Ультразвуковой скальпель эндоскопический. Ультразвуковой скальпель HARMONIC. Баланс между режущим и коагулирующим действием
Ультразвуковой костный скальпель BoneScalpel Misonix – новый ультразвуковой хирургический инструмент для быстрой, точной и безопасной остеотомии. BoneScalpel позволяет хирургу производить остеотомию с эффективностью острого долота, контролем кусачек Керрисона, удобством высокоскоростной дрели и тонкостью микропилы, но в новом измерении, которое дает ультразвук: позволяет произвести ровный разрез костной массы при минимальной потере здоровой кости, а также сохранить прилегающие мягкие ткани. Ультразвуковой скальпель предназначен для применения в следующих областях:
- пластическая и восстановительная хирургия
- нейрохирургия
- торакальная хирургия
- ортопедические процедуры
- реконструктивные процедуры
- нейрохирургические процедуры
Преимущества
Быстрый
Совмещая в себе преимущества как ротационных силовых инструментов, так и традиционных ручных инструментов, BoneScalpel предлагает новый уровень точности и безопасности при разрезе кости. Благодаря этому становится возможным использовать методики операций, которых раньше избегали по соображениям безопасности, связанными с острыми вращающимися инструментами. А применение BoneScalpel вместо традиционных ручных инструментов, позволяет сократить время резекции кости при ламинэктомии на 30- 60 мин.Точный
Ультразвуковой принцип действия Misonix BoneScalpel позволяет резать кость практически без усилий. Его осциллирующие движения позволяют использовать лезвия толщиной всего лишь 0,5 мм, что делает возможным получать высокоточные прямые и изогнутые разрезы кости с минимальной потерей костной ткани. Тканевая селективность и контроль BoneScalpel уникален благодаря тому, что предлагает тканеспецифичную и более аккуратную остеотомию. Его затупленное лезвие производит эффективный компрессионный разрез твердой костной ткани, оставаясь атравматичным для мягких тканей, которые смещаются рассеивая энергию воздействия лезвия.Безопасный
BoneScalpel воздействует на кость последовательными ударами от продольной осцилляции лезвия с частотой 22,5 кГц. Костные структуры разрушаются под этими ударами, что приводит к высокоточному компрессионному разрезу. В добавок к этому, запатентованное сопло направляет омывающую жидкость на поверхность лезвия, что предотвращает перегрев и некроз кости. Мягкие ткани напротив остаются полностью сохранными, так как их гибкая и эластичная структура полностью поглощает энергию удара, как пружина. Продольные движения затупленного лезвия полностью исключают случайный захват мягких тканей с последующим наматыванием и разрывом, что случается при использовании ротационных силовых инструментов. Таким образом становится возможным проводить безопасные разрезы кости в непосредственной близости от чувствительных мягких структур.Воздействие на костную ткань
BoneScalpel™ производит разрез кости без повреждения мягких тканей, т.к. кость обладает большей плотностью, а также благодаря уникальному дизайну ультразвуковых инструментов. Когда лезвие BoneScalpel соприкасается с костью, кость не изгибается, не деформируется и не сдвигается. В результате кость поглощает большое количество энергии лезвия и разрушается в точке контакта.
Воздействие на мягкие ткани
Мягкие ткани за счет своей эластичности, напротив, вступая в контакт с лезвием BoneScalpel, смещаются, деформируются и вибрируют. В результате существенная часть энергии рассеивается и гасится в ткани. Обычно количества энергии, поглащенной мягкой тканью в точке контакта с лезвием, не достаточно для того, что бы нанести какое — либо повреждение мягкой ткани. Исключением являются те случаи, когда контакт с лезвием вызывает натяжение ткани и этот контакт происходит продолжительное время.
Лезвия и наконечники
Лезвия
- Атравматичный дизайн лезвий и возвратно-поступательное движение для высокого контроля при удалении кости и для защиты мягких тканей.
- Универсальный дизайн лезвий для многофункционального хирургического использования.
- Выбор направлений осетотомии: прямое проникновение, разрез вбок, подсечение.
- Несколько удлиненных лезвий для применения при работе с микроскопом, малоинвазивной хирургии или для доступа в глубокие полости тела.
Новинки
- Лезвие по-прежнему имеет затупленный дистальный конец округлой формы со скошенны- ми краями, обеспечивая возможность прямого проникновения глубже в кость.
- Зазубрины с одной из сторон лезвия были добавлены, чтобы обеспечить возможность разреза, аналогичного производимому возвратно-поступательными движениями пилы.
- Все поверхности созданы атравматичными для защиты подлежащих нервов и кровяных сосудов. Боковые зазубрины шероховатые и относительно плавные. Противоположная боковая сторона лезвия – затупленная с целью обеспечения безопасного маневрирования в ротовой полости.
- На поверхность лезвия были добавлены несколько разметочных линий для оценки глубины проникновения в кость.
- В комплект включили мягкий защитный чехол из силикона, чтобы предотвратить ожоги губ или слизистой оболочки. Помимо этого, он представляет собой дополнительную область захвата.
Наконечник-шейвер
- Мощное удаление кости, срез аналогичен срезу бура
- Абразивная поверхность позволяет производить разрез в боковом направлении и подсечение в труднодоступных местах вблизи к чувствительным мягкотканным структурам.
- Отсутствие смещения/отклонения наконечника при активации
- Не наматывает и не разрывает мягкие ткани
Удлиненные насадки
Электрохирургические приборы и инструменты, использующие технологию ультразвуковой коагуляции и диссекции тканей, в большинстве случаев основаны на преобразовании электрического тока в ультразвуковую волну (магнитострикционное или пьезоэлектрическое явление).
В основе работы магнитострикционных преобразователей лежит способность тел из железа, никеля, их сплавов и некоторых других материалов периодически менять свои размеры в переменном магнитном поле. В ультразвуковой хирургии применяют инструменты, режущий край которых непрерывно колеблется с частотами 10-100 кГц и амплитудой 5-50 мкм.
Механизм воздействия ультразвука на ткани основан на том, что высокочастотная вибрация приводит к механическому разрушению межклеточных связей; и на кавитационном эффекте (создание за короткий промежуток времени в тканях отрицательного давления, что приводит к закипанию внутри-и межклеточной жидкости при температуре тела; образующийся пар приводит к разделению тканей). Также происходит коагуляция в связи с денатурацией белков. Образующаяся пленка коагуляции насколько прочна, что современные ультразвуковые скальпели позволяют пересекать даже крупные (до 7–8 мм) сосуды, без предварительного их лигирования.
Технология ультразвуковой коагуляции и диссекции Гармоник (Harmonic) (США)
ПРИНЦИП РАБОТЫ
Электрическая энергия, исходящая из генератора, управляемого микропроцессорами, преобразуется в механические колебания системой пьезокерамических кристаллов, расположенных в лапароскопической рукоятке.
Лезвие инструмента вибрирует в продольном направлении с частотой 55,5 кГц. Амплитуда продольных колебаний варьирует в пределах 30–100 мкм на 5 уровнях при помощи установки параметров на передней панели генератора.
При контакте с тканями технология Гармоник оказывает три эффекта: диссекцию, коагуляцию, кавитацию.
Диссекция происходит вследствие механического растяжения тканей выше пределов эластичности. Коагуляция тканей происходит вследствие ультразвуковых механических колебаний молекул белков с их последующей денатурацией. Кавитация (образование холодного пара) является обратимым эффектом, который возникает вследствие изменения давления и способствует препарированию тканей.
ПРЕИМУЩЕСТВА ТЕХНОЛОГИИ
- Электричество не проходит через ткани пациента и не поступает к нему
- Минимальное латеральное термическое поражение (около 1 мм) – обеспечивает возможность работы вблизи жизненно важных органов и меньший риск послеоперационных некротических осложнений
- Одновременная диссекция и коагуляция – сокращение времени операции.
- Лигирование сосудов диаметром до 5 мм
- Отсутствие задымления и обугливания тканей
- Отсутствие рисков и осложнений электрохирургии.
Инструменты и технология Гармоник применяется для рассечения мягких тканей при необходимости надежного гемостаза с минимальным латеральным термическим поражением.
HARMONIC ACE+ - это новые изогнутые ножницы ACE+ с технологией АТТ (усовершенствованная подача энергии с Adaptive Tissue Technology (Технология Адаптации к Ткани).
Технология АТТ перманентно оценивает показатели состояния ткани, при этом: регулирует подачу энергии, обеспечивая улучшенный температурный контроль, изменяет звуковой сигнал и сообщает, что технология АТТ адаптирует подачу энергии, повышая эффективность работы, при этом хирург полностью контролирует инструмент, получая еще большую прецизионность и эффективность манипуляций. Нагрев тканей снижается на 23%, что позволяет избежать не преднамеренного повреждения ткани и работать вблизи жизненно важных структур.
