пародонтологии является разработка принципов комплексной терапии заболе­ваний пародонта, применение строго по показаниям медикаментозных, физио­терапевтических, хирургических и ортопедических методов. Комплексный метод лечения предусматривает выявление этиологических факторов заболевания и четкое определение основных звеньев патогенетического механизма. Это необходимо для: 1) выбора средств этиотропной и патогенетически обоснован­ной терапии; 2) выработки конкретного плана ведения больного.

Существенный вклад в развитие пародонтологии внесли отечественные ортопеды-стоматологи, определившие терапевтическую значимость ортопеди­ческих средств и методов, в том числе аппаратов и протезов,- нормализация ответных реакций пораженных тканей пародонта на функциональные нагрузки.

В ортопедической стоматологии разработаны специальные методы лечения болезней пародонта: 1) избирательное пришлифовывание; 2) временное шиниро-вание; 3) ортодонтическое лечение; 4) применение постоянных шинирующих аппаратов и протезов; 5) непосредственное протезирование и шинирование.

Терапевтические основы действия ортопедических методов и шинирующих аппаратов, применяемых для лечения заболеваний пародонта, заключаются в том, что они способствуют ликвидации воспалительных явлений, улучшению кровообращения и трофики тканей за счет устранения патологической подвиж­ности, нормализации окклюзионных соотношений, устранения травмирующего действия жевательного давления. Таким образом, их можно отнести к методам функциональной терапии.

Теоретические основы применения этих методов состоят в следующем.

1. При пародонтите нарушены гистофункциональные взаимоотношения зуба с окружающими тканями. Деструкция тканей пародонта приводит к умень­шению площади связочного аппарата и стенок альвеол, изменению топографии зон сжатия и растяжения под нагрузкой, повышению удельного давления на ткани, изменению характера деформации волокон и костной ткани.

2. Функция жевания является дополнительным фактором воздействия внешней среды на ткани пародонта.

3. Между функцией жевания и кровообращением в тканях пародонта существует тесная связь.

4. Изменение функции жевания обусловливает нарушения гисто-функциональных взаимоотношений в системе зуб - пародонт, проявляющиеся в первую очередь нарушением кровообращения за счет изменений тонуса сосудов, развития реактивной, а впоследствии застойной гиперемии.

5. Под термином «травма», «перегрузка» пародонта, так же как и «травма­тическая окклюзия», следует понимать такое изменение функции жевания, когда зуб или группа зубов подвергаются учащенному, растянутому во времени, однотипному воздействию жевательного давления, обусловливающему извра­щение сосудистых реакций.

6. Разрушающее действие неизмененной функции жевания может про­являться на фоне развивающегося под влиянием различных этиологических факторов воспалительно-дистрофического процесса в тканях пародонта (на­пример, при диабете).

7. Патологическая подвижность зубов в начальной стадии заболевания обусловлена отеком тканей и в последующем усиливается вследствие наступаю­щей деструкции волоконного аппарата и костной ткани пародонта.

8. Патологическая подвижность при неизмененной и нарушенной функции жевания - ведущий фактор в прогрессировании деструкции тканей пародонта.

9. Деструкция тканей пародонта значительно снижает выносливость тканей пародонта к вертикальной и особенно направленной под углом к длинной оси зуба нагрузке, снижает уровень адаптации и компенсации.

При пародонтите снижена чувствительность тканей пародонта к действию раздражителей, отмечается и извращение реакций. Вследствии этого, а также снижения компенсаторной реакции уменьшается резерв выносливости к функциональным нагрузкам. При непораженном пародонте величина этого резерва определяется разницей между физиологическими порогами чувстви­тельности пародонта к жевательному давлению и давлению, развивающемуся при дроблении пищи.

Рис. 86. Сошлифовывание участков зубов, блокирующих движение нижней челюсти (схема).

А - в области передних зубов; б - боковых зубов (показана правая сторона); 1 - при движении челюсти в сагиттальной плоскости; 2 - для изме­нения степени резцового перекрытия; 3 - при сдвиге нижней челюсти вправо; 4 - при сдвиге нижней челюсти влево.

Восстановления гистофункциональных взаимоотношений в тканях пародон-та, устранения патологической подвижности и разрушающего действия функции жевания, подключения к компенсаторному процессу неповрежденного или частично поврежденного пародонта других зубов с целью нормализации, кровообращения и трофики тканей можно добиться только с помощью ортопеди­ческих методов лечения.

Тема занятия : Очаговый пародонтит. Обоснование конструкции шины (или шины-протеза) и ее протяженности на основе данных обследования и анализа одонтопародонтограмм . Виды стабилизации и их обоснование. Конструкции шин и шин-протезов: несъемных, съемных, комбинированных. Требования, предъявляемые к лечебным аппаратам, при лечении очагового пародонтита. Проведение клинического этапа в зависимости от конструкции шинирующего аппарата или протеза.

Цель занятия: научиться:

• 
  выбирать вид конструкции шины или шины-протеза;
• 
  выбирать вид стабилизации;
• 
  изготавливать некоторые лечебные аппараты при очаговом пародонтите.

