Симптомы и причины развития туберкулеза почек и мочевыводящих путей. Туберкулез почек и мочевыводящих путей

Палочка Коха (микробактерия туберкулеза) является характерным возбудителем, вызывающим туберкулез почек и мочевыводящих путей. Первичное заражение происходит в легких и там же локализуется. В основном этот процесс происходит односторонне. Только у 30% больных возникает двустороннее поражение почек. Интервал времени от начала заболевания туберкулезом до проявления его клинических признаков равен восьми годам. Возбудители туберкулеза также могут проникать в организм через миндалины (лимфогенный) и ЖКТ.

Классификация

Первая стадия - инфильтративный, т.е. не деструктивный туберкулез почки, вторая - это начальная деструкция - одиночные каверны (диаметр не превышает 1 см) или папиллит, на третьей стадии происходит заражение одного из участков почки - ограниченная деструкция, четвертая стадия характеризуется тотальной, а также субтотальной деструкцией (туберкулезный пионефроз, омиелотворение почки или поликавернозный туберкулез двух участков (сегментов)).

Характерные симптомы и клинические проявления

Клинические проявления заболевания зависят от его стадии и объема локализации. На ранней стадии симптомы не проявляются. В дальнейшем, при начале деструкции появляются признаки хронического токсического отравления и боли в пояснице. При перемещении патологического процесса в нижних органах проявляются признаки цистита, с сопутствующей дизурией, которые не поддаются лечению антибактериальными препаратами. Это заболевание может быть завуалировано под видом других недугов, таких как хронический цистит и пиелонефрит, опухоль мочевого пузыря или опухоли почки и др.

Диагностика

Этот процесс начинается со сбора анамнеза и жалоб. Анамнез дает больше информации, чем жалобы больного, т.к. они могут быть нехарактерными для этого заболевания. При сборе анамнеза учитывается, был ли контакт с больными туберкулезом и наличие заболевания туберкулезом других органов ранее.

Клиническое обследование с помощью физических приборов дают мало сведений. Примерно у 50% мужчин болеющих туберкулезом половой системы можно выявить туберкулез почек с помощью пальпации внешних половых органов, семенных пузырьков и предстательной железы. Лабораторные методы показывают наличие микобактерий туберкулеза в моче, проявляющиеся гематурией, протеинурией, пиурией и патогномоничным признаком. Методы, дающие расширенную информацию количественного показателя лейкоцитурии - это анализ по Ничипоренко, де Альмейда, Каковского-Адисса, Амбюрже. Микобактерии туберкулеза выявляют примерно у 70-80% человек из числа больных. Делают подкожно модифицированную пробу Коха (туберкулезно-провокационную пробу).

С помощью рентгена выясняют объем распространения патологии в почке. Исследования проводятся с помощью ретроградной пиелографии, экскреторной урографии (с контрастным веществом в/в) и обзорной рентгенографии. Для выявления поражений мочевого пузыря проводят нисходящую цистографию. Ангиография при туберкулезе почек в случае запланированной резекции почек. УЗИ и компьютерная томография проводится для того чтобы получить картину морфологического состояния почек.

Лечение

Терапия зависит от стадии заболевания. Хирургическое вмешательство осуществляется на третьей и четвертой стадии.

Консервативное лечение применяют на всех стадиях заболевания - это использование лекарств трех групп в период от 10 месяцев до года: препараты группы ГИНК и ПАСК и антибиотики. В основном назначаются рифампицин, протионамид, изониазид, этамбутол, циклосерин, стрептомицин, ПАСК.

Профилактическими методами предупреждения рубцов в мочеточнике раньше являлись биостимуляторы, гормоны коры надпочечников и физиотерапия. В настоящее время в просвет мочеточника вводится катетер, для улучшения оттока мочи из почки. Необходимо соблюдать диету, санаторное лечение, режим и климатотерапия.

К оперативным методам лечения относят резекцию почки, кавернотомию, нефрэктомию и кавернэктомию. Проводят реконструктивные операции, а при четвертой стадии заболевания проводят нефрэктомию.

В современном мире остается актуальной проблема туберкулеза. Несмотря на достижения науки и фармации, отмечается тенденция роста заболеваемости и смертности от данной патологии. Наряду с легкими при этом заболевании поражаются другие органы и системы. На первом месте находится туберкулез мочевого пузыря, почек и мочевыводящих путей. По данным некоторых авторов поражение мочевой системы составляет около 40% среди всех внелегочных локализаций.

Симптомы при урогенитальном туберкулезе нередко отсутствуют. Клиника определяется уровнем поражения, стадией болезни, наличием сопутствующих заболеваний.

Туберкулез почек

Чаще встречается у женщин. Проявления зависят от степени поражения почечной ткани. На ранней стадии, когда процесс локализуется в корковом слое почек, пациенты жалуются на общую слабость, недомогание, периодическое повышение температуры тела, слабоинтенсивные боли в поясничной области.

Так выглядит почка, пораженная туберкулезом

При прогрессировании заболевания изменения затрагивают мозговое вещество, почечные сосочки с развитием туберкулезного папиллита. В этом случае сохраняются симптомы интоксикации (температура, недомогание) и присоединяется почечная колика.

В поздней стадии сосочки изъязвляются и образуются каверны, что ведет к казеозному туберкулезу. Клинически это проявится усилением болей, значительным ухудшением общего состояния. Такой запущенный процесс приводит впоследствии к пионефрозу или вторичному сморщиванию почек. В этом случае отмечаются признаки хронической почечной недостаточности.

Туберкулез мочеточника, мочевого пузыря

Туберкулез мочевого пузыря, мочеточников наблюдается реже и является следствием длительного поражения почек. Кроме интоксикации, отмечаются дизурические расстройства в виде учащенного и болезненного мочеиспускания, недержания мочи, ложных позывов. При закупорке мочеточника гноем или сгустками крови наблюдается почечная колика.

Туберкулезное поражение органов мочевыделительной системы длительное время протекает скрыто

Диагностика

Туберкулез мочевого пузыря, почек диагностируется на основании ряда данных:

• Жалоб, анамнеза, объективного осмотра.
• Лабораторного исследования.
• Инструментальных методов исследования.

Жалобы малоинформативны, так как пациенты описывают симптомы, схожие с другими урологическими заболеваниями. Анамнестические сведения могут значительно упростить диагностику туберкулеза. Нередки случаи, когда патология выявляется у контактных лиц. Во время осмотра отмечается болезненность при пальпации почки, положительный симптом поколачивания.

В постановке диагноза основная роль принадлежит лабораторно-инструментальному обследованию.

Лабораторная диагностика:

• Общий анализ мочи, крови.
• Посев мочи.
• Биохимический анализ крови.

Посев мочи на питательные среды позволяет выявить в образце микобактерии туберкулеза и подтвердить диагноз

В общем анализе крови отмечаются ускорение СОЭ, лейкоцитоз, но не во всех случаях. В общем анализе мочи обнаруживаются такие изменения, как гематурия, лейкоцитурия. Появление тех или иных отклонений зависит от стадии и локализации процесса. Решающее значение в диагностике принадлежит троекратному посеву мочи с целью выявления возбудителя заболевания. В биохимическом анализе крови отмечаются увеличение трансаминаз (АЛТ, АСТ), изменение соотношения белковых фракций, положительный С-реактивный белок.

Из инструментальных исследований значимы ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, цистоскопия с биопсией. На основании этих методов можно судить об объеме поражений, характере изменений, что в дальнейшем определит тактику лечения. Цистоскопия позволяет визуально осмотреть слизистую мочевого пузыря и при туберкулезном процессе обнаружить изъязвления.

Лечение

Лечение туберкулеза длительное и трудоемкое. Оно проводится с учетом индивидуальных особенностей пациента, тяжести патологии, устойчивости возбудителя заболевания к противотуберкулезным препаратам. Полного излечения можно достичь при комплексном подходе к терапии, который включает:

• Диету.
• Химиотерапию.
• Патогенетическое лечение.

Диетическое питание позволяет активизировать восстановительные процессы в организме, нормализовать обмен веществ, повысить сопротивляемость к инфекции, нивелировать побочные эффекты приема медикаментов.

Химиотерапия представляет собой назначение противотуберкулезных препаратов, способных подавить размножение или уничтожить микроорганизм, что ведет к выздоровлению. Лекарственные средства подразделяются на основные и резервные. Цель препаратов основной группы – уничтожить возбудителя болезни. Они назначаются до определения лекарственной резистентности микобактерии, а при длительном приеме редко вызывают побочные явления. Медикаменты резерва подавляют размножение микроорганизмов и назначаются при мультиустойчивом туберкулезе. В большинстве случаев отмечаются побочные эффекты при их приеме.

Основа лечения туберкулеза органов выделения – химиопрепараты

Патогенетическое лечение увеличивает эффективность противотуберкулезных препаратов. С этой целью назначается дезинтоксикационная инфузионная терапия, внутривенное лазерное облучение крови, плазмоферез, кортикостероиды, витаминно-минеральные комплексы, иммуномодуляторы, антигипоксанты.

Заключение

Туберкулез мочевыводящей системы не является редким заболеванием, но в некоторых случаях диагностируется на поздней стадии. Это связано с отсутствием патогномоничных симптомов, с низкой настороженностью врачей разных специальностей в отношении рассмотренной проблемы. Своевременная диагностика и лечение позволяют избежать инвалидизации, смертности среди населения от данной патологии.

Заболевания мочевой системы являются довольно распространенными. Они могут поражать почки, мочевые пути, мочевой пузырь. Из всех существующих болезней стоит выделить и рассмотреть туберкулез мочеполовой системы. О данном заболевании нужно знать каждому человеку, ведь от недуга никто не застрахован.

Подробнее о туберкулезе, поражающем мочевую систему

Наверное, нет такого человека, который бы не слышал о туберкулезе. Это распространенное заболевание, при котором бактерии, называемые палочками Коха, поражают легкие. Однако не только в этих органах могут обитать названные микроорганизмы. Специалистам известны внелегочные формы недуга. Первое место среди них занимает туберкулез мочеполовой системы.

