Эндемический флюороз: причины, симптомы и лечение. Установка ортопедических пластин. Классификация: формы и симптомы
Флюороз – это заболевание, обусловленное длительным поступлением в организм фтора в повышенных концентрациях и характеризующееся преимущественным поражением костной ткани и зубов.
Современная промышленность предлагает множество разнообразных зубных паст, многие из которых содержат элемент фтор (лат. fluorum). В химическом отношении – это самый активный неметалл, мощный окислитель.
Ионы фтора, поступают в организм человека с пищей и водой, а также во время гигиены полости рта. Они оседают на поверхности зубной эмали и могут проникать в ткань зуба. В результате химического взаимодействия образуются соли – фтораппатиты и фторид кальция. Зубная эмаль является самой прочной структурой в организме человека, во многом благодаря именно этим соединениям. Соединения фтора с гидроксиаппатитами и кальцием существенно укрепляют кристаллическую решетку зубной эмали, делают ее непроницаемой.
В патогенезе кариеса важную роль играет образование бактериями ротовой полости молочной кислоты. Она образуется при расщеплении углеводов, поступающих с пищей. Эта кислота способна растворять эмаль, способствуя расширению кариозной полости и облегчая дальнейшее разрушение зуба. Ионы фтора угнетают рост патогенной микрофлоры в ротовой полости, препятствуют продукции молочной кислоты и адгезии микроорганизмов к поверхности зуба. Это довольно эффективная, естественная защита от кариеса .
В норме, для покрытия суточной потребности в этом микроэлементе, человек получает с пищей и водой до 3 мг фтора. Наиболее легко усваивается фтор, содержащийся в воде. Его предельно допустимая концентрация (ПДК) составляет порядка 1.5 мг\л, оптимально – около 1 мг\л. Регулярное превышение этих показателей в потребляемой жидкости приводит к накоплению фтора в организме и перенасыщению тканей этим элементом. Развивается специфическое для хронической интоксикации этим элементом состояние – флюороз. В отличие от профессионального, связанного с производственными вредностями, эндемический флюороз развивается у людей, длительно проживающих в районах с повышенным содержанием фтора в воде.
К основным признакам относят визуальные перемены зубной эмали. Наиболее чувствительны к повышенному содержанию фтора постоянные зубы в момент формирования, на этапе минерализации. Этот период приходится на возраст 6-12 лет, когда начинается смена молочных зубов у детей. У взрослых людей, заболевание флюорозом встречается крайне редко, что связано с уже завершившимся процессом формирования структуры зуба. Единичные случаи этой патологии наблюдались при существенных (более 6 мг\л) и длительных превышениях ПДК фтора в эндемичных районах. Поражение зубной ткани до 3-4 летнего возраста также практически не встречается. Предполагают, что этот факт связан с защитными свойствами гематоплацентарного барьера, позволяющего безболезненно завершить минерализацию зубов в утробе матери.
Классификация и симптомы эндемического флюороза
I. Степень тяжести флюороза по классификации И. Мюллера (рекомендована ВОЗ)
- Очень лёгкая форма (сомнительный флюороз). Цвет эмали практически не изменен. Могут выявляться едва заметные мелкие белые вкрапления.
- Легкая форма флюороза (очень слабый флюороз). Наблюдается появление молочно-белых полос или таких же мелких непрозрачных пятен на единичных зубах. Область поражения не более 25% поверхности эмали.
- Умеренная форма (слабый флюороз). Площадь поражения меловидными пятнами и полосками более обширная, до 50%.
- Средняя форма (умеренный флюороз) – вдобавок к меловидным появляются пятна коричневого или желтоватого цвета, истертость эмали. При этой форме зуб легко поражается кариесом.
- Тяжелая форма. Происходит поражение большей части коронки зуба, к выраженной пигментации добавляется нарушение структуры твердых тканей. Происходит деформация коронки, эмаль подвержена стиранию и скалыванию. Последним 2-м формам, как правило, сопутствуют деструктивные изменения в костях скелета.
В зависимости от тяжести проявления флюороза зубов различают следующие формы: штриховую, пятнистую, меловидно-крапчатую, эрозивную и деструктивную.
II. Классификация В.К. Патрикеева предусматривает следующие формы:
- Штриховая форма. Отмечается образование небольших меловидных полосок в виде штрихов, визуализирующихся в подповерхностных слоях эмали. Штриховые полоски отчетливо проявляются при высушивании поверхности зуба. Слияние полос приводит к образованию пятна, в гомогенность которого нарастает при прогрессировании заболевания. Подобные изменения наиболее характерны для вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти.
- Пятнистая форма. Меловидные пятна имеют однородную структуру, множественные, расположены по всей поверхности эмали, способны к слиянию и укрупнению размеров. Отмечается плавный, малозаметный переход меловидно-измененного участка в здоровую, интактную эмаль. При этой форме наблюдается множественное поражение зубов, имеющее, однако, большую выраженность в области резцов верхней и нижней челюстей. Нередко цвет затронутого участка эмали приобретает светло-коричневатый оттенок. Характерной особенностью этой формы является гладкая, блестящая поверхность пятна.
- Меловидно-крапчатая форма. Появляется диффузная матовость эмали белого или желтоватого цвета с хорошо заметными окрашенными пятнами и крапинками. Возможны поверхностные, точечные дефекты эмали диаметром до 1,0-1,5 мм и глубиной не более 0.1-0.2 мм. В дальнейшем, при отсутствии адекватного лечения, эмаль полностью истирается на отдельных участках с обнажением дентина. Патологический процесс при этом переходит в следующую форму.
- Эрозивная форма. На фоне интенсивной пигментации, пятнистости выявляются островки коронки зуба, не покрытые эмалью – эрозии. Обнаженные участки дентина лишаются защиты от повреждающих факторов.
- Деструктивная форма. Дальнейшее прогрессирование заболевания. Углубление и расширение эрозий, продолжающееся стирание эмали, разрушение дентина, деформация формы зубных коронок. Ткани зуба становятся хрупкими, ломкими, характерны сколы и трещины. Как правило, полость зуба не вскрывается, поскольку образующиеся дефекты замещаются новообразованным дентином.
