Причины детской онкологии. Саркома Юинга и остеогенная саркома. Механизм развития онкологического процесса у детей

КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Р Е Ф Е Р А Т

на тему:

«Особенности детской онкологии. Этиопатогенез опухолей.

Особенности лечения.

Организация онкологической помощи детям».

Выполнила:

студентка 604 группы

педиатрического факультета

Березкина А.А.

Красноярск, 2008.

Пожалуй, нет ни одной отрасли практической медицины, которая за столь короткий срок достигла таких результатов, как детская онкология. В настоящее время в среднем, учитывая все стадии, на которых поступает к специалистам больной с опухолью, удается спасти до 70% детей со злокачественными новообразованиями.

В
последние годы большое внимание уделено организация специализированной онкологической помощи детям. В крупных городах созданы детские онкологические отделения и клиники. Связано это с тем, что опухоли детского возраста имеют свои особенности в частоте поражения тех или иных органов, клинических симптомах и течении процесса, а также методах распознавания и лечения, в значительной мере отличающих их от опухолей взрослых.

Согласно большинству статистических данных, во всех странах отмечен абсолютный рост заболеваемости детей опухолями, в том числе злокачественными. Среди различных причин смерти у детей в возрасте от 1 года до 4 лет злокачественные опухоли стоят на третьем месте, перемещаясь в более старшей возрастной группе на второе место и уступая по частоте только смертности от несчастных случаев.

В целом среди опухолей детского возраста значительно преобладают доброкачественные формы, в частности папилломы и полипы ЛОР-органов (полость носа, гортань, ухо) и прямой кишки, а также сосудистые и пигментные опухоли кожи (гемангиомы, лимфангиомы, певусы). Реже встречаются опухоли, связанные с пороками развития: тератомы, дермоидные и эпидермондные кисты.

Причины и закономерности развития злокачественных опухолей у детей рассматривают с тех же позиций, что у взрослых, хотя большее значение приобретают возрастные особенности незрелых развивающихся тканей, гормональные факторы и пороки развития, которые на определенном этапе проявляют склонность к злокачественному превращению.

Особой, специфичной для некоторых новообразований детского возраста является способность их к самопроизвольной (спонтанной) регрессии (обратному развитию). Она свойственна не только доброкачественным формам - гемангиоме, юношеской папилломе, но и злокачественным опухолям симпатической нервной системы (нейробластома) или сетчатки глаза (ретинобластома). Причины этого явления остаются неясными. Не получил объяснения и второй своеобразный феномен: когда эти злокачественные по своему строению опухоли с возрастом теряют признаки злокачественности и протекают как доброкачественные новообразования.

Одна из важнейших особенностей детской онкологии - существование семейного предрасположения к некоторым опухолям - ретинобластоме, хондроматозу костей и полипозу кишечника.

ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ

Морфологические особенности

В детском возрасте преобладают опухоли, развивающиеся из мезодермы.
Редки опухоли эпителиального происхождения.
Характерно сочетание опухолей с пороками развития.
Преобладают врождённые опухоли.
Часты эмбриональные опухоли.
Преобладают опухоли, возникшие «de novo», т. е. первично.
Малигнизация доброкачественных опухолей наблюдается редко.
Гемобластозы составляют около половины всех злокачественных онкозаболеваний.
Некоторые злокачественные опухоли имеют капсулу (нефробластомы, нейробластомы).
Часть доброкачественных опухолей капсулы не имеют и обладают инфильтрирующим ростом (гемангиомы, десмоиды).
Некоторые доброкачественные и злокачественные опухоли могут подвергаться регрессу (гемангиомы, нейробластомы).

Малое число визуально наблюдаемых опухолей.
Локализация наиболее распространённых опухолей в труднодоступных местах.
Имеют место трудности, связанные с получением анамнеза у детей младшего возраста, отсутствием или невнятностью жалоб.
Синельное замаскированное течение большинства опухолей.
Необходимость анестезиологического обеспечения при проведении ряда исследований.
Необходимость сочетанного проведения нескольких, исследований одномоментно (для сокращения сроков обследования и уменьшения числа наркозов).

Особенности лечения

Большие опухоли нарушают топографо-анатомические взаимоотношения, что может затруднить проведение хирургического вмешательства.
Необходимость одновременной коррекции во время операции порока развития и удаления опухоли.
Существует постулат «Большие операции у маленьких детей».
Характерна высокая чувствительность злокачественных эмбриональных опухолей к ионизирующему излучению.
Имеют место серьёзные последствия лучевой терапии (угнетение кроветворения, возникновение вторичных опухолей).
Характерна высокая чувствительность злокачественных эмбриональных опухолей к химиопрепаратам.
Имеется большое количество побочных отрицательных эффектов и осложнений от противоопухолевых препаратов (миелодепрессия, нефро-, нейро-, гепато-, кардиотоксичность).
Быстрота оценки результатов лечения (при 2-летней безрецидивной и безметастатической выживаемости дети считаются практически выздоровевшими).

Морфологические особенности

В процентом выражении опухоли мезодермального происхождения (саркомы) в детском возрасте составляют около 84%, эпителиальные – 5-6%, остальные опухоли (примерно 10%) имеют смешанную структуру.
В мировой литературе описано большое число сочетаний в детском возрасте опухолей с врождёнными пороками развития и генетическими нарушениями.
Врождёнными опухолями называются те опухоли, которые имеются у ребёнка на момент рождения.
Эмбриональнми считаются опухоли, развивающиеся из эмбриональных клеток , но они не всегда есть при рождении и могут проявиться в разные сроки детского возраста.
Преобладают первичные опухоли (например нейро- и нефробластомы, остеогенные саркомы и т.д.), малигнизация бывает редко (например, меланома из невуса).
Гемобластозы составляют 45%, т.е. почти половину всех злокачественных опухолей.
Злокачественными опухолями, имеющими псевдокапсулу, являются нефро- и нейробластомы, и длительное время её не прорастают.
Доброкачественными опухолями, имеющими свойства злокачественного роста (быстрый, инфильтративный рост, отсутствие капсулы), но при этом будучи абсолютно зрелыми морфологически, являются гемангиомы и десмоиды.
Регрессу (обратному развитию) могут подвергаться доброкачественные гемангиомы, а из злокачественных опухолей - нейробластомы (в 1%), дозревая постепенно до ганглионевром, являющихся зрелыми опухолями, имеющими доброкачественное течение. Иногда они полностью исчезают даже после частичного удаления методом «кускования».

Особенности клиники и диагностики

Относительно малое число визуально наблюдаемых опухолей.
Наиболее распространённые опухоли у детей расположены в труднодоступных областях.
Трудности диагностики обусловлены сложностью получения анамнеза у детей младшего возраста, отсутствием или невнятностью жалоб. У более старших детей необходимо учитывать при сборе анамнеза стремление ребёнка скрыть некоторые симптомы болезни из-за боязни боли при обследовании, нежелания госпитализации.
Большинство опухолей у детей скрывается под «масками».
Преобладание общих симптомов над местными.
Необходимость анестезиологического обеспечения.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ОПУХОЛЕЙ

Этиология опухолей у детей

Факторы внешней и внутренней среды, которые могут быть причинами возникновения опухолей, называются канцерогенными. Различают физический, химический, вирусный канцерогенез.

Из физических факторов особого внимания заслуживают различные виды ионизирующего излучения. В результате ядерных испытаний, аварий на АЭС, подводных лодках и кораблях больших масштабов приобрело распространение в окружающей среде радионуклидов, Они попадают в организм человека различными путями (с пищей, водой, вдыхаемой пылью). А поскольку период полураспада основных радиоактивных элементов исчисляется десятками лет, то патогенное действие их на организм является хроническим, длительным. Дети более чувствительны, чем взрослые, к радиации.

Облучение зоны щитовидной железы может вызвать развитие в ней злокачественной опухоли, особенно у девочек. Вероятность развития злокачественной опухоли прямо пропорциональна дозе облучения. Время возникновения, по литературным данным, колеблется от 6 до 35 лет с момента экспозиции. Резкое увеличение частоты (более чем в 30 раз) рака щитовидной железы у детей (опухоли, крайне редко встречающейся в нормальной детской популяции) в районах, заражённых радионуклидами после Чернобыльской катастрофы, свидетельствуют о несомненном влиянии ионизирующего облучения на развитие рака щитовидной железы у детей.

Развитие вторичных опухолей после лучевой терапии является одним из наиболее серьёзных осложнений этого вида лечения.

Солнечная радиация. Известно, что возникновение рака кожи в большой степени индуцируется воздействием УФ лучей. Поскольку для, возникновения этого рака необходим длительный латентный период, у детей рак кожи - чрезвычайно редкое событие. Исключение составляет рак кожи, возникающий на фоне пигментной ксеродермы, являющейся генетически обусловленным состоянием. У детей, страдающих пигментной ксеродермой, даже очень умеренная инсоляция вызывает малигнизацию.

Имеются чёткие данные, что в районах с повышенной инсоляцией, смертность от меланомы значительно выше, чем в северных районах.

Химические агенты. Науке известно большое количество химических веществ, считающихся канцерогенными. К ним принадлежат ароматические углеводороды (бензпирен, бензантроцен и др.), ароматические амины (анилиновые красители), азотистые соединения, ядохимикаты (гербициды, пестициды, инсектициды), минеральные удобрения , флавоноиды, асбест и т.д.. Нитраты, содержащиеся в пище, могут преобразовываться в организме человека в мутагенные (онкогенные) N-нитрозо-вещества.

Длительный контакт с асбестом вызывает мезотелиому плевры у и взрослых, работающих с этим материалом. Сочетание асбестовой экспозиции с табакокурением увеличивает риск развития рака лёгкого в десятки раз. Мезотелиома, возникающая у детей, отличается по гистологическим характеристикам от «взрослой» мезотелиомы, и в патогенезе её возникновения асбест вряд ли играет роль.

Курение - известный канцерогенный фактор для развития рака легкого. Есть работы, основанные на большом статистическом материале, унизывающие на трансплацентарное воздействие табака на потомство. Так, у курящих женщин дети онкопроцессами заболевали в два раза чаще, чем у некурящих. Относительно детей также необходимо помнить, что «пассивные» курильщики получают 70% всех вредных веществ, содержащихся в табачном дыме, и это может стать причиной возникновения у них рака лёгкого во взрослом возрасте.

Медикаменты. В настоящее время известны лекарства, достоверно и значительно повышающие риск возникновения злокачественных опухолей у детей:

диэтилстильбэстрол, вызывающий карциному влагалища;
нитрозоамины, которые увеличивают риск заболевания опухолями головного мозга.

Длительное лечение андрогенами, принятое раньше при анемии Фанкони, связано с высоким риском развития гепатобластомы. Сами цитостатики, используемые для лечения опухолей, могут стать причиной развития вторичной опухоли: алкилирующие агенты и эпиподофиллотоксины ответственны за возникновение вторичных лейкемий (главным образом, миелоидных). Есть сведения и об иммунодепрессантах. Больные, получающие иммуносупрессивную терапию после трансплантации органов (почек, костного мозга), имеют большой риск развития злокачественных опухолей, таких как лимфомы и опухоли печени.

Диета. Ряд продуктов в процессе приготовления пищи могут выделять протеинпиролизаты, являющиеся канцерогенами. Канцерогенное воздействие могут оказывать и многочисленные консерванты, применяемые в последние годы предприятиями пищевой промышленности. В то же время, некоторые продукты, содержащие растительную клетчатку и каратиноиды, наоборот, являются антагонистами, препятствующими развитию онкозаболеваний.

Вирусы. Роль вирусов в этиологии рака обсуждается с начала 1960-х годов. Высказывается мысль о вирусной природе рака у детей. Так, в, связи с эндемическим распространением африканской лимфомы (лимфомы Беркитта), в основном, у детей в возрасте 4-8 лет, получено много данных, свидетельствующих о причастности вируса к возникновению этого новообразования. Роль, которую играет вирус Эпштейн-Барра (ВЭБ, или ЕBV) в эволюции некоторых опухолей, интенсивно изучается. Наиболее известные примеры этого влияния - назофаренгиальный рак и лимфома Беркитта. Считается, что EBV может индуцировать процесс «бессмертия» в клетках, подвергшихся спонтанным патогенетическим мутациям (т.е. индуцировать способность клеток к саморепродукции). Этот процесс и лежит и основе дисрегуляции роста.

Вирусную теорию пытаются использовать и для объяснения некоторых других системных новообразований, в частности, лейкозов. Указывается также на общую возможность горизонтальной передачи при лимфогранулематозе, что может свидетельствовать об инфекционной природе этого новообразования.

Роль инфекции в патогенезе лимфогранулематоза обсуждается в очень многих работах. С этой точки зрения интересен тот факт, что в развивающихся странах, где высок уровень инфекционной заболеваемости среди маленьких детей, регистрируется более раннее начало болезни Ходжкина, чем в развитых странах. Предполагают, что заболевание лимфогранулематозом в более старшем возрасте в развитых странах связано с отсутствием раннего контакта с патогенным фактором.

В настоящее время хорошо известно, что заражение женщин вирусом герпеса HPV повышает риск развития у неё рака шейки матки в десятки раз.

Хотя большинство детей с гепатоцеллюлярной карциномой и не имеют в анамнезе вирусный гепатит В, связь этих двух событий также признается очень тесной.

Таким образом, этиологических факторов в канцерогенезе достаточно много, но в мировой литературе всё большее предпочтение отводится вирусной природе и происхождения опухолей.

Теории патогенеза

В основе возникновения опухолей лежит появление и размножение в организме опухолевой клетки, способной передавать приобретённые ею свойства в бесконечном ряду поколений. Поэтому опухолевые клетки рассматриваются как генетически изменённые. Начало росту опухоли даёт одни клетка, её деление и деление возникающих при этом новых клеток - основной способ роста опухоли. Таким образом, для возникновения опухоли необходимы два фактора: возникновение изменённой клетки и наличие утопий для сё беспрепятственного роста и размножения.

Для объяснения происхождения опухолей у детей используются теории, которые приняты в общей онкологии. Это теории:

1)физического

2)химического

3)вирусного канцерогенеза

4)нарушения апоптоза

5)иммунологической некомпетентности

6)генетической предрасположенности

7)контактного ингибирования и.т.д.

Нарушение апоптоза. «Поломка» механизма генетически обусловленной гибели клеток , накопивших мутации, способствует их последующему бесконечному делению.

Большой интерес представляет теория иммунологического контроля. У организма есть специальные механизмы для распознавания и уничтожения «брака» клеток, являющихся по сути чужеродными для организма. Организм борется с ними так же как с клетками, попавшими извне (бактериями или пересаженными органами) с помощью иммунной системы. Но и один «прекрасный» день иммунная система даёт сбой, по каким-то недостаточно изученным причинам пропускает «бракованную» клетку, способную к беспрерывному размножению и неконтролируемому росту.

По всей вероятности, именно нарушения иммунной системы являются определяющими в развитии опухолей, поскольку возникновение клеточного брака неизбежно, и всё зависит от того, насколько безотказно и эффективно он распознаётся и своевременно уничтожается.

Концепция о роли иммунных механизмов в развитии злокачественных новообразований была выдвинута в 1909 г. Эрлихом, а затем расширена многими исследователями. Исследования последних лет подтвердили существенное значение фактора иммунодепрессии в развитии опухолей.