Как передается этот недуг? В мочевую систему палочки Коха попадают гематогенным путем. Исходя из этого, можно сделать вывод, что вначале человек заражается обычным туберкулезом от больного, выделяющего в окружающую среду болезнетворных микроорганизмов. В дальнейшем палочки Коха могут попасть в мочевую систему с током крови. Таким образом, пути заражения – сначала воздушно-капельный, а затем гематогенный.

Туберкулез мочеполовой системы у женщин и мужчин начинается с поражения почек. Из них инфекционный процесс распространяется по почечным канальцам, сосудам в почечную лоханку. Затем поражаются мочеточники, мочевой пузырь. Очаги туберкулеза возникают в обеих почках, но, как показывает практика, прогрессирует патологический процесс только в одном из этих парных внутренних органов.

Как же развивается заболевание? Палочки Коха при попадании в почки поражают корковое и мозговое вещество. В органе возникают бугорки. Они постепенно изъязвляются, происходит казеозный распад. В результате образуются каверны. Вокруг них развиваются воспалительные процессы, возникают бугорки. Все это может привести к полной деструкции почки с образованием пионефроза.

При дальнейшем развитии туберкулез мочеполовой системы у женщин и мужчин поражает фиброзную и жировую капсулу внутреннего органа. Бугорки и язвы появляются на почечной лоханке, мочеточнике. Стенки из-за этого утолщаются, становятся инфильтрированными, отечными. Язвы в дальнейшем зарубцовываются, образуются структуры, мешающие оттоку мочи.

При отсутствии адекватного лечения инфекция переходит с почек на мочевой пузырь. Патологический процесс сначала начинается в той области, где располагаются мочеточники. На слизистой оболочке внутреннего органа возникают туберкулезные бугорки. Они подвергаются в дальнейшем распаду. На их месте образуются язвы, рубцы. В дальнейшем мочевой пузырь становится сморщенным из-за того, что пораженные стенки внутреннего органа замещаются склеротической тканью.

Туберкулез органов мочеполовой системы: кратко о классификации заболевания

Специалисты на практике применяют классификацию, которая выделяет у недуга несколько стадий:

• Для первой стадии недуга характерен инфильтративный туберкулез почек, т. е. недеструктивный.
• На второй стадии наблюдается начальная деструкция, т. е. появляются одиночные каверны небольшого размера. В диаметре они не превышают 1 сантиметра.
• На третьей стадии наблюдается ограниченная деструкция. В одном из сегментов почки появляется большая каверна или поликавернозный туберкулез.
• Для четвертой стадии характерна тотальная или субтотальная деструкция.

Клиническая картина заболевания

Туберкулез мочеполовой системы может проявляться по-разному. Не зря этот недуг в медицинской литературе называют одним из самых частых «мистификаторов» среди болезней мочевого пузыря, почек и мочевых путей. На проявлениях туберкулеза часто сказываются присоединившиеся осложнения. Это может быть пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность.

Симптомы туберкулеза почек подразделяют на 2 группы:

• общие признаки, которые наблюдаются при изменении общего состояния больного человека;
• местные признаки, подразделяющиеся, в свою очередь, на субъективные (те, которые чувствует больной) и объективные (выявляемые специалистами в ходе обследования).

Общие признаки туберкулеза мочевой системы

При заболевании у 20–30% людей повышается температура тела. В основном она колеблется в пределах 37–38 градусов. У некоторых больных при наличии дополнительных заболеваний, осложнений отмечается температура, равная 38–39 градусам, появляется озноб.

Примерно у 5–18% больных людей замечается артериальная гипертензия (повышение артериального давления). Ранее специалисты считали, что это симптом является следствием присоединившегося пиелонефрита. В настоящее время доказано, что артериальная гипертензия – это признак, который может указывать на туберкулез почек. При этом стоит отметить, что частота выявления этого симптома зависит от характера недуга. Например:

• при туберкулезе паренхимы почки гипертензией страдают около 1,1% больных людей;
• при туберкулезе почечного сосочка – 3,2%;
• при туберкулезном пионефрозе и поликавернозном туберкулезе – 18,3%.

Местные субъективные симптомы заболевания

Часто люди задают вопрос: «Симптомы, если есть туберкулез мочеполовой системы, какие?» Ощущение, которое может возникнуть, – это болезненное и учащенное мочеиспускание. Специалисты в 50–60-х годах прошлого века выявляли этот признак у всех людей. Затем стала наблюдаться тенденция к уменьшению частоты проявления симптома. В 60–70-х годах только 48% людей жаловались на нарушенное мочеиспускание, а в 80-х годах – только 43% больных. В последние годы симптом наблюдается реже. Подобное объясняется снижением частоты поражения слизистой оболочки мочевого пузыря.

Довольно часто встречаемые признаки – это болевые ощущения в области поясницы, возникающие тогда, когда начинает развиваться туберкулез мочеполовой системы. Симптомы эти отмечают у себя около половины больных людей. Боли обычно бывают односторонними. О неприятных ощущениях, локализующихся с двух сторон, заявляют только 15–20% больных людей.

По своему характеру боль бывает острой, схожей с почечной коликой. Возникает она из-за нарушения выделительной функции в результате закупорки мочеточников сгустками крови, гнойной пробкой, отеком слизистой оболочки. Почечная колика – симптом, который наблюдается не только при туберкулезе мочевой системы. Он свойственен и другим заболеваниям. Одно из них – мочекаменная болезнь. Для постановки точного диагноза проводится урологическое обследование.

Местные объективные признаки

Вышеперечисленные признаки, которые имеет туберкулез мочеполовой системы, – симптомы, являющиеся субъективными. К объективным признакам относят лейкоцитурию. Этим термином обозначается повышенное количество лейкоцитов в моче. Лейкоцитурия – наиболее ранний признак заболевания. При этом он не является обязательным. Если в ходе проведенного анализа мочи лейкоциты не выявляются, то это не считается подтверждением отсутствия заболевания.

Признаки туберкулеза мочеполовой системы включают эритроцитурию. В медицине под этим термином понимается повышенный уровень эритроцитов в моче. В последние годы этот признак выявляется довольно часто – примерно у 70–75% больных людей. Частота возникновения эритроцитурии связана с развитием деструктивного процесса в почке.

Ранний объективный симптом туберкулеза – протеинурия (обнаружение белка в анализе мочи). Она выявляется у 85–95% больных людей. О возникновении протеинурии есть несколько мнений:

1. Одни специалисты считают, что она не связана с туберкулезом мочевой системы. Источником белка, по их мнению, являются эритроциты.
2. Другие исследователи утверждают, что протоинурия вызывается дистрофическими изменениями, происходящими в канальцах и клубочках почек.

С каждым годом все чаще врачи обнаруживают еще один признак туберкулеза. Речь идет о неспецифической бактериурии. Инфекция может выявляться на всех стадиях заболевания. Чаще всего ее обнаруживают при кавернозных формах. Возбудители неспецифической мочевой инфекции бывают разными. Выявляются и кишечные палочки, и стафилококки, и стрептококки, и палочки сине-зеленого гноя. Не редкостью является смешанная флора.

Самый достоверный симптом заболевания – выявление палочек Коха в моче. Однако не всегда специалистам удается обнаружить главного возбудителя недуга. Даже современные методы бактериологического исследования не помогают. Дело в том, что некоторые люди принимают антибиотики по назначению врача от имеющихся недугов или пьют эти лекарства, занимаясь самолечением. В итоге микобактерии туберкулеза теряют способность к размножению и росту. После посева они, естественно, по этой причине не обнаруживаются. Это затрудняет выявление возбудителя в организме больного человека.

Особенности туберкулеза мочевой системы у детей и пожилых людей

Этим заболеванием в основном страдают взрослые люди. У детей гораздо реже диагностируется туберкулез мочеполовой системы. Частый и ранний симптом, возникающий у них, – это полиурия, т. е. увеличение объема выделяемой мочи. Наблюдаются и другие признаки, но они часто бывают связаны с другими заболеваниями. Еще одна важная особенность туберкулеза у детей заключается в том, что у девочек чаще встречается не деструктивная форма недуга, а у мальчиков – деструктивная.

Туберкулезом мочевой системы страдают многие люди в пожилом возрасте. Это объясняется снижением иммунной защиты, появлением различных недугов. На симптоматике туберкулеза сказываются сопутствующие и урологические заболевания. В их число входят: гипертоническая болезнь, болезни желудочно-кишечного тракта, мочекаменная болезнь, неспецифический пиелонефрит и т. д. Из-за этого туберкулез мочевой системы не всегда выявляется. Его симптомы маскируются под признаки вышеперечисленных болезней.

Особенности течения недуга у женщин и мужчин

От пола зависит то, как проявляется туберкулез мочеполовой системы. У женщин симптомы включают в себя менее выраженные боли. У мужчин они сильнее. У них еще гораздо чаще развивается туберкулез половых органов. Статистика свидетельствует, что подобное прогрессирование у женщин отмечается только в 7% случаев, а у мужчин – в 31%.

Рассматривая туберкулез мочеполовой системы у мужчин, симптомы этого недуга, стоит отметить, что сначала палочки Коха поражают простату (предстательную железу). В патологический процесс затем вовлекаются другие органы и структуры половой системы: семенной пузырек, яичко, придаток яичка. В редчайших случаях поражается пенис. На нем появляются язвы, недуг затрагивает периферические лимфатические узлы. Подобные признаки, наблюдающиеся на половом члене, требуют проведения дифференциальной диагностики с онкологическим заболеванием.

Туберкулез мочеполовой системы: диагностика

При постановке диагноза сначала используются клинические методы. Они не позволяют достоверно определить, имеется у человека туберкулез или нет. Однако благодаря им специалисты обнаруживают подозрительные признаки. Клинические методы исследования включают в себя опрос больного человека, проведение осмотра, пальпацию болезненных мест.

Важную роль в диагностике играют лабораторные методы исследования:

1. Больные сдают анализ крови. Он не выявляет каких-то конкретных признаков, присущих туберкулезу мочевой системы, но может показать лейкоцитоз и возрастание скорости оседания эритроцитов. Это будет свидетельствовать о наличии воспалительного процесса в организме.
2. Назначаются анализы мочи. Это основной лабораторный метод диагностики туберкулеза. В моче при заболевании обнаруживаются палочки Коха, другие инфекции (при их наличии или развитии осложнений). Анализы могут показать протеинурию, лейкоцитурию, эритроцитурию.

