Хламидиоз дыхательных путей. Как проявляется заболевание. Эффективное лечение хламидиоза с использованием Трансфер Фактора "Эдванс"

Спасибо

Симптомы и лечение легочного хламидиоза у взрослых и детей
Легочная форма хламидиоза – это недуг, провоцируемый микроорганизмом из рода хламидий. Заболевание затрагивает по большей части бронхи, в связи с этим легочный хламидиоз нередко протекает с развитием бронхиальной астмы и обструктивного бронхита . Наиболее распространено заболевание среди маленьких пациентов. У малыша, страдающего данным заболеванием, часто наблюдается непродуктивный кашель , являющийся главным признаком недуга. Определение заболевания проводится с помощью специальных лабораторных анализов: обнаружения антител к хламидиям в крови больного либо обнаружения ДНК хламидий. В терапии данного заболевания применяются антибиотики из класса макролидов , фторхинолонов или тетрациклинов .

Легочный хламидиоз могут провоцировать одновременно все разновидности бактерий . Орнитоз , называется еще попугайной болезнью , по симптомам напоминает воспаление легких.

Существование бактерий данного вида возможно в следующих формах:
Пассивная форма (вне организма человека ). Микроорганизмы находятся в «спящем» состоянии. Они не производят себе подобных и не увеличиваются в размерах. Но при этом могут попасть в клетки и вызвать заболевание.
Активная форма (в тканях организма ). Бактерии увеличиваются в размерах, размножаются. При этом они забирают себе энергию и питательные вещества пораженных тканей, приводя к их деструктуризации.
Под влиянием антибиотиков бактерии эти могут переходить в L-формы, находящиеся в пораженном организме и время от времени провоцируя обострения хламидиоза.

Как можно заразиться хламидиозом?

Легочная форма хламидиоза распространяется с предметами обихода, слюной, то есть контактным способом. Поэтому дети часто болеют хламидиозом всей группой в детском саду.

Что такое легочная форма хламидиоза?

Легочный хламидиоз представляет собой поражение хламидиями органов дыхания. Хламидии очень легко проникают в слизистую оболочку бронхов, трахей и придаточных пазух носа. Уже через двое суток с момента проникновения в ткани, бактерии останавливают деятельность клеток слизистой оболочки органов дыхания (особенно реснитчатого эпителия, выводящего слизь из органов дыхания ), а также деструктурируют эпителий органов дыхания. Более подвержены этому заболеванию малыши после года.

Признаки и симптомы легочного хламидиоза

Есть два типа проявления легочного хламидиоза: астма и обструктивный бронхит .

Самым частым и главным признаком обоих типов недуга является возвращающийся непродуктивный кашель. У малышей кашель может сочетаться с сипящим дыханием, воспалением глотки, приступами удушья. Увеличение температуры тела обычно в пределах тридцати восьми градусов. Постепенно кашель перерастает во влажную форму и протекает приступами. Состояние больного постепенно осложняется. Подобная клиническая картина указывает на появления воспалительного процесса в легких.

Подобное нехарактерное течение заболевания, а также неявность признаков очень осложняет обнаружение недуга, а также начало терапии на ранних стадиях. Подавляющее число мам и пап малышей, страдающих хламидиозом, стараются самостоятельно устранить кашель. Но обычно никакие обычные способы лечения простудного кашля не помогают, а могут даже навредить ребенку.

Определение легочного хламидиоза

Для определения легочного хламидиоза используют два способа:

1. Обнаружение в бронхиальной слизи пациента частичек ДНК хламидий. Если в мокроте обнаруживаются ДНК хламидий, то это совершенно точно указывает на хламидиоз.

2. Обнаружение в крови пациента антител против хламидий. Если в крови пациента обнаруживаются антитела типа IgA и IgM , это указывает на наличие в организме хламидий. Антитела вырабатываются в первые недели заболевания и пропадают только после полного устранения инфекции . Если же в организме обнаруживаются только тела IgG , значит, пациент уже переболел хламидиозом.

Терапия хламидиоза

Чаще всего терапия хламидиоза заключается в «лечении кашля». Подобная тактика неверна, потому что:
В связи с рядом особенностей биологии хламидий, уже изложенных ранее, микроорганизмы эти невозможно уничтожить подавляющим большинством современных антибиотиков, которые применяются при эмпирической терапии воспаления бронхов (терапия, которая проводится без точного обнаружения возбудителя ). Данное отличие легочного хламидиоза нередко является причиной неудач в терапии заболевания, которое может напоминать по течению воспаление бронхов.