Диагностика эндемического флюороза
Основывается на характерных для этого заболевания симптомах. Правильность диагноза подтверждается множественностью поражения зубов, наличие аналогичных случаев в эндемичных районах.
Лечение эндемического флюороза
I. Необходимо выяснить количественное содержание фтора в употребляемой воде. При положительном результате – обязательно меняют источник водопотребления.
II. Следует воздержаться от гигиенических зубных паст, содержащих фтор. Используют реминерализующие пасты.
III. Назначают препараты кальция и фосфора, а также натуральные продукты с высоким содержанием этих элементов (морская рыба, сыры, сухое молоко, брынза, маковое и кунжутное семя, халва, суп из крапивы и др.)
IV. Витаминотерапия – прием витамина D , аскорбиновой кислоты .
V. Лечение зависит от формы заболевания .
Терапия поверхностных поражений эмали складывается из двух составляющих: отбеливания (химическое, светодиодное , лазерное) и реминерализации (насыщение эмали зуба соединениями фосфора и кальция путем аппликации, ультра- или электрофореза).
Для получения и закрепления должного эффекта необходимо около 15-20 процедур по реминерализации твердых тканей зуба на курс лечения.
При выраженных изменениях в эмали зуба (меловидно-крапчатая форма), а тем более при эрозивной и деструктивной формах флюороза, отбеливание оказывается неэффективным. Дефект в этом случае устраняется посредством наложения виниров .
Как показывает практика, терапевтическое лечение разрушенных участков зуба с последующим пломбированием приводит к выпадению пломбы и прогрессированию деструктивных изменений. В подобных случаях показано ортопедическое лечение с установкой зубных коронок .
Профилактика эндемического флюороза
Наиболее важным моментом в профилактике флюороза является выявление источников водопотребления с повышенным содержанием фторидов. Меры по снижению концентрации фтора в такой воде до нормального уровня. Использование альтернативных источников питьевой воды, применение специальных фильтров.
.
Эндемический флюороз связан с избыточным поступлением фтора в организм человека с
питьевой водой, продуктами питания. Часто встречается в зонах с
повышенной концентрацией фтора в питьевой воде. Особенно тяжелые его
проявления отмечены в США, Северной и Южной Африке, Индии, Италии,
Мексике. Нередко обнаруживается в зоне металлических и химических
предприятий, выбрасывающих в атмосферу фтор. Многочисленными
исследованиями отмечено, что концентрация фтора в питьевой иоде до 0,5
мг/л не вызывает изменений в тканях зубов. При концентрации фтора
0,8-1,0 мг/л легкие формы флюороза возникают у 10-12 % населения, при
концентрации 1,0-1,5 мг/л - у 20-30 %, при 1,5-2,5 мг/л - у 30-45 %,
свыше 2,5 мг/л - более чем у 50 % населения. Чем выше концентрация фтора
в питьевой воде, тем больше распространенность и интенсивность
флюороза. Вместе с тем известно, что наличие значительных количеств
кальция в воде уменьшает развитие флюороза.
Флюороз (в известной степени) - общее заболевание скелета человека и животных.
Считают, что фтор, поступая в организм, действует на
энамелобласты, что ведет к неправильному формированию эмали. Местное
действие его вряд ли имеет место, так как изменения наступают и при
парентеральном введении препаратов фтора. А. В. Войнар (1953) считал,
что фтор
снижает активность щелочной фосфатазы, а это
отрицательно сказывается на минерализации эмали. Исследования показали,
что фтор при пероральном и даже местном применении быстро проникает в
кровь и влияет на функции щитовидной железы. Думается, что изменение
функции щитовидной железы является наиболее вероятным объяснением
неблагоприятного действия фтора на минерализацию эмали.
В зависимости от тяжести изменений зубов при эндемическом флюорозе различали следующие клинические формы флюороза зубов.
Штриховая форма
характеризуется
слабозаметными меловидными полосками на эмали фронтальных зубов
(наиболее легкая форма). Белый цвет полосок от центра к периферии
становится менее ярким и незаметно переходит в нормальный цвет зубов.
Пятнистая форма
проявляется в виде
меловых пятен, расположенных в различных участках коронки зуба.
Интенсивность белой окраски исчезает от центра к периферии. Поверхность
эмали в области пятна обычно гладкая, блестящая, иногда имеется
слабовыраженная светло-желтая пигментация.
Меловидно-крапчатая форма
проявляется
в области всех, а не только передних зубов, клинически весьма
разнообразна: белые блестящие и матовые пятна, участки пигментации пятен
от светло- до темно-коричневого цветов. Пятна располагаются обычно на
вестибулярной поверхности фронтальных зубов. Иногда встречаются
небольшие округлые дефекты эмали - крапинки.
Эрозивная форма
- более тяжелое
поражение зубов, характеризующееся образованием дефектов - эрозий в
области измененной эмали. Наличие хотя бы одной эрозии уже
свидетельствует о качественно новом, более тяжелом, этапе развития
флюороза.
Деструктивная форма
встречается в
эпидемических районах с содержанием фтора 10-12 мг/л и характеризуется
постепенным разрушением эмали зубов, их стиранием.
Распространенность флюороза зубов, даже при низком
содержании фтора в воде (0,3-0,7 мг/л), увеличилась за последние 16-18
лет с 1 до 8,3 %. При этом чаще встречается пятнистая форма (51,4 %),
несколько реже - меловидно-крапчатая (32,4 %) и достаточно редко
эрозивная форма флюороза.
Для очагов эндемического флюороза
характерно снижение распространенности и интенсивности кариеса зубов.
Однако исследования свидетельствуют о том, что на пораженность кариесом
влияют не только фтор, но, главным образом, другие макро- и
микроэлементы, содержащиеся в питьевой воде и пищевых продуктах. Вместе с
тем установлено, что некоторые микроэлементы (марганец, железо,
алюминий, магний и др.) способствуют появлению пигментации при флюорозе
.