Согласно данной теории, у практически здорового человека заложена возможность злокачественного превращения клеток, которая сдерживается защитными силами организма. Эта теория находит свое подтверждение в том, что у детей с поломками иммунной системы чаще возникают злокачественные опухоли.

Наследственно-генетическая теория. Известно около 101 генетически обусловленных синдромов, которые предрасполагают к развитию необластических процессов в детском возрасте. Доказано, что в этиологии ряда врождённых опухолей у детей основную роль играют генетически факторы. Это, в первую очередь, характерно для ретинобластомы и нефробластомы.

Развитие наиболее распространённых эмбриональных опухолей связано со структурными изменениями хромосомного аппарата, в частности, с делецией (утратой) определённых участков хромосомы, в результате которой включается действие супрессорных тканеспецифических механизмов и возможно, активируются определённые онкогены.

Наиболее фундаментальным открытием в этой области следует считать картирование супрессорных генов при ретинобластоме, нефробластоме и нейробластоме. Ген нейробластомы расположен в 1 , нефробластомы - в 11, ретинобластомы - в 13 хромосоме. Указанные мутационные изменения могут происходить как в герминогенных (половых) клетках (тогда они считаются наследственными и передаются по аутосомно-доминантному типу потомству), так и в соматических клетках ребёнка (в этих случаях опухоль не наследуется). Для трансформации мутантной клетки в злокачественную, необходимо наличие ещё одного события, чаще всего мутационного, в этой же клетке. Вероятность второго события определяет пенетрантность (вероятность проявления) опухоли.

Утрата контактного ингибирования роста. Нарушение регуляторных свойств цитоплазматической мембраны клеток в силу хронического патологического воздействия ведёт к их неконтролируемому безудержному росту.

Теория Фишера-Вазельса , сформулированная в 20-х годах XX века придаёт наибольшее значение в возникновении опухолевого роста условиям, при которых ткань в течение длительного срока получает мощные физиологические или патологические импульсы к росту. Они могут возникать вследствие повторной гибели или регенерации тканей (частое воздействие рентгеновских лучей), либо под влиянием быстрого роста тканей в определённые возрастные периоды.

Описанные выше теории патогенеза можно применить для объяснение онкопатологии в любом возрасте. Но имеются и гипотезы, приспособляемые специально для детской онкологии.

Теория Конгейма была предложена еще в 70-х годах XIX столетия Согласно этой теории, опухоли происходят из персистирующих эмбриональных зачатков, возникших из-за нарушения эмбриогенеза. Во время внутриутробного развития плода происходит смещение эмбриональных зачатков тканей. Неиспользованные при строительстве организма, эти эктопированные клетки могут длительное время не проявлять себя. При присоединении внутренних и внешних раздражителей эти зачатки могут дать опухолевый рост. Возражением против теории Конгейма служат определенные факторы: преимущественное развитие опухолей в пожилом возрасте, а не у детей; преобладание новообразований в органах, где нет особых сложностей формирования в период эмбрионального развития. Так, опухоли у взрослых сравнительно редко возникают из жаберных дуг, эмбриональных протоков, и чаще - из эпителия желудочно-кишечного тракта. В то же время она удобна для детской онкологии, т.к., наиболее, распространённые опухоли у детей (нефробластомы, нейробластомы, медуллобластомы, гепатобластомы, ретинобластомы) развиваются в течение эмбрионального или раннего постнатального периодов из незрелых органов и тканей. Теория Конгейма объясняет также сочетание опухоли с пороками развития, преимущественный соединительнотканный генез новообразований и отсутствие предопухолевых заболеваний. Важны также экспериментальные подтверждения, указывающие на возможность «спонтанной» малигнизации эктопированных эмбриональных клеток. Эта же теория может объяснить происхождение многих доброкачественных опухолей у детей и опухолевидных врождённых аномалий тканевого развития, состоящих из местных тканей и тканей чужеродных для данной локализации - гамартом.

Теория трансплацентарного бластомогенеза. Это одна из последних теорий, предложена в 50-х годах XX века. Согласно этой теории, большинство новообразований у детей возникает путём проникновения канцерогенных веществ через плаценту. Через плаценту проходят почти все лекарственные препараты , применяемые в акушерской практике. В эксперименте доказана проходимость плаценты для стронция-98, который вызывал остеосаркомы у родившихся крысят при парентеральном питании матери. Многочисленные статистические исследования указывают, что риск возникновения опухолей у детей становиться более высоким, если мать во время беременности подверглась рентгеновскому облучению (это может быть обычное рентгеновское обследование). Риск при этом тем выше, чем чаще проводилось облучение.

Таким образом, факторы, которые могут быть использованы для построения теории происхождения опухолей у детей, следующие:

Врожденный характер большинства опухолей в раннем детском возрасте
Связь злокачественных опухолей с пороками развития
Наследственный характер некоторых опухолей
Иммунологическая некомпетентность при опухолях
Спонтанная регрессия ряда опухолей
Трансплацентарный бластомогенез.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Нарушение анатомо-топографических взаимоотношений. У плода, после рождения ребёнка или в раннем детском возрасте, когда ещё до конца не сложились правильные взаимоотношения органов, связочный аппарат не укрепился, клетчатка нежна и очень эластична, опухоль при споём росте нарушает обычное расположение органов, привычное для хирурга. Можно наблюдать различное нестандартное, иногда парадоксальное, расположение органов. В некоторых случаях взаимоотношения органов настолько изменены, что трудно установить, где находится новообразование: в брюшной полости или в забрюшинном пространстве.
Сочетание опухоли с врождёнными пороками. Затрудняет оперативное вмешательство и нередкое сочетание опухолей с различными пороками развития. Сочетание ряда пороков с опухолью, особенно на фоне топографо-анатомических нарушений, затрудняет не только ориентировку хирурга и вносит дополнительные трудности в оперативное вмешательство, но иногда делает невозможным радикальное удаление новообразования. Наличие порока зачастую затрудняет оценку эффективности проведенного лечения, особенно в тех случаях, когда порок не удаётся корригировать. В этих случаях необходима детальная топическая дооперационная диагностика, позволяющая хирургу лучше ориентироваться во время операции.
«Большие операции у маленьких детей». В педиатрической клинике нередко приходится проводить большие операции у маленьких детей. Хирургические операции нередко проводятся у детей при больших, трудноудалимых опухолях, расположенных в черепе, средостении, забрюшинном пространстве. При этом часто новообразования поражают детей, и основном, в возрасте до 3-х лет. Здесь принципы онкологического радикализма вступают в противоречие с постулатами детской хирургии (органосохраняющими принципами). Хирург, оперируя маленького ребёнка с опухолью, должен учитывать и чисто онкологические проблемы: оперативное вмешательство, по возможности, должно быть радикальным.
Высокая чувствительность злокачественных опухолей у детей к ионизирующему излучению. Оно является эффективным компонентом комплексного лечения. При лучевой терапии врач должен учитывать более высокую и разнообразную чувствительность к облучению, как опухоли, так и организма ребёнка в целом. При ряде опухолей у детей можно достигнуть ремиссии , а иногда и полного излечения одной только лучевой терапией.
Побочные эффекты и последствия лучевой терапии. Облучение детей, особенно в раннем детском возрасте, может вызывать серьёзные последствия, т.к. организм ребёнка является бурно растущим и, в то же время, лабильным, не до конца сформированным. Побочных эффектов и последствий лучевой терапии можно избежать или значительно их уменьшить при хорошей технике и продуманном режиме облучения, даже тех побочных явлений, которые пока неизбежны.
Высокая чувствительность злокачественных новообразований к противоопухолевым химиопрепаратам. Почти все злокачественные новообразования у детей высокочувствительны к различным противоопухолевым препаратам. Наиболее распространённые опухоли в детском возрасте, в отличие от таковых у взрослых, прекрасно реагируют па применение полихимиотерапии, которая поистине произвела революцию в детской онкологии.
Большое количество побочных явлений полихимиотерапии и защитная лекарственная терапия ребёнка с опухолью. При проведении лекарственной противоопухолевой терапии возможны быстрые, непредсказуемые падения показателей крови, изменения со стороны нервной системы, возникновение ряда побочных эффектов и осложнений, Особенно это следует учитывать в тех случаях, когда применяется много препаратов. Необходимо чётко рассчитывать дозы препаратов при одновременном применении одновременно нескольких методов и проводить адекватную симптоматическую терапию с использованием препаратов, улучшающих качество жизни.
Особенности оценки результатов лечения. Одной из особенностей детской онкологии является возможность более быстрой оценки результатов лечения. Замечено, что подавляющее большинство детей, проживших без метастазов и рецидивов 2 года, становятся практически здоровыми. На основе большого статистического материала создана определённая единица времени, которая названа «период риска», она определяет срок, в который могут возникнуть рецидивы или метастазы опухоли. По поводу этого периода шла дискуссия, которая не закончилась и в настоящее время. Наблюдение за ребёнком педиатр (или детский онколог, что лучше) должен вести до тех пор, пока он не перейдет к врачу-онкологу, лечащему взрослых людей.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ

Детская онкология как практическая и научная дисциплина родилась в 60-х годах XX века.

По данным ВОЗ, в 1961 году среди причин смерти на 100 умерших в возрасте от года до 14 лет 9,8% приходилось на злокачественные опухоли, в возрасте от 5 до 14 лет - 14,3%. В 1976 году ВОЗ сообщила, что в 23 экономически развитых странах смертность детей в результате рака вышла на второе место, уступая лишь смертности от несчастных случаев. Статистические сведения о заболеваемости детей злокачественными опухолями наиболее широко и детально разработаны в США, где имеется единый в стране детской канцер-регистр. Прогнозы Национального института рака в США и его специальной программы малоутешительны: один из 330 американцев в возрасте до 20 лет заболеет злокачественной опухолью.

К сожалению, данные России о заболеваемости детей раком далеко не достоверны, так как в органы, ведающие статистикой, не поступают точные сведения (иногда не фиксируются до 50% заболевших), а единого детского канцер-регистра в стране нет. Поэтому наиболее точные цифры представлены лишь выборочными исследованиями в городах, где точный учет ведется. Так, в Москве на 100 тысяч детского населения заболевает мальчиков - 14,5 и девочек - 13,5. В абсолютных цифрах это составляет 220-250 детей в год. В Санкт-Петербурге заболеваемость среди мальчиков составила от 13,9 до 22,9 на 100 тысяч детского населения, среди девочек - соответственно от 12,3 до 15,5.

С 70-х годов детская онкология стала выделяться в самостоятельную научную и практическую дисциплину. Особенности детской онкологии и позволили выделить ее в самостоятельную специальность, что утверждено Минздравом РФ в 1997 году. И, пожалуй, нет ни одной отрасли практической медицины, которая за столь короткий срок достигла бы таких результатов.

За сорок лет, начиная с 1960 года, детская онкология прошла большой путь. Начинали организовываться детские онкологические отделения. Первое детское онкологическое отделение в СССР создано в январе 1962 года в Москве. В 1966-м организовано одноименное отделение в Санкт-Петербурге. В течение последующих десяти лет появилось еще 16 таких отделений. К сожалению, с распадом Союза многие из них перестали существовать.

Начиная с 1970 года появляются международные организации детских онкологов. При Международном противораковом союзе в 1971 году был создан Комитет по раку у детей, затем проблемная Комиссия по детской онкологии при странах Восточной Европы , С 1967 года, постепенно расширяясь, организовалось Международное общество онкологов-педиатров. Интенсивные международные связи, многие кооперативные исследования детских онкологов позволили быстрее внедрять новейшие достижения науки в практику онкологической педиатрии и добиваться лучших результатов в лечении опухолей у детей.

К 1994 году в стране насчитывалось 15 детских онкологических отделений, а там, где их нет - территориальные онкологические диспансеры и, частично, гематологические, нейрохирургические и урологические подразделения учреждений общей лечебной сети. К настоящему времени обеспеченность детскими онкологическими койками в России составляет 0,25- 0,28 на 10000 детского населения.

До настоящего времени онкологическая служба в педиатрии, в отличие от государственной системы онкологической помощи взрослым, организационно несовершенна. При педиатрической онкологической службе имеется лишь один научно-исследовательский институт (Институт детской онкологии Онкологического научного центра РАМН) и одна кафедра детской онкологии в Российской медицинской академии последипломного образования. В регионах, где нет специализированных детских онкологических отделений и кабинетов, помощь детям со злокачественными опухолями оказывают различные специалисты, далеко не всегда имеющие достаточные знания в области детской онкологии.

Наиболее целесообразной является централизованная помощь детям со злокачественными опухолями, состоящая из нескольких звеньев, каждое из которых выполняет свои функциональные задачи. Это - педиатрическое общее поликлиническое отделение, где проводится общее обследование, ставится предварительный диагноз и, при необходимости, ребёнок госпитализируется или в общую детскую больницу, или сразу же в специализированное детское хирургическое отделение, где проводится более углубленное обследование. Важное место в этой сети занимает консультативный онкопедиатрический кабинет, который должен быть организован в каждой области. В его функции входит:

организационно-методическая работа с получением достоверных статистических данных о заболеваемости, причинах запущенности, структуре, смертности детей;
диагностический и дифференциально-диагностический процесс;
специальная амбулаторная терапия;
диспансерное наблюдение;
реабилитация.

Необходимо учитывать клинические группы онкобольных, что нужно для выбора схемы лечения. Заполнение учётной документации, стратегия и тактика врача, сроки наблюдения и порядок диспансеризации, деонтологические соображения определяются клинической группой.

Клинические группы онкологических больных:

Iа - больные с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование.

Iб - больные с предопухолевыми заболевания.

II - больные со злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению, в том числе:

IIа - больные со злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению;

III - лица, излеченные от злокачественных новообразований (практически здоровые люди).

IV - больные с запущенной формой заболевания, подлежащие паллиативному или симптоматическому лечению.

Учёт осуществляется областными и городскими онкологическими диспансерами (при этом недоучёт может составлять до 50% больных). Ниже представляем основные виды онкологической документации.

На всех больных заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (онко) - форма № 030-6/у. Источником сведений для заполнения контрольных карт являются: «Извещение», «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» (форма № 027-1/у), «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 025/у), «Выписка из протокола врачебной конференции по разбору причин выявления больного с запущенной формой злокачественного новообразования» (форма № 027-2/у). На основании контрольных карт составляется «Отчёт о больных злокачественными новообразованиями» (форма № 35). Одним из источников получения информации является «Врачебное свидетельство о смерти», которое необходимо сверять с органами записи актов гражданского состояния (ЗАГС).

Важным критерием организации онкологической помощи является показатель морфологического подтверждения диагноза. К сожалению, явно недостаточно число патоморфологов, специализирующихся в области детской онкологии, поэтому столь высок процент неправильно установленных диагнозов (до 15%). Тем не менее, за счёт большой доли гемобластозов в структуре заболеваемости детей, показатель морфологического подтверждения диагноза у них достаточно высок (81,2%), хотя по ряду территорий не превышает 50%.

