Чувствительная иннервация глаза и тканей орбиты осуществляет–ся первой ветвью тройничного нерва – глазничным нервом, который входит в орбиту через верхнюю глазничную щель и разделяется на 3 ветви: слезную, носоресничную и лобную. Слезный нерв иннервирует слезную железу, наружные отделы конъюнктивы век и глазного яблока, кожу нижнего и верхнего века. Носоресничный нерв отдает веточку к ресничному узлу, 3-4 длин–ные ресничные веточки идут к глазному яблоку, в супрахориоидальном пространстве у ресничного тела они образуют густое сплетение, веточки которого проникают в роговицу. У края роговицы они вступают в средние отделы ее собственного вещества, теряя при этом свое миелиновое покрытие. Здесь нервы образуют основное сплетение роговицы. Его ветви под передней пограничной плас–тинкой (боуменовой) формируют одно сплетение по типу «замы–кающей цепи». Идущие отсюда стволики, прободая пограничну пластинку, складываются на ее передней поверхности в так назы–ваемое подэпителиальное сплетение, от которого отходят веточки, заканчивающиеся концевыми чувствительными приборами непосредственно в эпителии. Лобный нерв разделяется на две веточки: надглазничную и надблоковую. Все веточки, анастомозируя между собой, иннервирую среднюю и внутреннюю часть кожи верхнего века. Ресничный, или цилиарный, узел расположен в глазнице с наружной стороны зрительного нерва на расстоянии 10-12 мм от заднего полюса глаза. Иногда вокруг зрительного нерва располагаются 3-4 узла. В состав ресничного узла входят чувствительные волокна носореничного нерва, парасимпатические волокна глазодвигательного нерва и симпатические волокна сплетения внутренней сонной артерии. От ресничного узла отходят 4-6 коротких ресничных нервов, проникающих в глазное яблоко через задний отдел склеры и снабжающий ткани глаза чувствительными парасимпатическими и симпатически ми волокнами. Парасимпатические волокна иннервируют сфинктер зрачка и ресничную мышцу. Симпатические волокна идут к мышце расширяющей зрачок. Глазодвигательный нерв иннервирует все прямые мышц кроме наружной, а также нижнюю косую, поднимающую верхнее веко, сфинктер зрачка и ресничную мышцу. Блоковидный нерв иннервирует верхнюю косую мышцу, отводящий нерв – наружную прямую мышцу. Круговая мышца глаза иннервируется веточкой лицевого нерва.