Специалисты отмечают важность использования всех возможных методов исследования, их сочетания и многократного применения.

В перечень диагностических методов входит туберкулинодиагностика. Ее сущность заключается в подкожном введении специальной сгущенной культуральной жидкости. Она называется туберкулином. У туберкулинодиагностики есть показания и противопоказания. К показаниям относят: подозрение на туберкулез органов мочеполовой системы, оценку результативности проведенного специфического лечения, контроль активности процесса. Противопоказаниями выступает индивидуальная непереносимость.

При диагностике туберкулеза возможно применение эндоскопических методов исследования:

1. Один из них – цистоскопия. При этом методе эндоскоп, представляющий собой катетер с осветительной и оптической системами, вводится через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Неспецифическими признаками туберкулеза выступает диффузная или очаговая гиперемия слизистой оболочки рассматриваемого внутреннего органа. Специфические симптомы, выявляемые цистоскопией, – туберкулезные бугорки, рубцы, образовавшиеся на месте язв.
2. В некоторых случаях, когда невозможно поставить точный диагноз и имеются какие-то сомнения, проводится эндовезикальная биопсия. При ней осуществляется забор материала для исследования. Результат может подтвердить наличие туберкулеза или опухоли мочевого пузыря. При отрицательном результате туберкулез не исключается.

В качестве вспомогательных методов исследования применяют обзорную рентгенографию и томографию. Благодаря этим методам исследования специалисты узнают о параметрах почек, состоянии околопочечной клетчатки, выявляют очаги обызвествлений и окостенений в органах мочевой системы, в лимфатических узлах забрюшинного пространства. Применима при туберкулезе почечная ангиография. С помощью нее устанавливают деструктивные изменения в почках, изучают архитектонику почечных сосудов, определяют возможность выполнения органосохраняющей операции и объем подлежащей резекции почечной ткани.

Иногда назначается ультразвуковое сканирование. Это неинвазивный метод исследования. УЗИ позволяет оценить чашечно-лоханочную систему, своевременно обнаружить камни в почках, склеротические изменения, очаги обызвествлений, каверны, кистозные образования. При этом по эхоструктуре очагов поражения невозможно поставить точный диагноз. Оценив результаты УЗИ, можно лишь предположить наличие туберкулеза.

Схемы лечения заболевания

Лечение туберкулеза мочеполовой системы назначается в зависимости от стадии:

• На начальных стадиях применяется медикаментозное лечение. Больным назначаются туберкулостатические препараты в сочетании с макролидами и фторхинолонами, иммунокорректоры, протеолитические ферменты. Выбор лекарств осуществляет врач с учетом чувствительности выявленных микобактерий туберкулеза и результативности применяемой терапии.
• На III стадии заболевания медикаментозное лечение комбинируется с органосохраняющей операцией. Больному может быть назначена резекция почки или кавернотомия (вскрытие каверны).
• На последней стадии заболевания проводится медикаментозное лечение и нефрэктомия (удаление пораженной почки).

Нефрэктомия среди заболевших туберкулезом мочевой системы проводится довольно часто. Это связано с поздним обращением к специалистам за медицинской помощью, бесконтрольным стандартным лечением. После нефрэктомии возможны послеоперационные осложнения, однако они являются крайне редкими. К ним относят гематомы, нагноение подкожной жировой клетчатки, гнойные и длительно заживающие свищи, грыжи.

Туберкулез мочеполовой системы у мужчин, а именно половых органов, более сложен в лечении. Он хуже поддается консервативной терапии. Для лечения назначаются специфические противотуберкулезные препараты в той же дозировке, что и при туберкулезе мочевой системы. Кроме этого, при данном заболевании показана иммобилизация мошонки с помощью плотно прилегающих плавок, применение новокаиновых блокад семенного канатика (в сочетании со стрептомицином). Туберкулез мужской мочеполовой системы лечится в течение 2 или 3 месяцев. Если результаты оказываются неудовлетворительными, то тогда осуществляется резекция придатка яичка или эпидидимэктомия. При тотальном поражении яичка проводят операцию по его удалению. Если же туберкулез сказывается на предстательной железе и семенных пузырьках, то тогда назначают консервативное лечение.

В заключение стоит отметить, что туберкулез мочеполовой системы развивается примерно через 10–15 лет после возникновения легочного или костно-суставного туберкулеза. При возникновении симптомов рекомендуется обращаться за помощью к специалистам и не затягивать с визитом, ведь из-за прогрессирования заболевания в дальнейшем может потребоваться удаление почки. На ранних стадиях такой исход можно предотвратить.

Патологическая анатомия. Патологоанатомически принято различать следующие формы туберкулеза почки: милиарный, очаговый, кавернозный, фиброзно-кавернозный, пионефроз. Начальные поражения локализуются в клубочках коркового слоя, откуда возбудитель переносится в мозговой слой, где и развивается воспаление в почечных сосочках. В стенках чашек развивается язвенный туберкулез, он распространяется на лоханку. В почечной ткани наблюдаются гранулемы с творожистым некрозом, которые при расплавлении некротических масс превращаются в каверны. Стенки последних при активном туберкулезе почек состоят из двух слоев: туберкулезных грануляций и некротических масс. При хроническом течении нефротуберкулеза к этим двум слоям прибавляется слой фиброзной ткани, а в окружности каверны развиваются фиброз и гиалиноз клубочков, атрофия канальцев и облитерация артерий. Возникновение туберкулезных очагов и каверн – типичное проявление специфических изменений, сочетается с параспецифическими изменениями, что приводит к резкой перестройке почечной паренхимы. Одновременно с атрофией канальцев в почке развивается склероз интерстициальной ткани. Каверны могут располагаться в одном из полюсов почки (чаще в верхнем), но возможны и поликавернозный туберкулез почки, и туберкулезный пионефроз.

Поражение мочеточников чаще наблюдается при кавернозном туберкулезе почки. Оно может быть милиарным, язвенным или фиброзным. Поражение туберкулезом мочевого пузыря имеет такую же морфологическую картину и проходит три стадии – инфильтрации, деструкции и склерозирования. При рубцевании измененных тканей мочевыводящих путей возникают сужение мочеточника и сморщивание мочевого пузыря.

Туберкулезный очаг в почке может обызвествляться, однако это не означает его санации, так как в нем могут находиться сохранившие жизнеспособность микобактерии туберкулеза. Обызвествляться может и вся почка (омелотворение почки).

Классификация. В основе всех предложенных классификаций туберкулеза почки лежит принцип деструкции ее ткани – от незначительных инфильтративных изменений в почечной паренхиме до выраженных разрушений почечной ткани (поликавернозного туберкулеза почки или туберкулезного пионефроза). Кроме клинико-рентгенологического определения деструкции почечной ткани (формы заболевания), многие классификации учитывают и активность специфического воспалительного процесса на основании наличия или отсутствия в моче микобактерий туберкулеза.

Наиболее проста клинико-рентгенологическая классификация туберкулеза почки, предложенная А. Л. Шабадом (1973). Первая стадия – недеструктивный (инфильтративный) туберкулез почки; втрая – начальная деструкция почечной ткани: папиллит или небольшие (диаметром не более 1 см) одиночные каверны; третья стадия – ограниченная деструкция почечной ткани: каверны больших размеров или поликавернозный туберкулез в одном из сегментов почки; четвертая – тотальная или субтотальная деструкция почечной ткани: поликавернозный туберкулез двух сегментов, туберкулезный пионефроз, омелотворение почки.

В Приказе Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 324 «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации» (1995 г.) приведена классификация туберкулеза мочевых и половых органов с определением характеристики туберкулезного процесса, его фазы и осложнений.

Симптоматика и клиническое течение. Симптоматика туберкулеза почки весьма разнообразна и не имеет патогномоничных признаков; специфическим является лишь наличие микобактерий туберкулеза в моче. Нередко заболевание длительно протекает под маской иных поражений органов мочевой системы: хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни, поликистоза почки, опухоли почки, цистита и др. У части пациентов субъективные симптомы туберкулеза почки отсутствуют в течение долгого времени.

При туберкулезе почки выделяют общие и местные симптомы заболевания. К общим симптомам относят изменения общего состояния больных, повышение температуры тела и артериальную гипертензию. Местные симптомы подразделяют на субъективные (боли и расстройства акта мочеиспускания) и объективные (физикальные признаки, изменения в моче).

Общее состояние большинства больных с туберкулезом почки остается вполне удовлетворительным. Ухудшение общего состояния имеет место при туберкулезе обеих почек или единственной почки, а также при сочетании нефротуберкулеза с пиелонефритом, и связано с развитием хронической почечной недостаточности. Температура тела обычно субфебрильная, и лишь у некоторых больных при сочетании нефротуберкулеза с обострением неспецифического пиелонефрита повышается до 38-39°С и сопровождается ознобами.

В патогенезе артериальной гипертензии у больных с нефротуберкулезом существенную роль играет ишемия, вызванная обширным деструктивным процессом в паренхиме почки. Артериальная гипертензия чаще наблюдается при двустороннем поликавернозном туберкулезе почек или при туберкулезе единственной почки.

Патогенез болевых ощущений в области поясницы при нефротуберкулезе связан с растяжением фиброзной капсулы почки в результате увеличения этого органа или с вовлечением в патологический процесс самой капсулы. Кроме того, боли при нефротуберкулезе зависят от нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей. Вот почему каверна, расположенная не у поверхности почки и не вовлекшая в воспалительный процесс фиброзную капсулу, не вызывает болевых ощущений. У больных с туберкулезом мочевого пузыря наблюдаются тупые боли в надлобковой области, усиливающиеся во время мочеиспускания.

Учащенное и болезненное мочеиспускание при нефротуберкулезе зависит от поражения мочевого пузыря – образования рассеянных очагов воспаления, специфических туберкулезных язв, грануляций, уменьшения емкости мочевого пузыря в результате частичного замещения мышечного слоя рубцовой тканью и т. д. Эти проявления в последние годы встречаются все реже.