Аннотация

Шини­ рование зубов с помощью съемных протезов имеет преимуще­ство перед несъемными, так как не требуется препарирования твердых тканей зубов, исключается трав­ма десны краем конструкции, возможна коррекция, беспрепятственное проведение лечебных манипуляций. Эти преимущества съемных шин реализуются при высокой точности ее изготовле­ния, так как:

1) необходимость неоднократного снятия и на­ложения шины при затруднениях этих манипуляций ведет к перегрузке пародонта;

2) неточность в исполнении некоторых элементов не обеспечивает надежной стабилиза­ции зубов;

3) изготовление перекидных кламмеров без элемен­тов окклюзионной накладки ведет к раздвижению и переме­щению зубов.

Съемные шины:

Шинирующие свойства съемных шин обеспечиваются комбинацией опорно-удерживающих кламмеров, а также разной формы окклюзионными накладками. Съемные шины могут использоваться для шинирования группы зубов или всего зубного ряда. При иммобилизации передней группы зубов шину желательно доводить до премоляров, при шинировании боковых – до клыков.

Съемная круговая шина – представляет непрерывный кламмер, проходящий с вестибулярной и оральной поверхности зубов. С язычной стороны звенья непрерывного кламмера располагаются выше бугорков, с вестибулярной – непрерывное соединение идет вдоль десны, не налегая на нее. Таким образом, создаются условия для фиксации шины, сводятся к минимуму возможные нарушения эстетики.

Съемная шина Шпренга – шинирующая полоска перекрывает язычную поверхность нижних резцов и клыков, ложится на режущий край этих зубов и частично премоляры. Крепление шины достигается при помощи системы опорно-удерживающих кламмеров, при дефектах зубного ряда шина соединяется с дуговым протезом. Передние зубы подвергаются специальной подготовке – укорачивают режущий край, слегка скашивают в язычную сторону, тщательно полируют. Недостаток в том, что шина не заходит на губную поверхность, тем самым не исключает выдвижение зубов вперед и их поворот, шина неприемлема при протрузии передних зубов.

Съемная шина-каппа Ван-Тиля – отличается от предыдущей тем, что металл перекрывает режущий край и заходит на вестибулярную поверхность передних зубов. Однако появление металла на губной поверхности проигрывает в эстетическом отношении , а накладка металла на губной поверхности может нарушить окклюзионные взаимоотношения, для их устранения следует применять препарирование передних шинируемых зубов.

Несъемные шины для передних зубов : кольцевые, полукольцевые, вкладочные, коронковые, колпачковые, полукоронковые и др.

Кольцевая шина представляет систему спаянных колец, покрывает зубы с вестибулярной стороны до экватора, с оральной заходит за зубной бугорок. Кольцевые шины не покрывают режущего края коронок, это приводит к рассасыванию цемента и ослаблению шины.

Колпачковая шина представляет систему спаянных колпачков, покрывающих режущий край, контактные поверхности зуба, с оральной поверхности перекрывается зубной бугорок. Препарирование заключается в сошлифовывании режущего края и сепарации контактных поверхностей. Колпачковая шина проста в изготовлении, обеспечивает хорошую фиксацию, но имеет низкую прочность, малоэстетична, часто расцементировывается.

Шина из полукоронок имеет вид блока спаянных вместе полукоронок, обеспечивает надежную иммобилизацию и эстетический эффект.

Шина из панцирных накладок – цельнолитой блок накладок, расположенных на оральной поверхности передних зубов без покрытия зубного бугорка. Шина фиксируется на парапульпарных штифтах в коронке зуба, обеспечивает хорошую иммобилизацию, выгодна в эстетическом отношении. Сложна в оперативной технике и отливке .

Шина Мамлока – литая металлическая пластинка, плотно прилегающая к оральной поверхности и режущему краю зубов, фиксируется на штифтах в корневых каналах. Обеспечивает хорошую иммобилизацию, выгодна в эстетическом отношении, недостаток - необходимость депульпировать зубы.

При шинировании передних зубов могут использоваться блоки из полных коронок, они дают наилучший шинирующий эффект.

Несъемные шины для боковых зубов :

Наилучшая фиксация достигается при помощи блока из полных коронок .

Съемная шина с денто-альвеолярными Т-образными кламмерами – съемная шина, у которой ретенционная часть кламмера расположена со стороны гингивальной поверхности. Т-образный кламмер, идущий от оральной дуги, располагаясь под экватором, удерживает зуб от смещения в вертикальном и вестибулярном направлении.

Широкое распространение в лечение генерализованного пародонтита получили именно съемные цельнолитые шины, состоящие из системы опорно-удерживающих и многозвеньевых кламмеров с вестибулярными отростками. Конструирование таких шин основано на создании стабилизации по дуге и целенаправленном использовании кламмеров системы Нея.

