Диагональная ветвь. Правый венечный сосуд. Основные симптомы проявления

Рис. 70. Изолированная анатомическая схема венеч­ но-артериального дерева.

1 - левая венечная артерия, 2 - передняя межжелудочковая ветвь, 3 - огибающая ветвь, 4 - ветвь тупого края, Dj и D2 - 1-я и 2-я диа­ гональные артерии, 5 - правая венечная артерия, 6 - конусная ар­ терия, 7 - артерия синусного узла, 8 - ветвь острого края, 9 - зад­ няя межжелудочковая ветвь, 10 - артерия атриовентрикулярного узла.

А - аорта. Сохранение круга Вьессена показано двумя стрелками (ветви конусной артерии и правожелудочковые ветви передней межжелудочковой артерии). Сохранение первичного вокругпредсердного кольца показано большой стрелкой.

В дальнейшем в работе (иллюстрациях) использован указанный ци­ фровой код обозначений венечных артерий.

ная анатомическая схема строения венечно-артериального дерева. Как следует из представленных данных, а также из многопроекционного исследования коронарограмм и рисунков, воспроизводящих строение венечно-артериального дерева на кор­ розионных препаратах, в проекциях, соответствующих таковым, используемым в коронарографии, первые никак не отражают строения ВА в соответствующих проекци­ ях. Поэтому приводим описание анатомии ВА в соответствии с направленностью и определяемостью ВА на коррозионных препаратах в соответствующих проекциях.

Переднезадняя проекция

Как следует из рисунков 71-74, в переднезадней проекции четко определяется отхождение стволов правой и левой ВА. Это единственная проекция, позволяющая их визуализировать независимо от уровня отхождения от синусов Вальсальвы и степени

	Рис. 71. Коррозионный препарат. Перед­
	незадняя проекция.	Рис. 72. Коррозионный препарат. Перед­
	1 и 2 - 1-й и 2-й лицевые синусы аорты; Dp D2 - 1-я и
		незадняя проекция.
	2-я диагональные артерии; 5 - правая венечная
		1 и 2 - 1-й и 2-й лицевые синусы аорты.

регургитации контраста. Идентификация отхождения КА и ОВ левой ВА в этой про­ екции затруднена.

Проекция позволяет визуализировать ряд дистальных диагональных ветвей ПМЖВ, а также оценить участие ПМЖВ в кровоснабжении диафрагмальной поверх­ ности сердца.

Особенности всех прочих ВА и их ветвей определяются только при сопоставлении данных многопроекционного исследования.

Левая венечная артерия

Анатомическая схема распределения основных стволов левой ВА (ПМЖВ и ОВ) и их взаимоотношений с отделами и структурами сердца, воспроизведенная с коррози­ онных препаратов в 1-й и 2-й передних косых проекциях, приведена на рис. 75.

1. Левая передняя косая проекция. В этой проекции ствол левой ВА находится в ор­ тогональной проекции и поэтому оценка его особенностей затруднена. Визуализация ствола левой ВА в этой проекции зависит и от уровня его отхождения от 2-го лицевого (левого в дефинитивном сердце) синуса аорты, и от степени рефлюкса контрастного ве­ щества в аорту (при резком стенозе или окклюзии ствола левой ВА, например).

С другой стороны, в этой проекции отчетливо визуализируется бифуркация (трифуркация) левой ВА (рис. 75,Б; 76, 77 и 78). В этой проекции ПМЖВ идет по правому контуру сердца, а ОВ и ее крупные ветви - по левому.

ПМЖВ, как правило, распознается по перегородочным артериям, отходящим от нее под прямым углом. Очень важна и идентификация промежуточной ветви левой ВА, по­ скольку в случае существования она ответственна за кровоснабжение значительного бас­ сейна, включающего в себя переднюю поверхность левого желудочка и верхушку сердца.

Недостатком проекции является суперпозиция проксимального участка ВТК с ОВ.

И хотя в этой проекции визуализация ВТК чаще не затруднена, обнаружение сужений

в ее проксимальной трети в 1-й косой проекции сопровождается определенными слож­ ностями.

Таким образом, эта проекция позволяет идентифицировать тип ветвления левой ВА и особенности строения ПМЖВ, ОВ и их ветвей. И хотя она не позволяет оценить состо-

Рис. 75. Анатомическая схема распределения основных стволов левой венечной артерии и их взаимоотношений с отделами и структурами сердца, воспроизведенная с коррозионных препа­ ратов в 1-й (Б) и 2-й (А) передних косых проекциях.

Идентификация передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) легко осуществима по наличию септальных ветвей (СВ).

В 1-й передней косой проекции возможна суперпозиция огибающей ветви (ОВ) и ветви тупого края (ВТК), во 2-й перед­ ней косой проекции - ПМЖВ и диагональной ветви (ДВ).

А - аорта, ЛА - легочная артерия, М - митральный клапан.

	Рис. 76. Коррозионный препарат. 1-я (левая
	передняя) косая проекция.	Рис. 77. Коррозионный препарат. 1-я
	Левая венечная артерия (1) и ее ветви.
		(левая передняя) косая проекция.
		Левая венечная артерия (1) и ее ветви,
		i - промежуточная артерия (a. intermedia).
		Остальные обозначения те же, что и на рис. 70.

яние ствола левой ВА и иногда проксимальных участков ПМЖВ (до 1-й септальной вет­ ви) и ОВ, она очень информативна для оценки крупных левожелудочковых ветвей ПМЖВ (диагональных, промежуточной, перегородочных) и ОВ (ВТК и, частично, - заднебоковой (ЗБ) левожелудочковой ветви).

В этой проекции ПМЖВ и ОВ также разведены, но она малоинформативна для оценки зоны бифуркации левой ВА. При отсутствии

Рис. 78. Селективная коронарограмма левой
коронарной артерии.	Рис. 79. Коррозионный препарат. 2-я
1-я (левая передняя) косая проекция.
	Системы правой (5) и левой венечных артерий.
	Септальные ветви передней межжелудочковой
	ветви (2) показаны стрелками, типичный ход оги­
	бающей ветви (3) подчеркнут пунктиром.
	Остальные обозначения те же, что и на рис. 70.

	Рис. 80. Коррозионный препарат. 2-я	Рис. 81. Селективная коронарограмма левой
		коронарной артерии.
	(правая передняя) косая проекция.
	Системы правой (5) и левой венечных арте­	ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь, ДВ - диагональ­
		ная ветвь, ОВ - огибающая ветвь, ВТК - ветвь тупого края.
	Типичный ход огибающей ветви (3) и отхо­
	дящей от нее ветви тупого края (4) подчерк­	заброса контрастного вещества в аорту эта проек­
	нут пунктиром.
		ция очень информативна для оценки состояния
	Остальные обозначения те же, что и на рис. 70.
		проксимальных участков ПМЖВ и ОВ и прокси­
		мальных септальных ветвей ПМЖВ. По ней мож­

но оценить и развитие правожелудочковых ветвей ПМЖВ. В этой проекции ПМЖВ ог­ раничивает левый контур сердца, а ОВ простирается правее от нее (рис. 75,А; 79-81).

Проекция оптимальна и для экспозиции ВТК и ее отхождения от ОВ. В этой проек­ ции зона расхождения ОВ и ВТК расположена в проекции, где указанные артериаль-

ные сосуды максимально разведены. Распознавание ВТК несложно: это первая круп­ ная ветвь, отходящая от ОВ, направляющаяся к верхушке.

Ввиду суперпозиции ДВ и ПМЖВ эта проекция малоинформативна для оценки особенностей ДВ.

Таким образом, данная проекция позволяет четко идентифицировать область деле­ ния ОВ и ВТК, оценить состояние ВТК, выявить особенности строения проксимальных участков ОВ и ПМЖВ и визуализировать правожелудочковые ветви ПМЖВ.

Правая венечная артерия

1. Переднезадняя проекция. Эта проекция позволяет идентифицировать отхождение ствола правой ВА от 1-го лицевого (правого в дефинитивном сердце) синуса аорты (см. рис. 71, 72), но малоинформативна для оценки отхождения конусной артерии.

2. Правая передняя косая проекция. Она оптимальна для оценки отхождения (са­ мостоятельного или от правой ВА) и следования первых крупных ветвей правой ВА (см. рис. 70, 79, 82) (конусной, артерии синусного узла, адвентициальной). В этой проекции конусная артерия (КА) направляется книзу, а артерия синусного узла - кверху от правой ВА. Проекция очень информативна и для выявления характера распределения ВА в области инфундибулярного отдела правого желудочка. Она позволяет оценить следование КА или отхождение ПМЖВ от правой ВА, что очень важно знать при планировании операций при пороках конотрункуса. По-видимо­ му, в этой проекции (равно как и в переднезадней) оптимальна визуализация от­ хождения ОВ от правой ВА или 1-го лицевого синуса аорты.

Проекция позволяет оценить степень развития коллатералей между системой пра­ вой ВА и ПМЖВ (рис. 83) и заполнение дистального русла последней (перетоки от КА и ВОК к ПМЖВ). Эта же проекция наиболее информативна для оценки отхождения ЗМЖВ (от правой или левой ВА) и определения типа доминантного кровоснабжения

Рис. 82. Селективная коронарограмма пра­ вой коронарной артерии (5).

2-я (правая передняя) косая проекция.

ВОК - ветвь острого края, а.АВУ - артерия атриовентрикулярного узла, ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь.