Технология АТТ в новых ножницах на 21% сокращает время рассечения ткани, при том же уровне надежности гемостаза.
Ультразвуковой хирургический блок Auto Sonix™ (Ультразвуковые ножницы) (Швейцария) предназначен для рассечения тканей и осуществления надежного гемостаза в традиционной и эндоскопической хирургии, хирургии малых пространств и хирургии доступных полостей. Ультразвуковые ножницы Auto Sonix™ надежно коагулируют сосуды до 3 мм диаметром.
Ультразвуковой хирургический блок Auto Sonix™ является самым быстродействующим среди всех аналогов. Скорость рассечения тканей является произведением частоты ультразвуковых колебаний инструмента (55 500 Гц) и максимальной амплитуды колебаний (110 мкм).
Таким образом, каждую секунду виртуально рабочая часть инструмента проходит путь длиною 601 метра. Это гораздо больше, чем у любого из конкурентов, что позволяет хирургу не растягивать манипуляции во времени. Полностью отсутствуют осложнения, связанные с прохождением электротока через организм пациента. Auto Sonix™ является средством выбора при хирургическом лечении больных с имплантированным искусственным водителем ритма сердца. Гемостаз осуществляется при низких температурах, с незначительным боковым повреждением тканей, с отсутствием задымления операционного поля.
Инструменты для традиционной и эндоскопической хирургии имеют самый удобный диаметр – 5 мм. В настоящее время генератор Auto Sonix™ снабжен интеллектуальной компьютерной системой “Shear Logic*”. Благодаря функции “Shear Logic*” генератор способен «чувствовать» возрастающее затруднение при работе с плотными структурами, попадающими в бранши УЗ ножниц или УЗ крючка. При этом генератор автоматически увеличивает подачу мощности к инструменту.
Этот рост мощности в результате увеличивает амплитуду колебаний лезвия, приводя к увеличению скорости рассечения и коагуляции. Кроме возможности при необходимости увеличить режущую способность, новый Auto Sonix™ с системой “Shear Logic*” способен в целом выдать на 14% большую мощность, чем прежняя модель.
Клиническое различие выражается в постоянстве режущего эффекта на различных типах и толщинах тканей, с резким сокращением количества индикаций механических затруднений.
В настоящее время компания Covidien (Швейцария) произвела ультразвуковые ножницы последнего поколения «Sonicision» , имеющие улучшенные характеристики работы в сравнении с предыдущими версиями.
Эта модель не имеет отдельного генератора, поэтому весь механизм управления расположен в рукоятке инструмента, что позволяет хирургу не быть связанным кабелем с генератором и получать большую степень свободы при работе инструментом.
Сочетание биполярной и ультразвуковой энергии в одном инструменте
THUNDERBEAT «Olympus» (Япония) - первый в мире инструмент, в котором биполярная и ультразвуковая энергия подаются к тканям одновременно. Данное сочетание обеспечивает значительные преимущества по сравнению с аппаратами, использующими только биполярную и ультразвуковую энергию, подаваемую к тканям отдельно. Ультразвуковая энергия обеспечивает быстрое рассечение тканей, биполярная энергия, подающаяся с учетом изменения сопротивления в тканях, обеспечивает надежный гемостаз тканей и лигирование сосудов.
Инструменты THUNDERBEAT имеют запатентованный дизайн бранш, техническое решение аналогично конструкции крепления автомобильного стеклоочистителя, что позволяет точно адаптироваться к ультразвуковому зонду, обеспечивая точность диссекции и снижение образования пара и дыма, сохраняя уровень качества визуализации. Настоящее конструктивное решение равномерно распределяет давление при закрытии бранш независимо от формы, толщины, типа оперируемых тканей, обеспечивая стабильную подачу энергии для лигирования и распределение усилия при захвате и диссекции тканей.
Преимущества сочетания биполярной и ультразвуковой энергии для хирургии:
- Надежный гемостаз сосудов до 7 мм
- Минимальный риск термического латерального повреждения
- Максимальная скорость лигирования и резекции
- Уменьшение паро - дымообразования улучшает качество визуализации
- Точная диссекция ткани благодаря конструкции бранш инструмента
- Один инструмент для большинства манипуляций
В моей операционной имеются все модели перечисленных ультразвуковых аппаратов, позволяющих бескровно рассекать ткани и проводить сложнейшие операции с минимальным количеством осложнений.
Задать вопросы или записаться на консультацию
«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное - свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.
Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.
Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.
Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.
Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Искренне ваш,
хирург Константин Пучков»
Ультразвуковая хирургия
Введение
В
настоящее время имеется четыре
способа нарушения довольно прочного
кожного покрова: обычное механическое
разрезание тканей скальпелем; лазерное,
выжигающее остро, как нож, и одновременно
стерилизующее; электролитное и
ультразвуковое, менее болезненное.
Ультразвук,
применяемый в медицине, может
быть условно разделен на ультразвук
низких и высоких интенсивностей.
Основная задача применения ультразвука
низких интенсивностей (0,125 - 3,0 Вт/см2) -
неповреждающий нагрев или какие-либо
нетепловые эффекты, а также стимуляция
и ускорение нормальных физиологических
реакций при лечении повреждений. При
более высоких интенсивностях (> 5 Вт/см 2)
основная цель - вызвать управляемое избирательное
разрушение в тканях.
Первое
направление включает в себя большинство
применений ультразвука в физиотерапии
и некоторые виды терапии рака, второе
- ультразвуковую хирургию.
Существуют
две основные области применения
ультразвука в хирургии. В первой
из них используется способность
сильно фокусированного пучка ультразвука
вызывать локальные
разрушения в тканях,
а во второй механические
колебания ультразвуковой частоты накладываются
на хирургические инструменты типа лезвий,
пил, механических наконечников.
§1.
Применение ультразвука
в хирургии
До
сих пор высокочастотные звуковые волны
применяли в медицине только для диагностики
состояния внутренних органов или беременности
и для дробления камней в почках. Сейчас
они становятся прецизионным инструментом
хирурга. С их помощью можно "сваривать"
лопнувшие сосуды в глубине тела и разрушать
опухоли без наркоза, без единого разреза
живых тканей.
Частота,
на которой работает режущая головка,
- 3-4 МГц. Колебания, производимые пьезоэлектрическим
кристаллом, фокусируются в одну точку,
где развивается высокая температура.
Причем располагается этот фокус не на
коже, а глубоко в том органе, которому
необходима операция. Идея появилась почти
полвека назад, но тогдашний уровень техники
не позволил воплотить ее на практике.
В
обычных медицинских ультразвуковых
установках, используемых при диагностике,
плотность энергии составляет всего 1,75
Вт на квадратный сантиметр. Фокусированный
ультразвук дает более 17 кВт на см 2 .
Биоинженеры
из клиники при университете штата
Вашингтон в Сиэтле сваривают
разорванные кровеносные
сосуды ультразвуком
- пока в эксперименте
на свиньях. "При дорожных катастрофах,
- подчеркивает руководитель экспериментаторов
профессор Шахрам Вэзи, - когда у пострадавшего
идет внутреннее кровотечение, дорога
каждая минута". До сих пор единственная
надежда для пациента - быстрая доставка
в ближайшую больницу. Группа Вэзи разработала
портативный аппарат для ультразвуковой
сварки сосудов, которым снабдят бригады
"скорой помощи" и военных врачей
на поле боя.
В
Гарвардском университете проводят
ультразвуковые операции
под контролем компьютерного
томографа
. Ультразвуковое сканирование
дает недостаточно четкие изображения,
по ним нельзя наводить фокус ультразвукового
скальпеля, а томограф это позволяет. Например,
опухоли матки уничтожают прямо внутри
рентгеновского томографа, данные которого
автоматически передаются на смонтированный
тут же ультразвуковой скальпель. Горячая
точка фокусируется на опухоли, и переродившиеся
клетки уничтожаются. Пациентка при этом
не ощущает ничего. В тот же день она уходит
домой.
Для
того чтобы исправить различные
врожденные и приобретенные деформации
костей, специалистам нередко приходится
прибегать к остеотомии
- операции
по рассечению кости. Сейчас все чаще в
таких случаях хирург берет в руки не долото
и пилу - традиционные инструменты, а ультразвуковой
волновод. . И это очень важно - применение
его полностью исключает образование
костных сколов, мелких отломов. Разрез,
произведенный ультразвуком, получается
ровным и гладким.