Онкологические заболевания на профилактических осмотрах в детских коллективах выявляются редко. Малая эффективность профосмотра связана с недостаточной онкологической настороженностью по отношению к ребёнку. Очень важным показателем организации является процент запущенности (больные с IV клинической группой). Сопоставление распределения впервые выявленных заболеваний детей злокачественными новообразованиями по степени распространённости опухолевого процесса со взрослыми больными практически невозможно из-за высокой доли среди детей нестадируемых заболеваний (опять недостатки учёта детей с онкологическими заболеваниями). В среднем по России в 1993 году у 76,6% детей диагноз выявлен в далеко зашедших стадиях заболевания. На I-II стадиях заболевания диагноз выявлен лишь у 23,4% детей, а в регионах - и того меньше. Величина доли умерших до 1 года с момента установления диагноза , во многом определяемая качеством лечения. В определенной мере это зависит и от численности в этой группе заболеваний с высокой летальностью. Поэтому оба показателя не отражают реальной запущенности, сопоставимой со взрослыми больными, что говорит о сложностях оказания и учёта онкологической помощи детям. В большинстве территорий России на 100 вновь выявленных больных детей приходится 44-54 умерших. В некоторых регионах страны этот показатель приближается к 100%.

Внедрение в детскую онкологию достижений диагностики и лечения, накопление опыта позволили значительно улучшить результаты лечения. Всё больше детей становятся практически здоровыми, и поэтому больший контингент детей должен находиться под диспансерным наблюдением. Сроки активного наблюдения, комплексного контрольного обследования и проведение, при необходимости, противорецидивного лечения зависят от характера и течения опухолевого процесса. Так, при солидных опухолях противоопухолевая терапия продолжается обычно два года, при злокачественных лимфомах - три года, при лейкозах - пять лет (сроки эти условны и могут меняться в связи с изменениями схем лечения). В эти периоды больной осматривается через 1,5-2 месяца. В последующем периодичность обследования увеличивается до 3-6-12 месяцев. Формально диспансерное наблюдение за больным со злокачественной опухолью ведётся до 15-летнего возраста, однако, при рецидивировании опухолевого процесса нередко возникает вопрос о продолжении лечения в детском отделении и в более старшем возрасте. В последние годы ставится вопрос о включении в контингент пациентов детской онкологии подростков, юношей и девушек до 18-20 лет. Сравнительно небольшая абсолютная заболеваемость детей со злокачественными новообразованиями является объективной причиной для создания самостоятельных, далеко отстоящих одно от другого детских онкологических отделений на 50-60 коек, обслуживающих регионы с населением до 4-5 млн. При этом учитывается, что больные дети должны госпитализироваться в отделение неоднократно для контрольного обследования и проведения необходимого лечения. В последние годы создаются отделения для реабилитации детей после излечения от злокачественных опухолей. Реабилитационные мероприятия у детей с опухолями с успехом могут проводиться и в общих реабилитационных учреждениях. От правильно организованной онкологической помощи, в конечном счёте, зависят результаты лечения детей со злокачественными новообразованиями. Это особенно видно при сопоставлении результатов лечения в различных стадиях опухолевого процесса. Снижение запущенных стадий злокачественных новообразований в детском возрасте, а это связано с организацией онкологической помощи детям, позволит значительно улучшить результаты лечения.

Выздоровевших детей становится все больше, перед детскими онкологами встают вопросы качества их жизни. Для решения их разрабатываются методы медицинской, психологической и социальной реабилитации детей и подростков, перенесших лечение по поводу злокачественной опухоли. Проводится и медико-генетическое консультирование детей и их родителей.

Примерно таково сегодня состояние детской онкологии. Семь из 10 больных раком детей удается спасти. Но это, конечно же, далеко не предел.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

Дарьина А.Н., Юрчук В.А., Суховерхов О.А., Цаца М.В. Актуальные вопросы детской онкологии. Пособие для работы практическим врачам – детским хирургам, педиатрам, хирургам общего профиля – Красноярск, 2007.
Дурнов Л.А., Голдобенко Г.В., Курмашов В.И. Детская онкология. Учебное издание. – Курск: КГМУ, Москва: «Литера», 1997.
Материалы пресс-конференции "Детская онкология - еще один шанс выжить", статья Льва Дурнова «Детская онкология: поиск новых возможностей».

В отличие от онкологических заболеваний у взрослых людей, детская онкология имеет свои особенности и отличия :

Подавляющее большинство опухолей, возникающих у детей - это
Рак у детей встречаются реже, чем у взрослых
У детей неэпителиальные опухоли преобладают над эпителиальными
В детской онкологии встречаются незрелые опухоли, способные к созреванию
Специфичной для некоторых злокачественных образований у детей является их способность к спонтанной регрессии
Существует генетическая предрасположенность к некоторым опухолям, в частности, к ретинобластоме, хондроматозу костей и полипозу кишечника.

Причины рака у детей

Причиной появления любого рака у детей является генетический сбой в одной из здоровых клеток организма, который приводит к её неконтролируемому росту и появлению .

А вот вызвать этот генетический сбой в клетке могут ряд . Но и тут у детских опухолей есть особенности. В отличие от взрослых людей, у детей нет факторов риска, связанных с образом жизни, таких как курение, злоупотребление алкоголем, работа на вредном производстве. У взрослого человека, в большинстве случаев, появление злокачественных опухолей связано с воздействием внешних факторов риска, а для появления опухоли у ребенка большее значение имеют .

Именно поэтому, если у ребенка развилось злокачественное заболевание, его родители не должны винить себя, так как предупредить или предотвратить это заболевание, скорее всего, было не в их силах.

Факторы, повышающие риск развития рака у ребенка:

1. Физические факторы

Самый распространенный физический фактор риска - это длительное воздействие на ребенка солнечной радиации или гиперинсоляция . Также, сюда относится воздействие различных ионизирующих излучений от медицинских диагностических аппаратов или вследствие техногенных катастроф.

2. Химические факторы

Сюда, в первую очередь, относится пассивное курение. Родителям необходимо ограждать ребенка от воздействия табачного дыма. Химическим фактором является и неправильное питание ребенка. Использование продуктов с ГМО, канцерогенов, употребление пищи в ресторанах «быстрого питания». Все это несет за собой уменьшение должного количества витаминов и микроэлементов в детском организме и накопления в нём канцерогенных веществ, которые, в современном мире, в изобилии находятся не только в пище, но и в воде с воздухом.

Помимо этого, существует еще один химический фактор риска, который, зачастую, опасен именно детям. Многие научные исследования доказали связь длительного применения некоторых лекарственных средств, таких как: барбитураты, диуретики, фенитоин, иммунодепрессанты, антибиотики, хлорамфеникол, андрогены, с развитием онкологических заболеваний у детей.

3. Биологические факторы

К биологическим факторам, относят хронические вирусные инфекции, такие как: вирус Эпштейн-Барра, вирус герпеса, вирус гепатита B. Множество зарубежных исследований установили повышение риска возникновения онкологических заболеваний у детей с вирусными инфекциями.

4. Генетические факторы риска

В настоящее время, детская онкология насчитывает около 25 наследственных заболеваний, увеличивающих риск развития опухолей у ребенка . Например, болезнь Тони–Дебре–Фанкони, резко увеличивают риск развития лейкемии.

Также увеличивают риск развития рака у детей синдром Блума, атаксия-телангиэктазия, болезнь Брутона, синдром Вискотта- Олдрича, синдром Костманна, нейрофиброматоз. Увеличивается риск заболеть лейкемией у детей с синдромом Дауна и Кляйнфельтера.

На фоне синдрома Прингла-Бурневиля, в половине случаев развивается опухоль под названием рабдомиома сердца.

Помимо факторов риска, существуют несколько теорий о причинах возникновения рака у детей.

Одна из теорий принадлежит немецкому доктору Юлиусу Конгейму . В основе его зародышевой теории лежит наличие у детей, эктопированных клеток, зачатков, которые обладают возможностью к перерождению в злокачественные клетки. Именно поэтому тератомы, нейробластомы, гамартомы и опухоли Вильмса не имеют привычной злокачественной структуры. Это скорее пороки развития, бластоматозный характер которых возникает лишь как результат злокачественного перерождения клеток.

Вторая теория принадлежит ученому Хьюго Рибберту . Согласно его теории, очаг хронического воспаления или лучевого воздействия, служит фоном для возникновения опухолевого роста. Именно поэтому, так важно уделять внимание хроническим воспалительным заболеваниям в детском возрасте.

Симптомы рака у детей

Детские онкологические заболевания на ранних стадиях практически всегда протекают незаметно для родителей заболевшего ребенка.

Это происходит, из-за того, что симптомы рака у детей похожи на множество симптомов безобидных детских болезней, и ребенок не может четко сформулировать свои жалобы.

Также у детей распространен травматизм, проявляющийся различными синяками, ссадинами, ушибами, которые могут смазать или скрыть ранние признаки рака у ребенка.

Для своевременного выявления онкологического диагноза родителям ребенка очень важно следить за обязательным прохождением регулярных медицинских осмотров в детском саду или школе. Кроме того, родители должны обращать пристальное внимание, на появление у ребенка различных непроходящих и необычных для него симптомов. Дети, находятся в группе риска, так как могут унаследовать от своих родителей генетические изменения в структуре ДНК. Такие дети должны регулярно проходить медицинские осмотры и находиться под неусыпным контролем родителей.

При появлении у ребенка настораживающих вас симптомов, немедленно обратитесь к врачу-педиатру, либо к детскому онкологу.

К признакам рака у детей относится множество симптомов, но мы остановимся на самых распространенных из них:

1. Необъяснимое появление слабости, сопровождающееся быстрой утомляемостью.

2. Бледность кожных покровов.

3. Беспричинное появление на теле ребенка припухлостей или уплотнений.

4. Частые и необъяснимые подъемы температуры тела.

5. Образование серьезных гематом при малейших травмах и слабых ударах.

6. Непроходящие боли, локализованные в одном участке тела.

7. Нехарактерное для детей, вынужденное положение тела, при наклонах, во время игр или сне.

8. Сильные головные боли, сопровождающиеся рвотой.

9. Внезапные нарушения зрения.

10. Стремительная, беспричинная потеря веса.

Если вы обнаружили у своего ребенка один или несколько, указанных выше симптомов, не стоит паниковать, практически все они могут сопровождать различные инфекционные, травматические или аутоиммунные заболевания. Но это не означает, что при появлении таких симптомов следует заниматься самолечением.

При любых настороживших вас признаках, немедленно обратитесь к лечащему врачу-педиатру либо к детскому онкологу.

Диагностика рака у детей

Диагностировать наличие злокачественной опухоли у ребенка очень трудно. Это связано с тем, что ребенок не может четко сформулировать свои жалобы. Играет свою роль и своеобразное течение, и неоднозначные проявления детской онкологии на ранних стадиях.

Все это затрудняет процесс выявления и дифференциальной диагностики рака у детей от других часто встречающихся детских заболеваний. Именно из-за этого, в большинстве случаев, онкологический диагноз ставится, когда опухоль уже начинает вызывать различные анатомо-физиологические нарушения в работе организма.

При наличии настораживающих симптомов, во избежание врачебных ошибок, уже на первом этапе обследования больного ребенка, подозреваемый онкологический диагноз должен быть отображен в диагнозе, помимо других предполагаемых заболеваний.

Огромная ответственность лежит на участковом педиатре или детском хирурге, именно они первыми проводят обследование ребенка и предлагают алгоритм дальнейших действий. На первичном приеме у педиатра, выявить опухоль сразу удается далеко не всегда, поэтому выявление и диагностика рака у детей проходят гораздо успешнее при проведении сразу нескольких видов скрининговых тестов.

В современной медицине для диагностики онкологических заболеваний у детей используют все доступные методы скрининга и диагностики , такие как.

Общие вопросы детской онкологии

Год выпуска: 2012
Под ред. М.Д. Алиева, В.Г. Полякова, Г.Л. Менткевича, С.А. Маяковой
Жанр: Онкология, педиатрия
Формат: PDF

Онкологические заболевания в детском возрасте являются одной из важнейших проблем не только педиатрии, но и медицины вообще. Смертность детей от злокачественных заболеваний в развитых странах занимает второе место, уступая лишь смертности детей от несчастных случаев.
В настоящее время, как в мировой практике, так и в России, достигнут значительный прогресс в диагностике и лечении детей с . В течение последних десятилетий выживаемость детей значительно улучшилась: если в начале 1950-х гг. абсолютное число детей с диагнозом злокачественного новообразования умирали, то сейчас до 80% таких больных могут быть излечены.

За более чем 35-летний период существования накоплен уникальный опыт лечения пациентов детского возраста со злокачественными новообразованиями. Существенно расширился арсенал диагностических возможностей при использовании морфологических, иммунологических, генетических и молекулярно-биологических методик для идентификации опухолей. Широко применяются лучевые, эндоскопические и другие современные возможности, которые способствуют уточнению и детализации диагноза, оптимизации хирургических подходов, применению адекватных программ химиотерапии и лучевых методов лечения. Широко внедряется использование таргетных препаратов.

На основании полученного опыта впервые в отечественной литературе издается Национальное руководство по . В нем содержатся данные о передовых достижениях науки, представлены практические рекомендации по диагностике и лечению наиболее часто встречающихся опухолевых заболеваний у детей, которые основаны на обширном клиническом опыте ведущих отечественных специалистов и на результатах крупных клинических исследований, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом. Отдельно представлена информация о применении наиболее современных препаратов, позволяющих в ряде случаев добиться впечатляющих результатов, в том числе у больных с рефрактерными заболеваниями. Информация, представленная в Национальном руководстве, послужит стандартом оказания онкологической помощи детям в России и поможет врачам в их практической работе.

Глава 1. История детской онкологии.
Глава 2. Эпидемиология злокачественных новообразований у детей:

Классификация детских опухолей.
Заболеваемость и выживаемость детей со злокачественными новообразованиями в развитых странах.
Злокачественные новообразования у детей в России.
Сравнительный анализ смертности детей от злокачественных новообразований в России и развитых странах.

Глава 3. Особенности детской онкологии:

Генетические аспекты детской онкологии.
Морфологические исследования в детской онкологии.

Глава 4. Диагностика опухолей:

Паранеопластические синдромы.
Диагностика лимфом у детей.
Лабораторные методы диагностики.
Общеклинические исследования.
Биохимические исследования.
Исследование системы гемостаза.
Эндоскопия в детской онкологии.
Эндоскопия верхних дыхательных путей.
Бронхоскопия.
Эзофагогастродуоденоскопия.
Фиброгастроскопия.
Колоноскопия.
Лапароскопия.
Новые эндоскопические методики.
Лучевая диагностика злокачественных опухолей у детей.
Радионуклидная диагностика в детской онкологии.
Опухолевые маркеры.

Глава 5. Лечение:

Общие принципы хирургических вмешательств при опухолях различной локализации.
Опухоли головы и шеи.
Торако-абдоминальная онкохирургия.
Опухоли опорно-двигательного аппарата.
Опухоли центральной нервной системы.
Диагностическая видеохирургия.
злокачественных опухолей.
Вакцинотерапия.
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.
Современные способы внутривенного введения противоопухолевых препаратов.

Глава 6. Сопроводительная терапия в детской онкологии и гематологии.
Глава 7. Особенности анестезиологического пособия и реанимации в детской онкологии:

Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств.
Интенсивная терапия в ранний послеоперационный период.