Рис. 83. Рентгенограмма с коррозионного препарата.

2-я (правая передняя) косая проекция.

Коллатерали между правой венечной артерией (ПВА) и передней межжелудочковой ветвью (ПМЖВ). Связь между ветвями конусной артерии (КА) и правожелудочковыми ветвями (ПЖВ) посредством конусных ве­ точек (KB).

1-я с, 2-я с. и 3-я с. - первая, вторая и третья септальные ветви, ОВ - огибающая ветвь, ЛВА - левая венеч­ ная артерия, ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь.

Рис. 84. Ангиографическая схема типов доминантного кровообращения (по J. Dodge и соавт., 1988) (во 2-й правой передней косой проекции): правого (А), сбалансированного (Б), левого (В).

А - левожелудочковые ветви правой венечной артерии (затемнены и показаны темной стрелкой), В - парное (от пра­ вой и левой ВА) кровоснабжение задней межжелудочковой ветви (9) затемнено и показано изогнутой стрелкой. В - кровоснабжение ЗМЖВ (9) от системы левой ВА затемнено и показано светлой стрелкой.

/ и 2 - 1-й и 2-й лицевые синусы аорты. Остальные обозначения те же, что и на рис. 70.

Рис. 85. Коррозионный препарат. Вид на сердце сзади.

Правый тип доминантности кровообращения сердца. Множе­ ственные ЗМЖВ (9) (их три), питающие заднюю перегородку, 2 - огибающий сегмент правой венечной артерии, 10 - арте­ рия атриовентрикулярного узла.

сердца (рис. 84). При правом типе доминантности ЗМЖВ отходит от правой ВА (рис. 85), при левом - от левой ВА (см. рис. 80, 81).

Обычно при изучении коронарограмм получают информацию о состоянии венеч­ ных артерий - оценивают характер, протяженность и локализацию патологического процесса. Составной частью этого процесса является оценка степени развития коллатералей и дистального русла крупных ВА (Ю.С.Петросян и Л.С.Зингерман, 1974; С. Ilsley et ah, 1982). Между тем при «прочтении» ангиограммы не менее важна интер­ претация другого вопроса: понимание собственно анатомии ВА и роли отдельных ВА

в васкуляризации сердца. Четкое планирование операции аортокоронарного шунти­ рования немыслимо без оценки того, какой сосуд изучается на ангиограмме и без вы­ явления того, какие отделы сердца требуют реваскуляризации. В этой связи приводи­ мые здесь материалы, полагаем, могут в определенной степени оказаться полезными

в практических целях.

Литература

1. Абдуллаев Ф. 3., Наседкина М. А., Можина А. А. и др. Характерные особенности патоло­ гической анатомии и поражений миокарда при аномальном отхождении левой коронар­ ной артерии от легочного ствола // Арх. пат. - 1988. - № 6. - С. 35-41.

2. Антипов Н. В. Проводящая система сердца: методика обнаружения, морфогенез: Тезисы докл. VII областной научной конференции морфологов. - Донецк, 1990. - С. 9-10.

3. Арутюнов В. Д. Сосуды Вьессена-Тебезия при гипертрофии сердца и инфаркта миокар­ да: Материалы 2-й конф. патологоанатомов Латвии. - Рига, 1962. - С. 109-111.

4. Архангельский А. В. Об изменениях сосочковых мышц сердца при инфаркте миокарда // Арх. пат. - 1959. - № 9. - С. 48-54.

5. Арьев М. Я., Витушинский В. А., Рабинерзон А. В. О коллатеральном кровообращении в сердце при патологических условиях // Тер. арх. - 1935. - Т. 13, вып. 3.

6. БокерияЛ.А. Тахиаритмии. - М.: Медицина, 1989.

7. Ван Прааг Р. Анатомия нормального сердца и сегментарный подход в диагностике // Морфология и морфометрия сердца в норме и при врожденных пороках сердца. - М., 1990 . - С. 7-31.

8. Волынский Ю. Д., Тодуа Ф. И., Могилевский Л. С, Коков Л. С. Бронхиальное и системное кровообращение легких в хирургии врожденных пороков сердца «синего» типа // Груд­ ная хир. - 1981. - № 3. - С. 83-84.

9. Габаин Л. И., Фомин А. М. Морфологические особенности кровеносного русла в сосочко­ вых мышцах сердца человека // Системная гемодинамика и микроциркуляции. - Куй­ бышев, 1983. - С. 23-28.

10. Дубинина Р. В. К вариантной анатомии венечных артерий при различных типах крово­ снабжения сердца // Сб. научных трудов Архангельского мед. института. Т. 1. - 1964. - С. 75-80.

11. Зиньковский М. Ф., Щербинин В. Г., Чепкая И. Л. Остаточные шунты после коррекции межпредсердных дефектов // Грудная и серд.-сосуд, хир. - 1991. - № 2. - С. 23-27.

12. Золотова-Костомарова М. И. Клиника и патология инфаркта миокарда: Дис. ... канд. наук. - М. , 1951.

13. Ильинский С. П. О сосудах Тебезия // Арх. пат. - 1958. - Т. 20, № 5. - С. 3-11.

14. Ильинский С. П. Сосуды Тебезия как вариант артериовенозных анастомозов сердца. - Л.: Лениздат, 1962. - С. 227-233.

15. Ильинский С. П. Сосуды Тебезия. - Л.: Медицина, 1971.

16. Иоселиани Д. Г. Ишемическая болезнь сердца в аспекте хирургического лечения: Дис. ...

д-ра наук. - М., 1979.

17. Кованое В. В., Аникина Т. Н. Хирургическая анатомия артерий человека. - М.: Медици­

на, 1 9 7 4 . - С. 33-37.

19. Колесов В. И. Хирургия венечных артерий сердца. - Л.: Медицина, 1977. - С. 26-32.

20. Константинов Б. А. В прениях по поводу доклада В. И. Бураковского и соавт. «Основные принципы хирургического лечения аномалии Эбштейна» // Грудная хир. - 1981. - № 3. - С. 80-87.

21. Лепорский Н. И. К клинике полного закрытия устьев обеих венечных артерий сердца при сифилисе аорты // Тер. арх. - 1939. - Т. 17, № 4. - С. 3-16.

22. Лисицин М. С. Типы кровоснабжения сердца // Вестн. хир. и погранич. обл. - 1927.

- № 9. - С. 26.

23. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. - Будапешт: Изд-во Академии на­ ук, 1973. - С. 29-33.

24. Мельман Е. П., Шевчук М. Г. Кровеносное русло сердца и его потенциальные резервы.

М.: Медицина, 1976.

25. Михайлов С. С. Клиническая анатомия сердца. - М.: Медицина, 1987. - С. 184.

26. Михайлов С. С. Там же. - С. 190.

27. Монастырский Л. Г. Топографо-анатомические отношения фиброзного кольца митраль­ ного клапана к некоторым анатомическим образованиям сердца // Грудная хир. - 1965.

- № 5. - С. 23-29.

28. Надь И. [цит. по В. В. Кованову и Т. Н. Аникиной (1974)].

29. Незлин В. С. Коронарная болезнь. - М.: Медицина, 1951.

30. Огнев Б. В., Саввин В. П., Савельева Л. А. Кровеносные сосуды сердца в норме и патоло­ гии. - М. , 1954.

31. Петросян Ю. С, Абдуллаев Ф. 3., Гарибян В. А. Ангиографическая семиотика и патофи­ зиология аномального отхождения ЛВА от легочного ствола // Грудная и серд.-сосуд. хир. - 1990. - № 3. - С. 8-14.

32. Петросян Ю. С,Зингерман Л. С. Коронарография. - М.: Медицина, 1974. - С. 112-125. 33.Прелатов В. А. Аннулопластика митрального клапана с помощью опорного кольца:

Дис. ... д-ра наук. - М., 1985.

34. Рабкин И. Х.,АбуговА. М„ МатевосовА. Л. // Коронарография и коронаросканирование: Руководство по ангиографии / Под ред. И. X. Рабкина. - М.: Медицина, 1977. - С. 67-81.

35. Рабкин И. X., Абугов А. М., Шабалкин Б. В. Оценка коллатерального кровообращения по данным селективной коронарографии // Кардиология. - 1973. - № 11. - С. 15.

36. Рабкин И. X., Матевосов А. Л., Хиленко А. В. Коронаросканирование в диагностике ишемической болезни сердца // Там же. - 1974. - № 2. - С. 5-10.

37. Работников В. С, Иоселиани Д. Г. Состояние дистального русла венечных артерий серд­ ца у больных ишемической болезнью сердца // Там же. - 1978. - № 12. - С. 41-44.

38. Рюмина Е. Н., Беришвили И. И., Алекси-Месхишвили В. В.Сканирование легких у боль­

ных при тетраде Фалло до и после паллиативных операций // Мед. радиол. - 1979.

- № 7. - С. 23-32.

39. Савельев В. С, Петросян Ю. С, Зингерман Л. С. и др. Ангиографическая диагностика за­ болеваний аорты и ее ветвей. - М.: Медицина, 1975.

40. Самойлова С. В. Анатомия кровеносных сосудов сердца. - «П.: Медицина, 1970.

41 . Синев А. Ф. Хирургическая анатомия проводящей системы сердца при сложных врож­ денных пороках сердца: Дис. ... д-ра наук. - М., 1982.