К осложнениям нефротуберкулеза относят хроническую почечную недостаточность, рубцевание почки (рубцово-сморщенную туберкулезную почку), присоединившийся к нефротуберкулезу хронический пиелонефрит и камни почки.

Диагностика. Методы распознавания туберкулеза почки подразделяют на четыре группы: клинические, лабораторные, рентгенологические и инструментально-эндоскопические.

Клиническое обследование больного с подозрением на нефротуберкулез начинают с выяснения жалоб и анамнеза. Определенное диагностическое значение имеют перенесенные в прошлом заболевания, особенно туберкулез легких, лимфатических узлов, костей и суставов, туберкулезный плеврит и др.

Физикальные методы обследования малоинформативны для распознавания нефротуберкулеза. Они не позволяют установить диагноз, но могут выявить признаки, позволяющие его заподозрить, например уплотнение и бугристость придатка яичка, гнойные свищи мошонки, мелкоочаговые уплотнения в предстательной железе, что может указывать на сочетанное поражение туберкулезом мочевых и половых органов.

Лабораторные методы исследования имеют существенное значение в диагностике туберкулеза почки. Основное внимание должно уделяться выявлению в моче микобактерий туберкулеза. При исследовании мочи обнаруживают характерные для нефротуберкулеза признаки: протеинурию, лейкоцитурию, эритроцитурию, – но самым ранним объективным симптомом, подтверждающим диагноз, является туберкулезная микобактериурия. Однако не у всех больных с нефротуберкулезом удается выявить микобактерии туберкулеза в моче даже с применением всех современных методов бактериологического исследования. Используют бактериоскопический метод (обнаружение микобактерий туберкулеза в моче путем микроскопии осадка мочи, окрашенного по Цилю-Нельсену), посевы мочи на специальные среды и биологическую пробу (прививку мочи морской свинке). К преимуществам посева мочи на питательные среды перед биологической пробой относят возможность одновременного определения чувствительности микобактерий туберкулеза к лекарственным препаратам. Для успешного распознавания туберкулеза почек и мочевых путей необходимо сочетать все имеющиеся способы выявления возбудителя заболевания, в том числе и метод полимеразной цепной реакции.

При нефротуберкулезе наблюдается так называемое периодическое (интермиттирующее) бактериовыделение, поэтому исследование мочи на микобактерии туберкулеза должно проводиться многократно и только до начала антибактериального лечения.

В последние годы для распознавания туберкулеза почки широко используют провокационный туберкулиновый тест. Проба заключается в подкожном введении туберкулина (проба Коха) с последующей оценкой общей и местной реакций, подсчетом количества лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл мочи (или выделяемых за 1 мин) и активных лейкоцитов.

Выполняют и иммуногистохимическое исследование белков мочи (туберкулиноиммунохимическую пробу) – определение очаговой реакции пораженной туберкулезом почки на подкожное введение туберкулина. При обследовании больных с нефротуберкулезом придают большое значение исследованию показателей неспецифической и специфической иммунологической реактивности. Для этого определяют содержание сиаловых кислот и С-реактивного протеина, показатель повреждаемости нейтрофильных гранулоцитов, количество Т- и В-лимфоцитов, титр противотуберкулезных антител по тестам реакции непрямой гемагглютинации и реакции потребления комплемента, реакцию бласттрансформации лимфоцитов и др.

При диагностике туберкулеза почки широко применяют рентгенологические методы: обзорную рентгенографию, ретроградную пиелографию, экскреторную пиелографию в разных ее модификациях, антеградную пиелографию, почечную ангиографию, уротомографию, урокинематографию, рентгенотелеурографию, цистографию и др. Однако основным методом рентгенодиагностики туберкулеза почки является экскреторная урография.

На обзорной рентгенограмме можно обнаружить очаги обызвествления в проекции почек, при этом тени петрификатов отличаются от теней почечных камней неправильной формой и негомогенной структурой.

На экскреторных урограммах при инфильтративном процессе в паренхиме почки в зависимости от его локализации наблюдается сужение и удлинение или расширение и укорочение чашки (чашек), а при дальнейшем увеличении инфильтрата – «отшнурование» чашки. Если в одном из полюсов имеется массивный инфильтрат, то на экскреторной урограмме определяется оттеснение или ампутация чашки. При туберкулезном папиллите характер деструктивного процесса может быть разным, но на урограммах чаще всего отмечается неровность («изъеденность») поверхности почечного сосочка. При кавернозном туберкулезе почки на экскреторных урограммах можно видеть каверны, как сообщающиеся, так и не сообщающиеся с чашечно-лоханочной системой почки. Каверны, как правило, бывают неправильной формы, с «изъеденными» контурами. При сегментарном выключении почки на урограммах выявляются размеры и форма выключенного полюса, а в большинстве случаев – и уровень линии в виде углубления по наружному краю почки, что более отчетливо выражено на поздних урограммах, выполняемых через 1-2 ч после введения рентгеноконтрастного вещества. На экскреторных урограммах с частичным сохранением функции почки можно видеть и множественные каверны (рис. 8.1). При туберкулезе мочевого пузыря на цистограмме можно выявить склерозирование («сморщивание») мочевого пузыря (рис. 8.2).

Рис. 8.1. Экскреторная урограмма. Туберкулезные каверны в верхнем и среднем сегменте левой почки

Рис. 8.2. Цистограмма. Малый («сморщенный») мочевой пузырь за счет туберкулезного склерозирования

Значительно реже выполняют другие рентгенологические исследования. Ретроградную пиелографию применяют только в тех случаях, когда из-за резкого снижения функции почки на экскреторных урограммах четкого изображения получить не удается. Иногда под ультразвуковым контролем выполняют антеградную пиелографию.

Каждый из рентгенологических методов исследования имеет самостоятельную диагностическую ценность, они дополняют друг друга и должны применяться в едином комплексе.

Радионуклидные методы исследования (радиоизотопная ренография, сканирование и сцинтиграфия почек) с каждым годом все шире используются при диагностике нефротуберкулеза. Радиоизотопная ренография позволяет получить сведения о состоянии функции почек, однако не выявляет характерных для туберкулеза почки изменений. Сканирование и сцинтиграфия почек позволяют судить о распространенности деструктивных процессов в почке.

УЗИ почек позволяет судить об анатомическом состоянии чашечно-лоханочной системы и получить информацию о локализации, величине и структуре деструктивных изменений при нефротуберкулезе, а также выявить сопутствующие нефротуберкулезу камни почек и участки обызвествления.

Для более детального суждения о состоянии пораженной почки в настоящее время применяют КТ и МРТ.

План рентгенорадиологического обследования больного с туберкулезом мочевой системы включает:

1) УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы, органов мошонки;

2) радионуклидные исследования;

3) обзорную рентгенографию и томографию;

4) экскреторную урографию с нисходящей цистографией;

5) ретроградную пиелографию;

6) чрескожную антеградную пиелографию;

7) восходящую цистографию;

8) КТ или МРТ.

Инструментально-эндоскопические методы исследования при распознании нефротуберкулеза в настоящее время применяют реже. Наиболее часто используют цистоскопию. При ее выполнении можно обнаружить специфические изменения (туберкулезные бугорки и язвы) на слизистой оболочке мочевого пузыря и изменения устьев мочеточников (втяжение и рубцовую деформацию устья, отек и гиперемию устья).

Определенное диагностическое значение имеет катетеризация мочеточников для исследования мочи, полученной из почечной лоханки. Иногда для дифференциальной диагностики во время цистоскопии выполняют и эндовезикальную биопсию.

Дифференциальная диагностика туберкулеза почки проводится с хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом, некротическим папиллитом, дивертикулом чашки, опухолью почки, кистой почки, мочекаменной болезнью, поли- и мультикистозом почек, губчатой почкой, гидронефрозом. Большую роль в дифференцировании этих заболеваний играет бактериологическое исследование мочи, так как клинические проявления туберкулеза почки во многом сходны с картиной других урологических заболеваний.

Лечение. За последние 50 лет в лечении больных с нефротуберкулезом достигнут значительный прогресс благодаря внедрению в клиническую практику современных противотуберкулезных препаратов. Если в доантибактериальный период единственным методом лечения пациентов с туберкулезом почки была нефрэктомия, то в последние годы часто применяется только консервативная терапия.

Выбор метода лечения нефротуберкулеза зависит от стадии заболевания:

– при туберкулезе почечной паренхимы (I стадия) и почечного сосочка (II стадия) проводят консервативную терапию;

– при ограниченном кавернозном туберкулезе почки (III стадия) проводят консервативную терапию или органосохраняющее оперативное вмешательство в сочетании с консервативным лечением;

– при поликавернозном туберкулезе почки или туберкулезном пионефрозе (IV стадия) лечение только оперативное.

Общие принципы лечения больных с туберкулезом почки антибактериальными препаратами соответствуют принципам химиотерапии при любой локализации специфического процесса и заключаются в комбинированном, непрерывном и длительном применении антибактериальных средств, выборе препаратов с учетом чувствительности к ним микобактерий туберкулеза и их переносимости, сочетании антибактериальных препаратов с другими средствами комплексной терапии.

В настоящее время все противотуберкулезные препараты, применяемые для лечения пациентов с туберкулезом мочеполовых органов, подразделяют на три группы: 1) изониазид и рифампицин и их фармакологические аналоги; 2) все препараты мицинового ряда (стрептомицин, канамицин, капреомицин, виомицин), а также этамбутол, пиразинамид и фторхинолоны; 3) парааминосалициловая кислота (ПАСК) и тибацетазон.

При туберкулезе почки чаще всего применяют препараты первой и второй групп: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, реже – стрептомицин и другие противотуберкулезные средства. Единой схемы антибактериального лечения пациентов с туберкулезом почек не существует. Для каждого больного необходим выбор индивидуальной комбинации антибактериальных препаратов с учетом стадии процесса, функции почек и печени, переносимости противотуберкулезных средств, наличия сопутствующих заболеваний и т. д.