Придаточный аппарат глаза

К придаточному аппарату глаза относятся веки, конъюнктива, слезопродуцирующие и слезоотводящие органы, ретробульбарная клетчатка. Веки (palpebrae) Основная функция век – защитная. Веки представляют собой слож–ное анатомическое образование, которое включает два листка – кожно-мышечный и конъюнктивально-хрящевой. Кожа век тонкая и весьма подвижная, свободно собирается в складки при открывании век и также свободно расправляется при их закрытии. Вследствие подвижности кожа может легко стягиваться в стороны (например рубцами, обусловливая выворот или заворот век). Смещаемость, мобильность кожи, способность к вытяжениям и пере–мещениям используют при пластических операциях. Подкожная клетчатка представлена тонким и рыхлым слоем, бедным жировыми включениями. Вследствие этого здесь легко воз–никают выраженные отеки при местных воспалительных процессах, кровоизлияния при травмах. При обследовании раны веха необходи–мо помнить о подвижности кожи и возможности большого смещения ранящего предмета в подкожной клетчатке. Мышечная часть века состоит из круговой мышцы век, мышцы, поднимающей верхнее веко, мышцы Риолана (узкая мышечная полос–ка по краю века у корня ресниц) и мышцы Горнера (мышечные волок–на из круговой мышцы, охватывающие слезный мешок). Круговая мышца глаза состоит из пальпебрального и орбиталь–ного пучков. Волокна обоих пучков начинаются от внутренней связки век – мощного фиброзного горизонтального тяжа, являюще–гося образованием надкостницы лобного отростка верхней челюсти. Волокна пальпебральной и орбитальной части идут дугообразны–ми рядами. Волокна орбитальной части в области наружного угла переходят на другое веко и образуют полный круг. Круговая мышца иннервируется лицевым нервом. Мышца, поднимающая верхнее веко, состоит из 3 частей: передняя часть прикрепляется к коже, средняя часть прикрепляется к верхнемукраю хряща, задняя – к верхнему своду конъюнктивы. Такое строение обеспечивает одновременное поднятие всех слоев век. Передняя и задняя части мышцы иннервируются глазодвигательным нервом, средняя – шейным симпатическим нервом. За круговой мышцей глаза находится плотная соединительноткан–ная пластинка, которая называется хрящом век, хотя и не содержит хрящевых клеток. Хрящ придает векам легкую выпуклость, повторяющую форму глазного яблока. С краем орбиты хрящ соединяется плотной тарзоорбитальной фасцией, которая служит топографи–ческой границей орбиты. К содержимому орбиты относится все, что лежит позади фасции. В толще хряща перпендикулярно краю век находятся видоизме–ненные сальные железы – мейбомиевы железы. Их выводные про–токи выходят в интермаргинальное пространство и располагаются вдоль заднего ребра век. Секрет мейбомиевых желез препятствует переливанию слезы через края век, формирует слезный ручей и направляет его в слезное озеро, предохраняет кожу от мацерации, входит в состав прекорнеальной пленки, защищающей роговицу от высыхания. Кровоснабжение век осуществляется с височной стороны веточ–ками от слезной артерии, а с носовой – от решетчатой. И та, и другая являются конечными ветвями глазничной артерии. Наибольше скопление сосудов века находится в 2 мм от его края. Это необходимо учитывать при оперативных вмешательствах и травмах, так же как расположение мышечных пучков век. Учитывая высокую смещательную способность тканей век, желательно минимальное удаление поврежденных участков при первичной хирургической обработке. Отток венозной крови из век идет в верхнюю глазничную вену, которая не имеет клапанов и анастомозирует через угловую вену кожными венами лица, а также с венами пазух носа и крылонебной ямки. Верхняя глазничная вена через верхнюю глазничную щель покидает орбиту и впадает в кавернозный синус. Таким образом, инфекция с кожи лица, пазух носа может быстрое распространяться орбиту и в пещеристую пазуху. Регионарным лимфатическим узлом верхнего века является пре душной лимфатический узел, а нижнего – подчелюстной. Это нужно учитывать при распространении инфекции и метастазировании опухолей.Конъюнктива Конъюнктивой называется тонкая слизистая оболочка, высти–лающая заднюю поверхность век и переднюю поверхность глазного яблока вплоть до роговицы. Конъюнктива – слизистая оболочка, богато снабженная сосудами и нервами. Она легко отвечает на любые раздражения. Конъюнктива образует щелевидную полость (мешок) между веком и глазом, где содержится капиллярный слой слезной жидкости. В медиальном направлении конъюнктивальный мешок достигает внутреннего угла глаза, где находятся слезное мясцо и полулунная складка конъюнктивы (рудиментарное третье веко). Латерально гра–ница конъюнктивального мешка простирается за пределы наружного угла век. Конъюнктива выполняет защитную, увлажняющую, трофи–ческую и барьерную функции. Различают 3 отдела конъюнктивы: конъюнктиву век, конъюнктиву сводов (верхнего и нижнего) и конъюнктиву глазного яблока. Конъюнктива представляет собой тонкую и нежную слизистую оболочку, состоящую из поверхностного эпителиального и глубоко–го – подслизистого слоев. В глубоком слое конъюнктивы содержатся лимфоидные элементы и различные железы, в том числе и слез–ные железки, обеспечивающие производство муцина и липидов для поверхностной слезной пленки, покрывающей роговицу. Добавочные слезные железы Краузе располагаются в конъюнктиве верхнего свода. Они отвечают за постоянную выработку слезной жидкости в обыч–ных, не экстремальных условиях. Железистые образования могут вос–паляться, что сопровождается гиперплазией лимфоидных элементов, увеличением железистого отделяемого и другими явлениями (фолликулез, фолликулярный конъюнктивит).Конъюнктива век (tun. conjunctiva palpebrarum) влажная, бледно-розоватого цвета, но в достаточной мере прозрачная, сквозь нее можно видеть, просвечивающие железы хряща век (мейбомиевы железы). Поверхностный слой конъюнктивы века выстлан многорядным цилиндрическим эпителием, в составе которого содержится большое количество бокаловидных клеток, продуцирующих слизь. В нормальных физиологических условиях этой слизи немного. На воспаление бокаловидные клетки реагируют увеличением числен–ности и усилением секреции. При инфицировании конъюнктивы века отделяемое бокаловидных клеток становится слизисто-гнойным или даже гнойным. В первые годы жизни у детей конъюнктива век гладкая вследетвии отсутствия здесь аденоидных образований. С возрастом наблюдаете образование очаговых скоплений клеточных элементов в виде фолликулов, которые определяют особые формы фолликулярных поражений конъюнктивы. Увеличение железистой ткани предрасполагает к появлению складок, углублений и возвышений, усложняющих поверхностный рельеф конъюнктивы, ближе к ее сводам, в направлении свободного края век складчатость сглаживается. Конъюнктива сводов. В сводах (fornix conjunctivae), где конъюнктив век переходит в конъюнктиву глазного яблока, эпителий меняется многослойного цилиндрического на многослойный плоский. Сравнительно с другими отделами в области сводов глубокий слой конъюнктивы более выражен. Здесь хорошо развиты многочисленны железистые образования вплоть до мелких добавочных слезных желе (железы Краузе). Под переходными складками конъюнктивы залегает выраженный слой рыхлой клетчатки. Это обстоятельство определяет способность конъюнктивы свода легко складываться и расправляться, что позволяет глазному яблоку сохранять подвижность в полном объеме. Рубцовые изменения сводов конъюнктивы ограничивают движения глаза. Рыхлая клетчатка под конъюнктивой способствует образованию здесь отеков при воспалительных процессах или застойных сосудистых явлениях. Верхний конъюнктивальный свод боле обширен, чем нижний. Глубина первого составляет 10-11 мм, а второго – 7-8 мм. Обычно верхний свод конъюнктивы выходит за верхнюю орбитопальпебральную борозду, а нижний свод находится на уровне нижней орбитопальпебральной складки. В верхненаружной части верхнего свода видны точечные отверстия, это устья выводных протоков слезной железыКонъюнктива глазного яблока (conjunctiva bulbi). В ней различают часть подвижную, покрывающую само глазное яблоко, и часть области лимба, спаянную с подлежащей тканью. С лимба конъюнктива переходит на переднюю поверхность роговицы, образуя ее эпителиальный, оптически совершенно прозрачный слой. Генетическая и морфологическая общность эпителия конъюнктивы склеры и роговицы обусловливает возможность перехода патологических процессов с одной части на другую. Это происходит при трахоме даже в начальных ее стадиях, что имеет существенное значе–ние для диагностики. В конъюнктиве глазного яблока слабо представлен аденоидный аппарат глубокого слоя, он совершенно отсутствует в области рого–вицы. Многослойный плоский эпителий конъюнктивы глазного яблока относится к неороговевающим и в нормальных физиоло–гических условиях сохраняет это свойство. Конъюнктива глазного яблока гораздо обильнее, чем конъюнктива век и сводов, снабжена чувствительными нервными окончаниями (первая и вторая ветви тройничного нерва). В связи с этим попадание в конъюнктивальный мешок даже мелких инородных тел или химических веществ вызыва–ет очень неприятное ощущение. Оно более значительно при воспале–нии конъюнктивы. Конъюнктива глазного яблока связана с подлежащими тканями не везде одинаково. По периферии, особенно в верхненаружном отделе глаза, конъюнктива лежит на слое рыхлой клетчатки и здесь ее можно свободно сдвинуть инструментом. Это обстоятельство используется при выполнении пластических операций, когда требуется перемеще–ние участков конъюнктивы. По периметру лимба конъюнктива фиксирована довольно прочно, вследствие чего при значительных ее отеках в этом месте образуется стекловидный вал, иногда нависающий краями над роговицей. Сосудистая система конъюнктивы является частью общецирку–лярной системы век и глаза. Основные сосудистые распределения находятся в ее глубоком слое и представлены в основном звеньями микроциркулярной сети. Множество интрамуральных кровенос–ных сосудов конъюнктивы обеспечивают жизнедеятельность всех ее структурных компонентов. По изменению рисунка сосудов тех или иных областей конъюнкти–вы (конъюнктивальная, перикорнеальная и другие виды сосудистых инъекций) возможна дифференциальная диагностика заболеваний, связанных с патологией собственно глазного яблока, с болезнями чисто конъюнктивального происхождения. Конъюнктива век и глазного яблока кровоснабжается из арте–риальных дуг верхнего и нижнего века и из передних ресничных артерий. Артериальные дуги век образуются из слезной и передней решетчатой артерий. Передние ресничные сосуды являются ветвями мышечных артерий, снабжающих кровью наружные мышцы глазного яблока. Каждая мышечная артерия отдает две передние ресничные артерии. Исключением является артерия наружной прямой мышцы, отдающая только одну переднюю ресничную артерию. Указанные сосуды конъюнктивы, источником которых является глазная артерия, относятся к системе внутренней сонной артерии. Однако латеральные артерии век, из которых происходят ветви, снабжающие часть конъюнктивы глазного яблока, анастомозируют с поверхностной височной артерией, являющейся ветвью наружной сонной артерии. Кровоснабжение большей части конъюнктивы глазного яблока осуществляется веточками, происходящими из артериальных дуг вер–хнего и нижнего века. Эти артериальные веточки и сопровождающи их вены образуют конъюнктивальные сосуды, которые в виде много–численных стволиков идут к конъюнктиве склеры от обеих передних складок. Передние ресничные артерии склеральной ткани идут над областью прикрепления сухожилий прямых мышц по направлени к лимбу. В 3-4 мм от него передние ресничные артерии делятся на поверхностные и перфорирующие ветви, которые проникают через склеру внутрь глаза, где участвуют в образовании большого артериального круга радужки. Поверхностные (возвратные) ветви передних ресничных артерий и сопровождающие их венозные стволики являются передним конъюнктивальными сосудами. Поверхностные ветви конъюнктивальных сосудов и анастомозирующие с ними задние конъюнктивальные сосуды образуют поверхностный (субэпителиальный) ело сосудов конъюнктивы глазного яблока. В этом слое в наибольшем количестве представлены элементы микроциркулярного русла бульбарной конъюнктивы. Ветви передних ресничных артерий, анастомозирующие друг с другом, а также притоки передних ресничных вен образуют окружности лимба краевую, или перилимбальную сосудистую сеть роговицы.Слезные органы Слезные органы состоят из двух обособленных топографически различных по назначению отделов, а именно из слезопродуцирующего и слезоотводящего. Слеза выполняет защитную (вымывает из конъюнктивального мешка попавшие инородные элементы), трофическую (питает роговицу, не имеющую собственных сосудов), бактерицидную (содержит неспецифические факторы иммунной защиты – лизоцим, альбумин, лактоферин, b-лизин, интерферон), увлажняющую функции (особенно роговицу, поддерживая ее прозрачность и входя в состав прекорнеальной пленки).Слезопродуцирующие органы. Слезная железа (glandula lacrimalis) по анатомическому строе–нию имеет большое сходство со слюнными и состоит из множества трубчатых железок, собранных в 25-40 сравнительно обособленных долек. Слезная железа латеральным участком апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, разделена на две неравные части, – орбитальную и пальпебральную, которые сообщаются друг с другом узким перешейком. Орбитальная часть слезной железы (pars orbitalis) расположена в верхненаружном отделе глазницы вдоль ее края. Ее длина составля–ет 20-25 мм, поперечник – 12-14 мм и толщина – около 5 мм. По форме и величине она напоминает боб, который прилежит выпуклой поверхностью к надкостнице слезной ямки. Спереди железа прикры–та тарзоорбитальной фасцией, а сзади соприкасается с орбитальной клетчаткой. Железа удерживается соединительнотканными тяжами, натянутыми между капсулой железы и периорбитой. Орбитальная часть железы обычно не прощупывается через кожу, так как находится за нависающим здесь костным краем глазницы. При увеличении железы (например, опухоль, отек или ее опущение) пальпация становится возможной. Нижняя поверхность орбитальной части железы обращена к апоневрозу мышцы, поднимающей верхнее веко. Консистенция железы мягкая, цвет серовато-красный. Дольки переднего отдела железы сомкнуты более плотно, чем в ее задней части, где они разрыхлены жировыми включениями. 3-5 выводных протоков орбитальной части слезной железы про–ходят сквозь вещество нижней слезной железы, принимая часть ее выводных протоков.Пальпебральная, или вековая часть слезной железы располагается несколько кпереди и ниже верхней слезной железы, непосредственно над верхним сводом конъюнктивы. При выверну–том верхнем веке и повороте глаза кнутри и книзу нижняя слезная железа в норме видна в виде незначительного выпячивания жел–товатой бугристой массы. В случае воспаления железы (дакриоа–денит) в этом месте обнаруживается более выраженное выбухание вследствие отека и уплотнения железистой ткани. Увеличение массы слезной железы может быть настолько значительно, что сме–тает глазное яблоко. Нижняя слезная железа в 2-2,5 раза меньше верхней слезной желе–зы. Ее продольный размер составляет 9-10 мм, поперечный – 7-8 мм и толщина – 2-3 мм. Передний край нижней слезной железы покрыт конъюнктивой, его можно здесь прощупать. Дольки нижней слезной железы соединены между собой рыхло, ее протоки частью сливаются с протоками верхней слезной железы, отдельные открываются в конъюнктивальный мешок самостоятель–но. Таким образом, всего имеется 10-15 выводных протоков верхней и нижней слезных желез. Выводные протоки обеих слезных желез сконцентрированы на одном небольшом участке. Рубцовые изменения конъюнктивы в этом месте (например, при трахоме) могут сопровождаться облитераци–ей протоков и вести к снижению выделяемой в конъюнктивальный мешок слезной жидкости. Слезная железа вступает в действие лишь в особых случаях, когда слезы нужно много (эмоции, попадание в глаз инородного агента). В нормальном состоянии для выполнения всех функций 0,4-1,0 мл слезы вырабатывают мелкиедобавочные слезные железы Краузе (от 20 до 40) и Вольфринга (3-4), заложенные в толще конъюнктивы, особенно вдоль ее верхней переходной складки. Во время сна секре–ция слезы резко замедляется. Мелкие конъюнктивальные слезные железки, расположенные в бульварной конъюнктиве, обеспечивают продукцию муцина и липидов, необходимых для формирования прекорнеальной слезной пленки. Слеза представляет собой стерильную, прозрачною, слегка щелоч–ную (рН 7,0-7,4) и несколько опалесцирующую жидкость, состоящую на 99% из воды и приблизительно на 1% из органических и неоргани–ческих частей (главным образом хлорида натрия, а также карбонатов натрия и магния, сульфата и фосфата кальция). При различных эмоциональных проявлениях слезные железы, получая дополнительные нервные импульсы, вырабатывают избыток жидкости, которая стекает с век в виде слез. Бывают стойкие наруше–ния слезоотделения в сторону гипер– или, наоборот, гипосекреции, что нередко является следствием патологии нервной проводимости или возбудимости. Так, слезоотделение уменьшается при параличах лицевого нерва (VII пара), особенно с повреждением его коленчатого узла; параличах тройничного нерва (V пара), а также при некоторых отравлениях и тяжелых инфекционных болезнях с высокой темпе–ратурой. Химические, болевые температурные раздражения первой и второй ветвей тройничного нерва или зон его иннервации – конъюнк–тивы, передних отделов глаза, слизистой оболочки полости носа, твер–дой мозговой оболочки сопровождаются обильным слезоотделением. Слезные железы имеют чувствительную и секреторную (вегета–тивную) иннервацию. Общая чувствительность слезных желез (обес–печивается слезным нервом из первой ветви тройничного нерва). Секреторные парасимпатические импульсы доставляются к слезным железам волокнами промежуточного нерва (n. intermedrus), входящего в состав лицевого нерва. Симпатические волокна к слезной железе берут начало от клеток верхнего шейного симпатического узла.Слезоотводящие пути. Они предназначены для отвода слезной жидкости из конъюнктивального мешка. Слеза как органическая жидкость обеспечивает нормальную жизнедеятельность и функцию анатомических образо–ваний, составляющих конъюнктивальную полость. Выводные прото–ки главных слезных желез открываются, как уже сказано выше, в лате–ральный отдел верхнего свода конъюнктивы, чем создается подобие слезного «душа». Отсюда слеза распространяется по всему конъюнктивальному мешку. Задняя поверхность век и передняя поверхность роговицы ограничивают капиллярную щель – слезный ручей (rivus lacrimalis). Движениями век слеза перемещается по слезному ручью в направлении внутреннего угла глаза. Здесь находится так называемое слезное озеро (lacus lacrimalis), ограниченное медиальными участками век и полулунной складкой. К собственно слезоотводящим путям относятся слезные точки (punctum lacrimale), слезные канальцы (canaliculi lacrimales), слезный мешок (saccus lacrimalis), носослезный проток (ductus nasolacrimalis).Слезные точки (punctum lacrimale) – это начальные отверстия всего слезоотводящего аппарата. Их поперечник в норме около 0,3 мм. Слезные точки находятся на вершине небольших конических возвы–шений, называемых слезными сосочками (papilla lacrimalis). Последние расположены на задних ребрах свободного края обоих век, верхний примерно на 6 мм, а нижний на 7 мм от их внутренней спайки. Слезные сосочки обращены к глазному яблоку и почти прилегают к нему, а слезные точки при этом погружены в слезное озеро, на дне которого залегает слезное мясцо (caruncula lacrimalis). Тесному кон–такту век, а значит, и слезных точек с глазным яблоком, способствует постоянное напряжение тарзальной мышцы, особенно ее медиаль–ных отделов. Расположенные на вершине слезных сосочков отверстия ведут в соответствующие тоненькие трубочки –верхний и нижний слезные канальцы . Они расположены целиком в толще век. По направлению каждый каналец подразделяется на короткую косовертикальную и более длинную горизонтальную части. Протяженность вертикаль–ных отделов слезных канальцев не превышает 1,5-2 мм. Они идут перпендикулярно краям век, а затем слезные канальцы заворачива–ют к носу, принимая горизонтальное направление. Горизонтальные участки канальцев имеют длину 6-7 мм. Просвет слезных канальцев одинаковый не на всем протяжении. Они несколько сужены в области изгиба и ампулярно расширены в начале горизонтального участка. Как и многие другие трубчатые образования, слезные канальцы имеют трехслойное строение. Наружная, адвентициальная оболочка слагается из нежных, тонких коллагеновых и эластических волокон. Средняя мышечная оболочка представлена рыхлым слоем пучков гладкомышечных клеток, которые, по-видимому, играют определен–ную роль в регуляции просвета канальцев. Слизистая оболочка, как и конъюнктива, выстлана цилиндрическим эпителием. Такое уст–ройство слезных канальцев допускает их растяжение (например, при механическом воздействии – введении конических зондов). Конечные отделы слезных канальцев, каждый в отдельности или слившись друг с другом, открываются в верхний отдел более широ–кого резервуара – слезного мешка. Устья слезных канальцев лежат обычно на уровне медиальной спайки век.Слезный мешок (saccus lacrimale) составляет верхнюю, расширенную часть носослезного протока. Топографически он относится к глазнице и помещается в ее медиальной стенке в костном углублении – ямке слез–ного мешка. Слезный мешок представляет собой перепончатую трубку длиной 10-12 мм и шириной 2-3 мм. Его верхний конец заканчивает–ся слепо, это место носит название свода слезного мешка. По направле–нию вниз слезный мешок суживается и переходит в носослезный про–ток. Стенка слезного мешка тонка и состоит из слизистой оболочки и подслизистого слоя рыхлой соединительной ткани. Внутренняя повер–хность слизистой оболочки выстлана многорядным цилиндрическим эпителием с небольшим количеством слизистых желез. Слезный мешок находится в своеобразном треугольном пространс–тве, образованном различными соединительнотканными структу–рами. Медиально мешок ограничен надкостницей слезной ямки, спереди прикрыт внутренней связкой век и прикрепляющейся к ней тарзальной мышцей. Позади слезного мешка проходит тарзоорбитальная фасция, вследствие чего считается, что слезный мешок располо–жен пресептально, впереди septum orbitale, т. е. вне полости глазницы. В связи с этим гнойные процессы слезного мешка крайне редко дают осложнения в сторону тканей глазницы, так как от ее содержимого мешок отделен плотной фасциальной перегородкой – естественным препятствием для инфекции. В области слезного мешка под кожей внутреннего угла прохо–дит крупный и функционально важный сосуд – угловая артерия (a.angularis). Она является связующим звеном между системами наруж–ной и внутренней сонных артерий. У внутреннего угла глаза формиру–ется угловая вена, которая продолжается затем в лицевую вену.Носослезный проток (ductus nasolacrimalis) – естественное продолже–ние слезного мешка. Его длина в среднем 12-15 мм, ширина 4 мм, про–ток располагается в костном канале того же названия. Общее направ–ление канала – сверху вниз, спереди назад, снаружи внутрь. Ход носослезного канала несколько варьирует в зависимости от ширины спинки носа и грушевидного отверстия черепа. Между стенкой носослезного протока и надкостницей костного канала имеется густо разветвленная сеть венозных сосудов, это про–должение кавернозной ткани нижней носовой раковины. Венозные образования особенно развиты вокруг устья протока. Усиленное кро–венаполнение этих сосудов в результате воспаления слизистой обо–лочки носа вызывает временное сдавливание протока и его выходного отверстия, что препятствует продвижению слезы в нос. Такое явление всем хорошо известно как слезотечение при остром насморке. Слизистая оболочка протока выстлана двухслойным цилиндри–ческим эпителием, здесь встречаются мелкие разветвленные труб–чатые железы. Воспалительные процессы, изъязвление слизистой оболочки носослезного протока могут вести к рубцеванию и его стойкому сужению. Просвет выходного конца носослезного канала имеет щелевидную форму: его отверстие находится в передней части нижнего носового хода, отступя 3-3,5 см от входа в нос. Над этим отверстием располо–жена специальная складка, именуемая слезной, которая представляет дупликатуру слизистой оболочки и препятствует обратному току слез–ной жидкости. Во внутриутробном периоде устье носослезного протока закрыто соединительнотканной перепонкой, которая к моменту рождения рассасывается. Однако в отдельных случаях эта перепонка может сохраняться, что требует неотложных мер по ее удалению. Промедление грозит развитием дакриоцистита. Слезная жидкость, орошая переднюю поверхность глаза, частично испаряется с нее, а излишек собирается в слезное озеро. Механизм слезопроведения тесно связан с мигательными движениями век. Главная роль в этом процессе приписывается насосообразному дейс–твию слезных канальцев, капиллярный просвет которых под влия–нием тонуса их интрамурального мышечного слоя, сопряженного с раскрыванием век, расширяется и засасывает жидкость из слезного озера. При смыкании век канальцы сдавливаются и слеза выжимает–ся в слезный мешок. Немаловажное значение имеет присасывающее действие самого слезного мешка, который во время мигательных движений попеременно расширяется и сдавливается благодаря тяге медиальной связки век и сокращению части их круговой мышцы, известной под названием мышцы Горнера. Дальнейший отток слезы по носослезному протоку происходит в результате изгоняющего дейс–твия слезного мешка, а также отчасти под действием сил тяжести. Прохождение слезной жидкости по слезовыводящим путям в нор–мальных условиях длится около 10 мин. Примерно столько времени требуется, чтобы (3% колларгол, или флюореецеин 1%) из слезного озера достиг слезного мешка (5 мин – канальцевая проба) и затем полости носа (5 мин – положительная носовая проба).