42. Смольянников А. В., Наддачина Т. А. Патологическая анатомия коронарной недостаточ­ ности. - М. , 1963.

43. Соколов С. С. Хирургическая анатомия «опасных зон» сердца при коррекции приобретен­ ных и врожденных пороков // Вестн. хир. - 1978. - № 11. - С. 48-56.

44. Сперанский Л. С. Артерии сердца // Международная анатомическая номенклатура: При­ ложение 6 . - М. : Медицина, 1980. - С. 207-208.

45. Травин А. А., Михайлин С. И., Филиппов Б. В., Шинкаренко А. Я.Хирургическая анато­ мия артерий синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов сердца // Грудная хир. - 1982. - № 1. - С. 38-42.

46. Хубутия В. И. Клиническая анатомия и оперативная хирургия перикарда и коронарных сосудов. - Рязань, 1974. - С. 63-103.

47. Цой Л. А., Чевагина В. Н. [цит. по В. В. Кованову и Т. Н. Аникиной (1974)].

48. Цукерман Г. И., Травин А. А., Георгадзе О. А. и др. О мерах предупреждения перевязки огибающей ветви левой коронарной артерии при протезировании митрального клапана // Грудная хир. - 1976. - № 4. - С. 20-24.

49. Шабалкин Б. В., Белов Ю. В. Аневризмы задней стенки левого желудочка сердца // Кар­ диология. - 1984. - № 7. - С. 19-23.

50. Шумаков В. И. Хирургическое исправление недостаточности митрального клапана:

Дис. ... канд. наук. - М., 1959.

51. Anderson К. R., Но S. Y., Anderson R. H. Location and vascular supply of sinus node in human heart // Brit. Heart J. - 1979. - Vol. 41. - P. 28-32.

52. Anderson R. H., Becker A. E. Cardiac Anatomy. An integrated text and colour atlas. - Gower Medical Publishing. - Pt 10. - London: Churchill Livingstone, 1980.

53. Austen W. G., Edwards J. E., Frye R. L. et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease, report of the AD Hoc. Committee for Grading of Coronary Artery Disease, Council of Cardiovascular Surgery, American Heart Association (editorial) // Circulation. - 1975. - Vol. 51. - P. 7-40.

55. Baroldi G., Scomazzoni G. Coronary circulation in the normal and pathologic heart. - Armed. Forces Institute of Pathology, 1967. - P. 248-263.

56. Becker L. C. Constriction of native coronary collaterals // Cardiovasc. Res. - 2000. - Vol. 47, № 2 . - P . 217-218.

57. Bjork L. Anastomoses between the coronary and bronchial arteries // Acta Radiol. (Diagn.). - Stockholm, 1966. - Vol. 4. - P. 93-96.

58. Bjork V. O., Bjork L. Coronary artery fistula // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1965.

Vol. 4 9 . - P . 921.

59. Bogers A. J. J. C. Congenital coronary artery anomalies. Clinical and embryological aspects. (Phd. Theses). - Leiden, 1989.

60. Dabizzi R. P., Caprioli G., Aiazzi L. et al. Distribution and anomalies of coronary arteries in tetralogy of Fallot // Circulation. - 1980. - Vol. 61,№ 1. - P. 95-102.

61. DeBakker M. J. Т., Jause M. J., Van Capelle F. J. L, Durrer V. Endocardial mapping by simul­ taneous recording of endocardial electrograms during cardiac surgery for ventricular aneurysm // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1983. - Vol. 2. - P. 947-953.

62. Dodge J. Т., Brown B. G., Bolson E. L., Dodge H. T. Intrathoracic spatial location of specified

coronary system on the normal human heart // Circulation. - 1988. - Vol. 78, № 5 (Pt 1).

P.1167-1180.

63. Estes E. H. J., Dalton F. M., Entman M. L. et al. The anatomy and blood supply of the papil­ lary muscles of the left ventricle // Amer. Heart J. - 1966. - Vol. 71. - P. 356.

64. Favaloro R. G. Surgical treatment of coronary arteriosclerosis. - Baltimore, 1970. - P. 11.

65. Fehn P. A., Howe В. В., Pensinger R. R. Comparative anatomical stenosis of the coronary arte­ ries of canine and parcine heart. II. Interventricular septum // Acta Anat. (Basel). - 1968.

Vol. 7 1 . - P . 223.

66. Freedom R. M., Wilson G., Trusler G. A. et al. Pulmonary atresia and intact ventricular sep­ tum // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. - Vol. 17. - P. 1-28.

67. Fujita M., McKown D. P., Franklin D. Opening of coronary collaterals by repeated brief coro­ nary occlusions in conscious dogs // Angiology - J. Vase. Dis., 1988. - P. 973-980.

68. Fulton W. F. M. The coronary arteries/ Ed. Ch. С Thomas. - Illinois: Springfield, 1963.

69. Geens M., Gonzalez-Lavin L., Dawbarn D., Ross D. N. The surgical anatomy of the pulmonary artery root in relation to the pulmonary valve autograft and surgery of the right ventricular outflow tract // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1971. - Vol. 6, № 2. - P. 262-267.

70. Gensini G. G. Coronary arteriography // Heart disease - A textbook of cardiovascular medi­ cine. 2nd ed. / Ed. E. Braunwald. - W. B. Saunders Co., 1984.

71. Gensini G. G., Buonanno C, Palacio A. Anatomy of the coronary circulation in living man - coronary arteriography // Dis. Chest. - 1967. - Vol. 52. - P. 125-140.

72. Gensini G. G., Esente P. La nomenclature angiografica internazionale della circolarione conarica umena // Giorn. Ital. Cardiol. - 1975. - Vol. 5, № 2. - P. 143-198.

73. Gittenberger-de Groot A. C, Sauer U., Oppenheimer-Dekker A., Quaegebeur J.Coronary arteri­ al anatomy in transposition of the great arteries. A morphological study // Pediat. Cardiol.

1983. - Vol. 4 (Suppl. 1.). - P. 15-24.

74. Gray H. Anatomy of the human body // Ed. 25, edited by Charles M. Goss. - Philadelphia: Lea and Febiger, 1948.

75. Gross L. The blood supply to the heart in its anatomical and clinical aspects. - New York: PB Hoeber, 1921.

76. Grossman W. G. Anatomy of the coronary arteries // Cardiac catheterization and angiogra­ phy / Ed. W. G. Grossman, Led and Febinger. - Philadelphia, 1986.

77. Hadziselimovic H., Dilberovic F.,		Blood vessels of the human heart:
Coronarography and dissection //		1980. - Vol. 106, № 4. - P. 443-449.

78. Harris L., DownarE., Michleborough L. et al. Activation sequence of ventricular tachycardia: Endocardial mapping studies in the human ventricle // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1987.

Vol. 5 . - P . 1040-1047.

79. Haworth S. G., Macartney F. J. The intrapulmonary arterial circulation in pulmonary atresia with ventricular septal defect and major aorto-pulmonary collateral arteries // Amer. J. Cardiol. (Abstr.). - 1979. - Vol. 43. - P. 364.

			Stockley H., Clitsakis D., Layton C. Normal coronary
	test? // Brit. Heart J. - 1982. - Vol. 48. - P. 580-583.
			Marchegiani С Le fistole coronariche congenite //	Ann. Ital. Chir.

Vol. 4 1 . - P . 977.

82. James T. N. Anatomy of the coronary arteries. - New York: PB Hoeber, 1961.

83. James	T. N. Blood supply of the human interventricular septum // Circulation. - 1958.
	1 7 . - P . 391.

84. James	Т. N.. Burch G. E. The atrial coronary arteries in man // Ibid. - 1958. - Vol. 17.

85. Kiechel F., Blumenthal S., Griffiths S. P. The syndrome of papillary muscle infarction and dis­ function in infants // Congenital cardiac defects - recent advances / Ed. D. Bergsma.

Baltimore, 1972. - Vol. 8, № 1 . - P. 44-50.

86. Kirklin J. W., Bargeron L. M., Pacifico A. D. et al. Management of the tetralogy of Fallot with large aorto-pulmonary collateral arteries // Proceedings of the Fourth Joint Symposium on Congenital Heart disease. - Moscow: Mir, 1981. - P. 24-25.

87. К у gel M. A. Anatomical studies on the coronary arteries and their branches. I. Arteries anastomotica auricularis magna // Amer. Heart J. - 1927. - Vol. 3. - P. 260-270.

88. Kyriakidis M. K., Kourouklis С. В., Papaioannoi J. T. et al. Sinus node coronary arteries stu­ dies with angiography // Amer. J. Cardiol. - 1983. - Vol. 51. - P. 749.

89. La Porta A., Suy-Verburg R. et al. The spectrum of clinical manifestations of anomalous ori­ gin of the left coronary artery and surgical management // J. Pediat. Surg. - 1979. - Vol. 14, № 3 . - P. 225-227.

90. Levin D. C. Pathways and functional significance of the coronary collateral circulation // Circulation. - 1974. - Vol. 50. - P. 831-837.

91. Levin D. C, Beckman С F., Garnic J. D. et al. Frequency and clinical significance of failure to visualize the conus artery during coronary arteriography // Ibid. - 1981. - Vol. 63. - P. 833.

92. Levin D. C, Gardiner G. A. Coronary arteriography. In heart disease. - Third edition / Ed. E. Braunwald. - W. B. Saunders Co, Philadelphia, 1988. - P. 268-310.

