Психологические проблемы, связанные с телесным заболеванием, гормональной перестройкой, панические атаки, страхи, навязчивые опасения

Роль врача-психотерапевта в оказании медицинской помощи

В соответствии с современной концепцией организации психотерапевтической помощи в здравоохранении врач-психотерапевт - это специалист с высшим медицинским образованием, прошедший подготовку по психиатрии и психотерапии. Признание необходимости двойной подготовки врачей-психотерапевтов знаменует собой окончание научной дискуссии, которая развернулась в отечественной медицине в 1990-1995 гг. о роли и месте психотерапии как самостоятельной области медицины в ряду других дисциплин и ее взаимоотношениях с психиатрией. Опыт организации психотерапевтической помощи в различных регионах России показал, что в условиях территориально организованного здравоохранения, ориентированного на профилактику, оптимальной является деятельность врача-психотерапевта, который для определенной группы пациентов является лечащим врачом, т. е. полностью отвечает за весь комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий (Назыров Р. К.). Такое понимание специальности врача-психотерапевта обусловлено рядом обстоятельств. Во-первых, сама логика и история развития психотерапии, выделение психологических механизмов в качестве ведущих при ряде пограничных форм патологии убедительно свидетельствуют о целостности психотерапевтического подхода и его самодостаточности для лечения группы непсихотических психических расстройств. С другой стороны, одним из известных последствий введения в деятельность Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2. 07. 92 № 3185-1 явилось значительное перераспределение контингентов людей, страдающих психическими расстройствами и обращающихся за помощью в психоневрологический диспансер и психотерапевтический кабинет территориальной поликлиники. Если раньше большинство психоневрологических диспансеров в равной мере оказывало помощь пациентам, по своему состоянию принадлежавших к «большой» и «малой» психиатрии, то в настоящее время численность так называемой консультативной группы больных, наблюдаемых участковым психиатром, уменьшается за счет более частого их обращения в психотерапевтические кабинеты поликлиник, медсанчастей и других лечебно-профилактических учреждений. Врач-психотерапевт - это специалист, сочетающий в лечении пациентов методы психотерапии и фармакотерапии. Психотерапия сегодня является самостоятельной медицинской специальностью, генетически связанной с психиатрией. Врач-психотерапевт должен проводить патогенетически, клинически и психологически обоснованное лечение широкого круга пациентов, обратившихся за психотерапевтической помощью. Это понимание специальности, в частности, исключает еще недавнюю практику, когда врач-психотерапевт мог специализироваться на каком-либо одном методе, например гипнотерапии (при этом имели место случаи обращения подобных психотерапевтов в органы управления здравоохранением с предложением утвердить в номенклатуре врачебных специальностей особую специальность «врача-гипнотизера»). Если учесть, что врач-психотерапевт в России отвечает за лечение больных, проживающих на определенной территории (психотерапевтические кабинеты и отделения организуются по территориальному принципу), то представляется естественным, что он должен иметь дело с пациентами с различными заболеваниями. В случае, например, если у пациента диагностируется невротическая реакция, то после установления с ним психотерапевтического контакта в его лечении может быть обоснованным применение симптомо-ориентированных методов, таких как классическая гипнотерапия, эриксоновский гипноз , нейролингвистическое программирование , поведенческая психотерапия , психосинтез и др. Для группы пациентов с затяжными формами неврозов, при наличии «сплава» клинических и личностных проявлений, более показанным будет включение в индивидуальную психотерапевтическую программу личностно-ориентированных методов - например, личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, различных видов динамической психотерапии, методов экзистенциально-гуманистической направленности (клиент-центрированной психотерапии , гештальт-терапии и др.). В поликлинику могут обратиться пациенты по поводу невротического развития, для лечения которых в комплексе с другими психотерапевтическими методами может быть применена социоориентированная психотерапия (семейная, групповая, поведенческий тренинг ). Для пациентов с изменениями личности вследствие перенесенного органического или психического заболевания в первую очередь показана клинически обоснованная суппортивная психотерапия . Естественно также обращение к врачу-психотерапевту пациентов различных возрастных групп (детей, подростков, лиц среднего и пожилого возраста), в лечении которых необходимо использовать специальные варианты групповой психотерапии . Пациенты могут иметь различный уровень образования, различные культурные особенности, и тогда индивидуальная психотерапевтическая программа строится с учетом и этих факторов. Например, при недостаточно высоком уровне интеллектуального развития пациента применение динамической или когнитивной психотерапии вряд ли целесообразно.

Следовательно, врач-психотерапевт психотерапевтического кабинета должен профессионально владеть таким спектром подходов и методов, которые обеспечат его успешную психотерапевтическую работу со всеми пациентами, обратившимися за этим видом помощи. Это не исключает в дальнейшем специализации врачей-психотерапевтов для использования в большей степени тех или иных методов психотерапии в условиях психотерапевтического отделения , психотерапевтического центра , специализированных клиник.

В соответствии с этими положениями и проводится додипломная подготовка врача и последипломная подготовка врачей-психотерапевтов.

Положения о враче-психотерапевте, психотерапевтическом кабинете и ряд других документов, использование которых необходимо для практической организации психотерапевтического процесса, утверждены приказом Минздрава России от 30.10.95 № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи».

Ниже представлены рекомендации по проведению психотерапевтической работы врачами-психотерапевтами в психотерапевтическом кабинете, обслуживающем различные контингенты, а также в других подразделениях - психотерапевтическом отделении и психотерапевтическом центре.

Как показывает имеющийся опыт и сложившаяся практика работы ведущих учреждений России, для организации психотерапевтической деятельности необходимо определение контингентов, обслуживаемых врачом-психотерапевтом. Самостоятельно он проводит необходимые консультативно-диагностические, лечебные, реабилитационные, психопрофилактические и психогигиенические мероприятия для пациентов при наличии у них реакций дезадаптации, стрессовых и постстрессовых расстройств, неврозов и других пограничных и психосоматических нарушений. Совместно с основным лечащим врачом (психиатром, интернистом) в качестве консультанта или участника терапевтической бригады врач-психотерапевт принимает также участие в лечении и реабилитации больных с психическими или соматическими заболеваниями в стадии ремиссии и с другой патологией, в развитии которой существенную роль играют психосоциальные факторы.

По критериям (МКБ-10) к таким показаниям относятся следующие.

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F-4), включая тревожно-фобические расстройства (F-40); другие тревожные расстройства (F-41); обсессивно-компульсивные расстройства (F-43); реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F-43); диссоциативные (истерические) расстройства (F-44), за исключением (диссоциативного ступора F-44.2); соматоформные расстройства (F-45); другие невротические расстройства (F-48).

Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F-5), включая расстройства приема пищи (F-50.0); нарушения сна неорганической природы (F-51); половую дисфункцию, не обусловленную органическим расстройством или заболеванием (F-52); психические и поведенческие нарушения, связанные с послеродовым периодом и неклассифицируемые в других разделах (F-53), за исключением тяжелых психических и поведенческих расстройств, возникающих в послеродовом периоде и неклассифицируемых в других рубриках, в том числе послеродового психоза (F-53.1); психические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других рубриках (F-54); злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости (F-55).

Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F-6), включая специфические расстройства личности (F-60); смешанное и другие нарушения личности (F-61), хронические изменения личности, не обусловленные повреждением или заболеванием мозга (F-62), расстройства привычек и влечений (F-63), расстройства половой идентификации (F-64), расстройства сексуального предпочтения (F-65), психологические и поведенческие нарушения, связанные с сексуальным развитием и ориентацией (F-66), другие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F-68).

Противопоказанием для назначения психотерапии в качестве основного или единственного вида лечения можно считать: все соматические заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения; острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции; все заболевания и состояния, нуждающиеся в стационарном лечении в больнице и требующие постоянного специального ухода; все венерические заболевания в острой стадии; все болезни крови и органов кроветворения в острой стадии и стадии обострения; злокачественные новообразования; кахексия любого происхождения.