Bhussy обнаружил, что пигментация эмали обычно
отмечается в наружной трети коронки зуба. Ockerse и Wasserstein доказали
наличие марганца в пятнистой эмали (умеренной и тяжелой формах),
который отсутствует в нормальной эмали.
В организме детей фтор
задерживается
значительно дольше, чем у взрослых. С возрастом содержание фтора в
организме человека увеличивается. Поступая в организм, фтор
откладывается в костях, зубах, паренхиматозных органах. Из организма
фтор выделяется в основном с мочой (76-79 %), фекалиями (16-19 %) и
потом (7-10 %). Обычные профилактические концентрации фтора не вызывают
изменений в тканях организма. Лишь в случаях больших концентраций (более
6-10 мг/л) наблюдаются склеротические явления в скелете, а также
изменения в стенках кровеносных сосудов. Некоторые исследователи
предполагают, что фтор
обладает канцерогенным
свойством. Изменения и зубах, как уже указывалось, могут появиться даже
при незначительной концентрации фтора (0,5-0,7 мг/л), если вода мягкая,
без кальция, что характерно для климатических условий средней зоны. При
этом некоторые авторы относят пятнистую форму флюороза к гипоплазии.
Кроме того, флюороз зубов может появиться при потреблении фторсодержащих зубных паст
в районах, где фтор в воде содержится в оптимальных концентрациях.
Профилактика флюороза
может
проводиться коллективно и индивидуально. Коллективные мероприятия
сводятся обычно к замене питьевого источника или смешивания воды двух
источников с целью снижения концентрации фтора. Индивидуальные
мероприятии заключаются в исключении искусственного вскармливания и
прикорма детей. С началом прикорма следует заменить воду молоком,
фруктовыми соками, завезенными из других регионов. Пища должна быть
богата белками, витаминами группы В, а также С и D. Дополнительно вводят
соли кальция и фосфора в виде глицерофосфата кальция, глюконата
кальция, лактата кальция путем приема этих препаратов 2-недельными
курсами.
Желательно детей школьного и дошкольно возрастов
периодически, на время летних и зимних каникул, вывозить на отдых в
места, где источники не имеют повышенного содержания фтора. Имеются
способы очистки воды от фтора: замораживание, кипячение, фильтрование
воды через слой окиси магния, обработка ее серно-кислым глиноземом.
Лечение флюороза зубов
зависит от
стадии их поражения и его распространенности в полости рта. Так,
согласно рекомендациям И. О. Новика (1951) и Г. Д. Овруцкого (1962), I
степень, характеризующаяся появлением меловых белых пятен, полосок,
волнистости, не нуждается в специальном лечении и считается обратимой.
II и III стадии характеризуются неблагоприятными поражениями эмали и
дентина, которые требуют врачебного вмешательства.
Электронно-микроскопические исследования пораженных
флюорозом зубов показали, что в области пятен в эмали расширены
межпризменные пространства, снижена связь между структурными
образованиями эмали, что свидетельствует об уменьшении ее прочности. При
более тяжелых формах поражения зубов отмечено снижение контуров
структурных единиц эмали, смазанность границ эмалевых призм и даже очаги
их распада, чередующиеся с аморфными образованиями, в которые вкраплены
отдельные кристаллы гидроксиапатита. Все это является свидетельством
нарушения прочности и резистентности эмали зубов (Патрикеев В. К.,
1959).
Вышеизложенное предопределяет пути лечения флюороза
зубов. Во-первых, оно должно быть направлено на реминерализацию тканей
зуба и носить общий и местный характер. Во-вторых, оно должно быть
реставрационным - восстанавливать форму и цвет зубов. В этом плане с
учетом имеющихся морфологических данных не следует начинать лечение
зубов, пораженных флюорозом, с использования даже современных
композитов. Покрытие ими зубов чревато большими разрушениями структуры
эмали и дентина и последующим выпадением пломбировочного материала.
Что касается непосредственно лечения флюороза
зубов, то большинство авторов рекомендуют проведение общего лечения:
назначение фосфорно-кальциевых препаратов и витаминов, устранение
избыточных количеств фтора из питьевой воды и пищи.
Большинство рекомендаций о местном лечении флюороза
зубов сводилось к отбеливанию пигментированной эмали разными кислотами,
перекисями и другими веществами с последующей нейтрализацией их действия
щелочными препаратами - 10% раствором глюконата кальция.
Были предложены специальные зубные пасты, содержащие
цитрат натрия (хелатирующий агент), лимонную кислоту (хелатирующий и
очищающий агент), протеолитический фермент, окись алюминия (полирующий
агент), а также монофосфат натрия и дикальций фосфат. Эти пасты
отбеливают зубы, особенно после профессиональной гигиенической очистки
зубов. К сожалению, в настоящее время в свободной продаже имеется много
различных средств, предназначенных якобы для эффективной очистки и
отбеливания зубов в домашних условиях. Эти препараты содержат сильные
перекисные соединения, вызывающие необратимую деминерализацию эмали,
поэтому пациенты не должны проводить отбеливание самостоятельно. Это
губительно и необратимо отразится на состоянии зубов. Таких примеров уже
вполне достаточно.
Имеются более современные и безопасные методы
отбеливания зубов, выполняемые дома, но контролируемые
специалистом-стоматологом. Для этого использовали индивидуальные
прозрачные пластические каппы и отбеливающие гели, в том числе 10%
перекись карбамида и некоторые другие патентованные составы. Некоторые
авторы отмечают хорошие результаты.