Двигательная иннервация органа зрения человека реализуется с помощью III, IV, VI и VII пар черепных нервов, чувствительная - посредством первой (п.ophthalmicus) и отчасти второй (n.maxillaris) ветвей тройничного нерва (V черепная пара).

Глазодвигательный нерв (n.oculomotorius, III черепная пара) начинается от ядер, лежащих на дне сильвиева водопровода на уровне передних бугров четверохолмия. Они неоднородны и состоят из двух главных боковых (правого и левого), включающих по пять групп крупных клеток (nucl.oculomotorius) и добавочных мелкоклеточных (nucl.oculomotorius accessorius) - двух парных боковых (ядро Якубовича-Эдингер-Вестфаля) и одного непарного (ядро Перлиа), расположенного между ними. Протяженность ядер глазодвигательного нерва в передне-заднем направлении 5-6 мм.

От парных боковых крупноклеточных ядер отходят волокна для трех прямых (верхней, нижней и внутренней) и одной косой (нижней) глазодвигательных мышц, а также для двух порций поднимателя верхнего века. Причем волокна, иннервирующие внутреннюю и нижнюю прямую, а также нижнюю косую мышцы, сразу же перекрещиваются.

Волокна, отходящие от парных мелкоклеточных ядер, иннервируют m.sphincter pupillae, а от непарного ядра - ресничную мышцу.

Посредством волокон медиального продольного пучка ядра глазодвигательного нерва связаны с ядрами отводящего и блокового нервов, системой вестибулярных и слуховых ядер, ядром лицевого нерва и передними рогами спинного мозга. Благодаря этому обеспечиваются согласованные рефлекторные реакции глазного яблока, головы, туловища на всевозможные импульсы, в частности вестибулярные, слуховые и зрительные. Через верхнюю глазничную щель глазодвигательный нерв проникает в глазницу, где в пределах мышечной воронки делится на две ветви - верхнюю и нижнюю. Верхняя тонкая ветвь располагается между верхней прямой мышцей и мышцей, поднимающей верхнее веко, и иннервирует их. Нижняя, более крупная ветвь проходит под зрительным нервом и делится на три веточки - наружную (от нее отходит корешок к ресничному узлу и волокна для нижней косой мышцы), среднюю и внутреннюю (иннервируют соответственно нижнюю и внутреннюю прямые мышцы). Напомним, что упомянутый выше корешок (radix oculomotoria) несет в себе волокна от добавочных ядер глазодвигательного нерва. Они иннервируют ресничную мышцу и сфинктер зрачка.

Блоковый нерв (п.trochlearis, IV черепная пара) начинается от двигательного ядра (длина 1,5-2 мм), расположенного на дне сильвиева водопровода сразу же за ядром n.oculomotorius. Волокна, отходящие от него, появляются сначала на дорзальной стороне мозгового ствола, чем отличаются от других черепных нервов. В области верхнего мозгового паруса они полностью перекрещиваются (decussatio nn.trochlearium). Далее ствол нерва спускается по боковой поверхности ножки мозга на его основание, проходит кпереди в наружной стенке пещеристого синуса и проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель латеральнее мышечной воронки. Иннервирует верхнюю косую мышцу.

Отводящий нерв (n.abducens, VI черепная пара) начинается от ядра, расположенного в варолиевом мосту на дне ромбовидной ямки. Выходит на основание мозга стволиком у заднего края моста, между ним и пирамидой продолговатого мозга. Проходит через пещеристый синус, где располагается вблизи от его наружной стенки. Здесь же получает ветви от внутреннего сонного сплетения. Покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель, располагаясь внутри мышечной воронки между двумя ветвями глазодвигательного нерва. Иннервирует наружную прямую мышцу глаза.

Лицевой нерв (п.facialis, n.intermedio-facialis, VII черепная пара) имеет смешанный состав, т.е. включает не только двигательные, но и чувствительные, вкусовые и секреторные волокна, которые, строго говоря, принадлежат промежуточному нерву (n.intermedius Wrisbergi). Последний тесно прилежит к лицевому нерву на основании мозга с наружной стороны и как бы является его задним корешком.

Двигательное ядро нерва (длина 2-6 мм) расположено в нижнем отделе варолиева моста на дне IV желудочка. Отходящие от него волокна выходят в виде корешка на основание мозга в мостомозжечковом углу. Затем лицевой нерв вместе с промежуточным входит через внутреннее слуховое отверстие в лицевой канал (canalis facialis) височной кости. Здесь они сливаются в общий ствол, делающий по изгибам канала два поворота с образованием коленца (geniculum n.facialis) и узла коленца (gangl.geniculi). Далее, не прерываясь в этом узле, лицевой нерв через for.stylomastoideum покидает упомянутый канал и одиночным стволом пронизывает околоушную слюнную железу. Здесь он делится на две ветви - верхнюю и нижнюю. Обе дают многочисленные ответвления, которые образуют сплетение - plexus parotideus. От него к мимическим мышцам отходя нервные стволы, иннервирующие в том числе и круговую мышцу глаза.

Что касается промежуточного нерва, то он содержит секреторные волокна для слезной железы. Они отходят от слезного ядра, расположенной в стволовой части мозга, и через gangl.geniculi попадают в большой каменистый нерв (n.petrosus major). Последний, покинув лицевой канал, выходит на наружную поверхность височной костии через рваное отверстие (for. lacerum) достигает заднего конца canalis pterygoldeiil (Vidii). Здесь он соединяется с глубоким каменистым нервом (n.petrosus profundus), который отходит от симпатического сплетения вокруг a.carotis interna. Войдя в упомянутый выше канал, оба эти нерва сливаются в один ствол, именуемый как п.canalis pterygoidei (Vidii). Последний вступает затем в задний полюс крылонебного узла (gangl.pterygopalatinum). Oт его клеток начинается второй нейрон рассматриваемого пути. Волокна его входят сначала во вторую ветвь тройничного нерва (n.maxillaris), от которого затем отделяются вместе с n.zygomaticus. Далее они в составе его ветви (n.zygomaticotemporalis), анастомозирующей со слезным нервом (n.lacrimalis), достигают, наконец, слезной железы. Что касается афферентного пути для главной слезной железы, то он начинается конъюнктивальными и носовыми ветвями тройничного нерва. Существуют и другие зоны рефлекторной стимуляции слезопродукции - сетчатка, передняя лобная доля мозга, базальный ганглий, таламус, гипоталамус и шейный симпатический ганглий.

Уровень имеющегося поражения лицевого нерва можно определить по состоянию секреции слезы. Когда она не нарушена, очаг находидся ниже gangl.geniculi, и наоборот.

Тройничный нерв (п. trigeminus, V черепная пара) является смешанным, т.е. содержит чувствительные, двигательные, парасимпатические и симпатические волокна. В нем выделяют: ядра (три чувствительных - спинномозговое, мостовое, среднемозговое и одно двигательное), чувствительный и двигательный корешки, а также- тройничный узел (на чувствительном корешке) с его тремя ветвями - п. ophthalmicus, n. m,mil.и is и u. mandibularis.