Глава 8. Принципы нутритивной поддержки:

Диагностика и лечение отдельных опухолей

Глава 9. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей:

Острый лимфобластный лейкоз.
Острые миелоидные лейкозы.
Хронический миелолейкоз.
Неходжкинские лимфомы.
Лимфома Ходжкина.
Гистиоцитарные опухоли.
Лангергансоклеточный гистиоцитоз.
Гистиоцитарная саркома.
Интердигитирующая саркома из дендритных клеток.
Фолликулярная саркома из дендритных клеток.
Ювенильная ксантогранулема.

Глава 10. Опухоли центральной нервной системы.
Глава 26. Вторые опухоли у детей, излеченных от злокачественных новообразований.
Глава 27. Вакцинация детей с солидными опухолями.
Глава 28. Реабилитация.
Глава 29. Проблемы детских хосписов.
Глава 30. Последипломное обучение врачей детской онкологии.

(В.Г. Поляков)

Развитие детской онкологии началось с конца 40-х годов ХХ века. В структуре общей детской заболеваемости злокачественные опухоли составляют около 3%. Изучение детских опухолей выявило несколько существенных отличий от опухолей взрослых, как по структуре, так и по характеру развития, что важно учитывать для своевременной диагностики заболеваний.

Канцерогенез у детей теоретически имеет те же гипотезы, что и в общей онкологии у взрослых. Некоторые теории в большей степени применимы именно к происхождению детских онкологических заболеваний. Так, теория Конгейма, разработанная в 70-х гг. XIX в., связывает возникновение опухолей с нарушениями в процессе эмбриогенеза. Эти нарушения заключаются в смещении эмбриональных зачатков тканей с мест их естественного расположения. Такие дистопированные клетки могут длительно не проявлять себя и лишь при появлении внешних или внутренних раздражителей могут дать основание для развития опухоли. Согласно этой теории особенно удобно объясняется развитие доброкачественных опухолей у детей.

Теория Фишера-Вазельса также объясняет развитие ряда опухолей у детей, связывая их с действием побуждающих факторов к физиологически оправданным процессам деления клеток. В известном смысле обе теории согласуются, так как дистопированные зародышевые зачатки в определенные возрастные периоды интенсивного роста могут получить стимул к развитию из них опухолей.

Вирусная теория канцерогенеза также вполне логично «вписывается» в онкогенез у детей. Большинство системных заболеваний, весьма частых в детском возрасте, подозрительны в отношении вирусного происхождения. В значительной степени это касается возможного происхождения лейкозов и лимфогранулематоза. А для лимфомы Беркита вирусное происхождение заболевания доказано.

В отличие от взрослых, у детей не выявляется влияния какоголибо фактора внешней среды на возникновение онкологических заболеваний. Внешняя среда, климатические, бытовые условия дейс-

твуют на детей опосредованно через родителей. Для внутриутробного и раннего детского возраста имеет значение трансплацентарное проникновение различных бластомогенных веществ из материнского организма. Статистически доказано трансплацентарное воздействие табака и алкоголя на развивающийся плод. Через плаценту проникают пестициды, лекарственные средства, множество других токсинов, так же как через молоко матери. Эта теория особенно интересна тем, что согласно ей можно исключить действие некоторых канцерогенных веществ и тем самым снизить онкологическую заболеваемость у детей.

Несколько факторов бесспорно наиболее часто влияют на детскую онкологическую заболеваемость. К таковым относят акушерскую патологию, вирусные инфекции у матери во время беременности, вакцинацию матери во время беременности, врожденные и семейные факторы, пороки развития и др. В клинической практике развитие опухолей у детей связывают прежде всего с акушерской патологией.

Другая особенность опухолей детей состоит в том, что их структура представлена не эпителиальным, а соединительнотканным или другими вариантами новообразований мезенхимального происхождения. Кроме того, они развиваются из незрелых тканей, т.е обычно имеют низкую степень дифференцировки. Характерно также отсутствие предопухолевой патологии и значительно меньшее, чем у взрослых, количество опухолей визуальных локализаций.

В возрасте до 1-го года у детей преобладают опухоли из эмбриональных тканей. После 1-го года жизни у половины детей, страдающих опухолевыми заболеваниями, диагностируются гемобластозы (острый лейкоз, злокачественные лимфомы). В этом же возрасте часто наблюдаются опухоли центральной нервной системы, почек, симпатической нервной системы, опухоли костей и мягких тканей.

Нередко развитие опухолей связывают с наследственными причинами. Так, часто прослеживается связь с пороками развития или с возрастом родителей, когда мать или отец старше 30 лет. В последнем случае увеличивается обусловленное возрастом количество спонтанных мутаций в герминогенных клетках родителей. Для врожденных опухолей основным причинным фактором являются генетические повреждения, но ни одна теория, как и в общей онкологии, не объясняет однозначно происхождение опухолей у детей.

При классификации опухолевых поражений у детей не всегда можно применять принятый в онкологии взрослых гистогенетиче-

ский принцип, так как дизонтогенетические опухоли могут состоять из элементов разных зародышевых листков. В зависимости от происхождения опухоли у детей делят на три различных типа: опухоли, аналогичные таковым у взрослых, дизонтогенетические опухоли и опухоли из камбиальных эмбриональных тканей.

30.1. ДИАГНОСТИКА НОВООБРАЗОВАНИЙ У ДЕТЕЙ

Диагностика новообразований у детей затруднена из-за особенностей сбора анамнеза, нечеткости картины, которую представляют врачам родственники. Тогда как своевременная диагностика опухо- левой патологии у детей определяет прогноз заболевания.

Нередко в клинической картине преобладают общие симптомы заболевания, которыми часто проявляется и любое неопухолевое заболевание у детей. Заметны бывают утомляемость, изменение поведения, сонливость, раздражительность, беспокойный сон, бледность кожных покровов, похудание или остановка в прибавке веса. Могут быть тошнота, рвота, запоры, поносы, боли в животе. Оценка общего состояния ребенка выполняется по данным физикального и лабораторно-инструментального обследования в объеме, позволяющем судить о функции различных органов и систем, о наличии сопутствующей и, в особенности, врожденной патологии.

При общем обследовании, как правило, выявляется анемия, особенно выражена анемия при лейкозе и нейробластоме. Часто обнаруживается избыточное количество тромбоцитов, увеличение концентрации фибриногена, снижение фибринолитической активности, повышение уровня холестерина. Эти биохимические показатели крови очень часто косвенно свидетельствуют о наличии злокачественной опухоли у ребенка. Кроме того, может быть повышена концентрация α-1- и β-глобулинов, фосфора, калия, трансаминаз. Билирубинемия отмечается при застойных явлениях в печени.

В онкологическом специализированном отделении производимое обследование помогает уточнить локализацию опухоли, распро- страненность местную и отдаленную, морфологическую структуру и стадию новообразования. Особенности детского организма часто обусловливают дистопию пораженных органов. Опухоли длительно могут развиваться, не вызывая субъективных ощущений, раздвигая окружающие органы и ткани. В раннем детском возрасте, когда связки еще не окрепли и клетчатка очень эластична, может быть серь-

езное смещение различных органов и тканей растущей опухолью. Так, почка может оказаться в малом тазу или выше печени. Опухоль забрюшинного пространства может сместить почку или селезенку на противоположную сторону. В значительной степени может оказаться смещенной и печень, и органы средостения.

Взаимоотношение органов может быть изменено самым парадоксальным образом, и хирургу совершенно необходимо до операции установить источник и размеры опухоли, сориентироваться в особенностях дистопии органов, смещенных опухолью и установить ее соотношение с жизненно важными структурами. Очень важно оценить соотношение опухоли с магистральными сосудами и уровень ее кровоснабжения.

При обследовании ребенка следует учитывать, что наиболее частые локализации новообразований у детей - забрюшинное про- странство, средостение, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы, мягкие ткани туловища и конечностей. Следует помнить, что у детей мало визуальных локализаций новообразований. В связи с особенностями сбора анамнеза приходится активно выявлять проявления заболевания. Чаще опухоли локализуются в длительно не деформирующихся областях и бессимптомно: в полости черепа, средостении, забрюшинном пространстве. Опухоли часто вырастают до весьма значительных размеров и выявляются при одевании или купании ребенка. У детей более старшего возраста приходится учитывать особенности детской психики - нежелание госпитализации, боязнь обследования и боли, по этим причинам симптомы скрывают, а иногда преувеличивают, желая вызвать жалость, и т.д.

Отсутствие полноценного анамнеза компенсирует детскому онкологу внимательный осмотр, часть которого будет проведена под наркозом. Следует обращать внимание на безучастность или перевозбуждение у ребенка, бледность и/или желтушность кожных покровов, возможны одышка, цианоз, кровоизлияния и кровоподтеки на коже. Нужно оценивать выраженность сосудистого рисунка в соответствующих участках тела, что можно наблюдать при опухолях средостения и печени, асимметрию лица, шеи, грудной клетки. Следует обращать внимание также на деформацию живота или паравертебральной области. Все эти симптомы требуют дифференциальной диагностики с часто встречающимися физиологическими состояниями детей и неонкологическими заболеваниями: гепатосп- леномегалия, родовая травма, рахит и др.

Могут обнаруживаться увеличенные лимфатические узлы, припухлость на конечностях, исходящая из мягких тканей или кости. Нередко первыми выявляются метастазы. Во всех случаях требуется ультразвуковое, рентгенологическое исследование, т.е. современные методы лучевой диагностики, визуализирующие зону деформации. В обследуемой зоне часто обнаруживается патологическая тень, со смещением и изменением соотношения органов обследуемой зоны.

Инструментальное обследование детей. Многообразие применяемых методик, лучевая нагрузка, сопутствующая использованию некоторых из них, заставляет очень продуманно подходить к назначению того или иного вида обследования, выполнять их в определенной последовательности, по определенному плану, чтобы получить максимально возможную и исчерпывающую информацию при каждом исследовании. Даже обзорные рентгенограммы позволяют получить ценную информацию. Часто для уточненной диагностики требуется использование ангиографии, КТ и МРТ, а также радионуклидного обследования, однако введение в практику КТ и УЗИ зна- чительно снизило потребность в выполнении инвазивных методов обследования, таких, например, как ангиография.

Рентгенография грудной клетки, как и у взрослых, выполняется при всех метастазирующих опухолях и, тем более, при первичных опухолях средостения. Она производится стандартно в прямой, боковой и косых проекциях, позволяет уточнить состояние внутригрудных лимфатических узлов, трахеи и крупных бронхов. Исследование пищевода с контрастным веществом позволяет судить о состоянии и взаимоотношении органов средостения.

КТ существенно снизила необходимость использования дополнительных рентгенологических методик, так как по информативности значительно их превосходит, а по лучевой нагрузке значительно мень- ше. У половины больных детей поражение грудной клетки сопровождается увеличением надключичных и шейных лимфатических узлов, что позволяет прибегнуть к их морфологическому исследованию. При подозрении на метастаз в лимфатический узел шеи обычно выполняется полное удаление лимфатического узла.

Из солидных опухолей средостения наиболее часто встречаются нейробластомы, которые располагаются в заднем средостении, в реберно-позвоночном углу. Реже обнаруживают тератомы, тимомы, кисты, мезенхимомы и др. Тот или иной вид рентгенологического обследования позволяет установить степень распространения опу-

холи на прилежащие органы и ткани (что особенно важно при нейрогенных опухолях) и выявить их интравертебральный компонент. Такая опухоль может вызвать деформацию грудной клетки, расширение межреберных промежутков, истончение и узурацию ребер, сколиоз.

Может выявиться физиологическое увеличение тимуса в верхней трети переднего средостения или его спаянность с конгломератом измененных лимфатических узлов средостения, часто наблюдающиеся при лимфосаркомах. У большей части больных детей при системных заболеваниях обнаруживают изменения средостения, обусловленные гемобластозами. Диагностика основывается на данных УЗИ, при котором определяется опухоль неоднородной структуры, пониженной плотности, без четких границ, с бугристыми контурами, смещающая и деформирующая органы средостения.

Опухоли абдоминальной области у детей наиболее часто представлены исходящими из кишечной трубки, в основном злокачественными лимфомами и солидными опухолями. Последние более чем в 60% являются доброкачественными образованиями: полипы, лимфангиомы, фибромы, липомы. Злокачественные опухоли могут создавать острые хирургические ситуации, симулировать острый аппендицит, инвагинацию, кишечную непроходимость. Злокачественные опухоли печени диагностируют при УЗИ и КТ. Типично наличие одного или нескольких сливающихся между собой узлов, часто имеются кальцинаты, увеличение размеров и деформация органа. Специфические признаки забрюшинных опухолей выявляют уже при УЗИ и обзорной рентгенографии. Например, особой формы кальцификаты, которые при нейробластоме имеют вид мелкоклеточных хлопьев, а при нефробластоме - вид линейных или дисковидных теней. При забрюшинной тератоме можно наблюдать зубы и отдельные участки скелета.

Следующий этап диагностики - морфологическое исследование. Выполняется либо пункция, либо биопсия. Морфологическая вери- фикация солидных опухолей проводится с помощью пункции под контролем УЗИ. Большинство исследований приходится выполнять у детей под ингаляционным масочным наркозом, особенно у маленьких детей. Часто врач вынужден сочетать несколько видов обследования, требующих иммобилизации ребенка. Например, какое-либо рентгенологическое исследование сочетают с пальпаторным обсле- дованием брюшной полости, малого таза, ректальным ультразвуко-

вым или пальцевым обследованием. Одновременно под наркозом выполняют ангиографию, пункцию или трепанобиопсию новообра- зования и костного мозга, катетеризацию подключичной вены для последующего проведения химиотерапии, парентерального питания, контрольного забора крови в процессе лечения и др.

Исследование спинномозговой жидкости показано при первичных интракраниальных опухолях и подозрении на прорастание опухоли в полость черепа или на наличие метастазов в головной мозг. Оценивается изменение ее биохимического состава. Обнаружение опухолевых клеток в спинномозговой жидкости окончательно уточняет предположительный диагноз. Специфические опухолевые маркеры помогают как в постановке диагноза, так и в распознавании рецидивов опухолей. Следует учитывать, что у детей раннего воз- раста эмбриоспецифический белок (реакция Абелева-Татаринова на наличие АФП) содержится в крови не только при онкологической патологии (гепатомах и тератомах), но и при некоторых других заболеваниях. Из других маркеров наиболее значимыми в детской онкологической практике и часто исследуемыми являются катехоламины и маркеры примитивной нейроэктодермальной опухоли (ПНЭО), довольно часто возникающей в детском возрасте.

Основной диагностической манипуляцией является морфологическое исследование - пункция или биопсия. Для биопсии иногда выполняют торакотомию, лапаротомию. При подозрении на меланому вначале пытаются установить диагноз по отпечаткам с опухоли. Если этот способ верификации не удается, иссекают новообразование целиком и подвергают срочному гистологическому исследованию, чтобы при необходимости расширить границы иссечения опухоли.

30.2. ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ

Объемность опухолей у детей часто требует выполнения весьма травматичных операций. Особенно трудны операции по поводу рецидивов новообразований. Иногда приходится выполнять операции в два этапа. Выявление сочетания порока развития с какой-либо опухолью требует взвешенной оценки возможности одновременно с удалением опухоли провести коррекцию врожденного порока развития.