Выбор оптимальной дозы противотуберкулезных средств зависит от функционального состояния почек, способа выведения препарата из организма и периода его полувыведения. Выбор оптимальной дозы туберкулостатических средств важен для получения терапевтически эффективной их концентрации в моче и особенно в очаге специфического поражения в почке, но при этом следует стремиться избегать кумуляции препаратов в крови и их токсического действия.

Важно учитывать также механизм действия каждого из противотуберкулезных средств, принимая во внимание цели, которые были поставлены перед началом лечения (выключение каверны или ее санация и т. д.). Известно, что стрептомицин способен оказывать быстрое фибропластическое действие, и поэтому в процессе лечения им довольно быстро развивается полное или частичное выключение туберкулезного очага или всей почки. Однако это не означает, что наступила санация или излечение каверны. Наоборот, в таком отключенном очаге создаются условия для торпидного течения болезни, а полноценные репаративные реакции не развиваются.

В отличие от стрептомицина, новые противотуберкулезные средства (рифампицин, этамбутол) обеспечивают более полноценную репарацию, поскольку фибропластические процессы под их влиянием развиваются позднее, а туберкулезные очаги рассасываются с менее выраженными остаточными изменениями.

Длительность консервативного лечения пациентов с туберкулезом почки зависит от стадии заболевания, оно бывает достаточно продолжительным (до 1,5 лет) и непрерывным. В процессе консервативного лечения больные наблюдаются фтизиоурологом в противотуберкулезном диспансере по месту жительства.

Для контроля эффекта лечения регулярно проводят анализы и посевы мочи на микобактерии туберкулеза и вторичную микрофлору, иммунологические пробы, рентгенологические исследования. Критерием излечения туберкулеза почки считают отсутствие на протяжении трех лет изменений в моче и прогрессирования нарушений, выявляемых на урограммах.

Кроме противотуберкулезных препаратов, в комплекс консервативной терапии необходимо включать витамины (особенно группы В), иммуномодуляторы, санаторно-курортное лечение. Необходимо соблюдение определенного режима и диеты. Выявление заболевания в поздних стадиях не позволяет ограничиться консервативным лечением, несмотря на широкие возможности современной комбинированной химиотерапии. Оперативное лечение до сих пор имеет большой удельный вес в комплексном лечении нефротуберкулеза. Однако возможности специфической химиотерапии изменили методы оперативного лечения. Наряду с выполнением органоуносящей операции (нефрэктомии) стали широко применяться органосохраняющие вмешательства: резекция почки, кавернотомия, кавернэктомия, а также реконструктивно-восстановительные операции при поражении мочеточника и мочевого пузыря.

Прогноз при туберкулезе почки зависит в основном от стадии заболевания. В начальных стадиях, т. е. при туберкулезе почечной паренхимы и туберкулезном папиллите, консервативная терапия приводит к полному излечению. Вполне благоприятен прогноз и после своевременно выполненных органосохраняющих вмешательств (резекции, кавернотомии, кавернэктомии), если к этому времени не развились рубцово-склеротические изменения мочевыводящих путей, затрудняющие отток мочи из почки.

Хорошо известно, что рубцовые сужения мочеточника приводят к прогрессированию гидронефроза и гибели почки даже при полной ликвидации специфических очагов в почечной ткани. После нефрэктомии прогноз более сомнительный, так как в оставшейся почке может иметься «субклинический» туберкулез, который при неблагоприятных условиях может прогрессировать и вызвать туберкулезное поражение единственной почки.

Туберкулез почек – это специфическое одно- или двухстороннее поражение почечных тканей, вызываемое туберкулезной микобактерией и приводящее к нарушению функции мочевыделительной системы, оно же самое распространенное органное инфицирование, на долю которого припадает от 32% до 45% всех внелегочных форм туберкулеза по статистическим данным разных стран.

Чаще всего туберкулез почек развивается из-за распространения микобактерий по кровеносным сосудам из легочного очага, но имеются наблюдения, согласно которым патологический очаг в почках формировался уже на этапе аэрогенного заражения, то есть, одновременно с легочным комплексом. Столь частое поражение почек обусловлено функциональными и анатомическими особенностями, облегчающими оседание микобактерий в паренхиме: обширная сеть мелких артерий и капилляров, находящихся в непосредственном контакте с интерстициальной тканью и замедленный ток крови по клубочкам. По этой же причине туберкулез почек часто начинается как двухстороннее обсеменение.

Причины туберкулеза почек

Наиболее частая причина, по которой развивается туберкулез почек – это занос микобактерий с током крови в почечную паренхиму из первичного легочного очага, на этот путь инфицирования припадает почти 92% всех случаев заболевания. В редких случаях установить первичный очаг не удается, поскольку почки оказываются единственным органом, пораженным туберкулезом.

Важнейший фактор в развитии заболевания – это ослабленный иммунитет в целом и недостаточная специфическая сопротивляемость в частности. Обычно микобактерии попадают в почки на стадии диссеминации, осложняющей туберкулез легких как раз при снижении защитных возможностей организма.

Туберкулез почек, как правило, начинается с двухстороннего образования специфических гранулем, но в случае дальнейшего развития заболевания симметричность постепенно теряется, в одной из почек могут возникнуть выраженные изменения вплоть до каверн, фиброза, обызвествления, тогда как в другой почке процесс затихает. Какой-то закономерности по частоте поражения правой или левой почки не наблюдается.

Существенное значение имеет состояние органа на момент оседания в нем туберкулезных бацилл, так, туберкулез почек значительно чаще развивается у лиц, уже имевших на момент инфицирования те или иные нарушения в мочевыделительной системе. Благоприятным для возбудителя фоном становятся такие хронические заболевания, как интерстициальный нефрит (пиелонефрит), мочекаменная болезнь, хронические воспалительные процессы в мочеточниках и мочевом пузыре. Микобактериям гораздо проще удержаться в почечной паренхиме и осесть там при замедленном кровотоке, поэтому туберкулез почек больше угрожает людям, страдающим сахарным диабетом, который приводит к очаговому и диффузному нефросклерозу и застою крови в почках.

Симптомы и признаки туберкулеза почек

По степени активности патологического процесса туберкулез почек имеет две клинические формы – острую и хроническую. Острая форма развивается в тех случаях, когда с током крови в почечную паренхиму заносится большое количество микобактерий из активного легочного очага, возникает милиарный туберкулез почек. При попадании в почечные ткани меньшего количества возбудителей и наличии местной сопротивляемости заболевание будет протекать медленно, в стертой форме, разовьется хронический туберкулез почек.

Начальный этап заболевания характеризуется развитием в почечной паренхиме (корковом веществе) специфического гранулематозного воспаления, не отличающегося от такого же процесса при туберкулезе легких. Однако имеются некоторые морфологические отличия. Если в легочной ткани сначала образуется первичный очаг, и только распространение инфекции за его пределы ведет к обсеменению и возникновению множественных мелких бугорков, то туберкулез почек характеризуется первично-множественным поражением. Продуктивные гранулемы формируются в корковом веществе, что объясняется строением и функцией почек – вся притекающая к этому парному органу кровь проходит через клубочки, в которых осуществляется фильтрация с образованием первичной мочи. Соответственно, при наличии в кровотоке микобактерий они сначала попадают в клубочки, которые и составляют основную часть коркового вещества, этот комплекс поражений характерен для первой стадии болезни – туберкулеза почечной паренхимы.

Степень поражения будет зависеть от массивности инфицирования; в одних случаях туберкулез почек начинается со считанных бугорков, в других корковое вещество может быть усеяно гранулемами так густо, что они почти сливаются. Тем не менее, какой-либо специфической симптоматикой заболевание не проявляется. У одних больных может быть незначительное недомогание, у других случается субфебрильное повышение температуры тела, почти у половины пациентов какие-нибудь жалобы вообще отсутствуют. Болевые ощущения в поясничной области на этой стадии почти не встречаются, а если и бывают, то столь слабые, что человек связывает их с чем угодно, но никак не с туберкулезным поражением. Почечная паренхима вовлекается в процесс постепенно, поэтому первая стадия болезни может растягиваться на годы, то есть, по течению представляет собой хронический туберкулез почек.

При дальнейшем распространении заболевания туберкулезные бугорки появляются в мозговом веществе (медуллярном слое) почки, что приводит к поражению папиллярных структур – сосочковых образований, на верхушках которых открываются собирательные канальцы, выводящие мочу в почечные чашечки, туберкулез почек переходит во вторую стадию – туберкулезный папиллит. Деструктивные процессы на этой стадии больше выражены, из-за отека сосочков может умеренно нарушаться отток мочи, но в целом состояние больного остается удовлетворительным. Одним из симптомов, который заставляет пациента обратиться к врачу, становится гематурия – кровь в моче, при этом болевой синдром может отсутствовать, но и это проявление встречается относительно редко – у одного из шести больных. На этой стадии микобактерии могут выделяться с мочой в огромных количествах, что приводит к поражению стенок мочевыводящих путей (мочеточников, мочевого пузыря), в них также возникает вялотекущее продуктивное воспаление, образуются специфические бугорки, что может проявляться дизурией – частым мочеиспусканием с болевыми ощущениями (чаще спастического характера) в области малого таза.

Туберкулез почек у детей встречается реже, чем у взрослого населения, но если заболевание развилось у ребенка, то симптоматика существенных отличий иметь не будет.

В дальнейшем деструктивные очаги могут сливаться, их стенки истончаются и разрушаются, некротические массы выходят в просвет чашечек и лоханок, в почечной ткани образуются полости, это третья стадии болезни – кавернозный туберкулез почки. Казеозные массы могут на время перекрывать просвет мочеточника, в таких случаях у больного возникают острые приступообразные боли по типу почечной колики, возможна гематурия. В поясничной области болевые ощущения, имеющие постоянный ноющий характер, присутствуют у большинства больных. Если в процесс вовлечена одна почка, то и на этом этапе общее состояние пациента особо не нарушается; двухсторонний туберкулез почек будет сопровождаться постепенным развитием и нарастанием почечной недостаточности.