Пожалуй, лишь в начале 1990-х гг. появилась новая
концепция и технология удаления пигментированной эмали с помощью набора
материалов «ПРЕМА» - микроабразия эмали (Croll Т. Р., 1997). В его
состав входят соляная кислота слабой концентрации, мелкодисперсный
карборунд (абразия) и кремниевый гель. Технология работы предусматривает
удаление пятен этой смесью с помощью низкооборотного углового
наконечника (чтобы избежать разбрызгивания кислотного материала) и
специальных резиновых полирующих чашечек на держателе для нанесения
микроабразивного состава на зубы и проведения манипуляций. Т. P. Croll
рекомендует использовать средства защиты для пациента (очки и коффердам)
и врача (очки и резиновые перчатки). Обработка эмали проводится в
течение 15-30 с с последующим смыванием абразивного состава в течение 30
с. Наряду с этим рекомендуется проводить обработку зубов после
процедуры микроабразии фторсодержащим средством. По данным автора, с
помощью указанной технологии и состава можно добиться хороших и стойких
результатов.
Устранения пятен и слабой пигментации можно добиться
комплексной реминерализующей терапией по уже описанной схеме. Штриховую,
пятнистую, меловидно-крапчатую формы генерализованного флюороза
зубов следует лечить как пятнистую форму гипоплазии курсами комплексной
реминерализующей терапии в среднем в течение 6 мес-2 лет. Необходимо
отметить, что результаты наступают быстрее, чем при гипоплазии эмали.
Более сложные и тяжелые формы флюороза требуют пломбирования дефектов
эмали после предварительного месячного курса общей и местной
реминерализующей терапии, как было указано ранее. При этом пломбирование
зубов у детей в этих случаях следует проводить с использованием
стеклоиономерных цементов, затем они могут быть частично заменены на
композитные пломбировочные материалы.
Имеет неравномерный цвет и неоднородную структуру, покрыта пятнами, сколами и другими дефектами. Данное заболевание называется флюорозом, оно имеет хроническое течение. Патология характерна только для определенных местностей, поэтому ее можно своевременно предотвратить.
Флюороз – классификация
Существует 5 видов рассматриваемой болезни, которые отличаются по симптомам и тяжести течения. Первые 3 формы флюороза протекают легко и не провоцируют потерю зубной ткани, остальные типы приводят к ее частичной утрате. Классификация включает следующие варианты заболевания:
- штриховой;
- пятнистый;
- меловидно-крапчатый;
- эрозивный;
- деструктивный.
Представленный вид патологии отличается самым легким течением, на ранних стадиях его редко замечают. Штриховая форма флюороза характеризуется появлением на зубах, преимущественно верхних резцах, небольших меловидных полос. Сначала они почти неразличимы, но со временем сливаются в пятно. Если к нему присмотреться, можно обнаружить явные продольные штрихи. Такой флюороз зубов просто вылечить при своевременной и правильной терапии. Данный тип болезни не вызывает осложнений и разрушения эмали.
Этот вид заболевания сопровождается появлением выраженных светлых вкраплений на поверхности нескольких зубов, особенно верхних и нижних резцов. Постепенно описываемый флюороз эмали прогрессирует, мелкие пятна сливаются друг с другом, образовывая большие формирования. Иногда они меняют цвет с белого на желтый или светло-коричневый оттенок. Особенность представленного типа болезни – эмаль в зоне пятен очень гладкая и блестящая.
Меловидно-крапчатая форма флюороза
Рассматриваемый вид патологии характеризуется разными проявлениями, которые сильно заметны визуально и причиняют психологический дискомфорт. Важно сразу начать лечить такой флюороз – меловидно-крапчатая форма сопровождается образованием на всех зубах хорошо очерченных белых, желтых или коричневых пятен с матовой поверхностью. Без своевременной терапии эмаль подвергается разрушению. Указанный флюороз зубов в некоторых случаях сочетается с ее истончением на определенных участках. Это выглядит как мелкие впадины глубиной около 0,1-0,2 мм с диаметром 1-1,5 мм.
При таком типе болезни эмаль имеет выраженный желтоватый или коричневый оттенок. На фоне пигментации хорошо заметны области с крупными дефектами. Заболевание флюороз описываемой формы приводит к возникновению обширных и глубоких эрозий. Если не предпринимать никаких лечебных мероприятий, эмаль быстро стирается, и разрушается уже дентин. Иногда прогрессирование патологии оканчивается утратой больших участков зубов.
Представленный вид заболевания считается самым тяжелым вариантом. Хронический деструктивный флюороз вызывает сильную пигментацию эмали, которая приобретает грязно-желтый или темно-коричневый цвет. На ее поверхности сразу видны множественные сколы, эрозии, пятна и другие дефекты. Деструктивный флюороз зубов параллельно провоцирует разрушение их ткани. Организм пытается компенсировать данный процесс выделением заместительного дентина, но этого недостаточно. Зубы становятся хрупкими, часто ломаются под незначительным давлением.
Причина флюороза
Описываемая патология начинает развиваться еще до . Эндемический флюороз поражает людей, проживающих в местностях с повышенным содержанием фтора в воде. Оптимальной концентрацией этого вещества считается 1 мг/л, максимальной – 1,5 мг/л. Если ребенок более 3-х лет подряд употребляет воду с более высоким количеством фтора, болезнь флюороз уже повреждает его постоянные зубы, даже если они еще не выросли. Крайне редко заболевание поражает и молочную эмаль.
Взрослый человек, переехавший в район с избыточным содержанием фтора в воде, не подвержен флюорозу. Риск повреждения постоянной эмали существует, только если концентрация указанного химического вещества выше 6 мг/л. Шанс заболеть флюорозом зависит от уровня фтора в воде. Количество пораженного населения в эндемических районах в соответствии с концентрацией элемента:
- менее 1 мг/л – 10-12%;
- 1-1,5 мг/л – 20-30%;
- 1,5-2 мг/л – 30-50%
- более 2 мг/л – свыше 50%.
Флюороз – симптомы
Заметить начало прогрессирования патологии легко даже на ранних стадиях. Флюороз зубов и выраженность его клинической картины зависят от степени тяжести болезни. Чем сильнее повреждена поверхность костных структур, тем проще диагностировать заболевание. Внешние признаки флюороза включают дефекты эмали на симметричных, преимущественно передних зубах:
- полосы;
- крапинки;
- штрихи;
- пятна;
- эрозии;
- впадины;
- сколы и другие.