Чувствительные нервные волокна начинаются от биполярных клеток мощного тройничного узла (gangl. trigeminal) шириной 14-29 мм и длиной 5-10 мм. Аксоны их образуют центральные и периферические ветви. Первые выходят из него одним мощным чувствительным корешком, который вступает затем в нижнюю поверхность brachia pontis и двумя своими ветвями (нисходящей и восходящей) достигает чувствительных ядер. Нисходящие волокна, несущие импульсы болевой и температурной чувствительности, оканчиваются в ядре спинномозгового пути (nucl. spinalis), а восходящие проводники тактильной и мышечно-суставной чувствительности - в мостовом (nucl. pontinus) и отчасти в nucl. spinalis и nucl. mesencephalicus.

Двигательная иннервация – 3 (глазодвигательный), 4 (блоковый нерв), 6 (отводящий), 7 (лицевой) пары черепных нервов.

Чувствительная – n. ophthalmicus, n. maxillaries.

Глазодвигательный н - верхняя, внутренняя и нижняя прямые глазодвигательные мышцы, нижняя косая глазодвигательная мышца, мышца поднимающая верхнее веко.

иннервируют мышцу сфинктера зрачка. ресничная мышца.

Через верхнюю глазничную щель глазодвигательный нерв проходит в глазницу, где делится на верхнюю и нижнюю ветвь.

Блоковый нерв : Двигательное ядро. На дне сильвиева водопровода. В глазницу проникает через верхнюю глазничную щель. Иннервирует – верхнюю косую мышцу.

Отводящий нерв : ядро в варолиевом мосту на дне ромбовидной ямки. Через верхнюю глазничную щель. Иннервирует наружную прямую мышцу.

Лицевой нерв : смешанный. Двигательное ядро на дне 4 желудочка. Входит в лицевой канал височной кости. Круговая мышца глаза. Промежуточный нерв – слезная железа.

Тройничный нерв : смешанный. Чувствительная и трофическая иннервация ресничного тела и роговицы и перилимбальной конъюнктивы. Симпатическая иннервация – дилататор зрачка.

Слезный нерв – слезная железа и конъюнктива.

Отслойка сетчатки (этиология, диагностика, принципы лечения).

отделение слоя палочек и колбочек, т. е. нейроэпителия, от пигментного эпителия сетчатки, обусловленное скоплением жидкости между ними.

Нарушается питание наружных слоев сетчатки, что приводит к быстрой потере зрения.

Различают дистрофическую, травматическую и вторичную отслойку сетчатки.

Дистрофическая возникает в связи с разрывом сетчатки, через который под нее проникает жидкость из стекловидного тела.

Травматическая развивается вследствие прямой травмы глазного яблока - контузии или проникающего ранения.

Вторичная является следствием различных заболеваний глаза: новообразований хориоидеи и сетчатки, увеитов и ретинитов, цистицеркоза, сосудистых поражений, кровоизлияний, диабетической и почечной ретинопатии, тромбозов центральной вены сетчатки и ее ветвей, ретинопатии недоношенных и при серповидно-клеточной анемии, ангиоматоза Гиппеля - Линдау, ретинита Коатса и др.

Решетчатая дистрофия.

Разрывы сетчатки. Дырчатые разрывы чаще всего сочетаются с решетчатой и кистевидной дистрофией, а разрывы с крышечкой и клапанные, как правило, обусловлены витреоретинальной тракцией, задней отслойкой стекловидного тела, его ретракцией и кровоизлияниями и являются второй после решетчатой дистрофии причиной возникновения отслойки сетчатки.

Патологическая гиперпигментация

Кистевидная дистрофия сетчатки

Офтальмоскопически кисты

Ретиношизис - расслоение сетчатки - возникает как следствие пороков ее развития или дистрофических процессов.

Хориоретинальная атрофия имеет вид атрофических фокусов с пигментированной каймой.

Смешанные формы обусловлены сочетанием перечисленных выше видов дистрофий.

Диагностика:

бинокулярная офтальмоскопия, биомикроскопию с помощью положительных линз и трехзеркальной линзы Гольдмана, при необходимости в сочетании с поддавливанием склеры (склерокомпрессия).

Клиническая картина при отслойке сетчатки складывается из субъективных и объективных симптомов.

появление скотом, т. е. выпадений в поле зрения

ощущения "вспышек и молний" (фотопсии), искривления предметов (метаморфопсии), плавающие помутнения.

Должны быть проведены периметрия, биомикроскопия стекловидного тела и сетчатки, непрямая

(лучше бинокулярная) офтальмоскопия. При затруднениях в диагностике и выборе оптимального метода лечения полезна оценка энтоптических феноменов, склерокомпрессия, использование ультразвукового и электрофизиологического исследований.

Офтальмоскопически отслойка сетчатки проявляется исчезновением на том или ином протяжении глазного дна нормального красного рефлекса, который в зоне отслойки становится серовато-беловатым, а сосуды сетчатки - более темными и извитыми, чем обычно.

Хирургическое лечение отслойки сетчатки имеет цель блокировать разрывы сетчатки и устранить витреоретинальные сращения, оттягивающие сетчатку в полость стекловидного тела.

Поражения глаз радиацией (виды, диагностика, прогноз).

Ионизирующее излучение (гамма, бета, альфа). Тепловое излучение – ЭМ.

Наиболее уязвимой для радиации частью глаза является хрусталик. Погибшие клетки становятся непрозрачными, а разрастание помутневших участков приводит сначала к катаракте, а затем и к полной слепоте. Чем больше доза, тем больше потеря зрения.

Помутневшие участки могут образоваться при дозах облучения 2 Гр и менее.

Более тяжелая форма поражения глаза – прогрессирующая катаракта – наблюдается при дозах около 5 Гр.

Дозы от 0,5 до 2 Гр, полученные в течение 10-20 лет, приводят к увеличению плотности и помутнению хрусталика.

Билет 24

Костные стенки глазницы и соседствующие с ней образования.

Имеет форму усеченной четырехгранной пирамиды, обращенной вершиной в сторону черепа под углом 45° к сагиттальной плоскости.

Наружная стенка образована скуловой, отчасти лобной костью и большим крылом клиновидной кости. Эта стенка отделяет содержимое глазницы от височной ямки.

Верхняя стенка глазницы - лобной костью, в толще которой, как правило, имеется пазуха, и отчасти (в заднем отделе) - малым крылом клиновидной кости; граничит с передней черепной ямкой, и этим обстоятельством определяется тяжесть возможных осложнений при се повреждениях.

На внутренней поверхности глазничной части лобной кости, у ее нижнего края, имеется небольшой костный выступ, к которому крепится сухожильная петля. Через нее проходит сухожилие верхней косой мышцы, которая после этого резко меняет направление своего хода. В верхненаружной части лобной кости имеется ямка слезной железы.

Внутренняя стенка образована очень тонкой костной пластинкой - решетчатой кости. Спереди к ней примыкают слезная кость с задним слезным гребнем и лобный отросток верхней челюсти с передним слезным гребнем, сзади - тело клиновидной кости, сверху - часть лобной кости, а снизу - часть верхней челюсти и небной кости.

Между гребнями слезной кости и лобного отростка верхней челюсти имеется углубление - слезная ямка, в которой находится слезный мешок. Внизу эта ямка переходит в носослезный канал, находящийся в стенке верхнечелюстной кости. Он содержит носослезный проток. Вследствие своей хрупкости медиальная стенка глазницы легко повреждается даже при тупых травмах с развитием эмфиземы век (чаще) и самой глазницы (реже).

Нижняя стенка глазницы является одновременно и верхней стенкой верхнечелюстной пазухи. Эта стенка образована главным образом глазничной поверхностью верхней челюсти, отчасти также скуловой костью и глазничным отростком небной кости.

Начинается же нижняя стенка глазницы от костной стенки, чуть латеральное входа в носослезный канал.

1.

2. Верхняя глазничная щель

При повреждениях этой области развивается характерный симптомокомплекс: полная офтальмоплегия, т. е. обездвиженпость глазного яблока, опущение (птоз) верхнего века, мидриаз, снижение тактильной чувствительности роговицы и кожи век, расширение вен сетчатки и небольшого экзофтальма. Однако "синдром верхней глазничной щели" может быть выражен не полностью, когда повреждены не все, а лишь отдельные нервные стволы, проходящие через эту щель.

3. Нижняя глазничная щель

4. Круглое отверстие

5. Решетчатыс отверстия

Кератиты (классификация, общая симптоматология, диагностика, принципы лечения).

Воспалительные заболевания роговицы.

Классификация кератитов.

К экзогенным относят:

Бактериальные, в том числе посттравматические и связанные с заболеваниями придатков глаза (конъюнктивы, век и слезных органов);

Вирусные (аденовирусный эпидемический кератоконъюнктивит, трахоматозный паннус;

Грибковые (актиномикоз, аспергиллез).

эндогенные:

Инфекционные, вызванные специфическими инфекциями (сифилис, туберкулез, бруцеллез, малярия, лепра и др.);

Вирусные (герпетические, эпидемический кератоконъюнктивит, коревые, оспенные);

Нейрогенные (нейропаралитический, рецидивирующая эрозия роговицы);

Авитаминозные и гиповитаминозные;

Невыясненной этиологии (розацеа-кератит, рецидивирующая эрозия, нитчатый кератит).

Клиника. Роговичный синдром – светобоязнь, блефороспазм, слезотечение.

Периконеальная инъекция (покраснение глаза), воспалительная инфильтрация.

Некроз тканей в центральной части инфильтрата, эрозирование (до передней мембраны), изъязвление (с поражение передней мембраны).

Края язвы сглаживаются, дно заполняется белесной рубцовой тканью.

Исходы: помутнения

– облачко – токое полупрозрачное ограниченное помутнение сероватого цвета;

Пятно – более плотное ограниченное помутнение беловатого цвета;

Бельмо – плотный толстый непрозрачный рубец роговицы белого цвета.

Диагностика . Роговица доступна осмотру, поэтому не требуются сложные исследования, к тому же при кератите имеются характерные субъективные и объективные симптомы.

Перикорнеальная инъекция сосудов в сочетании с роговичным синдромом всегда указывает на наличие воспаления в переднем отрезке глаза.

Необходимо провести дифференциальную диагностику между кератитом и иридоциклитом. Если в роговице нет помутнений, она гладкая, блестящая, сферичная и не нарушена ее чувствительность, кератит исключают. Труднее разобраться, если в этом глазу уже был кератит. Старое помутнение отличается от свежего очага воспаления тем, что оно имеет четкие границы, не выбухает, а, наоборот, может быть тоньше окружающих участков роговицы, имеет гладкую, блестящую поверхность, пронизано вялыми, полузапустевшими сосудами, отсутствует перикорнеалъная инъекция сосудов.

При поверхностных кератитах с открытой, эрозированной поверхностью всегда требуется экстренная помощь.

Лечение: ИК-лазер среднего диапазона, УФ-лазер. Фторхинолоны.

Контактная линза (силикон гидрогеновая), чтобы снять роговичный синдром.

Билет 25

Методы исследования цвето- и светоощущения. Их анатомический субстрат.

Методы исследования цветоощущения:

Таблицы Рабкина. Нормальный трихромат прочитает все 25 таблиц, аномальный трихромат типа С - более 12, дихромат - 7-9.

Пороговые таблицы Юстовской – для определения порогов цветоразличия (цветосилы), позволяет способность определить минимальные различия в тонах двух цветов.

Диагностические таблицы построены по принципу уравнения кружочков разного цвета по яркости и насыщенности. С их помощью обозначены геометрические фигуры и цифры ("ловушки"), которые видят и читают цветоаномалы. В то же время они не замечают цифру или фигурку, выведенную кружочками одного цвета. Следовательно, это и есть тот цвет, который не воспринимает обследуемый. Во время исследования пациент должен сидеть спиной к окну. Врач держит таблицу на уровне его глаз на расстоянии 0,5-1 м. Каждая таблица экспонируется 5 с. Дольше можно демонстрировать только наиболее сложные таблицы.