Схема ориентировочной основы действий

изготовления цельнолитых съемных шин

Этапы действия	Средства и условия действия	Критерии и формы самоконтроля
1. Изучение диагностических моделей	Нанесение ориентировочного рисунка съемной шины	Объединить зубы в единый блок
2. Сошлифовывание участков окклюзионных поверхностей зубов для расположения опорных частей шин	Сошлифовывают участки бугров зубов-антагонистов, контактирующих с зоной, где будет проходить перекидной элемент. Если этого не достаточно, то: 1. Сошлифовывают зону перехода жевательных поверхностей зубов в апроксимальную 2. На моделях отмечают зону снятия режущих краев на фронтальную группу зубов 3. По намеченным участкам сошлифовывают слой эмали и контролируют его величину при окклюзионных движениях нижней челюсти. Толщина перемычек должна быть не менее 1 мм, ширина до 1,5 мм	Для сохранения естественных окклюзиионных контактов
3. Получение оттисков и рабочих моделей	По общепринятой методике	Уточненный оттиск с помощью силиконового материала
4. Изучение рабочей модели в параллелометре	Определить путь введения и наложения шины на зубной ряд, зоны для стабилизирующей и ретенционной частей кламмеров	Использовать метод произвольной ориентации модели
5. Планирование конструкции шины и нанесение ее рисунка каркаса на гипсовую модель	Определение линии обзора, общей экваторной линии с помощью штифта с грифелем, нанесение рисунка элементов шины	Ретенционная часть – ниже межевой линии, а опорная – выше
6. Подготовка модели к дублированию и получение огнеупорной модели	Устранение поднутрений с помощью штифта-ножа и воска
7. Воспроизведение рисунка каркаса шины на огнеупорной модели		Ранее выбранный
8. Моделировка каркаса шины	С помощью стандартных восковых заготовок и воска	Все элементы шины должны быть хорошо соединены
9. Создание литниковой системы
8. Нанесение огнеупорного покрытия, получение литейной формы, процесс литья
9. Отделка каркаса шины	Используйте шлифовальные инструменты
10. Проверка каркаса шины в полости рта	Каркас шины должен быть хорошо обработан и отшлифован, концевые части закруглены	Для беспрепятственного наложения шины
11. Окончательная отделка и полировка шины, наложение шины на зубной ряд	Шина должна легко накладываться и надежно фиксироваться

Несъемные шины : кольцевые, полукольцевые, вкладочные, коронковые, колпачковые, полукоронковые и др. Наилучшая фиксация достигается при помощи блока из полных коронок.

Практическое занятие № 10
Тема занятия : Показания к удалению зубов при заболеваниях пародонта. Временные съемные пластиночные протезы – иммедиат-протезы. Показания к изготовлению, их назначение: устранение эстетического и фонетического недостатков при удалении зубов с пораженным пародонтом, перераспределение жевательного давления и достижение эффекта шинирования.

Цель занятия: научиться:

• 
  методам изготовления съемных непосредственных протезов при заболеваниях пародонта.

Генерализованный пародонтит, осложненный частичной вторичной адентией, характерен тем, что все основные симптомы заболевания и в первую очередь воспаление и подвижность зубов более выражены у антагонирующих зубов. Чем меньше сохранилось антагонирующих зубов, тем активнее проявляются эти симптомы.

При пародонтите, осложненном частичной вторичной адентией, помимо обострения воспалительных и деструктивных процессов, можно констатировать снижение или отсутствие резервных сил зубов и зубных рядов, равнозначную или различную количественную потерю зубов на верхней и нижней челюстях, неодинаковые функциональные возможности как зубных рядов, так и функционально ориентированных групп зубов. В этих ситуациях сложность выбора конструкции ортопедических лечебных аппаратов обусловлена тем, что любой вид протеза дополнительно нагружает пародонт опорных зубов. Создается ситуация, когда частичная вторичная адентия вызывает обострение пародонтита, а применение протезов ведет к дополнительной нагрузке пародонта.

В начальной стадии заболевания и при атрофии костной ткани I степени допустимо применение шин-протезов в отдельных функционально ориентированных группах зубов. Количество опорных элементов шины должно быть таким, чтобы равномерно перераспределять давление, передающееся с промежуточной части шины-протеза.

При атрофии II-III степени иммобилизация отдельных групп зубов неэффективна. Только включение в единый блок всех оставшихся зубов позволяет равномерно перераспределить жевательное давление, падающее непосредственно на оставшиеся зубы и передающееся с тела протеза. В конструкциях шин-протезов должно быть предусмотрено нивелирование всех факторов, ведущих к перегрузке опорных зубов.

Регулировать передачу жевательного давления с промежуточной части шины-протеза можно путем увеличения числа опорных зубов, выравнивая углы наклона коронковой части опорных зубов, меняя конструктивные особенности кламмеров и увеличивая базис протеза. Нивелировка функциональных возможностей между зубными рядами верхней и нижней челюстей может быть достигнута путем обоснованного применения съемных и несъемных шин-протезов. При выборе конструкций шин следует исходить из функциональной ценности каждого зуба и функциональных соотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей в целом и на отдельных участках функционально ориентированных групп зубов, которые сложатся после протезирования и иммобилизации. Это положение диктуется тем, что в процессе откусывания и разжевывания пищи давление одновременно передается на опорные зубы верхней и нижней челюстей. Естественно, там, где меньше площадь опоры, на которую передается это давление, удельное давление на ткани пародонта буде т большим и шина не окажет должного лечебного эффекта. Ее применение не позволит в достаточной мере снять патологическую подвижность зуба.

