При возникновении приступов у ребенка, риск травматизма увеличивается ненамного больше, чем до начала приступов. Составить единые рекомендации для всех детей, страдающих эпилепсией , - невозможно, так как тип, продолжительность и частота приступов могут влиять на количество ограничений.

Ограничения также могут меняться с течением заболевания. Они должны быть более жесткими в течение первых двух-трех месяцев после начала заболевания и до тех пор, пока врач и семья пациента не решат, что последующие приступы маловероятны, а также в течение двух-трех месяцев после прекращения терапии. У детей со стойкими, повторяющимися приступами эти ограничения постоянны.

Родители должны быть чрезвычайно осторожны, находясь с ребенком в воде.

У детей с эпилепсией риск утопления выше, чем у детей, не страдающих этим заболеванием, неважно находятся ли они в ванной или плавают на отдыхе. Маленьких детей никогда нельзя оставлять в ванной без присмотра, даже на несколько секунд. Детям старшего возраста желательно пользоваться душем и обязательно следует напоминать им оставлять дверь ванной комнаты открытой во время мытья. В водоемах недопустимо плавание без присмотра. Все дети не должны, по возможности, находиться у открытого огня, работающих плит и духовок, опасных механизмов.

Родители должны помнить, что приступ может возникнуть в любое время и избегать тех ситуаций, когда приступ может стать смертельным. Например, детям не следует стоять у края платформы в метро или на вокзале. Как можно меньше ограничений должно быть в развлекательной деятельности. Стоит отсоветовать детям те занятия, во время которых они находятся на высоте, например лазание по канату или альпинизм. Для многих детей желательно осмотрительно кататься на мотоцикле. Детям с частыми приступами с нарушением сознания данное занятие непоказано. Катание на коньках, роликах, скейте разрешено лишь тем, у кого малая частота приступов. Подобные развлечения недопустимы на оживленных улицах даже детям с ремиссией приступов. Парашютный спорт, дайвинг исключены.

Следует поощрять участие ребенка, больного эпилепсией, в занятиях коллективными видами спорта. Хотя некоторые врачи ограничивают больных эпилепсией в таком виде спорта, как борьба, из-за уверенности, что травма головы может провоцировать приступы, нет данных, что у таких пациентов более высокий риск возникновения приступов после легкой травмы головы. У детей, регулярно занимающихся физкультурой, приступы и побочное действие противоэпилептических препаратов реже, чем у тех, кто отказывается от активного образа жизни.

Родители маленьких детей часто бояться недиагносцированных приступов во сне, от которых ребенок может умереть. Разумно оставлять спать ребенка в той же комнате, что и родители, в первые несколько месяцев после установления диагноза. Также, рекомендуется приобретение селекторной связи, которая устанавливается в комнате ребенка.

Тогда они могут слышать любой крик ребенка или нарушение дыхания . Дети грудного и раннего возраста не должны спать на мягкой или узкой поверхности. Если у ребенка есть няня, то она должна быть предупреждена о наличии у ребенка эпилепсии, а также знать характер приступов и уметь оказать первую медицинскую помощь . Так как приступы бывают чрезвычайно пугающими, няня должна иметь медицинское образование. В местных организациях по поддержке больных эпилепсией часто имеется список квалифицированных нянь.

У детей с риском возникновения длительных приступов возникают дополнительные трудности при путешествии или посещении отдаленных районов, где нет возможности оказать немедленную квалифицированную медицинскую помощь. Перед тем, как отправляться в путешествие, родителям с ребенком, страдающим эпилепсией, следует узнать о необходимом медицинском снаряжении, которое нужно приобрести в дорогу. Они должны знать, как вводить ректальный диазепам в случае затянувшихся приступов.

Просмотр телевизора и видеоигры

Иногда у детей возникают приступы при просмотре телевизионных программ, при игре в видеоигры, работе на компьютере. Большинство этих детей обладают фотосенситивностью, которую можно зафиксировать на ЭЭГ. Телевизионные, видео и компьютерные игры должны быть исключены, только если прослеживается четкая связь между просмотром телевизора, видеоиграми и возникновением приступов.

Родители часто ошибочно считают, что причиной возникновения приступа явился просмотр телевизора или игра в видеоигры, даже если приступ возник через некоторое время после игры. Родителям следует объяснить, что если провокатором приступов являются просмотр телевизионных программ или видеоигры, приступ происходит только во время данной деятельности.

Обучение

У детей, страдающих эпилепсией, высока вероятность возникновения нарушений поведения и когнитивных функций. Распределение коэффициента IQ среди детей с эпилепсией характеризуется более низкими показателями. Количество детей, нуждающихся в специальном обучении, колеблется от 10 до 33%. Существуют исследования, в которых показано, что преобладание психических заболеваний в два раза выше среди детей больных эпилепсией по сравнению с общей популяцией.

Хотя когнитивные нарушения и нарушения поведения можно часто объяснить этиологическими факторами, вызывающими эпилепсию, имеются также факты, указывающие, что у некоторых детей, у которых эпилепсия плохо поддается лечению, происходит прогрессивное снижение IQ, появляются изменения в психике и поведении.

Возникает вопрос, являются ли эти изменения следствием медикаментозной терапии, прогрессирования энцефалопатии, являющейся причиной приступов, или непосредственно самих приступов. К факторам, повышающим риск возникновения у ребенка когнитивных нарушений, относят: ранний дебют заболевания, трудно поддающиеся лечению приступы, политерапия. У детей с симптоматическими формами эпилепсии риск возникновения когнитивных нарушений выше, чем у детей с идиопатическими формами.

Важно, чтобы врач и учителя были осведомлены о возможных нарушениях, чтобы при их появлении попытаться устранить. Ребенок может развиваться, используя специальную образовательную программу, которая основывается на речевой, физической и трудотерапии. Следует избегать медикаментозной интоксикации у детей со сложностями обучения. Желательно не допускать назначение барбитуратов, бензодиазепинов, политерапии.

Школьный персонал должен быть проинформирован о состоянии ребенка и о плане его лечения. Будет мало пользы, если держать диагноз эпилепсии в секрете. Учителя могут помочь врачам, оценивая количество приступов и побочное действие препаратов, а также стать ребенку другом, защищая его права. Ребенок, страдающий эпилепсией, может подвергаться насмешкам со стороны одноклассников. Учителя, знающие об этом заболевании, смогут рассказать о нем классу, воспитать правильное отношение учеников к этому недугу, рассеять различные мифы об эпилепсии.

Когда родителям сообщают этот диагноз ребенка, первой их реакцией является шок и неприятие заболевания. Однако чем больше они узнают об этом заболевании и особенностях своего ребенка, тем меньше они поддаются панике и пытаются соответственно подходить к новой для них ситуации. Часто родители на первых порах переживают, что их чадо не сможет отвечать всем ожиданиям, которые каждый родитель возлагает на него. Поддаются панике, сомнениям, стыду за собственное бессилие. Редкий случай, когда родители изначально правильно, разумно и творчески ведут себя в отношении ребенка, пытаясь организовать в его жизни все условия для здоровья и развития, находят возможности для тесного взаимодействия со своим врачом, сотрудниками детского сада и школы.

Родители детей с эпилепсией должны знать:

• что такое эпилепсия;
• причины и формы эпилепсии;
• типы приступов и их причины;
• управление приступами при наличии ауры;
• ведение календаря приступов;
• правильное оказание первой помощи при эпилептическом приступе;
• почему необходимо медикаментозное лечение;
• противоэпилептические препараты и их возможные побочные эффекты;
• причину изменения доз препаратов лечащим доктором, особенно, если дозы повышаются;
• законы, регулирующие оказание помощи ребенку (например, "Закон о психиатрической помощи").

Как подбодрить ребенка

От отношения родителей к диагнозу "эпилепсия" во многом зависит психологическая поддержка детей в семье. Что нужно делать родителям, чтобы выработать у ребенка позитивное отношение к приступам:

• морально и психологически поддерживайте ребенка;
• расскажите ребенку о его приступах, необходимости лечения, безопасности и безболезненности обследования у врача понятными в этом возрасте словами.

Обеспечьте здоровый образ жизни ребенка путем:

• оптимальной диеты и соблюдения режима сна;
• регулярного приема противоэпилептических препаратов с исключением возможности резкого прекращения лечения;
• периодической проверки зубов и ротовой полости у стоматолога;
• соблюдайте меры предосторожности на случай появления приступов дома, в школе, играх, транспорте, но избегайте при этом гиперопеки;
• будьте стойкими, не позволяйте ребенку использовать свои приступы для достижения своих целей.

Расскажите ребенку о механизме заболевания

У маленьких детей очень живое восприятие мира. Детское мышление, как правило, непосредственно, поэтому ребенка легко напугать. Страхи появляются, если ребенок не знает о тех вещах, которые с ним происходят. Это пройдет, если умело объяснить ребенку ту ситуацию, в которую он попал. Дети часто имеют искаженное представление о приступах, пока им не расскажут, что это такое. Родители обычно получают информацию от врача, но ребенку ничего не рассказывают, так как считают, что он еще слишком маленький. Это порождает у ребенка непонимание своих состояний. Его водят к врачам, к его голове прикрепляют провода, кроме того, он каждый день должен принимать лекарства.

Даже маленькие дети догадываются, что с их "головой что-то происходит". Если родители будут скрывать от ребенка истину, он может вообразить нечто ужасное и испугаться. Если ему не рассказать о приступах и необходимости длительного приема лекарств, он может сделать свои собственные выводы. Ребенок может связать эти приступы с мыслью о смерти, либо о своей неполноценности. Поэтому ребенку с приступами необходимо объяснить его состояние так, чтобы он понял, что это такое, и не боялся приступов.

Объяснить слишком маленькому ребенку, что такое приступы в то время, как он не знает устройства своего организма, трудно. Вы должны рассказать, что приступы могут быть у многих людей, и лекарства, которые ребенок принимает, помогут ему выздороветь. Хорошо привести в пример какого-нибудь другого ребенка с приступами. Рассказать о том, как его лечили и может быть познакомить их, если это возможно. Более старшим детям полезно детально рассказать о деятельности мозга и механизме появления приступов.

Например: "Наш мозг контролирует все, что мы делаем: разговариваем, слышим, дышим и ходим. Иногда слишком сильные электрические разряды клеток мозга и сигналы, которые поступают в мозг извне, смешиваются. Это может вызвать избыточное возбуждение клеток мозга в виде появления приступов (судорог). Таблетки, которые ты принимаешь, помогают уменьшить избыточную электрическую активность мозга и, соответственно, предотвратить приступы. Миллионы людей, а не только ты, имеют те же проблемы и успешно справляются с ними с помощью лекарств и соблюдения режима".

Проблемы переходного возраста

Родители особенно должны быть внимательны к подросткам, так как они имеют свои особые проблемы, связанные с переходным возрастом:

• не ограничивайте социальную и общественную активность подростков;
• будьте готовы объяснить побочные действия лекарств и опасность внезапного прекращения лечения;
• объясните влияние на приступы травм головы, стресса (экзамены, соревнования, безработица и т.п.), нарушений режима сна, употребления алкоголя, никотина и контрацептивов;
• расскажите о наследственных факторах эпилепсии, проблемах секса, возможности иметь семью и ребенка;
• обсудите вместе с подростком будущую профессию.

Родители должны стараться знать как можно больше об эпилепсии и приступах, а также о чем именно их ребенок хочет узнать. С кем поддерживать контакты

Для лучшей адаптации ребенка в обществе родителям необходимо установить хорошие отношения:

• с лечащим доктором и его медицинской сестрой;
• с воспитателем и другим персоналом в детском учреждении;
• со школьными учителями;
• со школьной медицинской сестрой;
• с соседями;
• с друзьями ребенка;
• с другими людьми, часто общающимися с их ребенком.

Руководство для родителей

М.Ю. Никанорова, Е.Д. Белоусова, А.Ю. Ермаков

Составители:

руководитель отдела психоневрологии и эпилептологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства Здравоохранения Российской Федерации, руководитель Детского научно-практического противосудорожного центра Министерства Здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Марина Юрьевна Никанорова.

ведущий научный сотрудник отдела психоневрологии и эпилептологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства Здравоохранения Российской Федерации, кандидат медицинских наук Елена Дмитриевна Белоусова.

старший научный сотрудник отдела психоневрологии и эпилептологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства Здравоохранения Российской Федерации, кандидат медицинских наук Александр Юрьевич Ермаков.

Издание осуществлено при поддержке компании Санофи - Синтелабо

Уважаемые родители!

Данная брошюра адресована тем, у кого в семье ребенок страдает эпилепсией. Если у Вашего ребенка возникли эпилептические приступы, Вы, разумеется, проконсультировались с врачом. Однако, как показывает практика, после первой консультации у родителей остается немало вопросов, касающихся оказания неотложной помощи в случае появления приступа, лечения и перспектив дальнейшего развития ребенка. Мы надеемся, что в данной брошюре Вы найдете ответы на интересующие Вас вопросы.

КАК ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ ЭПИЛЕПСИЯ?

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы. Эпилепсия встречается с одинаковой частотой во всем мире, и независимо от расы около 0,5 - 1 % населения страдают этой болезнью. Ежегодно регистрируемая заболеваемость эпилепсией, исключая фебрильные судороги и единичные пароксизмы, варьирует от 20 до 120/100.000 новых случаев в год, в среднем - 70/100.000. Только в странах СНГ этой болезнью болеют около 2,5 млн. человек В Европе, население которой составляет приблизительно 400 млн. человек, около 2 млн детей страдают эпилепсией. Эпилепсия нередко сочетается с другими заболеваниями и патологическими состояниями - хромосомными синдромами, наследственными болезнями обмена веществ, детским церебральным параличом. Так, частота эпилепсии у больных с детским церебральным параличом составляет 19 - 33%

ПОЧЕМУ МНОГИЕ РОДИТЕЛИ БОЯТСЯ ДИАГНОЗА ЭПИЛЕПСИИ?

Страх диагноза эпилепсии связан со многими факторами - боязнью общественного порицания, "устрашающими" клиническими проявлениями болезни (крик, внезапное падение, содрогание всего тела, непроизвольное мочеиспускание и т.д.), страхом развития нервно-психических нарушений (в том числе умственной отсталости), постоянным ожиданием приступа и невозможностью его контроля, неверием в возможности современной медицины, вероятностью передачи болезни по наследству потомству. Отчасти, предубеждение против диагноза эпилепсии идет из глубины веков, то есть в какой-то мере традиционно. Так, в Греции и Риме была распространена точка зрения, что эпилепсия является заразной болезнью. Считалось, что эпилептик был "нечистым"; любой, кто прикасался к нему, становился добычей демона. Античные авторы отмечали, что больной эпилепсией жил в обстановке стыда, презрения и горя. В Х-Х1 веках для обозначения эпилепсии появился термин "падучий дьявол", а затем - "падучая болезнь". Предполагалось, что эпилептические приступы не вызываются собственной силой дьявола, а возникают, когда в теле человека нарушается внутренний баланс и оно становится подвластным дьявольскому влиянию. В XIII веке церковью распространялась точка зрения, что падучей болезнью можно заразиться через дыхание больного. Отголоски подобных предрассудков отчасти живы и поныне.

В этой связи даже врачи нередко боятся ставить диагноз эпилепсии и прибегают к более неконкретному и, как им кажется, более "мягкому " диагнозу эпилептического или судорожного синдрома. Данное решение является, однако, ошибочным. Диагноз "эпилептический синдром" означает лишь констатацию факта, что у ребенка имеются судороги. Врач обязан "раскрыть" перед родителями диагноз, установить на основе современной классификации конкретную форму болезни.

Все это свидетельствует о том, что диагноз "эпилепсия" всегда индивидуален и ни в коей мере не является "клеймом", обрекающим больного и его семью на многочисленные несчастья. Единственное, о чем должны помнить родители ребенка с эпилепсией, -о необходимости квалифицированной консультации, целью которой является установление точного диагноза. Только при точном диагнозе возможен правильный подбор терапии и, соответственно, во многих случаях "освобождение" больных от судорог.

КАКОВЫ ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ ЭПИЛЕПСИИ?

Существует значительное число факторов, способствующих возникновению эпилепсии. Немаловажная роль принадлежит и наследственной предрасположенности. Замечено, что в тех семьях, где имеются родственники, страдающие эпилепсией, вероятность развития эпилепсии у ребенка выше, чем в тех семьях, где заболевания у родственников отсутствуют. В последние годы убедительно доказана наследственная природа ряда форм эпилепсии, обнаружены гены, ответственные за их возникновение. В то же время ошибочно мнение, что эпилепсия обязательно передается по наследству. В подавляющем большинстве случаев эпилепсия не является наследственной болезнью, то есть не передается от отца или матери к ребенку. Многие формы эпилепсии имеют мультифакториальную природу, т.е. обусловлены совокупностью генетических и приобретенных факторов. Вклад генетических факторов значителен, но не является решающим.

При некоторых формах эпилепсии, которые получили название симптоматических, причиной развития заболевания является повреждение головного мозга вследствие:

Врожденных аномалий его развития;

Внутриутробных инфекций;

Хромосомных синдромов;

Наследственных болезней обмена веществ;

Родовых повреждений центральной нервной системы;

Инфекций нервной системы;

Черепно-мозговой травмы;

КАКИЕ СВЕДЕНИЯ РОДИТЕЛИ ДОЛЖНЫ СООБЩИТЬ ВРАЧУ ДЛЯ ПРАВИЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА?

В большинстве случаев врач не имеет возможности видеть особенности приступа у ребенка, и основным источником информации о характере приступа являются родители или близкие родственники. Поэтому в зависимости от того, насколько достоверно и объективно родители расскажут врачу о том, что было с ребенком, зависит и правильность диагноза. Для установления формы эпилепсии родители должны ответить на следующий перечень вопросов, исключительно важных для диагноза:

Возраст появления эпилептических приступов;

Характер приступа (положение головы, глаз, движения в конечностях, напряжение или расслабление всего тела, изменение цвета лица, величины зрачков);

Начало приступа (внезапное, постепенное);

Продолжительность приступа (секунды, минуты);

Особенности поведения ребенка перед началом и после окончания приступа (бодрствование, сон, беспокойство, раздражительность, возбудимость и т.д.);

Возможные провоцирующие факторы (температура, недостаток сна, физическое переутомление, психологические стрессы, просмотр телевизора, яркий свет, компьютерные игры, менструация и т.д.);

Время возникновения приступа (до или после пробуждения, днем, перед сном или после засыпания, ночью);

Первая помощь, которая оказывалась больному при приступе (расстегивание тугой одежды, обеспечение проходимости дыхательных путей, поворот головы набок, предупреждение ушибов и травм, введение лекарственных препаратов и т.д.).

В КАКОМ ВОЗРАСТЕ НАЧИНАЕТСЯ ЭПИЛЕПСИЯ?

Эпилептические приступы могут появиться у человека в любом возрасте - от периода новорожденности (первый месяц жизни) до глубокой старости. Наиболее часто судороги встречается у детей до 15 лет, приблизительно половина всех судорог, случающихся у человека за всю его жизнь, приходится на этот возраст. Наибольший риск развития судорог имеют дети в возрасте от 1 до 9 лет.

КАКИМ МОЖЕТ БЫТЬ ПРЕДПРИСТУПНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО С ЭПИЛЕПСИЕЙ?

У большей части больных с эпилепсией приступы наступают внезапно и неожиданно, как "гром среди ясного неба". У некоторых больных за несколько часов перед приступом отмечаются нервозность, беспокойство, головокружение, головная боль.

Нередко перед приступом возникает аура. Аура - часть приступа, предшествующая потере сознания, о которой больной помнит после его восстановления. Слово "аура" (лат. "бриз", греч. "воздух") вошло в медицинскую терминологию во времена Галена и было предложено не врачом, а больным. Один из пациентов древнеримского врача при описании ощущений, испытываемых в момент приступа, отметил: 1 это начинается с ноги и поднимается вверх по прямой линии, проходя через бедро, а потом по боку тела к шее и голове, и как только коснется головы, я уже ничего не чувствую... Это похоже на легкий холодный бриз..." [О. Темкин, 1924].

Как, правило, аура имеет очень кратковременный характер и продолжается всего несколько секунд. В зависимости от характера ощущений, ауры подразделяются на:

Соматосенсорные (ощущения онемения, покалывания, чувство невозможности движения в конечности);

Зрительные (внезапная кратковременная потеря зрения, вспышки света, фигуры, пятна разного цвета, образы людей, животных перед глазами, изменения восприятия формы и величины окружающих предметов и т.д.);

Слуховые (звон в ушах, скрежет, скрип, больные могут слышать голоса, музыку);

Обонятельные (внезапно возникающие ощущения какого-либо запаха, преимущественно неприятного - гниения, горелой резины, серы и т.д.);

Вкусовые (ощущения какого-либо вкуса во рту - соленого, горького, кислого, сладкого);

Эпигастральные (ощущения "порхания бабочек", "взбивания сливок" в верхней части живота);

Психические (внезапно возникающее чувство страха, тревоги, ощущения уже испытанного в прошлом или никогда не испытанного ощущения). Важным признаком ауры является ее повторяемость от приступа к приступу. Испытывая ауру, больной знает, что за ней последует приступ, и старается в этот момент сесть или лечь, чтобы избежать падения или ушибов во время потери сознания. Врачу необходимо знать подробности о характере ощущений, которые испытывает больной во время ауры (период предвестников приступа), так как они указывают на ту область мозга, в которой начинает приступ.

КАКОВ ХАРАКТЕР ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИСТУПОВ?

Эпилептические пароксизмы чрезвычайно разнообразны, и для правильного диагноза необходимо четко рассказать врачу о том, как выглядят приступы. При этом имеет большое значение, протекают ли приступы с потерей или без потери сознания. Состояние сознания ребенка в момент приступа нередко интерпретируется родителями неправильно. Так, если ребенок во время приступа не отвечает на вопросы, родители расценивают это как нарушение сознания. Вместе с тем, существуют приступы, сопровождающиеся остановкой речи при ясном сознании. Напротив, если ребенок продолжает начатое действие или движение, родители полагают, что сознание не нарушено. Однако возможность автоматических движений или действий не исключает нарушения сознания. Для правильной оценки сознания ребенка в момент приступа родители могут провести следующий тест:

Тестирование больного в момент приступа:

"Чувствуешь ли ты что-нибудь?"

"Что ты чувствуешь, где?"

"Как тебя зовут?"

"Подними вверх правую (левую) руку."

"Запомни слово, которое я назову."

Показать предмет: "Что это такое?"

"Запомни этот предмет".

Тестирование больного по окончании приступа:

"Когда у тебя был последний приступ?"

"Какой последний момент перед приступом ты помнишь?"

Ориентация после приступа:

"Как тебя зовут?"

"Где ты находишься?"

"Какое сегодня число?"

Полное нарушение сознания:

• полная амнезия (невозможность вспомнить слово и предмет, показанные во время приступа).

Частичное нарушение сознания:

• отсутствие ответов на вопросы в момент приступа
• отсутствие выполнения команд в момент приступа
• частичная амнезия (больной помнит, что ему называли слово и/или показывали предмет, но не может вспомнить, какое слово или предмет)

Сохранное сознание:

• способность отвечать на вопросы в момент приступа
• способность выполнять команды в момент приступа

Сохранное сознание при наличии остановки речи:

• отсутствие ответов на вопросы в момент приступа
• способность выполнения команд в момент приступа
• способность вспомнить слово и предмет после приступа

При описании самого приступа родители должны обратить внимание на следующие особенности:

• ощущает ли ребенок приближение приступа (описать, какие ощущения он испытывает перед началом приступа)
• положение тела ребенка в момент приступа (не изменено, резкое падение, постепенное оседание или обмякание и т.д.)
• положение головы и глаз (не изменено, отведение вверх или в сторону)
• положение конечностей (не изменено; напряжение одной конечности, половины тела или всего тела; подергивания или вздрагивания в части конечности, одной конечности, половине тела иди во всем теле)
• автоматические движения (жевание, глотание, чмоканье, педалирование ногами, стереотипные движения руками и т.д.)
• наблюдается ли непроизвольное мочеиспускание в момент приступа
• вегетативные симптомы (бледность или покраснение лица, расширение зрачков, учащение или урежение дыхания, учащение или урежение пульса, рвота)

На основании данного родителями описания приступов врач классифицирует их на генерализованные и парциальные (фокальные), что имеет принципиальное значение для проведения адекватной противосудорожной терапии.

Генерализованные приступы - приступы, начальные клинические и электрофизиологические проявления которых свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс обоих полушарий мозга. Парциальные приступы - приступы, начальные клинические и электрофизиологические проявления которых свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс одной или нескольких областей одного полушария мозга. Генерализованные эпилептические приступы в подавляющем большинстве случаев характеризуются потерей сознания. К генерализованным приступам относятся: тонико-клонические, тонические, клонические, миоклонические, атонические приступы и абсансы (табл. 1).

Таблица 1

Проявления генерализованных эпилептических приступов

Тип приступа	Состояние сознания	Проявления
Тонико-клонический	нарушено	Внезапное падение, крик, глаза открыты и отведены вверх или в сторону, напряжение и вытягивание конечностей с обеих сторон, затем - симметричное подергивание конечностей, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание; после приступа - сон
Клонический	нарушено	Симметричное подергивание конечностей
Тонический	нарушено	Глаза приоткрыты и отведены вверх, напряжение и вытягивание конечностей, либо - напряжение и сгибание рук в сочетании с напряжением и вытягиванием ног
Миоклонический	нарушено, редко - сохранено	Резкие внезапные, кратковременные (секунды)вздрагивания всем телом, либо - одной конечности или отдельных мышц
Атонический	нарушено	Резкое внезапное падение, расслабление (обмякание)всего тела
Типичные абсансы	нарушено	Кратковременное(5-10 сек)замирание, застывание взора, внезапное прерывание речи и движений
Атипичные абсансы	частично сохранено	Замирание в течение 10-60 секунд, застывание взора, прекращение или автоматическое продолжение начатого действия.

Парциальные эпилептические приступы подразделяются на простые и сложные. Простые парциальные приступы протекают при сохранном сознании, тогда как сложные парциальные приступы характеризуются его нарушением (табл. 2).

Таблица 2

Тип приступа	Состояние сознания	Проявления
Простой парциальный	сохранено	Подергивание мышц половины лица, части конечности, одной конечности или половины тела непроизвольный поворот головы и глаз в сторону внезапная остановка речи с полной невозможностью говорить чувство покалывания, ползания мурашек в одной конечности или половине тела внезапная кратковременная потеря зрения, светящиеся круги перед глазами, вспышки света внезапно возникающий кратковременный шум в ушах, звон, скрежет внезапно возникающие кратковременные ощущения какого-либо запаха или вкуса во рту
Сложный парциальный	частично сохранено или нарушено	Период предвестников приступа (аура): кратковременные повторяющиеся от приступа к приступу различные ощущения (зрительные, слуховые, обонятельные и т.д.); автоматические движения (жевание, глотание, чмоканье, облизывание губ, педалирующие движения ногами, стереотипные движения руками и т.д.)

КАКОВА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРИСТУПОВ?

Оценка продолжительности приступа чрезвычайно важна для его характеристики и выбора тактики ведения больного. Как правило, волнение родителей во время судорог у ребенка не дает им возможности четко оценить продолжительность первого приступа, он кажется всегда более продолжительным, чем был в действительности. При повторных приступах родителям необходимо фиксировать их продолжительность по часам. У большинства больных эпилептические приступы продолжаются от нескольких секунд до 1-5 минут. Короткие однократные приступы являются относительно безопасными и прекращаются самостоятельно. В ряде случаев приступы могут повторяться один за другим. Если ребенок в промежутках между эпилептическими приступами приходит в сознание, то такие приступы называются серийными. Если в промежутке между приступами сознание не восстанавливается, и продолжительность каждого приступа составляет не менее 15 минут, то такое течение судорог называется "эпилептическим статусом". Эпилептический статус является состоянием, угрожающим жизни ребенка из-за возможности развития отека мозга. При возникновении эпилептического статуса ребенок должен быть немедленно госпитализирован.

КАКОВЫ ПОСЛЕДСТВИЯ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО ПРИСТУПА?

Последствия эпилептических приступов различны. Кратковременные однократные эпилептические приступы не оказывают повреждающего действия на клетки головного мозга, тогда как длительные пароксизмы и особенно эпилептический статус приводят к необратимым изменениям и гибели нервных клеток. Наибольшая опасность подстерегает детей при внезапной потере сознания - возможны ушибы, травмы, несчастные случаи. Эпилептические приступы имеют и негативные социальные последствия. Невозможность контроля над собой в момент приступа, страх перед возникновением приступов в общественных местах, в школе, в присутствии друзей "заставляют" многих страдающих эпилепсией детей вести уединенный образ жизни, избегать общения со сверстниками.

КАКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОВОДИТЬ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ?

Для подтверждения диагноза "эпилепсия" необходимо проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ), позволяющей регистрировать как нормальную, так и патологическую деятельность головного мозга. Электроэнцефалография - безопасный и доступный метод регистрации и оценки суммарной электрической активности мозга. Условно говоря, это некая "мозговая кривая", которая имеет различный характер в нормально функционирующем головном мозге и в головном мозге, охваченном эпилептическим разрядом. Проведение ЭЭГ у ребенка с судорогами преследует две основные цели: 1) электроэнцефалографическая оценка характера приступа (парциальный он или гене-рализованный); 2) оценка эффективности терапии. На ЭЭГ, записанной во время приступа, отчетливо видно, в каких именно отделах мозга возникает эпилептический приступ и как он распространяется. При эффективной противосудорожной терапии, как правило, отмечается исчезновение эпилептических изменений на ЭЭГ кривой. В то же время невозможно по кривой ЭЭГ судить об интеллектуальном развитии ребенка и о его поведении. Следует также помнить о том, что вне эпилептического приступа ЭЭГ кривая может иметь нормальный характер, что не противоречит диагнозу эпилепсии. ЭЭГ регистрируется в период бодрствования, при необходимости - во сне, в меж-приступном периоде и в момент приступа. Наиболее информативной является запись ЭЭГ во время приступа. В силу своей безопасности и безболезненности, ЭЭГ можно проводить повторно и так часто, как это рекомендует врач. В настоящее время наиболее информативной методикой для определения характера приступа является одновременная видеозапись приступа и регистрация ЭЭГ. Данная методика получила название ЭЭГ- видеомониторинга.

Нейрорадиологические исследования (компьютерная томография головного мозга или магнитно-резонансная томография головного мозга) проводятся для поиска структурных изменений в мозге (порок развития, опухоль, травма), которые могут быть причиной развития эпилептических приступов. Иногда обнаруживаются изменения, характерные для определенных заболеваний, сочетающихся с эпилепсией, например, туберозного склероза, цитомегалии, токсоплазмоза. Если при нейрорадиологическом обследовании изменения в головном мозге отсутствуют, это свидетельствует в пользу более доброкачественного течения и благоприятного прогноза эпилепсии. ребенка с эпилепсией предпочтительнее использовать магнитно- резонансную томографию головного мозга (МРТ), являющуюся более безопасным и информативным методом исследования в сравнении с компьютерной томографией. У маленьких детей, которые не способны лежать неподвижно в течение 10-15 минут, проведение нейро-радиологических исследований требует медикаментозного сна (с введением препаратов типа реланиума или седуксена) или общего наркоза.

В отдельных случаях причиной судорог у детей являются хромосомная патология, болезни обмена веществ, при которых необходимы дополнительные исследования -определение хромосомного набора, биохимические исследования крови и мочи.

Однако, несмотря на применение самых современных методов исследования, далеко не всегда удается найти причину эпилепсии у ребенка. Тем не менее, данный факт не должен вызывать у родителей сомнений в диагнозе эпилепсии и препятствовать ее правильному лечению.

ЧТО ДЕЛАТЬ РОДИТЕЛЯМ, ЕСЛИ У РЕБЕНКА ВОЗНИКЛИ СУДОРОГИ?

В большинстве случаев развернутый приступ (генерализованный тонико-клонический) продолжается от одной до трех минут и, несмотря на "угрожаюший" характер, не оказывает повреждающего действия на головной мозг. Поэтому, как правило, медикаментозная терапия такого кратковременного приступа не проводится.

Существуют определенные правила поведения родителей и оказания неотложной помощи при судорожном приступе у ребенка

1. При наличии ауры (предвестников приступа), необходимо положить ребенка на спину на кровать или на пол, расстегнуть воротник и освободить от тесной одежды.

2. Изолировать ребенка от любых повреждающих предметов (острые углы и края, вода).

3. Не паниковать, вести себя спокойно. Соблюдать тишину и внимательно наблюдать за течением приступа. Зафиксировать продолжительность приступа по часам.

4. Повернуть голову ребенка набок во избежание аспирации слюны и западения языка.

5. При возникновении рвоты удерживать ребенка (без применения силы) в положении на боку.

6. Ни в коем случае нельзя применять никаких предметов (шпатель, ложка) для разжатия челюстей.

7. Не давать никаких лекарств или жидкостей перорально (через рот).

8. Находиться возле ребенка до полного прекращения приступа.

9. Не тревожить ребенка после приступа и, в случае наступления сна, дать ему выспаться.

10. При подозрении на фебрильный приступ измерить температуру тела.

При более длительных судорогах возможно применение назначенных врачом противосудорожных средств, но не через рот, так как ребенок не способен их проглотить, и их противосудорожный эффект наступает нескоро - через 15-30 минут. Предпочтителен, прост в употреблении, безопасен и быстр ректальный метод введения препарата. Кроме того, введение препарата ректально не требует специальных медицинских навыков, стерильных условий и может осуществляться родителями больного. Наиболее часто с целью купирования продолжительных судорог ректально вводится диазепам.

Диазепам для ректального применения выпускается в виде растворов и суппозиториев, при этом доза препарата составляет 0,2-0,5 мг/кг. Начинается противосудорожное действие раствора диазепама через 4 - 5 минут, а пик концентрации в сыворотке при ректальном введении раствора диазепама достигается в пределах 15 мин.

НУЖНО ЛИ ЛЕЧИТЬ ЭПИЛЕПСИЮ?

За редкими исключениями (доброкачественные формы болезни, фебрильные судороги), эпилепсию обязательно следует лечить. Необходимость лечения обусловлена тем, что при частых судорогах формируется замкнутый круг, каждый предшествующий судорожный приступ" прокладывает дорогу" следующему, возбуждая нейроны коры головного мозга. Только адекватная, своевременно назначенная терапия способна разорвать данный порочный круг. Задержка с назначением противосудорожной терапии может приводить к драматическим последствиям - развитию умственной отсталости, задержке психомоторного развития. В большинстве случаев, чем раньше начинается лечение детей, тем лучше бывает его результат и тем быстрее наступает выздоровление.

Кроме того, частые и даже редкие эпилептические приступы существенно снижают качество жизни больного. Например, ребенок, который не лечится и, соответственно, имеет более высокий риск судорожного приступа, чаще травмируется, у него выше опасность внезапного падения с потерей сознания на улице, в детском учреждении, в школе. Возможны серьезные автотранспортные происшествия, падения с лестниц, опасно самостоятельное купание в водоеме или ванне. Частые приступы приводят также к снижению успеваемости в школе, ребенок не может заниматься спортом и физкультурой, реже ходит в гости и на общественные мероприятия. Длительные судороги, и, особенно, эпилептический статус могут вызывать гибель нейронов коры головного мозга. Доказано, что своевременная и адекватная терапия способствует снижению продолжительности судорог и профилактике возникновения эпилептического статуса.

КОГДА СЛЕДУЕТ НАЧИНАТЬ ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ?

Вопрос о том, когда начинать лечение эпилепсии у детей - один из самых сложных и принципиальных вопросов. Альтернатива выбора довольно ответственна и требует точной диагностики. С одной стороны, врач во многих случаях имеет отчетливую перспективу добиться полного контроля над приступами, с другой - он не может не знать и не предвидеть тех неблагоприятных последствий, которые возможны при длительном приеме антиконвульсантов. История знает немало примеров болезни у великих людей - Ю. Цезарь, Ф.М. Достоевский, В.Ван Гог, Г.Флобер и др. - которые страдали "падучей", не получая лечения, и долгое время сохраняли творческий потенциал. Трудно сказать, как могли бы повлиять антиконвульсанты на творческую активность гениев. Однако, подобные примеры единичны. Гораздо чаще наблюдаются ситуации, когда несвоевременная терапия является причиной инвалидизации.

Тем не менее, по мнению большинства неврологов, длительное назначение проти-восудорожной терапии после первого судорожного приступа не рекомендуется. Единичный судорожный приступ, хотя и является настораживающим относительно возможности развития заболевания, вовсе не означает наличия у больного эпилепсии. Однократные судорожные пароксизмы нередко могут возникать под влиянием различных факторов - лихорадки, метаболических нарушений (гипогликемии, гипокальциемии, гипомагнезиемии), уремии, острой инфекции, отравления и др. Устранение данных факторов приводит к купированию приступов.

Главным условием для назначения длительной противосудорожной терапии наличие повторных, стереотипных, спонтанно возникающих приступов.

КАКОВЫ ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ?

Основными принципами терапии эпилепсии являются:

Лечение одним противосудорожным препаратом (антиконвульсантом) -монотерапия;

Регулярность;

Длительность (не менее 3 лет);

Индивидуальность.

Долгое время популярным методом терапии являлся подбор "чудотворной смеси". Многими клиницистами в России широко применялись лекарственные смеси - смесь Серейского, Воробьева, включавшие подобранные по эмпирическому принципу препараты различного спектра действия. И до сих пор нередко терапия начинается с применения сразу нескольких антиконвульсантов. Фармакологические и клинические исследования показали, что монотерапия обладает существенными преимуществами в сравнении с политерапией (комбинацией антиконвульсантов):

Высокая клиническая эффективность;

Меньшая вероятность побочных эффектов;

Отсутствие нежелательных взаимодействий антиконвульсантов, приводящих к снижению эффективности лечения.

Основными недостатками применения комбинаций антиконвульсантов являются:

Невысокая терапевтическая эффективность;

Высокий риск побочных эффектов и развития лекарственной токсичности;

Взаимодействия антиконвульсантов, способствующие снижению эффективности их действия.

Соответствие препарата типу приступов и форме эпилепсии

Важно отметить, что не существует универсального противосудорожного препарата, одинаково эффективного для разных типов приступов и разных форм эпилепсии. Тот препарат, который помог ребенку Ваших знакомых, может оказаться совершенно неэффективным у Вашего собственного ребенка. Выбор препарата должен осуществляться врачом на основании правильно поставленного диагноза определенной формы. В настоящее время «золотым стандартом» лечения эпилепсии у детей и взрослых во всем мире признаны такие противосудорожные препараты, как вальпроат натрия (Депакин, Депакин Хроно) и карбамазепин (Тегретол, Финлепсин), Именно данные антиконвульсанты являются в большинстве случаев «стартовой терапией». При необходимости могут применяться другие противосудорожные препараты. Однако важно подчеркнуть, что все вопросы, связанные с терапией Вашего ребенка, должен решать врач. Никогда не следует заниматься самолечением, которое может нанести вред здоровью ребенка. Несоответствие препарата характеру приступов может привести к их учащению и ухудшению состояния ребенка (так называемая аггравация эпилепсии).

Вы знаете, что эпилепсия вызывается нарушением функций нервных клеток, которые иногда из - за большого возбуждения или слабого торможения дают эпилептический разряд. Оба этих действия необходимо выровнять, поэтому все противосудорожные средства действуют на активность клеток головного мозга. Они либо стабилизируют мембрану нервных клеток так, что бы они стали менее чувствительны к раздражению, либо тормозят передачу возбуждающих веществ.

Противосудорожный препарат должен даваться в достаточной (терапевтической) дозе

Наиболее распространенной ошибкой в лечении эпилепсии является прием низкой, не оказывающей необходимого терапевтического действия, дозы противосудорожного препарата. При этом создается ложное впечатление о неэффективности препарата, и процесс лечения эпилепсии затягивается. Доза препарата рассчитывается врачом индивидуально для каждого пациента и каждого препарата. Расчет суточной дозы производится на килограмм веса ребенка, затем определяется кратность приема препарата. Различные противосудорожные препараты имеют различную кратность приема - от одного до трех раз в день. Б последние годы лучшими фармацевтическими компаниями выпускаются противосудорожные препараты с контролируемым высвобождением действующей субстанции, так называемые Хроно и ретард формы (Депакин Хроно, Тегретол Ретард). Таблетка Депакина Хроно, например, состоит из микроцеллюлярнои матрицы в которую «вставлены» молекулы вальпроевой кислоты и вальпроата натрия. При проглатывании таблетки сначала вальпроевая кислота очень быстро всасывается в кровь до определенного уровня концентрации и затем вальпроат натрия равными частями на протяжении длительного времени «выходит» из микроцеллюлярнои матрицы, поддреживая этот уровень (сама пустая матрица может выходить из кишечника в неизменном виде). Это позволяет избежать пиков концентрации вальпроатов в крови (на пике концентрации чаще возникают побочные действия препарата) и резкого снижения концентрации вальпроатов в крови (когда лечебное действие вальпроатов падает). Для каждого больного с приступообразным течением болезни постоянное и равномерное поддержание уровня лекарства в крови особенно важно.

Таким образом, применение антиконвульсантов с контролируемым высвобождением действующей субстанции способствует поддержанию постоянной концентрации препарата в крови в течение суток, что существенно улучшает переносимость и повышает эффективность лечения, а также позволяет сократить количество приемов препарата до 1-2 раз в сутки.

Терапия должна начинаться с минимальной дозы противосудорожного препарата

Доза препарата увеличивается постепенно с постоянным вниманием по отношению к возможным побочным действиям и изменениям в клинической картине заболевания. Медленное увеличение дозы, как правило, обеспечивает более редкие и менее тяжелые побочные эффекты.

Два противосудорожных препарата и более должны назначаться только при неэффективности монотерапии.

Лечение должно быть регулярным и проводиться достаточно продолжительное время.

Изменения в терапии должны проводится только по согласованию с лечащим врачом

Продолжительность терапии антиконвульсантами должна составлять несколько лет - от 2 - 3 лет при доброкачественных формах эпилепсии до 5 -10 лет при злокачественных. Противосудорожный препарат необходимо принимать ежедневно, не должно быть перебоев в приеме. Преждевременный обрыв терапии может вызвать длительные и тяжелые судороги, иногда с развитием эпилептического статуса. Только врач способен решить вопрос о безопасности и целесообразности отмены противосудорожного препарата.

БЕЗОПАСНЫ ЛИ ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ ПРЕПАРАТЫ?

Необходимо помнить о том, что противосудорожные препараты, как и многие другие лекарства, имеют нежелательные (побочные) действия, Побочные реакции могут быть немедленными (сразу после приема того или иного препарата), дозо-зависимыми (связанными с дозой) и хроническими (при длительном приеме препарата). Родителям следует внимательно ознакомиться с листком-вкладышем, который приложен к препарату, и в случае появления вопросов, их следует немедленно задать врачу. Наиболее частыми дозо-зависимыми эффектами при применении противосудорожных средств могут быть головокружение, шаткость при ходьбе, двоение в глазах, сонливость, тошнота и рвота. Аллергические реакции на введение противосудорожных препаратов обычно проявляются в виде кожной сыпи, однако, могут вызвать и серьезные осложнения, такие как печеночная недостаточность и угнетение кроветворения, С целью профилактики побочных эффектов доза противосудорожных препаратов всегда увеличивается медленно и постепенно.

Наиболее "тревожными" являются первые несколько дней приема препарата, когда может иметь место его непереносимость либо дозозависимый эффект. По истечении нескольких дней риск возникновения побочного действия снижается, и в дальнейшем возможны только хронические побочные эффекты. Во избежание хронических побочных эффектов ребенку следует проводить так называемый клинический и лабораторный мониторинг, то есть контроль за деятельностью внутренних органов, нервной системы и параметров крови и мочи. Один раз в три месяца ребенка, получающего противосудорожные препараты, следует показать педиатру, провести ультразвуковое исследование внутренних органов, электрокардиограмму, общий и биохимический анализ крови,

Если первая или вторая попытки назначения противосудорожного препарата не принесли успеха, не следует терять терпение. Лечение эпилепсии - процесс длительный, требующий тесного сотрудничества и доверия между врачом, ребенком и его родителями. Для анализа врачом эффективности проводимой терапии родителям необходимо вести так называемый дневник или календарь приступов.

ЧТО ТАКОЕ "ДНЕВНИК ПРИСТУПОВ"?

Дневник или календарь приступов - это запись данных о дате, времени, характере и продолжительности эпилептического приступа у пациента. Родители ведут строгий учет частоты приступов, возможных провоцирующих факторов, получаемых препаратов и их дозировок, возникающих побочных проявлений. В специализированных стационарах иногда выдают специально разработанные формы дневников. Однако форма дневника может быть произвольной, главное - четкость фиксации приступов. Только на основании дневника врач может получить впечатление об эффективности противосу-дорожных препаратов. Особенно высока ценность дневника приступов в тех ситуациях, когда родители обращаются к новому врачу или ребенок имеет длительную (в течение нескольких лет) историю болезни с применением самых разных противосудорожных средств.

ОТЛИЧАЕТСЯ ЛИ ЛЕЧЕНИЕ ФЕБРИЛЬНЫХ СУДОРОГ ОТ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ?

Как правило, молодые родители, впервые сталкивающиеся с острым эпизодом фебрильных судорог, бывают психологически не подготовлены, находятся в растерянности и не знают, каковы должны быть их действия. Внимание родителей в первую очередь должно быть обращено на доброкачественное в большинстве случаев течение фебрильных судорог (2-5 % исходов в эпилепсию, среди которых - немалый процент трансформации в доброкачественные эпилептические синдромы). То есть родителям необходимо понять, что вероятность трансформации фебрильных судорог в тяжелые формы эпилепсии в целом невелика. Вместе с тем родители должны знать, что вероятность развития повторного пароксизма фебрильных судорог достаточно велика и предсказать ее довольно реально, Абсолютно исключить рецидив фебрильных судорог практически невозможно. Поэтому родители должные следовать всем вышеперечисленным правилам поведения и оказания помощи ребенку с судорогами

Хотя приступ и провоцируется высокой температурой, следует избегать и излишнего переохлаждения. Клинический опыт показывает, что холодные ванны, обтирание спиртом, применение вентиляторов, не оказывают существенного благоприятного эффекта и иногда вызывают дискомфорт, негативно влияющий на течение пароксизмов.

Это связано с тем, что сильное снижение температуры может вызвать метаболические нарушения в организме, которые способствуют второй волне температурной реакции в ответ на инфекцию. Родители должны также знать, в каких случаях необходимо немедленно показать ребенка врачу:

Продолжительность фебрильных судорог более 10 мин;

Повторные фебрильные судороги, в интервале между которыми сохраняется нарушение сознания;

Манифестация первого эпизода фебрильных судорог у детей моложе 6 мес;

Наличие неврологических симптомов (длительное нарушение сознания,

постприступный паралич и т.д.).

Препаратом первой очереди выбора для купирования фебрильных судорог является диазепам, назначаемый в виде раствора для ректального введения либо внутривенно в дозе 0,5 мг/кг (смотри выше).

В настоящее время наиболее целесообразным методом профилактики возникновения фебрильных судорог считается так называемая интермиттирующая профилактика, при которой противосудорожный препарат применяется только на фоне сопутствующего заболевания с температурой, а не постоянно. Приверженцы метода интер-миттирующей профилактики считают, что длительная терапия не оправдывает себя, поскольку риск трансформации фебрильных судорог в эпилепсию относительно невелик, а длительная терапия антиконвульсантами не дает абсолютных гарантий в профилактике рецидивов фебрильных судорог и обычно сочетается с побочными эффектами, некоторые из которых имеют необратимые последствия (влияние на нервно-психические функции). Комплекс интермиттирующих профилактических мероприятий включает назначение жаропонижающих препаратов и антиконвульсантов. Профилактику фебрильных приступов можно проводить фенобарбиталом, вальпроатами, бензодиазе-пинами. Вопрос о выборе тактики профилактики (постоянная или интермиттирующая), препарате и его дозе обязательно решается врачом.

МОЖНО ЛИ ВЫЛЕЧИТЬ ЭПИЛЕПСИЮ?

Часто родители задают вопрос о том, какое лечение эпилепсии может считаться успешным. Благодаря успехам современной фармакотерапии в 70-75 % случаев возможен полный контроль приступов при применении одного антиконвульсанта (противосудорожная монотерапия). Таким образом, большинство эпилепсии являются лечимыми и излечимыми заболеваниями. Однако необходимо помнить, что разные формы эпилепсии имеют различное течение и прогноз. Существует ряд форм эпилепсии, которые называются «катастрофическими* и характеризуются ранним началом заболевания (первые 3 года жизни), высокой частотой приступов, задержкой нервно-психического развития ребенка, резистентностью (устойчивостью) приступов к противосудорожной терапии. Учитывая данный факт, врач и родители должны понимать, что цели лечения благоприятных и катастрофических форм эпилепсии отличаются. Основными целями лечения благоприятных форм эпилепсии являются:

Полный контроль приступов;

Отсутствие побочных эффектов терапии;

Наименьшая стоимость и простота лечения.

В случае катастрофической эпилепсии врач, как правило, вынужден применять комбинации двух, а иногда и трех противосудорожных препаратов. Цели терапии катастрофических эпилепсии включают:

Максимальное снижение частоты приступов;

Достижение переносимых побочных эффектов;

Минимальное влияние эпилепсии и противосудорожных препаратов на нервно-психическое развитие ребенка.

Установление катастрофического характера эпилепсии, прогнозирование течения заболевания и обсуждение с родителями целей и особенностей лечения является непосредственной задачей врача.

Одной из причин резистентности (устойчивости) приступов к противосудорожным препаратам может быть структурный дефект в мозге. В настоящее время многие формы эпилепсии, при которых имеется структурный дефект в головном мозге, успешно лечатся хирургическим путем.

Что такое хирургическое лечение эпилепсии?

Показаниями к хирургическому лечению эпилепсии являются;

Отсутствие эффекта противосудорожных препаратов;

Парциальная эпилепсия;

Наличие у ребенка эпилептического фокуса - очага патологической активности клеток мозга, являющегося причиной возникновения приступов. Процесс отбора пациентов для нейрохирургического вмешательства сложен и имеет довольно длительный характер. Вопрос о необходимости нейрохирургического вмешательства решается коллегиально детскими неврологами, нейрохирургами и психологами, при этом тщательно оцениваются возможный риск операции и предполагаемая ее эффективность.

ЧТО ТАКОЕ АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ЭПИЛЕПСИИ?

Если противосудорожные препараты не позволяют полностью устранить приступы, и хирургическое лечение не показано, родители нередко теряют надежду и утрачивают веру в «официальную медицину». Привлеченные сенсационными сообщениями в печати, на радио или телевидении, они обращаются за помощью к специалистам по так называемым нетрадиционным методам лечения. При этом родителям, как правило, сообщают о необходимости прерывания противосудорожной терапии, поскольку «систематический прием химических веществ отравляет организм и приводит к снижению психических функций». Однако замена антиконвульсантов на «чудодейственные» средства (травы, свежие и высушенные клетки, магические порошки, лазерные и электромагнитные методы терапии) не только не приносит улучшения в состоянии ребенка, но нередко влечет за собой значительное ухудшение вплоть до развития эпилептического статуса вследствие внезапного прерывания противосудорожной терапии.

Вместе с тем, существуют методы альтернативной (неантиконвульсантной) терапии, положительно зарекомендовавшие себя при резистентных, т.е. устойчивых к противосудорожным препаратам, формах эпилепсии. Среди данных методов альтернативного лечения наиболее эффективными являются гормональная терапия (адренокортико-тропный гормон), кетогенная диета (диета, обедненная белками и углеводами и содержащая повышенное количество жиров), а также иммунотерапия. Однако необходимо подчеркнуть, что вопрос о назначении альтернативной терапии всегда решается врачом. Врач обязан проинформировать родителей о возможности проведения подобного лечения, обсудить с ними вероятность улучшения состояния ребенка и возможные побочные эффекты.

МОЖЕТ ЛИ РЕБЕНОК С ЭПИЛЕПСИЕЙ ПОСЕЩАТЬ ОБЫЧНЫЙ ДЕТСКИЙ САД И ШКОЛУ?

Некоторые детские сады отказываются принимать к себе детей, больных эпилепсией. В целом, это - неправильно. Если эпилептические приступы находятся под контролем или отмечаются редко, а ребенок не страдает умственной отсталостью, подобный отказ не оправдан. Для ребенка, больного эпилепсией важно, чтобы его не считали инвалидом. Эпилептические приступы для него - временные эпизоды, которые не должны заслонять от него нормальную жизнь, Если же у ребенка имеются явные нарушения психического развития или частые ежедневные приступы, плохо поддающиеся терапии, то большую пользу ребенок получит в специализированном детском саду или школе. Некоторые дети с эпилепсией, которые первоначально обучались в специализированной школе, после улучшения их состояния могут переводиться в обычные школы.

Воспитатель в детском саду и учитель в школе, должны быть информированы о болезни ребенка и о правилах оказания первой помощи при судорожных состояниях, Для ребенка, который обучается по обычной школьной программе, наличие эпилептических приступов в большинстве случае не служит оправданием для плохой успеваемости и учитель должен относится к ребенку как к совершенно здоровому. Дети или подростки, страдающие эпилептическими приступами, но без нарушений психики способны безо всяких оговорок выдерживать все требования учебного процесса. Необходимо достижение договоренности между родителями и медицинским персоналом учреждения о возможности дневного приема противосудорожного препарата, если это необходимо. Возможно участие ребенка, больного эпилепсией, в коллективных поездках при предварительном согласовании с его родителями.

МОЖЕТ ЛИ РЕБЕНОК С ЭПИЛЕПСИЕЙ ЗАНИМАТЬСЯ СПОРТОМ?

Дети с эпилептическими приступами, которые находятся под медикаментозным контролем, вполне могут заниматься физкультурой и спортом. С целью самоутверждения, преодоления чувства физической неполноценности, повышения социальной интеграции врачи должны поощрять больных эпилепсией в занятиях спортом.

Однако необходимо освободить ребенка от занятий на спортивных снарядах, где существует опасность падения (брусья, кольца, бревно и т.д.). Не следует также заниматься верховой ездой, лыжным и конькобежным спортом, прыжками с трамплина, нырянием с аквалангом. Больным с не полностью контролируемыми приступами разрешается езда на велосипеде только в шлеме. Повышенный риск существует, конечно, при плавании. Плавать ребенок с эпилепсией может только в присутствии взрослых, знающих о его приступе. Особенно бдительными должны быть родители во время купания ребенка с эпилепсией в открытом водоеме. Купание в холодной воде или при большом контрасте температур воды и воздуха может служить провоцирующим фактором развития эпилептического приступа. Даже в домашних условиях не следует закрывать дверь в ванную при купании ребенка и прибегать к экстремальным температурным воздействиям (исключительно высоким или низким температурам воды).

Если частые приступы мешают участию в спортивных соревнованиях, то с ребенком следует чаще гулять на свежем воздухе или делать вольные упражнения на полу.

КАКИМ ДОЛЖЕН БЫТЬ РЕЖИМ ДНЯ И ОТДЫХА РЕБЕНКА С ЭПИЛЕПСИЕЙ?

Важным условием лечения ребенка с эпилепсией является соблюдение определенных правил режима дня. Дети с эпилепсией должны ложиться спать в фиксированное время и иметь полноценный 8-часовой сон. Недосыпание может явиться провоцирующим фактором эпилептического приступа. В тех случаях, когда родители замечают связь приступов с просмотром телепередач, количество проводимого перед телевизором времени следует ограничить, а в отдельных случаях, когда связь между просмотром телепередач и приступом очевидна ("телевизионная" эпилепсия) вообще исключить данные виды нагрузок

Диета ребенка с эпилепсией должна быть обычной. Следует лишь ограничить избыточный прием соли и острых блюд, а у подростков - алкоголя.

КАК РАЗГОВАРИВАТЬ С РЕБЕНКОМ О ЕГО ЗАБОЛЕВАНИИ?

Родителям желательно не говорить с ребенком о его болезни в присутствии посторонних людей. Спрашивать о его самочувствии лучше наедине. Не нужно выражать поверхностного утешения и сочувствия - "не вешай голову" и т.п., это как раз то, чего ребенок не хочет. Если Ваш ребенок уже подрос, то все разговоры в семье о приступах должны вестись откровенно и честно. Деловое обсуждение предотвращает развитие жалости по отношению к самому себе. Необходимо дать ребенку уверенность в том, что Вы всегда придете ему на помощь, если это необходимо, но в то же время совершенно нет необходимости следить за каждым его шагом.

Окружающие ребенка, его товарищи и одноклассники не обязательно должны знать о его заболевании. Если Вы считаете нужным сообщить им об этом, то лучше это сделать в небольшой группе, рассказать об особенностях болезни и попросить помочь больному ребенку.

КАКОВЫ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ У ПОДРОСТКОВ?

Подростковый возраст является переходным от детского ко взрослому. У подростков изменяется стиль жизни, они реже бывают дома, больше общаются со сверстниками, чем с родителями, в этот период появляются новые увлечения (вождение мотоцикла, автомобиля, видеоигры, дискотеки и т.д.), первый сексуальный опыт. Стремясь соответствовать уровню взрослых, подростки нередко перенимают их привычки (алкоголь, курение и др.), их влечет рискованное, иногда девиантное, т.е. отличное от нормального в социальном смысле, поведение. Трудности в адаптации к новому социальному статусу, которые часто испытывают даже здоровые подростки, могут усугубляться при наличии у подростка эпилепсии.

С точки зрения эпилепсии, всех подростков можно разделить на 2 группы: 1) подростки, у которых эпилепсия началась в детском возрасте; 2) подростки с вновь диагностированной эпилепсией. Одним из важных вопросов, который часто беспокоит родителей детей с эпилепсией, является вопрос о том, как повлияет подростковый возраст на течение заболевания. Необходимо отметить, что в подростковом возрасте может отмечаться как улучшение, так и ухудшение состояния ребенка с эпилепсией. При ряде форм эпилепсии, начавшихся в детстве, в подростковом возрасте наступает полная ремиссия - прекращение приступов и отмена противосудорожной терапии. В то же время, существуют формы эпилепсии, течение которых у подростков усугубляется - появляются новые виды приступов, повышается их частота, возникают выраженные нарушения поведения. Кроме того, некоторые эпилепсии возникают исключительно в подростковом возрасте. Распространенность эпилепсии у подростков в возрасте 12-19 лет составляет 18 - 24 на 100.000.

С КАКИМИ ПРОБЛЕМАМИ МОГУТ СТОЛКНУТЬСЯ РОДИТЕЛИ ПОДРОСТКОВ, СТРАДАЮЩИХ ЭПИЛЕПСИЕЙ?

Круг проблем, с которыми сталкиваются родители подростков, больных эпилепсией, достаточно широк. Наиболее важными среди них являются психологические проблемы и проблемы, обусловленные непосредственным влиянием эпилепсии на качество жизни подростка. Согласно данным нейропсихологических исследований, у подростков с эпилепсией нередко наблюдается нестабильность формирования личности. Многие подростки, страдающие эпилепсией, стремясь во что бы то ни стало соответствовать общему уровню, нарушают запреты врачей и родителей (нерегулярный сон, прием алкоголя, занятия потенциально травматичными видами спорта и др.), отрицают свою болезнь, не принимают противосудорожные препараты. Не признавая авторитет родителей, учителей, врачей, некоторые больные эпилепсией подростки испытывают повышенное доверие к друзьям и даже зависимость от них. Вместе с тем, возможна и обратная ситуация, когда подростки с эпилепсией находятся в социальной изоляции, чувствуют себя отверженными сверстниками. Некоторые из них, стесняясь своего заболевания, умышленно не заводят друзей и подруг. Эпилепсия у подростка оказывает влияние и на внутрисемейные отношения, проявляющееся гиперопекой со стороны родителей и снижением социального опыта самого подростка. Наличие большого числа проблем, с которыми сталкиваются подростки, страдающие эпилепсией, и их родители, определяет необходимость консультации психолога. Психолог может не только помочь выявить существующие проблемы, но и найти пути их решения.

Учитывая особенности подросткового возраста, врач совместно с родителями должен определить тактику наблюдения и лечения подростка с эпилепсией. Врачу следует обсуждать все вопросы не только с родителями, но и с самим подростком непосредственно. Особое внимание следует уделить следующим аспектам:

Употребление алкоголя и курение;

Просмотр телевизионных передач, видеоигры, посещение дискотек;

Режим сна и отдыха;

Занятия спортом;

Прием оральных контрацептивов девушками-подростками;

Вождение автомобиля;

Профессиональная ориентация.

Подросток должен знать, что недостаток сна, излишний прием алкоголя, а в ряде случаев светомузыка и видеоигры могут провоцировать эпилептические приступы. Родителям и врачам необходимо понимать, что круг запретов должен быть очерчен максимально четко. Излишние запреты могут вызывать негативизм со стороны подростков, приводить к нарушениям приема противосудорожных препаратов, неблагоприятно отражаться на общем самочувствии подростка и снижать качество жизни.

МОГУТ ЛИ ВИДЕОИГРЫ И ПРОСМОТР ТЕЛЕПЕРЕДАЧ ВЫЗВАТЬ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ ПРИСТУП?

Исследования французского фонда изучения эпилепсии показали, что нет необходимости запрещать видеоигры всем детям и подросткам, больным эпилепсией. Видеоигры и просмотр телепередач могут послужить толчком к припадку только у детей и подростков со фотосензитивной эпилепсией (форма эпилепсии при которой припадки вызываются ритмичными световыми мельканиями).

Вообще неспецифическая повышенная чувствительность к ритмическим световым мельканиям часто встречается у детей и подростков с идиопатической генерализованной эпилепсией. При собственно фотосензитивной форме эпилепсии приступы у больных вызываются мельканием окружающих их источников света (сверкание и отражение солнца сквозь деревья, на поверхности воды, стробоскопы на дискотеках, экраны телевизоров и световые пушки в видеомониторах). Кроме того, у некоторых детей наблюдаются приступы, вызываемые видом ярких контрастных геометрических фигур.

В случаях, когда фотосензитивность не полностью блокируется лечением, можно применять некоторые способы, снижающие риск приступа у детей и подростков, которые особенно увлекаются видеоиграми и телевизором. Это уменьшение диагонали экрана - расстояние до экрана должно быть в 4 раза больше диагонали (расстояние в 1 м - менее опасно, чем в 50 см, особенно в случае экранов в 50 Гц); снижение контрастности экрана - хорошее освещение в непосредственной близости зрителя; прикрывание одного глаза ладонью при приближении к экрану; регулярные перерывы в видеоиграх или просмотре телевизионных программ; использование экрана в 100 Гц, а не в 50 Гц.

МОЖЕТ ЛИ МОЛОДАЯ ЖЕНЩИНА, СТРАДАЮЩАЯ ЭПИЛЕПСИЕЙ, ИМЕТЬ ДЕТЕЙ?

В большинстве случаев эпилепсия и ее лечение не исключает совместное проживание с человеком противоположного пола, брак и материнство. Перед беременностью и во время ее необходимо специальное наблюдение врача. Министерством Здравоохранения России выпущены в 2001 году методические указания № 200ЩЗО «Терапевтическая тактика при эпилепсии во время беременности», где даны подробные указания и рекомендации по ведению женщин, страдающих эпилепсией, во время беременности.

ЭПИЛЕПСИЯ И КОНТРАЦЕПЦИЯ

Молодым женщинам, больным эпилепсией, следует по возможности избегать про-тивоэпилептических лекарств, которые вызывают индукцию печеночных ферментов, то есть усиливают и/или ускоряют метаболизм (разрушение) в печени оральных конта-цептивов и снижают эффективность их действия. Таким женщинам необходимо проконсультироваться с врачом о том, какие противоэпилептические лекарства им лучше сочетать с противозачаточными средствами, принимаемыми внутрь. Некоторые противоэпилептические средства, такие, как, например, Депакин Хроно, обладают наименьшей способностью к индукции печеночных ферментов.

КАКУЮ ПРОФЕССИЮ В ДАЛЬНЕЙШЕМ МОЖЕТ ПОЛУЧИТЬ ПОДРОСТОК, СТРАДАЮЩИЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ?

Многие молодые люди, у которых судороги находятся под контролем, успешно заканчивают среднюю школу и учатся в колледжах и высших учебных заведениях. Список возможных профессий бесконечен, так как люди с редкими эпилептическими приступами могут работать врачами, учителями, юристами, социальными работниками и получить другие специальности. С другой стороны, существуют ограничения для водителей грузовиков, автобусов, а также для летчиков. Серьезные трудности возникают, если подросток с эпилепсией стремится стать военным или работать в милиции. Ему не следует ориентироваться также на профессию ныряльщика или пожарника. Если избегать данных исключений, то молодые люди с эпилепсией могут сделать вполне успешную профессиональную карьеру, дарующую им уверенность в себе и приносящую удовлетворение.

Предубеждение в отношении эпилепсии является серьезным фактором, лимитирующим трудоустройство больных молодых людей. Работодатели, узнав о диагнозе, нередко не нанимают на работу больных эпилепсией. Больные эпилепсией при поступлении на работу часто скрывают свой диагноз, чтобы не лишиться возможности адекватного трудоустройства. Несмотря на тот факт, что "стигматизация" больных эпилепсией является достаточно распространенной точкой зрения, большинство трудоустроенных больных с эпилепсией чувствуют себя полноценными членами общества. Обобщая представленные данные, следует отметить, что большинству больных эпилепсией не требуется специальная помощь для того, чтобы стать социально активными членами общества. Больные эпилепсией имеют равные с остальными членами общества права на поиск работы, выбор профессии и трудоустройство.

КАК ВОСПИТЫВАТЬ РЕБЕНКА С ЭПИЛЕПСИЕЙ?

Эпилепсия может проявляться в различные возрастные периоды. Она может сочетаться как с нормальным интеллектом, так и с некоторыми отклонениями в поведении (эмоциональностью, агрессивностью). На родителях лежит серьезное бремя ответственности за правильное формирование личности больного эпилепсией ребенка. Известный психоаналитик, Юнг, обращал внимание на важную роль родителей в формировании психики ребенка: "У детей своеобразная патология, Как его тело в эмбриональный период представляет собой часть материнского тела, так и его психика в течение многих лет является частью духовной атмосферы родителей. Это объясняет, почему многие детские неврозы - это по сути своей скорее симптомы духовного состояния родителей, нежели собственного заболевания ребенка. Психика детей лишь отчасти принадлежит им самим - по большей части она все еще зависит от психики родителей, такая зависимость нормальна и ее нарушение вредно для естественного роста детской психики", Нередко излишняя тревога за судьбу ребенка, постоянное чувство ожидания приступа, необоснованное чувство вины за "порочную наследственность" приводят к искажению представления о тактике воспитания ребенка. Многие родители пытаются создать ребенку чрезмерно комфортные условия существования, ограничивают его контакты с окружающими и сверстниками. Подобная гиперопека, а также само заболевание вызывает у детей чувство неполноценности и закомплексованности. Такие дети вырастают социально не адаптированными и во многих случаях, несмотря на отсутствие приступов, чувствуют себя "ущербными". Постоянная нетребовательность к ребенку не развивает его способностей, в то же время завышенные требования к нему вызывают вредный стресс. Таким образом, представляется гораздо более правильным вселить оптимизм в ребенка и обеспечить ему гармоническое воспитание, так как это делается по отношению к здоровым детям. В результате такого подхода к воспитанию дети будут развиваться социально адаптированными и не будут чувствовать себя обреченными. Разумное решение - рассматривать ребенка как обыкновенного, нормального маленького человека, которому повышенная забота нужна только в области здоровья.

Существует множество руководств и практических пособий, посвященных проблеме психологической коррекции детей с отклонениями в развитии (Баряева Л.Б. и др., 2003; Гилберт К., Питерс Т., 2002; Мамайчук И.И., 2003; Мастюкова Е.М., 2003; Никольская О.С. и др., 2000; Шипицына Л.М., 2002; Шипицына Л.М., Мамайчук И.И., 2001; Ульенкова У.В., Лебедева О.В., 2002, и мн. др.), но лишь в немногих из них встречаются главы, посвященные психокоррекционной работе с детьми, больными эпилепсией.

Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга различной этиологии, характеризующееся повторными приступами, возникающими в результате чрезмерных разрядов нервных клеток (нейронов), и сопровождающееся разнообразными клиническими и параклиническими симптомами. Распространенность эпилепсии в детском и подростковом возрасте составляет 0,5-0,8 % . Наиболее частыми причинами возникновения эпилепсии в детском возрасте являются перинатальная патология и родовые травмы, врожденные пороки развития, метаболические нарушения и нарушения питания, некоторые инфекции.

В зависимости от характера сопровождающих эпилепсию припадков выделяются различные ее формы. При генерализованных припадках приступ начинается с внезапной потери сознания и на ЭЭГ очаг эпиактивности не обнаруживается. Парциальные (локальные) припадки начинаются вследствие патологически усиленного разряда нейронов в очаге (фокусе) в ограниченной части одного полушария мозга. В зависимости от локализации очага выделяют фронтальную, височную, затылочную и теменную эпилепсии. Парциальные припадки могут распространяться и переходить в генерализованные.

В случаях, когда припадки представляют собой вторичное явление по отношению к какому-либо имеющемуся заболеванию головного мозга, говорят о симптоматической эпилепсии (эпилептическом синдроме).

В медицинской и психологической литературе многократно описаны особенности психических процессов и личности, свойственные больным с эпилепсией : астенические проявления и сниженная работоспособность, замедленность и заторможенность всех реакций, педантичность, ригидность, снижение переключаемости внимания, патологическое усиление интерференции в памяти, усиление механизмов ретро- и проактивного торможения; явления амнестической афазии, обусловливающие олигофазию и проявляющиеся в том, что больной не сразу может подобрать слово-наименование. Для процесса мышления характерно застревание на деталях, снижение уровня обобщения, слабость абстракции. В эмоционально-волевой сфере отмечается повышенная чувствительность, легкая ранимость, устойчивый, напряженный, вязкий аффект с повышенной раздражительностью, упрямство и грубость.

Все эти дефекты вторичны по отношению к первичному механизму - нарушению формирования новых нервных связей вследствие эпилептической активности группы нейронов головного мозга - и к инертности нервных процессов как следствию патологического процесса и охранительных механизмов в коре головного мозга.

Согласно позиции Л.С. Выготского, при патологических процессах в головном мозге ребенка в первую очередь страдают высшие психические функции и в меньшей степени натуральные психические функции, т. е. направление нарушения - «снизу вверх». Однако в случае эпилепсии наблюдается и другая координата нарушения - «сверху вниз», т. е. большее (либо равное) нарушение базальных (натуральных) психических функций по отношению к высшим психическим функциям. Таким образом, имеется нарушение и элементарных (натуральных) психических функций, и высших психических процессов.

Поэтому возникает необходимость разработки психокоррекционной программы для развития (восстановления) как натуральных психических процессов, так и высших психических функций. При составлении и воплощении программы мы опирались на следующие общие принципы :

1. Принцип комплексности . При разработке системы психологической (психолого-педагогической) коррекции необходимо учитывать не только клинические особенности заболевания ребенка, но и характер социальной среды, в которой развивается ребенок (детский сад или школа, семейные система и стиль воспитания, личностные особенности родителей), т. е. особенности социальной ситуации развития (Л.С. Выготский).
2. Личностный подход . В ходе психологической коррекции, вне зависимости от того, какие психические процессы страдают у ребенка, мы рассматриваем его как целостную личность. Только такой подход позволяет привлечь сохранные компоненты, ресурсы психики, эмоционально вовлечь ребенка в коррекционный процесс.
3. Деятельностный подход. Значение этого принципа заключается в том, что психокоррекционная работа должна строиться не как простая тренировка умений и навыков ребенка, не как отдельные упражнения по совершенствованию психической деятельности, а как целостная осмысленная деятельность, органически вписывающаяся в систему повседневных жизненных отношений ребенка. Первоначально любая психическая функция ребенка предстает как внешняя, развернутая деятельность, осуществляемая совместно со взрослым в конкретной системе межличностных отношений, и постепенно приобретает свернутый, автоматизированный характер .
4. Иерархический принцип основан на положении Л.С. Выготского о том, что «тренировка преимущественно элементарных функций должна быть заменена умственным развитием высших функций в силу максимальной их воспитуемости», а тренировка элементарных функций, их развитие должны совершаться за счет высших психических функций .
5. Принцип каузальности . Реализация этого принципа в психокоррекционной работе означает, что она должна быть направлена не на внешние проявления отклоняющегося поведения, а на устранение причины. Например, причинами низких показателей при исследовании памяти при эпилепсии могут быть как дефицитарность ее органической основы (первичный дефект), так и неразвитость памяти вследствие социально-педагогической запущенности (вторичный дефект). В зависимости от того, какой дефект - первичный или вторичный - в большей степени выражен у ребенка, коррекционные воздействия будут иметь разную направленность. В первом случае явления, связанные с недостаточностью мозга, будут наиболее трудно поддаваться педагогическому воздействию, уступая только «косвенному, тренирующему, стимулирующему постоянному воздействию» . И так как методы психологической коррекции в данной ситуации не направлены на устранение первопричины - органического поражения мозга, очага патологической активности нервных клеток, - то мы не сможем устранить и явления, которые с ней связаны. В этом случае первостепенное значение приобретает медикаментозная терапия.
6. Временной принцип заключается в необходимости как можно раньше начать коррекционную работу при аномальном развитии. Это обусловлено, во-первых, наличием ограниченных сензитивных периодов в развитии той или иной функции и межфункциональных связей и, во-вторых, высокой степенью пластичности детского мозга, его способностью к компенсации нарушенных функций.
7. Единство коррекционной работы с ребенком и его окружением . Родители и учителя (воспитатели) могут сыграть как положительную роль в развитии личности ребенка, снижении его тревожности и повышении самооценки, так и отрицательную. Непоследовательная, противоречивая система отношений взрослых к ребенку, перенесение на ребенка собственных проблем часто приводят к негативным изменениям в эмоционально-волевой сфере ребенка, изменениям его личности. В подобной ситуации звено, которое мы могли бы использовать в коррекционном процессе как «сильное», оказывается слабым и осложняет работу с уже имеющимися дефицитарными звеньями. Поэтому благоприятная социальная ситуация развития ребенка - необходимое условие успешной психокоррекционной работы.

Существует несколько возможных стратегий коррекционно-развивающей работы : 1) «атака слабости», 2) коррекция с опорой на сохранные звенья, 3) смешанный подход. Каждый из перечисленных подходов имеет свои плюсы и минусы.

Первый подход наиболее эффективен на ранних стадиях онтогенеза, когда велика пластичность мозга и поврежденная функция легче поддается упражнению. Отрицательной стороной этого подхода является повышенная нагрузка на слабое звено.

Применение второго подхода, направленного на использование сохранных звеньев, целесообразно в тех случаях, когда критический период для развития поврежденной функции уже прошел и повысить тренингом уровень протекания функции не представляется более возможным. Например, тренировка слухоречевой памяти заменяется развитием высшей формы памяти - смысловой, основанной на синтезе механической памяти и мышления. Однако в данном случае имеется риск не использовать сохранные ресурсы поврежденной функции.

Третий подход, предполагающий объединение первых двух, может быть использован в случае комплексных нарушений развития. В нашей работе с ребенком мы использовали именно этот, смешанный подход.

Описание случая

Анамнез

Вероника П., возраст на момент первичного приема (март 2005 г.) - 7 лет 5 месяцев. Леворукая. Ди агноз при выписке из родильного дома - перинатальная энцефалопатия, судорожный синдром. Судорожные приступы отмечались с четвертого дня жизни. В 7 месяцев на ЭЭГ зарегистрирован очаг патологической активности в теменной области. Принимала различные антиконвульсанты, к моменту первичного приема ребенок несколько месяцев находился без медикаментозной терапии. Частота эпилептических припадков достигала 2-4 раз в день. Во время судорожных припадков ребенок мог падать, сознание не терял, амнестических проявлений не было. Зрительных или слуховых галлюцинаций по субъективному отчету ребенка не отмечалось. Во время судорожных припадков мышечный гипертонус охватывал правую половину тела. Явления ротации были наиболее выражены в районе головы, шеи и плечевого пояса. В течение 1,5-2 месяцев, предшествовавших обращению к психологу, отмечалось отягощение симптоматики, появились тошнота и рвота. Судорожные припадки сопровождались саливацией, рвотой. Имелись трудности с засыпанием.

По данным МРТ-диагностики в 2001 г. органических изменений в структурах головного мозга выявлено не было, а в 2002 г. зарегистрированы изменения в левом гиппокампе и медиальных отделах левой височной доли. При обследовании в 2003 г. - изменения неясного генеза гиппокампальной и парагиппокампальной извилин слева, симметрично расположенные точечные очаги в латеральных отделах зрительных бугров, расширение правого бокового желудочка. При визуальном анализе томограмм выделяются глубинно расположенная полость в левой теменно-височно-затылочной области, гипоплазия правой затылочной доли, расширение правого бокового желудочка, гипоплазия ствола мозолистого тела (особенно в каудальных отделах).

Данные видео-ЭЭГ-мониторинга (июнь 2005 г.) следующие: диффузные изменения биоэлектрической активности коры головного мозга; в состоянии бодрствования регистрируется мультирегиональная эпилептиформная активность в сочетании с региональным замедлением: 1) в левой лобной области с тенденцией к вторичной билатеральной синхронизации (доминантный фокус), 2) в левой затылочной области, 3) в правой затылочной области.

С августа 2005 г. назначен длительный курс депакин-хроно, с декабря 2005 г. - длительный курс конвулекс-ретарда.

Нейропсихологическая диагностика

В качестве метода диагностики психологического развития ребенка был выбран разработанный А.Р. Лурия метод нейропсихологической диагностики, базирующийся на теории системной динамической локализации высших психических функций. Использовался вариант методик, адаптированный к детскому возрасту . Для разработки коррекционной программы была проведена первичная нейропсихологическая диагностика, направленная на определение текущего уровня развития психических процессов (зоны актуального развития по Л.С. Выготскому).

Ниже приводятся результаты первичной нейропсихологической диагностики.

В ходе обследования в личности ребенка отмечается недостаток контроля за своим поведением, небольшая импульсивность. Ребенок охотно вступает в контакт, многоречив, иногда некритичен к возникающим ошибкам. Резких, немотивированных изменений настроения нет. При обследовании обнаруживается преобладание игровых интересов над познавательными. В поведении отмечается повышенная тревожность и инертность: часто уточняет, что именно и как именно надо делать, стремится придерживаться принятой программы действий и с трудом отступает от нее.

Внимание. При поиске чисел по таблицам Шульте время по пятеркам составляет 50 - 35 - 65 - 85 и 45 - 50 - 60 - 100 секунд. Числа после 20 назвать не может. Путает числа 12 и 22, 13 и 23, 20 и 12, 17 и 7. В пробе на конфликтную произвольную деятельность отмечается инертность раз усвоенного стереотипа. При его смене возникают эхо-праксии. Ребенок пытается разрешить эту проблему опосредованием: связывает два варианта двигательного ответа с разными руками.

Двигательная сфера. При выполнении проб на кинестетический праксис кисти левой рукой две пробы с закрытыми глазами и одна с открытыми выполняются неверно, с ошибками по типу общей несформированности кинестетического анализа. При выполнении проб правой рукой из трех проб с закрытыми глазами две выполняются верно, а в одной повторяется предыдущая поза (ошибка по типу ригидности). В обеих руках отмечается мышечная ригидность (больше слева). В ходе обследования обнаружены явления кинестетической диспраксии в обеих руках. Пробы на оральный праксис выполняются верно, за исключением зеркальных движений языка.

Пробу на реципрокную координацию рук делает синхронно, скребет по столу. Зрительный контроль не улучшает выполнения.

Проба на динамический праксис в стандартных условиях показывает трудности усвоения программы в обеих руках. Программа упрощается до «ребро - ладонь» или «кулак - ладонь». Иногда ребенок путает вертикальное и горизонтальное расположения кулака. Проба выполняется небрежно, без самоконтроля. К качеству выполнения относится некритично. Проба на артикуляторный динамический праксис трудностей не вызывает.

Во всех пробах на пространственный праксис (с участием как одной, так и обеих рук) наблюдается зеркальное выполнение. При стимуляции внимания ошибки не исчезают. При исследовании конструктивного праксиса отмечаются сложности с пространственной ориентацией деталей, ротацией к себе и от себя. При сборке сказочных героев из кубиков все изображения собирает верно, пространственных, перцептивных и импульсивных ошибок нет.

Восприятие. Из 10 предметных картинок 9 называет правильно, в одном случае отмечена предметная парагнозия (дорога - дерево ). При назывании перечеркнутых изображений в трех случаях ребенок называет предмет правильно, а в трех случаях наблюдаются парагнозии (бабочка - паук , таракан ; лампа - вода, гриб ; расческа - буква М ). При анализе фигур Поппельрейтера допускает одну парагнозию-парафазию (кисточка - ножик ). Проба «Химеры» требует постоянной стимуляции внимания, но выполняется успешно. При анализе зашумленных картинок Вероника не всматривается в рисунок, а ответы на некоторые карточки дает, не глядя в них (лопата - дом , чайник - улица , молоток - яблоня (изображение на картинке из предшествующего задания), ключ - люди , очки - улица , кувшин - дом ). Из двенадцати незавершенных изображений верно называет три. Из девяти отмеченных в этом задании парагнозий три являются инертными (дважды названы ножницы и один раз персевераторно ключ). При назывании одного из предметов эхолалично повторяет вопрос психолога.

Для исследования зрительных образов-представлений было предложено дорисовать два квадрата и три круга до разных предметов. При выполнении задания было зафиксировано неполное понимание инструкции: вместо того чтобы дорисовывать предоставленный образец, ребенок рисует фигуру внутри имеющейся. Повторение инструкции не изменяет характера деятельности. В кругах были нарисованы солнце, лицо человека и цветок, в квадратах - робот, дом.

При копировании фигур Тейлора и Рэя отмечается грубая несформированность сферы пространственных представлений, поворот обеих фигур на 90 градусов и хаотическая стратегия копирования (см. изображения I А, I Б на рисунке). Ребенок замечает метрические искажения отдельных элементов в своем воспроизведении и все время пытается их исправлять при помощи ластика. При отказе в просьбе воспользоваться им отмечается застревание на этом звене поведенческой программы, и ребенок продолжает инертно повторять просьбу.

При восприятии ритмов из пяти эталонов правильно оценены три, в двух случаях - недочет ударов. При воспроизведении по образцу одно воспроизведение соответствует образцу, в двух случаях - избыток ударов, в одном из них - с нарушением ритмического рисунка. При воспроизведении по словесной инструкции в четырех случаях из четырех отмечается неправильная оценка ритмического рисунка, меньшее количество ударов.

В пробах Ферстера цифры и буквы заменяются правильными геометрическими фигурами. При этом наличие в символе вертикальной линии приводит к опознанию его как треугольника или квадрата, а наличие кривых - как круга. Данные ошибки отмечаются при выполнении пробы и левой, и правой рукой. При исследовании тактильного стереогнозиса правой рукой четыре предмета из четырех узнаются верно, при исследовании левой рукой три предмета из пяти узнаются верно.

Память. Общая память сохранна. Может назвать свою фамилию и имя, возраст, имена родителей. При запоминании 6 слов с третьего раза воспроизводит 4 слова-эталона и 3 парафазии (кон, конь, труба ). Эти парафазии инертно повторяются от первого воспроизведения к третьему. Отсроченно воспроизведены 3 слова-эталона и 1 парафазия. Порядок элементов сохранен. При повторном исследовании результат практически идентичен: из 7 воспроизведенных с четвертого раза слов 3 слова являются эталонными, 3 повтора и 1 ригидная конфабуляция (газета ). Отсроченно воспроизведено 5 слов, из них 3 слова-эталона, 1 повтор и 1 конфабуляция (газета ). Порядок воспроизведения нарушен по ригидному типу.

При запоминании двух групп по 3 слова непосредственное воспроизведение каждой группы соответствует норме. Во время второго отчета первая группа называется без ошибок, при воспроизведении второй - 1 парафазия (пирог - перо ) и 1 конфабуляция (пила ). При повторном исследовании - нарушение процессов избирательности.

При запоминании двух предложений непосредственно воспроизводит их с небольшими перестановками слов. Повторно воспроизвести их не может, наблюдается инерция воспроизведения первого определения. Отсроченно с подсказкой смысл второго предложения передается верно, первое предложение заменено конфабуляцией из составляющих слов («в саду растет яблоня» вместо «в саду за высоким забором растут развесистые яблоки»).

При запоминании невербализуемых фигур воспроизводит одну. Отсроченное воспроизведение недоступно. При запоминании 9 предметных картинок правильно узнает 8 (из 8 выбранных).

Речь. Отклонения со стороны фонетико-фонематического анализа у ребенка наблюдались при его первичном исследовании (пашня - башня , почка - бочка , собор - забор ) и при исследовании слухоречевой памяти (ком - понь , кон ; дым + ком = дом ; дрова - труба ; пирог - перо ). Ошибок афферентного типа в произношении нет. Речь грамматически правильная. Отмечаются трудности программирования развернутого высказывания (элементы динамической афазии), из-за чего ребенок предпочитает общаться, используя простые предложения. В речи проявляются элементы эфферентной моторной афазии, выражающиеся в застревании при произношении слов. Характерны сложности в назывании предметов в различных заданиях. При этом подсказка психолога не помогает вспомнить слово-наименование. При исследовании понимания логико-грамматических конструкций трудности вызывают сложные сравнительные конструкции (больше чем... но меньше чем...).

При выкладывании орнаментов из кубиков Кооса не может справиться с начальным уровнем сложности (карточки А и В, по Д. Векслеру). Не улучшает выполнения и выкладывание кубиков вслед за психологом. С помощью психолога может составить два кубика вместе, но затрудняется пространственно совместить фрагменты (составляет их вместе в горизонтальном направлении). При просьбе посмотреть, правильно ли все сделано, дает утвердительный ответ. Соотнести пространственную структуру образца и своих кубиков не может. Принцип пространственной сборки усваивается и запоминается с трудом. При этом девочка самостоятельно и достаточно быстро может собрать «предметный» пазл из 12-20 элементов.

Смысл сюжетной картинки выделяет неверно. В пробе «Четвертый лишний» (по картинкам) в четырех случаях из четырех предметы исключает неверно, используя главным образом перебор и перечисляя практическое применение выбранного предмета. Подсказки со стороны психолога не повышают уровень обобщения. При классификации предметы верно раскладывает на три группы (овощи, одежда и цветы), сама дает обобщенное название двум группам. Для группы одежды не может сама подобрать название, перебирая названия отдельных составляющих группы. Долго не может усвоить суть задания, пытается выкладывать картинки в цепочку. Понимает, как надо выкладывать группы после четырехкратного повторения инструкции и наводящих вопросов психолога.

Числовой ряд автоматизирован до 19. Счет опосредует использованием пальцев руки. Инструкцию к серийному счету усвоить не может. Путает направление действия (увеличение или уменьшение), некритично относится к полученному результату. Примеры выполнения: 5 + 3 = 8, 7 - 2 = 9, 9 - 6 = 5, 8 + 5 = 14, 6 + 6 = 5, 15 - 9 = 7. Цифры 6 и 9 пишет зеркально, вместо 20 пишет 2.

Таким образом, на основании результатов нейропсихологической диагностики можно говорить о грубом функциональном дефиците преимущественно левого полушария, проявляющемся в:

• снижении функции программирования и контроля за своим поведением;
• явлении речевой адинамии;
• нарушении фонетико-фонематического анализа и синтеза, слухоречевой памяти (как механической, так и осмысленной);
• нарушении зрительно-пространственного анализа и синтеза, зрительной памяти.

Среди сохранных звеньев психической сферы, которые смогут стать основой для коррекционно-развивающих занятий, в качестве основных были выделены следующие:

• зрительная память - узнавание;
• зрительно-пространственное гештальтвосприятие и анализ;
• кинестетический анализ;
• сохранность познавательного интереса в игровой форме.

Коррекционная работа

Основное внимание было уделено коррекции наиболее пострадавших от заболевания процессов: функции регуляции, программирования и контроля деятельности; зрительно-пространственной сферы. Но при выполнении заданий задействовались все системы анализаторов с тем, чтобы обеспечить формирование новых функциональных систем, на основе которых будут выстраиваться поврежденные психические процессы .

Индивидуальная коррекционная работа проводилась с использованием развивающих материалов М. Монтессори. Разработанные М. Монтессори материалы и педагогическая система позволяют на конкретном материале отрабатывать отдельные свойства предмета (размер, цвет, форма и т. п.), сформировать новые межфункциональные связи (зрительно-двигательные, зрительно-тактильные и др.). Дидактический материал предусматривает пять типов контроля ошибок: механический, психологический (при помощи органов чувств), при помощи контрольных точек, посредством контрольного набора, при помощи учителя (психолога). В данном случае это оказалось особенно значимым, так как наибольшие трудности у ребенка отмечаются именно в звене контроля.

Так как у данного ребенка имелось нарушение как высших, так и натуральных (базальных) психических процессов, то нами использовалась смешанная стратегия построения коррекционной программы: мы применяли метод создания новых межфункциональных связей («обходных путей», по Л.С. Выготскому), развивали пострадавшие психические функции через упражнение («атака слабости»). Центральной задачей было развитие функции регуляции, программирования и контроля за протеканием психических процессов, так как сохранность этой функции определяет то, насколько эффективно ребенок сможет реорганизовать свои психические процессы при помощи взрослого.

Приведем примеры заданий и техник, которые применялись в ходе коррекционно-развивающих занятий. Для развития зрительно-пространственного анализа и контроля использовались силуэтные и закрашенные изображения, кубики Б. Никитина, «геометрический комод» и цилиндры М. Монтессори, различные конструкторы, графические диктанты, дорисовывание изображений, раскрашивание графических орнаментов, работа с оригами, письмо на манке, узнавание предметов на ощупь и др. Занятия также были посвящены освоению пространства собственного тела и пространства класса, где проходили занятия .

Запоминание невербализуемых картинок, группы предметных картинок, ассоциированных рядов фигур и слов использовались для развития зрительной и слухоречевой памяти. Шероховатые буквы и цифры, а также их письмо пальцами руки на манке были направлены на закрепление графических образов букв и цифр.

При развитии памяти основное внимание было уделено развитию осмысленной памяти. С этой целью, а также для развития речи и функций контроля и программирования делался пересказ прочитанного текста. Если у ребенка возникали сложности, то мы разворачивали деятельность («выносили ее наружу»), используя для этих целей фишки, карточки, количество которых соответствовало числу смысловых частей в рассказе, числу предложений или количеству слов в предложении.

Для развития мелкой моторики руки применяли конструирование бус из деталей разного размера, рисование на манке, работу с пластилином, ножницами и др.

Эмоциональное напряжение снималось с помощью техники мышечной релаксации и оптимизации мышечного тонуса. Кроме того, использовались упражнения, направленные на развитие межполушарного взаимодействия .

Функция регуляции, программирования и контроля, являясь сквозным процессом, формировалась в каждом из заданий, так как любое задание требовало построения программы, следования ей и оценки полученного результата. Так как эта функция являлась самым слабым звеном в психической сфере данного ребенка, то ее формирование началось с интерпсихологического этапа (по Л.С. Выготскому). Контроль за ходом выполнения всего задания или определенного его этапа принадлежал психологу и переходил к ребенку в том случае, если ребенок был готов справиться самостоятельно со сложностями, возникавшими в ходе выполнения задания.

Индивидуальные коррекционно-развивающие занятия проводились с апреля по май 2005 г. и с сентября 2005 г. по апрель 2006 г. с периодичностью два раза в неделю. Продолжительность занятий составляла от 40 минут до 1 часа. В ходе каждого занятия использовались задания, направленные на активизацию всех психических процессов.

Повторное нейропсихологическое обследование было проведено в мае 2006 г. Благодаря постоянному приему антиконвульсантов у ребенка прекратились развернутые судорожные припадки. Лишь иногда, на фоне нестабильного геомагнитного фона или вирусной инфекции, возникали эпилептические приступы, проявлявшиеся, как правило, в кратковременном замирании ребенка и сопровождавшиеся последующей непродолжительной пространственной дезориентировкой.

В ходе обследования личности ребенка отмечается недостаток контроля за своим поведением, повышенная тревожность, эмоциональная расторможенность, усиливающаяся в периоды повышенной геомагнитной нестабильности и на фоне истощения нервной системы. Внимание. При поиске чисел по таблицам Шульте (в течение двух диагностических сессий) время по пятеркам составляет 75 - 19 - 59 - 77 - 38, 20 - 28 - 70 - 52 - 22, 24 - 25 - 111 - 25 - 52, 7 - 18 - 20 - 55 - 57 и 10 - 18 - 70 - 45 - 57 секунд. Общее время соответственно равно 268, 192, 237, 157 и 200 секундам (среднее - 211 ± 43 секунд). Путает числа 12 и 21.

Двигательная сфера. В пробе на реципрокную координацию рук разносит руки в пространстве. В сенсибилизированных условиях разнос рук усиливается, а темп выполнения движений замедляется. В условиях с прикушенным языком, несмотря на инструкцию, пытается проговаривать движения.

При выполнении пробы на динамический праксис с открытыми глазами в правой руке программа с «кулак - ребро - ладонь» заменяется на «ребро - ладонь» или «кулак - ребро», в левой упрощается до «ребро - кулак». Нарушается порядок движений.

Все пробы на пространственный праксис выполняются зеркально. При исследовании конструктивного праксиса отмечаются сложности с пространственной ориентацией деталей при сборке орнаментов из кубиков. Предметное изображение из 9 кубиков собирает верно; пространственных, перцептивных и импульсивных ошибок не отмечается.

Восприятие. При назывании перечеркнутых изображений, анализе фигур Поппельрейтера и в пробе «Химеры» сложностей не возникает. При восприятии зашумленных картинок получены следующие ответы:

Все ответы, кроме одного, представляют собой конфабуляции. Большинство конфабуляций из одного семантического поля (животные). В правильности своих ответов девочка уверена и попыток коррекции не предпринимает.

В пробе с незавершенными изображениями верно опознает половину изображений, к самокоррекции не стремится. Характерен хаотический порядок называния изображений.

При копировании фигур Тейлора и Рэя отмечается несформированность сферы пространственных представлений: метрические и топологические ошибки, поворот фигуры на 90 градусов при копировании как правой, так и левой (ведущей) рукой (см. изображения II А, II Б на рисунке). Различия в степени структурированности пространства при копировании правой и левой рукой незначительные: целостная с тенденцией к фрагментарной стратегия копирования левой рукой и фрагментарная стратегия копирования правой рукой. Рисунок куба скопировать не может.

При восприятии простых ритмов отмечаются единичные ошибки по типу как недооценки количества ударов, так и их переоценки. Воспроизведение простых ритмов и ритмов по словесной инструкции сложностей не вызывает. При воспроизведении сложных ритмов отмечается сниженный уровень акцентирования ритма.

Отмечаются сложности в пробах на дермолексию как в правой, так и в левой руке.

Память. При запоминании 6 слов с четвертого раза воспроизводит 5 слов-эталонов. Отсроченно воспроизведены 5 слов-эталонов и 1 инертная персеверация (дом). Порядок элементов нарушен. При запоминании двух групп по 3 слова непосредственное и повторное воспроизведение каждой группы соответствует норме. При запоминании двух предложений опускает по 2-3 слова из каждого предложения. Пересказать текст из 7 предложений не смогла даже с помощью наводящих вопросов. Отмечаются конфабуляторные вплетения.

При запоминании невербализуемых фигур с третьей попытки из 6 воспроизведенных верны 2. При отсроченном воспроизведении из 6 изображенных фигур верны 2. Основные сложности при передаче фигур - пространственные искажения.

Речь. Ошибок афферентного типа в произношении и отклонений со стороны фонетико-фонематического анализа не отмечается. Наблюдается проявление речевой адинамии. В устной речи используются преимущественно простые предложения, происходит поиск слов-наименований. Затруднено речевое оформление мысли.

Интеллектуальная деятельность. При выкладывании орнаментов из кубиков Кооса самостоятельно справляется с карточками A, B и С. Орнаменты II и V сложить не может, орнаменты I и III собирает при небольшой помощи психолога, орнамент IV - самостоятельно. Возникают сложности с пространственной ориентацией кубиков, их взаимным расположением. Определить, сколько кубиков понадобится для выкладывания узора, может только с помощью. Самостоятельно может определить, соответствует ли сложенное изображение образцу, но сказать, какие изменения необходимо внести, затрудняется. Вероника самостоятельно собирает пазлы из 50-250 элементов.

При составлении рассказа по серии сюжетных картинок отмечена неустойчивость процесса мышления, низкая мотивация при выполнении задания, высокая отвлекаемость на побочные раздражители. Серия из семи картинок недоступна. При неверно определенном порядке картинок возникающие логические противоречия разрешить не может, комментирует их вяло и неэмоционально.

В пробе «Четвертый лишний» (по картинкам) семь выборов из девяти делает верно, но в двух случаях затрудняется объяснить свой выбор.

При классификации самостоятельно верно выделяет три группы из пяти - обувь (называет «ботинки»), овощи, фрукты. При помощи наводящих вопросов верно распределяет предметы и между оставшимися двумя группами (мебель, посуда).

Числовой ряд до 10 автоматизирован как в прямом, так и в обратном порядке. Называние чисел от 10 до 20 - замедленное. При возникновении затруднений счет опосредует использованием пальцев руки. Серийный счет «20 - 3» выполняет с трудом.

При решении задачи условие не понимает даже при оказании помощи, пересказать условие задачи не может.

Заключение

Сравнительный анализ данных первичного и последнего нейропсихологического обследования позволяет выявить следующую динамику в психологическом статусе ребенка:

• улучшение произвольного внимания (среднее время поиска 20 чисел по таблицам Шульте снизилось с 245 до 166 секунд);
• сглаживание симптомов кинестетической диспраксии;
• повышение устойчивости слухоречевой памяти к интерферирующим воздействиям (отсроченное воспроизведение улучшилось с 3 до 5 слов);
• улучшение пространственного мышления;
• развитие правополушарной (гештальт) стратегии зрительно-пространственного анализа и синтеза;
• повышение целостности стратегии копирования рисунка;
• улучшение вербально-логического мышления (в методике «Четвертый лишний» количество верно решенных заданий увеличилось с 0 до 7);
• снижение эмоциональной расторможенности и эксплозивности;
• устойчивые парагнозии при восприятии зашумленных картинок;
• низкий объем и прочность зрительной памяти;
• сохранение метрических и топологических ошибок при копировании рисунка;
• устойчивые сложности с речевым оформлением своих мыслей.

Эти результаты свидетельствуют о том, что наиболее устойчивыми к коррекционно-педагогическому воздействию оказываются те психические процессы, психофизиологическое обеспечение которых наиболее тесно связано с пострадавшими участками коры головного мозга. В рассматриваемом случае такими участками являются теменно-затылочные зоны коры левого полушария и лобные отделы головного мозга. С первыми связаны сукцессивный зрительно-пространственный анализ и память, со вторыми - регуляция, программирование и контроль поведения, произвольное внимание, речевая активность.

Из приведенных выше данных видно, что у обследуемого ребенка функции, связанные с лобными структурами, поддаются большей коррекции по сравнению с функциями, связанными с теменно-затылочными структурами коры головного мозга.

Одновременно наблюдаемое улучшение пространственного и вербально-логического мышления мы относим как за счет улучшения функций лобных отделов (регуляция, программирование и контроль), так и функционирования зоны ТРО коры левого полушария (квазипространственный анализ и синтез).

Таким образом, проведенная психокоррекционная программа привела к положительным изменениям в психическом статусе ребенка. Самыми резистентными к коррекционному воздействию оказались психические процессы, психофизиологическое обеспечение которых наиболее тесно связано с пострадавшими участками мозга, что подтверждает взгляды Л.С. Выготского .

Следует отметить, что описанные выше изменения стали возможны только на фоне медикаментозной терапии противосудорожными препаратами, которая привела к практически полному исчезновению эпилептических приступов.

Необходимо отметить, что в различном возрасте у детей встречаются разные формы эпилепсии. То есть симптомы эпилепсии у детей, а, следовательно, и формы эпилепсии у новорожденных детей, детей раннего возраста и подростков могут принципиально отличаться.

Вопросы родителей

Некоторые виды эпилепсии, имеющие характерные клинические проявления, начинаются только в детском возрасте, причем в определенные годы жизни ребенка. Клинические проявления приступов при этих формах эпилепсии связаны с незрелостью мозга. По мере взросления приступы этого типа могут прекратиться: они или проходят, или преобразуются в приступы других типов.

Так, например, инфантильные спазмы (синдром Веста) - приступы в виде «кивков», «складываний», как правило, начинаются в первые 6 месяцев жизни и наблюдаются только в первые 1-1,5 года жизни. У детей старше 1-2 лет эти приступы либо полностью проходят, либо трансформируются в другие: приступы падений, приступы «замираний» и другие2. Синдром Веста часто переходит в другую тяжелую форму эпилепсии детского возраста - синдром Леннокса-Гасто, для которого характерно сочетание приступов нескольких типов (приступы падений, приступы «замираний», тонические судорожные приступы). При этом может отмечаться задержка умственного развития.

Отличаются и АЭП, которые применяются у детей разного возраста. Так, например, у некоторых препаратов есть возрастные ограничения, т.е. указание в инструкции на возраст, когда препарат применять нельзя. У ряда препаратов есть специальные детские лекарственные формы: капли, сиропы, микрогранулы, которые особенно удобны для лечения детей грудного, младшего и дошкольного возраста.

Родителей ребенка, у которого возник эпилептический приступ или уже поставлен диагноз «эпилепсия», волнует множество вопросов, которые они хотели бы обсудить с врачом. Они беспокоятся о будущем ребенка: насколько эта болезнь отразится на судьбе их дочери или сына, на его учебе, выборе профессии, будет ли он счастлив в личной жизни, сможет ли он создать семью, иметь здоровых детей.

В то же время их очень волнуют вопросы, касающиеся и ближайшего будущего, ответ на которые должен быть получен как можно скорее. Будут ли приступы повторяться? Как можно дополнительно помочь лечению ребенка? Какой режим дня должен соблюдать ребенок? Сможет ли он ходить в обычную школу? И часто проблемы, с которыми сталкиваются родители детей с эпилепсией, зависят от возраста ребенка.

Иногда первые волнения родителей оказываются преждевременными. Не всегда случайно выявленные изменения на электроэнцефалограмме или впервые возникший приступ указывают на то, что ребенок болен эпилепсией, и приступы будут повторяться и потребуют лечения.

действия родителей

Однако даже если диагноз уже точно установлен, не следует отчаиваться. Дети с эпилепсией зачастую отличаются от здоровых детей только тем, что у них иногда возникают приступы. В остальном, эти дети такие же, как и другие: они хорошо учатся, они веселые и активные, у них много друзей и так далее. Конечно, есть и маленькие пациенты с тяжелым течением болезни, для которых рекомендовано специальное наблюдение.

Чрезмерная тревога за ребенка, желание оградить его от любых неприятностей, трудностей, неоправданные ограничения, в том числе изоляция от коллектива сверстников, - подобная реакция родителей на болезнь ребенка встречается достаточно часто. Однако она может только навредить ребенку, сформировать у него чувство несамостоятельности, незащищенности, своей ущербности, комплекса неполноценности; привести к социальной изоляции и плохой адаптации в обществе. В результате ребенок может вылечиться от эпилепсии, а неблагоприятные последствия подобных действий родителей, могут сохраняться и оказать отрицательное влияние на его будущее.

Ребенок, ставший жертвой гиперопеки родителей, ограждавших его от любого «переутомления» и решавших за него все важные вопросы, возможно, не захочет «расставаться» с приступами, так как роль «больного» становится для него психологически комфортной. Поэтому все ограничения должны быть тщательно продуманы индивидуально для каждого больного.

Главная цель помощи родителей больному ребенку состоит в формировании его гармоничной и полноценной личностью, нужным и полноценным членом общества, в максимально возможной социальной адаптации малыша и развитии его способностей и талантов. Даже если приступы будут продолжаться, совершенно не обязательно, что заболевание будет длиться всю жизнь.

Возможности медицины в настоящее время очень велики и во многих случаях позволяют вылечить это заболевание. Нужно стараться помочь ребенку и его врачу в борьбе с этой болезнью.