Некротизирующий респираторный гранулематоз относится к системным васкулитам - патологиям, сопровождающимся воспалением стенок сосудов.

Очаг вызывает нарушение кровообращения в органе и прилегающих тканях, в пораженных локациях формируются гранулемы - узловатые образования воспаленных клеток.

Болезнь начинается с верхних дыхательных путей, может поражать органы слуха, легкие и почки.

Синдром Вегенера важно диагностировать и начать терапию на ранних сроках. В противоположном случае возможен летальный исход.

Гранулематоз Вегенера (синдром Вегенера) представляет собой системный некротический гранулематозный артериит с преимущественным первичным поражением дыхательных путей (чаще верхних) и почек.

Эти особенности предполагают определенное своеобразие патогенеза, но его конкретные особенности при данном варианте системного васкулита не выяснены.

Лишь у немногих больных обнаруживали иммунные комплексы в крови, легких и почках. Закономерное развитие гранулем предполагает участие клеточных иммунных механизмов, которые, однако, до последнего времени не расшифрованы.

Мужчины болеют в 1,5-2 раза чаще, чем женщины. Заболевание может начаться в возрасте 10-75 лет, чаще - около 40 лет.

Симптомы Гранулематоза Вегенера

Суть, причины и классификация патологии

Об этиологии васкулита споры еще не утихли. Существуют различные версии того, с чем может быть связано появление заболевания, например:

Ключевым патогенетическим элементом является синтез специфических иммуноглобулинов. Это антинейтрофильные цитоплазматические антитела (то есть они тропны к цитоплазме нейтрофилов) или АНЦА. Выделяют две разновидности:

1. Миелоперкосидаза - при выявлении которой прогноз гораздо хуже.
2. Протеиназа-3 - эта разновидность антител выявляется при васкулите Вегенера чаще.

Протеиназа-3 и реже встречающаяся миелопероксидаза непосредственно связываются с нейтрофилами и моноцитами, циркулирующими в кровотоке. На мембранах последних локализованы рецепторы для связи с указанными иммуноглобулинами.

Когда антитело связывается с рецептором, клетки становятся очень активными – они приобретают высокую протеолитическую активность. Этот факт обеспечивает воспаление и некротическую деструкцию сосудистой стенки.

Эти процессы сопровождаются увеличением концентрации провоспалительных цитокинов, которые, в свою очередь, поддерживают воспалительный процесс, вовлекая новые клеточные и гуморальные элементы.

Морфологический субстрат заболевания – гранулемы, сопровождающиеся некрозом. При таком заболевании, как гранулематоз Вегенера, развиваются симптомы, связанные с поражением капилляров почек, кожи, сердца. Поражаются легкие, околоносовые пазухи (синусы), желудочно-кишечный тракт.

Гранулематоз классифицируется в зависимости от распространенности поражения сосудистого русла. Классификация необходима для оценки прогноза и возможности лечения.Ревматологи выделяют следующие формы заболевания:

1. Локальная форма.
2. Ограниченный вариант болезни.
3. Распространенный гранулематоз.

Для локального поражения типично выявление только воспалительного процесса в верхних дыхательных путях. Это ринит, синусит и гораздо реже трахеит и ларингит. Гормонального и цитостатического лечения эта форма болезни не требует.

Ограниченный вариант заболевания предполагает наличие поражения легких. Клинически выраженных симптомов обычно нет. Лишь редко кашель, кровохарканье. Чаще патологические изменения наблюдают на рентгенограмме легких.

Распространенная форма считается самой тяжелой. В патологический процесс вовлечены сосуды почек, что влечет за собой развитие изолированного мочевого синдрома или же гломерулонефрита, иногда с полулуниями (быстпрогрессирующий вариант).

Этот вариант считается показанием к агрессивной цитостатической терапии курсами.

Снижение функции и развитие хронической почечной недостаточности является показанием к заместительной почечной терапии.

Данная патология протекает с поражением капиллярного русла почек, кожного покрова, коронарных артерий. Но наиболее часто встречающийся вариант дебюта – воспалительно-некротическое повреждение верхних дыхательных путей.

Помимо патологических изменений, характеризующих описанные формы болезни, прогрессирование синдрома Вегенера можно поделить на четыре стадии:

• гранулематозно-некотический васкулит;
• легочная паренхима легких;
• генерализованные воспаления всей дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также почек и ЖКТ;
• легочно-сердечная и почечная недостаточность.

Первая стадия проходит стремительно, с образованием гнойного и язвенного риносинусита, ларингита или отита. Инфекции деструктивно влияют на хрящевые ткани носовой перегородки и глазницы.

Патологический процесс продолжается с паренхимой легких и переходит на следующую стадию, при которой прогрессирует воспаление легких, кровеносных сосудов и почек.

Завершающая терминальная стадия характеризуется развитием сердечной и почечной недостаточности, которые без должного лечения приводят к смерти больного.

Причины

Строго говоря, причины всех аутоиммунных заболеваний доподлинно неизвестны. Однако ученые всего мира выявили определенную взаимосвязь агрессии собственной иммунной системы к родным клеткам (это общие причины для всех аутоимунных заболеваний):

Так как гигантоклеточный гранулематоз Вегенера является редким заболеванием, все факторы, влияющие на его появление, ещё до конца не определены. Однако, есть некоторые предположения относительно причин развития этого недуга.

Часто гранулематоз диагностируется у человека после перенесённой бактериальной или инфекционной болезни. Такое совпадение даёт основание считать, что появление некротического системного васкулита напрямую связано с наличием вредоносных болезнетворных микроорганизмов.

Чаще всего гранулематоз Вегенера начинает своё развитие после наличия в организме вирусного гепатита В и С. Также среди пациентов нередко встречаются ВИЧ-позитивные люди, что свидетельствует о том, что на появление болезни влияет наличие слабой иммунной системы.

Фото: Гранулематоз Вегенера на глазах

Развитие гранулематоза Вегенера происходит из-за сбоя в защитной функции организма. По непонятным причинам, иммунитет воспринимает клетки крови (нейтрофилы), как чужеродные и начинает вырабатывать против них особые белки-антитела.

Взаимодействие этих клеток приводит к прилипанию нейтрофилов к стенкам сосудов, что сопровождается высвобождением из них некоторых химически активных веществ.

Весь этот аутоиммунный процесс разрушает нормальную структуру сосудистых стенок и провоцирует развитие местного воспаления, которое сопровождается образованием плотных узелков - гранулём.

Гигантоклеточный гранулематоз Вегенера развивается достаточно стремительно. При отсутствии должного лечения, больной живёт всего около 12 месяцев.

Гранулёмы за этот период достигают больших размеров. Со временем они начинают разрушать стенки сосудов, приводя к их разрыву и кровотечениям.

Этиология гранулематоза Вегенера изучена недостаточно, предполагается что причины гранулематоза Вегенера кроются в вирусной инфекции (цитомегаловирус, вирус Эпстайна-Барр).

Клинические признаки нередко свидетельствуют о связи между развитием или обострением гранулематоза Вегенера с инфекцией верхних дыхательных путей.

Отмечена связь рецидивов гранулематоза Вегенера с персистированием Staphylococcus aureus в полости носа. Связь с инфекцией подтверждается также эффективностью в некоторых случаях антибактериальной терапии.

Распространённость гранулематоза Вегенера и его причин

Заболеваемость гранулематозом Вегенера составляет 4 случая на 1 000 000 населения, распространённость - 3:100000. Пик заболевания гранулематоза Вегенера отмечают в возрасте 40 лет. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин. Среди представителей негроидной расы заболевание практически не встречается.

Классификация гранулематоза Вегенера

Различают три клинических варианта гранулематоза Вегенера: локальный, ограниченный и генерализованный.

• При локальном варианте гранулематоза Вегенера поражаются исключительно верхние дыхательные пути (язвенно-некротический ринит, синусит, ларингит), возможно поражение органа зрения (гранулёма глазницы).
• Для ограниченного варианта характерны изменения в лёгких наряду с поражением верхних дыхательных путей, органа зрения или слуха (отит).
• При генерализованных формах болезни гранулематоза Вегенера наряду с патологией верхних дыхательных путей и лёгких развиваются симптомы гломерулонефрита, нередко быстро-прогрессирующий.

Пока неизвестно, что запускает аутоиммунный механизм болезни Вегенера. Считается, что воспаление в том или ином органе может привести к системному воспалению, закупорке сосудов и появлению гранулем. Инициирующим фактором может стать инфекция, например, парвовирус или золотистый стафилококк.

Причины гранулематоза Вегенера пока неизвестны. Учёные предполагают, что большая роль в этом вопросе отводится предрасположенности к заболеванию.

Существует связь между гранулематозом и инфекционными заболеваниями, в основном, стафилококком, что даёт право предполагать активное участие вирусов в развитии болезни.

Симптомы

Такая болезнь, как некротический васкулит, имеет острое или подострое начало, которое характеризуется общими и местными признаками:

1. Общие симптомы: лихорадка, миалгия, артралгия , сосудистая попура, язвенно-некротический васкулит кожного покрова.
2. Местные симптомы. К таковым можно отнести.

Поражение дыхательных путей;

Очень важно упомянуть, что гранулематоз Вегенера имеет некоторые излюбленные локализации, по которым созданы несколько форм или локализаций болезни:

1. Локальная форма – поражение органов слуха, носовой полости и стенок носа – самая распространенная форма. Подобный вариант развивается у 90% больных.
2. Локальная форма – поражение глаз, а именно склер, радужной оболочки и конъюнктивита. Эта форма встречается реже – примерно в 10% случаев.
3. Локальная форма – кожные проявления васкулитов. Подобные васкулиты описаны у 40% пациентов.
4. Генерализованная форма – поражение легочной ткани, трахеи и бронхов – одна из типичных форм болезни. Бронхо-легочная система страдает у 80–85% больных.
5. Генерализованная форма – поражение почек – наблюдается у 60–70% пациентов.
6. Генерализованная форма – поражение нервной системы – приблизительно у 15% больных.
7. Сочетанные формы – встречаются практически в 100% случаев, то есть будет иметь место комбинация двух или нескольких форм.

Первые симптомы гранулематоза Вегенера не отличаются особой специфичностью. Больные могут жаловаться на общую слабость, утомляемость, незначительное повышение температуры, боли в мышцах и суставах, плохой аппетит и снижение массы тела.

Подобные симптомы характерны для любой простудной инфекции или синдрома хронической усталости, поэтому большинство пациентов не придают им особого значения.

Специфические проявления болезни появляются несколько позже.

Чаще всего заболевание начинается с оториноларингологической формы или поражения глаз, а спустя некоторое время – в течение нескольких месяцев – развивается та или иная генерализованная форма, которая и становится летальной. Пройдемся по каждой из клинических форм болезни.