Задачами ортопедического лечения генерализованной формы пародонтита, осложненного частичной адентией, являются: 1) объединение в единый блок и проведение иммобилизации всех зубов каждой челюсти; 2) равномерное распределение всех компонентов жевательного давления на пародонт оставшихся зубов; 3) недопущение дополнительной нагрузки на пародонт зубов, особенно граничащих с дефектом, с седловидной части шиныпротеза; 4) восстановление функции жевания во всех функционально ориентированных группах зубов.

Топография и величина дефекта зубных рядов, состояния пародонта зубов, граничащих с дефектом, и всех оставшихся зубов определяют вид иммобилизации и конструкции шины. Дефекты зубного ряда следует различать, как и при вторичной адентии, в соответствии с классификацией Кенеди.

Рекомендации по уравновешиванию «силовых соотношений» при пародонтите во многих клинических ситуациях невыполнимы, так как на нижней и верхней челюстях неодинаковые функциональные возможности зубных рядов вследствие разной степени процесса и различной количественной потери зубов. При выборе шинирующих аппаратов следует исходить из решения задачи по снятию повышенной подвижности каждого зуба и зубов в функционально ориентированных группах с равномерным перераспределением давления на каждой челюсти отдельно.

Желательно при пародонтите, осложненном адентией, придерживаться правила исключения подклассов по классификации Кенеди, применяя несъемные виды шин. Вторым вариантом решения плана лечения является съемный шинирующий протез.

Несъемные мостовидные протезы, обеспечивающие иммобилизацию, применяют при ослаблении зубного ряда, значительном поражении коронок зубов кариесом или некариозном поражении (клиновидные дефекты), небольших размерах коронок зубов и плохой выраженности их экватора. Отсутствие экватора и малый вертикальный размер зубов являются противопоказанием к изготовлению бюгельного шинирующего протеза, так как его фиксация будет ненадежна, а плечи кламмеров будут травмировать десневой край. В этих случаях шина-протез принесет больше вреда, чем пользы, и усугубит течение процесса.

Ортопедическое лечение пародонтита, осложненного частичной адентией без дистальной опоры, является наиболее сложным в выборе метода шинирования и конструктивных особенностей шин. Седловидная часть протеза, не имеющая двусторонней опоры, должна быть расценена как консоль, которая тем больше нагружает опорные зубы, чем податливее слизистая оболочка протезного ложа, чем длиннее плечо этой консоли и чем меньше атрофия зубов-антагонистов, подключаемых к функции после наложения шины-протеза.

Наличие дефекта зубного ряда без дистальной опоры заставляет включать в шину между кламмером и седловидной частью амортизатор жевательного давления (см. рис. 171). Назначение такого амортизатора - снять вертикальные, горизонтальные и опрокидывающие компоненты жевательного давления, передающиеся с седловидной части протеза на опорные зубы.

Весьма эффективным амортизатором является соединение шинирующих кламмеров с седловидной частью протеза при помощи рессорного ответвления. В данных конструкциях при нагружении искусственных зубов значительная часть вертикального давления передается на слизистую оболочку и меньшая часть - на опорные зубы в области соединения рессорного ответвления с многозвеньевым кламмером. Под влиянием сил, действующих под углом, давление перераспределяется между слизистой оболочкой, находящейся под седловидной частью, и через бюгель передается на пародонт зубов с противоположной стороны и в незначительной степени - через рессору на другие зубы. Таким образом, зубы, граничащие с дефектом, не получают дополнительные нагрузки при давлении седловидной части протеза. Чем длиннее рессорное ответвление, тем значительнее величина амортизирующего момента в этой конструкции и тем больше нагружается слизистая оболочка протезного ложа.

Все сохранившиеся зубы должны быть иммобилизированы, однако объединение всей группы передних зубов любым видом шины не позволяет устранить подвижность объединенных зубов при откусывании пищи.

Характер и степень смещения всей системы и отдельных участков ее определяются следующими моментами: 1) зубы расположены по сегменту окружности и центр крайних зубов отстоит орально от центральных резцов; 2) сила, действующая по центру дуги с вестибулярной стороны, ведет к прогибу системы; 3) сила, действующая с язычной стороны по центру дуги, смещает всю систему кпереди. Чем больше степень резорбции, тем больше смещение этих зубов кпереди и больше степень деформации тканей пародонта. Изучение влияния различных по величине и напряжению нагрузок на характер деформаций тканей пародонта свидетельствует о том, что при деструкции пародонта на 1/2 объединение только группы передних зубов не позволяет добиться стойкого лечебного эффекта. Чтобы снять эти деформации у всей передней группы зубов, необходимо применить такую систему, которая перераспределяет давление на группы жевательных зубов или ткани протезного ложа.