Стадии флюороза
В стоматологии рассматриваемая болезнь классифицируется на 5 степеней тяжести:
- Очень легкая. Проявление флюороза незначительно и почти незаметно. Цвет эмали практически не меняется.
- Легкая. На единичных зубах присутствуют редкие молочно-белые пятна или короткие полосы. Общая поверхность поражения составляет до 25% всей эмали.
- Умеренная. Штрихи, пятна и меловидные вкрапления хорошо заметны визуально. Площадь коронки зуба повреждена примерно на 50%.
- Средняя. Помимо белых матовых дефектов (меловидных), присутствуют желтые и коричневые пятна, иногда крупные. Из-за истончения эмали и обнажения дентина наблюдается подверженность кариесу и другим инфекциям ротовой полости.
- Тяжелая. Повреждается более 70% коронок зубов. Пигментация эмали очень выражена, имеет нехарактерный желтый или коричневый цвет. Поверхностные дефекты быстро углубляются и превращаются в обширные эрозии. Эмаль стирается и скалывается, зубы сильно деформируются и часто разрушаются. Если флюороз на этой стадии прогрессирует, возникают осложнения. Распространенная проблема – утрата зубов и повреждение костных тканей скелета.
Флюороз – диагностика
Обнаружить повреждение эмали на фоне избытка фтора в организме сможет не только стоматолог, но и педиатр, и терапевт. Симптоматика заболевания и сбор анамнеза помогают выявить его безошибочно. Дифференциальная диагностика флюороза необходима при подозрении кариеса в стадии пятна. Отличить эти патологии очень просто по специфическим признакам.
Флюороз поражает вестибулярные и язычные поверхности зубов, характеризуется множественными повреждениями эмали. Кариес локализуется в контактных и пришеечных областях, выглядит как одиночные белесые пятна небольшого размера. Еще одна особенность флюороза – появление сразу после прорезывания постоянных зубов. Кариес возникает и на молочных костных структурах.
Флюороз зубов – лечение
Терапия повреждений эмали разрабатывается с учетом формы и стадии патологического процесса. Если диагностирован эрозивный или деструктивный флюороз, лечение предполагает восстановление формы и цвета коронковой части зубов с помощью:
- ортопедических конструкций ();
- композитных пломбировочных материалов;
- фиксирующих штифтов с искусственными .
Штриховой, меловидно-крапчатый и пятнистый флюороз поверхности зубов сопровождаются изменениями только оттенка эмали, реже присутствуют незначительные повреждения ее тонкого верхнего покрытия. Для лечения таких форм патологии хватает местного и реминерализации, которые проводятся несколькими последовательными курсами в кабинете стоматолога.
Личная гигиена крайне важна в терапии этой болезни. Одним из вспомогательных способов, как лечить флюороз, является постоянное использование специальных зубных паст. Такие средства не должны содержать фтор, желательно наличие в их составе легкоусвояемого кальция, отбеливающих компонентов и веществ, предотвращающих развитие . Рекомендуемые пасты для зубов, пораженных флюорозом:
Отбеливание зубов при флюорозе
Удалить с эмали видимые дефекты можно только в кабинете у стоматолога. Профессиональное отбеливание при флюорозе выполняется одним из 3-х способов:
- Лазером. Сначала зубы покрываются гелем на основе пероксида водорода. Для проявления нормального цвета эмали они засвечиваются лазерным лучом.
- Химическими средствами. В качестве отбеливающих препаратов применяются растворы пероксида карбамида и водорода, неорганических кислот (соляной, фосфорной). Сразу после процедуры проводится реминерализация зубов глюконатом кальция или Ремодентом, покрытие фторлаком.
- Шлифовкой. Верхний слой эмали снимается с помощью специальной абразивной пасты на основе карборунда, соляной кислоты и кремниевого геля. После шлифования обработанная коронка покрывается пергидролем и облучается кварцевой лампой. В конце манипуляции выполняется реминерализация.
За 1 сеанс любой из перечисленных процедур полностью отбелить зубы не получится. При следующих посещениях стоматолога активные препараты будут использоваться только на самых темных участках эмали, но для достижения желаемых результатов потребуется 3-20 манипуляций (количество зависит от степени флюороза и цвета дефектов). Повторное лечение необходимо проводить спустя 6-8 месяцев, в течение которых стоматологи советуют принимать глицерофосфаты и препараты кальция внутрь, строго соблюдать правила личной гигиены ротовой полости.
Профилактика флюороза зубов
Превентивные меры могут быть индивидуальными и коллективными. В первом случае профилактика флюороза включает:
- ограничение употребления продуктов с фтором (шпинат, морская рыба, животное масло);
- контроль качества и состава питьевой воды;
- обогащение рациона витаминами C, D, глюконатом кальция;
- применение зубных паст без фтора;
- регулярное употребление молочных продуктов.
Особенно важно заниматься предупреждением болезни у новорожденных в эндемических районах. Родителям не следует рано вводить прикорм, желательно избегать искусственных молочных смесей. Воду рекомендуется давать или из бутылок, или заменять ее молоком, соками. По мере взросления ребенка врачи советуют каждое лето увозить его на 2-3 месяца в безопасную местность (в плане концентрации фтора).
В 1900 г. итальянский врач Чийя обнаружил у жителей окрестностей Неаполя неизвестные до этого времени изменения зубов и назвал такие зубы крашеными, или чёрными. Это явление Чийя связывал с воздействием на зубы питьевой воды, загрязнённой вулканическими выбросами. Спустя год подобное поражение зубов у итальянских эмигрантов наблюдал в США Эггер.
Впоследствии изменение цвета зубов было обнаружено у отдельных людей во многих странах, и подобные зубы стали называть «испещрёнными», «рябая эмаль», «пятнистая эмаль». Последнее название, данное Блэком в 1916 году, нашло наиболее широкое распространение в специальной литературе.