Применение в терапии кашля, вызываемого легочным хламидиозом, отхаркивающих препаратов, только на некоторый срок слегка уменьшает проявление заболевания (обычно у малышей ).
Применение отхаркивающих препаратов, активизирующих эвакуацию жидкой слизи, которое происходит при параличе реснитчатого эпителия, спровоцированном хламидиями, нередко вызывает задержку слизи в бронхах, а это может привести к тяжелым осложнениям. При этом сам возбудитель заболевания чувствует себя прекрасно и продолжает разрушать организм.

Применение противокашлевых препаратов тормозит развитие кашля (единственное проявление недуга ). Это тоже плохо, так как при отсутствии иных признаков врач не может поставить диагноз или хотя бы заподозрить заболевание и вовремя прописать лечение.

Схема терапии хламидиоза
Схема терапии хламидиоза, применяемая современными врачами обязательно подразумевает применение антибиотиков из группы макролидов (

Хоть хламидиоз большинство медицинских работников относят в венерическим заболеваниям, существуют случаи заражения некоторыми видами без присутствия половых контактов. Вирус попадает в организм от инфицированного пациента воздушно-капельным путем. Болезнь, полученную в результате такого заражения, называют респираторный хламидиоз. Ее основные пациенты - маленькие дети , которые получают заболевание от матери в утробе, во время родов, а также при контакте с взрослым человеком, носителем инфекции. Довольно часто пристает это заболевание к людям пожилого возраста, у которых иммунная система не достаточно крепка. Случается, что даже врачи могут получить данную болезнь в период межсезонья, если наблюдается вспышка инфекции.

Респираторные хламидии проникают в организм здорового человека через рот или нос, вместе с вдыхаемым воздухом. Они оседают на гортани, доходят до бронхов и направляются в легкие. Так как поражаются практически все органы дыхания, то болезнь называют и другим именем - хламидиоз верхних дыхательных путей.

Симптомы и лечение респираторного хламидиоза

Заметить признаки заболевания в первый день не удастся. Хламидии тихо приживаются в организме, пока 3-7 дней длится инкубационный период. Затем появляются первые симптомы респираторного хламидиоза. Это насморк, кашель. У некоторых больных появляется отек горла. Перечисленные симптомы напоминают ОРВ, поэтому без точной диагностики не удастся вылечить данное недомогание. Иногда болезнь сопровождается конъюнктивитом, бронхитом или пневмонией. Вирусное заболевание обязательно необходимо дифференцировать с подобными болезнями, вызываемыми гонококками, стрептококками или другими вирусами, чтобы лечение было назначено верно.

Лечение респираторного хламидиоза ведется препаратами , которые могут воздействовать на бактерии. Так как основные пациенты - дети, то лучше использовать в лечении макролиды. Хорошим выбором станет азитромицин . При необходимости его заменяют на эритромицин .

Иммунная система ребенка, как и любого другого больного, требует поддержки во время лечения респираторных хламидий. Иммуномодуляторы вместе с витаминами - это необходимая часть любого успешного лечения хламидиоза дыхательных путей.

Чтобы снизить шансы в сезон респираторных заболеваний получить столь тяжелую инфекцию, надо соблюдать гигиену, меньше бывать в местах, где скапливаются люди и укреплять заблаговременно иммунитет.

Генитальный хламидиоз
Генитальный хламидиоз принадлежит к венерическим заболеваниям, которые человек получает при половых контактах с пациентами, инфицированными патогенными микроорганизмами -...

В настоящее время встречается такое заболевание, как респираторный хламидиоз. Известно, что хламидии чаще всего вызывают заболевания органов мочеполовой системы. Несмотря на это, данные микроорганизмы могут проникать в организм человека через верхние дыхательные пути, вызывая бронхит, пневмонию или бронхиальную астму. Данная патология диагностируется как у детей, так и у взрослых лиц. Какова этиология, клиника и лечение респираторного хламидиоза?