Оториноларингологическая форма

При поражении ЛОР-органов самыми типичными являются воспаление и последующий некроз стенок и перегородок носа. Начальные симптомы могут протекать по типу воспаления носа – ринита, воспаления придаточных пазух носа – синуситов.

К общим симптомам гранулематоза Вегенера относятся:

• повышение температуры тела с ознобом;
• выраженная слабость;
• гипергидроз (повышенная потливость);
• боли в суставах и мышцах;
• потеря массы тела.

У 90% пациентов гранулематоз Вегенера проявляется поражением верхнего отдела дыхательной системы. Формируется хронический ринит, устойчивый к проводимой терапии, который сопровождается гнойно-кровянистым отделяемым.

На слизистой оболочке носовой полости образуются язвенные дефекты. Постепенно увеличиваясь в размере, они приводят к перфорации носовой перегородки, седловидной деформации носа.

Наличие гранулематозно-некротических изменений также выявляется в придаточных пазухах носа, наружных слуховых проходах, трахее, гортани и полости рта..

У 2/3 пациентов заболевание сопровождается образованием в легких деструктивных полостей, упорным кашлем, кровохарканьем.

Вовлечение в патологический процесс сосудов почек приводит к развитию гломерулонефрита, а в дальнейшем – почечной недостаточности.

Кожные симптомы гранулематоза Вегенера заключаются в появлении геморрагической сыпи, элементы которой склонны к некротизации.

Могут также поражаться глаза, нервная система, миокард, коронарные артерии.

Симптомы гранулематоза Вегенера в начале развития недуга весьма схожи с гриппозными, так как поражение происходит в сосудах верхних или нижних органах дыхания. В этот период визуальные признаки отсутствуют.

Больного беспокоит повышенная температура, общая слабость, отсутствие аппетита и сильная жажда. В некоторых случаях наблюдаются мышечные боли и потеря веса.

При первоначальном осмотре и сборе анамнеза выясняется, что пациент недавно перенёс инфекционное заболевание. Обычно от начала болезни до развития синдрома Вегенера проходит около трёх недель.

Развитие некротического системного васкулита имеет несколько стадий:

• первичное поражение верхних дыхательных путей;
• распространение воспаления в нижние дыхательные пути (лёгкие);
• поражение почек;
• разрушение кровеносных сосудов глаз;
• кожные проявления в виде пурпурных пятен;
• поражение органов желудочно-кишечного тракта.

Как правило, воспаление кровеносных сосудов начинается в верхних дыхательных путях. Такое начало заболевания характеризуется наличием ринита. Со временем в носовой полости образуются язвы, к которым присоединяется инфекция, гнойной этиологии. Выделения из носа имеют примесь крови и гноя.

С дальнейшим развитием недуга воспаление распространяется на нижележащие слои. Возрастает вероятность деформации носа из-за разрушения хряща или носовой перегородки.

Кроме ринита возможно развитие синусита или трахеита.

Фото: поражение слизистой рта и разрушение сосудов под микроскопом

При наличии такого рода воспалительных процессов заболевание сопровождается дополнительной симптоматикой:

• сиплость голоса;
• трудности с дыханием;
• высокая температура;
• озноб;
• кашель (при трахеите);
• боль в горле и грудине;
• стеноз гортани.

При поражении нижних дыхательных путей появляются незначительные очаги воспаления в лёгких. Как правило, воспалённые сосуды можно заметить лишь при помощи рентгенологического исследования.

Дальнейшее развитие недуга характеризуется образование гранулём в области поражённых сосудах. При разрушении этих гранулём в полости лёгкого формируются пустоты, в которых при наличии инфекции, скапливается гнойное содержимое.

Этот процесс заканчивается абсцессами и сопровождается такими признаками:

• кашель (иногда с наличием крови);
• одышка;
• боль в грудной клетке;
• высокая температура тела;
• слабость;
• нехватка воздуха.

При остром развитии и быстром прогрессировании гранулематоза Вегенера, отмечается поражение почечных сосудов, сопровождающееся дальнейшей дисфункцией этих органов.

На начальных этапах недуг можно выявить при помощи лабораторного обследования мочи, в которой, при наличии гигантоклеточного гранулематоза, присутствует кровь и белок.

Если своевременно не начать лечение, то синдром переходит в нефрогенную артериальную гипертонию.

С дальнейшим прогрессированием недуга появляется почечная недостаточность, проявляющаяся острой симптоматикой:

• тошнота;
• сухость во рту;
• нестерпимая жажда;
• потеря аппетита;
• бледность кожи;
• боли в животе и пояснице;
• рвота;
• заметное похудение;
• задержка жидкости в организме (отёчности);
• одышка;
• уменьшение количества мочи или полное её отсутствие (анурия).

При поражении глазных сосудов	у больного ухудшается зрение; могут наблюдаться такие заболевания, как конъюнктивит, ирит, склероувеит, тромбоз кавернозного синуса и пр.; дальнейшее прогрессирование воспалительного процесса, обусловливается смещением глазного яблока вперёд и заканчивается полной слепотой.
Воспаление кожных сосудов	на поражённых участках формируются обширные пятна пурпурного окраса; иногда эти плотные высыпания имеют тёмно-фиолетовый цвет, а их начальное развитие чаще всего происходит в области голеностопа.
Поражение желудочно-кишечного тракта	характеризуется нарушением стула (диарея) и болями в околопупочной области; при развитии язв, возможно кишечное кровотечение.

Гранулематоз Вегенера начинается остро или подостро с общих или местных признаков. К общим симптомам гранулематоза Вегенера относят лихорадку до 38-39 °С, миалгии, артралгии, реже кожные признаки в виде сосудистой пурпуры или язвенно-некротизирующего васкулита кожи.

Симптомы поражения верхних отделов дыхательных путей при гранулематозе Вегенера

Признаки поражения верхних отделов дыхательных путей имеется у всех больных с симптомами гранулематозом Вегенера. Длительность первого периода гранулематоза Вегенера может быть различной - от нескольких недель до нескольких лет.

Гранулематоз Вегенера начинается с симптомов ринита и синусита. Больные с признаками гранулематоза Вегенера жалуются на насморк с гнойно-кровянистыми выделениями из носа, заложенность носа, образование сухих корок в полости носа, носовые кровотечения, отсутствие обоняния.

При перфорации носовой перегородки может развиться симптомы деформации носа (седловидный нос). При дальнейшем прогрессировании гранулематоза Вегенера присоединяются язвенно-некротические изменения слизистых оболочек глотки, гортани, трахеи.

Симптомы поражения органа слуха при гранулематозе Вегенера

Симптомы поражения органа слуха при гранулематозе Вегенера в виде отита встречается у 1/3 больных гранулематозом Вегенера и может быть первым признаком болезни.

Признаки поражения органа зрения при гранулематозе Вегенера

Признаки поражения органа зрения развивается приблизительно у половины больных гранулематозом Вегенера и проявляется гранулематозом глазницы (псевдоопухоль) с вторичным экзофтальмом, атрофией зрительного нерва и потерей зрения; возможны поражения оболочек глаза с развитием панофтальмита.

Симптомы поражения лёгких при гранулематозе Вегенера

Признаки поражения лёгких отмечается у 80% больных гранулематозом Вегенера, клинические симптомы у половины из них выражены отчётливо. кашель, иногда надсадный, боль в грудной клетке, кровохарканье, одышка; у части больных выражены только рентгенологические симптомы.

При аускультации выслушивают сухие и влажные хрипы, крепитацию. При КТ лёгких находят изменения в виде единичных или множественных округлых теней с нечёткими контурами преимущественно в средних и нижних лёгочных полях.

Характерный признак. быстрая положительная динамика рентгенологической картины на фоне лечения иммунодепрессантами, в некоторых случаях очаговые изменения могут оставаться в течение нескольких месяцев.

Для гранулематоза Вегенера типичен быстрый распад инфильтратов с образованием тонкостенных каверн. Множественные инфильтраты при гранулематозе Вегенера располагаются симметрично, их появление осложняется дыхательной недостаточностью, иногда с формированием острого лёгочного сердца.

Часто при симптомах гранулематоза Вегенера поражаются трахея, крупные бронхи, бронхиолы. Исходом гранулематоза крупных бронхов является их стеноз с появлением типичного стридорозного дыхания.

Симптомы поражения почек при гранулематозе Вегенера

На ранней стадии болезнь легко можно перепутать с гриппом. У внешних признаков отсутствует специфика. Больной идет к врачу с жалобами на:

• синусит;
• ринит;
• средний отит;
• трудности с носовым дыханием;
• закупорку слуховой трубы.

Характерными симптомами гранулематоза являются:

Ранний период тянется около 3 недель, затем наступает второй этап. Поражение кровеносной системы вызывает ряд специфических изменений в организме. Наиболее типичны:

Гранулематоз Вегенера может проявиться как множеством ярковыраженных симптомов, так и одним-двумя неспецифическими. Около 90% пациентов предъявляют жалобы, типичные для простуды и гриппа, что затрудняет своевременную диагностику.

У каждого человека свой «набор» симптомов гранулематозного полиангиита, и каждого он протекает по-особенному.

Типичные проявления:

• Боль в суставах ;
• Кровь в моче. Может проявляться изменением цвета мочи (макрогематурия) либо быть выявлена только при проведении анализа (микрогематурия);
• Кашель. С прожилками крови или без них;
• Охриплость голоса;
• Лихорадка;
• Воспаление уха/ушей с нарушением слуха с одной или обеих сторон;
• Воспаление глаз с нарушением зрения;
• Общая слабость;
• Потеря аппетита;
• Хрупкость слизистой носа и носовые кровотечения;
• Ночной пот;
• Онемение конечностей;
• Плеврит (воспаление оболочки, покрывающей легкие);
• Сыпь на коже ;
• Деформация носа, вызванная разрушением носового хряща;
• Постоянный насморк;
• Синуситы (воспаление придаточных пазух носа – гайморит, этмоидит, фронтит);
• Одышка ;
• Боль в груди;
• Боль в животе;
• Потеря веса.

Если у вас есть симптомы из представленного списка, то обратитесь к врачу как можно скорее.

Симптоматика гранулематоза Вегенера отличается в зависимости от локализации пораженных органов. Как уже упоминалось, изначально болезнь поражает три области: легкие, почки и дыхательные пути.

Симптомы воспалительных процессов в дыхательных путях:

Общие признаки

Прогрессирование заболевания можно разделить на этапы, которые различаются по тяжести состояния больного.