Следует учитывать высокую чувствительность опухолей детей к лучевому воздействию, равно как и высокую чувствительность непо-

раженных опухолью тканей к облучению. Даже опухоли, которые у взрослых обычно не отвечают на лучевое воздействие, у детей оказываются радиочувствительными, например рабдомиосаркома. При целом ряде опухолей у детей можно добиться излечения, используя только лучевое воздействие, однако лучевое воздействие на растущий организм требует и крайней осторожности. Из ранних реакций на облучение можно отметить угнетение кроветворения, которое может наступить при значительно меньших дозах, чем у взрослого. Иногда из-за этого приходится временно прекращать терапию.

В отдаленные сроки случается реализация бластомогенного эффекта от лучевого лечения, когда в зоне бывшего облучения развивается другая опухоль. Облучение зон роста костей может остановить их развитие и, соответственно, вызвать укорочение конечности, асимметрию тела и сколиоз в будущем. Лучевое лечение может создать условия недоразвития мягких тканей - молочной железы, мышц, слюнных и щитовидной желез. По возможности, следует предусмотреть это потенциальное действие лучевой терапии и исполь- зовать различные технические приемы в процессе лечения, позволяющие избежать этих последствий. Особенно следует обращать внимание на дозу лучевого воздействия при обследовании и лечении, которая приходится на область гонад, железы внутренней секреции, область глаза, спинного и головного мозга.

Очень высока чувствительность почти всех опухолей детей к специальному медикаментозному лечению. Химиотерапия приме- няется как в самостоятельном режиме, так и в комбинации с лучевым и хирургическим вариантами лечения при солидных опухолях. Использование полихимиотерапии особенно эффективно при гемобластозах. В то же время в ряде случаев лекарственное лечение сопровождается неожиданными эффектами: значительной лейко- и тромбоцитопенией, реакцией со стороны нервной системы, выраженным эпителиитом со стороны желудочно-кишечного тракта. Все эти явления требуют подбора адекватных доз и оптимальных сочетаний химиопрепаратов, а также параллельного проведения симптоматической терапии, предупреждающей развитие нежелательных последствий.

Оценка результатов лечения детей отличается от таковой во взрослом состоянии. Большинство детских онкологов соглашается с тем, что отсутствие рецидива и метастазов опухоли у ребенка в течение 2 лет, свидетельствует о практическом излечении от злока-

чественной опухоли в отличие от среднего срока в 5 лет, характерного для опухолей у взрослых. Динамическое наблюдение осуществляется у детей, перенесших онкологическое заболевание, в течение всего срока лечения в педиатрических медицинских учреждениях. Затем с соответствующей информацией бывший пациент передается под наблюдение онкологического диспансера для взрослых. Следует учесть, что в последующем у перенесших в детском возрасте противоопухолевое лечение сохраняется опасность развития других опухолей, что объясняется повреждающим действием на растущий организм химиолучевого лечения и имеющимися нередко врожденными генетическими нарушениями, также дающими повод к развитию других опухолей. Опухоли, излеченные в детском возрасте, обязывают включить бывшего пациента детской клиники в «группу риска» взрослых.

30.3. ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ У ДЕТЕЙ. ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Опухоли головы и шеи составляют треть всех солидных злокачественных опухолей детского возраста. Разнообразие морфологической структуры злокачественных опухолей очень велико. Около 20% всех опухолей головы и шеи у детей составляют гемобластозы (лимфомы, злокачественные гистиоцитомы, лейкемоидные поражения миндалин при лейкозах). Встречаются и варианты новообразований, наблюдаемые обычно у взрослых, но преобладают мягкотканные саркомы (рабдомиосаркома, фибросаркома, ангиосаркома, лейомиосаркома, синовиальная саркома и некоторые другие).

Наиболее частыми по локализации из всех злокачественных опухолей челюстно-лицевой области у детей являются опухоли полос- ти носа и околоносовых пазух. Затем по частоте следуют опухоли носоглотки и ротоглотки. Опухоли нейрогенной природы являются значительно более редким вариантом и локализуются преимущественно в области шеи, где их источником являются спинномозговые нервы, ганглии черепно-мозговых нервов, пограничный симпатический шейный ствол. Опухоли, имеющие строение злокачественной шванномы, могут исходить из оболочек любого из перечисленных нервов (рис. 30.1, 30.2).

Комплекс обследований, кроме анамнестических данных и физикального обследования, включает выполнение общеклинических

Рис. 30.1. Ганглионеврома шеи с распространением в окологлоточное пространство

Рис. 30.2. МРТ больного ганглионевромой окологлоточной области (стрелки)

анализов и инструментального обследования. Обычно, учитывая преимущественное развитие у детей опухолей не визуальных лока- лизаций, используют различные виды лучевого обследования. Забор материала для морфологического исследования, как правило, выполняется под контролем УЗИ или КТ.

Для уточненной диагностики опухолей органов челюстно-лицевой области большое значение приобрело эндоскопическое исследо- вание полости носа и носоглотки. На основании такого комплексного обследования устанавливается развернутый диагноз опухоли и вырабатывается план первичной терапии, как правило, включающий все три вида специального лечения: полихимиотерапию, лучевое и хирургическое лечение.

Диагностика злокачественных новообразований области головы и шеи у детей имеет свои объективные трудности. Заболевание часто протекает на фоне острых простудных и респираторных заболеваний и хронических воспалительных процессов. Часто симптомы, обусловленные опухолью, относят на счет ОРВИ. Диагноз обычно устанавливается в III-IV стадии процесса. Опухоли в этой стадии достаточно часто уже имеют распространение на структуры челюстно-лицевой области, орбиту, на основание черепа и в полость черепа, тем самым резко ограничивая возможности радикального излечения. Независимо от морфологической структуры опухолей, в большинстве случаев имеется инфильтративный агрессивный рост опухолей. В зависимости от направления роста опухолей развиваются различные группы симптомов: «стоматологические» или «офтальмологические», «носоглоточные», «центральные» или «аурикулярные» и др.

Дифференциальная диагностика опухолей полости носа и придаточных пазух носа должна проводиться с неопухолевой патологией детского возраста, такой, как аденоиды, полипы полости носа, с гипертрофией носовых раковин, инородными телами. К доброкачественным опухолям, с которыми следует дифференцировать злокачественные опухоли, относится юношеская ангиофиброма носоглотки, развивающаяся обычно в пубертатном периоде у мальчиков

(рис. 30.3).

При ангиофиброме носоглотки имеются обильные рецидивирующие носовые кровотечения. Реже приходится дифференцировать злокачественные опухоли полости носа с фибромой, хондромой и специфическими гранулемами. В полости носа у детей наиболее

Рис. 30.3. Ангиофиброма носоглотки с распространением в полость рта

типичны такие же злокачественные опухоли, как и в других регионах: рабдомиосаркома, фибросаркома, ангиосаркома, лейомиосаркома и др. К опухолям, типичным только для полости носа, носоглотки, придаточных пазух относится опухоль, исходящая из нейрорецеп- торных окончаний обонятельных нервов, - эстезионейробластома. Она развивается одинаково часто у детей обоего пола, преимущественно после 10-летнего возраста. Первым клиническим симптомом является быстро прогрессирующее затруднение носового дыхания. Затем появляются слизистые и слизисто-гнойные выделения из носа. Обладая агрессивным местно-деструирующим ростом, опухоль распространяется и заполняет всю половину полости носа, прорастает в околоносовые пазухи, основание и полость черепа, орбиту. В детском возрасте относительно редко наблюдаются метастазы как регионарные, так и гематогенные. Общий опухолевый симптомокомплекс развивается очень редко, что является характерным и для других опухолей головы и шеи у детей.

По морфологической структуре опухоли носа и придаточных пазух, орбиты чаще всего являются рабдомиосаркомами. Случается развитие опухолей этой структуры из поверхностных тканей, например губы (рис. 30.4), а из гемобластозов в носо- и ротоглотке развиваются чаще неходжкинские лимфомы (лимфосаркома).

Рис. 30.4. Рабдомиосаркома нижней губы

Еще одна особенность структуры заболеваемости опухолями у детей состоит в относительно значительной частоте опухолей сред- него уха (около 20%), в то время как у взрослых они почти не встречаются. Причем эти опухоли более типичны для детей раннего возраста (преимущественно в возрасте 3-5 лет). По морфологической природе эти опухоли являются мягкотканными саркомами. По мере развития опухоли появляется «полип» в наружном слуховом проходе, парез лицевого нерва, тризм жевательной мускулатуры. Часто больные к онкологу попадают при наличии обширного местного процесса и регионарного и отдаленного метастазирования.

Примитивные нейроэктодермальные опухоли (ПНЭО или PNET) развиваются в различных регионах головы и шеи: на шее, в орбите, полости носа, носоглотке и др. (рис. 30.5). Все эти мягкотканные опухоли, учитывая ранний возраст больных, являются дизонтогенетическими по своему происхождению. Саркомы мягких тканей и эпителиальные опухоли развиваются более агрессивно. Их рост (как местный, так и метастазирование) происходит скорее, чем при нейрогенных опухолях.

Эпителиальные опухоли у детей весьма специфичны. Они в подавляющем большинстве случаев имеют низкодифференцированную структуру и наиболее часто развиваются в носоглотке и ротоглотке. Из опорных тканей развиваются в области костей лицевого скелета и черепа остеосаркома, хондросаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома и др.

Общая симптоматика длительное время симулирует воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и только в далеко зашедших стадиях появляется вялость, слабость, похудание и пр.

Рис. 30.5. Примитивная нейроэктодермальная опухоль орбиты

Местные симптомы проявляются в виде нарушения носового дыхания, выделений из носа, носовых кровотечений, затем появляется деформация носа и лица. Развивается болевой синдром, развивается тризм, изменяется тембр голоса по типу «закрытой гнусавости». В далеко зашедших случаях нарушается зрение и появляется симптоматика со стороны центральной нервной системы.

Появление симптоматики со стороны черепно-мозговых нервов зависит от локализации первичной или метастатической опухоли в зоне выхода их из полости черепа, или возможно их поражение по протяжению на шее. Симптоматика со стороны языкоглоточного, подъязычного, блуждающего нерва чаще отмечается при опухолях носоглотки, распространении в парафарингеальном направлении. Вовлечение в процесс ганглиев симпатического нервного ствола обусловливает развитие синдрома Горнера.

Метастазирование сарком у детей преимущественно происходит по лимфогенному типу, в отличие от развития метастазирования сарком у взрослых. Учитывая наличие в большинстве случаев распространенных вариантов новообразований, в 70-75% случаев у больных детей при первичном обращении уже имеются реализовавшиеся регионарные метастазы, остальные 30% имеют отдаленные метастазы.

При планировании лучевого лечения у детей при опу холях верхних дыхательных путей и среднего уха важной задачей является максимально щадящее отношение к окружающим здоровым тканям.

Для этого используют экранирование, фигурные поля и некоторые другие приемы, позволяющие снизить повреждающее действие на головной и спинной мозг, кожные покровы и слизистые оболочки.

У больных с радиочувствительными злокачественными новообразованиями (рабдомиосаркома, низкодифференцированный рак) эффект часто наступает уже после 3-4 сеансов, т.е. при СОД 5-6 Гр. Максимальный эффект регистрируется при СОД 30-40 Гр. Низкая радиочувствительность отмечается при синовиальной саркоме, фибросаркоме, хондросаркоме, лейомиосаркоме даже при использовании высоких доз. Клинические наблюдения показывают также, что рецидивы даже радиочувствительных опухолей нечувствительны к лучевому воздействию.

Лекарственные препараты, используемые для лечения злокачественных опухолей ЛОР-органов и челюстно-лицевой зоны, очень разнообразны по своему фармацевтическому действию. В разных комбинациях используют винкоалкалоиды (винкристин, винбластин), алкилирующие агенты (циклофосфамид, ифосфамид, этопозид), антиметаболиты (метотрексат), антрациклиновые антибиотики (доксорубицин, адриамицин), синтетические препараты, соли тяжелых металлов (цисплатин, карбоплатин). Для различных по морфологическому строению опухолей при разных по локализации процессах разработаны специальные комбинации и режимы полихимиотерапии. Имеются так называемые стандартные программы, интенсивные и высокодозные режимы введения химиопрепаратов. Практически всегда приходится на фоне полихимиотерапии про- водить активное антибактериальное и противогрибковое лечение, с переливанием тромбоконцентрата по показаниям и также использовать применение цитокинов.

30.4. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ У ДЕТЕЙ

Опухоли слюнных желез у детей встречаются относительно редко и представлены преимущественно доброкачественными поражения- ми. По данным различных исследователей, они составляют от 3 до 5% всех новообразований челюстно-лицевой области. Среди злокачественных опухолей головы и шеи злокачественные поражения слюнных желез составляют не более 2%. Наиболее часто (80-85%) опухоль возникает в околоушной слюнной железе (см. рис. 30.2, 30.6, 30.7), реже в поднижнечелюстной или малых слюнных железах (рис. 30.8).

Рис. 30.6. КТ больного мукоэпидермоидным раком слюнной железы

Рис. 30.7. Опухоль глоточного отростка околоушной слюнной железы

Рис. 30.8. Опухоль поднижнечелюстной слюнной железы

Классификация опухолей слюнных желез у детей такая же, как у взрослых. Степень распространения регионарных и отдаленных метастазов обозначается по общим для головы и шеи принципам.

В детском возрасте встречаются в основном эпителиальные злокачественные опухоли (мукоэпидермоидная опухоль, ацинознокле- точная опухоль и карциномы, чаще аденокарцинома и цилиндрома). Опухоли мезенхимального происхождения (ангио-, рабдомио- и веретеноклеточная саркома) бывает трудно расценить как происходящие из ткани слюнной железы, в связи с тем, что к моменту установления диагноза в процесс уже вовлечена целиком околоушножевательная область.

Доброкачественные новообразования представлены преимущественно полиморфной и мономорфной аденомами, среди неэпителиальных опухолей преобладают гемангиомы, реже встречаются опухоли, исходящие из нервных тканей и лимфангиомы.

Смешанные опухоли встречаются чаще в возрасте 10-14 лет, гемангиомы и другие доброкачественные образования неэпителиальной природы - в младшем детском возрасте, что указывает на дисэмбриональное их происхождение. Злокачественные опухоли мезенхимального строения являются уделом детей 4-7-летнего возраста. А злокачественные эпительные новообразования развивают- ся, как и смешанные опухоли, в более старшем возрасте.

Клиническое течение опухолей слюнных желез зависит от локализации, распространенности и морфологического вида. Как прави-

ло, развитие доброкачественных и даже злокачественных опухолей слюнных желез отличается довольно медленным клиническим течением. В связи с этим возможны ошибки в правильной интерпрета- ции диагноза со стороны педиатров, детских стоматологов и других специалистов детского возраста. Новообразования слюнных желез могут быть расположены поверхностно или в глубоких отделах слюнной железы. По клиническому течению практически невозможно дифференцировать варианты новообразования, развившегося в слюнной железе: смешанная опухоль, аденокарцинома или аденокис- тозная карцинома (цилиндрома).