Почти три десятилетия причина подобного поражения зубов была неизвестна. Высказывались различные мнения. В частности, предполагалось, что этиологическим фактором является содержание в водоисточниках некоторых редких элементов. Лишь в 1931 году было установлено, что в питьевой воде населённых пунктов, где наблюдается пятнистость эмали, было повышенное содержание микроэлемента фтора. Учитывая латинское название фтора (fluor), данное заболевание зубов стали именовать флюорозом, точнее э ндемическим флюорозом.
Флюорозом поражаются зубы детей, проживающих в эндемических очагах с момента рождения или поселившихся там в раннем детстве (в возрасте 3-4 года), когда их зубы ещё находились в стадии неполного формирования. Данное заболевание не возникает у взрослых людей, приехавших в очаг эндемического флюороза после прорезывания зубов. Считают, что в районах с высокой концентрацией фтора в воде (20 мг/л и выше) флюорозом могут поражаться также зубы взрослых людей, особенно занятых тяжёлым физическим трудом и употребляющих много воды.
Тяжесть поражения зубов человека флюорозом в эндемическом очаге зависит, в основном, от количества фтора, содержащегося в питьевой воде. В климатических условиях средних широт начальные формы флюороза зубов можно наблюдать даже при концентрациях фтора 0,5 - 0,7 мг/л.
В странах с жарким климатом даже меньшие концентрации фтора в воде могут вызывать ярко выраженные формы этого заболевания, что связано с повышенным потреблением воды, в результате чего в организм систематически вводится большое количество фтора.
Из приведенных данных следует, что в одной и той же местности при одинаковой концентрации фтора в воде и идентичных условиях жизни организм людей по-разному реагирует на введение избытка фтора. У определённого процента людей, проживающих в очаге эндемического флюороза, зубы остаются интактными. У остальных наблюдаются более или менее выраженные фор мы флюороза. Таким образом, тяжесть флюороза зубов обуславливается степенью чувствительности организма к фтористой интоксикации и его способностью противостоять этому воздействию. Это можно видеть на таком примере: в очаге эндемии дети, перенёсшие одно или несколько сомати-
ческих заболеваний, чаще поражались более выраженными формами флюороза по сравнению с неболевшими детьми.
Помимо концентрации фтора в питьевой воде и потребляемых продуктах, на частоту поражения зубов детей флюорозом влияет и возраст, в котором дети начинают пользоваться водой с избыточным содержанием" фтора.
По данным И. В. Бабеля (1968), среди школьников от 7 до 17 лет, проживавших в очаге эндемического флюороза с концентрацией фтора в воде 4 мг/л, флюороз постоянных зубов выявлен у 91,8%, а при концентрации 1-2 мг/л - лишь у 80,4% обследованных. Что касается тяжести поражения постоянных зубов (степень флюороза), то, по данным И. В. Бабеля этот показатель зависит не только от концентрации фтора в водоисточнике, но и от возраста, в котором вода с повышенной концентрацией фтора начинает поступать в организм школьника. .
Наименьшее количество зубов с тяжёлыми формами флюороза определяется у приезжих школьников по сравнению с родившимися и длительно проживающими в очаге эндемии.
Представление о том, что временные зубы у детей не поражаются флюорозом, устарело. Доказано, что в очагах эндемического флюороза среди дошкольников 3-5 лет частота начальных форм флюороза временных зубов может достигать 50%. Из зубов молочного прикуса чаще всех поражаются вторые временные моляры, затем первые временные моляры и клыки, ибо их минерализация продолжается до 1112 мес. после рождения. Временные резцы флюорозом, как правило, не поражаются. Это можно объяснить тем обстоятельством, что полная минерализация временных резцов завершается уже к 3-му месяцу жизни, когда ещё не вводится прикорм.
Фтористые соединения, действующие на зубы экзогенно, не способны вызвать флюороза.
Клиническая картина. У детей, потреблявших с раннего детства воду, содержащую повышенное количество фтора, наиболее часто на постоянных и очень редко на временных зубах имеются мелоподобные пятна. Эмаль зубов в поражённых участках теряет блеск и прозрачность, становится тусклой и приобретает как бы «неживой» белесоватый фон, что объясняется особенностями светопреломления эмали, структура которой нарушена из-за хронической фтористой интоксикации.
У больных с лёгкими формами флюороза одиночные мелкие пятна выявляются на ограниченных участках губной поверхности коронок зубов. Такие изменения нередко возникают при невысо-
Рис. 19.
Эндемический флюороз
ких концентрациях фтора в воде (до 1 мг/л). При той же концентрации фтора у других детей пятна множественные, захватывают значительную часть эмали и видны при осмотре невооружённым глазом. При концентрации фтора 1,5 мг/л могут наблюдаться пятна светло-жёлтого цвета. Если содержание фтора составляет 1,5-2 мг/л, то поражения могут иметь вид волнистости или множественных точечных эрозий (крапинки).
Пятна тёмно-коричневого цвета, расположенные вблизи режущего края резцов, создают картину «подгорелых» коронок. При более высоких концентрациях фтора точечные эрозии «сливаются» между собой и вместе с пигментными и мелоподобными пятнами придают эмали изъеденный, «рябой» вид.
По наблюдениям Г. Д. Овруцкого (1976), та или иная форма флюороза сохраняется на всю жизнь и одна форма пятнистости не переходит в другую, независимо от насыщенности фтором нового водоисточника.
Типичной особенностью выраженных стадий заболевания является поражение разных групп зубов одного и того же больного флюорозом разных степеней (форм). Местоположение флюорозных изменений эмали зубов находится в полном соответствии со сроками нарушения её минерализации. Даже значительные концентрации фтора в воде (до б мг/л) не способны вызвать флюороза зубов после того, как завершилась кальцификация эмали. Более редко
поражение постоянных пре моляров и вторых постоянных моляров следует объяснить их более поздней минерализацией (с 2-2,5 лет) по сравнению с постоянными резцами и первыми постоянными молярами детей.
Характер питания, потребление молока, климатические условия и т. д. могут до некоторой степени нейтрализовать неблагоприятное влияние избытка фтора на эмаль развивающихся зубов детей.