Гранулематоз Вегенара начинается с общих симптомов, выражающихся:

• повышением температуры вплоть до лихорадки;
• слабостью;
• резким снижением массы тела;

Дальнейшая симптоматика зависит от поражения органов. Так, если заболевание доходит до верхних дыхательных путей, то появляется кровавый насморк, нарушения целостности слизистых оболочек носа, деформация носа седловидной формы, одышка и воспаление гортани и носовых пазух.

Когда гранулематоз поражает лёгкие, проявляются лёгочные симптомы:

1. кашель;
2. одышка;
3. боли в области груди;
4. кровохарканье;

Диагностика

Диагностика включает в себя такие процедуры:

1. Проведение физикального обследования.

Диагностика такой болезни, как гранулематоз Вегенера (васкулит), в особенности ранней его стадии, должна содержать оценку изменения функционирования дыхательных путей, в том числе нос и околоносовые пазухи.

При этом включается в лечение отоларинголог, который и проведет обследование. Диагностика предусматривает проведение биопсии и личного осмотра, позволяющих выявить наличие или отсутствие диагноза «некротический синдром».

Проведение морфологической диагностики означает исключение таких болезней, как туберкулез, сифилис, злокачественная гранулема носа, опухоль.

2. Проведение лабораторных исследований.

Диагностика и лабораторные исследования такой болезни, как гранулематоз Вегенера, включают выявление наличия либо отсутствия таких антител, как антинейтрофильные цитоплазматические, присутствие которых наблюдается у 40-99% людей, страдающих патологией.

Наиболее часто антитела присутствуют при активном генерализированном процессе и наиболее редко – в ремиссионной стадии локализированного типа болезни.

Если имеется болезнь почек, изменяются показатели мочи, которые состоят в скоплении эритроцитов.

3. Проведение инструментальных исследований.

Такая диагностика, как рентген и компьютерная томография, способствуют выявлению изменений в костях. Данная диагностика выступает одним из основных методов определения заболевания некротический синдром, который позволяет выявить поражение таких областей, как носовая полость и околоносовые пазухи.

Явность поражения на снимке определяется с учетом срока диагностики со времени начала болезни и характера ее течения.

Начальная стадия патологии васкулит не сопровождается костными изменениями в области носа. Если же происходит острое течение патологии, можно диагностировать наличие истончения перегородки, при этом наблюдаются кости уменьшенного размера, их атрофичность, изогнутость.

В результате таких показателей врач может выявить их сходство с проявлениями сифилиса и туберкулеза.

4. Проведение дифференциальной диагностики.

Диагностика патологии васкулит в этом случае означает выявление отличий и сходств от иных патологий, имеющих схожие симптомы и признаки. Это может быть проявление системной красной волчанки, геморрагического васкулита, узелкового периартериита.

При прогрессировании язвенно-некротического процесса в носовой полости необходима диагностика с выявлением злокачественных новообразований.

Как мы уже поняли, диагностика гранулематоза Вегенера – крайне сложная задача. Его нужно отличать от злокачественных опухолей, болезней почек, туберкулеза, саркоидоза, болезней крови, различных сложных форм отитов, синуситов, увеитов, а также от огромного количества других аутоиммунных заболеваний типа волчанки, геморрагического васкулита, синдрома Гудпатчера.

Для начальных этапов диагностики необходимы следующие исследования:

• Клинические анализы крови и мочи могут указать на наличие воспалительного процесса, малокровия, обнаружат следы белка и крови в моче, изменение ее относительной плотности.
• Биохимический анализ крови укажет на признаки поражения почек и печени.
• Рентгенологические и компьютерно-томографические исследования укажут на наличие гранулем и очагов распада в легких и бронхах.
• Ультразвуковые исследования органов брюшной полости и почек укажут на поражение почек, уменьшение их кровотока.
• Дополнительные урологические пробы типа экскреторной урографии, сцинтиграфии укажут на степень снижения функции почек.
• Консультации смежных специалистов: ЛОР-врача, офтальмолога, дерматолога, уролога, нефролога, пульмонолога помогут исключить другие похожие заболевания.

Сцинтиграфия – необязательный, но один из дополнительных методов диагностики гранулематоза Вегенера. При сцинтиграфии в организм вводят малое колличество радиактивного вещества, которое потом, издавая излучение, дает изображение на гамма-томографе

Основным специфическим тестом, который с высочайшей степенью вероятности укажет именно на гранулематоз Вегенера является анализ крови на наличие классических антинейтрофильных цитоплазматических антител (КАНЦА).

Это особые антитела, атакующие клетки иммунной системы – нейтрофилы. Такие антитела обнаруживают при нескольких аутоиммунных васкулитах, включая и болезнь Вегенера.

При подозрении на гранулематоз Вегенера проводят инструментально-лабораторное обследование:

• общий анализ крови (на тромбоцитоз, ускорение СОЭ, нормохромную анемию);
• общий анализ мочи (выявляются микрогематурия, протеинурия);
• биохимический анализ крови (на повышение гаптоглобина, серомукоида, фибрина, мочевины, креатинина, γ-глобулина);
• рентгенография легких (на плевральный экссудат, полости распада, инфильтраты);
• иммунодиагностика (устанавливаются снижение уровня комплемента, присутствие антинейтрофильных антител, антигенов класса HLA – B8, B7, DR2 и DQW7).

При необходимости в диагностике гранулематоза Вегенера используют и другие методы: например, компьютерную томографию или биопсию тканей верхних дыхательных путей с последующим гистологическим анализом.

Чтобы установить диагноз гранулематоз Вегенера, необходимо пройти полное и тщательное обследование. Особое внимание при диагностировании уделяют односторонним воспалительных процессам, поражениям слизистых оболочек дыхательных путей, их гиперемии и длительности протекания, при отсутствии положительных результатов на стандартное лечение.

Первичное обследование проводится ЛОР-врачом. Проверив верхние дыхательные пути и взяв образцы слизи на анализ, больного направляют на рентген лёгких.

При наличии васкулита на снимке будут видны очаги поражения сосудов, а также области разрыва гранулём и абсцессы. В некоторых случаях также определяется наличие жидкости в плевральной полости.

Диагностические критерии гранулематоза Вегенера состоят из наличия у больного определённых признаков:

• воспаление ротовой полости и слизистой носа;
• патологические изменения в лёгких на рентген снимках;
• наличие примеси крови и белка в моче;
• биопсия.

При выявлении хотя бы двух критерий, врач подтверждает диагноз, свидетельствующий о некротическом системном васкулите. Одним из решающих методов исследования является биопсия.

Лабораторная диагностика кусочка воспалённой ткани с артерией, позволяет как можно точно определить наличие воспалительного процесса.

При отсутствии метода биопсии к основным критерия следует относить наличие дополнительного признака, такого как кровохарканье.

Диагностика при симптомах гранулематоза Вегенера

• Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: симптомы - язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа.
• Изменения при рентгенологическом исследовании лёгких: признаки - узелки, инфильтраты, полости.
• Изменения мочи: микрогематурия (более пяти эритроцитов в поле зрения).
• Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном пространстве.

Для постановки диагноза гранулематоза Вегенера по симптомам необходимо наличие двух симптомов и более. Чувствительность 88% , специфичность 92%.

Дифференциальная диагностика при признаках гранулематоза Вегенера

Дифференциальную диагностику при локальном гранулематозе Вегенера проводят с признаками пансинусита, отита, срединной гранулёмой лица (носа), опухолями из окружающих тканей, склеромой. При срединной гранулёме лица характерно бурное течение.

Некротический процесс чаще односторонний, часто отмечается переход его на мягкие ткани, деструкция костей лицевой части черепа, отсутствие эффекта от цитостатиков; крайне редки висцериты.

Важное значение имеет биопсия слизистых оболочек при признаках гранулематоза Вегенера, при которой, в отличие от гранулематоза Вегенера, обнаруживают некротизирующий васкулит мелких сосудов и полиморфно-клеточные гранулёмы с гигантскими клетками, реже выявляют признаки опухоли (например, Т-клеточной лимфомы).

При псевдоопухоли глазницы, помимо УЗИ и КТ, важное диагностическое значение имеет биопсия, обнаруживающая типичные для гранулематоза Вегенера гистологические изменения..

При ограниченном варианте гранулематоза Вегенера дифференциальную диагностику проводят с симптомами пневмонии (стафилококковой), туберкулёзом, опухолью.

Для постановки диагноза гранулематоза Вегенера важно наличие сопутствующего поражения верхних дыхательных путей, органа слуха, зрения, положительного результата исследования на АНЦА в сыворотке крови.

В ряде случаев необходимо бактериологическое, бронхологическое исследование и биопсия слизистых оболочек верхних дыхательных путей, бронхов или паренхимы лёгкого. Дифференциальную диагностику генерализованного гранулематоза Вегенера проводят с лёгочно-почечным синдромом.

синдромом Гудпасчера, микроскопическим полиартериитом, гемосидерозом лёгких и другими системными васкулитами..

Синдром Гудпасчера - симптомы

При диагностике заболевания применяются разные методы:

Отметим, что срединная гранулема - чрезвычайно опасный недуг. Если не обратиться своевременно к врачу, возможен фатальный исход.

Распадаются ткани глаз, кожи лица и глотки. Все это сопровождается зловонием.

Смерть зачастую вызвана вторичной инфекцией, прорастанием в ЦНС либо необратимым разрушением крупной артерии.

Главное отличие синдрома Вегенера от срединной гранулемы - локальный характер последней. Деструкция нёбных тканей и лицевых кожных покровов несвойственны для гранулематоза.

Подтвердить или опровергнуть диагноз врач может после биопсии.

Обследование пациентов с подозрением на болезнь Вегенера включает в себя:

• Анализ крови на АНЦА (антинейтрофильные цитоплазматические антитела);
• Клинический и биохимический анализы крови;
• Анализы мочи ;
• Рентгеновское исследование (снимки грудной клетки);
• Биопсия кожи, легких, почек;
• Эндоскопия носа;
• Функциональные пробы легких;
• Компьютерная томография.

Диагностика заболевания начинается с составления обширного анамнеза и детального осмотра врача, после чего обследуются все органы, подверженные заболеванию.

Назначаются анализы крови и мочи для определения уровня лейкоцитов и эритроцитов, а так же наличия белка.

Необходимо сделать биопсию стенок сосудов для определения воспаления, провести рентгеновское исследование легких.

Разновидности форм и вариантов осложнений гранулематоза затрудняют диагностирование на ранних стадиях. Четверть заболевших на начальном этапе заражения не страдают от воспаления легких или почек.

Тем не менее, определить наличие болезни важно как можно быстрее, поскольку стремительное развитие приводит к необратимым последствиям.