Как показывает практика работы лицензионных комиссий, в настоящее время психотерапевтические кабинеты организуются не только в территориальных поликлиниках, но и в других медицинских учреждениях. Психотерапевтические отделения также имеют различную специализацию, особенно когда они создаются в многопрофильных и психиатрических больницах, психотерапевтических центрах со стационаром. С учетом этого контингенты пациентов, проходящих психотерапевтическое лечение, условно можно разделить на следующие.

Профилактический - пациенты психотерапевтических кабинетов профилакториев, домов отдыха, профилактических центров, центров планирования семьи, в структуре психологических центров. В основном в эти кабинеты обращаются здоровые люди с психологическими проблемами и реакциями дезадаптации, помощь которым может оказываться с применением различных методов психологического консультирования и краткосрочной психотерапии .

Санаторный - пациенты психотерапевтических кабинетов санаториев с различной, чаще хронической, патологией. Обычно они страдают соматическими заболеваниями, а в качестве сопутствующих у них выступают невротические расстройства, патологические реакции на болезнь, а также разного рода вегетативные нарушения. Особенностью этого контингента являются чрезвычайно сжатые сроки проведения лечения. Поэтому в целом в этих кабинетах проводится краткосрочная и симптомо-ориентированная психотерапия; предпочтение отдается когнитивно-поведенческим тренингам и интегративному подходу при психосоматических расстройствах (например, программы по снижению алекситимии путем использования телесно-ориентированной психотерапии , поведенческих тренингов, тренингов саморегуляции).

Реабилитационный - пациенты психотерапевтического кабинета реабилитационного центра, отделения, профильного центра (кардиологического, гастроэнтерологического, центра СПИД, центра иммунологической коррекции). Особенностью контингента обслуживания психотерапевтического кабинета является преобладание среди его посетителей пациентов, страдающих различными заболеваниями, в том числе в активной форме, что способствует формированию невротических реакций, например нозофобий у пациентов онкологических, кардиологических центров, центров СПИД. Психогении в этих случаях способствует хронизации основного заболевания. Таким пациентам показана симптомо-ориентированная психотерапия, краткосрочная психотерапия, тренинги саморегуляции.

Поликлинический - пациенты психотерапевтических кабинетов территориальной поликлиники, медсанчасти, психоневрологического диспансера, кабинета частно-практикующего врача-психотерапевта. В этих кабинетах оказывается помощь всем пациентам, у которых имеются показания для психотерапии. Психотерапевтические программы отличаются большим разнообразием, включающем весь спектр психотерапевтических методов.

Полустационарный - пациенты, психотерапия которым проводится в условиях дневного или вечерне-ночного пребывания. Это, как правило, пациенты с нерезко выраженной пограничной и психотической патологией при наличии, в частности, семейно-бытовой психотравмирующей ситуации. В этих условиях может проводиться интенсивная личностно-ориентированная психотерапия, в частности в групповой ее форме, семейно-супружеская психотерапия, терапия средой , социотерапия .

Стационарный - пациенты с пограничной патологией психотерапевтических отделений. В зависимости от места организации психотерапевтического отделения стационарные контингенты также могут различаться по своей специализации (отделение психотерапии в многопрофильной больнице, отделение психотерапии психиатрической больницы и др.). Здесь используется широкий арсенал психотерапевтических методов и мероприятия, обеспечивающие создание терапевтической среды и психотерапевтического сообщества. Концепция «терапевтического поля» предполагает вовлечение пациента в широкие психотерапевтические программы, рассчитанные на большую часть времени пребывания пациента в отделении. В таких отделениях обязательными являются вспомогательные элементы психотерапии: мероприятия по самоорганизации пациентов; терапия занятостью, организация «социальной семьи», направленной на реадаптацию в социальной среде, восстановление навыков конструктивного сотрудничества, структурирование времени, планирование жизни. Это представляется чрезвычайно важным из-за опасности формирования в отделениях, где большинство больных составляют пациенты с невротическими расстройствами так называемой «антитерапевтической среды». Последняя представляет собой ряд взаимосвязанных и устойчивых социально-психологических феноменов с тенденцией формирования общественного сознания и установок, препятствующих полноценному участию в психотерапии, и склонностью определять свою болезнь как заболевание органической природы, а нередко и активно противодействовать раскрывающей психотерапии и принятию ответственности за участие в лечебном процессе.

Различия в контингентах обслуживания являются основой для ориентации психотерапевтического учреждения (подразделения) на содержание индивидуальных психотерапевтических, психопрофилактических и реабилитационных программ, средние сроки лечения и планирование работы психотерапевтического учреждения, предусматривающее преимущественное применение тех или иных психотерапевтических методов.

При ведении обратившегося к нему пациента врач-психотерапевт проводит консультативно-диагностические мероприятия, психотерапевтическое лечение, осуществляет меры реабилитационного, психопрофилактического и психогигиенического характера.

Консультативно-диагностические мероприятия особенно необходимы в случаях первичного обращения пациентов в психотерапевтический кабинет или другое психотерапевтическое подразделение. На этом этапе врач-психотерапевт, поскольку он одновременно является специалистом в области психиатрии, в соответствии с частью 2 статьи 20 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», обладает правом психиатра на установление психиатрического диагноза. В этих случаях врач-психотерапевт использует клинико-психопатологические методы исследования, т. е. проводит подробное изучение жалоб, анамнеза, уточняет особенности структуры и динамики психического состояния лица, обратившегося за психотерапевтической помощью. При уточнении показаний и противопоказаний для самостоятельного ведения пациента врачом-психотерапевтом (см. выше перечень расстройств, являющихся показанием для направления в психотерапевтический кабинет) последний осуществляет составление и реализацию индивидуальной психотерапевтической программы. При необходимости врач-психотерапевт поручает медицинскому (клиническому) психологу проведение патопсихологического обследования в целях обеспечения дифференциальной диагностики, приглашает консультантов. По окончании консультативно-диагностических и первоочередных терапевтических мероприятий дает клиническую оценку состояния пациента по своей специальности, учитывая в клиническом диагнозе клинико-синдромальные, психологические и социальные особенности случая.

При диагностике психического заболевания в острой форме принимает решение о направлении пациента для дальнейшего ведения к участковому психиатру. В необходимых случаях врач-психотерапевт принимает решение об оказании психиатрической помощи (госпитализации) в недобровольном порядке. Проводя эти мероприятия в соответствии с действующим законодательством, врач-психотерапевт обязан обеспечить соблюдение этико-деонтологических норм и правил.

Лечебная работа врача-психотерапевта проводится по индивидуальному плану. На начальных этапах ведения пациента большое значение врач-психотерапевт уделяет созданию психотерапевтического контакта, атмосферы безусловного принятия и доверия со стороны пациента. Индивидуальная психотерапевтическая программа составляется с учетом необходимости достижения лечебного эффекта в оптимальные сроки, для чего используются методы индивидуальной, семейной, групповой психотерапии, мероприятия по созданию психотерапевтической среды и (или) терапевтического поля. Проведение отдельных психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий врач-психотерапевт поручает другим сотрудникам кабинета или другого психотерапевтического подразделения - медицинскому (клиническому) психологу, специалисту по социальной работе (социальному работнику). При сотрудничестве с ними врач-психотерапевт пользуется методическими и нормативными документами, в частности методическими рекомендациями о сотрудничестве врача-психотерапевта и медицинского (клинического) психолога, утвержденными приказом Минздрава России от 26.11.96 № 391 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь» (Приложение 3).

Для проведения реабилитационной работы в психотерапевтическом кабинете могут создаваться группы суппортивной (поддерживающей) психотерапии, клубы бывших пациентов, осуществляются периодические консультации, планируются и проводятся курсы повторного лечения. Для целей реабилитации привлекается медицинский (клинический) психолог, который осуществляет психологическое консультирование, работу с семьей пациента и различные виды тренинга. Социальный работник (специалист по социальной работе) по поручению врача-психотерапевта проводит социально-реабилитационные мероприятия (терапию средой, терапию занятостью, решение социальных вопросов и др.).