Помимо воздушно-капельного пути, эти микроорганизмы могут передаваться контактно-бытовым, половым и вертикальным способом. Лица женского пола более восприимчивы к этой инфекции. Респираторный хламидиоз у детей может развиться сразу после рождения. При этом могут поражаться различные органы. Очень часто пневмония у новорожденных обусловлена заражением малыша от матери при прохождении через родовые пути. Таким образом, наличие у матери урогенитального хламидиоза является фактором риска респираторной формы инфекции у малыша. Период инкубации варьируется от 2 до 4 недель.

Клинические проявления

Симптомы хламидиоза различны. В некоторых случаях заболевание протекает скрыто. Человек является носителем. Основные признаки легочной формы заболевания могут включать в себя:

кашель;
недомогание;
плаксивость (у детей);
повышение температуры тела;
цианоз;
тошноту;
рвоту;
увеличение печени и селезенки;
одышку.

У детей и взрослых нередко при хламидиозе воспаляются бронхи. Чаще всего данная патология диагностируется у детей грудного возраста. Симптомы появляются постепенно. Температура повышается редко. Чаще всего она остается в пределах нормы. Основным симптомом является сухой приступообразный кашель. Постепенно кашель становится продуктивным. Аппетит у таких детей сохранен. Сон не страдает. Общее самочувствие удовлетворительное. В ходе физикального исследования определяются хрипы в легких. Признаки закупорки бронхов отсутствуют. Заболевание протекает 1,5-2 недели.

В том случае, если при хламидиозе воспаляются легкие, симптомы будут несколько иными. Больные могут предъявлять жалобы на:

кашель;
рвоту;
изменение цвета кожных покровов;
сильную одышку.

Кашель вначале сухой, затем постепенно становится приступообразным, с отделением мокроты. Общее самочувствие остается удовлетворительным. На фоне одышки дети дышат очень часто. Наблюдается тахипноэ. Частота дыхания при этом составляет около 50-70 в минуту. При дыхании слышны хрипы. В тяжелых случаях одновременно с воспалением легких увеличивается печень и селезенка. Легочный тип хламидиоза в большей степени характерен для детей, нежели для взрослых. Нередко респираторная форма заболевания протекает по типу конъюнктивита, поражая органы зрения малыша. Возбудитель тот же самый. Конъюнктивит у детей проявляется покраснением глаз и наличием гнойного отделяемого. При осмотре конъюнктивы можно обнаружить фолликулы. Часто развивается кератит.

Диагностические мероприятия

Диагностика респираторного хламидиоза затруднительна в связи с тем, что мазок со слизистой может не выявить возбудителя. Наблюдается это потому, что хламидии развиваются внутри клеток. Наиболее достоверный и информативный метод диагностики - проведение ПЦР или серологического исследования методом ИФА.

ПЦР позволяет обнаружить микроорганизмы во взятом материале. В качестве последнего может выступать кровь или отделяемое из конъюнктивы. С помощью ИФА удается выявить присутствие в крови специфических антител против хламидий. Существуют также экспресс-методы диагностики. Подобные тест-системы имеются в аптеках, но они являются менее достоверными.

У детей врожденный хламидиоз можно распознать по клиническим симптомам. Конъюнктивит у малышей чаще всего диагностируется на второй неделе после рождения. Бронхит формируется немного позже. Неспецифическими признаками воспаления является ускорение СОЭ и эозинофилия. Отличительной особенностью воспаления легких при хламидиозе от пневмонии другого происхождения является то, что общее самочувствие больного остается нормальным, интоксикация отсутствует или выражена слабо. В процессе рентгенологического исследования легких обнаруживаются мелкоочаговые тени (инфильтраты).

Тактика лечения

Хламидиоз лечится с помощью антибактериальных средств (макролидов).

Эти препараты хорошо действуют на внутриклеточных микроорганизмов, в частности хламидий. Чаще всего для лечения хламидийной инфекции используются следующие лекарства из группы макролидов: «Азитромицин» («Сумамед»), «Эритромицин». Предпочтительнее вводить их внутривенно. Нередко макролиды сочетают с «Бисептолом», сульфаниламидами, «Фуразолидоном». Курс лечения определяет врач. Если у ребенка развился конъюнктивит, антибиотики используются в форме мази.