Выявленные нарушения цветоощущения оценивают по таблице как цветослабость 1, II или III степени.

Протодефицит – красный

Дейтеродефицит – зеленый

Тритодефицит – синий

Дихромазия – цветослепота.

Иридоциклиты (этиология, клиника, диагностика, принципы лечения).

Воспалительный процесс в переднем отделе сосудистого тракта может начаться с радужки (ирит) или с ресничного тела (циклит). В связи с общностью кровоснабжения и иннервации этих отделов заболевание переходит с радужки на ресничное тело и наоборот - развивается иридоциклит.

Эндогенные иридоциклиты. Разделяют на

инфекционные,

инфекционно-аллергические,

аллергические,

аутоиммунные

развивающиеся при других патологических состояниях организма, в том числе при нарушениях обмена.

Экзогенные иридоциклиты. Причины – контузии, ожоги, травмы, которые нередко сопровождаются внедрением инфекции.

По клинической картине воспаления различают серозные, экссудативные, фибринозные, гнойные и геморрагические иридоциклиты, по характеру течения - острые и хронические, по морфологической картине - очаговые (гранулематозные) и диффузные (негранулематозные) формы воспаления. Очаговая картина воспаления характерна для гематогенного метастатического внедрения инфекции.

Из-за медленного кровотока

Клиника. Основные проявления - нарушение микроциркуляции с образованием фибриноидного набухания сосудистой стенки. В очаге гиперергической реакции отмечаются

фибринозная экссудация радужки и ресничного тела,

плазматическая лимфоидная или полинуклеарная инфильтрация.

Острые иридоциклиты . Заболевание начинается внезапно.

резкая боль в глазу, иррадиируюшая в соответствующую половину головы, и боль, возникающая при пальпации в зоне проекции цилиарного тела.

Ночью боли усиливаются вследствие застоя крови и сдавления нервных окончаний.

Светобоязнь, слезотечение, затруднения при открывании глаз. (блефароспазм)

Легкий отек век.

Перикорнеальная инъекция сосудов.

В передней камере глаза – гипопион, гифема – кровь, фибрин.

Наличиие преципитатов на задней поверхности роговицы.

Радужка меняет цвет и рисунок, бомбаж радужки,

Зрачок сужен.

Снижена острота зрения.

Основные принципы лечения .

первая помощь направлена на максимальное расширение зрачка. Закапывают 1 % раствор атропина сульфата 3-6 раз в день. При воспалении продолжительность действия мидриатиков во много раз меньше, чем в здоровом глазу.

Для усиления эффекта за веко закладывают узкую полоску ваты, пропитанную мидриатиками.

Нестероидные противовоспалительные препараты в виде капель (наклоф, диклоф, индометацин) усиливают действие мидриатиков.

Следующая мера скорой помощи - субконъюнктивальная инъекция стероидных препаратов (0,5 мл дексаметазона).

При гнойном воспалении под конъюнктиву и в/м вводят АБ широкого спектра действия.

Анальгетики,

После уточнения этиологии иридоциклита проводят санацию выявленных очагов инфекции, разрабатывают схему общего лечения, назначая средства, воздействующие на источник инфекции или токсико-аллергического влияния.

Проводят коррекцию иммунного статуса. По мере необходимости используют анальгетики и антигистаминные средства.

На стадии успокоения глаза можно использовать магнитотерапию, гелий-неоновый лазер, электро- и онофорез с лекарственными препаратами для более быстрого рассасывания оставшегося экссудата и синехий.

Лечение хронических иридоциклитов длительное. Тактику проведения специфической этиологической терапии и общеукрепляющего лечения вырабатывают совместно с терапевтом или фтизиатром.

Трахома и паратрахома (этиология, клиника, диагностика, профилактика и принципы лечения).

Трахома - хронический инфекционный кератоконъюнктивит, характеризующийся появлением

фолликулов с последующим их рубцеванием на конъюнктиве, воспалением роговицы (паннусом), а в поздних стадиях - деформацией век.

Трахома возникает в результате заноса возбудителей инфекции на конъюнктиву глаза. Поражение обычно двустороннее.

1 стадия - острое нарастание воспалительных р-ций, диффузная инфильтрация, отек конъюнктивы с развитием в ней единичных фолликулов, которые имеют вид мутных серых зерен, расположенных беспорядочно и глубоко.

Во 2 стадии на фоне усиления инфильтрации и развития фолликулов начинается их распад, образуются рубцы, выражено поражение роговицы. При тяжелой форме и длительном течении трахомы может возникнуть паннус(воспаление) роговицы - распространяющаяся на верхний сегмент роговицы инфильтрация с врастающими в нее сосудами.

В 3 стадии преобладают процессы рубцевания при наличии фолликулов и инфильтрации. Именно образование рубцов на конъюнктиве позволяет отличить трахому от хламидийного конъюнктивита и других фолликулярных конъюнктивитов.

В 4 стадии происходит разлитое рубцевание пораженной слизистой оболочки.

В период рубцевания на месте паннуса возникает интенсивное помутнение роговицы в верхней половине с понижением зрения.

Тяжелым осложнением является воспаление слезной железы, слезных канальцев и слезного мешка.

язвы могут приводить к перфорации роговины с развитием воспаления в полости глаза, в связи с чем существует угроза гибели глаза.

В процессе рубцевания возникают тяжелые последствия трахомы: укорочение конъюнктивальных сводов, образование сращений века с глазным яблоком (симблефарон), перерождение слезных и мейбомиевых желез, вызывающее ксероз роговицы. Рубцевание обусловливает искривление хряща, заворот век, неправильное положение ресниц (трихиаз).

Лабораторная диаг-ка включает цитологическое исследование соскобов с конъюнктивы с целью обнаружения внутриклеточных включений, выделение возбудителей, определение антител в сыворотке крови.

Лечение. АБ (фторхинолоны, мазь тетрациклина или эритромицина).

Трихиаз и заворот век устраняют хирургически.

Возможны рецидивы, поэтому после завершения курса лечения больной должен находиться под наблюдением в течение длительного периода времени.

Паратрахома - Чаще поражается один глаз. Отмечаются гиперемия, хемоз (отёк) конъюнктивы, гнойные выделения из конъюнктивальной полости, крупные фолликулы в нижнем своде; микропаннус(воспаления) на верхнем лимбе; точечные эпителиальные инфильтраты на роговице; предужная безболезненная аденопатия.

Эндофтальмит (диагностика, принципы лечения).

Эндофтальмит - гнойное воспаление в стекловидном теле - наиболее тяжелое осложнение проникающих ранений глаза.

Смешанная инъекция глаза, отек, выраженный хемоз (отечная конъюнктива выпячивается за пределы глазничной щели), в передней камере гипопиум, снижена острота зрения.

Диагностика: Щелевая лампа, острота зрения, УЗИ, пальпация цилиарного тела.

Лечение: ванкомицин – в стекловидное тело, амикоцин – парабульбарно, офлоксоцин, дексаметацин, метранидозол – в/в. Хирургическое лечение.

Отверстия глазницы и образования, входящие или выходящие через них. Синдром верхней глазничной щели.

У вершины в стенках глазницы имеется несколько отверстий и щелей, через которые в ее полость проходит ряд крупных нервов и кровеносных сосудов.

1. Костный канал зрительного нерва - соединяет ее полость со средней черепной ямкой. Через этот канал в глазницу входят зрительный нерв и глазпая артерия.

2. Верхняя глазничная щель . Образована телом клиновидной кости и ее крыльями, соединяет глазницу со средней черепной ямкой. В глазницу проходят три основные ветви глазного нерва - слезный, носоресничный и лобный нервы, а также стволы блокового, отводящего и глазодвигательного нервов. Через эту же щель ее покидает верхняя глазная вена.

При повреждениях этой области развивается характерный симптомокомплекс: полная офтальмоплегия, т. е. обездвиженпость глазного яблока, опущение (птоз) верхнего века, мидриаз, снижение тактильной чувствительности роговицы и кожи век, расширение вен сетчатки и небольшого экзофтальма. Однако "синдром верхней глазничной щели " может быть выражен не полностью, когда повреждены не все, а лишь отдельные нервные стволы, проходящие через эту щель.

3. Нижняя глазничная щель . Образована нижним краем большого крыла клиновидной кости и телом верхней челюсти, обеспечивает сообщение глазницы с крылонебной (в задней половине) и височной ямками. Через нее глазницу покидает одна из двух ветвей нижней глазной вены (другая впадает в верхнюю глазную вену), анастомозируюшая затем с крыловидным венозным сплетением, а входят нижнеглазничные нерв и артерия, скуловой нерв Первая ветвь тройничного нерва и глазничные ветви крылонебного узла.

4. Круглое отверстие находится в большом крыле клиновидной кости. Оно связывает среднюю черепную ямку с крылонебной. Через это отверстие проходит вторая ветвь тройничного нерва, от которой в крылонебной ямке отходит подглазничный нерв, а в нижневисочной - скуловой нерв. Оба нерва затем проникают в полость глазницы (первый поднадкостничио) через нижнюю глазнич-ную щель.

5. Решетчатыс отверстия на медиальной стенке глазницы, через которые проходят одноименные нервы (ветви носореспичного нерва), артерии и вены.

Кроме того, в большом крыле клиновидной кости имеется еще одно отверстие - овальное, соединяющее среднюю черепную ямку с подвисочной. Через него проходит третья ветвь тройничного нерва, но она не принимает участия в иннервации органа зрения.

Патология слезных точек и канальцев (причины, диагностика, принципы лечения).

Сужение нижней слезной точки - одна из частых причин упорного слезотечения. О сужении слезной точки можно говорить при ее диаметре ≤0,1 мм. Если не удается расширить диаметр слезной точки введением конических зондов, то возможна операция - увеличение ее просвета иссечением небольшого треугольного или квадратного лоскута из задней стенки начальной части канальца.

Выворот нижней слезной точки бывает врожденным или приобретенным, может возникнуть при хроническом блефароконъюнктивите, старческой атонии век и т. д.

Слезная точка не погружена в слезное озеро, а повернута кнаружи. В легких случаях выворот можно устранить за счет иссечения лоскутов слизистой оболочки конъюнктивы под нижней слезной точкой с последующим наложением стягивающих швов. В тяжелых случаях проводят пластические операции, одновременно устраняющие выворот нижнего века.

Непроходимость слезных канальцев – вследствие воспаления слизистой оболочки век и канальцев при конъюнктивитах. Небольшие по протяженности (1-1,5мм) облитерации можно устранить зондированием с последующим введением с помощью зонда Алексеева в просвет канальца на несколько недель бужирующих нитей и трубочек.

При неустранимом нарушении функции нижнего слезного канальца показана операция - активация верхнего слезного канальца.

Воспаление канальца (дакриоканаликулит) – вторично на фоне воспалительных процессов глаз, конъюнктивы.

Кожа в области канальцев воспаляется. Отмечаются выраженное слезотечение, слизистогнойное отделяемое из слезных точек.

Для грибковых каналикулитов характерно сильное расширение канальца, заполненного гноем и грибковыми конкрементами.

Лечение каналикулитов консервативное в зависимости от вызвавших причин.

Грибковые каналикулиты лечат расщеплением канальца и удалением конкрементов с последующим смазыванием стенок вскрытого канальца настойкой йода и назначением нистатина.

Повреждения слезных канальцев – при травме внутренней части век.