Классификация. В. К. Патрикеев различает пять степеней флюороза зубов.
Штриховая форма. Характерно появление слабозаметных меловидных полосок, которые локализуются в области перекимат эмали. Этой формой флюороза поражаются чаще центральные и боковые резцы верхней челюсти, несколько реже - нижней. Процесс захватывает преимущественно вестибулярную поверхность зуба.
Пятнистая форма - изменение эмали резцов, клыков, реже премоляров и моляров более выражено проявляется в виде меловидных пятен, расположенных на различных участках коронки зуба. Интенсивность окраски пятна обычно более выражена в центральной его части; к периферии пятно постепенно, без резких границ, переходит в нормальную эмаль. Поверхность эмали в области меловидного пятна гладкая, блестящая. Иногда не резко выражена светло-жёлтая пигментация отдельных участков коронки зуба.
Меловидно-крапчатая форма. Как правило, поражаются зубы всех групп. Клиническая картина поражения разнообразна. Иногда вся поверхность коронок зубов депигментирована, имеет меловидный оттенок, но сохраняет блеск, однако чаще она приобретает матовый оттенок. И в том, и в другом случае нередко имеются отдельные участки пигментации эмали светло-коричневого или тёмно-коричневого цвета. Пятна располагаются на вестибулярной поверхности фронтальных зубов. В тех случаях, когда поверхность эмали утратила блеск и приобрела матовый оттенок, на ней могут наблюдаться небольшие, округлой фбрмы дефекты эмали - крапинки диаметром до 1,5 мм и глубиной 0,1-0,3 мм. Дно их светло-жёлтого или тёмного цвета.
Эрозивная форма - более тяжёлое поражение тканей зуба, при котором более резко выражена дистрофия (мелоподобное изменение эмалевого слоя) и пигментация эмали. Вместо небольших крапинок возникают более обширные и глубокие дефекты - эрозии. В отличие от крапинок, эрозии могут иметь различную форму. Выявляется стирание эмали вплоть до обнажения дентина.
Деструктивная форма встречается в эндемических очагах флюороза с большим содержанием фтора в воде (10-20 мг/л). Помимо характерных, но более резко выраженных проявлений флюороза, наблюдается изменение формы коронок за счёт эрозий, стирания и отлома отдельных участков зуба. При этой форме возникает поражение не только эмали, но и дентина.
Ценно в классификации то, что наряду с клиническими проявлениями описываются патоморфологические изменения. Однако гистохимических изменений в зубах при различных степенях флюороза автор не изучал.
П. Т. Максименко, А К. Николишин (1976) выделяют: а) ограниченный и б)распространенный (генерализованный) флюороз зубов.
При ограниченном флюорозе поражаются лишь отдельные зубы, чаще всего верхние центральные резцы и первые постоянные моляры. В некоторых случаях поражаются только премоляры и моляры. Это связано со временем поступления фтора в организм, возрастом ребёнка и общим состоянием организма. При употреблении питьевой воды, содержащей фтор в концентрации, незначительно превышающей допустимую норму, детьми первого года жизни (период минерализации зубов) развивается ограниченный флюороз резцов и первых моляров.
Если же в организм ребёнка начал поступать фтор в тех же концентрациях на 2-3 году жизни - развивается ограниченный флюороз премоляров и вторых моляров (период их минерализации). Как правило, при ограниченном флюорозе наблюдаются едва заметные одиночные или множественные меловые пятна, волнистости, штрихи на поверхности зуба, отличающиеся от нормальной эмали лишь несколько белесоватой меловой окраской. Окрашивание эмали зубов не наблюдается.
Распространённый (генерализованный) флюороз зубов наблюдается у детей, длительно проживающих в эндемическом очаге при употреблении питьевой воды с высоким содержанием фтора (1,6 мг/л и более).
При распространённом (генерализованном) флюорозе зубов поражается большинство или все зубы. В этом случае, как правило,
наблюдается различная картина поражения зубов пятнистостью. Лишь в редких случаях зубы поражаются одной и той же степенью флюороза. Эмаль зубов при распространённом флюорозе в отдельных местах окрашивается в жёлтый или коричневый цвет. В некоторых случаях отмечается деструкция эмали, в то время как другая группа зубов имеет едва заметные следы флюороза.
При массовых эпидемиологических обследованиях населения ВОЗ рекомендует использовать классификацию И. Мюллера (1965), согласно которой различают пять разновидностей флюороза зубов:
- форма - сомнительный (вопросительный) флюороз - на эмали появляются едва заметные белые крапинки или пятна;
- форма - очень слабый флюороз, характеризуется наличием белых непрозрачных пятен, которые занимают менее 25% поверхности эмали;
- форма - слабый флюороз - белые непрозрачные пятна в эмали зуба более обширные, но более 50% поверхности эмали не поражено;
- форма - умеренный флюороз, характеризуется наличием коричневых пятен, истёртости эмали, обезображивающих её поверхность;
- Форма - тяжёлый флюороз - все поверхности зуба поражены, отмечаются обширные участки коричневого окрашивания и деструкции эмали.
Флюороз - заболевание зубной ткани, формирующееся при продолжительном поступлении в организм чрезмерного количества фтора с водой. Случаи флюороза регистрируются на определенной местности, для которой свойственно увеличенное содержание в воде фтора.
Флюороз: причины возникновения
Оптимальным показателем фторосодержания в питьевой воде считают 1,0 мг/л фтора. Согласно санитарным нормам, принятым в РФ, верхней границей допустимого содержания этого микроэлемента является 1,5 мг/л. Превышение указанного показателя провоцирует развитие флюороза у большинства людей.
В первую очередь недугу подвержены дети, проживающие в эндемической местности с высоким показателем фторосодержания в воде . При этом болезнь поражает постоянные зубы. А вот молочные зубы совсем не страдают от недуга, ведь плацента задерживает избыток микроэлемента и не позволяет ему проникать к плоду. Так, на момент рождения малыша зачатки молочных зубов достаточно минерализованы. Но если ребенок несколько лет проживает в эндемической местности, избыточный фтор постепенно накапливается в организме. И тогда на месте выпавших молочных зубов вырастают постоянные, но уже измененные флюорозом.