С
помощью ультразвука можно не только
легко и быстро разрезать кость, но и вновь
соединить ее. На опаленные поверхности
наносится специальный клей-циакрин и
костная щебенка. Затем костные отломки
соединяют, и под действием ультразвука
специфический "припой" отвердевает,
удерживая отломки кости в нужном положении.
Прочный и надежный сварной шов постепенно
рассасывается, заменяясь живой костной
тканью. Ультразвук применяют и тогда,
когда послойной наплавкой надо заполнить
дефект в кости, сварить отломки кости
при многоскольчатых переломах или "наварить"
новую суставную головку.
Удаление
зубного камня
с помощью ультразвуковых
инструментов (скалеров) - процедура наименее
безболезненная и травматичная для пациента
из-за того, что зубной камень имеет твердость
меньшую, чем эмаль зуба и ультразвук,
проходя через зубной камень, разрушает
его в первую очередь, оставляя эмаль зуба
в неприкосновенности. Также применение
ультразвукового инструмента в наименьшей
степени травмирует десну.
Хирургическое
вмешательство на открытом сердце весьма
опасно. Наиболее перспективный способ
удаления тромба
- эндоваскулярный.
Его суть заключается в механическом проколе
тромба специальным приспособлением.
Но и этот способ применим лишь в 50-70 проц
случаев и нередко вызывает осложнения.
Инновационный метод белорусских ученых
напоминает по принципу действия эндоваскулярный,
однако отличается тем, что вместо механического
воздействия на тромб применяется ультразвуковое.
Под местным обезболиванием в сосуд на
бедре или руке вводится тончайший волновод.
Он проводится к месту нахождения тромба
и разрушает его при помощи ультразвука.
Как показали первые клинические испытания,
такая методика наиболее безопасна и эффективна
в самых разных случаях сердечно-сосудистых
патологий.
Наиболее
распространенным случаем использования
ультразвука является удаление катаракты
из хрусталика глаза - факоэмульсификация
Литотрипсия.
В
университетской клинике Вены акустическую
хирургию применяют для разрушения
опухолей почек и простаты
. "Фокусированный
ультразвук делает хирургию сверхточной",
- говорит руководитель группы профессор
Михаэль Марбергер. При удалении опухоли
на всякий случай, чтобы не допустить ее
возврата, убирают и часть здоровых тканей.
Звуковой скальпель позволяет удалить
вокруг опухоли слой толщиной в 20 клеток,
неразличимый простым глазом. Операциям
в Вене подверглись уже около 300 пациентов,
и случаев рецидива меньше, чем после обычного
лечения. По мнению профессора Марбергера,
местный нагрев усиливает иммунную реакцию
и оставшиеся единичные раковые клетки
уничтожаются здоровыми.
Этим
же методом работают урологи в Мюнхене,
они избавили от опухолей простаты уже
около тысячи человек.
В
последние годы значительно расширились
показания к резекции
почки
(РП). Однако ее техника остается
далеко несовершенной. По данным литературы,
у 8-15% больных после подобной операции
возникают различные осложнения: кровотечение,
мочевые затеки и свищи, околопочечные
гнойники и гнойные свищи, сморщивание
культи почки На наш взгляд, основной причиной
возникновения этих осложнений является
несовершенство существующих методов
РП и необходимость наложения на рану
почки блоковидных швов.
В
клинике общей хирургии им. А. И. Кожевникова
Нижегородской областной больницы
разработан и успешно применяется способ
РП с использованием отечественного (Нижний
Новгород) ультразвукового хирургического
дезинтегратора-аспиратора (УЗДА) УЗХ-
М-21. Этим способом 18 больным произведено
19 РП. Среди больных было 11 мужчин и 7 женщин
в возрасте от 23 до 68 лет. Показаниями для
операции явились почечно-клеточный рак
единственной почки у 1 больного, билатеральный
рак -у 2, рак почки в стадии 77 N0 МО -у 8,
доброкачественные опухоли -у 4 и солитарные
кисты -у 3 пациентов.
Техника
операции. Отступя от видимой границы
опухоли на 2-3 см электроножом рассекается
капсула почки (намечается линия резекции).
С использованием УЗДА производится поэтапная
деструкция и аспирация паренхимы почки,
а выделенные сосуды перевязываются и
пересекаются, дефекты чашечно-лоханочной
системы ушиваются при наличии качественной
их визуализации. Операция проходит в
условиях «сухой» раны. С помощью УЗДА
из зоны резекции удаляются остатки разрушенной,
лишенной кровоснабжения ткани почки.
Раневая поверхность органа оставляется
«открытой», блоковидные швы не накладываются.
Удаляется паранефральная клетчатка.
Культя почки фиксируется в заб-рюшинном
пространстве.
Осложнений
после РП этим способом не было. Наблюдалось
гладкое течение послеоперационного
периода с первичным заживлением раны.
Следует особо отметить, что применение
данного способа РП позволило расширить
объем операций, так удаление 2/3 почки
с сохранением только верхнего полюса
на сосудисто-секреторной ножке выполнено
1 больному, удаление 2/3 задней поверхности
(фронтальная резекция) - 2, резекция средней
1/3 - /, удаление половины почки - 7 больным.
Кроме того, произведено 8 резекций полюсов
почек.
Таким
образом, при использовании УЗДА
на раневой поверхности почки
достигается качественный гемостаз
и отпадает необходимость наложения
на рану органа блоковидных швов. Использование
УЗДА позволяет выделять все элементы
чашечно-лоханочной системы и надежно
ушивать выявленные дефекты. Применение
УЗДА при резекции средних сегментов почки
предупреждает ранение крупных трубчатых
структур ее ворот, что было бы неизбежным
при использовании других методов рассечения
паренхимы.
За
последние годы было разработано специальное
оборудование, позволяющее использовать
ультразвук и в пластической хирургии.
Липосакция.
Этот метод основан на первичном растворении
жировых скоплений с помощью ультразвука
до состояния эмульсии, которая затем
удаляется через тоненькие трубочки. Новаторство
пришло на смену механическому удалению
жира через толстые трубки без предварительного
его разрушения. После такой операции,
достаточно болезненной и травматичной,
пациент терял трудоспособность на две-три
недели и полностью восстанавливался
лишь через три-четыре месяца. Ультразвуковое
же вмешательство минимально травмирует
мягкие ткани: компьютерный контроль за
силой излучения исключает травмы сосудов
и нервов. Соответственно, исключено образование
подкожных рубцов, портящих поверхность
кожи после заживления. Кроме того, ультразвук
стимулирует сокращение кожи, что уменьшает
вероятность возникновения послеоперационных
складок. Даже в случае существенного
провисания кожи в области живота, бедер
или плеч происходит ее подтягивание.
Благодаря этой особенности ультразвуковой
метод применяется и для подтяжки кожи
лица.
Гармоничный
ультразвуковой лифтинг
лица.
После классической подтяжки
кожи лица всегда остаются рубцы. Этот
негативный момент сдерживает многих
потенциальных пациентов на этапе принятия
решения "делать или не делать?". Поэтому
лифтинг лица без разрезов кожи представляется
весьма привлекательной альтернативой.
Суть операции заключается в специальной
обработке кожи ультразвуком со стороны
подкожной клетчатки. Процедура малотравматична,
лишена осложнений, характерных для классического
лифтиига. Незначительный отек лица проходит
за 5-7 дней. У тучных людей ультразвуковая
подтяжка кожи лица может сочетаться с
растворением и отсасыванием жира - особенно
это касается пациентов с большим вторым
подбородком. В результате контур лица
приобретает более тонкие, изящные черты.
Результат ультразвуковой подтяжки кожи
лица стойкий и сохраняется в течение
многих лет.
Ультразвуковое
моделирование формы
молочной железы.
Эффект сокращения кожи под воздействием
ультразвука позволил применить данную
технологию также для подтяжки молочной
железы. Избыточный жир удаляется через
точечные проколы в подмышечной области.
Воздействием ультразвука на кожу со стороны
жировой клетчатки достигается существенное
ее сокращение. В результате происходит
умеренное уменьшение объема железы и
ее лифтииг. Использование этого метода
позволяет в большинстве случаев достичь
очень хорошего косметического эффекта
и вместе с тем избавить пациента от душевного
дискомфорта из-за наличия рубцов на столь
важном органе. По аналогичной схеме операция
выполняется и у мужчин, страдающих гинекомастией
- патологическим увеличением молочных
желез. Несмотря на все явные преимущества
операций с использованием ультразвука,
они не могут во всех без исключения случаях
заменить классические пластические операции.
Вопрос выбора способа коррекции того
или иного косметологического дефекта
окончательно решается доктором после
осмотра пациента и обсуждения всех существующих
альтернативных методов.