Распознать заболевание врач способен по симптоматике больного, но для подтверждения диагноза необходимо пройти комплекс процедур. Диагностика гранулематоза Вегенера включает:

• лабораторные анализы;
• биопсия пораженной области;
• исследования с помощью рентгена.

Проведение полного обследования крови помогает выявить ряд показательных данных:

• наличие нормохромной анемии;
• наличие тромбоцитоза;
• ускорение СОЭ.

Общий анализ мочи информативен при обнаружении протеинурии или микрогематурии. Биохимический анализ крови определяет повышение или понижение уровня содержания компонентов:

• у-глобулина;
• креатинина;
• фибрина;
• мочевины и др.

Дифференциальное диагностирование способно определить такую патологию, как срединная гранулема. Она характеризуется быстроразвивающимся воспалением и заметными изменениями лицевого обличия вместе с дыхательными путями.

Отличительные симптомы: гнойные процессы в носовых проходах, деформация перегородки, перфорация неба.

Рентгенография легких показывает инфильтраты в тканях, плевральный экссудат и полости распада. Бронхоскопия и биопсия проводятся для изучения состояния дыхательных путей. Некротизирующий васкулит выявляется с помощью проведения исследований биоптатов.

Хронический гранулематоз диагностируется на результатах исследования лейкоцитов – их способности к продуцированию кислородных радикалов. Подтверждение проводится на основе проточной цитометрии, при которой определяется состояние радикалов кислорода. Показательными для подтверждения диагноза синдрома Вегенера будут следующие факторы:

• воспаление полости рта и носа, обнаружение гнойных выделений и язв;
• обнаружение инфильтратов при рентгенографии легких;
• биопсия, подтверждающая повреждения артерий;
• изменения состава мочи.

Наличие как минимум двух положительных результатов дает основание поставить диагноз. В дополнение диагноз подтверждается содержанием в крови цитоплазматических антител.

Диагностика гранулематоза Вегенера проводится ревматологом. Врач собирает семейный анамнез, анализирует симптомы и на основе этого назначает исследования:

• Общий анализ крови для обнаружения повышенного уровня лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов, протеинурии.
• Общий анализ мочи для выявления содержания в ней эритроцитов.
• Биопсию мягких тканей, показывающую наличие базофильных гранулём.
• Рентгенографию лёгких, позволяющую оценить изменения лёгких.
• КТ носовых пазух.

Также может назначаться биопсию почек, чтобы выявить гломерулонефрит или его форму с полулуниями. Иногда гранулематозу могут сопутствовать другие заболевания, тогда назначают консультацию у терапевта и сопутствующие анализы крови и мочи.

Лечение

Если лечение гранулематоза Вегенера начато несвоевременно, можно говорить о неблагоприятном прогнозе. Спустя два года от такой патологии наблюдается летальный исход почти у 100% людей. Как только появились первые признаки повреждения почек, человек проживет в среднем полгода.

Лечение гранулематоза Вегенера с помощью кортикостероидов, которые принимают в изолированном порядке, является не очень эффективным, но способствует выявлению улучшения в случае поражения глаз и при артрите.

Как правило, поражение лечат препаратом Циклофосфамид, который предполагает внутреннее применение. Суточная дозировка приема средства - 2 мг/кг, иными словами, 150 мг за день.

Быстрое прогрессирование такой патологии, как гранулематоз Вегенера (васкулит), предполагает внутривенное введение препарата Циклофосфамид, но лишь в некоторых случаях. Такое средство сочетают с приемом Преднизолона, в особенности в случае системных поражений: глаз, суставов, почек, покрова кожи.

Преднизолон назначают в начальной дозировке не более 60 мг/сут. Если наблюдается улучшение состояния человека, дозировка уменьшается с каждым днем, впоследствии переходя на полную отмену применения.

Основным препаратом в лечении такого патологического процесса в организме человека, как васкулит, считается Циклофосфамид, который принимают на протяжении длительного времени.

Медленно и, что самое главное, постепенно снижать суточную дозировку препарата Циклофосфамид рекомендовано по истечении одного года после диагностирования стадии полного затихания острых проявлений.

После правильного и своевременного лечения последует полная ремиссия почти у 100% больных гранулематозом Вегенера. В некоторых случаях ремиссия патологии некротический синдром может длиться много лет, примерно до 15, причем, можно говорить о том, что произошло полное выздоровление.

Развитие рецидивов крайне редко, но и их можно устранить путем своевременного обращения к врачу.

Некоторые исследователи в области медицины придерживаются мнения, что не только Циклофосфамид является эффективным для лечения заболевания. Не менее действенны такие препараты, как Азатиоприн, Метотрексат, Хлорбутин.

Но средства не до конца исследованы, и в этом случае можно говорить лишь об альтернативе Циклофосфамиду при запрете на его применение.

Лечение этого заболевания может быть оперативным. Таковое проводится в случае необходимых показаний.

Перед проведением вмешательства хирурга повышается дозировка назначенных гормональных препаратов. В послеоперационный период гормональные препараты должны быть снижены в применении до начальной дозировки.

Также, если врач назначает оперативное вмешательство, он временно отменяет прием иммунодепрессантов и назначает прием антибиотиков с широким спектром действия.

После того, как проведено вмешательство хирурга и человек выписан из условий стационара, ему необходимо продолжать лечение с понижением дозировки принимаемых лекарств (при контроле таких показателей, как кровь и общее состояние человека).

Хотя бы один раз в месяц необходимо проходить полное обследование организма.

Учитывая, что болезнь имеет аутоиммунный характер, основной группой препаратов для лечения болезни Вегенера являются иммунодепрессанты – лекарства для подавления иммунной защиты.

На данный момент выделяют две основные группы иммунодепрессантов:

1. Цитостатики – циклофосфамид, метотрексат, фторурацил.
2. Глюкокортикостероидные гормоны – преднизолон, дексаметазон.

Эти лекарства воздействуют на «разбушевавшийся» иммунитет, подавляя его реакцию. К сожалению, кроме этого звена, лекарства снижают и общую сопротивляемость организма инфекциям, рост клеток кожи и слизистых, нарушают обмен веществ.

Чем раньше выявлено и подтверждено заболевание, чем раньше начата терапия, тем лучше прогнозы у заболевших. Лечение больные должны получать постоянно.

Дозы и режим введения препаратов подбирает врач-ревматолог. Некоторым больным хорошо подходит так называемая пульс-терапия – введение лекарств в больших дозах один-два раза в неделю.

Особую сложность представляют собой больные с почечными формами болезни и развившейся почечной недостаточностью. Для их лечения используются более высокие дозы препаратов. Многим из пациентов показан пожизненный гемодиализ – очищение крови при помощи аппарата «искусственная почка».

Таким группам больным категорически противопоказаны любые средства для стимуляции иммунитета, даже растительного происхождения, алкоголь, многие группы антибиотиков и сердечных препаратов.

Основной метод лечения гранулематоза Вегенера – иммуносупрессивная терапия, которая проводится комбинацией циклофосфамида и преднизолона. По мере улучшения состояния пациента их дозировку постепенно снижают до полной отмены. После этого пациенту назначают метотрексат длительным курсом (1,5-2 года).

В терапии генерализованной формы гранулематоза Вегенера применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции:

• экстракорпоральную фармакотерапию;
• каскадную фильтрацию плазмы;
• плазмаферез;
• криоаферез.

Медикаментозное лечение синдрома Вегенера разделяют на 3 этапа. Начальный этап принятия мер - индукция ремиссии - зависит от степени распространенности и тяжести поражений у пациента. Основа терапии - глюкокортикостероиды.

Применяемые для лечения гормональные препараты:

1. Преднизолон - назначают при локальном развитии болезни без угрозы нарушения функциональности жизненно важных органов. Дозировка рассчитывается исходя из веса пациента - 1 мг/кг веса. Курс длится 4-6 недель, затем количество препарата снижают до 2,5 мг/нед и в течение полугода до 10 мг/день.
2. Метотрексат - менее токсичный препарат, используется в дозировке 15-25 мг/неделю (общую дозировку делят на 3 приема с интервалом в 12 часов). Курс терапии - 4-6 месяцев, затем количество лекарства постепенно снижают до 7,5-10 мг/неделю.
3. Гормональный препарат (Метотрексат или Преднизолон) в комплексе с Циклофосфамидом (дозировка 2мг/кг веса курсом до 6 месяцев) - такое лечение применяется при генерализованной форме синдрома Вегенера или в случае неэффективности терапии только глюкокортикостероидами.
4. Комплекс: пульс-терапия гормонами (15мг/кг веса Преднизолона раз в сутки 3 дня внутривенно через капельницу) и 7-10 процедур плазмафереза в течение 2 недель - назначают при генерализованной форме, тяжелом протекании болезни с поражением почек, при альвеолярном кровотечении, нарастающем стенозе гортани.
5. Иммуноглобулинотерапия - используется в случае отсутствия терапевтического эффекта от применения гормонов и Циклофосфамида. Дозировка: 1 г/кг веса пациента раз в месяц (внутривенно). Курс состоит из 6-10 инфузий.

Второй этап терапии - поддержание ремиссии после основного лечения, он базируется на применении иммуносупрессивной терапии, без ее применения синдром Вегенера неизбежно прогрессирует. Для поддержания ремиссии используют такие средства:

1. Преднизолон в комплексе с цитостатиками длительное время (если основная терапия проводилась на основе этого гормона).
2. Метотрексат длительный период.
3. Азатиоприн и Циклофосфамид.

Проводятся исследования с использованием Циклоспорина и других препаратов, изучается их влияние при терапии различных васкулитов. Данные обнадеживающие, но средства для продления ремиссии массово пока не используются.

Третий этап терапии - лечение рецидивов. Обострение болезни требует повышения дозировки гормоносодержащих препаратов или назначения их в количестве, используемом ранее до наступления ремиссии.

Операбельное решение проблемы применяется в случае серьезных повреждений при локальных формах синдрома Вегенера:

1. При деструкции носовой перегородки проводится пластика спинки носа.
2. При стенозе с угрозой удушья - наложение трахеостомы.
3. При угрозе слепоты - резекция гранулемы.
4. При терминальной почечной недостаточности - трансплантация почки.

Решение о применении хирургического метода принимается в случае серьезной угрозы жизни или высокой вероятности инвалидности пациента при использовании лишь медикаментозной терапии.

Полностью вылечить гранулематоз Вегенера невозможно. Но существует терапия, позволяющая замедлить развитие синдрома, устранить некоторые признаки и продлить жизнь пациента.

За время лечения следует в обязательном порядке проходить лабораторные и инструментальные обследования, исключающие лёгочные инфекции и осложнения в виде рака мочевого пузыря.