При поражении дыхательных путей врач может назначить «Эреспал». Принимается он в виде сиропа. «Эреспал» обладает противоотечным действием, способствует расширению бронхов. Кроме того, он уменьшает вязкость мокроты, предупреждая тем самым или устраняя обструкцию. Если заболевание имеет рецидивирующее течение, целесообразно назначение иммуностимуляторов. С этой целью применяется нуклеинат натрия, «Пентоксил», «Циклоферон». Непосредственно после курса лечения обязательно проводится контрольное лабораторное исследование (ИФА или ПЦР). Делается это через 1,5-2 месяца.

Меры профилактики

Нужно знать не только причины развития респираторного хламидиоза и его лечение, но и меры профилактики. Проводится она в отношении всех трех звеньев инфекционного процесса: источника инфекции, путей и факторов передачи и восприимчивости организма. Важной мерой профилактики внутриутробного заражения или заражения детей при рождении является массовое обследование беременных и их лечение. Чтобы не заразить ребенка после рождения, требуется изоляция и соблюдение простых гигиенических мероприятий. Специфическая профилактика респираторного хламидиоза не проводится.

Таким образом, хламидиоз бывает половым и респираторным. В последнем случае чаще страдают дети. При обнаружении признаков инфекции требуется обратиться к специалисту, который назначит адекватную терапию (антибиотики). Не целесообразно лечиться в домашних условиях.

Легочный хламидиоз передается воздушно-капельным путем.

Хламидия – это небольшая бактерия, цикл развития которой проходит несколько преобразований в своей жизни. Она существует в виде элементарного тельца, затем ретикулярного. Элементарные тельца – это внеклеточная структура в 0,2-0,3 микрон, которая способна заражать здоровые клетки. Передается от уже зараженного человека здоровому человеку путем попадания в легкие. После того, как хламидия попала в легкие, эпителий захватывается эндосомом, этот процесс называется эндоцитозом. После чего элементарные тельца перерастают в ретикулярные.

Ретикулярные тельца хламидий распространяются в эндосомах, затем они используют клетки хозяина, чтобы завершить процесс роста. Ретикулярные тельца делятся и превращаются обратно в элементарные тельца, которые вновь заражают здоровые клетки. Элементарные тельца могут заражать клетки в том же организме, либо в новом. Таким образом, жизненный цикл хламидий достаточно сложный, с преобразованиями в несколько форм, которые позволяют сначала размножаться, а затем заражать организм.

Что такое легочная форма хламидиоза?

Женщина с активной хламидиозной инфекцией, рожая ребёнка, заражает его через родовые пути, это приводит тяжелому состоянию новорожденного.

Хламидиоз – самое распространенное венерическое заболевание, которое передается половым путем и может проходить бессимптомно. Когда женщина с активной хламидиозной инфекцией рожает ребёнка, то он имеет два пути заражения: во-первых, во время родов, через половые пути; во-вторых, в период кормления грудью, через молоко, в котором есть бактерии хламидий. Это приводит к тяжелому состоянию новорожденного. Лечение происходит в реанимационном отделении.

Легочный хламидиоз имеет разную клинику проявления: от бессимптомного течения до фатального.

Может проявляться в виде бронхита и пневмонии. Реже – фарингит и синусит. Однако чаще всего протекает бессимптомно.

Респираторный хламидиоз передается воздушно-капельным путем, поражая сначала бронхи, а потом – легкие.

Болезнь чаще всего поражает людей с иммунодефицитом и новорожденных детей.

Признаки и симптомы легочного хламидиоза

Признаки респираторного хламидиоза такие:

лихорадка;
озноб;
одышка.

Другие симптомы, которые могут наблюдаться у взрослых:

боли в груди, которые становятся более острыми при кашле и сильном вдохе;
головные боли;
потеря аппетита;
чрезмерное чувство усталости;
боли в мышцах;
плохая подвижность суставов;
повышенная потливость.

Мазок с C. trachomatis под микроскопом

Редкие симптомы:

диарея;
ушная боль;
боль в глазах;
боли в шее;
боль в горле.

Легочный хламидиоз и его симптомы обычно проходят в лёгкой форме.

Диагностические возможности и критерии

Легочный хламидиоз вызывает кашель и пневмонию. Как правило, врач не в состоянии поставить диагноз только на основании симптомов, так как такие же симптомы могут иметь другие респираторные заболевания.

Диагностика может осуществляться путем анализа выделений из глотки. Но такое исследование не применяется на практике из-за высокой вероятности ложного (отрицательного) результата, так как количество хламидий там очень маленькое.