Чаще других развиваются смешанные опухоли, преимущественно в околоушной слюнной железе. Поражение всегда одностороннее. Дети или ближайшие родственники замечают наличие безболезненного узлового образования, когда оно достигает 1- 2 см. Опухоль, как правило, смещаема, кожа над ней не изменена, консистенция плотноэластическая. Первоначально почти во всех случаях наличие объемного процесса расценивается как околоушный лимфаденит или неспецифический паротит, и дети получают противовоспалительную терапию и физиотерапевтическое лечение. При увеличении объема образования и его уплотнении возникают подозрения на наличие опухолевого поражения. Таким образом, несмотря на относительную доступность для диагностики околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез, далеко не всегда диагноз бывает своевременным. От первых признаков заболевания до установления правильного диагноза проходит от одного до 18 мес. Визуально практически невозможно дифференцировать наличие доброили злокачественного процесса. Иногда размеры смешанной опухоли долго остаются без изменений, иногда опухоль может достигнуть значительных размеров. Окончательную ясность к гистологической принадлежности опухоли может внести только гистологическое исследование.

Мукоэпидермоидный рак чаще развивается в околоушных слюнных железах. Течение мукоэпидермоидного рака зависит от степени дифференцировки опухолевых клеток. В отличие от смешанных опухолей, отмечаются инфильтрация кожи, ограничение смещаемости, выраженная плотность новообразований, иногда болевой синдром. У 14% больных за месяц до появления визуально или пальпаторно определяемой опухоли отмечаются явления дискомфорта в околоушно-жевательной области. В последующем опухоль могла достигать значительных размеров и обладать инфильтративным ростом.

Необходимо отметить основную особенность мукоэпидермоидного рака, заключающуюся в выраженной тенденции к рецидивирова- нию, несмотря на проведение радикальных операций. Цилиндромы и аденокарциномы выявляются значительно раньше, чем мукоэпидермоидный рак. Прогноз при этих видах новообразований значительно менее благоприятен, чем при мукоэпидермоидном раке, так как в 5- 10% наблюдений отмечаются регионарные и отдаленные метастазы.

В отличие от других злокачественных новообразований, аденокарцинома и цилиндрома чаще поражает малые слюнные железы или глоточный отросток околоушной слюнной железы (см. рис. 30.6). Выявляемость этих новообразований довольно ранняя, так как пациенты обращают внимание прежде всего на ощущение дискомфорта в полости рта при приеме пищи и разговоре. Опухоли поднижнечелюстной слюнной железы аналогичны по клиническому течению, но, в отличие от околоушной железы, значительно чаще принимаются за воспалительные изменения, сиалоадениты и банальные лимфадениты (см. рис. 30.8).

Для диагностики новообразований слюнных желез необходимо использовать комплекс диагностических мероприятий: осмотр и пальпацию, ультразвуковое и цитологическое исследования, рентгенографию с контрастированием (сиалография), в ряде случаев необходимо использовать компьютерную томографию, особенно при значительной распространенности опухолевого процесса, поражении глоточного отростка околоушной слюнной железы. Цитологическое исследование не всегда бывает легким, поэтому для уточнения мор- фологической принадлежности новообразований приходится прибегать к открытой биопсии.

Осмотр и пальпация позволяют выявить болезненность, определить смещаемость опухоли и кожи над ней, определить состояние регионарных лимфоузлов, состояние лицевого нерва, полости рта.

Эхография околоушно-жевательной области, подчелюстного треугольника и других отделов шеи обнаруживает не только наличие объемного образования, указывает его размеры и отношение с окру- жающими тканями, но определяет структуру и плотность, что может служить важным моментом в дифференциальной диагностике. Под контролем ультразвукового датчика более уверенно можно провести аспирационную пункцию подозрительных участков слюнной железы.

Сиалография проводится путем введения в протоки слюнных желез контрастного вещества с последующим рентгенологическим

исследованием. Метод дает возможность определить состояние слюнных протоков, их сдавление, оттеснение, дефекты наполнения, разрушения паренхимы слюнной железы и слюнных протоков. Кроме того, появляется возможность судить о синтопии слюнной железы.

Компьютерная томография используется редко, при запущенных стадиях заболевания, и позволяет выявить отношения слюнной железы и опухоли, ее распространенность, наличие смещения крупных сосудов, оценить парафарингеальный компонент, особенно при опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы, определиться с тактикой хирургического вмешательства.

Аспирационная пункция с последующим цитологическим исследованием во многих случаях позволяет установить злокачественность опухоли, однако отсутствие в пунктате указаний на наличие злокачественных клеток зачастую не является абсолютно достоверным. В связи с этим бывает необходимо проведение открытой биопсии, морфологического исследования, после чего определяется оптимальная тактика хирургического или другого вида лечения.

Дифференциальную диагностику опухолей слюнных желез необходимо проводить с кистами, воспалительными процессами, акти- номикозом, туберкулезом, неспецифическими лимфаденопатиями. Нельзя также упускать из виду возможность метастатического поражения околоушных, подчелюстных и верхних югулярных лимфоузлов при других злокачественных новообразованиях, в первую очередь при раке носоглотки и ретинобластоме.

Большинство злокачественных опухолей слюнных желез проявляют резистентность к лучевой и химиотерапии, в связи с чем основ- ным методом их лечения является оперативный. При смешанных и других доброкачественных опухолях околоушной слюнной железы разработаны различные виды хирургических вмешательств, основанные на локализации и распространенности опухолевого поражения. При небольших размерах новообразований и поверхностном их расположении производится резекция слюнной железы. При более глубокой локализации и более обширном поражении целесообразно проведение субтотальной резекции в плоскости ветвей лицевого нерва. В случаях рецидивов и при опухолях больших размеров проводится паротидэктомия, при этом отмечаются существенно более значительные трудности при выделении ветвей лицевого нерва. В некоторых случаях производится резекция глоточного отростка околоушной слюнной железы.

Для лечения злокачественных новообразований чаще используется комбинированный метод с применением на первом этапе дистан- ционной гамма-терапии. В послеоперационном периоде, в зависимости от патологоанатомических находок, возможно дополнительное облучение послеоперационного ложа опухоли до общей суммарной дозы 50-55 Гр.

При наличии метастатического поражения регионарных лимфоузлов проводится также комбинированное лечение с включением в зону облучения регионарного коллектора шеи и с последующим фасциально-футлярным иссечением лимфоузлов и клетчатки шеи на стороне поражения.

При неоперабельных новообразованиях проводится дистанционная гамма-терапия, а также попытки системной полихимиотерапии. Результаты подобной терапии нельзя назвать удовлетворитель- ными.

Прогноз при злокачественных опухолях у детей также относительно благоприятный. Хуже прогноз и результаты при карциномах слюнных желез, при Ш, IV стадии заболевания к моменту установления диагноза и лечения, поэтому является важным возможно более раннее выявление злокачественной опухоли, своевременность и адекватность хирургического вмешательства.

30.5. НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ РАК НОСОГЛОТКИ У ДЕТЕЙ

Больные со злокачественными опухолями носоглотки составляют от 1 до 3% от общего числа детей со злокачественными новообразованиями. Недифференцированный рак носоглотки у детей составляет основное количество (97%) среди злокачественных эпителиальных новообразований этой локализации. Он развивается в основном в возрасте 10-15 лет, причем значительно чаще у мальчиков.

Среди причин возникновения недифференцированного рака преобладают такие, как влияние экологических факторов - ионизирующее излучение, использование гербицидов и пестицидов, продукты химических и других производств, лекарственные препараты, обладающие тератогенным и канцерогенным эффектом.

В развитии рака носоглотки не отрицается также роль наличия иммунодефицита и генетических факторов, на что указывают наблюдения развития раковых опухолей носоглотки у родственни-

ков. В районах юго-восточной Азии, в частности в Китае, Индонезии, Филиппинах, отмечается очень высокая заболеваемость недифференцированным раком носоглотки как у взрослых, так и у детей, составляющая до одной трети всех злокачественных новообразований. Одной из причин, обусловливающих такую высокую частоту недифференцированного рака носоглотки, многие исследователи связывают с наличием герпесоподобного вируса Эпштейна-Барр, антитела к которому определяются в 100% случаев недифференцированного рака носоглотки. Титр антител к вирусу Эпштейна-Барр у больных раком носоглотки в 4 раза выше, чем у здоровых и в 3 раза выше, чем у лиц, страдающих раком других локализаций.

Часто встречающиеся воспалительные процессы в носоглотке у детей (ринофарингиты, аденоидиты), большое количество лимфа- денопатий различной этиологии с локализацией на шее имеют симптоматику, сходную с первичными проявлениями злокачественных новообразований. Таким образом, отсутствие патогномоничных признаков при первичной локализации опухоли в носоглотке приводит к трудностям в их дифференциальной диагностике и, как следствие, к их значительной локальной распространенности.

Достаточно часто начальный период заболевания протекает как острое респираторное заболевание с насморком, кашлем, подъемом температуры до субфебрильных или более высоких цифр. Оценка анамнестических данных с выявлением жалоб на общую утомляемость, сонливость, снижение аппетита, изменения в поведении, головные боли, субфебрилитет и другие симптомы общего характера помогают правильно оценить состояние ребенка. Реже на фоне полного здоровья появляются местные признаки опухолевого поражения - затруднение носового дыхания, выделения из полости носа, гнусавость.

Ведущими местными симптомами при раке носоглотки являются выраженные в различной степени расстройства носового дыхания, выявляемые у всех детей. В большинстве случаев отмечается двус- тороннее затруднение носового дыхания, что указывает на значительный объем опухоли в носоглотке. В связи с неправильной интерпретацией клинических данных детям часто проводится неадекватная противовоспалительная, антибактериальная и физиотерапия. В некоторых случаях прибегают к удалению «аденоидов». Все это приводит к значительной запущенности опухолевого поражения, появлению регионарных и отдаленных метастазов.

Для практической работы наибольшее признание в онкологических учреждениях получила Международная классификация опухолей носоглотки по системе TNM.

Международная классификация по системе TNM.

Т1 - опухоль ограничена одной стороной.

Т2 - опухоль распространяется на обе стороны.

Т3 - опухоль распространяется в носовую полость и (или) ротоглотку.

Т4 - опухоль распространяется на основание черепа и (или) захватывает черепные нервы.

Тх - определить распространенность первичной опухоли невозможно.

Символы N и М используются как для других злокачественных опухолей головы и шеи (см. раздел «Рак щитовидной железы» у взрослых).

При осмотре следует обращать внимание на различного рода асимметрии, деформации в области лица, черепа и шеи, которые могут свидетельствовать о наличии опухолевого поражения носоглотки и зон регионарного метастазирования. Анатомо-топографические особенности носоглотки указывают на варианты клинического течения заболевания в зависимости от направления роста опухоли. Развитие соответствующей симптоматики определяет распространение опухоли в направлении основания черепа, в направлении ротоглотки или в область верхнечелюстной пазухи и т.д. Этим обусловливается в дальнейшем появление головных болей, носовых кровотечений, снижения слуха, деформации в области ротоглотки, лица и шеи, затруднения дыхания, черепно-мозговых и офтальмологических расстройств.

Всем больным необходимо проведение тщательного инструментального оториноларингологического осмотра, пальцевого обследования рото- и носоглотки. При осмотре может наблюдаться деформация в области наружного носа, проекции околоносовых пазух. Клиническое обследование позволяет в ряде случаев при передней риноскопии в задних и верхних отделах полости носа обнаружить опухолевые массы. Окончательное подтверждение диагноза осуществляется в результате цитологического и гистологического исследований пунктатов или биоптатов опухоли. Рост опухоли в ротоглотку вызывает смещение кпереди и асимметрию мягкого нёба, гнусавый оттенок голоса (закрытую гнусавость), при больших размерах - затруднение дыхания.

При первичной локализации опухоли на боковой стенке носоглотки уже в раннем периоде отмечается снижение слуха на стороне поражения, обусловленное обтурацией среднего уха из-за сдавления евстахиевой трубы опухолевыми массами. Отоскопическая картина соответствует при этом хроническому сначала тубоотиту, а затем среднему перфоративному отиту.

Обладая выраженным местно-деструирующим ростом, недифференцированный рак носоглотки в ряде случаев вызывает разрушение костей основания черепа, при этом выявляются поражение нескольких пар черепно-мозговых нервов с соответствующей симптоматикой, головные боли в результате гипертензионного синдрома.

Важнейшее значение имеют рентгенологические методы диагностики. Стандартные рентгенологические укладки (боковой снимок носоглотки, прямой снимок придаточных пазух носа), а также обзорная краниография в аксиальной и полуаксиальной проекциях позволяют в большинстве случаев получить достаточный объем информации для постановки правильного диагноза. При традиционном методе рентгенологического обследования (боковой, аксиальной и полуаксиальной краниографии) удается выявить инфильтративный рост опухоли, объем мягкотканного компонента, его распространенность, заинтересованность пограничных с носоглоткой структур, деструкцию костей лицевого скелета и черепа.

В более сложных случаях необходимо применение рентгеновской томографии и компьютерной томографии. КТ-исследование в последние годы приобретает все большее значение, так как имеет значительные преимущества перед обычной рентгенографией. Она позволяет выявлять небольшие новообразования, особенно при проникновении их в крылонёбную и подвисочную ямки, с большой точностью определять их распространенность, характер и направление роста, обнаруживать деструкцию костных структур, внутричерепной рост опухоли и т.д. Процент выявления поражений окружающих органов и тканей при сопоставлении данных компьютерной томографии и рентгенологического исследования выше в несколько раз, что позволяет определить более конкретную и рациональную тактику лечения.

Крайне ценным и важным методом диагностики является эндоскопическое исследование носоглотки или эпифарингоскопия. При эндоскопическом исследовании уже по внешнему виду можно довольно точно высказаться о том или ином опухолевом процессе

в носоглотке. Так, при недифференцированном раке носоглотки в большинстве наблюдений отмечается экзофитная форма роста опу- холи, в части случаев с изъязвлением поверхности, реже встречается эндофитный или смешанный рост рака. В большинстве наблюдений поверхность опухоли бугристая, тусклая, розово-красного цвета, с выраженным сосудистым рисунком, консистенция от мягкодо плотно-эластической, при изъязвлениях покрыта фибринозно-некротическим налетом, при биопсии легко кровоточит.

Опухоль чаще всего локализуется на боковых стенках носоглотки, инфильтрируя и распространяясь по ним в ротоглотку и даже в гортаноглотку, реже поражается изолированно купол носоглотки. При росте новообразования кпереди опухолевые массы определяются при эндоскопическом осмотре в полости носа. Эндоскопия позволяет детально обследовать все стенки носоглотки, выявить направление роста опухоли и, что самое ценное, провести прицельную биопсию для морфологического подтверждения диагноза. Прицельная био- псия позволяет надеяться на более точный морфологический ответ и тем самым ускорить начало лечения больного.

Кроме того, в процессе лечения возможно многократное повторное обследование детей для контроля и оценки динамики опухолевого процесса. Эндоскопия проводится под местной анестезией и легко осуществима у детей более старшего возраста. У детей младшего возраста или негативно относящихся к проведению манипуляций обследование носоглотки и биопсия проводятся под общим обезболиванием.

Ультразвуковое исследование шеи используется для выявления вторичных изменений в регионарных шейных лимфатических узлах и в некоторых случаях может иметь решающее значение в определении стадии заболевания и тактики лечения. К сожалению, большинство больных поступает для диагностики и лечения, когда на шее уже визуально и пальпаторно определяются увеличенные лимфоузлы и эхография является лишь документирующим исследованием.