Чаще всего терапия состоит из Циклофосфамида и Преднизолона в таблетированной форме. Изначально лечение начинают с больших доз. Затем, после достижения стадии ремиссии, дозировку лекарств каждые три месяца уменьшают на 25 мг. При этом следя за показателями здоровья и общим состоянием.

Если больной поступил с острой стадией гранулематоза Вегенера, то лечение первые несколько дней проводится внутривенно. В случае наличия абсцессов и внутреннего кровотечения, больному показано хирургическое вмешательство.

При почечной недостаточности используется заместительная терапия - диализ. Если противовоспалительное лечение начать вовремя, то возможно восстановление работы почек.

Лечение гранулематоза Вегенера можно разделить на 2 этапа: достижение ремиссии и поддержание ремиссии.

Основными препаратами в схеме лечения считаются цитотоксические препараты:

• Циклофосфамид (Цитоксан);
• Метотрексат;
• Азатиоприн (Имуран);
• Микофенолата мофетил;
• Глюкокортикостероиды (Преднизон).

Хирургическое вмешательство может потребоваться при:

• Деформации носа;
• Стенозе гортани;
• Обструкции (закупорке) слезных каналов;
• Бронхиальном стенозе;
• Дисфункции евстахиевых труб;
• Отказ почек (трансплантация).

План лечения каждому пациенту составляется индивидуально, в соответствии с его формой заболевания, тяжестью проявлений и реакцией на терапию.

Людям с вовлечением в процесс почек и тяжелым протеканием болезни чаще назначают циклофосфамид и преднизон на начальном этапе. Через 3-6 месяцев цитоксан меняют на метотрексат или азатиоприн. В последние годы хорошо себя показали биологические агенты (ритуксимаб) в лечении гранулематоза Вегенера.

Пациентам с мягкими формами заболевания назначают сочетание метотрексата с преднизоном. Постепенно дозы этих препаратов уменьшают и, наконец, совсем отменяют, когда больной достигает стадии ремиссии.

Всем людям с гранулематозным полиангиитом назначают препараты кальция для предотвращения остеопороза, который может быть индуцирован приемом гормонов (преднизона). Для профилактики пневмоцистной пневмонии и для борьбы с инфекциями верхних дыхательных путей назначают антибиотики, например, бактрим.

Эффективное лечение всегда подразумевает комплексный подход, поэтому каждому пациенту с гранулематозом Вегенера назначают консультации нефролога, ЛОР-врача, офтальмолога, пульмонолога, иммунолога и других специалистов.

Сам больной должен с максимальной ответственностью выполнять все назначения врача, следить за своим состоянием, регулярно проходить обследования.

Лечение заболевания происходит с помощью комбинированной терапии гормонами:

• длительный прием цитостатиков (типа циклофосфамида);
• длительный прием глюкокортикостероидов (типа преднизона).

В тяжелых случаях заболевания нужно оперативное вмешательство, иначе болезнь грозит обширным распространением на другие органы и системы органов.

Хирургия необходима при следующих показаниях:

• деформация носовой перегородки;
• стеноз гортани и бронхиальный стеноз;
• закупоривание слезных каналов;
• дисфункции евстахиевых труб;
• отказ почек.

Лечение для каждого отдельного случая подбирается очень индивидуально, учитывается форма заболевания, локализация поражения, тяжесть течения болезни и реакция организма на терапию.

Важно помнить, что при своевременной диагностике оперативное вмешательство не требуется.

До применения иммунодепрессантов в качестве лечения генерализованная форма болезни в 100% случаев заканчивалась фатальным исходом. Заметное улучшение прогноза обеспечило использование таких препаратов, как азатиоприна и циклофосфамида.

Благодаря им контролируется протекание заболевания, доступное за счет уменьшения иммунной реакции.

Лечение осуществляется несколькими методами:

1. лекарственная терапия;
2. гормональная терапия;
3. переливание крови.

Медикаментозное лечение может давать положительные результаты на ранних стадиях заболевания. Кортикостероиды помогают при лечении артритов и поражении зрения.

Также оптимальным вариантом на данном этапе станет прием циклофосфамида внутривенно. А эффективное его сочетание с преднизолоном демонстрирует положительный результат.

Альтернативой указанным препаратам с недавнего времени стали метотрексат, азатиоприн и хлорбутин.

Хирургическое вмешательство применяется на поздних стадиях проявления болезни и в случае тяжелых осложнений. В период наступления генерализованной формы проводится экстракорпоральная гемокоррекция:

1. плазмаферез;
2. криоаферез;
3. фильтрация плазмы;
4. фармакотерапия.

Лечение гранулематоза Вегенера возможно только лекарственным методом. Различают 3 стадии терапии:

• индукцию,
• поддержание в устойчивом состоянии ремиссии,
• лечение рецидива.

Во время первого и третьего этапов назначают глюкокортикостероидные препараты, а для поддержки ремиссии назначают цитостатики.

При гранулематозе Вегенера активно используется пульс-терапия, оказывающая большой положительный эффект. Во время пульс-терапии пациенту назначают метилпреднизолон в дозировке 1000 мг внутривенно (интервал - 1 месяц).

Если у больного отмечается гломерулонефрит или кровохарканье, к пульс-терапии добавляется приём циклофосфина.

Для поддержания ремиссии назначают азатиоприн в дозировке 1–2 мг/кг/сут.

В редких случаях, когда гранулематоз приводит к сложным поражениям почек, требуется их трансплантация. Самое время узнать, возможно ли лечение гранулематоза Вегенера народными средствами

Народными средствами

Вылечить гранулематоз народными средствами невозможно. Можно принимать отвары трав и настойки для облегчения негативной симптоматики, однако, это должно сопровождаться консультацией у врача.

Осложнения

Такое заболевание, как гранулематоз Вегенера, может сопровождаться негативными последствиями. Так, происходит поражение дыхательных путей, а именно, пазух. Также такое состояние может повлечь за собой вторичную гнойную инфекцию, которую лечат антибиотиками.

Прогрессирующее течение гранулематоза Вегенера может осложняться:

• кровохарканьем;
• глухотой;
• деструкцией костей лицевого черепа;
• гангреной стоп;
• образованием участков некроза в паренхиме легких;
• вторичными инфекциями на фоне иммуносупрессивной терапии;
• почечной недостаточностью.

1. Почечная недостаточность , вплоть до отказа почек;
2. Дыхательная недостаточность;
3. Хронический конъюнктивит ;
4. Перфорация носовой перегородки.

Заболевание может привести к ряду тяжелых осложнений, среди которых:

• деструкция лицевых костей;
• почечная недостаточность или отказ почек;
• перфорация перегородки носа;
• хронический конъюнктивит;
• дыхательная недостаточность;
• глухота;
• трофические или гангренозные изменения стоп;
• некротические гранулемы в легких, кровохарканье.

Гранулематоз может осложняться и при правильном лечении, однако, без него приводит к серьёзным, порой летальным, последствиям, например, к:

1. разрушению костей носа;
2. глухоте;
3. образованию гранулём;
4. кровохарканью;
5. почечной недостаточности;
6. трофическим язвам;
7. гангрене пальцев;

Иммунодепрессивная терапия может приводить к пневмоцистной пневмонии.

Профилактика заболевания

Первичной профилактики, защищающей от появления гранулематоза, не существует. Вторичная профилактика направлена на поддержание ремиссии заболевания и заключается в:

• поддержании иммунитета;
• своевременном лечении инфекционных заболеваний;
• регулярном посещении ревматолога;
• строгом соблюдении инструкций врача;
Дилатационная кардиомиопатия — симптомы болезни, профилактика и лечение Дилатационной кардиомиопатии, причины заболевания и его диагностика на EUROLAB Аномалия Эбштейна — симптомы и лечение Аномалия Эбштейна, профилактика и диагностика болезни Аномалия Эбштейна возможные осложнения, лекарства от Аномалия Эбштейна Что это такое, расшифровка диагноза, симптомы и лечение

Вам также может быть интересно

Гранулематоз Вегенера достаточно редко встречающееся, но тяжелое заболевание, протекающее с воспалительными изменениями стенок сосудов преимущественно мелких артерий.

Заболевание подразделяется на локальное и генерализованное, эти формы, по мнению многих исследователей, переходят одна в другую. При локальной форме в патологический процесс включаются ЛОР – органы, что проявляется развитием ринитов, синуситов, отитов, назофарингита. У 10 процентов пациентов выявляется поражения глаз – склерит или увеит.

Генерализованная форма развивается, если гранулематозные изменения захватывают сосуды легких и почек. Гранулематоз Вегенера, выявленный при генерализованном поражении внутренних органов, обычно заканчивается неблагоприятным исходом. Для заболевания не характерна половая избирательность, среди пациентов большинство людей в возрасте ближе к 40 годам.

Гранулематоз Вегенера — причина заболевания

Точно выявить основную причину заболевания в настоящий момент не удалось. У большей части больных гранулемотоз Вегенера выявлялся после перенесенных респираторных заболеваний, поэтому принято считать, что в развитии болезни определенную роль играют болезнетворные микробы.

Выяснено, что в основе патологических изменений в сосудах лежит образование особых белков — антител на клетки крови – нейтрофилы. Антитела, вступая во взаимодействие с нейтрофилами, способствуют прикреплению последних к стенкам сосудов, в результате чего выделяются особые вещества. Под влиянием образовавшихся комплексов сосудистая стенка повреждается и возникает местное воспаление в виде гранулем. Гранулемы постепенно увеличиваются в размерах, разрушают стенку, что приводит к развитию кровотечений. Гранулемы также нарушают микроциркуляцию, влияют на образование некротических тканей, тромбоза и ДВС – синдрома. На начальной стадии гранулемы образуются только в мелких сосудах верхних дыхательных путей, затем воспалительная реакция распространяется на кровеносную сеть легких, почек и других внутренних органов.

Гранулематоз Вегенера – основные признаки заболевания

Гранулематоза Вегенера симптомы на начальной стадии сходны с гриппоподобным синдромом. Жалобы предъявляются на слабость, отсутствие аппетита, небольшое повышение температуры, озноб. В большинстве случаев такое состояние регистрируется после простудных заболеваний и пациент считает все признаки нормальным протеканием восстановительного периода и потому редко обращается к врачу для обследования. Гриппоподобный синдром продолжается три недели и иногда больше месяца. Затем присоединяются специфические признаки болезни, включающие поражения органов и систем.