Взрослые люди устойчивее к действию фтора. Однако значительное превышение в питьевой воде уровня этого химического элемента (свыше 6 мг/л), способно вызвать развитие флюороза и у взрослого человека.
Что же происходит при флюорозе? Избыток фтора повреждает амелобласты - клетки, отвечающие за синтезирование зубной эмали. Изменение функционирования амелобластов приводит к снижению минерализации эмали.
Симптомы флюороза
Клиническая картина недуга зависит от концентрации фтора в потребляемой воде и имеющейся у человека формы заболевания. Так, при небольшом превышении этого микроэлемента в воде флюорозное поражение локализуется только на резцах, а при выраженном превышении - на всех зубах.
В норме зубная эмаль блестящая, гладкая. При флюорозе эмаль на пораженных участках тускнеет и белеет, становится словно мел . В дальнейшем эти участки могут накапливать пигмент и окрашиваться в желтый, коричневый цвет.
Стоматологи различают такие формы заболевания:
- Штриховая;
- Пятнистая;
- Меловидно-крапчатая;
- Эрозивная;
- Деструктивная.
Штриховая форма
О развитии штриховой формы говорят, когда на зубной эмали обнаруживаются небольшие меловидные полоски по типу штриховых линий. Полоски могут четко визуализироваться, в других случаях врач обнаруживает их лишь после предварительного осушивания поверхности зуба. Сливающиеся полосы формирует пятно с различимыми штрихами. Эта форма недуга чаще всего возникает на вестибулярных (обращенных к губам и щекам) поверхностях резцов.
Пятнистая форма
Эта форма проявляется отчетливыми сплошными меловидными пятнами без полосатого рисунка на зубной эмали. Пятен обычно много и они разбросаны по всей поверхности зуба. Пятнышки могут сливаться в крупное пятно. Такие очажки поражения нередко приобретает коричневатый оттенок. При этом эмаль в этой области гладкая, блестящая. Пятнистая форма проявляется на всех зубах, но отчетливо выражена именно на резцах.
Меловидно-крапчатая форма
Для этой формы флюороза свойственны различные проявления. Зачастую эмаль на всех зубах становится матовой, а на ее поверхности визуализируются пигментированные пятна. В других случаях эмаль становится желтой и покрывается точками, пятнами. Иногда на поверхности зуба формируются даже крапинки с убылью эмали в глубину. Дно таких точечных образований окрашивается в желтый, коричневый цвет.
Эрозивная и деструктивная формы
При эрозивной форме на фоне измененной, окрашенной эмали формируются ее дефекты, именуемые эрозиями. Дефекты могут быть абсолютно различной формы. Во время осмотра стоматолог определяет стирание эмали и даже дентина.
Для деструктивной формы свойственно изменение формы зубной коронки в результате разрушения твердых тканей. Зубы, попросту говоря, крошатся и ломаются.
Степени флюороза
Во всем мире существует множество различных классификаций флюорозного поражения. Согласно наиболее распространенной в странах СНГ классификации различают три степени флюороза:
- Первая - на поверхности отдельных зубов появляются мелкие белые полосы, пятна.
- Вторая - в патологический процесс вовлекаются уже несколько зубов, страдает верхняя часть коронки. На зубах появляются меловидные, а также желтые, коричневые полоски и пятна.
- Третья - повреждается значительная часть коронки. На зубах удается обнаружить не только пигментированные участки, но и деформацию коронки, отламывание части зуба.
Профилактика флюороза
Если в источнике питьевого водоснабжения фтор содержится в повышенном количестве, нужно задуматься о смене источника. Если же это невозможно проводят дефторацию - очищение воды от избыточного фтора с помощью специальных фильтров.
Нужно учитывать, что маленькие дети весьма уязвимы к действию избыточного фтора. Поэтому во время приготовления детских смесей нужно использовать только доброкачественную воду.
Взрослым и детям нужно обогатить свой рацион продуктами с большим содержанием кальция. Это молокопродукты, овощи и фрукты.
Лечение флюороза
Особенности лечения определяются с учетом имеющейся у больного формы флюороза. При сохранении тканей зуба, когда болезнь проявляется лишь окрашиванием эмали, лечение начинают с отбеливания зубов.
После отбеливания зубов приступают к реминерализации. Эта стоматологическая процедура восстанавливает минеральный состав эмали и предотвращает ее дальнейшее разрушение. Во время реминерализации зубную эмаль насыщают кальцием и фосфором. Минералы проникают в ткани зуба и тем самым укрепляют его. Минеральный состав стоматологи наносят несколькими способами:
- С помощью аппликаций;
- С помощью электрофореза и ультрафонофореза.
Перед стартом реминерализации в обязательном порядке санируют полость рта. Весь курс минерализации состоит в среднем из пятнадцати процедур. Помимо этого для насыщения организма минералами врач может назначить пациенту прием внутрь кальция и фосфора.
При эрозивно-деструктивной формах флюорозного поражения на зубной эмали формируются дефекты, справиться с которыми путем отбеливания не удастся. В таком случае прибегают к методам реставрировании зуба - восстановление зубной эмали композитными пломбировочными материалами или применение виниров. При разрушении зуба стоматолог проводит установку коронок.
Кроме того, для успешного излечения от флюороза нужно следовать некоторым рекомендациям. Прежде всего, нужно заменить существующий источник питьевой воды. Кроме того, хотя бы немного снизить концентрацию фтора в воде можно перемешав ее с водой из другого источника водоснабжения с минимальным содержанием фтора. Также можно использовать покупную воду с подходящим минеральным составом в бутылях.
Людям с флюорозом нужно тщательно выбирать зубную пасту. Многие пасты содержат фтор, таких средств стоит избегать. Предпочтение отдают реминерализирующим зубным пастам.
Григорова Валерия, медицинский обозреватель