Субъективный метод обследования. Субъективный метод обследования (расспрос пациента). Субъективное и объективное обследование

После сбора анамнеза приступают к объективному исследованию больной. Общее объективное исследование проводится для получения полного представления о состоянии всех органов и систем женского организма.

Общее объективное исследование

Объективное исследование начинают с общего осмотра. При этом важно обратить внимание на цвет кожи и слизистых оболочек (бледность, цианоз, желтуха, пигментация), наличие отеков, вынужденное положение, соответствие общего внешнего вида возрасту больной, избыточное или недостаточное оволосение, рост и массу тела, конституциональные особенности, ожирение или истощение. Бледность кожных покровов характерна для заболеваний, сопровождающихся кровопотерей (миома, трубная беременность). Истощение и землистый цвет лица типичны для злокачественных новообразований. Избыточное оволосение, ожирение возможны при расстройствах менструальной функции эндокринной этиологии. Следует обратить внимание на патологические высыпания на коже, кровоизлияния. Рост и телосложение характеризуют конституцию больной, У гинекологических больных следует выделять инфантильный, интерсексуальный и астенический типы, наличие которых может быть связано с нарушением полового развития и половой дифференцировки.

Инфантильный тип характеризуется небольшим или, наоборот, высоким ростом, недоразвитием молочных желез и наружных половых органов, слабым оволосением, узким тазом. При инфантилизме имеется недоразвитие всей половой системы, с чем бывают связаны нарушения менструальной и детородной функций.

Астенический тип характеризуется высоким ростом, узкой грудной клеткой, снижением мышечного тонуса, слабостью соединительнотканной системы, в частности связочного аппарата. Поэтому у таких женщин часто наблюдается неправильное положение матки (загибы, опущения), болезненные менструации, запоры, снижение трудоспособности.

Интерсексуальный тип возникает при недостаточной половой дифференцировке, характеризуется мощным телосложением, напоминающим мужское, и избыточным оволосением по мужскому типу в сочетании с гипоплазией (недоразвитием) половых органов, что проявляется бесплодием, нарушением менструальной функции.

Исследование молочных желез (осмотр, пальпация) производится для выявления в них патологических процессов. Это исследование обязательно и при проведении профилактических осмотров здоровых женщин. Важно установить наличие и характер отделяемого из сосков, связь этого симптома с предшествующей беременностью, нарушением менструального цикла и т. д. Сукровичная жидкость, выделяющаяся из сосков, может свидетельствовать об опухолевом процессе в молочной железе. Такая больная нуждается в дополнительном обследовании.

Исследуют также область доступных лимфатических узлов (паховые, подмышечные). Увеличение их иногда может быть связано с метастазированием злокачественной опухоли женских половых органов, молочных желез.

При исследовании органов дыхания, кровообращения, пищеварения и мочевыделительной системы производятся осмотр, перкуссия, пальпация,аускультация. Обнаружение общих заболеваний поможет уточнить этиологию гинекологического заболевания. Например, при туберкулезе легких или другой его локализации можно заподозрить туберкулез придатков матки. Изменение частоты, напряжение пульса, снижение артериального давления могут сопутствовать гинекологическим заболеваниям, сопровождающимся острой кро-вопотерей, шоком.

Исследование органов брюшной полости нередко помогает выявить гинекологическое заболевание. Сухость и обложенность языка могут быть признаками интоксикации при воспалительных процессах придатков матки. При осмотре живота обращают внимание на наличие послеоперационных рубцов, величину и форму живота, участие его в акте дыхания. Увеличение живота возможно в результате ожирения, метеоризма (при воспалении брюшины, прерванной трубной беременности), асцита (при опухолях). При асците живот бывает распластан («лягушачий живот»), а при опухоли форма его овоидная, шаровидная или неправильная в соответствии с формой опухоли.

При поверхностной пальпации живота устанавливают напряжение мышц брюшной стенки (при воспалении придатков матки), разлитую или локальную болезненность (при воспалении придатков матки, пере-круте ножки кисты, трубной беременности).

Положительный симптом Щеткина — Блюмберга характерен для распространения воспаления придатков матки на брюшину, а также наблюдается при излитии крови в брюшную полость при нарушенной трубной беременности. При глубокой пальпации определяют наличие опухолей или инфильтратов, их локализацию, величину, консистенцию, подвижность и болезненность. Инфильтраты (воспалительные, злокачественные) обычно не имеют четких границ, малоподвижны. Доброкачественные опухоли и кисты четко контурируются, подвижны. Важно установить, откуда исходит опухоль. Если она развилась из органов малого таза, нижний ее полюс находится в малом тазу и недоступен пальпации, а свободная кривизна опухоли обращена кверху. У опухоли, исходящей из верхних отделов живота, нижний полюс расположен выше лона, кривизна обращена вниз. Поверхность опухоли может быть гладкой (однокамерная опухоль яичника, единичный узел миомы) или бугристой (рак, множественная миома). При перкуссии живота устанавливают наличие метеоризма (высокий тимпанит), жидкости в брюшной полости с притуплением в отлогих местах со смещением границ при п"еремене положения тела. При обнаружении опухоли или инфильтрата перкуторно определяют их границы. При опухолях или воспалении тазовой клетчатки пальпаторные и перкуторные границы должны совпадать, а при воспалительных инфильтратах в брюшной полости пальпаторные границы обычно шире перкуторных.

Аускультация живота также имеет значение в диагностике гинекологических заболеваний, особенно при проведении дифференциальной диагностики опухоли и беременности (выслушивается сердцебиение плода). При пельвиоперитонитах, перитонитах, послеоперационном парезе кишечника перистальтика кишечника вялая или отсутствует. При завороте кишечника возможна бурная перистальтика. Исследование нервной системы ограничивается определением адекватности поведения больной, ориентированности ее во времени и пространстве. Имеет значение наличие повышенной раздражительности, плаксивости, расстройств сна, что нередко сопутствует гинекологическим заболеваниям, особенно с хроническим течением. При необходимости прибегают к консультации невропатолога, который проводит специальное неврологическое исследование.

Каждый выявленный симптом должен оцениваться в совокупности с остальными.

После общего объективного исследования больной делают заключение об общем ее состоянии, ставят диагноз сопутствующего заболевания и уточняют предположительный гинекологический диагноз.

Гинекологическое исследование

Гинекологическое исследование — комплекс методов исследования половой системы женщины. Методы гинекологического исследования можно разделить на основные, применяемые при обследовании всех больных в обязательном порядке, и дополнительные, которые применяют по показаниям, в зависимости от предположительного диагноза.

К основным методам относятся: 1) осмотр наружных половых органов; 2) осмотр при помощи зеркал; 3) влагалищное исследование: одноручное и двуручное (влагалищно-брюшностеночное), при показаниях — ректальное и ректовагинальное.

Для уточнения диагноза (при показаниях) пользуются дополнительными методами исследования.

К ним относятся:

1. кольпоскопия;
2. цитологическое исследование;
3. бактериоскопическое исследование;
4. зондирование матки;
5. исследование при помощи пулевых щипцов;
6. раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки матки и слизистой оболочки тела матки;
7. биопсия, в том числе аспирационная;
8. пункция брюшной полости;
9. рентгенологические методы (гистеросальпин-гография, газовая и биконтрастная рентгенопельви-графия, лимфография, флебография);
10. эндоскопические методы (кульдоскопия, лапароскопия, гистероскопия);
11. исследование функции труб (пертубация, гид-ротубация);
12. исследование функции яичников (тесты функциональной диагностики, исследование содержания гормонов, гормональные пробы), в том числе диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки;
13. ультразвуковое исследование;
14. исследование соседних органов (катетеризация мочевого пузыря, хромоцистоскопия, ректоромано-скопия, колоноскопия, ирригоскопия, рентгеноскопия желудка и кишечника).

Осмотр наружных половых органов. Гинекологическое исследование больной проводится после опорожнения мочевого пузыря (при невозможности самостоятельного мочеиспускания мочу выводят катетером) и желательно после дефекации в положении больной на гинекологическом кресле на спине с полусогнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами. Исследование производится в стерильных резиновых перчатках, лучше одноразового пользования.

При осмотре наружных половых органов обращают внимание на характер и степень оволосения, развитие малых и больших половых губ. Оволосение по мужскому типу (до пупка) может свидетельствовать об опухоли или нарушении функции яичников. Гипоплазия половых губ типична для недоразвития половой системы. Зияние половой щели характерно для опущения и выпадения стенок влагалища и матки, причем при натуживании оно более выражено. При осмотре устанавливают наличие патологических процессов: язвы (рак, сифилис), отечность и гиперемия, кондиломы, свищи, рубцы, варикозное расширение вен, трещины в области заднего прохода, выделения из влагалища или прямой кишки, Раздвинув пальцами левой руки малые половые губы, осматривают преддверие влагалища и расположенные здесь наружное отверстие уретры и парауретральные ходы, девственную плеву и выводные протоки больших вестибулярных желез. Наличие патологических белей (гной), гиперемированные участки слизистой оболочки характерны для гонореи или неспецифических воспалительных процессов. Устанавливают состояние девственной плевы (ее целость, форма отверстия).

Осмотр с помощью зеркал. Осмотр должен производиться до влагалищного исследования, так как при последнем возможно изменение картины патологического процесса (разрушение опухоли или полипа шейки матки и т. д.). Кроме того, в процессе исследования с помощью зеркал берут мазки для бактериоскопического и цитологического исследования, что целесообразно делать до влагалищного исследования. Исследованию с помощью зеркал обычно не подвергаются больные, не жившие половой жизнью, за исключением особых показаний, например необходимость осмотра шейки матки у девочек с ювенильным кровотечением (в детской практике применяются детские гинекологические зеркала). Существует несколько моделей влагалищных зеркал: цилиндрические, створчатые и ложкообразные.

Зеркала стерилизуют в соответствии с правилами подготовки металлических инструментов. Использованные зеркала моют щеткой под струей воды, а затем стерилизуют в сухожаровом шкафу, автоклаве или путем кипячения в 1 % растворе гидрокарбоната натрия в течение 12--15 мин. Ложкообразные зеркала осторожно вводят по задней стенке влагалища, предварительно раздвинув левой рукой малые половые губы, и доводят до заднего свода влагалища. Затем другой рукой вводят подъемник, которым приподнимают переднюю стенку влагалища (рис.11)

Обнажив шейку матки, осматривают ее, характеризуя при этом форму, наличие рубцов, язв, полипов, свищей, следов от пулевых щипцов и др. Шейка матки конической формы с точечным зевом встречается у нерожавших женщин. Рубцовая деформация свидетельствует о разрывах в родах. Гипертрофия шейки матки может свидетельствовать о хроническом воспалении ее.