Ультразвуковая
хирургия
имеет некоторые преимущества
– хирург, работающий с ультразвуковым
ножом-скальпелем, ощущает сопротивление
ткани и без труда может контролировать
глубину разреза. Уменьшается и кровотечение
при операции, поскольку лезвие ультразвукового
ножа, колеблясь, повышает температуру
у кромки разреза и кровь быстро свертывается.
Само по себе ультразвуковое воздействие,
как уже было сказано, обезболивает оперируемую
ткань.
Гораздо
легче обстоит дело и со стерилизацией
хирургических инструментов
. Когда
их опускают в дезинфицирующий раствор,
одновременно включают ультразвук, и возникающие
микропотоки жидкости хорошо очищают
поверхность, а мембраны микробных клеток
становятся проницаемыми для дезинфицирующего
раствора. Если создать такие микропотоки
в растворе антибиотиков, можно стерилизовать
и обычные хирургические инструменты,
и руки хирурга. Полная стерилизация занимает
всего полторы минуты, а дезинфицирующих
веществ требуется гораздо меньше.
Обработка
ультразвуком используется при
склеивании резаных
ран
, а также, при герметизации
швов
– она не дает развиваться микрофлоре
между хирургическим клеем и больной тканью
и ускоряет полимеризацию самого клея.
Используется также ультразвуковая сварка
мягких тканей с костью – на месте соединения
при этом нет рубцов и шрамов.
Нередко
успех операции зависит не только
от искусства хирурга, а ещё и
от того, удалось ли избежать послеоперационных
осложнений. Глубокие раны заполняют раствором
антибиотика и вводят в них крошечный
ультразвуковой волновод диаметром 3 –
5 мм. Ультразвуковые колебания вызывают
движение микропотоков жидкости, которые
смывают с поверхности раны микробы, омертвевшие
клетки, сгустки крови, так что ранастановится
практически стерильна. Кроме того, воздействие
ультразвука на больной участок, как уже
говорилось, усиливает обмен веществ,
улучшает кровоснабжение и снимает отёк,
что способствует быстрому заживлению.
Такую «очистку» производят также при
внутриполостных операциях.
§2.
Инструментальная ультразвуковая
хирургия
Хирургическая
техника должна обеспечивать управляемость
разрушения тканей, воздействовать только
на четко ограниченную область, быть быстродействующей,
вызывать минимальные потери крови. Мощный
фокусированный ультразвук обладает большинством
из этих качеств.
Ультразвуковые
хирургические инструменты
состоят
обычно из полуволнового магнитострикционного
или пьезокерамического преобразователя,
связанного с волноводом, имеющим рабочий
наконечник, форма которого соответствует
выполняемым операциям. Амплитуда колебания
наконечника может составлять от 15 до
350 мкм, а рабочая частот выбирается из
диапазона до 30 кГц.
Поскольку
трение между двумя поверхностями
уменьшается, если одна из поверхностей
колеблется, то применение ультразвуковых
инструментов для разреза требует
меньших усилий
по сравнению с традиционными
скальпелями. Высокая температура, достигаемая
на конце ультразвукового скальпеля, может
прижигать сосуд до 2 мм в диаметре. Это
уменьшает кровотечение
в операционной
зоне, и таким образом, облегчает проведение
операции.
Большие
надежды "ультразвуковые" хирурги
возлагают на разработку так называемых
открытых томографов. В обычном томографе
пациент лежит в довольно узкой
"трубе", где нелегко разместить еще
и ультразвуковой аппарат, а манипулировать
руками хирург просто не может. Первые
образцы открытых томографов, позволяющие
оперировать больного под визуальным
контролем, уже появились.
Преимущество
ультразвукового скальпеля по сравнению
с лазерной хирургией заключается в
том, что хирург чувствует сопротивление
ткани при ее разрезе и поэтому разрушение
ткани лучше контролируется.
Ультразвуковые
инструменты нашли множество
применений в клинике, среди которых
можно выделить две большие области.
К первой относится аспирация (удаление)
тканей. Здесь наиболее распространенным
случаем использования ультразвука является
удаление катаракты из хрусталика глаза
- факоэмульсификация
. Кончик инструмента
делается в форме полой трубочки, которая
вставляется в небольшое отверстие в глазу.
Кончик вибрирует, разрушая хрусталик,
и небольшие его фрагменты всасываются
через трубочку. Аналогичная методика
может быть использована и для уменьшения
объема твердой опухоли, например, ректальной.
Ко
второй области применения ультразвуковых
инструментов относится разрезание
тканей.
Достоинством здесь являются
малые потери крови. Метод успешно применяется
на таких богатых сосудами органах, как
печень и селезенка. Он используется также
при трахеотомии, тонзиллэктомии, при
операциях на легких, бронхах, грудной
клетке и глазе. Для резания кости может
применяться ультразвуковая пила. При
сравнительном исследовании было найдено,
что поверхность разреза, произведенного
ультразвуковой пилой, была шероховатее,
чем сделанная обычной пилой, однако она
не содержала видимых микротрещин. Ультразвуковая
пила работает более плавно, и с ее помощью
легче осуществлять точную остеотомию.
Ультразвуковой
"скальпель" режет ткань на
границах контакта клеточных мембран.
Используя
ультразвуковой инструмент, можно и
рассекать, и соединять почти
все живые ткани, Так, ультразвук
уже применяется при трепанациях черепа
и других костей. Проводятся опыты по ультразвуковой
сварке внутренних органов в местах повреждения
сердца, легких, печени, селезенки, мочевого
пузыря.
Содружество
врачей и инженеров привело к
появлению еще одного новшества:
ультразвуковые инструменты наделили
чувствительностью. По цвету больная ткань
может не отличаться от здоровой, и хирург
всегда рискует захватить лишнее или оставить
пораженные клетки. Однако патологическая
больная ткань отличается от нормальной
по плотности. Это и использовали ученые.
Они снабдили скальпель специальным акустическим
узлом с блоком регистрации давления.
Он звуковым сигналом предупреждает хирурга,
если тот прилагает усилие, большее или
меньшее, чем требуется в данном случае.
Поэтому ультразвуковой инструмент мягко
расслаивает ткани, отодвигая сосуды,
нервы и здоровые ткани, и как бы вылущивает
опухоль вместе с капсулой.
SonoSurg
- ультразвуковой скальпель: благодаря
революционным технологиям - минимальные
кровопотери и, следовательно, хорошая
визуализация поля зрения во время всего
оперативного вмешательства. Возможность
многоразового использования рабочего
элемента SonoSurg, делает его применение
в хирургии экономически выгодным.
Комплектация
:
-G генератор SonoSurg
-
ножницы T3000 (многоразовые - до 60 опер.)
Основные
преимущества
:
-
Преобразуя электрическую энергию
в ультразвуковые колебания, SonoSurg
позволяет рассечь ткань, одновременно
коагулируя кровь, и тем самым предотвращает
кровопотерю при операции;
-
Ультразвуковая вибрация гарантирует
немедленный гемостаз и быстрое
рассечение тканей;
- Десять различных уровней выходного
сигнала позволяют точно контролировать
работу SonoSurg ;
-
Частота 23,5 кГц обеспечивает эффективную
коагуляцию и резание;
-
Ротационный инструмент не утомляет
руку хирурга, тонкий соединительный
кабель не стесняет движений, двух функциональная
педаль создает доп. Удобства;
-
Безопасность, оптимальный режим
работы, экономическая эффективность.
Гармонический
скальпель Ультра Сижн
- безопасные
технологии в хирургии.
Основные
преимущества:
-
Ультразвуковая энергия, которую
использует гармонический скальпель
Ультра Сижн, позволяет одновременно выполнять
точный разрез и коагулировать сосуды.
-
Пресечение сосудов до 3 мм в диаметре
без использования клипс и лигатур.- Минимальное
повреждение тканей.
-
Отсутствие осложнений электрохирургии.
-
Уменьшение образования послеоперационных
спаечных и рубцовых деформаций.
-
Многофункциональные сменные насадки
позволяют сократить количество смен
инструментов.
-
Возможность точного контроля
глубины проникновения в ткань.
-
Использование в открытой и
хирургии.
Лазерно-звуковой
скальпель.
Принцип
работы
предлагаемого лазерно-акустического
скальпеля (ЛАС) основан на современном
использовании лазерного и УЗ воздействия,
что существенно повышает эффективность
отсечения биотканей. Основные области
применения ДАС такие же как и в случае
чисто лазерных и УЗ инструментов,
рассечение перейхиматозных органов (печень,
селезенка), хирургия и коагуляция уровня
течений желудочно-кишечного тракта; удаление
внутренних и внешних полипов, папиллом
и т.п.; реканализация гортани, трахеи,
бронхов, пищевода и т.п.; гипертермия и
разрушение опухолей; тонзиллоэктомия
и гемороидэктония, резка костных тканей
и т.п.