При сохранности передней группы зубов верхней челюсти и при частичном сохранении жевательных зубов, имеющих подвижность в переднезаднем направлении, показано применение различных небных стабилизирующих пластинок (рис. 174). Эти пластинки способствуют уменьшению смещения шинирующих зубов кпереди. При резорбции наполовину и более у передних зубов нижней челюсти показаны ихдепульпирование, удаление коронковой части и применение цельнолитой каппы на культи зубов или системы штампованных спаянных колпачков - система Румпеля.

Эта система служит опорой для обычного съемного протеза. Применение телескопической системы не обязательно. При потере всех жевательных зубов на верхней челюсти конструктивные особенности шины зависят от выраженности альвеолярных бугров и высоты свода твердого неба.

Различают следующие типы челюстей при концевых дефектах зубных рядов (рис. 175): 1) высокий свод неба и хорошо выраженные бугры; 2) высокий свод неба и плохо выраженные бугры; 3) плоский свод неба и хорошо выраженные бугры; 4) плоский свод неба и плохо выраженные бугры.

При хорошо выраженных буграх и альвеолярных отростках верхней челюсти показан съемный шинирующий бюгельный протез с многозвеньевым кламмером, перекрывающим режущие края зубов, и вестибулярными отростками (возможно предварительное шинирование интердентальной шиной). Соединение шинирующего кламмера с базисом лабильно. В процессе изготовления этого вида шины определение общей экваторной линии проводится с учетом наклона задней стенки бугра верхней челюсти при наклоне модели кпереди и пути наложения шины сзади. В противном случае стабилизирующие участки бугров челюсти не будут использованы.

Рис. 174. Системы иммобилизирующих аппаратов, применяемых при пародонтите, осложненном отсутствием зубов.

При высоком своде неба и плохо выраженных буграх верхней челюсти применяют съемный шинирующий протез, базис которого расположен в области передней трети твердого неба.

Плоский свод неба и плохо выраженные бугры верхней челюсти являются показанием к использованию съемного протеза с шинирующим кламмером и границами базиса до линии А.

В качестве шинирующих элементов возможно применение цельнолитых или спаянных коронок, многозвеньевого кламмера с вестибулярными отростками, системы кламмеров Роуча.

Экспериментальными исследованиями установлено, что применение шинирующих аппаратов типа шин Эльбрехта с вестибулярными отростками снижает деформацию пораженных тканей на 30 %, применение шин нашей конструкции с системой кламмеров Роуча - на 44 %, ас замкнутой системой (вестибулооральный кламмер) - на 54 %. Укорочение экстраальвеолярной части и применение спаянных капп снижает деформацию тканей также на 54 % (рис. 176).

Рис. 175. Типы верхней челюсти при концевыхдефектах зубных рядов в зависимости от выраженности бугров и глубины свода твердого неба (а) и типы атрофии альвеолярной части нижней челюсти (б).

Введение в конструкцию небной литой пластинки, названной стабилизирующей, позволяет дополнительно снизить деформацию в шинированной группе передних зубов в 1, 4 раза. Механизм снижения деформации заключается в следующем: при нагружении и смещении передних зубов они увлекают за собой весь лечебный аппарат, что и позволяет сдержать это смещение за счет распределения давления на ткани твердого неба (см. рис. 174).

С целью выработки единого подхода к обоснованию врачебной тактики предлагаем рекомендации для ориентировки при диагностировании у больных развившейся стадии генерализованного пародонтита (поражение пародонта II и III степени). Естественно, они не могут считаться догматическими и требуют, как и в любых клинических ситуациях, индивидуализации врачебного подхода к выбору метода лечения.

Рис. 176. Величина распределительной деформации в альвеолах экспериментальной модели нижней челюсти при нагружении 2\ силой 4 кг (С.Н.Гаража).

ВАД - величина абсолютной деформации; а - угол нагружения 45°, уровень смоделированной деструкции!Д; б 90° ; в 45° , 1Д; г 90° , 1/2; 1 цельнолитой мостовидный протез; 2 - каркас лечебного аппарата с вестибулярными когтевидными отростками; 3 - каркас лечебного аппарата с Т-образными кламмерами Роуча на расщепленной якорной части; 4 - каркас лечебного аппарата с Т-образными кламмерами Роуча, отходящими от вестибулярной дуги; 5 - шина из литых колпачков и штанги (система Румпеля).

Эффективность лечения определяют по выраженности клинических симптомов и по данным дополнительных методов исследования. Все больные с заболеваниями пародонта находятся на постоянном диспансерном учете с периодичностью системного обследования не реже одного раза в полугодие. В случаях развития любой степени субъективных симптомов больной обязан явиться к лечащему врачу на консультацию.