Кавернозный туберкулез почки протекает на фоне токсического (туберкулезного) нефрита и перифокального воспаления, что само по себе негативно влияет на мочевыделительную функцию пораженной почки. Присоединение банальной микрофлоры и развитие неспецифического нефрита значительно ухудшает ситуацию, приводя к хронической почечной недостаточности даже при одностороннем поражении. Туберкулез почек на этой стадии часто осложняется поражением половых органов, у мужчин развивается специфический орхит, эпидидимит, у женщин возможно поражение яичников и фаллопиевых (маточных) труб.

В дальнейшем деструкция тканей может приводить к тому, что шейки почечных чашечек уплотняются, сдавливаются и зарастают, образуя заполненную гноем полость из расширенной чашечки и разрушенного сосочка. Отток мочи из этой зоны прекращается – развивается четвертая стадия заболевания – фиброзно-кавернозный туберкулез почек. Фиброзные изменения со стороны лоханок оказываются гораздо плотнее, чем в области коркового вещества, поэтому содержимое каверны иногда прорывает кору почки и капсулу, гнойно-некротические массы попадают в околопочечную клетчатку. В редких случаях может возникнуть свищевой ход, открывающийся на коже поясницы.

О пятой стадии болезни говорят тогда, когда пораженная область превращается в заполненные некротическими массами каверны с их обызвествлением. Фиброзные и атрофические изменения в конечном итоге приводят к полному выключению почки.

Диагностика туберкулеза почек

Диагностика туберкулеза почек подразумевает, в первую очередь, тщательно собранный анамнез. Следует учитывать множество аспектов, таких как наличие или отсутствие специфической вакцинации, перенесенный ранее туберкулез любых локализаций, наличие в данный момент туберкулеза легких или остаточных явлений после его излечения на рентгенограмме. Важно выяснить, имеет ли место тесный бытовой или профессиональный контакт с больными туберкулезом людьми или животными, неблагоприятные условия проживания или работы, наличие хронических заболеваний, приводящих к снижению иммунной защиты. Для маленьких пациентов обязательно нужно выяснять результаты пробы Манту, поскольку туберкулез почек у детей гораздо чаще возникает на фоне повышенной специфической реактивности организма.

Лабораторные исследования хоть и являются косвенными методами диагностики, однако почти у всех больных выявляют протеинурию (белок в моче) на фоне стойкой кислой реакции. Заподозрить туберкулез почек следует в тех случаях, когда в моче пациента обнаруживается значительное количество лейкоцитов, при этом отсутствует микрофлора, характерная для других инфекционных поражений с воспалением мочевыводящих путей. Это не значит, что у больного нет возбудителей туберкулеза в моче, просто микобактерии при стандартных клинических исследованиях не выявляются даже при посевах мочи. Симптом, при котором в порциях мочи обнаруживается большое количество клеток воспалительного ряда при отсутствии микроорганизмов, называют асептической пиурией, и встречается более чем у половины больных. Наличие в моче эритроцитов – дополнительный повод подозревать у пациента туберкулез почек.

Лучевая диагностика туберкулеза почек в первой и второй стадии заболевания неэффективна, поскольку очаги поражения имеют слишком малый размер. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить уплотнение почечной капсулы и паренхимы, очаги обызвествления, каверны только в далеко зашедших случаях. Однако лучевая диагностика туберкулеза почек может дать представление о состоянии мочевыделительной функции, для этого применяют экскреторную урографию и ретроградную уретеропиелографию. Оба метода основаны на определении скорости удаления из мочевыводящих путей контрастного вещества; замедленное выведение контраста говорит о функциональных нарушениях в почках.

Ультразвуковое исследование на ранних стадиях болезни также не позволяет диагностировать туберкулез почек, но на этапе некротических изменений в гранулемах и формирования каверн дает представление о соотношении пораженных участков со структурами почки, также позволяет проводить динамические наблюдения с целью определения эффективности противотуберкулезной терапии.

Данные компьютерной томографии определяют точную локализацию очагов поражения, их взаимосвязь с чашечками, лоханками, крупными сосудами почки, дают представление о состоянии околопочечных лимфатических узлов. Компьютерная томография также назначается при решении вопроса о хирургическом лечении в случае выраженных деструктивных поражений тканей почки. Такие же цели преследуются при магнитно-резонансном обследовании.

Степень нарушения мочевыделительной функции определяют с помощью динамической нефросцинтиграфии, основанной на применении меченых веществ (радионуклидов), которые поглощаются почечной паренхимой. Определение активности поглощения и скорости выведения меченых соединений позволяет выявить как снижение функциональных возможностей всей почки, так и ее отдельных сегментов.

Диагностировать туберкулез почек с помощью биопсии нежелательно, поскольку при этом высока опасность диссеминации процесса, но зачастую бывает достаточно биопсии слизистой мочевого пузыря, где у 55-60% больных выявляются эпителиоидные бугорки с клетками Пирогова-Лангханса, что достоверно подтверждает специфический туберкулезный процесс.

Туберкулез почек с довольно высокой результативностью диагностируется иммунологическими и бактериологическими методами исследования. Так, при полимеразной цепной реакции обнаруживают белковые фракции (участки ДНК и РНК), специфичные только для туберкулезных микобактерий, иммунофлуоресцентный анализ позволяет обнаружить специфические антитела к антигенам возбудителя туберкулеза.

Еще один из косвенных методов подтверждения диагноза – туберкулинодиагностика, которую проводят в тех случаях, когда остальные методы дали сомнительные результаты. Тест проводится в динамике, после подкожного введения туберкулина сравнивают предыдущий и последующий анализы мочи. Если обнаруживается, что после туберкулиновой пробы количество лейкоцитов и эритроцитов увеличилось – это будет свидетельствовать о спровоцированной туберкулином активации процесса и служит подтверждением туберкулезной этиологии заболевания.

Лечение туберкулеза почек

Туберкулез почек требует индивидуального подхода к лечению каждого больного с учетом степени поражения, характера и стадии болезни, общего состояния, индивидуальных особенностей пациента, наличия других, в том числе хронических заболеваний. Противотуберкулезные препараты могут оказывать неблагоприятное воздействие на функцию печени, также обладают нефротоксическим действием, поэтому дозировка каждого медикаментозного средства должна согласовываться с возможностями организма конкретного больного.

Курс терапии пациента, у которого диагностирован туберкулез почек, обычно включает препараты основного (первого) ряда, это Изопринозин, Рифампицин, Этамбутол, Стрептомицин, но по ряду причин (непереносимость, неэффективность) один или несколько из них могут заменяться резервными противотуберкулезными средствами – Этионамидом, Протионамидом, Циклосерином, Аминосалициловой кислотой, Канамицином. К лечению все чаще подключают производные Фторхинолона, к примеру, Ломефлоксацин.

Для предотвращения рубцовых и атрофических процессов в почечной ткани основное лечение должно сопровождаться назначением ангиопротекторов и препаратов, снижающих специфическую воспалительную реакцию, чаще всего используются нестероидные противовоспалительные средства, уменьшающие пролиферативный компонент продуктивного воспаления.

В ходе лечения, которое может длиться до одного года, должен вестись контроль функционального состояния почек. В ряде случаев возможно значительное уменьшение оттока мочи или даже полное его прекращение, что требует установки уретерального катетера или стента. Если же поражение мочевыводящих путей произошло на чашечно-лоханочном уровне и зондирование не дает эффекта – прибегают к нефростомии, то есть, создают искусственный путь оттока мочи.

Далеко зашедшие деструктивные изменения, которыми осложнился туберкулез почек, требуют хирургического вмешательства. При тотальном поражении почки производят ее удаление – нефрэктомию, предварительно проведя курс интенсивной противотуберкулезной терапии (2-4 недели). В дальнейшем проводят полный курс противотуберкулезного лечения, чтобы предупредить специфический процесс в единственной оставшейся почке. По такой же схеме выполняют удаление сегмента почки (кавернэктомию), если деструкция была очаговой. Если по каким-то причинам удалить кавернозный очаг не представляется возможным, прибегают к вскрытию полости – кавернотомии, с дальнейшей санацией.

При своевременно начатом лечении прогноз туберкулеза почек можно расценивать как благоприятный. Лечение проводится стационарно в специализированных противотуберкулезных учреждениях с последующим амбулаторным наблюдением.

Туберкулез почек – какой врач поможет? При наличии или подозрении на туберкулез почек следует незамедлительно обратиться за консультацией к такому врачу как фтизиатр, уролог, нефролог.

Туберкулез почек и мочевыводящих путей лечение

Туберкулезные палочки заносятся в почки чаще всего метастатически, током крови, из первичного туберкулезного очага, Обычно расположенного в легких. Первичный очаг может быть незначительным и ко времени развития туберкулезного процесса в почках может даже зажить.

Заболевание почек выступает тогда на первый план. В редких случаях туберкулезная инфекция проникает в почку восходящим путем из мочевого пузыря, еще реже — по лимфатическим путям. Обычно туберкулез почек и мочевыводящих путей встречается в возрасте 21-40 лет и большей частью бывает односторонним. Обе почки поражаются примерно в четверти случаев. Правая и левая почки заболевают одинаково часто.

Туберкулез почек протекает обычно в язвенно-казеозно-кавернозной форме, т. е. в форме туберкулезного пиэлонефрита, который в конечной стадии переходит в туберкулезный пионефроз, достигающий иногда большой величины. Конечным исходом может быть также сплошное казеозное перерождение почки или фиброзная атрофия.

Туберкулез почек и мочевыводящих путей обычно сопровождается поражением нижележащих отделов мочевой системы, Мочеточников и особенно мочевого пузыря, реже половой сферы, предстательной железы, семенных пузырьков или придатков яичка.

Туберкулез почек: симптомы

Клиническая картина почечного туберкулеза отличается большим разнообразием. Начальным симптомом, привлекающим внимание больного, в большинстве случаев является учащенное мочеиспускание, сопровождающееся жжением в конце акта. Поллакиурия усиливается ночью.

В начальном периоде болезни, пока патологоанатомические изменения ограничиваются высыпью бугорков в паренхиме почки или образованием небольшого замкнутого очага казеозного перерождения или гнойного размягчения, не сообщающегося с мочевыводящими путями, моча почти не содержит ни гноя, ни других патологических форменных элементов, а лишь небольшое количество (не более 0,5°/ 00) белка. При цистоскопии в этой стадии иногда видна гиперемия вокруг устья мочеточника больной почки.