• Почти у 90 процентов выявленных больных гранулематоз Вегенера на первой стадии поражает верхние дыхательные пути. Сначала развивается обычный ринит, затем в полости носа можно обнаружить некротические язвы, больного начинают беспокоить гнойные выделения с прожилками крови. Длительное течение заболевания приводит к перфорации перегородки вследствие некротического разрушения хрящевой ткани. При этом спинка носа проваливается, это отчетливо видно на фото больных с гранулематозом. Кроме ринита часто развивается синусит, трахеит, проявляющийся осиплостью голоса и затрудненным дыханием.
• Гранулематоз Вегенера у части больных приводит к поражению радужной и белочной оболочек глаз. Развивается увеит, склерит и иридоциклит. Отсутствие лечение приводит к тяжелому протеканию этих заболеваний, что заканчивается некротической перфорацией роговицы и слепотой.
• Поражение легких относятся к генерализованной форме заболевания. Вначале патологические изменения можно заметить только при рентгенографии, то есть, специфических признаков болезни нет. Затем образовавшиеся гранулемы разрушаются и на их месте возникают полости, заполняемые гноем – абсцессы. На этой стадии болезни пациент предъявляет жалобы на боли в грудной клетке, кашель с примесью крови, одышку.
• Гранулематоз Вегенера при активном образовании гранулем быстро приводит к поражению клубочкового аппарата почек. Развивается острый гломерулонефрит с эритроцитами и белком в моче, отеками, задержкой жидкости, повышением артериального давления, симптомами интоксикации. Почти у 20 процентов больных диагноз гранулематоз Вегенера выставляется на терминальной стадии гломерулонефрита.
• Поражение кожи проявляется язвенно – некротическими высыпаниями. Сыпь появляется, как правило, в области нижних конечностей над сосудами, темно – пурпурную или фиолетовую окраску сыпи заметно отчетливо и на фото.

В редких случаях гранулематоз Вегенера затрагивает желудочно – кишечный тракт, что проявляется диареей, болями, вскрытия язв приводит к кишечным кровотечениям.

В терминальной стадии болезни нарастает легочная, почечная и сердечная недостаточность, что заканчивается смертью больного в течение нескольких месяцев.

Принципы лечения гранулематоза

В лечении гранулематоза Вегенера самым важным считается вовремя выявить болезнь. Отсутствие терапии приводит к гибели пациентов в первый год развития болезни практически в 80 процентах случаев. Выставить диагноз помогает подробный опрос больного, осмотр и анамнез жизни. Для подтверждения необходимо взять анализы крови – гранулематоз Вегенероа вызывает развитие в организме специфических антител к нейтрофилам, в лабораторной диагностике этот комплекс обозначается термином ANCA.

Гранулематоз Вегенера лечится в зависимости от симптоматики болезни, также необходимо использование следующих групп лекарств:

При почечной недостаточности в терминальной стадии гранулематоз Вегенера требует проведения диализа, для некоторых больных такая процедура затем требуется пожизненно.

В дополнении к основным методам лечения гранулематоз Вегенера нуждается в использовании дополнительных препаратов. При выявлении ринитов назначаются местные капли и мази, способствующие регенерации слизистой. Также противовоспалительные препараты подбираются и для глаз. Приводятся данные о том, что при раннем начале лечении и соблюдении всего курса терапии стойкой ремиссии можно обиться у большей части больных, иногда этот период может доходить и до 15 лет.

Отсутствие лечение приводит к тому, что гранулематоз Вегенера заканчивается смертельным исходом примерно через полгода после первых признаков заболевания. Специфических способов профилактики болезни не существует. Гранулематоз Вегенера редко развивается у тех людей, которые имеют хороший иммунитет и пролечивают все респираторные заболевания при помощи необходимых медикаментов.

Гранулематоз Вегенера – это один из самых опасных видов системного васкулита, при котором происходят поражения средних и мелких сосудов с последующей некротизацией и разрывом. Страдают преимущественно кожные покровы, слизистые, ткани легких и почек. В 42% случаев заболевания отмечается поражение сосудистой сетки глаз. Если своевременно не начать адекватное, интенсивное лечение гранулематоза Вегенера, через 12-18 месяцев наступает смерть пациента. Прогноз заболевания в большинстве случаев плохой, при генерализованной инфекции даже комплексная терапия позволяет только уменьшить проявления болезни и продлить жизнь пациента на несколько лет.

Описание и особенности

Гранулематоз Вегенера – это достаточно редко встречающийся системный гранулематозно-некротический васкулит аутоиммунной этиологии. Болезнь может спонтанно развиться у пациентов любого возраста от 3 месяцев до 75 лет, но чаще симптомы гранулематоза Вегенера обнаруживаются у мужчин и женщин в возрасте от 30 до 40 лет. При этом женский пол страдает от смертельного заболевания в 1,3 реже, чем мужской.

В основе гранулематоза Вегенера – аутоиммунные нарушения, потому причины возникновения патологии все еще хорошо не изучены, существуют только теории. Медики не могут точно сказать, почему внезапно IgA повышается, a IgM начинает понижаться. В результате быстро образуются гигантские гранулематозные клетки, которые затем начинают некротизироваться. Поражаются стенки мелких и средних артерий, постепенно воспаляется вся сосудистая сетка, вовлекаются органы дыхания, почки, глаза. Гранулематозные уплотнения мешают циркулированию крови, ткани некротизируются и отмирают, часто этот процесс сопровождается кровотечениями при разрывах капилляров.

Медики выделяют три формы патологии:

• Локальная . Отмечаются поражения верхних дыхательных путей, которые проявляются как синусит, ларингит, ринит, а также гранулема глазного яблока.
• Ограниченная . Поражения распространяются также на легкие.
• Генерализованная . Гранулематозные изменения затрагивают органы дыхания, почки, кожу и слизистые оболочки, органы зрения.

Важно знать: существует врожденная форма гранулематоза Вегенера у детей. Обусловлена патология мутированием определенных генов. Как правило, дети с таким диагнозом в 80% случаев погибают до одного года. По счастью, трудноизлечимое заболевание встречается у 4 человек из миллиона.

Причины развития патологии

На сегодняшний день медики не могут однозначно ответить на вопрос, что же является толчком к развитию этого подвида васкулита, затрагивающего также и органы зрения. Считается, что главную роль играет генетическая предрасположенность. Лица, перенесшие любую инфекцию в тяжелой форме, более склонны к его развитию. Не исключается связь между наличием патогенных бактерий в организме и развитием системного гранулематозно-некротического васкулита.

По неустановленным причинам иммунная система организма начинает воспринимать клетки нейтрофилы как чужеродные тела и вырабатывать белки-антитела, уничтожающие их

Ученые смогли также установить, что чаще гранулематоз Вегенера развивается у лиц следующих групп:

• перенесших гепатит В или С в ближайшие 3–4 недели;
• страдающих ВИЧ-инфекцией.

То есть состояние иммунной системы тоже играет важную роль. Как и у всех аутоиммунных нарушений, предрасполагающими факторами к развитию этого могут быть:

• Сильные аллергии с интенсивной терапией агрессивными антигистаминными препаратами.
• Длительное использование лекарственных средств для подавления туберкулезной инфекции, лечения раковых опухолей.
• Применение гормональных препаратов, гормональные дисбалансы во время полового созревания, менопаузы.
• Вирусы и аденовирусы в тяжелой форме.
• Злоупотребление различными препаратами для усиления иммунитета, вмешательства в естественную работу иммунной системы.

С точки зрения физиологии происходит следующее. Под воздействием неустановленных факторов организм человека начинает воспринимать определенную группу клеток крови (нейтрофилы) как чужеродные тела. Иммунная система дает ответ и начинает активно продуцировать белки-антигены.

Нейтрофилы и антитела вступают во взаимодействие, в результате нейтрофилы прилипают к стенкам артерий. При этом высвобождаются определенные химически активные вещества, провоцирующие воспалительный процесс в клетках сосудов и образование плотных гранулем. Гранулемы стремительно увеличиваются в размерах и разрастаются, что приводит к множественным разрывам мелких сосудов (полиангиит), кровотечениям и серьезным повреждениям тканей.

Симптомы и проявления

Клинические признаки заболевания будут зависеть от его формы и стадии. В начальной фазе симптомы патологии схожи с проявлениями обычного гриппа, так как первыми поражаются ткани верхних органов дыхания. Визуально повреждения сосудов еще незаметны.

Первичные симптомы гранулематоза легких схожи с обычным гриппом или синуситом

Типичные жалобы пациента при начальной стадии гранулематоза Вегенера:

• значительно повышенная температура тела;
• слабость;
• отсутствие аппетита;
• миалгия – мышечные боли;
• постоянная жажда.

Достаточно часто также отмечается заметная потеря в весе. Такие симптомы беспокоят пациента до трех недель и больше, лечению поддаются плохо. При составлении анамнеза часто выясняется, что недавно пациент перенес инфекционное заболевание, как правило, вызванное бактериями. Примерно спустя 3 недели после начала первичного заболевания отмечаются симптомы гранулематоза Вегенера.

Поэтапно клиническая картина заболевания будет выглядеть так:

• Поражения верхних дыхательных путей, которые проявляются как ринит, ларингит, фарингит.
• Перемещение инфекции в нижние дыхательные пути.
• Распространение инфекции на почки.
• Поражение и разрушение сосудов органов зрения.
• Проступание на коже багровых пятен.
• Разрушение органов пищеварительного тракта.

Затем, когда начинается разрушение сосудистых стенок в тканях органов дыхания, симптомы становятся более тревожными и тяжелыми:

• сухость слизистой носа и горла;
• заложенность одного носового прохода;
• образование и отслоение гнойных корочек;
• носовые кровотечения, гнойные выделения.

На этой стадии важно правильно диагностировать заболевание, исключить атрофический ринит. Отличительными проявлениями гранулематоза являются изъязвления в осу, неприятный запах некротизирующихся тканей. В запущенных случаях эрозия полностью поражает носовые хрящи и перегородки, происходит западание спинки носа из-за перфорации органа.

При распространении воспаления на органы зрения вначале возникают симптомы конъюнктивита: покраснение, отечность глаза, слезотечение и светобоязнь

Гранулематоз Вегенера, затрагивающий глаза, вначале проявляется нарушениями зрения различной степени, затем могут возникать признаки таких офтальмологических патологий:

• ирит;
• конъюнктивит;
• склероуевит;
• тромбоз кавернозного синуса.

Обратить внимание при диагностике нужно на такие симптомы со стороны зрительного аппарата

• Затрудненное открывание век.
• Отечность тканей вокруг глазного яблока.
• Интенсивное слезотечение.
• Выраженная светобоязнь.