Необходима своевременная хирургическая обработка, иначе возникнет не только косметический дефект, но и слезотечение. Во время первичной хирургической обработки раны сопоставляют края поврежденного нижнего слезного канальца, для чего проводят зонд Алексеева через нижнюю слезную точку и каналец, устье слезных канальцев, верхний слезный каналец и выводят его конец из верхней слезной точки. После введения в ушко зонда силиконового капилляра зонд извлекают обратным движением и его место в слезоотводящих путях занимает капилляр. Кососрезанные концы капилляра фиксируют одним швом - образуется кольцевая лигатура. На мягкие ткани в месте их разрыва накладывают кожные швы. Кожные швы снимают через 10-15 дней, кольцевую лигатуру удаляют через несколько недель.

■ Развитие глаза

■ Глазница

■ Глазное яблоко

Наружная оболочка

Средняя оболочка

Внутренняя оболочка (сетчатка)

Содержимое глазного яблока

Кровоснабжение

Иннервация

Зрительные пути

■ Вспомогательный аппарат глаза

Глазодвигательные мышцы

Веки

Конъюнктива

Слезные органы

РАЗВИТИЕ ГЛАЗА

Зачаток глаза появляется у 22-дневного эмбриона в виде пары неглубоких инвагинаций (глазных бороздок) в переднем мозге. Постепенно инвагинации увеличиваются и формируют выросты - глазные пузы- ри. В начале пятой недели внутриутробного развития дистальная часть глазного пузыря вдавливается, образуя глазной бокал. Наружная стенка глазного бокала дает начало пигментному эпителию сетчатки, а внутренняя - остальным слоям сетчатки.

На стадии глазных пузырей в прилежащих участках эктодермы возникают утолщения - хрусталиковые плакоиды. Затем происходит формирование хрусталиковых пузырьков и втягивание их в полость глазных бокалов, при этом формируются передняя и задняя камеры глаза. Эктодерма над глазным бокалом также дает начало эпителию роговицы.

В мезенхиме, непосредственно окружающей глазной бокал, развивается сосудистая сеть и формируется сосудистая оболочка.

Нейроглиальные элементы дают начало мионейральной ткани сфинктера и дилататора зрачка. Кнаружи от сосудистой оболочки из мезенхимы развивается плотная волокнистая неоформленная ткань склеры. Кпереди она приобретает прозрачность и переходит в соеди- нительно-тканную часть роговицы.

В конце второго месяца из эктодермы развиваются слезные железы. Глазодвигательные мышцы развиваются из миотомов, представленных поперечно-полосатой мышечной тканью соматического типа. Веки начинают формироваться как кожные складки. Они быстро растут навстречу друг другу и срастаются между собой. Позади них образуется пространство, которое выстилается многослойным призматическим эпителием, - конъюнктивальный мешок. На 7-м месяце внутриутробного развития конъюнктивальный мешок начинает раскрываться. По краю век образуются ресницы, сальные и видоизмененные потовые железы.

Особенности строения глаз у детей

У новорожденных глазное яблоко относительно большое, но короткое. К 7-8 годам устанавливается окончательный размер глаз. Новорожденный имеет относительно большую и более плоскую, чем у взрослых, роговицу. При рождении форма хрусталика сферичная; в течение всей жизни он растет и становится более плоским, что обусловлено образованием новых волокон. У новорожденных в строме радужки пигмента мало или совсем нет. Голубоватый цвет глазам придает просвечивающий задний пигментный эпителий. Когда пигмент начинает появляться в паренхиме радужки, она приобретает свой собственный цвет.

ГЛАЗНИЦА

Орбита (orbita), или глазница, - парное костное образование в виде углубления в передней части черепа, напоминающее четырехгранную пирамиду, вершина которой направлена кзади и несколько кнутри (рис. 2.1). Глазница имеет внутреннюю, верхнюю, наружную и нижнюю стенки.

Внутренняя стенка орбиты представлена очень тонкой костной пластинкой, отделяющей полость глазницы от ячеек решетчатой кости. При повреждении этой пластинки воздух из пазухи может легко пройти в орбиту и под кожу век, вызвав их эмфизему. В верхне-внут-

Рис. 2.1. Строение орбиты: 1 - верхняя глазничная щель; 2 - малое крыло основной кости; 3 - канал зрительного нерва; 4 - заднее решетчатое отверстие; 5 - орбитальная пластинка решетчатой кости; 6 - передний слезный гребень; 7 - слезная кость и задний слезный гребень; 8 - ямка слезного мешка; 9 - носовая кость; 10 - лобный отросток; 11 - нижний глазничный край (верхняя челюсть); 12 - нижняя челюсть; 13 - нижнеглазничная борозда; 14. подглазничное отверстие; 15 - нижняя глазничная щель; 16 - скуловая кость; 17 - круглое отверстие; 18 - большое крыло основной кости; 19 - лобная кость; 20 - верхний глазничный край

реннем углу орбита граничит с лобной пазухой, а нижняя стенка орбиты отделяет ее содержимое от гайморовой пазухи (рис. 2.2). Это обусловливает вероятность распространения воспалительных и опухолевых процессов из придаточных пазух носа в орбиту.

Нижняя стенка орбиты достаточно часто повреждается при тупых травмах. Прямой удар по глазному яблоку вызывает резкое повышение давления в орбите, и нижняя стенка ее «проваливается», увлекая при этом в края костного дефекта содержимое глазницы.

Рис. 2.2. Орбита и придаточные пазухи носа: 1 - орбита; 2 - гайморова пазуха; 3 - лобная пазуха; 4 - носовые ходы; 5 - решетчатая пазуха

Тарзоорбитальная фасция и подвешенное на ней глазное яблоко служат передней стенкой, ограничивающей полость орбиты. Тарзоорбитальная фасция прикрепляется к краям орбиты и хрящам век и тесно связана с теноновой капсулой, которая покрывает глазное яблоко от лимба до зрительного нерва. Спереди тенонова капсула соединена с конъюнктивой и эписклерой, а сзади отделяет глазное яблоко от орбитальной клетчатки. Тенонова капсула образует влагалища для всех глазодвигательных мышц.

Основное содержимое орбиты - жировая клетчатка и глазодвигательные мышцы, само глазное яблоко занимает только пятую часть объема орбиты. Все образования, расположенные кпереди от тарзоор- битальной фасции, лежат вне глазницы (в частности, слезный мешок).

Связь глазницы с полостью черепа осуществляется посредством нескольких отверстий.

Верхняя глазничная щель соединяет полость орбиты со средней черепной ямкой. Через нее проходят следующие нервы: глазодвигательный (III пара черепно-мозговых нервов), блоковый (IV пара черепно-мозговых нервов), глазничный (первая ветвь V пары черепно-мозговых нервов) и отводящий (VI пара черепно-мозговых нервов). Через верхнюю глазничную щель проходит также верхняя глазная вена - основной сосуд, по которому оттекает кровь из глазного яблока и орбиты.

Патология в области верхней глазничной щели может привести к развитию синдрома «верхней глазничной щели»: птозу, полной неподвижности глазного яблока (офтальмоплегии), мидриазу, параличу аккомодации, нарушению чувствительности глазного яблока, кожи лба и верхнего века, затруднению венозного оттока крови, которое обусловливает возникновение экзофтальма.

Вены орбиты через верхнюю глазничную щель проходят в полость черепа и впадают в кавернозный синус. Анастомозы с венами лица, прежде всего через ангулярную вену, а также отсутствие венозных клапанов, способствуют быстрому распространению инфекции из верхней части лица в орбиту и далее в полость черепа с развитием тромбоза кавернозного синуса.

Нижняя глазничная щель соединяет полость орбиты с крылонебной и височно-нижнечелюстной ямками. Нижняя глазничная щель закрыта соединительной тканью, в которую вплетены гладкие мышечные волокна. При нарушении симпатической иннервации этой мышцы возникает энофтальм (западение глаз-

ного яблока). Так, при поражении волокон, идущих от верхнего шейного симпатического узла в глазницу, развивается синдром Горнера: частичный птоз, миоз и энофтальм. Канал зрительного нерва расположен у вершины глазницы в малом крыле основной кости. Через этот канал выходит в полость черепа зрительный нерв и входит в орбиту глазная артерия - основной источник кровоснабжения глаза и его вспомогательного аппарата.

ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО

Глазное яблоко состоит из трех оболочек (наружной, средней и внутренней) и содержимого (стекловидного тела, хрусталика, а также водянистой влаги передней и задней камер глаза, рис. 2.3).

Рис. 2.3. Схема строения глазного яблока (сагиттальный срез).

Наружная оболочка

Наружная, или фиброзная, оболочка глаза (tunica fibrosa) представлена роговицей (cornea) и склерой (sclera).

Роговая оболочка - прозрачная бессосудистая часть наружной оболочки глаза. Функция роговицы - проведение и преломление лучей света, а также защита содержимого глазного яблока от неблагоприятных внешних воздействий. Диаметр роговицы составляет в среднем 11,0 мм, толщина - от 0,5 мм (в центре) до 1,0 мм, преломляющая способность - около 43,0 дптр. В норме роговая оболочка - прозрачная, гладкая, блестящая, сферичная и высокочувствительная ткань. Воздействие неблагоприятных внешних факторов на роговицу вызывает рефлекторное сжимание век, обеспечивая защиту глазного яблока (роговичный рефлекс).

Роговая оболочка состоит из 5 слоев: переднего эпителия, боуменовой мембраны, стромы, десцеметовой мембраны и заднего эпителия.

Передний многослойный плоский неороговевающий эпителий выполняет защитную функцию и при травме полностью регенерирует в течение суток.

Боуменова мембрана - базальная мембрана переднего эпителия. Она устойчива к механическим воздействиям.

Строма (паренхима) роговицы составляет до 90% ее толщины. Она состоит из множества тонких пластин, между которыми расположены уплощенные клетки и большое количество чувствительных нервных окончаний.

"Десцеметова мембрана представляет собой базальную мембрану заднего эпителия. Она служит надежным барьером на пути распространения инфекции.

Задний эпителий состоит из одного слоя клеток гексагональной формы. Он препятствует поступлению воды из влаги передней камеры в строму роговицы, не регенерирует.

Питание роговой оболочки происходит за счет перикорнеальной сети сосудов, влаги передней камеры глаза и слезы. Прозрачность роговицы обусловлена ее однородной структурой, отсутствием сосудов и строго определенным содержанием воды.

Лимб - место перехода роговой оболочки в склеру. Это полупрозрачный ободок, шириной около 0,75-1,0 мм. В толще лимба расположен шлеммов канал. Лимб служит хорошим ориентиром при описании различных патологических процессов в роговице и склере, а также при выполнении хирургических вмешательств.

Склера - непрозрачная часть наружной оболочки глаза, имеющая белый цвет (белочная оболочка). Ее толщина достигает 1 мм, а самая тонкая часть склеры расположена в месте выхода зрительного нерва. Функции склеры - защитная и формообразующая. Склера по своему строению схожа с паренхимой роговой оболочки, однако, в отличие от нее, насыщена водой (вследствие отсутствия эпителиального покрова) и непрозрачна. Сквозь склеру проходят многочисленные нервы и сосуды.

Средняя оболочка

Средняя (сосудистая) оболочка глаза, или увеальный тракт (tunica vasculosa), состоит из трех частей: радужки (iris), цилиарного тела (corpus ciliare) и хороидеи (choroidea).

Радужная оболочка служит автоматической диафрагмой глаза. Толщина радужки всего 0,2-0,4 мм, наименьшая - в месте перехода ее в цилиарное тело, где могут происходить отрывы радужки при травмах (иридодиализ). Радужка состоит из соединительнотканной стромы, сосудов, эпителия, покрывающего радужку спереди и двух слоев пигментного эпителия сзади, обеспечивающего ее непрозрачность. Строма радужной оболочки содержит множество клеток-хроматофоров, количество меланина в которых определяет цвет глаз. В радужной оболочке содержится относительно небольшое количество чувствительных нервных окончаний, поэтому воспалительные заболевания радужки сопровождаются умеренным болевым синдромом.