93. Levin D. C, Harrington D. P., Bettmann M. H. et al. Anatomic variations of the coronary arteries supplying the anterolateral aspect of the left ventricle. Possible explanation for the «unexplained» anterior aneurysm // Invest. Radiol. - 1982. - Vol. 17. - P. 458.

94. Lower R. Tractatus de Corde. - Amsterdam: Elsevier, 1669.

95. MacAlpin R. N., Abbasi A. S., Grollman J. H., Eber L. Human coronary artery size during life. A cinearteriographic study // Radiology. - 1973. - Vol. 108, № 3. - P. 567-576.

96. Mansaray M., Hynd J. W., Vergroesen J. et al. Measurment of coronary collateral flow and resistance in the presence of an open critical stenoses, and the response to intra-arterial thrombosis // Cardiovasc. Res. - 2000. - Vol. 47, № 2. - P. 359-366.

	Marcelletti C. Surgery and coronary arteries at	risk // Paediatric Cardiology. 3. / Eds
	A. E. Becker, T. G. Losekoof, С Marcelletti,	R. H. Anderson. - Edinburg: Churchill
	Livingstone, 1981. - P. 290-297.
	May A. M. Surgical anatomy of the coronary arteries // Dis. Chest. - 1960. - Vol. 38.

P. 645-657.

99. M с Alpine W. A. Heart and coronary arteries. An anatomical atlas for clinical diagnosis, radiological investigation, and surgical treatment. - Berlin: Heidelberg; New York: Springer-Verlag, 1975.

100. McAlpine W. A. In Heart and coronary arteries. Section II: The normal heart. - Berlin: Heidelberg; New York: Springer, 1975. - P. 20-24.

101. McGoon D. C, Baird D. K., Davis G. D. Surgical management of large bronchial collateral arteries with pulmonary stenosis or atresia // Circulation. - 1975. - Vol. 52. - P. 109.

102. Miller D. C, Schapira J. N., Stinson E. В., Shumway N. E. Left ventricular-coronary sinus fis­ tula following repeated mitral valve replacement // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1978.

Vol. 76, № 1 . - P. 43-45.

103. Moberg A. Anastomoses between extracardiac vessel and the coronary arteries // Acta Med. Scand. - 1968. - Vol. 485 (Suppl.). - P. 5-25.

104. Moran J. M., Michaelis L. L., Sanders J. H., Robert A. J. Separate origin of the first septal branch of left anterior descending coronary artery // J. Cardiovasc. Surg. - 1979. - Vol. 20, № 6 . - P . 621.

105. Nathan H., Orda R., Barkay M. The right bronchial artery. Anatomical considerations and surgical approach. - 1970.

106. Neiman J., Ethevenot G., Guilliere M., Cherrier F. Variations de distribution des arteres coronaries (a propos de 3000 coronarographies) // Bull. Ass. Anat. - 1976. - Vol. 60, № 176.

P. 769-778.

107. Parker D. L., Pope D. L„ Van Bree R. E., Marshall H. Three-dimensional reconstruction of moving arterial beds from digital subtraction angiography // Comput. Biomed. Res. - 1987.

Vol. 20. - P. 166-185.

У эмбрионов на ранней стадии развития стенки сердца образованы рыхло расположенными мышечными волокнами, которые кровоснабжаются из камер, как губчатый субэндокард у взрослых лягушек. По мере роста эмбриона стенки сердца утолщаются, мышечные слои располагаются более компактно. Для снабжения субстратами метаболически активного миокарда из внутримышечных синусоидов образуются интрамуральные коронарные артерии, капилляры и вены. Синусоиды формируют связи с коронарным синусом. Вскоре после этого, примерно на 44-й день гестации, из основания аорты начинают развиваться экстрамуральные сосуды, выпячивающиеся к верхушке сердца. У них появляются проникающие ветви, которые входят в миокард и соединяются с примитивной системой синусоидов. Такие же зачатки закладываются в основании легочной артерии.

Дополнительные коронарные артерии

Эти коронарные артерии представляют собой типичные ветви коронарных артерий, отходящие самостоятельным устьем от синусов Вальсальвы, поэтому дополнительным является только их устье. Наиболее часто отмечается патология правой коронарной артерии. Описано наличие от 2 до 5 дополнительных устьев в правом коронарном синусе. Ее первая ветвь – артерия конуса – у 50% пациентов отходит в виде самостоятельной артерии от правого синуса Вальсальвы. В этом случае ее называют правой дополнительной коронарной артерией.

У 1% здоровых людей и чаще при двустворчатом аортальном клапане передняя нисходящая артерия и огибающая ветвь левой коронарной артерии отходят самостоятельными устьями от левого синуса. Передняя нисходящая артерия может отходить самостоятельным устьем от правого синуса. От левого коронарного синуса отдельным устьем может отходить первая ветвь проникающей коронарной артерии.

Ни один из этих вариантов анатомии коронарных артерий не имеет клинических последствий и не включен в перечень аномалий коронарных артерий.

Стеноз и атрезия устья коронарной артерии

Эта редкая врожденная аномалия чаще поражает левую коронарную артерию. Она может быть результатом:

внутриутробного воспаления;

фибромышечной дисплазии;

врожденного порока развития.

Отсутствие экстрамуральной части коронарной артерии чаще наблюдается при атрезии легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой и при атрезии аорты. Давление в малых и резко гипертрофированных правом или левом желудочках превышает давление в аорте. Коронарное кровообращение осуществляется через расширенные синусоиды, имеющие связь с коронарными артериями. El-Said и соавторы описали атрезию устья левой коронарной артерии у 14-летнего мальчика, предъявлявшего жалобы на боль в сердце, утомляемость при нагрузке, обмороки. У него выслушивался систолический шум на верхушке, на ЭКГ периодически регистрировались желудочковые экстрасистолы, при велоэргометрии отмечено смещение сегмента ST ниже изолинии на 3 мм. Коронарография выявила ретроградное заполнение левой коронарной артерии через коллатерали. Авторы выполнили аортокоронарное шунтирование с использованием v. saphena. Сходство клинической симптоматики и данных ЭКГ у таких больных с фиброэластозом эндокарда является поводом для диагностики изолированного фиброэластоза или аномального отхождения левой коронарной артерии от легочного ствола. Molander описал историю болезни 19-летнего юноши, который с 4 лет наблюдался по поводу недостаточности митрального клапана. Катетеризация не пролила свет на этиологию заболевания. Больной умер внезапно. На аутопсии выявлены старый и свежий инфаркты миокарда и выраженный стеноз левой коронарной артерии.

Тангенциальное отхождение коронарных артерий от аорты

В норме коронарные артерии отходят от аорты под прямым углом. Уитат и соавторы проанализировали 22 случая внезапной смерти взрослых людей. У 10 из них правая коронарная артерия и у 3 – обе коронарные артерии отходили от аорты по касательной, под углом менее 450 между коронарной артерией и стенкой аорты. Устье пораженной артерии было в виде щели и у 9 человек устье было частично прикрыто выступающим гребнем по типу клапана. Другие сообщения об ишемии или смерти от интрамурального отхождения коронарных артерий свидетельствуют о том, что эта аномалия нередка. Внезапные смерти описаны у взрослых, однако имеется сообщение о смерти 5-месячного младенца по этой причине

При обнаружении данной аномалии при ЭхоКГ или коронарогарфии необходимо предпринять хирургическое вмешательство.

Аномальный путь коронарной артерии между аортой и легочной артерией

Одна из коронарных артерий может проходить между аортой и легочным стволом при нормальном отхождении от различных синусов. Неестественный путь артерии встречается также при различных вариантах отхождения коронарных артерий:

единственной коронарной артерии, отходящей от правого синуса аорты, и левой главной коронарной артерии или передней нисходящей артерии, проходящей между магистральными артериями;

единственной коронарной артерии, отходящей от левого синуса аорты и правой коронарной артерии, проходящими между магистральными артериями.

Когда устья обеих коронарных артерий находятся в одном синусе, устье аномальной артерии может иметь щелевидную форму.

Артерия, проходящая между аортой и легочным стволом, может ущемляться миокардом, особенно во время физической нагрузки, и быть причиной внезапной смерти. У пациентов часто нет симптомов, пока не возникают обморочные состояния. Частота и естественное течение аномального расположения коронарных артерий между магистральными сосудами не изучены. Всем больным с ангинозными болями и обморочными состояниями показана коронарография и в случае обнаружения данной патологии – оперативное вмешательство.

При наличии двух устий в одном синусе операция предполагает расширение и ремоделирование аномального устья для устранения компрессии между магистральными артериями. В данном случае шунтирование может быть неэффективным из-за конкурирующего кровотока из аорты и снижения кровотока по анастомозу с последующим тромбозом. Однако при единственной коронарной артерии и прохождении левой главной или правой коронарной артерии между крупными сосудами устранение обструкции путем реимплантации или ремоделирования устья может оказаться невозможным, поэтому шунтирование становится единственным выбором.

Техника операции

После изучения анатомии и начала искусственного кровообращения пережимают аорту, релаксируют сердце и поперечным разрезом открывают аорту. Устье аномальной коронарной артерии щелеобразное и узкое. Поскольку устье может располагаться в непосредственной близости от комиссуры, необходимо отделить ее от стенки аорты. Устье разрезают вдоль длинной оси коронарной артерии и рассекают часть общей стенки между аортой и артерией. Артерию анастомозируют с аортой 7/0 или 8/0 проленом. Комиссуру аортального клапана прикрепляют на место швом с прокладками. Ушивают разрез аорты, снимают зажим с аорты после удаления воздуха из полостей сердца. Операцию завершают стандартным способом.