Анализ крови может показать антитела на бактерии. После завершения лечения, повторный анализ необходимо делать только спустя 6 недель, так как анализ может показать антитела на бактерии, то есть положительный результат на хламидии.

Анализ крови на выявлении хламидий может осуществляться также путем прямого флуоресцентного анализа на антитела, а также с помощью иммуноферментного анализа или полимеразной цепной реакции.

Рентгенологическое обследование легких, у инфицированных респираторной хламидией, показывает небольшое непрозрачное пятно. Тем не менее, при таком методе нельзя дать однозначный ответ.

Схема терапии хламидиоза

Хламидиоз можно легко вылечить с помощью антибиотиков. Разовая доза азитромицина или неделя доксициклина (два раза в день) является наиболее распространенным лечением.

Терапия должна начаться у пациентов, имеющих симптомы или признаки хламидиоза, сразу после забора анализов, не дожидаясь результатов.

Женщинам, инфицированным хламидиозом, назначают такое лечение: доксициклин 100 мг два раза в день в течение минимум 10 дней.

Мужчинам – 100 мг два раза в день в течение 7-14 дней.

Хламидиоз, во время беременности, может сопровождаться следующими осложнениями:

внутриутробная задержка развития плода;
преждевременные роды;
преждевременный разрыв плаценты;
конъюнктивит у новорожденных;
хламидии в легких у детей.

Поэтому лечение инфекции необходимо проводить под наблюдением врача по одной из следующих схем:

амоксициллин 500 мг три раза в день в течение 7 дней.

После лечения необходимо проводить анализ микрофлоры, чтобы проверять эффективность терапии.

Для профилактики, проводить анализ микрофлоры нужно всем женщинам раз в полгода, чтобы избежать дальнейших осложнений.

Способы назначения и дозировки антибактериальных препаратов

Исследования Фрайбургского университета (Германия) показали, что комбинация из нескольких антибиотиков на больных с респираторным хламидиозом действует в 8 раз эффективнее. Препараты, которые исследовались: рифампицин-азитромицин, азитромицин-офлоксацина, азитромицин-доксициклин-рифампицини, азитромицин-рифампицин-офлоксацин.

Наиболее эффективное лечение показала такая комбинация препаратов:

У женщин:

доксициклин 100 мг два раза в день в течение 7 дней;
офлоксацин 400 мг дважды в день + метронидазол 200 мг четыре раза в сутки или 400 мг два раза в день в течение 7 дней.

У мужчин:

доксициклин 100 мг два раза в день в течение 7-14 дней;
окситетрациклин 250 мг четыре раза в день в течение 7-14 дней.

У женщин во время беременности:

эритромицин 500 мг четыре раза в день в течение 7 дней;
амоксициллин 500 мг три раза в сутки.

Лечение детей обычно осуществляется с помощью внутримышечных или внутривенных инъекций.

Заключение

Респираторный хламидиоз является бактериальной инфекцией, его симптомами могут быть: лихорадка, одышка, озноб, боль в груди, боли в мышцах, боли в суставах, отсутствие аппетита, усталость, недостаток энергии и другие.

Лечение легочного хламидиоза осуществляется, в большинстве случаев, одним антибиотиком, однако, в некоторых случаях, могут назначать несколько препаратов одновременно чтобы облегчить различные симптомы.

Респираторный хламидиоз является заболеванием, которое быстро распространяется от одного организма к другому, поэтому очень важно предотвратить его развитие.

Респираторный хламидиоз – одна из форм хламидиоза, встречающаяся довольно редко. Несмотря на то, что хламидиоз является венерическим заболеванием с половым путем передачи, встречаются и иные пути заражения, как в данном случае – воздушно-капельный и другие. Примечательно, что данной форме заболевания более всего подвержены дети.

В этой статье речь пойдет о причинах и симптомах респираторного хламидиоза, а также о методах, позволяющих выявить болезнь, и способах ее лечения.

Существует определенное количество штаммов хламидиоза, но спровоцировать развитие респираторного хламидиоза могут только три из них:

Chlamydia trachomatis;
Chlamydia psittaci;
Chlamydia pneumonia.