ЛАС
может работать в
различных режимах:
-
последовательный - сначала УЗ обработка,
затем лазерная и наоборот; сначала лазерная,
а затем УЗ обработка
-
одновременный, когда УЗ и лазерное воздействие
совмещается в одном комбинированном
инструменте.
В
первом режиме подвод лазерного излучения
к УЗ скальпелю позволяет осуществить
коагуляцию рассекаемых тканей, а наложение
УЗ колебаний на контактный лазерный скальпель,
в частности, в виде сапфирового наконечника,
позволяет повысить производительность
лазерной руки различных тканей, особенно
костных. Возможны сочетания различных
режимов работы лазерного и УЗ инструментов,
например, импульсно- периодического или
непрерывного режима работы лазера с определенной
временной синхронизацией лазерных и
УЗ импульсов. В зависимости от области
применения имеется набор УЗ инструмента
различной геометрии и оптических насадок
с контактными наконечниками нескольких
типов из кварца, сапфира и металла.
Технические
параметры одного из
типов ЛАС
| Источник излучения | лазер |
| Длина волны | 1,О6 мкм |
| Частоты повторения лазерных импульсов | до 1ОО Гц |
| Средняя мощность | до 5О Вт |
| Охлаждение | водяное |
| Габариты | 25О х 25О х 144 мм |
| Источник УЗ воздействия | аппарат УРСК-7Н-18 |
| Рабочая частота | 26,5 Гц |
| Мощность | до 12о Вт |
| Амплитуда УЗ колебаний инструмента | до 7ОО мкм |
Ультразвуковой
деструктор–аспиратор
общехирургического
назначения
Область
применения:
Устройство
применимо в весьма широком спектре
хирургического лечения, в том числе
– раневой хирургии.
Назначение:
Устройство
обеспечивает дозированное послойное
удаление пораженных тканей организма
практически без кровопотери. Сам ультразвуковой
инструмент находится в руке оператора.
Операция характеризуется как быстрая
и щадящая. Помимо деструкции и аспирации
пораженной ткани возможно стимулированное
ультразвуком внедрение в глубину органа
показанных лекарственных веществ. Также
выполняется очистка поверхности раны
от гноя, некротических тканей, раневого
детрита, прочих наслоений.
Создан
технологический прототип, производиться
мелкосерийный выпуск устройства. Аппарат
соответствует требованиям: международного
стандарта МЭК 601–1–88 "Изделия медицинские
электрические"; ГОСТ Р 50267.0.–92 "Изделия
медицинские электрические".
Лабораторный
образец включает: ультразвуковой хирургический
инструмент; генератор питания с органами
управления; системы подачи применяемого
раствора и аспирации продуктов деструкции
с соответствующими баллонами, насосами
и коммуникациями. Данная разработка,
позволила в последние два года проводить
операционное вмешательство при онкологических
заболеваниях в тяжелых и безнадежных
стадиях на печени, легких и других органах.
Уникальным качеством устройства являются
технологические возможности деструктора
– аспиратора, которые в целом позволяют
кардинально изменить взгляд на проведение
операционного вмешательства и существенно
сократить послеоперационный период.
Sonotom 110 Ультразвуковой
деструктор-аспиратор
Область
применения
Общая
хирургия
:
Частичная гепатэктомия
(панкреатэктомия или спленэктомия), липомэктомия,
резекция лимфатических узлов, холангиома,
мукозная проктэктомия, ретальная карцинома,
ворсинчатая аденома.
Гинекология:
Карцинома яичников, карцинома молочных
желез, цервикальная карцинома.
Нейрохирургия
:
Аденома, астроцитома, слуховая невринома,
эпендимома (эпендимоглиома), глиома, глиобластома,
краниофарингиома, спинальная карцинома.
Урология
:
Частичная нефрэктомия, простатэктомия.
Принцип
действия, эффекты:
Хирургический ультразвуковой аспиратор
Sonotom 110 совмещает в себе высокочастотный
генератор с пьезоэлектрическим конвертором
для дезинтеграции и хирургический отсос
для ирригации и аспирации. Благодаря
сочетанию этих функций достигается:
-
Селективное воздействие на паренхиматозные
органы
-
Сохранение структур с высоким
содержанием коллагена - сосуды, нервы
-
Высокая скорость дезинтеграции
и аспирации
и т.д.................
Ультразвуковой скальпель HARMONIC [Гармоник] является первым ультразвуковым хирургическим прибором, предназначенным для пересечения и коагуляции тканей. Использование ультразвуковой энергии позволяет производить атравматичную диссекцию тканей и осуществлять гемостаз, оказывая минимальное повреждающее воздействие на ткани.
При использовании ультразвукового скальпеля HARMONIC пациент не подвергается воздействию электрического тока, по-этому полностью отсутствуют риски, обусловленные прямым воздействием электричества.
Ультразвуковой скальпель HARMONIC с успехом используется тысячами хирургом по всему миру, благодаря своим преимуществам:
- Минимальное термическое повреждение тканей.
- Большая прецизионность манипуляций вблизи жизненно важных структур.
- Менее выраженное обугливание и высушивание тканей.
- Практически полное отсутствие дыма, что улучшает визуализацию операционного поля.
- Сокращение числа используемых инструментов.
Показания
Ультразвуковой скальпель HARMONIC [ГАРМОНИК] применяются для разделения мягких тканей, в тех ситуациях, когда необходимо сократить объем кровопотери и уменьшить термическое повреждение тканей. Инструменты HARMONIC могут применяться в сочетании или вместо электрокаутеров, электрохирургических инструментов, лазеров и стальных скальпелей.Противопоказания
- Инструменты HARMONIC не предназначены для пересечения костей.
- Инструменты HARMONIC не следует применять для коагуляции фаллопиевых труб с целью контрацепции.
Предупреждения и меры предосторожности
Общие замечания
- Для предотвращения осложнений, связанных с ударами электрическим током и ожогами, а также для обеспечения безопасности медицинского персонала и во избежание повреждения медицинских приборов, хирург должен всесторонне изучить принципы и технику обращения с электрохирургическими, ультразвуковыми и лазерными приборами. Перед началом операции следует убедиться в целостности электроизоляции и/или наличии заземления. Электрохирургические инструменты не следует погружать в жидкость.
- Малоинвазивные операции должны выполняться хирургами, прошедшими соответствующее обучение и имеющими достаточный опыт эндохирургических вмешательств. Перед любой малоинвазивной операцией хирургу рекомендуется ознакомиться с литературой, посвященной технике выполнения предстоящего вмешательства, а также публикациями, касающимися возможных осложнений.
- Инструменты для малоинвазивных вмешательств, выпускаемые разными фирмами, могут различаться по диаметру. В связи с этим перед началом операции следует убедиться в совместимости применяемых инструментов.
- При использовании любых источников энергии (электрической, лазерной или ультразвуковой) существует риск образования субстанций, обладающих канцерогенным эффектом или приводящим к развитию инфекционных осложнений. К таким субстанциям, в частотности, относятся дым и аэрозоли, образующиеся при воздействии на ткани. Поэтому необходимо принять адекватные меры для эвакуации дыма и использовать защитные очки и маски.
- Не следует пытаться изменить форму лезвия или заточить его, так как это может привести к поломке лезвия и повышает риск получения травм хирургом и пациентом.
- Во избежание получения травм хирургом или пациентом вследствие случайной активации, следует избегать контакта лезвия гармоника с тканями пациента, операционным бельем и воспламеняющимися материалами. При длительной активации лезвие инструмента может нагреваться, поэтому необходимо избегать контакта лезвия с окружающими тканями, хирургической формой и операционным бельем.
- Используйте только совместимые с генератором электрические шнуры, ножные педали, рукоятки и лезвия.
- Изделия, изготовленные или поставляемые компаниями, не авторизованными Ethicon Endo-Surgery, Inc., могут быть несовместимы с ультразвуковым скальпелем HARMONIC. Использование таких изделий может привести к нежелательным последствиям, связанным с причинением вреда здоровью пациента или хирурга.
- После извлечения инструмента убедитесь в достижении гемостаза. Если гемостаз не был достигнут, примите соответствующие меры для остановки кровотечения.