Болезнь поражает склеру, роговицу, глазные мышцы. В тяжелых формах заболевания гранулемы образуются и в костных тканях. При прогрессировании заболевания глазное яблоко выдвигается вперед, в конечном итоге наступает полная слепота. Лечение затруднено тем, что из-за нарушения циркуляции крови лекарственные препараты поступают медленно и в недостаточном количестве к больному органу. Фото с изображениями проявлений этой болезни не самые приятные для просмотра.

Методы диагностики

Диагностика гранулематоза Вегенера возможна только после полного и тщательного обследования пациента. Поскольку первые симптомы заболевания схожи с признаками ЛОР-заболеваний, пациент обращается за помощью именно к отоларингологу. Помимо физического осмотра верхних дыхательных путей проводятся такие диагностические мероприятия:

• рентгенограмма легких;
• лабораторное исследование слизи из дыхательных путей.

При подозрениях на синдром Вегенера в первую очередь пациент обследуется у отоларинголога. В 90% случаев поражается носоглотка, в 10% присоединяются поражения органов зрения

Обязательно проводится лабораторное исследование крови и мочи. В анализах будет выявлено большое количество эритроцитов, в моче при поражениях почек будет также присутствовать белок. Однако решающими при постановке диагноза становятся результаты биопсии. Материалом для данного исследования служит кусочек пораженной артерии.

Как лечить патологию

Современная медицина не может предложить эффективного метода лечения этой патологии. Основные цели терапии при гранулематозе Вегенера – замедлить воспалительный процесс и разрушение сосудов, а также предупредить развитие осложнений. Используется комбинация препаратов двух групп:

• Кортикостероидов – Преднизолон, Дексаметазон.
• Циклофосфамидов – Эндоксан и аналоги.

Циклофосфамиды являются обязательным препаратом в комплексном медикаментозном лечении гранулематоза Вегенера

Лекарственные средства следует принимать строго по схеме, определенной врачом, на протяжении не менее 12 месяцев. При благоприятном стечении обстоятельств после такого курса терапии наступает стойкая ремиссия.

Стандартная схема лечения выглядит так:

• Острая фаза – комбинация Преднизолона и Циклофосфамида в форме таблеток в максимальной дозировке.
• По мере улучшения и достижения фазы ремиссии дозировку сокращают на 0,25 мг.
• Затем сокращение дозировки на такое же количество мг продолжается каждые 3 месяца, если состояние пациента остается стабильным.

При таком диагнозе, как гранулематоз Вегенера, пациент похжизненно должен принимать гормональные препараты, иначе происходит рецидив болезни и наступает смерть

Если пациент поступил в условия стационара в критическом состоянии, то эти же препараты вводятся внутривенно. Абсцессы, внутренние кровотечения требуют хирургического вмешательства. Комплексная терапия позволяет избавиться от некоторых проявлений заболевания на несколько лет продлить жизнь пациента. Проводится она в три этапа.

Индукция ремиссии

Применяются глюкокортикоиды в больших дозировках. При локальных поражениях сосудов назначают максимальную дозу Преднизолона или Метротрексата курсом 4-6 недель, затем дозировку постепенно снижают. При генерализованной форме заболевании добавляют Циклофосфамид, курс лечения двумя препаратами длится не менее 6 месяцев.

• гормональная пульс-терапия (введение капельным путем большого количества гормональных препаратов один раз в 3 дня);
• плазмаферез курсом от 7 процедур;
• иммуноглобулинотерапия – проводится в том случае, если курс лечения глюкокортикоидами и циклофосфамидами отказался неэффективным, назначают не менее 6 инфузий.

Если лечение проводится правильно, ремиссии можно добиться через 6-10 месяцев.

Поддержание ремиссии

На этом этапе показана иммуносупрессивная терапия, без таких мер гранулематоз Вегенера будет снова прогрессировать. В поддерживающих дозировках назначаются такие препараты:

• Преднизолон с цитостатиками.
• Метотрексат.
• Азатиоприн и Циклофосфамид.

При неэффективности этих препаратов могут назначаться Циклоспорины, но их воздействие на васкулиты точно еще не изучено.

Лечение рецидивов

Если процесс снова обострился, используются те же препараты в повышенных дозировках, что и на этапе индукции ремиссии. Зачастую именно рецидив гранулематоза приводит к необходимости хирургического вмешательства. При поражениях органов зрения обычно выполняется резекция гранулемы, чтобы не допустить дальнейших поражений и полной слепоты пациента. Операция проводится в том случае, если существует реальная угроза инвалидности пациента, поражения глаз, как правило, прямую угрозу жизни не несут.

Хирургическая операция проводится в том случае, если возникает угроза жизни пациента или повышается риск инвалидности

Прогнозы и профилактика

Прогноз в любом случае неблагоприятный. Очень редко диагностируется гранулематоз Вегенера, затрагивающий только органы зрения. При генерализованной форме дети погибают за 6-12 месяцев. 80% взрослых пациентов живут более 5 лет. Стойкая ремиссия достигается лишь в единичных случаях. В любом случае пациент должен пожизненно наблюдаться в диспансере и принимать гормональные препараты. Это не просто клинические рекомендации, а обязательные условия. Нарушение любого из них приводит к рецидиву болезни и летальному исходу. Эффективных мер профилактики, как и методов лечения, не существует.

Гранулематоз Вегенера – системный гранулематозно-некротический гигантоклеточный васкулит , который первоначально поражает верхние и нижние дыхательные пути, а в дальнейшем – почки.

Достоверных статистических данных о заболеваемости гранулематозом Вегенера и его распространенности нет. Болезнь чаще наблюдается у мужчин молодого и среднего возраста, практически не встречается в детском возрасте.

Причины и факторы риска

Точные причины возникновения гранулематоза Вегенера неизвестны. Учитывая, что в крови при рассматриваемом заболевании обнаруживаются иммунные комплексы, его относят к аутоиммунным патологиям. Предположительно, болезнь развивается в результате ошибки иммунной системы, вследствие которой ткани сосудистых стенок воспринимаются иммунной системой как чужеродные и подлежат разрушению. К этому могут привести различные воспалительные процессы, в том числе инфекционные.

Иммунная система, определяя собственную ткань как чужеродную, вырабатывает к ней антитела. Антитела повреждают стенки кровеносных сосудов, что влечет образование участков воспаления, то есть гранулем. Постепенно увеличиваясь в размере, гранулемы закрывают просвет сосуда. В итоге нарушаются кровоснабжение тканей, процессы тканевого дыхания и метаболизма.

Формы заболевания

В зависимости от степени распространения патологических изменений выделяют две формы гранулематоза Вегенера:

• локализованную. Поражается преимущественно верхний отдел дыхательной системы, что проявляется осиплостью голоса, частыми носовыми кровотечениями , образованием в полости носа кровянистых корочек, упорным ринитом ;
• генерализованную. Характерны обширные системные проявления (лихорадка, абсцедирующие пневмонии, суставно-мышечные боли, нарастание признаков почечной, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности).

Прогноз при гранулематозе Вегенера при отсутствии адекватного и своевременного лечения крайне неблагоприятный. Более 90% больных погибают в первые два года от момента постановки диагноза.

Стадии заболевания

В клинической картине гранулематоза Вегенера выделяют несколько стадий:

1. Риногенный гранулематоз (гранулематозно-некротический васкулит). Развиваются язвенно-некротический или гнойно-некротический риносинусит, назофарингит, ларингит , деструктивные изменения глазницы и носовой перегородки.
2. Легочный гранулематоз. Патологический процесс захватывает легочную ткань.
3. Генерализованный гранулематоз. Поражаются нижние отделы дыхательной системы, сердечно-сосудистая система, органы пищеварительного тракта и почки.
4. Терминальный гранулематоз. Развивается почечная и (или) легочная недостаточность. Летальный исход наступает в течение года от момента перехода заболевания в терминальную стадию.

К общим симптомам гранулематоза Вегенера относятся:

• повышение температуры тела с ознобом;
• выраженная слабость;
• гипергидроз (повышенная потливость);
• боли в суставах и мышцах;
• потеря массы тела.

У 90% пациентов гранулематоз Вегенера проявляется поражением верхнего отдела дыхательной системы. Формируется хронический ринит, устойчивый к проводимой терапии, который сопровождается гнойно-кровянистым отделяемым. На слизистой оболочке носовой полости образуются язвенные дефекты. Постепенно увеличиваясь в размере, они приводят к перфорации носовой перегородки, седловидной деформации носа. Наличие гранулематозно-некротических изменений также выявляется в придаточных пазухах носа, наружных слуховых проходах, трахее, гортани и полости рта.

У 2/3 пациентов заболевание сопровождается образованием в легких деструктивных полостей, упорным кашлем, кровохарканьем .

Вовлечение в патологический процесс сосудов почек приводит к развитию гломерулонефрита , а в дальнейшем – почечной недостаточности .

Кожные симптомы гранулематоза Вегенера заключаются в появлении геморрагической сыпи , элементы которой склонны к некротизации.

Могут также поражаться глаза, нервная система, миокард, коронарные артерии.

Диагностика гранулематоза Вегенера

При подозрении на гранулематоз Вегенера проводят инструментально-лабораторное обследование:

• общий анализ крови (на тромбоцитоз, ускорение СОЭ , нормохромную анемию);
• общий анализ мочи (выявляются микрогематурия, протеинурия);
• биохимический анализ крови (на повышение гаптоглобина, серомукоида, фибрина, мочевины, креатинина, γ-глобулина);
• рентгенография легких (на плевральный экссудат, полости распада, инфильтраты);
• иммунодиагностика (устанавливаются снижение уровня комплемента, присутствие антинейтрофильных антител, антигенов класса HLA – B8, B7, DR2 и DQW7).

При необходимости в диагностике гранулематоза Вегенера используют и другие методы: например, компьютерную томографию или биопсию тканей верхних дыхательных путей с последующим гистологическим анализом.

Гранулематоз Вегенера чаще наблюдается у мужчин молодого и среднего возраста, практически не встречается в детском возрасте.

Лечение гранулематоза Вегенера

Основной метод лечения гранулематоза Вегенера – иммуносупрессивная терапия, которая проводится комбинацией циклофосфамида и преднизолона . По мере улучшения состояния пациента их дозировку постепенно снижают до полной отмены. После этого пациенту назначают метотрексат длительным курсом (1,5-2 года).

В терапии генерализованной формы гранулематоза Вегенера применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции:

• экстракорпоральную фармакотерапию;
• каскадную фильтрацию плазмы;
• плазмаферез;
• криоаферез.

Возможные осложнения и последствия

Прогрессирующее течение гранулематоза Вегенера может осложняться:

• кровохарканьем;
• деструкцией костей лицевого черепа;
• образованием участков некроза в паренхиме легких;
• вторичными инфекциями на фоне иммуносупрессивной терапии;
• почечной недостаточностью.

У 90% пациентов гранулематоз Вегенера проявляется поражением верхнего отдела дыхательной системы.

Прогноз при гранулематозе Вегенера

Прогноз при гранулематозе Вегенера при отсутствии адекватного и своевременного лечения крайне неблагоприятный. Более 90% больных погибают в первые два года от момента постановки диагноза.

На фоне иммуносупрессивной терапии у 85% больных отмечается значительное улучшение, у 75% больных заболевание переходит в стадию ремиссии. Более чем в половине случаев ремиссия длится около года, после чего наступает обострение.

У 13% пациентов болезнь оказывается устойчивой к проводимой иммуносупрессивной терапии и отличается постоянно прогрессирующим течением.

Профилактика

Ввиду того, что точная причина возникновения гранулематоза Вегенера неизвестна, меры по его профилактике не разработаны.

Гранулематоз Вегенера: причины, проявления, терапия, прогноз

Гранулематоз Вегенера - аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит гранулематозный воспалительный процесс, поражающий стенки кровеносных сосудов. Это , возникающий спонтанно и отличающийся тяжелым и быстро прогрессирующим течением. Обычно воспаляются мелкие и средние сосуды органов дыхания, глаз, почек и прочих внутренних органов.

Патологический процесс в стенках сосудов протекает по типу гигантоклеточного гранулематозно-некротического воспаления. Сначала гранулемы образуются в сосудах и окружающих тканях респираторного тракта и глаз, а затем почек, кожи, сердца, нервной системы.

Гранулематоз Вегенера обязан названием своему первооткрывателю, выделившему данный системный васкулит в самостоятельную нозологию. Случилось это в начале 30-х годов XX века.

Основные формы заболевания:

Между локальной и генерализованной формой гранулематоза Вегенера существует пограничное состояние, проявляющееся легочным и внелегочным васкулитом без гломерулонефрита.

В развитии болезни Вегенера выделяют 4 прогрессирующие стадии:

1. Риногенный гранулематоз - симптомы воспаления носа, околоносовых пазух, гортани, глотки, деструкции костно-хрящевой ткани носовой перегородки и глазницы.
2. Легочная стадия - воспаление ткани легких.
3. Генерализованная стадия - воспаление легких, ЖКТ, миокарда, почек.
4. Терминальная стадия - развитие полиорганной недостаточности. Заболевание на данной стадии заканчивается гибелью пациента в течение года.

Среди морфологических форм заболевания преобладают:

• язвенно-некротический ринит,
• инфильтрация и распад легочной ткани,
• быстро прогрессирующий гломерулонефрит,
• полиморфная сыпь на коже,
• полиартралгия.

Гранулематоз Вегенера - довольно редкая патология, не имеющая половой специфичности, но поражающая преимущественно мужчин в возрасте 40-50 лет. Диагноз заболевания помогают установить данные клинико-лабораторных, рентгенологических исследований и биопсии. Грамотная гормональная и цитостатическая терапия делают прогноз болезни благоприятным. При отсутствии своевременной и адекватной терапии заболевание приводит к смерти больных в течение 6 - 12 месяцев.

Видео: гранулематоз Вегенера, медицинская анимация

Этиология и патогенез

Этиологические факторы гранулематоза Вегенера до конца не выяснены. Существует несколько теорий происхождения и развития данного заболевания:

1. Инфекционная теория - бактериальная или вирусная. Развитию васкулита способствует предшествующее инфекционное поражение ВДП. Носительство золотистого стафилококка в носоглотке провоцирует рецидивы заболевания.
2. Лекарственная теория: длительный прием антибактериальных, гормональных или цитотоксических препаратов имеет определенное значение в развитии патологии.
3. Наследственная теория: существует генетическая предрасположенность к определенным заболеваниям, в том числе и к гранулематозу Вегенера.
4. Аллергическая теория: экзогенные или эндогенные аллергены вызывают воспаление слизистой ВДП и конъюнктивы.
5. Аутоиммунная теория: образование в крови антител к собственным нейтрофилам. Иммунные комплексы оседают на стенках сосудов и выделяют биологически активные вещества, которые повреждают эндотелий и приводят к формированию локального воспаления. Гиперреактивность гуморального звена иммунитета проявляется повышением в крови иммуноглобулинов A, G, E, появлением циркулирующих иммунных комплексов, аутоантител. Гранулемы - плотные узелки, являющиеся следствием длительного воспаления. Большие гранулемы разрушают стенки сосудов, что приводит к развитию кровотечений.

Патоморфология и гистогенез

Гранулема - основной морфологический субстрат заболевания, представляющий собой зону некроза , окруженную полиморфно-ядерным инфильтратом. В состав гранулемы входят нейтрофилы, лимфоциты, плазмоциты, эозинофилы.

При гранулематозе Вегенера воспаляются стенки артериол и венул. Патологический процесс проходит три последовательные стадии: альтерация, экссудация, пролиферация. В результате патологии разрушаются стенки сосудов, образуются аневризмы, которые разрываются и приводят к кровоизлияниям. Во внутренних органах и подкожно-жировой клетчатке развивается продуктивное воспаление микроциркуляторного русла, на коже - очаги изъязвления, в центре которых обнаруживают некротические гранулемы.

Патоморфологические изменения в легких при гранулематозе Вегенера представлены двусторонними множественными очагами и полостями. При воспалении бронхов возникает их обструкция и ателектазы. Поражение почек протекает по типу очагового гломерулонефрита с фибриноидным некрозом и деструкцией капилляров клубочков.

Симптоматика

Гранулематоз Вегенера развивается постепенно и имеет разнообразную клиническую симптоматику, которая представлена признаками воспаления верхних дыхательных путей, легких, почек, уха, глаз, кожи. В первые дни болезни пациенты испытывают ощущения, схожие с таковыми при банальной простуде.

• Общие симптомы заболевания неспецифичны : общая слабость, пониженный аппетит, похудание, плохое самочувствие, лихорадка, артралгия и миалгия, озноб, гипергидроз,жажда. Выраженность этих симптомов может варьироваться от незначительной до интенсивной. Период интоксикации длится примерно три недели.
• С первичного поражения верхних дыхательных путей начинается специфическая симптоматика болезни. Сначала развивается ринит, характеризующийся длительным и упорным течением. Пациенты жалуются на сухость в носу, одностороннюю заложенность, появление гнойных и геморрагических выделений и корочек. Во время риноскопии ЛОР-врачи обнаруживают корки, после снятия которых на багрово-синюшной слизистой появляются точечные кровоподтеки и очаги некроза. Слизистая оболочка носа начинает изъязвляться, патологический процесс переходит на хрящевую и костную ткань, которая разрушается. Так формируется своеобразная деформация носа. В дальнейшем язвенно-некротическое воспаление опускается на гортань и трахеи, а также распространяется на придаточные пазухи носа, слуховую трубу и уши. Появляются боль и дискомфорт в горле, ощущение инородного тела, обильное слюноотделение, голос становится хриплым, развивается стридор. Слизистая оболочка гиперемирована и отечна, миндалины увеличены, на задней стенки глотки - гранулемы, имеющие тенденцию к изъязвлению и рубцеванию. Язвенный стоматит и мастоидит обычно резистентны к консервативному и хирургическому лечению. Тяжелое осложнение гранулематозного воспаления — стеноз гортани, приводящий к нарушению дыхания.
• Поражение глаз начинается с кератита, при котором образуется глубокая язва на роговице. В тяжелых случаях воспаление распространяется на сосудистую оболочку и развивается увеит, а также на склеру с развитием склерита. Обычно больные жалуются на снижение остроты зрения, светобоязнь, слезотечение, отек век. Длительное и выраженное воспаление приводит к перфорации роговицы и слепоте, периорбитальная гранулема - к экзофтальму. Ишемия зрительного нерва ухудшает функцию зрения вплоть до ее полной утраты.

Диагностика

Гранулематоз Вегенера на ранних стадиях клинически не проявляется, что создает определенные трудности при постановке диагноза. Больным с подозрением на патологию требуется консультация ревматолога и полное клиническое обследование.

Диагностику заболевания начинают с осмотра и опроса пациента. Обращают внимание на внешний вид больного, состояние кожи, слизистых оболочек. Затем переходят к лабораторной диагностике и дополнительным инструментальным методам - рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвуковому исследованию.

Специфическая диагностика включает определение антител к собственным клеткам крови, а также гистологический анализ пораженных тканей. Подтвердить или опровергнуть диагноз позволяют следующие диагностические методы: обнаружение общих признаков воспаления в организме и иммунологическое исследование.

Диагностические критерии заболевания:

1. Поражение ВДП — язвы на слизистой ротоглотки, гнойно-кровянистые выделения из носа.
2. Поражение легких - гранулемы, каверны и очаги воспаленияна рентгенограмме.
3. Поражение почек - микрогематурия.

Данные критерии позволяют заподозрить гранулематоз Вегенера у больных и поставить правильный диагноз.

Лечение

Гранулематоз Вегенера - неизлечимое заболевание. Современные терапевтические методы уменьшают выраженность симптомов, улучшают и продлевают жизнь больного.

Базовое лечение гранулематоза Вегенера заключается в применении иммунодепрессантов, цитостатиков и глюкокортикоидов. Раннее и правильно подобранного лечение позволяет избежать смерти больных в 80% процентах случаев.

• Цитостатики — «Циклофосфамид», «Азатиоприн», «Метотрексат».
• Глюкокортикоиды — «Преднизолон», «Дексаметазон».
• Антицитокиновая терапия.
• Гемодиализ, каскадная фильтрация плазмы, экстракорпоральная фармакотерапия и плазмаферез.
• Для профилактики инфекционных осложнений больным назначают антибиотики.
• Иммуноглобулины вводят в случае рецидивирующего течения гранулематоза Вегенера.

Комплексная терапия васкулита проводится длительно, до достижения стойкой ремиссии. В тяжелых случаях иммуносупрессивное лечение сочетают с проведением комбинированной пульс-терапии глюкокортикоидами. Экстракорпоральная гемокоррекция позволяет избежать тяжелых осложнений лекарственной терапии. В настоящее время большой популярностью среди гематологов и ревматологов пользуется криомодификация аутоплазмы. Это препятствует дальнейшему прогрессированию заболевания и дает возможность уменьшить дозы цитостатиков и гормонов. Эти методы вместе с традиционным лечением в кратчайшие сроки улучшают состояние больных и позволяют достичь ремиссии заболевания.

Прогноз патологии зависит от времени, когда было начато лечения, и наличия развившихся осложнений. Нарушение зрения и слуха, дыхательная дисфункция и изменение внешнего вида пациента ухудшают качество жизни, даже в условиях ремиссии.