Разделу психопрофилактики , включающей меры по предупреждению психических расстройств и их хронизации, врачами-психотерапевтами уделяется, к сожалению, еще недостаточно внимания. Вследствие недооценки этого важного аспекта психотерапевтической работы они не планируются в психотерапевтических учреждениях и на них не выделяется необходимое время. В то же время опыт работы ряда региональных психотерапевтических учреждений страны свидетельствует о высокой эффективности использования психологических и психотерапевтических методов при осуществлении мероприятий первичной, вторичной и третичной психопрофилактики.

Можно выделить несколько направлений психопрофилактической деятельности психотерапевтических учреждений.

Это - первичная психопрофилактика применительно к здоровым людям: работа со средствами массовой информации по пропаганде здорового образа жизни и достижений психотерапии и клинической (медицинской) психологии, формированию современного имиджа психотерапевтических учреждений; встречи врачей-психотерапевтов, медицинских (клинических) психологов и специалистов по социальной работе с населением, лекции и беседы на предприятиях и в медицинских учреждениях, издание популярной тематической литературы. Важным направлением деятельности психотерапевтических учреждений по первичной профилактике пограничных психических расстройств является активная методическая и практическая работа с врачами других специальностей по обучению их основам психотерапии, контакты с лечебно-профилактическими учреждениями, позволяющие своевременно выявлять больных неврозами и другими пограничными психическими расстройствами, которые обращаются в общесоматические поликлиники. По данным литературы, из числа обратившихся за помощью в территориальные поликлиники от 20 до 60% пациентов страдают пограничными расстройствами или нуждаются в консультации психотерапевта. Важной стороной сотрудничества врача-психотерапевта с медицинским персоналом лечебно-профилактических учреждений, чаще всего там, где располагается психотерапевтическое подразделение, является проведение психопрофилактических мероприятий с самими медицинскими работниками с целью повышения их психологической компетенции, предотвращения конфликтов с пациентами и их родственниками, а также с целью профилактики профессиональной деформации лиц, работающих в тесном эмоциональном контакте с пациентами при оказании им профессиональной помощи (так называемого синдрома «эмоционального сгорания» ).

Необходимо создание в психотерапевтических учреждениях условий для обращения за психологической помощью и психотерапией здоровых лиц с психологическими проблемами, реакциями дезадаптации. Для этой цели в психотерапевтическом кабинете могут создаваться группы личностного роста, семинары и тренинга, развивающие практические и коммуникативные умения. Привлечение здоровых людей благотворно влияет на имидж врача-психотерапевта и психотерапевтического кабинета, снижает «порог обращаемости» населения на территории обслуживания, что в конечном счете увеличивает вероятность ранней обращаемости больных.

В настоящее время не существует обязательных нормативов времени врачебного амбулаторного приема в лечебно-профилактических учреждениях. Существующая практика, однако, показывает, что затраты труда врачей-психотерапевтов могут измеряться тремя основными способами.

На основе количества посещений пациентов (нормативный вариант). При этом учитывается время приема одного пациента, составляется план приема на функцию врачебной должности.
В качестве единицы учета труда используется условный законченный случай, оцениваемый с учетом разработанных медико-экономических стандартов и клинико-статистических групп (технологический вариант). Это более сложный вариант планирования объема психотерапевтической помощи, предполагающий проведение специальных методических разработок, учитывающих специфику и технологию организации всей системы здравоохранения региона. В этом случае используются условные параметры времени и применяемых методов, необходимых для лечения пациентов с конкретным диагнозом до выздоровления или подтвержденного с применением специально-разработанных критериев улучшения состояния больного. При выздоровлении или улучшении состояния пациент переводится в соответствующую клинико-статистическую группу пациентов, у которых достигнуто значительное улучшение здоровья.
Промежуточный вариант, учитывающий разработанные условные единицы для измерения затрат труда врача-психотерапевта. Каждому элементу работы врача присваивается определенное количество условных единиц. Например, первичная встреча - 5 баллов, проведение симптоматической психотерапии - 10 баллов, личностно-ориентированной психотерапии - 25 баллов. Далее проводится анализ количества баллов, «отработанных» врачом-психотерапевтом за определенное время.

Два последних варианта позволяют осуществлять более гибкое управление психотерапевтическим процессом, создавать контрактные условия оплаты труда для врача исходя из интенсивности и качества проведенной психотерапии. В настоящее время эти более сложные системы организации помощи создаются в некоторых регионах России, Они требуют большего привлечения интеллектуальных и экономических ресурсов, более широкого внедрения в медицинскую практику персональных компьютеров.

Существующая практика организации работы врача-психотерапевта в психотерапевтическом кабинете показывает, что основное его время отводится на индивидуальный прием пациентов. Продолжительность приема одного пациента составляет 50 минут. Десятиминутный перерыв позволяет переключиться на прием другого пациента. В рабочем графике выделяется время для первичного приема (впервые обратившихся пациентов) и время для повторного приема (пациентов, уже проходящих психотерапию). При распределении времени одна его треть отводится на первичных пациентов, а две трети - на повторных. При общей продолжительности рабочего дня 5 часов 40 минут врач-психотерапевт, следовательно, принимает ежедневно 1 -2 первичных пациентов и 2-3 повторных.

В графике работы выделяется время для групповой психотерапии. Продолжительность занятия группы составляет в среднем 1 час 30 минут. Перерыв после работы с группой - 15 минут. Групповая психотерапия может проводиться через день. Более интенсивной она может быть при наличии медицинского (клинического) психолога, который принимает участие в ведении тренинговых групп и групповой психотерапии. Продолжительность сеансов семейно-супружеской психотерапии соответствует продолжительности группового занятия.

При планировании работы на неделю врач-психотерапевт вносит в свой график и другие мероприятия: выделяет специальное время для проведения мер психопрофилактики вне психотерапевтического кабинета (лекции, встречи с населением, работа со средствами массовой информации), клинико-терапевтических конференций, встреч с пациентами психотерапевтического кабинета с участием медицинского (клинического) психолога, социального работника (специалиста по социальной работе) и консультанта (супервизора ). Планируют также проведение психопрофилактических мероприятий в коллективе самого лечебно-профилактического учреждения.

Психотерапия не без основания относится к видам творческой деятельности, и поэтому врачи-психотерапевты нередко пренебрегают чисто организационными аспектами своей работы и планированием. Вместе с тем очевидно, что по-настоящему творческая работа может осуществляться только при условии тщательного планирования и соблюдения бригадного стиля работы психотерапевтического кабинета, а также поддержания оптимальных производственных отношений с коллективом лечебно-профилактического учреждения, на базе которого кабинет функционирует.

Для иллюстрации приводим пример индивидуальной психотерапевтической программы пациента психотерапевтического кабинета территориальной поликлиники.

В., 40 лет. Диагноз: фобический невроз с вегетативными кризами.

Основные проявления: страх смерти от инфаркта миокарда, снижение настроения и работоспособности, периодические симпатико-адреналовые кризы, трудности передвижения в транспорте, семейные конфликты.

Проводилась дифференциальная диагностика с гипоталамическим синдромом на органической основе.

1) Консультативно-диагностический этап.

Первая встреча.

Психологическое обследование медицинского (клинического) психолога кабинета.

Консультация невропатолога.

Заключительная консультация врача-психотерапевта.

2) Терапевтический этап.

Обсуждение психотерапевтического контракта - 1 встреча.

Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия - 5 встреч через день.

Групповая психотерапия - 18 трехчасовых занятий, продолжительностью 7 недель, 3 занятия в неделю. Психотерапию проводят врач-психотерапевт и медицинский (клинический) психолог кабинета.

Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия с элементами когнитивно-поведенческой психотерапии - 6 встреч 1-2 раза в неделю.

Параллельно со вторым этапом индивидуальной психотерапии 4 встречи с применением методики системной семейной психотерапии с частотой 1 раз в неделю; проводят врач-психотерапевт и медицинский (клинический) психолог кабинета.

Общая продолжительность лечения 4 месяца.

3) Реабилитационный этап.

Занятия в группе арттерапии - 6 занятий 1 раз в неделю; проводит медицинский (клинический) психолог кабинета.

Группа коммуникативной практики - 6 занятий 1 раз в неделю; проводит специалист по социальной работе кабинета.

Встреча совместно с женой через 3 месяца после окончания терапии (проводят совместно врач-психотерапевт и медицинский (клинический) психолог кабинета).

Дата создания: 30.07.2007
Дата обновления: 26.08.2013

У каждого врача, как известно, есть свои рабочие инструменты: фонендоскоп, скальпель, бормашина, рентгеновский аппарат… Что же касается психотерапевтов – то бытует мнение, что психотерапевт-де занимается "лечением души средствами души", и его основной инструмент – его собственная голова, а вспомогательные - стул и стол, и больше ничего ему для работы не надо...

Прежде чем начать разговор на эту тему, хотелось бы отметить две вещи. Первое – что данный текст, по всей видимости, не предназначен для тех психотерапевтов, которые работают в государственных учреждениях и в государственных помещениях. Такие специалисты, во-первых, зачастую мало что могут изменить в обстановке и оформлении своих кабинетов, а во-вторых, не испытывают многих перечисленных здесь проблем вообще. Большей частью данная статья, видимо, относится к моим полным коллегам – специалистам-фрилансерам, особенно испытывающим недостаток информации по данному вопросу.
И второе – что это никоим образом не директивные рекомендации, а скорее личные наблюдения и выводы, сделанные за много лет собственной частной психотерапевтической практики.

У каждого врача, как известно, есть свои рабочие инструменты: фонендоскоп, скальпель, бормашина, рентгеновский аппарат и так далее. Что же касается психотерапевтов – то бытует мнение, что им много врачебных инструментов не нужно. Что, поскольку психотерапевт занимается "лечением души средствами души" , то его основной инструмент – его собственная голова, а вспомогательные - стул и стол, и больше ничего ему для работы не надо.

Однако в реальности дело обстоит совершенно иначе. Разумеется, голова психотерапевту нужна в первую очередь, а в ней – знания и опыт работы. Но еще одним важным инструментом такого специалиста является… весь его рабочий кабинет.

Об этом когда-то говорил еще Гиппократ – отец медицины. Как минимум, он особо и весьма подробно оговаривал планировку в кабинете врача – расположение окон, входной двери, стола и стульев для врача и пациента. Конечно, с тех пор изменилось многое. И требования к врачебному кабинету – и в частности к кабинету психотерапевта – стали куда больше, а оснащенность – сложнее и дороже. Этот инструмент требует отдельного внимания при его создании – в первую очередь с точки зрения оборудования и планировки.

В психотерапевтическом кабинете значение имеет всё: от обоев на стенах до "обоев" на экране компьютера. Даже широко известная фрейдовская кушетка стояла в определенном интерьере, соответствующем той эпохе и культуре, а также способствующем необходимому на тот момент седативному воздействию. Картины, обои, безделушки на полках – всё это можно рассмотреть на сохранившихся фотографиях. Кстати, в кабинете Фрейда так называемые "безделушки" были подобраны вовсе не в случайном порядке и работали как символы различных культур, помогая самому Фрейду разбираться в символизме бессознательного .

Но в любом случае клиент тогдашнего психоаналитика уже мог отгородиться обстановкой всего кабинета от внешней жизненной суеты, ощущая себя в безопасности и сосредотачиваясь на работе с собственными эмоциями и ощущениями.

Кабинету и его оснащению уделяют внимание все практикующие психотерапевты, хоть на эту тему и относительно мало написано статей. Есть даже такое понятие, как терапия средой – но увы, обычно дальше советов "повесить на стенах картины" дело не идёт.

Мощный бум на оборудование психотерапевтических кабинетов прошел у нас еще незадолго до перестройки, в период массового увлечения гипнозом и седативными техниками вообще. Тогда в большом количестве организовывались так называемые гипнотарии: кресла, изготовленные на заказ, особое освещение, специально подобранный звуковой фон… Я сам в те годы читал цикл лекций про особенности оборудования такого помещения.

Конечно, разные виды психотерапии предъявляет к кабинету разные требования. Например, для рациональной психотерапии седативный полумрак гипнотария будет уже неприемлемым. Но все равно сущность кабинета психотерапевта – давать клиенту возможность войти в такое состояние, чтобы он мог продуктивно работать, решая вместе с консультантом свои проблемы. И здесь к обстановке кабинета нужно подходить гибко: с учетом применяемых методик, особенностей вашей целевой аудитории и тому подобного.

Важными элементами психотерапии являются такие привычные вроде бы вещи, как свет и звук.

Ни для какого консультанта, как вроде бы ни странно, в кабинете не годится полная звукоизоляция, словно в сурдокамере. Стопроцентная тишина, в которой слышится лишь голос врача и стук собственного сердца, может на иных людей вообще нагонять страх! Определенная степень звукоизоляции, конечно, кабинету не мешает (особенно если в холле иногда сидят сопровождающие), но какой-то ненавязчивый звуковой фон при рабочей беседе необходим. Он создается особыми музыкальными записями: нужно, чтобы они не давали полного расслабления (клиент же участвует в процессе консультации вместе с врачом), а также не вызывали никаких непредвиденных ассоциаций (поэтому практически исключена классика и вообще любые узнаваемые, популярные вещи). Лучше всего для музыкального фона подходят мелодии без вокала и слов. И конечно, при общих таких требованиях, все равно для каждого клиента в идеале подбирается своя музыка.

Важно еще учитывать, что клиент часто приходит в кабинет с определенным внутренним напряжением, а в процессе работы не только сбрасывает его, но и еще, так скажем, "обнажает свою душу": в связи с чем у него может возникнуть повышенная чувствительность к внешним раздражителям, в том числе к звукам. Посему особенно важна для создания фона нейтральная музыка, чтобы не вызвать у клиента никаких вполне вероятных парадоксальных реакций.

Также, кроме подбора фонограмм, в кабинете психотерапевта очень важно качество воспроизводящей акустики. Начнем с того, что желательно исключить все потенциально резонирующие детали, искажающие звуковую картину помещения. Например, хрустальная ваза на полке может смотреться красиво, но во время воспроизведения музыки создавать нежелательные резонансно-шумовые эффекты. Стекла в дверях и полках, ежели имеются, тоже изначально должны быть закреплены так, чтобы во время музыкального воспроизведения не создавать ненужных вибраций. Потому что человек в обычном состоянии может таких призвуков не заметить, а клиент в процессе работы может дать на этот призвук такой эмоциональный резонанс, что вся работа рискует пойти насмарку.

К освещению кабинета требования – почти как к звуку. Освещение должно быть управляемым и изменяемым. Например, при психоанализе – приглушенный свет, при работе с сознанием – полное освещение, и т.п.

В кабинете психотерапевта необходимо создать органичную внешнюю среду, построенную по принципу "разумному достаточно". Как нехватка, так и передоз некоторых компонентов могут одинаково негативно повлиять на процесс работы. И наверное, по большому счету совершенный и адекватно оборудованный кабинет на первый взгляд может напоминать… современную жилую комнату-гостиную. Разумеется, под "современной комнатой" каждый специалист понимает свои критерии, ориентируясь на свою целевую аудиторию.

Центром "композиции" может стать мебель типа "диван для гостиной", на который при необходимости возможно усесться и "с ногами".