Выраженная биологическая активность низкодифференцированного рака носоглотки у детей объясняет агрессивность течения с развитием как регионарных, так и отдаленных метастазов. Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов при недифференцированном раке носоглотки отмечается более чем в 90% наблюдений с преимущественной локализацией в верхних отделах шеи. Регионарное метастазирование имеет, как правило, двусторонний

характер, хотя прежде всего поражаются лимфоузлы шеи на стороне опухоли. В большинстве случаев метастазы появляются в течение первого месяца заболевания. Отдаленные метастазы могут развиваться в легких, костях, мягких тканях, печени и других органах.

Цитологическое и морфологическое исследования завершают комплексную диагностику. С учетом того, что довольно часто появ- ление метастатически измененных лимфоузлов на шее является первым симптомом рака носоглотки, то и материал для исследования получают при пункции или биопсии шейного лимфоузла. Только после морфологического заключения устанавливается правильный диагноз. При отсутствии метастазов проводится пункция и биопсия опухоли носоглотки.

Более 95% детей до начала противоопухолевой терапии имеют III и IV стадии заболевания. Даже при своевременном обращении к врачу с уже выраженными клиническими симптомами диагноз подтверждается только у 15-20% больных, остальные пациенты получают неадекватное лечение.

При планировании лечения следует учитывать стадию заболевания и степень местной распространенности опухолевого поражения. Хирургические вмешательства для лечения этой патологии у детей не применяются. Основными методами лечения являются химиотерапия и лучевая терапия. Для лекарственного лечения используют схемы химиопрепаратов, включающих в себя такие средства, как циклофосфан, винкристин, метотрексат, блеомицин, адриамицин, платидиам. Вторым этапом лечения является лучевая терапия, кото- рая проводится на первичную опухоль и шейно-надключичные лимфоузлы с двух сторон, до суммарной очаговой дозы 50-55 Гр.

Среди ранних лучевых реакций чаще всего регистрируются стоматиты и эпителииты. При проведении профилактических мероприятий в большинстве случаев этих осложнений удается избежать или свести их до минимума. Среди поздних лучевых осложнений чаще всего отмечается гиперпигментация кожных покровов в зоне проведенной лучевой терапии, тризм жевательной мускулатуры, нарушения роста зубов, недоразвитие и деформации челюстно-лицевого скелета, алопеция.

Прогноз при недифференцированном раке носоглотки определяется прежде всего стадией опухолевого поражения. При ранней диагностике и поступлении больных в специализированные детские онкологические отделения в начальных стадиях заболевания можно

добиться выздоровления не менее чем у 80% больных, при более запущенных процессах возможность излечения резко уменьшается и практически становится малоперспективной у больных с отдаленными метастазами.

30.6. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ

Рак щитовидной железы у детей составляет всего 1-3% от всей детской опухолевой патологии. По морфологическому строению это те же опухоли, что и у взрослых. В детском возрасте в основном встречается рак щитовидной железы папиллярной структуры из А-клеток и примерно в 15% случаев обнаруживается рак фолликулярного строения. Девочки болеют в 4 раз чаще. Преимущественно высокая дифференцировка опухолевых клеток при раке щитовидной железы у детей обусловливает относительно медленное его развитие и течение. В отличие от взрослых, у детей значительно реже наблюдается рак, развившийся на фоне предшествовавшего зоба.

Рак из В-клеток и медуллярный рак (из С-клеток) встречаются крайне редко и составляют в сумме не более 2% наблюдений. Медуллярный рак развивается как спорадически, так и в виде семей- ного эндокринного синдрома. Недифференцированный рак является казуистическим в детском возрасте и описан в виде единичных наблюдений. Чрезвычайно редко могут обнаруживаться другие неэпителиальные злокачественные опухоли: тератома, неходжкинская лимфома, ангиосаркома и др.

Основное количество заболевших приходится на период полового созревания, т.е. в возрасте 11-14 лет. В то же время имеются наблюдения возникновения рака щитовидной железы у детей до 3 лет жизни. В последние годы наряду с общим ростом заболеваемости, отмечается значительное увеличение количества детей более молодого возраста, что особенно заметно на примерах больных, поступающих для лечения из зон, загрязненных радионуклидами после аварии на Чернобыльской АЭС. В целом этот факт онкологи склонны объяс- нять влиянием неблагополучной экологической обстановки. В частности, наиболее выраженное канцерогенное влияние на щитовидную железу признано за радиоактивными вариантами воздействия, как и у взрослых. Из других канцерогенных факторов отмечаются йодная недостаточность, повышение содержания химических канцерогенных веществ в окружающей среде. Нередко провоцирующим дейс-

твием оказывается предшествовавшее облучение области головы и шеи при различных заболеваниях, в том числе леченных противо- опухолевыми препаратами и т.д.

Начальные симптомы не патогномоничны. На ранних стадиях заболевание, как правило, не диагностируется. Первым проявлением рака щитовидной железы у детей является появление асимметрии и деформации в области щитовидной железы, определяемые визуально (рис. 30.9).

Рис. 30.9. Деформация шеи опухолью щитовидной железы

Субъективно беспокоит ощущение давления на глотку и инородного тела в горле, особенно при глотании, а также постоянное ощущение «тесного воротничка» и неловкости при повороте головы. При пальпаторном исследовании щитовидной железы, как правило, на фоне увеличения ее объема отмечается наличие небольшого безболезненного узелка, который имеет тенденцию к увеличению. В начальном периоде заболевания образование имеет плотно-эластическую консистенцию и легко смещается при глотании. Обычно бывает трудно пальпаторно выявить узлы небольших размеров, особенно при их первоначальной локализации в задних отделах щитовидной железы. Явлений гипо- или гипертиреоза чаще не наблюдается, иногда даже при значительном замещении железы опухолевой тканью, что связывается с функциональной активностью опухолевой ткани, вполне объяснимой ее высокой дифференцировкой.

Нередко в течение длительного времени ребенку проводят лечение педиатр или детский хирург по поводу предполагаемого шейного

лимфаденита. Только спустя длительный период времени, составляющий иногда 2 года и более, устанавливают диагноз первичного рака щитовидной железы. В ряде случаев выявляют варианты агрессивного клинического течения, когда опухоль имеет быстрый рост с выходом за капсулу щитовидной железы, с инфильтрацией и прорастанием окружающих тканей и обширным метастазированием.

Наличие увеличенных регионарных лимфоузлов является вторым по частоте симптомом рака щитовидной железы. Наиболее часто поражаются шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу магистрального сосудисто-нервного пучка. Пальпируются увеличенные, плотные, иногда легко, а в поздних случаях плохо смещаемые отдельные лимфоузлы, цепочка или конгломерат, образованный слившимися метастазами. В щитовидной железе обнаруживается узловое образование разного размера плотной или плотно-эласти- ческой консистенции на ощупь.

Иногда ведущим симптомом является развитие метастазов на шее, когда сначала обращают внимание на вторичные изменения, а первичная опухоль обнаруживается только при прицельном пальпаторном обследовании. Так бывает примерно в половине случаев, когда регионарные метастазы визуально определяются раньше, чем очевидные изменения в щитовидной железе. Особенно трудна диагностика так называемого «скрытого рака» щитовидной железы, когда имеется небольших размеров первичная опухоль щитовидной железы, не выявляемая возможными доступными методами исследований, а первым клиническим признаком служит «хроническая шейная лимфаденопатия». Иногда метастазы рака щитовидной железы определяются в верхнебоковых отделах шеи, в окологлоточной области и боковом треугольнике или с двух сторон, что свидетельствует о ретроградном характере лимфооттока от органа. Именно при наличии метастазирующих опухолей щитовидной железы наиболее часто ошибочно диагностируется хронический тонзиллит и лимфаденит шеи и проводится физиолечение. Тогда как цитологическое исследование вторично измененных лимфатических узлов на шее позволяет более чем у 90% больных детей установить первичную локализацию опухоли уже при рутинной световой микроскопии.

В некоторых случаях (при длительном течении заболевания) у детей появляется затруднение дыхания, что обусловлено врастани- ем опухоли в трахею, ее смещением и сдавлением с уменьшением просвета. Наименее характерными являются общие признаки опу-

холевого заболевания, так называемый «общий опухолевый симптомокомплекс», включающий в себя вялость, слабость, адинамию, отсутствие аппетита и другие признаки опухолевой интоксикации, столь характерные для других опухолей у детей. В большинстве случаев, несмотря на обширные поражения ткани щитовидной железы, последняя функционирует достаточно активно, и дети находятся в эутиреоидном состоянии, но в ряде случаев клинически выявляется гипертиреоз (рис. 30.10).

Рис. 30.10. Рак щитовидной железы. Визуально определяется деформация шеи и офтальмологические проявления гиперфункции щитовидной железы

Отдаленные метастазы обнаруживаются в легких, реже в костях. Чаще всего имеется сочетанное поражение регионарных лимфоузлов и легких. Иногда поражение легких является рентгенологической находкой при обследовании ребенка по поводу простудных заболеваний.

Для своевременной диагностики рака щитовидной железы необходимо формировать из детей группы «риска», требующие регуляр- ного наблюдения. В эти группы относят детей из эндемичных по зобу районов, с гипотиреозом, гиперплазиями щитовидной железы, узловым зобом, проживающих и проживавших в районах с неблагоприятной радиационной обстановкой, детей ликвидаторов аварии на АЭС. В группы риска следует включать также детей с йодной недостаточностью, имевших родителей или ближайших родственников, оперированных или наблюдавшихся по поводу новообразований щитовидной железы, детей, которым в раннем детском возрасте про-

водилась лучевая терапия на область головы и шеи по поводу различных заболеваний, а также из семей с синдромом Сиппла.

Важным моментом диагностики является осмотр и пальпация щитовидной железы и зон регионарного метастазирования, позволяющая обнаружить деформации, асимметрии, узловые образования в толще щитовидной железы, увеличение пораженных лимфатических узлов. Из клинических признаков, помогающих диагностике рака щитовидной железы, можно отметить увеличение ее объема, плотный узел в самой железе, ограничение смещаемости железы. Опухоли щитовидной железы следует дифференцировать, как и у взрослых, с тиреоидитами, аденомами и т.д.

Ультразвуковое исследование, которое широко используется в последние годы, имеет большое значение в диагностике патологии щитовидной железы у детей, в первую очередь как скрининговое, неинвазивное исследование, позволяющее заподозрить объемный процесс. Наличие гипо- и гиперэхогенных участков в тени щитовидной железы, в увеличенных лимфатических узлах шеи позволяют заподозрить опухолевый процесс. Особенно ценно ультразвуковое исследование при непальпируемых, небольших узлах, расположен- ных в задних отделах щитовидной железы, при этом разрешающая способность метода является достаточно высокой, что позволяет рекомендовать его широкое применение. Очень эффективно УЗИ для диагностики субклинических регионарных метастазов или «скрытого рака» щитовидной железы. По показаниям выполняют рентгенографию области шеи, костей скелета, селективную ангиографию, компьютерную томографию или МРТ шеи и верхнего средостения.

Для радиоизотопного исследования щитовидной железы у детей

используется короткоживущий изотоп технеция Тс. Этот метод не устанавливает природу поражения, тем не менее он является необходимым в комплексной диагностике, так как позволяет более точно ориентироваться в тактике хирургического вмешательства. Пораженная ткань хуже накапливает изотоп, что на скенограмме выявляется в виде «холодного» узла. Для злокачественной опухоли наиболее характерно наличие «холодного» узла. В некоторых случаях и «теплые», и «горячие» узлы в щитовидной железе также могут иметь злокачественную природу. Радиоизотопное исследование является весьма ценным при обследовании не радикально оперированных детей и для выявления отдаленных метастазов в легких и костях.

Осмотр глотки и гортани проводят в обязательном порядке при заболеваниях щитовидной железы. С развитием методов эндоскопической диагностики исследование гортани перестало быть большой проблемой для пациентов младшего возраста. Только в небольшом количестве наблюдений приходится прибегать к поднаркозной фиброларингоскопии из-за боязни или негативного отношения ребенка к манипуляциям.

Повышение уровня тиреоглобулина может быть использовано при наблюдении за детьми, подвергшимися облучению и находящимися в группе риска по развитию заболевания щитовидной железы, а также перенесшими хирургические вмешательства по поводу рака. После проведения тиреоидэктомии по поводу папиллярного или фолликулярного рака отмечается нормализация уровня тиреоглобулина на фоне проводимой супрессивной гормонотерапии. Тогда как при появлении рецидива и метастазов он вновь повышается. Раково-эмбриональный антиген может быть повышен у пациентов с медуллярным раком, но более точным является определение уровня кальцитонина - специфического маркера для этого вида опухоли.

Обязательным методом диагностики является подтверждение злокачественности процесса, которое достигается методом аспира- ционной пункции с последующим цитологическим исследованием аспирата. Дети старшего возраста легко переносят аспирационную пункцию без применения анестезии, для детей младшего возраста используют кислородно-закисный наркоз. При небольших опухолях или расположенных в глубоких отделах щитовидной железы аспирационную пункцию проводят под ультразвуковым контролем, что гарантирует адекватный забор материала. Также обязательно цитологическое исследование увеличенных шейных лимфатических узлов. В редких случаях приходится прибегать к открытой биопсии, чаще всего регионарных метастазов, реже непосредственно щитовидной железы.

Лечение дифференцированных форм рака щитовидной железы у детей хирургическое. Объем и тактика операции отличаются от применяемых у взрослых. Выбор тактики хирургического вмешательства, его объем являются весьма сложной задачей. С одной стороны, требуется выполнить радикальное вмешательство, как правило, при распространенном опухолевом процессе, с другой стороны, сохранение даже части органа благотворно сказывается на формировании растущего ребенка. Для последующего правильного становления

гормонального статуса по возможности проводят щадящие операции при достижении максимальной абластики. Современные подходы к хирургическому лечению рака щитовидной железы у детей существенно изменились. Доказано значительно более агрессивное, по сравнению со взрослыми, течение папиллярного рака, что потребовало пересмотра объема хирургических вмешательств. В настоящее время международным обществом онкологов и тиреоидо- логов принято проведение органосохраняющих операций только при T1-2N0M0. При любой другой стадии папиллярного рака необходима тиреоидэктомия с последующей супрессивной гормонотерапией и радиойодотерапией. Что касается фолликулярного рака, его течение более благоприятно, и при отсутствии метастазов показано органосохраняющее лечение. При наличии метастазов проводят фасциально-футлярное иссечение лимфоузлов и клетчатки шеи с одной или обеих сторон.

Как и у взрослых, минимальный объем операции должен соответствовать гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка щитовидной железы. После операции подбирают дозу тиреоидных гормонов. Гормональную коррекцию недостатка гормонов щитовидной железы проводят в умеренно супрессивной дозе, чтобы избежать физиологической пролиферации, которая может оказаться провокатором рецидива опухоли в оставшейся части щитовидной железы или микрометастазов. Все операции при раке щитовидной железы проводят экстракапсулярно. При проведении операции необходим широкий доступ для адекватной ревизии всей щитовидной железы и зон регионарного метастазирования. Обязательно контролируется ход возвратных нервов до вступления в гортань. Верхнегортанный нерв может быть поврежден при высоком расположении верхнего полюса щитовидной железы во время перевязки верхней щитовидной артерии. В таком случае в послеоперационном периоде имеются проблемы с глотанием жидкой пищи из-за потери чувствительности в области надгортанника. При невозможности выполнения радикальной операции требуется проведение комбинированного лечения, включающего дополнительно к операции наружное облучение и радиоиодотерапию.