Аномальное отхождение левой коронарной артерии и ее ветвей от правого синуса Вальсальвы

Среди всех аномалий коронарных артерий наиболее частой является отхождение левой огибающей коронарной артерии от правой коронарной артерии. Огибающая артерия проходит позади аорты и достигает своей нормальной области кровоснабжения. Эта аномалия не имеет клинического значения, однако она может быть сдавлена при двойном протезировании митрального и аортального клапанов. Для этой артерии характерна высокая вероятность поражения атеросклеротическими бляшками.

Значительно реже среди аномалий коронарных артерий встречается отхождение левой главной коронарной артерии от правого синуса Вальсальвы. Возможны 4 варианта прохождения этой артерии:

позади аорты;

впереди выводного тракта правого желудочка;

в толще межжелудочковой перегородки ниже конусной части правого желудочка;

между аортой и выводным трактом правого желудочка.

За исключением двух описанных случаев, первые три маршрута не сопровождаются внезапной смертью или преждевременной ишемией миокарда. Прохождение коронарной артерии между двумя магистральными артериями часто приводит к внезапной смерти в детском возрасте и у взрослых во время или непосредственно после тяжелой нагрузки, так как в этих условиях повышение давления в аорте и легочной артерии увеличивает сдавление левой коронарной артерии вплоть до ее окклюзии. Предшествующими признаками являются головокружение и боль в сердце при физических нагрузках. На аутопсии в большинстве случаев находили щелевидное устье левой главной коронарной артерии, отхождение от аорты под острым углом и приращение ее к стенке аорты на протяжении около 1,5 см.

У некоторых пациентов передняя нисходящая коронарная артерия отходит от правого коронарного синуса Вальсальвы или от правой главной коронарной артерии. Эта аномалия встречается редко при отсутствии ВПС, но достаточно часто наблюдается при тетраде Фалло. Артерия обычно проходит по передней поверхности выводного тракта правого желудочка или в толще межжелудочковой перегородки и редко – между аортой и выводным трактом правого желудочка. Иногда возле устья общей артерии располагается атероматозная бляшка, поэтому большая часть сердца находится в состоянии ишемии, как при стенозе главной левой коронарной артерии.

Отхождение правой коронарной артерии или ее ветвей от левого синуса Вальсальвы

Отхождение правой главной коронарной артерии от левого синуса Вальсальвы составляет 30% всех аномалий коронарных артерий. Артерия следует между аортой и выводным трактом правого желудочка, далее проходит в предсердно-желудочковой борозде и нормально ветвится. Этот вариант считается относительно благоприятным, однако имеется много сообщений об ишемии миокарда, инфаркте и внезапной смерти. В клинической картине преобладают боль в сердце, аритмия в покое или при физической нагрузке. При патологоанатомических исследованиях правая коронарная артерия часто отходила под углом к аорте, а устье имело щелевидную форму.

Аномалии коронарных сосудов, сопутствующие ВПС

При различных пороках сердца иногда встречается определенный набор аномалий коронарных артерий. Ниже приведена краткая характеристика этой патологии.

Тетрада Фалло

Около 40% больных имеют необычно длинную, большую артерию конуса, которая кровоснабжает значительную массу миокарда. В 4-5% случаев передняя межжелудочковая ветвь отходит от правой коронарной артерии и пересекает выводной тракт правого желудочка. Иногда имеется единственная коронарная артерия, отходящая от правого или левого синуса. Ее большие ветви могут пересекать переднюю поверхность правого желудочка или проходить позади аорты вне зоны выводного тракта желудочка. Возможны и другие, редкие варианты ветвления. Главная левая коронарная артерия изредка проходит спереди легочной артерии.

Если крупная артерия пересекает выводной тракт правого желудочка, коррекция порока становится более трудной. Для предупреждения пересечения артерии и инфаркта в зоне ее кровоснабжения хирурги применяют различные приемы:

параллельный ходу артерии разрез правого желудочка;

разрезы выше и ниже артерии;

создание туннеля под артерией;

обход суженного участка наружным кондуитом.

Применение этих способов не гарантирует создание свободного выхода в легочную артерию. У маленьких детей неблагоприятная анатомия коронарных артерий может повлиять на выбор паллиативной операции.

Аномальное прохождение коронарных артерий может быть заподозрено при ЭхоКГ-исследовании и ангиографии корня аорты. Хотя хирург видит коронарные артерии во время операции, важно установить точный диагноз перед вмешательством, чтобы исключить фактор неожиданности и заранее спланировать адекватную операцию. Кроме того, если у пациента имеются эпикардиальные сращения после предшествующей операции или если артерия проходит в толще миокарда, ее невозможно увидеть во время операции, поэтому она может быть пересечена с тяжелыми последствиями. В связи с этим у всех больных, ранее перенесших внутриперикардиальные вмешательства, стоит выполнять ангиографию корня аорты. В практике имели место эпизоды пересечения значимой коронарной артерии, потребовавшие шунтирования внутренней грудной артерией.

Полная ТМА

При этом пороке взаимная ориентация аорты и главной легочной артерии отличается от нормы, синусы аорты также расположены необычно. Левый синус, обращенный к легочной артерии, называют левым предлежащим синусом, даже если он передний, а правый синус – правым предлежащим синусом, даже если он задний.

Коронарные артерии отходят преимущественно от прилежащих синусов. В 60% случаев они отходят от собственных синусов и нормально разветвляются при расположении аорты спереди и несколько справа от легочной артерии. Но так как аорта расположена спереди, левая главная и огибающая артерии проходят спереди выводного тракта правого желудочка.

У 60% пациентов правая коронарная артерия отходит от заднего синуса, у 20% – правая коронарная артерия отходит от заднего синуса с одновременным самостоятельным отхождением передней нисходящей ветви от левого синуса. Другие анатомические варианты встречаются реже. В 8% случаев наблюдается единственная коронарная артерия, которая отходит от правого прилежащего синуса и далее следует кзади к легочному стволу либо отходит от левого прилежащего синуса и направляется кпереди к выводному тракту правого желудочка. В 5% случаев обе главные артерии берут начало от одного прилежащего синуса, обычно от правого, и одна или обе артерии проходят интрамурально, создавая впечатление, будто они отходят от разных синусов. Могут быть и другие редкие варианты.

Варианты коронарных артерий влияют на планирование и проведение операции артериального переключения, так как могут возникать трудности перемещения устий коронарных артерий в неоаорту без натяжения. Для решения этих проблем разработаны различные технические приемы туннелирования коронарных артерий.

Корригированная ТМА

Аорта расположена спереди и слева от легочного ствола и обе главные коронарные артерии берут начало от прилежащих синусов. Передний синус обычно некоронарный. Вследствие особенности анатомии существует путаница в вопросе наименования коронарных артерий, отходящих не от своих синусов. Некоторые авторы описывают коронарные сосуды как право- или левосторонние, соответственно синусам, из которых они исходят. Другие описывают артерии по территории, которую они кровоснабжают. Здесь используется именно эта терминология.

Левая коронарная артерия кровоснабжает анатомически левый желудочек, однако, отходит от правого прилежащего синуса. Она проходит спереди легочной артерии и делится на левую переднюю нисходящую и огибающую ветви. Последняя проходит спереди ушка правого предсердия в атриовентрикулярной борозде.

Правая коронарная артерия кровоснабжает правый желудочек. Она берет начало от левого прилежащего синуса и проходит в атриовентрикулярной борозде спереди ушка левого предсердия, продолжаясь в качестве задней нисходящей артерии. Наиболее частым вариантом является единственная коронарная артерия, отходящая от правого прилежащего синуса.

Двуприточный левый желудочек

При этом пороке отсутствуют истинная межжелудочковая перегородка и типичная межжелудочковая борозда. Ветви коронарных артерий, которые идут вдоль краев рудиментарной выпускной камеры, скорее являются делимитирующими, чем передними нисходящими артериями, в норме кровоснабжающими переднюю часть межжелудочковой перегородки.

Когда выпускная камера расположена спереди и справа, взаимное расположение аорты и легочного ствола такое же, как при полной транспозиции. Правая коронарная артерия отходит от правого прилежащего синуса аорты и проходит в правой атриовентрикулярной борозде. Левая главная коронарная артерия берет начало от левого прилежащего синуса и в левой атриовентрикулярной борозде следует как огибающая артерия. От левой и правой коронарных артерий отходят соответственно левая и правая делимитирующие артерии.

Когда выпускная камера расположена спереди и слева, ориентация крупных сосудов такая же, как при корригированной транспозиции. Правая и левая главные коронарные артерии отходят от собственных прилежащих синусов, и передняя нисходящая коронарная артерия может отходить от левой или правой коронарных артерий или могут быть две делимитирующие артерии, которые ограничивают рудиментарную выпускную камеру. При любом из этих вариантов может быть несколько больших диагональных артериальных ветвей, которые идут параллельно делимитирующим ветвям и пересекают выводной тракт правого желудочка, затрудняя фиксацию искусственной межжелудочковой перегородки.