При активном диспансерном наблюдении обязательными методами обследования являются: 1) выявление стадии воспаления по пробе Шиллера-Писарева; 2) оценка индекса гигиены; 3) оценка степени подвижности зубов; 4) метод зондирования десневых карманов и обязательное заполнение одонтопародонтограммы. Оценка стабилизации проводится в процессе сопоставления данных на день диспансерного обследования с данными на период начала лечения. Проводится оценка общего состояния зубных рядов и уровня стабилизации процесса по индексу поражения пародонта (В. Н. Копейкин). Для этого необходимо показатель ИПП надень наблюдения разделить на показатель ИПП на день начала наблюдения. Стабилизация процесса характеризуется единицей и более высокими цифрами (это свидетельствует о прекращении резорбции, сохранении или уменьшении уровня глубины десневого кармана, уменьшении подвижности зубов). К положительным результатам следует отнести случаи при уровне стабилизации до 0,9-0,8, а к отсутствию эффекта лечения - показатели ниже этих цифр.

Ипп = Сумма показателей резорбции у каждого зуба
Общее количество зубов на челюсти

Где 1 - отсутствие резорбции; 0,75 - резорбция равна 1/4 длины стенки альвеолы; 0,5 - 1/,; 0,25 - 3 /4 длины.

Доказательным показателем эффективности лечения являются данные реопародонтографии: нормализация таких показателей как время восходящей части РПГ, реографического индекса, показателя тонуса сосудов. К положительному эффекту лечения на сегодняшний день следует отнести и приближение к норме параметров, характеризующих отток венозной крови. Параметры венозного кровообращения не восстанавливаются полностью, что свидетельствует о более значительных изменениях в емкостной (венулярной) системе пародонта. Эти изменения сохраняют условия затрудненного оттока от органа (зубочелюстного сегмента) и создают основу развития обострения процесса.

Терапевтическое воздействие шинирующего аппарата представлено на рис. 177 реографическими исследованиями на этапах диспансерного наблюдения после проведенного ортопедического лечения - иммобилизации пораженных зубов с помощью съемного шинирующего аппарата.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова

Украинская медицинская стоматологическая академия

Кафедра пропедевтики ортопедической стоматологии та ортодонтии

Н.В. ГОЛОВКО

ОРТОДОНТИЧЕСКИЕ

АППАРАТЫ

Учебное пособие

для студентов стоматологических факультетов высших медицинских заведений

III – IV уровней аккредитации

Полтава – 2002

Печатается по решению Центральной методической комиссии Украинской медицинской стоматологической академии, протокол №8 от 14.05.02 г.

Головко Нонна Васильевна – доцент кафедры пропе-

девтики ортопедической стоматологии и ортодонтии Украинской медицинской стоматологической академии.

Рецензенты: д. мед. наук, профессор – Гризодуб В.И.

зав. кафедрой ортопедической стоматологии и ортодонтии ХМАПО, к. мед. наук, доцент Смаглюк Л.В. – доцент кафедры последипломного обучения врачей-ортодонтов Украинской медицинской стоматологической академии.

Літературний редактор:

Лещенко Тетяна Алескандровна – кандидат филологи-

ческих наук, доцент, зав. курсом украиноведения Украинской медицинской стоматологической академии.

Пособие знакомит студентов с различными конструкциями ортодонтических аппаратов. В пособии представлены контрольные вопросы и литература для самоподготовки.

© Н.В. Головко

Введение

Аппаратурное лечение зубочелюстных аномалий и деформаций прикуса осуществляется с помощью специальных приспособлений – ортодонтических аппаратов.

От правильности выбора конструкции ортодонтического аппарата зависит успех проводимого лечения.

Отечественная ортодонтия за последние годы достигла значительных результатов. Широко внедряются в практику новые элементы и новые конструкции ортодонтических аппаратов, совершенствуются технологии их изготовлении.

Пробелы в знаниях современных достижений приводят к использованию в практической работе устаревших или малоэффективных конструкций ортодонтических аппаратов.

Данное пособие знакомит студентов стоматологических факультетов высших учебных заведений не только с наиболее современными и рациональными с точки зрения эффективности ортодонтического лечения конструкциями ортодонтических аппаратов, но и с теми, которые представляют историческую ценность или позволяют проследить развитие ортодонтической техники.

Ортодонтические аппараты

В ортодонтической практике применяют биологический (функциональный), аппаратурный, хирургический, ортопедический (протетический) и комбинированный методы лечения зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций прикуса.

Аппаратурный метод занимает главное место среди ортодонтических методов лечения и базируется на целенаправленном перераспределении функциональной и механической нагрузки на зубы и другие участки зубоче- люстно-лицевой области (периодонт, альвеолярные отростки, челюстные кости и ВНЧС).

Аппаратурное лечение состоит из двух периодов: периода активного ортодонтического лечения и ретенционного периода. В первом периоде лечения происходит перестройка зубочелюстной системы при активации механически действующих или воздействии функциональных элементов. В ретенционном периоде происходит закрепление достигнутых результатов, аппарат действует пассивно.

Ортодонтическое аппаратурное лечение зубочелюстных аномалий и деформаций предусматривает:

- расширение зубных дуг,

- сужение зубных дуг,

- стимуляцию или задержку роста апикального базиса, челюстей,

- задержку роста всей челюсти или отдельного участка,

- изменение положения неправильно расположенных зубов,

- изменение положения нижней челюсти (смещение ее дистально, мезиально, в сторону),

- коррекцию прикуса по высоте,

- восстановление неправильно протекающих функций.