Зрачок - круглое отверстие в центре радужки. Благодаря изменению своего диаметра зрачок регулирует поток лучей света, падающих на сетчатку. Величина зрачка изменяется под действием двух гладких мышц радужки - сфинктера и дилататора. Мышечные волокна сфинктера расположены кольцевидно и получают парасимпатическую иннервацию от глазодвигательного нерва. Радиальные волокна дилататора иннервируются из верхнего шейного симпатического узла.

Цилиарное тело - часть сосудистой оболочки глаза, которая в виде кольца проходит между корнем радужной оболочки и хориоидеей. Граница между цилиарным телом и хориоидеей проходит по зубчатой линии. Цилиарное тело вырабатывает внутриглазную жидкость и участвует в акте аккомодации. В области цилиарных отростков хорошо развита сосудистая сеть. В цилиарном эпителии происходит образование внутриглазной жидкости. Цилиарная

мышца состоит из нескольких пучков разнонаправленных волокон, прикрепляющихся к склере. Сокращаясь и подтягиваясь кпереди, они ослабляют натяжение цинновых связок, которые идут от цилиарных отростков к капсуле хрусталика. При воспалении цилиарного тела процессы аккомодации всегда нарушаются. Иннервация цилиарного тела осуществляется чувствительными (I ветвь тройничного нерва), парасимпатическими и симпатическими волокнами. В цилиарном теле значительно больше чувствительных нервных волокон, чем в радужке, поэтому при его воспалении болевой синдром резко выражен. Хориоидея - задняя часть увеального тракта, отделенная от цилиарного тела зубчатой линией. Хориоидея состоит из нескольких слоев сосудов. Слой широких хориокапилляров прилегает к сетчатке и отделен от нее тонкой мембраной Бруха. Наружнее расположен слой средних сосудов (преимущественно артериол), за которым находится слой более крупных сосудов (венул). Между склерой и хориоидеей имеется супрахориоидальное пространство, в котором транзитом проходят сосуды и нервы. В хориоидее, как и в других отделах увеального тракта, располагаются пигментные клетки. Хориоидея обеспечивает питание наружных слоев сетчатой оболочки (нейроэпителия). Кровоток в хориоидее замедленный, что способствует возникновению здесь метастатических опухолей и оседанию возбудителей различных инфекционных заболеваний. Хориоидея не получает чувствительной иннервации, поэтому хориоидиты протекают безболезненно.

Внутренняя оболочка(сетчатка)

Внутренняя оболочка глаза представлена сетчаткой (retina) - высо- кодифференцированной нервной тканью, предназначенной для восприятия световых раздражителей. От диска зрительного нерва до зубчатой линии располагается оптически деятельная часть сетчатки, которая состоит из нейросенсорного и пигментного слоев. Кпереди от зубчатой линии, расположенной в 6-7 мм от лимба, она редуцируется до эпителия, покрывающего цилиарное тело и радужку. Эта часть сетчатки не участвует в акте зрения.

Сетчатка сращена с хориоидеей только по зубчатой линии спереди и вокруг диска зрительного нерва и по краю желтого пятна сзади. Толщина сетчатки составляет около 0,4 мм, а в области зубчатой линии и в желтом пятне - всего 0,07-0,08 мм. Питание сетчатки

осуществляется за счет хориоидеи и центральной артерии сетчатки. Сетчатка, как и хориоидея, не имеет болевой иннервации.

Функциональный центр сетчатки - желтое пятно (макула), представляет собой бессосудистый участок округлой формы, желтый цвет которого обусловлен наличием пигментов лютеина и зеаксантина. Наиболее светочувствительная часть желтого пятна - центральная ямка, или фовеола (рис. 2.4).

Схема строения сетчатки

Рис. 2.4. Схема строения сетчатки. Топография нервных волокон сетчатки

В сетчатке расположены 3 первых нейрона зрительного анализатора: фоторецепторы (первый нейрон) - палочки и колбочки, биполярные клетки (второй нейрон) и ганглиозные клетки (третий нейрон). Палочки и колбочки представляют собой рецепторную часть зрительного анализатора и находятся в наружных слоях сетчатки, непосредственно у ее пигментного эпителия. Палочки, расположенные на периферии, ответственны за периферическое зрение - поле зрения и светоощущение. Колбочки, основная масса которых сконцентрирована в области желтого пятна, обеспечивают центральное зрение (остроту зрения) и цветоощущение.

Высокая разрешающая способность желтого пятна обусловлена следующими особенностями.

Сосуды сетчатки здесь не проходят и не препятствуют попаданию лучей света на фоторецепторы.

В центральной ямке располагаются только колбочки, все остальные слои сетчатки оттеснены к периферии, что позволяет лучам света попадать прямо на колбочки.

Особое соотношение нейронов сетчатки: в центральной ямке на одну колбочку приходится одна биполярная клетка, а на каждую биполярную клетку - своя ганглиозная. Так обеспечивается «прямая» связь между фоторецепторами и зрительными центрами.

На периферии сетчатки, наоборот, на несколько палочек приходится одна биполярная клетка, а на несколько биполярных - одна ганглиозная клетка. Суммация раздражений обеспечивает периферической части сетчатки исключительно высокую чувствительность к минимальному количеству света.

Аксоны ганглиозных клеток сходятся, образуя зрительный нерв. Диск зрительного нерва соответствует месту выхода нервных волокон из глазного яблока и не содержит светочувствительных элементов.

Содержимое глазного яблока

Содержимое глазного яблока - стекловидное тело (corpus vitreum), хрусталик (lens), а также водянистая влага передней и задней камер глаза (humor aquosus).

Стекловидное тело по весу и объему составляет примерно 2 / 3 глазного яблока. Это прозрачное бессосудистое студенистое образование, запол- няющее пространство между сетчаткой, цилиарным телом, волокнами цинновой связки и хрусталиком. Стекловидное тело отделено от них тонкой пограничной мембраной, внутри которой находится остов из

тонких фибрилл и гелеобразное вещество. Стекловидное тело более чем на 99% состоит из воды, в которой растворено небольшое количество белка, гиалуроновой кислоты и электролитов. Стекловидное тело достаточно прочно связано с цилиарным телом, капсулой хрусталика, а также с сетчаткой вблизи зубчатой линии и в области диска зрительного нерва. С возрастом связь с капсулой хрусталика ослабевает.

Хрусталик (линза) - прозрачное, бессосудистое эластичное обра- зование, имеющее форму двояковыпуклой линзы толщиной 4-5 мм и диаметром 9-10 мм. Вещество хрусталика полутвердой консистенции заключено в тонкую капсулу. Функции хрусталика - проведение и преломление лучей света, а также участие в аккомодации. Сила преломления хрусталика составляет около 18-19 дптр, а при максимальном напряжении аккомодации - до 30-33 дптр.

Хрусталик располагается непосредственно за радужкой и подвешен на волокнах цинновой связки, которые вплетаются в капсулу хрусталика у его экватора. Экватор разделяет капсулу хрусталика на переднюю и заднюю. Кроме этого, хрусталик имеет передний и задний полюса.

Под передней капсулой хрусталика располагается субкапсулярный эпителий, который продуцирует волокна в течение всей жизни. При этом хрусталик становится более плоским и плотным, теряя свою эластичность. Постепенно утрачивается способность к аккомодации, так как уплотненное вещество хрусталика не может изменять свою форму. Хрусталик почти на 65% состоит из воды, а содержание белка достигает 35% - больше, чем в любой другой ткани нашего организма. В линзе имеется также очень небольшое количество минеральных веществ, аскорбиновой кислоты и глютатиона.

Внутриглазная жидкость продуцируется в цилиарном теле, заполняет переднюю и заднюю камеры глаза.

Передняя камера глаза - пространство между роговицей, радужкой и хрусталиком.

Задняя камера глаза - узкая щель между радужкой и хрусталиком с цинновой связкой.

Водянистая влага участвует в питании бессосудистых сред глаза, а ее обмен в значительной степени определяет величину внутриглазного давления. Основной путь оттока внутриглазной жидкости - угол передней камеры глаза, образованный корнем радужки и роговой оболочкой. Через систему трабекул и слой клеток внутреннего эпителия жидкость поступает в шлеммов канал (венозный синус), откуда оттекает в вены склеры.

Кровоснабжение

Вся артериальная кровь поступает в глазное яблоко по глазной артерии (a. ophthalmica) - ветви внутренней сонной артерии. Глазная артерия отдает следующие ветви, идущие к глазному яблоку:

Центральная артерия сетчатки, которая обеспечивает кровоснабжение внутренних слоев сетчатки;

Задние короткие цилиарные артерии (количеством 6-12), дихотомически разветвляющиеся в хориоидее и снабжающие ее кровью;

Задние длинные цилиарные артерии (2), которые проходят в супрахориоидальном пространстве к цилиарному телу;

Передние цилиарные артерии (4-6) отходят от мышечных ветвей глазной артерии.

Задние длинные и передние цилиарные артерии, анастомозируя между собой, образуют большой артериальный круг радужной обо- лочки. От него в радиальном направлении отходят сосуды, формирующие вокруг зрачка малый артериальный круг радужки. За счет задних длинных и передних цилиарных артерий кровью снабжаются радужка и цилиарное тело, образуется перикорнеальная сеть сосудов, участвующая в питании роговой оболочки. Единое кровоснабжение создает предпосылки для одновременного воспаления радужки и цилиарного тела, в то время как хориоидиты обычно протекают изолированно.

Отток крови из глазного яблока осуществляется по вортикозным (водоворотным) венам, передним цилиарным венам и центральной вене сетчатки. Вортикозные вены собирают кровь от увеального тракта и покидают глазное яблоко, косо пронизывая склеру вблизи экватора глаза. Передние цилиарные вены и центральная вена сетчатки отводят кровь из бассейнов одноименных артерий.

Иннервация

Глазное яблоко имеет чувствительную, симпатическую и парасимпатическую иннервацию.

Чувствительная иннервация обеспечивается глазничным нервом (I ветвью тройничного нерва), который в полости орбиты отдает 3 ветви:

Слезный и надглазничный нервы, которые не имеют отношения к иннервации глазного яблока;

Носоресничный нерв отдает 3-4 длинных цилиарных нерва, которые проходят напрямую в глазное яблоко, а также принимает участие в формировании цилиарного узла.

Цилиарный узел расположен в 7-10 мм от заднего полюса глазного яблока и прилежит к зрительного нерву. Цилиарный узел имеет три корешка:

Чувствительный (от носоресничного нерва);

Парасимпатический (волокна идут вместе с глазодвигательным нервом);

Симпатический (из волокон шейного симпатического сплетения). От цилиарного узла отходят к глазному яблоку 4-6 коротких

цилиарных нервов. К ним присоединяются симпатические волокна, идущие к дилататору зрачка (они не заходят в цилиарный узел). Таким образом, короткие цилиарные нервы смешанные, в отличие от длин- ных цилиарных нервов, несущих только чувствительные волокна.

Короткие и длинные цилиарные нервы подходят к заднему полюсу глаза, прободают склеру и идут в супрахориоидальном пространстве до цилиарного тела. Здесь они отдают чувствительные ветви к радужке, роговице и цилиарному телу. Единство иннервации указанных отделов глаза обусловливает формирование при повреждении любого из них единого симтомокомплекса - роговичного синдрома (слезотечения, светобоязни и блефароспазма). От длинных цилиарных нервов также отходят симпатические и парасимпатические ветви к мышцам зрачка и цилиарного тела.

Зрительные пути

Зрительные пути состоят из зрительных нервов, зрительного пере- креста, зрительных трактов, а также подкорковых и корковых зрительных центров (рис. 2.5).