Щелевидная форма зева наблюдается у рожавших женщин. Обращают внимание на расположение зева. Нахождение его сбоку (эксцентрическое) может свидетельствовать об опухоли шейки матки с ростом в ее толщу (рак), а также быть признаком шеечной беременности. Для беременности характерен цианоз шейки матки.

В наружном зеве могут быть полипы, опухоли (рак, субмукозная миома). Необходимо отметить характер выделений (гнойные, кровянистые). Извлекая зеркало, необходимо осмотреть стенки влагалища, чтобы исключить патологические изменения (свищи, гиперемия).

Внутреннее исследование. Внутреннее исследование подразделяется на одноручное влагалищное, двуручное влагалищное (влагалищно-брюшностеночное), ректальное и ректовагинальное. Влагалищное исследование производят II и III пальцами правой руки, которые вводят во влагалище последовательно (сначала III, потом II), предварительно раздвинув левой рукой малые половые губы. При исследовании пальпируют область больших вестибулярных желез (I и II пальцами), уретру (II пальцем через переднюю стенку влагалища) и определяют состояние мышц тазового дна. Выясняют состояние влагалища: объем, складчатость и «растяжимость, наличие патологических процессов (опухоли, рубцы, сужения). Исследуют влагалищные своды. Задний свод обычно самый глубокий, боковые своды в норме симметричны. Нависание, уплощение сводов может свидетельствовать о наличии крови, инфильтратов или опухолей в брюшной полости или тазовой клетчатке. При исследовании влагалищной части шейки матки определяют ее форму, консистенцию, степень подвижности и чувствительности при смещении, форму наружного зева, проходимость шеечного канала, наличие в нем патологических образований (опухоли).

Размягчение шейки матки может быть характерно для беременности, уплотнение — для воспаления, опухоли. Неподвижность шейки матки отмечается при поражении окружающей ее клетчатки опухолью или воспалительным инфильтратом, чрезмерная подвижность шейки матки — при опущениях матки. Болезненность при смещении шейки матки характерна для воспаления придатков матки и тазовой брюшины, для прерывающейся трубной беременности. Наружный зев может быть приоткрыт при рубцовой деформации шейки матки, а также при начавшемся или неполном аборте.

Последовательно производят пальпацию матки, определяя при этом ее положение (наклонение, перегиб, смещение по горизонтальной и вертикальной осям), величину (нормальная, больше или меньше нормы), форму (нормальная, шарообразная, неправильная), консистенцию (обычная, размягченная, плотная), подвижность (нормальная, ограниченная, отсутствует, чрезмерная). Перегибы и смещения матки чаще всего обусловлены патологическими процессами вне ее, а именно опухолями яичников, смежных органов, спайками. Форма и величина матки изменяются в связи с беременностью, опухолями матки, скоплением в ее полости крови, гноя. Уменьшенные размеры матки свидетельствуют о ее недоразвитии. Бугристая поверхность матки, плотная консистенция характерны для миомы матки. Подвижность матки может быть ограничена из-за опухолевых или воспалительных инфильтратов в околоматочной клетчатке, спаечного процесса в малом тазу. Чрезмерная подвижность матки чаще всего связана с наличием в брюшной полости жидкости (кровь, асцит, экссудат).

Затем производят пальпацию придатков матки, для чего пальцы внутренней (правой) руки перемещают в левый, а потом в правый боковой свод, а наружную (левую) руку — на соответствующую пахово-подвздошную область. В норме трубы и яичники не прощупываются.

Если в области придатков определяются опухолевидные образования, необходимо дать характеристику их величины, формы, консистенции, размеров, поверхности, подвижности и чувствительности. При определении четко ограниченных, округлой формы опухолевидных образований можно предположить наличие кисты, опухоли. Бугристость, плотная консистенция, ограниченная подвижность свойственны злокачественным опухолям.

Тестоватая консистенция опухолевидного образования свойственна трубной беременности, особенно при наличии гематомы в маточной трубе или вокруг нее.

Патологические процессы в клетчатке малого таза определяются в виде плотных неподвижных инфильтратов, нередко смещающих матку в противоположную сторону.

При двуручном исследовании можно пальпировать крестцово-маточные связки, особенно при эндомет-риоидном их поражении.

Ректальное и ректовагинальное исследования применяются у девушек, у больных со стенозом или атрезией влагалища или для уточнения диагноза с целью получения дополнительных сведений, например при раке шейки матки для определения распространенности процесса на тазовую клетчатку или стенку прямой кишки, при эндометриозе и воспалительныхпроцессах. Ректальное исследование производится при подозрении на заболевание прямой кишки в случае выделения гноя или крови.

Ректальное исследование осуществляют одним пальцем, определяя при этом состояние ампулы прямой кишки, шейки матки, крестцово-маточных связок, тазовой клетчатки.

При ректовагинальном исследовании вводят II палец во влагалище, а III — в прямую кишку при наличии патологического процесса в ректовагинальной перегородке, стенке влагалища, кишке (эндометриоз, рак матки). При помощи наружной руки (ректоабдо-минальное исследование) пальпируют тело матки и придатки (рис. 13).

Как уже говорилось, различают основные и вспомогательные (дополнительные) методы объективного обследования больных.

Основные методы объективного обследования больных:

осмотр – inspectio, ощупывание –palpatio, выстукивание –percussio, выслушивание-auscultatio.

Вспомогательные (дополнительные) методы:

измерительные, лабораторные, инструментальные, гистологические, гистохимические, иммунологические и др.

Рассмотрим их подробнее.

Осмотр больных

Выделяют:

Общий осмотр – осмотр больного «с головы до ног».

Местный (региональный, локальный) – осмотр по системам. Например, осмотр грудной клетки, области сердца, живота, почек и др.

Основные требования при проведении осмотра

Хорошая освещенность помещения, комфортные условия, соблюдение «техники» осмотра, строгая последовательность, планомерность проведения осмотра.

Общий осмотр больных

Последовательность общего осмотра больных :

Общее состояние больного.

Состояние сознания больного.

Телосложение и конституция больного.

Выражение лица, осмотр головы и шеи.

Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек.

Характер волос и ногтей.

Развитие подкожно-жирового слоя, наличие отеков.

Состояние лимфоузлов.

Оценка состояния мышц, костей и суставов.

Общий осмотр больных, как правило, дополняется пальпацией.

Общее состояние больного может бытькрайне тяжелым, тяжелым, средней тяжести и удовлетворительным . Ориентировочные данные об общем состоянии можно получить уже в начале осмотра. Однако чаще всего полное представление о состоянии больного возникает после оценки сознания, положения больного в постели подробного осмотра по системам и установления степени нарушения функции внутренних органов. Однако, при описании объективного статуса больного традиционно начинают с характеристики общего состояния больного.

Сознание

Слово «сознание» в русском языке имеет несколько значений, в частности, в словаре Ожегова указывается на пять значений, среди которых отметим следующие:

человеческая способность к воспроизведению действительности в мышлении; психическая деятельность как отражение действительности (т.е. сознанием иногда называют всю совокупность психических процессов человека);

состояние человека в здравом уме и памяти, способность отдавать себе отчет в своих поступках, чувствах (более узкое применение термина, равное функциональному состоянию мозга).

Говоря о патологии сознания, чаще используется второе значение термина, т.е. рассматривается патология функционального состояния мозга. При рассмотрении нарушений сознания (alterations in consciousness) выделяют:

А. Продолжительные нарушения:

количественные формы нарушения (синдромы угнетения );

качественные формы нарушения (синдромы помрачения );

Б. Пароксизмальные нарушения :

1) синкопальные состояния; 2) эпилептические припадки (вкл. синдромы дереализации и деперсонализации.

Состояния измененного сознания (гипноз, транс) не являются патологией, они будут рассмотрены на старших курсах.

Западные неврологи выделяют два компонента сознания (consciousness) - осознание , содержание сознания (awarness) иактивация (arousal). Приколичественных нарушениях сознания (depression of the level of consciousness) страдает преимущественно активация, а содержание, качество сознания более сохранно.Последовательные степени утраты сознания называют : 1)оглушение (obtundation ), 2)сопор (соответствует англ.stupor ), 3)кома .

Для классификации и оценки степени нарушения используются шкалы. В СНГ наиболее распространена классификация Коновалова А.Н. и соавт., (1982).

Рабочая классификация нарушений сознания (с сокращениями)