Обои для кабинета лучше подобрать светлых (нейтральных) тонов, мягкие и рельефные (поглощающие звук), без выраженного повторяющегося рисунка. На полу также желательно звукопоглощающее покрытие (например, толстый мягкий ковролин).

Отдельный вопрос – по поводу картин на стенах. По этому поводу у разных моих коллег могут быть разные мнения. Но мое таково: в самом кабинете картины – лишние. Дело в том, что они могут оказать на разных клиентов совершенно разное (и не всегда прогнозируемое) воздействие – и таким образом осложнить сам процесс диагностики и работы. Поэтому единственные приемлемые здесь картины – это сертификаты и дипломы над письменным столом, подтверждающие квалификацию доктора.

А вот в холле, в зоне ожидания, можно повесить на стены картины или фотоснимки нейтрального характера – иногда, возможно, частично связанные с личностью самого психотерапевта, и так сказать, настраивающие на работу именно с ним. Однако желательно, чтобы и в холле картины не давали большой эмоциональной нагрузки: высокохудожественные произведения искусства, оказывающие как раз мощное эмоциональное воздействие, именно поэтому не всегда полезны даже в зоне ожидания.

В кабинете психотерапевта – особенно в мегаполисе, где особо-то кабинет не проветришь, плюс в процессе работы это нарушение звукоизоляции - важно иметь кондиционер, но тоже не всякий, а именно малошумящий, чтобы тоже не мешать рабочему процессу. А в холодную погоду – систему дополнительного обогрева (особенно если психотерапевт использует различные телесно-ориентированные методики.)

Отдельно нужно сказать несколько слов о зеркалах в кабинете. Можно установить зеркало у входа (он же выход): чтобы клиент мог отметить: какой он пришел, грубо говоря – и какой ушел. Иногда после даже одной консультации лицо у человека так меняется, так светлеет, что он сам себя в зеркале не узнаёт. Однако зеркало не должно висеть перед лицом у клиента, когда он работает с психотерапевтом: говоря напрямую – чтоб не отвлекало. А если углубляться в подробности – некоторые клиенты, постоянно смотрясь в зеркало, не могут выключить свой внутренний контроль по принципу "как я выгляжу, правильные ли вещи говорю" и т.п. Ясно, что в кабинете психотерапевта такой контроль явно лишний.

Кстати, интересным компромиссом могут стать двери с зеркальными вставками (разумеется, непрозрачные).

Думаю, излишне говорить, что в кабинете нужен еще и санузел, причем со свободным для клиента доступом. И либо его расположение должно быть очевидно сразу, либо на двери санузла нужно установить соответствующий "опознавательный знак". Потому что некоторые клиенты, пришедшие к психотерапевту вроде бы "обнажать свою душу", при этом безумно стесняются спросить "А где у вас здесь туалет".

И пожалуй, санузел – единственное место в кабинете, которое (помимо входной двери, конечно) должно запираться. И прежде всего изнутри.

Что касается обстановки – то стол и стул окончательно ушли в прошлое. Известное психотерапевтическое выражение "работа через стол" не предполагает именно такой конторской мебели. А стулья в кабинете психотерапевта используются, пожалуй, только при компьютерном тестировании. Чаще клиент сидит в широком кресле или на мягком диване-уголке: чтобы ему можно было принять любую комфортную позу. Я уже упоминал, что нередко, особенно когда идет работа с субличностью внутреннего Ребенка (по Э.Бёрну), клиенты невольно забираются на диван с ногами. А для "работы через стол" (трансакция Взрослый–Взрослый по Бёрну) вполне достаточно и журнального столика между психотерапевтом и клиентом. Здесь важна номинальная зрительная граница, не загораживающая обзор и позволяющая терапевту и клиенту все-таки видеть друг друга.

Что еще важно – это рабочее место самого психотерапевта. Если клиент располагается на диване – то кресло, на котором сидит терапевт, должно быть из того же комплекта, или как минимум не доминирующее по высоте (конечно, если это не директивная терапия). Оба собеседника – и психотерапевт, и клиент – "равны в правах", они сотрудники, и потому лучше, если они будут сидеть на одном уровне, а не так, чтобы психотерапевт подавлял клиента откуда-то сверху.

Иногда на этот столик можно поставить чай. Ритуал чаепития может использоваться как часть предварительной диагностики: совместное питье чая снимает лишние зажимы, позволяет клиенту чувствовать себя естественнее и хотя бы частично преодолевать знаменитое "внутреннее сопротивление". Не говоря уже о том, что если человек пришел зимой с мороза, ему будет нелишне банально отогреться горячим чаем. Летом по желанию клиента можно предложить ему минеральную воду: на этот случай в холодильнике кабинета необходимо иметь такую воду в маленьких бутылочках – чтобы клиент открывал ее сам. К слову - если клиент пьет чай, то и врач тоже чаевничает с ним вместе.

Кстати, пить желательно именно чай, а не кофе: "свободный" кофеин (не связанный танинами) все-таки так или иначе воздействует на нервную систему клиента, а в психотерапевтической работе особенно важно, чтобы клиент имел "неизмененное сознание".

О чайных чашках в кабинете – отдельный разговор. Желательно, чтобы и форма, и рисунок этих чашек максимально "не бросались в глаза" и вообще были достаточно нейтральными. Наше бессознательное – такая сложная область, где не всегда, особенно в начале работы, можно предугадать, какие ассоциации вызовет тот или иной предмет. И даже если на чашках изображены какие-нибудь банальные цветы или бабочки – не исключено, что у какого-нибудь клиента это вызовет негативные ассоциации, связанные с его личным прошлым. И работа не пойдет, потому что будет происходить совершенно бессознательное отторжение и/или сопротивление. Причем сам клиент может ни в жизнь не догадаться, откуда оно взялось. А оно могло быть спровоцировано в том числе рисунком на чашках, особенно если этот рисунок яркий, аляповатый, бросающийся в глаза.

Еще о форме чашек: желательно, чтобы она была достаточно "мягкой", без острых или угловатых "хвостиков", завитушек, ручек и т.п. Вообще в кабинете психотерапевта не должно быть по возможности никаких резких линий и острых углов: как писала в одном своём стихотворении Юнна Мориц – "Ни капли холодного, острого, злого". Потому что люди и так приходят с проблемами, с негативными эмоциями, – опять же помним про бессознательное, в котором все эти эмоции клубятся. В моём кабинете даже столик, за которым пьют чай - без углов: прицельно овальной формы с резными, мягких линий, гнутыми ножками.

Что касается сортов чая, то желательно в кабинете держать набор как минимум четырех видов, и если клиент в принципе изъявил желание чаевничать, то он и выбирает, какой чай будет пить вместе с доктором. Нередко именно в этой области у людей бывают достаточно выраженные вкусовые предпочтения, и если терапевт навязывает, к примеру, любителю фруктового чая чай зеленый – это может быть воспринято как давление и даже агрессия.

К чаю достаточно предложить легкое печенье или сухофрукты: ведь задача – именно начать разговор, а не набить желудок. Всё должно быть, как говорится, красиво, но опять же - ненавязчиво. Клиенту важно дать почувствовать, что он свободен, а не загнан в рамки какой-то церемонии. Кстати, он вполне имеет право отказаться от чая.

И еще одна особенность чайного ритуала: это только старт, начало психотерапевтической работы. За самой работой чай уже не пьют.

Если суммировать все требования и пожелания к оформлению и обстановке кабинета, то можно задаться вопрос - где же все это можно организовать.

Разумеется, если основываться на нежилом фонде – наилучшим вариантом будет небольшое помещение с отдельным входом. Отдельный вход опять же нужен для сохранения конфиденциальности: именно поэтому кабинет невозможно организовать в различных структурах, сдающих в аренду помещения, но где вход в само здание осуществляется по пропускной системе с предъявлением документов и подробным пояснением, куда, к кому и по какому вопросу вы идете. Далее – не во всех арендуемых помещениях вы можете, например, поменять дверь на более звукоизоляционную или обзавестись личным санузлом для клиентов. Кроме того, психотерапевтический процесс часто выходит за временнЫе рамки работы таких офисных зданий: посему доктору желательно иметь возможность эксплуатировать помещение и в вечернее время, и в выходные дни.