Зрительный нерв (n. opticus, II пара черепно-мозговых нервов) формируется из аксонов ганглиозных нейронов сетчатки. На глазном дне диск зрительного нерва имеет всего 1,5 мм в диаметре и обусловливает физиологическую скотому - слепое пятно. Покидая глазное яблоко, зрительный нерв получает мозговые оболочки и выходит из глазницы в полость черепа через канал зрительного нерва.

Зрительный перекрест (хиазма) формируется при пересечении внутренних половин зрительных нервов. При этом образуются зрительные тракты, которые содержат волокна от наружных отделов сетчатки одноименного глаза и волокна, идущие от внутренней половины сетчатки противоположного глаза.

Подкорковые зрительные центры расположены в наружных коленчатых телах, где заканчиваются аксоны ганглиозных клеток. Волокна

Рис. 2.5. Схема строения зрительных путей, зрительного нерва и сетчатки

центрального нейрона через заднее бедро внутренней капсулы и пучок Грациоле идут к клеткам коры затылочной доли в области шпорной борозды (корковый отдел зрительного анализатора).

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

К вспомогательному аппарату глаза относят глазодвигательные мышцы, слезные органы (рис. 2.6), а также веки и конъюнктиву.

Рис. 2.6. Строение слезных органов и мышечного аппарата глазного яблока

Глазодвигательные мышцы

Глазодвигательные мышцы обеспечивают подвижность глазного яблока. Их шесть: четыре прямых и две косых.

Прямые мышцы (верхняя, нижняя, наружная и внутренняя) начинаются от сухожильного кольца Цинна, расположенного у вершины орбиты вокруг зрительного нерва, и прикрепляются к склере в 5-8 мм от лимба.

Верхняя косая мышца начинается от надкостницы глазницы сверху и кнутри от зрительного отверстия, идет кпереди, перекидывается через блок и, направляясь несколько кзади и книзу, прикрепляется к склере в верхне-наружном квадранте в 16 мм от лимба.

Нижняя косая мышца начинается от медиальной стенки орбиты позади нижней глазничной щели и прикрепляется к склере в нижне-наружном квадранте в 16 мм от лимба.

Наружная прямая мышца, отводящая глаз кнаружи, иннервируется отводящим нервом (VI пара черепно-мозговых нервов). Верхняя косая мышца, сухожилие которой перекидывается через блок, - блоковым нервом (IV пара черепно-мозговых нервов). Верхняя, внутренняя и нижняя прямые, а также нижняя косая мышцы иннервируются глазодвигательным нервом (III пара черепно-мозговых нервов). Кровоснабжение глазодвигательных мышц осуществляется мышечными ветвями глазной артерии.

Действие глазодвигательных мышц: внутренняя и наружная прямые мышцы поворачивают глазное яблоко в горизонтальном направлении в стороны одноименные названиям. Верхняя и нижняя прямые - в вертикальном направлении в стороны одноименные названиям и кнутри. Верхняя и нижняя косые мышцы поворачивают глаз в сторону, противоположную названию мышцы (т.е. верхняя - книзу, а нижняя - кверху), и кнаружи. Координированные действия шести пар глазодвигательных мышц обеспечивают бинокулярное зрение. В случае нарушения функций мышц (например, при парезе или параличе одной из них) возникает двоение или же зрительная функция одного из глаз подавляется.

Веки

Веки - подвижные кожно-мышечные складки, прикрывающие глазное яблоко снаружи. Они защищают глаз от повреждений, избытка света, а мигание помогает равномерно покрывать слезной пленкой

роговую оболочку и конъюнктиву, предохраняя их от высыхания. Веки состоят из двух слоев: переднего - кожно-мышечного и заднего - слизисто-хрящевого.

Хрящи век - плотные полулунные фиброзные пластинки, придающие форму векам, соединяются между собой у внутреннего и наружного углов глаза сухожильными спайками. На свободном крае века различают два ребра - переднее и заднее. Пространство между ними называется интермаргинальным, ширина его состав- ляет приблизительно 2 мм. В это пространство открываются протоки мейбомиевых желез, расположенных в толще хряща. На переднем крае век находятся ресницы, у корней которых расположены сальные железы Цейса и видоизмененные потовые железы Молля. У медиального угла глазной щели на заднем ребре век находятся слезные точки.

Кожа век очень тонкая, подкожная клетчатка рыхлая и не содержит жировой ткани. Этим объясняется легкое возникновение отеков век при различных местных заболеваниях и системной патологии (сердечно-сосудистой, почечной и др.). При переломах костей глазницы, образующих стенки придаточных пазух носа, под кожу век может попадать воздух с развитием их эмфиземы.

Мышцы век. В тканях век расположена круговая мышца глаза. При ее сокращении веки смыкаются. Мышцу иннервирует лицевой нерв, при повреждении которого развиваются лагофтальм (несмыкание глазной щели) и выворот нижнего века. В толще верхнего века располагается также мышца, поднимающая верхнее веко. Она начинается у вершины орбиты и тремя порциями вплетается в кожу века, его хрящ и конъюнктиву. Средняя часть мышцы иннервируется волокнами от шейной части симпатического ствола. Поэтому при нарушении симпатической иннервации возникает частичный птоз (одно из проявлений синдрома Горнера). Остальные части мышцы, поднимающей верхнее веко, получают иннервацию от глазодвигательного нерва.

Кровоснабжение век осуществляется ветвями глазной артерии. Веки имеют очень хорошую васкуляризацию, благодаря чему их ткани обладают высокой репаративной способностью. Лимфатический отток из верхнего века осуществляется в предушные лимфатические узлы, а из нижнего - в подчелюстные. Чувствительная иннервация век обеспечивается I и II ветвями тройничного нерва.

Конъюнктива

Конъюнктива представляет собой тонкую прозрачную мембрану, покрытую многослойным эпителием. Выделяют конъюнктиву глазного яблока (покрывает его переднюю поверхность за исключением роговицы), конъюнктиву переходных складок и конъюнктиву век (выстилает заднюю их поверхность).

Субэпителиальная ткань в области переходных складок содержит значительное количество аденоидных элементов и лимфоидных клеток, образующих фолликулы. Другие отделы конъюнктивы в норме фолликулов не имеют. В конъюнктиве верхней переходной складки располагаются добавочные слезные железки Краузе и открываются протоки основной слезной железы. Многослойный цилиндрический эпителий конъюнктивы век выделяет муцин, который в составе слезной пленки покрывает роговую оболочку и конъюнктиву.

Кровоснабжение конъюнктивы идет из системы передних цилиарных артерий и артериальных сосудов век. Лимфоотток от конъюнк- тивы осуществляется к предушным и подчелюстным лимфатическим узлам. Чувствительная иннервация конъюнктивы обеспечивается I и II ветвями тройничного нерва.

Слезные органы

К слезным органам относят слезопродуцирующий аппарат и слезоотводящие пути.

Слезопродуцирующий аппарат (рис. 2.7). Основная слезная железа располагается в слезной ямке в верхне-наружном отделе орбиты. В верхний конъюнктивальный свод выходят протоки (около 10) основной слезной железы и множества мелких добавочных слезных желез Краузе и Вольфринга. В обычных условиях для увлажнения глазного яблока достаточно функции добавочных слезных желез. Слезная железа (основная) начинает функционировать при неблагоприятных внешних воздействиях и некоторых эмоциональных состояниях, что проявляется слезотечением. Кровоснабжение слезной железы осуществляется из слезной артерии, отток крови происходит в вены глазницы. Лимфатические сосуды от слезной железы идут в предушные лимфатические узлы. Иннервация слезной железы осуществляется I ветвью тройничного нерва, а также симпатическими нервными волокнами от верхнего шейного симпатического узла.

Слезоотводящие пути. Поступающая в конъюнктивальный свод слезная жидкость благодаря мигательным движениям век равномерно распределяется по поверхности глазного яблока. Затем слеза собирается в узком пространстве между нижним веком и глазным яблоком - слезном ручье, откуда она направляется к слезному озеру в медиальном углу глаза. В слезное озеро погружены верхняя и нижняя слезные точки, расположенные на медиальной части свободных краев век. Из слезных точек слеза поступает в верхний и нижний слезные канальцы, которые впадают в слезный мешок. Слезный мешок располагается вне полости орбиты у ее внутреннего угла в костной ямке. Далее слеза поступает в носослезный проток, который открывается в нижний носовой ход.

Слеза. Слезная жидкость состоит в основном из воды, а также содержит белки (в том числе иммуноглобулины), лизоцим, глюкозу, ионы К+, Na+ и Cl - и другие компоненты. Нормальная pH слезы составляет в среднем 7,35. Слеза участвует в образовании слезной пленки, которая предохраняет поверхность глазного яблока от высыхания и инфицирования. Слезная пленка имеет толщину 7-10 мкм и состоит из трех слоев. Поверхностный - слой липидов секрета мейбомиевых желез. Он замедляет испарение слезной жидкости. Средний слой - сама слезная жидкость. Внутренний слой содержит муцин, вырабатываемый бокаловидными клетками конъюнктивы.

Рис. 2.7. Слезопродуцирующий аппарат: 1 - железы Вольфринга; 2 - слезная железа; 3 - железа Краузе; 4 - железы Манца; 5 - крипты Генле; 6 - выводной поток мейбомиевой железы

Иннервация глаза и глазницы

Чувствительная иннервация глаза и тканей орбиты осуществляется первой ветвью тройничного нерва – глазным нервом (п. ophthalmicus), который входит в орби­ту через верхнюю глазничную щель и разделяется на три ветви – слезную, носоресничную и лобную (рисунок 1.22).

Рис. 1.22 – Чувствительные нервы глаза и его придатков

1 – тройничный нерв; 2 – глазничный нерв; 3 – слезный нерв; 4 – лобный нерв; 5 – носоресничный нерв; 6 – зрительный нерв.

Слезный нерв иннервирует слезную железу, наружные отделы конъюнктивы век и глазного яблока, кожу наружного верхнего угла века. Носоресничный нерв отдает веточку к ресничному узлу, 3-4 длинные ресничные веточки – к глазному яблоку и направляется в полость носа. Длинные ресничные нервы (в количестве 3-4) подходят к заднему отделу глазного яблока, где прободают склеру. В супрахориоидальном пространстве у ресничного тела они об­разуют густое сплетение, веточки которого проникают в роговицу, обеспечивая ее центральные части чувствительной иннервацией. Лобный нерв разделяется на две веточки – надглазничную и надблоковую. Все веточки, анастомозируя между со­бой, иннервируют среднюю и внутреннюю части кожи верхнего века. Ресничный, или цилиарный, узел (ganglion ciliare) является периферическим нервным ганглием. Он расположен в глазнице с наружной стороны зрительного нерва на расстоянии 10-12 мм от заднего полюса глаза. Иногда имеются 3-4 узла, располагающихся во­круг зрительного нерва (рисунок 1.23).

Рис. 1.23 – Ресничный узел

1 – глазная артерия; 2 – ресничный узел; 3 – ресничные нервы.

В состав ресничного узла входят чувствительные волокна носоресничного нерва, парасимпатические волокна глазодвигательного нерва, симпатические во­локна сплетения внутренней сонной артерии. От ресничного узла отходят 4-6 коротких ресничных нервов, которые проникают в глазное яблоко через задний отдел склеры и снабжают ткани глаза чувствительными парасимпатическими и симпатическими волокнами. Парасимпатические волокна иннервируют сфинктер зрачка и ресничную мышцу. Симпатические волокна идут к мышце, расширяющей зрачок.

К двигательным нервам относятся п. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens, п. facialis.

Как уже говорилось, глазодвигательный нерв иннервирует все прямые мышцы глаза, кроме латеральной прямой, нижнюю косую мышцу, отводящий нерв – ла­теральную прямую мышцу. Круговая мышца век иннервируется веточкой лицево­го нерва.