Состо-яние созна-ния	Определение	Клиническая характеристика	Ведущий признак
Ясное	Полная сохранность сознания с активным бодрствова-нием, экви-валентным восприятием самого себя и адекватным реагировани-ем на окружа-ющее	Бодрствование. Способность к активному вниманию. Полный речевой контакт. Осмысление и адекватные ответы на вопросы. Полное и быстрое выполнение команд. Быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель. Сохранность всех видов ориентировки. Правильное поведение.	Полная ориентировка, бодрствова-ние, быстрое выполнение всех инструкций
Оглушение умеренное	Частичное выключение сознания с сохранностью словесного контакта на фоне повышения порога восприятия всех внешних раздражителей и снижения собственной активности	Способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранен, но получение полных ответов нередко требует повторения вопросов. Ответы замедленные, с задержкой, чаще односложные. Команды выполняет правильно, но замедленно. Реакция конечностей на боль активная, целенаправленная. Быстрая истощаемость, вялость. Обеднение мимики, малоподвижность, сонливость. Контроль за функциями тазовых органов сохранен. Ориентация в окружающей обстановке, месте и времени неполная при относительной сохранности ориентации в собственной личности. Выражена ретро- и антероградная амнезия	Частичная дезориентировка в месте времени, ситуации; умеренная сонливость, замедленное выполнение команд, особенно сложных
Оглушение глубокое		Почти постоянное состояние сна. Возможно двигательное возбуждение. Речевой контакт затруднен и ограничен; после настойчивых требований может односложно ответить на обращение по типу «да - нет». Нередко с персеверациями может сообщить свое имя, фамилию и некоторые другие данные. Реагирует на команды медленно. Способен выполнить элементарные задания (открыть глаза, поднять руку и т.п.), но почти мгновенно «истощается». Нередко только пытается это сделать, совершив начальный акт движения. Для установления даже кратковременного контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик часто в сочетании с применением болевых раздражений. Координированная защитная реакция на боль сохранена; реакция на другие виды раздражителей изменена. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Дезориентировка в обстановке, месте, времени, лицах и др. нередко при сохранности элементов ориентации в собственной личности.	Полная дезориентировка, глубокая сонливость; выполнение лишь простых команд замедленное
Сопор	Выключение сознания с отсутствием словесного контакта при сохранности координированных защитных реакций на болевые раздражения	Речевой и мимически-мануальный контакт невозможен. Никакие команды не выполняются. Неподвижность или рефлекторные движения. При нанесении болевых раздражений появляются направленные к очагу раздражения защитные движения рукой, переворачивание на другой бок, страдальческие гримасы на лице. Может стонать, издавать нечленораздельные звуки. Порой неосмысленно открывает глаза на боль, резкий звук. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненные функции сохранены или имеются неугрожающие нарушения по одному-двум параметрам.	Тотальное невыполнение команд; способность локализации (координированные защитные движения)
Кома умеренная ( I)	Полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя, с неврологическими и вегетативными нарушениями. Степень тяжести комы зависит от выраженности и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений.	«Неразбудимость». Отсутствие реакций на любые внешние раздражения, кроме сильных болевых. В ответ на болевые раздражения могут появляться разгибательные или сгибательные движения в конечностях, тонические судороги. Иногда мимика страдания. В отличие от сопора защитные двигательные реакции не координированы, не направлены на устранение раздражителя. Глаза на боль не открываются. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы относительно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность стабильны, без резких отклонений.	«Неразбудимость»; способность к локализации боли отсутствуют (не координированные защитные движения)
Кома глубо-кая ( II )		Отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражения, включая сильные болевые. Полное отсутствие спонтанных движений. Разнообразные изменения мышечного тонуса в пределах от децеребрационной ригидности до мышечной гипотонии. Гипорефлексия или арефлексия без двустороннего мидриаза. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях	«Неразбудимость»; отсутствие защитных движений на боль
Кома запредельная ( III)		Двусторонний запредельный мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония; грубейшие нарушения жизненных функций - расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резкая тахикардия, артериальное давление критическое либо не определяется.	Катастрофическое состояние жизненных функций

Этиологически выделяют мозговую, гипергликемическую, гипогликемическую, уремическую, почечную, печеночную, гипоксическую, анемическую, интоксикационную, гипохлоремическую и др. комы. Кроме этого выделяют еще и псевдокоматозные состояния, котоые будут рассмотрены на курсе неврологии.

Продолжительные качественные нарушения сознания

Качественные нарушения сознания (синдромы помрачения, confusional states) характеризуются преимущественным расстройством качества, содержания сознания при более сохранной активации. Чаще встречаются при диффузных поражениях мозга, например на фоне интоксикаций (акоголь, крупозная пневмония и др.

Согласно классификации Морозова Г.В., выделяют делирий, онейроид ,аменцию и сумеречное сознание .

Делирий (delirium) галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий, образного бреда, изменчивого аффекта, в котором преобладает страх и двигательное возбуждение.Галлюцинации – ложное, неадекватное восприятие окружающей действительности органами чувств. Больные видят, слышат, осязают то, чего на самом деле нет. Выделяют зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации.

Онейроид (oneirism) - помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических представлений, которые сценоподобно вытекают одно из другого, в сочетании с депрессивными или маниакальными расстройствами и возможным развитием кататонического ступора.

Аменция (amentia) - помрачение сознания с явлениями бессвязанности речи (речевой дезорганизацией), растерянностью и двигательным возбуждением нецеленаправленного характера.

Сумеречное сознание - внезапное и ограниченное во времени (минуты, часы, дни) утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранности привычных автоматизированных действий.

Общими признаками синдромов помрачения являются:

1) отрешенность больного от окружающего с неотчетливым, затрудненным, отрывочным его восприятием;

2) различные виды дезориентировки - в месте, времени, окружающих лицах, ситуации, собственной личности, существующие в тех или иных сочетаниях;

3) определенная степень бессвязности мышления, которая сопровождается слабостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями;

4) полная или частичная амнезия периода помрачения сознания.

Пароксизмальные нарушения сознания будут рассмотрены на старших курсах.

Положение больного:

Активное : больной произвольно меняет положение в постели, может сам себя обслужить.

Пассивное : из-за сильной слабости, тяжести состояния или утраты сознания не может самостоятельно изменить положение тела или отдельных частей, даже если оно очень ему неудобно.

Вынужденное : это положение, которое занимает больной сознательно или инстинктивно, при этом облегчаются его страдания, уменьшаются боли или тягостные ощущения.

Активное в постели . Такое положение можно наблюдать при переломах нижних конечностей у больных со скелетным вытяжением.

Наиболее характерные вынужденные позы больных:

Сидят, наклонившись вперед, опираются о край кровати или стул при приступе бронхиальной астмы: в такой позе уменьшается экспираторная одышка за счет дополнительного подключения мышц плечевого пояса к выдоху.

Сидят с опущенными ногами, откинув голову назад, при сердечной недостаточности (ортопноэ ): уменьшается застой крови в легких, разгружается малый круг кровообращения, и, таким образом, уменьшается одышка (рис.1).

Лежат на больной стороне при экссудативном плеврите, крупозной пневмонии, пневмотораксе (воздухе в полости плевры): облегчается дыхательная экскурсия здорового легкого.

Лежат на больной стороне при сухом плеврите: уменьшается экскурсия больной половины, исчезает боль в грудной клетке.

Лежат на больной стороне при нагноительных заболеваниях легких (бронхоэктазы, абсцесс, гангрена): уменьшается кашель, выделение зло вонной мокроты.

Рис.1 . Положение больного с хронической сердечной недостаточностью

Принимают коленно-локтевое положение или лежат на животе при обострении язвенной болезни желудка: уменьшается подвижность желудка и уменьшаются боли.

Лежат с согнутой ногой в тазобедренном и коленном суставах - при остром аппендиците, паранефрите (воспаление околопочечной клетчатки): уменьшаются боли.

Лежат на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу ногами при менингите (положение «вопросительного знака», «легавой собаки»).

Телосложение – это совокупность морфологических признаков (рост, вес, форма тела, развитие мышц, степень упитанности, строение скелета) и пропорциональности (гармоничности) физического развития.

Рост больного определяется ростомером или антропометром. Различают рост низкий, ниже среднего, средний, выше среднего, высокий. Рост выше 190 см – гигантизм, меньше 100 см – карликовость.

Вес определяется медицинскими весами, окружность грудной клетки – сантиметровой лентой или рулеткой. Оценка физического развития в настоящее время проводится по специальным оценочным таблицам («шкалы регрессии»). Не потеряли своего значения и специальные индексы: Кетле, Бушара, Бругша, Пинье.

Степень упитанности определяется уровнем развития мышц и подкожно-жирового слоя. Для оценки упитанности кожу захватывают в складку большим и указательным пальцем в области плеча, нижней трети грудной клетки, живота или бедра. При толщине кожной складки 2 см развитие подкожно-жирового слоя считается нормальным, менее 2 см – сниженным, более 2-3 см – повышенным.

Конституция – это совокупность морфологических и функциональных особенностей организма, частично унаследованных, частично приобретенных в процессе жизни под влиянием окружающей среды. Различают три конституциональных типа:

Нормостенический – соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки пропорционально и составляет 0,65-0,75, надчревный угол90, хорошо развита мускулатура;

Астенический – преобладают продольные размеры тела: конечности и шея длинные, грудная клетка узкая, надчревный угол менее 90, мышцы развиты плохо, над- и подключичные ямки глубокие, ключицы резко контурируются, межреберные промежутки широкие, ребра направлены почти вертикально. Паренхиматозные органы малых размеров, сердце «висячее», брыжейка длинная, нередко отмечается опущение почек, печени, желудка. Эти люди легко возбудимы, может быть гиперфункция щитовидной железы, и понижена – половых желез. Чаще склонны к заболеваниям легких и желудочно-кишечного тракта.

Гиперстенический тип – поперечные размеры преобладают над продольными. Мышцы хорошо развиты, шея короткая, толстая; надчревный угол больше 90, соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки более 0,75; межреберные промежутки узкие, над- и подключичные ямки не выражены, ребра направлены горизонтально. У этих лиц несколько повышена функция половых желез и снижена – щитовидной железы. Чаще выявляется нарушение липидного обмена, склонность к артериальной гипертензии и ИБС, желчно-каменной и мочекаменной болезни.

Выражение лица – зеркало душевного и физического состояния больного. При ряде заболеваний выражение лица является важным диагностическим признаком.

Рис.2. Экзофтальм приРис. 3. Вид больной при

тиреотоксикозе микседеме

«лицо Гиппократа» - характерно для больных перитонитом (воспаление брюшины) или при агональном состоянии: бледное с синюшным оттенком, скулы и нос заострены, глаза запавшие, выражение страдальческое, капли пота на лбу;

лицо при крупозном воспалении легких: односторонний румянец (на стороне воспаленного легкого), крылья носа участвуют в акте дыхания;

лицо при туберкулезе легких (faciesfthisica): бледное, худое лицо с ярким румянцем на щеках, глаза блестящие, чахоточный румянец туберкулезного больного.

Осмотр кожи и слизистых оболочек

При осмотре кожи и слизистых обращают внимание на окраску, наличие сыпей, рубцов, расчесов, шелушений, язв; на эластичность, упругость (тургор), влажность.

Цвет (окраска) кожи и слизистых , зависит от: развития сосудов; состояния периферического кровообращения; содержания пигмента меланина; толщины и прозрачности кожи. У здоровых людей кожа телесного, бледно-розового цвета.

Патологическая окраска кожи:

бледность : при острых кровотечениях, острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок); при анемиях (малокровии), болезнях почек, некоторых пороках сердца (аортальных), онкологических заболеваниях, малярии, инфекционном эндокардите; при подкожных отеках вследствие сдавления капилляров; при хронических отравлениях ртутью, свинцом. Правда, бледность кожных покровов может быть и у практически здоровых лиц: при испуге, охлаждении, малоразвитой сети кожных сосудов, малой прозрачности верхних слоев кожи.