Лечение зубочелюстных аномалий и деформаций прикуса осуществляется с помощью специальных приспособлений – ортодонтических аппара-

Классификации ортодонтических аппаратов

Ф.Я. Хорошилкина и Ю.М. Малыгин (1977) классифицируют основные конструкции ортодонтических аппаратов с учетом биомеханических принципов действия и конструктивных особенностей следующим образом:

І. По принципу действия: - механического действия;

Функционально-действующие, - функционально-направляющие, - комбинированного действия.

ІІ. По способу и месту действия: - одночелюстные,

Одночелюстные межчелюстного действия, - двучелюстные, - внеротовые,

Комбинированные.

ІІІ. По виду опоры:

Реципрокная или взаимодействующая, - стационарная.

ІV. По месту расположения: 1. Внеротовые:

Головные, (лобно-затылочные, теменно-затылочные, комбинированные),

Шейные, - челюстные (верхнегубные, нижнегубные, подбородочные, подчелюст-

ные, на углы нижней челюсти), - комбинированные.

2. Внутриротовые:

Оральные (небные, язычные), - вестибулярные, - назубные.

V. По способу фиксации: - несъемные, - съемные,

Комбинированные.

VI. По виду конструкции: - дуговые, - капповые,

Пластиночные, - блочные, - каркасные,

Эластичные.

М.З. Миргазизов (1991) предложил такую классификацию ортодонтических аппаратов:

І. По назначению:

Перемещение зубов, - изменения соотношение зубных рядов,

Перемещение челюстей, - преобразование неба, - изменения функций.

ІІ. По степени специализации: - одноцелевой, - двуцелевой, - многоцелевой.

ІІІ. По области применения:

Ортодонтия,

- протезирование зубов (предпротетическая подготовка),

Хирургия (до и после хирургическое ортодонтическое лечение).

IV. По основным направлениям перемещения:

Сагиттальное,

Вертикальное,

- трансверзальное.

V. По источнику силы:

Механический,

Биологический.

VI. По характеру силы:

1. Длительно-действующая сила:

- на основе сверх эластичности,

2. Кратковременно-действующая сила:

На основе винта,

- на основе эффекта памяти формы. VII. По величине силы:

Маленькая сила,

Большая сила.

VIII. По конструктивному выполнению аппарата:

- несъемный (коронки, капы),

- съемный (с металлическим или пластмассовым базисом). ІХ. По локализации опоры:

- в полости рта (зубы, зубной ряд, альвеолярные отростки, небо),

- вне полости рта (голова, шея, туловище),

- комбинированная.

Х. По конструкции соединительных элементов аппарата:

- разъемное соединение (винтовое, замковое),

Неразъемное .

ХІ. По способу активации:

- активируемые врачом (через 3-4 дня, через 1-2 недели),

- самоактивируемые (на основе эффекта памяти формы),

- активируемые автоматически.

О.И.Арсенина и Г.Б.Оспанова (1988) систематизируют ортодонтические аппараты следующим образом:

І. По назначению:

- профилактические,

Лечебные,

Ретенционные.

ІІ. По механизму действия:

- механически действующие (активные),

Функциональные,

- комбинированные (функционально-механические).

ІІІ. По цели использования:

Задерживающие,

Стимулирующие,

Формирующие,

Перемещающие,

Расширяющие,

Выдвигающие,

Замещающие,

Фиксирующие,

- стабилизирующие,

Нормализующие,

Удерживающие.

Вид аппаратуры :

По назначению	По механизму действия		По цели применения
1. Профилактическая	1-1 механически-действующая		Удерживающая
	(активная)		Стимулирующая
	1-2 функциональная		Формирующая
2. Лечебная	2-1 механическо-действующая		Задерживающая
	(активная)		Перемещающая
		функциональная	Расширяющая
		комбинированная	Выдвигающая
	(функционально-механическая)		Смещающая
		применяемая при проведении	Формирующая
	хирургического лечения
3. Ретенционная	3-1 механически-действующая		Фиксирующая
	(активная)		Стабилизирующая
		функциональная	Нормализующая
			Удерживающая

Съемные со стационарной опорой

лицевая дуга для удержания 6|6 губной бампер для удержания6|6

Фиксированные

ретейнеры, адгезионные литые конструкции, Fiber Splint, Ribbond

Кафедра пропедевтики ортопедической стоматологии и ортодонтии УМСА (Н.В.Головко ) предлагает такую систематизацию ортодонтических аппаратов:

І. По назначению:

- профилактические,

Лечебные,

Ретенционные.

ІІ. По механизму действия:

- механические (активные),

- функционально-направляющие,

- функционально-действующие,

- комбинированного действия.

В аппаратах механического действия используют действие винта, расширяющей пружины, толкателя (протрагирующей пружины), дуги, пружин для мезио-дистального перемещения, лигатуры, крючков, балочек, штанг и других элементов.

Источником силы при применении функционально-направляющих аппаратов является сила сокращения мышц, которая передается через наклонную плоскость, накусочную площадку, окклюзионные накладки, направляющие петли на перемещаемые зубы или нижнюю челюсть. Такие аппараты способствуют восстановлению функций зубочелюстной системы.