Из-за большого разнообразия возбудителей возникает определенное затруднение в процессе лечения, в следствии того, что разные типы штаммов имеют разную реакцию на антибактериальную терапию.

В отличии от урогенитального хламидиоза, которым можно заразиться только при половом контакте, в случае респираторного хламидиоза инфекция проникает в легкие разными путями:

Воздушно-капельным путем – у хламидий, которые вызывают эту форму заболевания, имеется сходство со слизистыми оболочками дыхательных путей. В моменты, когда зараженный человек чихает или кашляет, либо просто разговаривает, во внешнюю среду выделяются аэрозоли с микроорганизмами. Здоровый человек заражается при вдыхании зараженного воздуха, в следствии чего происходит фиксация хламидий на слизистых оболочках дыхательных путей и их размножение.
При контакте с больными птицами развивается болезнь – орнитоз, являющаяся одним из вариантов респираторного хламидиоза. Заболевание может быть вызвано как дикими, так и домашними птицами.
Контактно-бытовым путем – довольно редкий путь заражения, так как во внешней среде хламидии быстро гибнут.
От зараженной матери к ребенку до наступления родов – такой путь называется антенатальным. Чтобы обеспечить профилактику такого заражения, врач должен обследовать беременную женщину на наличие инфекций, и в случае выявления их – назначить курс лечения, но не ранее второго триместра беременности.

Обратите внимание! Новорожденные и маленькие дети могут заразиться респираторным хламидиозом через предметы быта, игрушки, руки медперсонала.

Как проявляется заболевание

Симптомы заболевания зависят от того, на каком уровне возникло поражение слизистых оболочек.

Формы клинических проявлений респираторного хламидиоза могут возникать в:

остром респираторном заболевании;
ринофарингите;
ларинготрахеите;
бронхите;
пневмонии.

Заболевание начинается с повышения температуры до 37-38 С0, позднее возникает непродуктивный кашель, общее состояние остается удовлетворительным. На начальном этапе болезни данные перкуссии и аускультации являются неинформативными в связи с медленным развитием инфекции.

Позднее отмечаются признаки общей интоксикации: увеличение температуры, ломота в теле, слабость, головные боли. Кашель продуктивный и мучительный, ринит с слизисто-гнойными выделениями.

При хламидийной пневмонии отмечается усиление непродуктивного кашля, который в дальнейшем обретает приступообразный характер, рвота и общий цианоз. Наблюдается одышка, учащение дыхания.

Важно! В некоторых случаях при респираторном хламидиозе увеличивается селезенка и печень, развивается энтероколит.

Способы выявления заболевания и лечения

Для постановки верного диагноза необходима определенная инструкция обследования, так как при недостаточно тщательном поиске причин респираторный хламидиоз можно принять за обычные заболевания дыхательных путей.

Основными методами, используемыми для постановки диагноза, являются:

Микробиологическое исследование – для получения материала берут мазок из глотки, после чего хламидии выращивают на питательных средах на протяжении 1-2 недель.
Радиография грудной клетки – на рентгене определяется мелкоочаговая пневмония, перибронхиальная и субсегментарная инфильтрация.
ОАК – показывает повышение СОЭ и эозинофилию.
ПЦР – выявляет ДНК возбудителя, даже при малейших признаках хламидий в организме. Однако ПЦР не различает острый и хронический инфекционный процесс. Данный метод не столь широко используется, из-за того, что его цена довольно высока.
Серологическое исследование крови – при помощи этого анализа происходит выявление специфических антихламидийных антител классов М и G.

Лечение респираторного хламидиоза у взрослых происходит по стандартной схеме: назначают антибиотики из группы макролидов, а в рамках комплексной терапии – пробиотики, витамины, иммуномодуляторы, и прочие средства, входящие в состав патогенетической терапии. Из фото и видео в этой статье мы ознакомились с проявлениями респираторного хламидиоза и его причинами, а также узнали о наиболее эффективных диагностических методах.

Частые вопросы врачу

Профилактика – лучшие оружие

Здравствуйте. Хотелось бы немного узнать о профилактике респираторного хламидиоза. Спасибо.

Приветствую. В рамках профилактики проводится проветривание помещений и дезинфицирование поверхностей в местах нахождения больного человека и ношение маски на момент лечения. Кроме того, рекомендуется избегать контактов с домашними и дикими птицами, и проводить ежегодные профилактические осмотры.