- После вскрытия упаковки все инструменты, как использованные, так и неиспользованные, подлежат утилизации. Чистка и повторная стерилизация насадок одноразового ультразвукового скальпеля HARMONIC может вызвать повреждение внутренних компонентов устройства и привести к его чрезмерному нагреванию. Активация инструмента в такой ситуации вызовет термическое поражение у врача или пациента.
Генератор 300
- Во избежание получения травм хирургом или пациентом перед использованием следует выполнить биомедицинскую проверку генератора HARMONIC. При наличии признаков повреждения, падения, а также следов жидкости оборудование использовать не следует.
- Система HARMONIC, включая рукоятку, не совместима с системами магнитно-резонансной томографии.
- Для снижения риска возникновения помех ультразвуковой скальпель HARMONIC и другие электрохирургические системы следует включать в разные электрические сети. Ультразвуковой скальпель HARMONIC, включая кабель рукоятки, должен находиться на удалении не менее 3 футов (приблизительно 1 метр) от электрохирургических систем и кабелей их рукояток.
- Безопасность и эффективность ультразвуковых хирургических манипуляций определяется не только моделью инструмента, но и в большой степени действиями оператора. Для обеспечения безопасности и эффективности необходимо прочесть, понять и соблюдать инструкции, прилагающиеся к данному оборудованию.
- Генератор электрохирургический ультразвуковой и другое сопутствующее оборудование нельзя использовать в присутствии воспламеняющихся наркозных смесей, содержащих воздух, кислород или закись азота. При ударе о другие металлические инструменты могут возникнуть искры, которые способны вызвать возгорание воспламеняющихся газов, например, газа в кишечнике.
- Работать с ультразвуковым скальпелем HARMONIC следует при определенных внешних условиях. Требования к условиям приведены в Главе 8 Спецификация системы (см. Руководство пользователя).
- Во избежание перегревания инструмента в процессе использования, убедитесь, что вентиляционные отверстия на дне генератора и его боковых панелях не закрыты и воздух может свободно проходить через корпус генератора. Не ставьте генератор на мягкую поверхность.
- Убедитесь, что напряжение на выходе точно соответствует требованиям генератора (см. Главу 8 - Спецификация системы). Присоединение к несоответствующему источнику тока может привести к повреждению генератора и повысить риск получения ударов электрическим током и возникновения пожара.
- Ультразвуковой скальпель HARMONIC содержит детали, поставляемые в нестерильном виде (например, рукоятка, адаптер ручного переключателя, адаптеры и ключи для крепления лезвий). Перед установкой системы простерилизуйте детали в соответствии с действующими требованиями. Инструкции по очистке и стерилизации содержатся во вкладышах в упаковку.
- Во избежание получения травм хирургом и пациентом перед нажатием кнопки TEST, а также во время проверки системы, инструмент не должен соприкасаться с другими инструментами, операционным бельем, пациентом или другими предметами. Меры безопасности (в соответствии с больничным протоколом), предпринимаемые в присутствии аэрозолей, должны соблюдаться во время проверки системы и нахождения в режиме TEST.
- Во избежание получения травм хирургом перед включением системы убедитесь, что контролируемый кончик насадки не соприкасается с тканями, другими инструментами или другими предметами.
- Не прикасайтесь одновременно к пациенту и генератору.
- Установите генератор электрохирургический ультразвуковой в режим STANDBY перед извлечением и сменой инструмента, адаптера ручной активации или рукояти, а также когда система не используется.
- Попадание жидкости на или внутрь генератора, а также погружение генератора в жидкость может привести к выходу генератора из строя, что ведет к повышению риска ударов электрическим током и возникновения пожара.
Лезвия
- Скопление кровяных сгустков и кусочков тканей между лезвием и кожухом инструмента может привести к перегреванию его дистального конца. Для предотвращения ожогов удаляйте кусочки тканей с дистального конца инструмента.
- Конструкция лезвия отвечает требованиям международного стандарта безопасности EN60601-1, в соответствии с которым период непрерывной работы не должен превышать 15 секунд. При активации инструмента в течение более длительного времени и при некоторых его неисправностях кожух лезвия может перегреваться. Для предотвращения ожогов следует избегать прямого контакта тканей с кожухом лезвия или принять меры предосторожности для защиты тканей, вступающих в контакт с кожухом. При невозможности избежать прямого контакта тканей с кожухом, необходимо тщательно следить за изменением температуры последнего.
Лезвия (Код продукта HS004)
- Не используйте лезвия HS004 без адаптера ADP03 или защитного кожуха и адаптера ручной активации HSA07. Несоблюдение инструкции по использованию может привести к получению травм хирургом или пациентом.
Лезвия и рукоятка (общие замечания)
- Появление высокочастотных звуковых сигналов говорит о неисправности устройства. Звуковые сигналы могут свидетельствовать об истечении срока эксплуатации рукоятки или о неправильном присоединении лезвия, что может привести к перегреванию инструмента и стать причиной ожогов у пациента или врача.
- Не используйте лезвия без соответствующего адаптера. Без использования соответствующего адаптера инструмент может вызвать ожоги у врача и пациента.
Рукоятка (общие замечания)
- Рукоятка для ультразвукового скальпеля HARMONIC поставляется в нестерильном состоянии, поэтому перед использованием ее необходимо стерилизовать.
- Обращайтесь с рукояткой осторожно, так как ее повреждение может привести к изменению рабочей частоты.
- Берегите рукоятку от ударов и падений.
- Не используйте для очистки электрического разъема рукоятки спирт.
- Во избежание получения ожогов не используйте рукоятку в случае её сильного нагрева.
Рукоятка (Коду продуктов HP052, HP053)
- Не используйте рукоятку без соответствующего адаптера. Без использования соответствующего адаптера инструмент может вызвать ожоги у врача и пациента.
- Для обеспечения совместимости рукоятку ультразвукового скальпеля HARMONIC следует использовать только с аксессуарами производства компании Ethicon Endo-Surgery, Inc. и генераторами следующих модделей - GEN01, GEN22 и GEN32.
- Не используйте рукоятку с лезвиями HS2 и DSH10, так как это может привести к перегреванию инструмента и стать причиной ожогов.
Рукоятка (Коды продуктов HP054, HP055)
- Рукоятка соответствует международному стандарту безопасности EN60601-1 и не должна контактировать с пациентом. Во избежание получения ожогов не допускайте прямого контакта рукоятки и адаптера с тканями, или примите соответствующие меры для защиты тканей, контактирующих с рукояткой или адаптером. Информация о рабочем цикле (доле времени в ходе операции, в течение которого инструмент может быть активирован) инструментов содержится в инструкции по применению.
- Во избежание ударов электрическим током используйте данную рукоятку только с генератором HARMONIC.
- Для обеспечения совместимости данную рукоятку следует использовать только с аксессуарами производства компании Ethicon Endo-Surgery, Inc. и генератором GEN04.
- Не используйте данную рукоятку с лезвиями HS2 и DSH10. Использование этих лезвий может привести к перегреву инструмента и стать причиной ожогов.
CS и LCS
- Не следует создавать давление между CS или LCS лезвием и пассивной браншей при отсутствии между ними слоя тканей, так как это может привести к затуплению или повреждению лезвия. В случае затупления или повреждения лезвий при нажатии на педаль раздается продолжительный звуковой сигнал.
- При активации режущим/коагулирующим действием обладает вся поверхность лезвия CS или LCS. При использовании лезвий CS или LCS следует избегать контакта поверхности лезвия с окружающими тканями.
- Следует избегать контакта активированного инструмента с любыми, как металлическими, так и пластиковыми инструментами и предметами.
Коагуляционные ножницы
- Когда скальпель не используется, во избежание получения травм хирургом или пациентом вследствие случайной активации, следует избегать контакта лезвия с тканями пациента, операционным бельем и воспламеняющимися материалами. При длительной активации лезвие инструмента, прихват и дистальная часть (7 см) ствола могут нагреваться. Следует избегать контакта инструмента с окружающими тканями, хирургической формой и операционным бельем.
Принцип работы ультразвукового скальпеля HARMONIC
Электрическая энергия, вырабатываемая управляемым микроконтроллером высокочастотным генератором, при помощи находящейся в рукоятке пьезоэлектрической системы превращается в механическую энергию. Лезвие или кончик инструмента колеблется, смещаясь по оси, с постоянной частотой 55500 Гц. Смещение по длине может составлять от 25 до 100 µ и регулируется по 5 уровням путем изменения мощности генератора.
Ультразвуковой скальпель HARMONIC способен производить три типа воздействия: кавитация, коаптация/коагуляция и пересечение.