После вскрытия туберкулезной каверны в почечную лоханку или в чашечки или после образования язв на папиллах к моче примешивается гной и она становится мутной. Примесь гноя к моче может быть единственным симптомом заболевания.

Моча при туберкулезе почек, за немногими исключениями, имеет кислую реакцию и не содержит микроорганизмов, кроме туберкулезных палочек. Пиурия в сочетании с кислой и безмикробной мочой считается почти патогномоничным синдромом для туберкулеза почек. Присутствие в моче туберкулезных палочек при этом делает диагноз неоспоримым.

Гематурия встречается часто, но не является таким обязательным спутником почечного туберкулеза, как пиурия, и отличается непостоянством. Обычно наблюдается микроскопическая гематурия, редко явная примесь крови к моче. Почка в этой стадии болезни в большинстве случаев безболезненна.

Наблюдающиеся иногда приступы острых болей зависят от застревания в мочеточнике комочка казеозной массы, выпавшей в лоханку при вскрытии каверны. Общее состояние большинства больных долго остается удовлетворительным и даже хорошим.

С распространением туберкулезного процесса на мочевой пузырь симптомы со стороны последнего резко усиливаются и на первый план выступает картина туберкулеза мочевого пузыря. Явления дизурии достигают крайней степени. Мочеиспускание совершается ежечасно и даже чаще и становится невыносимо болезненным, а позывы — неудержимыми.

В конце акта мочеиспускания часто появляются капельки крови. Эти мучительные явления в противоположность аналогичным явлениям при обычном цистите под влиянием промывания пузыря раствором ляписа не только не затихают, но даже ухудшаются. Емкость мочевого пузыря уменьшается. Примесь гноя к моче увеличивается. Почки при ощупывании часто болезненны, а с развитием пионефроза или липоматозного или фиброзного паранефрита становятся прощупываемыми. Общее состояние ухудшается.

Путем цистоскопии в пузыре рано обнаруживаются специфические патологические изменения, а именно: высыпь бугорков или туберкулезные язвочки, первоначально расположенные вокруг устья мочеточника больной почки, а затем распространяющиеся на весь пузырь. Устья мочеточников деформированы. С распространением процесса на большую часть мочевого пузыря емкость его уменьшается и цистоскопия делается невозможной. Степень поражения почек не всегда пропорциональна степени поражения пузыря.

Хромоцистоскопия показывает ослабление функции больной почки. На обзорном рентгеновском снимке иногда видны тени от казеозных масс. На контрастном рентгеновском снимке, полученном путем внутривенной пиэлографии, можно видеть изъеденность краев лоханки и захождение контраста из лоханки в сообщающиеся с ней каверны.

При сильном падении функции почки лоханка не дает изображения на рентгеновском снимке. Рентгенография дает возможность судить о стороне заболевания, а отчасти и об его форме. Больную сторону можно определить также катетеризацией мочеточников с последующим исследованием мочи, раздельно взятой из той и другой почки.

Течение туберкулеза почек длительное и прогрессирующее. Болезнь часто протекает скачкообразно, причем периоды ухудшения сменяются периодами улучшения, которые нередко ошибочно принимают за выздоровление. Продолжительность жизни при почечном туберкулезе, считая со времени появления первых симптомов болезни, при консервативном лечении равна 1-5 годам, редко больше.

Смерть наступает от милиарного туберкулеза, туберкулезного менингита или от недостаточности почек. Индивидуальное предсказание зависит от общего состояния больного и степени развития нередко сопутствующего туберкулеза других органов, особенно легких. При двустороннем поражении почек предсказание плохое.

Туберкулез мочеполовых органов является следствием гематогенной диссеминации МБТ из первичного фокуса. Заболевание обычно развивается через 5-15 лет после первого инфицирования. Среди органов мочевой системы в первую очередь поражаются почки. Мочеточники, мочевой пузырь поражаются туберкулезом при наличии специфических изменений в почках. Среди больных активным туберкулезом легких, главным образом хроническим диссеминированным, туберкулез органов мочеполовой системы отмечается в 20-30% случаев, у больных костно-суставным туберкулезом- в 10-15% случаев. Наблюдается более частое сочетание туберкулеза почек с экссудативным плевритом и туберкулезом позвоночника.

Возраст больных туберкулезом органов мочеполовой системы колеблется в пределах 20-40 лет. В связи с особенностями анатомического строения мужских мочеполовых органов сочетаемое поражение почек и половых органов у мужчин наблюдается во много раз чаще (до 85%), чем у женщин (10-15%).

Внелегочные формы туберкулеза, в том числе и туберкулез органов мочеполовой системы, более часто вызываются при инфицировании человека туберкулезные микобактериями бычьего типа (30 %). Туберкулезные микобактерии проникают в почки гематогенным или лимфогенным путем. В большинстве случаев обе почки поражаются одновременно, но неодинаково интенсивно: в одной из них туберкулезные изменения могут прогрессировать, в другой - длительное время находиться в латентном состоянии или подвергаться обратному развитию. Внутри органов мочеполовой системы туберкулезная инфекция распространяется чаще всего лимфогенным путем, реже контактно с током мочи - уриногенно.

Клиника и диагностика туберкулеза почек.

Клиническое течение туберкулеза почек тесно связано имеющимися у больного анатомо-функциональными изменениями. При самых начальных проявлениях туберкулеза, когда специфические очаги локализуются в кортикальном отделе почек (туберкулез почечной паренхимы), возможны жалобы на субфебрильную температуру, общую слабость, недомогание, тупые боли в поясничной области. Анализы мочи у таких больных нормальны. При бактериологическом исследовании мочи методом посева находят туберкулезные микобактерии.

При поражении почечного сосочка - папиллит - в анализах мочи появляется повышенное количество лейкоцитов (свыше восьми в поле зрения). В 10-15% случаев может быть макрогематурия, боли типа почечной колики.

Прогрессирование туберкулеза почечной паренхимы и туберкулезного папиллита ведет к образованию полостей распада в почке (кавернозный туберкулез почки). Вокруг каверны появляются многочисленные туберкулезные очаги и новые полости распада. Они увеличиваются и соединяются между собой, формируя поликавернозный туберкулез почки. В кавернах с изъеденными стенками скапливаются казеозные массы и развивается туберкулезный пионефроз. При дальнейшем прогрессировании процесс распространяется на слизистую мочеточника и мочевого пузыря. Язвенные изменения слизистых лоханки, мочеточника приводят к стенозам и облитерации их просвета, что в свою очередь вызывает ретенцию мочи и механическое расширение чашечно-лоханочной системы выше места сужения. Ретенционные изменения играют первостепенную роль в механизме прогрессирования туберкулеза почки и нередко являются основной причиной функциональной и анатомической гибели органа. Подобные осложнения вызывают постоянные боли в области пораженной почки, повышение температуры тела, иногда артериальную гипертонию. Полная облитерация просвета чашечки или мочеточника сопровождается спонтанной нормализацией осадка мочи.

Ранняя диагностика туберкулеза почек практически возможна лишь в условиях противотуберкулезных учреждений у больных туберкулезом легких, костно-суставного аппарата и других органов. Основное средство ранней диагностики - это бактериологическое исследование мочи на туберкулезные микобактерии.>/p>

Обследование больного начинают с клинического анализа мочи (двухстаканная проба). Наличие пиурии в обеих порциях свидетельствует о патологическом процессе в мочевом пузыре, мочеточниках или почках. Для туберкулеза почек характерна кислая реакция мочи. Протеинурия при туберкулезе почки бывает в пределах 0,033-0,99%, сопровождаясь незначительной микрогематурией - единичные эритроциты в поле зрения.

Туберкулезные микобактерии в моче обнаруживают методом микроскопии осадка, методом посева на различные питательные среды и путем заражения морской свинки мочой.

Важное место в диагностике туберкулеза почек занимает рентгенодиагностика. Исследование начинают, как правило с обзорной рентгенографии области почек и мочевого пузыря. На основании обзорной рентгенограммы удается в подавляющем большинстве случаев установить диагноз почечнокаменной болезни. Характер проекции контуров почек позволяет судить об их величине (аплазия, гипоплазия, гипертрофия, сморщивание), о состоянии околопочечной жировой клетчатки (паранефрит). После обзорной рентгенографии производят экскреторную урографию. Основными методами объективного исследования почек являются ультразвуковое сканирование и КТ.

Диагноз деструктивного туберкулеза почек при наличии соответствующей клиники и данных лабораторного и рентгенологического исследований не представляет трудностей. Значительные дифференциально-диагностические затруднения встречаются при начальных проявлениях туберкулеза почек и некоторых его формах, по клинико-рентгенологической картине сходных с хроническим пиелонефритом, различными лоханочно-почечными рефлюксами, врожденными аномалиями строения чашечно-лоханочной системы. Вопрос о диагнозе туберкулеза в подобных случаях решается зачастую динамическим наблюдением за больным и повторными бактериологическими и биологическими пробами.

Клиника и диагностика туберкулеза мочеточника и мочевого пузыря

Клиническая картина туберкулезных изменений в почке в значительной степени зависит от состояния мочеточника. При специфическом поражении мочеточника нарушается динамика мочевыделения, что приводит к прогрессированию деструктивных изменений в почке и неспецифической гидронефротической ее трансформации. На слизистой мочеточника возникают специфические язвы, имеющие наклонность к быстрому рубцеванию. Чаще всего такие язвы, а впоследствии стриктуры, локализуются в тазовом отделе мочеточника и в области лоханочно-мочеточникового сегмента. Поражение мочеточника является причиной постоянных тупых болей в поясничной области и резкого нарушения функции почки, вплоть до полной ее гибели. Очень часто при наличии туберкулеза мочеточника к туберкулезу присоединяется неспецифический хронический пиелонефрит.

Туберкулез предпузырного отдела мочеточника сопровождается, как правило, специфическими изменениями слизистой оболочки мочевого пузыря. В области пузырного устья мочеточника возникает отек, гиперемия, а затем изъязвление. В других отделах мочевого пузыря при цистоскопии определяются участки очаговой гиперемии, высыпания туберкулезных бугорков, язвы. Больные жалуются на прогрессирующие, несмотря на проводимое лечение, дизурические явления. Нередко они длительное время лечатся от хронического неспецифического цистита и лишь цистоскопическое исследование и нахождение в моче туберкулезных микобактерий помогает установить правильный диагноз. С прогрессированием изменений в мочевом пузыре его емкость систематически уменьшается, стенки утолщаются, замещаются рубцовой тканью, эластичность стенок мочевого пузыря становится ничтожной, нарушается клапанный механизм устьев мочеточников. У таких больных часто наблюдаются приступы болей в поясничной области, сопровождающиеся высокой температурой.

При туберкулезе слизистой оболочки мочевого пузыря больные жалуются на учащенные и болезненные мочеиспускания. Прогрессирование туберкулеза мочевого пузыря приводит к резкому обострению дизурических явлений: учащению мочеиспусканий днем и ночью, уменьшению емкости мочевого пузыря, нарушению клапанного механизма пузырного устья мочеточника с образованием пузырно-мочеточникового рефлюкса - обратного затекания мочи в почку, Пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдается в менее пораженную или здоровую почку.

Диагноз туберкулеза мочеточника устанавливается на основании данных рентгенологического исследования: расширение или сужение мочеточника, наличие непреодолимого препятствия при попытке его катетеризации, смещении и деформации устья мочеточника и асимметрии мочевого пузыря при цистографии. Диагноз туберкулеза мочеточника устанавливается также на основании данных цистоскопии: туберкулезные бугорки, располагающиеся преимущественно на слизистой соответствующей половины мочевого пузыря.

Лечение

Лечебная тактика при туберкулезном поражении почек и мочевых путей зависит от стадии процесса. На ранних этапах развития специфического заболевания (I-II стадия нефротуберкулеза) эффективной оказывается медикаментозная терапия. Общепринято одновременное назначение нескольких препаратов разных групп на длительный срок (минимум на 9-12мес). При лечении туберкулеза органов мочевыделительной системы наиболее часто применяют лекарственные средства нового поколения: изониазид, рифампицин, этамбутол, протионамид, пиразинамид и др. Для повышения эффективности нередко их сочетают с фторхинолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин и др.). Следует учитывать, что консервативная терапия туберкулеза приводит к постепенному замещению инфекционных очагов рубцовой тканью. В связи с этим лечение туберкулезного поражения мочеточника в целях предотвращения его грубого рубцевания целесообразно проводить на фоне дренирования внутренним мочеточниковым катетером-стентом.

Для контроля эффективности терапии пациентам регулярно проводятся лабораторные анализы мочи, включающие методы, направленные на обнаружение микобактерий туберкулеза, а также ультразвуковые и рентгенологические исследования. Критериями излеченности от заболевания являются нормальные результаты анализов мочи и отсутствие прогрессирования процесса по данным лучевых методов диагностики на протяжении 3 лет.

Хирургическому лечению подвергаются только больные в поздних стадиях нефротуберкулеза. При III стадии процесса предпочтение отдается таким органосохраняющим операциям, как резекция почки, кавернэктомия и кавернотомия. Тотальная деструкция органа является прямым показанием к нефрэктомии. Сморщивание мочевого пузыря вследствие его тотального туберкулезного поражения значительно нарушает качество жизни пациентов. В связи с этим при микроцистите применяют кишечную пластику, обеспечивающую увеличение объема мочевого пузыря. За 2-3 нед. до любой операции по поводу туберкулеза органов мочевой системы, а также на протяжении 3-5 лет после нее необходимо проведение противотуберкулезной химиотерапии.

Санаторный режим и климатотерапия - важный дополнительный терапевтический фактор для лечения больных туберкулезом органов мочеполовой системы. Противотуберкулезная сеть располагает специализированными фтизиоурологическими санаториями, например, в Башкирии (кумысолечебницы «Шафраново» и «Глуховская»), в Московской области («Ленинские Горки»). Кроме того, почти все области имеют свои специализированные фтизиоурологические санаторные отделения местного подчинения. Противопоказанием к направлению в специальные фтизиоурологические санатории являются хроническая или острая почечная недостаточность, мочевые свищи, недержание мочи, сочетание туберкулеза мочеполовых органов с амилоидно-липоидной дистрофией, активным туберкулезом легких или костно-суставной системы. Последние две группы больных подлежат направлению в специализированные санатории для больных легочным или костно-суставным туберкулезом.

Прогноз при туберкулезе органов мочевой системы. Главным прогностическим фактором при туберкулезе почек и мочевых путей является стадия заболевания. На ранних этапах развития нефротуберкулеза и при отсутствии грубых деструктивных изменений в мочеточнике и мочевом пузыре адекватная консервативная терапия может приводить к полному излечению. Выраженное разрушение почечной паренхимы делают сомнительным сохранение пораженного органа. Прогностически крайне неблагоприятным для жизни больного является клинически двустороннее поражение органов мочевой системы, в особенности на поздних стадиях.

– это внелегочная инфекция, вызываемая микобактериями туберкулеза и поражающая почечную паренхиму. Клиника неспецифична, может включать недомогание, субфебрилитет, боли в пояснице, макрогемматурию, дизурию. Туберкулез почек диагностируется с помощью лабораторных анализов мочи, туберкулинодиагностики, УЗИ почек, урографии, ретроградной уретеропиелографии, нефросцинтиграфии, морфологического исследования. Лечение предусматривает назначение специфической противотуберкулезной терапии; при деструктивном процессе в почках может потребоваться выполнение кавернэктомии или нефрэктомии.

Причины

Возбудителями туберкулеза почек являются микобактерии туберкулеза (М. tuberculosis). Как правило, патология возникает у пациентов с запущенным легочным или костным туберкулезом после 3-10 лет течения первичного туберкулезного процесса. Развитие заболевания, как правило, происходит на фоне имеющихся местных инфекционных или уродинамических процессов – хронического пиелонефрита , камней почек и др.

Патогенез

Проникновение инфекции в почку происходит преимущественно гематогенным путем. Попадая с током крови в клубочковый аппарат, микобактерии формируют множественные мельчайшие туберкулезные очаги. При хорошей местной и общей устойчивости к инфекции и малых размерах первичных очагов, последние могут подвергаться полному обратному развитию. При расстройствах уродинамики и гемодинамики, а также сниженных защитных силах из коркового слоя инфекция распространяется в мозговое вещество, вызывая специфическое воспаление почечных сосочков - туберкулезный папиллит.

По мере дальнейшего развития туберкулеза в процесс вовлекается вся толща почечных пирамид, происходит казеозный распад последних, что сопровождается образованием изолированных или сообщающихся с чашечно-лоханочными комплексами каверн. Прогрессирование туберкулеза почек может привести к формированию в почечной паренхиме множественных полостей (поликавернозная форма) и развитию пионефроза . Последующее заживление каверн протекает с обызвествлением казеозных очагов, в которых, однако, могут сохраняться жизнеспособные микобактерии туберкулеза.

Вторичное вовлечение мочевого пузыря, мочеточников и чашечно-лоханочных комплексов связано с лифогенным или уриногенным механизмом распространения туберкулезной инфекции.

Классификация

Диагностика

Учитывая, что туберкулез почек может протекать бессимптомно или в виде различных клинических вариантов, в диагностике первостепенное значение приобретает проведение лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований. При подозрении на туберкулез почек показано проведение туберкулиновой пробы и консультация фтизиатра . При сборе анамнеза выясняют факт наличия легочного туберкулеза у самого пациента и его родственников, контакты с туберкулезными больными. У худых больных в ряде случаев удается пропальпировать плотную, бугристую почку. Определяется ярко выраженный симптом Пастернацкого.

Характерными изменениями общего анализа мочи служат стойкая резко кислая реакция, лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитурия, пиурия. Достоверно судить о наличии туберкулеза почек позволяет выявление микобактериурии, которая обнаруживается при помощи бактериологического посева мочи или ПЦР-исследования. Проведение ИФА позволяет обнаружить антитела к туберкулезу. В определенных случаях требуется выполнение провокационных тестов с туберкулином. После подкожного введения туберкулезного антигена происходит обострение процесса, что сопровождается выраженной протеинурией, пиурией и микобактериурией.

Лечение туберкулеза почек

Лечение при туберкулезе почек может быть медикаментозным и комбинированным (хирургическим и медикаментозным). Медикаментозное лечение нефротуберкулеза включает назначение специфических противотуберкулезных препаратов разных групп на срок от 6 до 12 месяцев (рифампицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид, протионамид, стрептомицин и др.).

Перспективно сочетание препаратов первого ряда с фторхинолонами (офлоксацином, ципрофлоксацином, ломефлоксацином). Специфическая химиотерапия при туберкулезе почек дополняется назначением ангиопротекторов, НПВС, предотвращающих рубцовое сморщивание почечной ткани. Следует учитывать, что длительное лечение антитуберкулезными препаратами может приводить к тяжелому дисбактериозу кишечника , аллергическим реакциям.

При нарушении оттока мочи из почки требуется установка мочеточникового стента или проведение нефростомии . В случае развития локального деструктивного процесса в почке консервативную терапию дополняют санацией пораженного сегмента (кавернотомией) или частичной резекцией почки (кавернэктомией). При тотальной деструкции органа показана нефрэктомия .

Прогноз и профилактика

Основным прогностическим критерием является стадия заболевания. Раннее выявление нефротуберкулеза, отсутствие деструктивных процессов в чашечно-лоханочной системе, мочеточниках и мочевом пузыре на фоне адекватной специфической химиотерапии может сопровождаться полным излечением. Неблагоприятным в плане прогноза является двусторонний туберкулез почек с выраженным разрушением почечной паренхимы.

Все пациенты, перенесшие данное заболевание, находятся на диспансерном учете у фтизиатра и врача-нефролога с периодическим обследованием. Критериями излеченности служит нормализация показателей мочи, отсутствие рецидива нефротуберкулеза по рентгенологическим данным в течение 3-х лет. Предупреждение туберкулеза почек заключается в соблюдении мер специфической (вакцинация против туберкулеза) и неспецифической профилактики легочного туберкулезе.