Онкология – это слово всегда звучит устрашающе, а понятие детская онкология – страшнее вдвойне. Диагноз «рак у ребенка» для родителей – всегда шок. В него не хочется верить. Каждая мама, каждый папа в душе до последнего надеются на врачебную ошибку. Меняют клиники, специалистов, пытаются искать методы лечения, альтернативные традиционной химио- и лучевой терапии. Но именно в этот момент многие родители совершают самую большую ошибку – упускают драгоценное время.

Детский рак более «благодарный» и лучше поддается лечению, чем взрослый. Если злокачественное новообразование распознать на ранней стадии, можно спасти 90% детей, об этом нас не устают предупреждать онкологи. Однако проблема ранней диагностики рака в нашей (да и не только в нашей) стране по-прежнему остается актуальной.

Согласитесь, когда происходит трагедия, уже нет смысла искать ответ на вопрос «Кто виноват?». Родители, которые поздно заметили изменения в состоянии ребенка и поздно обратились за помощью к врачам? Врачи, которые слишком долго искали верный диагноз? Гораздо важнее не допустить такого сценария и успеть спасти детскую жизнь. А значит, понятие «онконастороженность» должно быть хорошо знакомо всем – и врачам, и родителям.

Мы попросили Анну Николаевну БЫКОВСКУЮ , заведующую детским отделением Казахского научно-исследовательского института онкологии и радиологии МЗ РК рассказать, на какие тревожные симптомы у ребенка нужно обращать особое внимание, к кому обращаться, если у родителей возникло подозрение, за что придется заплатить при самообращении, а какие виды помощи предоставляются бесплатно и еще о многом другом и очень важном.

– Анна Николаевна, онкологи говорят, что детский рак «благодарнее» взрослого. С чем это связано?

– Детская онкология – это не уменьшенная копия взрослой онкологии. Они абсолютно различны, как по морфологическому типу, так и по структуре заболеваемости. У детей, как правило, не бывает эпителиальных опухолей (карциномы), т. е. рака, зарождающегося в эпителиальных клетках какого-либо органа. В детском возрасте развиваются в основном низкодифференцированные саркомы, т. е. злокачественные новообразования, возникающие в соединительной ткани. Низкодифференцированные означает быстро прогрессирующие, но чем ниже дифференциация этого процесса, тем легче он поддается лечению.

– И тем не менее во всем мире дети продолжают умирать от онкологических заболеваний?

– Главная проблема рака детского возраста заключается в том, что диагностировать первичные опухоли у детей очень трудно. В ранние периоды развития заболевания опухоли не проявляют никакой симптоматики. Они не болят до тех пор, пока не достигают значительных размеров и не начинают давить на близлежащие органы и ткани.

Если во взрослой онкологии существуют обязательные возрастные , то в детском возрасте внедрить их невозможно. У детей злокачественная опухоль может появиться уже при рождении. Например, нейробластома или лимфосаркома, т. е. ребенок появляется на свет уже со злокачественным новообразованием. Это так называемая эмбриональная опухоль.

– Существует ли точное объяснение тому, почему опухоль у детей зарождается внутриутробно? Всегда ли виновата отягощенная наследственность?

– К сожалению, на сегодняшний день существует очень много теорий. А при таком количестве ни одна из них не будет полностью соответствовать действительности. Очень трудно определить, на каком этапе эмбрионального развития ребенка зарождается опухоль. Если бы мы знали точную этиологию возникновения этого процесса, мы бы уже нашли радикальные методы борьбы с данным заболеванием.

Что касается наследственных факторов. Безусловно, их отрицать нельзя. В моей практике был случай. Пациентка успешно прошла лечение от нефробластомы (опухоль почек), но через 24 года она поступила к нам в отделение с новорожденным ребенком. Малышу только исполнилось 40 дней, а у него уже была диагностирована первичная генерализованная форма нейробластомы (рак симпатической нервной системы). В этом случае, конечно, мог сыграть роль наследственный фактор.

К генетическим заболеваниям можно отнести и ретинобластому (рак сетчатки глаза). Если в семье у кого-то была ретинобластома, примерно в 50% случаев ребенок может унаследовать это заболевание.

– Есть ли данные, в какой возрастной период у ребенка может манифестировать эмбриональная опухоль?

– Точного возрастного периода нет. Мы никогда не можем сказать, в каком возрасте это заболевание будет манифестировать. Есть определенная группа заболеваний, которые могут проявиться в первый год жизни. К ним относятся нейробластома, нефробластома, ретинобластома и ряд медулобластом.

Другая группа заболеваний обычно проявляется в подростковом возрасте. Это саркомы костей и мягких тканей (рабдомиосаркомы, альвеолярные саркомы, остеогенные саркомы), а также лимфома Хожкина.

Если остеогенная саркома встречается у ребенка в возрасте 6–8 лет или нефробластома встречается у ребенка старше 10 лет, это, скорее, казуистические случаи. Есть группы опухолей раннего возрастного периода, и есть характерные для более старшего детского возраста.

Симптомы интоксикации при раке очень умело маскируются под любое заболевание.

– Какие самые первые признаки и симптомы должны насторожить родителей?

– На самой ранней стадии симптомов может и не быть, но в определенный период у ребенка появляются умеренные симптомы интоксикации:

изменение поведенческой активности ребенка: ребенок чаще лежит, меньше играет, теряет интерес к любимым игрушкам;
снижение аппетита;
бледность кожных покровов.

Очень часто родители пропускают подобные симптомы. Даже если они обращаются в поликлинику, то врачи обычно связывают это состояние с какой-либо инфекцией (например, ОРВИ) и назначают симптоматическую терапию. На самом деле, симптомы интоксикации при раке очень умело маскируются под любое заболевание.

– Помимо общих симптомов интоксикации, наверняка еще есть признаки, характерные для того или иного типа рака, которые родители могут заметить самостоятельно?

– Безусловно, они есть. Давайте рассмотрим подробнее наиболее яркие примеры.

Ретинобластома

Один из ярких типичных признаков ретинобластомы – свечение зрачка, так называемый синдром кошачьего глаза. Часто именно этот симптом замечают родители. И тем не менее он так же часто пропускается при диагностике.

Приведу пример. В отделение поступил ребенок с ретинобластомой. Свечение зрачка мама заметила, когда ребенку было еще 6 месяцев. Семья обратилась к офтальмологу, где им поставили диагноз «уевит» (отслойка сетчатки) и назначили продолжительное лечение на полгода. Через 6 месяцев состояние ребенка ухудшилось, наросли симптомы интоксикации, была почти полная потеря зрения левого глаза. Тем не менее врачи продолжали настаивать на отслойке сетчатки. В результате сейчас у ребенка далеко запущенный злокачественный процесс.

Лимфома Хожкина и нехожкинские лимфомы

Для всех гемобластозов (опухоли кроветворной и лимфатической систем), в частности для лимфомы Хожкина и нехожкинских лимфом, характерной является триада симптомов интоксикации. Это:

выраженная бледность кожных покровов;
быстрая потеря веса более чем на 10 кг;
повышенное потоотделение у ребенка.

Для лимфом также характерно увеличение периферических лимфоузлов.

Саркома Юинга и остеогенная саркома

Начало остеогенной саркомы и саркомы Юинга, как правило, всегда связывают с травмой. Но травма сама по себе не является причиной заболевания, это только фактор, провоцирующий рост опухоли. Если у ребенка есть предрасположенность к заболеванию, то рано или поздно оно себя проявит.

Типичная картина: ребенок упал, ударился, ушиб долго не заживает, появляются отек, уплотнение, но родители не спешат отвести ребенка на прием к врачу. Лечат ушиб самостоятельно. Компрессами, согревающими мазями. Боль понемногу утихает. Но если травма спровоцировала образование опухоли, то при разогревании она начнет бурно расти. И болевой синдром все равно вернется и будет нарастать. Рак на начальных стадиях не болит. И сама кость болеть не может. При саркоме боль появляется на этапе, когда опухоль уже проросла в мягкие ткани, разорвав надкостницу.

Опухоли головного мозга

Основные признаки опухолей головного мозга:

тошнота;
рвота;
головная боль.

Кроме того, у ребенка могут наблюдаться нарушение зрения и судороги.

– Какие виды детского рака считаются наиболее злокачественными и агрессивными?

– Если говорить о детях раннего возраста, это нейробластома (злокачественная опухоль симпатической нервной системы) и медуллобластома (одна из форм рака головного мозга). Причем медуллобластома делится на три формы: классическая, десмопластическая и саркоматозная. Первые две формы заболевания дают лучший ответ на терапию, в отличие о третьей. Саркоматозная медуллобластома абсолютно неуправляема.

У детей более старшего возраста наиболее агрессивной формой рака считается глиобластома (тип опухоли головного мозга).

… в первую очередь обезопасьте себя. Если у ребенка появились тошнота, рвота, головные боли, не нужно сразу отправлять его к гастроэнтерологу.

– Анна Николаевна, если обращаться к статистике, детский рак в Казахстане растет?

– Нет. Детский рак не растет. Увеличивается количество выявленных случаев рака за счет улучшения диагностики. В последние годы в нашей стране существенно возросла онкологическая настороженность среди врачей, диагностика детской онкологии стала лучше.

Но тем не менее две большие проблемы: поздняя обращаемость и поздняя выявляемость заболевания – все еще остаются. Несмотря на то что повышается онконастороженность среди населения и среди врачей, к сожалению, учитывая бессимптомное начало заболевания, без выраженной манифестации симптомов, родители поздно обращаются, а врачи тянут с диагностикой.

Поэтому своим студентам и резидентам мы всегда говорим: в первую очередь обезопасьте себя. Если у ребенка появились тошнота, рвота, головные боли, не нужно сразу отправлять его к гастроэнтерологу.

В нашей практике часто встречаются такие ситуации. Педиатр направляет ребенка с тошнотой и рвотой к гастроэнтерологу. Гастроэнтеролог направляет на УЗИ органов брюшной полости, выявляется дискинезия желчевыводящих путей (а сегодня это настоящий бич детского возраста), и назначается соответствующее лечение. На этом фоне состояние ребенка ухудшается, тошнота и рвота нарастают. Его направляют к невропатологу. Невропатолог в свою очередь обнаруживает энцефалопатию (это еще один бич среди диагнозов детского возраста), и на ее лечение тоже уходит драгоценное время. В результате ребенок попадает к нам в запущенном состоянии.

Если периферические лимфоузлы увеличились в размере, в первую очередь нужно исключать такие грозные заболевания, как лимфосаркома (нехожкинская лимфома) и лимфома Хожкина.

Поэтому я очень прошу родителей и врачей-педиатров: если у ребенка внезапно появились тошнота, рвота, головные боли, не теряйте время, сделайте КТ или МРТ головного мозга. Исключите опухоль, а потом можно уже лечить гастроэнтерологические патологии, неврологические и т. д.

Аналогичная ситуация – с увеличением периферических лимфатических узлов (в области шеи, в паховой или подмышечной областях). В первую очередь врачи исключают зоонозные и другие инфекции. Потом исключают туберкулез: проводят противотуберкулезную терапию и наблюдают, среагирует на нее ребенок или нет. Это в корне неправильно. Если периферические лимфоузлы увеличились в размере, в первую очередь нужно исключать такие грозные заболевания, как лимфосаркома (нехожкинская лимфома) и лимфома Хожкина. Разумнее будет сначала сделать тонкоигольную пункционную биопсию и получить результат.

– А родители при подозрении на онкологию у своего ребенка могут самостоятельно обратиться в КазНИИОиР для получения консультации?

– Конечно. Мы никогда и никому не отказываем в консультации. Самообращение никто не отменял. Если не устраивает консультация участкового педиатра, у родителей есть право прийти к нам в институт или в Научный центр педиатрии и детской хирургии (бывш. институт педиатрии), и мы обследуем ребенка.

– Детское отделение КазНИИОиР и институт педиатрии оказывают одинаковый спектр услуг?

– Сейчас нет. Начиная с 1978 года, мы являлись единственным отделением в Казахстане и осуществляли все виды онкологического лечения: хирургию, радиологию и химиотерапию. Но в 2013-м произошла реструктуризация, и нас разделили.

Сегодня НЦПиДХ обслуживает южные регионы, Алматы и Алматинскую область, а Научный центр материнства и детства (г. Астана) обслуживает северные регионы, Астану и Акмолинскую область. В этих центрах оказывают все виды хирургического лечения и химиотерапии. В детском отделении КазНИИОиР развернуто всего 20 коек. Мы проводим только лучевую и химиолучевую терапию. У нас лежат дети преимущественно с опухолями головного мозга (первично оперированные в Национальном научном центре нейрохирургии в г. Астана и поступившие к нам на проведение лучевой и химиолучевой терапии), а также дети с солидными опухолями – нефробластомой, нейробластомой, саркомой Юинга, которые нуждаются в проведении консолидирующей лучевой терапии.

– Очень часто казахстанских онкологов обвиняют в том, что они не стремятся сохранить пораженный раковой опухолью орган, предпочитая сразу его удалять, в частности при ретинобластоме, в то время как в зарубежных клиниках органосохраняющие операции распространены очень широко.

– Это не совсем оправданное обвинение. В Казахстане тоже проводят органосохраняющие операции. Например, если 6–7 лет назад для эндопротезирования суставов при остеогенных саркомах мы были вынуждены отправлять наших пациентов в клиники Южной Кореи и Германии, то сегодня подобные операции успешно проводятся и у нас.

Что же касается ретинобластомы, то эта проблема волнует всех – и офтальмологов, и онкологов.

Поверьте, ни у одного врача нет скрытого умысла взять и специально искалечить ребенку жизнь. Но позднее обращение родителей и поздняя диагностика заболевания часто не оставляют нам другой возможности. Тут уже вопрос стоит: или глаз ребенку спасать, или жизнь.

Действительно, за рубежом органосохраняющие операции проводятся чаще, но лишь по той причине, что там рак диагностируется на более ранних стадиях.

В Казахстане с каждым годом качество диагностики онкологических заболеваний у детей улучшается, и я уверена, что мы сможем достичь уровня успешных зарубежных клиник. Наши специалисты ничуть не хуже. Просто у нас нагрузка больше, чем у иностранных коллег.

– А как обстоят дела с протоколами лечения и лекарственным обеспечением?

– Мы работаем по протоколам лечения международного уровня, которые обновляются фактически каждый год. Лекарственное обеспечение у нас такое же, как и за границей. Единственное, в детской онкологической практике в принципе ограничен выбор препаратов химиотерапии.

– Лечение онкологии у детей в нашей стране бесплатное?

– Да. Казахстан – одна из немногих стран, где онкология (и детская, и взрослая) является приоритетным направлением и ее лечение абсолютно бесплатно.

– Не важно, обратились ли родители по направлению участкового врача или самостоятельно?

– Мы всегда стараемся идти родителям навстречу. В любой ситуации. Я никогда не беру денег за свой прием. Но есть определенные услуги, КТ и МРТ, за которые при самообращении родителям придется заплатить.

– Если обратиться к официальной статистике, в каком регионе Казахстана детская онкология больше распространена?

– В Южно-Казахстанской и Алматинской областях. Но это связано с тем, что в этих регионах самая высокая плотность детского населения. А где больше детей, там, соответственно, будет выше количественный показатель детского рака.

– Анна Николаевна, большое спасибо Вам за интервью!