Кавитация обусловлена образованием пузырьков газа при температуре тела за счет быстрого изменения объема тканей и внутриклеточных жидкостей под действием вибрации. Под действием давления и ультразвука в тканях происходит фрагментация белков, что вызывает адгезию молекул коллагена при низкой температуре. Таким образом, коаптация достигается при температуре от 37 °C до 63 °C. При местном воздействии энергии в течение продолжительного времени подъем температуры приводит к денатурации белков - коагуляции, при максимальной температуре в 150°C. При высокочастотной вибрации за счет натяжения, давления или сочетанного действия этих двух факторов происходит быстрое перерастяжение тканей, которые легко пересекаются острым лезвием или кончиком инструмента.
Ультразвуковой скальпель HARMONIC. Баланс между режущим и коагулирующим действием |
Ультразвуковая технология позволяет хирургу регулировать соотношение коагулирующего и режущего эффектов. Скорость пересечения и степень коагуляции легко регулируются и зависят от четрых разных факторов:
|
Мощность |
 Генератор ультразвукового скальпеля HARMONIC имеет пять уровней мощности. Увеличение уровня мощности приводит к увеличению скорости пересечения тканей и уменьшению выраженности коагуляции. И наоборот, уменьшение мощности приводит к снижению скорости пересечения тканей и увеличениюстепени коагуляции. |
Острота лезвий |
 Скорость пересечения тканей также зависит и от остроты лезвия. В положении разрезания LCS пересекают ткани быстрее, чем в тупом положении. При этом в тупом положении достигается более высокая степень коагуляции - в таком положении коагулируется хорошо кровоснабжаемая ткань и сосуды.
|
 При ослаблении натяжения тканей увеличивается выраженность коагуляции и уменьшается скорость рассечения. При увеличении натяжения тканей рассечение тканей сопровождается меньшей степенью коагуляции.
|
 Сила сдавления является ещеодним фактором, определяющим соотношение разрезания и коагуляции. При незначительном сдавлении тканей коагуляция преобладает над разрезанием. Увеличение давления приводит к уменьшению степени коагуляции и ускорению разрезания. |
тоже 2 больных, что составило 40%. Нужно отметить, что прогноз лечения панкреатогенного перитонита омрачался наличием обширных флегмон забрюшинного пространства, что не могло не сказаться на исходе лечения панкреатогенного перитонита.
Таким образом, нами предложен простой, общедоступный метод измерения внутрибрюшного давления, который позволяет без осложнений прямым путем производить у пациентов определение внутрибрюшного давления необходимое количество раз. Предложенная методика измерения внутрибрюшного давления отличается высокой достоверностью и ведет к сокращению материальных затрат на лечение, снижению летальности за счет своевременной коррекции тактики лечения с применением рационального хирургического пособия и адекватной медикаментозной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гельфанд Б. Р. Синдром интраабдоминальной гипертен-зии / Б. Р. Гельфанд, Д. Д. Проценко, О. В. Игнатенко, А. И. Ярошец-
кий // Медицина неотложных состояний. - 2008. - № 5. -С. 5-15.
2. Затевахин И. И. Панкреонекроз / И. И. Затевахин, М. Ш. Ци-циашвили, М. Д. Будурова, А. И. Алтунин. - Москва, 2007. - 226 с.
3. Коровин А. Я. Синдром абдоминальной компрессии при остром билиарном панкреатите / А. Я. Коровин, С. Б. Базлов,
B. В. Нарсия, С. А. Бардин // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2011. - № 3. - С. 72-73.
4. Литвин А. А. Прогнозирование инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита с помощью мониторинга внутрибрюшного давления / Г. А. Сенчук, О. Г. Жариков, Ш. Л. Мауда, А. О. Аль-Даосари, А. М. Али Абдулазиз // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - № 4. - С. 92.
5. Савельев В. С. Панкреонекрозы / М. И. Филимонов,
C. З. Бурневич. - М.: Медицинское информационное агентство, 2008. - 260 с.
6. Kron J. L. The measurement of intraabdominal pressure as a criterion for re-exploration / J. L. Kron, P. K. Harman, S. P. Nolan // An. surg. - 1984. - № 199 (1). - Р. 28-30.
Поступила 21.02.2013
И. В. АКСЕНОВ
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ СКАЛЬПЕЛИ В ТРАДИЦИОННОЙ И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Кафедра хирургии № 1 ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. 88612902020. E-mail: [email protected]
Представлен опыт выполнения 247 оперативных вмешательств на органах брюшной полости с помощью ультразвуковых скальпелей. Показана высокая эффективность ультразвуковых скальпелей как в традиционной, так и в эндоскопической хирургии.
Ключевые слова: ультразвуковой скальпель, эндоскопическая хирургия.
ULTRASONICAL SCALPEL IN TRADICIONAL AND ENDOSCOPIC SURGERY
Department of surgery № 1 FPC & PPP GBOU VPO KubGMU Russian ministry of health, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4, tel. 88612902020. E-mail: [email protected]
The presented experience of the execution 247 operative interference on organ of the abdominal cavity by means of ultrasonic scalpels. High efficiency of the ultrasonic scalpels is shown both in traditional and endoscopic surgery.
Key words: ultrasonical scalpel, endoscopic surgery.
Введение
В последние годы в традиционной и эндоскопической хирургии стали применяться ультразвуковые скальпели, обладающие небольшим повреждающим воздействием на ткани и достаточно выраженным ге-мостатическим эффектом . Ультразвуковая кавитация применяется в общей хирургии для санации ран и полостей .
При воздействии ультразвука в биологических тканях происходит несколько физических явлений: поглощение, отражение колебаний, выделение тепла, возбуждение колебаний и возникновение потоков биологических жидкостей. Тепловое повреждение тканей незначительно . Кроме того,
ультразвуковой скальпель не предполагает прохождения электрического тока через тело пациента, что особенно важно при наличии имплантированных водителей ритма, протезов крупных суставов и т. д. . Ультразвуковой скальпель может применяться в хирургии желудка в сочетании со сшивающими аппаратами. Имеются сообщения о том, что ультразвуковой скальпель эффективен при разрезах и коагуляции тканей во время лапароскопической хо-лецистэктомии .
В связи с этим представляет большой практический интерес оценка эффективности их применения при традиционных и эндоскопических оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.
Цель исследования - оценка эффективности применения ультразвуковых скальпелей в традиционной и эндоскопической абдоминальной хирургии.
Материалы и методы
В нашей клинике с помощью ультразвуковых скальпелей и комплекта модифицированных компрессионных инструментов произведено 162 операции на органах брюшной полости. Возраст больных - от 17 до 82 лет. Мужчин - 110, женщин - 52. Язвенная болезнь желудка имелась у 65 человек, двенадцатиперстной кишки - у 34. Пептические язвы гастроэнтеро-анастомоза после резекции желудка по Бильрот-II - у 4 человек. Рак желудка был выявлен у 30 пациентов, рак поджелудочной железы имелся у 4 человек, слепой кишки - у 5, сигмовидной - у 4 и двенадцатиперстной - у одного больного. Полипы желудка больших размеров имелись у 3 человек. По поводу прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки операции выполнены 5 пациентам. На высоте кровотечения из гастродуоденальных язв оперировано 20 больных. Один пациент оперирован по поводу гемангиомы левой доли печени.
Комбинированные гастрэктомии (с включением в блок до 6 органов) произведены 3 пациентам, экстирпация культи желудка - одному больному. Чрезбрюшин-ные гастрэктомии - 16 пациентам. Ререзекции культи желудка - у 4 человек (у одного - на высоте кровотечения из пептической язвы). Субтотальная резекция желудка - у 10 больных. Панкреатодуоденальная резекция - двум пациентам. Дистальная резекция поджелудочной железы - 2. Резекция желудка по Бильрот-I выполнена 15 больным, по Бильрот-II - у 71, трубчатая резекция - у 3 человек. Гастротомия, резекция полипов желудка - 3. Дуоденопластика произведена 10 больным. Правосторонняя гемиколэктомия - у 5 человек, резекция сигмовидной кишки - у 4 больных, резекция тонкой кишки - у 9, илеотрансверзостомия - двум пациентам. Левосторонняя гемигепатэктомия выполнена одному пациенту.
Результаты и обсуждение
Во время оперативных вмешательств ультразвуковой скальпель применялся для рассечения стенок пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной, ободочной, сигмовидной кишок, ткани печени.