краснота (гиперемия): при гневе, волнении, высокой температуре воздуха, лихорадках, приеме алкоголя, отравлении окисью углерода; при гипертонической болезни (на лице); при эритремии (повышенное содержание в крови эритроцитов и гемоглобина)

синюшная окраска (цианоз). Цианоз бываетдиффузный (общий) иместный . Общий цианоз чаще всего бывает при заболеваниях легких и сердечной недостаточности. Местный цианоз – следствие местного застоя крови в венах и затрудненного оттока ее (тромбофлебит, флеботромбоз). Общий цианоз по механизму возникновения разделяют нацентральный, периферический и смешанный . Центральный бывает при хронических заболеваниях легких (эмфизема легких, склероз легочной артерии, пневмосклероз). Он обусловлен нарушением оксигенации крови в альвеолах. Периферический цианоз (акроцианоз) чаще бывает при сердечной недостаточности, венозном застое в периферических участках тела (губы, щеки, фаланги пальцев рук и ног, кончик носа). При этом в тканях накапливается восстановленный гемоглобин, придающий синюю окраску коже и слизистым. Смешанный цианоз несет в себе черты центрального и периферического.

Желтушность . Выделяют истинную и ложную желтуху. Истинная желтуха обусловлена нарушением обмена билирубина. По механизму возникновения истинные желтухи бывают: а) надпеченочными (гемолитическими) вследствие усиленного распада эритроцитов; б) печеночными (при поражениях печени); в) подпеченочными (механическими) вследствие закупорки желчевыводящих протоков. Ложные желтухи – результат приема больших доз некоторых лекарств (акрихин, хинин и др.), а также пищевых продуктов (морковь, цитрусовые). При этом склеры глаз не окрашиваются, обмен билирубина в пределах нормы. Желтуха лучше выявляется при дневном свете. В первую очередь она появляется на склерах глаз и слизистой ротовой полости.

Бледно-землистый оттенок кожи: при запущенном раке с метастазами.

Бронзовая окраска – при недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона).

Витилиго - депигментированные участки кожи.

Лейкодерма – белые пятна при сифилисе.

Цвет «кофе с молоком» : при инфекционном эндокардите.

Кожные сыпи . Являются, прежде всего, признаком ряда инфекционных, кожных, аллергических заболеваний, но могут быть также проявлением терапевтических заболеваний.

Волдырная сыпь, или крапивница – при ожогах крапивой, аллергии.

Гемморагическая сыпь (пурпура) – кожные кровоизлияния различных размеров (мелкоточечные петехии, крупные синяки) наблюдается при гемофилии (снижении или отсутствии плазменных факторов свертывания крови), болезни Верльгофа (тромбоцитопении), капилляротоксикозе (нарушение проницаемости капилляров), лейкозах, аллергических состояниях, цинге (дефицит витамина С).

Герпетическая сыпь (пузырчатая сыпь) при гриппе, крупозной пневмонии, малярии, иммунодефицитных состояниях.

Рубцы на коже: после операций, ожогов, ранений, травм, сифилитических гумм (звездчатые рубцы), туберкулеза лимфоузлов; белесоватые рубчики (striae) на коже живота после беременности или красные при болезни Иценко-Кушинга (эндокринное заболевание - гиперкортицизм).

Другие кожные образования : «сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии) при активном гепатите, циррозе печени; множественные узелки при метастазах опухолей; ксантелазмы (желтые пятна) на верхних веках при нарушении обмена холестерина (сахарный диабет, атеросклероз); варикозное расширение вен, уплотнение и покраснение кожи по ходу сосудов (тромбофлебит).

Тургор (эластичность, упругость) кожи зависит от: степени развития жировой клетчатки, содержания влаги, кровоснабжения, наличия эластических волокон. При сохраненном тургоре взятая пальцами складка кожи быстро расправляется. Тургор кожи снижается у пожилых людей (старше 60 лет), при резком истощении, обезвоживании (рвота, понос), нарушениях кровообращения.

Влажность кожи определяется на ощупь. Повышенная влажность бывает физиологическая (летом в жару, при усиленной мышечной работе, волнении) и патологическая (при сильных болях, приступах удушья, лихорадке, выраженных интоксикациях, тиреотоксикозе, туберкулезе, лимфогрануломатозе, сердечной недостаточности).

Сухость кожи отмечается при потере большого количества жидкости (при неукротимой рвоте, поносе, рвоте беременных, сахарном и несахарном диабете, микседеме, склеродермии, хроническом нефрите).

Волосы. Нарушение роста волос чаще всего указывает на патологию функции половых и других эндокринных желез. Выпадение и выраженная ломкость волос отмечается при базедовой болезни; при микседеме – выпадение ресниц, бровей, волос на голове; при тяжелых поражениях печени – выпадение волос в подмышечных впадинах и на лобке; при сифилисе – гнездное или тотальное облысение. Рост волос по мужскому типу (гирсутизм) наблюдается у женщин при болезни Иценко-Кушинга, опухолях надпочечников.

Ногти в норме гладкие, розовые. Тонкие, ломкие, расслаивающиеся ногти, ложкообразные вдавления (кайлонихии ), поперечная и продольная исчерченность на них отмечаются при железодефицитных анемиях, недостатке витамина В 12 , гипо- и гиперфункции щитовидной железы. При хронических нагноительных заболеваниях легких (абсцессы, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез) появляются ногти в виде «часовых стеклышек».

Развитие подкожно-жирового слоя может быть нормальным, повышенным или пониженным. Жировой слой может распределяться равномерно или его отложение происходить лишь в определенных областях. О толщине подкожного жирового слоя (степени упитанности) можно судить путем пальпации. Для этих целей двумя пальцами руки берут складку кожи с подкожной клетчаткой по наружному краю прямой мышцы живота на уровне пупка, боковой поверхности плеча или у угла лопатки и измеряют ее толщину калипером. В норме толщина кожной складки должна быть в пределах 2 см, толщина меньше 1 см расценивается как снижение, а более 2 см - как повышение развития подкожного жирового слоя. Последнее отмечается при различных формах ожирения (алиментарно-экзоген-ном, гипофизарном, адипозогенитальном и др.) (рис. 4). Недостаточное развитие подкожножировой клетчатки

Рис.4. Вверху – алиментарное ожирение,

внизу – раковая кахексия

бывает обусловлено конституциональными особенностями организма (астенический тип), недоеданием, нарушением функции органов пищеварения. Крайняя степень истощения называется кахексией (рис. 4). Она наблюдается при запущенных формах туберкулеза, злокачественных опухолях. В современных условиях более точное представление о степени упитанности человека дает определение такого показателя какиндекс массы тела (см. главу «Ожирение»).

Отеки – патологическое скопление жидкости в мягких тканях, органах и полостях.По происхождению различают : 1)общие отеки: сердечные, почечные, печеночные, кахексические (голодные); 2)местные : - воспалительные, ангионевротические, при местном сдавлении вены опухолью, лимфоузлами.

По преимущественному механизму возникновения (патогенезу) они делятся нагидростатические , или застойные (при сердечной недостаточности, нарушении местного венозного оттока при тромбофлебите, сдавлении вены опухолью, лимфоузлами и т.д.);

гипоонкотические – вследствие снижения онкотического давления крови при больших потерях белка (почечные, кахексические, частично печеночные отеки);

мембраногенные – вследствие повышения проницаемости клеточных мембран (воспалительные, ангионевротические отеки);смешанные .

Диагностика отеков осуществляется при помощи :

осмотра – отечная конечность увеличена в объеме, контуры ее сглажены, кожа растянута, блестит;

пальпации – при надавливании большим пальцем в области большеберцовой кости, крестца, тыла стопы на коже образуется ямка (рис.5);

Рис.5 . Пальпаторная диагностика отеков на голени и крестце

контрольного взвешивания тела в динамике;

контроля за водным балансом (соотношение количества выпитой и выделенной в течение суток жидкости с мочой). Здоровый человек должен выделять с мочой не менее 80-85% от количества выпитой жидкости;

измерения окружности живота и конечностей в динамике;

определения жидкости в полостях пальпаторным, перкуторным, инструментальным (рентгенологическим, ультразвуковым) методами;

определения гидрофильности тканей (склонности к отекам) при помощи пробы Мак-Клюра-Олдрича : внутрикожно в области предплечья вводится 0,1-0,2 мл физиологического раствора хлористого натрия. Образовавшаяся папула в норме должна рассосаться не ранее, чем через 45-50 мин, а при склонности к отекам - быстрее.

В таблице 1 представлены данные о наиболее частых дифференциально-диагностических признаках сердечных и почечных отеков.

Объективное исследование может выявить структурные изменения (расширение сердца, увеличение печени, отеки и т. д.), а также функциональные нарушения (повышение артериального давления, температуры тела и т. д.).

Этапы обследования больного пациента

При обследовании пациента целесообразно придерживаться следующей схемы:

I этап - обследование с использованием основных методов:

1. расспрос (субъективное исследование);
2. объективное исследование (общий и местный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
3. обоснование предварительного диагноза;

II этап - обследование с использованием дополнительных методов, необходимых для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики:

1. составление плана лабораторных и инструментальных исследований, консультаций специалистов;
2. обоснование и формулировка развернутого окончательного диагноза (основное заболевание, его осложнения и сопутствующие болезни).

Обследование больного с использованием основных методов проводится во всех случаях осмотра (первичного или повторного). Только после применения основных методов исследования врач решает вопрос о том, какие из дополнительных методов (лабораторных и инструментальных) необходимы для уточнения диагноза в данной клинической ситуации. В ряде случаев (посев крови на стерильность, данные биопсии и др.) дополнительные методы исследования имеют решающее значение для диагностики.

Основные методов исследования больного пациента

Расспрос

Расспрос (interrogate) - метод исследования, основанный на анализе и оценке переживаний и ощущений пациента, а также на его воспоминаниях о заболевании и жизни. Расспрос проводится по определенной схеме и правилам.

Общая схема расспроса включает:

1. паспортные данные;
2. анализ жалоб пациента;
3. анамнез заболевания;
4. анамнез жизни.

Анализ жалоб предусматривает выделение из них основных и дополнительных. Основные жалобы указывают на локализацию патологического процесса, а дополнительные - на его тяжесть.

Основное требование при сборе анамнеза заболевания - раскрыть динамику патологического процесса от начала заболевания до поступления пациента в клинику. Следовательно, анамнез заболевания включает три основных, хронологически связанных раздела:

1. начало;
2. результаты проведения лабораторно-инструмен-тальных исследований;
3. предшествовавшее лечение.