Еще один вариант организации кабинета – жилой фонд, сиречь обычная квартира. Тем более что сейчас разрешили вести частную практику с использованием собственного жилого фонда. Разумеется, квартира в таком случае должна быть полностью отведена под этот самый кабинет. Однако тут возникает так называемая "проблема подъезда". Потому что если подъезд чистый – то на входе, как правило, сидит консьержка, которая не хуже офисного охранника допытывается у всех незнакомых людей, к кому они пришли и с какой целью. Говорить в таком случае о конфиденциальности, понятно, не приходится. Если же консьержки нет и доступ в подъезд ограничен обычным домофоном – то в таком подъезде, как правило, может быть все, что угодно: и размалеванные стены, и исцарапанные лифты, и рекламные листовки на полу… Но возможно, прочие плюсы такого размещения перевешивают некоторую непрезентабельность подъезда.

Иногда меня спрашивают, должна ли в кабинете психотерапевта в приемной толпиться очередь? Как ни велик соблазн представить такое – отвечаю: ни в коем случае. Психотерапевтический прием необходимо организовать так, чтобы клиенты и их сопровождающие не пересекались с другими клиентами. Посему такой прием лучше вести только по предварительной записи; а если в один и тот же день у доктора назначено несколько приемов, то между этими консультациями лучше изначально запланировать достаточно длительные "разводящие перерывы".

А самое важное - клиенту в том помещении, в котором вы работаете, должно быть уютно и достаточно комфортно. Здесь следует учитывать еще и потенциальные бессознательные реакции клиента, поскольку работа психотерапевта тесно связана с областью бессознательного, на которую любые мелочи в процессе работы могут оказывать существенное влияние. И потому при оборудовании кабинета стоит уделять достаточное внимание в том числе и мелочам.
Я хочу определиться с поиском совета
Я хочу освободиться от проблем
Я хочу перестать делать ошибки
Я хочу перестать искать смысл жизни Темы: выбор психотерапевта , кабинет психотерапевта , о работе доктора Нарицына , специфика профессии психотерапевта .

Психотерапевтический кабинет является основным структурным подразделением психотерапевтической службы и основной формой организации психотерапевтической помощи. В территориальных поликлиниках психотерапевтические кабинеты начали создаваться с 1986 г.

На основании приказа Минздрава России от 19.12.86 г. № 903. Содержание и порядок работы психотерапевтического кабинета определяется приказом Минздрава России от 30.10.95 г. № 294. Психотерапевтические кабинеты создаются в территориальных поликлиниках из расчета один психотерапевтический кабинет на 25 тыс. населения, в специализированных центрах гастроэнтерологического, кардиологического, пульмонологического и другого профиля, а также в многопрофильных больницах из расчета один психотерапевтический кабинет на 200 коек. В задачи психотерапевтического кабинета в территориальной поликлинике входит: проведение консультативной помощи пациентам, направленным участковыми врачами и врачами-специалистами; отбор больных для психотерапии в условиях поликлиники; лечение пациентов с неосложненными формами неврозов, другими пограничными состояниями, психическими и психосоматическими заболеваниями в ходе осуществления индивидуализированных комплексных терапевтических и реабилитационных программ; направление больных для лечения в психоневрологический диспансер или другое специализированное учреждение, оказывающее психиатрическую и психотерапевтическую помощь.

В штат психотерапевтического кабинета входят по одной должности врача-психотерапевта, медицинского (клинического) психолога, социального работника.

Прием ведет врач-психотерапевт, который осуществляет общее руководство работой кабинета, привлекая для психологического обследования пациента и проведения психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий медицинского (клинического) психолога и специалиста по социальной работе (социального работника). Психотерапевтический кабинет обеспечен техническими средствами для проведения необходимых диагностических и терапевтических мероприятий. Для получения права на психотерапевтическую деятельность врач-психотерапевт сдает сертификационный экзамен в установленном порядке. Оформление специально оборудованных помещений должно учитывать особенности контингентов больных, обеспечивать благоприятное психологическое воздействие элементов дизайна, создавать непринужденную обстановку, уют и комфорт. Психотерапевтический кабинет располагается в нескольких помещениях, пространственно удаленных от других помещений или от территории лечебно-профилактического учреждения, в структуре которых разворачивается психотерапевтическая служба. Хорошие условия работы кабинета обеспечиваются такой его организацией, при которой имеются приемная комната, кабинет врача-психотерапевта, помещения для индивидуальной психотерапии и групповых занятий. Созданию общих предпосылок для установления психотерапевтического контакта между врачом и пациентом помогает оформление приемной комнаты, в ней находится книга отзывов пациентов, завершивших лечение, удостоверения о квалификации психотерапевтов, плакаты с выдержками из популярной психотерапевтической литературы и др. В кабинете психотерапевта, в котором начинается общение с пациентом, заполняется первичная и иная медицинская документация, уточняется мотивация обращения пациента за лечением с использованием методов психотерапии. Здесь же может находиться рабочее место среднего медицинского работника, оказывающего помощь врачу в оформлении медицинской документации.

Переход в другое помещение для проведения собственно психотерапии подчеркивает смену обычного стиля медицинского врачебного приема на неформальный стиль психотерапевтического действия. Необходимость разделения кабинета на помещения для приема и помещения для проведения психотерапевтической работы становится более очевидным при ориентации психотерапевта на современные гуманистические варианты психотерапии, предполагающие партнерские взаимоотношения между пациентом и психотерапевтом. Это особенно важно на начальных этапах лечения, когда решается вопрос о выборе модели, психотерапии и стиля поведения врача. Наличие отдельного помещения для групповых занятий отражает тенденцию современной психотерапии, предполагающую сочетание различных методов и форм воздействия на пациентов, а в условиях поликлиники способствует также интенсификации лечебного процесса.

Организация работы кабинета в определенной мере зависит от принятого порядка деятельности лечебно-профилактического учреждения, на базе которого расположен кабинет. Наиболее частой организационной формой движения пациентов являются листы самозаписи или талонная система, в некоторых случаях запись осуществляется по телефону. Выделяется время для работы с первичными пациентами и для повторных встреч. Из деонтологических соображений, а иногда и в целях обеспечения анонимного обращения в кабинете создается отдельная от общей регистратуры картотека медицинских документов (амбулаторных карт), ведется другая необходимая отчетно-учетная документация.

Специализированную помощь оказывают психотерапевтические кабинеты, созданные на базе профильных лечебно-профилактических учреждений. Например, в кардиологических диспансерах и центрах врачи-психотерапевты оказывают помощь больным с сердечно-сосудистой патологией, в гастроэнтерологических центрах - с патологией желудочно-кишечного тракта, в наркологических диспансерах проводят анонимное лечение зависимости от алкоголя, табака и токсических веществ, на базе физкультурных диспансеров осуществляют психологическую подготовку спортсменов.

Для работы в таких кабинетах требуется дополнительная подготовка врачей-психотерапевтов в соответствии с профилем обслуживаемого контингента.

Требования, предъявляемые к работе психотерапевтических кабинетов, не входящих в государственные и муниципальные системы здравоохранения, не должны отличаться от требований к работе традиционных психотерапевтических кабинетов.

Психотерапевтические отделения организуются в соответствии с приказом Минздрава России от 30.10.95 г. № 294. Они создаются в республиканских, окружных, краевых, областных, административных центрах, а также в городах с населением не менее 250 тыс., в многопрофильных больницах, психотерапевтических центрах, психоневрологических диспансерах и психиатрических больницах. Эти отделения выступают в качестве одного из звеньев общей системы психотерапевтической помощи. По своей организации и целям оказания помощи они предназначаются для лечения больных неврозами и другими пограничными состояниями, с нервно-психическими и психосоматическими расстройствами, больных с психическими заболеваниями в состоянии ремиссии. Основной контингент психотерапевтических отделений - главным образом пациенты с тяжелыми формами неврозов, для которых их обычное социальное окружение является постоянным психотравмирующим фактором.