Функционально-действующие ортодонтические аппараты создают условия для нормализации функций полости рта (жевания, глотания, дыхания, языка, смыкания губ) и восстановлению миодинамического равновесия в челюстно-лицевой области. Они также обеспечивают условия для нормального роста и развития челюстей, формирования зубных рядов, изменения характера прикуса с помощью таких элементов как губные пелоты, щечные щиты, петли, и т.п. Кроме того, жевательные и мимические мышцы развивают силу, которая благодаря выше перечисленным элементам передается через ортодонтический аппарат на перемещаемы зубы, что способствует устранению зубочелюстных аномалий и деформаций прикуса.

ІІІ. По цели использования:

Стимулирующие,

Задерживающие,

Расширяющие,

Суживающие,

- перемещающие отдельные зубы или группы зубов,

- изменяющие положение нижней челюсти,

- коррегирующие прикус по высоте,

- восстанавливающие функции.

IV. По способу и месту действия:

1. Внутриротовые: - одночелюстные,

Одночелюстные межчелюстного действия, - двучелюстные.

2. Внеротовые.

3. Комбинированные.

Силу, которая действует на перемещаемые зубы называют активной силой, а силу противодействия (отдачи) – реактивной. Если эти силы распределяются в границах одной челюсти, то аппарат считается одночелюстным. Наличие в конструкции одночелюстного аппарата наклонной плоскости, накусочной площадки, окклюзионных накладок и других функциональнонаправляющих элементов, которые передают активную или реактивную силу на противоположную челюсть позволяет считать их одночелюстными аппаратами межчелюстного действия. В двучелюстных аппаратах активная сила действует в границах одной челюсти, а реактивная – в границах противоположной.

При применении внеротовых аппаратов активная сила действует на перемещаемые зубы или нижнюю челюсть, а реактивная – в области головы, шеи или туловища.

V. По виду опоры:

- реципрокные или взаимодействующие,

Стационарные.

Взаимодействующей или реципрокной считают опору, при которой сила противодействия используется для перемещения зубов и улучшения условий фиксации ортодонтического аппарата. Примером может служить пластиночный ортодонтический аппарат с винтом или расширяющей пружиной. При активации изменяется опора и фиксация.

В аппаратах со стационарной опорой фиксирующая часть остается практически недвижимой и не приводит к смещению зубов.

VI. По локализации опоры:

1. В полости рта (зубы, зубной ряд, альвеолярные отростки, небо).

2. Вне полости рта:

Голова (лобно-затылочные, теменно-затылочные, комбинированные),

Шея,

- челюсти (верхнегубные, нижнегубные, подбородочные, подчелю-

стные, на углы нижней челюсти). 3. Комбинированная опора.

VII. По способу фиксации:

1. Съемные.

2. Несъемные.

3. Комбинированные.

VIII. По виду конструкции:

Щитовые,

Пластиночные,

Капповые,

Моноблоковые,

Каркасные,

Дуговые,

Бюгельные,

- эластичные (трейнеры и позиционеры),

- эджуайз-техника.

ІХ. По области применения: - ортодонтия,

- предпротетическая подготовка,

- реконструктивно-восстановительная хирургия (до- и послеоперационное ортодонтическое лечение).

Х. По характеру силы:

1. Длительно действующая сила:

- на основе упругих свойств материалов,

- на основе эластичности,

- на основе эффекта памяти формы.

2. Прерывисто-перемежающаяся сила:

- на основе действия винта,

- на основе эффекта памяти формы. ХІ. По величине силы:

Малые силы,

Средние силы,

Большие силы.

ХІІ. По способу активации:

- активируемые врачом или родителями (пациентом) через 3-7 дня или 1-2 недели,

- самоактивируемые (на основе эффекта памяти формы).

Профилактические ортодонтические аппараты

Профилактические ортодонтические аппараты предназначены для предупреждения развития зубочелюстных аномалий и деформаций. Их действие направлено на устранение факторов, которые приводят к развитию аномалий и деформаций прикуса (вредные привычки, неправильно протекающие функции, и т.п.) и нормализацию развития зубо-челюстно-лицевой области.

По месту расположения различают вне- и внутриротовые профилактические аппараты. По способу и месту действия их подразделяют на: одночелюстные и двучелюстные. К профилактическим ортодонтическим аппаратам относят стандартные аппараты, которые изготовляются заводским путем и изготовленные индивидуально по рабочим моделям челюстей зубным техником.

К стандартным профилактическим аппаратам относят: 1. Вестибулярную пластинку (вестибулярный щит).

2. Эквилибратор.

3. Вертушку.

4. Эспандер челюстной.

5. Шпатель-рожок.

6. Накусочные полоски и кольцо.

7. Аппарат настольный лопастной.

8. Активатор Роджерса.

К профилактическим аппаратам, которые изготовляют индивидуально относят:

1. Вестибулярную пластинку (вестибулярный щит).

2. Вестибулооральную пластинку (вестибулооральный щит).