Анамнез жизни включает пять разделов:

1. физическое и интеллектуальное развитие пациента (с выделением вредных привычек и перенесенных заболеваний);
2. материально-бытовые условия его жизни;
3. экспертно-трудовой анамнез;
4. аллергологический анамнез;
5. наследственный анамнез.

Характерные симптомы (патогномоничные, решающие) свойственны только данному заболеванию и не встречаются при других формах. Так, например, пресистолический шум наблюдается только при митральном стенозе, нахождение плазмодиев малярии в крови и микобактерий туберкулеза в мокроте абсолютно патогномонично для этих заболеваний. Однако следует помнить, что изолированных характерных симптомов существует в патологии не так уж много; часто они выделяются не сразу, а лишь в определенной фазе заболевания. Поэтому диагноз, как правило, ставят на основании сопоставления всех симптомов.

Объективное обследование больного необходимо начинать с общего осмотра.

Затем переходят к исследованию внутренних органов.

Осмотр (inspectio)

При осмотре определяется общий вид больного и общее состояние - удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и очень тяжелое.

Положение больного. Если больной находится в постели, но может самостоятельно повернуться, сесть, встать, - такое положение называется активным.

Очень слабые или находящиеся в бессознательном состоянии больные обычно неподвижно лежат в постели и без посторонней помощи не могут изменить своего положения; такое состояние называется пассивным положением. При некоторых заболеваниях больные чувствуют себя более или менее сносно только в определенном, вынужденном положении. Например, при тяжелом заболевании сердца больной вследствие одышки нередко вынужден принимать сидячее положение со свешенными с постели ногами (ортопноэ). При вы-потном перикардите больные сидят, наклонившись вперед; у некоторых лиц, страдающих язвенной болезнью желудка, боли облегчаются при коленно-локтевом положении тела.

Состояние сознания. Наблюдаются различные степени расстройства сознания.

Кома-полная потеря сознания, связанная с поражением жизненно важных центров головного мозга. При коме наблюдается расслабление мышц, утрата чувствительности и рефлексов, отсутствуют реакции на любые раздражители - болевые, световые, звуковые. Кома встречается при кровоизлияниях в мозг, сахарном диабете, тяжелых поражениях печени, хроническом нефрите, отравлениях.

Сопор - состояние спячки. Если больного громким окликом или тормошением вывести из этого состояния, он может отвечать на вопросы, а затем вновь впадает в глубокий сон.

Ступор - состояние оглушения, когда больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы вяло и с запозданием.

Наряду с угнетением наблюдаются расстройства сознания, в основе которых лежит возбуждение центральной нервной системы. К ним относятся бред, галлюцинации, встречающиеся при высокой температуре тела в случае инфекционных заболеваний, крупозной пневмонии, сыпного тифа и др.

Выражение лица. По выражению лица можно судить о внутреннем состоянии больного. Особое выражение лица наблюдается у лихорадящих больных (febris): покраснение щек, влажный блеск глаз, возбуждение. При тяжелых заболеваниях брюшной полости, сопровождающихся острым воспалением брюшины, при очень сильном поносе выражение лица у больного резко меняется: глаза западают, нос заостряется, кожа лица становится дряблой, бледной, с синеватым оттенком, покрывается холодным потом. Это выражение впервые было описано Гиппократом и называется (fades Hyppocratica).

Общее строение тела. Конституциональные тины (по М. В. Черноруцкому). По общему виду больного можно судить о строении тела и развитии скелета. Различают людей высоких, низких и среднего роста. В среднем рост мужчин колеблется от 160 до 180 см, женщин-от 150 до 160 см. Рост выше 190 см считается гигантским, ниже 140 см для мужчин и 130 см для женщин - карликовым.

По строению тела различают три основных конституциональных типа людей: астеников, гиперстеников и нормостеников. Нормостенический, средний, тип характеризуется пропорциональностью в строении тела. Это люди с умеренно развитой подкожно-жировой клетчаткой, крепкой мускулатурой, конусовидной грудной клеткой, прямым эпигастральным углом (угол схождения нижних краев ребер у мечевидного отростка). Длина рук, ног и шеи у нормостеников соответствует размерам туловища. Характерной чертой людей астенического типа является преобладание продольных размеров над поперечными. Подкожно-жировая клетчатка и мышечная система развиты слабо. Кожа тонкая, сухая и бледная. Грудная клетка узкая и плоская, ребра направлены косо, эпигастральный угол острый, лопатки отстают от грудной клетки. Шея, руки и ноги длинные.

У лиц гиперстенического типа, наоборот, подчеркнуты поперечные размеры. Они отличаются значительным развитием подкожно-жировой клетчатки и мощной мускулатурой. Грудная клетка короткая, широкая, направление ребер горизонтальное, эпигастральный угол тупой. Живот полный, шея, руки и ноги короткие.

Указанные конституциональные типы различаются по функциональным признакам. У гиперстеников замедлен обмен веществ, они склонны к отложению жировой ткани, к обменным нарушениям. У астеников активно протекают процессы обмена, они не накапливают даже нормальных количеств жировой ткани. Астеники чаще болеют туберкулезом. Были попытки по телосложению определить психические особенности человека (характер, темперамент) и даже предрасположение к определенным психическим заболеваниям (шизофрении, эпилепсии и др.). И. П. Павлов являлся противником подобных определений и убедительно показал, что главным критерием, определяющим физиологические свойства организма, является функциональное состояние центральной нервной системы и в первую очередь ее высшего отдела - коры головного мозга.

Состояние питания. Состояние питания определяется по развитию подкожно-жирового слоя и мускулатуры (у здоровых людей нормального питания толщина кожной складки на животе около 1 см).

При нормальном соотношении веса и роста вес в килограммах примерно равняется росту в сантиметрах минус 100 с поправкой на конституциональный тип (гиперстеники - плюс 10%, астеники - минус 10%).

Состояние пониженного питания, или истощение чаще всего бывает вызвано недостаточным введением пищи в организм (отсутствие аппетита, сужение пищевода, рвота), плохим усвоением пищи, например при воспалении тонкого кишечника; повышенным расходом энергии (усиленная функция щитовидной железы - гипертиреоз, лихорадка) или нарушением обмена веществ.

Кожа и видимые слизистые оболочки. Осмотр кожи и слизистых оболочек выявляет изменение окраски, пигментацию, сыпь, шелушение, кровоизлияния, рубцы, расчесы, пролежни и т. д. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек может быть связана с кровопотерями острого и хронического характера (язвенная болезнь, маточное кровотечение). Бледность наблюдается также при анемии, обморочном состоянии. Временная бледность.кожи может возникнуть при спазме кожных сосудов во время озноба, при грудной жабе, охлаждении, испуге.

Ненормальная краснота кожи зависит главным образом от расширения и переполнения кровью мелких сосудов кожи. Это наблюдается при психическом возбуждении. У некоторых людей чувство стыда сопровождается появлением красных пятен на лице, шее и груди.

Узелок (papula), бугорок (tuberculum) представляют легко прощупываемое скопление клеток в коже. Эти образования встречаются иногда при ревматизме: на конечностях появляются слегка болезненные бугорки величиной с вишню, покрытые покрасневшей кожей (erytema по-dosym).

Кожные кровоизлияния встречаются при ушибах, инфекционных и токсических поражениях мелких сосудов, авитаминозе.

Влажность кожи. Влажность кожи зависит от отделения пота. Чрезмерная сухость кожи говорит об обеднении организма водой (например, при обильных поносах, сахарном и несахарном мочеизнурении), нарушении ее питания, общем истощении, микседеме.

Усиленное потоотделение и повышенная влажность кожи наблюдаются при ревматизме, туберкулезе, базедовой болезни, в случае приема жаропонижающих средств, например аспирина.

Тургор кожи. Под тургором кожи следует понимать ее напряжение. Это свойство кожи определяется в основном ощупыванием, для чего двумя пальцами следует взять кожу в складку и затем отпустить ее. Складка при нормальном тургоре быстро расправляется. Тургор кожи зависит от содержания в ней внутриклеточной жидкости, крови, лимфы и степени развития подкожножировой клетчатки.

Клиническое значение имеет пониженный тургор, который отмечается при резком похудании (кахексия), большой потере жидкости (понос, стеноз привратника или пищевода). При пониженном тургоре кожи складка, взятая на животе или тыльной поверхности кисти, долго не расправляется.

Состояние волос и ногтей. Отсутствие или скудность волосяного покрова на лобке и в подмышечных впадинах указывает на пониженную функцию половых желез. Чрезмерный рост волос и расположение их в областях, свободных от волосяного покрова, свидетельствует о некоторых эндокринных расстройствах. Выпадение волос и их ломкость отмечаются при базедовой болезни, гнездное выпадение волос на голове- при сифилисе. Раннее облысение может встречаться как семейная особенность и в таком случае диагностического значения не имеет.

Ломкость и расслаивание ногтей наблюдаются при нарушении витаминного обмена. Ногти при грибковых поражениях (эпидермофития, трихофития) становятся тусклыми, утолщенными и крошатся.

Исследование лимфатической, мышечной и костной систем. Степень увеличения, консистенцию, подвижность и болезненность лимфатических узлов определяют путем осмотра и пальпации. Увеличение лимфатических узлов может быть регионарным (местным) или носит системный характер. Реактивное увеличение лимфатических узлов развивается при наличии очага инфекции по ходу лимфооттока. Например, подчелюстные и шейные узлы увеличиваются при ангине, стоматитах. Множественное увеличение лимфатических узлов отмечается при лимфаденозе, лимфогранулематозе, туберкулезе. Плотные, бугристые, безболезненные, спаянные с кожей лимфатические узлы пальпируются при метастазах рака. Покраснение кожи в области лимфатических узлов, их флюктуация (зыбление) встречаются при воспалительных процессах в них, при их гнойном расплавлении. Пальпация таких узлов болезненна.

При осмотре мышц определяют степень их развития, а также параличи и атрофии, боли.

В организме здорового человека даже расслабленные мышцы всегда находятся в состоянии некоторого напряжения. Это состояние называется тонусом мышц. Снижение или усиление мышечного тонуса наблюдается при ряде заболеваний центральной нервной системы (параличи, невриты, полиомиелит).

При исследовании костей и суставов следует обратить внимание на такие симптомы, как боли, утолщения, узуры, деформации, припухлость суставов, а также на объем движений.