Правый желудочек с двумя выходами

В большинстве форм этой группы аномалий коронарные артерии обычно отходят нормально, за исключением того, что вследствие ротации синусов аорты по часовой стрелке правая коронарная артерия отходит спереди, а левая коронарная артерия – сзади. Когда аорта расположена спереди и справа, анатомия коронарных артерий такая, как при полной транспозиции, т.е. правая коронарная артерия отходит от правого прилежащего синуса. В 15% случаев может быть единственная коронарная артерия, отходящая спереди или сзади. Иногда левая передняя нисходящая артерия отходит от правой коронарной артерии и пересекает выводной тракт правого желудочка, как при тетраде Фалло. Когда аорта расположена слева, правая коронарная артерия направляется вправо от переднего синуса аорты впереди легочной артерии, пока не достигнет атриовентрикулярной борозды.

Общий артериальный ствол

Правая и левая коронарные артерии отходят нормально от своих синусов. Если клапан имеет более трех створок, от обычного описания приходится отказываться. Наиболее постоянным является отхождение левой главной коронарной артерии от заднего синуса. С хирургической точки зрения являются важными такие варианты, как необычно высокое и близкое расположение устьев или единственное устье. Большие диагональные ветви правой коронарной артерии могут пересекать переднюю поверхность правого желудочка и кровоснабжать межжелудочковую перегородку, и даже часть свободной стенки левого желудочка. Пересечение этих артерий может привести к серьезному повреждению миокарда, сердечной недостаточности и смерти.

Единственная коронарная артерия

Единственная коронарная артерия была впервые описана Tebesi в 1716 г., следующее ее описание представлено Hyrtl в 1841 г. В качестве изолированного порока эта аномалия встречается крайне редко – 1 случае на 2000-7000 всех выполняемых коронарографий, несколько чаще среди лиц мужского пола. Smith предложил следующую классификацию данной аномалии:

Единственная коронарная артерия, являющаяся вариантом нормальной левой или правой коронарной артерии.

Единственная коронарная артерия, от которой отходят нормальные левая и правая артерии.

Единственная коронарная артерия с огибающим расположением, отличающимся от ее расположения в норме.

Ствол единственной коронарной артерии либо ее основная ветвь может располагаться позади аорты, между нею и легочным стволом либо проходить спереди ствола легочной артерии. В последнем случае аномалия представляет особую опасность, особенно при тетраде Фалло или других пороках, сопровождающихся сужением выводного тракта правого желудочка, требующим проведения его пластики. Аномалии правой коронарной артерии встречаются чаще, чем левой. Изолированный порок в виде единственной коронарной артерии иногда может быть причиной внезапной смерти, ишемии либо инфаркта миокарда, особенно в том случае, когда левая или правая артерия отходит от общего ствола или же они совместно проходят между аортой и стволом легочной артерии.

Единственная коронарная артерия может отмечаться при двустворчатом аортальном клапане или сопутствовать сложным порокам сердца. Наиболее часто она имеет место при тетраде Фалло, тетраде Фалло с атрезией легочной артерии, ТМА, правом желудочке с двумя выходами, левом желудочке с двумя выходами, общем артериальном стволе, единственном/общем желудочке, ДМПП со стенозом легочной артерии, гетеротаксии.

Достаточно часто единственная коронарная артерия обнаруживается у пациентов с тетрадой Фалло. Она встречается у 5% детей с ТМА; при этом артерия отходит от заднего синуса и делится на две нормальные коронарные артерии: правую и левую.

Наиболее благоприятной аномалией коронарных артерий является отхождение обеих артерий отдельными или общим устьем от одного синуса Вальсальвы. Отмечено также нормальное отхождение одной коронарной артерии от аорты с ответвлением от нее левой коронарной артерии. Полное отсутствие одной из коронарных артерий является крайне редкой аномалией. В этом случае имеющаяся коронарная артерия самостоятельно обеспечивает коронарное кровообращение. В литературе имеется много сообщений о случаях единственной коронарной артерии, обычно сопутствующих другой врожденной патологии сердца, а также о случаях единственной коронарной артерии при нормальной морфологии сердца.

Интрамуральное прохождение коронарной артерии

В некоторых случаях начальный участок левой коронарной артерии, отходящей от правого аортального синуса, располагается в толще стенки аорты. При гистологическом исследовании сосуды имеют единую среднюю оболочку, она является общей для аорты и коронарной артерии. Данный анатомический вариант расположения коронарной артерии иногда является причиной внезапной смерти. При расширении во время систолы богатой фиброзными волокнами восходящей аорты возникает компрессия интрамурального сегмента левой коронарной артерии, что приводит к ишемии миокарда. Лечение этого синдрома заключается в хирургической пластике коронарной артерии с выделением данного сегмента из стенки аорты либо в наложении шунта в обход интрамурального сегмента.

Интрамуральное расположение коронарной артерии у ребенка с ТМА требует более сложной хирургической техники при проведении анатомической коррекции этого порока.

«Ныряющие артерии»

Большие эпикардиальные коронарные артерии в норме проходят по поверхности и только их конечные ветви проникают в толщу миокарда. У 50% людей коронарные артерии местами погружаются в толщу миокарда, а затем вновь появляются на его поверхности. В этих случаях образуется мышечный мост над крупной коронарной артерией. Чаще «муральной» является левая передняя нисходящая ветвь в ее проксимальной половине. Эта аномалия обнаруживается как у младенцев, так и у людей пожилого возраста. В возрасте до 20 лет длина погруженной части в среднем равна 14 мм, в более старшем возрасте – 20-30 мм. Примерно в 75% случаев передняя нисходящая коронарная артерия проходит в межжелудочковой борозде и может быть покрытой несколькими поверхностными мостиками мышечных волокон, в 25% – передняя межжелудочковая артерия отклоняется в сторону правого желудочка и проходит глубоко в межжелудочковой перегородке, где она пересекается мышечным пучком, исходящим из верхушки правого желудочка.

Большинство мышечных мостиков не имеет функционального значения, особенно если они лежат поверхностно. Однако описаны случаи, когда во время физической нагрузки погруженная часть коронарной артерии суживается, что и становится причиной острой коронарной недостаточности и внезапной смерти, в том числе у пациентов после произведенной миотомии.

Во время коронарографии видно, что часть коронарной артерии сужена в систолу, но хорошо проходима в диастолу. При наличии болевого синдрома показано тщательное освобождение коронарной артерии из мышечного туннеля. Операция показана, если имеются объективные доказательства ишемии на электрокардиограмме и увеличения продукции лактата в регионарной вене. Ишемия обычно возникает при наличии длинного толстого мышечного мостика, который пережимает артерию и расслабляется необычно медленно, поэтому диастолическое наполнение дистальной коронарной артерии нарушено. После выполнения тщательной миотомии болевой синдром и признаки ишемии исчезают.

У детей «ныряющие» коронарные артерии встречаются редко и только в случаях гипертрофии желудочков, особенно при гипертрофической кардиомиопатии.

Аневризма коронарной артерии

Впервые была описана в 1812 г. Относится к крайне редким аномалиям. Только каждая пятая аневризма коронарной артерии является врожденной. Приобретенная аневризма может возникать у детей вследствие болезни Кавасаки, перенесенного эндокардита, узелкового коронарита, а у взрослых – в результате развития атеросклероза, сифилитического поражения коронарных артерий или на фоне врожденной фистулы коронарной артерии. Аневризма коронарной артерии может образоваться также в результате инфаркта миокарда. Врожденная аневризма возникает вследствие нарушения строения мезотелия сосуда либо дефицита нормальных протеиновых волокон соединительной ткани. Аневризматическому расширению может подвергаться как правая, так и левая коронарная артерия, в очень редких случаях могут поражаться обе артерии и еще реже диагностируются множественные аневризмы коронарных артерий. Описан комбинированный порок в виде ТМА с аневризмой коронарных артерий. Все виды аневризм коронарных артерий могут либо протекать бессимптомно до момента их разрыва, либо приводить к развитию ишемии или инфаркта миокарда. Описаны случаи тромбоза аневризмы коронарной артерии.

Хирургическое лечение

Показанием к операции являются признаки ишемии миокарда либо случайное обнаружение аневризмы больших размеров. Операция заключается в резекции аневризмы и наложении обходного шунта коронарной артерии или же в перевязывании аневризмы на ее начальном и конечном участках с наложением аортокоронарного шунта ниже аневризмы. Показания к оперативному вмешательству могут возникать как при врожденной, так и при приобретенной аневризме коронарной артерии. Аневризма, возникшая вследствие болезни Кавасаки, редко требует оперативного вмешательства, за исключением случаев угрозы разрыва аневризмы или ее тромбоза.

На данный момент существует множество вариантов классификаций коронарных артерий принятых в разных странах и центрах мира. Но, по нашему мнению, существуют определенные терминологические разногласия между ними, что создает трудности при трактовке данных коронарографии специалистами разного профиля.

Нами проведен анализ литературного материала по анатомии и классификации коронарных артерий. Данные литературных источников сопоставлены с собственными. Разработана рабочая классификация коронарных артерий в соответствии с номенклатурой принятой в англоязычной литературе.

Коронарные артерии

С анатомической точки зрения, система коронарных артерий делится на две части – правую и левую. С позиций хирургии, коронарное русло делится на четыре части: левая основная коронарная артерия (ствол), левая передняя нисходящая артерия или передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) и ее ветви, левая огибающая коронарная артерия (ОВ) и ее ветви, правая коронарная артерия (ПКА) и ее ветви.