В психотерапевтическом отделении многопрофильной больницы основную часть пациентов составляют лица, страдающие соматическими заболеваниями, в психиатрической больнице - лица с малопрогредиентными формами психической патологии, неврозоподобными расстройствами. Так называемые отделения динамической психиатрии организуются для лечения пациентов с психическими заболеваниями на стадии формирующейся ремиссии.

Психотерапия в условиях психотерапевтического отделения отличается от проводимой амбулаторной практики своими особенностями, среди которых можно выделить следующие. Доминирующее значение имеет личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, направленная на смягчение и ликвидацию тяжелых форм невротических и других пограничных нервно-психических расстройств. Позитивный терапевтический эффект достигается благодаря максимальному использованию межличностного взаимодействия персонала отделения с больными, а также элементов самоуправления пациентов («советов больных» и т. п.), способствующих самоорганизации и вовлечению максимального числа больных в деятельность, направленную на активное преодоление болезни. Создание психотерапевтической среды предполагает дополнительную подготовку специалистов и медицинского персонала.

Еще один фактор, способствующий повышению эффективности лечения в психотерапевтическом отделении - это использование дифференцированных режимов. При улучшении состояния больного для практического разрешения актуальных личностных проблем, выявленных в процессе психотерапии, его переводят на более активирующий режим. Своевременное изменение режима пребывания пациента в отделении способствует восстановлению утраченных в период болезни социальных связей и служит профилактике явлений «госпитализма».

Специальное назначение психотерапевтического отделения может быть реализовано при наличии необходимой материально-технической базы. Психотерапевтические отделения рассчитаны на 25-30 коек. Работа отделения обеспечивается опытными врачами-психотерапевтами, медицинскими (клиническими) психологами, специалистами по социальной работе, социальными работниками, средним и младшим медицинским персоналом.

В качестве варианта организации психотерапевтической помощи необходимо создание полустационарного отделения в двух формах: дневной и ночной стационары. Их отличает режим частичной госпитализации, предполагающий направление в них на лечение пациентов с более легким течением заболевания.

Психотерапевтические центры. Первоначально они создавались для реализации современных интегративных тенденций в области психотерапии. Это можно было видеть на примере объединения психотерапевтических кабинетов в территориальные психотерапевтические центры, бравших на себя функции координации деятельности всей психотерапевтической службы. Унифицированной модели организации психотерапевтических центров до настоящего времени не существует. Условно их можно подразделить на региональные и профильные, специализирующиеся на оказании какого-либо вида психотерапевтической помощи (например, для работы с подростками, помощи женщинам, пережившим насилие, и др.), или центры кризисной психологической помощи.

Некоторые из них являются самостоятельными юридическими лицами, другие - подразделениями психиатрических или общесоматических учреждений. В центрах появляется возможность оказания более квалифицированной и разнообразной помощи за счет деятельности коллектива психотерапевтов и медицинских (клинических) психологов, а также специализации психотерапевтических кабинетов и отделений для детей и подростков, людей пожилого возраста, семейно-супружеской психотерапии, групповой психотерапии и др. В региональных центрах создаются условия для повышения квалификации работающих в них специалистов. В территориальных психотерапевтических центрах, как правило, имеется психологическая лаборатория, организационно-методический отдел, создаются кризисные службы с телефонами экстренной помощи, сексопатологические отделения и кабинеты для оказания лечебно-профилактической помощи больным с половыми расстройствами. Кроме того, в их состав могут входить психотерапевтические полустационары.

Еще по теме Организация работы психотерапевтических подразделений.:

14.6.Организация работы подразделений медицинского снабжения службы медицины катастроф в режиме повышенной готовности