Методика объективного исследования органов и систем подробно описана в разделах частной патологии. Здесь же приводятся лишь общие сведения.

Ощупывание (пальпация)

Пальпация является одним из важных методов объективного обследования больного. Пальпация позволяет установить физические свойства обследуемой области тела, ее температуру, болезненность, эластичность, уплотнение тканей, границы органов и т. д. Очень ценные данные для диагноза можно получить при ощупывании области сердца, суставов, грудной клетки и особенно при обследовании органов брюшной полости. Методика пальпации различна в зависимости от исследуемой области, поэтому данные пальпации при заболеваниях различных органов изложены в соответствующих разделах. Пальпировать больного нужно чистыми и теплыми руками.

Выстукивание (перкуссия)

Перкуссия как метод исследования была введена в медицину в 1761 г. Ауэнбругером и широко используется в настоящее время. Перкуссия может осуществляться непосредственно мякотью указательного пальца по исследуемому участку, но лучше производить ее пальцем по пальцу.

Техника выстукивания:

1. Плессиметр (палец левой руки) должен плотно прилежать к участку тела.
2. Молоточек (средний палец правой руки) должен наносить удары, перпендикулярные к пальцу-плессиметру.
3. Удары пальца-молоточка должны быть средней силы, отрывистые; они наносятся всей кистью, которая при этом должна быть расслабленной.

Над телом в норме выявляются три основных звука: ясный, тупой и тимпанический. Они в свою очередь характеризуются степенью громкости и продолжительности. Эти свойства звучания различных тканей зависят от нескольких причин: эластических свойств ткани, содержания воздуха в органах и однородности строения органа.

Ясный звук (громкий, низкий и продолжительный) выявляется над легкими, которые содержат эластическую ткань и воздух. Перкуторный звук над мышцами, наоборот, тихий, высокий и короткий - тупой (однородное строение ткани и отсутствие воздуха).

Над полыми органами с эластическими стенками (кишечник, желудок) в норме выявляется тимпанический звук. Он может иметь различную тональность, быть более высоким или глухим, что зависит от количества содержащегося воздуха и напряжения эластических стенок органа (например, при большом скоплении газов в кишечнике появляется громкий высокого тона тимпанический звук).

Аускультация (выслушивание)

Различают аускультацию посредственную, когда она производится с помощью какого-либо прибора, и непосредственную, когда врач или фельдшер выслушивает больного непосредственно ухом.

Техника аускультации:

1. Узкий конец стетоскопа или головка фонендоскопа должны плотно прилегать к участку тела. Расширенный конец стетоскопа или резиновые трубки фонендоскопа также плотно соединяются с ушной раковиной исследующего.
2. Если дыхание через нос свободное, больной должен дышать носом, если затруднено--ртом.
3. Дыхание не должно быть очень частым и шумным.

В настоящее время применяется в основном аускультация с помощью стетоскопов или фонендоскопов различного устройства. Выслушивают гортань, легкие, аорту и другие крупные сосуды, сердце и область живота. Над этими органами в основном прослушиваются тихие звуки - шумы. В норме над легкими выслушиваются два основных шума: везикулярный, или легочный, и ларинго-трахеальный, или бронхиальный.

Везикулярный шум прослушивается на грудной клетке в месте проекции легочной ткани: в межлопаточном пространстве, над и под ключицами и ниже лопаток. Звук или шум этот проявляется на высоте вдоха и напоминает звук при произнесении буквы «ф». Он возникает при расправлении альвеол воздухом, проникающим в них из бронхиол.

Ларинго-трахеальный, или бронхиальный, шум прослушивается в норме над трахеей или у остистого отростка VII шейного позвонка. В патологических случаях бронхиальный шум может прослушиваться на месте, где обычно слышен везикулярный шум.

Возникает ларинго-трахеальный шум в области голосовой щели при прохождении воздуха во время выдоха. Это объясняется тем, что во время выдоха голосовая щель сужена. Чем больше сужена голосовая щель или бронх, тем шум длиннее и выше по тональности. Звук бронхиального дыхания обычно сравнивается с произнесением буквы «х», причем во время выдоха этот звук грубее и продолжительнее, чем во время вдоха.

1. Методы обследования пациента: субъективный и объективный.

3. Правила интервьюирования.

4. Документация данных субъективного обследования.

6. Условия проведения физического (объективного) обследования пациента.

7. Документация данных объективного обследования.

Методы обследования пациента: субъективный и объективный.

Субъективное обследование включает в себя оценку своего состояния самим пациентом и его немедицинском окружении.

Объективное обследование проводится медработниками, которые опираются на профессиональные знания и компетенцию.

Субъективные данные включают предположения пациента о состоянии здоровья. Субъективные данные – это чувства и эмоции, выраженные словами, мимикой и жестами. Только сам пациент может дать такого рода информацию.

Источниками субъективной информации являются:

1.Пациент (лучший источник)

Для сбора субъективной информации, медсестра проводит расспрос пациента. Расспрос дает возможность наблюдать за пациентом. Во время наблюдения медсестра определяет согласуются ли данные, полученные в процессе наблюдения с теми, которые собраны посредством вербального общения. При расспросе пациент тоже получает информацию, которая его интересует: о медико-санитарном окружении, методах лечения, предстоящем обследовании. Существует пять источников информации:

1.Пациент

2.Родственники, знакомые, соседи по палате и т.д.

3.Медицинское окружение: врачи, медсестры, члены бригады скорой помощи, санитарки и т.д.

4.Медицинская документация: амбулаторная карта, история болезни, выписка об обследовании, анализы и т.д.

5.Специальная медицинская литература: справочники по уходу, стандарты сестринской деятельности, атлас манипуляционной техники, перечень сестринских диагнозов, журнал «Сестринское дело» и т.д.

Правила интервьюирования пациента

1. Проверить общие сведения о пациенте

Возраст

Место работы, занимаемая должность, рабочий телефон

Ф.И.О. адрес ближайших родственников, их телефоны

Дату поступления в стационар (при неотложной госпитализации часы и минуты).

Диагноз направившего лечебного учреждения.

2. Познакомиться с мед. документацией пациента о настоящем заболевании (чтобы расспрос был целенаправленным)

3. Заранее подготовить вопросы и план беседы (это делает обсуждение понятным для обоих)

4. Исключить те вопросы, информация по которым уже имеется (это позволяет сократить продолжительность беседы)

5. Продумать обстановку для расспроса.

Расспрос – это первый шаг установления контакта между медсестрой и пациентом.

Документация данных субъективного обследования

Все полученные данные при обследовании пациента регистрируются в листе сестринского динамического наблюдения.

Объективное обследование пациента включает в себя соматоскопические, саматометрические и физиометрические исследования. Обследование пациента начинается с общего осмотра. Для медсестры метод объективного исследования имеет существенное значение, так как он дает наиболее полную объективную информацию о пациенте.

Соматоскопическое исследование – это осмотр пациента, при котором выявляются отклонения от нормы.

Схема общего осмотра пациента

Последовательность осмотра	Оценочный критерий
I. Осмотр в целом
1. Общее состояние	- удовлетворительное - средней тяжести - тяжелое -крайне тяжелое
2. Сознание	- ясное - нарушенное (помраченное, ступор, сопор, кома, обморок)
3. Положение	- активное - пассивное - вынужденное
II. Осмотр по частям
1.Голова	- форма (правильная, асимметричная) - размеры (среднего размера, крупная, микроцефалия)
2.Лицо	- продолговатое - овальное - округлое - симметричное - несимметричное
3.Выражение лица	- мимика сохранена - отсутствует (маскообразное лицо)
4.Глаза
5.Шея	- обычной формы - деформированная - длинная - средней длины - коротка - окружность шеи - щитовидная железа (осмотр и пальпация)
6.Конституция (телосложение)
III. Исследование «снаружи внутрь»
1.Кожа и ее дериваты
4.Суставы
5.Глаза	- разрез глаз - ширина глазной щели - частота моргания - зрачки (широкие, узкие, реакция на свет) - страбизм (сходящиеся или расходящиеся косоглазие) - цвет - склер
6.Шея	- обычной формы - деформированная - длинная - средней длины - короткая - окружность шеи - щитовидная железа (осмотр и пальпация)
7.Конституция (телосложение	- нормостеническая - астеническая - гиперстеническая
IV. Исследование «снаружи внутрь»
1.Кожа и ее дериваты	- цвет (белый, бледно-розовый, розовый, красный, желтый, смуглый, землистый, бурый, темно-коричневый, пестрый, цианотичный, альбинизм) - влажность (нормальная, повышенная, пониженная, гиперэластичность) - тургор (обычный, пониженный, гиперэластичный) - температура на ощупь (нормальная, повышенная, пониженная) - сыпи (локализация, размер элементов, характер, другие патологические элементы и пр.) - очаговые гиперпигментации, диспигментации - рубцы (локализация, длина, ширина, спаянность с подлежащими тканями, форма, характер) - наружные опухолевые образования (атерома, ангиома, бородавки и пр.) - ногти (форма, цвет, блеск, деформация поверхности, ломкость, расслоение, характер края) - волосы (густые, редкие, облысение, поседение волос, повышенная ломкость, выпадение)
2.Слизистые (глаз, век, носа, губ, полости рта)	- цвет (белый, бледно-розовый, цианотичный, желтушный, красный и пр.) - высыпание на слизистых (энантема) - локализация - размер - характер
3.Подкожно-жировая клетчатка	- степень выраженности подкожно-жирового слоя (отсутствует, развит слабо, удовлетворительно, умеренно, чрезмерно) - равномерность распределения (общее ожирение, кахексия, места локального отложения или исчезновения жира) - отеки их консистенция (мягкие, плотные), выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), распределение (лицо, конечности, живот, поясница, общие отеки – анасарка), цвет кожи над отечной тканью (бледная, синюшная), для контроля за динамикой отеков определить глубину ямки от давления, окружность голени, бедра, плеча и т.д. - болезненность подкожно-жировой ткани при давлении, ощущении хруста (при подкожной эмфиземе) - подкожные образования (жировики, опухоли и пр.)
4.Суставы	- осмотр симметричных суставов конечности (форма, припухлость, гиперемия кожи над суставами) - объем движений в суставах (полный, ограничение подвижности, избыточная подвижность) - степень подвижности позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах, симптом нагрузки.

Обследование пациента проводится медсестрой последовательно, начиная с внешнего осмотра, который проводится при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении. Источник света должен находиться с боку, так более рельефно выделяются контуры различных частей тела.

Физиометрические измерения

Включают в себя антропометрию, определение величины артериального давления, подсчёт пульса, дыхания, измерение температуры тела, выявление отёков.

Антропометрия – это совокупность методов и приемов измерения человеческого тела.

Проводя антропометрию, медицинская сестра чаще все измеряет массу тела, рост пациента и окружность груди.

Массу тела определяют (если позволяет состояние пациента) при поступлении в стационар, а затем обязательно каждые 7 дней или чаще (по назначению врача). Данные измерений массы тела записывают в температурный лист истории болезни.

Рост измеряют с помощью ростомера. Отечественная промышленность выпускает росометры деревянные и металлические, совмещенные с весами.

Измерение окружности грудной клетки проводят мягкой сантиметровой лентой в трех положениях:

1. В состоянии покоя

2. При полном вдохе

3. При максимальном выдохе

Массу тела в стационаре определяют при помощи медицинских весов в одних и тех же условиях: утром, натощак, после опорожнения кишечника и мочевого пузыря, пациент должен быть в одном и том же легком белье. Измерение проводиться по определенному алгоритму.

Чтобы охарактеризовать свой вес наиболее точно, следует рассчитать так называемый индекс массы тела (ИМТ) . Его вычисляют таким образом. Индекс массы тела = вес, кг: (рост, м х рост, м):

Свой рост в метрах, а не в сантиметрах (т.е. 170 см = 1,7 м) возведите в квадрат (1,7 х 1,7=2,89).

Свою массу тела в килограммах (90 кг) разделите на полученное число: 90:2,89=31,1. Число «31,1» как раз и будет Вашим индексом массы тела.

Полученный индекс массы тела сравните с таблицей ниже, где напротив значений индекса массы тела приведена их оценка.

Например, мужчина из описанного примера ростом 170 см и весом 90 кг имеет индекс массы тела 31,1, что сразу позволяет поставить ему диагноз «ожирение» и посоветовать изменить диету и расширить физическую активность (см. ниже).

Трактовка индивидуального индекса массы тела

Объективное обследование - важный этап сбора информации о пациенте. Позволяет получить общее представление о его психическом и физическом состоянии. Этот вид обследования отличается от субъективного тем, что позволяет оценить статус здоровья и самочувствия человека в настоящий период времени с точки зрения медицинского работника. Любой студент-медик знает основы подобной процедуры и умеет применять эти знания на практике. Объективные методы обследования широко используются в мировой врачебной практике. Часто в экстремальной ситуации знание подобных способов помогает сориентироваться, назначить эффективное лечение и спасти жизнь пациента.

Немного общей информации

Итак, что такое субъективное и объективное обследование пациента?

Данные, полученные в ходе субъективного обследования, во многом строятся на предположениях самого пациента относительно его состояния здоровья. Это то, какого рода боль он ощущает, какие недомогания его преследуют, какие заболевания он перенес в детском возрасте. Такую информацию может предоставить только сам пациент, и более никто. В некоторых случаях (чаще при психиатрических отклонениях, при нахождении без сознания или невозможности вести диалог) больной человек не в состоянии предоставить подобные данные. В этом случае речь о возможности субъективного обследования не идет.

Источниками субъективной информации для обследования являются:

• пациент;
• его семья.

Для сбора информации медицинская сестра или врач проводит опрос. В его ходе можно наблюдать за больным и согласовать данные и невербальные сигналы с той информацией, которую транслирует о себе сам пациент. Уже на данном этапе можно получить много информации. Субъективное и объективное обследование пациента являются необходимыми этапами в ходе диагностики любого заболевания. В ходе беседы необходимо также предоставить пациенту информацию о медицинском и санитарном окружении, возможных методах лечения, содержании в условиях стационара.

Объективное обследование пациента включает в себя следующие исследования:

• соматоскопические;
• саматометрические;
• физиометрические исследования.

Эти варианты отличаются друг от друга наличием тактильного контакта и методом сбора информации для дальнейшей диагностики.

Далее мы рассмотрим подробно каждый этап, и вы узнаете алгоритм объективного обследования пациента. Этот метод имеет наиболее высокую значимость как для врача, так и для остального медицинского персонала, т. к. помогает составить общую картину состояния пациента.

Порядок проведения

Сначала необходимо осуществить общий осмотр. Он заключается в визуальной оценке внешнего вида пациента. Цвет и состояние слизистых, оттенок кожи, дееспособность, речь, осанка, походка, наличие высыпаний и дерматитов. Проводится при дневном или искусственном освещении. Этот метод не предусматривает пальпации или какого-либо телесного контакта с больным.

Затем проводят детальный осмотр - он заключается в осмотре каждого отдельного участка тела. Поочередно оценивается голова, лицо, шея, туловище, кисти рук, волосяной покров, суставы. Осмотр должен осуществляться равномерно, чтобы адекватно сравнить состояние симметричных частей тела.

Обязательно оценивается двигательная активность больного:

• Активное состояние свойственно чаще всего пациентам с легким течением болезни. Они легко меняют свое положение на кушетке, без проблем выполняют просьбы одеться или раздеться, видимых повреждений кожного покрова и слизистых нет. Речь четкая, суждения адекватные. Даже если сам больной субъективно оценивает свое положение, как тяжелое, анализ его двигательной активности может сообщить об обратном.
• Пассивное состояние выражается в резкой слабости. Иногда вплоть до коматозного состояния. Речь медленная, тихая. На лбу испарина, кожные покровы от бледного до синюшного цвета. Слизистая глаз от желтого до голубоватого оттенка. Положение на кушетке меняют тяжело, в некоторых случаях возможно частичное обездвиживание. При пассивном состоянии, как правило, обязательно следует госпитализация и дальнейшее наблюдение пациента проходит в условиях стационара.
• Вынужденное - характеризуется полной невозможностью принять ту или иную позу в связи с обострением болей. Может наблюдаться кашель, рвота, озноб, испарина, лихорадка, бред, кашель, одышка. Визуально сразу заметны проявления такого состояния. На вопросы отвечает с трудом, часто прикладывая для этого видимые усилия. Необходима срочная госпитализация, в таком состоянии больного оставлять недопустимо.

Конституциональный тип пациента

Важную информацию в процессе визуального общего осмотра при объективном обследовании пациента можно почерпнуть, оценив его конституциональный тип.

• Гиперстенический свойственен как мужчинам, так и женщинам. Преобладают поперечные размеры с явно выраженным подкожно-жировым слоем. такие люди выглядят грузно, тяжело. Индекс массы тела у них, как правило, не бывает ниже 28. Диафрагма располагается высоко. Грудная клетка широкая и короткая, брюшина выпирает. Конечности полные - по ним сложно определить без пальпации, отечность это или естественное состояние пациента. Характерная особенность строения людей гиперстенического конституционального типа - у них размер внутренних органов в полтора-два раза крупнее, чем у лиц с астеническим конституциональным типом. Склонны к гипергидрозу, испарине, потливости.
• Для астенического конституционального типа характерно преобладание продольных размеров над поперечными. Они выглядят худощавыми, сухими, жилистыми. Слой подкожно-жировой клетчатки минимален. Обмен веществ, как правило, быстрый. В некоторых случаях страдают гипертиреозом (следует визуально оценить размеры щитовидной железы - не выступает ли она на шее пациента, и не имеет ли он характерных "гипертиреозных" глазных яблок). Рост чаще всего выше среднего. Конечности длинные, тонкие, с малой мышечной массой. Грудная клетка узкая и длинная. Брюшина впалая, как правило. Для астеников характерно активное поведение и живая речь, часто они преувеличивают данные субъективного самоощущения, что может исказить картину объективного обследования больного.
• Нормостенический - средний конституциональный тип между астеническим и гиперстеническим. Отличаются пропорциональностью телосложения, умеренной мышечной массой и средним уровнем подкожно-жировой клетчатки. Чаще всего имеют конусовидную грудную клетку. Длина конечностей соответствует туловищу, на них сразу можно разглядеть симптомы излишней отечности (например, по следам от носков или браслетов на руках). Излагают результаты субъективного самоощущения последовательно и убедительно.

Умение отличать один тип от другого не поможет в распознавании причин и симптомов болезни, но диагностическую пользу принести может. Астеникам свойственны острые заболевания дыхательной системы и органов пищеварения. У людей гиперстенической конституции часто встречаются заболевания обмена веществ, патологии щитовидной железы и надпочечников, атеросклероз, желчнокаменная болезнь и проблемы с печенью. Нормостеники часто страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. Причем в связи с отменным здоровьем редко обращаются к врачу: так и переносят "на ногах" микроинсульты и предынфарктное состояние.

Оценка походки пациента при обследовании

Цель оценки походки - локализовать поражение и определить степень выраженности функциональных нарушений. Этот метод объективного обследования пациента часто используется на интуитивном уровне.

Оценка скорости и темпа ходьбы пациента, средней длины шага и удержания равновесия на дистанции в несколько метров приемлема для амбулаторной практики.

По осанке и манере держаться больного человека можно сделать выводы о его общем тонусе, наличии или отсутствии мышечной ткани, функционировании нервной системы и вестибулярного аппарата. Ровная осанка, быстрая и стремительная по-ходка, свободные движения указывают на хорошее состо-яние организма, наличие жизненных сил и дееспособность. Если человек чувствует слабость, если он тяжело болен или психически угнетен или испуган - походка будет шаткой, осанка сгорбленной. При тяжелом состоянии пациент не в состоянии пройти сам и нескольких метров.

Специфическая походка (заваливание набок, "утиный" шаг, "медвежья" походка) характерна для острой формы некоторых неврологических заболеваний - радикулит, позвоночная грыжа, ишиас, гемиплегия и другие. При врожденном вывихе тазобедренных суставов, при переломах и вывихов лодыжек и ступней походка видоизменяется настолько, что медперсонал просто не может не учесть подобный фактор при проведении объективного обследования пациента. Наблюдения не обязательно заносить в амбулаторную карту - достаточно просто для себя в уме поставить "галочку" для постановки впоследствии точного диагноза.

Характеристика психического состояния пациента при объективном обследовании

В момент опроса и детального осмотра пациента важно дать верные характеристики его психическому состоянию. Для этого надо внимательно понаблюдать за его манерой речи, жестикуляцией, выражением глаз, выдаваемой информацией о собственном самочувствии.

Особенности субъективного и объективного обследования пациентов таковы, что данные по ним могут не совпадать. Часто возникает такая ситуация: пациент выдает одну информацию о собственных ощущениях (боль, тошнота, слабость и прочие симптомы). А медицинский работник не обнаруживает у него подобных состояний. Что делать в таком случае, когда очевидна ложь со стороны пациента о своем субъективном самочувствии?

На сегодняшний день права отказать в госпитализации нет, так что в любом случае придется поставить больного на учет и продолжить диагностирование. Но если возникло подозрение на недееспособность, состояние алкогольного опьянения, наркотический делирий или расстройства психиатрического спектра у пациента - следует проверить его паспортные данные в базе - не состоит ли он на учете в городских ПНД? Если ответ положительный, стоит связаться с родственниками больного человека либо передать его на госпитализацию в соответствующее учреждение.

Вот некоторые особенности, которые могут выдать нервное напряжение или расстройства психиатрического спектра при объективном обследовании больного:

• поза: вынужденная, напряженная, расслабленная;
• жестикуляция: нервозная, угловатая, либо ее полное отсутствие;
• внешний вид: злобный - нарушение коммуникации (психические заболевания, дефекты характера и вос-питания); испуганный - паника, невроз, мнитель-ность;
• описание собственных ощущений: ипохондрики часто придумывают множество симптомов, обилие и неправдоподобие которых опытный медицинский работник сразу "раскусит";
• взгляд: расфокусированный - говорит о возможном опьянении или делирии; влажный и сверлящий - нервное напряжение и симптом некоторых расстройств психиатрического спектра;
• жеманное и вызывающее поведение у женщин, грубое и агрессивное, неадекватное поведение у мужчин тоже в большинстве случаев свидетельствуют о наличии психических отклонений.

Детальный осмотр верхней части тела

Для начала надо провести визуальную оценку головы пациента - ее размера и формы. Чрезмерное увеличение черепа при астеническом конституциональном типе характерно при гидроцефалии. Если череп, напротив, маленького размера - это может говорить о микроцефалии и легком или умеренной степени умственном недоразвитии. Малоподвижное положение головы (пациент практически не вертит шеей, его голова неподвижна) характерно при шейном спондилоартрозе, миозите. Если голова слишком подвижна, мелко трясется и ходит из стороны в сторону - возможно, дело в паркинсонизме.

Общее объективное обследование состояния и черт лица пациента:

• женственные черты лица у мужчин и мужествен-ные - у женщин чаще всего свидетельствуют о наличии эндокринных нарушений либо о приеме гормональных рецептурных препаратов;
• одутловатое, отечное лицо сигнализирует о проблемах с почками, мочеточниками, мочевым пузырем;
• лихорадочное лицо свидетельствует о гиперемии кожного покрова;
• блестящие глаза, возбужденное выражение лица - инфекционные болезни;
• так называемое "лицо Гиппократа" (запав-шие глаза, бледность, капли холодного пота на лбу) - сложное течение заболеваний органов желудочно-кишечного тракта;
• выраженное опущение верхнего века (птоз) - признак поражений нервной системы.

Осмотр полости рта осуществляется с помощью специального стерильного шпателя. Следует обратить внимание на слизистую оболочку (нет ли пятен Филатова-Коплика, язв и воспалений протоков слюнных желез). Состояние зубов поможет сделать выводы об общем состоянии здоровья и степенью ухода за собой. Кариозные зубы - это отдельный источник инфекций для организма. Объективное обследование стоматологического пациента предполагает также осмотр десен на предмет кровоточивости, плотности, язв. Имеет значение осмотр языка: малиновый со сглаженными сосочками - при различных анемиях; сухой с трещинами и коричневым налетом - при тяжелой интоксикации организма; так называемый "лакированный" язык - один из симптомов онкологии органов желудочно-кишечного тракта.

Осматриваются ушные раковины и наружные слуховые отверстия (возможна сыпь и мокнутие за ушами или гной-ное, кровянистое отделяемое из ушей).

Осмотр волосистой части головы и состояние волос:

• при анемии они ломкие, секущиеся, тусклые;
• облысение говорит о разнообразных эндокринных патологиях;
• возможен также педикулез, жирная или сухая себорея, кожные повреждения.

На шее пациента следует обратить внимание на состояние сонных артерий, пульсацию яремных вен. По их внешнему виду можно предположить сердечную недостаточность. Набухшие лимфатические узлы могут свидетельствовать о туберкулезе, лейкозе. Щитовидная железа может быть увеличена по причине эндокринных заболеваний (гипертиреоз, гипотиреоз, узловой зоб). Объективное обследование пациента при ларингите должно начинаться именно с визуального изучения шеи и пальпации лимфатических узлов.

Детальный осмотр кожи пациента

• Гиперемия свойственная при расширении периферических сосудов. Такое состояние характерно при лихорадке, высокой температуре, нервном перенапряжении. Эритремия (постоянное нахождение в сосудах эритроцитов) также частая причина гиперемии. При односторонней пневмонии характерна гиперемия щеки на стороне локализации пневмонии.
• Бледность возникает при обильных кровопотерях, при железодефицитной анемии. Человек часто бледнеет в состоянии сильного испуга, шока.
• Синюшность кожи (цианоз) характерна для пациентов с большим содержанием в крови гемоглобина. Также такое состояние кожного покрова возникает при обострении некоторых хронических заболеваний легких.
• При накоплении в крови общего билирубина кожа и глазные яблоки приобретает желтый оттенок. В народе такое состояние называют "желтухой". Оно появляется при гепатозах, гепатитах различной этиологии и прочих хронических заболеваний печени в стадии обострения. Также желтушность кожи характерна при отравлении организма этиловым спиртом и синтетическими наркотиками.
• При хронической надпочечниковой недостаточности цвет кожи становится бронзовым.

Стоит обратить внимание на кожные высыпания: петехии, крапивница, пурпура, эритема, герпетическая сыпь, акне.

При повышенном шелушении кожи может идти речь о сильном и постоянном обезвоживании, о нарушении водно-солевого баланса. Необходимо проверить функцию почек.

Пальпация при детальном обследовании больного

Следующий этап - клинический метод субъективного и объективного обследования пациента с помощью осязания. По сути, это получение выводов о состоянии здоровья пациента путем ощупывания его конечностей и брюшины.

В комнате, где происходит обследование, не должно быть холодно. Желательно, чтобы пациент был одет в комфортную для него одежду и находился в удобной позе, в расслабленном состоянии. Положение пальпирующего - справа от пациента. Руки проводящего пальпацию врача должны быть теплыми, ногти не должно колоть или царапать. Жесткие или травмирующие движения недопустимы.

Разновидности пальпации при общем объективном обследовании:

• поверхностная используется для обнаружения патологий в верхних слоях подкожно-жировой клетчатки;
• глубокая пальпация предназначена для исследования формы и размера органов. Чаще всего этот метод используют для обследования размера и плотности почек, печени, селезенки, лимфоузлов, желудка, кишечника.

У здорового человека не пальпируются. Они мягкие, не выпирают над поверхностью кожи. При их болезненности и воспалении следует бить тревогу. пальпировать их следует по направлению сверху вниз, стоя спереди и справа от пациента.

Пальпация брюшной области должна быть сначала поверхностной, затем глубокой. Она проводится в следующей последовательности: сигмовидная кишка, слепой участок кишечника, восходящий и нисходящий участки ободочной кишки. затем уже пальпируется желудок, желчный пузырь, печень, селезенка, почки.

Этот метод объективного обследования пациента может сообщить об основной причине болей и недомогания. Чаще всего после выяснения возможной причины больной подвергается госпитализации и сбору необходимых анализов.

Правила проведения пальпации

Объективное обследование пациента при кишечных инфекциях методом пальпации должно проводиться строго в резиновых одноразовых перчатках. По нормам гигиены, именно так (в перчатках) оно и должно проводиться всегда. Однако в экстремальных случаях, когда речь идет о человеческой жизни, многие медицинские работники пренебрегают этим правилом.

Если руки пальпирующего будут излишне холодными - это может вызвать реакцию пациента, которая повлечет за собой искажение данных объективного обследования.

Кожу и мышцы исследуют, захватив их в складку - иногда это может быть несколько болезненно для пациента. Пальпация отеков осуществляется на ногах или лодыжках путем сильного придавливания пальца в области голени. Если на месте нажатия осталась ямка - это говорит о наличии серьезных отеков, которые при визуальном объективном обследовании пациента могли быть не видны. С опытом к медикам приходит настоящее мастерство в распознавании отеков.

Пальпация - это один из основной объективный метод обследования пациента, который может сообщить очень много информации и поспособствовать диагностике патологий внутренних органов уже на начальном этапе осмотра.

Перкуссия и аускультация

Перкуссия представляет собой анализ перкуторных звуков, возникающих при поколачивании по поверхности тела больного. Это заключительный метод объективного обследования. Врачу необходим опыт, чтобы верно истолковать характер колебаний исследуемых органов и тканей. Качество и длительность звука зависит от количества воздуха в простукиваемом органе. Если его там нет - звук будет глухим, несколько притупленным. Перкуссия может быть непосредственной (когда постукивания производятся по голому телу) или опосредованной (постукивания через металлическую пластинку).

Аускультация - это метод обследования, основанный на выслушивании функционирования внутренних органов. Это эффективно помогает диагностировать заболевания сердца, легких, кишечника. Аускультация - один из самых информативных методов, но только в том случае, если врач обладает необходимым опытом и квалификацией для расшифровки сигналов. Осуществляется как с помощью стетоскопа, фонендоскопа, так и просто открытой ушной раковиной.

Объективное сестринское обследование пациента

Оформление упрощено и не подразумевает более-менее точной диагностики. Чаще всего это просто фиксирование в амбулаторной карте антропологических данных (рост и вес) пациента и его основных жалоб.

Объективное сестринское обследование включает несколько видов деятельности:

• независимая деятельность проста и не требует особых указаний и отчетности, включает в себя оказание первой медицинской помощи и психологической поддержки пациенту, наблюдение за ходом лечения;
• зависимая деятельность позиционируется как выполнение указаний врача;
• взаимозависимая заключается во взаимодействии с прочими медицинскими работниками.

Оформление сестринских диагнозов допустимо в некоторых экстремальных случаях. При его постановке медицинская сестра определяет состояние пациента и рекомендует ему постельный режим либо оказывает в срочном порядке первую помощь.