Крупные коронарные артерии формируют артериальное кольцо и петлю вокруг сердца. В формировании артериального кольца участвуют левая огибающая и правая коронарные артерии, проходя по атриовентрикулярной борозде. В формировании артериальной петли сердца участвуют передняя нисходящая артерия из системы левой коронарной артерии и задняя нисходящая, из системы правой коронарной артерии, либо из системы левой коронарной артерии – из левой огибающей артерии при левом доминантном типе кровоснабжения. Артериальное кольцо и петля являются функциональным приспособлением для развития коллатерального кровообращения сердца.

Правая коронарная артерия (right coronary artery) отходит от правого синуса Вальсальвы и проходит в венечной (предсердно-желудочковой) борозде. В 50 % случаев сразу же у места отхождения она отдает первую ветвь – ветвь артериального конуса (conus artery,conus branch, CB), которая питает infundibulum правого желудочка. Второй ее ветвью является артерия синусно-предсердного узла (S-A node artery, SNA) , уходящая от правой венечной артерии назад под прямым углом в промежуток между аортой и стенкой правого предсердия, а затем по его стенке – к синусно-предсердному узлу. Как ветвь правой коронарной артерии данная артерия встречается в 59% случаев. В 38% случаев артерия сино-атриального узла является ветвью левой огибающей артерии. И в 3% случаев имеется кровоснабжение сино-атриального узла из двух артерий (как от правой, так и от огибающей). В передней части венечной борозды, в области острого края сердца, от правой коронарной артерии отходит правая краевая ветвь (ветвь острого края, acute marginal artery, acute marginal branch, AMB), чаще от одной до трех, которая в большинстве случаев достигает верхушки сердца. Затем артерия поворачивает назад, ложится в заднюю часть венечной борозды и доходит до «креста» сердца (место пересечения задней межжелудочковой и атриовентрикулярной борозд сердца).

При так называемом правом типе кровоснабжения сердца, наблюдающимся у 90% людей, правая коронарная артерия отдает заднюю нисходящую артерию (PDA), которая проходит по задней межжелудочковой борозде на различное расстояние, отдавая ветви к перегородке (анастомозирующие с аналогичными ветвями из передней нисходящей артерии, последние как правило длиннее первых), правому желудочку и ветви к левому желудочку. После отхождения задней нисходящей артерии (PDA), ПКА продолжается за крест сердца как правая задняя атрио-вентрикулярная ветвь (right posterior atrioventricular branch) вдоль дистальной части левой атриовентрикулярной борозды, оканчиваясь одной или несколькими заднелатеральными ветвями (posterolateral branches), питающими диафрагмальную поверхность левого желудочка. На задней поверхности сердца, тотчас ниже бифуркации, в месте перехода правой коронарной артерии в заднюю межжелудочковую борозду, от нее берет начало артериальная веточка, которая, прободая межжелудочковую перегородку, направляется к атриовентрикулярному узлу – артерия атриовентрикулярног узла (atrioventricular node artery, AVN).

Ветви правой коронарной артерии васкуляризируют: правое предсердие, часть передней, всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Левая коронарная артерия (left coronary artery) начинается от левой задней поверхности луковицы аорты и выходит на левую сторону венечной борозды. Главный ствол ее (left main coronary artery, LMCA) обычно короткий (0-10 мм, диаметр варьирует от 3 до 6 мм) и делится на переднюю межжелудочковую (left anterior descending artery, LAD) и огибающую (left circumflex artery, LCx) ветви. В 30-37 % случаев здесь отходит третья ветвь – промежуточная артерия (ramus intermedius, RI), пересекающая косо стенку левого желудочка. ПМЖВ и ОВ образуют между собой угол, который варьирует от 30 до 180°.

Передняя межжелудочковая ветвь

Передняя межжелудочковая ветвь располагается в передней межжелудочковой борозде и идет к верхушке, отдавая по ходу передние желудочковые ветви (диагональные, diagonal artery, D) и передние перегородочные (septal branch)) ветви. В 90% случаев определяется от одной до трех диагональных ветвей. Септальные ветви отходят от передней межжелудочковой артерии под углом примерно 90 градусов, прободают межжелудочковую перегородку, питая ее. Передняя межжелудочковая ветвь иногда входит в толщу миокарда и вновь ложится в борозду и по ней нередко достигает верхушки сердца, где примерно у 78% людей поворачивает кзади на диафрагмальную поверхность сердца и на коротком расстоянии (10-15 мм) поднимается кверху по задней межжелудочковой борозде. В таких случаях она образует заднюю восходящую ветвь. Здесь она часто анастомозирует с конечными ветвями задней межжелудочковой артерии – ветвью правой коронарной артерии.

Огибающая артерия

Огибающая ветвь левой коронарной артерии располагается в левой части венечной борозды и в 38% случаев дает первой ветвью артерию синусно-предсердного узла, а далее артерию тупого края (obtuse marginal artery, obtuse marginal branch, OMB), обычно от одной до трех. Эти принципиально важные артерии питают свободную стенку левого желудочка. В случае, когда имеется правый тип кровоснабжения, огибающая ветвь постепенно истончается, отдавая ветви к левому желудочку. При относительно редком левом типе (10% случаев) она достигает уровня задней межжелудочковой борозды и образует заднюю межжелудочковую ветвь. При еще более редком, так называемом смешанном типе имеются две задних желудочковых ветви правой венечной и от огибающей артерий. Левая огибающая артерия образует важные предсердные ветви, к которым относятся левая предсердная огибающая артерия (left atrial circumflex artery, LAC) и большая анастомозирующая артерия ушка.

Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое предсердие, всю переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Типы кровоснабжения сердца

Под типом кровоснабжения сердца понимают преобладающее распространение правой и левой коронарных артерий на задней поверхности сердца.

Анатомическим критерием оценки преимущественного типа распространения коронарных артерий служит бессосудистая зона на задней поверхности сердца, образованная пересечением венечной и межжелудочковой борозд, - crux. В зависимости от того, какая из артерий – правая или левая – достигает это зоны, выделяют преимущественный правый или левый тип кровоснабжения сердца. Артерия, достигающая этой зоны, всегда отдает заднюю межжелудочковую ветвь, которая проходит по задней межжелудочковой борозде по направлению к верхушке сердца и снабжает кровью заднюю часть межжелудочковой перегородки. Описан еще один анатомический признак для определения преимущественного типа кровоснабжения. Замечено, что ветвь к атриовентрикулярному узлу всегда отходит от преобладающей артерии, т.е. от артерии, имеющей наибольшее значение в питании кровью задней поверхности сердца.

Таким образом, при преимущественном правом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия обеспечивает питание правого предсердия, правого желудочка, задней части межжелудочковой перегородки и задней поверхности левого желудочка. Правая коронарная артерия при этом представлена крупным стволом, а левая огибающая артерия выражено слабо.

При преимущественном левом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия бывает узкой и оканчивается короткими ветвями на диафрагмальной поверхности правого желудочка, а задняя поверхность левого желудочка, задняя часть межжелудочковой перегородки, атриовентрикулярный узел и большая часть задней поверхности желудочка получают кровь из хорошо выраженной крупной левой огибающей артерии.

Кроме того выделяют также сбалансированный тип кровоснабжения, при котором правая и левая коронарные артерии вносят примерно равный вклад в кровоснабжение задней поверхности сердца.

Понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» хотя и условно, однако основано на анатомическом строении и распределении коронарных артерий в сердце. Поскольку масса левого желудочка значительно больше правого, а левая коронарная артерия всегда снабжает кровью большую часть левого желудочка, 2/3 межжелудочковой перегородки и стенку правого желудочка, ясно, что левая коронарная артерия является преобладающей во всех нормальных сердцах. Таким образом, при любом из типов коронарного кровоснабжения преобладающей в физиологическом смысле является левая коронарная артерия.

Тем не менее понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» является правомочным, применяется для оценки анатомических находок при коронарографии и имеет большое практическое значение при определении показаний к реваскуляризации миокарда .

Для топического указания мест поражения предложено делить коронарное русло на сегменты

Пунктирными линиями на данной схеме выделены сегменты коронарных артерий.

Таким образом в левой коронарной артерии в передней межжелудочковой ветви ее выделяют три сегмента:

1. проксимальный – от места отхождения ПМЖВ от ствола до первого септального перфоратора или 1ДВ.
2. средний – от 1ДВ до 2ДВ.
3. дистальный – после отхождения 2ДВ.

В огибающей артерии принято также выделять три сегмента:

1. проксимальный - от устья ОВ до 1 ВТК.
2. средний - от 1 ВТК до 3 ВТК.
3. дистальный - после отхождения 3 ВТК.

Правая коронарная артерия поделена на следующие основные сегменты:

1. проксимальный – от устья до 1 ВОК
2. средний – от 1 ВОК до острого края сердца
3. дистальный – до бифуркации ПКА на заднюю нисходящую и постеролатеральную артерии.

Коронарография

Коронарография (коронарная ангиография) – это рентгеновская визуализация коронарных сосудов после введения рентгенконтрастного вещества. Рентгеновское изображение одномоментно записывается на 35 –мм пленку или цифровые носители для последующего анализа.

На данный момент коронарная ангиография является «золотым стандартом» для определения наличия или отсутствия стенозов при коронарной болезни.