В подавляющем большинстве случаев получен надежный гемостаз, позволяющий выполнять наложение швов на сухом операционном поле. Это значительно повышает надежность как ручного шва в сочетании с применением современных шовных материалов (викрил, пролен и т. д.), так и механического - с применением сшивающих аппаратов. Ультразвуковой скальпель облегчал выполнение операций на поджелудочной железе. Пересечение железы производили с применением компрессионных зажимов, что позволило получить надежный гемостаз. Наложение пан-креатоеюноанастомоза при этом происходило в оптимальных условиях. Хороший гемостатический эффект был получен и при рассечении общего желчного протока. Опыт использования ультразвуковых скальпелей «Ultracision» и «Auto Sonix» (Ethicon) показывает, что за счет большой выходной мощности они обладают выраженным гемостатическим эффектом. Рассечение может осуществляться с компрессией тканей между браншами ножниц. При этом одна из бранш является
режущим инструментом, а вторая используется для сдавления тканей. В то же время эти скальпели обеспечивают гемостаз при рассечении мягких тканей и без дополнительной компрессии.
В послеоперационном периоде умерло 3 пациента. Осложнений, связанных с применением ультразвукового скальпеля, не было. Не отмечено анастомозитов, несостоятельности соустий. Моторно-эвакуаторная функция культи желудка восстанавливалась на 2-4-е сутки после операции. В этой группе больных не отмечено гнойных осложнений, так как при всех операциях проводилась ультразвуковая обработка операционных ран и полостей в среде антисептиков.
Ультразвуковые скальпели «Ultracision» и «Auto Sonix» показали также свою эффективность в традиционной и эндоскопической хирургии желчно-каменной болезни. Холецистэктомия выполнена 85 больным в возрасте от 21 до 74 лет. Мужчин - 20, женщин - 65. Традиционная холецистэктомия произведена 10 больным, из мини-доступа - 15 пациентам, эндоскопическая холецистэктомия выполнена 60 больным.
При выполнении открытой холецистэктомии производились коагуляция сосудов в лапаротомной ране, пересечение мышц с помощью компрессионных зажимов, рассечение брюшины и предбрюшинной клетчатки. Надежный гемостаз обеспечивался даже при иссечении старых послеоперационных рубцов. Ультразвуковые скальпели позволяли осуществлять гемостаз при разделении плоскостных сращений.
При эндоскопической холецистэктомии ультразвуковые скальпели использовались для выделения желчного пузыря из сращений. Эндокрючок менее удобен в работе, чем электрохирургический инструмент, так как не позволяет захватывать достаточно большие участки ткани, замедляя выделение желчного пузыря из ложа, требуя выработки у оперирующего хирурга особых навыков применения этого инструмента. На данном этапе с успехом могут использоваться эн-доножницы, позволяющие производить пересечение тканей с одновременным обеспечением надежного гемостаза. При использовании ультразвуковых ножниц происходит минимальное термическое повреждение тканей. По мере рассечения тканей образуется нежный белесоватый струп без явлений карбонизации тканей. Поверхность ложа желчного пузыря после воздействия ультразвуковым скальпелем покрыта струпом из коагулированных тканей. Ширина сформировавшегося струпа находится в пределах до 3,03 мкм, он плотно прилежит к морфологически мало измененным подлежащим тканям печени. Коагулированные ткани, лежащие в основе струпа, содержат деформированные ядра, разделенные полостями различного диаметра. Благодаря возникновению этих полостей струп имеет ячеистую структуру. Стенки этих образовавшихся полостей формируют своеобразные замкнутые структуры, достигающие поверхностных слоев струпа. Однако самая верхняя наружная часть струпа представлена компактной лентой из коагулированных тканей, не содержащей полостей. Последний момент является важным фактом, обеспечивающим герметичность раны. В тканях печени, непосредственно граничащих со струпом, балочное строение нередко нарушается, граница между гепатоцитами стирается, среди них возникают небольших размеров безъядерные очаги. Со стороны подлежащих тканей воспали-
тельной реакции нет. Признаки расстройства кровообращения в зоне раны отсутствуют. Одним из самых главных преимуществ ультразвуковых скальпелей являются полное исключение возможности электротравмы внепеченочных желчевыводящих путей и незначительное повреждающее действие на ткань печени. Ультразвуковой скальпель с успехом может использоваться для санации подпеченочного пространства при вскрытии просвета желчного пузыря за счет кавитации в растворах антисептиков. С этой целью в подпеченочное пространство вводится водный раствор хлоргексидина. Производится ультразвуковая кавитация. Время экспозиции составляет 1,5-2 минуты. Послеоперационных осложнений в этой группе больных не отмечено.
Наш опыт применения ультразвуковых скальпелей в абдоминальной хирургии показывает целесообразность их использования при операциях на органах желудочно-кишечного тракта в комплексе со сшивающими аппаратами и модифицированными компрессионными зажимами. Они имеют целый ряд преимуществ. Установки портативны, просты и удобны в эксплуатации, не требуют дополнительного обслуживающего персонала и сложного монтажа. В эндоскопической хирургии применение ультразвуковых скальпелей полностью исключает возможность электротермических повреждений. Это позволяет рекомендовать их к более широкому применению в клинической практике.
Таким образом, ультразвуковой скальпель является эффективным инструментом, позволяющим выполнять все виды традиционных и эндоскопических операций на органах брюшной полости.
Применение ультразвукового скальпеля способствует повышению качества оперативного лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Павлов Ю. В., Аблицов Ю. А., Чистов Л. В., Харнас С. С. и др. Ультразвуковые технологии в диагностике и лечении больных c хирургическими заболеваниями легких и плевры // Хирургия. -2003. - № 8. - С. 30-34.
2. Токин А. Н., Чистяков А. А., Мамалыгина Л. А. Способы гемостаза при лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопич. хирургия. - 2000. - № 2. - С. 47.
3. Chen Y., Luo X., Shi W., Zhou Z. The application and development of ultraso-nic scalpel // Sheng wu yi xue gong cheng xue za zhi. - 2005. - Vol. 22. № 2. - P. 377-380.
4. Diamantis T., Kontos M., Arvelakis A., Syroukis S. et al. Comparison of mono-polar electrocoagulation, bipolar electrocoagulation, ultracision and ligasure // Surg. today. - 2006. -Vol. 36. № 9. - P. 908-913.
5. Fullum T. M., Kim S., Dan D., Turner P. L. Laparoscopic «Dome-down» chole-cystectomy with the LCS-5 harmonic scalpel // JSLS. -2005. - Vol. 9. № 1. - Р. 51-57.
6. Gelmini R., Franzoni C., Zona S., Andreotti A., Saviano M. Laparoscopic cholecystectomy with harmonic scalpel // JSLS. -2010. - Vol. 14. № 1. - P. 14-19.
7. Gozen A. S., Teber D., Rassweiler J. J. Principles and initial experience of a new device for dissection and hemostasis // Minim. Invasive ther. allied technol. - 2007. - Vol. 16. № 1. - P. 58-65.
8. Koch C., Friedrich T., Metternich F., Tannapfel A. et al. Determination of temperature elevation in tissue during the application of the harmonic scalpel // Ultrasound med. biol. - 2003. - Vol. 29. № 3. - P. 301-309.
9. Robinson T. N., Pavlovsky K. R., Looney H., Stiegmann G. V., McGreevy F. T. Surgeon-controlled factors that reduce monopolar electrosurgery capacitive coup-ing during laparoscopy // Surg. laparosc. endosc. percutan. tech. - 2010. - Vol. 20. № 3. -P. 317-320.
Поступила 02.03.2013
В. В. АЛЕКСАНДРОВ, С. С. МАСКИН, Л. А. ИГОЛКИНА, Н. К. ЕРМОЛАЕВА
ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛОКАЛЬНОГО КРИОГЕМОСТАЗА ПРИ ТРАВМАХ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ
Кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1. E-mail: [email protected]
В работе представлены экспериментальные данные, говорящие об изменениях в ткани печени и селезенки под действием низкой температуры (-195,75° С) в условиях моделирования ранений данных органов. Во всех наблюдениях произведено гистологическое исследование мест криоаппликации и адгезии средств местного гемостаза. Доказано, что время достижения гемостаза с помощью криоаппликаций значительно меньше по сравнению с изучаемыми гемостатическими губками, а также криогенный метод обладает антиадгезивной активностью и в меньшей степени вызывает воспалительные изменения в тканях, в более ранние сроки приводит к образованию соединительной ткани в месте остановки кровотечения.
Ключевые слова: повреждения печени и селезенки, аппликационные средства гемостаза, локальный криогемостаз.
V. V. ALEKSANDROV, S. S. MASKIN, L. A. IGOLKINA, N. К. ERMOLAEVA
PROSPECTS FOR THE USE OF LOCAL CRYOHEMOSTASIS IN CASES OF LIVER AND SPLENIC TRAUMA
Volgograd state medical university, Russia, 400131, Volgograd, pl. Pavshikh Borzov, 1. E-mail: [email protected]