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КАБИНЕТ

П. к. является основным структурным подразделением психотерапевтической службы, формой организации психотерапевтической помощи.
В условиях этапной (ступенчатой) психотерапевтической помощи больным с пограничными нервно-психическими расстройствами П. к. организуются на базе лечебно-профилактических учреждений, выполняющих функции различных этапов оказания психотерапевтической помощи. П. к. организуются на основании Положения о психотерапевтическом кабинете Приказа Минздрава России от 30.10.95 № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» в составе территориальных поликлиник, поликлинических отделений центральных районных больниц, непосредственно обслуживающих не менее 25 тыс. человек взрослого населения, поликлинических отделений областных (окружных, краевых, республиканских) больниц, психоневрологических диспансеров (диспансерном отделении), в специализированных профильных центрах (отделениях), ведущих амбулаторный прием кардиологического, гастроэнтерологического, пульмонологического, онкологического, неврологического профиля, центрах ВИЧ-патологии, стационарах мощностью не менее 200 коек.
Первичным звеном психотерапевтической службы являются П. к. территориальных поликлиник, участковых больниц, специализированных лечебно-профилактических учреждений. В задачи П. к. в поликлиниках входит: проведение консультативных мероприятий по направлению участковых врачей и врачей-специалистов поликлиники; отбор для психотерапевтического лечения в условиях П. к. пациентов с неосложненными формами неврозов, другими пограничными состояниями, психических заболеваний в стадии ремиссии и психосоматическими заболеваниями при создании комплексных терапевтических и реабилитационных программ; направление больных для лечения в П. к. психоневрологического диспансера или другого специализированного учреждения. Одновременно с этим П. к. осуществляет внедрение принципов медицинской деонтологии, психогигиены и психопрофилактики в работу всего персонала лечебно-профилактического учреждения.
П. к. второго звена психотерапевтической помощи традиционно создавались в районных, городских, областных психоневрологических диспансерах. В настоящее время функцию второго этапа психотерапевтической помощи осуществляют специализированные психотерапевтические кабинеты территориального психотерапевтического центра. Они имеют широкую специализацию, оказывают помощь пациентам, направленным из территориальных поликлиник и специализированных лечебно-профилактических учреждений. В П. к. этого уровня в условиях динамического наблюдения осуществляется более тщательная диагностика и дифференциальная диагностика неврозов и других форм пограничных состояний, инициальных форм психических заболеваний, лечение психических заболеваний в стадии ремиссии. Здесь же применяются практически все необходимые методы и формы психотерапии больных, страдающих тяжелыми и затяжными формами неврозов с выраженными психопатологическими нарушениями, осуществляется поддерживающая психотерапия, мероприятия по ресоциализации и адаптации больных, страдающих другими пограничными состояниями и психическими заболеваниями.
По штатным нормативам Приказа Минздрава России от 30.10.95 № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» в П. к. устанавливаются должности медицинского (врач-психотерапевт, медицинская сестра из расчета по одной должности на 25 тыс. взрослого населения) и иного персонала (клинический психолог, социальный работник также из расчета 1 должность на 25 тыс. взрослого населения). П. к. обеспечивает техническую возможность проведения необходимых диагностических и терапевтических мероприятий. Для этой цели материально-техническое оснащение П. к. предполагает наличие специально оборудованных помещений, приборов и аппаратов, медицинского инструментария, предметов ухода за пациентами, медицинской и бытовой мебели (Приказ Минздрава России от 30.10.95 № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи»). Для деятельности П. к. выделяется три помещения: кабинет для организации приема площадью 14-20 кв. м.; кабинет для индивидуальной психотерапии и групповой психотерапии площадью 30-40 кв. м.; помещение для клинического психолога и социального работника площадью 22-35 кв. м. Оформление помещений проводится с учетом особенностей контингентов больных, психологического воздействия элементов дизайна, создающего непринужденную обстановку, уют и комфорт. Рекомендуется для оформления кабинета использовать картины, декоративные растения, приборы бокового освещения и пр. Целесообразно располагать П. к. в отдельных помещениях, пространственно отдаленных от остальной территории лечебно-профилактического учреждения, на базе которого разворачивается психотерапевтическая служба. Значительно облегчают организацию психотерапевтического приема раздельные вход и выход, что способствует обеспечению анонимности посещений. В оснащение П.к. входят также аудиокомплекс, диапроектор слайдов с настенным экраном, компьютер с печатающим устройством, мягкие кресла с высокими спинками (15 шт.), психоаналитическая кушетка (кресло-функциональное) и др.
Хорошие условия работы кабинета обеспечиваются такой организацией территории, при которой в П. к. имеется своя приемная комната. Проведение различных мероприятий П. к. в разных помещениях позволяет осуществить пространственное разделение разных форм работы, что значительно увеличивает их эффективность. Собственная приемная комната позволяет пациенту с первых минут пребывания в П. к. настроиться на иной, по сравнению с общемедицинским, характер отношений между посетителями и медицинскими работниками. Созданию общего контекста начала психотерапевтического воздействия помогает специальное оформление приемной комнаты, в которой могут находиться книга отзывов пациентов, завершивших лечение, квалификационные удостоверения психотерапевтов, цитаты, выдержки из популярной психотерапевтической литературы и др. В кабинете приема, в котором начинается общение, заполняется первичная и иная медицинская документация, уточняются ожидания пациента, касающиеся лечения методами психотерапии. Здесь может находиться рабочее место среднего медицинского работника, оказывающего помощь врачу в оформлении медицинской документации. Переход в другое помещение для проведения индивидуальной и групповой психотерапии подчеркивает смену обычного стиля медицинского врачебного приема на стиль психотерапевтического взаимодействия. Разделение помещения П. к. на кабинет приема и кабинет психотерапевтической работы становится более актуальным при ориентации на современные, гуманистические варианты психотерапии, предполагающие партнерские взаимоотношения между пациентом и врачом-психотерапевтом. Это особенно важно на начальных этапах лечения, когда решается вопрос в выборе модели психотерапии, стиля поведения врача. Наличие отдельного кабинета или зоны для групповых занятий отражает тенденцию современной психотерапии, предполагающую сочетание различных методов и форм воздействия, а в условиях поликлиники способствует также интенсификации лечебного процесса. Представляется важным выделение помещения или специальной зоны для симптоматической психотерапии (суггестивной, поведенческой и др.), которая в силу своей специфичности предполагает усиление терапевтического результата с помощью косвенного внушения всевозможных эффектов (цвето-, аудио- и видеовоздействие и др.).
Такие кабинеты или зоны дополнительно могут быть оснащены цветоустановками, позволяющими менять цвет и интенсивность освещения, стереофоническими аудиосистемами для создания необходимого звукового фона (специально разработанные программы классической и «трансовой» музыки, звуки природы), слайдопроекторами для демонстрации изображений, видеосистемами. В последнее десятилетие в кабинетах психотерапии находят применение лазерные установки, различные имитационные приборы для кодирования, воздействия на центральную нервную систему. Наиболее ярким отражением такой тенденции явилось создание кабинетов, оснащенных так называемым пультом психотерапевта, управляющим центром на основе персональных ЭВМ.
Организация работы П. к. определяется условиями деятельности лечебно-профилактического учреждения, на базе которого он функционирует. Наиболее частой формой организации потока пациентов являются листы самозаписи или талонная система, в некоторых случаях запись осуществляется по телефону. Выделяется время для работы с первичными пациентами и для повторных встреч. Техническую документацию ведет средний медицинский работник. Принятые в поликлинической сети на основании приказа МЗ РСФСР № 903 нормативы приема 2,5 человека в час в настоящее время пересматриваются в сторону увеличения времени приема. Рекомендуемое время индивидуального приема составляет 50 мин, с технологическим перерывом 10 мин, групповой и семейной психотерапии - 1,5 часа, с технологическим перерывом 15 мин. Из деонтологических соображений и в целях обеспечения анонимного обращения создается и собственная картотека персональных документов (амбулаторных карт, амбулаторных историй болезни и др.).
Специализированную помощь оказывают П. к., созданные на базе профильных лечебно-профилактических учреждений. Например, П. к. в кардиологических диспансерах и центрах специализируются на оказании помощи больным с сердечно-сосудистой патологией, П. к. в гастроэнтерологических центрах - с патологией желудочно-кишечного тракта, П. к. на базе физкультурных диспансеров осуществляют психологическую подготовку спортсменов, в П. к. наркологических диспансеров проводится анонимное лечение зависимости от алкоголя, табака и токсических веществ.
В организации психотерапевтической помощи в настоящее время наблюдаются тенденции к расширению возможностей психотерапевтической и медико-психологической служб путем создания П. к., не входящих в государственные и муниципальные системы здравоохранения. Организация и методика работы традиционных П. к. в учреждениях санаторной сети практически не отличаются от муниципальных. Растет число П. к. в образовательных учреждениях, на промышленных предприятиях и т. п. Разновидностью П. к. на промышленном предприятии являются кабинеты психологической разгрузки, работа которых в большей мере ориентирована на решение психогигиенических задач. Наблюдается увеличение числа П. к. частнопрактикующих врачей. Еще одну современную тенденцию можно проследить на примере объединения П. к. в территориальные психотерапевтические диспансеры и психотерапевтические центры, которые берут на себя функции координации деятельности психотерапевтической службы, и П. к., работающих на базе различных лечебно-профилактических учреждений. Позитивной стороной процесса интеграции П. к. в центры является возможность оказания более квалифицированной помощи за счет деятельности коллектива психологов и психотерапевтов, а также специализация П. к. и создание, например, детского, подросткового П. к., П. к. для людей пожилого возраста, семейно-супружеской психотерапии, групповой психотерапии и др. В психотерапевтических центрах имеются лучшие условия для повышения квалификации работающих в них.

Психотерапевтическая энциклопедия. - С.-Пб.: Питер . Б. Д. Карвасарский . 2000 .

Смотреть что такое "ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КАБИНЕТ" в других словарях:

Специализированное учреждение (функциональное подразделение клинической психиатрической больницы, центра психического здоровья), головное учреждение психотерапевтической службы территории, предназначенное для организации… …

Психотерапевтическая помощь в России в настоящее время осуществляется системой самостоятельных психотерапевтических учреждений и психотерапевтических подразделений (других учреждений) лечебно профилактической сети. Находящиеся на одной… … Психотерапевтическая энциклопедия

В соответствии с современной концепцией организации психотерапевтической помощи в здравоохранении врач психотерапевт это специалист с высшим медицинским образованием, прошедший подготовку по психиатрии и психотерапии. Признание… … Психотерапевтическая энциклопедия

У этого термина существуют и другие значения, см. Николаевская больница. Николаевская больница Расположение … Википедия

- (от греч. psyche душа и therapeia лечение). В настоящее время не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов, а представляет собой всего лишь их сочетание и частично взаимодействие и отличается… … Психотерапевтическая энциклопедия

Михаил Покрасс … Википедия

Ректор Института психологии и сексологии; родился 28 августа 1946 г. в г. Ленинграде; работал врачом психотерапевтом, организовал первый в городе психотерапевтический кабинет, заведовал кафедрой сексологии и сексопатологии Государственной… … Большая биографическая энциклопедия

Вид специализированной медицинской помощи, основанный на применении различных видов психотерапии (Психотерапия). При оказании П. п. больным с непсихотическими расстройствами большое значение имеет скоординированная работа врачей психотерапевтов с … Медицинская энциклопедия

Важным звеном лечебно реабилитационных мероприятий в нашей стране является санаторно курортный этап, так как больные, нуждающиеся в психотерапии, составляют значительный процент лиц, направляемых в санаторий. И. З. Вельвовским (1968), А.… … Психотерапевтическая энциклопедия

Тип частная компания Год основания 1996 Расположение … Википедия