Целью проведения коронарной ангиографии является определение коронарной анатомии и степени сужения просвета коронарных артерий. Информация, получаемая при проведении процедуры, включает определение локализации, протяженности, диаметра и контуров коронарных артерий, наличие и степень коронарной обструкции, характеристика природы обструкции (включая наличие атеросклеротической бляшки, тромба, диссекции, спазма или миокардиального мостика).

Полученные данные определяют дальнейшую тактику лечения больного: коронарное шунтирование, интервенция, медикаментозная терапия.

Для проведения качественной ангиографии необходима селективная катетеризация правой и левой коронарных артерий, для чего создано большое множество диагностических катетеров различных модификаций.

Исследование проводится под местным обезболиванием и НЛА через артериальный доступ. Общепризнанными являются следующие артериальные доступы: бедренные артерии, плечевые артерии, лучевые артерии. Трансрадиальный доступ в последнее время завоевал твердые позиции и стал широко применятся в связи с его малой травматичностью и удобством.

После пункции артерии через интрадьюсер вводятся диагностические катетеры с последующей селективной катетеризацией коронарных сосудов. Контрастное вещество вводится дозированно с использованием автоматического инъектора. Выполняются съемки в стандартных проекциях, катетеры и интрадъюсер извлекаются, накладывается компрессионная повязка.

Основные ангиографические проекции

При проведении процедуры ставится цель получить максимально полную информацию об анатомии коронарных артерии, их морфологической характеристике, наличии изменений в сосудах с точным определением локализации и характера поражений.

Для достижения поставленной цели выполняется коронарография правой и левой коронарных артерий в стандартных проекциях. (Их описание приводится ниже). При необходимости проведения более детального исследования выполняются съемки в специальных проекциях. Та или иная проекция является оптимальной для анализа определенного участка коронарного русла и позволяет с наибольшей точностью выявлять особенности морфологии и наличие патологии данного сегмента.
Ниже приводятся основные ангиографические проекции с указанием артерий, для визуализации которых эти проекции являются оптимальными.

Для левой коронарной артерии существуют следующие стандартные проекции.

1. Правая передняя косая с каудальной ангуляцией.
RAO 30, caudal 25.
ОВ, ВТК,

2. Правая передняя косая проекция с краниальной ангуляцией.
RAO 30, cranial 20
ПМЖВ, ее септальные и диагональные ветви

3. Левая передняя косая с краниальной ангуляцией.
LAO 60, cranial 20.
Устье и дистальный участок ствола ЛКА, средний и дистальный сегмент ПМЖВ, септальные и диагональные ветви, проксимальный сегмент ОВ, ВТК.

4. Левая передняя косая с каудальной ангуляцией (spider – паук).
LAO 60, caudal 25.
Ствол ЛКА и проксимальные сегменты ПМЖВ и ОВ.

5. Для определения анатомических взаимоотношений выполняется левая боковая проекция.

Для правой коронарной артерии выполняются съемки в следующих стандартных проекциях.

1. Левая косая проекция без ангуляции.
LAO 60, stright.
Проксимальный и средний сегмент ПКА, ВОК.

2. Левая косая с краниальной ангуляцией.
LAO 60, cranial 25 .
Средний сегмент ПКА и задняя нисходящая артерия.

3. Правая косая без ангуляции.
RAO 30, stright.
Средний сегмент ПКА, ветвь артериального конуса, задняя нисходящая артерия.

Профессор, доктор мед. наук Ю.П. Островский

ЛКА снабжает кровью значительно больший как по объему, так и по значению массив сердца. Однако принято рассматривать, какой тип кровоснабжения (левовенечный, правовенечный или равномерный) присутствует у больного. Речь идет о том, из какой артерии в конкретном случае сформирована задняя межжелудочковая артерия, зоной кровоснабжения которой является задняя треть межжелудочковой перегородки; то есть при наличии правовенечного типа задняя межжелудочковая ветвь сформирована из ПКА, которая развита более выражено, чем огибающая ветвь ЛКА. Однако это не значит, что ПКА кровоснабжает больший, по сравнению с ЛКА, массив сердца. Правовенечный тип васкуляризации характеризуется тем, что правая венечная артерия заходит за заднюю продольную борозду и снабжает своими ветвями правую и большую часть левого сердца, а огибающая ветвь левой венечной артерии оканчивается на тупом краю сердца. При левовенечном типе огибающая ветвь левой венечной артерии заходит за заднюю продольную борозду, отдавая заднюю межжелудочковую ветвь, которая обычно отходит от правой венечной артерии и снабжает своими ветвями не только заднюю поверхность левогосердца, но и большую часть правого, а правая венечная артерия заканчивается на остром краю сердца. При равномерном типе кровоснабжения сердца обе венечные артерии развиты одинаково. Некоторые авторы, кроме этих трех типов кровоснабжения сердца, выделяют еще два про- межуточных, обозначая их "среднеправыми" и "среднелевыми".

Преобладание правой венечной артерии сердца отмечается только в 12% случаев, в 54% случаев преобладает левая венечная артерия и в 34% обе артерии развиты равномерно. При доминировании правой венечной артерии никогда не бывает такого резкого различия в развитии обеих венечных артерий, какое наблюдается при левовенечном типе. Это связано с тем, что передняя межжелудочковая ветвь, всегда образуемая левой венечной артерией, снабжает кровью значительные области ЛЖ и ПЖ.

Венечные артерии и их ветви, располагающиеся подэпикардиально, окружены рыхлой соединительной тканью, количество которой увеличивается с возрастом. Одной из особенностей топографии венечных артерий является наличие над ними в 85% случаев мышечных перемычек в виде мостиков или петель. Мышечные мостики являются частью миокарда желудочков и чаще выявляются в передней межжелудочковой борозде над участками одноименной ветви левой венечной артерии. Толщина мышечных перемычек находится в пределах 2-5 мм, их ширина по ходу артерий варьирует в пределах 3-69 мм. При наличии мостиков артерия имеет значительный интрамуральный сегмент и приобретает "ныряющий" ход. При прижизненной коронарографии их присутствие выявляется в систолу коническим сужением артерии или резким ее изгибом перед перемычкой, а также недостаточным наполнением сосуда под перемычкой. В диастолу указанные изменения исчезают.

К дополнительным источникам кровоснабжения сердца относятся внутренние грудные, верхние диафрагмальные, межреберные артерии, бронхиальные, пищеводные и медиастинальные ветви грудной части аорты. Из ветвей внутренних грудных артерий имеют значение перикардиально-диафрагмальные артерии. Вторым ведущим источником дополнительной васкуляризации сердца являются бронхиальные артерии. Средняя суммарная площадь поперечного сечения всех экстракардиальных анастомозов в возрасте 36-55 лет и старше 56 лет составляет 1,176 мм2.

В.В. Братусь, А.С. Гавриш "Структура и функции сердечено-сосудистой системы"

Артерии сердца - аа. coronariae dextra et sinistra, венечные артерии , правая и левая, начинаются от bulbus aortae ниже верхних краев полулунных клапанов. Поэтому во время систолы вход в венечные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Вследствие этого во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается: кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрываются полулунными клапанами.

Правая венечная артерия, a. coronaria dextra

, выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке и ложится между аортой и ушком правого предсердия, кнаружи от которого она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверхность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь, r. interventricularis posterior . Последняя спускается по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии.

Ветви правой венечной артерии васкуляризируют : правое предсердие, часть передней стенки и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка. ,

Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra

, выйдя из аорты у левой полулунной заслонки ее, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она дает две ветви : более тонкую переднюю, межжелудочковую, ramus interventricularis anterior , и более крупную левую, огибающую, ramus circumflexus .

Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где она анастомозирует с ветвью правой венечной артерии. Вторая, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и также соединяется с правой венечной артерией. В результате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо, расположенное в горизонтальной плоскости, от которого перпендикулярно отходят ветви к сердцу. Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения сердца. Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое, предсердие, всю переднюю стенку и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочко-вую мышцу левого желудочка.

Наблюдаются различные варианты развития венечных артерий , вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов кровоснабжения. С этой точки зрения различают три формы кровоснабжения сердца: равномерную с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечную и правовенеч-ную. Кроме венечных артерий, к сердцу подходят «дополнительные» артерии от бронхиальных артерий, от нижней поверхности дуги аорты вблизи артериальной связки, что важно учитывать, чтобы не повредить их при операциях на легких и пищеводе и этим не ухудшить кровоснабжение сердца.

Внутриорганные артерии сердца:

от стволов венечных артерий и их крупных ветвей соответственно 4 камерам сердца отходят ветви предсердий (rr. atriales) и их ушек (rr. auriculares) , ветви желудочков (rr. ventriculares) , перегородочные ветви (rr. septales anteriores et posteriores) . Проникнув в толщу миокарда, они разветвляются соответственно числу, расположению и устройству слоев его: сначала в наружном слое, затем в среднем (в желудочках) и, наконец, во внутреннем, после чего проникают в сосочковые мышцы (аа. papillares) и даже в предсердно-желудоч-ковые клапаны. Внутримышечные артерии в каждом слое следуют "ходу мышечных пучков и анастомозируют во всех слоях и отделах сердца.

Некоторые из этих артерий имеют в своей стенке сильно развитый слой непроизвольных мышц, при сокращении которых происходит полное замыкание просвета сосуда, отчего эти артерии называют «замыкающими». Временный спазм «замыкающих» артерий может повлечь за собой прекращение тока крови к данному участку сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда.